东莞市工伤康复申请表填表样版

第一篇：东莞市工伤康复申请表填表样版

东莞市工伤康复申请表

工伤康复流水号：

填表说明

1、此表为已认定为工伤的职工专用，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人与工伤职工关系一栏，可根据实际情况在如下几种情况中选择：

（1）单位；（2）职工本人；（3）工伤职工亲属。

3、申请康复机构一栏，由申请人选择社会保险协议康复机构，并在选定的康复机构名字后面的方框上打“√”符号标志。

4、工伤职工资料一栏，“所属镇区”为职工所在工作单位的参保镇区；“旧伤复发原工伤流水号”属于旧伤复发的必须填写上原工伤流水号，否则在空格上划横线；“参保情况”分参保和非参保两情况，属参保的在“是”上打“√”符号标志、非参保的在“否”上打“√”符号标志；“受伤时间（职业病诊断时间）”和“伤情（职业病）诊断”是职业病的在“受伤时间”和“伤情”上划横线，反之在“职业病诊断时间”和“职业病”上划横线；“康复记录”是第一次申请工伤康复的，在“首次”后的方框上打“√”符号标志，反之在“再次”后的方框上打“√”符号标志。

5、受伤害及住院治疗情况一栏，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度，及目前医院对伤者治疗和诊断的结论；职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、协议医疗机构或康复机构意见一栏，由所在治疗的医疗机构填写。医疗机构或康复机构拒绝加意见的，提供相关诊疗资料。

7、申请工伤康复提交材料清单一栏，由申请人提供，提交的材料为复印件，原件备查。由申请人按照所提交的材料，如实地在相应材料名字前的方框上打“√”符号标志。

8、用人单位意见一栏，申请人是伤者本人或伤者亲属，单位签署是否同意申请工伤康复，并加盖公章。伤者或伤者亲属同意申请的，单位不同意的，此栏无须填写。

9、工伤职工或亲属签名确认一栏，写明以上所填情况是否真实。

第二篇：工伤认定申请表填表说明

《工伤认定申请表》

填表说明

⒈用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

⒉申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。⒊企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

⒋伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

⒌诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

⒍职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

⒎受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：

（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。⒏受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

⒐用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

⒑劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

⒒领取工伤认定书时，请提交受伤害职工4张近期正面免冠1吋照片。

第三篇：工伤申请表

工伤认定申请表

申请单位、申请人： 联系电 话： 受伤害职工： 联系电话：

申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码：

福鼎市劳动和社会保障局制

填表说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病初次确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和受伤害过程。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应分别提供相关的证明材料：

⑴因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人 民法院的判决书或其他有效证明。

⑵由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提 交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

⑶因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安

部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。⑷在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

⑸属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。⑹属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

⑺未参加保险的，提交用人单位工营业执照复印件或工商部门出具的查询证明。⑻个人申请提交与用人单位存在劳动关系的相关证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

工伤认定提供材料

一、用人单位申请

1、工伤认定申请表；

2、与用人单位存在劳动关系的证明材料（包括事实劳动系）；

3、初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（初次定诊）；

4、单位工伤事故报告。

5、企业营业执照复印件；事业单位编制手册复印件；

6、本人身份证复印件。

二、个人申请

1、工伤认定申请表；

2、与用人单位存在劳动关系的证明材料（包括事实劳动关系）；

3、初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（初次定诊）；

4、用人单位营业执照复印件；

5、本人身份证复印件；

6、受到事故伤害经过有效证明（证人、证言等）

第四篇：工伤申请表

工伤认定申请表

编号：

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期： 年 月 日

职工姓名 性别 出生日期 年 月 日

身份证号码 联系电话

家庭地址 邮政编码

工作单位 联系电话

单位地址 邮政编码

职业、工种或工作岗位 参加工作时间

事故时间、地点及主要原因 诊断时间

受伤害部位 职业病名称

接触职业病危害岗位 接触职业病危害时间

受伤害经过简述（可附页）

申请事项：

申请人签字：

年 月 日

用人单位意见：

经办人签字（公章）

年 月 日

社会保险行政部门审查资料和受理意见

经办人签字：

年 月 日

负责人签字：（公章）

年 月 日

备注：

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

附件2：

工伤认定申请受理决定书

编号： _______：

你（单位）于____年____月____日提交_______的工伤认定申请收悉。经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受理。

（盖章）年 月 日

注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

附件3：

工伤认定申请不予受理决定书

编号： _______：

你（单位）于____年____月____日提交______的工伤认定申请收悉。

经审查：_____________________________________________________________不符合《工伤保险条例》第____条_____________规定的受理条件，现决定不予受理。

如对本决定不服，可在接到决定书之日起60日内向

申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

（盖章）年 月 日

注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

附件4：

认定工伤决定书

编号：

申请人：

职工姓名： 性别： 年龄：

身份证号码：

用人单位：

职业/工种/工作岗位：

事故时间： 年 月 日

事故地点：

诊断时间： 年 月 日

受伤害部位/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害（或患职业病），符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

（工伤认定专用章）

年 月 日

注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

附件5：

不予认定工伤决定书

编号：

申请人：

职工姓名： 性别： 年龄：

身份证号码：

用人单位：

职业/工种/工作岗位：

____年____月____日受理_______的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

_______同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形；或者根据《工伤保险条例》第十六条第____项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。

如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向____申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

（工伤认定专用章）

年 月 日

注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各存留一份。

第五篇：样本-工伤认定申请表

填报说明

1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：

（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

申请人：浙江省湖州市XXXX有限公司

受伤害职工：沈XX

申请人与受伤害职工关系：劳动关系

申请人地址：浙江省湖州市吴兴区XX镇XX路X号

邮政编码：313000

联系电话：0572-XXXXXX

填表日期：XXXX年X月XX日

劳动和社会保障部制