人寿保险公司学平险赔案所需材料

第一篇：人寿保险公司学平险赔案所需材料

中国人寿保险岚山支公司

学平险赔案所需证件、资料

一、公用证件

1、学生家长身份证复印件；

2、户口薄索引联；

3、户口簿学生联；

4、学生家长户主页（或村开的家长与学生的关系证明）；

5、学校写事故证明（如学生名字与户口不符的，请在证明中注明为同一人）；

6、医院的医生诊断证明书；

7、学生保险单及明细清单复印件。

二、门诊治疗

1、门诊病历；

2、门诊的药费单据（含乡镇医院）；

3、医生开出的药品处方；

4、检查时的资料。

三、住院治疗

1、住院药费单据（原件）（县级以上医院）；

2、住院病历复印件（盖医院章）；

3、用药清单；

4、其他检查资料（医院所有资料上的名字必须与学生投保时所用名字一致）。

四、交通事故案件

交警出具的交通事故责任认定书、事故处理调解书。

五、死亡案件

1、村委会出具的死亡证明；

2、火化的有关资料；

3、派出所开出的户口注销证明（必须有死亡日期）。

如果有合作医疗的学生，以上证件可以先给乡镇合作医疗办公室用，但给保险公司提供的所有复印件需要加盖合作医疗办公室的公章，并注明赔付金额。

第二篇：各种类型赔案所需手续

各种类型赔案所需手续

二、5000元以上不涉及人伤赔案

1、审批表

2、索赔申请书（不能使用快捷处理单）

3、行驶证、驾驶证（复印件），体检回执

4、交警手续（适用于人伤案件和1万元以上车损案件）

5、赔偿凭证

6、查勘报告

7、现场照片，损失照片

8、标的车架号

9、修车发票，不能提供轩宇提供的结算单

10、施救费发票

11、支付手续，非被保险人领款需谢主任签字。

12、录入领款人信息

三、涉及车外财产的赔案：

1、必备单证

2、财产定损单，损失照片

3、工程预算表、三者车上货物发票

4、交警手续赔偿凭证

四、涉及人伤赔案：

1、必备单证

2、诊断证明，门诊票据、住院结算单、药费清单，转院证明（出、入院间隔时间较长的）、病历，伤者身份证。

3、伤者所在单位劳资部门出具的工资证明，出险前三个月的工资表（有其它人签字，超过纳税起征点的，应提供完税证明）

4、护理人员工资证明（要求同上）

5、交警手续，赔偿凭证

五、涉及伤残的赔案：

1、必备单证，2、伤残鉴定书（必须有鉴定资格）

3、残疾者居住地派出所出具的残疾人员家庭关系证明（限于有扶养费的情况，要求三代以内即父母、兄弟姐妹、子女）

4、本人及相关人员的户口本复印件。

5、在城镇居住一年以上的，由派出所出具证明及暂住证。

6、误工，及护理人员工资证明同第四项3—4款。

7、交警手续及赔偿凭证

六、涉及人员死亡的赔案：

1、必备单证

2、医学死亡证明书或死亡鉴定书

3、死者身份证明（身份证或户口本复印件）

4、死者居住地派出所出具死者家庭关系证明（三代以内，要求同第五项第3款）

七、车上货物责任险赔案：

1、必备单证

2、发货票，出库单，过磅单

3、货物运单。

4、货损照片、现场照片及定损单

5、赔偿凭证

八、盗抢险赔案

1、必备单证

2、条款要求的五项手续：机动车行驶证，登记证，来历凭证（购车发票），车辆购置税证明或免税证明，机动车停驶手续以及出险当地县级以上公安刑侦部门出具的盗抢立案证明。

3、损失情况确认书，五大总成更换表

4、网上查询证明

5、县级以上刑警大队出具的未侦破证明，派出所出具的报案证明。

6、保单正本

7、权益转让书

第三篇：保险公司非车险未决赔案管理办法

XXXX保险股份有限公司 非车险未决赔案管理办法

目录

第一章 总则 第二章 立案时间 第三章 立案金额

第四章 业务申报系统登录 第五章 未决赔案再保通报 第六章 未决赔案跟踪 第七章 未决赔款金额调整 第八章 未决赔案统计 第九章 责任人 第十章 附则

第一章 总则

第一条 为规范公司非车险未决赔案管理工作，提高未决赔案处理质量和效率，准确计提未决赔款准备金，确保公司的经营安全和稳定，根据《XXXX保险股份有限公司非车险理赔管理规定》制定本办法。

第二章 立案时间 第二条 理赔内勤应于接到报案当日在核心业务系统中进行相关报案情况的录入（遇节假日顺延至第一个工作日），并于接报案录入的10日内完成未决赔款金额的录入。

第三条 未决赔款金额于核心业务系统理赔模块查勘处理页面中录入，在进行立案处理保存后转为有效的未决赔款准备金。

第三章 立案金额

第四条 一般案件：未决赔款金额根据现场查勘清点情况及相关证明资料，依据保险合同约定做出的估损金额登录。

第五条 拟拒赔案件：应按照查勘确定的估损金额进行登录，不得以拒赔为由不登录或延迟登录。

第六条 共保案件：对于我司首席共保的项目，应根据上述两种情况按照我司承保份额进行立案金额登录；对于共保非首席项目，在收到首席承保人的具体报案及估损信息后按照我司承保份额进行立案金额登录。

第七条 对于无法在收到被保险人或索赔人报案通知之日起10天内评估出全部损失金额的案件，应根据已有证明资料和信息可以确定的最低数额进行立案金额的登录。全部损失一旦可以估计，应及时调整立案金额。

第四章 业务申报系统登录 第八条 登录原则：

所有非车险赔案自接报案之日起所有处理过程应登录在局域网业务申报系统理赔审批流程管理模块内。权限内赔案登录于“权限内业务登记”模块，超权限赔案登录于“超权限业务登记”模块。

意健险赔案属以下情况的，必须登录，其他情况的可免除登录：

1．涉及死亡或残疾的；

2．被保险人住院治疗且估损金额高于人民币1万元（含）的；

3．上述情形以外，但对保险责任或损失核定存在争议的。

第九条 登录内容： 1．赔案首次登录基本要素

基本信息：赔案号、保单号、被保险人、险种、业务申报系统承保审批流程管理承保链接；

报案信息：报案人及身份、报案时间；

事故信息：出险时间、出险地点、出险标的、事故经过； 损失情况：报损金额、估损金额； 理赔安排：已进行事项、下一步安排等。2．赔案处理进程和重要节点

包括系统立案日期、立案金额、保险责任认定、损失金额核定、预付赔款等内容，同时包括调查重点难点、争议异议问题、重要沟通内容、重要关键材料等方面。

第五章 未决赔案再保通报

第十条 对于承保时安排临分的业务，出险后无论损失金额大小，各机构应及时填具《赔案通知单》，通报总公司再保部门。

第六章 未决赔案跟踪

第十一条 一般赔案（估损金额在RMB100万元以下且保险责任明确的案件）应在立案后两周内与被保险人保持密切的电话、邮件等形式的沟通，询问案件进展情况，以后根据情况，可以逐渐增加沟通时间间隔。

第十二条 疑难案件应在立案后，每周了解案件进展，并随时向主管领导汇报，并将每次联系内容登记到业务申报系统理赔审批流程管理中。待案件进展明了，损失基本确定后，可以逐渐增加沟通时间间隔，直到结案。

第十三条 重大案件（估损金额在RMB100万元以上，含100万），应在立案后，每周了解案件进展，并随时向主管领导汇报，并将每次联系内容登记到业务申报系统理赔审批流程管理中。待案件进展明了，损失基本确定后，可以逐渐增加沟通时间间隔，直到结案。第十四条 在赔案跟踪处理过程中，涉及到重大事项（如责任认定、损失确定以及理算，拟拒赔等），应在第一时间将重要情况向总公司书面汇报，收到总公司批复后，方可与被保险人确定最终处理方案。

第七章 未决赔款金额调整

第十五条 各级核赔人应恪尽职责，科学核定损失金额，并及时根据赔案处理进展，对已立案案件未决赔款金额偏差较大的做出调整。

第十六条 对于已立案案件未决金额的修改（增加或减少）达到或超过人民币10万元的，须在业务申报系统理赔审批流程管理模块该案登记信息内说明原因，经总公司审批同意后方能在核心业务系统中修改。

第八章 未决赔案统计

第十七条 各机构必须对未决赔案实行专门统计，专人管理，督促未决赔案有序、有效地推进解决。

第十八条 各机构应于每月底对所有超权限赔案的处理情况进行更新，并于次月五日前将最新进展登记于业务申报系统理赔审批流程管理模块相应的赔案记录中。

第九章 责任人 第十九条 每一未决赔案，在立案时应确定责任人。第一责任人是各机构核赔人；第二责任人是总公司核保核赔部负责人；分管核赔的总经理室成员负领导责任。责任人应跟踪未决赔案进展并及时调整未决赔案金额。对未按照本规定执行的机构将视情节轻重对相关责任人给予相应处罚，并进行通报批评。

第二十条 对于擅自以零金额结案或以小金额结案以达到重新立案、更改估损金额的做法，或者对于未决赔款金额录入存在恶意偏差的，一经查实，将对相关机构第一责任人和第二责任人加重处罚，分管核赔的总经理室成员将负连带责任。

第十章 附则

第二十一条 本规定由XXXX保险股份有限公司总公司运营管理部负责解释和修订。

第二十二条 本规定自下发之日施行。

第四篇：人寿保险公司附加险投保单

找律师就上律师36

5人寿保险公司附加险投保单

人寿保险公司

附加险投保单

（参考文本）

┏━━━━━━━━━━┯━━━━┓

┃附加险投保单号码：

┠──────────┼────┨

┃附加险保险单号码：

┗━━━━━━━━━━┷━━━━┛

公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。体检免体检

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃第一部分┃ ┠─────────────────────────────────────────┨

┃1．主险名称：主险基础保险金额：元（￥）

┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃主险保险单号码：主险责任起止时间：

┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃2．被保险人姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□性别：出生日期：年月 日┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃年龄：民族：未婚已婚职业：职业编码：

┃ ┃（此内容由本公司人员填写）

┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：

┃

┃电话号码（宅）：（办）：邮编：┃ ┠─────────────────────────────────────────┨

┃＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。

┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃3．投保人姓名：身份证号码：性别：出生日期：年月日

┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃年龄：民族：未婚已婚职业：职业编码：

┃ ┃ ┃

┃（此内容由本公司人员填写）

┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：

┃

┃电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：邮编：

┃

┠────────┬───┬─────┬────┬────┬──┬────┬────┨

┃4．受益人姓名 │性别身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编联系电话┃ ┃人关系┃ ┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨ ┃┃ ┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨ ┃┃ ┠────────┴───┴─────┴────┴────┴──┴────┴────┨

┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。

┃

┠───────────────────────────┬────┬────┬───┨

┃5．附加险名称 │保险金额│交费方式│保险费┃

┠───────────────────────────┼────┼────┼───┨

┃（1）意外伤害保险特约 ┃ ┃（2）附加意外伤害医疗保险特约 ┃ ┃①

意外伤害医疗保险金

┃ ┃②

意外伤害医疗津贴

┃ ┃（3）附加豁免保险费特约 ┃ ┃（4）附加住院医疗日额给付保险特约 ┃

┃（5）┃ ┃（6）┃ ┠───────────────────────────┴────┴────┴───┨

┃6

．保险费合计人民币（大写）：￥（）

┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃7．付款方式：现金支票自动转帐自行交纳

┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃8．特别约定 ┃ ┠─────────────────────────────────────────┨

┃第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。┃ ┃投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。

┃

人┃ ┃项下的告知事项。┃ ┠─────────────────────┬───────────────────┨ ┃关于被保险人关于投保人┃ ┃1．工作单位名称： │1．工作单位名称：

┃

┃2．过去二年平均年收入元。│2．过去二年平均年收入元。

┃

┃3．身高＿＿＿厘米；体重＿＿＿＿公斤。│3．身高＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿公斤。┃

┠─────────────────────┴─────────────┬─────┨ ┃关于被保险人关于投保人┃ ┃ 是否 │是否┃

┃4

．是否从事过现职业以外的职业？ ┃ ┃5

．是否参加或计划参加有危险的运动或消遣 ┃

┃6

．有无机动车驾驶证？ ┃ ┃7

．是否需经常驾驶摩托车？ ┃ ┃8

．是否有已参加或正在申请中的其他保险？ ┃ ┃ 凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保

律师365

┃9

．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、┃ ┃延迟或要求加收保险费？

┃10．是否服食任何成瘾药物或吸毒┃11．（1）是否经常吸烟，如是：已吸＿＿＿年，每天＿＿＿支。┃ ┃（2）是否曾经吸烟，如是：已吸＿＿年，每天＿＿＿支。┃ ┃于＿＿＿年，因为＿＿＿停止吸烟。

┃ ┃（3）是否经常饮酒，如是：已饮＿＿＿年，每日＿＿酒 ┃ ┃（种类），＿＿＿（数量）。

┃

┃12．最近健康状况

┃（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在 ┃┃ ┃ ┃

┃

需施行手术的疾病？

┃（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治 ┃

┃疗？是否住院或手术？

┃（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疲 ┃

┃倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？

┃

┃13．过去10

年内是否因疾病或受伤住院或手术？

┃

┠───────────────────────────────────┼─────┨

┃14．过去10年内是否患有下列疾病？

┃ ┃（1）冠心博心肌梗塞风湿性心脏博

肺源性心脏博 ┃

┃先天性心脏博心肌博高血压

┃ ┃（2）脑出血脑梗塞珠网膜下腔出血脑动脉硬化

癫 ┃

┃痫精神博酒精中毒

┃（3）哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿

肺结 ┃

┃核

┃（4）萎缩性胃炎溃疡博溃疡性结肠炎胰腺炎

肝炎 ┃

┃肝硬变胆石症胆襄炎

┃（5）肾炎肾功能不全路结石

┃（6）白内障视网膜疾博角膜疾博青光眼

中耳炎

┃ ┃（7）癌内芽肿白血博肿瘤息肉

先天性疾博 ┃

┃遗传性疾博地方博

┃（8）糖尿博胶原性疾博贫血症紫癜博

甲状腺博 ┃

┃风湿博药物过敏职业博

┃艾滋博抗体阳性乙肝病毒携带

椎间盘突出 ┃

┃疝肛门疾博

阑尾炎

┃（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受伤？ ┃

┃15．过去

5年内是否接受过以下检查？ ┃ ┃光心电图超核磁共振活体组织检查┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃

┃

┃尿液检查血液检查眼底检查

┃

┃16．是否有下列身体残疾、功能障碍？

┃ ┃（1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍 ┃ ┃（2）四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和 ┃

┃功能障碍┃ ┃17．16岁以上女性：┃ ┃目前是否怀孕，如是，怀孕＿＿＿周。

┃ ┃过去

5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管 ┃

┃等妇科疾病？┃ ┃是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血？

┃

┃18．直系亲属中是否有患过结核博肝炎、肝硬化、┃

┃糖尿博肾博心脏博中风、高血压、动脉硬化、┃

┃精神博癌症、遗传博艾滋病及其相关综合症、┃

┃hiv

抗体阳性或是乙肝病毒携带者？ ┃

┠───────────────────────────────────┴─────┨

┃说明：（以上4－18）项如“是”，请列明问题编号及有关需详细说明的内容，包括疾病诊治 ┃

┃日期、断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等）。

┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃声明与授权：┃ ┃．本人谨此代表本人及被保险人声明并同意：向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项 ┃

┃规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成┃

┃为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分。

┃ ┃．本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任何医生、医院 ┃

┃、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给××人寿保险公司。此授权书的┃

┃影印本也同样有效。┃ ┃┃ ┃被保险人（签名）投保人（签名）投保申请日期年月日

┃ ┃┃ ┠─────────────────────────────────────────┨

┃业务员代码营业部经理┃ ┃┃ ┃┃ ┃公司批注专用┃ ┃┃ ┃┃ ┃年月日┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

文档来源：律师365（http:///）合同栏目，找律师就上律师365

第五篇：人寿保险公司附加险投保单

┏━━━━━━━━━━┯━━━━┓

┃附加险投保单号码│no：┃

┠──────────┼────┨

┃附加险保险单号码│no：┃

┗━━━━━━━━━━┷━━━━┛

公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。

体检　免体检

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃第一部分┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃1．主险名称：主险基础保险金额：元（￥）┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃主险保险单号码：主险责任起止时间：┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃2．被保险人姓名：　身份证号码：性别：出生日期：　年　月 日┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃年龄：民族：　未婚已婚职业：职业编码：┃

┃（此内容由本公司人员填写）┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：┃

┃电话号码（宅）：（办）：邮编：┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃3．投保人姓名：　身份证号码：性别：出生日期：　年　月　日┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃年龄：民族：　未婚已婚职业：职业编码：┃

┃（此内容由本公司人员填写）┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：┃

┃电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：邮编：┃

┠────────┬───┬─────┬────┬────┬──┬────┬────┨

┃4．受益人姓名│性别　│身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编│联系电话┃

┃│││人关系　││││┃

┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨

┃│││││││┃

┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨

┃│││││││┃

┠────────┴───┴─────┴────┴────┴──┴────┴────┨

┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。┃

┠───────────────────────────┬────┬────┬───┨

┃5．附加险名称│保险金额│交费方式│保险费┃

┠───────────────────────────┼────┼────┼───┨

┃（1）意外伤害保险特约│││┃

┃（2）附加意外伤害医疗保险特约│││┃

┃①意外伤害医疗保险金│││┃

┃②意外伤害医疗津贴│││┃

┃（3）附加豁免保险费特约│││┃

┃（4）附加住院医疗日额给付保险特约│││┃

┃（5）│││┃

┃（6）│││┃

┠───────────────────────────┴────┴────┴───┨

┃6．保险费合计人民币（大写）：￥（）┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃7．付款方式：现金支票自动转帐自行交纳┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃8．特别约定┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。┃

┃投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。┃

┃凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”　┃

┃项下的告知事项。┃

┠─────────────────────┬───────────────────┨

┃关于被保险人│关于投保人┃

┃1．工作单位名称：│1．工作单位名称：┃

┃2．过去二年平均年收入元。│2．过去二年平均年收入元。┃

┃3．身高＿＿＿厘米；体重＿＿＿＿公斤。│3．身高＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿公斤。┃

┠─────────────────────┴─────────────┬─────┨

┃关于被保险人│关于投保人┃

┃是　否│是　否┃

┃4．是否从事过现职业以外的职业？│┃

┃5．是否参加或计划参加有危险的运动或消遣│┃

┃6．有无机动车驾驶证？│┃

┃7．是否需经常驾驶摩托车？│┃

┃8．是否有已参加或正在申请中的其他保险？│┃

┃9．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、│┃

┃延迟或要求加收保险费？│┃

┃10．是否服食任何成瘾药物或吸毒?│┃

┃11．（1）是否经常吸烟，如是：已吸＿＿＿年，每天＿＿＿支。│┃

┃（2）是否曾经吸烟，如是：已吸＿＿年，每天＿＿＿支。│┃

┃于＿＿＿年，因为＿＿＿停止吸烟。│┃

┃（3）是否经常饮酒，如是：已饮＿＿＿年，每日＿＿酒│┃

┃（种类），＿＿＿（数量）。│┃

┃12．最近健康状况│┃

┃（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在│┃

┃需施行手术的疾病？│┃

┃（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治│┃

┃疗？是否住院或手术？│┃

┃（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疲│┃

┃倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？│┃

┃13．过去XX年内是否因疾病或受伤住院或手术？│┃

┠───────────────────────────────────┼─────┨

┃14．过去XX年内是否患有下列疾病？│┃

┃（1）冠心病　心肌梗塞　风湿性心脏病　肺源性心脏病│┃

┃先天性心脏病　心肌病　高血压│┃

┃（2）脑出血　脑梗塞　珠网膜下腔出血　脑动脉硬化　癫│┃

┃痫　精神病　酒精中毒│┃

┃（3）哮喘　慢性支气管炎　支气管扩张症　肺气肿　肺结│┃

┃核│┃

┃（4）萎缩性胃炎　溃疡病　溃疡性结肠炎　胰腺炎　肝炎│┃

┃肝硬变　胆石症　胆襄炎│┃

┃（5）肾炎　肾功能不全　路结石│┃

┃（6）白内障　视网膜疾病　角膜疾病　青光眼　中耳炎│┃

┃（7）癌　内芽肿　白血病　肿瘤　息肉　先天性疾病│┃

┃遗传性疾病　地方病│┃

┃（8）糖尿病　胶原性疾病　贫血症　紫癜病　甲状腺病│┃

┃风湿病　药物过敏　职业病│┃

┃艾滋病　hiv抗体阳性　乙肝病毒携带　椎间盘突出│┃

┃疝　肛门疾病　阑尾炎│┃

┃（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受伤？│┃

┃15．过去5年内是否接受过以下检查？│┃

┃　x光　心电图　b超　ct　核磁共振　活体组织检查│┃

┃尿液检查　血液检查　眼底检查│┃

┃16．是否有下列身体残疾、功能障碍？│┃

┃（1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍│┃

┃（2）四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和│┃

┃功能障碍│┃

┃17．16岁以上女性：│┃

┃　目前是否怀孕，如是，怀孕＿＿＿周。│┃

┃　过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管│┃