第一篇：2008年深圳市龙岗区“9·20”火灾事故处置工作案例分析
一、基本情况
2008年9月20日晚10时48分，深圳市龙岗区舞王俱乐部发生特大火灾事故，过火面积150平方米，造成44人死亡，58人受伤（其中8人重伤），直接经济损失1589.76万元。事故有关责任人受到严肃处理。
舞王俱乐部位于深圳市龙岗区龙岗街道龙东村三和二综合楼三至五层，经营场所为一间演艺大厅和10间包房，面积共约1000平方米，可容纳380人左右。该俱乐部无娱乐场所经营许可证、无工商营业执照，内部装修违规使用易燃材料，在未通过消防验收的情况下非法营业。事故直接原因为该俱乐部员工王某在演艺大厅表演节目时，使用自制道具手枪发射烟花弹，引燃天花板聚氨酯泡沫塑料。火灾初期，工作人员虽然用手提式干粉灭火器进行灭火，启动了自动灭火设施，但均未能有效控制火势，大火迅速蔓延，产生大量浓烟和毒气，楼层随即断电，排烟设施失效，致使能见度在强光灯照射下不足1米。由于应急灯配置严重不足，加上疏散通道狭窄复杂，大厅玻璃镜墙反光，误导了逃生路线。事故发生时，在场观看表演的顾客和工作人员约300多人，由于缺乏及时有效的组织引导，造成顾客心理极度恐慌，无法及时找到疏散出口，进而出现互相拥挤和踩踏。接报后，省委副书记、时任省委政法委书记、深圳市委书记刘玉浦等立即带领深圳市有关单位负责同志赶赴现场指挥扑救，共调动18支消防队、30辆消防车、310名消防指战员参与扑救工作。经全力扑救，大火于当晚11时25分扑灭，疏散和救出被困人员156人。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，中共中央政治局委员、国务院副总理张德江，国务委员、公安部部长孟建柱分别作了重要批示，要求全力抢救受伤人员，查明火灾原因，妥善处理善后工作。省委、省政府认真贯彻落实领导同志重要批示精神，中共中央政治局委员、省委书记汪洋，省委副书记、省长黄华华，省委副书记、时任省委政法委书记、深圳市委书记刘玉浦，省委常委、常务副省长黄龙云，省委常委、省公安厅厅长梁伟发，副省长李容根、佟星等领导同志分别作了重要批示，要求迅速救治伤员，尽快查明火灾性质和原因；控制责任人，依法追究责任；举一反三，吸取教训，坚决杜绝类似事故发生，切实做好全省安全生产工作；及时发布消息，公布真相，防止炒作，维护社会稳定。省委常委、省公安厅厅长梁伟发，副省长李容根等立即带领省公安消防、文化、卫生、安全监管等单位负责人赶赴深圳市，察看现场，慰问伤员，连夜召开会议，研究部署处置工作。从北京开会回来的省委副书记、省长黄华华，9月21日凌晨立即赶赴现场指导处置工作，主持召开事故分析会，传达国家领导同志重要批示精神，并对处置工作作了重要部署。国家安全监管总局副局长赵
铁锤，21日中午带领工作组抵达深圳市，迅速开展事故调查等有关工作。深圳市成立了由市主要领导为组长的处置工作领导小组，全力配合国务院事故调查组开展做好事故调查等善后工作。
二、处置过程
（一）快速反应，全力组织救援。火灾发生不到10分钟，龙岗区消防中队的两辆消防车、19名消防员及时赶到现场，随后又有17支消防队陆续到达，迅速投入扑救工作。及时成立现场指挥部，将参战力量分成救人、灭火、排烟、警戒等4个小组，全力开展救援灭火工作。
（二）科学处置，认真做好善后工作。事故发生后，深圳市成立了由省委副书记、深圳市委书记刘玉浦任组长，市委常委、常务副市长李锋等任副组长的处置工作领导小组，认真做好善后工作。卫生部，省卫生厅分别派出医疗专家赶赴深圳市，指导协助当地卫生部门抢救伤员。深圳市安排最好的医院、最好的医生、最好的药品、最好的服务救治伤员，确保将死亡人数降到最低限度。按照1个接待组负责1名死伤人员的原则，做好死伤者家属的安抚工作，把有关政策规定解释落实到位，减少不安定因素。及时发布事故信息，第一时间公布火灾情况和善后处置工作。9月21日，深圳市龙岗区召开了“9·20”特大火灾事故新闻发布会，正面引导舆论，防止境内外媒体炒作，维护了社会稳定。
（三）总结教训，全面开展安全整治。9月23日，省政府召开了事故分析会暨防范重特大事故电视电话会议，对全省安全生产工作进行再部署、再动员；下发了《关于深圳市龙岗区“9·20”特大火灾事故的紧急通报》，对事故原因进行剖析，提出了进一步抓好全省安全工作的意见。深圳市9月21日召开了全市安全生产专项工作会议，决定在全市开展为期3个月的安全隐患整治工作。9月23日，省委副书记、深圳市委书记刘玉浦主持召开全市干部思想作风整顿工作会议，要求认真吸取“9·20”特大火灾事故教训，全面开展干部思想作风整顿活动。
（四）认真查处，严肃追究事故责任人。9月21日晚，深圳市委、市政府分别召开市委常委会和市政府常务会，决定对5名负有领导责任的干部严肃处理；责成司法机关对违法经营者依法追究刑事责任；责成深圳市龙岗区委、区政府认真反思，深刻检查，全力做好善后工作。9月23日，国务院成立了国家安全监管总局副局长梁嘉琨任组长的广东深圳
“9·20”特别重大火灾事故调查组。深圳市成立了以李锋常务副市长为组长的工作组，全力配合国务院调查组开展工作。由公安部门牵头，成立专案组，迅速对23名事故责任人实
施了刑事拘留。2009年8月，国务院认定该事故是一起重大责任事故，60名事故责任人受到责任追究。其中，舞王俱乐部董事长、深圳市龙岗区公安分局副局长等35名事故责任人被移交司法机关依法追究刑事责任；给予深圳市分管副市长、龙岗区区长、分管副区长、龙岗街道办事处主任等25名事故责任人党纪、政纪处分。依法取缔舞王俱乐部。
三、重要启示
总结这次火灾事故处置工作，得到如下启示：
（一）强化安全生产主体责任，是避免事故发生的重要基础。这次火灾事故充分暴露了我省消防安全主体责任制不落实，存在重经营、轻安全，重收益、轻管理等问题。要避免此类事故再次发生，必须进一步落实安全生产主体责任制，切实把安全监管工作的基础夯实。
（二）强化安全监管，是避免事故发生的重要前提。舞王俱乐部在无娱乐场所经营许可证、无工商营业执照，内部装修违规使用易燃材料，消防验收不合格的情况下，非法营业1年多，充分说明当地有关单位履行职责不到位，监管不力，严重失职。只有严格落实制度措施，各级职能部门尽职尽责，狠抓安全监管，严厉打击违法经营行为，才能从根本上避免类似事故再次发生。
（三）强化安全隐患排查，是避免事故发生的关键环节。这次火灾事故充分暴露了有关部门对公共场所安全隐患排查整改不力的问题。开展安全隐患排查整改工作，涉及单位多，工作难度大，稍有疏忽、麻痹，就会导致工作被动不到位。要进一步建立健全安全隐患排查整改制度，定期开展安全隐患排查行动，加强动态管理，及时消除重大安全隐患，遏制重特大事故发生。
（四）强化宣传教育，是避免事故发生的有效途径。这次火灾事故充分暴露了从业人员和公众缺乏基本的安全知识和自救互救能力。要进一步加强特殊行业人员的安全培训和公众安全知识普及工作，强化公共安全意识，提高防险避灾能力。
四、几点建议
（一）要进一步落实生产经营单位安全生产主体责任。要严格按照《安全生产法》、《消防法》等法律法规，进一步加强对消防工作的领导，采取有力措施，督促生产经营单位落实安全生产主体责任制；严格遵守消防安全操作规程和制度，抓好日常管理；加大资金投入，完善消防设施（器材）配备，做到有备无患，避免类似事故再次发生。
（二）要进一步落实安全监管责任制。各级政府要认真贯彻落实国家安全生产工作方针政策和法律法规，有效督促有关部门加强安全生产工作的指导、督查。各有关单位要认真落实消防安全责任制，切实履行消防安全监管职责；加强部门间协调沟通，形成齐抓共管、联合执法的合力。各级安全生产监管部门要严格依法行政，加强监管，严厉打击和查处非法生产行为，对证照不全或无照经营的单位，特别是歌舞厅、俱乐部等公众聚集场所，坚决予以查封、取缔。
（三）要进一步加强公共聚集场所的安全隐患排查工作。加大各类生产经营单位的消防隐患排查，狠抓专项督查，特别要加强对歌舞厅、俱乐部、宾馆、商场、体育场馆等公众聚集场所的隐患排查。建立健全火灾隐患排查治理长效机制，及时排查和治理火灾隐患，从源头上加强管理，力争把危险隐患排除在起始阶段。
（四）要进一步加强安全知识宣教培训工作。采取多种形式，普及有关预防、避险、自救、互救、减灾等方面知识，提高公众的公共安全意识和自救互救能力。要对企事业单位职工进行全员培训，特别要加强对从事特殊行业人员的培训，切实增强从业人员的安全意识和技能。
（五）要进一步完善城市管理体制。要对城管执法职能进行科学合理的界定和调整，认真研究解决全面推进街道综合执法中存在的突出问题。加强街道综合执法队伍建设，进一步完善城市监督管理体制。要建立健全联合执法、情况通报和案件移送等工作机制。要进一步明确各有关职能部门的相关职责与责任，相关单位要密切配合，形成监管工作合力，提高城市消防安全管理水平。
第二篇：火灾事故案例分析
柳州白云食品批发市场“9〃19”特大火灾事故案例分析
1997年9月19日，柳州市白云食品批发市场发生了一起特大火灾事故，直接经济损失达1900万元，未造成人员伤亡。
一、事故经过
1997年9月19日，柳州市白云食品批发市场（以下简称白云市场）发生一起特大火灾。当日凌晨2时40分许，正在市场前大门值班的保安员韦咸成发现市场内一楼入口处的38#摊位门面内西南面隔墙中间离地面高约2.3米处，有兰色电弧闪光，并听到电打火声，感觉情况有异，立即跑到离现场约20米远的值班室，向白云工商所值班的副所长李雄报告。约3分钟后，韦咸成跑回现场，只见门面内已起火，考虑仅自己一人救不了火，于是又跑上市场二楼找值班的另外两名保安员。在呼叫和敲门均无人作出及时答应的情况下，韦咸成回到一楼起火处，在李雄的指挥下，用一干粉灭火器将门面玻璃砸烂，冲进门面后打开灭火器进行扑火，但是灭火器喷不出药粉，而后闻讯赶来的保安员欧谭敏、梁钧雄先后递给韦咸成一个灭火器和一条接在市场内消防栓上的消防水带，韦喷完灭火器后，又用消防水带进行灭火。但由于水带上没有水枪，喷出的水不足一米远，起不到应有的灭火效果，再加上当时正刮着较大的西北风，火势越来越大，与38#摊位相邻的39#、42#、43#等三家门面相继起火。约2时50分，李雄才用手机拨打“119”电话报警。2时51分，柳州市公安消防支队接到报警电话，立即调动鱼峰消防中队前往扑救。鱼峰消防支队接到报警电话，立即调动鱼峰消防中队前往扑救。鱼峰消防中队第一次出动两辆消防车于2时55分赶到事故现场。这时大火已从38#门面烧至中央天井处，着火面积已扩大到700平方米左右。消防人员到达后，立即进行灭火并向消防支队报告要求增援。柳州市公安消防支队在这次灭火过程中先后调集了5个消防中队和7个企业专职消防队，共32辆消防车和290名消防官兵及企业消防队员投入灭火战斗。由于各门面之间以网眼约为4×3厘米的铁栅网相隔，卷闸门封闭，所形成的过火暗道大大降低了消防水枪的扑火效率。加上市场中央的天井起着抽风作用，以及当时的西北风助燃，火苗通过中央天井，从市场一楼先后窜烧3楼和2楼，然后向四周蔓延，火区迅速扩张，灭火工作十分艰难。虽然在4时55分控制了火势，6时30分将火扑灭，但火灾过火面积已达13900平方米，占市场建筑总面积的94%，市场大楼内1、2、3楼绝大部分商品、设备化为灰烬。直接经济损失1900万元。
二、白云市场的基本情况 白云市场位于柳州市蝶山路4号，为三层的框架钢筋混凝土建筑，高13.8米，建筑总面积为14751平方米。白云市场楼层平面近似方形，为了市场内的采光和通风，各层的中央均留有4个宽6.5米，长分别为18米、21.6米的天井。
柳州市工商局原以“家禽及农贸批发市场”立项设计，并于1993年元月动工兴建。在施工过程中，柳州市工商局在未办理有关手续的情况下，改变白云市场使用功能，以“糖烟批发市场”的格局继续兴建。由于白云市场使用功能的改变，而相应地改变了结构和装修，如一楼由敞开式改为封闭式，但消防设施建设和用电线路的匹配却没有进行相应的调整，留下了事故隐患。市场于1993年12月28日投入使用。市场在投入使用和随后的竣工验收均未报请消防部门审批。
市场投入使用后共有286户业主在内经营。一楼经营批发糖、烟、酒等食品及气体火机、喷射杀虫剂、摩丝等日用杂货，二、三楼经营家电、音像制品、通讯设备等批零业务。市场的日常管理工作由柳州市工商局鱼峰分局所属的白云工商所具体负责。
为调整市场经营格局，提高经营效益，1996年10月，白云市场管理处（后改为白云工商所）向柳州市工商局提出，要求在市场东侧围墙内兴建门面50多间。在征得市工商局领导同志同意后，未到有关部门办理手续即组织施工，竣工验收也未经消防监督部门审查验收。施工后把市场内唯一的室外消防栓和供水系统总闸、水泵连接器也圈入了门面内，这直接影响了“9〃19”火灾的初期补救工作。1997年6月市场被列入柳州市二级重点防火单位。
三、火灾原因分析
火灾发生的当日下午，自治区消防总队派出4名高级工程师会同柳州市消防支队有关人员，并请柳州市检察院、监察局派员参加，就失火直接原因进行调查。通过现场的勘查查明，这起火灾起火的直接原因是白云市场一楼配电线路38#、42#、43#摊位的进户线连接处，因接触不良过热，导致局部绝缘失效，产生对地放电火花，引燃可燃物造成火灾。
自治区调查组在调查当中发现与火灾发生有效密切关系的间接原因有以下几个方面：
（一）消防安全意识差，监督管理不力。柳州市工商局和白云市场管理所，都分别成立了防火安全领导小组，组长和副组长均分别由主要领导、分管领导担任。但两个领导小组自1997年以来未曾开过一次专题会，一些人甚至不知自己是成员。在日常工作中，市工商局、鱼峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副职领导，但由于他们分管的工作面宽、任务繁杂，他们对消防工作的管理往往只停留在口头上，落实到实处的不多，对白云市场在用电方面存在的隐患和 消防设施状况都说不清楚，对消防栓被盖在新建门面之内更无人知晓。
（二）改变市场经营功能。白云市场最初是按报建的家禽及农贸产品批发市场进行施工，其消防设施及配电线路均按照农贸市场的要求来设臵。市工商局在白云市场的建设过程中决定把市场的经营功能由农贸市场改变为糖烟酒批发市场。但在未对设计方案做相应修改，市场竣工验收也未请消防部门参加的情况下，就以食品批发、家用电器及音像制品等经营项目投入经营。由于电路容量及布局与实际经营不相适应，导致业户乱拉乱接电线，加速了配电线路的老化，埋下了火灾事故的隐患。
（三）有章有循，不执行夜间停电规定。市场自建成使用以后，在用电安全方面制定了明确的规章制度，其中在防火工作制度中明确规定：夜间辅面内停止供电。根据这一规定，白云市场管理处（原白云市场的管理单位）要求电工每天下午7时关掉市场业户营业用电，次日上午进场后合闸送电。白云市场建成后原聘请的电工蒋喜生一直较好地执行这一规定，确保了市场夜间消防安全。1997年4月，柳州市工商局将白云市场管理处改名为白云工商所，并调整领导班子。白云工商所接管市场后，所领导于1997年7月辞去老电工蒋喜生，新聘谢林强为市场电工。由于新老班子和新老电工工作交接不清。新电工到位以后，夜间从未执行过停电制度，最终导致了电线短路引发“9〃19”火灾。
（四）对火险隐患整改不彻底。白云市场建成使用后，由于原设计电路容量及电路布臵不能适应营业需要，长期以来存在着业主乱接乱拉电线和电路容量严重不足的问题。1997年6月24日，在市政府组织的全市公共场所消防安全专项治理当中，市专项治理检查组在市场内查出6项火险隐患，并由消防部门填发了《集贸市场消防安全检查登记表》，明确指出市场“电线布线不规范、乱拉乱接现象比较严重“，要求整改。但柳州市的三级工商管理有关人员对这个问题并未引起重视，整改不彻底。在创建柳州文明市场的要求下，白云市场于1997年8月，仅就用电量较大的二、三楼室内线路和市场的地下电缆作了整改，而对一楼室内线路没有进行整改。而这次火灾就是由没有进行整改的一楼室内线路引发的。
（五）管理不严，不按消防法规规定管理消防设施设备。白云市场的商品性质和建筑结构特点决定火势一旦蔓延，扑救就比较困难，特别是当大火窜上天井蔓延至二、三楼形成立体火灾以后，按照柳州市目前的消防力量极难有效控制和扑救。因此火灾初期扑救成败是关键。
由于原白云市场管理处，受单纯经济利益驱使，违反消防法规，把市场唯一的消防栓和水泵连结器、供水总闸等设施圈占在门面内，在撤销管理处成立工商 所时，前任人员又没有把这些情况告诉接任的管理人员，接任管理人员又没有进行仔细的检查，不了解部门内消防设施具体位臵，且这些设施晚上被业主锁在门面内，导致在火灾扑救整个过程中消防车不能就近取水，只能到街道上的市政消防栓加水，严重地影响了灭火的效果。
还有，白云市场经常使用室内消防水带冲洗地面，在8月份的一次冲洗后，消防水枪丢失，又没有及时配备；另外，火灾前根据消防部门要求，市场各门面的干粉灭火器要更换药粉。9月4日换药粉工作已完成，但是由于白云工商所没有将新换药粉的灭火器及时下发到各门面，而是锁在仓库里。导致在火灾初发时，进入38#门面灭火的保安员使用未经换药的公用灭火器无效，使用消防水带又无水枪，两种消防器村在关键时刻都没有发挥作用，使火灾得以蔓延。
（六）消防安全教育不够。最初发现火灾的人员消防知识缺乏，措施不果断，失去灭火良机。首先，值班保安员韦咸成在2点40分左右发现38#门面内有电弧光及响声时，如果立即拉闸停电，有可能避免这次火灾。但因其缺乏必要的消防知识，不能判断后果的严重性，他没有直接采取措施，而是向值班所长报告，待报告完，门面内已经起火，坐失控制火灾的良机；二是值班副所长李雄来到现场发现起火，本应立即拨打“119”电话呼救，但他却只顾指挥在场人员自行扑救，直到2点50分，他感到现场力量已不能控制火势时才拨打“119”，这时已错过了在扑灭火灾中非常宝贵的时间；三是火灾过后，消防部门在火灾现场勘查时，在起火部位发现一具未拔掉插销的干粉灭火器，说明当时在场的人员未能正确使用灭火器，表明平时对职工的消防安全教育培训不够，有关人员的消防素质差。
四、事故教训及今后工作
柳州市白云食品批发市场“9〃19”特大火灾事故，是我区建国以来损失最大的火灾事故。这起火灾暴露出我区的消防安全管理工作方面存在着一些问题，今后应加强以下几方面的工作：
（一）加强消防设施建设维护工作。根据《中华人民共和国消防条例》等法律法规规定，加强消防站、消防供水，消防通迅和消防通道等公共消防设施的建设。对已有的消防设施要加强维护，严禁损坏和擅自挪用消防器材、设备、埋压和圈占消防水源、占用防火间距、堵塞消防通道。
（二）加强消防安全监督检查力度。要加强对新建、改建、扩建工程消防设施的审验监督工作和日常消防安全监督检查工作。建立健全责任追究制度，凡未经审验或审验不合格的工程项目一律不准投产使用，违者要追究领导责任。
（三）加强宣传教育工作。新闻媒介要广泛宣传消防安全方面的法律、法规知识。各级领导要带头学习消防安全方面的知识，树立消防安全意识，并有计划地组织本部门职工进行安全培训和消防演练。专职保卫人员和重点部位的职工要通过培训学习，掌握消防方面的理论和消防器材的基本使用方法。
（四）加强对火灾事故责任人的处理工作。近年来，我区火灾事故频频发生，而事故责任人员没有受到严肃处理。为此要制定出火灾事故处理办法，今后发生火灾事故要按照“三不放过”原则组织有关部门进行调查，对有关责任者要严肃处理。
第三篇：矿井火灾事故案例分析
第九章
矿井火灾事故案例分析 第一节
矿井内因火灾事故案例分析
一、事故矿井概况及事故发生经过(一)矿井概况
事故矿井于1983年12月移交投产，该矿井设计生产能力为300万t／a，瓦斯突出矿井，相对瓦斯涌出量14．7m3＼t，煤自燃发火期3个月～6个月。中央并列单一对角混合式通风。
(二)事故发生经过
x x年12月23日5时许，该矿东翼胶带机巷一540m～一530m上山段过C13煤层高冒区严重自燃发火，经过紧张的抢险，于12月25日早班稳定了火情，中班恢复了生产。
事故发生的东翼胶带机巷一540m～一530m上山段过C13煤层高冒区．该运输巷设计走向长900m，主体是平巷，平均标高一540m。其中变坡点至煤仓(缓冲仓)斜长约200m，安装4号胶带机。缓冲仓上标高为--480m。东翼胶带机巷主要用于东部出煤运输，于1999年初正式投入使用。在东一该大巷过C13槽煤层，煤层平均厚度4．8m，煤层倾角6°~8°，直接顶为砂质泥岩。过煤层施工大巷过程中大量顶煤高冒，冒顶高度达5m，长度约10余米。采用木垛接顶，金属网、水泥背板腰帮过顶，U型纲支护，并进行喷浆处理。
5时45分救护队闻警后迅速达到现场进行侦察。侦察结果为：通风(行人)联络巷以上胶带机道浓烟弥漫，能见度小于1m，联络巷口向上70m巷顶部观察到木垛已被引燃。巷内CO浓度为2200ppm、CH4为0．3％、C02为0．1％。第一救护小队首先在第1个高温点处(如图9-1所示)用水管直接灭火，试图减火势，效果不理想。虽然火区存在范围广、烟雾大、能见度低、CO浓度高等困难，但也具备上山运输，水、风、电完好，CH4浓度小等有利条件。灭火指挥组经认真研究后，慎重作出以下综合灭火方案：
(1)喷浆堵塞，初步隔绝供氧，控制烟雾。
(2)寻找高温点，采用直接打钻注水法，密集钻孔，吸热降温。
(3)火势得到控制后，利用双液注浆泵向高冒区注入凝胶，进行彻底隔离灭火
(4)在综合灭火同时，矿方准备封闭材料，以备灭火无效时，实施封闭。
2．灭火方案的实施
1）喷浆
由于火区煤壁温度高，喷浆难度大，且救护队无此专业人员。经研究决定，首先由救护队对矿方抽出的喷浆技术较高的专业人员进行短时间氧气呼吸器佩用培训，然后指派专职人员佩用呼吸器进入灾区，进行喷浆设备安装和材料提交。23日10时，开始喷浆。喷浆覆盖东翼胶带机巷过C13煤层及其前后10m的范围。由于环境恶劣，喷浆返弹率较大，工作十分困难，需补喷2遍一3遍．至24日8时50分，CO由喷浆前2200ppm降至800ppm。10时40分又降至500ppm，烟雾也逐渐消退。15时，过C1煤层段喷浆完毕。’
2）打钻注水
24日上午，在喷浆的同时，附近煤矿来协助火区处理。首先由救护队用红外测温仪探明3处高温点(如图9—1所示，其中第2个高温点温度最高。喷浆表面对高温度达155℃)。用煤电钻向高冒处高温点打了第一个钻空(孔深7m，此钻空在第2个高温点上3m处)。17时，救护队又利用快速防火墙在高冒发火区域内，对冒烟严重处和支架边缝进行堵漏，效果比较理想。
高冒发火区剖面图
图9-1某矿东翼胶带机高冒发火区示意图
因考虑到注水时可能存在的水煤气爆炸，人员撤至联络巷下口东一副石门．18时，开始注水。18时15分，救护队进行侦察，发现从支架边缝窜出蓝火，顶板未见淋水出来。人员撒下来汇报情况后，分析注水后产生水煤气发生燃烧．10min后，再进行侦察，未发现蓝火，项板开始淋水，出水温度80°C。18时50分，CO降至300ppm，烟雾减少．
夜班时，又在火点区域打了16个钻孔(见高冒发火区刨面图。这16个钻孔也布置在高冒发火区内，其中1个报废)。因水量不够，临时把压气管又改成水管，加强注水。至25日6时，CO降至20ppm，钻孔出水温度35°C，巷温22°C，CH4为0．25％，CO2为0．05％，无烟雾和水蒸汽。火情基本得以控制。
3)注凝胶
为了对事故区域进行彻底处理，灭火指挥组提出了进一步处理意见。主要是：①继续对高温区打钻注水：②对整个过煤段继续喷浆堵漏；⑧从25日早班开始安装双液注浆泵注凝胶，对火点彻底隔离。至25日Il时20分，测得CO无，CH4为0．1％，C02为0．05％，钻孔出水温度30'C，巷道气温22'C。18时，胶带机清理工作完毕后，矿方恢复生产。其间，凝胶注入量为755kG。
二、事故原因分析及防范对策
(一)事故原因分析
(1)因冒高处漏风，造成煤自燃并引燃支护木垛．，过煤段高冒区处理时采用木垛接顶，未用不燃性材料充填，为火势扩大提供了物质基础。
(2)受1152(3)回采矿压影响，过煤段附近浆皮脱落，产生裂缝，同时过煤段高冒区与采空区裂隙沟通，形成漏风通道。另外，又是下行风，进而造成有适合自燃的连续供氧条件。
(3)因是冬季，通风眼被人为堵上，造成胶带机道处于微风状态。高冒区氧化热量不能迅速带走，从而形成了良好的蓄热条件。
(4)由于缺乏对C,3过煤段高冒区原高温点(1992年曾出现良燃征兆)的早期预测预报工作，造成火灾扩大，转为明火阶段。
(二)防范对策
(1)设计部门在设计巷道过程中，不仅要考虑采掘布置合理性，还要从通风、防火等安全角度统筹考虑，尽量使设计的巷道不穿过煤层。
(2)在遇过煤段，应及时调整掘进工艺和加强支护，尽量保护好巷道顶板的完整性，防止形成高冒区。
(3)加强火灾预测工作，对可能产生火源的空间位置及其发火的危险程度，进行火灾危险性评价，尤其要对高冒，巷道过煤段加强预测。
(4)已造成高冒区后，要认真预防，及时用不燃性材料充填密实或喷浆堵漏，注速凝材料等。
(5)做好火灾的预报工作。高冒区埋设观测管，这样可在煤的自燃发展过程中，利用先进的仪器(CO便测仪、红外测温仪以及取样化验分析等手段)采集火灾信息，及时预报火情。(6)加强通风系统管理，建立稳定合理的通风系统，对于所有的通风巷道，特别是煤巷、半煤巷、穿煤巷道的经过风量必须满足《规程》规定的风速要求。不得随意改变通风状态，以免造成自然的蓄热条件。
三、事故处理经验和体会
(一)经验
(1)本次事故处理整体方案制定正确，最大限度地减少了经济损失．因该胶带机担负该矿东
一、东二采区出煤任务，日出煤量3000余吨。如对该巷实施封闭，将造成巨大的经济损失。通过救护队现场侦察情况，指挥组快速果断采取喷浆注水后在注凝胶的综合灭火方案，仅用2天时间就控制了火情，整体方案正确起了关键作用。
(2)此次灭火期间，因抢险人员始终处于烟流回风侧，烟雾大，影响抢险作业。有人提议开缓冲仓门，调风减小烟雾，但指挥组认为增风后虽能减少烟雾，但同时将造成火情扩大，故始终保持原状通风，对火情发展也起到了一定的控制作用。
(3)此次事故在指挥组统一指挥下，采用救护队和矿方联合作战，在救护队实施保护下，非救护人员佩带氧气呼吸器进入灾区施工作业，开创了抢险救灾工作的先例，提高了事故处理的速度和有效性，是一种管理上的创新。但这种做法是有前提的，即非救护人员必须掌握呼吸器的使用技能。同时该处相对较为安全：一是作业人员大都距新鲜风只有70多米；二是CO浓度不算非常高；三是无爆炸危险。
(4)救护队在事故处理中，使用正在呼吸器与井下救护通风系统组合，解决绞车信号问题：快速防火墙封堵喷浆缝隙效果明显，红外涮温仪寻找高温点，提供打钻注水方位。这些新材料、新装备的投入运用，提高了队伍的整体作战能力。
(5)在使用注水法之前，为防止水煤气燃烧或爆炸，人员撤离现场，为以后类似事故处理方法，积累了经验。
(二)体会
(1)4号胶带机头无行人安全通道，若发生胶带机着火事故，看胶带机头的人员处于危险境界，无安全通道逃生。另外高冒区着火后，抢险人员始终处于火区回风侧，救灾环境恶劣，建议增设胶带机头的行人安全通道的安设主胶带烟雾保护装置。
(2)用水管直接灭火，在发火初期对控制火灾扩大，消除火灾危害有极为重要作用。
但当火源处于巷道顶部且范围较大，水源不十分充足的情况下，使用水管直接灭火，一般无显著效果，且操作中还具有一定的危险性。
(3)救护队在抢险中对煤矿专业特殊工种操作技术掌握较少，开绞车，喷浆等无法独立操作，由矿方佩用仪器作业，埋下一定安全隐患。．救护队在以后要增加对专业工种技术操竹技术学习，努力向一专多能方向转化。
第二节
矿井外因火灾事故案例分析
某矿“11．1”胶带机暗斜井重大恶性火灾事故案例分析．
一、事故矿井概况及事故发生经过
(一)事故概述
x x年11月1口凌晨5时10分左右，某矿胶带机暗斜井第二部胶带机头以下200m左右处，因胶带摩擦起火，造成16人死亡，18人受伤的重大恶性事故。直接经济损失200多万。
该矿于1958年建井，1964年投产，’设计生产能力为45万吨/年。矿井开拓方式为斜井多水平开拓，共分4个水平，现生产水平为；
三、四水平。主提升为箕斗提升，三、四水平之间为带式输送机提升。该矿井1969年被鉴定为煤与瓦斯突出矿井，煤层自燃发火期为1个月~3个月。矿井通风方式为混合式通风。该矿暗斜井外因火灾事故示意图如图9-2所示。
图9．2 事故示意图
(二)事故经过
x x年11月1日凌晨5时40分，矿运转区调度员向矿调度员汇报，井下二水平胶带暗斜井第二部胶带机中部着火。该暗斜井全长780m，倾角为160，共安装SD-250X型胶带机两台，第一部安装长度400m，第二部安装长度370m，SGW--44型刮板运输机一台长10m，该井筒及安装的设备于1983年投入使用至今。
矿调度室接到事故汇报后，立即通知矿总值班的副总工程师以及有关矿领导和局调度室。同时矿总值班员及调度员立即布置运转区现场人员进行直接灭火，切断胶带暗斜井的所有电源，并通知井下各采掘作业点所有人员撤离现场进行自救。
5时42分，矿总值班员接到长命令后，立即带领运转区支部书记、副区长及工人等12人下井到现场进行直接灭火，当时已有50多米胶带被烧，火势很猛，且上山木垛已在燃烧。灭火器和防尘水均无法控制火势，现场救灾指挥又派运转区工人到二水平中央变电所及泵房将所有灭火器运到火区灭火，约6时矿总工程师赶到调度室后再次命令井下除现场灭火人员外，井下全部撒人。
7时13分，现场救灾指挥在井下向矿长汇报，现场灭火效果差，控制不了火势，：要立即组织接水管到火区，用防尘水进行灭火．局领导及救护大队队员先后到达矿上进行现场指挥和井下进行直接灭火。因现场火势猛，采取直接灭火无效后。指挥部决定撒出二水平灭火人员，实施反风。
二水平灭火人员全部撒出后，8时15分总指挥命令东西立风井同时进行反风，全矿井下高、低压电源全部切断。8时20分、8时21分东西立风井先后反风。
由于受灾范围大，抢险情况复杂，先后调动了邻近煤矿共6个救护小队参加救灾。至11月2日23时，火区明火被扑灭，11月14日6时，最后一名遇难者升井。11月4日14时，恢复正常通风。
二、事故原因分析
(1)这次火灾事故的直接原因是胶带机中部着火，即由于托辊不转，胶带与托辊滑动摩擦造成高温而引燃附近可燃物。
（2)管理不严，致使胶带暗斜井第二部胶带局部地段存在余煤余碴等可燃物，职工违反劳动纪律，提前下班，是造成这起事故的主要原因．
(3)井下使用非阻燃胶带，胶带巷消防设施不齐全，三水平材料库垮通胶带暗斜井，垮通区用可燃性材料支护且封闭不严，是造成事故扩大的重要原因。
(4)井下压风自救系统不完善，没有自救器，是造成事故人员伤亡扩大的重要原因．经调查分析认定，这是一起重大责任事故。
一、事故教训
(1)胶带机巷是易发火巷，往往位于进风巷，由于胶带燃烧产生比C哺性大10倍的剧毒HCI，且比CO出现更早，HCI因顺风蔓延对下风侧生产区域人员生命的威胁提前。所以，胶带机巷，特别是位于主要进风巷的胶带机火灾韵及时发现，是直接灭火能否成功、能否避免剧毒烟流进入采掘工作面的关键．为此，在火灾预防处理计划’中必须具体规定和落实各部胶带机报警人员，’如何组织井下人局立即直接灭火，如何通知井上下人员，可能采取的控风措施和采用的通讯设备，是否斟断胶带减少火灾蔓延危险等槽施．
(2)劳动纪律松懈，提前下班，不遵守岗位责任制不仅对生产造成巨大影响，也形成巨大安全隐患。本事故充分说明劳动纪律松懈对火警及时扑灭和发现造成重大影响，因提前出班造成的安全事故有时发生，说明安全管理、劳动纪律和岗位责任制与安全生产的联系。
(3)主要进风巷或进风井发生火灾，立即指挥全矿反风已成为救灾的基本规律之一．反风本身是比较容易执行的措施，但本寒例从知道进风暗斜井火灾发生到采取反风措施，中间相隔3h，说明反风的影响是非常复杂的+育可能造成新的危险而使救灾指挥者决策困难．正确估计反风效果和负面影响，；是抢险救灾决策能否顺利贯彻，能否把火灾损失减少到最小所必须全面考虑的．因此要求：
①在平时要加强对反风设施的雄修，保证灾变时能及时运行，要通过反风演习了解反风后的有效性和风门的开唐袁况，；蘑实主要风门牙启伪责任人。在有条件的矿蜘；应设置井下可遥控或由地面监控系统中心控制的自动风门．并且要对工人进行安全教育，使他们在撤退时，对于反风时风向的改变有思想准备，正确应对。
②要制定并落实可操作性强的原进风区人员撤退计划，如反风时井底车场人员，暗斜井绞车工的撤退计划等，尽量减少反风后人员损失．
⑧各矿制定的灾变时期人员撤退路线往往是根据正常风向考虑的，并通过安全教育让井下人员所熟知。但火风压造成风流逆转或反风盾必然对人员撤退路线造成重大影响，所以人员撤退路线必须根据反风可能性，作出具体应对规定．在救灾指挥作出反风决定时，应立即通知井下人员按反风撤退路线撤退．因此反风决定应尽早作出，并且必须在通知井下人员撤退之前，否则人员撤退时无法通知反风，只能靠撤退人员自己判断，会耽误时间．
④反风决定时必须综合考虑对参与直接灭火和侦察火情人员的影响，分析正在井下直接灭火人员包括下井救灾人员韵位置，要注意反风不影响他们的安全．
(4)火灾预防处理计划和救灾决策预先尽可能考虑复杂环境条件和救灾措施的相互影响，注意救灾措施执行顺序的合理性．·本案例火灾发生在进风斜井，救灾指挥可能面临通知人员撤退、反风、组织现场人员直接灭火、命令救护人员下井救灾等救灾措施执行先后的选择．若首先通知人员撤退，后进行反风。反风的措施则不可能使井下人员了解，井下人员不可能按反风时避灾路线撤退；组织人员现场只灭火，命令救护人员下井后才进行反风，又可能因反风造成救护人员的危险：救护人员顺着暗斜井下井，面临鸡西局小恒山矿进风斜井火灾，风流逆转的同样危险。若顾回风井下井，则面临未逆转时，烟流流至回风井的直接威胁．救护人员直接灭火宜通过与胶带暗斜井并联的斜井进入侦察和直接灭火，并注意在打开两斜井联络巷防火墙时，了解风流方向，以防烟流迎面而来，造成危险．
(5)尽管推救措施及其实施顺序难有定规，不少现场人员据此认为应该在火灾发生后，实时酌情处理，而忽视预先根据各易发火区出现各类火灾选择救灾措施的重要性．火灾发生后，救灾决策和实施时间紧张，难以充分估计复杂条件影响，井上下人员联络困难，往往难以选择和实施较好的救灾方案。尽管火灾灾情变化复杂，但仍存在一定规律性；灾前预先分析并确定各类火灾救灾方案及保证实施措施，但预先应考虑措施关联性及负面影响并注意避免是十分必要的。
(6)本案例显示现场人员直接灭火并未能成功扑灭火灾。直接灭火能否凑效的关键，一方面在于能否在火灾现场就地组织人员直接灭火。外因火灾特别是胶带火灾发展迅猛，等待地面组织救护队员下井救灾往往为时已晚，火势已难以扑灭，烟流已窜入采掘工作面，扩大了受灾范围。另一方面，在于建立有效的防灭火系统，在易发火区要有充足的供水系统和灭火材料．本案例显示着火区域无充足供水，即使用防尘水也需要加接水管，影响了直接灭火的正常进行。因此，各矿应注意在事故前制定并落实易发火区，特别是胶带机巷组织就地人员直接灭火计划，并注意设置供水充足的消防水管和器材，许多火灾直接灭火失败都是供水不足所致。
(7)从本案例事故示意图可以看出，在同一位置有的人遇难，有的人选生，说明提高灾变时期个人防护、自救能力的重要意义。应加强熟悉通风系统、避灾路线、反风、灭火措施，应变能力等安全素质的教育和培训．另外，应按规定给井下人员配备自救器．
(8)加虱机电设备检修，保证设备韵正常运行．本案例起火点在胶带机中部，意味着是因胶带机托辊卡死，胶带在托辊上滑动摩擦因高温引燃可燃物所致．
(9)应在易发火区特别是主要进风胶带机巷设置带烟雾或CO传感器的监测和自动洒水系统，：?以便及时发现火警并扑灭火灾。
(10)注意紧急情况下通讯的及时性和正确性，井下人员报告火警要清楚说明地点、时间、火情、原因，是否已进行直接灭火等情况．调度室人员要立即作好记录并复述，以防听错，贻误战机．本案例调度人员通知局救护队，错报事故矿井，拖延抢救时间。
第四篇：化工企业火灾事故案例分析[范文模版]
化工企业火灾典型案例分析
源自课本：化工企业火灾防护
一、化纤厂化纤布存放不当引起的火灾事故
1995年2月14日，新乡市某化纤纺织厂存放的约40万m化纤坯布突然起火，因为发现火情早，扑救
及时，未造成重大损失。
（一）事故经过
1995年春节前，新乡市某化纤纺织厂在停用的整经车间，临时存放两垛未打包的约40万m化纤坯布。一垛直接堆放在车间中间的地面上，另一垛约7万m堆放在车间东北角，由于怕墙角潮湿和遭鼠害，在地面上加设了20 cm高的垫木，又铺上一层塑料布，布堆上方盖了一层破化纤布。
2月14日13时20分左右，车间东北角的这堆化纤布突然起火，火焰顺着布堆南侧向西侧及平面盖布上蔓延，人们对此一无所知。一直到浓烟顺着排气扇孔窜到室外时才被人发现。由于正是上班工作时间，人们听到“救火”的喊声从四面八方赶来扑救，并向市消防队报警。14时10分左右火被扑灭。
（二）事故分析
事故发生后，市消防支队及该厂有关部门组成事故调查组，对事故现场进行了调查分析。该临时仓库原是整经车间，电源和暖气管均被切断，不存在电火花和受热的自燃因素；库房周围无明火作业，事发前门窗关闭较严，不存在飘落火源；事故当日晴天无雷，化纤布吸湿性差，堆垛不大，下有垫木，通风良好，不存在雷击或其他自燃因素，而且也无人为纵火痕迹。调查组根据着火的迹象、存布时间、堆放方式和化纤布的特性等又进行了重点分析并得出如下结论：化纤本身吸潮性差，在纺织整个过程中由于设备工艺的高速摩擦，在纱支和布面上积累了很高的静电荷，很不易导除，职工在落布或推布时经常受到电击。经测试，有些布面的静电荷高达数千伏甚至上万伏，在存放这些带静电荷的布匹时，人们没有意识到它的危害性，为防霉烂和遭鼠害，在地板上加设了20 cm高的垫木，垫木上又铺了一层塑料布，致使布匹与地面形成绝缘，布匹上积存的静电荷无法导除。在常温常压条件下，所积累的静电能点燃布边和布面上吸附的细小飞絮和纤维绒毛。经现场调查分析和模拟试验，确认造成这起火灾的主要原因是带静电荷布堆表面出现很高的电荷密度，又由于中午人静，老鼠出入活动频繁，接触布堆时发生强大的刷形放电，从而引燃布堆
浮层（由罩静电作用吸附）的细小短绒飞絮。
（三）事故教训与防范措施
这起化纤布火灾事故，最后确认是由静电原因导致的。在生产、储存、运输等过程中，经常会遇到静电。静电的特点，一是电压高，生产过程中产生的静电，电量虽然不大，但由于带电体的电容变化很大，所以静电电压有时会达到很高的数值；二是静电能量不大，但足以引燃许多易燃物质，因为有些易燃物质的最小着火能量比静电的能量小得多，所以静电引起火灾、爆炸的危险性很大；三是有静电感应，静电场中不带电的金属导体表面感应起电；四是尖端放电，在带静电物体的尖端由于电场强度很高，使附近的气体电离而放电；五是静电屏蔽，空腔导体在静电场中，其空腔内的电场强度为零，或在外表面接地的空腔导体的空腔内有电荷时，外部电场强度为零。静电有三方面的危害：静电火花可引起火灾和爆炸；静电放电能使人受到电击而引发二次事故，如跌倒、坠落等；静电妨碍生产，影响产品质量，如使半导体组件破坏，造成使用这些组件的电子装置误动作、发生故障等。
为防止此类事故重复发生，该厂在化纤布的存放上应采取如下预防措施：一是在织机和验布机上装设接地线，从工艺上消除静电的积累；二是储存中应在垫木上合理地设置接地装置，使布包和堆垛中积存的静电荷导除到地面；三是修好的坯布要及时打包入库，不要零存乱堆，以防不测。采取这些措施后，对保证化纤布储存的安全起到了积极的作用，也收到了良好的效果。
二、制药厂药渣管理不善引起的爆炸伤亡事故
1992年5月18日，湖北某制药厂皂素车间因药渣管理不善，发生重大燃烧爆炸事故，当场烧死10人，重伤1人，轻伤2人。
（一）事故经过
某制药厂皂素车间生产的是避孕药中间体皂素，它以120﹟工业汽油作溶剂，提取黄山药、川地龙两种植物中的皂素并浓缩加工。为了去掉植物废渣中含有的残留汽油，将药渣放入蒸发罐中进行加压、加温处理，两小时后，将药渣排放到空地上自然挥发6-8小时，使药渣中残留汽油基本除净。由于药渣是用汽油浸泡过的木质纤维，很容易燃烧，为此，当地农民每天将该厂排出的约一吨半的药渣拉回家中做烧柴用。
5月18日7点30分，有14名农民随着上班的职工一起进入堆放废药渣处装运废渣。当班工人告诫农民，药渣刚从罐中排出，自然蒸发残留汽油时间太短，劝阻他们不要装运。但农民急于早装运完回家收麦子，就是不听劝阻，强行哄抢。在挖装药渣过程中，使现场空气中的汽油含量很快达到了爆炸极限。8点02分，一农民打火吸烟，当即引起爆炸和燃烧，导致火灾。经过工厂消防队和全厂职工的全力扑救，大火很快被扑灭，现场留下了死难者横七竖八的尸体，惨不忍睹。
（二）事故分析
造成这起爆炸火灾事故的直接原因是，挖装药渣现场空气中的汽油含量达到爆炸极限，同时挖装药渣的农民打火吸烟，从而导致爆炸和火灾事故的发生。造成事故的间接原因是，制药厂对药渣处理管理不善，任凭农民任意挖装药渣，没有采取任何安全防范措施。
（三）事故教训与防范措施 事故发生后，省、市政府及制药厂领导组成事故调查组，经调查认定，这起事故属于非生产性爆炸燃烧事故，但制药厂也负有一定责任。在妥善处理伤亡人员的同时，调查组对厂内存在的不安全因素也进行
了检查，并提出建议和制定措施。
(1)改进药渣处理方法。1988年5月该制药厂曾发生过药渣燃烧爆炸事故，当场炸死农民1人。因为事故是由于农民将药渣拉回家的途中吸烟引起的，当地法院认定制药厂无责任。但制药厂并未重视事故教训，导致此类事故又一次发生。为杜绝类似悲剧的重演，必须对药渣处理工作进行彻底的整改：一是对药渣中残留汽油的蒸发处理要加强检验，达不到标准的药渣，决不允许从蒸发罐中排出：二是合格排放的药渣必须根据天气变化确定充足的时间，使残余汽油充分挥发。同时为消除隐患和有利于节约，药渣可作为工厂燃气锅炉的燃料，自行消化，不得再向农民处理。
(2)消除生产工艺中的不安全因素。使用120﹟工业汽油做溶剂对安全生产来说是一个大隐患，建议制药厂尽快研究开发一种不易燃易爆的有机溶剂，代替汽油作溶剂提取剂，从生产工艺上彻底消除不安全的因素。
(3)药渣排放处理与生产车间严格隔离。这起事故是在消防队和职工的及时扑救下，才免于使与火墙仅1 m之隔的两个汽油储罐产生连锁反应。为万无一失，必须严格执行防火标准，进一步妥善处理好排渣处
与汽油储罐的距离和位置。
(4)加强企业内部管理。皂素车间为一级防火防爆单位，但农民可以随便进出，甚至在现场随便吸烟，说明安全管理极为松懈。因此，必须认真吸取教训，大力宣传安全生产知识，加强职工自我防护意识，动员全厂职工切实查隐患，促整改，堵漏洞，加强群防群治，确保生产安全。
三、吉林辽源中心医院特大火灾
（一）事故经过
辽源市中心医院是当地最大的医院，其门诊部、住院部、办公楼连在一起，呈现“口”字型，总共四层，一、二层是门诊，三四楼是住院处。辽源市中心医院是一所花园式医院，也是当地最大的一所二级甲等医院，占地面积61630m，建筑面积26063m，分为5个区域和1处综合楼。其中1至3区始建于1962年，为3层砖木结构楼，建筑面积10323m；4区为住院部，始建于1987年，为4层砖混结构楼，建筑面积3600m
222
2，共有床位568张；5区为环廊园林门诊房，建于2002年，钢结构，面积53401m；综合楼9层，建筑面2。
2积6800m。2005年12月15日16时许，辽源市中心医院发生停电，恢复供电后，随即出现火情，而医院相关人员没有及时采取报警、紧急疏散医患人员等有效措施，致使火情扩大。经过辽源市和从长春、四平等地赶到的消防官兵5个多小时的扑救，大火于15日22时左右被扑灭。此次火灾造成37人死亡、46人重伤、49人轻伤，烧毁建筑面积5714平方米，大楼北侧第四层(顶层)烧毁，三楼部分过火；南侧一至四
层基本烧毁，直接财产损失821万余元
（二）事故分析 这起特别重大火灾事故的起火部位为医院门诊楼东侧2层的配电室，初步调查认为与医院的电器设施安装质量以及当日值班电工的操作有关。这次火灾的起火原因是配电室电缆短路时高温电弧和金属喷溅粒子引发了电缆沟内的可燃物。铠装电缆的终端处没有按照电器安装的有关规定做好终端处理，终端施工工艺粗糙，降低了电缆绝缘强度，导致电缆漏电、放电甚至短路。电缆沟内剥去了铠装护套层的电缆芯线与多根铠装电缆混合交叉敷设，电缆、电线不设固定支架，直接交叉、重叠，电缆在挤压扭曲等外力作用下造成绝缘强度降低。配电线路中的过流保护装置(熔丝、空开)设置不当，甚至采用铅导线替代熔丝，使保护作用降低。电缆存在质量问题也是引发事故的原因之一。
事故的间接原因是：中心医院配电室及部分电器设备改造工程中存在施工质量不合格，没有组织检测验收就直接投入使用，特别是购置、敷设了质量不合格的电缆，埋下了重大安全隐患；报警晚，延误了灭火时间；中心医院没有认真落实消防安全责任制和消防安全措施；龙山区公安消防科对中心医院消防安全监管不力；市卫生局对中心医院消防安全工作监督检查不到位等。
在“12?15”特别重大火灾事故中，有的科室医护人员、患者、家属和陪护人员无一伤亡，而有的科室则发生了严重的伤亡。这从另一侧面证实了普及安全知识，加强安全教育的重要性。面对突如其来的重特大灾难事故，掌握紧急自救、互救知识的人，安全就可以得到保证。对于医院、学校、剧场、体育馆等特殊场所或人员密集处，要加强应急预案的演练，以便发现安全工作的盲区并加以重点改进，提高本质安全。同时，要将安全工作真正做到全员、全过程、全方位控制。安全责任制要做到细化到岗，责任到人，严格管理，严密防范。以人为本、对人民生命财产安全负责，认识预防事故的重大意义，始终如一地把住防火关，不让一处隐患蔓延，不让一处失火，要做到这几点，就须做到时时防，天天防，处处防。
四、辽阳市庆阳化工厂爆炸
1991年2月9日19时30分，辽宁省辽阳市庆阳化工厂二分厂TNT生产线发生特大爆炸事故，造成17人死亡，重伤13人，轻伤94人，硝化房全部炸毁，附近其它厂房设施均遭到严重破坏，造成直接经济
损失达2000万元。
（一）事故经过
国营庆阳化工厂二分厂是生产TNT炸药的生产线。1991年2月9日，硝化工组当日一班(白班)的生产不正常，曾在上午8时10分停机修理，15时开机生产。开机后，硝化三段十一号机产品凝固点温度(74.60℃)低于工艺规定的温度(74.65℃)，于16时10分停止投料，在本机内循环。
16时30分，二班接班。分厂生产调度就上述情况请示分厂领导同意后，转下道工序，并恢复投料。此间，硝化三段六号和七号机硝酸阀出现泄漏情况，致使二号至七号机硝酸含量高于工艺规定指标。仪表维修工姜某(已死亡)对泄漏的硝酸阀进行修理，并于17时修好，19时刚过，负责看管三段二号至五号机的机工牛某从各分离器中取样送分析室化验。这时，各硝化机温度均在规定范围内。19时15分左右，该名机工从分析室送样返回机台，发现硝化三段二号机分离器压盖冒烟，随即打开了分离器雨淋和硝化机冷却水旁路门进行降温，然后即去距工房30米远的仪表室找班长。班长张某告诉机工回去打开机前循环阀，并随即带领仪表工张某、焦某(二人均已死亡)来到工房南大门打开了备用水阀，同时告诉看管稀机的李某停止加料。此时，牛某返回机台打开了机前循环阀。在下机台时，班长张某又让牛某打开安全硫酸阀，牛某返身回去将安全硫酸阀打开一周，再下机台时，发现分离器压盖由冒烟变为喷火。这时张某也看到了火，火势迅速蔓延，越来越大，最终导致硝化机发生剧烈爆炸。
（二）事故分析
①事故的直接原因
a．设备和生产上的原因
2月9日，二班硝化组在生产过程中，由于硝化三段六号机、七号机硝酸加料阀泄漏，造成硝化系统硝酸含量增高和硝化物的最低凝固点前移(由四号机前移至一机），致使发生事故的二号机反应剧烈。从硝化机温度略高表明，机内的硝化反应并不充分。硝化物被提升到分离器之后，继续进行反应，而分离器内又没有搅拌和冷却装置，反应不均匀，局部过热，从而造成分离器硝化物分解冒烟。分离器压盖冒烟后，一种可能是由于继续进行剧烈的硝化反应，局部过热加剧，硝化物分解燃烧，分离器由冒烟变喷火。另一种可能是，由于高温、高浓度的硝硫混酸与使用了不符合工艺要求的石棉绳(也可能是油或其他可燃物)接
触成为火种，使分离器由冒烟变为喷火。
b．人为因素
这起爆炸事故是在生产出现异常情况，即硝化三段二号机分离器冒烟，而后变为喷火，火势扩大而引起的。对于在生产中出现这种异常情况，如何进行处置，应采取哪些措施、工厂《岗位操作与技安防火守则》中有明确规定。可是，二号机操作工牛某和当班班长张某，在处理二号机分离器冒烟到起火的过程中，没有完全按照《岗位操作与技安防火守则》的要求去做。虽然在分离器冒烟之后，先后采取了打开分离器雨淋、硝化机冷却水旁路水阀、机前循环阀、备用水阀和安全硫酸阀，以及停止加料等措施降温，但没有与仪表工共同检查进泄水阀是否好使,尤其是在分离器起火之后，没有采取切断该设备与其他设备的联系，打开分离器废酸循环阀及硝化机安全开关往安全池放料的关键性措施，却撤离了现场，致使火势蔓延，导
致爆炸。
②事故的间接原因
a．设备老化、工艺落后
庆阳化工厂这条TNT生产线是国内惟一尚存的卧式生产线，存在搅拌不均匀，反应不完全，易产生局部高温过热等问题，在发生异常情况时，不易控制和处理，硝化机分离器没有自动放料装置。庆阳化工厂在1974～1988年间，曾先后8次向上级有关部门打报告，要求对这条生产线进行更新改造，但该问题一直
没有得到解决。
b.生产秩序不正常，劳动纪律涣散 二分厂于1990年年底停产，1991年2月1日恢复生产。由于准备工作不充分，生产、工艺一直处于不正常状态，停车和单机停料频繁。对此，企业领导没有给予足够的重视，没有认真研究并采取措施解决。同时，二分厂中断夜间干部值班制度。夜班生产的劳动纪律松弛，工人脱岗问题严重。事故发生当晚，一
工段工人7人脱岗(其中1人因病)。
c.企业对工人进行安全生产知识、操作技能培训教育不够。工人技术素质低，遇到异常情况时，不能
熟练有效地采取措施进行处理。
五、新疆独山子10·28石化油罐特大爆炸事故
独山子区北距克拉玛依市约160公里，东距乌鲁木齐市260公里左右，是中国石油工业的发祥地之一，已有百年的石油开发史和71年石油加工史，是中国西部重要的石油化工基地。2006年10月28日19时16分左右，安徽省防腐工程总公司在对独山子在建原油储罐进行防腐作业时发生爆炸事故，造成现场作业
人员13人死亡，6人受伤。
（一）事故经过
10月28日下午七时二十分，中哈原油管道末站新疆独山子在建“十万吨原油储罐”忽发闪爆，适时正值安徽某防腐队现场作业，二十余名漆工瞬时身碎肢离，无一全尸。有目击者称当时罐顶跃空过百米，数里外的门窗亦有嗡嗡响动之声。此罐为“中国石油独山子石化公司千万吨炼油百万吨乙烯工程”2号原油储罐，主体建设于月前刚刚完工，招标承建单位——中国石油吉林化建。目前事故原因初步确定为，防腐油
漆中的有机物挥发导致。
（二）事故分析
经“10·28”特大事故调查组调查，这起事故直接原因为：安徽省防腐工程总公司在对在建原油罐浮顶船舱内进行防腐作业时，使用非防爆照明灯具，电线严重老化，多处接头和绝缘损坏；作业时没有按规定安装机械通风设施，致使使用的防腐漆料和稀释剂中的苯、甲苯、二甲苯等有机溶剂挥发形成的爆炸性混合气体在舱内大量积聚，遇照明设备产生的电气火花发生爆炸。
六．江苏射阳化工厂爆炸事故
2006年7月28日8时45分，江苏省盐城市射阳县盐城氟源化工有限公司临海分公司（工商核准拟用名）1号厂房（2400平方米，钢框架结构）发生一起爆炸事故，死亡22人，受伤29人，其中3人重伤。发生事故的1号生产厂房（投资约800万元）由硝化工段、氟化工段和氯化工段三部分组成，硝化工段是在原料氟苯中加入混酸二次硝化生成2,4-二硝基氟苯；氟化工段是在外购的2,4-二硝基氯苯原料中加入氟化钾，置换反应生成2,4-二硝基氟苯；氯化工段是在氯化反应塔中加入上述两个工段生产的2,4-二硝基氟苯，在一定温度下通入氯气反应生成最终产品2,4-二氯氟苯。
（一）事故经过
2006年7月27日15时10分，首次向氯化反应塔塔釜投料。17时20分通入导热油加热升温，19时10分，塔釜温度上升到130℃，此时开始向氯化反应塔塔釜通氯气，20时15分，操作工发现氯化反应塔塔顶冷凝器没有冷却水，于是停止向釜内通氯气，关闭导热油阀门。28日04时20分，在冷凝器仍然没有冷却水的情况下，又开始通氯气,并开导热油阀门继续加热升温，7时，停止加热；8时，塔釜温度为220℃，塔顶温度为43℃；8时40分，氯化反应塔发生爆炸。
据估算，氯化反应塔物料的爆炸当量相当于406 kg TNT，爆炸半径约为30 m，造成1号厂房全部倒
塌。
事故发生后，当地政府立即组织抢救伤员、疏散群众，市、县消防队迅速赶赴现场进行灭火扑救，环保部门立即对现场周围大气、水和土壤进行连续监测。28日13时大火扑灭，由于对地面水采取了措施，据当地环保部门监测，没有造成大的污染。目前，江苏省人民政府已组成事故调查组，对事故原因、损失
情况和事故责任展开调查。
（二）事故分析
① 事故发生的直接原因
在氯化反应塔冷凝器无冷却水、塔顶没有产品流出的情况下没有立即停车，而是错误地继续加热升温，使物料（2,4-二硝基氟苯）长时间处于高温状态并最终导致其分解爆炸是本次事故发生的直接原因。
② 管理上存在的问题
a.该项目没有执行安全生产相关法律法规，在新建企业未经设立批准（正在后补设立批准手续）、生产工艺未经科学论证、建设项目未经设计审查和安全验收的情况下，擅自低标准进行项目建设并组织试生产，而且违法试生产五个月后仍未取得项目设立批准。
b.该企业违章指挥，违规操作，现场管理混乱，边施工、边试生产，埋下了事故隐患。另外现场人员过多，也是扩大人员伤亡的重要原因
第五篇：2.15火灾事故案例分析材料
2004年“2·15”
吉林市中百商厦特大火灾案例分析材料
（说明：开始播放幻灯片，包括标题和主要内容）
一、中百商厦基本情况
（说明：放映中百商厦地理位臵图）中百商厦位于吉林市长春路53号。（说明：放映中百商厦图片）该建筑1994年3月开工建设，1995年1月投入使用。中百商厦系四层框架结构，二级耐火等级。建筑整体高20.65m，长53.3m，一层宽20.3m，总建筑面积4328m。其中一层为大空间设计，高6m，（说明：放映一层回马廊平面图）在中间3米处的四周设有一层回马廊。（说明：放映一层平面图，疏散楼梯和安全出口已用红色标出，可以在讲解中指出）该建筑内东西两侧各设一部宽3.3m的疏散楼梯，总疏散宽度为6.6m，一层有直通室外的安全出口3个。（说明：放映中百商厦消防设施情况说明幻灯片）该商厦按国家消防技术规范要求，设臵了室内消火栓系统，其中1个消防水泵房、3台消防水泵、1个90m的消防水池、8个墙壁消火栓，配臵了好用的ABC干粉灭火器36具，设臵了安全疏散指示标志21个，其中灯光疏散指示标志17个，蓄光型指示标志4个，应急照明灯具17个。
该商厦属国有商业企业，隶属于吉林市商委。在册职工200人，在岗职工20人，采取出租铺面方式经营。一层、二
32层为商场，（说明：放映一层平面布臵图、回马廊平面布臵图）其中一层（包括在一楼3米处设臵的回马廊）主要经营塑料制品、毛线、箱包、针织小百、地革、电料、棉花、化妆品、洗涤用品、文化体育用品、纸张、渔具等。（说明：放映二层平面布臵图）二层主要经营针织、服装、布匹、床上用品等；（说明：放映三层平面布臵图）三层为浴池；（说明：放映四层平面布臵图）四层为舞厅和台球厅。（说明：放映中百商厦业户情况和着火时人员情况幻灯片）共有业户146家（其中有档案合同的132户，无档案合同的14户）。发生火灾时，商厦一、二层有业主和顾客350余人；三层浴池工作人员及顾客约30人；四层舞厅工作人员及顾客60余人，台球厅工作人员及顾客近10人，总计450余人。
二、起火经过及火灾原因
（说明：放映起火经过说明幻灯片，其中包括于洪新照片）2004年2月15日11时许，中百商厦北侧锅炉房锅炉工李铁男（别名李铁成）发现毗邻的中百商厦搭建的3号库房向外冒烟，于是便找来该库房的租用人——中百商厦伟业电器行业主焦淑贤的雇工于洪新来用钥匙打开门锁，发现仓库着火。他们边用锹铲雪边喊人从商场几个楼层里取来干粉灭火器来扑救，未能控制火势。火灾突破该库房与商厦之间的窗户蔓延到营业厅。此时营业厅内人员只顾救火和逃生，没有人向消防队报警。（说明：放映火灾扑救调度情况说明幻灯片，包括现场车辆布臵情况）2月15日11时28分，吉林市公安消防支队调度指挥中心接到吉林市勘测设计院干部吕焱华第一个报警电话称：“中百商厦后边着火了，楼上火苗呼呼窜”。吉林市消防调度指挥中心立即调集4个消防中队（长春路中队、东局子中队、特勤一中队、造纸厂中队）、18台消防车、67名消防官兵赶赴现场，并向担任当日支队总值班员报告。随后，又相继调出市区其余的7个消防中队、25台消防车、107名消防官兵和吉林化学工业股份有限公司消防支队的17台消防车、98名消防员，火速增援。
（说明：放映火灾现场救援视频资料）11时32分，距离现场最近的长春路中队到达现场时，整个大楼均被烟火笼罩，已有几十人从楼上跳到地面和二楼缓台，摔死摔伤。灭火救援指挥部按照“救人第一”的原则，又相继成立了14个救人小组（每个组6—8人）、10个灭火掩护小组（每个组5人），划分战斗区域，明确任务分工，全力抢救被困人员。救援中在实行强攻近战，深入商厦内部全力搜救被困人员的同时，在商厦南北两侧采用曲臂举高消防车、15米拉梯、二节拉梯和挂钩梯联用、救生绳等抢救被困人员。大火于15时30分被扑灭。灭火救援中消防官兵共抢救疏散出190人（生还136人，死亡54人）。其中，利用曲臂举高消防车救出31人，15米拉梯救出28人，二节拉梯和挂钩梯联用救出 74人，救生绳、担架、棉被、床单等工具救出49人。（说明：引处加入灭火救灾的影像资料）
（说明：放映简易仓库与起火部位幻灯片）国务院吉林市“2.15”特大火灾事故调查组及火调专家于2月16日对现场进行了环境勘察，确认了起火部位。2月17日进行了起火部位细项勘察，确认了起火点和引火物性质。2月18日又对现场进行了复查，结合调查询问、讯问相关人员，确定火灾直接原因是中百商厦伟业电器行雇工于洪新在当日9时许向3号库房（该库房为简易建筑，直接利用中百商厦的外墙）送纸板时，（说明：放映起火点幻灯片）不慎将嘴上叼着的烟头掉落在地面上（木板地面），引燃地面可燃物引起火灾。（说明：放映未完全封闭墙体幻灯片）引发的火焰及高温烟气通过未完全封闭的墙体进入中百商厦内，进而引起火灾事故的蔓延扩大。（说明：放映人员伤亡情况幻灯片）此次火灾共造成54人死亡（男28人、女26人），其中烧死3人，窒息死亡42人，坠楼死亡9人；70人受伤（其中，男性34人，女性36人；重伤14人）；过火面积2040m，直接财产损失426万元。
三、火灾事故处理情况
（说明：放映火灾事故处理情况幻灯片）火灾发生后，吉林市公安局抽调了公安、消防、刑警及派出所民警200余人成立了“2.15”特大火灾事故调查组，经过近一个月的紧
2张工作，审查、调查事故相关人员416人（次），形成询（讯）问笔录316份。3月19日，公安机关将案件移送检察院。（说明：放映庭审视频资料）其中火灾肇事者于洪新以失火罪被提起诉讼；中百商厦总经理刘文建、主管消防副总经理赵平、保卫科长马春平3人以消防责任事故罪被提起诉讼；中百商厦保卫科干事（当日值班员）曹明君以重大责任事故罪被提起诉讼；中百商厦保卫科副科长陈忠（当日值班科长）以重大责任事故罪被提起诉讼；中百商厦保卫科专职消防员李爱民不构成刑事犯罪，由吉林市船营区检察院、船营区公安分局做撤案处理。
2005年7月10日，由吉林市船营区人民法院在吉林市中级人民法院法庭对火灾事故相关责任人进行刑事判决：
1、中百商厦伟业电器行雇工于洪新犯失火罪判处有期徒刑7年；
2、吉林市中百商厦总经理刘文建犯消防责任事故罪判处有期徒刑6年；
3、吉林市中百商厦副总经理赵平犯消防责任事故罪判处有期徒刑5年；
4、吉林市中百商厦保卫科长马春平犯消防责任事故罪判处有期徒刑4年；
5、吉林市中百商厦保卫科副科长陈忠犯重大责任事故罪判处有期徒刑3年6个月；
6、吉林市中百商厦保卫科保卫干事曹明君犯重大责任事故罪判处有期徒刑3年；
7、吉林市中百商厦保卫科防火员李爱民犯重大责任事故罪免予刑事处罚。（说明：此处加入庭审影像资料）。
此外，相关的各级领导也分别受到党纪政纪处分：
1、吉林市市委副书记、市长刚占标，作为安全生产工作第一责任人，对事故的发生负有重要领导责任。刚占标同志提出引咎辞去吉林市市委副书记、常委、委员职务，省委同意刚占标同志的辞职请求。吉林市十三届人大常委会第十二次会议已审议同意刚占标同志辞去吉林市市长职务。
2、吉林市副市长蔡玉和，对商业委员会系统企业的安全生产责任抓落实不到位，对商业委员会在中百商厦消防安全管理和经营管理上存在的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任，省委、省政府决定给予党内警告和行政记大过处分。
3、吉林市商业委员会主任、党委书记刘文彬，没有认真履行工作职责，对中百商厦存在的隐患和经营混乱问题失察，对事故发生负有重要领导责任，给予党内严重警告和行政降级处分。
4、吉林市商业委员会副主任、党委副书记杨开宝，对中百商厦管理不力，工作失职，对存在的火灾隐患没有督促整改到位，对事故发生负有主要领导责任，给予撤销党内职 务和行政撤职处分。
5、吉林市商业委员会企业指导处处长赵万海，负责系统内市属企业的防火安全、综合治理、指导企业管理等工作，分管对中百商厦防火工作的安排布臵和检查指导。检查工作流于形式，未能发现中百商厦北侧违章建筑存在的火灾隐患；对中百商厦存在的管理混乱问题没有采取有效措施给予解决，工作失职，对事故发生负有主要领导责任，给予党内严重警告和行政撤职处分。
6、吉林市中百商厦保卫副科长陈忠（事故当日值班），发生火灾后未能及时组织商厦三、四楼人员疏散，工作失职，对事故人员伤亡的扩大负有主要责任，给予留党察看一年和留用察看一年处分。
7、吉林市中百商厦保卫干部李爱民（专职消防工作），没有落实消防安全责任制，消防安全措施不落实，对中百商厦存在的火灾隐患未给予有效解决，工作失职，对事故发生及人员伤亡的扩大负有主要责任，给予留用察看一年处分。
8、吉林市公安局船营分局副局长、党委委员胜志伟，分管防火、治安、综合治理等工作。对船营区消防大队的消防工作督导不力，对辖区内消防重点单位中百商厦存在的火灾隐患失察，对事故发生负有重要领导责任，给予行政记过处分。
9、吉林市建设规划执法大队大队长、党支部书记关长 吉，在发现中百商厦搭建违章建筑的情况下，没有严格履行职责督促其彻底拆除，以罚代管，为这次火灾留下了事故隐患，对事故发生负有重要领导责任，给予党内警告和行政记大过处分。
10、吉林市船营区工商分局向阳工商所所长李彦华，在任船营区工商分局长春路工商所所长期间，负有对辖区内中百商厦的经营活动进行监督管理的职责，明知中百商厦存在超范围经营舞厅的问题，没有严格履行职责采取有效监管措施，对事故造成的巨大损失负有重要领导责任，给予行政记过处分。
11、吉林市消防支队防火监督处处长李德生对船营区消防大队的消防监督工作指导不力，给予行政严重警告处分。
12、船营区消防大队大队长杜宝相对船营区消防大队的消防工作督导不力，对辖区内消防重点单位中百商厦存在的火灾隐患失察，对事故发生负有重要领导责任，给予行政记过处分。
13、船营区消防大队参谋李韬对消防监督检查不细，给予行政记大过处分。
四、火灾事故教训
中百商厦火灾发生在白天中午，商厦建筑体量并不大，尽管公安消防官兵奋不顾身、舍生忘死地抢救被困人员，最终还是造成了重大的人员伤亡，原因和教训是多方面的。（说明：放映火灾调度记录幻灯片）一是火灾报警时间晚。火灾第一发现人是中百商厦浴池锅炉工李铁男，发现时间为2月15日11时许。李铁男发现3号临时仓库起火后，跑向商厦通知仓库业主焦淑贤，途中遇到焦淑贤的雇员于洪新。于用钥匙打开仓库铁门发现仓库内有浓烟和火苗。火势见风迅速蔓延到棚顶，于找到一把铁锹向库内扬雪，但没有控制火势。这时火灾第二发现人庞振才在到保卫科办事时，发现3号库起火，便向保卫科副科长陈忠报告。陈带领3名工作人员拿灭火器赶到现场，但未能控制火势，大火很快烧穿仓库与商厦连通的窗户后，迅速在一楼营业厅蔓延。在火灾初期自救过程中，无人报警，商厦内人员发现起火后，也只是忙于抢运摊位商品和自己逃生。直至11时28分才由路过商厦的吉林市勘测设计院干部吕焱华用手机拨打119报警。此时火势已经到了猛烈燃烧阶段，贻误了最佳的灭火救人时机，群死群伤的后果已经发生无法挽回。
（说明：放映配电箱图片）二是中百商厦职工未及时组织引导顾客疏散。火灾发生后，中百商厦员工在初期火灾扑救无效且不断蔓延情况下，商厦管理人员未能有效地组织人员疏散，而是喊人快拉电闸，商厦勤杂人员赵国中于是开箱断电，大楼内突然断电（说明：此处加入照片IMG_2810.JPG）。此时，四楼舞厅竟有人说“5分钟来电，接着玩”，误导了顾客，丧失了逃生的最佳时机。（说明：放映火灾现场图片）三是火灾发生在可燃物集中的一楼，可燃物燃烧和在高温作用下迅速分解，释放出大量有毒气体，伴随着烟火迅速蔓延到全楼。该单位一楼（包括在一楼3米处设臵的回马廊）共有业户74户，主要经营塑料制品、毛线、箱包、针织小百、地革、电料、棉花、化妆品、洗涤用品、文化体育用品、纸张、渔具等，总价值达170余万元。这些物品大体可分为塑料制品、化纤纺织品、纸张和木制品、化学洗涤用品、高分子聚合物，都是可燃和易燃物品。据吉林化工学院化学专家介绍，这些物品在燃烧过程中首先产生大量的一氧化碳、二氧化碳和大量的水蒸气，同时使楼内空气中的氧含量迅速减少，因燃烧不充分，一氧化碳剧毒气体急剧增加。此外，在高温作用下，一些橡胶化纤、塑料、电料等制品在分解和燃烧过程中，能够释放出一些氢化氰、氯化氢、二氧化硫、二氧化氮、丙醛、丙烯醛、氨气、甲酸、乙酸等毒性极大的气体。被困人员大量吸入会在几分钟中毒，甚至死亡，少量吸入可导致人员神志不清、虚脱、呼吸困难等。由于该商厦空间大，空气流动迅速，加快了火势蔓延的速度。在四楼参加舞会的人员又多为中老年人，在惊慌且弥漫大量有毒浓烟环境下，很快中毒晕倒，窒息死亡。
（说明：放映周围环境阻碍消防扑救幻灯片）四是现场外部环境复杂，曲臂登高车无法就近停靠救人。火灾发生时，商厦南面有10余个露天售货摊床，附近停放近百辆自行车，南面距商厦9米、距地面5米有一电缆架空线路和8棵杨树；东西两面均为扩建工程工地，挖坑立桩，钢筋裸露，四周修建了木板墙，北面地域狭窄，致使救援行动多方受限，无法顺利施展。
（说明：放映法律文书幻灯片）五是单位未树立消防安全责任主体意识，自身消防安全管理极其混乱。自1995年该单位投入使用以来，公安消防机构共下达20份法律文书，总共提出62项问题，其中绝大多数问题是单位内部管理问题，许多问题公安消防机构多次提出，但该单位是“改了再犯，犯了再改”。单位内部消防安全工作责任制根本不落实，值班人员脱岗，火灾隐患整改不彻底。
（说明：放映人员疏散幻灯片）六是公民消防安全素质较差，自防自救能力差。火灾发生半个小时无人报警，不能有效地处臵初期火灾。火灾后，商厦管理人员不能及时有效地组织疏散。该起火灾除一楼和回马廊及部分楼梯间过火外，二楼、三楼、四楼均未过火。但相当一部分人看到浓烟不知所措，不知如何有效地从火场逃生，而是盲目地跳楼逃生。在此次火灾中，公安消防机构救出的年龄最大被困人员78岁，是火灾扑灭后在搜救过程中从4楼得救的。该老人用湿毛巾将自己的嘴堵住，趴在地上躲过了劫难。但同是在四楼，却有大量人员因缺乏逃生常识而中毒、窒息死亡。（说 明：此处加入照片Img_2527.jpg、和人员疏散的影像资料）
（说明：放映宣贯情况说明幻灯片）七是消防监督工作中存在的问题。一方面在61号令宣贯方面有死角。吉林市消防支队和船营区消防大队多次举办宣贯61号令的培训班，中百商厦都是由主管安全工作的副经理、保卫科长、保卫科防火员等人员参加，其消防安全责任人刘文建始终未受到培训。由于消防安全责任人未受到培训，也就未落实至上而下的逐级消防安全责任制和岗位消防安全责任制，消防安全管理混乱，以至于中百商厦伟业电器行雇工于洪新竟然吸烟进入库房，发生火灾后，中百商厦员工又无人报警，也没有履行引导顾客疏散的职责。
另一方面对该重点火灾隐患部位抽查、检查不细致的问题，当时争议很大，意见不一致。经查，1998年5月26日，支队重点科在对中百商厦进行检查时，针对该商厦周边违章建设平房等问题，依法下达了《防火检查通知书》，提出对包括贴临商厦北墙临时仓库在内的违章建筑进行拆除等整改要求，但没有及时督促落实整改。1998年7月13日，中百商厦移交船营区公安分局消防科监督后，该科于1998年11月4日，依法对上述问题进行了处罚。但该违章建筑始终没有拆除。1999年12月29日，船营区公安分局消防科再次对该商厦检查后，依法下达了《责令限期改正通知书》，要求其采取拆除或者封堵、停用等措施消除这一火灾隐患。2000年元旦过后，船营区公安分局消防科复查时，该单位已 停止使用并将库内的货物清空。同年5月，商厦为了使用该仓库，采取封堵措施整改火灾隐患。但该商厦只对西侧4个窗户、东侧2个窗户进行了封堵，中间4个没有封堵，而是用宝丽板在里侧将窗户全部钉死，仓库内堆满了集装箱存物。船营区公安分局消防科在对火灾隐患整改复查时，消防科抽查的窗户均已用粘土砖封堵，遂认为该商厦已经按要求全部整改完毕了，而没对这10个窗户进行逐一复查，没有发现中间4个窗户是否采用不燃材料封堵的事实。要说不细致，只能说我们的监督员没有再到在室外的小简易库房内，对将小库房内遮挡的这四个窗户的所堆放的货架、货物全部移走进行逐一检查。如果要求我们这样开展消防监督检查，那么我们的消防监督检查就将变成“搜查”。目前我们消防机构能不能做到将消防检查细致到这种程度，我们觉得有必要与在座的各位同仁们共同商榷。
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