工伤行政复议申请书

第一篇：工伤行政复议申请书

工伤行政复议申请书（范本）

工伤行政复议申请书（范本）

工伤行政复议申请书

申请人：姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务）

被申请人：名称，地址，联系方式，法定代表人姓名、职务

申请人不服被申请人____年____月____日做出的________（具体行政行为），现向你局（厅）申请行政复议。

复议请求（对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求）：

________________________________________

____________________________________________________________________________________________

主要事实和理由：

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此致

（劳动保障复议机关名称）

?

申请人：________（签名或盖章）

年月日

附：

1、申请书副本____份。

2、其他有关材料____份。

工伤行政复议申请书（范本）

申请人：康桂英，女，1955年2月14日出生，汉族，天津求实科工贸成人中等专业学校教师，住天津市河北区靖江路义江里66门201号，公民身份证号：***846，电话：***被申请人：河东区人力资源和社会保障局

申请人不服被申请人2012年8月6日做出编号12010220120256《工伤认定申请不予受理通知书》，现向天津市人力资源和社会保障局申请行政复议。

复议请求：撤销河东区人力资源和社会保障局做出的工伤认定不予受理通知书。

事实与理由：被申请人于2012年8月6日做出的编号为

S***号《工伤认定申请不予受理通知书》认定康桂英的工伤申报不符合《工伤保险条例》第十七条

（二）款规定的受理条件，而不予受理。申请人对此不服，故依法申请撤销其具体行政行为。理由如下：

申请人于2000年1月5日在单位工作，下楼请示课程问题时被开放楼梯口自来水池旁的冰雪滑出撞到墙垛子上随后倒地，单位随即派人送到医院治疗。有医院：腰扭伤的诊断证明，腰4/5椎间盘膨出伴后突出，梨状肌拉伤，左胯扭伤，椎管狭窄的 X光片，CT报告单，病历记录。有律师对证人尚淑华，赵嵩，李冰，李婉，路霞等人的调

查笔录，有2001年6月天津市劳动鉴定委员会“丧失劳动能力”的鉴定。有单位在（2012）东民初字2289号民事判决书上申请人“自2000年1月5日开始休息，一直到2000年9月，期间按照工伤待遇对待，之后按照吃劳保对待。”的记录。由此可见，申请人工伤事实存在。只是因为单位没有在规定时间内申报过了时效，之后又隐藏申请人的医疗资料，隐瞒申请人受伤的事实真相，拒不申报造成申请人至今无法得到工伤保险救济。申请人在法律规定的一年时间内向人事局申报，人事局答复：事业单位工伤执行津人工（93）24号文件，申报期限两个月，只接受单位申报，不接受个人申报。

十几年来，申请人一直在维权。向各级领导反映情况，上访信访，虽然从中央到地方，出台一系列维护劳动者权益的政策文件，但因天津市事业单位工伤遗留问题仍执行津人工（93）24号文件，只接受单位申报，不接受个人申报。单位拒不申报，个人无法申报。无法申报无法认定无法仲裁，无法进入法律渠道解决。无法维护合法权益。

2012年3月26日申请人主管局调解未达成协议，申请人在市信访得知天津市成立劳动人事仲裁委员会，受理事业单位劳动人事争议。申请人4月11日申请仲裁时得知可以以书信方式个人申报，遂于4月25日向市劳动和社会保障部工伤保险处信件申报工伤。6月11日，市劳动和社会保障局郑斌同志电话答复申请人“拿回信件申报资料，到人力资源促进发展中心窗口来申报”。6月28日，郑斌同志在与申请人单位协商无果后，对申请人工伤认定指定河东区劳动

和社会保障局管辖，7月24日，申请人向河东劳动保障局提交工伤认定资料。8月6日河东劳动保障局以“不符合《工伤保险条例》第十七条

（二）款规定的受理条件决定不予受理”下达不予受理通知书。

申请人认为：2011年1月1日执行的《工伤保险条例》第十七条

（二）款规定：用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。是针对2011年1月1日以后出现的新工伤而言。对于2000年发生的老工伤，早已经过了申报时效。但是，国务院法制办在《关于对<工伤保险条例>第十七条，第六十四条关于工伤认定申请时限问题请示的复函》（国法秘函）【2005】39号）中指出，工伤认定申请时限应扣除因不可抗力耽误的时间。这说明一年的申请时效非不可变期间。也说明《条例》第十七条第二款规定的一年申请期间可以适用时效的中止，中断等规定，符合国家从保护工伤职工利益的立法原则和关怀弱势群体的立法精神。

申请人的工伤认定问题，主要是政策上的不可抗力造成。自2012年6月28日市人力资源和社会保障局对申请人的工伤认定指定河东区人力资源和社会保障局管辖，政策上的不可抗力排除，恢复申请人工伤认定申请期间始，到申请人2012年7月24日进行工伤申报，没有超过工伤认定一年的时效。为此特提起行政复议，请依法撤销河东区人力资源和社会保障局S***号《工伤认定申请不予受理通知书》。依法为申请人认定工伤。此致

天津市人力资源和社会保障局法规处

天津市求实成人中专学校教师康桂英2012年8月9日 附：有关证据和材料：

1.康桂英身份证工作证

2，2000年1月5日第三中心医院诊断证明，X光报告单和病历 3，2000年1月10日天津医院CT报告单及病历

4，2000年3月25日空军医院手术病历卡

5，证人证言五份

6,2001年6月天津市劳动鉴定委员会“丧失劳动能力”申报表及鉴定结论

7,（2012）东民初字（2289）号民事判决书。

8，我发生工伤的经过和维权经历。

9，信访回复六份，人事仲裁书两份。

第二篇：工伤行政复议申请书

工伤行政复议申请书

申请人： 地址：

委托代理人： 职务：

被申请人：青岛市人力资源和社会保障局 地址：青岛市市南区福州路8号 第三人：

性别：

身份证号： 地址：

申请人因不服被申请人2016年6月2日作出的青人社伤不认决字【2016】第号关于认定非因工负伤的决定，现依法提出复议申请。

复议请求：

请求复议机关撤销被申请人作出的青人社伤不认决字【2016】第号关于认定非因工负伤的决定；

事实与理由：

是公司的员工。2016年4月24日，根据公司的安排要求，参加了公司举办的季度例行培训中的团队拓展训练。在训练期间，不慎摔伤左肘部。后经医院诊断为左肘部粉碎性骨折。

劳动保障部门认为，团队拓展训练是公司组织的观光休闲性质的活动，并非因工外出，与工作无关，所以不属于工伤认定情形，作出不予认定工伤的决定。

公司在进行例行的季度培训过程中，因企业工作特点部分员工相互交流机会较少，公司出于提升企业员工凝聚力的目的，特意于培训方案中制定了团队拓展训练计划，希望通过该训练进一步提升员工的团队沟通与协作能力、激励团队精神。相关培训计划（包括团队拓展训练）是公司事先制定的、有计划的工作学习行为（不准请假），该员工也是于本次公司计划内的训练中受到伤害的。

根据《工伤保险条例》第十四条和《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定（法释(2014)9号）》第四条、第五条的相关规定，的受伤情况应属于《工伤保险条例》中规定的因工外出期间，因工作原因受伤的情形。

综上所述，受伤符合认定为工伤的条件，被申请人的决定主要事实认定不清，故请求复议机关予以撤销，并在查清事实的基础上依法重新作出认定，支持申请人的复议请求。

此致 青岛市人民政府

申请人：

二0一六年八月二十三日

第三篇：工伤行政复议申请书

工伤行政复议申请书

（一）申请人：某集团天津房地产开发公司

住所：天津经济技术开发区某某路某某号

法定代表人：×××，总经理

联系电话：***

被申请人：天津经济技术开发区劳动人事局

复议请求：

撤销天津经济技术开发区劳动人事局做出认定某某右眼受伤为工伤的具体行政行为。

事实与理由：

**×××××的《天津经济技术开发区工伤确认通知书》，该通知书认定了某某右眼负伤为工伤，并载明某某所在单位为某集团天津房地产开发公司。申请人认为，被申请人做出上述具体行政行为缺乏事实依据和法律依据，且认定事实和适用法律都存在多处严重错误，故依法申请撤销其具体行政行为。事实与理由如下：

一、被申请人认定某某右眼受伤为工伤无事实依据。某某右眼受伤一事，被申请人并没有经过认真的调查研究，在没有查明事实真相的情况下就认定了某某为工伤，是不符合实际情况的。某某右眼受伤一事，某某本人曾经在**年9月份与天津开发区泰达医院进行过诉讼，但经过法院审理，并没有办法认定某某右眼受伤系在该医院受伤，此事实说明了某某受伤一事很难被认定为是在履行单位安排的任务时受伤的情况，对其受伤认定为工伤缺乏事实依据。

二、被申请人认定某某的工作单位为某集团天津房地产开发公司属。

认定事实错误。某某的工作单位为天津开发区某某宾馆，而非申请人，被申请人的认定存在错误。

三、被申请人的行政行为适用法律法规错误。

**年11月26日做出的编号为××××的《工伤确认通知书》中，援引了《天津经济技术开发区工伤保险办法》（以下简称《办法》）的相关规定，认定某某受伤属于工伤。但是，该《办法》为**年十二月十九日经天津经济技术开发区管理委员会第24次主任会议审议通过，自**年四月一日起实施，也就是说，在被申请人做出该工伤认定时，该办法根本还没有出台，更没有开始实施。因此，被申请人做出的工伤认定属于适用法律法规错误。

工伤行政复议申请书

（二）申请人:汪某某，男，1969年5月9日生，汉族，无业，住南京市xxxxx.被申请人：南京市劳动和社会保障局

法定代表人：刁**，职务：局长。

请求事项：

请求依法撤销被申请人作出的宁劳社工认字（20**）第0750号工伤认定的具体行政行为，并确认申请人于20**年9月27日发生的事故伤害属于工伤。

事实与理由：

**年3月28，申请人收到被申请人作出的宁劳社工认字（20**）第0750号《工伤认定决定书》，对汪学明于20**年09月27日发生的事故伤害认定为不属于工伤。申请人认为：

一、该工伤认定书认定事实不清，证据不足。

申请人在事故发生时就职于南京**餐饮管理有限公司，从事厨师长一职，此一、二审法院判决书业已认定。而被申请人将申请人职业定为生产运输工人，此为认定事实错误。被申请人作出的工伤认定书认定的案情为：在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。此与实际事实不符。实际情况是：申请人身为厨师，他的工作职责就是为学校师生提供饮食，因此，别人休息的时候正是他们工作的时间。事故发生当天，大概在8点多，学生早餐时间也接近尾声。申请人看食堂就餐人员不多了，()也不太繁忙了，因申请人自己尚未吃早饭，就准备乘这段空闲时间抓紧弄点吃的。就在申请人从食堂窗口拿好饭菜转身离开时，因食堂地面有积水，不小心滑倒受伤。而被申请人认为申请人吃饭时间为个人休息时间，对此申请人不服。吃饭、上厕所为一个人最根本的本能需求，不应将此时间段定为工作休息时间，况且吃饭也是为了上午的工作需要做准备。根据《工伤保险条例》等相关法律规定申请人的此种情况应认定为工伤。

另外，被申请人仅根据南京**餐饮管理有限公司提供的证人证言而认定申请人是在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。对此，申请人想作以下说明：

在一、二审诉讼阶段，南京**餐饮管理有限公司否认与申请人存在劳动关系，且不承认申请人在南京**餐饮管理有限公司承包的江苏警官学院二食堂从事厨师一职。为了证明其主张，南京**餐饮管理有限公司向南京市中级人民法院提交了2份经律师调查取证的书面证言。一份为中国传媒大学南广学院食堂一员工的证言，一份为南广学院门卫的证言，2份证言均证明申请人20**年8月至10月在南广学院工作。另外，南京**餐饮管理有限公司在二审阶段申请了一证人出庭作证，且此证人与**公司法定代表人张国珍有亲属关系。此证人出庭作证，否认申请人20**年9月份在南京**餐饮管理有限公司工作，且其称并不认识申请人。但，事后事实证明，申请人20**年9月份在南京**公司工作与其存在劳动关系。因此，申请人认为，南京**公司在一、二审诉讼阶段向法院提供了虚假的证人证言。此次工伤认定阶段，南京**公司又向被申请人提供了证人证言，且证人均与**公司法定代表人存有利害关系，故申请人认为**公司提供的证人证言不足采信。而被申请人却单方采信了**公司提供的证人证言而认定申请人所受事故伤害不属于工伤。

现申请人对该工伤认定不服，特依法向贵局提起行政复议，请求依法支持申请人的复议请求。

此致

江苏省劳动和社会保障厅

申请人：

工伤行政复议申请书

（三）申请人:XX县XX中板厂,住所地:XX县XX镇XX号。

负责人:XXX,职务:厂长。

被申请人:XX县人事劳动和社会保障局,住所地:

负责人:,职务:局长

申请人因不服被申请人**年12月2日作出的XX字[20**]XX号关于认定XXX为因工负伤的决定,现依法提出复议申请。

复议请求:

一、请求复议机关撤销被申请人作出的X人劳社字[20**]XX号关于认定XXX为因工负伤的决定;

二、请求复议机关依法作出XXX的受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

事实与理由:

一、XXX的受伤不符合认定为工伤的条件。

(一)XXX并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资,开工受天气及原材料影响,工作时间是不确定的,开机才能开工,开机时间就是生产组工人的工作时间,不开机就不是工作时间。20**年10月8日上午XXX受伤当时,XXX所在的生产组因为机长XXX去维修机器,完全关闭了旋切机,并未开工,XXX住在厂内,尚处于休息状态,并不是在工作时间受伤。

(二)XXX在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。XXX吃住均在厂内,只要他呆在厂内,他的任何受伤都是在厂内,如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的,也是极不公平和极不科学的。

(三)XXX受伤并不是因工作原因受伤。

1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工,任何人不得越岗操作,XXX的工作岗位是锯木,而不是切板,XXX刚到申请人厂里工作20多天,根本就不会操作旋切机,申请人更不会安排XXX操作旋切机,XXX擅自操作机器的行为属严重违纪行为,其行为不是为了工作,不能创造劳动价值,反而是破坏申请人生产的行为。

2、XXX开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的,特别是机长不开机时,生产组根本无法工作,XXX在没有工作安排的情况下,擅自开机的目的显然不是为了工作,不是为老板加工木材,完全是为了好奇、学习等个人目的而去违规开机。

二、被申请人认定XXX为因工负伤证据不足,程序严重违法,没有任何事实依据和法律依据。

(一)被申请人所依据的证据仅是几个不明身份的人的证词,所有证词雷同,其证人据申请人调查均与XXX存在亲属等利害关系,完全是刻意捏造事实、信口雌黄、恶意串通,证词不可信,不能作为证据使用。

(二)被申请人未向申请人作任何调查,甚至连申请人法定代表人及管理人员都没有联系,直到看到被申请人的认定书,申请人及申请人的法定代表人才知道被申请人已经启动了工伤认定程序,被申请人仅凭XXX等人的一面之词就轻率认定,是严重违反法律规定的。

(三)被申请人在向XXX等人单方调查核实的过程中经常只有一人进行,严重的违反了《工伤认定办法》第十一条及相关法律法规的规定。

综上所述,XXX的受伤并不符合认定为工伤或视同工伤的条件,其受伤完会是自己的过错造成的,应当自行承担全部责任,被申请人认定XXX为因工负伤的决定没有任何事实依据和法律依据,程序严重违法,严重偏袒XXX一方,应当予以撤销,请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定,支持申请人的全部复议请求。

此致

XX县人民政府

申请人:XX县XX中板厂

第四篇：工伤认定行政复议申请书

申请人： 行政复议申请书

被申请人：扬州市江都区人力资源和社会保障局，地址：江苏省扬州市江都区浦江路85号，负责人：不详

复议请求：

请求撤销被申请人作出的扬江人社工认字（2015）第663号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，依法认定***在2015年1月12日的死亡为非因公死亡、不属于工伤。

事实及理由：

申请人因对被申请人于2015年6月19日作出的扬江人社工认字（2015）第663号《工伤认定决定书》处理决定不服，现依法向贵府申请行政复议。

上述《工伤认定决定书》仅仅只用寥寥几个字“经审定”就当然得出“***于2015年1月12日发生交通事故，经抢救无效死亡，认定为工伤”之结论，显然不能成立。被申请人作出的《工伤认定决定书》既未载明死者***的工亡认定申请所依据的事实及相关证据，更未列明其调查核实的经过和依据，显而易见，被申请人所作《工伤认定决定书》违反人力资源和社会保障部公布、自2011年1月1日起施行的《工伤认定办法》第十九条关于“工伤认定决定应当载明下列事项：(三)受伤害部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、受伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论”之规定，属于认定事实不清，程序违法。其次，***是在2015年1月12日凌晨5时左右骑电动车发生的交通事故，时值冬日，凌晨5点天还未亮，五点钟就去上班，时间也有点太早了。根据《工伤保险条例》第十四条规定之“上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故”，才属于应当认定工伤的情形。对“上下班途中”的理解，应作“合理时间”和“合理路线”的限定。本案中，***发生交通事故的时间是在凌晨5时，并不是在上班途中的合理时间，所以申请人认为被申请人的《工伤认定决定书》明显适用法律错误。

综上所述，被申请人扬江人社工认字（2015）第663号《工伤认定决定书》事实不清，适用法律错误，程序违法，严重侵犯了申请人的合法权益。特向贵府申请行政复议，依法撤销被申请人扬江人社工认字（2015）第663号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，还申请人以公道。

此致

扬州市江都区人民政府

申请人:*************

****年**月**日

第五篇：工伤认定行政复议申请书

行政复议申请书

申请人：XXXX有限公司 住所：XX县XX镇XX村 法定代表人：XXXX 身份证号码： 电话：XXXXXX 邮政编码：XXXXX 被申请人：XX市人力资源和社会保障局 法定代表人：XXX 地址： 复议请求：

1、请求依法裁定被申请人作出的内人社工决【2015】6-977号《工伤认定决定书》无效。

事实与理由：

1、当班一起工作的同事XXX、XXX证明在工作时间，工作现场死者尹江华没有受伤。

2、当班同事XXX、XXX在出班后和尹江华一同洗澡，在澡堂里没有看见尹江华身上有外伤痕迹。而尹江华身上出现青紫发红的痕迹是在3天后在XXX镇卫生院住院时才有的，充分说明，尹江华身上的外伤不是在工作中受的。

3、根据我公司“人员定位卡”记录信息，查看进出井口录像，与尹江华进出工业广场录像，尹江华进出井口和工业广场时步履轻松，神态稳健，没有受伤的表现。

4、工伤认定申请人朱某华提供的证据有瑕疵：证人徐某忠与朱某华系男女朋友关系，尹江华死后不久两人即生活在一起。证人朱某忠，因一直和徐某忠关系较好，有较密切的经济往来，在徐某忠与朱某华的关系中起了一定的联系作用，因此，此3人有较强利益关联，其证据的客观性值得怀疑。

5、作为工伤认定申请人，朱某华提供的材料不能直接证明尹江华是在工作中受伤。在尹江华下班回家后，家属、朋友没有人证明那个时候其身上有伤。

6、对于尹江华死亡时身上有伤的问题，作为其工作的单位，无举证责任、也根本没有必要去证明其伤的来源，因为他和工伤认定无关。

综上所述：我们认为：尹江华在工作时间、工作场所没有受伤是客观的、真实的。所有证据都可以证明排除尹江华在工作时间工作地点受过伤。

我公司认为：被申请人作出的内人社工决【2015】6-977号《工伤认定决定书》是不符合客观事实的，应当予以纠正。

此致：

XX市人民政府

申请人：XXXX煤业有限公司

XXXX年X月XX日