事故报告调查表

第一篇：事故报告调查表

EHS 环境、健康与安全

事故报告/调查

编号:

事故调查表

基本情况
事故类别 [ [ [ [ ]微伤 ]轻伤 ]重伤 ]死亡 [ [ [ [ ]火灾或爆炸 ]职业病 ]化学品泄漏或释放 ]其他

受伤员工基本信息 姓名： 性别： 部门： 入职日期： 本岗位工作时间： 事故基本信息 发生日期： 发生地点： 事故简要说明： 发生时间： 教育程度： 年龄： 职务：

由事故引起的受伤类型 [ [ [ [ ]拉伤/扭伤 ]脑震荡 ]烧伤 ]划伤 [ [ [ [ ]撞伤 ]压伤 ]骨折 ]炸伤 [ [ [ ]异物 ]脱臼 ]其它

受伤部位 Part of Body Injured: [ [ [ [ ]手指 ]手 ]手臂 ]腿 [ [ [ [ ]脚趾 ]眼睛 ]面部 ]头 [ [ ]躯干 ]其它

误工天数： 医疗费用：

天 Day(s)人民币 RMB

版本：2.0



EHS 环境、健康与安全
岗位/任务

事故报告/调查

编号:

事故发生时 员工正在进行的岗位工作/任务： 正常的岗位活动? 员工在本岗位工作时间: 员工正在使用的设备： 员工正在使用的个人劳动防护用品： [ [ ] 否 [ ] 是 ] 3 月-2 年 [ ]2 年-5 年 [ ] >5 年

] 1-3 月 [

事故原因
直接原因： 直接原因： [ 1)2)3)4)5)6)7)8)9)] 10)11)12)13)14)15)16)17)18)19)玩闹 人工材料处理不正确 速度不正确 防护罩或屏障不充分 照明不充分 警告系统不充分 使安全装置不起作用 噪音接触 鞋和/或地板上的油/溶剂 没有授权的操作 20)21)22)23)24)25)26)27)28)差劲的环境卫生，混乱 辐射 少见的/非正常的 反应性化学品 重复性动作 在酒精，药物的作用下 不熟悉的行为 不正确使用设备 其他 操作中调整设备 糟糕的姿势 使用有缺陷的工具、设备或材 料 爆炸危害 保险失败 没有正确使用 PPE 警告失败 火灾危害 有害的气体 ] C)人为因素 D)检查 E)F)管理疏忽 程序 G)监督 H)培训

根本原因： 根本原因： [ A)交流 B)设备耐久性

其他相关因素 Related Factor
个人的/行为的： 个人的 行为的： [ 行为的 1)2)3)疲劳 缺乏注意 不按标准的操作程序 [ ] 4)5)] 3)4)] 3)4)] 3)4)生产日程安排压力 培训 重复性工作 过重的用力或抬举 5)6)其他 持续的糟糕的姿势 工作场所平面设计不合理 温度气流和湿度 5)噪音令人心神烦乱，交流受 到影响 错误的指示/信息 使用/执行过期的安全设备/ 政策 6)7)已存在的情况 体力，脑力或感官的超负荷 工作

工作环境： 工作环境： 1)2)

灯光刺眼或很微弱 振动 [

机械性任务： 机械性任务： 1)2)

看似错误的工作 快速的视觉工作 [

操作情况： 操作情况： 1)2)

工作时间 政策/风格，管理问题

版本：2.0



EHS 环境、健康与安全
原因分析 原因分析

事故报告/调查

编号:

建议改善方案

参与调查人员
目击者： 调查者： 日期：

制定： 制

定： 审核： 审核： 核准： 核准：

版本：2.0



EHS 环境、健康与安全
部门意见

事故报告/调查

编号:

整改行动
整改行动 负责人 计划完成日期 实际完成日期

部门责任人签名： 部门责任人签名： 审核： 审核： 核准： 核准：

版本：2.0



EHS 环境、健康与安全
回顾
完成情况评价

事故报告/调查

编号:

跟踪情况 [ 责任人签名： 完成日期： ] 完成 [ ]未完成

行政副总评价

签名：

日期：

总经理/总经理助理评价 总经理 总经理助理评价 总经理助理评

签名：

日期：

版本：2.0

第二篇：饮用水污染事故个案调查表

附件2 ：饮用水污染事故个案调查表

一、基本情况

患者姓名：性别：出生年月：所在单位：职业：单位地址：家庭住址：联系人名：联系电话：

二、调查内容

事件发生地点：事件发生时间：年月日时分

主要临床病征：病例首发时间：年月日时

首次诊疗时间：年月日时

主要治疗药物：初步治疗效果：可疑危害因素：

该患目前状况或转归：

调查人签名：调查时间：年月日

第三篇：2012安全生产事故调查表

乐至县联合建筑有限公司

“11月23日”安全生产事故调查报告

2012年11月23日15时10分，位于乐至县天池镇帅乡广场旁的“福兴〃丛林春天二期”项目部发生一起安全生产事故，造成2人受伤。

事故发生后我公司立即成立事故调查组对该起事故进行调查，通过对现场勘查和多方取证，查清楚了事故发生的经过、原因和性质。

一、事故发生经过及救援情况

1、事故发生经过

2012年11月23日下午15时10分左右，普工刘云安、熊寿亨在“福兴〃丛林春天二期”12号楼副楼屋面起吊钢管，在拿钢丝绳时，刘云安和熊寿亨只抓住其中一根钢丝绳，另一根弹在高压线上，导致两人被电击。当工友发现出事后立即大声呼救，工地管理人员李保、王勇等和木工组长唐爽立即赶到出事现场，用木棍将两人与导电体分开并立即拨打120报警，随后通知项目部。项目部接到通知后，立即向公司报告。下午15时30份左右，120急救车赶到现场，经抢救，刘云安和熊寿亨暂脱离生命危险，立即送往医院。

2、应急救援情况

当工地管理人员听到呼救后立即赶到出事现场，拨打120报警，根据现场情况立即将被电击工人与电源分离，抬至开阔地面，等待120急救人员的到来，随后通知项目部。项目部接到通知后立即赶到现场并立即向公司报告。公司值班人员接到电话后立即启动安全生产

事故应急救援预案，通知安全应急救援小组人员到场。安全应急救援小组人员赶到现场后，立即组织人员对刘云安和熊寿亨施救并安排人员维持现场秩序，迎接120急救车的到来。同时向安监局、建设主管部门汇报。下午15时30份左右，120急救车赶到现场，经抢救，刘云安和熊寿亨暂脱离生命危险，立即送往医院。

2、善后处理情况

当确定刘云安和熊寿亨无生命危险，公司立即组织人员进行善后处理事宜。

二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、伤亡人员情况

此次安全生产事故造成两人重伤。

2、事故直接经济损失

此次安全生产事故造成直接经济损失约人民币40万元。

三、事故发生的原因和事故性质

1、事故发生的原因

此次事故发生的原因是普工刘云安和熊寿亨在接塔机钢丝绳时，一个钢丝绳弹在高压线上，导致两人触电。

2、事故性质

经事故调查组调查认定为意外事故。

四、事故防范和整改措施

以此次安全生产事故为教训，公司将召开专项安全工作会议，加大对工地的安全检查力度。加强对现场管理人员的安全教育，增强安

全防范意识，增加对安全设施的投入。并要求现场管理人员加强施工现场的巡查力度，消除安全隐患、杜绝违规作业。

乐至县联合建筑有限公司二〇一二年十一月二十八日

第四篇：社会实践调查表报告

社会实践调查表报告

2012年的寒假对于我来说是一个有意义的寒假。相对于我之前的寒假，起码我是这样子认为的。2012年的寒假我参加了一个社会实践活动，我与其他几名同学组织了一个实践小组，我们一起组队围绕“新农村建设的变化”这个主题进行了调查。

这次的调查我们采取访问的方式。我们找到了村里的一些农民进行访问，当被问及到关于新农村的变化的时候，当被问及到新农村的变化的时候，他们都显得很有感慨。他们表示，春天伊始，新年还没有过去他们就要在稻田里播种，每天守在电视机前看天气预报，如果明天是一个好天气他们就会眉开眼笑；但是如果天气预报说明天不好他们就会担心一整晚。因为之前的农村还没有被开发，所以他们只能守着自己那一点点的田地，一家子的生活就靠着那一点点的田地来过活了。终于，好不容易盼到了夏天，他们就要辛苦的到田里把稻谷收割然后晒干，如果那一年的稻谷卖得好的话他们就会很开心了，但如果价钱不高他们也只能咬咬牙就卖了，因为他们下一年子女读书、家庭开销都要依靠那一点点钱了。

在这一年中，他们除了要播种稻谷外还要播种青菜，青菜相对于稻谷而言就比较困难了。播种的青菜从一播种开始就要耗费时间和精力。当它刚刚露出新芽时农民们就要密切注意青菜的动向，由于条件比较落后所以农民是靠人手撒种子的所以撒下去的种子就密度不一了，这也严重影响到后期青菜的大小和价格，为了改变这种情况农民们就要在早期的时候去把比较密的新芽拔掉，使剩下的新芽能均匀地生长。那时候正是一年之中最热的时候，农民们有没有机器，也没有钱请其他人来帮忙，所以只能自己亲力亲为了，顶着炎热的酷暑在田地里工作。播种下去的青菜大概两三个月就可以摘下来卖了。如果碰巧能赶上好的时节青菜的价格就比较高的，那时农民们靠着每天晚上通宵地工作大概一两个月就可以有一两万的收入，不过那只是碰上好时节的时候。不好的时候，每斤的青菜只可以卖几毛钱，农民们即使每天忙一个通宵每天大概也只能有一百来元的收入。

但是近几年来农民的生活有了很大的改变。因为现在要进行农村改革，所以大部分的农民都已经把自己的田地卖了。投资商买了农民的田地之后就盖起了许多的工厂，而农民们也在这些工厂里找到了工作。有了稳定的收入以及卖地的钱后，农民们的生活也有了变化。现在许多的农民都搬出了自己生活了大半辈子的茅房并住进了砖屋，有的利用卖地的钱做起了小生意，日子也过得算舒坦。也是因为父母有了少许的钱，所以现在农村的小孩都开始上学了，以前整个村子如果出了一个大学生，那就是光宗耀祖了，但是现在许多家的孩子都读完了大学，而且也有了一份不错的工作。随着农村的建设发展，农民们的生活也会过得越来越好的。

通过这次的调查，我们都了解到了许多关于农村建设的知识，其实我们的父母也是农民，通过这次的实践活动我们都知道了父母以前的艰辛以及为了我们的前途他们做了多少牺牲，作为一个农村的在读大学生，我们以后一定更加勤奋努力地学习，将来更好地报答我们的父母以及国家的。

第五篇：事故报告格式

篇一：事故报告格式

南京“2000·10·25”重大伤亡事故调查报告

2000年10月25日上午10时10分，南京三建(集团)有限公司(以下简称南京三建)承建的南京电视台演播中心裙楼工地发生一起重大职工因工伤亡事故。大演播厅舞台在浇筑顶部混凝土施工中，因模板支撑系统失稳，大演播厅舞台屋盖坍塌，造成正在现场施工的民工和电视台工作人员6人死亡，35人受伤(其中重伤11人)，直接经济损失70．7815万元。事故发生后，省委书记回良玉、省长季允石十分重视，季省长批示：“全力救治受伤人员，抓紧清理现场，尽快抢出所有被压人员，并及时组织事故调查处理”。省委常委、市委书记王武龙，副省长陈必亭，市长工宏民以及省政府副秘书长韩庆华、省安委会副主任仇中文、李晓布等，立即赶到事发现场指挥抢救、并迅速成立了现场抢救指挥中心。国家建设部建筑管理司副司长徐波闻讯后从上海赶到南京事故现场。

根据省、市领导的指示精神，受省安委会委托(附件一)，南京市政府立即成立了以副市长吴永明为组长，市政府副秘书长王鹤兴，市劳动局、市总工会、市公安局、市建委、市建工局主要领导为副组长，由市政府各职能部门人员参加的南京市“10·25”重大事故调查组(附件二)；成立了市建委副主任徐学军为组长，由东南大学和省建筑科学研究院等有关大专院校、科研机构专家组成的事故技术鉴定组(附件三)；南京市质量技术监督局负责对支架钢管及扣件的质量状况进行调查和检测分析(附件四)；公安机关迅速成立了专案组，对“10·25”工程重大安全事故立案侦查。

一、事故经过：

南京电视台演播中心工程位于南京市白下区龙蟋中路，由南京电视台投资兴建，东南大学建筑设计院设计，南京工苑建设监理公司对工程进行监理(总监理工程师韩长福、副总监理工程师卞长杨)(附件五)。该工程在南京市招标办公室进行公开招投标，南京三建于2000年1月13日中标，于2000年3月31日与南京电视台签订了施工合同(附件六)，并由南京三建上海分公司组建了项目经理部，由上海分公司经理史桃定任项目经理，成海军任项目副经理。南京电视台演播中心工程地下二层、地面十八层，建筑面积34000平方米，采用现浇框架剪力墙结构体系。工程开工日期为2000年4月1日，计划竣工日期为2001年7月31日。工地总人数约250人，民工主要来自南通、安微、南京等地。演播中心工程大演播厅总高38米(其中地下8．70米，地上29．30米)。面积为624平方米。7月份开始搭设模板支撑系统支架，支架钢管、扣件等总吨位约290吨，钢管和扣件分别由甲方、市建工局材料供应处、铁心桥银泽物资公司提供或租用。原计划9月底前完成屋面混凝土浇筑，预计10月25日下午4时完成混凝土浇筑。在大演播厅舞台支撑系统支架搭设前，项目部按搭设顶部模板支撑系统的施工方法，完成了三个演播厅、门厅和观众厅的施工(都没有施工方案)。2000年1月，南京三建上海分公司由项目工程师茅笑凯编制了“上部结构施工组织设计”，并于1月30日经项目副经理成海军和分公司副主任工程师赵阳茁批准实施。7月22日开始搭设大演播厅舞台顶部模板支撑系统，由于工程需要和材料供应等方面的问题，支架搭设施工时断时续。搭设时没有施工方案，没有图纸，没有进行技术交底。由项目部副经理成海军决定支架三维尺寸按常规(即前五个厅的支架尺寸)进行搭设，由项目部施工员丁粉扣在现场指挥搭设。搭设开始约15天后，上海分公司副主任工程师赵阳茁将“模板工程施工方案”交给丁粉扣。丁粉扣看到施工方案后，向成海军作了汇报，成海军答复还按以前的规格搭架子，到最后再加固(附件七、八)。

模板支撑系统支架由南京三建劳务公司组织进场的朱占民工程队进行搭设(朱占民是南京标牌厂职工，以个人名义挂靠在南京三建江浦劳务基地，6月份进入施工工地从事脚手架的搭设，事故发生时朱占民工程队共17名民工，其中5人无特种作业人员操作证)，地上25米至29米最上边一段由木工工长孙荣华负责指挥木工搭设。10月15日完成搭设，支架总面积约624平方米，高度38米。搭设支架的全过程中，没有办理自检、互检、交接检、专职检的手续，搭设完毕后未按规定进行整体验收(附件九、十一)。

10月17日开始进行支撑系统模板安装，10月24日完成。23日木工工长孙荣华向项目部副经理成海军反映水平杆加固没有到位，成海军即安排架子工加固支架，25日浇筑混凝土时仍有6名架子工在加固支架。

10月25日6时55分开始浇筑混凝土，项目部资料质量员姜平8时多才补填混凝土浇捣令(附件十)，并送工苑监理公司总监韩长福签字，韩长福将日期签为24日(附件十三)。浇筑现场由项目部混凝土工长邢锦海负责指挥。南京三建混凝土分公司负责为本工程供应混凝土，为b区屋面浇筑c40混凝土，坍落度16～18cm，用两台混凝土泵同时向上输送(输送高度约40米，泵管长度约60米× 2)。浇筑时，现场有混凝土工工长1人，木工8人，架子工8人，钢筋工2人。混凝土工20人，以及南京电视台3名工作人员(为拍摄现场资料)等。自10月25日6时55分开始至10时10分，输送机械设备一直运行正常。到事故发生止，输送至屋面混凝土约139立方米，重约342吨，占原计划输送屋面混凝土总量的51％。

10时10分，当浇筑混凝土由北向南单向推进，浇至主次梁交又点区域时，该区域的1平方米理论钢管支撑杆数为6根，由于缺少水平连系杆，实际为3根立杆受力，又由于梁底模下木枋呈纵向布置在支架水平钢管上，使梁下中间立杆的受荷过大，个别立杆受荷最大达4吨多，综合立杆底部无扫地杆、步高大的达2．6米，立杆存在初弯曲等因素，以及输送混凝土管有冲击和振动等影响，使节点区域的中间单立杆首先失稳并随之带动相邻立杆失稳，出现大厅内模板支架系统整体倒塌。屋顶模板上正在浇筑混凝土的工人纷纷随塌落的支架和模板坠落，部分工人被塌落的支架、楼板和混凝土浆掩埋(附件十四、十五、十六)。事故发生后，南京三建电视台项目经理部向有关部门紧急报告事故情况。闻讯赶到的领导，指挥公安民警、武警战士和现场工人实施了紧急抢险工作，采用了各种先进的手段，将伤者立即送往空军454医院进行救治。

二、事故的原因分析： 事故的直接原因：

1、支架搭设不合理，特别是水平连系杆严重不够，三维尺寸过大以及底部未设扫地杆，从而主次梁交又区域单杆受荷过大，引起立杆局部失稳。

2、梁底模的木柿放置方向不妥，导致大梁的主要荷载传至梁底中央排立杆，且该排立杆的水平连系杆不够，承载力不足，因而加剧了局部失稳。

3、屋盖下模板支架与周围结构固定与连系不足，加大了顶部晃动。事故的间接原因：

1、施工组织管理混乱，安全管理失去有效控制，模板支架搭设无图纸，无专项施工技术交底，施工中无自检、互检等手续，搭设完成后没有组织验收；搭设开始时无施工方案，有施工方案后未按要求进行搭设，支架搭设严重脱离原设计方案要求、致使支架承载力和稳定性不足，空间强度和刚度不足等是造成这起事故的主要原因。

2、施工现场技术管理混乱，对大型或复杂重要的混凝土结构工篇二：事故报告范本 调查报告书

一、事故发生单位概况

企业详细名称：佛地址：xx市xx区xx路x号 经济类型：xxxx行业分类：参考gb/t4754-2002 隶属关系： 直接主管部门：

组织机构代码：xxxxxxxx－x法定代表人：xxx 从业人员总数：xxx人 企业规模：xx 联系人：xxx 联系电话：xxxxxxxx

二、事故概况

事故地点： abc有限公司xxx厂房xx生产线xx机械 事故发生时间： 20xx 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分 事故类别： xxxx 事故严重级别：一般事故 事故损失工作日总数：xxx天 事故原因：xxxxxxxxx

三、人员伤亡情况：死亡人、重伤x人、轻伤人 姓名 性别 年龄 文化 程度 用工

形式 工种 级别 本工种 工龄 安全教育 情况

xxx 男/女 xx 高中 合同 xxxxx xx xx年 xx 伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注 xx xx xx日 身体某部分受伤情况 籍贯

四、本次事故经济损失（万元）：xx万元（1）直接经济损失（万元）：xx万元

①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等；

②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用； ③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

（2）间接经济损失（万元）：xx万元 ①停产、减产损失的价值： ②工作损失价值： ③源损失价值：

④治理环境污染的费用： ⑤补充新员工的培训费用： ⑥其他损失费用：

五、事故详细经过

事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：（1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况；（2）事故发生的具体时间、地点；

（3）事故现场状况及事故现场保护情况；（4）事故发生后采取的应急处置措施情况篇三：事故分析报告格式 ×××事故报告

一、事故简要经过

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。（时间、地点、人、性别、部门、工种、事件经过、伤情结果）

二、事故原因分析

1、直接原因（导致事故发生的直观原因）1）××××××××××××。

2、间接原因（剔除直观原因以外的因素）1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××。

3、主要原因

1）×××××××××××××××××××。

2）×××××××××××××××××××。„„„„„

三、整改防范措施（针对以上各个要因提出对策措施）1）×××××××××××××××××××；

2）×××××××××××××××××××； „„„„„

四、事故处理结果1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××；