火灾事故案例分析

第一篇：火灾事故案例分析

柳州白云食品批发市场“9〃19”特大火灾事故案例分析

1997年9月19日，柳州市白云食品批发市场发生了一起特大火灾事故，直接经济损失达1900万元，未造成人员伤亡。

一、事故经过

1997年9月19日，柳州市白云食品批发市场（以下简称白云市场）发生一起特大火灾。当日凌晨2时40分许，正在市场前大门值班的保安员韦咸成发现市场内一楼入口处的38#摊位门面内西南面隔墙中间离地面高约2.3米处，有兰色电弧闪光，并听到电打火声，感觉情况有异，立即跑到离现场约20米远的值班室，向白云工商所值班的副所长李雄报告。约3分钟后，韦咸成跑回现场，只见门面内已起火，考虑仅自己一人救不了火，于是又跑上市场二楼找值班的另外两名保安员。在呼叫和敲门均无人作出及时答应的情况下，韦咸成回到一楼起火处，在李雄的指挥下，用一干粉灭火器将门面玻璃砸烂，冲进门面后打开灭火器进行扑火，但是灭火器喷不出药粉，而后闻讯赶来的保安员欧谭敏、梁钧雄先后递给韦咸成一个灭火器和一条接在市场内消防栓上的消防水带，韦喷完灭火器后，又用消防水带进行灭火。但由于水带上没有水枪，喷出的水不足一米远，起不到应有的灭火效果，再加上当时正刮着较大的西北风，火势越来越大，与38#摊位相邻的39#、42#、43#等三家门面相继起火。约2时50分，李雄才用手机拨打“119”电话报警。2时51分，柳州市公安消防支队接到报警电话，立即调动鱼峰消防中队前往扑救。鱼峰消防支队接到报警电话，立即调动鱼峰消防中队前往扑救。鱼峰消防中队第一次出动两辆消防车于2时55分赶到事故现场。这时大火已从38#门面烧至中央天井处，着火面积已扩大到700平方米左右。消防人员到达后，立即进行灭火并向消防支队报告要求增援。柳州市公安消防支队在这次灭火过程中先后调集了5个消防中队和7个企业专职消防队，共32辆消防车和290名消防官兵及企业消防队员投入灭火战斗。由于各门面之间以网眼约为4×3厘米的铁栅网相隔，卷闸门封闭，所形成的过火暗道大大降低了消防水枪的扑火效率。加上市场中央的天井起着抽风作用，以及当时的西北风助燃，火苗通过中央天井，从市场一楼先后窜烧3楼和2楼，然后向四周蔓延，火区迅速扩张，灭火工作十分艰难。虽然在4时55分控制了火势，6时30分将火扑灭，但火灾过火面积已达13900平方米，占市场建筑总面积的94%，市场大楼内1、2、3楼绝大部分商品、设备化为灰烬。直接经济损失1900万元。

二、白云市场的基本情况 白云市场位于柳州市蝶山路4号，为三层的框架钢筋混凝土建筑，高13.8米，建筑总面积为14751平方米。白云市场楼层平面近似方形，为了市场内的采光和通风，各层的中央均留有4个宽6.5米，长分别为18米、21.6米的天井。

柳州市工商局原以“家禽及农贸批发市场”立项设计，并于1993年元月动工兴建。在施工过程中，柳州市工商局在未办理有关手续的情况下，改变白云市场使用功能，以“糖烟批发市场”的格局继续兴建。由于白云市场使用功能的改变，而相应地改变了结构和装修，如一楼由敞开式改为封闭式，但消防设施建设和用电线路的匹配却没有进行相应的调整，留下了事故隐患。市场于1993年12月28日投入使用。市场在投入使用和随后的竣工验收均未报请消防部门审批。

市场投入使用后共有286户业主在内经营。一楼经营批发糖、烟、酒等食品及气体火机、喷射杀虫剂、摩丝等日用杂货，二、三楼经营家电、音像制品、通讯设备等批零业务。市场的日常管理工作由柳州市工商局鱼峰分局所属的白云工商所具体负责。

为调整市场经营格局，提高经营效益，1996年10月，白云市场管理处（后改为白云工商所）向柳州市工商局提出，要求在市场东侧围墙内兴建门面50多间。在征得市工商局领导同志同意后，未到有关部门办理手续即组织施工，竣工验收也未经消防监督部门审查验收。施工后把市场内唯一的室外消防栓和供水系统总闸、水泵连接器也圈入了门面内，这直接影响了“9〃19”火灾的初期补救工作。1997年6月市场被列入柳州市二级重点防火单位。

三、火灾原因分析

火灾发生的当日下午，自治区消防总队派出4名高级工程师会同柳州市消防支队有关人员，并请柳州市检察院、监察局派员参加，就失火直接原因进行调查。通过现场的勘查查明，这起火灾起火的直接原因是白云市场一楼配电线路38#、42#、43#摊位的进户线连接处，因接触不良过热，导致局部绝缘失效，产生对地放电火花，引燃可燃物造成火灾。

自治区调查组在调查当中发现与火灾发生有效密切关系的间接原因有以下几个方面：

（一）消防安全意识差，监督管理不力。柳州市工商局和白云市场管理所，都分别成立了防火安全领导小组，组长和副组长均分别由主要领导、分管领导担任。但两个领导小组自1997年以来未曾开过一次专题会，一些人甚至不知自己是成员。在日常工作中，市工商局、鱼峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副职领导，但由于他们分管的工作面宽、任务繁杂，他们对消防工作的管理往往只停留在口头上，落实到实处的不多，对白云市场在用电方面存在的隐患和 消防设施状况都说不清楚，对消防栓被盖在新建门面之内更无人知晓。

（二）改变市场经营功能。白云市场最初是按报建的家禽及农贸产品批发市场进行施工，其消防设施及配电线路均按照农贸市场的要求来设臵。市工商局在白云市场的建设过程中决定把市场的经营功能由农贸市场改变为糖烟酒批发市场。但在未对设计方案做相应修改，市场竣工验收也未请消防部门参加的情况下，就以食品批发、家用电器及音像制品等经营项目投入经营。由于电路容量及布局与实际经营不相适应，导致业户乱拉乱接电线，加速了配电线路的老化，埋下了火灾事故的隐患。

（三）有章有循，不执行夜间停电规定。市场自建成使用以后，在用电安全方面制定了明确的规章制度，其中在防火工作制度中明确规定：夜间辅面内停止供电。根据这一规定，白云市场管理处（原白云市场的管理单位）要求电工每天下午7时关掉市场业户营业用电，次日上午进场后合闸送电。白云市场建成后原聘请的电工蒋喜生一直较好地执行这一规定，确保了市场夜间消防安全。1997年4月，柳州市工商局将白云市场管理处改名为白云工商所，并调整领导班子。白云工商所接管市场后，所领导于1997年7月辞去老电工蒋喜生，新聘谢林强为市场电工。由于新老班子和新老电工工作交接不清。新电工到位以后，夜间从未执行过停电制度，最终导致了电线短路引发“9〃19”火灾。

（四）对火险隐患整改不彻底。白云市场建成使用后，由于原设计电路容量及电路布臵不能适应营业需要，长期以来存在着业主乱接乱拉电线和电路容量严重不足的问题。1997年6月24日，在市政府组织的全市公共场所消防安全专项治理当中，市专项治理检查组在市场内查出6项火险隐患，并由消防部门填发了《集贸市场消防安全检查登记表》，明确指出市场“电线布线不规范、乱拉乱接现象比较严重“，要求整改。但柳州市的三级工商管理有关人员对这个问题并未引起重视，整改不彻底。在创建柳州文明市场的要求下，白云市场于1997年8月，仅就用电量较大的二、三楼室内线路和市场的地下电缆作了整改，而对一楼室内线路没有进行整改。而这次火灾就是由没有进行整改的一楼室内线路引发的。

（五）管理不严，不按消防法规规定管理消防设施设备。白云市场的商品性质和建筑结构特点决定火势一旦蔓延，扑救就比较困难，特别是当大火窜上天井蔓延至二、三楼形成立体火灾以后，按照柳州市目前的消防力量极难有效控制和扑救。因此火灾初期扑救成败是关键。

由于原白云市场管理处，受单纯经济利益驱使，违反消防法规，把市场唯一的消防栓和水泵连结器、供水总闸等设施圈占在门面内，在撤销管理处成立工商 所时，前任人员又没有把这些情况告诉接任的管理人员，接任管理人员又没有进行仔细的检查，不了解部门内消防设施具体位臵，且这些设施晚上被业主锁在门面内，导致在火灾扑救整个过程中消防车不能就近取水，只能到街道上的市政消防栓加水，严重地影响了灭火的效果。

还有，白云市场经常使用室内消防水带冲洗地面，在8月份的一次冲洗后，消防水枪丢失，又没有及时配备；另外，火灾前根据消防部门要求，市场各门面的干粉灭火器要更换药粉。9月4日换药粉工作已完成，但是由于白云工商所没有将新换药粉的灭火器及时下发到各门面，而是锁在仓库里。导致在火灾初发时，进入38#门面灭火的保安员使用未经换药的公用灭火器无效，使用消防水带又无水枪，两种消防器村在关键时刻都没有发挥作用，使火灾得以蔓延。

（六）消防安全教育不够。最初发现火灾的人员消防知识缺乏，措施不果断，失去灭火良机。首先，值班保安员韦咸成在2点40分左右发现38#门面内有电弧光及响声时，如果立即拉闸停电，有可能避免这次火灾。但因其缺乏必要的消防知识，不能判断后果的严重性，他没有直接采取措施，而是向值班所长报告，待报告完，门面内已经起火，坐失控制火灾的良机；二是值班副所长李雄来到现场发现起火，本应立即拨打“119”电话呼救，但他却只顾指挥在场人员自行扑救，直到2点50分，他感到现场力量已不能控制火势时才拨打“119”，这时已错过了在扑灭火灾中非常宝贵的时间；三是火灾过后，消防部门在火灾现场勘查时，在起火部位发现一具未拔掉插销的干粉灭火器，说明当时在场的人员未能正确使用灭火器，表明平时对职工的消防安全教育培训不够，有关人员的消防素质差。

四、事故教训及今后工作

柳州市白云食品批发市场“9〃19”特大火灾事故，是我区建国以来损失最大的火灾事故。这起火灾暴露出我区的消防安全管理工作方面存在着一些问题，今后应加强以下几方面的工作：

（一）加强消防设施建设维护工作。根据《中华人民共和国消防条例》等法律法规规定，加强消防站、消防供水，消防通迅和消防通道等公共消防设施的建设。对已有的消防设施要加强维护，严禁损坏和擅自挪用消防器材、设备、埋压和圈占消防水源、占用防火间距、堵塞消防通道。

（二）加强消防安全监督检查力度。要加强对新建、改建、扩建工程消防设施的审验监督工作和日常消防安全监督检查工作。建立健全责任追究制度，凡未经审验或审验不合格的工程项目一律不准投产使用，违者要追究领导责任。

（三）加强宣传教育工作。新闻媒介要广泛宣传消防安全方面的法律、法规知识。各级领导要带头学习消防安全方面的知识，树立消防安全意识，并有计划地组织本部门职工进行安全培训和消防演练。专职保卫人员和重点部位的职工要通过培训学习，掌握消防方面的理论和消防器材的基本使用方法。

（四）加强对火灾事故责任人的处理工作。近年来，我区火灾事故频频发生，而事故责任人员没有受到严肃处理。为此要制定出火灾事故处理办法，今后发生火灾事故要按照“三不放过”原则组织有关部门进行调查，对有关责任者要严肃处理。

第二篇：加油站火灾事故案例分析

加油站火灾事故案例分析

一、电器火花引发着火爆炸

案例1 爆炸危险场所使用普通电器引起着火

案情：1998年7月17日，1名个体油罐汽车司机给某加油站拉油，把输油管和卸油泵安装好后，加油站业主和1名加油工拿着胶管往200L油桶中灌装油品，司机将闸刀开关合上的瞬间，一道火光窜入室内，油桶顿时起火，烧伤4人，其中2人重伤，2人轻伤。

简析：这是一起因在爆炸危险场所使用非防爆的普通电器造成的责任事故。

案例2 电气安装不符合安全要求引发爆炸着火

案情：1999年8月10日，某加油站发生特大油罐爆炸事故，死亡7人，10人重伤。

该加油站从初建到扩建一直到经营，均未报经当地消防部门审核，存在着将储油罐设置在地下室内、无防火间距等严重问题。爆炸是由于加油机内防爆继电器安装不规范，继电器内一根相线的绝缘包皮破损发生漏电，引燃加油机内、地沟内的爆炸性混合气体引起爆炸，经地沟传至地下室的爆炸性气体同时爆炸，造成加油站及毗邻的建筑物倒塌，并引发火灾。

简析：这是一起违规建设引起的责任事故。其主要原因是：加油站从建设到经营没有履行报批手续；电气安装不规范，造成绝缘损坏；罐室内安装油罐，管沟敷设管道没有回填，无防火间距等不符合“规范”要求。

案例3 加油机电线损坏短路打火引发火灾

案情：1999年江苏省一个体加油站未经审核，将油罐安装在地下室内，加油时因加油机电线损坏短路打火，引起燃烧，火焰从未完全封闭的加油机下的供油管沟进入安装油罐的地下室内，又引发地下室内油蒸气的爆炸，造成9人死亡，7人受伤，三层小楼垮塌。

简析：油罐设在室内，一些阀门等附件泄漏挥发出的油气，由于通风不良而积聚在室内，易于发生爆炸火灾事故。所以国家标准《小型石油库及汽车加油站设计规范》GB50156-92和《汽车加油加气站设计与施工规范》GB50156-2002都强调油罐应埋地设置，还特别提出严禁将油罐设在室内或地下室内。本案例将油罐安装在地下室内，电气设备又不合格，终于造成火灾事故，是典型的违规建设。

案例4 电器火花引燃油气造成火灾

案情：1999年9月，某个体加油站因电器设备不符合防爆要求，操作人员不具备电工最基本的知识，电器火花引燃油气起火，烧掉13间门面房。

简析：这个加油站是擅自开设进行营业的，消防部门检查发现不符合要求，令其停业，可是业主置之不理，继续经营，造成了火灾发生。

案例

5爆炸危险区域使用非防爆电气设备引发火灾

案情：2000年2月11日15时40分左右，江西樟树市一个体加油站发生火灾，死亡6人，炸塌小楼一座。加油站为砖混结构三层楼房，地下一层，地上二层。地下一层建筑面积108平方米，有两个10立方米柴油罐，一个6立方米汽油罐，3立方米空罐一个，及10余个油桶。地上一层建筑面积为57，26平方米，有一个5立方米柴油罐，两台加油机和卧室；地上二层为两间住房，面积与地上一层相同。油罐设在密闭地下室内，室内灯管不防爆，卸油泵也是用不防爆的水泵，且采用敞口喷溅式卸油，卸油时罐室内油气浓度较大，遇电器打火，引发爆炸。

简析：本案油罐设在室内，爆炸危险区域使用非防爆电气设备，且采用危险的操作方式，是严重的违规建设案例。

案例6 不防爆电灯开关引发爆炸着火

案情：2000年7月23日15:10，某加油站发生爆炸，造成4人死亡，2 11人受伤。其原因是加油机下方输油管焊缝漏油，油品渗入地下室形成爆炸性混合气体，加油站1名职工打开电灯开关（不防爆）时，产生电火花点燃爆炸性气体发生爆炸起火。

简析：这是一起因设备漏油、安装使用不防爆电器引发的责任事故。问题的实质是违规建设、管理不善。

案例7 普通电器引发爆炸

案情：2000年7月31日19:00多，一辆无证运油三轮车到某个体加油站卸油时，使用普通电器，电火花引燃油气发生爆炸起火。大火持续一个多小时，将二层楼房炸塌烧毁（一层为加油站，二层为往房），烧伤2 人。

简析：这是一种无消防部门认定，无经营资格、无证经营的“三无”加油站，应予以取缔。

案例8 电灯开关产生的火花引燃油气发生爆炸

案情：2000年12月23日，某石油公司加油站发生爆炸，烧伤3人。经现场勘查，加油站有一段管沟没有用砂子回填，在值班室门前有一眼检查井；加油机输油管焊缝开裂漏油，产生大量油气，油气从检查井内散发，窜入值班室，打开电灯时电火花引燃爆炸性混合气体爆炸起火。

简析：这是一起因加油站设计不符合规范要求和安全管理不落实引发的责任技术事故。其技术问题是加油站总体布局和配电不符合规范要求，管沟没有用砂子回填（设计上没有要求）；责任问题是20日下午就发现值班室有油气味，但没有查找原因，消除隐患。23日晚当值班职工开灯时引起爆炸着火。

案例9 地下室灯开关产生的火花引起爆炸

案情：2001年7月23日15:17，某石化公司在闹市区一座加油站发生爆炸，4人死亡，12人受伤。

现场勘查发现，加油站东南侧加油机下方输油的竖管焊缝开裂漏油。3 漏出油品渗入地下室，形成爆炸性混合气体，地下室电灯开关开启时产生的电火花点燃可燃气体爆炸起火。

简析：这是一起因设备检查维修不到位引发的责任事故。22日夜已经发现汽油渗入地下室，但没有查明泄漏的真正原因及时消除隐患，当加油站职工进入地下室开灯时引起爆炸着火。其教训是：应对人员进行安全教育，增强安全意识，严格按章操作，加强安全管理。另外，加油站建地下室是非常危险的，是规范严格禁止的。

案例10 电灯线短路引起着火

案情：2002年6月4日，某加油站发生火灾事故，引起连续7次爆炸，火势持续长达4个多小时，1辆油罐车烧毁报废，另1辆油罐车严重受损，部分建筑物烧毁倒塌。

此次火灾是由于油品储藏室的电灯线路短路产生电花火，引燃了储藏室里的油气，接着油桶又发生爆炸。

简析：这是一起责任事故。其主要原因是：油品储藏室安装了普通电气设备，且线路技术状况不良，发生短路引起的。爆炸危险场所电气设备必须符合防爆要求。

二、明火引发着火爆炸

案例11 加油站不符合设计规范要求造成人死、站毁

案情：1997年6月20日，某个体加油站发生火灾，造成1死5伤，二层6间楼房烧毁，损失70万元。

加油站建在业主二层楼后院，4t的汽油、柴油罐各1座。6月20日中午，一辆油罐汽车为业主送汽油6t。卸油时，业主和司机到室内抽烟、喝水。现场无人，储油罐溢油，汽油流遍了整个院子，油气漂移到厨房被炉火引燃，火焰高达数丈，将整个院子和楼房包围。

简析：这是一起违反加油站设计规范造成的责任事故。加油站从设 4 计、施工、设备安装、使用管理都不符合安全要求，这种加油站迟早是要出事的。

案例12 某公共汽车加油站爆炸

案情：2000年5月27日下午，某市地处闹市区的公共汽车加油站因油气泄漏，先后引起2处下水道爆炸，约200m长路段上部分井盖被爆炸气流掀起落在数米以外，未造成人员伤亡。

经初步查明，事故是因加油站内的汽油泄漏到地下排污管道中，形成爆炸性气体遇明火导致爆炸。

简析：这是一起点火源来源不明引发的外方事故。但这不等于加油站没有责任，其输油管线技术状态不良，造成汽油泄漏就是加油站的责任。这就是说，油库站的储油、输油设备设施技术状态不良，可能引发无法意料的事故。

案例13 炉火引起着火爆炸

案情：2001年11月28日，某加油站发生爆炸着火事故，亡3人，重伤3人，轻伤12人，直接经济损失数百万元。

1、加油站基本情况

加油站原为个人建设，承担加油和洗车两项业务，后经改造，新建容量200m3（4座50m3卧式金属油罐）。改造后由中国石油某公司将其收购，并反租给原业主继续经营。洗车业务因故停业，将洗车管理室出租它用，冬季用火炉取暖。

加油站接卸油工艺采用喷溅方式，油罐安装在罐室内；油管线和洗车用供水管线敷设在同一条管沟内，两条管线公用管沟长约30m。输水管线与输油管线在同一管沟内分开后，输油管线直通加油设备，输水管线直通洗车棚和洗车管理室。输水管沟通向管理室只用一块水泥盖板隔离，密封不严。

2、着火爆炸经过

2001年11月28日，因输油管线漏油，输油管沟内的油气从输水管沟窜至洗车管理室被火炉明火引发爆炸，造成2人死亡、2人重伤，12人轻伤，加油站被毁严重。

简析：这是一起责任技术事故。其主要原因是设计施工采用同一条管沟敷设了输油和供水管道，且没有隔离封堵，也没有回填，留下了隐患。

案例14 在加油站用明火烧烤油罐发生爆炸

案情：2002年12月9日16:00，某石油公司加油站拆迁油罐时突然发生爆炸，当场炸死3人。

当天下午，加油站负责人曹某安排3名工人吊装、运送4台容量为40m3的油罐，准备运往另一座加油站。16:00许，在对最后一台内有残油的油罐吊装时，3名工人违章操作，用两堆柴火对油罐进行加温，使罐内凝固的残油解冻、蒸发，油罐发生爆炸，3人当场死亡。

简析：这是一起因用明火烧烤油罐引发的责任事故。作为石油销售系统的加油站竟有人用明火烧烤油罐，而在场的加油站负责人不加制止，实为大错特错。

三、设备烧焊引发着火爆炸 案例15 气焊切割管线爆炸人亡

案情：1998年1月15日，某部队油库春节前清理库区环境，勤务连干部带领新兵连6名战士清理已报废加油站时，使用气焊切割输油管线，引起爆炸燃烧，5人烧死。

当用气焊切割管线时，管线内残存油品及油气受热急剧膨胀，遇明火产生爆炸燃烧。因房屋门窗均为向内开，无法打开逃生，造成人员伤亡。

简析：这是一起因违章动火造成的责任事故。其教训是：

1、作业人员安全知识缺乏，安全意识淡薄。参加拆除加油站作业的人员是不懂油料业务的勤务连战士，在不清楚拆除管线内有没有残油的情 6 况下，盲目用气焊切割管线。《军队油库用火安全管理规定》中规定，“带油、带压容器和管线，一般不允许动火，确需动火时，必须采取严格防范措施，作为特殊动火处理”。

2、油库领导对安全工作存在着认识误区，安全管理还存在死角，对库区内潜在的危险估计不足，对废弃加油站储油和输油设备的拆除，思想麻痹，计划不周，动火作业没有履行上报审批手续，擅自决定，违反了《军队油库用火安全管理规定》中“油库用火必须对动火现场进行认真检查，制定动火方案和防火、防爆措施，向上级呈报用火书面申请”的规定。油库领导没有全程跟班作业，擅离职守，致使作业人员在切割最后一根管线时发生爆炸。

3、作业前没有采取任何防范措施。管线内残油和油气遇火爆炸燃烧后，巨大气浪将门窗压死，作业人员失去了逃生机会，使本来可以避免的亡人事故，造成了烧死5人的惨祸。

案例16 违章焊接管线造成爆炸

案情：1998年7月26日9:49，某加油站职工因违章焊接，地下油罐发生爆炸。其原因是：加油站是新建的，在出事一周前加油机曾用汽油进行过试用，油罐和输油管线内有残留的汽油和油气。26日上午，加油站职工焊接快速卸油管接头时发生爆炸，油罐头部被炸裂，屋面楼板被炸塌，20多米带铁栏围墙倒塌，附近建筑物窗户玻璃被震碎，现场5人全部受伤，其中2人因伤势过重抢救无效死亡。

简析：这是一起因违章焊接造成的责任事故。这起事故说明储存过、输过油品的设备设施需要焊接时，必须经过清洗，并采取安全措施，才允许焊接。

案例17 烧焊输管油线引起爆炸

案情：2000年3月18日13时，某加油站突发爆炸，死亡1人，受伤1人。

爆炸原因系操作工“向某”同其他5人在安装油罐的输油管时，违章使用乙炔气焊枪焊接油罐潜油泵与出油管接口，引爆空油罐内残余油气，爆炸产生的巨大冲击波将正在附近6m高的空中作业的民工李某冲飞21m远后落地，经抢救无效死亡。

简析：这是一起责任事故。加油站检修作业常常需要动火，油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火，引发爆炸是必然的。储油输油设备设施动火作业，必须严格遵守规定的作业程序和操作规程。否则，就会引发事故。

案例18 电焊油罐阀门引起爆炸

案情：2001年6月11日，某汽修厂电焊工为加油站焊接油罐阀门，因油罐内残留少许汽油，充满爆炸性气体，在电焊枪接通电源、焊条刚刚冒出火花就点燃油气，油罐炸裂。电焊工当场发生创伤性休克，全身多处受伤出血，左臂被炸成开放性、粉碎性骨折。经医院抢救治疗，保住了左臂，但留下残疾。

简析：这是一起因违章电焊引起的责任事故。在油罐上用火要十分慎重，必须严格执行用火程序和操作规程。否则，将铸成大错。

案例19 违章操作酿苦果

案情：2001年7月17日，河南省夏邑县某加油站发生爆炸，3人重伤。当日9时，该加油站人员发现罐车上油罐有裂缝，就找人焊接。三名焊工自告奋勇，在未采取任何安全措施的情况下，三人带上电焊工具，钻进卡车上的油罐里，实施焊接。9时30分，油罐发生爆炸。

简析：违章操作酿苦果。

案例20 两农民焊接油罐加油站爆炸

案情：2001年9月2日15:30左右，某石油公司一座加油站请2名农民电焊油罐，引起2座油罐爆炸起火，1人死亡，1人严重烧伤。

简析：这是一起因违章烧焊引发的责任事故。对装有油的油罐进行动火作业危险性非常大，是一级动火。2名普通农民为何敢对油罐动火呢？加油站管理人员为何请2名普通农民对油罐进行焊接作业呢？按油库用火规定，油罐动火时应对油罐进行清洗、通风换气、测定油气；隔离封堵与油罐相连的阀门、管道；作业者须持有“特种作业许可证”，办理“一级动火许可证”；现场设置消防器材，检查监督人员到位等。将如此危险的工作交给没有安全生产意识的民工去做，这说明有关人员安全意识的缺乏，对安全管理不重视。

案例21 用电焊切割油罐附件发生爆炸

案情：2002年3月3日13:15，某石油公司的一座加油站发生爆炸，当场炸死2人，2人受伤。

据参加事故救援的消防人员说，当时加油站正在施工，有3名工人在现场用电焊机切割油罐上的附件，另有1村民在旁边观看。电焊火焰引燃油罐内可燃气体爆炸。

简析：这是一起因违章在未清洗的油罐上用火引发的责任事故。油罐用火必须按动火程序，对油罐进行清洗、置换、测量可燃气体浓度，办理用火手续，安全措施和监督人员到位才能进行。否则，就可能发生事故。

案例22 在油罐上动烧焊引起火灾

案情：2003年3月22日，某灯泡厂加油站2座油罐发生大火。经查，是2名无证人员在未采取安全措施的情况下，烧焊油罐引发的。

简析：这是一起责任事故。油罐烧焊属于一级用火作业，必须按照“用火安全规定”履行用火手续，采取安全检查措施。否则，不得烧焊。

案例23 烧焊油罐汽车发生爆炸

案情：2003年3月26日，某汽车停车场发生油罐车爆炸事故，1名违章焊接作业的操作工当场死亡，汽车司机炸成重伤。

当日12:00，焊工马某在未采取任何防护措施的情况下，对停放在停 9 车场院内油罐汽车进行违章焊接作业，在烧焊的过程中，油罐内残余柴油挥发形成的爆炸性混合气体，遇焊接火花引燃爆炸。

简析：这是一起责任事故。储油、运油容器用火属于一级用火作业，必须按照规定的用火程序和操作规程实施。否则，就会发生事故。

案例24 一辆油罐汽车烧焊油箱发生爆炸

案情：2003年4月14日下午，1辆油罐汽车在某加油站爆炸，车主及司机当场死亡，1人重伤。经调查，爆炸是因3人违章烧焊油箱引起。加油站侥幸逃过劫难。

简析：这是一起责任事故。汽车油箱也是一种储油容器，其烧焊必须遵守用火规定和用火程序，即清洗→检测（确认无可燃气体）→烧焊的程序。

四、发动机引发着火爆炸

案例25 某私人加油站因加油机泄漏发生爆炸

案情：2001年11月27日15:30，一座私人加油站发生剧烈爆炸，造成2人死亡，12人受伤；爆炸将数百平方米混凝土地面全部掀起，加油站受到严重破坏，附近楼房的玻璃全部震碎。

据加油站工作人员杨某回忆说，事发时站内没有加油车辆，11名工作人员都在岗位上。当时加油站外边驶来一辆白色车，她从7号加油机跑到6号加油机附近，打算迎接来车，跑到6号机时一声巨响，她觉得背后被推了一下，向前冲出几步倒在地上，站起后又被第二次发生的爆炸推倒，其后不省人事。

检查中发现，加油站设6台加油机，与加油机相连的近200m的管线地沟未按规定做到填实，部分加油机泄漏，管沟内大量油气聚集，并逸出地面，当汽车驶入时，发动机和排气管的热表面，或者汽车电器、排气喷出火星引燃爆炸性气体发生爆炸。

简析：这是一起因设计和管理缺陷引发的责任事故。其原因是加油机泄漏是设备管理不善，没有按要求回填管沟，是施工或设计方面留下的隐患，这两方面的缺陷造成油气积聚，汽车发动机和排气管的热表面，或者电器和排气火星是点火源，可燃物与点火源的结合造成爆炸。

案例26 让没有油品和管理知识的人承包加油站造成爆炸 案情：2002年2月3日10：50，某个人承包的加油站发生爆炸，造成1人死亡，2人重伤；油罐周围约10cm的混凝土地坪掀翻；加油站院内房屋玻璃被震碎。

简析：这是一起因不懂得油品的危险性造成的责任技术事故。其原因：一是单位将加油站承包给个人经营管理时，没有考虑承包人的资质，承包人没有油品和管理加油站的知识；二是加油站抛洒、渗漏油品严重，到处是油气而不感到危险；三是加油后的汽车启动时引起爆炸。

五、静电引发着火爆炸 案例27 乙烯管输油失火

案情：1990年5月，某加油站1座半地下油罐内存有煤油25t，为了清洗油罐把油罐内的油品用油泵出，过滤后送到油罐汽车，输送管直径为DN50，长30m的乙烯软管。刚开始作业不久，油罐汽车突然爆炸，死伤五人。

简析：这是一起责任技术事故。在灌装煤油前，油罐汽车装过汽油，罐内有残存汽油和油气，形成爆炸范围的混合气体。由于用了长30m的乙烯软管输油，油泵速度又快，使油罐带电，静电放电而引起爆炸。防止措施是：

⑴ 换装油品时，油罐必须清洗干净； ⑵ 禁止使用不导电的聚乙烯软管； ⑶ 油泵流速不宜太快．

案例28 塑料桶灌装汽油引发着火

案情：1996年4月，某加油站职工使用长35cm的乙烯软管和金属漏斗，给小型货车上的聚乙烯塑料手提桶灌装汽油，大约灌装了15L时，突然漏斗内起火。

当时，该职工穿的是纤维混纺工作服，橡胶鞋。

简析：这是一起责任技术事故。经比照起火之时的作业状况，进行了静电试验研究。结果表明，是由于汽油在流动中产生静电，或者聚乙烯塑料手提桶的表面与职工的工作服之间引起摩擦带电，使漏斗积聚静电荷，对职工人体放电，引起油气着火。为调查分析漏斗部位发生的静电带电状况，进行了油品流动在漏斗上的带电试验，聚乙烯塑料手提桶的摩擦在漏斗上的感应带电试验。由试验结果表明，由于摩擦带电的情形远比流动带电容易产生静电，发生火灾的危险性更大。加油站人员工作时间必须着装防静电服装。

案例29 油罐无静电接地引发静电火灾

案情：1998年8月11日，某石油公司一台油罐汽车给农机站加油站送90号汽油，卸油约3.5t时，加油站油罐突然起火，司机立即关闭阀门，拔出胶管，将车开走。经消防部门现场勘察，加油站5座油罐都没有设置静电接地，再加上喷溅式卸油，产生静电积聚和火花放电，引燃油气混合气体而发生着火。

简析：这是一起责任技术事故。其原因是设备设施静电接地不完善和卸油工艺不符合技术要求是属于技术问题；加油站没有懂得油品和安全知识的人，对加油站设备设施不检查，技术状况不良是属于管理问题。

案例30 卸油后静电放电引起爆炸着火

案情：2000年10月2日，公路旁某个体加油站发生爆炸着火，老板王某外衣被烧光，烧成重伤，10天后引发综合症死亡。

加油站20m3油罐安装在一楼房间内水泥墩上，没有导静电设备。二 12 楼则住着一家老小。接卸油时，油罐车停在公路上，胶管插入油罐的测量孔中，靠高差明流放油，油气直接排在室内。国庆节期间的2日上午接卸了90号车用汽油15t，刚刚卸完，老板王某进入油罐室，将胶管从测量孔抽出，在胶管即将离孔口时看见有微弱蓝色火苗一闪(王某死前事后自述)，王某转身想跑，只听到“轰、轰”两声，室内和室外接连发生爆炸。

简析：这是一起因不懂加油站管理和设施不完善造成的责任事故。加油站应从这起事故中吸取的教训是完善安全设施，落实好规章，加强岗位技能培训，消除一切事故隐患，吸取他人血的教训，让加油站安全工作警钟长鸣!案例31 加油站建设不符合技术要求引发爆炸。

案情：2001年9月 10日，某加油站发生爆炸，2人死亡，1人重伤。该站卸油工艺是将胶管插入测量孔，喷溅式卸油，没有安装呼吸管道。卸油时，油气从胶管周围排出，形成爆炸性混合气体；喷溅式卸油产生静电积聚，放电引燃油气发生爆炸。

简析：这是一起责任事故。其主要原因是工艺设计不符合“规范”要求。加油站建设与改造必须按照《加油加气站设计与施工规范》进行。否则，就会埋下事故隐患。

案例32 某城市加油站发生静电火灾

案情：2001年6月18日凌晨，某石油公司一座加油站失火。原因是喷溅式卸油，速度过快，产生静电积聚和火花放电，引燃油气起火。没有造成人员伤亡。

据参加灭火的消防10中队的王队长介绍，当日凌晨2:00许，中队接到火警立即奔赴失火现场，发现加油站内的1辆油罐车起火，旁边做财务室的2间平房被引燃。由于情况比较紧急，消防5中队、特勤1中队也赶赴火灾现场，照明车、通讯车紧急出动，共出动12辆消防车，消防官兵们向油罐车旁的油罐喷泡沫，给油罐车降温，向明火喷水，10min控制了 13 火势，危险解除。

简析：这是一起因卸油方式落后引发的责任技术事故。其教训是喷溅式卸油方式必须改为潜流式卸油。

案例33 加油站女工身着化纤衣服引发爆炸

案情：2002年3月7日21:30左右，某石油公司一座在闹市区的加油站发生爆炸，在加油站当班的1名女工受伤。事故发生后，市消防队官兵及公安分局干警立即赶赴现场，进行救援和维持秩序。爆炸原因是女工穿着化纤衣服产生静电放电引起。

简析：这是一起违反爆炸危险场所着装规定引发的责任事故。进入油库站危险区域必须按照规定着装，否则就可能引发事故。

案例34 未按要求着装引发爆炸

案情：2002年5月7日，某加油站发生爆燃事故，造成1人死亡，2人受伤。

事故经过是司机彭某违章操作，未利用密封式卸油工艺，而是将输油管插入油罐测量孔卸油。操作人员吴某操作时，没有按要求穿着防静电工作服、鞋，当给塑料桶加油后，前去关阀门时，所穿的衣服产生静电放电，引发油气爆炸。

简析：这是一起责任事故。喷溅式卸油、没有着装防静电服、塑料桶灌装油品都是极易产生静电的。这三项操作人员都违反了加油站防静电规定。

案例35 罐室内喷溅式倒罐引发爆炸

案情：2003年10月29日，加油站2名工作人员采用喷溅方式进行倒油（罐）作业，突然发生爆炸着火，造成1人死亡（掉进储油罐内窒息死亡），1人重伤，财产损失严重。幸好扑救及时，1小时将大火扑灭，保住了临近油库的14座油罐，避免了周围群众生命财产的损失。

简析：这是一起责任技术事故。其原因是：加油站接卸油工艺采用喷 14 溅方式、罐室内安装油罐引发静电着火；倒油作业没有制定和落实作业程序、安全措施。

六、雷电引发着火爆炸

案例36 油罐室积聚油气雷击起火

案情：1990年3月20日，某部队油库（加油站）用10辆油罐汽车运回33.8t汽油，21日10:00全部卸入安装在室内的10m3油罐内。因露天敞口卸油，机械呼吸阀安装于室内，两个油罐室连通，再加上天气阴沉，油罐室通风不畅，油气在罐室内积聚。约10:30天气突变，雷暴雨降落，油罐室突然起火。经奋力扑救，于14:40将火扑灭。烧损油料105.8t；烧毁加油机2台，各种阀门10只，库房10间；灭火中烧伤15人，其中重伤1人，轻伤14人。

简析：这是一起因雷击着火事故，属自然灾害。但也暴露出管理方面的漏洞。一是油罐及其呼吸管安装于室内不符合规范要求。二是敞口卸油不符合安全管理规定。三是防雷、防静电设施不全。四是设备渗漏等。这些问题的存在埋下了不安全隐患。

案例37 某部队油库遭受雷击

案情：1992年7月5日14:50，某部队加油站所在地突然下起雷暴雨，15:20油库上空一声炸雷，击中油罐室，冒起10多米高火焰，接着加油机也着火。油罐室炸毁，油罐变形，加油机、输油管线和配电系统烧毁，无人员伤亡。

简析：这是一起因雷电引发的自然灾害。加油站建设时存在的缺陷和油库管理方面存在的问题，也是引起雷击的重要原因。主要是油罐安装在室内不符合《汽车加油加气站设计与施工规范》，再加上设备渗漏等管理原因，使油罐室积聚油气，雷电引燃油气发生爆炸。

七、其它点火源引发着火爆炸

案例38 民工吸烟引起油罐爆炸

案情：2001年6月12日8:00许，某市农机城小油库的油罐爆炸起火，火灾中5人受伤；油库3座油罐中的1座油罐炸扁，歪倒在地上，1座油罐被炸歪。起火原因是民工吸烟，引燃油罐内散发的油气，油罐发生爆炸。

简析：这是一起因吸烟引发的责任事故。现在油库(站)使用民工较多，上岗前必须进行油品知识和安全规定的教育，作业中的检查监督必须落实，以确保油库站安全。

案例39 在楼房地下室安装储油罐造成爆炸

1998年8月10日18:10，某个体加油站发生爆炸，加油站及附近一栋三层楼房、理发店、缝纫铺等被炸毁，从废墟中挖出9具尸体，救出10名幸存者。据调查爆炸原因是三层楼房地下室违章安装的汽油油罐起火，引起加油站爆炸。

简析：这是一起因违章建设加油站造成的案件。这种不符合设计规范的加油站累有着火爆炸事故发生，究其原因主要是经济利益驱动，建设加油站时不审批、不设计，没有油品知识，不懂安全管理，无管理规章和操作规程等。

案例40 电缆沟内未充沙串入油气引发火灾

案情：2000年初，北京北苑某加油站因油罐漏油，油蒸气从未填干沙的暖气沟进入值班室，遇火源发生爆炸，炸死2人。

简析：电缆沟相当于地下室，一旦有油品流入，易于在沟内形成爆炸性气体混合物。所以GB50156-92和GB50156-2002都要求电缆沟内必须充沙填实。本案也是违规建设造成的。

案例41 违章经营油料造成爆炸人亡

案情：2000年1月4日22:35，某个体加油站发生爆炸起火，3人死亡，1人受伤。加油站是用石板条搭盖的半地下建筑，储存桶装油料。23:54 16 消防人员在地下室救出受伤人员1名，后在半地下室油桶旁边找到了3具尸体。

简析：这是一起责任事故。加油站无消防部门认定，无经营资格，无许可证的“三无”加油站，这种加油站应予以取缔。

案例42 布局不合理发生爆炸

案情：2000年 2月14日，某个体加油站发生爆炸，造成2人死亡，l人受伤。

该加油站为半地下建筑，经营桶装油品，布局和安全距离不符合“规范”要求，不具备经营油品的条件，被不明点火源引燃室内油气发生爆炸。

简析：这是一起责任事故。目前，大多数的个体或家庭式的加油站，未按国家的有关规定、标准及程序进行审批建站，存在布局不合理、防火间距不足等多种问题，这对社会安全构成极大威胁。

案例43 清除油罐内垢使用铁质工具引发爆燃

案情：2001年4月26日14:20，某石油公司加油站员工在清洗地埋式柴油罐时发生爆炸事故，1人死亡。为了清除油罐底部污物，清洗人员将铁桶、铁铲、铁簸箕带入，用铁铲刮削油泥时产生火花，引燃油气发生爆炸。

简析：这是一起因使用铁质工具引发的责任事故。案例44 失职溢油引发重大爆炸火灾

案情：2001年 10月30日，某加油站在卸油时，汽油从量油孔大量外溢，渗入站南下水道，流入市政下水管道，油气与空气形成爆炸性混合气体，遇火源引起持续5小时连环爆炸，并燃起大火。

简析：这是一起责任事故。其原因是操作人员失职脱岗。这起事故说明，加油站应设置具有阻油排水装置，防止在事故条件下扩大蔓延。

案例45 违规建设，又违章操作导致的火灾事故

案情：2002年4月19日11时56分，贵州省黔西南州顶效进 17 前实业责任有限公司加油站由于卸油时无人看守，致使汽油溢出，顺排水沟流去，遇火源成灾，烧毁汽油13，814吨、柴油6，62吨及部分设施，直接经济损失82903，96元，造成交通受堵，商店关门，市场封闭长达3个多小时。该加油站有四个地上室内卧式罐，其中30立方米汽油罐2个，50立方米柴油罐2个，当日总储量为65，71吨。储罐用砖混建筑物维护，呈L型，顶板为空心预制板，四周墙体为空心砖，其中两侧镶嵌有空心水泥砖花窗。

简析：既违规建设，又违章操作。这样的加油站早晚要出事。案例46 脱岗溢油发生着火

案情：2002年5月28日，某加油站接卸油品时溢油发生着火。该加油站储油罐埋在地下，覆土层上打了一层混凝土，采用密闭式卸油。卸油时，司机和加油站人员在值班室喝水吸烟，油罐溢油，流出站外，被不明点火源引燃。

简析：这是一起责任事故。加油站接卸油品必须坚守岗位，以便及时处理发生的情况。加油站应设置阻油排水装置，或者设水封井，防止事故条件下油品流出站外，造成事故扩大。

案例47 地下排污沟导致的火灾事故

案情：2002年5月28日18时25分左右，重庆某加油站,因汽油泄漏流入下水道遇明火发生爆炸燃烧，造成轻伤4人，直接经济损失8000余元。当日事故是因90号汽油加油机处地下管道球阀法兰因年久失修被腐蚀发生泄漏，814公斤汽油泄漏到加油站地下排污沟，经油水分离池（已堵塞）流入站外下水道，遇明火引起爆炸燃烧，在长300多米的下水道全面燃烧，火势从下水道多点开口处窜出，严重威胁到周围建筑物和居民的生命财产安全。

简析：加油站不应设地下排污沟，地下排污沟既易积聚油气，又不易发现漏油。此案与管理不善也有很大关系，否则不会漏那么多油。

案例48 某市油罐车爆炸造成大面积停电

案情：2003年8月15日19:20，某市一辆油罐车在废品收购站院内爆炸起火，烧毁了架空输电线和通讯光缆，导致大面积停电，涉及居民千余户。

经调查，事故发生时，油罐正在向外输油，19:20油罐车发生爆炸，司机和回收站内的2人被烧伤。事故现场有不少油桶，加油站设备较为简陋，不具备储油和加油条件，加油站周围环境也不符合安全要求。

简析：这是一起责任事故。这种设备简陋的、环境不符合安全要求的加油站应进行停业整顿、改造，不能满足安全要求的应当拆除。

八、中毒事故

案例49 某汽车运输公司加油站发生中毒

案情：2003年1月12日下午，某汽车运输公司油库（加油站）3名民工在清洗油罐时中毒，公安消防人员在抢救过程中，又有6名消防战士中毒。

简析：这是一起责任事故。清洗油罐未按规定的作业程序进行，未对油罐进行通风处理。另外，这起事故说明，在发生中毒的情况下，参加抢救的人员也应按照规定着装防护装具。

案例50 某加油站清洗油罐发生中毒事故

案情：2003年2月10日10:00许，某汽车运输集团物业公司加油站2名工人清洗油罐时，油气中毒倒在油罐。

简析：这是一起责任事故。其原因是没有严格执行油罐清洗的作业程序和操作规程。

第三篇：矿井火灾事故案例分析

第九章

矿井火灾事故案例分析 第一节

矿井内因火灾事故案例分析

一、事故矿井概况及事故发生经过(一)矿井概况

事故矿井于1983年12月移交投产，该矿井设计生产能力为300万t／a，瓦斯突出矿井，相对瓦斯涌出量14．7m3＼t，煤自燃发火期3个月～6个月。中央并列单一对角混合式通风。

(二)事故发生经过

x x年12月23日5时许，该矿东翼胶带机巷一540m～一530m上山段过C13煤层高冒区严重自燃发火，经过紧张的抢险，于12月25日早班稳定了火情，中班恢复了生产。

事故发生的东翼胶带机巷一540m～一530m上山段过C13煤层高冒区．该运输巷设计走向长900m，主体是平巷，平均标高一540m。其中变坡点至煤仓(缓冲仓)斜长约200m，安装4号胶带机。缓冲仓上标高为--480m。东翼胶带机巷主要用于东部出煤运输，于1999年初正式投入使用。在东一该大巷过C13槽煤层，煤层平均厚度4．8m，煤层倾角6°~8°，直接顶为砂质泥岩。过煤层施工大巷过程中大量顶煤高冒，冒顶高度达5m，长度约10余米。采用木垛接顶，金属网、水泥背板腰帮过顶，U型纲支护，并进行喷浆处理。

5时45分救护队闻警后迅速达到现场进行侦察。侦察结果为：通风(行人)联络巷以上胶带机道浓烟弥漫，能见度小于1m，联络巷口向上70m巷顶部观察到木垛已被引燃。巷内CO浓度为2200ppm、CH4为0．3％、C02为0．1％。第一救护小队首先在第1个高温点处(如图9-1所示)用水管直接灭火，试图减火势，效果不理想。虽然火区存在范围广、烟雾大、能见度低、CO浓度高等困难，但也具备上山运输，水、风、电完好，CH4浓度小等有利条件。灭火指挥组经认真研究后，慎重作出以下综合灭火方案：

(1)喷浆堵塞，初步隔绝供氧，控制烟雾。

(2)寻找高温点，采用直接打钻注水法，密集钻孔，吸热降温。

(3)火势得到控制后，利用双液注浆泵向高冒区注入凝胶，进行彻底隔离灭火

(4)在综合灭火同时，矿方准备封闭材料，以备灭火无效时，实施封闭。

2．灭火方案的实施

1）喷浆

由于火区煤壁温度高，喷浆难度大，且救护队无此专业人员。经研究决定，首先由救护队对矿方抽出的喷浆技术较高的专业人员进行短时间氧气呼吸器佩用培训，然后指派专职人员佩用呼吸器进入灾区，进行喷浆设备安装和材料提交。23日10时，开始喷浆。喷浆覆盖东翼胶带机巷过C13煤层及其前后10m的范围。由于环境恶劣，喷浆返弹率较大，工作十分困难，需补喷2遍一3遍．至24日8时50分，CO由喷浆前2200ppm降至800ppm。10时40分又降至500ppm，烟雾也逐渐消退。15时，过C1煤层段喷浆完毕。’

2）打钻注水

24日上午，在喷浆的同时，附近煤矿来协助火区处理。首先由救护队用红外测温仪探明3处高温点(如图9—1所示，其中第2个高温点温度最高。喷浆表面对高温度达155℃)。用煤电钻向高冒处高温点打了第一个钻空(孔深7m，此钻空在第2个高温点上3m处)。17时，救护队又利用快速防火墙在高冒发火区域内，对冒烟严重处和支架边缝进行堵漏，效果比较理想。

高冒发火区剖面图

图9-1某矿东翼胶带机高冒发火区示意图

因考虑到注水时可能存在的水煤气爆炸，人员撤至联络巷下口东一副石门．18时，开始注水。18时15分，救护队进行侦察，发现从支架边缝窜出蓝火，顶板未见淋水出来。人员撒下来汇报情况后，分析注水后产生水煤气发生燃烧．10min后，再进行侦察，未发现蓝火，项板开始淋水，出水温度80°C。18时50分，CO降至300ppm，烟雾减少．

夜班时，又在火点区域打了16个钻孔(见高冒发火区刨面图。这16个钻孔也布置在高冒发火区内，其中1个报废)。因水量不够，临时把压气管又改成水管，加强注水。至25日6时，CO降至20ppm，钻孔出水温度35°C，巷温22°C，CH4为0．25％，CO2为0．05％，无烟雾和水蒸汽。火情基本得以控制。

3)注凝胶

为了对事故区域进行彻底处理，灭火指挥组提出了进一步处理意见。主要是：①继续对高温区打钻注水：②对整个过煤段继续喷浆堵漏；⑧从25日早班开始安装双液注浆泵注凝胶，对火点彻底隔离。至25日Il时20分，测得CO无，CH4为0．1％，C02为0．05％，钻孔出水温度30'C，巷道气温22'C。18时，胶带机清理工作完毕后，矿方恢复生产。其间，凝胶注入量为755kG。

二、事故原因分析及防范对策

(一)事故原因分析

(1)因冒高处漏风，造成煤自燃并引燃支护木垛．，过煤段高冒区处理时采用木垛接顶，未用不燃性材料充填，为火势扩大提供了物质基础。

(2)受1152(3)回采矿压影响，过煤段附近浆皮脱落，产生裂缝，同时过煤段高冒区与采空区裂隙沟通，形成漏风通道。另外，又是下行风，进而造成有适合自燃的连续供氧条件。

(3)因是冬季，通风眼被人为堵上，造成胶带机道处于微风状态。高冒区氧化热量不能迅速带走，从而形成了良好的蓄热条件。

(4)由于缺乏对C,3过煤段高冒区原高温点(1992年曾出现良燃征兆)的早期预测预报工作，造成火灾扩大，转为明火阶段。

(二)防范对策

(1)设计部门在设计巷道过程中，不仅要考虑采掘布置合理性，还要从通风、防火等安全角度统筹考虑，尽量使设计的巷道不穿过煤层。

(2)在遇过煤段，应及时调整掘进工艺和加强支护，尽量保护好巷道顶板的完整性，防止形成高冒区。

(3)加强火灾预测工作，对可能产生火源的空间位置及其发火的危险程度，进行火灾危险性评价，尤其要对高冒，巷道过煤段加强预测。

(4)已造成高冒区后，要认真预防，及时用不燃性材料充填密实或喷浆堵漏，注速凝材料等。

(5)做好火灾的预报工作。高冒区埋设观测管，这样可在煤的自燃发展过程中，利用先进的仪器(CO便测仪、红外测温仪以及取样化验分析等手段)采集火灾信息，及时预报火情。(6)加强通风系统管理，建立稳定合理的通风系统，对于所有的通风巷道，特别是煤巷、半煤巷、穿煤巷道的经过风量必须满足《规程》规定的风速要求。不得随意改变通风状态，以免造成自然的蓄热条件。

三、事故处理经验和体会

(一)经验

(1)本次事故处理整体方案制定正确，最大限度地减少了经济损失．因该胶带机担负该矿东

一、东二采区出煤任务，日出煤量3000余吨。如对该巷实施封闭，将造成巨大的经济损失。通过救护队现场侦察情况，指挥组快速果断采取喷浆注水后在注凝胶的综合灭火方案，仅用2天时间就控制了火情，整体方案正确起了关键作用。

(2)此次灭火期间，因抢险人员始终处于烟流回风侧，烟雾大，影响抢险作业。有人提议开缓冲仓门，调风减小烟雾，但指挥组认为增风后虽能减少烟雾，但同时将造成火情扩大，故始终保持原状通风，对火情发展也起到了一定的控制作用。

(3)此次事故在指挥组统一指挥下，采用救护队和矿方联合作战，在救护队实施保护下，非救护人员佩带氧气呼吸器进入灾区施工作业，开创了抢险救灾工作的先例，提高了事故处理的速度和有效性，是一种管理上的创新。但这种做法是有前提的，即非救护人员必须掌握呼吸器的使用技能。同时该处相对较为安全：一是作业人员大都距新鲜风只有70多米；二是CO浓度不算非常高；三是无爆炸危险。

(4)救护队在事故处理中，使用正在呼吸器与井下救护通风系统组合，解决绞车信号问题：快速防火墙封堵喷浆缝隙效果明显，红外涮温仪寻找高温点，提供打钻注水方位。这些新材料、新装备的投入运用，提高了队伍的整体作战能力。

(5)在使用注水法之前，为防止水煤气燃烧或爆炸，人员撤离现场，为以后类似事故处理方法，积累了经验。

(二)体会

(1)4号胶带机头无行人安全通道，若发生胶带机着火事故，看胶带机头的人员处于危险境界，无安全通道逃生。另外高冒区着火后，抢险人员始终处于火区回风侧，救灾环境恶劣，建议增设胶带机头的行人安全通道的安设主胶带烟雾保护装置。

(2)用水管直接灭火，在发火初期对控制火灾扩大，消除火灾危害有极为重要作用。

但当火源处于巷道顶部且范围较大，水源不十分充足的情况下，使用水管直接灭火，一般无显著效果，且操作中还具有一定的危险性。

(3)救护队在抢险中对煤矿专业特殊工种操作技术掌握较少，开绞车，喷浆等无法独立操作，由矿方佩用仪器作业，埋下一定安全隐患。．救护队在以后要增加对专业工种技术操竹技术学习，努力向一专多能方向转化。

第二节

矿井外因火灾事故案例分析

某矿“11．1”胶带机暗斜井重大恶性火灾事故案例分析．

一、事故矿井概况及事故发生经过

(一)事故概述

x x年11月1口凌晨5时10分左右，某矿胶带机暗斜井第二部胶带机头以下200m左右处，因胶带摩擦起火，造成16人死亡，18人受伤的重大恶性事故。直接经济损失200多万。

该矿于1958年建井，1964年投产，’设计生产能力为45万吨/年。矿井开拓方式为斜井多水平开拓，共分4个水平，现生产水平为；

三、四水平。主提升为箕斗提升，三、四水平之间为带式输送机提升。该矿井1969年被鉴定为煤与瓦斯突出矿井，煤层自燃发火期为1个月~3个月。矿井通风方式为混合式通风。该矿暗斜井外因火灾事故示意图如图9-2所示。

图9．2 事故示意图

(二)事故经过

x x年11月1日凌晨5时40分，矿运转区调度员向矿调度员汇报，井下二水平胶带暗斜井第二部胶带机中部着火。该暗斜井全长780m，倾角为160，共安装SD-250X型胶带机两台，第一部安装长度400m，第二部安装长度370m，SGW--44型刮板运输机一台长10m，该井筒及安装的设备于1983年投入使用至今。

矿调度室接到事故汇报后，立即通知矿总值班的副总工程师以及有关矿领导和局调度室。同时矿总值班员及调度员立即布置运转区现场人员进行直接灭火，切断胶带暗斜井的所有电源，并通知井下各采掘作业点所有人员撤离现场进行自救。

5时42分，矿总值班员接到长命令后，立即带领运转区支部书记、副区长及工人等12人下井到现场进行直接灭火，当时已有50多米胶带被烧，火势很猛，且上山木垛已在燃烧。灭火器和防尘水均无法控制火势，现场救灾指挥又派运转区工人到二水平中央变电所及泵房将所有灭火器运到火区灭火，约6时矿总工程师赶到调度室后再次命令井下除现场灭火人员外，井下全部撒人。

7时13分，现场救灾指挥在井下向矿长汇报，现场灭火效果差，控制不了火势，：要立即组织接水管到火区，用防尘水进行灭火．局领导及救护大队队员先后到达矿上进行现场指挥和井下进行直接灭火。因现场火势猛，采取直接灭火无效后。指挥部决定撒出二水平灭火人员，实施反风。

二水平灭火人员全部撒出后，8时15分总指挥命令东西立风井同时进行反风，全矿井下高、低压电源全部切断。8时20分、8时21分东西立风井先后反风。

由于受灾范围大，抢险情况复杂，先后调动了邻近煤矿共6个救护小队参加救灾。至11月2日23时，火区明火被扑灭，11月14日6时，最后一名遇难者升井。11月4日14时，恢复正常通风。

二、事故原因分析

(1)这次火灾事故的直接原因是胶带机中部着火，即由于托辊不转，胶带与托辊滑动摩擦造成高温而引燃附近可燃物。

（2)管理不严，致使胶带暗斜井第二部胶带局部地段存在余煤余碴等可燃物，职工违反劳动纪律，提前下班，是造成这起事故的主要原因．

(3)井下使用非阻燃胶带，胶带巷消防设施不齐全，三水平材料库垮通胶带暗斜井，垮通区用可燃性材料支护且封闭不严，是造成事故扩大的重要原因。

(4)井下压风自救系统不完善，没有自救器，是造成事故人员伤亡扩大的重要原因．经调查分析认定，这是一起重大责任事故。

一、事故教训

(1)胶带机巷是易发火巷，往往位于进风巷，由于胶带燃烧产生比C哺性大10倍的剧毒HCI，且比CO出现更早，HCI因顺风蔓延对下风侧生产区域人员生命的威胁提前。所以，胶带机巷，特别是位于主要进风巷的胶带机火灾韵及时发现，是直接灭火能否成功、能否避免剧毒烟流进入采掘工作面的关键．为此，在火灾预防处理计划’中必须具体规定和落实各部胶带机报警人员，’如何组织井下人局立即直接灭火，如何通知井上下人员，可能采取的控风措施和采用的通讯设备，是否斟断胶带减少火灾蔓延危险等槽施．

(2)劳动纪律松懈，提前下班，不遵守岗位责任制不仅对生产造成巨大影响，也形成巨大安全隐患。本事故充分说明劳动纪律松懈对火警及时扑灭和发现造成重大影响，因提前出班造成的安全事故有时发生，说明安全管理、劳动纪律和岗位责任制与安全生产的联系。

(3)主要进风巷或进风井发生火灾，立即指挥全矿反风已成为救灾的基本规律之一．反风本身是比较容易执行的措施，但本寒例从知道进风暗斜井火灾发生到采取反风措施，中间相隔3h，说明反风的影响是非常复杂的+育可能造成新的危险而使救灾指挥者决策困难．正确估计反风效果和负面影响，；是抢险救灾决策能否顺利贯彻，能否把火灾损失减少到最小所必须全面考虑的．因此要求：

①在平时要加强对反风设施的雄修，保证灾变时能及时运行，要通过反风演习了解反风后的有效性和风门的开唐袁况，；蘑实主要风门牙启伪责任人。在有条件的矿蜘；应设置井下可遥控或由地面监控系统中心控制的自动风门．并且要对工人进行安全教育，使他们在撤退时，对于反风时风向的改变有思想准备，正确应对。

②要制定并落实可操作性强的原进风区人员撤退计划，如反风时井底车场人员，暗斜井绞车工的撤退计划等，尽量减少反风后人员损失．

⑧各矿制定的灾变时期人员撤退路线往往是根据正常风向考虑的，并通过安全教育让井下人员所熟知。但火风压造成风流逆转或反风盾必然对人员撤退路线造成重大影响，所以人员撤退路线必须根据反风可能性，作出具体应对规定．在救灾指挥作出反风决定时，应立即通知井下人员按反风撤退路线撤退．因此反风决定应尽早作出，并且必须在通知井下人员撤退之前，否则人员撤退时无法通知反风，只能靠撤退人员自己判断，会耽误时间．

④反风决定时必须综合考虑对参与直接灭火和侦察火情人员的影响，分析正在井下直接灭火人员包括下井救灾人员韵位置，要注意反风不影响他们的安全．

(4)火灾预防处理计划和救灾决策预先尽可能考虑复杂环境条件和救灾措施的相互影响，注意救灾措施执行顺序的合理性．·本案例火灾发生在进风斜井，救灾指挥可能面临通知人员撤退、反风、组织现场人员直接灭火、命令救护人员下井救灾等救灾措施执行先后的选择．若首先通知人员撤退，后进行反风。反风的措施则不可能使井下人员了解，井下人员不可能按反风时避灾路线撤退；组织人员现场只灭火，命令救护人员下井后才进行反风，又可能因反风造成救护人员的危险：救护人员顺着暗斜井下井，面临鸡西局小恒山矿进风斜井火灾，风流逆转的同样危险。若顾回风井下井，则面临未逆转时，烟流流至回风井的直接威胁．救护人员直接灭火宜通过与胶带暗斜井并联的斜井进入侦察和直接灭火，并注意在打开两斜井联络巷防火墙时，了解风流方向，以防烟流迎面而来，造成危险．

(5)尽管推救措施及其实施顺序难有定规，不少现场人员据此认为应该在火灾发生后，实时酌情处理，而忽视预先根据各易发火区出现各类火灾选择救灾措施的重要性．火灾发生后，救灾决策和实施时间紧张，难以充分估计复杂条件影响，井上下人员联络困难，往往难以选择和实施较好的救灾方案。尽管火灾灾情变化复杂，但仍存在一定规律性；灾前预先分析并确定各类火灾救灾方案及保证实施措施，但预先应考虑措施关联性及负面影响并注意避免是十分必要的。

(6)本案例显示现场人员直接灭火并未能成功扑灭火灾。直接灭火能否凑效的关键，一方面在于能否在火灾现场就地组织人员直接灭火。外因火灾特别是胶带火灾发展迅猛，等待地面组织救护队员下井救灾往往为时已晚，火势已难以扑灭，烟流已窜入采掘工作面，扩大了受灾范围。另一方面，在于建立有效的防灭火系统，在易发火区要有充足的供水系统和灭火材料．本案例显示着火区域无充足供水，即使用防尘水也需要加接水管，影响了直接灭火的正常进行。因此，各矿应注意在事故前制定并落实易发火区，特别是胶带机巷组织就地人员直接灭火计划，并注意设置供水充足的消防水管和器材，许多火灾直接灭火失败都是供水不足所致。

(7)从本案例事故示意图可以看出，在同一位置有的人遇难，有的人选生，说明提高灾变时期个人防护、自救能力的重要意义。应加强熟悉通风系统、避灾路线、反风、灭火措施，应变能力等安全素质的教育和培训．另外，应按规定给井下人员配备自救器．

(8)加虱机电设备检修，保证设备韵正常运行．本案例起火点在胶带机中部，意味着是因胶带机托辊卡死，胶带在托辊上滑动摩擦因高温引燃可燃物所致．

(9)应在易发火区特别是主要进风胶带机巷设置带烟雾或CO传感器的监测和自动洒水系统，：?以便及时发现火警并扑灭火灾。

(10)注意紧急情况下通讯的及时性和正确性，井下人员报告火警要清楚说明地点、时间、火情、原因，是否已进行直接灭火等情况．调度室人员要立即作好记录并复述，以防听错，贻误战机．本案例调度人员通知局救护队，错报事故矿井，拖延抢救时间。

第四篇：2.15火灾事故案例分析材料

2004年“2·15”

吉林市中百商厦特大火灾案例分析材料

（说明：开始播放幻灯片，包括标题和主要内容）

一、中百商厦基本情况

（说明：放映中百商厦地理位臵图）中百商厦位于吉林市长春路53号。（说明：放映中百商厦图片）该建筑1994年3月开工建设，1995年1月投入使用。中百商厦系四层框架结构，二级耐火等级。建筑整体高20.65m，长53.3m，一层宽20.3m，总建筑面积4328m。其中一层为大空间设计，高6m，（说明：放映一层回马廊平面图）在中间3米处的四周设有一层回马廊。（说明：放映一层平面图，疏散楼梯和安全出口已用红色标出，可以在讲解中指出）该建筑内东西两侧各设一部宽3.3m的疏散楼梯，总疏散宽度为6.6m，一层有直通室外的安全出口3个。（说明：放映中百商厦消防设施情况说明幻灯片）该商厦按国家消防技术规范要求，设臵了室内消火栓系统，其中1个消防水泵房、3台消防水泵、1个90m的消防水池、8个墙壁消火栓，配臵了好用的ABC干粉灭火器36具，设臵了安全疏散指示标志21个，其中灯光疏散指示标志17个，蓄光型指示标志4个，应急照明灯具17个。

该商厦属国有商业企业，隶属于吉林市商委。在册职工200人，在岗职工20人，采取出租铺面方式经营。一层、二

32层为商场，（说明：放映一层平面布臵图、回马廊平面布臵图）其中一层（包括在一楼3米处设臵的回马廊）主要经营塑料制品、毛线、箱包、针织小百、地革、电料、棉花、化妆品、洗涤用品、文化体育用品、纸张、渔具等。（说明：放映二层平面布臵图）二层主要经营针织、服装、布匹、床上用品等；（说明：放映三层平面布臵图）三层为浴池；（说明：放映四层平面布臵图）四层为舞厅和台球厅。（说明：放映中百商厦业户情况和着火时人员情况幻灯片）共有业户146家（其中有档案合同的132户，无档案合同的14户）。发生火灾时，商厦一、二层有业主和顾客350余人；三层浴池工作人员及顾客约30人；四层舞厅工作人员及顾客60余人，台球厅工作人员及顾客近10人，总计450余人。

二、起火经过及火灾原因

（说明：放映起火经过说明幻灯片，其中包括于洪新照片）2004年2月15日11时许，中百商厦北侧锅炉房锅炉工李铁男（别名李铁成）发现毗邻的中百商厦搭建的3号库房向外冒烟，于是便找来该库房的租用人——中百商厦伟业电器行业主焦淑贤的雇工于洪新来用钥匙打开门锁，发现仓库着火。他们边用锹铲雪边喊人从商场几个楼层里取来干粉灭火器来扑救，未能控制火势。火灾突破该库房与商厦之间的窗户蔓延到营业厅。此时营业厅内人员只顾救火和逃生，没有人向消防队报警。（说明：放映火灾扑救调度情况说明幻灯片，包括现场车辆布臵情况）2月15日11时28分，吉林市公安消防支队调度指挥中心接到吉林市勘测设计院干部吕焱华第一个报警电话称：“中百商厦后边着火了，楼上火苗呼呼窜”。吉林市消防调度指挥中心立即调集4个消防中队（长春路中队、东局子中队、特勤一中队、造纸厂中队）、18台消防车、67名消防官兵赶赴现场，并向担任当日支队总值班员报告。随后，又相继调出市区其余的7个消防中队、25台消防车、107名消防官兵和吉林化学工业股份有限公司消防支队的17台消防车、98名消防员，火速增援。

（说明：放映火灾现场救援视频资料）11时32分，距离现场最近的长春路中队到达现场时，整个大楼均被烟火笼罩，已有几十人从楼上跳到地面和二楼缓台，摔死摔伤。灭火救援指挥部按照“救人第一”的原则，又相继成立了14个救人小组（每个组6—8人）、10个灭火掩护小组（每个组5人），划分战斗区域，明确任务分工，全力抢救被困人员。救援中在实行强攻近战，深入商厦内部全力搜救被困人员的同时，在商厦南北两侧采用曲臂举高消防车、15米拉梯、二节拉梯和挂钩梯联用、救生绳等抢救被困人员。大火于15时30分被扑灭。灭火救援中消防官兵共抢救疏散出190人（生还136人，死亡54人）。其中，利用曲臂举高消防车救出31人，15米拉梯救出28人，二节拉梯和挂钩梯联用救出 74人，救生绳、担架、棉被、床单等工具救出49人。（说明：引处加入灭火救灾的影像资料）

（说明：放映简易仓库与起火部位幻灯片）国务院吉林市“2.15”特大火灾事故调查组及火调专家于2月16日对现场进行了环境勘察，确认了起火部位。2月17日进行了起火部位细项勘察，确认了起火点和引火物性质。2月18日又对现场进行了复查，结合调查询问、讯问相关人员，确定火灾直接原因是中百商厦伟业电器行雇工于洪新在当日9时许向3号库房（该库房为简易建筑，直接利用中百商厦的外墙）送纸板时，（说明：放映起火点幻灯片）不慎将嘴上叼着的烟头掉落在地面上（木板地面），引燃地面可燃物引起火灾。（说明：放映未完全封闭墙体幻灯片）引发的火焰及高温烟气通过未完全封闭的墙体进入中百商厦内，进而引起火灾事故的蔓延扩大。（说明：放映人员伤亡情况幻灯片）此次火灾共造成54人死亡（男28人、女26人），其中烧死3人，窒息死亡42人，坠楼死亡9人；70人受伤（其中，男性34人，女性36人；重伤14人）；过火面积2040m，直接财产损失426万元。

三、火灾事故处理情况

（说明：放映火灾事故处理情况幻灯片）火灾发生后，吉林市公安局抽调了公安、消防、刑警及派出所民警200余人成立了“2.15”特大火灾事故调查组，经过近一个月的紧

2张工作，审查、调查事故相关人员416人（次），形成询（讯）问笔录316份。3月19日，公安机关将案件移送检察院。（说明：放映庭审视频资料）其中火灾肇事者于洪新以失火罪被提起诉讼；中百商厦总经理刘文建、主管消防副总经理赵平、保卫科长马春平3人以消防责任事故罪被提起诉讼；中百商厦保卫科干事（当日值班员）曹明君以重大责任事故罪被提起诉讼；中百商厦保卫科副科长陈忠（当日值班科长）以重大责任事故罪被提起诉讼；中百商厦保卫科专职消防员李爱民不构成刑事犯罪，由吉林市船营区检察院、船营区公安分局做撤案处理。

2005年7月10日，由吉林市船营区人民法院在吉林市中级人民法院法庭对火灾事故相关责任人进行刑事判决：

1、中百商厦伟业电器行雇工于洪新犯失火罪判处有期徒刑7年；

2、吉林市中百商厦总经理刘文建犯消防责任事故罪判处有期徒刑6年；

3、吉林市中百商厦副总经理赵平犯消防责任事故罪判处有期徒刑5年；

4、吉林市中百商厦保卫科长马春平犯消防责任事故罪判处有期徒刑4年；

5、吉林市中百商厦保卫科副科长陈忠犯重大责任事故罪判处有期徒刑3年6个月；

6、吉林市中百商厦保卫科保卫干事曹明君犯重大责任事故罪判处有期徒刑3年；

7、吉林市中百商厦保卫科防火员李爱民犯重大责任事故罪免予刑事处罚。（说明：此处加入庭审影像资料）。

此外，相关的各级领导也分别受到党纪政纪处分：

1、吉林市市委副书记、市长刚占标，作为安全生产工作第一责任人，对事故的发生负有重要领导责任。刚占标同志提出引咎辞去吉林市市委副书记、常委、委员职务，省委同意刚占标同志的辞职请求。吉林市十三届人大常委会第十二次会议已审议同意刚占标同志辞去吉林市市长职务。

2、吉林市副市长蔡玉和，对商业委员会系统企业的安全生产责任抓落实不到位，对商业委员会在中百商厦消防安全管理和经营管理上存在的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任，省委、省政府决定给予党内警告和行政记大过处分。

3、吉林市商业委员会主任、党委书记刘文彬，没有认真履行工作职责，对中百商厦存在的隐患和经营混乱问题失察，对事故发生负有重要领导责任，给予党内严重警告和行政降级处分。

4、吉林市商业委员会副主任、党委副书记杨开宝，对中百商厦管理不力，工作失职，对存在的火灾隐患没有督促整改到位，对事故发生负有主要领导责任，给予撤销党内职 务和行政撤职处分。

5、吉林市商业委员会企业指导处处长赵万海，负责系统内市属企业的防火安全、综合治理、指导企业管理等工作，分管对中百商厦防火工作的安排布臵和检查指导。检查工作流于形式，未能发现中百商厦北侧违章建筑存在的火灾隐患；对中百商厦存在的管理混乱问题没有采取有效措施给予解决，工作失职，对事故发生负有主要领导责任，给予党内严重警告和行政撤职处分。

6、吉林市中百商厦保卫副科长陈忠（事故当日值班），发生火灾后未能及时组织商厦三、四楼人员疏散，工作失职，对事故人员伤亡的扩大负有主要责任，给予留党察看一年和留用察看一年处分。

7、吉林市中百商厦保卫干部李爱民（专职消防工作），没有落实消防安全责任制，消防安全措施不落实，对中百商厦存在的火灾隐患未给予有效解决，工作失职，对事故发生及人员伤亡的扩大负有主要责任，给予留用察看一年处分。

8、吉林市公安局船营分局副局长、党委委员胜志伟，分管防火、治安、综合治理等工作。对船营区消防大队的消防工作督导不力，对辖区内消防重点单位中百商厦存在的火灾隐患失察，对事故发生负有重要领导责任，给予行政记过处分。

9、吉林市建设规划执法大队大队长、党支部书记关长 吉，在发现中百商厦搭建违章建筑的情况下，没有严格履行职责督促其彻底拆除，以罚代管，为这次火灾留下了事故隐患，对事故发生负有重要领导责任，给予党内警告和行政记大过处分。

10、吉林市船营区工商分局向阳工商所所长李彦华，在任船营区工商分局长春路工商所所长期间，负有对辖区内中百商厦的经营活动进行监督管理的职责，明知中百商厦存在超范围经营舞厅的问题，没有严格履行职责采取有效监管措施，对事故造成的巨大损失负有重要领导责任，给予行政记过处分。

11、吉林市消防支队防火监督处处长李德生对船营区消防大队的消防监督工作指导不力，给予行政严重警告处分。

12、船营区消防大队大队长杜宝相对船营区消防大队的消防工作督导不力，对辖区内消防重点单位中百商厦存在的火灾隐患失察，对事故发生负有重要领导责任，给予行政记过处分。

13、船营区消防大队参谋李韬对消防监督检查不细，给予行政记大过处分。

四、火灾事故教训

中百商厦火灾发生在白天中午，商厦建筑体量并不大，尽管公安消防官兵奋不顾身、舍生忘死地抢救被困人员，最终还是造成了重大的人员伤亡，原因和教训是多方面的。（说明：放映火灾调度记录幻灯片）一是火灾报警时间晚。火灾第一发现人是中百商厦浴池锅炉工李铁男，发现时间为2月15日11时许。李铁男发现3号临时仓库起火后，跑向商厦通知仓库业主焦淑贤，途中遇到焦淑贤的雇员于洪新。于用钥匙打开仓库铁门发现仓库内有浓烟和火苗。火势见风迅速蔓延到棚顶，于找到一把铁锹向库内扬雪，但没有控制火势。这时火灾第二发现人庞振才在到保卫科办事时，发现3号库起火，便向保卫科副科长陈忠报告。陈带领3名工作人员拿灭火器赶到现场，但未能控制火势，大火很快烧穿仓库与商厦连通的窗户后，迅速在一楼营业厅蔓延。在火灾初期自救过程中，无人报警，商厦内人员发现起火后，也只是忙于抢运摊位商品和自己逃生。直至11时28分才由路过商厦的吉林市勘测设计院干部吕焱华用手机拨打119报警。此时火势已经到了猛烈燃烧阶段，贻误了最佳的灭火救人时机，群死群伤的后果已经发生无法挽回。

（说明：放映配电箱图片）二是中百商厦职工未及时组织引导顾客疏散。火灾发生后，中百商厦员工在初期火灾扑救无效且不断蔓延情况下，商厦管理人员未能有效地组织人员疏散，而是喊人快拉电闸，商厦勤杂人员赵国中于是开箱断电，大楼内突然断电（说明：此处加入照片IMG_2810.JPG）。此时，四楼舞厅竟有人说“5分钟来电，接着玩”，误导了顾客，丧失了逃生的最佳时机。（说明：放映火灾现场图片）三是火灾发生在可燃物集中的一楼，可燃物燃烧和在高温作用下迅速分解，释放出大量有毒气体，伴随着烟火迅速蔓延到全楼。该单位一楼（包括在一楼3米处设臵的回马廊）共有业户74户，主要经营塑料制品、毛线、箱包、针织小百、地革、电料、棉花、化妆品、洗涤用品、文化体育用品、纸张、渔具等，总价值达170余万元。这些物品大体可分为塑料制品、化纤纺织品、纸张和木制品、化学洗涤用品、高分子聚合物，都是可燃和易燃物品。据吉林化工学院化学专家介绍，这些物品在燃烧过程中首先产生大量的一氧化碳、二氧化碳和大量的水蒸气，同时使楼内空气中的氧含量迅速减少，因燃烧不充分，一氧化碳剧毒气体急剧增加。此外，在高温作用下，一些橡胶化纤、塑料、电料等制品在分解和燃烧过程中，能够释放出一些氢化氰、氯化氢、二氧化硫、二氧化氮、丙醛、丙烯醛、氨气、甲酸、乙酸等毒性极大的气体。被困人员大量吸入会在几分钟中毒，甚至死亡，少量吸入可导致人员神志不清、虚脱、呼吸困难等。由于该商厦空间大，空气流动迅速，加快了火势蔓延的速度。在四楼参加舞会的人员又多为中老年人，在惊慌且弥漫大量有毒浓烟环境下，很快中毒晕倒，窒息死亡。

（说明：放映周围环境阻碍消防扑救幻灯片）四是现场外部环境复杂，曲臂登高车无法就近停靠救人。火灾发生时，商厦南面有10余个露天售货摊床，附近停放近百辆自行车，南面距商厦9米、距地面5米有一电缆架空线路和8棵杨树；东西两面均为扩建工程工地，挖坑立桩，钢筋裸露，四周修建了木板墙，北面地域狭窄，致使救援行动多方受限，无法顺利施展。

（说明：放映法律文书幻灯片）五是单位未树立消防安全责任主体意识，自身消防安全管理极其混乱。自1995年该单位投入使用以来，公安消防机构共下达20份法律文书，总共提出62项问题，其中绝大多数问题是单位内部管理问题，许多问题公安消防机构多次提出，但该单位是“改了再犯，犯了再改”。单位内部消防安全工作责任制根本不落实，值班人员脱岗，火灾隐患整改不彻底。

（说明：放映人员疏散幻灯片）六是公民消防安全素质较差，自防自救能力差。火灾发生半个小时无人报警，不能有效地处臵初期火灾。火灾后，商厦管理人员不能及时有效地组织疏散。该起火灾除一楼和回马廊及部分楼梯间过火外，二楼、三楼、四楼均未过火。但相当一部分人看到浓烟不知所措，不知如何有效地从火场逃生，而是盲目地跳楼逃生。在此次火灾中，公安消防机构救出的年龄最大被困人员78岁，是火灾扑灭后在搜救过程中从4楼得救的。该老人用湿毛巾将自己的嘴堵住，趴在地上躲过了劫难。但同是在四楼，却有大量人员因缺乏逃生常识而中毒、窒息死亡。（说 明：此处加入照片Img_2527.jpg、和人员疏散的影像资料）

（说明：放映宣贯情况说明幻灯片）七是消防监督工作中存在的问题。一方面在61号令宣贯方面有死角。吉林市消防支队和船营区消防大队多次举办宣贯61号令的培训班，中百商厦都是由主管安全工作的副经理、保卫科长、保卫科防火员等人员参加，其消防安全责任人刘文建始终未受到培训。由于消防安全责任人未受到培训，也就未落实至上而下的逐级消防安全责任制和岗位消防安全责任制，消防安全管理混乱，以至于中百商厦伟业电器行雇工于洪新竟然吸烟进入库房，发生火灾后，中百商厦员工又无人报警，也没有履行引导顾客疏散的职责。

另一方面对该重点火灾隐患部位抽查、检查不细致的问题，当时争议很大，意见不一致。经查，1998年5月26日，支队重点科在对中百商厦进行检查时，针对该商厦周边违章建设平房等问题，依法下达了《防火检查通知书》，提出对包括贴临商厦北墙临时仓库在内的违章建筑进行拆除等整改要求，但没有及时督促落实整改。1998年7月13日，中百商厦移交船营区公安分局消防科监督后，该科于1998年11月4日，依法对上述问题进行了处罚。但该违章建筑始终没有拆除。1999年12月29日，船营区公安分局消防科再次对该商厦检查后，依法下达了《责令限期改正通知书》，要求其采取拆除或者封堵、停用等措施消除这一火灾隐患。2000年元旦过后，船营区公安分局消防科复查时，该单位已 停止使用并将库内的货物清空。同年5月，商厦为了使用该仓库，采取封堵措施整改火灾隐患。但该商厦只对西侧4个窗户、东侧2个窗户进行了封堵，中间4个没有封堵，而是用宝丽板在里侧将窗户全部钉死，仓库内堆满了集装箱存物。船营区公安分局消防科在对火灾隐患整改复查时，消防科抽查的窗户均已用粘土砖封堵，遂认为该商厦已经按要求全部整改完毕了，而没对这10个窗户进行逐一复查，没有发现中间4个窗户是否采用不燃材料封堵的事实。要说不细致，只能说我们的监督员没有再到在室外的小简易库房内，对将小库房内遮挡的这四个窗户的所堆放的货架、货物全部移走进行逐一检查。如果要求我们这样开展消防监督检查，那么我们的消防监督检查就将变成“搜查”。目前我们消防机构能不能做到将消防检查细致到这种程度，我们觉得有必要与在座的各位同仁们共同商榷。

第五篇：火灾事故案例

案例一

一、事故经过：

５月８日早７时，建井处安装队一段副段长刚某主持班前会，布置了当天工作任务和安全注意事项，７时１０分开始入井。钳工组长刘某等６人负责加固第二部胶带机头，他们来到井下第一部胶带机与第二部胶带机搭接处的作业地点后，６人作了分工：王某、郭某处理第一、第二驱动装置减速机的油窗；组长刘某和张某划线；电钳工赵某用电焊加固机头运输架，电钳工张某用风焊切割钢板。当切割完１２块钢板时，１１点开始吃午饭。３０分钟后继续施工。张某割掉机头大角之后，将风焊递给赵某割钢板。赵割了大约２００ｍｍ，张提出换赵，赵刚站起来，就发现平台下残留的胶末、胶带条起火。正在一旁干活的张某先用木板，接着用沙箱的砂子灭火，赵想用灭火器，但不会用没有打开。这时组长刘某、张某用木板扑打，火势越来越大。他们感到喘不出气，便撤向７．６ｍ绞车处，遇到矿方２名工人，这２名工人马上给井调度室汇报，随即这６名工人由二水平主运道撤离现场并由副井升井。

火势蔓延产生的火风压波及到井下二水平生产采区和三水平井底、地面主控室，死亡８０人（其中包括救灾指挥的矿总工程师、机电副总工程师和９名救护队员），伤２３人。矿调度室接到灾情报告后，局矿开始事故抢救，调动８个救护小队入井探查，引导人员撤离。事故当天的１７时左右，除遇难人员外，其余人员安全升井。５月１１日，残火全部扑灭。

二、事故原因： １、直接原因

工人在井下安装胶带运输机，用气焊切割钢板时，飞溅火花引燃作业地点附近残留的胶末、胶条，由于灭火措施不力，导致运输机胶带起火。

２、主要原因

这起事故是该矿务局建井工程处在小恒山矿施工时发生的。由于不具备反风条件，工人避灾路线不清，无防火门，防火设施欠缺，灭火措施不力，安全管理混乱，从而造成大量人员伤亡。反映了局、矿、建井工程处各级领导缺乏安全第一、预防为主的思想。具体表现在：一是井下电、气焊安全措施制度不完善，审批不认真。二是缺乏防火灭火意识，防火措施不落实。第一部胶带机交付使用时就没有铺设供水管路，没有防尘防灭火系统。三是生产采区缺乏抗灾能力，工人没有配备自救器。四是工程验收不符合国家规定，没有严格执行“三同时”原则，第一部胶带机移交使用时，没有正式验收安全设施。五是在事故发生初期，抢险救灾有失误。六是使用非阻燃胶带，造成火势扩大蔓延。

三、防范措施：

１、立即开展全局性的安全思想教育，全员、全过程、全方位地增强安全意识，把安全第一，预防为主的方针在思想上、组织上、措施上落到实处，以落实好安全第一责任者的责任，带动部门、区域、岗位责任制的全面落实。

２、立即开展全局性安全大检查，查领导安全思想，查责任制的落实情况，查各项安全规章制度的执行情况，查企业不安全隐患，找出问题积极整改，抓质量标准和安全管理水平工作。

３、加强安全、技术、安全法规的培训教育，提高干部职工素质。特别针对煤矿队伍流动性大和安全素质不高的实际问题，强化职工培训教育，做到持证上岗，持证指挥。

４、建立健全并完善“通防”系统，编制并落实灾害防治预案，提高矿井的抗灾能力。

案例二

一、事故经过

 7月9日零点班接班后，9号车司机赵东芳下井与维修工修理9号车，凌晨1时多，经试车仍不能正常运行。赵因无活可干便步行到1150计量室，遇见12号车司机王培元在拉完9车矿石之后因感冒头晕在计量室休息。王培元得知赵东芳的车未修好，便将12号车借给赵东芳，这时约是凌晨2时。当赵东芳拉完第7车矿石后，看到车上温度表已达到170℃，便驾车到1138-1118水平的斜坡道岔口处熄火降温不到10分钟，大约凌晨4时40分再次启动后，发现发动机右后脚下面着火，就取下车上的灭火器灭火，没有灭掉，就跑到5号车范玉江处，两个各拿了一个灭火器灭火(有一个灭火器是空的)，但火还是灭不掉。赵东芳又跑到一工区找灭火器，一工区值班员许发礼说“灭火器是空的”。5时20分，许发礼在帮助灭火过程中，向矿调度室调度员夏学军作了电话汇报。赵随后找了两个水桶，与13号车司机刘永宏、5号车司机范玉江提水去灭火，因火势很大，用水灭火也不起作用。赵东芳又跑到1118维修硐室内找灭火器未找到，赵就让硐室内的岳小军向计量室打电话(但未打通)，尔后赵又返回现场，试图让铲运机铲断水管用水灭火，但因铲运机司机不在而未成。这时赵东芳看到巷道内烟很浓，并感到头痛无力，便摸着巷道走到了1150中段休息片刻后，乘罐车出井，约7时到地面，再没有向有关部门报告情况。

卡车着火时，1118中段作业点共有施工人员59名。7月9日5时30分，临夏二建六队值班长孔有理在1118中段5号溜井焊钢模时，发现有烟从溜井上面下来，就跑到6号道，待一会6号道也进来烟后，即组织人员往2号道有通风井的地方跑。当时有人提出硬冲1118-1138斜坡道，他就制止他们不要去，但仍有好多人不听制止跑往1118-1138斜坡道，造成17人死亡，2人重伤。其余40人相继撤离到FV1通风井处而脱险。

二、事故原因

（一）井下运输安全管理不严，车辆检查维修质量达不到安全要求，埋下火灾隐患。9号车司机赵东芳与12号车司机王培元违反规定私自换车，使12号车辆长时间连续工作，造成发动机周围温度过高，而且该车检查、维修质量差，油管接口渗油，因而埋下了火灾隐患。

（二）司机操作不当引发火灾，不立即报警延误灭火时机。司机赵东芳，发现卡车显示达到170℃的警戒温度后，未按停车不熄火、用叶轮扇风冷却的规定操作，而是停车熄火，在温度没有降到安全界限的情况下再次启动，因电火花点燃可燃气体，形成火灾。起火后，赵东芳没有立即报告，在数次试图灭火不成的情况下又离开现场出井，也没有向任何部门报告，延误了灭火的时机。

（三）施工现场安全管理不到位，火灾发生时人员撤离无人指挥。掘一工区主管设备副主任王奇峰，违反拖车时设备主任必须到现场指挥的规定，在家中电话同意上一班值班班长安排当班值班长干拖车的工作，事故发生时值班员不在现场，人员撤离工作无人指挥，致使一部分作业人员盲目进入灾区。

（四）未按规定制定和实施矿井灾害预防和应急计划，防火安全措施不落实。现已查明，98年以后矿井没有依法制定和实施过灾害预防和应急计划，防灭火安全措施达不到要求，井下巷道安全标志设置不符合规定。火灾发生时，矿调度室没有立即向公司调度报告，对事故的扑救和人员的撤离缺乏有效的指挥和调度，井下通讯联络不畅通，多处灭火器材不能使用，事故地点附近无消防栓和其他消防设施，地面消防车因外部尺寸过大进不了井筒，待拆卸了梯子后才入井灭火。

（五）外包工程施工队，未依法对从业人员进行安全培训。在该矿承包工程的四个施工队安全管理松懈，没有严格按照矿山安全法规规定的时间和内容对从业人员进行安全培训，从业人员安全素质低，缺乏应急和安全撤离等应有的知识，部分作业人员因选择了错误的避灾路线而伤亡。

（六）金川公司领导对贯彻执行党和国家的安全生产方针和矿山安全法规重视不够，对事故隐患的整改和查处力度不强，安全生产管理不严，也是造成这起事故的一个原因。

三、防范措施：

（一）加强法制观念，认真贯彻执行国家的安全生产方针和安全生产法律法规，依法抓好企业的安全生产工作。

（二）进一步落实各级安全生产责任制，特别是各级领导的安全生产责任制，真正把安全生产 法规、制度、措施、规程等落实到每个基层和每个作业人员，形成有效预防事故的管理机制。

（三）采取有效措施，进一步改善企业的安全生产条件，完善包括通风系统、通讯系统和防灭火系统的合理性和安全性，配备必要的救护、急救装备和器材，按规定设置矿山安全标志，以增强抗御灾害和事故的能力。

（四）要依法编制和实施以防止火灾事故为重点的矿山灾害预防和应急计划，及时检查和治理事故隐患，防止火灾事故的再次发生，切实做好各类事故的防范工作。

（五）加强对外包施工队的安全生产管理工作。企业要对外包施工队的安全资质进行审查和从业人员上岗资格的清理整顿，安全资质达不到要求的不准承包工程；承包施工队要严格执行各项安全生产管理制度，依法培训作业人员，对安全管理松懈、存在重大事故隐患的要限期停产整顿，愈期达不到要求的要依法取消其承包资格，对达不到培训规定的作业人员不准上岗作业。

案例三

一、事故经过：

建安公司负责更换小青矿副井压风管路及排水管路工程，2004年5月5日十九时在更换到距地面350m处时，作业人员郭××、申××、张××在罐帽子上，朱××在上层罐内，闫××、朱×在下层罐内，上层罐内有两台焊机、两瓶乙炔、两瓶氧气，由朱××负责开关乙炔、氧气，焊工申××在上面施焊，由于施焊产生的火花落入上层罐内引起乙炔瓶着火，朱××关乙炔瓶开关没关住，于是郭××带着搬子从罐帽上下来关乙炔瓶开关，也没关住，他们就一同爬到罐帽上，用电话联系把副罐拉到地面平台，此时火就大了起来，与此同时小青矿井下安检员杨××发现有浓烟进入井下,感到情况特殊，就及时向调度汇报，矿调度立即通知有关领导及有关单位人员赶赴现场灭火，通过全体人员的齐心奋战,用灭火器把火扑灭,避免了一次重、特大事故的发生。并把乙炔瓶、氧气瓶拖运到井棚外安全地点。

此次事故烧坏两台电焊机、两个乙炔瓶及两个氧气瓶及胶管。副罐上层罐内层涮的油漆几乎全部烧掉，外层涮的油漆也掉了一半。如果气瓶爆炸后果不堪想象。

二、事故原因：

这是一起典型的没按措施作业、因违章作业造成的重大未遂事故。

事故发生的直接原因：一是乙炔瓶泄漏；二是在罐上烧火焊产生的火花散落在漏气的乙炔瓶上，引燃乙炔。

事故发生的间接原因：

1、施工现场没有灭火器、沙箱、洒水桶。

2、施焊时没有接火工具。

3、氧气瓶、乙炔瓶放在一起（而且是4个瓶子）。

4、施焊前没有人检查所使用气瓶的气密性。

5、安检员没在施工地点监督检查。

三、防范措施：

1、认真检查各工程是否有安全措施及施工人员是否按措施作业。

2、认真检查气带和气瓶有无泄漏现象、气瓶安全帽是否齐全完好。

3、施焊时气瓶的数量和间距要符合规定。

4、施焊时要有足够防灭火器材。

5、作业现场要有专职施工负责人和安全负责人。

6、必须有安检员在施工地点监察，否则不准施工作业。

7、施工作业前必须对作业人员贯彻措施，特殊工程施工前必须进行应急救援预案贯彻学习，使作业人员知道发生事故应采取的紧急措施。