车友嘟嘟因道路塌方不幸遇难事故分析

第一篇：车友嘟嘟因道路塌方不幸遇难事故分析

车友嘟嘟因道路塌方不幸遇难事故分析

车友嘟嘟，5月7日早上八点左右在离开云南德钦的路上遭遇塌方，因路况复杂，根据法医鉴定报告，可能摔车后胸部撞击路墩，造成胸腔内出血遇难。德钦公安局已经电告她的家人，姐姐一人在去德钦的路上！

9号上午嘟嘟亲友从昆明出发飞往香格里拉，然后坐车子进德钦！对于他们来说，这也是一段艰难的旅程，可惜我没赶上帮助他们！正常的情况下亲友应该明天或者后天到德钦。愿亲友一切顺利！

锐意车友今天正好去德钦，我将联系他给予必要的帮助！

与嘟嘟同行的两位车友，一位是路上捡的，一位是与嘟嘟一路同行的，嘟嘟的事情告一段落后，他们继续西行，可惜没能和嘟嘟家属碰面！愿上天保佑他们!05081200 9号今晚五点至明晚五点，香格里拉--德钦开放道路一天，然后又将封闭道路15天！

德钦属于藏区，没有火化场，德钦方面要求水葬，家属不能接受！坚持要将嘟嘟拉到香格里拉火化带回老家，也就是说今天晚上5点到明天晚上五点前，他们要包车将嘟嘟从德钦接到香格里拉！

让我们共同祈祷：愿他们一路平安！

05091030 锐意车友我已经联系，他已经调到德钦政府部门工作，他明天进德钦，已经和嘟嘟姐姐联系上，锐意答应全力帮助嘟嘟亲友！

嘟嘟家人提到德钦方面不承担包车和火化费用，我说这是肯定的，他们没有责任！

现在，这笔费用对于嘟嘟家人来说是个天文数字。我跟他们说，我们马上组织募捐，尽量帮我们的车友、朋友。我们深圳、珠三角、港台、乃至于全国车友都在关心着嘟嘟，我们会尽力帮助嘟嘟回江西永新老家！

也许，我们“走遍江西”群的第一个江西活动，就是从深圳--永新去祭奠我们的嘟嘟！愿亲友节哀，一路平安！愿嘟嘟天堂的道路走好！

我现在就去福田商量募捐事宜，有消息及时公布，谢谢关心嘟嘟的朋友，谢谢大家！05091130 已经联系当地车友，从香格里拉到德钦越180KM左右，没有修路的时候单程就要十几个小时，何况现在塌方修路。24小时来回非常危险，可以说是不可能完成的任务！很有可能接了人后车子走318返回！

两位同行车友现在正在返回德钦途中，回来协助嘟嘟姐办理嘟嘟后事！

05100715 通宵未眠，想的就是一件事情：嘟嘟的同行车友是继续西行，或是回来协助嘟嘟家属处理嘟嘟身后事，我们大家对这两位车友评价的问题！

我在想，我们都是平原生活成长的，不了解高原的感受，去年8月份我走了川藏线，有一件事情一直没有公开说，现在大家都释怀了，说了也没关系。严格说起来尽管我的年龄在四位车友中最大，而且以前从事的是电力工程质监工作，安全是第一位的。工作中嘴碎绝对是职业病，甚至会延伸到生活当中！了解我的人都多少知道一些。相信几位车友在旅途中受够了我的气，实际上我们现在都关系很好！比如大光头晴空！我和另外三位车友上川藏南线的第二高山哑口，海拔高度5008。三位车友说搭车上山，我说可以，如果你们搭车我就和别的车友先走。次日，我等他们一起上山，我最后出发，刚上山不久就看见他们推车，当时已经比较晚，如果推车上山下午四点后登顶的话，山顶天气将非常糟糕。我的职业病犯了，黑着脸说：就开始推车啦？我在前面等你们！

我独自骑行了一段时间，停下来等他们三个，左等右等还没上来，电话没信号，于是我继续往上骑，有信号后打电话联系他们，没想到他们居然说找了个车子上山，电话还没挂就看见汽车载着他们三人突突突突的经过自己身边，当时一种强列的被抛弃的感觉。我一个人独自上山，因为我有严重的高反，又是一个人，所有的车友早都出发了。我咬牙坚持着，直到上了山，两位素不相识的湛江车友看见他们搭车走了，知道我有高反，在寒冷的东达山顶等我，当时非常感动！下了山碰见另一问车友，说其他两位车友已经从顶直接赶到邦达，那种失落的感觉我想任何一个人都难以接受！此后，我就一直与湛江车友一起骑行到了拉萨！

到了拉萨后，我的心情还是不爽，也不愿意搭理他们。后来，我才了解，他们在东达山下商量，体力确实上不了山，电话与我联系不通，而且当时他们觉得我因为体力强些抛弃了他们。实际上，从成都到东达山我从没有抛弃他们，到了雅江，8人当中他们三人体力最弱，没有走过长途，分组我主动留下来陪同他们。事后我反省自己，我估计他们也确实觉得我一路管的太多，大家都是成年人，出来玩都想玩个痛快，干嘛要一个事儿妈管着。这，就是高原！这就是缺氧的环境，其实在平原地带很小的事，也许在缺氧环境下都会放大，心智多少有些改变！前面我说过：高原缺氧环境，任何人作出的选择都不能以平常论断！我们生活在低海拔地区，高原缺氧会改变一个人的心智！不能以平原正常的环境下的理念来衡量挑战高原极限的人，这是不公平的！如此说来登珠峰，队友不行了没有别的办法，只有放弃他，难道这能用我们平原的道德标准衡量吗？

一个人如果没有做事，他不会有当时当地的经历，也就不会有正确的道德衡量标准！因此，无论嘟嘟的同行车友做什么，我们都应该理解，总是有原因的，我们放在他们的位置，也许做得更差！他们继续西行我能理解，他们回来帮助嘟嘟家属处理嘟嘟身后事，这就是伟大的人格，我们都应该景仰！

无疑，嘟嘟的精神是最美丽的，但是，我相信没有任何一个人会认为失去精神的肉体会是美丽的。嘟嘟遇难已经3天，大家想象一下当地暴热爆冷，遗体会发生什么变化，如果不知道请百度搜一下！因此，如果嘟嘟的同行车友继续西行，他们是一个正常人！反之，他们回来帮忙，我认为他们就是英雄，他们的人格比我们都高尚！

贴里有几位车友觉得我做的事情多，我可以告诉大家，目前我只不过坐在电脑前，流了泪，搜集信息输入电脑，联系各方面并且协调，提醒她们的注意事项，为家属提供有益的信息，这就是我干的全部，微不足道，如果嘟嘟车友会来帮忙，我远不如他们做的多，凭什么我得到赞誉，而他们受到指责？而且指责他们的人做的事情大多数比我还少！所以，我们要正确的看问题！绝对不能指责我们的车友！

大家应该知道，当道德不小心变成伪道德的时候，杀伤力将比不道德更大！正确做法是我们大家都思考怎么去帮助他们，怎么样可以为嘟嘟做得更多！谢谢大家，同时也谢谢我去年拉萨的同行车友，你们受委屈了！

05101037 嘟嘟姐姐已经到了德钦，权威的事故原因与我们前期的得到的消息都不一样！事故原因：在事故地段前胎被扎破，从单车上摔下，右腹部受伤造成腹腔内出血休克死亡！此事完全意外，特此修正！两位车友已经放弃骑行，正搭车全力赶赴德钦，应该今天中午可以到！我说了，他们是英雄，是真正的好车友！嘟嘟在天之灵会欣慰的！

05101750 获悉最新消息，同行车友下午一点钟赶到德钦，嘟嘟姐姐已经将遗体接走，并原路在香格里拉返程中！这个女人太坚强了！车友是否前行，让他们自己决断吧！云南锐意车友目前离德钦还有30KM。

也就是说，我们只能默默地祝福嘟嘟姐姐一路平安！不管怎么说我们都非常感谢他们！

05111309 嘟嘟姐姐太勇敢了，完成了不可能完成的任务，果然一人包车把嘟嘟接回香格里拉，今天凌晨一点左右已经火化！目前准备飞昆明转机飞南昌，汽车回永新！

嘟嘟妹妹今晚汽车回永新，她的存折帐号将交给亮子并转给我，届时及时公布！谢谢大家！愿我们的嘟嘟天堂之路走好，愿嘟嘟家人保重！

第二篇：铁路隧道塌方事故案例分析

隧道塌方事故案例分析

洛湛铁路（茂名段）古榄隧道7.15坍塌一般事故

一、工程及事故概况

洛湛铁路（茂名段）古榄隧道进口里程为DMK480+725，出口里程为DMK484+295，全长3570米。建设单位为广铁集团公司，施工单位为中铁**局，设计单位为铁道第**设计院，监理单位为广东**监理公司。当时进口掌子面施工里程为DMK481+181，仰拱及仰拱填充里程为DMK481+150，二衬里程为DMK481+105。塌方中心里程约DMK481+150，离进口洞门425米，围岩为V级，涌水量大。

洛湛铁路（茂名段）古榄隧道于2008年7月15日晚19：30时，开挖DMK481+150～+155段5米仰拱时，仰拱基坑基本开挖到位，挖机已退到DMK481+148填充面上对上述段进行清底作业。当时掌子面处于停工状态，无人作业，仰拱开挖现场只有领班1人，汽车司机1人，挖掘机司机1人。22：35时在没有明显征兆的情况下，隧道左侧边墙突然发生掉块，随即洞内发生大面积坍塌，立刻将DMK481+148里程前后完全掩埋。供电线路瞬间受损，隧道洞内一片漆黑。现场领班郭朝华快速跑向洞口方向，汽车司机杨正林驾车幸运地安全撤出危险地段。挖掘机司机陈其宝，正在挖掘机驾驶室内操作，不幸困在坍塌体内。事故发生后，现场及时组织了紧急搜救。由于塌方体极不稳定，救援工作异常艰难，抢救作业面多次发生险情。为保障抢救人员的安全，经抢险指挥部决定于7月23日停止对被困挖掘机司机的搜救，由设计单位出具加固处理设计方案后，再由施工单位对塌方段按设计方案进行处理，并进一步调查事故原因和搜寻被困人员。

古榄隧道DMK481+150~+155塌方段围岩地质情况，揭示围岩为强风化砂岩夹页岩，局部为全风化，岩体破碎，裂隙纵横交错,层理产状不规则,岩层风化严重，多数呈软弱夹层产出，局部岩层层理接近水平状，岩体裂隙水和孔隙水丰富，受裂隙水和地表水渗透后，岩体自稳性差。

二、塌方段原因分析

针对DMK481+150~+155产生塌方事故发生的原因

1、主观原因分析：

（1）对新奥法理论认识不足：A如下台阶施工到仰拱施作时间间隔过长，达50天间，在软弱破碎围岩地段,使断面及早闭合,以有效地发挥支护体系的作用,保证隧道的稳定性，在实施中未能认识到早封闭的作用。B强支护方面，原材料粗骨料5~10MM碎石含泥量偏高现象时有出现，不能保证初支砼强度，格栅钢架间距过大，格栅钢架连接角钢厚度不能满足设计厚度要求，砂浆系统或锁脚锚杆未能形成有效单元整体，节点角钢厚度不足，刚度达不到承受钢架整体受力要求，角钢变形扭曲等现象造成锚杆,格栅钢架,喷射初支砼等未能发挥支护抗力，支护结构与围岩未能粘结紧密,两者共同工作,形成无弯矩结构，隧道围岩形成塑性滑移楔体,造成支护结构的剪力破坏，强支护形同画在图纸上，落实在施工方案上，实施中大大缩水。C勤量测在实际施工中,未能按规定时间、规定频率、固定专业人员进行量测,持久操作，信息未能及时反馈,导致施工指导失误,预防措施不力而造成塌方。

（2）采用施工方法和措施不当：施工中存在施工方法与地质条件不相适应,地质条件发生变化,没有及时改变施工方法；如在V类围岩中未能采用三台阶开挖，上、下台阶未能短掘进，仰拱及时紧跟施作，下台阶在裂隙水极其丰富的围岩中，采用两侧错开拉槽开挖支护施工，后松土回填二侧，初支底脚形成蓄水池，长时渗透围岩，软化围岩基脚，当开挖仰拱时，初期支护抗力小于破碎围岩承压力时,围岩急剧变形引起塌方。

（3）施工工艺操作欠规范，如施工过程中存在的格栅钢架连接钢筋焊接不饱满，焊缝长度不能满足规范要求，钢架底托槽钢未能按照设计施作，上、下台阶初支砼结合处围岩泥土未能清除彻底，结合处初支砼出现夹层带，侧压应力过大等工艺操作不符合施工技术规范要求，也是引起塌方的内在因素。

（4）DMK481+150～+155段为强风化砂岩夹页岩，局部为全风化，岩体破碎，裂隙纵横交错,层理产状不规则,岩层风化严重,多数呈软弱夹层产出，局部岩层层理接近裂隙块状结构，整体性差，初期支护未早封闭，形成整体刚体结构。

（5）近期连降暴雨，6月1日~7月15日，暴雨20天，中到大雨12天，总降雨量623.8毫米，受雨季强降雨水渗透作用影响，地表水沿裂隙通道渗透，使拱部围岩受侵蚀，软弱夹层软化，强度降低，造成隧道初支背后水土压力增加，围岩力学性降低，自稳性差。

（6）DMK481+150～+330段最大埋深约41．6 m，最小埋深约为9.7 m，右侧径向最小埋深为平均21．6 m，较浅，加之地表山体陡峻，由隧道塌方顶部可见，偏压段也是诱发塌方处渗透地表水因素而导至塌方。

2、客观原因分析：

（1）施工监控管理不到位,质量意识,安全意识不强也是造成塌方的另一个重要原因,常存在的施工质量问题锁脚锚杆未按照设计数量施作，锚杆砂浆不饱满或强度尤其早期强度不足;喷砼强度厚度达不到设计要求;钢支撑未完全由喷射砼包围密实或钢支撑与围岩之间存在空隙及钢支撑未置于稳定坚固的基础上等.以上质量问题直接造成支护抗力未达到设计要求或围岩未粘结紧密使无弯矩结构产生弯矩而导致塌方。

（2）现场监理工作不到位，少数监理人员有消极思想，管不住，管不了就放弃的错误思想，任凭作业队我行我素施工。

（3）以上原因分析认为，认为造成事态的主要原因是客观原因造成的。

三、事故措施

1、认真进行事故分析。7月24日，指挥部召集中铁**局、M1标项目部、广东**监理公司及其JL1标监理部、铁**院、铁**院洛湛项目部负责人及指挥部全体人员开会。要求施工单位从设备、管理和技术人员的投入与投标承诺的兑现、安全质量保证体系、管理制度、施工组织、工艺和作业指导书、图纸审核和技术交底、原材料进场检验与试验、混凝土施工配合比、隧道开挖施工过程的管理与质量安全、控制、隧道初期支护钢架的加工、安装与喷射混凝土施工、“三检制度”的执行、混凝土的养护与试验、监测、连续强降雨异常天气情况下的应急措施等方面进行反思分析；要求监理单位从公司对监理部的管理体制与考核，投入的人员、设备与投标承诺的兑现情况，工点监理人员的资历与工程的相符性，对施工单位的安全质量保证体系的检查，平行检验、见证检查、旁站、隐蔽检查，问题整改的督促落实情况等方面进行反思分析。通过认真、深刻的分析，找出事故发生的原因，确定各单位应承担的责任，制定整改措施。

2、加强现场监督整改。指挥部由副指挥长***、工程部长***、主管工程师***等组成工作组，进驻古榄隧道工地，督促和监督施工单位整改存在的问题、严格按照规范进行施工，同时督促监理单位严格履行监理职责。并准备在M1标古缆隧道工地设置长期的工作小组进行盯控，直至工程完成。

3、组织参观学习。指挥部立即组织各施工单位项目部和作业队负责人参观中铁**局施工的立新隧道。

4、完善有关管理办法。指挥部立即完善和落实内部各岗位的安全责任，制定并公布本段安全、质量管理考核办法、监理工作考核办法，将考核细化到各工点、工区、工序。

5、加大考核力度。指挥部与各施工、监理单位补充完善施工合同中有关安全、质量考核兑现条款，加大考核力度，签订工程建设包保责任状，实行风险抵押金制度，订立安全、质量责任状。

6、加强指挥部力量，增加安质部和工程部人员。向集团领导请示，请求调配隧道专业人员；指挥部已从综合部调1人到安质部，使安质部人员从3人增加到4人，最后调整到5人。

7、要求M1标项目部尽快完成人员调整，调整、完善施工组织方案，并将调整后的方案报往起上级审批后上报指挥部；完善有关制度和安全质量保证体系，确保人员、设备、材料的投入，强化对作业队的控制，真正做到管理标准化、作业标准化。中铁**局要对M1标全标段进行安全质量隐患排查，建立隐患登记台帐，制定整改方案，落实整改责任，限期进行整改治理，并将整改方案

四、责任处理

1、由于施工单位中铁**局洛湛铁路M1标项目部未严格兑现合同造成事故，给予扣款20万元，同时建议中铁**局对相关责任人进行罚款，同意中铁**局**公司撤换M1标项目经理的报告。

2、由于监理单位广东**监理公司洛湛铁路JL1标监理部未严格兑现合同造成事故给予扣款5万元，同时建议广东**监理公司对相关责任人进行罚款，对该工点的监理给予开除。3、7月份指挥部全体人员扣减月度生产奖30%，并再对指挥长、书记扣月度生产奖2500元，副指挥长、总工扣2200元；副总工程师扣2000元，工程部、安质部部长及主管工程师分别扣2500元和2100元。

4、至艺监理公司JL1标监理部要对现有人员进行清理，对不合格人员予以清退；配齐人员和设备，保证人员素质；强化监理检查手段；对全标段进行安全质量排查，限期整改，并将整改结果报指挥部。至艺监理公司要对有关责任人进行严肃处理，并将处理结果在其公司内通报，同时抄报指挥部。

5、全线各参见单位要认真吸取7.15事故教训，举一反三，采取有力措施，加强力量、加强管理，严格按设计、规范施工，防止事故的发生。

第三篇：事故致因理论事故分析

事故致因理论案例分析

一、“428”胶济铁路特别重大交通事故 1 事故概况

2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。这场灾难已夺去72人的生命。另外还有416人受伤。事故发生经过

4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。不过，济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。T195次列车司机最终没有收到这条救命令。

依靠T195司机的肉眼观察发现80公里/小时限速牌，然后对列车限速。但正值司机显然没有注意到一闪而过的限速牌。机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故发生的最后时机。

山东淄博王村镇和尚村与事故现场隔着一片麦子地。胶济铁路在村子的东北面有一个接近90度的转弯，从转弯处往西，中铁二十局正在施工建设的胶济客运专线大尚特大双线立交桥正在进行桥墩建设。事故就发生在拐弯处。

4月28日凌晨4时41分，由北京开往青岛四方的T195次客车通过胶济铁路王村站后，在K289＋610处客车车尾前9-17位突然发生脱线、颠覆，而此时一列由烟台开往徐州的5034次客车在汇车时与T195次列车相撞，5034次客车机后1-5位及机车脱线、颠覆。3 事故原因分析

通过现场查勘及询问，总体情况如下：（1）路基情况：胶济铁路存在路基不稳定情况；

（2）线路运行状况：在运行过程中存在不符合标准情况，超速行为很明显；

（3）机车技术状况：列车在发车前状况良好，并无非正常状态下运行情况；

（4）铁路运输调度指令下达情况：通过现场询问及调查，事故发生过程中存在违章指挥、下达错误指令或漏下指令的情况；

（5）铁路信号显示情况：限速牌显示状态良好，并不存在错误显示、信号失效的情况；

（6）机车司机驾驶工作情况：T195次列车司机在驾驶过程中，由于没有认真瞭望，没能发现到限速牌，导致了事故的发生；5034次列车司机在发现T195次列车脱轨后曾经紧急刹车；

（7）铁路安全规章制度建设情况：济南铁路局在五天的时间里连发三道命令，从限制速度到解除限速，随后又再次限速，充分说明了济南铁路局工作人员不负责任；

（8）列车损毁情况：T195次列车9节车厢脱轨，5034次列车5接车厢脱轨。

3.1事故致因理论分析（事故因果连锁论）

事故因果连锁论认为，以事故为中心，事故的结果为伤害（伤亡事故的场合），事故的原因包括三个层次：直接原因、间接原因、基本原因。本事故中，直接原因是T195次列车严重超速，间接原因是调度命令的混乱，基本原因则是工程质量不过关。伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能发生在某个瞬间，却是一系列互为因果的原因时间相继发生的结果。在“428”特大交通事故中，这些互为因果的原因有：（1）每小时超速51公里

北京至青岛的T195次列车严重超速，在本应限速80公里每小时的路段，实际时速居然达到了131公里每小时。通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。（2）调度命令传递混乱

从23号到28号，济南铁路局在大约五天的时间里连发三道命令，从限制速度到解除限速，随后又再次限速，这样混乱和频繁的更改真是让人头昏脑涨，以致命令最终未能传达到T195次机车乘务员。（3）漏发调度命令

济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。（4）T195次列车司机没有认真瞭望

T195次列车司机在时速131公里的列车上没有看到插在路边的直径为约30厘米的黄底黑字“临时限速牌”，从而失去了防止事故的最后时机。

（5）事发线路是一条呈“S”形的临时线路 为了实现客货分运，并进一步提高客车运行速度，2006年投入使用的新胶济线王村段需修一座铁路桥，以便将货运线分出。施工期间，为了保证火车正常运行，旁边修了一段临时线路。“4·28”事故发生地，恰为临时线路与原线路东侧交会处。这段仅有1.5公里左右的临时线路，却有两个圆弧，呈现出一个巨大的“S”形。（6）临时线路的工程质量不过关

由于在主线建好之后，临时线注定将会废弃，地方铁路部门为了避免浪费，往往很注意节省成本，从而影响到施工质量。修临时线的费用，很大一部分并非来自上级拨款，而是由地方铁路局自筹（主要来自于铁路维修费用），这样进一步影响临时线路的工程质量。

二、“927”上海地铁追尾事故 1 事故概况

2011年９月２７日１４时３７分，上海地铁１０号线两列列车在豫园站至老西门站下行区间百米标１７６处发生追尾事故，２９５人到医院就诊检查，目前还有７０人住院和留院观察，无人员死亡。事故发生经过

经事故调查组查明，在未进行风险识别、未采取有针对性防范措施的情况下，申通集团维保中心供电公司签发了不停电作业的工作票，并经上海地铁第一运营有限公司同意，９月２７日１３时５８分，上海自动化仪表股份有限公司电工在进行地铁１０号线新天地车站 电缆孔洞封堵作业时，造成供电缺失，导致１０号线新天地集中站信号失电，造成中央调度列车自动监控红光带、区间线路区域内车站列车自动监控面板黑屏。地铁运营由自动系统向人工控制系统转换。

此时，１０１６号列车在豫园站下行出站后显示无速度码，司机即向１０号线调度控制中心报告，行车调度员命令１０１６号列车以手动限速（ＲＭＦ）方式向老西门站运行。１４时，１０１６号列车在豫园站至老西门站区间遇红灯停车，行车调度员命令停车待命。１４时０１分，行车调度员开始进行列车定位。１４时０８分，行车调度员未严格执行调度规定，违规发布调度命令。

１４时３５分，１００５号列车从豫园站发车。１４时３７分，１００５号列车以５４公里／小时的速度行进到豫园站至老西门站区间弯道时，发现前方有列车（１０１６号）停留，随即采取制动措施，但由于惯性仍以３５公里／小时的速度与１０１６号列车发生追尾碰撞。事故致因理论分析（北川彻三事故因果链锁）

事故的直接原因是：地铁行车调度员在未准确定位故障区间内全部列车位置的情况下，违规发布电话闭塞命令；接车站值班员在未严格确认区间线路是否空闲的情况下，违规同意发车站的电话闭塞要求，导致地铁１０号线１００５号列车与１０１６号列车发生追尾碰撞。

根据北川彻三的事故因果连锁论，应从四个方面探讨事故发生的间接原因：（1）技术原因：孔洞封堵作业造成供电缺失，导致集中站信号失电，中央调度列车自动监控红光带、区间线路区域内车站列车自动监控面板黑屏。

（2）（3）（4）教育原因：无。身体原因：无。精神原因：无。

上述分析基本符合“前两种原因经常出现，后两种原因相对较少出现”。

事故的基本原因则是：（1）管理原因：行车调度员未严格执行调度规定，违规发布调度命令。

（2）学校教育原因：小学、中学、大学等教育机构的安全教育不充分。

（3）社会或历史原因：安全法规或安全管理。监督机构不完备。

上述即是根据北川彻三事故因果连锁对上海地铁“927”事故的分析。

09交运茅班

张要(20092880)7

第四篇：动车事故分析及安全措施

动车组技术课程论文

学院： 交通运输工程学院 班级： 交设0802班

姓名： 关小征

学号： 1104080907 2011年10月18日

7.23动车组事故原因分析及我们如何加强安全保护

交设0802 1104080907 关小征

7.23动车事故是多方面因素造成的，其中雷击是事故的导火线，阴雨天气导致本就不完善的信号设备出现故障，再加上一些人为因素才导致了事故的最终发生。信号设备是7.23事故的罪魁祸首。下面详细分析一下具体原因：

一、事故直接原因

D301次动车撞击D3115次动车尾部，致D3115次动车尾部16车和D301次动车1、2、3、4车严重受损，导致事故发生，D301次车1、2、3、4车掉落高架桥引起事故扩大。

二、事故间接原因

1、本次事故中，调度中心缺乏处置紧急情况的经验，调度指令“不畅”是引发事故的间接原因（D3115次动车与D301次车同轨同向运行，调度中心竟然要求D3115转为目视模式，车速降至20km/h，而不通知后方的D301次车采取降速措施，依然以自动模式以180km/h的速度正常运行）；

2、动车运行安全设施设备不完善是导致本次事故发生的重要原因。动车的自动控制系统不能有效发挥作用。在动车设计时应该会考虑到自动调整列车的运行速度，当前方有障碍影响通行时，应该是完全的紧急制动模式发挥作用而忽视人的操作，本次事故列车自动闭锁的功能完全没有发挥作用； 3、7.23温州动车追尾的根本原因是，信号控制设备失灵，却没能导向安全（显示红灯）及启动列车紧急制动设备。至于信号控制设备失灵的原因只能有两个：一个是信号系统设计，一个是信号设备质量。系统设计隐患的可能性极小，可以认定是设备质量的问题；

4、教育培训不到位、没有进行应急演练是发生本次事故的的另一间接原因。目前我国法制滞后，对列车的运行速度没有进行立法限制，导致盲目赶超，认为愈快愈好，忽视了他的实际意义。对列车运行涉及各个岗位人员的培训一片空白（主要是没教材、没经验），缺乏实际运行经验积累。在理论上运行500km/h都没问题，但在紧急情况下20km/h都会发生事故；

5、至于7.23追尾悲剧的社会文化原因是当今浮躁之风弥漫中国的各个领域，权、名、利这三个鬼魂正在缠绕着各个等级台阶上的众多的人们，这是公开的秘密。而平民百姓没有权，又不知名为何物，则只能求利：地沟油、墨汁粉条、死猪腊肉、化肥豆芽，染色馒头，林林总总。丧失良知，无不为利，只不过没有权而已，当然铁路行业也是不可避免的陷入了这个泥潭。

6、人为因素，调度室对信号设备的故障不能及时发现和排查导致列车司机不能及时掌握路况，以及列车道路运行状况，最终导致事故的发生。原因分析:

一、们要认识到自己的发展的不足和缺陷，虚心学习国外的先进技术，开发并掌握核心技术，保证各种设备的质量，严把质量关；

二，我们要戒掉自己的自大和浮夸等各种负面影响，正视自己缺点，并努力去改正和进步，以杜绝此类事故的再次发生

三、我们不能逃避问题和事故，在事故发生后我们首先要积极主动的营救被困人员并及时救治受伤人员。此外还要注意保护事故现场，及时勘察事故原因，并找出解决的方法，以避免此类事故的再次发生。安全保护措施：

紧急逃生窗：节车厢中有4个紧急逃生窗（有红点的玻璃窗），旁边配备了安全锤。当出现意外的时候，握住紧急破窗锤把手，敲击紧急逃生窗红色圆圈提示位置，出口的玻璃有特殊涂料，可以避免敲碎的时候四处溅射和尖角伤人，而且只会向车厢外侧方向倾倒碎裂。

紧急制动阀：列车发生影响行车安全的情况下，可将紧急制动阀向外、向下拉动，司机和乘务员室显示屏会立马显示报警信息，进行处理。客室内若发生紧急情况，旅客可拉动紧急制动手把，实施紧急制动；

防护网：车组列车为防车门故障无法关闭时，配备了防护网。遇到有列车运行或停留，且车门悬挂防护网时，旅客应呆在车厢内，不要靠近车门，以防跌落；

火灾报警按钮、紧急制动按钮：车组内每节车厢两感应式内端上方各设有一个火灾报警按钮，一个紧急制动按钮。按下按钮，司机室和乘务员室的显示

屏会立马显示报警信息，且蜂鸣器报警。在不涉及安全的情况下，旅客还是不要随意按动；

应急梯：车组列车配备应急梯，用于列车出现特殊情况停靠于非站台处，旅客可以从动车组转移到地面上。使用应急梯时，旅客应该听从工作人员指挥，排队有序通行。旅客若挤在动车组门口则易发生踩踏等事件；

防火隔断门：车一旦发生火灾时，旅客可手动操作门板侧面拉手把隔断门拉出，将相邻的两节车厢隔断。避免浓烟呛到其他车厢的旅客，也能集中区域扑灭火苗。

第五篇：地质勘探单位事故致因分析

地质勘探单位事故致因分析

根据事故原因综合论的思想，结合单位二十七年的发展历史，生产安全由事故风险导致为事故的原因有以下五个方面：

1、社会安全基础比较薄弱

我国正处于工业化、城镇化快速发展进程中，处于生产安全事故易发多发的高峰期，安全基础仍然比较薄弱，重特大事故尚未得到有效遏制，非法违法生产经营建设行为屡禁不止，安全责任不落实、防范和监督管理不到位等问题在一些地方和企业还比较突出。对单位而言，具体表现为七个方面。

（1）国家对地勘单位的安全生产法律法规不健全，《金属非金属矿产资源地质勘探单位安全生产监督管理办法》把煤炭资源、气体矿产资源、水资源勘查排斥在外，安全许可仅限于金属非金属地质勘探，在能源矿产和水资源勘查招投标、安全生产监督管理方面缺乏法律依据，造成人为的假借安全生产许可证违规行为；

（2）安全监管体制不顺，责任不清，对地质勘探单位过去仅有上级主管部门负责监管即地质勘探行业管理，施工所在地不负责地质勘探单位安全生产监管。如今实行属地化监管后，地质勘探单位安全监管存在双重监管问题，即地质勘探单位机关驻地安全监管和施工所在地安全监管，存在都监管、都不监管，安全生产状况好与坏无人出示证明；

（3）应急管理制度执行不彻底，根据中华人民共和国安全生产行业标准《企业安全生产标准基本规范》（AQ/T9006—2010）5.11.2条规定“企业应急预案应根据有关规定报当地主管部门备案，并通报有关应急协作单位”，在执行过程中地勘探单位将本单位应急预案在当地安全主管部门备案后，有关应急协作单位并没有与地勘单位签订应急救援协作协议，应急救援管理还流于形式；

（4）地震勘探爆破安全生产技术规程和标准陈旧，缺乏地震勘探起爆方式和起爆前孔内填塞碎土，井口压沙袋的定性和定量规定，造成地震勘探爆破后井口飞溅物难以控制，施工现场险象环生，安全隐患比较大；

（5）劳务外协方面缺乏法律保障，《企业外协用工的安全管理规定》仍未正式出台，单位外协用工缺乏法律依据；

（6）社会上缺乏外协工安全培训考核机构，单位对其进行培训考核又缺乏资质。

（7）社会民众安全意识和安全法律法规意识较差，在文明行车，遵守交通公共秩序方面，表现得尤为突出。

通过以上分析可以得知，国家安全法律法规不健全、监管体制不顺、监管责任不到位，是单位安全生产最大的制度体制上的隐患，外协用工缺乏法律保障是当前安全生产由事故风险转化为事故的前提条件，社会民众安全意识和安全法律法规意识较差，是导致安全事故的基础因素，测区附近社会公共交通和企业重特大事故极有可能伤害到本单位职工，单位安全生产处于不稳定的安全环境之中，事故风险转化为事故的几率较高。

2、极端天气和自然灾害事故频发

受全球变暖和地壳活动高峰期的影响，近几年我国极端天气和自然灾害事故频发，如2008年初南方冰雨雪灾，5月份汶川特大地震，2009年11月中旬山西省普降暴雪，2010年甘肃舟曲特大泥石流洪涝灾害，使地质勘探作业环境进一步恶化。虽然近几年单位没有发生过灾害损失，但是极端天气和自然灾害事故频发已经影响到单位安全生产的正常进行。

3、卫生防疫公众事件突发

2003年我国发生了非典型肺炎急性传染病事件，2003年—2004年初又出现了禽流感传染病，2005—至今禽流感传染病一致未能消除，2009年11月中期山西省禽流感又处于高峰期。另外，近几年食品企业的奶粉事件、地沟油事件、食品添加剂事件、重金属镉污染事件，使地质勘探作业卫生环境恶化，成为单位安全生产的制约因素。

4、单位内部安全管理基础比较薄弱

点多、线长、高度流动分散是地勘单位生产特点，同时又是安全生产管理的难点，安全生产管理还存在七个方面的缺陷：

（1）安全生产责任制管理缺乏严格的考核标准体系，还没有达到企业标准化管理的要求，在平时的安全检查、监督、奖惩等方面，还没有通过安全奖惩促进安全生产责任制的进一步落实；

（2）对地勘工程项目没有实行安全审核制。根据中华人民共和国安全生产行业标准《地质勘探安全规程》（AQ2004—2005）4.9条规定：“地质勘探项目立项报告应有项目工作地区安全生产条件内容描述；项目设计应有安全生产、职业健康设计，项目设计审查应有安全生产职能部门人员参加；项目实施应有安全防范和防护措施”，单位目前在地质勘探工程项目安全管理方面还存在着安全与技术部门相脱节，没有有效地贯彻执行地质勘探工程项目安全审核制，导致地勘工程项目开工前安全生产条件不明确，没有明确的安全生产预防措施和事故应急处置措施，使生产系统处在危险状态；

（3）外协用工安全管理存在缺陷。单位外协用工需求量较大，单位生产一线正式职工的总数占不到外协用工总量的20%；外协工文化程度和劳动技能较低

比较低，安全意识比较薄弱，有“拿起锄头干农活，放下锄头当工人”的俗称，另外，外协工流动性强，单位难以对外协工进行长期持续培训。外协用工安全管理缺陷是产生人的不安全行为，导致施工环境存在物的危险状态，使生产过程存在隐患，由事故风险转化为事故的基本条件。

（4）基层班组安全建设比较薄弱。对班组长的培训还留于传统的简单培训，没有聘请有资质的安全讲师结合行业实际，传授安全法律法规、安全生产技术、安全管理和应急处置预案等安全管理知识。安全培训考核松散，没有进行严格的闭卷考试。从而导致班组长安全法规意识比较薄弱，安全管理还缺乏基本知识和技能。

（5）特种作业实行安全许可制的缺陷。易燃易爆场所的焊接、用火、用电、进入有毒的容器、场所、设备工作，地质勘探的高处作业（距离地面2米及以上）、坑探、巷探、槽探矿山井下测量作业、有限空间作业地震勘探的爆破作业以及使用燃气炉做饭的食堂厨房以及其他容易发生危险的场所（发动汽车后驾驶室内一氧化碳、菜窖甲烷气体、掩盖的地沟甲烷气体和其他有毒害气体）作业，都必须在工作前制定可靠的安全措施，包括应急后背措施，向安全监督部门提出申请，经审查批准后方可作业，必要时设专人监护。对特种作业，单位虽印发了工作标准，但在特种作业申请、批准程序上欠缺，致使生产系统产生新的危险因素，安全措施难以应对变化的施工环境。

（6）安全检查的缺陷。安全生产检查是消除不安全、不卫生隐患，防止事故发生，改善劳动条件的重要手段，是单位安全卫生管理工作的一项重要内容。通过安全检查可以发现企业及生产过程中的危险因素，以便有计划的采取安全措施，保证安全生产。但是安全检查制度仍有缺陷，目前还没有一套系统、严密、针对性很强的安全检查方法，安全检查工作难免存在隐患遗漏，增加了事故风险转化为事故的可能性。

（7）安全培训教育的缺陷。《劳动法》第52条规定：用人单位“必须对劳动者进行安全生产教育。”安全生产教育是指对职工进行安全生产法律法规及安全专业知识等方面的教育。安全生产教育是提高企业职工安全生产素质的重要手段，是企业安全生产工作的一项重要内容。通过安全教育使职工熟悉安全生产法律法规，掌握安全生产方面的技术知识，树立安全生产的思想。在安全教育方面，单位虽然加大了安全培训力度，对决策层、管理层、特种作业人员进行了安全管理资格培训和特种作业资格培训，取得了安全合格证和特种作业证。但是单位的三级安全培训教育，对班组长和普通职工的安全培训教育尚有欠缺，主要表现为安全法律法规、安全技术知识、安全应急常识、事故案例教育缺乏反复、深刻的安全培训，使职工还没养成良好的安全习惯。

（8）设备安全管理存在缺陷。单位目前采用的生产设备有专业仪器、交通运输设备、钻机、室内绘图设备及其生产设备附属的发电机、电焊机、氧焊切割机、水泵、地震勘探遥爆机等，除电焊机、氧焊切割机、地震勘探遥爆机属于特种设备外，其他设备均属一般生产及其附属设备。由于设备目前归属生产单位负责管理，设备安全保护装置、安全失效装置及其设备性能和维护管理，没有完全做到按时、定点、定人、定责维护和保养，使生产过程中产生危险因素，导致设备事故发生。

总之，单位安全管理的缺陷是导致生产安全事故发生的主要因素，加强安全生产管理降低事故风险的根本措施。

5、对供应商和承包商等相关方的安全管理存在缺陷

根据中华人民共和国安全生产行业标准《企业安全生产标准基本规范》（AQ/T9006—2010）5.7.4条规定：“企业应执行承包商、供应商等相关房管理制度，对其资格进行预审、选择、服务前准备、作业过程、提供的产品、技术服务、表现评估、续用等进行管理。”

企业应建立和各相关方的名录和档案，根据服务行业行为定期识别服务行业风险，并采取行之有效的控制措施。

企业应对进入同一作业区的相关方进行统一安全管理。不等将项目委托给不具备相应资质或条件的相关方，企业和相关方的项目协议应明确规定双方的安全责任和义务。

根据以上规定，单位对供应商和承包商等相关方的安全管理还存在缺陷，具体表现在四个方面：

（1）缺乏单位供应商和承包商等相关方安全管理制度；

（2）在与相关方签订协议之前，没有按程序对供应商和承包商进行资格审查、选择、服务前准备、作业过程、提供的产品、技术服务、表现评估、续用等进行管理；

（3）对进入同一作业区的单位，没有建立统一的安全管理制度和统一的安全管理；

（4）受地质项目成本的影响，还不能要求地质勘探项目承包商必须具备相应的资质，目前只是通过加强监管，实现生产安全。

对供应商和承包商等相关方安全管理的欠缺，加大了单位生产安全管理风险，使事故风险转化为事故的几率进一步提高。

总之，通过事故致因分析，单位安全生产既面临着外部环境不安全因素的压力，又面临着内部安全管理对象、范围和要素的增多，同时还要对承包商和供应商等相关方进行监督管理，安全生产成本愈来愈大。单位在安全生产方面的唯一

出路在于规避外部环境风险，实施时时、事事、处处、人人全方位安全管理，加大安全管理和对相关方的监管力度，消除和阻止环境、、人为、设备及生产过程等方面产生的危险、有害因素，实现安全生产。