南京地铁站志愿者服务状况调查问卷

第一篇：南京地铁站志愿者服务状况调查问卷

南京地铁站志愿者服务状况调查问卷

亲爱的志愿者朋友：

您好！

南京地铁二号线及一号线南延线已开通运行，青奥会也即将在南京举行，作为重要交通工具地铁的志愿者，不仅肩负重任，也代表了南京的形象。所以，我们希望通过对志愿者服务情况的调查，对这一群体和这一公益性活动进行更加全面，客观的认识，从而希望能为这一事业尽自己的绵薄之力。本调查不用填写单位和姓名，大约只会耽误您几分钟的时间，请根据自己的实践情况填写。您的回答将代表众多与您一样的志愿者，相信您会完成。感谢您的支持与合作！

填答说明

1.请对每一个问题中适合自己情况的答案进行选择，或者在横线处填上适当内容。

2.若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。

一个人资料

1.您的年龄：2.您的性别：男女

3.您的文化程度：

小学以下（）初中（）高中或中专（）大专以上（）

4.您所在的工作岗位是：（）

（1）票务服务

（2）进站服务

（3）候车服务

（4）其他

二态度看法

1、请问您为何参加志愿者服务？（可多选，若有其他请在横线上填写）（）

A.帮助有需要的B.做对社会有意义的事

C.消磨空闲时间

D.会生活得更加充实

E.增加社会见识

F.有利于找工作

G.想多结识些朋友

H.这是我的社会责任

I.发挥自己的潜能

J.倡导社会文明

K.能使自己有成就感和满足感

L.学校组织的，不得不参加

M.受亲友的影响参加

N.其他

2、您认为是否有必要开展志愿者活动？（）

A.必要，每个人都应该有参加志愿活动的经历

B.没有必要，这个应由政府来承担

C.提倡，但不需要强求

D.无所谓

E.不提倡，浪费时间，不应该开展

3、您作为一个志愿者，具备下列哪些能力或品质最重要？

A.个人能力（沟通能力，社会责任感，社会经验，工作能力）

B.牺牲奉献精神

C.热情与微笑

D.其他

4、您认为自己的志愿服务行动是否产生了效果？（）

A、产生了B、没有产生C、无所谓，只要自己做了就好

5、您参加地铁志愿者活动，对自己是否有帮助？（）

A是B否

6、如果有帮助，具体有哪些帮助？（可多选，如有其他请在横线上填写）

A、实现了自己的价值

B、有利于专业学习或所学知识的运用

C、发掘个人潜能，锻炼了自己

D、认识了更多的朋友

E、有成就感和归属感

F、其他

三参加志愿服务情况

1、您以前是否参加过其他志愿服务？（）

A是B否

2、如果参加过，请问您已经参加过几次（包含这一次）？

A、1~2次

B、3~5次

C、5次以上

3、您在志愿服务过程中，存在哪些阻碍因素？（可多选，如有其他请在横线上填写）（A、时间因素，与个人生活学习有冲突

B、无足够的资金补贴

C、家人、朋友不支持

D、社会因素，市民对志愿者有偏见

E、法律因素，无完善的保障人身权利的相关规定

F、其他

4、您参加的志愿服务的经费来源于何处？（可多选，如有其他请在横线上填写）

A、没有资金保障

B、来源于政府拨款

C、来源于社会捐助）

D、来源于志愿者组织

E、其他

5、您所参加的志愿服务活动对自身的专业能力有何要求？

A、没有要求，也不需要相关培训

B、没有要求，但需要相关培训

C、有一定的专业能力要求

6、您所参加的志愿服务活动是否有专门的标志或服务？（）

A、有B、没有

7、如果有，是哪一种？（）

A、帽子

B、衣服

C、袖标

D、授带

E、胸牌

F、其他

8、您参加的这次志愿者活动中，是否有相关的权利保障？

A、有B、没有

９、如果有，是下列中的哪些？（可多选，如有补充请填写）

Ａ、为志愿者提供人身保障

Ｂ、对志愿者服务活动提供评估和奖励

Ｃ、提供正式的志愿服务证明

Ｄ、为志愿者提供基本补贴（如交通补贴）

Ｅ、为志愿者提供安全保障及适合的医疗卫生条件

Ｆ、服务出现问题的应急制度

Ｇ、其他

１０、您认为是否需要为志愿者活动专门立法？（）

Ａ、非常有必要 Ｂ、必要性不大Ｃ、没有必要

１１、如果有必要的话，包括下列哪些方面？（）

Ａ、明确自愿服务的自愿性

Ｂ、明确志愿服务的管理机构

Ｃ、规定政府、企事业及社会团体对志愿服务的资金投入

Ｄ、规定志愿服务组织的法律地位

Ｅ、规定志愿服务和志愿服务对象之间的营利性

Ｆ、规定志愿者的权利和义务

Ｇ、明确志愿者所享有的优惠政策

Ｈ、规定对志愿者服务的评估和奖励

Ｉ、其他

感谢您的合作！

如您还有其他补充或是对本调查有意见或者建议的，请在下面横线上进行填写。

第二篇：南京工程学院车辆工程系车辆文化节地铁站志愿者服务

南京工程学院车辆工程系车辆文化节地铁站志愿者

服务

策

划

书

目录

一·活动背景

二·活动目的

三·活动简介

四·前期准备

五·活动流程

六·各部门任务安排

七·突发状况处理

八·其他细则

一·活动背景

为了让更多的人，不仅是本系的学生、老师，而且包括其他院系的学生、老师更多的了解车辆文化，加深对车辆的理解，车辆工程系将于2011年11月30日举办第五届车辆文化节。值此之际，为了宣传车辆文化，同时，弘扬青年志愿者协会“团结、友爱、互助、奉献”的志愿者精神、更好的开展志愿者服务活动，车辆工程系学生会特与车辆工程系青年志愿者协会合作进行地铁站志愿服务活动。

二·活动目的

1、宣传车辆文化，加深学生、老师对车辆文化的理解与认知。

2、让2011级新生感受车辆文化、体验志愿者精神、做有奉献精神的当代大学生。

3、弘扬志愿者精神，让更多的人体验志愿者精神，并提升自己的修养和道德素质。

三·活动简介

活动主办方：车辆工程系学生会 活动承办方：车辆工程系青年志愿者协会 活动目的：宣传车辆文化、弘扬志愿者精神 活动对象：主体为2011级新生

活动时间：12月3日、12月4日

全天

12月10日、12月11日 全天 活动地点：地铁南京南站、双龙大道站

四·前期准备1、11月24日之前外联部各干事联系2011级新生并确定参加活动人数、名单。

2、11月24日晚开青年志愿者协会例会，确定2011级新生志愿者培训时间及各班次带队负责人，并分配各部门工作。

3、外联部干事到系办开条确定志愿者培训教室。

4、11月29日短信通知大一新生于11月30日晚指定时间到指定教室参加培训。

5、各部门布置会场

6、大一新生签到并由会长、副会长进行PPT电子稿演讲培训（主要为志愿服务注意事项，包括站姿、文明礼貌用语、如何处理特殊情况等）。

7、宣传部安排干事做好采集照片工作。

8、各部门会议上做好本部门工作，确保培训顺利进行。

9、各带队负责人联系地铁站并安排志愿服务活动。

五·活动流程1、12月3日、4日、10日、11日的各带队负责人提前一天

短信通知各组人员于指定时间到指定地点集合。

2、带队负责人带领新生志愿者前往地铁南京经贸·医科大学站。

3、带队负责人分发志愿者服装、工作证并与站务人员沟通，乘坐地铁前往地铁站。

4、路上注意尊老爱幼，对老幼孕残积极主动让座。

5、带队负责人到站后到车控室签到，并与站长沟通，了解当天站内客流情况。

6、带队负责人根据客流情况，协同站务人员安排志愿者到合适的岗位提供志愿服务。

7、期间有疑问可以咨询带队负责人，仍无法解决可求助站务人员。

8、负责人按批次安排上午的志愿者就餐，就餐之后的志愿者继续到岗位工作，等待下一批人员到来。

9、负责人进行职务交接，将志愿者服装、工作证留给下批志愿者，交接过程要有序。

10、负责人到车控室盖章，并组织人员返校。

11、活动结束后将志愿服装、工作证及时归还。

12、各部门做此次活动总结工作，发现不足以便改进。

六·各部门任务安排

外联部：各干事联系2011级新生参加活动人员，确定名单及联系

方式，到系办开条确定培训教室。

综合部：负责培训会议前签到工作。

组织部：负责培训会议过程记录及资料整理工作。

宣传部：负责培训现场照片采集工作。

维修部：负责维持会场秩序井然。

会长、副会长：PPT电子稿演讲、与车辆工程系学生会协商相关合作事项、联系地铁站进行合作并要求其提供工作餐、分配各部门职务等。

七·突发状况处理

1、志愿者培训会议上出现状况，如有人没签到等，可要求其同班同学回去给他讲述会议重要注意事项。

2、志愿服务过程中出现问题，如不了解地铁站附近交通情况而无法为乘客指路、进出站刷卡等，可先咨询带队负责人，仍无法解决时可求助于站务人员。

3、志愿服务过程中出现问题，如遇到吹毛求疵、不礼貌的乘客，应当尽量忍下，耐心讲解。如仍纠缠不休，可找站务人员调解，切不可无礼动口动手。

4、其他关于票务、钱财等的问题都要找站务人员解决。

八·其他细则

1、志愿者培训开始前，各部门要提前到教室布置。调试多媒体、写黑板字等。

2、培训结束要关灯、关窗、擦黑板等。

3、培训开始后，各部门做好自己的工作。宣传部要在恰当时机拍照，组织部要记录全程会议内容。其他部门维持会场秩序，确保培训顺利、有序的进行。

4、地铁站志愿服务前。要准时到站，不能迟到。

5、志愿服务过程中切记文明、礼貌。坚持有问题自己解决不轻易求助站务人员。

6、志愿服务过程中切记不会不能装会，不知道不能装知道，不能为乘客指错路。

7、活动结束后，应及时归还志愿者服装及工作证。

8、宣传部采集的照片和组织部做的会议记录要汇总并存到青协档案。

9、各部门做好总结工作，发现不足，以便改进，更好的发展。

第三篇：社区卫生服务状况调查问卷

社区卫生服务状况调查问卷

您好：我是荆楚理工学院护理专业的学生，为了全面了解社区卫生服务的情况，及时反映老年人日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的服务水平及时向有关部门提出建议，我们组织这次对社区内退休老年人社区内就医等情况的调查。希望能得到您的支持和协助。

本次调查不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。您只需要根据自己的实际情况在括号中填写。您的回答将对改善我市社区卫生服务水平提供帮助。

衷心感谢您的支持和协作！祝您们身体健康生活愉快！

2011年10月

一．调查对象个人基本情况

1.您的性别： 男（）女（）

2.您的年龄： 60岁—65岁（）66岁—70岁（）

71岁—75岁（）76岁—80岁（）80岁以上（）

3.配偶情况：在婚（）离异（）丧偶（）

4.文化程度： 未上过学（）小学（）初中（）

高中（）中专（）大专（）大学本科及以上（）

5.您退休的类型：离休（）普通退休（）病退（）其他（）

7.您每个月退休金情况（元）：1000以下（）1000—1500（）1500—2000（）2000—2500（）2500—3000（）3000以上（）

8.您对自己身体情况的评价：很好（）一般（）体弱（）很差（）长期卧床（）

二．日常疾病治疗花费与报销情况调查

9.您去过社区卫生服务站吗：去过（）没去过（跳到下一题）

您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务：看病（）打针输液（）拿

药（）其他（请注明）

10.您过去一年中医疗费用大约为（元）：0—1000（）1000—2000（）2000—3000（）3000—4000（）4000—5000（）

5000以上（请注明）

11.其中在社区卫生服务机构花费大约占：0—20%（）20%—40%（）

40%—60%（）60%—80%（）80%以上（）

三．社区卫生服务中心情况调查

12．您对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是:非常满意（）

基本满意（）一般（）基本不满意（）非常不满意（）

13.您到居住区内的社区卫生服务中心(站)就诊是否方便

很近，很方便（）有点远（）太远了，不方便（）

14.您在社区卫生服务中心(站)就诊时，医生接诊时的情况是:

能耐心听取你叙述病情，作细致的检查（）诊治检查不细致（）三言两语就开处方（）技术水平不行没法确诊（）

15.你对社区卫生服务机构的收费看法如何

合理（）比较合理（）不合理（）

16.您如果是城市医保享受者，你愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗保险服务单位吗：愿意（）不愿意（）说不清楚（）

17．上题中影响您的抉择的最重要的因素是：

就医便捷情况（）就医技术水平与设备情况（）

就诊所花费用情况（）服务态度情况（）其他因素（）

四．上门服务与保健服务情况调查

18.您居住的社区内是否有上门服务的责任医生：

有（）没有/不清楚（）

19.责任医生（护士）是否与您联系过： 联系过（）没有联系（）

20.责任医生（护士）是否到过您家访问：

来过（）继续做a、b题没有（）不必做a、b题

[a]责任医生（护士）多久到您家访问一次：经常（）1个月（）3个月（）半年（）一年及以上（）

[b]责任医生（护士）到您家都干什么：建立健康档案（）为您看病（）为您提供健康咨询（）上门推销物品（）其他（）

23.您请社区卫生服务中心(站)的医生或护士到家里出过诊吗?如请过，出诊的医生或护士是否能及时到达，服务是否满意(未请过的不填)

（1）能及时到达，服务满意（）(2)能及时到达，但服务不行（）

(3)时间很长才到，服务还不错（）(4)到达不及时，服务也不好（）

24.目前您需要哪些上门服务：①健康咨询②饮食指导③体格检查④家庭病床⑤上门护理、康复服务⑥其他

25.您是否希望有医生上门服务： 是（）做a题否（）不做a题

[a]您在什么情况下接受上门服务或居家护理

患病期间（）身体半自理、不能自理（）随时可能（）

27．您参加过社区卫生服务中心(站)组织的健康教育讲座和其他宣传活动吗

参加过（）做a 题没参加过（）

[a]

28.社区服务中心（站）对特殊家庭（例如低保，烈士家庭）有无帮扶优惠政策？ 有（）没有（）

29.目前您所在的社区提供的医疗保健服务具体有哪些：举办健康知识讲座(常见疾病预防等)（）上门出诊、定期检查身体（）病理病因咨询（）其他（请注明）

29.社区服务中心（站）为老人提供短期照顾服务的机构吗？

有（）没有（）

30.社区服务中心（站）有为不能自理或无人照顾的老人提供专门公寓或院舍吗？

有（）没有（）

五.老年门诊及心理慰藉

31.您觉得在社区卫生服务中心是否有必要开设老年门诊：

有必要（）没必要（）无所谓（）

32.您所在的社区内是否有专门为老年人易患疾病而开设老年门诊：

有（）没有/不清楚（）

33.您对所在社区的老年门诊服务满意度如何：

满意（）一般（）不满意（）

34.影响您对老年门诊印象不佳的原因是（可多选）： 医疗水平问题（）服务设备问题（）服务态度问题（）其他（）

35.您觉得在社区卫生服务中心是否有必要开设心理门诊（心理咨询室）： 有必要（）没必要（）无所谓（）

36.您所在的社区内是否有专门的心理门诊（心理咨询室）：

有（）没有/不清楚（）

37.您觉得心理咨询室应该为老年人提供哪些服务（可多选）

心理测试（）心理咨询（）协调老人与子女间的关系（）临终关怀（）其他（）

（心理咨询内容包括丧偶心理抚慰、邻里心理沟通、原有单位中问题解决等等）

六．卫生服务意向与建议：

您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）

（1）拥有更专业社区全科大夫（2）在社区建立护理院，提供服务

(3)家庭病床（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务

（5）改革医保制度，保证老年人在社区看病报销比例增加

（6）贫困户的医疗救助（7）健身器械（8）其他（）最需要项：

需要项：

不需要项：

1.对社区卫生服务中心的感受和要求，包括服务质量与水平、服务人

员的评价

2.您对社区卫生服务中心如何更好的为老年人群服务有何建议

调查到此结束，谢谢您的支持与合作

第四篇：社区卫生服务状况调查问卷

社区卫生服务状况调查问卷

您好，我们是首都经济贸易大学劳动与社会保障专业学生，为了全面了解社区卫生服务的状况，及时反映日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步落实社区卫生服务资源利用促进双向转诊及时向有关部门提出建议，我们组织本次对石景山区居民社区内就医等情况的调查。希望能得到您的支持与帮助。

本次调查采取匿名方式，所有回答只用于统计分析，您只需要根据自身实际情况进行填写，您的回答将绝对保密。

衷心感谢您的支持和合作！祝愿您与您家人身体健康生活愉快！

首都经济贸易大学劳动与社会保障调查组

2011年3月

一、社区卫生服务中心基本情况调查

1.1您所在小区附近是否有社区卫生服务机构吗？

1、√ 有

2、没有

3、不清楚

1.2您对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是怎样？

1、非常满意（选此项请跳至1.4题）

2、√ 基本满意

3、一般

4、不太满意

5、非常不满意

1.3您对社区卫生服务机构不满意的原因在于什么？（可多选）

1、医生服务态度不好

2、存在乱收费现象

3、√ 药品种类匮乏

4、社区卫生服务机构卫生环境不好

5、社区卫生服务机构资源匮乏

6、无法提供相配套的转诊服务

7、无法提供相应的康复护理服务

8、无法提供上门就诊服务

9、其他_____________________________________________________________________

1.4您对社区卫生服务机构满意的原因在于什么？（可多选）

1、√医生服务态度好

2、√不存在乱收费现象，就诊价格公开

3、药品种类丰富

4、√社区卫生服务机构卫生环境良好

5、社区卫生服务机构设施全面

6、提供相配套的转诊服务

7、提供相应的康复护理服务

8、提供上门就诊服务

9、其他_____________________________________________________________________

1.5您到社区卫生服务站就诊是否方便？

1、√很近，很方便

2、有点远，需要坐公交车或开车

3、太远了，不方便

1.6您在社区卫生服务中心就诊时，医生接诊的情况是？

1、√能耐心听取您叙述病情，并做细致检查

2、诊治检查不细致

3、三言两语就开处方

4、技术水平不行无法确诊，但会将病人转诊至三甲医院

5、技术水平不行无法确诊，并且也不会将病人转诊至三甲医院

1.7您所在的社区卫生服务机构的收费看法如何？

1、√合理

2、一般

3、不合理

1.8您如果是北京市医保享受着，您愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗保险服务单位吗？

1、√愿意

2、不愿意

3、说不清楚

1.9上题中影响您的觉得的重要因素是什么？（请按重要性排序）

1、√就医便捷情况

2、就医技术水平和设备情况

3、√就诊所花费用情况

4、√服务态度情况

5、转诊服务及康复治疗情况

6、其他因素___________

二、日常疾病治疗花费与报销情况调查

2.1您去过社区卫生服务站吗？

1、√去过

2、没去过（跳至2.3题）

2.2您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务？（可多选）

1、√看病

2、只打针输液

3、√拿药

4、其他________

2.3您过去一年中医疗费用大约为多少元？

1、0-1000元 2、1000-2000元 3、2000-3000元

4、√3000-4000元 5、4000元以上

2.4其中您在社区卫生服务机构花费占上题所花费用多少？

1、0-20% 2、20%-40% 3、40%-60% 4、60%-80%

5、√80%-100%

三、卫生服务意向与建议

3.1您认为现阶段社区最需要建立哪些健康服务（可多选，并将选项按重要性排序）

1、拥有更专业的社区全科大夫

2、在社区建立护理院，提供服务

3、家庭病床

4、在社区进行预防、康复服务

5、建立转诊绿色通道，将无法确诊的病人转至三甲医院并使其优先就诊

6、贫困户的医疗救助

7、上门医疗服务

8、举办健康教育讲座或宣传活动

9、其他_____________________

3.2您对社区卫生服务中心如何更好的落实与三甲医院的服务有何建议？

_________________________________________________________________________________________ 注释： “双向转诊”，简而言之就是“小病进社区，大病进医院”，积极发挥大中型医院在人才、技术及设备等方面的优势，同时充分利用各社区医院的服务功能和网点资源，促使基本医疗逐步下沉社区，社区群众危重病、疑难病的救治到大中型医院。

四、调查对象个人情况

4.1您的性别

1、男

2、√ 女

4.2您的年龄1、20-30岁 2、30-40岁

3、√ 40-50岁 4、50-60岁5、60-70岁 6、70-80岁 7、80岁以上

4.3您的文化程度

1、未上过学

2、小学

3、初中

4、高中

5、中专

6、√ 大专 7本科

8、研究生及以上

4.4您单位类型

1、国企

2、外资

3、合资

4、民营

5、私企

6、√ 政府或事业单位

7、其他_______

4.5您月收入或月退休金情况？

1、2000以下

2、√ 2000-5000元 3、5000-8000元 4、8000元以上

调查到此结束！感谢您的支持与配合！

第五篇：社区卫生服务状况调查问卷

社区卫生服务调查问卷

您好：

营中社区卫生服务中心由一所二级医院转型的年轻的社区卫生服务机构，为了解营中社区居民医疗卫生保健需求，促进居民主动参与卫生事业发展，完善卫生政策制定，特制定本调查问卷。

一、调查对象基本情况

1.您的年龄：20岁-40岁（）

41岁-60岁（）

61岁-80岁（）80岁以上（）2.文化程度： 初中（）

高中（）

大专（）大学本科（）硕士及以上（）3.您月收入：1000元以下（）

1001-3000（）

3001-5000（）5001-10000（）

10001以上（）

4.您目前身体状况： 很好（）一般（）

体弱（）差（）

二.新医改政策了解程度

知道√

不知道×

5、营中社区卫生服务中心所有药品都是零差价销售？

6、营中社区卫生服务中心实行单病种限价

7、营中社区卫生服务中心门诊费用享受报销

8、营中社区卫生服务中心除了医疗业务外还有预防、保健、康复、计划生育指导等业务、营中社区卫生服务中心成立5个社区工作团队分别服务五个居委居民

三、医疗卫生保健需求

10、你和你的家人如生病，一般首先想去的是:

A.营中社区卫生中心

B.王营社区卫生服务中心

C.卫生服务站或诊所

D 区医院

E市一院

11、营中社区卫生服务中心有哪些科室：内科（）外科（）口腔科（）中医科（）

五官科（）中医理疗（）

化验室（）

B超室（）

放射科（）

康复科（）

计划免疫接种大厅（）

妇保科（）

儿保科（）

慢病科（）

12.您对营中社区卫生服务中心工作水平总印象是： 非常满意（）基本满意（）不满意（）

非常不满意（）您对营中社区卫生服务中心环境的总印象是： 非常满意（）基本满意（）不满意（）

非常不满意（）

14.您对社区卫生服务工作团队看法：很好，很方便（）有点作用（）无所谓（）

15你对社区卫生服务机构的收费看法如何：合理（）

比较合理（）

不合理（）您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）

（1）拥有更专业社区全科大夫

（2）在社区开展医疗、保健、康复、设立.家庭病床等

（3）开展健康检查

（4）改革医保制度，提高居民在社区看病报销比例增加

（5）贫困户的医疗救补

（6）健身康复

（7）其他

衷心感谢您的支持和协作！祝您身体健康生活愉快！