专科护理

第一篇：专科护理

专科护理

（一）一、1、术后不适：发热、疼痛、恶心呕吐、腹胀、呃逆

2、术后并发症：尿储留、肺部并发症、急性胃扩张、切口出血、切口感染、切口裂开、褥疮、血栓性静脉炎。

3、对肝叶切除量大、术中肝门阻断、严重肝硬化者，术后24—48小时内常规吸氧，增加肝细胞供氧，氧流量为2—4L/分钟

4、肝脏术后并发症：出血、肝功能衰竭、胆漏、膈下脓肿、胸腔积液

5、全胃肠外营养四防：防感染、防脱落、防堵塞、防空气栓塞。

6、脾亢病人饮食清淡、易消化、少渣、无鱼刺、少食生冷瓜果。

7、TAE不良反应：胃肠道反应、腹部疼痛、发热。

二、BBACA CDBDE

三、×√×√×√×××√×

四、1、胰瘘的处理：①保持引流管通畅，持续吸引。②应用抑制胰酶分泌的药物，如善宁、施他宁等。③引流管周围皮肤涂氧化锌软膏予以保护，避免胰液刺激。

2、甲状腺手术后呼吸困难和窒息:出血、血肿压迫，喉头水肿、气管坍塌、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤。

3、倾倒综合症症状：上腹饱胀、恶心、呕吐、心悸、头晕、面色苍白和大汗淋漓

4、PEIT并发症：穿刺处出血、酒精过敏、气胸、局部感染、胆道损伤等。

专科护理

（二）一、1、肝叶切除手术包括右前叶、右后叶、右半肝、右三叶、左内叶、左外叶、左半肝、左三叶、中肝叶、尾状叶以及肝脏部分切除术等。

2、全胃肠外营养四防：防感染、防脱落、防堵塞、防空气栓塞。

3、脾亢病人饮食清淡、易消化、少渣、无鱼刺、少食生冷瓜果。

4、脾切除术后并发症：腹腔内出血、休克、血栓-栓塞性并发症、膈下感染、膈下脓肿、胸腔积液

5、胃手术并发症：出血、感染、梗阻、吻合口瘘、切口愈合不全、倾倒综合症、输入襻综合征、反流性食管炎。

二、BBACA CDADE

三、×√×√×√×××√×

四、1、胰瘘的处理：①保持引流管通畅，持续吸引。②应用抑制胰酶分泌的药物，如善宁、施他宁等。③引流管周围皮肤涂氧化锌软膏予以保护，避免胰液刺激。

2、甲状腺手术后呼吸困难和窒息:出血、血肿压迫，喉头水肿、气管坍塌、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤。

3、倾倒综合症症状：上腹饱胀、恶心、呕吐、心悸、头晕、面色苍白和大汗淋漓

4、TAE一般护理：

第二篇：专科护理工作计划

专科护理工作计划

篇一：专科护理工作计划

1、选送若干名护士参加省级专科护士培训;

2、安排相关人员外出参加省级以上继续教育学习;

3、举办省级继续教育项目1项、合肥市继续教育项目1—2项;合肥市集中培训项目1—2项;

4、派护理部副主任及4—6名护士长参加省级护理管理干部培训;

5、护理部每月组织护士分级培训3—4次。

6、定期组织全院性三基理论考试和技术操作考核。

(1)申报一项省级Ⅰ类继续教育项目，内容是关于相关临床护理安全及防范措施方面的知识和信息，准备邀请省内外专家授课;另外申报合肥市集中培训2项、继续教育项目2项，拟邀请市内外专家讲授，并选派相关护理骨干外出参加省、市级乃至国家级继续教育学习或交流，以接受新业务、新知识、新技术的学习，并将其所学知识应用到临床护理管理和护理工作实践中去。

(2)派护理部副主任和若干护士长参加省级护理管理干部培训，以提高各级护理管理人员的管理理论知识和水平。

(3)专科护士培训。根据学科发展和医院发展需要选派急诊急救、ICU、糖尿病、透析室、伤口造口等相关护士参加安徽省专科护士培训学习。

(4)三基培训考核。要求护士长加强平时的三基培训及考核，利用晨会提问、业务学习、教学查房、护理查房、危重病例讨论等形式加强学习，随机考核，护理部组织2次护理理论和2次护理技术操作考核。

(5)新护士培训。①安排新入护理人员参加护理部及院部组织的岗前培训1—2次。②安排各科室轮转，各科室由护士长做好环境、规章制度与各类工作职责的介绍。经常组织召开新护士座谈会，了解其工作情况及有何困难，并对其工作进行评议，以求不断克服缺点，尽快成长。

(7)加强护理人员分成培训。每月安排护士分级培训3—4次，根据不同级别和层次的护理人员予以分层培训，每人每年接受10次培训学习，有计划、有针对性的安排培训内容和学习任务，从而达到巩固专业知识、学习新业务、新技术、不断提高的目的。

(8)将新业务新技术运用到临床实践中去。对于外出学习的人员，回来后护理部为其安排合适的时间，把所学知识及时传达给所有护理人员，以便共同提高。篇二：专科护理工作计划

根据《广东省护理事业发展规划(20XX-20XX)》和学会工作要求，结合中山市实际情况，制订20XX年工作计划如下：

在卫生局的领导下，以学会宗旨为核心，《广东省护理事业发展规划(20XX-20XX)》为依据，发展专科护理、繁荣学术、服务会员。

(一)依据《广东省护理事业发展规划(20XX-20XX)》的精神，进一步规范我市各项护理工作。20XX年将重点规范护理文书、护理教学、专科护理，组织护理教学比赛，组织专科护士到各医院指导，以进一步落实广东省护理事业发展规划。

(二)建立专科护理质量评价体系。以广东省十一个专科的十大安全目标为依据，利用各专科会员会统一制订十一个专科的质量标准，全市以此标准规范各专科管理，以保证专科质量和临床安全。

(三)加强专科护士培养。高素质的专科护士能有利促进学科发展、提高护理水平。目前，我市的部分赴港专科护士及部分医院的专科骨干在临床中发挥重要作用。学会将充分发挥各专业委员会和专科护理骨干的作用，建立专科培训基地，形成专科人才的培训机制，培养各专科人才，以进一步提高专科护理水平。

(四)繁荣学术。举办各种学术交流活动。20XX年学会组织了我市各医院共100余人外出学习参观，收到很好的反响。20XX年将采取走出去、请进来的方法，组织骨干外出学习的同时，邀请专家来我市指导工作，以达到相互交流、相互促进的目的。同时，将继续组织学术交流会议，积极推广新项目和科研成果。

(五)根据全国电视电话会议精神，在全市开展优质服务月活动，并引入患者参与的评价机制，创建优质服务示范病房和优质服务之星活动，树立标杆，广泛宣传。

(六)加强护士继续教育。20XX年将继续加强继续教育工作：(1)加大与省护理学会的联系，邀请更多的国内、省内专家来中山授课;(2)发挥各专业委员会作用，组织各专科培训;(3)利用护理学会网络平台，不断更新新知识、新理念，加强护理专家在网络平台中的作用，搭建交流平台，为广大会员提供更多元化、更多形式的学习机会。

(七)做好护士注册工作，维护护士合法权益。继续做好20XX年护士注册工作，健全护士准入管理制度，加大对护士执业资格的审核力度，对不符合注册条件的人员不予注册，保证护士队伍的质量，维护护士的合法权利。

第三篇：专科护理自荐信

专科护理自荐信范文如何写？好范文推荐此范文供参考

尊敬的院领导：

您好！当您亲手打开这份自荐信，将是对我过去三年的检阅，当您最终合上它，也许又将决定我人生新的旅程。感谢您在百忙中抽空翻阅我的自荐信，自信的我不会让您失望。

我是河南南阳医学高等专科护理专业09届的毕业生,借此择业之迹，怀着一颗赤诚的心和对事业的执着追求，真诚的推荐自己。

我是一个开朗热情的农村女孩，纯朴的乡情给了我强健的体魄，严格的家教铸就出我的吃苦耐劳与坚毅不拔的精神。多年来所受的教育与锻炼也使我能够适应这个飞速发展的社会，而且通过两年的大学学习和这半年的医院临床实践，已使我具备了较为扎实的专业基础知识和护理技术，在校期间参加校社会实践部培养了我良好的工作态度和团队意识及较强的独立工作能力和合理调配时间的能力，做过图书管管理员等兼职工作，通过工作减轻了家庭经济负担，锻炼了自己和别人沟通的能力，更一步加强了我吃苦耐劳的精神．

作为医学生，我在思想上积极要求进步护士，乐观向上，不畏难繁，有信心、有责任感，工作态度严谨，希望在未来的日子可以尽自己最大的努力做到更好。

在临床实习中，我把理论知识运用于实际工作中，既巩固了理论知识又加强了基本技能，并积累了临床经验，整体素质有了较大的提高。通过实习培养了我敏锐的观察力、正确的判断力、独立完成工作的能力；严谨、踏实的工作态度并以细心、爱心、耐心、责任心对待每一位患者，能够适应整体护理和人性化服务的发展需要，因此我对自己的未来充满信心！

对于实际工作，我相信我能够很快适应工作环境，并且在实际工作中不断学习，不断完善自己，做好本职工作，我一定会踏踏实实的做好每一份工作。

当然，我还有很多不足的地方，如实践经验不足、社会阅历较浅，但我仍然很有自信，时间是锻炼人与检验人最好的武器。我不乞求信任，只愿有行动来谋求信任。愿贵医院给我一次尝试工作的机会，施展自己潜能的空间，我会尽心尽责，尽我所能，让贵医院满意，让患者满意！

最后祝贵院事业蒸蒸日上！再次感谢您的审阅！

此致

敬礼!

第四篇：专科护理质量标准

第一章 内科系统疾病护理质量标准

第一节 高血压护理质量标准

1、密切观察病情变化：神志、血压、头痛、头晕程度，呕吐性质、量、颜色，有否肢体麻木、面瘫、肢体偏瘫、失语、视力模糊及耳鸣、失眠等，给予血压监测，有高血压危象发生时，立即通知医生并积极配合抢救。

2、保持静脉通道通畅，遵医嘱应用药物，应从小剂量开始，尤其应用硝普钠治疗时，应严密监测血压，根据血压情况调整用药浓度。

3、根据病情给予吸氧，并注意观察有无高血压合并症的发生。有心绞痛、心律失常、急性肺水肿、急性左心衰、急性冠脉综合征等发生时立即通知医生，并密切监测心电变化，做好相应的抢救护理。

4、给予心理支持与疏导，讲解疾病知识，解答患者疑问，稳定患者情绪，减轻或消除其恐慌、焦虑情绪，鼓励配合治疗与护理。

5、饮食应以低动物脂肪、低胆固醇为主，超体重者应控制饮食量，多吃蔬菜、水果，限制钠盐，忌烟酒。

6、做好基础护理，保持床单元清洁、整齐，评估口腔黏膜及皮肤情况，必要时给予口腔护理及皮肤护理。

7、血压平稳，不适症状消失，病情稳定后，指导运动并制定运动计划，肥胖者制定减肥计划。

8、无护理并发症发生。

9、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能动态反映病情、治疗、护理的变化情况。

10、加强健康教育，做好出院指导。

第二节 急性心肌梗塞护理质量标准

1、密切观察病情变化：精神、表情、呼吸、全身皮肤温湿度及疼痛性质、程度、是否缓解，注意心电图动态变化及心电、血压及氧饱和度监测情况，认真评估病情并准确记录，发现危急情况，立即通知医生，在医生未到场之前，护士能迅速做出紧急抢救处

理。

2、保证有效静脉通路，遵医嘱应用药物，准确记录液体出入量。

3、绝对卧床休息1周，给予氧气吸入3-5L/min，评估心前区疼痛缓解程度，注意心肌酶谱的动态变化。

4、给予心理支持，减少家属探视，有溶栓指征者，做好溶栓前的准备及护理。实施溶栓治疗，认真做好溶栓术中及术后的观察，注意有否出血，评估皮肤黏膜情况，及尿液颜色、量等。

5、低盐、低脂、高维生素，清淡易消化半流质饮食，少食多餐。

6、做好基础护理，保持口腔、皮肤清洁，协助翻身，做好排便护理，及时记录。

7、进行健康教育，讲解疾病知识，目前治疗及检查目的，给予心理安慰，鼓励配合治疗和护理。

8、无护理并发症。

9、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能够反映病情、治疗、护理的动态。

10、病情稳定后给予恢复期教育，出院时告知病人，注意劳逸结合，避免诱发因素，按时服药，随身常备扩张冠脉药物，定期复查，当病情突然变化时应采用简易的应急措施等。

第三节 冠心病一心绞痛护理质量标准 l、密切监测血压、脉搏及心电图的变化，如有异常及时报告医生。

2、心绞痛发作时嘱病人立即停止一切活动，视病情采用坐位或卧位休息，保持安静直至胸痛消除，注意保暖，给氧气吸入。

3、发作时予硝酸甘油舌下含服，使用中注意硝酸甘油的副作用，告之病人用药后可能出现的症状，如头痛、低血压、面色潮红、眩晕等。

4、避免诱发因素，如过度活动、精神紧张、饱餐、寒冷、饮酒、狂欢、生气、大便干燥等。

5、输入硝酸酯类药物时，严格控制输液速度，密切监测血压变化，防止血压骤降。

6、长期服用血小板抑制剂（如肠溶阿斯匹林），应观察有无牙龈出血、血尿、皮下出血等出血倾向，并根据情况给予相应处理。

7、饮食应低盐低脂，限制动物性脂肪与高胆固醇食物的摄入，少食多餐，忌烟酒及浓茶，忌暴饮暴食。

8、保持大便通常，排便时不可过度用力，必要时遵医嘱予缓泻剂，甚至便前预防性含服硝酸甘油，预防心绞痛发作。

9、给予心理护理，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

10、无护理并发症。

11、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

12、进行出院指导，指导病人准确用药，随身常备保健盒，预防复发，做力所能及的体育锻炼，劳逸结合，定期复查等。

第四节 冠状动脉介入治疗术后护理质量标准

1、反复宣教疾病知识及介入治疗后的注意事项，做好心理护理，鼓励其配合治疗与护理。

2、密切观察病情变化，神志、体温、脉搏、呼吸、末梢循环、血压及心电监测情况，有否胸痛、胸闷、呼吸困难等，监测尿量并准确记录。

3、注意观察创口敷料是否干燥，穿刺处有无出血渗血，局部皮下是否有血肿、淤斑，加压包扎的术侧肢体血运情况：两侧肢体温度、颜色有无差异，动脉搏动强弱是否相等，有否术侧肢体发麻、疼痛现象，异常者及时通知医生，并配合处理。

4、做好术后各种并发症发生的应急抢救准备工作。

5、术侧肢体制动24小时，指导多饮水，饮食宜低盐、低脂、清淡半流质饮食，避免过饱，避免咳嗽及致血管压力增高的一切动作、行为。

6、保持有效的静脉输液通道，遵医嘱应用药物，并做好各项记录。

7、严格无菌操作，配合医生拔除穿刺动脉鞘管，做好防止迷走神经反射、低血压的准备工作。

8、做好基础护理，保证患者卧位舒适、床单元清洁整齐。

9、无护理并发症。

10、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能够反映病情、治疗、护理的动态。

11、加强健康教育，做好出院指导。

第五节 起搏器置入术后护理质量标准

1、持续心电监护24小时，密切观察病情变化：精神、神志、体温、脉搏、呼吸、血压及心电监测情况（主要为起搏器起搏及感知功能），发现异常及时通知医生，配合处理并及时准确记录。

2、术侧肢体制动48～72小时，观察手术伤口处敷料是否干燥，伤口有无出血、渗血，局部皮下是否有血肿、淤斑。重视患者的主诉，观察并耐心听取患者的反应：有无胸痛、胸闷、呼吸困难、术侧肢体麻木或过电的感觉、肩背部疼痛、腰痛及全身不适等。

3、做好术后各种并发症的观察、护理及抢救工作。；

如：束袋血肿的观察、锁骨下静脉穿刺并发症的观察：气胸、血胸、血气胸、静脉空气栓塞、皮下血肿、臂从神经损伤、电极导致的心脏穿孔、心包积液的观察等。

4、指导饮食宜低盐、低脂、清淡半流质饮食，避免饮食过饱，避免咳嗽。

5、遵照医嘱用药，治疗原有疾病，保持有效的静脉输液通道，做好各项护理记录。

6、严格无菌操作，观察体温变化，给伤口换药时，注意观察伤口有否血肿，疼痛、拆线时注意伤口愈合情况。

7、做好基础护理，保持床单元清洁整齐，协助患者取舒适卧位，无护理并发症。

8、耐心解答患者的疑问，做好心理护理。

9、反复宣教疾病知识及起搏器置入治疗的意义、日的及注意事项等。

10、各项护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能够反应病情、治疗、护理的动态。

1、健康教育及健康生活方式指导，做好出院指导，门诊随访。

第六节 慢性肺原性心脏病护理质量标准

1、卧床休息，心肺功能衰竭时，应绝对卧床休息，呼吸困难者取半卧位，并持续低流量吸氧。

2、保持室内空气流通，开窗通风时避免直接吹风，以防受凉、室内交叉感染。

3、密切观察呼吸、血压、脉搏、体温及神志变化，保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽 及排痰，经常变换体位并轻拍背部，有利于痰液的排出，对咳嗽反射弱、无力排痰者，应经常吸痰。

4、痰液粘稠时，应用雾化吸入，以解除支气管痉挛，稀释痰液，有利痰液排出。留痰观察并做痰培养及细菌药物敏感试验。

5、气管切开者，执行气管切开护理常规。

6、应用呼吸兴奋剂时，不要用量过大或给药过快，以免出现呼吸过快、烦躁不安、面色潮红、出汗、呕吐、肌肉颤动等副作用。用利尿剂时，严格记录出入量，防止电解质紊乱。

7、观察消化道出血和血管内凝血情况，如出现腹胀、呕吐咖啡样滚体或柏油样便、牙齿出血、渗血、皮肤紫斑、血尿和阴道出血等，应立即通知医师。

8、给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，心力衰竭时给低钠、低盐饮食。

9、注意口腔卫生，全身水肿时，做好皮肤护理，预防褥疮，无护理并发症。

10、给予心理支持与疏导，消除其焦虑恐惧心理，积极配合治疗。

11、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能动态反映病情、治疗、护理的变

化情况。

12、加强健康教育，做好出院指导。

第七节 上消化道出血护理质量标准

l、绝对卧床休息至出血停止，烦躁者给予镇静剂。

2、严密观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压、末梢循环、尿量、呕血和便血的次数、颜色和量，有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。

3、使用静脉留置针迅速建立两条静脉通路，尽快补充血容量，保持输血、输液通畅。

4、呕血时头偏向一侧，防止误吸，保持呼吸道通畅，同时注意保暖。

5、门静脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血时，应立即采用三腔管压迫止血，做好三腔管护理。

6、使用特殊药物，如生长抑素、奥曲肽、垂体后叶素时，应严格掌握滴速，不宜过快，必要时使用输液泵，并观察用药后反应。

7、饮食护理出血期禁食：出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软食，出血后三天未解大便者，慎用泻药，禁烟、浓茶、咖啡等有刺激的食物。

8、做好口腔及皮肤护理，保持床单元清洁、干燥平整，无护理并发症。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

10、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，鼓励病人战胜病情，积极配合治疗。

1、进行出院指导，门诊随访。

第八节 消化道溃疡护理质量标准

l、嘱患者保持安静，急性发作或有并发症应卧床休息。

2、及时了解患者有无腹痛、嗳气、反酸、恶心、呕吐等表现。

3、当患者出现四肢厥冷、脉速、血压下降、黑便、腹痛剧烈、呕吐、提示有出血、穿孔、幽门梗阻等并发症，应及时报告医师处理。

4、饮食应少量多餐，以柔软易消化的食物为主，忌粗糙或多纤维饮食，保证足够的热量和维生素，尽量避免食用刺激胃液分泌亢进的食物，如浓茶、咖啡、烟酒和辛辣调味品，进食时细细咀嚼。

5、指导患者用药并观察副作用，抗酸药应在两餐之间或临睡前服药，长期服用出现便秘者可给予轻缓泄剂，胃粘膜保护剂宜研碎或Ⅱ爵服。

6、无护理并发症。

7、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

8、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，鼓励病人战胜疾病，积极配合治疗。

9、进行出院指导，门诊随访。

第九节 肝硬化护理质量标准

1、观察患者的腹围、体重变化，准确记录24小时出入量。

2、门脉高压食道胃底静脉曲张的病人需用药片时，应研碎后吞服，有消化道出血时，准备好抢救药品及物品，配合抢救。

3、注意病人的意识状态及神经系统表现，如发现性格和行为改变、烦躁不安、嗜睡、扑翼样震颤，应考虑为肝性脑病，及时配合医师处理，对躁动不安的患者，应用约束带、床栏等保护性措施。

4、观察鼻、牙龈、胃肠等出血倾向，若有呕血及便血时，做好记录，及时与医师联系做对症处理。

5、应用利尿剂时，注意水、电解质平衡。

6、给予高热量、高蛋白、适量脂肪、丰富维生素饮食，禁酒，避免粗糙及刺激性食物。有肝性脑病先兆者，禁食蛋白质，伴有腹水者，限制钠盐及水分的摄入。

7、无护理并发症。

8、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

9、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，鼓励病人战胜疾病，积极配合治疗。

10、进行出院指导，门诊随访。

第十节 急性胰腺炎护理质量标准

第十节 急性胰腺炎护理质量标准

1、绝对卧床休息，取曲膝侧卧位，并发休克时，安置休克卧位。

2、严密观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压，根据需要应用心电监护仪并准确记录血氧含量，如有异常应迅速协助医师作紧急处理。

3、观察腹痛性质和部位有无变化，腹痛多位于上腹正中或稍偏左，呈刀割样剧痛。

4、重症急性胰腺炎观察有无休克发生，如面色苍白、皮肤湿冷、紫绀、脉细、尿少、血压下降等，皮肤或巩膜黄染时，观察黄疸情况。

5、遵医嘱输入液体，保持有效静脉通路，准确记录24小时出入量。

6、行胃肠减压时，保持引流管通畅，记录引流液的性质和量。

7、急性期禁食水，恢复期给予无脂流质，逐渐过渡至无脂半流、低脂半流质，少食多餐。

8、做好基础护理，禁食者给予口腔护理2次／日，保持口腔皮肤清洁，根据需要做会阴护理（导尿者）、尿管护理等，床单元清洁整齐，无护理并发症。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

10、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，鼓励病人战胜疾病，积极配合治疗。

11、进行出院指导，门诊随访。

第十一节 ERCP术护理质量标准

术前护理：

1、做好术前心理指导，向患者做好解释工作，缓解紧张情绪。

2、术前禁食8小时、禁水4小时。

3、常规做碘过敏试验，完善术前常规检查，备好急救药品。

4、术前30分钟肌肉注射山莨宕碱lOm g、安定5～lOm g，以镇静、松弛平滑肌及减少腺体分泌。

术后护理：

1、严密观察病人面色、生命体征及腹部情况并与术前对比，如有异常及时报告。

2、严密观察有无并发症发生，如突发性上腹痛、高热、便血、腹部压痛、血尿淀粉

酶升高等。

3、术后应暂禁食，2小时后淀粉酶正常予少量流质，若24小时淀粉酶正常可以逐渐增加低脂饮食。

4、禁食期间做好口腔护理，每日2次。

5、如同时行鼻胆管引流，应妥善固定引流管，减少活动保证引流通畅，注意观察并记录引流液的性质和量，每周更换引流袋2次。

第十二节 脑出血护理质量标准

1、急性期绝对卧床休息，头部抬高．5～300，谵妄、躁动病人加床栏，适当约束，减少不必要的搬动，以免加重出血。

2、给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，随时吸出口鼻腔的分泌物和呕吐物。

3、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔的变化并详细记录，以便及时了解病情变化，直到病情稳定为止。

4、遵医嘱给予降压药，但不宜降的过低，以防供血不足，一般维持在150～160/90～100 mm Hg。

5、遵医嘱给予脱水剂，注意监测尿量、水、电解质变化，注意心肾功能，准确记录出入液量。

6、每4小时测体温一次，如体温超过38℃，可头部、腋下放置冰袋，降低脑代谢和颅内压。

7、病情危重者，发病24～48小时内禁食，起病后3天如神志仍不清楚，无呕吐及胃出血者，给鼻饲流质饮食，并做好口腔护理，神志清醒者给予清淡、易消化、无刺激、营养丰富的食物，少量多餐。

8、做好皮肤护理，按时翻身拍背，预防褥疮，无护理并发症。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

10、恢复期应进行瘫痪肢体被动运动、按摩、针灸等，并加强语言训练，促进早日康复。

1、进行出院指导，门诊随访。

第十三节 脑栓塞护理质量标准

1、急性期卧床休息，空气栓塞者取头低位，并向左侧卧，以免更多的空气栓子到达脑部和左心室，如有烦躁不安和抽搐者，给镇静剂。

2、观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识、肢体活动情况，有无咳嗽、腹痛、肢体痛等新的栓塞的表现，如发现异常，及时通知医师处理。

3、呼吸困难者给予氧气吸入。

4、给予心理护理，提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，关心尊重病人，增强病人自我照顾的能力与信心。

5、鼓励能吞咽的病人进食，少量多餐，给予易消化的饮食。吞咽困难着，可鼻饲流质饮食，原发病为心脏病合并心力衰竭者给低盐饮食。

6、根据医嘱给予血管扩张剂治疗。

7、起病后24小时做CT及腰穿，排除出血性梗塞及感染性栓塞，可根据医嘱给予抗凝治疗，防止新的栓子的形成。

8、做好生活护理，无护理并发症。

9、康复护理：与病人及家属共同制定康复训练计划，如肢体的功能锻炼、语言的训练。

10、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

11、进行出院指导：鼓励病人做力所能及的家务，按时服药、定期复查等。

第十四节 蛛网膜下腔出血护理质量标准

l、给予心理支持，消除病人紧张、恐惧、焦虑心理，增强战胜疾病的信心。

2、绝对卧床休息4-6周，避免搬动和用力，头部置冰袋。

3、根据医嘱给予足量的止痛、镇静剂，以保证病人安静休息，禁用抑制呼吸中枢的药物。

4、给予高蛋白、高维生素、及营养丰富的饮食，多吃水果蔬菜，保持大便通畅，适当限制入水量。

5、观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识、头痛程度、瞳孔、恶心、呕吐等变化，如果有意识障碍，剧烈头痛，瞳孔大小不等，血压升高，呼吸和脉搏减慢，有发生再出血和脑疝的可能，应该及时通知医生，做好抢救的准备。

6、如有癫痫发作，根据医嘱给予抗痉剂。

7、根据医嘱应用脱水剂，注意观察水、电解质平衡，记录24小时尿量。急性期间可使用大量止血剂，以防再出血，为防止继发性动脉痉挛，可口服钙通道阻滞剂尼莫地平。

8、经造影有动脉瘤或脑血管畸形者，应力争手术治疗。

9、无护理并发症。

10、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

1、做好出院前指导，如不要情绪激动，过度劳累，女病人1-2年不要分娩。

第十五节 格林一巴利综合征护理质量标准

1、卧床休息，吸氧，准备好抢救用物，床旁备吸引器、气管切开包及机械通气设备，以便随时抢救。

2、本病的主要危险是呼吸麻痹，如有呼吸肌麻痹者，取平卧位，头偏向一侧。

3、观察呼吸困难的程度，保持呼吸道通畅，按时翻身、捶背、体位引流、吸痰预防坠积性肺炎和肺不张。

4、密切观察病情变化。有心悸、心音弱、脉搏快、心律不齐，考虑有心肌损害，应加强生活护理，保证休息，减慢输液速度，记录出入液量，预防心力衰竭和肺水肿。

5、给高蛋白、高维生素、高热量、易消化、富于营养的流质饮食，进食时和进食后应抬高床头，防止窒息，吞咽困难者给予鼻饲流质饮食。

6、做好皮肤护理，预防褥疮，对瘫痪肢体要做被动运动，并使其处于功能位，预防肌肉萎缩和足下垂，无护理并发症。

7、肢体疼痛严重者，按医嘱给予镇静剂、止痛剂，禁用杜冷丁类药物。

8、气管切开病人，执行气管切开护理常规。做好心理护理，消除恐惧和焦虑心理，使其积极配合治疗。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

10、做好出院指导，如主动和被动运动、步态训练、按摩等，减少后遗症。

第十六节 癫痫疾病护理质量标准

1、癫痫发作时，应有专人护理，并加以防护，以免坠床或碰伤，迅速解开病人的领和裤带，减少呼吸困难，改善缺氧。

2、取下病人假牙，并将缠有纱布的压舌板放在一侧臼齿间，以免咬伤舌部和颊部

3、保持呼吸道通畅，头偏向一侧吸尽口腔内的分泌物，并给氧气吸入，无自主呼者应做人工呼吸，必要时协助医师进行气管切开。

4、严密观察生命体征及神志、瞳孔变化，观察发作的类型、记录发作的持续时间与频率，对癫痫持续状态的病人，应按医嘱迅速给予抗癫痫药和脱水剂。

5、发作后病人尚有一时意识障碍或精神症状，故应做好护理，以防意意外发生。

6、注意周围环境安全，如热水壶、火炉、锐利器械等应远离病人。

7、饮食以清淡为宜，少进钠盐，避免饥饿或过饱，戒除烟酒，发作频繁不能进食者，给鼻饲流质饮食。

8、长期服药者，应在医师指导下从低限开始，如不能控制，再遵医嘱逐渐增加。坚持长期有规律的服药，严禁突然停药和减量，以免导致癫痫发作，注意观察物的副作用。

9、做好卫生宣教，避免促发诱因。癫痫的诱因有疲劳、饥饿、缺睡、便秘、经期、饮酒、感情冲动、一过性代谢紊乱和过敏反应。

10、做好心理护理，鼓励病人战胜病情，积极配合治疗。

11、无护理并发症。

12、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

13、进行出院指导，嘱病人勿高空作业及在有危险的机器旁边工作，勿潜水、驾车，随身携带疾病卡片，注明姓名、年龄、单位、病名、发作时处理方法等。

第十七节 慢性肾功能衰竭护理质量标准

l、卧床休息，以减轻肾脏负担，对有意识障碍的病人应加强保护性措施。

2、给予高热量、高维生素、限制蛋白质的摄入量、限制钠盐的摄入，调节饮食，促进食欲，加强营养，维持机体抵抗力。

3、加强心理护理。对产生悲观情绪的患者，应鼓励其树立战胜疾病的信心。

4、密切观察病情变化。注意意识变化、酸中毒情况、呕吐物和排泄物的性质、血压变化，以及心衰、心包摩擦音、电解质紊乱等表现。

5、严格控制入液量，正确记录出入量，尤其是尿量，如有异常及时通知医生。

6、注意皮肤护理。皮肤瘙痒时易抓破，应剪短病人指甲，给予温水擦浴，保持皮肤清洁，床铺应清洁、干燥、平整，预防压疮发生，无护理并发症。

7、注意口腔卫生，因呼吸有臭味，影响食欲，故应经常漱口，口腔黏膜糜烂者，应给予相应处理。

8、昏迷者执行昏迷病人护理。

9、如需透析者按透析护理。

10、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

11、进行出院指导，门诊随访。

第十八节 糖尿病护理质量标准

l、指导病人生活有规律，身体情况许可，可进行适当运动。

2、根据患者身体需要算出总热量，分配至三餐，指导病人严格限制饮食，当患者出现饥饿感时可增加蔬菜及豆制品等副食。

3、做好生活护理，定时擦身或沐浴，保持皮肤清洁，避免袜紧、鞋硬，以免引起血管闭塞发生坏疽或皮肤溃烂而致感染，做好泌尿系护理，防止泌尿系感染。

4、密切监测血糖变化，应用降糖药时，观察有无恶心、呕吐、发热、皮疹、低血糖等反应。

5、注射胰岛素时剂量应准确，严格按时间，宜选皮肤疏松部位，每次更换部位，严格执行消毒规范，防止感染。

6、观察有无低血糖反应的表现，给予恰当处理。

7、观察患者有无嗜睡、呼吸加深加快，呼吸呈烂苹果味及脱水等酮症酸中毒表现。

8、详细介绍控制饮食的意义，教会患者胰岛素的储存、注射剂量、消毒部位等，胰岛素与低血糖的关系，低血糖的紧急处理。

9、无护理并发症。

10、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

1、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，避免精神紧张和刺激，提高病人自我管理能力，增强遵医行为，延缓并发症发生。

12、进行出院指导，注意个人卫生，切勿受凉，生活规律，防止外伤。

第十九节 肾孟肾炎护理质量标准

1、急性发作期应卧床休息。

2、急性期宜给高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，鼓励病人多饮水，24小时尿量应在1500ml以上，以促进细菌及毒素的排出。慢性肾盂肾炎病人伴有水肿、高血压时，应限制水的摄入，一日不超过1000m1，饮食需低盐、低蛋白。

3、正确指导病人留取尿标本，确保尿标本不受污染，及时送检。

4、对病人注意精神护理，多加安慰和鼓励，加强生活照顾。

5、慢性重症病人应保持皮肤清洁，防止压疮，晚期伴有尿毒症的病人，呼气有氨味，应注意口腔护理，无护理并发症。

6、做好保健指导及卫生宣教。保持外阴清洁，防止复发，注意月经期、新婚期、产褥期卫生，避免细菌逆行感染。

7、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

8、进行出院指导，门诊随访。

第二十节 酮症酸中毒护理质量标准

1、快速建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。

2、密切观察病情变化，出现恶心、呕吐、呼吸加快、尿量减少症状及休克症状及时通知医生做出相应的处理。

3、小剂量胰岛素应用时抽吸剂量要正确，以减少低血糖、低血钾、脑水肿的发生。

4、协助处理诱因和并发症，严密观察生命体征、神志、瞳孔变化，做好血糖的测定和记录。

5、昏迷患者禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流或糖尿病饮食。

6、预防感染必须做好口腔及皮肤护理，保持皮肤清洁，预防压疮和继发感染，女性患者应保持外阴清洁，无护理并发症。

7、血管病变的护理除按糖尿病一般护理外，根据不同部位或器官的血管病变进行护理。

8、神经病变的护理。控制糖尿病，应用大量维生素B，局部按摩及理疗，对皮肤感觉消失者应注意防止损伤。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

10、做好保健指导，使患者或家属掌握有关糖尿病治疗的知识，树立战胜疾病的信心。

11、进行出院指导，门诊随访。

第二十一节 甲亢护理质量标准

1、注意休息，危重病人合并心脏病、感染等应卧床休息。

2、每日测量体重，评估病人体重的变化。

3、鼓励病人表达内心的感受，理解和同情病人，限制探视时间，避免引起病人激动、易怒的精神症状。

4、给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质饮食，膳食中可以增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白，多饮水，禁刺激性食物，有腹泻时，给含纤维素少，易消化食物。

5、密切观察生命体征变化，防止甲亢危象，如发现病人持续高热、心率快、躁动不安、血压上升、呕吐、大汗等，应及时通知医师。

6、心律紊乱的病人，同时测心率脉搏一分钟，观察有无绌脉。

7、按时给药，并注意观察药物副作用，有无药疹，粒细胞减少，黄疸，剥脱性皮炎。

8、做好基础护理，有浸润性突眼病人，睡眠时应涂抗生素眼膏，并盖上纱布，外出时戴上黑眼镜，以防强光、灰尘刺激。

9、无护理并发症。

10、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

11、加强健康教育，进行疾病知识指导，生活规律，避免劳累及精神刺激。

12、进行出院指导，指导病人自我心理调整，避免感染、严重精神刺激、创伤等诱发因素

第二十二节 气胸的护理质量标准

1、卧床休息，取半卧位或坐位。尽量避免过多搬动及用力咳嗽，以免气胸加重，保持大便通畅。

2、呼吸急促或有发绀时，应给氧气吸入。

3、备好胸腔排气物品（50ml注射器、针头、人工气胸器等），必要时先行紧急简易排气，严重呼吸困难者，立即配合医师行胸腔抽气减压，直至呼吸平稳，在抽气时应避免剧烈咳嗽，必要时给予镇静止咳药物。

4、抽气完毕继续观察病情。如抽气不久发生胸痛、呼吸急促、情绪不安等症状，提示有张力性气胸，应立即报告医师并准备胸腔插管闭式引流用物。

5、闭式引流应观察水柱波动及胸压。若无气泡逸出，即嘱病人咳嗽，若仍无气泡逸出，可协助胸部X线透视，以观察肺扩张情况，根据病情决定是否停止引流。

6、密切观察生命体征及面色等变化，应用插管闭式引流者，若出现呼吸困难加剧、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，系提示因肺迅速扩张所致肺水肿，应作紧急处理。

7、留置吸引管处应防止感染，适当给予抗生素，并观察其体温和脉搏变化。

8、加强心理护理，了解其心理状态，安慰病人，消除心理压力。

9、无护理并发症。

0、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

11、给予出院指导，避免诱发气胸的因素，如抬提重物、剧烈咳嗽、屏气等，防止便秘，一旦感到胸闷、突发性胸痛或气急，可能为气胸复发，应及时就诊。

第二十三节支气管肺癌的护理质量标准

1、晚期病人需卧床休息，呼吸困难取半卧位。如有呼吸困难、紫绀者，及时给予氧气吸入，观察咳嗽是否有进行性加重和以高音调金属音为特征的阻塞性咳嗽。

2、做纤维支气管镜窥视和活组织检查、胸腔穿刺放液和胸水离心沉淀脱落细胞检查时，护士应做好手术前准备和术中配合，标本及时送检。

3、痰液脱落细胞检查时，痰液标本必须新鲜并送检，否则细胞溶解，不得辨认，影响检出率。

4、进行放疗或化疗时’应注意放射线和化学药物的反应。如出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、白细胞减少等，应对症护理，了解化学药物的用量、方法和理作用，遵照医嘱准确给药。

5、晚期病人发生胸闷时，以精神鼓励为主，劝告病人少用麻醉药止痛，以免成瘾。

6、给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食，鼓励病人多进食，增强抗病能力。

7、做好心理护理，鼓励病人正确对待疾病，树立战胜疾病的信心，随时了解病人思想情况，严格交接班，以防意外。

8、保持床铺干燥，注意皮肤护理，预防褥疮发生，无护理并发症。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

10、给予出院指导，督促病人坚持化疗或放疗，指导病人加强营养，合理安排休息。

第二十四节 支气管扩张的护理质量标准

l、保持室内空气流通、新鲜，保持一定湿度，避免受凉，防止感染。

2、大咯血时须绝对卧床休息，头偏向一侧，床边备吸痰器。

3、注意呼吸的频率、节律和深度，有无呼吸困难、发绀等症状。观察咳嗽的性质，出现时间及音色。

4、观察与记录痰的颜色、性状、气味和量，有无发热、胸痛、发绀等伴随症状，并采取痰液送涂片培养加药物敏感试验，痰液粘稠时，可给予祛痰药或蒸气吸入，超声雾化吸入，以利于排痰，痰过多时可行体位引流。

5、注意咯血的量，大咯血应注意窒息先兆表现，如胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安，应保持呼吸道通畅，采取头低足高45度俯卧位，轻拍背部，迅速吸出口、咽、喉、鼻部血块。

6、给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，少食多餐，鼓励病人多饮水。

7、给予心理护理，安慰和鼓励病人，消除焦虑紧张情绪，放松身心，配合治疗。

8、保持床铺干燥，注意皮肤护理，预防褥疮发生，无护理并发症。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

10、给予出院指导，督促病人坚持化疗或放疗，指导病人加强营养。

第二十五节 支气管哮喘的护理质量标准

1、病室内每日进行空气消毒两次，保持安静、清洁，禁放花草、毛毯等，以免诱发

哮喘发作。

2、给予清淡、易消化、无刺激性的食物，避免进易诱发哮喘发作的食物。

3、密切观察病情和发作先兆。如出现喉部发痒、胸部闷胀、呼吸不畅、干咳、精神紧张等症状，应立即给予少量解除支气管痉挛药，制止哮喘发作。

4、安慰病人，消除顾虑，减少探视，并给予氧气吸入，适量给予安定等镇静，禁用吗啡和大剂量的镇静剂，以免抑制呼吸。

5、取半卧位，或在床上放一个小桌，让病人伏桌而卧，以减少疲劳，出汗多时，及时擦干并更换内衣，避免受凉。

6、哮喘发作时，按医嘱迅速给药，尽快减轻病人痛苦。

7、注意观察发病规律及诱发因素，作好记录，以便尽快寻找过敏原，并采取积的预防措施。

8、严密观察药物反应

(l)静注茶碱类药物应缓慢，避免恶心、呕吐等胃肠道反应和心动过速等。

(2)0.1%的肾上腺素0.3ml皮下或肌肉注射，注意有无心慌、头痛及血压升高等。

(3)哮喘持续状态，病人使用以上药物不能控制时，可用激素治疗，长期应用时注意观察血压变化。

9、保持床铺干燥，注意皮肤护理，预防褥疮发生，无护理并发症。

10、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

11、给予出院指导，避免哮喘的诱发因素，定期随访。

第二十六节 呼吸衰竭的护理质量标准

1、卧床休息，慢性呼吸衰竭尚能代偿者，可适当下床活动。

2、观察病人神志、发绀、呼吸困难程度。保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，鼓励病人咳嗽，定时翻身拍背，痰液粘稠者，给予蒸气吸入或超声雾化吸入，以稀释痰液，必要时给予吸痰或气管切开。

3、观察呼吸频率、节律、胸廓活动及两肺呼吸音是否清晰等。

4、给予氧气吸入，对I型呼吸衰竭者，给氧原则应由低浓度到高浓度(1～5L/m）。对II型呼吸衰竭者，应低流量持续给氧(1～2L/m)，给氧时应观察效果，若呼吸困难未缓解，应及时通知医师，并准备呼吸兴奋剂及辅助呼吸器。

5、心功能不全的病人，输液速度不宜过快，避免发生肺水肿，输碱性药物时，应防止漏到血管外，滴速不宜过快。

6、给予高蛋白、易消化、少刺激、富含维生素的饮食，对昏迷或吞咽障碍的病人，应予以鼻饲，对胃肠功能差的病人，可给予静脉高能营养。

7、对长期卧床的危重病人，应做好皮肤及口腔的护理，无护理并发症。

8、注意观察药物疗效及副作用，合理应用呼吸兴奋剂。若病人出现恶心、呕吐、面部或肢体抽搐，系提示发生惊厥的先兆，应立即与医师联系，给予减量或停药，应用脱水剂时，注意水、电解质平衡，防止低钠，低血钾症，并记录出入液量。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

10、给予出院指导，指导病人制定合理的活动与休息计划，加强锻炼，增强体质。

附：病人使用辅助呼吸器的护理

(1)密切观察呼吸器与病人的面罩或人工气道连接接口是否合适紧密，以防脱落。

(2)观察病人的自主呼吸与辅助呼吸器是否协调、同步。

(3)密切观察病人的呼吸、脉搏、血压的变化，控制和记录呼吸器的频率、潮气量、呼吸时间比和加压的压力。

(4)严格掌握吸氧浓度，并注意呼吸道的湿化。

(5)呼吸器的导管及活瓣每日清洁消毒一次。

第二十七节 系统性红斑狼疮护理质量标准

1、有发热、乏力、关节痛等全身症状者应卧床休息，室温适宜，防止受凉与继发感染。

2、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、心电图的变化，如高热可给物理降温，如有心肌炎应绝对卧床休息，及时治疗，防止病人突然死亡。

3、密切观察免疫抑制剂及激素的副作用，发现异常及时通知医师处理。

4、给高蛋白、高维生素饮食。因本病多用激素治疗，宜给低盐、低糖、低动物脂肪饮食，禁食辛辣食物。

5、有口腔糜烂或溃疡时，用生理盐水棉球去除创面黏液，用4%小苏打液或0.1%洗必泰交替激口，发现念珠菌感染时，及时处理。

6、防止日光照射，更应避免曝晒和照紫外线，室内要挂窗帘，外出时要戴宽边帽或涂避光的药膏（如5%的奎宁软膏或5%～10%萨罗软膏）。

7、做好心理护理。此病是慢性疾病，反复发作，因此要开导病人树立战胜疾病的信心。

8、按医嘱服药，特别是激素的应用，有的病人终身都不能离开此药，要学会用药的坚持治疗。

9、做好皮肤护理。衣被松软、宽大舒适，床铺平整，预防褥疮，无护理并发症。

10、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

11、加强健康教育，做好出院指导，强调休息和治疗性锻炼的重要性。

第二十八节 类风湿性关节炎护理质量标准

1、休息与保暖，急性期：应卧床休息，给予舒适卧位，注意保暖。慢性期：指导患者进行功能锻炼。

2、给予高蛋白、高维生素、营养丰富的饮食，有贫血者增加含铁食物，饮食宜清淡、易消化，忌辛辣、-刺激性食物。

3、心理护理：因病程长且反复发作可使患者产生忧郁、担心致残，给予心理安慰，关心体贴患者。

4、严密观察病情变化：如关节肿痛的部位，活动受限程度，晨僵发作持续时间等，发现异常情况及时通知医师，并配合医师做好护理。

5、肢体活动与关节功能的维护：症状控制后，应鼓励病人及早锻炼肢体活动，可由被动活动到主动活动，有计划地增强活动力，防止挛缩，也可选用理疗扶助，以促进局部血液循环。

6、用药的护理：严格按医嘱给药，并告知患者用药的注意事项及药物的副作用。

7、无护理并发症。

8、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能够反映病情及治疗、护理的动态。

9、加强健康教育，做好出院指导，强调休息和治疗性锻炼的重要性。

第二十九节 再生障碍性贫血护理质量标准

1、轻度贫血病人可以下床活动，重度贫血病人需卧床休息，贫血发展迅速者，应绝对卧床休息。

2、给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，少食辛辣食物。

3、加强心理护理，多与病人沟通，做好心理安慰，耐心解释病情，树立战胜疾病的信心。

4、保持病室空气新鲜，温、湿度适宜，防止受凉。定时进行空气消毒，防止交叉感染。

5、高热病人应及时给予物理降温，鼓励多饮水。

6、密切观察病情变化’特别应观察病人有无出血倾向，发现情况及时对症护理，并通知医师。

7、力口强皮肤护理，对出汗多的病人应及时更衣，经常温水擦浴，保持皮肤清洁。

8、保持口腔卫生，病重者给予口腔护理。

9、无护理并发症。

10、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能够反映病情及治疗、护理的动态。

1、力口强健康教育，做好出院指导，强调休息和治疗性锻炼的重要性，定期复查。

第三十节 原发性血小板减少性紫癜护理质量标准

1、急性发作时应卧床休息，对出血严重及血小板低于20×109／L者应绝对卧床休息，要特别保护头颅，以防引起颅内出血。

2、给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的半流质饮食，有消化道出血的病人应暂禁食或给冷流质饮食。

3、加强口腔护理，对牙龈出血的病人应避免刷牙，可用生理盐水棉球擦拭，保持口腔清洁。

4、注意皮肤护理，病人内衣应保持柔软清洁，避免皮肤损伤，对有出血倾向的病人应尽量避免注射及穿刺。

5、告知病人忌用抑制血小板功能的药物，如潘生丁、阿司匹林等，少用引起血小板减少的药物，如磺胺药、解热镇痛药等。

6、对有出血倾向的病人应严密观察病情变化，观察出血部位、出血量，随时注意生命体征的变化，做好急救准备。

7、生活中防止外伤。保持鼻腔清洁湿润，对鼻出血者，及时给予止血护理。

9、无护理并发症。

10、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能够反映病情及治疗、护理的动态。

11、加强健康教育，做好出院指导，强调休息和治疗性锻炼的重要性，定期复查。

第三十一节 急性白血病护理质量标准

1、卧床休息，严重贫血、出血、感染的病人应绝对卧床休息。

2、给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化、清淡柔软饮食。

3、做好心理护理，体贴关心病人，使病人能够正确对待疾病，保持愉快的心情，增强治病信心。

4、病室内应保持空气新鲜，温、湿度适宜，注意保暖，严格消毒隔离制度，限制探视和陪护。

5、注意口腔卫生，必要时作口腔护理，防止口腔感染。

6、注意皮肤清洁，出汗多时应给予温水擦浴并及时更换内衣，注意肛门周围卫生，每次便后用温水清洗或1：5000高锰酸钾溶液坐浴，防止肛周感染。

7、高热时可采取物理降温，头部置冰袋，鼓励多饮水，因皮肤黏膜易出血，不采用酒精擦浴，慎用解热镇痛药物。

8、对化疗病人应注意观察药物反应。保护血管，以免引起静脉炎，鼓励病人多饮水对输血病人要严密观察有无输血反应。

9、严密观察病情变化，及时测量体温、脉搏、呼吸、血压。观察有无出血情况，特别是注意有无颅内出血情况，发现出血情况及时报告医师并做好相应的处理。

10、无护理并发症。

1、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能够反映病情及治疗、护理的动态

12、加强健康教育，做好出院指导，强调休息和治疗性锻炼的重要性，定期复查。

第三十二节 化疗患者的护理质量标准

1、协助做好化疗前的常规检查，做好治疗前的宣教和解释工作。

2、耐心做好生活护理，满足病人生活上的基本需要，尽量创造良好的生活环境，控制探视人员，省语言，少思虑，避风寒，注意保暖，防止复感外邪。

3、注意观察病情，如有恶心、呕吐、耳鸣、心慌、疲乏、出血、脱发等症状，应做好相应的护理和记录，严重者立即报告医生。

4、注意药液要现配现用，浓度与剂量及使用方法要准确无误。

5、静脉穿刺时要保护血管以备长期用药，注射部位每次更换，操作要稳、准、轻、快，力求一次成功。

6、输液过程中要严密观察药液有无外渗，出现外渗时应立即停止注入，作局部封闭，外涂激素软膏，并重新穿刺。

7、注意观察有无口腔炎和口腔溃疡，嘱其保持口腔清洁。

8、认真记录病人的反应，恶心呕吐严重者，遵医嘱给予镇吐剂，营养支持对症治疗。

9、指导患者合理饮食，治疗期间应给予清淡、营养丰富、易于消化的食物，保证营养，提高机体抵抗力。

10、加强心理护理，消除恐惧、焦虑心理，使患者在接受化疗过程中处于最佳状态。l、准确记录病情变化，护理记录客观、准确、及时反映病情动态变化。

12、无护理并发症。

13、加强健康教育，做好出院指导，门诊随访。

第三十三节 深静脉留置管护理质量标准

1、协助做好术前检查，术前检查血常规及出凝血时间。

2、做好家属及患者的心理护理。

3、严密观察穿刺处有无出血及红肿，局部换药隔日一次，严格各项无菌操作，嘱患者保持局部清洁，指导患者置管侧肢体勿负重物和过度活动，颈部置管者，睡眠时避免受压。

4、保持导管通畅，护理人员要掌握正确的封管的方法，如输入甘露醇或脂肪乳等液体时，应先用20ML生理盐水冲管后，再用肝素加生理盐水正压封管，指导患者避免使导管受压或打折。

5、密切观察有无静脉炎的发生，如出现局部疼痛、红肿、发热，可给予抬高手臂并制动，局部湿热敷，TDP照射，外用消炎止痛膏，2～3天症状未好转的应拔出导管。

6、健康教育，指导患者正确的沐浴，适当的活动，合适的着装，以及自我观察的方法。

7、准确记录病情变化，护理记录客观、准确、及时反映病情动态变化。

8、进行疾病知识指导，做好心理护理。

9、无护理并发症。

10、加强健康教育，做好出院指导，门诊随访。

第二童 外科系统疾病护理质量标准

第一节 门脉高压护理质量标准

1、严密观察生命体征：神志，脉搏，呼吸，血压等。

2、观察其面色。有无呕血，黑便，观察有无肝性脑病前兆等。

3、避免引起腹压升高的因素如剧烈咳嗽、打喷嚏、便秘、用力排便等，以免引起腹内压升高诱发曲张静脉破裂出血。

4、根据医嘱，给予保肝，利尿等治疗，并密切观察用药后反应。

5、动态观察血常规变化，定期复查肝功能等。

6、定期测量腹围及B超，检查有无腹水等，必要时使用利尿剂并记录尿量及出入量

7、给予饮食指导，嘱其进低脂低盐饮食，适当优质蛋白质，限制钠摄入量在500-800毫克内，进液量约为l000毫升。禁烟、酒，少喝浓茶，避免进食粗糙、干硬、带骨，渣或鱼刺、油炸及辛辣食物，饮食不宜过热，以免损伤食管黏膜而诱发上消化道出血。如行手术治疗，术后由禁食逐渐过度为试饮水，流质，半流质，软食等。

8、如行脾切除术，观察切口情况及脾窝引流管胃管尿管等引流情况，按时换察切口情况及生命体征。

9、禁用吗啡，避免情绪激动等恶性刺激，防止肝昏迷。

10、无护理并发症。

11、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

12、做好心理护理。加强健康教育，嘱其生活规律，适当活动，注意休息。

13、进行出院指导，门诊随访。

第二节 乳房癌手术护理质量标准

1、入院后给予入院宣教，加强心理疏导，消除其恐惧感，拉近和患者之间的距离。

2、积极协助病人做好术前准备，给予备皮，防止患处皮肤摩擦。

3、术后严密观察生命体征变化：神志、体温、脉搏、呼吸、血压等，密切观察皮瓣颜色及创面愈合情况并记录。

4、妥善固定引流管，保持有效的引流，防止皮下积液皮瓣坏死，准确观察引液色、质、量并记录。

5、鼓励和提供病人进食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物。

6、协助医生换药，密切观察切口情况，严格按照无菌操作，根据医嘱给予抗炎对症治疗。

7、做好基础护理，根据需要提供各项生活护理。

8、术后第2天即给予功能锻炼，手指、手腕逐渐活动，一周后指导患者行爬墙运动，自行梳头，扫地等。

9、化疗时注意保护血管，保持静脉通畅，液体无外渗，对化疗中出现的呕吐，厌食等情况给予耐心解释，必要时给予止吐药使用。

10、无护理并发症。

11、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

12、做好心理护理。出院时给予健康教育，嘱其生活规律，适当活动，注意休息，勿食辛辣刺激粗糙饮食等，消除患者的精神压力，帮助患者积极面对生活。

第三节 直肠癌手术护理质量标准

1、术前给予宣教，消除其恐惧感，观察患者腹部体征及大便情况。

2、协助做好术前的各项检查及术前准备，尤其是肠道准备，术前3天至1周，遵医嘱给予口服抗生素。

3、术前给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易于消化的少渣饮食。

4、手术日晨放置胃管和留置导尿管。

5、术后密切观察生命体征变化：神志、体温、脉搏、呼吸、血压等，发现异常及时报告医生。

6、观察人工肛门血运及有无水肿，周围皮肤情况等，观察手术切口愈合情况。

7、会阴部切口每日给予消毒2次，教会患者PP粉坐浴。

8、术后做好各项基础护理，禁食置胃管期间给予口腔护理2次／日，会阴护理2次／日（导尿者）。

9、术后饮食由禁食逐渐过度为试饮水，流质，半流质，软食等。避免产气食物及气味性食物，如豆类，韭菜，大蒜等，避免食用引起便秘的食物。

10、保持引流通畅，避免扭曲、受压、堵塞，准确记录各引流管的量、色及性状，引流管周围敷料湿透时应及时更换。

11、加强造口的护理，保持周围皮肤干燥，清洁，无红肿疼痛，术后病情许可，教会其对造口的自我护理，定期括肛的方法。

12、无护理并发症。

13、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

14、做好心理护理。出院时给予健康教育，嘱其生活规律，适当活动，注意休息，勿食辛辣刺激粗糙饮食等。

第四节 甲状腺手术护理质量标准 l、术前协助完善各项检查及术前准备。

2、详细记录基础代谢率，准确给碘剂。

3、多与病人交谈，消除病人的顾虑和恐惧心理，避免情绪激动，以良好的心态积极配合手术。术前教会病人头低肩高体位，指导病人深呼吸，学会有效咳嗽的方法，有助于术后保持呼吸道通畅。

4、术后密切观察生命体征及变化：神志，体温，脉搏，呼吸，血压等，发现异常及时报告医生。

5、观察伤口渗血情况，保持切口引流管的通畅，详细记录量、色，及时更换渗湿的敷料，估计并记录出血量。

6、观察有无甲状腺危象的发生。

7、指导病人康复锻炼，保持头颈部于舒适位置。在床上变换体位，起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动。指导病人深呼吸、有效咳嗽，帮助其及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。

8、给予饮食指导，嘱其术后1-2天勿进食太热的饮食，防止颈部皮下出血。

9、无护理并发症。

10、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

11、出院时给予健康教育，嘱其生活规律，适当活动，注意休息，勿食辛辣刺激粗糙饮食等。

第五节 胃大部切除手术护理质量标准

1、关心、了解病人，告之有关疾病和手术的知识、术前、术后的配合、解释病人的各种疑问，给予心理支持，消除其恐惧感，使病人能积极配合治疗和护理。

2、进食高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的食物，保持少量多餐，幽门梗阻者需禁食、胃肠减压，术前3天给予洗胃。

3、密切观察腹部体征，如出现上腹部突然疼痛，出冷汗等，及时通知医生。

4、术后密切观察生命体征变化：神志，体温，脉搏，呼吸，血压等，发现异常及时报告医生。

5、保持胃肠减压的通畅引流，并密切观察引流液颜色性质和量，观察切口情况，按时换药，严格无菌操作，根据医嘱给予抗炎补液等治疗，保持液体通畅无外渗。

6、做好基础护理，给予口腔护理2次／日，会阴护理2次／日。

7、术后禁食，2-3天肠功能恢复后拔除胃管给予少量饮水，次日半量流质，第三日全量流质，进食后观察有无腹胀，呕吐等。

8、鼓励病人术后早期活动，以促进肠蠕动，预防肠粘连，促进呼吸和血液循环，减少术后并发症。

9、准确记录护理记录单，详细记录引流量及出入量等。

10、无护理并发症。

11、出院给予健康教育，指导病人自我调节情绪，强调保持乐观的重要性和方法，指导病人避免工作过于劳累，饮食要规律，少量多餐，勿食辛辣刺激食物等。

第六节 颈椎骨折护理质量标准

1、严密观察病情变化，意识、体温、脉搏、血压、呼吸频率节律与深浅度、血氧饱和度，保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。

2、对于中枢性高热病人，做好高热护理。

3、颈部制动，保持头、颈、肩一条直线，随时评估患者大小便、四肢感觉、运动功能。

4、枕颌带头部牵引病人，保持有效牵引力。

5、留置导尿病人，作好会阴护理及尿管护理，及时给予膀胱功能训练，无护理并发症。

6、颈前路手术病人术前进行气管、食管推移训练，术后床边备气管切开包，严密观察颈部伤口出血情况，患者呼吸状况、吞咽与发音、四肢感觉和运动功能、临床症状的改善程度，发现异常及时报告医师。

7、保持口腔清洁卫生，给予高蛋白、高热量、富含维生素易消化半流饮食，鼓励病人多饮水。

8、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

9、康复期指导患者神经支配相应区域的肌力、关节活动度功能锻炼。

10、体位改变时佩带颈托固定。

11、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，鼓励病人战胜疾病，克服心理障碍，积极配合治疗。

12、进行出院指导，门诊随访。

第七节 骨盆骨折护理质量标准

1、密切观察病情变化：意识、体温、脉搏、血压、皮肤黏膜等有效循环体征，发现异常及时报告医师。

2、观察有无合并泌尿系统损伤，尿道口有无出血、膀胱区域膨隆情况，根据病情给予留置导尿，观察小便量与颜色，做好会阴护理及尿管护理，对没有合并泌尿系统损伤的病人及时给予膀胱功能训练，尽早拔除尿管。

3、严密观察病人腹痛、腹胀、呕吐、肠鸣音及肛门排气、流血等腹膜刺激症状。

4、骨盆悬吊牵引者，吊带应平坦，完整无褶，宽度要适宜，不应上下移动，大小便时注意清洁。

5、对合并髋臼骨折病人，要严密观察伤侧肢体肿胀、疼痛程度，皮肤温度、末梢循环。

6、行股骨髁上牵引病人，要观察牵引装置是否有效，针眼处有无分泌物、血痂，酒精滴针眼每日两次，预防感染。

7、手术后对留置负压引流管要记录引流管数量、位置，引流量、色、压力状态，并保持引流通畅。

8、合并髋臼骨折术后患肢皮肤牵引制动，保持肢体功能位，观察牵引效果，皮肤有无炎症、水疱发生，防止由于牵引引起的皮肤损伤。

9、保持大便通畅，多饮水，多食水果蔬菜，必要时给予缓泻剂应用。

10、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

11、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，鼓励病人战胜疾病，克服心理障碍，积极配合治疗。

12、指导患者循序渐进股四头肌收缩和踝关节伸屈功能锻练，无护理并发症。

13、进行出院指导，门诊随访。

第八节 髋部骨折护理质量标准

l、给予患肢皮肤牵引，保持有效牵引力、保持肢体功能位，观察牵引部位皮肤有无炎症、水疱发生，防止由于牵引引起的皮肤损伤。

2、严密观察患侧肢体疼痛性质、肿胀程度、肢端血运、感觉运动功能有无障碍。

3、手术后病人要严密观察有无咳嗽、咯血、呼吸困难、脉率增快等肺栓塞征象及下肢肿胀、肢端温度偏低、发紫、疼痛等深静脉血栓栓塞症状，发现异常及时报告医师。

4、观察切口负压引流管压力状态并保持引流通畅，观察引流液量与色，做到班班记录至拔管。

5、髋关节置换病人保持患侧肢体外展中立位，双腿间置角形枕，有效防止患侧肢体过度内收、内旋、屈膝屈髋动作。

6、留置尿管病人及时膀胱功能训练，鼓励多饮水，尽早拔除尿管。

7、术后6小时开始进行足踝运动，指导患者循序渐进进行术肢肌力等张、等长收缩，关节活动度等功能锻炼。

8、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

9、加强健康教育，做好心理护理，针对血检报告，进行饮食指导，合理膳食，增进营养。

10、加强基础护理，高龄老人做好并发症四防工作，防止坠积性肺炎、压疮、深静脉血栓形成及泌尿系统感染。

11、进行出院指导，门诊随访。

第九节 石膏固定护理质量标准

1、新鲜石膏要严密观察指、趾端颜色、温度、肿胀、脉搏、知觉等，有无运动功能障碍，发现异常及时报告医师。

2、抬高患肢，防止肿胀，保持舒适体位。

3、保持石膏清洁干燥，避免大小便污染，避免潮湿、扭曲、变形，折断，冬季未干固的石膏用支架托起灯烤、吹风机吹干等，加热促干。

4、观察石膏固定周围皮肤有无卡压症状，石膏绷带松紧适宜，一指为宜，过紧、痛点明显，及时报告医师处理。

5、躯干石膏要严密观察呼吸、进食后有无恶心、呕吐、腹部胀痛等石膏综合征症状出现。

6、石膏内有伤口的患者，要注意观察伤口有无出血、石膏外有无渗液、石膏内有无臭味，发现异常及时报告医师。

8、加强健康教育，进行疾病知识指导，给予高蛋白、高钙、多维生素、无糖或低糖饮食，注意保暖，预防感冒。

9、指导病人进行未固定部位的功能锻炼及固定部位的肌肉等长舒缩活动，有效预防肌肉萎缩和关节强直。

7、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

10、无护理并发症。

11、进行出院指导，门诊随访。

第十节牵引病人护理质量标准

l、严密观察末梢血运是否良好，感觉与运动功能有无障碍。

2、保证牵引力的作用有效，使滑轮尼龙绳保持一直线，绳上不可压被物及衣物，应使重锤无阻挡，患肢及牵引架位置正确。

3、牵引重量根据病情而定，不可随意改变，皮牵引重量一般不超过5公斤，骨牵引重量小腿不超过体重1/8～1110，大腿重量不超过体重1/7。

4、皮牵引的病人要观察牵引带有无松散、脱落、过紧而压迫血管神经，皮肤有无炎症、水泡发生等皮肤损伤情况。

5、骨牵引病人，应注意保护针眼部位，观察钢针有无移位、针眼部位有无分泌物、血痂，预防感染，每日用75%酒精滴针眼两次，牵引针两端外套软木塞或带有橡皮塞的小瓶。

6、颅骨牵引应抬高床头150～300，颈椎屈曲型骨折应保持颈部略过伸位，伸展型骨折保持中立位。

7、小儿股骨干骨折双腿悬吊牵引，臀部应离床一拳。

8、加强健康教育，指导病人做踝关节伸屈功能锻炼运动、肌肉等长收缩训练，预防垂足畸形，避免肢体受压，必要时穿防旋鞋。

9、注意保暖，防止受凉，加强肺功能训练，深呼吸、有效咳嗽协助排痰，预防呼吸系统并发症。

10、指导病人多饮水，鼓励病人做引体向上动作，促进血液循环，有助尿液排空，预防泌尿系统并发症。1

1、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

12、进行出院指导，门诊随访。

第十一节 泌尿系感染护理质量标准

1、密切观察病情变化：尿频、尿急、尿痛及混浊尿，血尿、发热、腰痛等病情变化，发现异常及时报告医师。

2、遵医嘱予以抗炎对症治疗。体温过高予以物理降温，并及时观察降温效果。

3、注意观察尿液的颜色、性质、量。

4、指导饮食（多饮水、低盐、高蛋白、高热量、高维生素）、活动、休息（急性期卧床休息，体温正常、症状减轻后可起床活动）、个人卫生。

5、对病人进行用药指导，及时观察用药效果。

6、无护理并发症。

7、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

8、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，鼓励病人战胜病情，积极配合治疗。

9、进行出院指导，门诊随访。

第十二节 前列腺增生症护理质量标准

1、注意观察病人临床症状、体征：夜尿、尿频、尿线无力、尿潴留、有无血尿、有无并发膀胱结石、肾功能不全。

2、协助病人各项术前检查，掌握老年病人的心理状态、家庭支持状况、做好心理护理，进行疾病知识指导，做好术前准备。

3、术后密切观察生命体征、血氧饱和度、切口渗血及尿道渗血渗液情况。注意观察各种引流管的通畅情况及引流液的性状，遵医嘱给予抗炎、止血、补液对症治疗。

4、膀胱冲洗时，冲洗速度视出血情况而定，出血多时加快冲洗速度，出血少则慢，防止导管阻塞，在拔管前2日，夹闭导尿管，每3～4小时间断放尿1次，训练膀胱的排尿功能。

5、做好基础护理，口腔护理、尿管护理、皮肤护理等，床单元保持清洁干燥。

6、术后一周内，禁用肛管排气或灌肠，以免损伤前列腺窝引起出血，便秘时可口服缓泻剂。

7、给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，鼓励病人多饮水，预防泌尿系感染及结石形成。

8、鼓励和协助病人咳嗽．做深呼吸，预防肺部并发症，协助定时翻身，预防褥疮发生，无护理并发症。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

10、加强健康指导，术后1个月内不能骑自行车，3个月内禁止提重物，保持大便通畅。

11、进行出院指导，门诊随访。

第十三节 肾挫伤护理质量标准

一、非手术病人护理

l、密切观察病情变化：神志、体温、脉搏、呼吸、血压、肾区肿胀情况，根据需要应用心电监护仪并准确记录氧饱和度等数据，发现异常及时报告医师。

2、维持水、电解质及血容量的平衡：遵医嘱输液、输血，纠正血容量，保持足够尿量，在病情允许下鼓励病人经口摄入，防止和纠正休克，维持充足的肾灌注量，每小时尿量不低于50ml。

3、绝对卧床休息，一般要求尿转清后继续卧床两周。

4、床铺加铺海绵垫，加强皮肤护理，加强营养，避免压疮的发生。

5、主动关心、帮助病人和家属了解治愈疾病的方法，解除思想顾虑，以取得配合。

6、无护理并发症。

7、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反应病情动态变化。

二、手术病人护理

1、卧床休息2～4周，麻醉消失且血压平稳，取半卧位，以利引流和呼吸。

2、术后禁食2～3日，待肠蠕动恢复后开始进食。

3、及时观察体温，了解血、尿白细胞计数变化，及时发现感染征象。加强损伤局部的护理，严格无菌操作，预防感染发生。

4、密切观察生命体征、切口渗血渗液的情况。

5、保持手术切口清洁干燥，观察引流物的量、色、性状及气味，观察对侧肾脏的功能。引流处敷料渗湿时及时更换，避免污染手术切口。引流管妥善固定，保持引流通畅，翻身活动时避免引流管被拉出、扭曲、引流袋接口脱落；引流物一般于术后3一4日拔除，若发生感染或尿瘘则延长拔管时间。

6、遵医嘱抗炎、止血、补液对症治疗。

7、无护理并发症。

8、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

9、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，解释术后恢复过程，术后疼痛、胃肠功能不良、各种引流管的安放多为暂时性，若积极配治疗和护理可加快恢复等。

10、进行出院指导，门诊随访。

第十四节 膀胱肿瘤护理质量标准

一、术前护理

1、做好术前护理。

2、向病人及家属做好解释工作，说明手术的目的。

3、改善全身营养状况，保持水、电解质的平衡。给予高热量、高蛋白、少渣的饮食。

术前1～2日进流质饮食，以减少肠道粪的积聚。

二、术后护理

1、血压平稳后可取半卧位，利于各种引流管的引流，并使腹腔脏器下移，尽快消灭耻骨后死腔，以免发生积液和感染。

2、肠蠕动恢复后，可先给流质饮食，2日后改为半流质饮食，根据情况在改普通饮食。

3、观察临床症状、体征：血尿、排尿困难、尿频、尿痛、尿潴留，保持尿管通畅，若有血块阻塞管道，可用无菌生理盐水冲洗。

4、观察生命体征、切口渗血渗液情况，各引流管引流情况，尤其是全膀胱切除尿流改道术后尿量的观察记量、膀胱冲洗情况，遵医嘱予以抗炎、止血、补液对症治疗。

5、做好基础护理，口腔护理、尿管护理、皮肤护理等，床单元保持清洁干燥，预防褥疮发生，无护理并发症。

6、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

7、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，鼓励病人战胜病情，积极配合治疗。

8、进行出院指导，门诊随访。

第十五节 泌尿系结石护理质量标准

1、密切观察病情变化：血尿、疼痛、恶心、呕吐、腹部不适、烦燥不安，继发感染引起体温升高，大汗、畏寒、寒战、膀胱刺激征，有无尿肾衰。

2、疼痛的护理。通常疼痛在前，血尿在后，疼痛发作时注意保护病人，防止意外发生，可给予解痉镇痛剂，并观察用药后的效果。

3、嘱病人多饮水。观察尿液颜色，如出现浑浊，伴有尿频、尿急或尿痛等症状，通知医生，及时处理。

4、遵医嘱给予抗炎、解痉、止痛对症治疗。

5、保守治疗：观察腰痛部位、性质、程度、尿液颜色、性质、量，使用止痛剂的效果。

6、术后护理：密切观察生命体征变化，切口渗血渗液情况，保持引流管通畅，防止尿道炎发生，遵医嘱予以抗炎、止血对症治疗，预防感染。

7、做好基础护理，口腔护理、尿管护理、皮肤护理等，床单元保持清洁干燥，预防褥疮发生，无护理并发症。

8、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

9、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，鼓励病人战胜病情，积极配合治疗。

10、进行出院指导，术后3个月门诊复查。

第十六节 颅脑损伤护理质量标准

1、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识、头痛程度、瞳孔大小、恶心呕吐、氧饱和度等变化，如有意识障碍、剧烈头痛、瞳孔大小不等、血压升高、呼吸和脉搏减慢，有发生再出血和脑疝的可能，应及时通知医生，做好抢救准备。

2、保持呼吸道通畅：昏迷病人及时吸痰，必要时可行气管插管或气管切开，以保持呼吸道通畅和气体交换，根据需要给予氧气吸入。

3、协助医生处理伤口，做好创面清洁、消毒、包扎工作，严格无菌技术操作，保持敷料清洁、干燥。

4、做好基础护理，保持口腔、皮肤清洁，根据需要做口腔护理、会阴护理、皮肤护理等，床单元清洁整齐、平整、无渣屑，无护理并发症。

5、伤后24-48小时留置胃管，根据需要给予早期肠内营养，观察有无消化道出血及其他合并症发生。

6、观察有无耳鼻流血、流液，根据需要抬高床头15-30度，枕上置无菌巾，保持引流通畅。

7、保持有效静脉通路，根据病情用药。

8、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

9、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，鼓励病人战胜病魔，积极配合治疗。

10、进行出院指导，门诊随访。

第十七节 颅内动脉瘤护理质量标准

1、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识、头痛程度、瞳孔大小、恶心呕吐等变化，如有意识障碍、剧烈头痛、瞳孔大小不等、血压升高、呼吸和脉搏减慢，有发生再出血和脑疝的可能，应及时通知医生，做好抢救准备。

2、绝对卧床休息，头部抬高30度，减少不必要搬动，保持病房安静，根据情况给予镇静剂，确保患者安静及情绪稳定。

3、给予高维生素、高纤维素及营养丰富的饮食，保持大便通畅，必要时开塞露应用，适当限制饮水量。

4、根据医嘱应用脱水剂，注意观察水、电解质平衡，急性期可使用大量止血剂，以防止再出血，为防止继发性动脉痉挛，可遵医嘱口服钙通道阻滞剂尼莫地平。

5、注意保暖，防止受凉，预防上呼吸道感染。

6、保持情绪稳定，避免颅内压骤然增高因素，减少动脉破裂危险。

7、做好基础护理，保持口腔、皮肤清洁，根据需要做口腔护理、会阴护理、皮肤护理等，床单元清洁整齐、平整、无渣屑。

8、保持肢体位置舒适，置于功能位。

9、无护理并发症。

10、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

11、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，鼓励病人战胜病魔，积极配合治疗。

12、进行出院指导，门诊随访。

第十八节 垂体瘤护理质量标准

1、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识、头痛程度、瞳孔大小、恶心呕吐、氧饱和度等变化，如有意识障碍、剧烈头痛、瞳孔大小不等、血压升高、呼吸和脉搏减慢，有发生再出血和脑疝的可能，应及时通知医生，做好抢救准备。

2、注意视力、视野检查，如有无双颞侧偏盲，视野缩小，视神经萎缩等。

3、观察患者头痛、呕吐、视乳头水肿等高颅压症状。

4、保持留置尿管在位、通畅，准确记录24小时尿量或24小时出入量，为准确补液提供依据。

5、口渴时鼓励患者及时饮水，观察有无失水症状，给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，少量多餐。

6、监测生化指标，注意血糖、电解质变化及激素水平的测定，以便正确遵医嘱用药。以维护内环境稳定，防止水电解质紊乱和酸碱平衡失调。

7、做好基础护理，保持口腔、皮肤清洁，根据需要做口腔护理、会阴护理、皮肤护理等，床单元清洁整齐、平整、无渣屑，无护理并发症发生。

8、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

9、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，鼓励病人战胜病魔，积极配合治疗。

10、进行出院指导，门诊随访。

第十九节 听神经瘤护理质量标准

1、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识、头痛程度、瞳孔大小、恶心呕吐、氧饱和度等变化，如有意识障碍、剧烈头痛、瞳孔大小不等、血压升高、呼吸和脉搏减慢，有发生再出血和脑疝的可能，应及时通知医生，做好抢救准备。

2、观察患者头痛、呕吐、复视、视乳头水肿等高颅压症状。

3、加强安全防护，防止因小脑共济运动失调、动作不协调而致跌伤、摔跤等。

4、注意有无邻近颅神经受损症状：病侧面痛、面部麻痹、面部感觉减退、周围性面瘫。

5、采用有效方法与失聪或听力下降患者交流，达到在特殊情况下与医护人员的有效沟通。

6、给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，少量多餐。

7、做好基础护理，保持口腔、皮肤清洁，根据需要做口腔护理、会阴护理、皮肤护理等，床单元清洁整齐、平整、无渣屑。

8、无护理并发症。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

10、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，鼓励病人战胜病魔，积极配合治疗。

11、进行出院指导，门诊随访。

第二十节癫痫灶切除术护理质量标准

1、严密观察患者抽搐发作类型、发作次数、发作经过及持续时间，有无意识改变、有无头痛等，监测氧饱和度变化，警惕癫痫持续状态发生，做好抢救准备。

2、癫痫发作时应有专人护理，取下活动假牙，并将缠有纱布的压舌板放在一侧臼齿间，防止咬伤舌和颊部，加强安全防护，以免坠床及碰伤。

3、保持呼吸道通畅，头偏向一侧，吸净口腔内分泌物，并给予氧气吸入，无自主呼吸者应做人工呼吸，必要时协助医生行气管切开。

4、饮食以清淡为宜，少进钠盐，发作频繁不能进食者，给予鼻饲流质饮食。

5、注意周围环境安全，如热水瓶、锐利物品应远离病人。

6、对癫痫持续状态的病人，应按医嘱迅速给予抗癫痫药物和脱水剂，注意观察血压、呼吸、意识、瞳孔的变化。

7、及时更换被汗水浸湿的衣被，做好基础护理，保持口腔、皮肤清洁，根据需要做口腔护理、会阴护理、皮肤护理等，保持床单元清洁干燥、整齐、平整、无渣屑。

8、长期服药者应在医生指导下从低限开始，如不能控制，再逐渐增加，严禁突然停药和减量'以免导致癫痫发作，注意观察药物的副作用，告知病人勿高空作业及在有危险的机器旁作业，勿潜水、驾车，随身携带疾病卡片，注明姓名、年龄、住址、单位、病名、发作时的处理方法。

9、无护理并发症。

10、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

11、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，鼓励病人战胜病魔，积极配合治疗。

12、进行出院指导，门诊随访。

第二十一节 食管癌术后护理质量标准

l、术前了解病人的心理状况，实施耐心的心理疏导，讲解手术和各种治疗、护理的意义、方法、大致过程、配合和注意事项。

2、术前3日改流质饮食，术前1日禁食，手术日晨常规置胃管。

3、术后6小时后取半卧位，吸氧，密切观察血压、脉搏、呼吸，护理病人至清醒，维持呼吸道、胃肠减压畅通和胸腔闭式引流通畅，观察引流液的量、性状并记录。

4、胃、食管吻合术后，严格禁水、禁食，以防吻合口瘘与食管胸膜瘘，补充营养，由静脉补充液体，维持正常水、电解质平衡。

5、饮食护理术后3-4日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。胃管拔出后12-24小时内不宜饮水，24小时后每小时给水50-60ml，如无不良反应，每2小时给100ml的**质，术后3周病人若无不良反应可进普食，少食多餐，细嚼慢咽，避免进食生、冷、硬食物，进食时病人取半卧位，贲门手术后有恶心，呕吐等返流现象者，食后2小时内切勿卧床，应高枕就寝。

6、术后3-7日如有胸痛、胸闷、体温上升、脉搏增快、面色苍白、呼吸音低等表现，可疑为吻合口瘘或胸腔感染，及时找出原因，明确诊断，及时抢救处理。

7、做好基础护理，无护理并发症。

8、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

9、进行出院健康指导，定期复查，坚持后续治疗。

第二十二节 肺切除术后护理质量标准

l、术前了解病人的心理状况，实施耐心的心理疏导，讲解手术和各种治疗、护理的意义、方法、大致过程、配合和注意事项。

2、术后保持正确体位：全麻术后去枕平卧，头偏向一侧，麻醉清醒后可改为半卧位。

3、密切监测生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，观察呼吸模式及气管有无移位，鼓励深呼吸，有效咳嗽，说明术后咳嗽、咳痰的重要性。

4、术后6小时取半卧位，全肺切除的病人，只允许仰卧位，避免完全侧卧位，做背部护理时，可卧于术侧或健侧的1/4侧卧位。

5、密切观察血胸、气胸、肺不张、支气管胸膜瘘等术后早期并发症，观察血压、脉搏、呼吸的变化及胸腔引流量和性质，鼓励病人咳嗽和做深呼吸，保持引流通畅，必要时用祛痰药物或雾化吸入。

6、一侧全肺切除后，需将胸腔引流管暂夹闭，根据病情，当气管向健侧移位，在医生的指导下暂开放，每次不超过200ML，以防纵隔摆动，无特殊情况48-72小时拔除胸管。

7、严格控制输液滴数，30-40d/m，以防前负荷过重导致肺水肿。

8、肠蠕动恢复后即开始进食清淡流质、半流质饮食，若进食后无不适改为普食，宜进食高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化饮食，少食多餐，促进伤口愈合。

9、鼓励病人早期下床活动，预防肺不张，促进手臂和肩膀的运动，预防术侧肩关节强直及失用性萎缩，全肺切除术后的病人，鼓励取直立的功能位，以恢复正常姿势。

10、无护理并发症。

1、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

12、进行出院指导，指导病人进行康复锻炼，定期返医院复查血细胞和肝功能等。

第二十三节 心脏手术术前护理质量标准

1、预防和控制感染：口腔粘膜、皮肤以及呼吸道感染是导致心血管病人发生感染性心内膜炎潜在因素，呼吸道感染常导致术后呼吸道分泌物增多，加强口腔、皮肤护理，冬季加强保暖，防止感冒和呼吸道感染。

2、营养支持：给予高热量、高蛋白及丰富维生素食物，心功能欠佳者应限制钠盐摄入；进食较少者，可静脉补液，有低蛋白血症和贫血的病人，术前可给予白蛋白、新鲜血浆。

3、术前练习深呼吸、有效咳嗽及腹式呼吸。

4、呼吸循环功能检测：心力衰竭的病人，术前应卧床休息，严重心律失常的病人持续心电监护，配合医生积极控制心力衰竭及纠正水、电解质紊乱，呼吸困难、缺氧者间断吸氧。

5、心理准备护理人员要耐心做好术前宣教，使病人能积极主动地配合治疗和护理。

6、术前3-5天停用抗凝剂、洋地黄、利尿剂等药物，以防止术中出现出血或心律失常。

7、风心病二尖瓣狭窄瓣心房纤颤的病人应注意神经系统的改变，如神志，肢体活动等，警惕并发栓塞。

8、准确记录病情变化，护理记录能够客观、正确、及时的反映病情动态。

9、加强术前疾病知识宣教，进行疾病知识指导，鼓励病人战胜疾病积极配合治疗。

10、做好术前基础护理，无护理并发症。

第二十四节 体外循环术后护理质量标准

1、持续心电血压监测，密切观察心律、心率、血压、中心静脉压、肺动脉压左心房压及尿量等变化，观察皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动、以及口唇、甲床、毛心血管和静脉充盈情况。

2、维持有效循环血量，改善心功能：遵医嘱合理补液及使用血管活性药物，心血管术后常因血量不足、心肌缺血、心肌收缩无力和外周阻力改变而引起血压异常，要根据不同原因及时处理。

3、体温监护：体外循环手术后病人体温较低35~36°C，应注意保暖复温。术后1~2天，体温比正常高一度。一般持续3~4天，应采取措施，高热使心肌耗氧增加，常是术后心动过速的原因，故病人体温38°C，应立即采取预防性冰枕降温措施，体温39度加用药物降温。

4、术后常规使用机械通气，同时应做好呼吸道加温、湿化，雾化，及时消除呼吸道分泌物、呕吐物，预防肺不涨，坠积性肺炎。

5、15~30分钟听诊一次，观察呼吸频率、节律，呼吸机是否与病人同步，有无紫钳，鼻翼煽动，点头、张口呼吸，随时监测动脉血气分析，根据其结果调整呼吸机参数。

6、拔出气管插管后，给予雾化吸入，知道病人进行有效深呼吸、咳嗽咳痰并持续吸氧2-4升/分，必要时行纤维支气管镜下吸痰或气管切开吸痰。

7、注意观察是否有出血、心脏压塞、急性肾衰竭、感染、脑功能障碍等并发症，发现异常及时通知医师。

8、做好各项基础护理和专科护理，无护理并发症。

9、详细记录心胸外科特护记录单，护理记录能客观正确的反映病情动态。

10、给予出院指导，根据病人心功能恢复情况制定活动计划，给以康复宣教，鼓励病人积极配合，加强锻炼，定期复查。

第二十五节 胸外伤疾病护理质量标准

1、给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，呕吐时头偏向一侧，观察呕吐物性质、量及颜色。

2、严密观察生命体征，患者神志、面色、口唇、指甲颜色，每30分钟测T.P.R、BP一次，病情平稳后2小时测一次并记录，腹部和肢体活动等情况，疑有复合伤应立即报告医师，在排除食管或腹部脏器损伤之前，禁忌给病人饮水。

3、发现有张力性气胸，立即用粗针头从第二肋间刺入排气，连接于水封瓶。

4、使用套管针建立两条以上静脉通路，如病人因出血休克，应快速补液，抽血标本送检，并配血，尽快输血。

5、配合医生放置胸腔闭式引流，观察引流液性质、颜色及量并记录，如持续引流出不凝血或持续大量溢出气体且肺难以复张，应积极做好手术准备。

6、患者病情危重时，平卧位，绝对卧床，稳定后改为半卧位，及时更换污染被褥，保持病室安静、空气新鲜。

7、无护理并发症。

8、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

9、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，鼓励病人战胜病情，积极配合治疗。

10、进行出院指导，门诊随访。

第二十六节耻骨上前列腺切除术手术配合护理质量标准

1、巡回护士术前访视病人，做好心理护理，使其以良好的心态配合手术。

2、术前准备工作充分，保持吸引器电刀等仪器的性能良好。

3、洗手护士术前了解患者病情，熟悉手术步骤以便主动配合手术。

4、洗手护士提前15～20分钟洗手，整理器械与巡回护士认真清点用物并记录。

5、使用电刀时，铅板粘贴牢固，勿使患者身体与金属物品接触，以防灼伤。

6、剥离腺体前备好热生理盐水压迫前列腺窝止血。

7、经尿道插气囊导尿管，气囊内注水30ml，使气囊压迫膀胱颈部，待术后轻轻牵引导尿管压迫止血及持续点滴冲洗膀胱。

8、密切观察手术过程及病情变化，及时供应手术所需物品。

9、认真清点用物，缝合膀胱及腹部切口。

10、手术结束前备好生理盐水输液器，套接尿管用于持续冲洗。

11、洗手护士妥善保管玻璃的前列腺标本，以便送检。

12、术后2~3天访视病人，了解患者康复情况，征求患者及家属对手术护理工作的意见和建议。

第二十七节 经腹全子宫切除手术配合护理质量标准

1、术前了解病人的心理状况，做好心理护理。

2、术前准备工作充分，保持吸引器、电刀等功能良好。

3、洗手护士提前15-20分钟洗手，整理器械台并与巡回护士认真清点手术物品，并认真记录。

4、使用电刀时病人的身体不可与金属物品接触，以防烧伤皮肤，铅板粘贴牢靠，防止术中病人体位更换而使铅板移位造成皮肤烧伤。

5、手术过程中，经常用湿纱布擦拭带血的器械，保持器械清洁，切开阴道的器械要单独放置，不可再用。

6、静脉输液通常选择上肢静脉，放置妥当。

7、密切观察手术过程，注意病人病情变化，及时供应手术所需物品。

8、术中注意为患者保暖，调节室内适宜的温度，冲洗液适当加温，防止患者术后发热。

9、术后2-3天访视病人，了解患者信息，征求病人对手术室工作的意见和建议。

第二十八节 人工股骨头置换术手术配合护理质量标准

l、术前了解患者的一般情况：床号、姓名、年龄、性别、血型、手术史、心、肺、肝、肾功能及心理状况，做好心理护理。

2、了解术者的操作习惯和使用假体的情况、熟练准确地配合手术，缩短手术时间。

3、备齐常规下肢手术器械、人工股骨头配套器械、电刀、中心吸引、电动工具、股骨水泥及注射装置等用物。

4、手术体位摆放准确牢固，使病人舒适为宜，既不影响患者的呼吸又便于医生操作，受压部位放置软垫，避免受压时间过长引起并发症。

5、术前半小时预防性应用抗生素，查对有无过敏反应，药名、剂量及给药方法。

6、防止感染是假体置换的关键，无菌技术操作要规范、术中谢绝非手术人员进入手术间，尽量减少在手术间走动，调节室温在22～24℃。

7、减少假体在空气中暴露的时间，传递时应用无菌纱布包裹。

8、调和骨水泥时应快速向一个方向搅动，全部混匀方可使用。

9、术中使用骨水泥可使血压下降，应密切观察血压、心率及出血量。

10、术后搬动要小心，保持外展、内旋、伸直位，患肢外展中立位牵引1～2周防止内收、外旋以免脱位。

11、术后2～3天访视病人，了解病人术后情况，有无术后护理并发症，征求病人对手术室工作的意见和建议。

第二十九节 食管癌根治术手术配合护理质量标准

1、巡回护士术前一日访视病人，了解病人的心理情况，做好心理护理，使其以最佳的心理状态接受手术。

2、洗手护士应提前20～30分钟洗手，整理器械台并检查器械是否齐全，术中密切注意手术进展情况，做到主动地配合。

3、开胸手术切口大、部位深，洗手与巡回护士术前要认真清点台上所有用物，在关闭体腔前也要仔细清点，准确无误后方可关腔。

4、巡回护士术中要保持液体通畅，密切注意病情变化，及时供应术中所需用物。

5、术中安全使用高频电刀，并准备好温的蒸馏水，以备冲洗用。

6、巡回护士术前要备好两台吸引器，一台手术用，一台吸痰用。

7、洗手和巡回护士术中督促和检查参加手术人员无菌操作及无瘤技术执行情况。

8、摆放体位时固定松紧要适宜，注意保护骨隆突处，防止局部受压。

9、搬运病人时要双重夹住胸腔闭式引流管，保持密封状态。

10~术后2～3天访视病人，了解病人恢复情况，有无手术护理并发症，征求病人对手术室工作的意见和建议。

第三十节 胆囊切除及胆总管探查术护理质量标准

1、洗手护士应提前20～30分钟洗手，整理器械台并检查器械是否齐全，术中密切注意手术进展情况，做到主动配合。

2、手术中要严格执行无菌操作规程，严格执行三查七对，监督手术人员无菌操作，检测各无菌包灭菌是否合格。

3、密切观察手术过程'调节手术间内适宜的温度，保持室内整洁、安静。

4、由于手术部位深，洗手与巡回护士术前与关闭体腔前要认真清点台上所有用物，准确无误后方可关闭体腔。

5、巡回护士术中应保持液体通畅，密切注意病情变化，尤其是在探查胆囊和胆总管时应密切注意患者生命体征的变化，有效预防胆心综合征的发生。

6、胆道T’’形引流管应根据胆总管直径及不同引流部位而裁剪成不同形状，以便引流通畅，搬运时应妥善固定引流管，注意防止T，形管和腹腔引流管扭曲和脱出。

7、巡回护士术中应及时供应台上所需用物，保持吸引器通畅，确保患者术中舒适安全。

8、全麻诱导和苏醒期妥善固定、保护患者肢体，防止意外伤害。

9、术后2～3天访视病人，了解病人术后情况，有无术后护理并发症，征求病人对手术室工作的意见和建议。

第三十一节 大面积烧伤护理质量标准

1、密切观察病情变化：神志，体温，脉搏，呼吸，血压（可测量者），末梢循环，根据需要应用心电监护仪并准确记录氧饱和度等数据，发现异常及时报告医师。

2、遵医嘱按计划输入液体，保持有效静脉通路，准确记录输入液体量，摄入饮食量，呕吐物，大小便的性状，颜色和量。

3、保持呼吸道通畅，根据需要给予氧气吸入，疑有呼吸道烧伤者，严密观察呼吸情况，气管切开者按气管切开护理。

4、协助医师清创，换药，接触创面严格无菌操作，避免创面受压，保持创面干燥，按时翻身，根据需要上翻身床或悬浮床。

5、给予高蛋白，高热量，高维生素易消化饮食，少量多餐。

6、做好基础护理，头面部烧伤做好头面部护理，保持口腔皮肤清洁，根据需要做口腔护理，会阴护理（导尿者），尿管护理等，床单元清洁整齐。

7、保持肢体功能位，恢复期加强功能锻炼。

8、无护理并发症。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

10、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，鼓励病人战胜病痛，积极配合治疗。

11、进行出院指导，指导患者加强功能锻炼，门诊随访。

第三十二节 吸入性损伤护理质量标准

1、密切观察病情变化：神志，体温，脉搏，呼吸，血压（可测量者），末梢循环，根据需要应用心电监护仪并准确记录氧饱和度等数据，发现异常及时报告医师。

2、密切观察呼吸情况，做好气管切开准备。

3、保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧1～2升／分。

4、气管切开者，做好气管切开护理，严格无菌技术操作，湿化呼吸道，按时做雾化吸入。

5、鼓励病人咳漱，翻身拍背，痰多者要及时吸引，吸痰方法正确。

6、协助医师清创换药，避免创面受压，保持创面干燥。

7、给予高蛋白，高热量、高维生素易消化饮食，少量多餐。

8、做好基础护理，保持口腔皮肤清洁，根据需要做口腔护理，床单元清洁整齐。

9、做好心理护理，鼓励病人战胜病痛，积极配合治疗。

10、无护理并发症。

1、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

12、进行出院指导，指导患者加强功能锻炼，门诊随访。

第三十三节 电烧伤护理质量标准

1、卧床休息，密切观察病情变化：神志，体温，脉搏，呼吸，血压（可测量者），根据需要应用心电监护仪。

2、保持呼吸道通畅，必要时吸氧。

3、协助医师局部行焦痂处理，四肢烧伤需抬高，避免创面受压，保持创面干燥。

4、随时观察伤口有无出血，并在床边备止血带，发现问题及时处理。

5、给予高蛋白，高热量、高维生素易消化饮食，少量多餐。

6、做好基础护理，保持口腔皮肤清洁，根据需要做口腔护理，会阴护理（导尿者），尿管护理等，床单元清洁整齐。

7、持肢体功能位，恢复期加强功能锻炼。

8、做好心理护理，鼓励病人战胜病痛，积极配合治疗。

9准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态.10、无护理并发症。

11、进行出院指导，指导患者加强功能锻炼，门诊随访。

第三十四节 皮瓣移植术护理质量标准

1、做好术前谈话及术前肢体制动训练，使病人积极配合手术。

2、根据手术部位备皮，根据需要备血。

3、掌握术中病情，输血，输液及用药情况。

4、术后密切观察生命体征，病情及伤口情况，重点观察皮瓣移植部位末梢循环情况，保暖，必要时烤灯照射创面。

5、给高热量，高蛋白、高维生素易消化饮食，少量多餐。

6、做好基础护理，保持口腔皮肤清洁，根据需要做口腔护理，会阴护理（导尿者），尿管护理等，床单元清洁整齐。

7、做好心理护理，鼓励病人战胜病痛，积极配合治疗。

8、无护理并发症。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

10、进行出院指导，指导患者加强功能锻炼，门诊随访。

第三十五节 唇腭裂术的护理质量标准

1、做好术前准备及术前饮食训练，若是母乳喂养的患儿，术前3天家属应开始练习用汤匙或滴管喂食流汁或母乳，以便患儿能在术后适应这种进食方式。

2、掌握术中病情，输血输液及用药情况。

3、术后密切观察体温，脉搏，呼吸变化并记录，发现异常及时报告医生，密切观察伤口渗血情况，如有大量渗血，应立即处理，必要时通知医生重新缝合。

4、饮食护理唇裂患儿术后用滴管或汤匙喂乳。成人病员进流质饮食l周，后由半流质逐步改为软：腭裂患者术后2～3周为流质饮食，再改为半流质饮食1周，以后逐步变为软食，并坚持用匙喂食，保持口腔清洁，并进行语音训练。

5、唇部伤口每日用双氧水、盐水清洁2～3次，鼻腔内可用呋喃**溶液、麻黄素液或氯霉素液滴入，每日3～4次，以减少鼻腔内分泌物，保持创面清洁干燥，防止创口糜烂，勿让患儿大声哭叫，避免用吸管饮水，以防造成伤口裂开。

6、成人做好心理护理工作，鼓励其积极配合治疗。

7、无护理并发症。

8、准确记录病情变化，护理记录客观，准确及时反映病情动态变化。

9、进行出院指导，定期门诊随访。

第三十六节 血液透析中病情观察及处理

一、低血压

表现：典型症状为出冷汗、恶心、呕吐，重者表现为面色苍白，呼吸困难，心率加快，一过性意识丧失，甚至昏迷。

处理：取头低足高位，停止超滤，减慢泵的流速，吸氧，必要时快速补充0.9%NSIOO～200ml或50%GS溶液20ml，输血浆和白蛋白，并结合病因及时处理。

二、失衡综合征

表现：轻者头痛、恶心、呕吐、困倦，烦躁不安，肌肉痉挛，视力模糊，血压升高，重者表现为癫痫发作、惊厥、木僵甚至昏迷。

处理：轻者不必处理，重者可给予50%GS或3%Nacl lOml静脉推注或静脉滴注白蛋白，必要时给予镇静剂及其它对症治疗。

三、肌肉痉挛

表现：多发生在透析的中后期，老年人多见，以肌肉痉挛性疼痛为主，一般持续约10分钟。

处理：减慢超滤速度，静脉输注0.9%NS 100-200ml，高渗糖水或高渗盐水。

四、发热

表现：致热原反应通常发生在透析后1小时，主要症状有寒战、高热、肌痛、恶心呕吐、痉挛和低血压。

处理：地塞米松5mg静脉推注，通常症状在几小时内自然消失，24小时内完全恢复，有感染存在应及时应用抗生素。

五、空气栓塞

表现：少量无反应，如血液内进入空气5ml以上可出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、胸部紧迫感、烦躁、痉挛、意识丧失甚至死亡。

处理：立即关闭血泵并夹住静脉管路，将患者置于头低脚高、左侧卧位，严重者可行心脏穿刺抽出空气，也可行高压氧舱治疗。

六、溶血

表现：急性溶血时，有胸部紧迫感、心悸、心绞痛、腹背痛、气急、烦躁、可伴畏寒，血压下降，血红蛋白尿甚至昏迷，大量溶血时出现高血钾症，静脉回路血液呈淡红色。

处理：立即关闭血泵，停止透析，丢弃体外循环血液；给予高流量吸氧，输新鲜全血。

第三章 儿斛系统疾病护理质量标准

第一节 毛细支气管炎护理质量标准

1、保持病房温度、湿度适宜，定时开窗通风，避免对流风。

2、保持呼吸道通畅：更换体位，轻拍背部，以助排痰，必要时给予吸痰。

3、氧气吸入：给予鼻导管吸氧流量1～2升／分；或面罩给氧流量3～4升／分；缺氧严重者给予头罩吸氧流量5升／分，注意观察用氧时面色、呼吸、口周有无发绀等情况。

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4、吼喘患儿遵医嘱给予超声雾化吸入治疗，雾化吸入器应在使用前消毒。

5、密切观察患儿面色、呼吸、心率的变化，观察有无烦躁不安、口周青紫等现象的发生。

6、严格控制补液速度和量。特殊用药如氨茶碱滴速宜慢；心衰患儿补液速度应控制在4-6滴／分；多巴胺、多巴酚丁胺液体滴速及量应严格按医嘱执行，并注意观察局部有无外渗，发现情况及时处理。

7、冬季应指导家长注意给患儿保暖，避免受凉。给患儿清淡饮食，喂奶时将患儿头偏向一侧，咳嗽时勿喂奶，避免呛咳。

8、无护理并发症。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

10、加强健康教育，进行出院指导，加强营养，增强体质。

第二节 婴幼儿腹泻护理质量标准

1、注意观察腹泻次数、性质、量，有无脱水症状及脱水程度，如皮肤弹性、有无眼窝凹陷、唇干，哭时有无眼泪等脱水症状的发生。

2、饮食护理：给予清淡易消化饮食，如米汤、面汤；病情允许者给予半流饮食，如稀饭、面条等。

3、加强臀部皮肤护理，每次患儿腹泻后应及时用温水清洗臀部并擦干，尿布宜柔软、吸水性强。

4、有红臀的患儿给予红霉素软膏或鞣酸软膏涂抹。

5、脱水者应注意观察尿量，见尿补钾。

6、遵医嘱按计划进行补液，保持有效静脉通路，准确计算输入液体量，定时定量输入液体。

7、加强健康教育，对家长做好有关疾病的护理知识指导，使患儿尽快恢复健康。

8、无护理并发症。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

10、进行出院指导，注意饮水卫生、食物新鲜、清洁和食具消毒，培养小儿良好的卫生习惯，指导合理喂养。

第三节 病毒性脑炎护理质量标准

1、保持病房清洁、安静，光线柔和。

2、患儿卧床休息，减少活动，减少家属探视，避免交叉感染。

3、各种护理操作集中进行，操作时动作轻柔，减少对患儿的刺激。

4、注意观察体温变化，高热患儿（体温超过38.50C）给予物理降温或药物降温，每30分钟测体温1次并记录。

5、注意观察患儿神志、精神的变化，有无烦躁不安，精神萎糜、神志不清等现象，发现异常及时报告医生处理。

6、注意观察患儿有无呕吐现象，呕吐次数，呕吐物的量、颜色及性质。

7、给予高热量、高维生素清淡易消化饮食。

8、昏迷患儿做好各项基础护理，口腔护理，无护理并发症发生。

9、年长患儿给予心理护理，进行有关疾病知识指导，鼓励患儿树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

10、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

11、进行出院指导，定期复查。

第四节 病毒性心肌炎护理质量标准

1、保持病房清洁、安静，光线柔和。

2、卧床休息，减少活动，严重者应绝对卧床休息，必要时吸氧。

3、注意观察体温变化，高热的患儿给予高热护理。

4、密切观察病情变化：心率、心律，有无乏力、胸闷、气短、心悸等现象的发生，根据需要应用心电监护仪并准确记录氧饱和度等，有异常情况及时报告医生处理。

5、输液护理：严格控制补液速度和量，护士应加强巡视，嘱年长患儿不要自行调节速度，以免因滴速过快出现并发症。

6、饮食护理：给予高热量、低脂肪、富含维生素、易消化饮食，少食多餐。

7、年长儿做好心理护理，进行有关疾病知识指导，鼓励患儿树立战胜疾病的的信心。积极配合治疗。

8、应与感染患儿隔离，定期紫外线消毒，并减少家属探视，避免交叉感染。

9、注意餐具的清洁，预防感染的发生。

10、无护理并发症。

11、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

12、进行出院指导，注意休息，预防呼吸道感染和消化道感染，定期复查。

第五节 过敏性紫癜护理质量标准

1、保持病房清洁、安静，光线柔和。

2、休息：急性期应绝对卧床休息，病情稳定后适当下床活动。

3、密切观察病情变化：观察皮肤瘀点、瘀斑变化，监测血小板数量变化，观察神志、面色，记录出血量。

4、患儿有烦躁不安、头痛呕吐时应警惕有无颅内出血。

5、注意观察有无关节肿痛现象。

6、温凉流质或少渣软食，如面汤、面条；避免食用易引起过敏的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼、虾；忌食辛、辣、油炸食品，以免引起腹痛、消化道出血。

7、皮肤护理：保持床铺、内衣清洁干燥、柔软，剪短患儿指甲，年长患儿嘱其勿抓搔皮肤。有口腔出血者给予口腔护理。

8、腹痛的护理：禁止热敷，以防肠道出血，观察有无血便，及时报告医生处理。

9、保持环境清洁，避免交叉感染：与感染患儿隔离，减少家属探视，每日紫外线消毒1次，定期开窗通风，做好餐具的清洁消毒。

10、心理护理：年长儿做好心理护理，鼓励患儿树立战胜疾病的信心。

11、无护理并发症。

12、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

13、进行出院指导，预防损伤，进行自我保护，教会家长识别出血征象和学会压迫止血的方法，定期复查。

第六节 新生儿颅内出血护理质量标准

1、保持病室安静，患儿应绝对静卧。将患儿头肩部抬高150～300，并给予仰卧位，以防止出血加重和减轻脑水肿。治疗、护理操作要轻柔，尽量集中进行，减少搬动，以免引起小儿烦躁而加重缺氧和出血。

2、保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，维持有效呼吸，频繁呼吸暂停者，应使用呼吸机维持呼吸。

3、给氧：氧气吸入1～2 L/min。避免低氧血症所致的脑血管自主调节功能受损和毛细血管破裂，减轻脑出血程度和脑水肿。

4、观察病情：密切观察呼吸、心率、面色、吸吮及吞咽反射、瞳孔变化，并注意有无眼斜视、眼球震颤等，惊厥、昏迷者可按各常规护理。

5、避免体温过低，减少氧的消耗。体温过低，可用暖箱、热水袋保暖。体温过高，给予物理降温，保持皮肤清洁，减少感染。

6、病重者可适当推迟喂乳时间，采取滴管喂养，少量多次，由稀到稠，困难者鼻饲，保证热量供给。

7、做好口腔护理，无护理并发症。

8、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确及时反映病情动态变化。

9、对家长加强健康教育，进行出院指导，如有后遗症，鼓励坚持治疗和随访，教会家长给患儿功能训练的技术。

第七节 新生儿败血症护理质量标准

1、环境：病室温度保持在22℃～28℃，相对湿度60%～65%，酌情通风换气，保持空气清新。

2、密切观察体温变化：体温过高，调节环境温度，打开包或多喂水降低体温，新生儿不宜用药物、酒精擦浴、冷盐水灌肠等刺激性强的降温方法，降温后，30min复测体温一次，并记录。体温不升，将患儿放入恒温箱内，箱温一般为30℃～32℃，相对湿度60%～65%，保护性隔离，避免交叉感染。

3、严密观察病情变化：每4h监测T、P、R、BP的变化，如出现面色发灰、哭声低弱、尖叫、呕吐频繁等症状时汇报医生处理。

4、保证抗生素有效进入体内：严格执行医嘱，保证抗生素在规定时间内输完。

5、保证营养供给，喂养时要细心，少量、多次给予哺乳，保证机体的需要，吸吮无力者，可鼻饲喂养或结合病情考虑静脉营养。

6、清除局部感染灶：如脐炎、鹅口疮、脓疱疮、皮肤破损等，促进皮肤病灶早日痊愈，防止感染继续蔓延扩散。

7、健康教育：做好家长的心理护理，取得家长合作。

8、无护理并发症。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确及时反映病情动态变化。

10、进行出院指导，指导家长正确喂养和护理患儿，保持皮肤的清洁，定期复查。

第八节 新生儿肺炎护理质量标准

1、观察患儿的呼吸道症状，呼吸困难程度，有无青紫、鼻翼扇动，三凹征、气促、喘息、咳嗽、呛奶等症状，以及症状的严重程度，有无缺氧征，如发现异常及时通知医生，积极采取急救措施。

2、观察患儿的生命体征变化，2～4小时测量记录一次，注意观察患儿精神反应、哭声及拥抱、吞咽、吸允等反射情况。

3、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，遵医嘱给予氧气吸入，如分泌物过多，及时吸痰，必要时可给予雾化吸入，并定时翻身拍背。

4、注意体温的变化：对体温不升或体重不足的患儿放入新生儿暖箱，使用暖箱时应注意观察相对温度和湿度，应保持温度恒定，如体温过高，可给适当的物理降温。

5、注意输液的观察：静脉补充液体时应根据新生儿的发育情况、体重及肺炎轻重酌情确定液量，一般总量控制在30～50ml/(kg．d)，按4～6ml/(kg．h)的速度滴入，观察中随时调整滴速。

6、随时注意体位的更换：患儿宜对侧卧或头偏向一侧仰卧，经常更换体位，轻拍背部，使痰液排出，减轻肺部充血，以利通气。

7、营养与饮食护理：喂奶以少量多次为宜，喂奶呛咳者，应体位喂养，同时注意观察呼吸情况，发现异常及时处理，对无法经口喂养的患儿可用鼻饲疗法，无法从胃肠道给予营养的，应及时给予静脉营养。

8、无护理并发症。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确及时反映病情动态变化。

10、对家长进行出院指导，合理喂养，定期复查。

第九节 新生儿缺氧缺血性脑病护理质量标准

1、保暖：将窒息复苏后的患儿置于保温箱内，使用时先将暧箱预热，保持患儿体温在36～370C，昼夜波动勿超过1℃，测体温q4h，调节箱温并记录，密切观察患儿在暖箱中的反应，出现问题，及时给予恰当的处理。

2、控制惊厥：遵医嘱给药，在做各项护理时，动作轻柔，各项护理操作集中进行，尽量少搬动患儿，保持周围环境安静，重度患儿在病情未稳定时，禁止淋浴或盆浴，可采用擦浴，以减少对患儿的不良刺激。

3、给氧：窒息复苏后低流量吸氧6h，有青紫、呼吸困难者加大吸氧浓度和延长吸氧时间：缺氧严重、重度呼吸性酸中毒可连续呼吸道正压吸氧或应用人工呼吸器，但要防止Pao2过高和PaCO2过低。

4、观察：应密切观察患儿体征及一般情况，如面色、呼吸，记录液体出入量，备好急救物品和药品，及时发现病情变化及时抢救。

5、保持静脉通道通畅，保证药物、纠酸、扩容剂等及时、正确的应用。

6、营养与饮食护理：遵医嘱给予患儿足够的液体及营养，喂奶以少量多次为宜，喂奶时，密切观察患儿的病情变化，呛咳者应体位喂养。

7、加强保护性隔离：严格执行无菌操作，防止交叉感染，加强皮肤护理，脐部每日消毒，及时清洗肛周并保持干燥。

8、无护理并发症。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确及时反映病情动态变化。

10、对家长进行健康教育，出院指导，教会家长新生儿的抚触方法，定期复查。

第十节 新生儿黄疸的护理质量标准

1、观察皮肤颜色，根据皮肤黄染的部位、范围和深度估计血清胆红素增高的程度，判断其转归。

2、观察体温、脉搏、呼吸及有无出血倾向，患儿哭声、吸吮力、肌张力的变化，以判断有无核黄疸发生。

3、处理感染灶： 观察皮肤有无破损及感染灶，脐部是否有分泌物，如有异常及时处理。

4、光疗患儿应注意对其眼睛、会阴部的保护；加强监测次数，注意保暖，确保体温稳定，及时发现呼吸变化并积极处理。

5、遵医嘱给予补液和白蛋白治疗，纠正酸中毒，防止胆红素脑病的发生。

6、提早喂养，刺激肠道蠕动，促进大便和胆红素排出。

7、输液管理： 合理安排输液计划，及时纠正酸中毒，根据不同输液内容调节相应的速度，切忌快速输入高渗性药物。

8、无护理并发症。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确及时反映病情动态变化。

10、对家长进行健康教育：讲解黄疸病因及临床表现，以了解病情的转归，取得家长的配合；对胆红素后遗症者，应给予康复治疗和护理的指导，母乳性黄疸的患儿，母乳喂养可暂停1～4d或改为隔次母乳喂养，黄疸消退后再恢复母乳喂养。

第4章 妇产科系统护理质量标准

第一节 前置胎盘护理质量标准

1、患者卧床休息以左侧为佳，定时间断吸氧，每日3次，每次1小时，以提高胎儿血氧供应。

2、严密观察并记录孕妇生命体征，因有无痛性突然阴道大量出血的特点，故应随时观察阴道流血，尤其夜间应加强，以防病人入睡后不能及时发现，遵医嘱输液、备血。

3、大量出血者，严密观察血压、脉搏、呼吸，休克者按出血性休克抢救护理。

4、加强胎儿监护，嘱病人自测胎动，每24小时胎动大于12次，如有异常，及时汇报。

5、嘱其进食高蛋白、高维生素、富含铁食物，纠正贫血。

6、医护人员进行腹部检查时，动作要轻柔，禁止做阴道检查及肛诊。

7、病情严重需剖宫产者，按腹部手术准备，并做好新生儿复苏抢救工作。

8、分娩后的产妇要严密观察阴道流血量，及时更换会阴垫，保持会阴部清洁干燥，遵医嘱使用宫缩剂及抗生素，预防产后出血及感染。

9、无护理并发症。

10、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

1、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

12、进行出院指导，门诊随访。

第二节 剖宫产术护理质量标准

1、做好术前准备，准备皮肤，配血，做青霉素试验。

2、进行术前健康教育，向产妇交代注意事项，做好心理护理，使其积极配合手术。

3、术后密切观察病情：神志、体温、脉搏、呼吸、血压、腹部切口有无渗血渗液、子宫收缩、阴道流血量。

4、遵医嘱按计划输入液体，保持有效静脉通路，准确记录输入液体量、尿量、尿色、阴道流血量及颜色。

5、鼓励早期活动，术后当日鼓励病人翻身，以增加肠蠕动，有利于排气。

6、留置导尿管24小时，注意尿管通畅。拔除尿管后，协助病人下床活动，督促自解小便，观察尿量，做好会阴部及尿道口清洁，以防宫腔感染。

7、在自理能恢复以前，加强协助进食、休息、穿着、如厕及照料婴儿，将日常生活用品及呼叫器放于伸手可及之处。

8、进流质饮食卜2日，若无腹胀情况改半流质饮食，排气后进普通饮食。

9、教会母亲婴儿护理及母乳喂养知识，进行产褥期卫生及新生儿知识指导。

10、无护理并发症。

1、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

12、进行出院指导，教育病人保持良好的卫生习惯，下次妊娠及时就医。

第三节 子宫肌瘤护理质量标准

1、做好心理护理，解除病人思想顾虑，树立战胜疾病的信心和勇气。

2、阴道流血者，应观察记录流血量，保持外阴清洁，预防感染。

3、手术前做好饮食指导，并口服药物清洁肠道。

4、做好术前准备，备皮、皮试、阴道冲洗、插尿管等。

5、术后观察体温、脉搏、血压变化，观察切口有无渗液渗血，观察尿管是否通畅及尿液性质，保持输液通畅，切口疼痛者，遵医嘱注射镇静剂或使用镇痛泵。

6、协助病人做好基础护理及生活护理，鼓励病人咳嗽或深呼吸协助排痰。

7、帮助病人术后6小时床上翻身，鼓励早期下床活动，防止肠粘连。

8、术后6小时进流质饮食，禁食糖、奶、豆浆等产气食物，排气后给予软饭。指导病人摄入高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。

9、无护理并发症。

10、准确记录病情变化，护理记录能准确及时地反映动态病情变化

1l、进行出院指导，消除患者的精神压力，帮助患者积极面对生活。

第四节 妊娠高血压综合症护理质量标准

1、妊娠高血压综合征是孕妇特有的疾病，主要特征为水肿、高血压、蛋白尿，严重时出现头晕、胸闷、视力障碍，甚至抽搐、昏迷，为孕妇死亡主要原因之一。多发生于妊娠24周至产后24小时内，多数随着妊娠结束而症状逐渐消失。发病原因尚未完全明确，病理变化主要是全身小动脉痉挛和血液浓缩。根据症状的严重程度分为轻、中、重度三种类型。

一、中度妊娠高血压综合征

1、执行产科一般护理常规。

2、注意休息，室内清洁、安静，保证足够的睡眠。

3、医护人员要关心、体贴病人，帮助解除思想顾虑及紧张情绪，防止不良刺激，注意保护性医疗制度。

4、给予高热量、高蛋白、高钙、高维生素饮食。重症按医嘱适当控制脂肪、水、钠的摄入，每周测体重1次。

5、指导病人左侧卧位，每日吸氧2次，每次30分钟。

6、按医嘱定期做胎心监护、B超及各项化验检查。

7、严格观察病情，如有头痛、视力模糊、胸闷、恶心、呕吐等，及时通知医师紧急处理。

8、按时给予各种治疗，观察药物反应。

9、产后严密观察阴道流血和子宫收缩情况，预防产后流血，按医嘱应用宫缩剂。

二、重度妊娠高血压综合征

1、先兆子痫

(1)执行重度妊娠高血压综合征护理常规。

(2)绝对卧床休息，室内环境安静，避免声光刺激。

(3)按医嘱酌情限制水、钠摄入。

(4)根据医嘱记出入量。

(5)严密观察血压变化，如出现头痛、胸闷、视力模糊、恶心、呕吐等症状，应立即通知医师处理。

(6)观察全身症状，警惕并发症的发生，如胎盘早剥、心力衰竭、肾功能衰竭等。

(7)出现产兆，及时护送至产房。

(8)准备好子痫的抢救物品，如压舌板、开口器、氧气等。

(9)做好各项化验及术前准备工作。

(10)产后严密观察血压及自觉症状，避免发生产后子痫，注意阴道流血及子宫收缩，防止感染，暂不哺乳。

2、子痫

(1)安置在单人房间，光线暗淡，避免噪音，各种治疗、护理及检查均相对集中，动作轻柔，尽量减少对产妇的刺激。

(2)取头低侧卧位。

(3)昏迷时禁饮食，及时吸出鼻、口腔内分泌物及呕吐物，做好口腔护理和生活护理，防止发生并发症。

(4)抽搐时给予大量氧气吸入，置开口器或包裹纱布的压舌板于上下牙齿之间，以防咬伤唇舌。若舌根后坠用舌钳拉出。抽搐发作时切勿强力按压病人，以防造成损伤。加床档防止病人坠床。

(5)留置导尿管，注意观察尿量、颜色、性状等，严格记录出入量。

(6)长期应用25%-硫酸镁时，注意中毒症状，并及时处理。

(7)按医嘱应用镇静、解痉、降压及脱水剂，并观察其疗效。

(8)勤听胎心，注意产兆，及时做血常规、尿常规、眼底、血凝及心电图等检查。密切观察有无胎盘早剥、脑水肿、心力衰竭、肾功能衰竭等表现，并通知医师及时处理。

(9)子痫控制6～12小时后，应考虑终止妊娠。第五节产后出血护理质量标准

l、产后出血多发生在产后2小时内，应将产妇放在产房内观察2小时，转入病房6小时内注意观察宫缩及阴道流血情况。

2、产后出血的抢救要求镇定，一方面采取急救措施，一方面通知医生。同时做好输液、配血、输血等一系列抗休克措施。

3、按摩子宫，根据医嘱注射宫缩剂及其他止血药物，测BP、P、R、ql/2h。

4、注意子宫收缩及阴道流血情况，正确估计出血量，使用计血器测量，保持安静，注意生命体征变化，必要时吸氧。

5、宣教母乳喂养知识，指导正确的含接姿势。

6、观察婴儿生命体征，注意保暖。

7、给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。

8、加强心理护理，给予心理安慰，解除产妇的焦虑恐惧心理。

9、无护理并发症。

10、准确记录病情变化，护理记录能够客观、及时反映病情动态变化。

第六节 异位妊娠护理质量标准

一、术前护理

1、有失血性休克者应取平卧位或休克卧位，并注意保暖。

2、即刻测血压、脉搏、呼吸及血压，并记录，同时准备输液、输血及其他抢救措施。

3、病人禁饮食，必要时给病人氧气吸入。

4、按妇科腹部手术常规进行术前准备。

二、术后护理

执行妇科腹部手术后护理常规。

三、保守治疗护理

1、绝对卧床休息，尽量少搬动病人。勿按压下腹部以防止发生大出血和休克。

2、腹痛时禁用麻醉止痛剂，以免掩盖症状和误诊，禁止灌肠。

3、按医嘱给予饮食或暂禁食。

4、测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时一次，或按医嘱执行。

5、严密观察病情变化，注意血压及腹痛情况，观察有无内出血及休克现象，发现异常及时通知主管医师，同时做好输液输血等抢救准备。

6、注意阴道流血情况，如有组织样物排出时，应保留送检。

7、保持外阴清洁，预防感染。

8、入院次晨留尿查妊娠试验。

第七节 第一产程护理质量标准

1、进入产房首先做好详细检查，注意观察产程进展。

2、做好产妇心理护理，预防滞产发生。

3、注意膀胱充盈情况，必要时导尿。

4、合理使用催产素，调至有效宫缩。

5、听取胎心1次/30分钟，如有异常立即行胎心监护。

6、肛门指检1次／每小时，每小时宫口开大不得小于1-2cm。

7、密切观察生命体征的变化，发现异常及时报告医师。

8、保持床铺清洁，及时更换床垫。

9、加强心理护理，多与产妇沟通，解除思想顾虑。

10、给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。

11、准确记录胎心变化、宫口扩张以及胎儿头下降情况，产程观察记录能够客观及时地反映产程动态变化。

12、加强健康教育，进行分娩知识指导，耐心讲解分娩是生理过程，增强产妇对分娩的信心，使其顺利地完成分娩过程。

13、无护理并发症。

第八节 第二产程护理质量标准

1、产妇送入分娩室，注意宫缩并观察产程进展情况，指导产妇用力，应10～15分钟听胎心一次，有特殊情况随时听诊，发现异常及时通知医师。

2、做好无菌接生准备工作，严格无菌操作。产包打开超过l小时仍未完成接生时，应更换。

3、正确保护会阴，指导产妇运用腹压与接生者密切合作，注意助产手法。

4、胎头娩出后，及时清理口腔、呼吸道。

5、胎儿娩出待脐带搏动停止后断脐。

6、脐带处理完，交台下按新生儿常规处理（测量婴儿体重，系手条、印脚印。Apgar评分，早吸吮），同时注意保暖。

7、注意宫缩及阴道流血情况。

第九节 第三产程护理质量标准

1、胎儿娩出后，准确测量阴道出血量。

2、注意胎盘剥离征象，正确及时娩出胎盘，查胎盘、胎膜是否剥离完整。

3、胎盘娩出后及时注射缩宫素。

4、检查软产道有无裂伤，并及时缝合修补。会阴切开冲洗后用可吸收线按层次缝合。

5、双胎、羊水过多、心脏病等产妇，产后用沙袋，腹带包扎腹部。

6、严密观察子宫收缩及阴道流血情况、宫底高度，测量血压、脉搏。并详细填写分娩记录，做好各种表格登记、签名。

7、无异常情况，1小时后可送母婴回病房，并详细向病房护理人员交班。

第十节 妇科疾病护理质量标准

1、病人入院后护士热情接待，安置床位，并做入院介绍，及时通知主管医师。

2、入院病人立即测体温、脉搏、呼吸、血压一次，测体重并记录。入院后24小时体温测试连续3次正常者改为每日2次。每日记录大便一次。发热病人每4小时测试一次，体温正常后连测3次仍正常者，再改常规测试每日2次。体温在39℃以上者，执行高热护理常规。

3、一般病人可给予普通饮食，急症病人可暂禁食。

4、入院24小时内酌情做好卫生处置。

5、有异常阴道流血者，注意观察出血量及排出物性质，必要时保留排出物，以备检查。

6、保持外阴清洁，每日擦洗外阴1～2次。

7、急、重症病人，应根据病情做好急救物品的准备。严密观察病情变化，并记好护理记录。

8、加强卫生宣教，根据病情给予具体指导。

第十一节 催产术护理质量标准

1、滴注时必须有专人密切观察孕妇的血压、脉搏、宫缩频率和持续时间，以及胎儿情况，每30分钟记录一次。

2、一次引产输液量不宜超过1000ml为宜，防止用液过量引起水中毒。

3、注意催产素过敏症，如表现胸闷、气急、寒战、皮肤荨麻疹，甚至休克，应立即停药并抢救。

4、宫缩规律者，可适时行肛诊或阴道检查，以了解胎先露下降情况、宫颈成熟及宫口开大情况。

第十二节 官腔镜手术前后护理质量标准

一、手术前

1、心理护理：向患者及家属讲解手术的优点，介绍宫腔镜手术具有创伤小、恢复快、疗效高、住院时间短、并发症少等优点，介绍手术者的技术、手术步骤，教会患者如何配合，使患者病情稳定，积极配合。

2、完善术前的相关检查：术前详细了解患者病史，完善各项相关检查，其中包括实验室检查、X线、心电图、盆腔B超等，明确有无手术禁忌症，使患者的身体维持在最佳的生理状态。

3、子宫颈及阴道的准备：术前一天晚上在患者子宫颈放置一橡胶导尿管（替代扩张棒），使宫颈扩张、软化，以便手术；严格遵守操作规程，用0.5%碘伏溶液做阴道冲洗，每日2次，共3天，防止逆行感染。

4、病人准备：术前8小时禁食，4小时禁水，术前1天会阴备皮，术前1天和当日晨各会阴消毒1次，术前肌注鲁米那钠0.lg。

二、手术后

1、生命体征的监护：术后每30分钟测一次血压、脉搏、呼吸，直至病情平稳。

2、注意阴道出血情况：宫腔镜手术的主任并发症有子宫穿孔，近期出血，须注意观察面色、神志、生命体征的动态变化，有无内出血的征象以及阴道出血的量、色、性状，若发生生命体征的改变，要及时报告医师处理。

3、腹痛的观察与护理：术后大多数患者有轻微腹痛，考虑是子宫收缩引起，不必处理。但当腹痛严重时应查明原因，注意腹痛的部位、性质、程度，伴随症状，有无腹肌紧张、压痛、反跳痛等，有异常情况须及时通知医师处理。

4、盆腔感染：患者术后因膨胀宫液的吸收，可出现一过性发热。应注意观察体温的变化，阴道分泌物的量、色、性状，有无异昧，做好会阴护理及卫生宣教，可预防性使用抗生素，预防术后感染。

5、出院指导：术后保持外阴清洁，禁止性生活及盆浴1个月，并定期复查。

第十三节 羊水栓塞护理质量标准

1、纠正呼吸困难及改善缺氧状态。

2、解除日常高压，用盐酸罂粟碱是首选药物，还可用硫酸阿托品、氨茶碱。

3、抗过敏，应早期使用肾上腺皮质激素。

4、抗休克，补充血容量，应用血管活性药物。

5、防治DIC，尽早注射肝素，以阻断DIC的发展，保护肾功能。

第五章 急诊系统疾病护理质量标准

第一节 休克的护理质量标准

1、置病人于安静、温度适宜的房间，设专人护理，分秒必争进行抢救。

2、去枕平卧，有呼吸困难、肺水肿时稍抬高头部，保持呼吸道通畅，予高流量吸氧，注意保暖。

3、补充血容量，迅速建立静脉通路，尽快恢复有效血容量，根据血压情况按医嘱应用升压药，血容量补足后维持血压时，应注意升压药的浓度和输液速度，以防肺水肿。

4、密切注意血压、脉搏、脉压、CVP、PAWP等血流动力学变化，血氧饱和度监测，定时测血气分析，准确地做好特护记录。

5、积极止血，有手术指征者做好术前准备，争取尽早手术治疗。

6、严格记录出入量，并记录每小时尿量，尿量<25ml，说明血容量不足，>30ml，表示肾血流量已有好转。

7、休克病人的卧床时间长，末梢血循环差，护理中应注意预防褥疮，无护理并发症。

8、对心源性休克病人，注意心率变化，严格控制输液速度，每分钟不超过40滴。

9、对过敏性休克，应立即用氢化泼尼松或地塞米松加入5%葡萄糖液内静脉滴注，或l：1000肾上腺素1ml皮下注射。

10、对急性中毒引起的休克病人应速洗胃，减少毒素吸收，按医嘱及时应用解毒药物。

11、对感染性休克病人，及时按医嘱用大剂量抗生素和激素治疗。

第二节 有机磷农药中毒护理质量标准

1、严密观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压，即使在阿托品化后亦不应忽视，因呼吸中枢常先兴奋后抑制。

2、严密观察神志、瞳孔的变化，以准确判断病情。

3、清除毒物应彻底，洗胃可反复进行，同时注意保持呼吸道通畅，纠正水和电解质平衡失调，保持能量供应。

4、对精神紧张、烦燥不安者给镇静剂，并加强保护措施，防止外伤和坠床。

5、对合并有肺、脑水肿给脱水剂、利尿剂者，应及时准确记录出入量。

6、反跳猝死的观察，防止病人在恢复期或进食时因突然的病情变化而死亡。

7、观察药物的不良反应及反跳现象，使用阿托品的过程中应及时准确记录用药时间、剂量及效果。

8、清醒病人给予清淡易消化饮食，忌油脂、烟酒、绝对卧床休息，注意保暖，防止受凉，对自杀病人做好心理护理，防止发生意外。

第三节 巴比妥类药物中毒护理质量标准

1、密切观察病情，注意生命体征的变化，及早发现呼衰和休克征兆，准确记录病情变化。

2、准确记录出入量、防止水、电解质和酸碱平衡失调。

3、低温时应注意保温。

4、注意有无头晕、乏力、恶心、呕吐等反应。

5、应用中枢兴奋药等应注意观察其药物反应，有无胃粘膜出血等反应。

6、昏迷病人应常翻身、拍背，针对病原菌选用抗生素治疗，预防肺炎。

7、观察尿量，记录出入量，防止肾衰竭。

8、防止肢体压迫、清洁皮肤，防止皮肤大泡的出现。

9、躁动病人做好安全护理，防止坠床和外伤。

10、安静卧床休息，做好自杀者的心理护理。

第四节 高热抽搐护理质量标准

1、将病人置于安静、舒适、通风的环境，卧床休息。

2、严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志变化，以了解病情及观察治疗反应。

3、注意观察病人的抽搐部位及持续时间，并详细记录，末梢循环转暖，发绀减轻或消失，则提示治疗有效。

4、防止坠床和碰伤，床边放置开口器与拉舌钳，防舌咬破，及时吸除鼻咽腔分泌物，保持呼吸道通畅。

5、体温在39 0C以上者给头部冰袋，39.5℃以上者给予酒精或温水擦浴，或遵医嘱应用退热药。

6、高热病人易发生舌炎、齿龈，应注意口腔清洁，防止感染和粘膜溃烂等，予口腔护理1日两次止皮肤受压与破损。

9、饮食以清淡为宜，给细软、易消化、高热量、高维生素、高蛋白半流质饮食。鼓励病人多饮水，成人每日摄取量应在3000ml左右，多吃新鲜水果和蔬菜。第五节 昏迷病人护理质量标准

1、置病人于安静、安全的室内，注意安全，防止意外；对谵妄、烦躁不安者，应加床栏，适当约束，剪短指甲，以防意外；注意保暖，防止烫伤。

2、给予吸氧，保持呼吸道通畅，取仰卧位，头偏向一侧，防止舌后坠或分泌物吸入气道，有假牙者取下，定时翻身拍背，随时吸痰，必要时气管插管或气管切开。

3、严密观察病情变化，注意意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压的变化。

4、准确记录24小时出入量，维持水、电解质及酸碱平衡。及时巡视输液情况，避免渗出，观察药物反应。

5、向家属了解病人的过敏史，在使用抗生素时加强巡视，注意有无皮疹、寒战等出现。使用对血管刺激性强的药物时注意静脉保护，避免渗出。

6、长期或大量使用利尿药和脱水药可引起水、电解质严重丢失，要定时监测电解质、肾功能，观察血压、脉搏、全身皮肤情况。

7、两眼不全闭合时，涂金霉素眼膏或用凡士林纱布覆盖。

8、定时更换体位，加强肢体被动活动，注意肢体功能位置，预防褥疮和肌肉萎缩。

9、保持两便通畅，每日更换引流袋，严格无菌操作，防止细菌感染。

10、定时翻身、拍背、雾化吸入，防止坠积性肺炎。

第六章 ICU护理质量标准

第一节 ICU复苏后护理质量标准

1、备好抢救物品药品，随时做好心脏骤停复发的抢救准备。

2、连续心电监护，严密监测神志、脉搏、呼吸、血压、体温的变化。

3、吸氧，保持呼吸道通畅，必要时使用呼吸机。

4、熟练、正确使用呼吸机且人工气道的护理符合要求，无并发症的发生。

5、头置冰帽，大血管处置冰袋，必要时人工冬眠。

6、详细记录24小时出入量，静脉输液速度应根据病人尿量、CVP、血压和心脏状况来调节，及时正确采集各项检验标本。

7、作好各项基础护理：加强口腔、眼部、会阴及皮肤护理，预防褥疮及肺部并发症。

8、复苏三天后，如神志清醒给予高热量流质饮食，必要时鼻饲。

9、清醒病人加强心理护理。

10、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能动态反映病情、治疗、护理的变化情况。

第二节 呼吸衰竭的护理质量标准

1、严密观察病情变化。监测生命体征，注意呼吸节律与频率的改变，意识及瞳孔的变化，发现异常及时报告医生。

2、保持呼吸道通畅。加强胸部体疗，协助患者进行体位引流、翻身、叩背、咳痰。对咳嗽无力的患者，可将吸痰管插入咽喉部及时吸痰，必要时行气管插管或气管切开术。适当补充水分以稀释痰液。痰多粘稠者可绐糜蛋白酶、沐舒坦等药物应用。

3、氧疗目的明确，根据病情选用不同的吸氧方式和浓度，防止氧中毒。记录吸氧时间，观察患者缺氧状况有无改善，根据呼吸困难程度配合动脉血气分析结果及时调整氧浓度，严密观察有无氧疗副作用如：呼吸抑制和二氧化碳潴留、肺不张、氧中毒等。

4、正确留取各项标本，定期进行痰细菌培养及药物过敏试验，根据结果选用敏感抗生素。

5、熟练正确使用呼吸机，人工气道的护理符合要求，无并发症的发生。

6、严格按分级护理标准进行各项护理工作。

7、保持卧位舒适，加强各项基础护理工作：皮肤清洁，无压迹，口腔无异味，床铺平整、无渣屑、基础护理合格率≥90%，无护理并发症。

8、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能动态反映病情、治疗、护理的变化情况。

第三节 机械通气的护理质量标准

1、根据病情需要选择合适的呼吸机，要求操作人员熟悉各类呼吸机的性能并掌握常规操作方法。

2、严密观察病情变化：上机后观察患者的心率、血压、呼吸频率、潮气量、血氧饱和度等，观察病人的一般情况，尤其是面色、末梢温度、呼吸节律、胸廓运动状况，上机三十分钟后，复查动脉血气分析，检查缺氧是否改善，并根据血气结果调节参数。

3、了解各种通气模式的意义，设定合适报警值，及时排除报警故障。

4、保持呼吸道通畅，加强气道湿化，严格无菌操作规程，防止呼吸道感染。

5、固定好呼吸机各个接头，防止管道脱落或移位，气管插管的病人班班交接插管刻度以及气管插管和气管套管的气囊情况。

6、雾化罐内的温度保持在32-37℃，每日更换雾化罐。

7、呼吸机管路每周更换一次，按要求消毒、备用，如污染随时更换，及时倾倒积水杯内的冷凝水。

8、给予高蛋白、高热量、高维生素易消化鼻饲流质。

9、加强基础护理如：口腔、皮肤、眼部、会阴护理等，保持床单元清洁整齐，无护理并发症。

10、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能动态反映病情、治疗、护理的变化情况。

第四节 急性心衰护理质量标准

1、保持病室安静、舒适，患者绝对卧床休息，取坐位或半坐位，两腿下垂以减少回心血量，给患者提供依靠物，如高枕、小桌等以节省体力，加强安全护理。

2、心电监护，密切观察患者的心律与心率，及时观察病情动态变化，发现异常及时报告医生。

3、观察患者的神志、血压、脉搏（节律及强弱）、肺部哕音情况、末梢循环、血氧饱和度等，认真作好护理记录及时反映病情动态变化。

4、根据病情合理氧疗，急性左心衰肺水肿时予高流量(6～8L/min)酒精湿化(30%～50%酒精）的氧气吸入，定时叩背协助排痰，保持呼吸道通畅。

5、对症处理：当患者出现大汗淋漓，端坐呼吸及咳粉红色泡沫痰等急性左心衰症状时，应立即报告医生，并配合抢救，对四肢厥冷、发绀的患者要注意保暖，避免寒冷使血管收缩，血压上升，加重心脏负担。

6、严格控制输液量和输液速度，准确及时用药。密切观察用药后效果及有无不良反应，掌握洋地黄药物的治疗量、中毒量的临床表现并及时观察有无黄、绿视，心动过缓等副作用。

7、准确记录出入液量，每日测腹围、体重。

8、根据病情给予合理营养支持：以高维生素、低热量、低盐、低脂食物为宜，少量多餐，忌饱食，戒烟戒酒，避免刺激性食物。

9、作好各项基础护理工作，包括口腔护理、会阴护理，保持床铺及患者皮肤清洁，基础护理合格率≥90%，无护理并发症。

10、加强健康教育进行疾病知识指导，做好心理护理。

11、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能动态反映病情、治疗、护理的变化情况。第五节 人工气道护理质量标准

1、每班记录、测量插管与门齿或鼻尖的距离，班班交接。

2、妥善固定气管插管，防止移位和脱出，可用胶布和寸带固定，松紧适宜避免压迫。

3、气囊充气压力适当，采用低压气囊，注气适量，达到鼻尖硬度即可，防止漏气。

4、保持气道通畅：按需吸痰，吸痰前充分吸氧，加强气道湿化，严格无菌技术操作，动作轻柔，每次吸痰时间不得超过15秒。

5、加强基础护理：包括口腔护理、眼部护理、会阴护理等，保持舒适卧位，q2h翻身拍背，保持床铺清洁平整。

6、鼻饲流质的病人应抬高床头300，检查气囊注气情况，防食物返流误吸，鼻饲后半小时内勿吸痰。

7、清醒病人加强心理护理，教会病人使用非语言沟通方式，尽量满足病人心理和生理的需要，烦躁病人应遵医嘱使用镇静剂，避免非计划拔管的发生。

8、拔管后护理：严密观察生命体征及口唇、面色，监测血氧饱和度，作好记录，小儿拔管后应垫肩，开放气道，防止喉头水肿所致的缺氧，观察有无鼻翼煽动、呼吸急促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的表现，拔管后30分钟后复查血气。

9、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能动，态反映病情、治疗、护理的变化情况。

第七章 五官、皮肤系统疾病护理质量标准

第一节 银屑病护理质量标准

1、观察皮疹的类型，鳞屑分布，瘙痒的改变。

2、遵医嘱给予抗感染，活血化痰治疗。

3、加强生活护理，指导其勿抓搔、烫洗，勤更换衣物，稳定期指导其肥皂水洗浴。

4、积极治疗原发病因。

5、加强心理护理，指导其注意休息，保持心情愉快，鼓励患者树立治疗信心。

6、加强饮食指导，忌辛辣刺激饮食，戒烟酒。

7、准确记录病情变化，护理记录客观，准确及时反映病情动态变化。

8、无护理并发症。

9、加强健康教育，进行疾病知识指导。

10、进行出院指导，定期复查。

第二节 带状疱疹护理质量标准

1、密切观察有无新发皮损，疱疹单位分布，颜色，有无破溃及疼痛的特点，有无全身症状。

2、遵医嘱给予抗感染，抗病毒，营养神经治疗，必要时给予止痛剂。

3、保护病损部位，勿抓挠，摩擦，协助医生行大庖抽吸。

4、注意休息，加强营养，提高抵抗力。

5、协助TDP照射每日二次，促进皮损愈合。

6、准确记录病情变化，护理记录客观，准确及时反映病情动态变化。

7、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理。

8、进行出院指导，定期复查。

第三节 湿疹护理质量标准

l、精神因素可使疾病加重，应避免过度疲劳、精神紧张，必要时服镇静剂。

2、禁辛辣食物，对鱼、虾过敏者应禁止食用，但不可盲目忌口。

3、保持皮肤清洁，避免过度洗烫，以及肥皂和各种有害因子的刺激，不得挠抓和摩擦皮肤，小儿可将双手约束。

4、急性湿疹有糜烂渗出时，可采用冷敷，湿敷后若渗液明显减少，可用糊剂包扎，无渗液糜烂者宜用洗剂。

5、寻找病因，加以去除。如蛲虫病引起小儿肛周湿疹、白带过多引起女阴湿疹等。

6、婴儿湿疹易发生在肥胖者，因此喂奶要定时，不要过饱，以保持胃肠功能良好；母乳喂养者，母亲应少吃糖、辛辣、鱼、虾等食物。

7、根据医嘱选用组胺H1受体拮抗剂，也可静注10%葡萄糖钙或硫代硫酸钠。一般不用皮质类固醇激素。

8、局限性亚急性或慢性湿疹可行同位素敷贴治疗，一般用放射性同位素32磷和90锶。

9、无护理并发症。

10、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能动态反映病情、治疗、护理的变化情况。

11、加强健康教育，做好出院指导。

第四节 药物性皮炎护理质量标准

l、停用一切可疑致敏药物及结构近似的药物，并在病历上做出明确标记。向病人及家属交代清楚今后禁止用此药，并注意交叉过敏或多源过敏。

2、鼓励病人多饮水，以加速致敏药物的排泄。

3、适当休息，皮疹严重者、高热或全身乏力者，应卧床休息．，呼吸困难时给氧气吸入及半卧位。

4、给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。口腔糜烂者给无渣半流质饮食，疼痛重不能进食者行鼻饲流质饮食，禁鱼、虾和辛辣食物。

5、对全身剥脱性皮炎、重症多形性红斑及大疱性表皮松解型药疹，应置病人于单人房间，保持病室温度、清洁，谢绝探视，严防继发感染及交叉过敏反应。用中单和油布保持清洁，每日更换消毒床单，帮助病人翻身，保护受压部位，静脉注射时止血带和胶布勿直接接触病人皮肤。

6、高热病人测体温、脉搏、呼吸每4小时一次。若体温39 0以上，勿用药物降温，应用物理降温。

7、糜烂面积较大者勿用3%硼酸液冷湿敷，因易吸收中毒。可用生理盐水或0.1-0.2%洗泌泰湿敷。

8、做好口腔、眼、外阴的护理，每日用生理盐水或洗泌泰清洗。剪短毛发和指甲无护理并发症。

9、根据医嘱给抗生素、激素、大量维生素、能量合剂治疗，若作为重金属药物引起的药疹，应及时使用络合剂。

10、观察激素的副作用和并发症。

11、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能动态反映病情、治疗、护理的变化情况。

12、加强健康教育，做好出院指导。

第五节 青光眼护理质量标准

1、完善术前检查，做好术前知识宣教。

2、做好术眼准备工作，如：剪睫毛、泪道冲洗、测量眼压等。

3、术前严密观察病人的眼压，根据需要给予降眼压对症治疗。

4、术后卧床休息，勿剧烈活动。严密观察病情变化：神志、体温、脉搏、呼吸、血压，记录数据，发现异常及时汇报医师。

5、术后观察病人有无头晕、眼胀、眼痛等症状，定时测量眼压。

6、观察术眼敷料有无渗出，有无污染，协助医师换药，严格无菌操作，遵医嘱给予抗感染对症治疗。

7、指导正确使用药水。

8、给予易消化的普通饮食，禁烟、酒、浓茶及辛辣刺激性饮食，以免引起眼压升高。

9、加强生活护理，协助进餐、如厕等，无护理并发症。

10、准确记录病情变化，护理记录客观，准确及时反映病情动态变化。

11、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理。

12、出院前指导病人药物使用方法，定期复查．保持情绪稳定，保证充足睡眠，以防复发。

第六节 眼外伤护理质量标准

1、完善术前检查，做好术前知识宣教。做好术眼准备。

2、严密观察伤口渗血情况，发现异常报告医师。

3、预防感染，遵医嘱应用抗生素。

4、协助医师换药，严格无菌操作

5、做好心理护理，稳定患者情绪，以取得配合。给予易消化、富营养饮食。

6、突然头痛、眼胀痛，应考虑是否有继发性青光眼，立即通知医师检查处理。

7、术后指导并协助病人使用滴眼药。

8、无护理并发症。

9、准确记录病情变化，护理记录客观，准确及时反映病情动态变化。

10、出院时嘱病人注意健侧眼睛变化，如出现眼前畏光、留泪、视力下降，应及时就诊，以排除交感性眼炎。

第七节 白内障护理质量标准

1、完善术前相关检查，做好术前知识宣教。做好术眼准备工作如：剪睫毛、泪道冲洗、测量眼压、测量人工晶体度数等。糖尿病病人术前控制血糖，尿糖。

2、协助取平卧位，术后2日内勿转动头部，以免影响伤口愈合。

3、严密观察病情变化：体温，脉搏，呼吸，血压，发现异常及时汇报医师。

4、观察病人有无眼胀，眼痛及出血症状，观察病人术后视力恢复及人工晶体在位情况。

5、术后遵医嘱给予抗炎对症治疗，指导正确使用滴眼液。

6、指导患者合理饮食，进食易消化，富含纤维饮食。

7、保持大便通畅，必要时给予缓泻剂，以免过分用力造成术眼出血，影响刀口愈合。注意休息，避免低头弯腰动作。

8、观察病人情绪波动情况，加强心理护理。

9、无护理并发症。

10、准确记录病情变化，护理记录客观，准确及时反映病情动态变化。

11、出院指导病人1个月内勿揉眼，避免低头动作，以免引起前方出血，伤口裂口或虹膜脱出等并发症。

第八节 视网膜脱落护理质量标准

1、卧床休息，如裂洞在中线者取仰卧位，在上部者取仰卧头低位，在下部者取半卧位等，以免脱落范围扩大，促进脱离部分复位。

2、做好术前准备，剪睫毛，做药物过敏试验，遵医嘱术前用药。

3、术前4小时禁饮食，以防术中呕吐。

4、术后协助病人取合适卧位，避免视网膜过多牵动而影响裂孔封闭。

5、做好心理护理，稳定患者情绪，以取得配合。

6、注意保暖，防止受凉，避免咳嗽。给予易消化、富营养饮食。保持大便通畅，以免用力导致视网膜重新脱落。

7、术后卧床，使患眼充分休息，注意观察疼痛性质，必要时通知医生。

8、保持室内空气清洁，按医嘱用药，用1%阿托品及抗生素点眼2-4周，以防刀口感染。

9、因卧床时间较长，术后应采取渐进性活动，下床活动时，应予以协助，以免晕倒。

10、无护理并发症。

11、准确记录病情变化，护理记录客观，准确及时反映病情动态变化。

12、做好出院指导。出院后注意休息，避免剧烈活动，勿揉碰眼，定期复查。

第九节 鼻出血护理质量标准

1、严密观察病情变化：体温，脉搏，呼吸，血压及鼻腔出血情况发现异常及时汇报医师。

2、进行疾病知识指导，做好患者心理护理。

3、指导患者合理饮食，进高热量，易消化饮食，保持大便通畅。

4、预防感染，遵医嘱给予抗感染，止血对症治疗。

5、做好基础护理，鼻腔填塞者保持口腔清洁，根据需要口腔护理bid。

6、去除鼻腔填塞后观察有无出血情况，发现及时汇报医师。

7、无护理并发症。

8、准确记录病情变化，护理记录客观，准确及时反映病情动态变化。

9、加强出院指导，定期复查。

第十节 喉癌病人气管切开护理质量标准

1、完善术前检查，进行术前知识宣教，做好心理护理，使其能够积极配合手术，完 善术前准备。如：备皮，插胃管。

2、指导并协助患者术后取正确卧位。

3、严密观察病情变化：体温，脉搏，呼吸，血压，伤口渗血情况，发现异常及时汇报医师，4、保持呼吸道通畅，及时吸痰，痰液粘稠时予气道内湿化，内套管口覆盖无菌湿纱布。必要时遵医嘱给予氧气吸入。

5、观察伤口情况：有无渗血渗液，敷料有无污染等，观察颈部有无皮下气肿。

6、做好消毒隔离工作，内套管每日煮沸消毒3～4次，每日病房空气消毒2次，保持室内空气新鲜，遵医嘱给予抗感染对症治疗。

7、做好基础护理工作，保持口腔清洁，口腔护理bid，加强皮肤护理。

8、给予鼻饲流质饮食，制定饮食计划，进食高热量，易消化饮食，加强留置胃管护理。

9、无护理并发症。

10、准确记录病情变化，护理记录客观，准确及时反映病情动态变化。

11、加强出院指导，定期复查。

第十一节 鼻内镜手术护理质量标准

l、完善术前检查，做好术前准备，加强术前宣教，给予心理护理，使其能够积极配合手术。

2、保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧，及时清理呕吐物并记录性状。

3、严密观察病情变化：神志、体温、脉搏、呼吸、血压，记录数据，发现异常及时汇报医师。

4、注意观察鼻腔填塞物情况：有无渗血、渗液、有无松动、脱落，指导患者勿牵拉填塞物。

5、遵医嘱给予抗炎、止血对症治疗，如诉鼻面部胀痛，协助患者前额冷敷。

6、做好基础护理工作。指导并协助患者保持口腔清洁，向患者说明意义。

7、指导患者合理饮食，给予高热量、高蛋白、易消化饮食。

8、准确记录病情变化，护理记录客观、准确、及时反映病情动态变化。

9、加强出院指导，定期复查。

第十二节 内耳手术护理质量标准

1、完善术前检查，做好术前准备，术侧耳周皮肤备皮，加强术前宣教，给予心理护理，使其能够积极配合手术。

2、指导患者术后正确卧位，防止术耳受压。

3、严密观察病情变化：神志、体温、脉搏、呼吸、血压，记录数据，发现异常及时汇报医师。

4、观察伤口情况：加压包扎敷料是否松动、有无污染、有无渗出，每日协助医生给伤口换药。

5、观察患者有无面神经受损情况：如有无口角歪斜、流涎等情况。

6、做好术后基础护理工作，根据需要指导并协助患者洗头，保持患者头发清洁。

7、遵医嘱给予抗感染对症治疗。

8、指导患者合理饮食，给予高热量、高蛋白、易消化饮食。

9、准确记录病情变化，护理记录客观、准确、及时反映病情动态变化。

10、加强出院指导，定期复查。

第十三节 扁桃体（增殖体）手术护理质量标准

1、完善术前检查，做好术前准备，加强术前宣教，给予心理护理，使其能够积极配合手术。

2、严密观察病情变化：神志、体温、脉搏、呼吸、血压，记录数据，发现异常及时汇报医师。

3、保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧，及时清理呕吐物并记录性状。

4、注意观察有无口吐鲜血及痰中带血情况。

5、指导患者术后六小时进食冷流质。

6、遵医嘱给予抗炎、止血对症治疗。

7、无护理并发症。

8、准确记录病情变化，护理记录客观、准确、及时反映病情动态变化。

9、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好患者的心理护理。

10、加强出院指导，定期复查。

第十四节 颌骨骨折护理质量标准

l、病人取仰卧位，头偏向一侧。

2、密切观察病情变化：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔变化。

3、保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物、呕吐物、血块、防窒息。

4、注意观察伤口情况，观察伤口有无渗血渗液。

5、遵医嘱给予抗感染、营养支持治疗。

6、指导合理饮食，保持营养补充。给予高热量、高蛋白、高维生素食物。根据病情及吞咽情况选择合适的食物及进食方法。

7、做好基础护理，保持口腔内外清洁，经常用漱口剂含漱。颌间结扎者用冲洗、棉签进行口腔清洁。

8、无护理并发症。

9、准确记录病情变化，护理记录客观、准确、及时反映病情动态变化。

10、加强健康宣教，进行疾病知识宣教，如：颌间固定三周后行开口训练，坚持六个月。

11、加强出院指导，定期复查。

第五篇：神经外科专科护理

第一章 神经系统解剖生理基础

一 头皮

头皮是覆盖于颅骨之外的软组织，在解剖学上可分为五层，其中前三层黏连紧密，称之为固有层，在头皮挫裂伤时容易被暴力撕脱。

1.皮肤层 为头皮最外层，较身体其他部位的厚而致密，含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺，并有丰富的血管和淋巴管，外伤时出血多，但愈合较快。

2.结缔组织层 为致密结缔组织，将皮肤层和帽状腱膜层紧密相连，是结合成头皮的关键，并富含血管及神经，在头部外伤时，此层的血管容易受损而导致大量失血。3.帽状腱膜层 为覆盖于颅顶上部的大片腱膜结构，前连于额肌，后连于枕肌，且坚韧有张力。

4.疏松结缔组织层 又称为腱膜下层，由纤细而疏松的结缔组织构成，由于其质地疏松，故而在发生头皮感染时，细菌容易沿着此层滋生蔓延。

5.骨膜层 紧贴颅骨外板，可自颅骨表面剥离，在颅缝处贴附较为紧密，故而骨膜下血肿可被其局限。

二 颅骨

除下颌骨和舌骨外，其他21块头骨都借缝或软骨结合或骨结合构成一个牢固的整体，称为颅。通常将组成脑颅腔的骨骼称为颅骨。颅骨可分为颅盖和颅底两部分其分界线自枕外隆突沿着双侧上项线、乳突根部、外耳孔上缘、眶上缘而至鼻根的连线，线以上为颅盖；线以下为颅底。

颅盖骨由内、外骨板和两者间的骨松质构成。颅骨厚度不一，在额、顶结节处最厚，颞枕鳞部最薄。在内、外骨板的表面有骨膜被覆，内骨膜亦为硬脑膜的外层。在颅骨的穹隆部，内骨膜与颅骨内板结合不紧密，因而颅顶骨折时易形成硬膜外血肿。在颅底部，内骨膜与颅骨内板结合紧密，故颅底骨折为硬脑膜易撕裂，产生脑脊液漏。颅骨板障内的板障静脉有：额、枕、颞前和颞后4对，它们之间借分支吻合成网，并有导血管与颅内、外静脉相通。

颅底部 1.颅底内面 蝶骨嵴和岩骨嵴将颅底分为颅前窝，颅中窝和颅后窝。

2.颅底外面 前面被面颅遮盖，后部的中央为枕骨大骨。孔的前外侧为枕骨踝，孔的后方为枕外崎，其上为枕外粗隆。粗隆两侧为上项线。颅底外面有很多个孔，即上述颅内内面孔的外口。

(1）颅前窝：最薄，位于颅窝前方，容纳额叶，由颅骨眶板、筛骨筛板、蝶骨的前部及其小翼构成。颅底骨折时，当骨折累及额骨眶板、筛骨时，容易将硬脑膜与蛛网膜撕裂，引起出血或脑脊液经前鼻孔流出，而形成脑脊液鼻漏。相应地，外界空气也可循此途径进入颅腔形成颅内积气。另外，筛板中的筛前动脉可因骨折撕裂，血液可经眼眶引起眼球结膜下出血，以及迟发性眼睑皮下淤血，多数在伤后数小时逐渐开始出现，呈紫蓝色，即俗语说的“熊猫眼”。

(2)颅中窝：较颅前窝为低，容纳大脑半球的颞叶及居正中位的垂体，由蝶骨体上面、蝶骨大翼的脑面、颞骨岩部的前面构成，其前界为视交叉沟前缘，后界为颞骨的岩部乳突部前表面。

(3)颅后窝：为颅窝中最深、最大的一个，容纳小脑、脑桥、延髓，主要由枕骨、颞骨岩部后面组成。在中间其前界为鞍背及斜坡，在外侧前界为岩骨崎，在中间其后界为枕横沟，外侧其后界为颗骨岩部乳突及部分枕骨组成，该窝中央处有枕骨大孔，与脊柱椎管相通。

三 脑膜

颅骨与脑间有三层膜，由外向内为硬脑膜，蛛网膜，和软脑膜；三层膜合称脑膜。硬脑膜为一厚而坚韧的双层膜，其外层为颅骨内面的骨膜，称为骨膜层；内层较外层厚而坚韧，与硬脊膜在枕骨大孔处续连，称为脑膜层。蛛网膜为一层半透明的膜，位于硬脑膜深部，其间有潜在性腔隙为硬脑膜下隙。软脑膜为紧贴于脑表面的一层透明薄膜，并伸人沟裂。1.硬脑膜

硬脑膜为一厚而坚韧的双层膜。外层为颅骨内面的骨膜，仅疏松地附于颅盖，特别是在枕部与颞部附着更疏松，称为骨膜层。但在颅的缝和颅底则附着牢固，很难分离。2.蛛网膜

蛛网膜由菲薄的结缔组织构成。为一层半透明的膜，位于硬脑膜深部，其间有潜在性腔隙为硬脑膜下隙。腔内含有少量液体。蛛网膜跨越脑，被覆于脑的表面，与软脑膜之间有较大的间隙，称为网膜下隙，腔内充满脑脊液。在一定部位，蛛网膜下隙扩展并加深，成为蛛网膜下池。其中最大的为小脑延髓池，它通过正中孔和前侧孔与第四脑室相通；桥池位于脑桥腹侧；脚间池位于脚间凹；交叉池位于视交叉前方。3.软脑膜

软脑膜为紧贴于脑表面的一层透明薄膜，并伸入沟裂。脑的血管在软脑膜内分支呈网，并进入脑实质浅层，软脑膜也随血管进入至脑实质一段。由软脑膜形成的皱壁突入脑室内，形成脉络丛，分泌脑脊液。

四 脑

1.大脑

大脑包括左、右两个半球及连接两个半球的中间部分，即第三脑室前端的终板。大脑半球被覆灰质，称大脑皮质，其深方为白质，称为髓质。髓质内的灰质核团为基底神经节。在大脑两半球间由巨束纤维-胼胝体相连。2.间脑

间脑位于中脑之上，尾状核和内囊的内侧。间脑一般被分成丘脑、丘脑上部、丘脑下部、丘脑底部和丘脑后部五个部分。间脑的内腔为位于正中矢状面的窄隙，称第三脑室，其顶部成自脉络组织：底由观交叉、灰结节、漏斗和乳头体构成；前界为终板；后通中脑水管；侧壁为背侧丘脑和下丘脑。3.脑干

脑干是中枢神经系统中位于脊髓和间脑之间的一个较小部分，自下而上由延髓、脑桥和中脑三部分组成。延髓和脑桥的背面与小脑相连，它们之间的室腔为第四脑室。此室向下与延髓和脊髓的中央管相续，向上连通中脑的中脑水管。若将小脑与脑干连接处割断，摘去小脑，就能见到第四脑室的底，即延髓上部和脑桥的背面呈菱形，故称菱形窝。脑干的内部结构主要有三种类型：神经核团、长的纤维束和网状结构，后者是各类神经元与纤维交错排列而相对散在分布的一个特定区域。脑干包括延髓、脑桥 及中脑。延髓尾端在枕骨大孔处与脊髓接续，中脑头端与间脑相接。延髓和脑桥恰卧于颅底的斜坡上。4.小脑

小脑分叶和分区小脑位于颅后窝内，其上面借小脑幕与大脑的枕叶相隔。小脑借上、中、下三对脚与脑干相连。上脚(结合臂)与中脑被盖相连，中脚（脑桥臂)与脑桥的基底部相连，下脚(绳状体)与延髓相连。小脑在脑干菱形窝的背方，与菱形窝之间的空间为第四脑室。小脑可分为蚓部和半球部。

五 脑脊液

1.脑脊液主要由脑室脉络丛产生，充满于脑室和蛛网膜下隙，无色透明，成人总量约150ml，每日分汉样为400~500ml。它处于不断产生、循环和回流的平衡状态。脑脊液对脑和脊髓具有营养、缓冲震动、调节颅内压和起保护作用。2.脑脊液循环途径可简示如下(图1-35)）

左、右侧脑室→室间孔一第三脑室一中脑水管一第四脑室一正中孔和左、右外侧孔一蛛网膜下隙一蛛网膜粒一上矢状窦。

六 脑神经

脑神经除嗅神经和视神经由胚胎时期的脑室壁向外凸出演化而成外，其他的均与脊神经的发生形式相似，但又有其特点，即脑神经可分为感觉神经、运动神经和混合神经。其中感觉神经和视神经分别与端脑和间脑相连其全均同脑干相连，副神经尚有来自上颈髓的纤维。脑神经除躯体传入、传出和内脏传入、传出四种纤维成分外，还有特殊躯体传人和特殊内脏传入、传出三种纤维成分。

1.嗅神经 传导嗅觉。颅前窝骨折延及筛板时，可撕脱嗅丝和脑膜，造成嗅觉障碍，脑脊液也可流入鼻腔。

2.视神经 由特殊躯体感觉纤维组成，传导视觉冲动。由视网膜节细胞的轴突在视神经盘处汇聚，再穿过巩膜而构成视神经。神经外面包有由三层脑膜延续而来的三层被膜，脑蛛网膜下隙也随之延续到视神经周围。所以颅内压增高时，常出现视神经盘水肿。

3.动眼神经 为运动性神经含有躯体运动和内脏运动两种纤维，参与瞳孔对光反射和调节反射。动眼神经为运动性神经含有躯体运动和内脏运动两种纤维，参与瞳孔对光反射和调节反射。动眼神经损伤或动脉瘤压迫可致提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌及下斜肌瘫痪；出现上睑下垂、瞳孔斜向外下方以及瞳孔对光反射消失，瞳孔散大等症状。

4.滑车神经 为躯体运动神经于中脑背侧前髓帆处出脑，绕大脑脚向前穿入海绵窦外侧壁，在动眼神经下方继续前行，经动眼神经外上方穿眶上裂人眶，支配上斜肌(图1-39）。滑车神经和动眼神经亦含本体感觉纤维。

5.三叉神经 为混合性神经，含有躯体感觉和特殊内脏运动两种纤维。特殊内脏运动纤维始于三叉神经运动核，组成三叉神经运动根，由脑桥与脑桥臂交界处出脑，位于感觉根的前内侧，后并入下颌神经，经卵圆孔出颅，分布于咀嚼肌等。

6.展神经 为躯体运动神经，起于展神经核，于脑桥延髓之间正中线两旁离脑，在鞍背外侧方穿硬脑膜进人海绵窦内，在颈内动脉外侧行向前出海绵窦，继而经眶上裂内端入眶，至外直肌。展神经损伤可引起外直肌瘫痪，产生内斜视。

7.面神经 为混合神经，于延髓脑桥沟的外侧部附于脑，经内耳门人内耳道，穿过颞骨岩部骨质内弯曲的面神经管，最后出茎乳孔离颅。

8.前庭蜗神经 由传导位置平衡感觉冲动的前庭神经和传导听觉冲动的蜗神经组成。前庭神经节位于内耳道底。蜗神经节位于内耳蜗轴螺旋管内。两神经从内耳道底起始，经延髓脑桥外侧端，面神经的外侧入脑。

9.舌咽神经 为混合神经，由连于延髓外侧面的许多根丝集合成神经，经颈静脉孔出颅腔。

10.副神经 为特殊内脏运动神经，由颅根和脊髓根组成。

11.迷走神经 为混合性神经，是行程最长分布范围最广的脑神经，含有四种纤维成分:副交感纤维、一般内脏感觉纤维、一般躯体感觉纤维、特殊内脏运动纤维。12.舌下神经 主要由躯体运动纤维组成，由舌下神经核发出，支配全部舌内肌和舌外肌。

七 脊髓 脊髓的位置及外形脊髓位于椎管内，上端在枕骨大孔处与脑相连，下端在成人平第1腰椎体的下缘，全长40~45cm，新生儿脊髓下端可平第3腰椎。故临床腰椎穿刺常在第334或4、5腰椎间进行，不至于损伤脊髓。脊髓呈前后略扁的圆柱形，有两处膨大分别为颈膨大和腰骶膨大。脊髓末端逐渐变细呈锥状，称脊髓圆锥，下缘处续为无神经组织的终丝，其末端止于尾骨的背面，腰、骶、尾部的脊神经前后根在椎管内下行，围绕在终丝的周围称马尾。脊髓表面有6条纵形的沟，位于脊髓前正中较深的沟称前正中裂，后面正中较浅的沟称后正中沟，两对外侧沟位于脊髓的前外侧和后外侧，分别称前外侧沟和后外侧沟，沟内分别连有脊神经的前根和后根。脊髓的两侧连有31对脊神经，每对脊神经所连的一段脊髓，称脊髓节段。脊髓可分为相应的31个节段，即8个颈节、12个胸节、5个腰节、5个骶节和1个尾节。

八 脑血液循环

中枢神经系统是体内代谢最旺盛的部位，因此，血液供应非常丰富。人的脑重仅占体重的2%，但脑的耗领量却占全身总耗氧量的20%，脑血流量约占心脏搏出量的1/6。脑循环系的特点为：有成对的颈内动脉和椎动脉互相衔接成动脉循环；静脉系多不与同名动脉伴行，所收集的静脉血先进入静脉窦再汇人颈内静脉；各级静脉均没有瓣膜。它包括脑的动脉系统和脑的静脉系统。脑血流减少或中断可导致脑神经细胞的缺氧，甚至坏死造成严重的神经精神障碍。

脑的动脉来自颈内动脉和椎动脉。以顶枕裂为界，大脑半球的前2/3和部分间脑由颈内动脉供应，大脑半球后及部分间脑、脑干和小脑由椎动脉供应。故可将脑的动脉归纳为颈内动脉系和椎-基底动脉系。此两系动脉的分支可分为两类：皮质支和中央支，前者营养大脑皮质及其深面的髓质，后者供应基底核、内囊及间脑等。第二章 神经外科危重患者监护

第一节

意识、瞳孔的观察

（一）意识障碍程度的观察

意识是中枢神经系统对内外环境的刺激所做出的有意义的应答能力，其构成包括意识内容和觉醒状态。

意识内容是高级神经活动，包括记忆、思维、理解、定向和情感等精神活动，通过视、听、语言及复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。在意识觉醒状态下产生。

觉醒状态是人与外界保持联系的机敏力，此功能取决于大脑半球的完整性，又称皮层觉醒。觉醒-睡眠周期是皮层下功能，称皮下觉醒，即开关系统，是各种传入神经活动激活大脑皮质，使其维持一定水平兴奋性，处于觉醒与睡眠周期性交替的大脑生理状态，是意识内容的基础。

意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。

当颅脑由于各种因素如颅内病变、系统性代谢障碍、感染中毒性疾病等受到损伤后，可出现意识改变。

目前临床对意识障碍的分级方法不一。传统方法分为清醒、嗜睡、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。格拉斯哥（GGlasgow)昏迷评分法

评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。

睁眼反应

计分

言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4

回答正确 5

遵医嘱活动6 呼唤睁眼 3

回答错误 4

刺痛定位 5 刺痛睁眼 2

语无伦次 3

躲避刺痛 4 不能睁眼 1

只能发声 2

刺痛肢曲 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2

不能活动 1 意识障碍程度

清醒，13~15分，定向功能好。嗜睡，9～12分，唤醒后很快入睡，定向功能障碍。浅昏迷，7~8分，患者表现意识丧失，对高声呼唤无反应，对第二信号系统完全失去反应。对强烈的痛刺激或有简单反应，如压眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应。角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命体征一般尚平稳。昏迷，4~6分，较浅昏迷重，患者表现对疼痛刺激无反应四肢完全处于瘫痪状态。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等尚存在，但明显减弱。腱反射亢进，病理反射阳性。呼吸循环功能一般尚可。深皆迷，3分，所有深浅反射消失患者眼球固定、瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失四肢瘫痪，腱反射消失生命体征不稳定，患者处于濒死状态。

观察与判断意识变化

意识障碍程度的减轻，表示病情有所好转；而意识障碍程度的加重，则常暗示病情趋向恶化。要对意识障碍变化的趋势，做出正确的判断，必须要有认真负责的工作态度，同时又要具备一定的识别能力，在定时观察、反复对比、认真分析和及时反映情况的基础上，做出意识变化趋势的临床判断。如在意识观察过程中，出现下列一些现象，往往表示其意识障碍有所减轻，可能是病情趋向好转。

（1)患者原处于深昏迷状态，在观察过程中，发现原本处于抑制状态的生理反射（如咳嗽、瞬目、吞喊反射)逐渐趋于灵敏或者活跃。

（2）患者原处于昏迷状态，反应极为迟钝而后逐渐出现躁动、精神症状，或出现某些有目的、有意义的动作（如揉眼、提裤等）。

（3）患者原处于浅昏迷状态，在观察过程中，出现对语言刺激的反应，如能遵嘱闭眼、伸舌、握拳、举手等，甚至患者偶尔说出一两句有意义的话。

（4)患者在意识的观察中，格拉斯哥评分总计分由少转多，说明其反应渐趋活跃。

但若患者在意识观察的过程中，出现下列一些征象，则往往表示其意识障碍有所加重，可能是病情趋向恶化，这些情况必须引起充分注意，警惕颅内有新的危象发生：（1)患者原来神志清楚，而后逐渐转入嗜睡状态或不主动求食思饮。

(2)患者原有嗜睡现象，尚较易唤醒，在观察过程中、逐渐不易呼应，或需在另加其他物理刺激情况下才能唤醒。（3）患者经过一度严重躁动不安后，突然转入安静昏睡状态。

（4）在患者原来意识清楚的基础上，哪怕是出现一次小便失禁现象（如尿床或湿裤）。（5)患者在按时接受药物注射的过程中，对疼痛刺激的反应趋迟钝等。

（6）患者在意识的观察中，发现格拉斯哥评分总计分，由多转少说明反应渐趋迟钝。

（二）瞳孔变化及临床意义

瞳孔的变化对颅脑疾病的诊断与预后有重要的意义，瞳孔的变化也常反映病情的转归。

1.瞳孔大小

正常成人瞳孔直径2~5mm，两眼对称，通常差异不超过0.25mm。（1）双侧瞳孔散大：动眼神经受压，多见于脑干病变或阿托品类药物中毒。（2）双侧瞳孔缩小：多见于脑桥病变，或镇静安眠类药物中毒。（3）一侧障孔散大：病变在中脑，多为小脑幕切迹疝所致。2.瞳孔形状

（1)正常瞳孔，呈圆形，两眼等圆。

（2）瞳孔出现三角形或多边形：多见于中脑病变。

3.瞳孔多变

如出现交替性瞳孔散大或缩小，多见于脑干病变。4.脑疝中瞳孔的变化

（1)小脑幕切迹疝：意识障碍进行性加重，同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，锥体束征阳性。

（2）枕骨大孔疝：呼吸突然停止，然后出现睡孔先缩小后散大、心搏骤停。

第二节 肢体活动障碍观察

【肌力和肌张力检查】

肌力指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度，肌张力指肌肉静止松弛状态下的紧张度，两者的检查是运动系统功能检查的基本内容。1.肌力检查

（1）手法检查与分级：手法检查较为方便易行临床常用的肌力手法检查是令患者做肢体伸缩动作，检查者应从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较，根据其完成动作的能力进行分级。肌力手法检查与分级

0，零，无可测知的肌肉收缩；1，微缩，有轻微收缩，但不能引起关节运动；2，差，在减重状态下能做关节全范围运动；3，可，能抗重力做关节全范围运动，但不能抗阻力；4，良好能抗重力、抗一定阻力运动；5正常，能抗重力、抗充分阻力运动(2)器械检查：在肌力超过3级时，为了进一步作较细致的定量评定，须用专门器械作肌力测试，如握力计、拉力计、测力计的等。

(3)腹背肌耐力测定：由于在一般情况下肌力和肌肉耐力之同有一定的相关，故可用耐力试验评价背腹肌力，如腹肌耐力试验、背肌耐力试验等。2.肌张力检查

临床上常用改良的Ashworth分级标准

0级，正常肌张力；1级，肌张力略微增加、受累部分被动屈时，在关节活动范围之未时呈现最小的阻力，或出现突然卡住和突然释放；1'级，肌张力轻度增加，在关节活动后50%范围内出现突然卡住；然后在关节活动范围50%均呈现最小阻力；2级，肌张力较明显地增加，通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明最地增加，但受累部分仍能较容易地被移动；3级，肌张力严重增加、被动活动困难；4级，僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动

第三节

生命体征的监护

（一）体温监测

1.体温升高

多见于感染，脑室或蛛网膜下隙出血。中枢性高热。

（1）中枢性体温升高：多见于下丘脑、脑干及上颈髓病变或损害，常同时伴有意识障碍、尿崩及上消化道出血等症状，体温骤升，持续数小时、数日。此时药物解热剂一般无效，主要是以物理降温为主。

（2）周围性体温升高：多见于感染引起的炎症，可采取药物或物理降温。

2.体温降低

多见于全麻后早期、下丘脑损伤或濒临死亡的患者，可采取保暖措施。

（二）循环功能监测

1.心率、心律、心电波形监护（1）中枢性心率改变：多见于脑干损伤、脑室出血或脑疝晚期。

(2)非中枢性心率改变：多见于心脏疾病，失血、脱水过度、大量出汗、补液不够、缺氧等多种原因所致的心力衰竭，以及感染所致的体温升高（一般体温每升高1º，脉搏增加15～20次/分）。2.中心静脉压监测

中心静脉压能判定患者心功能和血容量状态，其正常值为6~l2cmH₂O，在治疗脑水肿、颅内高压患者时，可借助中心静脉压指标的监测，来判定、选择、调整静脉输液量和速度。3.血压的监测

（1）血压过高：多见于原发性高血压、颅内高压导致的高血压，以及脑血管疾病的患者因血管痉挛所致的血压升高。

（2）血压过低：多见于容量不足、脱水过度，感染或过敏性休克所致的有效循环血量不足，以及心血管调节中枢受损导致的血压下降。

（三）呼吸监测 1.呼吸频率

（1）呼吸频率加快（大于30次/分)；多见于脑缺氧、颅内压增高或低氧血症、脑脊液酸中毒、高热、中枢神经源性呼吸加快。

（2）呼吸频率减慢（小于10次/分）：多见于病变累及呼吸中枢、颈髓部位手术、酸中毒、Cushing反应。

2.呼吸紊乱与相应的脑损伤

脑的不同水平损伤可引起不同的呼吸紊乱形式。潮式呼吸，多见子重症脑缺氧，双侧大脑半球病变，间脑病变；叹息样呼吸，多见于脑桥上部被盖部损害；点头样呼吸，多见于濒死状态；间停呼吸，多见于脑炎、颅内压增高、剧烈疼痛时；叹息样呼吸，多见于癔症、焦虚症。

（四)肾功能、水电解质酸碱平衡监测

准确记录患者24小时出入量，定期检查患者血清肌肝、尿素氮含量、尿比重、pH、尿蛋白定量、血清钾、钠、氯等。

第四节 危重症患者的护理

1.加强基础护理

（1)病室环境干净整洁，安静，温度、湿度适宜，定时给予通风换气。

（2）做到患者三短九洁：即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发洁。

(3)做好口腔护理，预防口腔感染。2.严密观察病情变化

（1）严密观察意识、瞳孔、肢体活动，做好生命体征监测。(2)观察尿量。

（3）备好急救药品和物品，发现问题，及时给予处理。3.保持呼吸道通畅

（1)保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物或呕吐物，避免误吸，防止舌后坠。（2)意识清醒者，应鼓励咳嗽排痰。

（3）昏迷患者应定时吸痰，吸痰前，应予以高浓度氧气吸入，吸痰时操作宜轻柔，每次抽吸时间不宜超过15秒，防止因呛咳过于剧烈而增加颅内压力。（4)严格无菌操作，吸痰管为一次性使用，每次更换，不可反复使用。

（5）危重患者应当加强翻身和叩背，可以防止吸入性肺炎发生，当患者侧卧位时叩背，可以促使痰液在重力作用下流人大支气管，以利于痰液排出

（6）气管切开患者切口周围皮肤每天用艾利克消毒，更换切口纱布，每日两次，当痰多时，切口纱布污染应随时更换，如使用强吸收性的泡沫敷料则每周更换两次。4.脑室引流的观察

(1)妥善固定引流装置，保持引流通畅，勿扭曲打折。

（2）观察伤口敷料有无渗液，浸湿后应及时更换。注意无菌操作，预防颅内感染。（3）需搬动患者时将引流管暂时关闭，防止引流液反流入脑室造成感染。（4）严密观察引流液颜色、性状、量及引流速度

①正常脑脊液无色、透明、无沉淀，24小时引流量小于400~500ml或0.3ml/min。

②正常颅脑手术后，脑室引流可呈血性，但此颜色应逐渐由深变浅，直至清亮。若引流液的血性程度突益增高，且引流速度明显加快，可能为脑室内再出血，应立即报告医生。

③在脑室引流的早期要特别注意控制引流速度，避免突然降压造成脑皮质塌陷。

④引流装置不得低于脑室平面，一般高于脑室平面10~15cm处。5.做好眼睛护理

（1）眼睑闭合不全，角膜外露的患者易发生角膜感染或溃疡，应做好眼睛护理。

①用凡士林纱布覆盖眼睛或戴眼罩，或用无菌纱布、胶布牵拉上下眼睑使之闭合。

②定时点滴抗生素眼液，睡前外涂抗生素眼膏，对分泌物较多者应先用无菌生理盐水清洗后再涂眼膏。

（2）有角膜光泽消失或浅层混浊时，应通知医生请眼科医生协助处理，将上下眼睑缝合。

6.脑脊液耳漏和鼻漏的护理

（1）有脑脊液耳漏和鼻漏的患者，应预防感染。予头下垫消毒敷料，抬高床头l5°，取患侧卧位，防止液体逆流致颅内感染，同时借助重力作用压闭漏口，促进漏口尽早闭合。

（2）如为脑脊液鼻漏患者应保持鼻腔清洁、通畅，及时清除鼻前庭污垢，定时用生理盐水擦洗，可在鼻前庭放置棉球以吸附液体，浸湿后更换，并记录24小时漏液量：禁止擦鼻、报鼻、插胃管或经鼻吸痰；预防感冒，尽量避免打喷嚏或咳嗽。

（3）如为脑脊液耳漏患者应定时用生理盐水擦洗外耳道，可在外耳道放置棉球以吸附液体，浸湿后更换，并记录24小时漏液量。7.加强皮肤护理

（1）意识不清、肢体活动障碍、大小便失禁和术后特殊体位的患者应加强皮肤护理。

（2）根据患者皮肤情况让患者睡海绵床或气垫床。

（3）每2小时翻身l次。

（4）翻身时避免拖、拉、推患者，保持床单平整、无渣，避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，保持皮肤的清洁干燥。

（5）严格执行每班床旁皮肤交接，仔细检查并记录，发现问题及时处理。8.饮食护理

(1)保证患者足够的摄入量。（2）根据病情给予高热量、高蛋白质、高维生素、易吸收的流质饮食。

（3）对不能进食的患者应尽早安置保留胃管，行早期肠内营养及肠外营养支持，肠内营养液注人时，注意温度适宜，速度适当，防止呕吐、反流、腹泻、便秘的发生。

（4）做好胃管及鼻饲的护理。9.排泄护理(l)观察排便情况。

（2）留置尿管的患者每日用艾利克消毒尿道口两次，每周更换尿袋一次，注意观察尿液的量、颜色、性状等。

（3）便秘者使用缓碍剂或开塞露，观察大便的量、颜色和性状。第三章 神经外科围手术期护理

【概述】

术前准备和术后护理是手术治疗的重要环节，也是关系到手术成败的主要原因之一，所以应高度重视。术前准备的目的是通过采取各种措施，使患者生理、心理、状态接近正常，以更好的耐受手术打击；术后护理其目的是预防各种并发症的发生，促使患者早日康复。【神经外科手术的分类】

1.择期手术 如颅骨成形术，头皮肉芽肿，骨瘤等。2.限期手术 如颅内肿瘤。

3.急诊手术 如急性颅内血肿、颅内占位病变发生脑疝时。【术前护理措施】 1.急诊手术术前准备

（1）评估患者意识、瞳孔、生命体征、肢体活动及有无其他伴随疾病，建立观察记录。（2）通医嘱快速输入脱水剂、激素、止血药等。（3）立即更衣、剃头、配血、皮试、必要时导尿。（4）准备术中用药、CT、MRI片。

（5）保持呼吸道通畅，吸氧，必要时吸痰。

（6）如呼吸有暂停，应立即配合医生气管插管，静脉推注呼吸兴奋剂，用简易呼吸器辅助呼吸的同时送往手术室。| 2.择期、限期手术术前的准备

（1）术前练习：针对颅内动脉瘤拟行颈动脉结扎术或颈内动脉海绵窦漏的患者。（2）垂体瘤经蝶入路者，术前3日开始用复方麻备素滴鼻液滴鼻，漱口液漱口，术前1日剪鼻毛。（3）安全评估：患者入院后，及时进行压疮、跌倒/坠床危险因素及生活自理能力评估，特别是有精神症状、癫痫大发作、视野缺损、幻视、偏瘫、感觉障碍等表现的患者根据评估结果留陪护，采取预防压疮、烫伤、跌倒/坠床等护理措施。（4）对症治疗：提高手术耐受力。3.不符合手术条件患者的术前对症处理（1）营养不良者：予高热量、高蛋白饮食。

（2）肺部感染：在病情许可下，须待感染控制，体温正常后才可施行手术。（3）颅内异物摘除术或脑脊液漏修补术：应首先采用抗菌治疗，待脑膜炎治愈后手术。（4）急性脑炎期和化脓期的脑脓肿的患者：待全身感染症状好转、脑炎局限、脓肿包膜形成后（感染后4~8周）再行手术治疗。

（5）糖尿病者：术前应控制空腹血糖在8.3mmol/L以下才能手术。

（6）肝肾功能不全者：在病情允许下，待肝肾功能恢复后再手术，注意使用对肝肾无损害的药物。

（7）垂体瘤或三脑室附近肿瘤已有垂体或丘脑下部功能障碍者：应在术前2~3天应用肾上腺激素药物。

【神经外科不同引流管的护理要点】

1.脑室引流管

（1）位置:高于侧脑室10~15cm。（2）拔管:术后3~4天。在使用抗生素的情况下可延长至10~14天。（3）其他:引流速度不能过快。引流量小于500ml/d，拔管前1天试行抬高引流瓶或夹闭引流管24小时，了解有否颅内压增高的表现。2.创腔引流管

（1）位置:早期高度与头部创腔一致。（2）拔管:术后2~4天。（3）其他:48小时后根据引流性质决定高度，若量较多、色浅，应适当抬高引流瓶；引流物血性色深时，引流瓶低于创腔。

3.硬膜外引流管（1）位置:引流瓶低于创腔。（2）拔管:术后1~2天。（3）其他:可适当给予负压引流。

4.硬膜下引流

（1）位置:引流瓶低于创腔30cm。（2）拔管:术后3~5天。（3）其他:头低足高位。必要时让患者吹气球，术后不使用脱水剂，也不限制水分摄入。5.脓腔引流管

（1）位置:引流瓶低于脓腔30cm。（2）拔管:待脓腔闭合时拔除。（3）其他:待术后24小时、创口周围初步形成粘连后方可进行囊内冲洗。6.腰穿持续引流

（1）位置:引流瓶悬吊于床下20cm。（2）拔管:术后7~10天。

（3）其他: 控制引流速度:每分钟滴速不超过5滴。每日引流200一300ml，预防感染，及时送检脑脊液。

【注】神经外科引流瓶的高度应根据引流量灵活处理，若引流量过快过多，应适当抬高引流瓶或调节开关减慢引流速度，若引流量过少，应调节开关使引流速度加快，或放低引流瓶，增加压力梯度。【并发症的处理及护理】

1.术后出血（1）临床表现:是最严重的并发症。出血多发生于24~48小时内。大脑半球手术后出血具有幕上血肿的症状：意识加深、患侧瞳孔进行性散大，血压增高、脉压差增大、呼吸深慢、脉搏缓慢有力，呈现颅内高压症状。颅后凹手术后出血具有幕下血肿的表现：剧烈疼痛、频繁呕吐，颈项强直、强迫头位、呼吸慢而不齐，甚至骤停。脑室内术后出血可有高热、抽搐、昏迷、生命体征严重紊乱。（2）处理:严密观察引流液的颜色和量。动态观察患者的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等，若在原有基础上有异常改变，应高度重视，随时CT复查，排除是否有颅内出血，遵医嘱予止血类药物，必要时行血肿清除术。

2.术后感染

（1）切口感染：多在术后3~5天。①临床表现：患者感到切口再次疼痛，局部有明显红肿压痛及脓性分泌物，头皮所属淋巴结肿大。②处理：保持伤口敷料的干燥，保持呼吸道通畅，保持引流管无菌，避免引流液倒流引起逆行感染。（2）颅内感染：多在术后3~4天。①临床表现：头痛、呕吐、发热、嗜睡甚至出现谵妄和抽搐，脑膜刺激征阳性，腰穿脑脊液浑浊，白细胞增加并可查见脓球。②处理：遵医嘱使用抗生素，遵医嘱予物理或药物降温。（3）肺部感染：多在术后一周，肺部感染如不能及时控制，可因高热导致或加重脑水肿，甚至发生脑疝。

3.中枢性感染（1）临床表现:丘脑下部、脑干、上颈髓损害均可引起中枢性体温调节障碍。多发生于手术后12~48小时内，体温高达40℃。（2）处理:中枢性高热往往不易控制，物理降温效果差，应及时行冬眠低温疗法（亚低温治疗）。

4.尿崩症（1）临床表现：常见于颅咽管瘤、垂体瘤、鞍区附近手术，累及下丘脑影响抗利尿激素分泌功能。表现为:口渴、多饮、多尿（一般4000ml以上，甚至可10000ml，相对密度低于1.005)。（2）处理：肌内注射垂体后叶素、鞣酸加压素或口服乙酸去氨加压素片。

5.消化道出血（1）临床表现：鞍区、第三脑室前分和脑干附近的手术，损伤丘脑下部和脑干，反射性引起胃黏膜糜烂、溃烂甚至穿孔。（2）处理：禁食，胃肠减压:。观察引流液的颜色、性质和量，遵医嘱使用止血药物。

6.顽固性呃逆（1）临床表现：常在第三脑室、第四脑室或脑干手术后发生。（2）处理：先检查上腹部，如有胃胀气或胃潴留应安胃管抽尽胃内容物。在排除因膈肌激惹所致的呢逆后可用：①压迫眶上神经。②刺激咳嗽。③肌内注射氯丙嗪或哌甲酯。7.术后癫痫（1）临床表现：早期癫痫多为脑组织缺氧、大脑皮质运动区受刺激所致。术后2~3天内出现，多为暂时性，脑循环改善和水肿消失，不再发作。晚期（术后几个月)由脑瘢痕引起，常为持久性。（2）处理:晚期癫痫应用抗癫痫药物治疗。长期药物无效可考虑手术。【术前一般常规准备】

1.术前 ⑪心理护理

①解释手术的必要性、手术方式、注意事项。②鼓励患者表达自身感受。③教会患者自我放松的方法。④针对个体情况进行针对性心理护理。⑤鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持 ⑫饮食护理

①根据情况给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化、少渣食物。②不能进食者遵医嘱静脉补充热量及其他营养。⑬术前检查 协助完善相关术前检查：血常规、尿常 规、肝肾功检查、心肺功能、CT、MRI等。

⑭排便训练 术前指导患者练习床上使用大小便器。⑮呼吸道准备 吸烟患者戒烟，减少对呼吸道刺激。

⑯手术皮肤准备 术前2天开始，每天用洗头膏洗头，然后用氯己定清洁消毒头皮和手术部位皮肤。

⑰加强生活护理，防止意外发生。2.术前1日

（1）合血或自体采血，以备术中用血。（2）行抗生素皮试，以备术中、术后用药。

（3）常规备皮、剪指甲、洗澡、更衣、检查头部是否有毛囊炎、头皮是否有损伤。（4）术前8小时禁食禁饮，以免麻醉中误吸。（5）术前睡眠差及心理紧张者，遵医嘱予镇静剂。（6）为长头发的女患者编好发辫，便于术中暴露手术部位。3.术晨

（1）遵医嘱带入术中用药。

（2）测生命体征，如有异常或患者发生其他情况（如女患月经来潮），及时与医生联系。

（3）遵医嘱予术前用药。（4）更换清洁病员服。

（5）准备好病历、CT、MRI片等以便带入手术室。

（6）填好并打印手术患者术前评估与交接单，与手术室人员进行患者、患者腕带、药物核对后，送患者入手术室。

（7）昏迷患者或行气管切开者应吸净呼吸道分泌物。

（8)术前已行脑室引流者应夹闭引流管，待进入手术室将引流瓶悬挂在一定高度后才能打开。

（9）患者入手术室后，由医生在手术室用医用专用备皮器推除手术切口周围3cm毛发。【术后护理措施】

1.术后体位护理

⑪全麻未清醒平卧，头偏后一侧。⑫清醒者 抬高床头15~30°。⑬较大肿瘤术后 瘤腔保持高位。⑭经蝶入颅手术后 半坐卧位。⑮脊柱手术头颈和脊柱的轴线保持一致。⑯慢性硬膜下血肿 头低脚高位。

⑰后组脑神经受损、吞咽功能障碍者 侧卧位。

⑱开颅术后 健侧卧位，幕下开颅术后的患者翻身时，应扶住头部，避免扭转脑干影响呼吸。

【神经外科术后一般护理常规】

1.全麻术后护理常规：（1）了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情况。（2）持续吸氧2~3L/min。（3）持续心电监护。（4）床档保护防坠床，必要时行四肢约束。（5）病情观察：动态观察患者的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等，若在原有基础上有异常改变，应高度重视，随时CT复查，排除是否有颅内出血。

2.伤口观察及护理：（1）若有渗血渗液，应及时更换敷料.②观察头部体征，有无头痛、呕吐等。

3.呼吸道管理：（1）保持呼吸道通畅。（2）有气管插管或口咽通气道的患者注意观察呼吸频率和幅度、氧饱和度，若出现不耐管或咳嗽、吞咽反射等，应及时通知医生拔管.4.各管道观察及护理：（1）输液管保持通畅，留置针妥善固定，注意观察穿刺部位皮肤。（2）尿管按照尿管护理常规进行，开颅术后患者清醒后，术后第1日可拔除尿管，拔管后注意关注患者自行排尿情况。

5.营养和补液：（1）清醒患者术后6小时进食。（2）昏迷患者鼻饲。（3）脑水肿颅内压高者补液速度不能过快，补液量不可过多。

6.止痛与镇静：（1）颅脑手术后患者如诉头痛，应分析头痛的原因，然后对症处理。（2）切口疼痛：发生在手术后24小时内。（3）颅内压增高引起的头痛：发生在脑水肿高潮期，即术后2～4日。（4）术后血性脑脊液刺激脑膜引起的头痛：需行腰椎穿刺引流血性脑脊液。（5）颅内低压引起的头痛原因：脑脊液外漏或脑脊液引流过度。可给以缝合漏口、抬高引流瓶位置、鼓励饮水、取头低位或注射用水10ml椎管内注射。（6）颅脑手术后不论何种原因引起的头痛都不宜使用吗啡及哌替啶。7.癫痫观察：注意观察有无癫痫发作，及时给予抗癫病药物。8.高颅内压的观察:注意观察有无颅内压增高的征象。

9.基础护理做好口腔护理、尿管护理、定时翻身、雾化、患者清洁等工作。【神经外科术后各种引流管的护理】

1.通畅

（1）定时检查，保持通畅。

（2）勿折叠、扭曲、压迫、堵塞管道。（3）每日倾倒引流液。

（4）引流不畅的常见原因：①引流管过细，被血凝块、破碎脑组织堵塞。②引流管放置过深，盘旋于创腔内，引流管的侧孔贴附于脑组织。③脑组织水肿及颅内血肿，压迫包裹引流管。④脑室引流不畅可能由于颅内压过低。⑤引流滚管被固定线压迫、折叠引流管。

（5）引流不畅的处理注意事项 ：①针对以上因素对应处理:调节引流开关，适当放低引流瓶，增加压力梯度，促进引流，若不奏效，可挤捏引流管、旋转或适当退出引流管。②若仍不通畅，应行CT检查，排除异常情况。③应意高度警惕颅内血肿。2.固定

（1）胶布注意正确粘贴，确保牢固。

（2）引流管的长度应适宜，使患者的头部有适当的活动空间。

（3）进行翻身等护理操作时必须先将引流管安置妥当，避免意外发生。（4）告知患者及陪护人员引流管重要性，预防计划外拔管。（5）若引流管不慎脱出，切勿自行安置，应立即通知主管医生。3.预防感染

（1）搬动患者时，应先夹住引流管。

（2）引流液超过瓶体一半时，即应倾倒，以防因液面一高所致的逆流污染。（3）每日定时按无菌操作原则更换引流装置，保持引流管与伤口或粘膜接触位的洁净，以防感染。

（4）遵医嘱合理使用抗生素。4.观察并记录

22（1）观察引流液性状、颜色、量：正常情况下手术当天引流液为暗红色，以后引流液逐渐变浅、变清。若术后24小时后仍有新鲜血液流出，应通知医生，给予止血等药物，必要时再次手术止血。

（2）感染后的脑脊液混浊，成毛玻璃状或有絮状物。（3）观察安置引流管处伤口敷料情况。

（4）观察患者生命体征，有无颅内压增高或降低征象。5.拔管

拔管后注意观察意识、瞳孔、生命体征的变化以及置管处有无脑脊液漏。

第四章 神经外科常见疾病及并发症的护理

第一节 颅骨骨折的护理

【概述】

颅骨是类似球形的骨壳，容纳和保护颅腔内容物。颅骨骨折是指受暴力作用所致颅骨结构改变，在闭合性颅脑损伤中，颅骨骨折占30%~40%，颅骨骨折的重要性不在于骨折本身，而在于颅腔内容物的并发损伤。骨折所造成的继发性损伤比骨折本身严重得多，由于骨折常同时并发脑、脑膜、颅内血管及脑神经的损伤，并可能导致脑脊液漏，因此必须予以及时处理。【病因】

颅骨骨折的发生是多为暴力作用于头颅所产生的反作用力的结果，当颅骨变形的作用力超出其承受力时即产生骨折，此外还有儿童生长性颅骨骨折，即婴幼儿时期颅骨线形骨折后，由于多种原因骨折不愈合，骨折区不断扩大，形成颅骨缺损所致，但较为少见。【病理】

颅骨骨折可按以下方法分类：

按骨折与外界是否相通可分为闭合性骨折和开放性骨折；

按骨折型态可分为；①线形骨折；②凹陷性骨折；③粉碎性骨折；④儿童生长性骨折； 按骨折发生部位可分为颅盖骨折与颅底骨折。【诊断要点】 1.临床表现（1）颅盖骨折

①线性骨折几乎均为颅骨全层骨折，骨折线多为单一，也可为多发，表面常出现头皮挫伤和头皮血肿。形状呈线条状，也有的呈放射状，触诊有时可发现颅骨骨折线。②凹陷骨折绝大多数为颅骨全层凹陷骨折，个别情况下亦有内板单独向颅内凹陷入者。头部触诊可及局部凹陷，多伴有头皮损伤。

③粉碎性骨折者头颅X片显示受伤处颅骨有多条骨折线：可纵横交错状，并分裂为数块。多同时合并头皮裂伤及局部脑挫裂伤。（2）颅底骨折

①颅前窝骨折后，可见球结合膜下出血及迟发性眼睑皮下淤血，呈紫蓝色，俗称“熊猫眼”、出血因受眶筋膜限制，较少扩散到眶缘以外，且常为双侧性，可与眼眶部直接软组织挫伤相鉴别。常伴有嗅神经损伤，少数可发生视神经在视神经管部损伤、累及筛窝或筛板时，可致脑脊液鼻漏，早期多呈血性。

②颅中窝外伤后有不同程度的外耳道出血，骨折可见耳后迟发性瘀斑，常伴听力障碍和面神经周围性瘫痪，以及脑脊液耳漏。脑脊液常与血液相混，呈淡红色，滴在吸水纸或纱布上，可见在血迹外有黄色浸渍圈。被脑脊液浸湿的纱布或手帕被鼻涕或组织渗出液浸湿干后会变硬的现象，可作为鉴别脑积液鼻漏的一种简单方法。

③颅后窝常有枕部直接承受外力的外伤史，枕部头皮可有挫裂伤。骨折可见乳突和枕下部皮下淤血，前者又称Battle征，有时可见咽喉壁黏膜下淤血，偶见舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤以及延髓损伤的表现。

2.辅助检查①头颅X线片检查；②CT:③MRI；④漏出液做葡萄糖定量检测。【治疗】 颅骨骨折的治疗 1.颅盖骨折

①线形骨折 本身不需特殊治疗，应着重处理骨折可能引起的硬膜外血肿、脑释液漏。②凹陷骨折 凹陷程度轻、陷入深度<1cm又无临床度状者不需手术治疗，凹陷1cm以上或出现压迫症状者，行骨折片复位术，有颅内高压者应对症处理③粉碎性骨折

行骨片摘除，必要时于3-6月后行颅骨成形术。2.颅底骨折

①颅前窝骨折 本身无需特殊处理，以防止感染为主，若发生脑脊液漏，应按开放性损伤处理，不可堵塞，适当取头高位并予抗感染治疗，经处理后，鼻漏多可在2周内目行封闭愈合，对经久不愈长期漏液长达4周以上，或反复引发脑膜炎及大量溢液的患者，则应变施手术。

②颅中窝骨折 处理同上；若伴海绵窦动静脉瘘，早期可采用Mata实验，即于颈部压迫患侧颈总动脉，每日4-6次，每次15-30分钟，对部分瘘孔较小者有一定效果。但 对为时较久、应状有所加重或迟发的动静脉瘘，则应及早手术治疗。

③颅后窝骨折 急性期主要针对枕骨大孔区及高位颈椎的骨折或脱位，若有呼吸功能紊乱或颈骨髓受压时，应及早行气管切开，颅骨牵引，必要时作辅助呼吸或人工呼吸，甚至施行颅后窝及额颈椎椎板减压术。【主要护理问题】

1.潜在并发症：癫痫 与颅骨骨折致脑损伤有关。

2.潜在并发症：颅内低压 与颅骨骨折致脑脊液漏出过多有关。

3.潜在并发症：颅内高压 与颅骨骨折致继发性颅内出血或脑水肿有关。4.有受伤的危险 与脑损伤引起癫痫、意识障碍、视力障碍等有关。5.潜在并发症：感染 与颅骨骨折致颅底开放性损伤有关。6.知识缺乏

缺乏疾病相关知识。

7.焦虑/恐惧 与患者对骨折的恐惧、担心预后有关。【护理目标】

1.患者未发生癫痫、颅内压过低/过高、出血、感染等相关并发症，或并发症发生后能得到及时治疗与处理。

2.患者的安全得到保障，未发生受伤。

3.患者能掌握相关疾病知识以及相关注意事项。4.患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理。【护理措施】

一、非手术治疗护理措施

1、病情观察

（1)严密观察生命体征，及时发现病情变化。

（2）有癫痫发作的患者应注意观察发作前的先兆、持续时间及发作类型。（3）注意观察有无颅内低压症状。

（4)早期发现继发性颅内出血和颅内高压，及时进行手术治疗。（5)早期发现继发脑神经损害，及时处理。2.保护患者安全

（1）对于癫痫和躁动不安的患者，给予专人护理。（2）在癫痛发作时应注意保护患者。（3）烦躁患者床旁加床档，在取得家属同意后，适当约束防止患者受伤，注意观察约束肢体的肢端循环。

3.癫痫的护理

详见“癫痫的护理” 4.颅底骨折合并脑脊液漏患者的护理

（1）绝对卧床休息，脑脊液鼻漏者应半坐卧位，脑脊液耳漏者应患侧卧位，避免漏出的脑脊液回流入颅内引起逆行性颅内感染，且有利于脑脊液漏口愈合。（2）按无菌伤口处理，头部垫无菌小巾或无菌棉垫，并随时更换。

（3）禁止鼻饲、鼻内滴液和鼻腔吸痰等操作，以免引起颅内感染。鼻漏未停止，不能从鼻腔插各种管道。颅底骨折患者禁止做腰穿，已有颅内感染者例外。（4）保持耳、鼻的局部清洁，每日用过氧化氢或盐水棉球清洁局部。

（5）注意观察有无颅内感染。①密切观察体温变化，若体温在38℃以上持续不降，且有脑膜刺激征(头痛、呕吐、颈项强直)，应及时通知医生处理。②注意观察漏出液的颜色、性状、量等。正常脑脊液应无色、无味、透明，否则视为异常。遇到此类情况应立即报告医师，同时以无菌试管直接接取滴出液送检；在患者床旁备无菌盘，盘内放置无菌干棉球，在鼻前庭或外耳道处放一干棉球，脑脊液浸透后及时更换，最后根据浸湿棉球数估算每日漏出液的量。（6）遵医嘱于抗生素预防感染。5.心理护理

做好心理护理，稳定患者情绪。有脑神经损伤导致视力、听力、嗅觉损害，以及面部周围性瘫痪者，护理人员要关心、体贴患者，加强生活护理和健康指导。6.健康宣教颅骨骨折的健康教育

①脑脊液漏者，说服患者禁止手掏、堵塞鼻腔和耳道要尽量减少用力咳嗽、打喷嚏等动作，防止发生颅内感染和积气。

②癫痫的预防和处理，颅脑外伤后发生癫痫极为常见，外伤后2年内，发生最多，以后逐减。遵医嘱服用抗癫痫药物，切勿漏服，发作时要注意患者安全，注意保护头部和四肢，保持呼通畅，观察发作时有无意识障碍及肢体抽搐情况以及持续时间，以便就诊时为医生提供疾病信息。③合并脑神经损伤的指导： a视神经损伤:卧床休息，勿下地单独活动，生活上细心照顾，予眼罩保护角膜，定期到医院检查视力、视野情况，家属平时用玩具、水果等训练患者，促进视力视野改善。嘱患者勿用手揉眼、按压眼球，尽量不看书、不写字，使双眼得到充分休息。b面神经损伤:颜面神经麻痹时，患侧眼睛无法闭合或闭合不全，日间应戴太阳镜或眼罩保护，夜间睡觉时可用干净湿纱布覆盖。不能用手揉擦、接触眼睛，眼睛感觉干燥时，可用眼药水。进食要避免误吸，进食后注意清除口腔内食物，做好口腔护理。c嗅神经损伤:一般不会影响日常工作与学习，应积极进行原发疾病治疗和康复，保持生活、工作环境的空气新鲜流通，远离有刺激性的化学气体，保持口腔清洁，禁烟酒及一切辛辣、辛热食物。

d听神经损伤:进行有目的有计划的听觉功能训练。

④语言交流训练 :遇言交流障碍患者，可采用渐进教学法，根据失语不同类型及程度，给予正确指导。

⑤饮食指导：卧位患者进食时，头应偏向一侧，食物不宜过稀，也宜过硬过稠，指导患者吞咽动作和正确的咳嗽方法，以防误吸。

⑥心理指导：针对患者的性格特点帮助他们树立战胜疾病的信心，正确面对，积极配合康复调练，争取早日康复。

⑦出院宣教：根据体力，适当活动。根据康复医生的指导，循序渐进进行各种功能锻练及康复，充分发挥患者主动性，锻练日常生活能力。术后3个月门诊随访。

二、手术治疗护理措施

1.术前护理措施：颅骨骨折术前常规

①心理护理：解释手术的必要性、手术方式、注意事项，鼓励患者表达自身感受，教会患者自我放松的方法，针对个体情况进行针对性心理护理，鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持。

②饮食护理：急诊手术者立即禁食禁饮，积极准备手术。

③术前检查：协助完善相关术前检查：血常规、尿常规、肝肾功检查、心肺功能、磁共振、CT等。

④术前准备：合血或自体采血，以备术中用血，行抗生素皮试，以备术中、术后用药。剃头、备皮、剪指甲、更换清洁病员服。遵医嘱带入术中用药，测生命体征，如有异 常或患者发生其他情况，及时与医生联系。遵医嘱予术前用药，准备好病历、CT、MRI片等以便带入手术室，与手术室人员进行患者、药物核对后，送入手术室。2.术后护理措施：

（1）神经外科术后护理常规

①全麻术后护理常规：了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情况，持续吸氧2-3L/min，持续心电监护，床档保护防坠床，必要时行四肢约束，严密监测生命体征。②伤口观察及护理：观察伤口有无渗血渗液，若有，应及时通知医生并更换敷料，观察头部体征，有无头痛、呕吐等。

③饮食护理：术后6小时内禁食禁饮，6小时后普食。

④各管路观察和护理：输液管保持通畅，留置针妥善固定，注意观察穿刺部位皮肤。尿管按照尿管护理常规进行，一般清醒患者术后第1日可拔除尿管，拔管后注意关注患者自行排尿情况。气管插管/切开按气管插管/切开护理常规进行。

⑤疼痛护理：评估患者疼痛情况，注意头痛的部位、性质，结合生命体征等综合判断。遵医嘱给予镇痛药物或非药物治疗，提供安静舒适的环境。⑥癫痫的观察和护理：详见癫痫的护理。⑦高颅内压的观察：详见颅内压增高及脑疝。

⑧基础护理：做好口腔护理、尿管护理、定时翻身、雾化、患者清洁等工作。（2）体位与活动

①全麻清醒前，去枕平卧位，头偏向一侧。

②全麻清醒后手术当日：低半卧位或斜坡卧位，床头拾高15º-30°。③术后第1~3日，半卧位为主，适当增加床上运动。④3日后，半卧位为主，可在推扶下适当屋内活动。

注意：活动能力应当根据患者个体化情况，循序渐进，对于年老或体弱的患者，应当相应推后活动进度。意识、运动、感觉、排泄等障碍者，按相应康复训练措施进行。【并发症的处理及护理】

（1）颅内感染、发热：体温高于38.5℃，脑脊液病原学检查显示，有病原菌感染。处理：合并脑脊液漏者按脑脊液护理措施。根据药敏试验选用合适的抗生素。（2）癫病：发作性局部或全身抽搐，或伴有相应的运动感觉内脏症状。处理：详见癫痫的护理。

（3）颅内高压：详见“颅内压增高及脑疝”。处理：详见“颅内压增高及脑疝”。（4）颅内低压：头部挤压性疼痛，可伴有头昏、恶心、呕吐、乏力、虚弱、厌食、脉搏细弱、血压偏低等，严重时有精神萎靡、脱水和电解质紊乱等表现，上述表现与体位有关，卧位或头低位时症状，减轻或消失，坐位或立起时症状加重，临床表现与颅内高压相似，要注意鉴别。处理：平卧或头低足高位。鼓励患者多饮水，静脉补充平衡液或5％葡萄糖溶液3500～4000ml/d，脑脊液漏经久不愈者，应予手术修补。

第二节 头皮损伤的护理

【概述】

头皮是颅脑最表浅的软组织，由皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下层和骨膜组成，颞部还有颞肌筋膜、颞肌覆盖。【病因】

1.外伤

当近于垂直的暴力作用在头皮上由于有颅骨的衬垫常致头皮挫伤或头皮血肿，严重时可引起挫裂伤。

2.新生儿产伤

新生儿头皮血肿是产科较常见的产伤之一，是由于胎儿娩出时颅骨和母体骨盆相摩擦或受挤压致颅骨骨膜损伤和骨膜下血管破裂，血液积聚在骨膜与颅骨之间而形成。【病理】

1.头皮损伤

可分为头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮擦伤、头皮挫伤、头皮缺损及头皮褥疮。

2.头皮血肿

根据血肿发生的部位深浅不同，分为皮下、帽状腱膜下和骨膜下血肿三种类型。

（1）头皮血肿临床表现：①皮下血肿：血肿范围比较局限，中心较软而有波动、周边因水肿浸润变硬而相对隆起、形成清楚的边界，血肿表面常有擦挫伤。②帽状壁膜下血肿：血肿范围广泛，严重时遍及整个头颅穹隆部、血肿边界与帽状腱膜附着边缘一 致，前界至眉弓、后界达上项线和两侧可至额弓或耳上方。肿胀区扣之有明显的波动感。③骨膜下血肿：血肿范围以颅缝为界，血肿位于骨膜与颅骨外板之间婴幼儿骨膜下血肿如不及时处理，常形成坚硬的骨性外壳或骨化。因而这种头皮血肿可看成颅骨骨折的一种间接征象。

（2）头皮裂伤：为开放性的头皮伤。患者自觉局部剧痛、伴有不同程度的出血，出血量依裂伤大小及深浅有所不同。浅层裂伤，常因断裂血管不能随皮下组织收缩而自凝，故反较全层裂伤出血较多。

（3）头皮撕脱伤：是一种严重的头皮损伤。由于表皮层、皮下组织层与帽状腱膜3层紧密连接在一起，故在强力的牵扯下，常将头皮自帽状腿膜下间隙全层撕脱，有时连同部分骨膜也会被撕脱，使颅骨裸露。头皮撕脱的范围与受到牵扯的发根面积有关，严重时可达整个帽状腱膜的覆盖区，前至上眼睑和鼻根，后至发际，两侧累及耳郭甚至面颊部。患者大量失血，可致休克，但较少合并颅骨骨折或脑损伤。

（4）头皮擦伤：是头皮的一种浅表性开放伤，是因为头皮遭受切线方向的外力摩擦所致。患者局部感到轻微疼痛，擦伤的创面有少许血清渗出和点状出血。

（5）头皮挫伤：是一种常见的闭合性头皮伤。常因头部受钝器击伤或头部碰撞外物所致。患者局部自觉疼痛，且有压痛，表面常有浅擦伤。挫伤头皮出现水肿，皮下淤血，扪之坚实。严重挫伤，组织可因缺血而出现局部头皮坏死。2.辅助检查：(1)头颇X线片检查(2)CT。【治疗】

头皮损伤的治疗

1.头皮血肿：(1)治疗：血肿较小者，1~2周可自行吸收，无需特殊处理。血肿较大者，可在48小时后穿刺抽吸加压包扎。(2)注意事项：早期冷敷，24~48小时后热敷。骨膜下血肿严禁加压包扎。

2.头皮裂伤：(1)治疗：立即加压包扎，清创缝合（因头皮血管丰富）；必要时使用抗生素和破伤风抗毒素预防感。(2)注意事项：注意判断有无颅骨损伤和脑损伤。如使用弹力绷带加压包扎压力适中，避免因包扎过紧引起患者不适甚至皮肤破损。3.头皮撕脱伤：(1)治疗：应在压迫止血、预防休克和彻底清创的前提下行头皮再植若不能再植，应彻底清创后行颅骨外板多处钻孔深达板障，待骨孔中长出肉芽后再行二

期植皮术。(2)注意事项：因易导致休克应注意积极预防和处理。对已撕脱的头皮应尽早以无菌纱布包裹，隔水置于有冰块的容器中，及时运送。

4.头皮挫伤：(1)治疗：早期局部严禁继续受压，如局部出现头皮坏死应早期清除坏死组织。(2)注意事项：头皮挫伤由于局部无创面，且有头皮覆盖，早期易被忽略。应注意早期发现，早期护理干预。

【主要护理问题】

1.疼痛

与头皮损伤有关。2.知识缺乏

缺乏疾病相关知识。

3.潜在并发症

感染与头皮开放性损伤有关。

4.潜在并发症

出血性休克与头皮损伤后引起大出血有关。

【护理目标】 1.患者疼痛得到缓解。

2.患者能掌握相关疾病知识以及相关注意事项。

3.患者未发生感染、休克等相关并发症，或病发症发生后能得到及时治疗与处理。【护理措施】

1.心理护理

患者常因意外受伤、局部疼痛、出血较多而产生焦虑、恐惧心里。热情接待患者，给予及时妥善的治疗处理，以减轻患者恐惧。耐心倾听患者的主观感受，解释其发生的原因，以消除患者的焦虑、紧张心理。

2.饮食护理

予高蛋白、高热量、高维生素、易消化吸收的饮食限制烟酒、辛辣刺激性的食物。

3.病情观察

观察患者有无面色苍白、皮肤湿冷，血压下降、脉搏细速等休克症状的发生，一旦发生，应立即通知医生，建立静脉通道，做好休克的相关护理。评估患者疼痛程度，向患者解释疼痛发生的机制，伤后48小时内冷敷可减轻疼痛，必要时可适当给予止痛药物。观察伤口有无渗血、渗液及红肿热痛等感染征象。观察患者意识、睡礼，生命体征。如患者出现意识加深，一侧瞳孔散大等，提示有硬膜外血肿发生，应立即通知医生，及时行CT检查确诊。

4.健康宣教

注意休息，避免过度劳累。头部挫伤患者卧位时切忌挫伤处持续受压，以免进一步加重缺血及局部组织坏死。限制烟酒及辛辣刺激性食物。如原有症状加重，不明原因发热应及时就诊。避免挠抓伤口，待伤口痊愈后方可洗头。形像受损者，可

暂时戴帽，戴假发修饰，必要时可行整容、美容术。【并发症的处理及护理】

1.硬膜外血肿

详见“硬膜外血肿”。

2.感染(1)临床表现：患者有发热、伤口有渗血、渗液及红肿热疼。(2)处理：密切观察患者的感染征象，遵医嘱合理使用抗生素。枕上垫无菌巾，保持伤口敷料干燥、固定，如有渗出、污染及时更换。动态监测体温。鼓励患者进食营养丰富的食物，以增强机体的抵抗力。指导患者避挠抓伤口。

3.休克

(1)临床表现：患者血压下降、脉搏加快，肢端湿冷，面色苍白等。(2)处理：密切观察生命体征，建立静脉通道、遵医嘱补液及应用血管活性药物，必要时补充血容量。患者平卧，注意保暖，吸氧等。

第三节 头皮肿瘤的护理

【概述】

头皮肿瘤可来源于其各层组织。有些肿瘤为头皮所特有的，有些与身体其他部位的皮肤肿瘤相同。由于皮肤暴露在外，肿瘤容易早发现早治疗，即使是恶性肿瘤，也有相当高的治愈率。但头皮有头发遮挡，相对而言肿瘤不容易被发现，头皮肿瘤切除后，头皮缺损需要进行修复。【病因】

头皮肿瘤的病因十分复杂，包括外界因素和机体内在因素两个方面。【病理】

头皮的神经主要有来自枕区的枕神经，属周围神经，和颞区、额区的耳颞神经未梢分支至真皮乳突，真皮网状层及皮下组织，而运动神经末梢则支配毛囊周围的立毛肌和大、小汗腺。肿瘤可发生在头皮各部位。【诊断要点】 1.临床表现

（1）早期：毛细血管瘤，多见于女婴，一般在出生后数天出现。（2）进展期：海绵状血管瘤，随小儿成长而增长。（3）晚期：蔓状血管瘤，常发生在皮下或肌肉内。2.辅助检查

①头皮B超：②CT检查；③MRI检查 3.诊断的金标准

组织活检或手术切除行组织病理学检查。【治疗】

一般治疗方法均为手术切除。【主要护理问题】

1.焦虑/恐惧 与头皮肿瘤造成的头皮缺损、头发缺失有关。2.疼痛 与头部手术创伤有关。3.潜在并发症 出血、感染。【护理目标】

(1）患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理。(2）患者主诉不适感、疼痛感减轻或消失。

(3）术后未发生相关并发症，或并发症发生后能得到及时治疗与处理。【术前护理措施】 1.心理护理

(1)解释皮肿瘤手术的必要性、手术方式、注意事项。（2)鼓励患者表达自身感受。

（3）针对个体情况进行针对性心理护理。（4）鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持。2.病情观察及护理

观察并记录患者神志、瞳孔及生命体征。3.术前常规准备

（1）术前行抗生素皮试，若肿瘤较大，预计术中出血较多，则需备血，术晨遵医嘱带入术中用药。

（2）协助完善相关术前检查：心电图、影像学检查、出凝血试验、肝肾功能、血常规、输血全套、血型等。（3）术前8小时禁食禁饮。（4)术晨更换清洁病员服。

（5）术前2日洗头膏洗头后氯已定消毒手术部位，检查术区皮肤情况、剪指甲，在手

术室用医用专用备皮器推除手术切口周围3cm毛发。（6）术晨建立静脉通道。

（7）术晨与手术室人员进行患者、药物核对后，送入手术室。【术后护理措施】

1.全麻术后护理常规：了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情况，持续低流量吸氧，持续心电监护，床档保护防坠床，严密监测生命体征。

2.伤口观察及护理：观察伤口有无渗血渗液，若有，应及时通知医生并更换敷料。注意保护伤口部位，特别对于后枕部手术，避免伤口长时间受压影响愈合。3.疼痛护理：评估患者疼痛情况，遵医调给予镇痛药物，提供安静舒适的环境。4.生活护理与功能锻炼：若患者年龄较大，卧床时间较长，需预防压疮及防止深静脉血栓形成，鼓励并指导患者进行功能锻炼。5.基础护理：做好口腔护理、患者清洁等工作。【并发症的处理及护理】 1.出血：

临床表现：伤口敷料持续有新群血液渗出。

处理：保守治疗:用止血药，局部用收缩血管药物，保守治疗无效者应及时行再次手术。2.感染

临床表现：伤口红肿，局部有脓性分泌物溢出，伤口分泌物涂片及培养证实有细菌感染。

处理：伤口换药，根据药敏试验选择敏感抗生素，若伤口感染持续无改善，则需要再次手术清除伤口失活组织及脓液.第四节 脑叶肿瘤

【概述】

大脑由左、右大脑半球组成，其间以胼胝体相连。每侧大脑半球包括大脑表面的灰质，即大脑皮质，灰质深部的白质，即大脑髓质，白质深部的灰质团块，即基底核。其中，大脑皮质是神经系统发育最完善的部分，其表面分别被外侧沟、中央沟、顶枕

沟分为额叶、颞叶、顶叶、枕叶和岛叶。【病因】

肿瘤的病因尚未完全清楚。目前认为主要与以下因素有关： 1.基因及遗传因素。2.电离辐射与非电离辐射。3.职业暴露。

4.饮食、吸烟及饮酒等不良生活习惯。

5.既往史（脑外伤、病毒感染）。【病理】

1.发病部位 ：脑叶肿瘤以额叶肿瘤发生率最高，居幕上各部位肿瘤之首，约占颅内肿瘤总数的1/5，其次为颞叶肿瘤，顶叶肿瘤次之，枕叶和岛叶肿瘤较为少见。2.肿瘤类型 ：脑叶肿瘤以胶质瘤为最多，其次为脑膜瘤，少数为转移瘤。【诊断要点】 1.临床表现

（1)额叶肿瘤：额叶肿瘤生长缓慢，早期症状多不明显，随着肿瘤的长大，除有头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高症状外，其主要临床表现与精神、情感、运动、言语、小脑协调运动等方面有关。

①精神症状：额叶肿瘤精神症状的发生率居脑叶瘤之首，与其他部位肿瘤所致精神症状相比，表现更为突出且出现较早，尤其当两侧额叶受损时精神障碍、智力障碍尤为明显。

②癫痫发作：额叶肿瘤所致癫痫发作居脑叶肿瘤之首，常为其首发症状，其中绝大多数属于无先兆的癫痫大发作，少部分为局限性癫痫。

③锥体束受损症状：因肿瘤大小及对运动区损害程度的不同而异，表现为病灶对侧半身或单一肢体力弱或瘫痪。

④运动性失语：右侧大脑半球优势患者如肿瘤侵犯左侧额下回后份Broca区时，可致运动性失语，肿瘤侵犯优势半球额中回后份时，可致书写不能。

⑤额叶性共济失语：额叶肿瘤所致的共济失语，系由于额-桥脑-小脑束受损而引起，36 主要表现为动作笨拙或不协调。

⑥其他：强握反射和摸索运动、嗅觉障碍、视力障碍等。

（2）颞叶肿瘤：颞叶肿瘤早期多无明显的临床症状，随着肿瘤的发展，逐渐出现下述症状

①视野改变:颞叶深部肿瘤影响视辐射神经外纤维，可出现视野缺损。

②感觉性失语：优势半球的肿瘤损伤颞上回后份引起感觉性失语，损伤题叶后部，出现命名性失语，是诊断颞叶肿瘤最可靠的症状之一。

③癫痫发作：颞叶肿瘤所致癫痫大发作的发生率仅次于额叶肿瘤。部分患者还可出现局限性癫痫发作，多因肿瘤向上侵犯运动区所致。与额叶癫痫不同，颞叶癫痫发作的特点是先兆多样，症状复杂，可有神志恍惚、言语错乱、精神运动性兴奋、定向力障碍、幻觉、错觉、记忆力缺损等。其中以嗅觉先兆最多见，当肿瘤位于颞叶内侧影响到海马沟回时，常出现此种先兆，称为“沟回发作”。发作时患者突然闻到一种极不舒服的怪味或恶臭。

④精神症状：颞叶肿瘤精神障碍也是常见的症状，仅次于额叶肿瘤。精神症状较多发生于优势半球颞叶广泛而迅速生长的肿瘤。

⑤锥体束受损症状：颞叶上部的肿瘤，可以压迫额叶及顶叶的下部而出现面部及上肢的运动或感觉障碍，压迫对侧大脑脚、内囊，可致肿瘤同侧的锥体束征，而产生不同程度的偏瘫。

⑥共济失调：颞中回及颞下回的后部，通过颞叶桥脑小脑纤维而与小脑发生联系，因此，一侧颞叶损害也可以发生对侧半身共济失调，表现为平衡失调，常向病变对侧倾倒。

⑦其他:中脑及基底等受压症状。

（3)顶叶肿瘤；顶叶的功能主要是分析、综合各种感觉信息，从而分辨和确定刺激性质和部位。多数顶叶肿瘤患者都可出现明确的症状和体征，尤其伴有局限性感觉性癫痛发作，则更有定位诊断价值。

①感觉障碍:顶叶肿瘤的损害主要表现为对侧半身的感觉障碍，以皮层感觉障碍为主，一般痛、温觉障碍不明显。如患者在闭眼情况下，对手中所持的物体，虽然能感觉到，但却不能判断该物体的大小、形状、重量，质地等。

②癫痫发作：多为局限性发作，表现为病灶对侧发作性感觉异常，首发部位以拇指和食指多见，表现为阵发性麻本、触电样感觉或疼痛为主，向固定方向扩展。③失读症:顶下小叶的角回为视觉性语言中枢，具有理解看到的符号和文字意义的功能，此区受损后，患者虽有视觉，但不能理解所视对象的意义，称为失读症。④其他：对侧同向偏盲、失用症、失语症、失写症、失算症、手指失认症等。（4）枕叶肿瘤：枕叶是最高级的视觉分析器。枕叶肿瘤主要表现为视觉方面的障碍。视觉发作是枕叶肿瘤常见的症状。毁坏性病变时出现中枢性偏盲(黄斑回避）、皮质盲、视觉失认等，刺激性病变时出现视觉发作，有时为癫痫发作的先兆。部分枕叶肿瘤常在病变对侧视野中出现幻视，幻视的特点多为不成形幻视，如闪光、圆圈、线条、颜色等，并出现浮动现象。

（5）岛叶肿瘤：因与海马紧密相邻，绝大多数患者以癫痫为首发症状。2.辅助检查①CT：②MRI 【治疗】

（1）手术切除为主。（2)放射治疗。（3）化学药物治疗。（4）免疫治疗。【主要护理问题】

1.有受伤的危险 与精神症状、癫痫发作、共济失调，视野缺损等有关。2.感知改变（特定的)与精神症状、语言障碍、幻视、幻听等有关。3.语言沟通障碍 与精神症状、定向力障碍、失语等有关。4.有窒息的危险 与癫痫发作、全麻后有关。

5.有皮肤完整性受损的危险 与偏瘫、感觉障碍有关。6.焦虑 与担心疾病预后有关。

7.知识缺乏(特定的)与缺乏信息来源、认知能力受限有关。

8.生活自理能力部分缺陷 与智能障碍、肢体瘫痪、共济失调、视野缺损等有关。9.潜在并发症 脑疝、癫痫、出血、脑水肿、感染等。【护理目标】

1.患者未发生脑疝、癫痫、出血、感染等相关并发症，或并发症发生后能得到及时治

疗与处理。

2.患者的安全得到保障，未发生受伤。

3.患者或家属能掌握相关疾病知识以及相关注意事项。4.患者或家属焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理。5.患者住院期间自我需求得到满足。【护理措施】

1.术前护理措施

脑叶肿瘤手术术前常规

（1）心理护理：评估不良心理问题来源和程度，鼓励患者表达自身感受，正确面对疾病，教会思者自我放松的方法，解释手术的必要性、手术方式、注意事项，针对个体情况进行针对性心理护理，鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持。

（2）安全护理：进行压疮、跌倒/坠床危险因素及生活自理能力评估，特别是有精神症状、癫痫大发作、视野缺损、幻视、偏瘫、感觉障碍等表现的患者。根据评估结果留陪护，采取预防压疮、烫伤、跌倒/坠床等护理措施。细心观察，及时发现癫痫先兆症状并通知医生处理。口服镇静药、抗癫痫药者，应指导、督促患者服药并告知注意事项。

（3）饮食护理：术前禁食禁饮8小时

（4）术前检查：协助完善相关术前检查，血常规、尿常规、肝肾功检查、心肺功能、磁共振、CT等，关注检查结果并及时告知主管医生，了解有无手术禁忌症

（5）术前准备：合血或自体采血，以备术中用血。行抗生素皮试，以备术中、术后用药。与医生共同完成患者手术前双核查表内容。术前两日洗头膏洗头后氯已定消毒手术部位，检查术区皮肤情况、剪指甲，在手术室用医用专用备皮器推除手术切口周围3cm毛发。遵医嘱准备术中用药。测生命体征，如有异常或患者发生其他情况，及时与医生联系，遵医嘱予术前用药。更换清洁病员服，准备好病历、CT、MRI片等以便带入手术室，填写并打印术前评估交接单，再次确认腕带、手术部位标记正确，与手术室工作人员进行患者、药物核对后，送入手术室。2.术后护理措施

脑叶手术术后护理

（1）全麻术后护理常规：了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情况，持续吸氧2~3L/min，持续心电监护，床档保护防坠床必要时行四肢约束，严密监测意识、瞳孔、生命体征、对侧肢体活动，保持呼吸道通畅，注意观察患者氧饱和度。安置气管插管或鼻咽通气管患者出现不耐管时，遵医嘱及时拔除。再次进行压疮、跌倒/坠床危险因素评估及患者生活自理能力评估，根据评估结果提供正确的护理措施。（2）伤口观察及护理：观察伤口有无渗血渗液并记量，根据渗出情况及时更换敷料。观察头部体征，有无头痛、呕吐等。（3）不同脑叶肿瘤的观察要点

额叶：运动、语言、精神、情感、人格、智能障碍、癫痫等 颞叶：运动、语言、幻觉、嗅觉及感觉障碍、癫痫、视野缺损等 顶叶：感觉、癫痫、失读、对侧同向偏盲等 枕叶：视觉等

（4）各管道观察及护理：留置针在有效期内（72-96小时），妥善固定并注意观察穿刺部位皮肤，保证输液管路通畅。头部引流管妥善固定于床头，高度正确，防止引流管扭曲、阻塞、折叠，注意观察引流液颜色、性质、量和水柱波动，根据引流的颜色、性质和量，在主管医生的指导下适当调节引流管高度。尿管按照尿管护理常规进行护理，一般清醒患者术后第1日可拔除尿管，拔管后注意观察患者自行排尿情况。长期安置尿管的患者在夹闭尿管行膀胱功能训练时，注意按时打开开关。患者检查完毕回病房后及时打开各管道开关并检查管道是否通畅。气管插管/切开按气管插管/切开护理常规进行

（5）疼痛护理：评估患者疼痛情况，注意头痛的部位、性质和发生时间，结合生命体征等综合判断，遵医嘱给予镇痛、脱水药物或非药物治疗，提供安静舒适的环境。（6）基础护理：做好口腔护理、尿管护理、定时翻身、雾化、患者清洁等工作（7）饮食护理：术后6小时内禁食禁饮，6小时后普食。

（8）康复护理：早期行康复护理，包括语言、感知、偏瘫肢体的全面康复。（9）体位与活动

①全麻清醒前，去枕平卧位，头偏向一侧 ②全麻清醒后手术当日，床头抬高15～30度

③术后第1~3日，半卧位为主，适当增加床上运动 ④3日后，半卧位为主，可在搀扶下适当屋内活动

注：体积较大的肿瘤切除后，24小时内手术切开部位应保持在头部上方，以免脑和脑干突然移位，引起大脑上静脉的断裂出血和脑干功能的衰竭。【并发症的处理及护理】 1.术区出血

临床表现 ：意识逐渐加深，一侧瞳孔逐渐散大，对侧肢体瘫痪进行性加重，引流液颜色呈鲜红色，量多，头痛呕吐等颅内高压症状进行性加重，生命体征逐渐改变，出现脉搏慢，呼吸慢，血压高。

处理：严密观察意识、瞳孔、生命体征，对侧肢体活动的变化。严密观察引流液颜色、性质及量，避免引流管扭曲、阻塞、折叠，监测颅内压，颅内压值高于正常，及时通知医生处理并积极查找颅外因素，如检查尿管是否通畅等，及时提醒医生复查CT，既往无高血压史的患者出现血压升高，脉搏、呼吸减慢切忌盲目使用降压药。2.感染

临床表现：发热：体温高于38.5℃，伤口分泌培养和血培养或痰培养等显示有病原菌感染。

处理：注意监测体温，根据药敏实验选用合适的抗生素。3.癫痫

临床表现：发作性局部或全身抽搐，或伴有相应的运动感觉内脏症状。

处理：抽搐发作时专人守护，将患者头偏向一侧，迅速解开衣扣，以软物垫塞上下齿之间，以防咬伤舌和颊部，床档保护，防止坠床，保持呼吸道通畅，如有呕吐物需及时清除，加大吸氧流量，遵医嘱静脉缓慢推注地西泮，注意观察患者的呼吸情况，肢体抽搐时要保护大关节，以防脱臼和骨折，切不可强行按压肢体，减少对患者的刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激，密切观察抽搐发作时情况，并详细记录全过程，特别注意意识、瞳孔的变化及抽搐部位和持续时间、间隔时间等，抽搐后让患者安静休息，避免声光刺激。4.脑疝的观察

临床表现： 意识加深、双侧瞳孔不等大，生命体征改变，对侧肢体瘫痪等。处理： 脑疝的及时发现和处理是关键。

①立即静脉快速输入或静脉推入脱水剂：20%甘露醇、呋塞米。②置保留尿管，密切观察尿量及脱水效果。

③保持呼吸道通畅、吸氧，准备好气管插管、气管切开用物或呼吸机。④密切观察病情变化，15~30分钟一次。

⑤紧急做好术前检查、术前准备：部位性质的明确者应立即手术切除病变。⑥积极准备脑室穿刺用具：脑积水者，立即行脑室穿刺外引流术。

第五节 高血压脑出血的护理

【概述】

脑出血（ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，脑出血的危险因素以高血压、脑淀粉样血管变性、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有高血压。【病因】

ICH发病原因复杂，受环境因素和遗传因素共同影响。目前认为高血压和脑淀 粉样脑血管病是ICH的最重要危险因素。

（1）环境因素；如精神压力、不良饮食习惯、高血压、高血糖、吸烟等。（2）遗传因素。

(3)其他；如血小板活化因子、凝血因子等。【病理】

长期高血压伴发脑小动脉病变，小动脉管壁发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，使血管壁强度降低，局限性扩张，并可形成微小动脉瘤。在情绪激动、过度劳累等情况下引起血压急剧升高，导致病变血管破裂出血。血肿造成周围组织受压、缺血、脑梗死、坏死，伴脑水肿。

【诊断要点】

1.临床表现 突然的剧烈头痛、恶心、呕吐，偶有癫痫样发作，继之出现不同程度的意识障碍（小量出血可无），破入脑室的出血或侵人脑干的出血，常在发病后立即昏迷，大脑半球内的出血，可因颅内压升高而出现进行性意识障碍，神经系统体征随出血部而异。

（1)基底节出血：常累及内囊而出现。三偏症状，对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向性偏盲，这些体征进行性加重，短时间内达到高峰，病情进一步发展，可现脑干受压征象。

（2)丘脑出血：常侵犯丘脑底部和中脑出现双瞳孔缩小或大小不等，光反应消失，因累及内囊而出现症状。

（3)桥脑出血：严重者可出现深昏迷，四肢瘫痪，针尖样瞳孔，中枢性高热，病情常迅速恶化，患者在几小时内死亡。

（4)小脑出血：枕部剧痛，频繁呕吐，眩晕，坐立困难等。2.辅助检查

（1）头颅CT平扫：首选检查，可迅速明确脑内出血部位、范围和血肿量，以 及血肿是否破人脑室等。

（2)MRI：可鉴别诊断脑血管畸形、肿瘤、颅内大动脉瘤等。

（3）脑血管检查：脑血管检查有助于了解ICH病因和排除继发性脑出血，指导制订治疗方案。常用检查包括CTA、MRA、CTV、MRV（低场强磁共振脑静脉窦血管成像）、DSA等。CTA、MRA、CTV、MRV是快速、【治疗】

1.内科治疗

ICH患者在发病的最初数天内病情往往不稳定，应常规持续生命体征监测（包括血压监测、心电监测、氧饱和度监测）和定时神经系统评估，密切观察病情及血肿变化，定时复查头部CT。尤其是发病3小时内行首次头部CT患者，应于发病后8小时、最迟24小时内再次复查头部CT。ICH治疗的首要原则是保持安静，稳定血压，防止继续出血：根据情况，适当降低颅内压，防治脑水肿，维持水电解质、血糖、体温平衡；同时加强呼吸道管理及护理，预防各种颇内及全身并发症。2.外科治疗外科治疗ICH在国际上无公认的结论，我国目前外科治疗的主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命，并尽可

能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤和伤残。【主要护理问题】

1.清理呼吸道无效与意识障碍有关。

2.低效性呼吸型态与出血压迫呼吸中枢有关。3.意识形态的改变与脑组织损害有关。4.脑组织灌注不足与出血致脑组织肿胀有关。

5.潜在并发症脑疝、颅内再出血、消化道出血、感染、深静脉血栓等 七.护理目标

1.呼吸道通畅，患者不发生组织缺氧或二氧化碳潴留。2.呼吸型态得到改善。

3.患者不发生外伤和误吸，患者显示稳定的生命体征，意识逐渐好转。4.脑水肿减轻。

5.术后未发生相关并发症，或并发症发生后能得到及时治疗与处理。【术前护理措施】 1.内科治疗的护理

（1）控制血压 急性脑出血患者常伴有明显血压升高，且血压升高的幅度通常超过缺血性脑卒中患者，这增加了ICH患者残疾、死亡等风险。脑出血早期及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压，但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流量下降。

（2）降低颅内压，控制脑水肿 抬高床头约30°，头位于中线上，以增加颈静脉回流，降低颅内压；对需要气管插管或其他类似操作的患者，需要静脉应用镇静剂。镇静剂应逐渐加量，尽可能减少疼痛或躁动引起颅内压升高。常用的镇静药物有：丙泊酚（二异丙酚）、依托咪酯、咪达唑仑等；镇痛药有：吗啡、阿芬太尼等；若患者具有颅内压增高的临床或影像学表现，可应用脱水剂，如20%甘露醇、甘油果糖、高渗盐水、白蛋白、利尿剂等，应用上述药物应监测肾功能、电解质，维持内环境稳定：必要时可行颅内压监护。

（3）血糖管理 无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖均预示ICH患者的死亡和转归不良风险增高。然而，低血糖可导致脑缺血性损伤及脑水肿，故也需及时纠正，因此，应监测血糖，控制血糖在正常范围内。

44（4）呼吸道管理 若意识障碍程度重，排痰不良或肺部感染者可考虑气管插管或尽早气管切开，排痰防治肺部感染。怀疑肺部感染患者，应早期作痰培养及药敏实验，选用有效抗生素治疗。

（5）体温控制 一般控制体温在正常范围。

（6）预防应激性溃疡 脑出血早期可使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡。（7）维持水和电解质平衡 定期检查血生化，监测纠正电解质紊乱。（8）抗癫痫治疗 若出现临床癫痫发作应进行抗癫痫药物治疗。

（9）下肢深静脉血栓和肺栓塞的预防 ICH患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞的风险较高，应鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免穿刺下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体；可联合使用弹力袜和间歇性空气压缩装置，预防下肢深静脉血栓及相关栓塞事件。2.外科治疗的护理

（1）术前常规准备心理护理

①向患者或家属解释手术的必要性、手术方式、注意事项。

②鼓励清醒患者表达自身感受。

③针对个体情况进行针对性心理护理。

④鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持。(2）营养

①根据情况给予高维生素、低盐、低脂、易消化食物。

②不能进食者遵医嘱静脉补充热量及管喂营养。（3）胃肠道准备

①饮食：术前禁食禁饮8小时。急诊手术例外。

②尿管：急诊手术患者安置保留尿管。（4）病情观察及护理

①保持环境安静，减少不必要的搬动。②保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧。

③观察并记录患者血压情况，维持收缩压在180mmHg以下。④严密观察患者意识、瞳孔、生命体征、尿量和肢体活动情况。⑤昏迷患者注意观察皮肤状况并加强护理。

⑥避免各种不良刺激，如咳嗽、情绪激动、烦躁、过度兴奋、屏气用力、精神紧张等易引起再出血的诱因。（5）术前的常规准备

①术前行抗生素皮试，遵医嘱带入术中用药。

② 协助完善相关术前检查：心电图、B超、出凝血试验等。

③ 更换清洁病员服。④术前1日推剪头发。

⑤与手术室人员进行患者、药物核对后，送入手入室。【术后护理措施】 1.神经外科术后护理常规

（1）全麻术后护理常规 了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情况，持续低流量吸氧，持续心电监护，床档保护防坠床。严密监测生命体征。

（2）伤口观察及护理 观察伤口有无渗血渗液，若有应及时通知医生并更换敷料，（3）各管道观察及护理 输液管保持通畅，留置针妥善固定，注意观察穿刺部位皮肤，尿管按照尿管护理常规进行，一般术后第2日可拨除尿管，拔管后注意观察患者自行排尿情况，创腔、硬膜外、硬膜下、皮下、脑室、腰穿持续引流等引流管参照引流管护理相关要求。

（4）疼痛护理 评估患者疼痛情况，遵医嘱给予镇痛药物或降压药物，提供安静舒适的环境。

（5）基础护理 做好口腔护理、尿管护理、定时翻身、雾化、患者清洁等工作。2.血压管理 血压监测和护理是高血压脑出血患者护理的重点。

（1）严密监测血压 行心电监护，每15-30分钟测血压，并做好相应记录，（2）血压控制标准 血压在180/100mmHg以内原则上不行药物降压处理。行药物降压应注意避免血压下降过快、过低有高血压病史的患者，降压幅度应控制在基础血压的15%-20%以内，以不超过20%为宜。

（3）病情观察无高血压病史的患者，血压升高要高度警惕急性颅内高压（血压升高、脉搏减慢宏大有力、呼吸深而慢)的可能。3.神经外科引流管护理

46（1）保持通畅 勿折叠、扭曲、压迫管道。

（2）妥善固定 颅内引流管与引流袋接头应连接牢固。躁动患者在征得家属同意后适当约束四肢，告知患者及家属引流管的重要性，切勿自行拔出，根据引流管的种类和安置目的调整放置高度，引流管不慎脱出，应检查引流管头端是否完整拔出，并立即通知主管医生处理。

（3）观察并记录 严密观察引流液性状、颜色、量，正常情况下手术后1-2天引流液为淡血性液，颜色逐渐变淡，若为引流出大量新鲜血液或术后血性液逐渐加深，常提示有出血，应通知医生积极处理。引流量过少应考虑引流管阻塞的可能，采用自近端向远端轻轻挤压、旋转引流管方向、适当降低引流管高度等方法进行处理。采用以上方法处理后引流管仍未通畅时应严密观察患省意识或瞳孔变化，警惕颅内再出血的发生。观察患者伤口敷料情况。

（4）拔管 根据引流量的多少、引流液的颜色、颅内压、引流目等决定拔管时间。4.饮食护理 清醒患者术后6小时后可进流质饮食，如无不适可逐渐过渡到普食；昏迷患者则于第2天安置保留胃管，给予管喂流质饮食。

5.体位与活动 患者清醒后抬高床头30°，能改善颈静脉回流和降低ICP，头部应处于中间位，避免转向两侧。患者术后活动应循序渐进首先在床上坐，后在床边做，再在陪护搀扶下下地活动，避免突然改变体位引起脑部供血不足致头晕或昏倒。6.健康宣教。

（1）饮食 低盐、低脂、低胆固醇、低热量。

（2）药物指导 根据医嘱用药，准时服药，不能突然停药，如有副作用，及时看医生。（3）功能锻炼 肢体瘫痪者，保持肢体在功能位，由被动锻炼到主动锻炼，失语者，教患者锻炼发音，由简单的字到词组，再到简单的句子。

（4）自我保健 减轻体重，坚持适当的运动。戒烟。保持稳定的情绪。保持良好的生活习惯：活动规律，睡眠充足；服药定时，劳逸结合等。定期监测血压，维持血压的稳定。

（5）心理护理 进行个体化心理护理。7.并发症的处理及护理

47（1）术后颅内出血的临床表现：患者意识加深，双瞳不等大，引流液颜色逐渐加深，伤口敷料有新鲜血液渗出，神经功能废损加重。处理：①保守治疗:使用脱水药、止血药②保守治疗无效者应及时行再次手术。

（2）颅内感染的临床表现：术后3天体温持续性高热，腰穿脑脊液白细胞升高，脑膜刺激征阳性。处理：调整抗生素使用，行物理降温，持续腰穿引流脑脊液，早期行药敏试验。

（3）肺部感染的临床表现：体温持续性高热，气道痰多，肺部湿啰音。处理：应早期痰培养及药敏实验，运用有效抗生素治疗，加强全身营养支持，加强翻身、拍背、有效排痰，气管切开，吸痰。

（4）应激性溃疡的临床表现：胃管内有血性液或咖啡色液体。处理：抗胃酸药物的使用，质子泵抑制剂：洛赛克，耐信等，持续胃肠减压，管喂止血药。

第六节 原发性颅脑损伤的护理

【概述】

脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤。根据受伤后脑组织是否与界相通分为开放性和闭合性脑损伤。前者多为锐器或钝器所造成的非火器颅脑开放伤和枪弹或弹片造成的火器性颅脑损伤两大类；后者是指头部致伤时脑膜完整，无脑脊液漏。根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤。原发性颅脑损伤是指暴力作用于头部后立即发生的脑损伤，主要脑震荡、脑挫裂伤，原发性脑干损伤，弥漫性轴索损伤。【病因】

常见于意外交通事故，工伤或火器操作等。【病理】

原发性烦暗损伤始于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变，损伤类型取决于机械形变发生的部位和严重程度。原发性脑损伤主要为神经组织和脑血管的损伤，表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神经细胞功能障碍甚至细胞的死亡。这些病理生理学变化是由原发性损伤所导致的，反过

来又可以加重原发性脑损伤的病理改变。原发性脑损伤的程度和类型有赖于参与损伤的物理机制，包括外力的性质，作用力的类型，作用力的大小及作用时间。【诊断要点】 1.临床表现

（1）非火器性颅脑开放伤

①患者意识变化差别较大，轻者可以始终清醒；重者可出现持续昏迷，患者常有去皮质及高热等表现；若继发频内血肿，亦可引起脑疝征象。

②开放性躺损伤多有失血，故常呈面色苍白，脉搏细弱，血压下降等表现，即使是伴有颅内血肿，其生命体证的变化也多不典型。

（2）火器性颅脑开放伤：组织或脑脊液可自创口溢出，容易发生或颅内的继发感染；伤口可出现活跃性的产重外出血，常伴有失血性休克。

（3）脑震荡：是脑损伤中最轻的一种，由于头部的旋转加速所致。

①伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，一般不超过30分钟。②可出现皮肤苍白、出汗、血压下降，心动徐缓、呼吸微弱、肌张力减低、各生理反射迟钝或消失。

③清醒后大多不能回忆受伤前及当时的情况称为逆行性遗忘。④常有头痛、头昏、恶心、吐等症状。

⑤神经系统检查无阳性体征，脑脊液中无红细胞，CT检查亦无阳性发现。

（4）脑挫裂伤：脑挫裂伤的临床表现因致伤因素、损伤的严重程度和损伤部位不同而有差异。

①意识障碍是脑挫裂伤最突出的临床表现之一，轻者伤后立即昏迷的时间可为数十分钟或数小时，重者可持续数日、数周或更长时间，有的甚至长期昏迷。若脑挫伤为局灶性脑损伤，则可以不出现伤后的意识障碍，但可因脑的局灶损害，表现出相应的神经系统病征。

②挫裂伤若未伤及脑功能区，可无明显的神经系统功能障碍的表现；功能区受损时，可出现相应的瘫痪、失语，视野障碍等神经系统阳性体征，同时伴有不同程度脑水肿和外伤性蛛网膜下隙出血，意识不深的患者可因头痛而躁动不安，伤后可出现呕吐，尤以小儿呕吐频繁。

③生命体征随损伤程度而发生变化，轻度脑挫裂伤，伤后可能只出现较短时的生命体征紊乱，重度脑挫裂伤，伤后可发生持续的生命体征紊乱，既可因意识障

碍、气道不通畅出现周围性呼吸障碍，亦可因伤情危重，而出现中枢性呼吸衰竭。伤后初期由于组织创伤反应，可出现中等度发热，若累及间脑或脑干，可导致体温调节紊乱，出现中枢性高热。（5）原发性脑干损伤

①患者多出现意识障碍，昏迷程度深，持续时间长，恢复过程慢。②中脑损伤患者眼球固定，瞳孔大小、形态变化无常，但对光反射消失。③桥脑损伤时双侧瞳孔极度缩小，眼球同向凝视。④延髓损伤以呼吸、循环功能紊乱为特点。

⑤脑干损伤患者早期即出现典型的去大脑强直或交叉性瘫痪，生命体征与自主神经功能紊乱，出现顽固性呃逆或消化道出血。

（6）弥漫性轴索损伤：病情危重，昏迷时间长、程度深，伤残率和死亡率高。GCS评分低的患者常发生瞳孔改变，可表现为双侧瞳孔不等，单侧或双侧散大，光反射消失，同向凝视或单眼球分离。

2.辅助检查

①CT； ②MRI；③伤口检查；④头颅X线平片检查；⑤脑血管造影。

【治疗】

原发性颅脑损伤的治疗

1.非火器颅脑开放伤 ：手术清创，有致伤物嵌入者，不可贸然拔除，应在明确查伤道后进行清创处理。

2.火器性颅脑开放伤：需行颅脑清创术。3.脑震荡：一般无需特殊治疗，伤后密切观察。

4.脑挫裂伤：以非手术治疗为主，减轻继发性损害，维持机体内外环境的生理平衡，促进脑组织的功能恢复，预防各种并发症的发生，严密观察有无继发性血肿的发生。近年来，颅内压监护仪的临床使用，为脑挫裂伤患者的手术时机提供了很好的参考。5.原发性脑干损伤：合并脑挫裂伤或颅内出血不严重时治疗与脑挫裂伤相同，合并脑