第二章事故致因理论

第一篇：第二章事故致因理论

第二章事故致因理论

2.1 事故致因理论的由来和发展（略）

2.2 事故因果论

2.2.1 事故因果类型

发生事故的原因与结果之间，关系错综复杂，因与果的关系类型分为集中型、连锁型、复合型。集中型：几个原因各自独立共同导致某一事故发生，即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果。连锁型：某一原因要素促成下一要素发生，下一原因要素再造成更下一要素发生，因果相继连锁发生。复合型：某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组成伤亡事故后果。

事故的因果关系多为复合型。

接近事故后果时间最近的直接原因叫一次原因；造成一次原因的原因，叫二次原因，依次向下类推为三次、四次、五次等间接原因。

2.2.2 多米诺骨牌原理

海因里希提出，并经一些专家多年的改进认同，构成事故因果顺序的五因素是：

1、社会环境和管理；

2、人为失误（或过失）；

3、不安全行为和不安全状态；

4、意外事件；

5、伤亡（后果）。

解释：社会环境和管理欠缺促成了人为失误；人为失误又造成了不安全行为或机械、物质危害；后者导致意外事件（包括无伤亡的未遂事故）和由此产生的人员伤亡的事件。这五因素连锁反应构成了事故。核心：安全管理工作的中心是防止人的不安全行为，消除机械或物质的危害，这就必须加强探测技术的控制技术的研究。

2.3 管理失误论

这一事故致因模型侧重研究管理上的责任，强调管理失误是构成事故的主要原因。

事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态。但是，造成“人失误”和“物故障”的这一直接原因却常常是管理上的缺陷。后者虽是间接原因，但它却是背景因素，而常又是发生事故的本质原因。人的不安全行为可以促成物的不安全状态；而物的不安全状态又会在客观上造成人之所以有不安全行为的环境条件（如图2-7所示间断线）。

图2-7管理失误为主因的事故模型

“隐患”来自物的不安全状态即危险源，而且和管理上的缺陷或管理人失误共同偶合才能形成；如果管理得当，及时控制，变不安全状态为安全状态，则不会形成隐患。

客观上一旦出现隐患，主观上又有不安全行为，就会立即显现为伤亡事故。

2.4 扰动起源论

该理论认为“事件”是构成事故的因素。任何事故当它处于萌芽状态时就有某种非正常的“扰动”，此扰动为起源事件。事故形成过程是一组自觉或不自觉的，指向某种预期的或不可测结果的相继出现的事

件链。这种事故进程包括着外界条件及其变化的影响。相继事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的。如果行为者行为得当或受力适中，即可维持能流稳定而不偏离，从而达到安全生产；如果行为者行为不当或发生过故障，则对上述平衡产生扰动，就会破坏和结束自动动态平衡而开始事故进程，一事件继发另一事件，最终导致“终了事件”----事故和伤害。这种事故和伤害或损坏又会依次引起能量释放或其他变化。

扰动起源论把事故看成从相继事件过程中的扰动开始，最后以伤害或损坏而告终。这可称为“P理论”。

2.5 能量转移论

2.5.1 能量和事故

生产系统中可以相互转变为各种能量形式的有：势能、动能、热能、化学能、电能、原子能、辐射能、声能、生物能。

该理论认为：人受伤害的原因只能是某种能量的转移。能量逆流于人体造成伤害的分类方法有两类： 第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的。实例见表2-

1表2-1 由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的伤害实例

表2-2由于影响了局部或全身性能量交换引起的伤害实例

率，以及力的集中程度。

2.5.2 防止能量逆流于人体的措施

共有12种类型：

1、限制能量的系统；

2、用较安全的能量代替危险性大的能源；

3、应用防止能量蓄积的系统；

4、控制能量释放；

5、延缓能量释放；

6、开辟释放能量的渠道；

7、在能源上设置屏障；

8、在人、物与能源之间设置屏障；

9、在人与物之间设置屏蔽；

10、提高防护标准；

11、改变工艺流程；

12、修复或急救

2.6 轨迹交叉论

人的不安全行为和机械或物质危害是人-机系统中构成能量逆流的两系列，人流与物流（能量流）的轨迹交叉点，就是发生人为灾害的“时空”。

轨迹交叉理论的侧重点是说明人为失误难以控制，但可控制设备、物流不发生故障。管理的重点应放在控制物的不安全状态上，即消除了“起因物”，当然就不会出现“施害物”，“砍断”物流连锁事件链，使人流与物流的轨迹不相交叉，事故即可避免。这可用图2-10

图2-10人与物两系列形成事故的系统

1、人的事件链：人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：A.生理、先天身心缺陷；B.社会环境、企业管理上的缺陷；C.后天的心理缺陷；D.视、听、嗅、味、触五感能量分配上的差异；E.行为失误。人的行为自由度很大，生产劳动中受环境条件影响，加之自身生理、心理缺陷都易于发生失误动作或行为失误。

2、物的事件链：在机械、物质系列中，从设计开始，经过现场的种种程序，在整个生产过程中各阶段都可能产生不安全状态。

a.设计上的缺陷；b.制造、工艺流程上的缺陷；c.维修保养上的缺陷，降低了可靠性；d.使用上的缺陷；e.作业场所环境上的缺陷。

总之，人的事件链随时间进程的运动轨迹按A 的方向线顺序进行；物质或机械的事件链随时间进程的运动轨迹按ac e的方向线进行。

2.7 人因素的系统理论

2.7.1 S-O-R的人因素模型

包括两组问题：危险出现和危险释放。每组包含三类心理、生理成份，即对事件的感觉（刺激，S），对事件的认识（内部响应、认识活动，O）以及生理行为响应（输出，R）。

在危险释放期间，如果不能避免危险，则将产生伤害或损坏。

2.7.2 操作过程S-O-R的人因素的综合模型

在上述模型上增加一组前提步骤，即构成危险的来源及可察觉性，运行系统内的波动性，控制此波动使之与操作波动相一致。

2.7.3 海尔模型

当人们对事件的真实情况不能做出响应时，事故就会发生，但不一定造成伤害后果。该模型集中于操作者与运行系统的相互作用。该模型是一个闭环反馈系统，清楚显示出以下四大方面的相互关系：

1、察觉情况，接受信息；

2、处理信息；

3、用运动改变形势；

4、新的察觉、处理、响应。

2.8 综合原因论

事故之所以发生是由于多重原因综合造成的，既不是单一原因造成的，也不是个人偶然失误或单纯设备故障所形成，而是各种因素综合作用的结果。事故之所以发生，有其深刻原因，包括直接原因、间接原因和基础原因。

综合原因论认为，事故是社会因素、管理因素和生产中危险因素被偶然事件触发所造成的结果。事故是由起因物和肇事人触发加害物于受伤害人而形成的灾害现象和事故经过。

意外（偶然）事件之所以触发，是由于生产中环境条件存在着危险因素即不安全状态，后者和人的不安全行为共同构成事故的直接原因。这些物质的、环境的以及人的原因是由于管理上的失误、缺陷、管理责任所导致，是造成直接原因的间接原因。形成间接原因的因素，包括社会经济、文化、教育、社会历史、法律等基础原因，统称为社会因素。

事故的产生过程可以表述为由基础原因的“社会因素”产生“管理因素”，进一步产生“生产中的危险因素”，通过人与物的偶然因素触发而发生伤亡和损失。

调查分析事故的过程则与上述经历方向相反。如逆向追踪：通过事故现象，查询事故经过，进而了解物的环境原因和人的原因等直接造成事故的原因；依此追查管理责任（间接原因）和社会因素（基础原因）。

第二篇：事故致因理论

事故致因理论

1、事故因果论 1）事故因果类型

发生事故的原因与结果之间，各项错综复杂，因与果的关系类型分为:（1）集中性：几个原因各自独立共同导致某一事故发生；

（2）连锁型：某一原因要素促成下一要素发生，下一要素发生再造成更下一要素发生，因果相继连锁发生的事；

（3）复合型：某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组成伤亡事故后果。2）海因里希多米诺骨牌原理

伤亡事故的因果顺序，这顺序五因素为：（1）社会环境和管理；（2）人为过失；（3）不安全行动和不安全状态；（4）意外事件；（5）伤亡（后果）。

多米诺应用骨牌原理，提出伤亡事故的发生是由五因素相互作用的结果。即：社会环境和管理缺陷促成人为过失，人为过失又造成不安全行动或机械物质危害，不安全行动或机械物质危害促成了意外事件和由此发生的人身伤亡事故。

在意外事件和伤害发生之前，一切工作应以减少或消除环境内机械、物质的危害和人的不安全行为为原则。

安全管理的工作中心是人的不安全行为，消除机械或物质的危害，这就必须加强探测技术和控制技术的研究。

2、管理失误论

管理失误论强调管理失误是构成事故的主要原因。

事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态，但是，造成这一原因却常常是管理上的缺陷。后者虽然是间接原因，却是发生事故的本质原因。

“隐患”来自物的不安全状态即危险源，而且和管理上的缺陷或管理人失误共同耦合才能形成；如果管理得当，及时控制，变不安全状态为安全状态，则不会形成隐患。

客观上一旦出现隐患，主观上人又有不安全行为，就会显现为伤亡事故。

3、扰动起源论（P理论）

一个事件的发生势必由有关的人或物所造成的。将有关的人或物统称之为“行为者”，其举止活动则称“行为”。

任何事故当它处于萌芽状态时就有某种扰动(活动)；称之为起源事件。事故形成过程是一组自觉或不自觉的，指向某种预期的或不测结果的相继出现的事件链。这种进程包括着外界条件及其变化的影响。相继事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的。如果行为者行为得当或受力适中，即可维持能流稳定而不偏离，即可达到安全生产；如果行为者的行为不当或发生故障，则对上述平衡产生扰动(Perturbation)，就会破坏和结束自动动态平衡而开始事故的进程，导致终了事件——伤害或损坏。这种伤害或损坏又会依次引起其他变化或能量释放。于是，可以把事故看成从相继的事故事件过程中的扰动开始，最后以伤害或损坏而告终。这可称之为事故的“P理论”。

在发生事件的当时，如果改善条件，也可使事件链中断，制止事故进程发展下去而转化为安全。

4、能量转移论

在一定条件下，某种形式的能量能否造成伤害及事故，主要取决于能量的大小，接触能量的时间和频率、力的集中程度。

能量转移论认为预防能量转移的安全措施可用屏障防护系统的理论加以阐明，并指出屏障设置得越早，效果越好。

防护能量逆流于人体的“屏障”系统可分为十二个类型：

1）限制能量的系统：如限制能量的速度和大小，规定极限量和使用低压测量仪表等等。

2）用较安全的能源代替危险性大的能源：如用水力采煤代替爆破；应用CO2灭火剂代替CCl4等等。

3）应用防止能量蓄积的系统：如控制爆炸性气体CH4的浓度，应用低高度的位能，应用尖状工具（防止钝器积聚热能）等，控制能量增加的限度。

4）控制能量释放：如在贮存能源和实验时，采用保护性容器（如耐压氧气罐、盛装放射性同位素的专用容器）以及生活区远离污染源等等。

5）延缓能量释放：如采用安全阀、逸出阀，以及应用某些器件吸收振动等。

6）开辟释放能量的渠道：如接地电线，抽放煤体中的瓦斯等等。

7）在能源上设置屏障：如防冲击波的消波室，除尖过滤或氢子体的滤清器，消声器以及原子辐射防护屏等等。

8）在人、物与能源之间设屏障：如防护罩、防火门、密闭门、防水闸墙等。

9）在人与物之间设屏蔽：如安全帽、安全鞋和手套，口罩等个体防护用具等。

10）提高防护标准：如采用双重绝缘工具、低电压回路、连续监测和远距遥控等等，增强对伤害的抵抗能力（人的选拔，耐高温、高寒、高强度材料）。

11）改变工艺流程。变不安全流程为安全流程，用无毒少毒物质代替剧毒有害物质。12）修复或急救：治疗、矫正以减轻伤害程度或恢复原有功能。

一定量的能量集中于一点要比它大而铺开所造成的伤害程度更大。因此，可以通过延长能量释放时间或使能量在大面积内消散的方法来降低其危害的程度。对于需要保护的人和物应远离释放能量的地点，以此来控制由于能量转移而造成的事故。

最理想的是，在能量控制系统中优先采用自动化装置。安全工程技术人员应充分利用能量 转移的理论在系统设计中克服不足之处，并且对能量加以控制，使其保持在容许限度之内。

5、轨迹交叉论

轨迹交叉论认为在一个系统中人的不安全行为和物的不安全状态的形成过程中一旦发生时间和空间的运动轨迹交叉就会造成事故。

6、人因素的系统理论 系统理论的人因素模型系统模型可反应人、机、环境之间的相互作用、反馈和调控,并能指出促成事故的一系列事件。

当人们对事件的真实情况不能做出适当响应时，事故就会发生，但并不一定造成伤害后果。海尔的模型集中于操作者与运行系统的相互作用。他的模型是二个闭环反馈系统，把下列四个方面的相互关系清楚地显示了出来：（1）察觉情况，接受信息；（2）处理信息；（3）用行动改变形势；（4）新的察觉、处理，响应。

根据察觉到的信息，经过处理，能否采取正确的行动，这取决于指导、培训以及固有的能力。

7、综合原因论

事故之所以发生是由于多重原因综合造成的，既不是单一原因造成的，也不是个人偶然失误或单纯设备故障所形成，而是各种因素综合作用的结果。事故之所以发生，有其深刻原因，包括直接原因、间接原因和基础原因。

综合原因论认为，事故是社会因素、管理因素和生产中危险因素被偶然事件触发所造成的结果。意外(偶然)事件之所以触发，是由于生产中环境条件存在着危险因素即不安全状态，后者和人的不安全行为共同构成事故的直接原因。这些物质的、环境的以及人的原因是由于管理上的失误、缺陷、管理责任所导致，是造成直接原因的间接原因。形成间接原因的因素，包括社会经济、文化、教育、社会历史、法律等基础原因，统称为社会因素。

事故的产生过程可以表述为由基础原因的“社会因素”产生“管理因素”，进一步产生“生产中的危险因素”，通过人与物的偶然因素触发而发生伤亡和损失。

调查分析事故的过程则与上述经历方向相反。如逆向追踪：通过事故现象，查询事故经过，进而了解物的环境原因和人的原因等直接造成事故的原因;依此追查管理责任(间接原因)和社会因素(基础原因)。

第三篇：事故致因理论事故分析

事故致因理论案例分析

一、“428”胶济铁路特别重大交通事故 1 事故概况

2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。这场灾难已夺去72人的生命。另外还有416人受伤。事故发生经过

4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。不过，济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。T195次列车司机最终没有收到这条救命令。

依靠T195司机的肉眼观察发现80公里/小时限速牌，然后对列车限速。但正值司机显然没有注意到一闪而过的限速牌。机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故发生的最后时机。

山东淄博王村镇和尚村与事故现场隔着一片麦子地。胶济铁路在村子的东北面有一个接近90度的转弯，从转弯处往西，中铁二十局正在施工建设的胶济客运专线大尚特大双线立交桥正在进行桥墩建设。事故就发生在拐弯处。

4月28日凌晨4时41分，由北京开往青岛四方的T195次客车通过胶济铁路王村站后，在K289＋610处客车车尾前9-17位突然发生脱线、颠覆，而此时一列由烟台开往徐州的5034次客车在汇车时与T195次列车相撞，5034次客车机后1-5位及机车脱线、颠覆。3 事故原因分析

通过现场查勘及询问，总体情况如下：（1）路基情况：胶济铁路存在路基不稳定情况；

（2）线路运行状况：在运行过程中存在不符合标准情况，超速行为很明显；

（3）机车技术状况：列车在发车前状况良好，并无非正常状态下运行情况；

（4）铁路运输调度指令下达情况：通过现场询问及调查，事故发生过程中存在违章指挥、下达错误指令或漏下指令的情况；

（5）铁路信号显示情况：限速牌显示状态良好，并不存在错误显示、信号失效的情况；

（6）机车司机驾驶工作情况：T195次列车司机在驾驶过程中，由于没有认真瞭望，没能发现到限速牌，导致了事故的发生；5034次列车司机在发现T195次列车脱轨后曾经紧急刹车；

（7）铁路安全规章制度建设情况：济南铁路局在五天的时间里连发三道命令，从限制速度到解除限速，随后又再次限速，充分说明了济南铁路局工作人员不负责任；

（8）列车损毁情况：T195次列车9节车厢脱轨，5034次列车5接车厢脱轨。

3.1事故致因理论分析（事故因果连锁论）

事故因果连锁论认为，以事故为中心，事故的结果为伤害（伤亡事故的场合），事故的原因包括三个层次：直接原因、间接原因、基本原因。本事故中，直接原因是T195次列车严重超速，间接原因是调度命令的混乱，基本原因则是工程质量不过关。伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能发生在某个瞬间，却是一系列互为因果的原因时间相继发生的结果。在“428”特大交通事故中，这些互为因果的原因有：（1）每小时超速51公里

北京至青岛的T195次列车严重超速，在本应限速80公里每小时的路段，实际时速居然达到了131公里每小时。通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。（2）调度命令传递混乱

从23号到28号，济南铁路局在大约五天的时间里连发三道命令，从限制速度到解除限速，随后又再次限速，这样混乱和频繁的更改真是让人头昏脑涨，以致命令最终未能传达到T195次机车乘务员。（3）漏发调度命令

济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。（4）T195次列车司机没有认真瞭望

T195次列车司机在时速131公里的列车上没有看到插在路边的直径为约30厘米的黄底黑字“临时限速牌”，从而失去了防止事故的最后时机。

（5）事发线路是一条呈“S”形的临时线路 为了实现客货分运，并进一步提高客车运行速度，2006年投入使用的新胶济线王村段需修一座铁路桥，以便将货运线分出。施工期间，为了保证火车正常运行，旁边修了一段临时线路。“4·28”事故发生地，恰为临时线路与原线路东侧交会处。这段仅有1.5公里左右的临时线路，却有两个圆弧，呈现出一个巨大的“S”形。（6）临时线路的工程质量不过关

由于在主线建好之后，临时线注定将会废弃，地方铁路部门为了避免浪费，往往很注意节省成本，从而影响到施工质量。修临时线的费用，很大一部分并非来自上级拨款，而是由地方铁路局自筹（主要来自于铁路维修费用），这样进一步影响临时线路的工程质量。

二、“927”上海地铁追尾事故 1 事故概况

2011年９月２７日１４时３７分，上海地铁１０号线两列列车在豫园站至老西门站下行区间百米标１７６处发生追尾事故，２９５人到医院就诊检查，目前还有７０人住院和留院观察，无人员死亡。事故发生经过

经事故调查组查明，在未进行风险识别、未采取有针对性防范措施的情况下，申通集团维保中心供电公司签发了不停电作业的工作票，并经上海地铁第一运营有限公司同意，９月２７日１３时５８分，上海自动化仪表股份有限公司电工在进行地铁１０号线新天地车站 电缆孔洞封堵作业时，造成供电缺失，导致１０号线新天地集中站信号失电，造成中央调度列车自动监控红光带、区间线路区域内车站列车自动监控面板黑屏。地铁运营由自动系统向人工控制系统转换。

此时，１０１６号列车在豫园站下行出站后显示无速度码，司机即向１０号线调度控制中心报告，行车调度员命令１０１６号列车以手动限速（ＲＭＦ）方式向老西门站运行。１４时，１０１６号列车在豫园站至老西门站区间遇红灯停车，行车调度员命令停车待命。１４时０１分，行车调度员开始进行列车定位。１４时０８分，行车调度员未严格执行调度规定，违规发布调度命令。

１４时３５分，１００５号列车从豫园站发车。１４时３７分，１００５号列车以５４公里／小时的速度行进到豫园站至老西门站区间弯道时，发现前方有列车（１０１６号）停留，随即采取制动措施，但由于惯性仍以３５公里／小时的速度与１０１６号列车发生追尾碰撞。事故致因理论分析（北川彻三事故因果链锁）

事故的直接原因是：地铁行车调度员在未准确定位故障区间内全部列车位置的情况下，违规发布电话闭塞命令；接车站值班员在未严格确认区间线路是否空闲的情况下，违规同意发车站的电话闭塞要求，导致地铁１０号线１００５号列车与１０１６号列车发生追尾碰撞。

根据北川彻三的事故因果连锁论，应从四个方面探讨事故发生的间接原因：（1）技术原因：孔洞封堵作业造成供电缺失，导致集中站信号失电，中央调度列车自动监控红光带、区间线路区域内车站列车自动监控面板黑屏。

（2）（3）（4）教育原因：无。身体原因：无。精神原因：无。

上述分析基本符合“前两种原因经常出现，后两种原因相对较少出现”。

事故的基本原因则是：（1）管理原因：行车调度员未严格执行调度规定，违规发布调度命令。

（2）学校教育原因：小学、中学、大学等教育机构的安全教育不充分。

（3）社会或历史原因：安全法规或安全管理。监督机构不完备。

上述即是根据北川彻三事故因果连锁对上海地铁“927”事故的分析。

09交运茅班

张要(20092880)7

第四篇：事故致因理论

交通安全工程

基于事故致因理论对事故的分

析及预防措施

学院：交通运输

班级：

学号：

姓名： 基于事故致因理论对事故的分析及预防措施

引言：本文通过对具体事件的致因理论的分析，应用两种致因理论对事故做了一定的分析，最后从不同的方面提出了预防事故发生的措施。关键字：事故致因 事故原因 预防 措施 案例：

2013年3月12日19时左右，一辆由武汉返回恩施鹤峰县的双层卧铺客车，由北向南行驶到荆州长江大桥上。“客车核载36人，实际有22人。除此之外，车上还有装了大量的衣物。他们不少都是服装小贩，刚从武汉的汉正街进货回鹤峰县卖的。”

参与事故救助的荆州长江大桥局副局长徐明迁向时代周报回忆，行驶在双层卧铺车前方的，是由荆州开往公安县方向的31路公交车。公交车上安装的行车记录仪显示，当天19时04分，卧铺客车超过公交车出现在左边车道上，而一辆逆行摩托车则迎面快速驶来。面对突然闯来的逆行摩托车，卧铺车驾驶员神情惊慌，为避免与摩托车相撞，猛打方向盘。因操作失误，车辆瞬间失去控制，瞬间冲出大桥右侧护栏，从14米多高的桥面直接坠到长江江岸护坡林滩地上。31路公交车司机陶开华向本报回忆当时的惨状：“突然听到前面的车发生‘轰隆’巨响，然后就眼睁睁看着事故车失控，撞上大桥右侧的护栏，坠了下去。

3月23日，本报来到荆州长江大桥南端。一名大桥局的工作人员在此看守。事故现场拉起长长警戒线，提醒来往车辆注意安全。损坏的护栏已经被全部拆除，留出足足有20米之宽的空缺，目前暂时以白色防护网代替。据目测，事发地离大桥的南出站口大约有1600米。

14位乘客因摩托车逆行而失去生命。

一、事故原因分析

1.1基本原因：交通安全意识薄弱，本次事故时卧铺车和逆行摩托车相撞引发的，作为一名驾驶员，最基本的安全知识就是不应该驾车逆行，这也说明我们社会上还是有很多的人对安全意识没有特别注重。1.2直接原因：

①物的不安全状态:此次事故中长江大桥的质量叫人怀疑，大桥设计单位—湖北省交通规划设计院交通工程室主任工程师张忠泽向外界介绍，大桥设计是在2001年拿出的方案，因此按交通部1994年颁布的《高速公路交通安全设施设计及施工技术规范》设计。“大桥的护栏设计当时所采用的防撞等级为PL3级，为最高的防撞等级标准。设计车辆碰撞速度80公里/小时，车辆质量14吨，碰撞角度15度，可防护280Kn的碰撞力。”本报获得的司法鉴定意见书显示，客车事发前行驶速度为81.6公里/小时、碰撞角度为55度，客车总质量约14吨。如此算来的话，客车当时的碰撞力达到了1013Kn，比当初的设计超出了2.6倍。在荆州长江大桥接入二广高速的同年，交通部颁布了2006年版的《公路交通安全设计设计规范》和《公路交通安全设施设计细则》，对护栏的碰撞荷载提出了新的要求。“按这标准，荆州长江大桥应该达到360Kn，但还是无法抵御1013Kn的碰撞。”张忠泽说。

湖北省交管局一位不愿透露姓名的负责人对时代周报说：“在2006年后，我们曾20多次向荆州长江大桥局发出书面信函，要求对大桥整改，提高护栏的防撞等级。” 所以，长期不重视大桥质量的整改，也是事故的直接原因之一。

②人的不安全行为: 人的因素是造成交通事故的主要原因，据统计，由此造成的交通事故约占总事95.30%，其中因机动车驾驶员的过失造成交通事故的占87.5%，非机动车驾驶员占4.7%，行人、乘客占5.19%，其他人员占2.63%。交通参与者的交通行为受社会环境、遵章守纪意识、安全意识所主导。许多人不了解交通规则，更谈不上自觉遵守交通规则。由于驾驶员违章驾驶、注意力不集中、驾驶水平低而引发的交通事故大量存在；尤其是超载、超车和超速等“三超”现象更是引发重特大交通事故的主要原因。非机动车骑乘人员和行人由于缺乏交通安全意识，无视交通规则而引发的交通事故也为数不少

车辆通过特殊地段本就应该提高注意力，降低车速，在本次事故中卧铺车司机何摩托车司机行驶过程中还是依照自己以前的习惯行驶，导致发生事故时无法在第一时间作出反应，操作出现错误，酿成了这起重大交通事故。

1.3间接原因：复杂的车辆状况导致了复杂的交通状况，复杂的交通状况隐藏着巨大的安全威胁。终于酿成大祸：2006年后的荆州长江大桥，既是市内道路桥，又同时属高速公路桥。其日均车流量也剧增，由于2005年的6450车次增至目前的1.7万车次，高峰期超过3万车次。

2006年后，大桥在交通管理上仍按此前要求，采取“一级公路、混合交通”的方式实施。“混合交通”，决定了无论摩托车、农用三轮车、公交车还是南来北往的行驶在高速公路上的其他车辆，均可以过江通行长江大桥。江大桥全长为4397.5米，宽度为24.5米。尽管在现场，本报看到行车道的两侧各设有“摩托车及农用车专用车道”，其宽为2.75米。但来往过江的摩托车甚少行驶在此道内，常与其他机动车混为一道。“各种车辆的限速也不一样。比如公交车限速为60公里/小时，一般机动车限速则是80公里/小时。‘混合交通’导致大桥的交通状况尤其复杂。也是造成事故的间接原因。

二、事故致因理论分析

2.1海因里希的因果连锁

海因里希因果连锁论又称海因里希模型或多米诺骨牌理论，该理论由海因里希首先提出了，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。对于本次事故，海因里希模型这5块骨牌依次是：

一、遗传与社会环境：遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。这是事故因果链上最基本的因素。此次事故中，社会人员（如摩托车司机）交通安全意识的薄弱是事故的最基本原因

二、人的过失：人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成，是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因。它包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天的缺点，以及缺乏安全生产知识和技能等后天的缺点。本次案例中摩托车司机的轻率和鲁莽以及两个司机对事故突发的处理能力不足都是这起事故发生的原因。

三、人的不安全行为和物的不安全状态：所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。此次事故中人的不安全行为是指摩托车逆行，物的不安全状态是指长江大桥在需要整改但为及时整改的情况下，处于无法达到事故防护标准。

四、事故：即由物体、物质或放射线等对人体发生作用受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。本次案例中，卧铺车撞墙坠落是就属于事故。

五、伤害：直接由于事故而产生的人身伤害，本次事故共造成14人死亡，多人受伤的惨剧。

人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。该理论的积极意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程即被中止。海因里希还强调指出，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌，即防止人的不安全行为和物的不安全状态，从而中断事故的进程，避免伤害的发生。当然，通过改善社会环境，使人具有更为良好的安全意识，加强培训，使人具有较好的安全技能，或者加强应急抢救措施，也都能在不同程度上移去事故连锁中的某一骨牌改增加该骨牌的稳定性，使事故得到预防和控制。当然，海因里希理论也有明显的不足，它对事故致因连锁关系描述过于简单化、绝对化，也过多地考虑了人的因素。2.2博德的事故因果连锁理论：

博德在海因里希事故连锁的基础上，提出了反映现代社会安全观点的事故因果连锁。

①控制不足—管理失误：对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因此，安全管理是企业管理的重要一环。这次事故中，长江大桥，既是市内道路桥，又同时属高速公路桥，大桥在交通管理上仍按此前要求，采取“一级公路、混合交通”的方式实施。“混合交通”，决定了无论摩托车、农用三轮车、公交车还是南来北往的行驶在高速公路上的其他车辆，均可以过江通行长江大桥，复杂的交通情况造成管理上无法兼顾所有，以及对摩托逆行的不重视都是管理出现失误的表现。②基本原因—起源论：个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况(如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物)等有害作业环境因素。只有找出并控制这些原因，才能有效地防止后续原因的发生，从而防止事故的发生。

这次事故中，基本原因有几点，一是司机和人缺乏安全行驶知识和对突发事故的处理能力，二是长江大桥的抵抗事故能力不足，如果长江大桥质量足以承受此次事故，那么或许就不会发生坠桥事故，伤害也能大大减少。

③直接原因—征兆：人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。这种原因是安全管理中必须重点加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。

本次事故最直接的原因就是摩托车的逆行导致车辆的相撞，最终出现卧铺车坠桥这种惨痛悲剧的发生，这种情况要坚决抵制，行车一定要遵守交通规则，否则时间久了很可能会酿成惨祸。④事故—接触:这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。因此，防止事故就是防止接触。可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者操作者提高识别和回避危险的能力，佩带个人防护用具等来防止接触。此次事故中，如果桥的质量再好一点，车的质量再好一点，或许悲剧可能有，但不会出现像这么大的伤亡。⑤伤害—损失—损失：人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。

在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减小。例如，对受伤人员进行迅速正确地抢救，对设备进行抢修以及平时对有关人员进行应急训练等。

事故发生后自救以及急救是减少事故后果的最重要体现，所有人都应该注重安全事故处理的学习，医院也应该加强对事故发生时处理的效率，这样就可以在事故发生后将伤害降到最低化。

三、事故预防措施

根据海因里希事故因果连锁论和博德的事故因果连锁理论，就本案例而言，其对策措施可以从以下三个方面考虑进行考虑。

（1）技术方面：对所以特殊地段的建筑物的安全能力以及抗事故性能都要做技术上的进步，使得即使发生事故，也可以大大的降低事故的后果。

（2）管理方面：加大对特殊路段车辆通行的控制，对“复杂交通”路段的安全管理更应该多投入精力。对不按照交通规则行驶的车辆要即使发现处理，以及对应的司机也要加大处罚和管理力度。

（3）教育方面：广泛开展安全学习和教育，注重全民教育，加大对司乘人员安全知识教育和责任心教育。

第五篇：用事故致因理论分析饭店安全事故

安全管理期中作业

——利用事故致因理论

对酒店相关事故案例进行分析

小组成员： 王培权 1223151032 高靖云 1223151009

从事故的定义和特性可知，事故是违背人的意志而发生的意外事件，而且事故具有明显的因果性和规律性。因而，要想找出事故的根牟原因，进而预防和控制事故，就必须在千变万化、各种各样的事故中发现共性的东西，把其抽象出来，即把感性的认识与积累的经验升华到理论的水平，反过来指导实践，并在此基础上，制定出事故控制的最有效的方案。事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故的定性定量分析．为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。

通过对事故致因理论的深入研究，必将在安全管理工作中产生以下深远影响：

①从本质上阐明事故发生的机理，奠定安全管理的理论基础，为安全管理实践指明正确的方向。

②有助于指导事故的调查分析，帮助查明事故原因，预防同类事故的再次发生。

③为系统安全分析、危险性评价和安全决策提供充分的信息和依据，增强针对性，减少盲目性。

④有利于认定性的物理模型向定量的数学模型发展，为事故的定量分析和预测奠定基础，真正实现安全管理的科学化。

⑤增加安全管理的理论知识，丰富安全教育的内容，提高安全教育的水平。

下面将用事故致因连锁理论的一些观点来对“广东省汕头市华南宾馆“6·10”特大火灾”的事件进行分析—— 【事件回顾】

宾馆何以成了殡仪馆——广东省汕头市华南宾馆“6·10”特大火灾原因追踪

作者：潘登

2005年6月10日11时40分左右，广东省汕头市潮南区峡山街道华南宾馆突发大火，过火总面积2800m2，43间房间遭火焚毁，万为惨烈的是31人在火灾中丧生。这起火灾是广东省1994年以来最严重的群死群伤伤大事故和2005年国内最大的一起火灾事故。

6月12日下午，广东省消防总队在汕头潮南区召开“6.10”特大火灾事故通报会，广东省消防总队总队长雷盛武指出：“报警太迟，宾馆附近消火栓无水或水压过低，消防装备‘欠债’使救援能力不足，最终酿成了这起震惊全国的特大恶性火灾事故。”

6月10日12时15分，潮南区消防中队接到报警后，立即赶赴现场进行扑救，汕头市119指挥中心随后又调集23辆消防车、100多名消防队员前往增援。

潮南区消防中队到达现场时，熊熊的大火夹杂着滚滚浓烟，已从宾馆的几十个窗户喷涌而出，华南宾馆整幢楼都笼罩在浓浓的黑烟之中。而首先出动的潮南区消防中队既没有云梯车，也没有配备救生垫，更为严重的是有些窗户还被宾馆用防盗网固定死了。搜救被困人员的难度，远远超过了消防队员们的想象。

汕头市公安消防支队参谋长蓝培民介绍说：“当时现场比较混乱，2楼，2楼、4楼都有被困人员。现场群众很激动，每一层都有群众在呼救，而且有的已经从楼上跳下。”消防战士高永填介绍说：“我当时正在用水枪掩护战友救人，突然看到一名年轻女子因受不了浓烟，从4楼的一间房子里跳了下来。跳楼的女子面部朝下，重重地摔在水泥地面上，等我跑过去后，发现已有鲜血从她口中溢出。”

汕头市中心医院的李克民、黄理贤等医生证实：有些人因为跳楼，腰椎、腿、手臂多处骨折。火灾中受伤住院的人员几乎全部都是从楼上跳下导致的颅脑损伤和骨折。有一位女孩从3楼的窗口跳下逃生，被摔成颅骨粉碎性凹陷性骨折，还有一个是腹部、腹部脾脏破裂和肠穿孔。

6月10日下午2时35分，大火在消防官兵和周围群众的共同努力之下终于被扑灭，在对火灾现场进行清理之后，消防部门统计出来的死亡人数让所有的人都感到万分痛心。此次火灾中有31人罹难，其中30人为女性，最小的年仅17岁；28人受伤，其中4人重伤。公安部消防局介绍，此次火灾中，消防指战员冒着生命危险，救出了67名被困人员，但不幸的是其中5人经抢救无效死亡。

就在消防人员和周围群众积极灭火救人的时候，华南宾馆的几个主要负责人，不但没有积极辅助救火，配合调查，反而因害怕被追究刑事责任，纷纷畏罪潜逃。

从以上对整个事故的报道中可以看出：“报警太迟，宾馆附近消火栓无水或水压过低，消防装备‘欠债’使救援能力不足，最终酿成了这起震惊全国的特大恶性火灾事故。”这导致这次重大火灾事故的主要原因。

事故因果连锁理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。

（一）根据博德的事故因果连锁过程，从以下五个因素来阐述和分析。

1、管理缺陷。

此次事故的火灾现场消防设施不足，缺乏消防水源。潮南区消防中队的消防队员介绍：“我们到达现场后，火势已处于猛烈燃烧阶段。而在宾馆周围找到的两个消防栓里的水很少，水压很低，难以满足救火的需要。后来主要依靠消防车接力运水，并通过暂时中断整个潮南区供水，将水力全部集中到火灾现场，才保证了正常水压，延误了不少灭火时间。”

广东省消防总队介绍，起火的华南宾馆属于私营企业，该楼为钢筋混凝土框架结构，建筑面积7996m2，共有4层。该楼始建于1994年1月，同年9月竣工，原建筑功能为办公商务用方，业主擅自将其改为宾馆。首层改为大堂餐厅、棋牌室和理疗中心，2楼为餐厅包厢与卡拉OK合用房，3、4楼为客房，共有64间。同年11月15日，华南宾馆正式开业。华南宾馆“6.10”特别重大火灾事故通报指出，发生火灾的华南宾馆自1996年开来以来，营业10年间未经消防设计审核验收，违反消防法规，擅自改变使用性质，存在着通道狭窄且弯曲，安全出口不足，建筑消防设施欠缺，大量使用可燃材料装修等重大安全隐患。汕头消防部门先后5次下达停业、限期整改行政处罚通知书，但华南宾馆却屡查不改，停业整乞讨期间仍继续营业，从而为此次特别重大火灾事故埋下了祸根。

对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因此，安全管理是企业管理的重要一环。

2、个人及工作条件的原因。

个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况(如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物)等有害作业环境因素。只有找出并控制这些原因，才能有效地防止后续原因的发生，从而防止事故的发生。

自6月10日上千11时40分起火，直到12时15分汕头消防指挥中心接到现场群众的报警电话，中间有35分钟的逃生时间，如果有人组织疏散，是不会导致31人死亡的恶劣后果的。那么，火灾发生后，华南宾馆的人在干什么呢？为何没有及时报警呢？在华南宾馆打工的张龙闻接受中视记者采访时，在火灾现场大声斥责华南宾馆的经营者林坚龙：“如果不是那个黑良心的老板阻拦报警，这次肯定不会死这么多人”。今年30岁左右的张龙闻是重庆人，他介绍说：我们当时发现2楼有浓烟冒出来，有员工马上就准备报警可林坚龙却说问题不大，不用报警免得酒店的生意受到影响。林坚龙随后切断了宾馆的电力，并指挥人员前去救火，此时的2楼走道里，已经开始有烟雾蔓延。直到2楼开始燃起明火，林坚龙仍然没有想到要去疏散3、4楼住宿的客人，以及在楼上租住的宾馆陪唱服务员。而包括华南宾馆陪唱的女服务员在内，该酒店共有员工100多人，除已在上班的部分员工外，剩下几十名女员工和前晚在宾馆开房的住客，几乎都还在睡觉。

可以看出，在此次事故中，酒店员工没有即时组织人员疏散，没有即时报警，尤其是经营者林坚龙组织员工报警的行为，都加重了此次事故的危害程度。

3、直接原因。

人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。

国务院华南宾馆“6.10”特别重大火灾事故调查组通过提取火灾现场的遗留物，送往沈阳消防科研所进行鉴定分析，并对火灾现场认真清理和反复勘查，以及对有关人员的调查询问，最后认定火灾的直接原因是华南宾馆2层南区金陵包厢门前吊顶上部电线短路故障引燃周围可燃物，引发了此次特别重大火灾事故。

饭店由于围违规改造并且充斥了大量的可燃物，早已埋下了事故隐患。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。

4、事故。

这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。因此，防止事故就是防止接触。可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者操作者提高识别和回避危险的能力，佩带个人防护用具等来防止接触。

火中，住客缺乏基本的消防常识和逃生技能。一名曾进入现场进行清查的工作人员介绍：“大火被扑灭后，我们在清查现场时，发现一个房间门是紧闭的，打开一看，房间的窗户也是紧闭的。但地上却横七竖八地躺着很多女孩，她们都被房间里的烟雾熏死了。这次火灾中，我们共发现25人分别被熏死在卫生间、房间，还有一人是在被窝中被浓烟熏死。”

如果受害者对火灾识别和逃生的能力多一些认识，可能不会出来这么大的伤亡。

5、损失。

人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减小。例如，对受伤人员进行迅速正确地抢救，对设备进行抢修以及平时对有关人员进行应急训练等。

火灾现场消防设施不足，缺乏消防水源。潮南区消防中队的消防队员介绍：“我们到达现场后，火势已处于猛烈燃烧阶段。而在宾馆周围找到的两个消防栓里的水很少，水压很低，难以满足救火的需要。后来主要依靠消防车接力运水，并通过暂时中断整个潮南区供水，将水力全部集中到火灾现场，才保证了正常水压，延误了不少灭火时间。”

（二）此外，亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，该模型以表格的形式给出，见下表

在该理论中，事故和损失因素与博德理论相似。这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误，其目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。亚当斯理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导和安技人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人的决策失误，对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。管理失误又由企业管理体系中的问题所导致。

管理体系反映了作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及指导方针等重大问题。此次火灾暴露出地方上一些单位消防安全责任制度不落实、消防管理不到位、人员密集型场所消防安全专项治理工作抓得不实等问题。由此看来，华南宾馆“6.10”特别重大火灾，与其说是因电线短路引发的意外事故，毋宁说是地方相关监督监管部门的监管不到位。

无论对于怎样的饭店安全事故，我们都应该透过表面看到更深层次的东西，做好管理与预防工作才是避免此类事故发生的根本。