城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷

第一篇：城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷

城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷

编码：□□□

亲爱的朋友，您好！我是东高社区卫生服务站卫生服务需求调查小组人员，为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。本次调查以不记名方式进行，答案无所谓对与错，请您如实回答以下的问题。真诚的感谢您的参与!祝您身体健康,事事顺利!

问卷中的选择题如没有特别说明均为单项选择，请在你认为合理的答案序号上划“√”，“□”作登记用，您不需

填写！

第一部分社会人口文化特征

1.您的年龄＿周岁□

2.您的性别1）男2）女□

3.您的民族□

1）汉族2）回族3）满族4）维吾尔族5）其他，具体为＿99）不详

4.你的婚姻况□

1）再婚2）离异3）丧偶4)分居5）未婚99）不详

5.你的文化度□

1)文盲半文盲2）小学3）初中4）高中或中专5）大专或本科

6）研究生或以上99）不详

6.你的职业□

1）国家机关及事业单位人员2）企业职工3）商业服务人员4）医疗卫生人员

5）教育工作者6）交通运输人员7）离退休人员8）个体私营者

9）学生10）无正式工作人员及无业人员11）其他，具体为＿.你的家庭年人均收入□

1）<1万2）1—2万3）2—3万4）3-4万5）4万以上99）不详

第二部分健康状况

1.您的家庭成员中是否有因病伤活动能力受限及丧失劳动力的情况□

1）是2）否99）不详

2.您是否有患慢性病□

1)患病2）未患病（若选2），则跳到第4题）99）不知道

3.目前你患的慢性病为（可多选）〇

1）风湿性关节炎2）高血压3)慢性支气管炎4）冠心病

5）糖尿病6）高血脂7）其他，具体为＿99）不详

4.近半年内您是否有感到身体不适（包括生病或受伤）□

1）是2）否（若选2），则跳到第三部分）99）记不清

5.不适后您是否到医疗机构就诊□

1）是2）否（若选2），则跳到第13题）99）记不清

6.你就诊的医疗机构为□

1）社区卫生服务中心2）市二级医院3）市三级医院4）省级医院及以上99）不详

7.是否有因不适而住院的情况□

1）住院2）未住院（若选2），则跳到第12题）99）不详

8.您住院的天数□

1）<30天2）1-3个月3）3-6个月4）6-9个月

5）9个月以上99）不详

9.您住院的费用（以人民币计算）□

1）<1000元2）1000-2000元3）2000-3000元4）3000-4000元

5）4000及以上99）记不清

10.你住院的医疗机构□

1）市二级医院2）市三级医院3）省级医院及以上99）不详

11.你选择医疗机构的标准是（可多选）〇

1）医疗机构离家近2）价格便宜3）医疗技术好5）医疗机构服务态度好

6）设备条件好7）医院是否有熟人8）其他，具体为＿99）不详

12.未住院的原因□

1）病情轻，不需住院2）经济困难，负担不起3）没有时间

4）没有床位5）其他，具体为＿99）不详

13.您感到不适而未就医的原因□

1）自觉病情轻2）经济困难，负担不起3）没有时间4）交通不便5）其他

第三部分健康保险及卫生服务

1.你现在所参加的医保形式是□

1）城镇职工医疗保险2）商业保险3）劳保5）其他，具体为＿99）不详

2.你最近一次由医生做健康体检距现在又多久□

1）<1年2）1年～3）2年～4）>5年5）从未体检过99）记不清

3.你获得健康保健知识的途径□

1）电视2）报刊书籍3）医护人员4）同事朋友

5）社区宣传栏6）其他，具体为＿99）不详

4.你希望今后获得哪些医疗保健方面的服务（可多选）〇

1）定期体检2)健康教育讲座3)社区定期为老年人组织义务活动4）简化医保报销手续

5）社区提供家庭医疗服务6）没有需求

第四部分经济

1.你过去半年的就医费用＿（以人民币计算）□

2.你对当前卫生服务的价格□

1）非常满意2）满意3）一般4）不满意5）非常不满意

3.当支出医疗费用时是否会对您的家庭或个人的经济造成负担□

1）不会2）造成一定经济负担3）承受不起医疗费用支出，经济负担太重

4.当卫生服务的价格让你不能接受时，你会选择其他的相关产品吗□

1）会2）不会99）不知道

5.起付线对您的个人卫生服务需求有影响吗□

1）有2）没有99）不清楚

6.封顶线对你的个人卫生服务需求有影响吗□

1）有2）没有99）不清楚

7.您对当前提供的卫生服务有哪些意见或建议？

8.你认为医院目前在医疗设备，医疗收费，医疗水平，服务质量等哪些方便需要改进

再次谢谢您的合作！祝您身体健康，家庭幸福！

调查日期：调查人员：

审核日期：审核人员：

第二篇：医疗卫生服务满意度调查问卷

医疗卫生服务满意度调查问卷

1.您是否参加医疗保险？是否

2.您过去一年就医是否获得医疗保险报销？是否

3.您对现在报销费用水平满意吗？

很不满意不满意一般满意很满意

4.您对现在报销手续的便利程度满意吗？

很不满意不满意一般满意很满意

5.您过去一年是否在本院看过病？是

6.您感觉就医报销的费用水平

变低了没变化变高了说不清

7.您感觉就医费用报销的比例

变低了没变化变高了说不清

8.您感觉就医自负部分的费用水平

变低了没变化变高了说不清

9.您感觉就医药品的价格

变低了没变化变高了说不清

10.您对这次医改从总体上满意吗？

很不满意不满意一般满意很满意

11.您对医疗保险改革满意吗？

很不满意不满意一般满意很满意

12.您对基本药物制度改革满意吗？

很不满意不满意一般满意很满意

13.您对基本公共卫生改革满意吗？

很不满意不满意一般满意很满意

14.您对这家机构医疗卫生服务改革的综合满意度 很不满意不满意一般满意很满意 否

第三篇：订单式服务服务需求调查问卷

订单式服务服务需求调查问卷

你好：

我们巨鹿县企业多为中小企业，参与调查的企业所属行业也比较纷繁，涉及到各个行业，现根据问卷调查我们将汇总情况整理如下:

人员培训服务方面多数企业选择市场营销、经济管理和财会统计三个方向。

市场开拓服务方面多数企业选择产品推广、形象设计和展览展销三个方向。

创业辅导服务方面多数企业选择市场营销、创业培训、创业信息、管理制度和 筹资融资五个方向。

法律服务多数企业选择资产重组、知识产权保护和法律诉讼三个方向。

管理咨询服务多数企业选择财务管理、营销管理、发展战略策划和人力资源四个方向。

质量管理服务多数企业选择质量检验检测、质量体系认证和安全、卫生体系认证三个方面。

技术创新服务多数企业选择新工艺、新材料推广、工业设计和节能优化技术服务三个方向。

信息咨询服务多数企业选择市场行情、政策法规、产业规划和招商引资四个方向。

我们也是第一次进行这样的订单式服务培训，具体该怎样运作还请多多指导帮助，如有其他需要及时联系。谢谢！

第四篇：社区医疗卫生服务状况调查问卷

社区医疗卫生服务状况调查问卷
各位受访者大家好！非常感谢您在百忙之中抽出时间来配合我们的工作。此卷是为了了解我社区的 医疗卫生服务现行状况而设计的，请您仔细阅读此调查问卷，在您认可的项目选项前画“√”。

您一般会选择去哪儿就医呢？ A 社区医院 B 正规大医院 C 根据经验自己去药店买药 D 很随意

您考虑选择社区医院的原因是—— A近便，节省时间 B 费用低花费少 C 服务好讲信誉 D 其他

您最关注社区医院的什么变化？ A 医院收费的变动情况 B 医疗设备的质量 C 医生的行医技术水平D 其他

您对社区的信誉度作何评价？ A 非常讲诚信 B 一般 C 很差劲

您对社区医疗人员的服务水平满意吗？ A 非常满意 B 比较满意 C 不满意

社区医生开方合理吗？ A 对症开放，药价合理 B 对症开放，医疗费偏高 C 疗效不显著，但药价较低 D 疗效不显著且费用高昂 在您看来，什么样的病情适合去社区医院就诊呢？ A 只要生病先去社区就诊 B 小病进社区 D 大病进社区 D 不会考虑社区医院

您对本市的医保政策和相关文件了解吗？ A 很了解 B 知道一些 C 不清楚 您认为社区医院发展的侧重点应该是什么？ A 预防 B 保健 C 医疗 D 健康教育

谢谢合作！

第五篇：关于纳税服务需求及满意度的调查问卷

关于纳税服务需求及满意度的调查问卷

尊敬的纳税人：

您好，为深入了解税务机关纳税服务现状，发现纳税服务中存在的问题，我课题小组特组织此次问卷调查，感谢您的参与和支持！

1、您最关心的税法宣传内容是（）A、最新的税收政策

B、涉及自身的优惠政策

C、新的办税流程以及征管措施

2、遇到纳税问题时，您会选择哪种渠道进行咨询（）A、国税网站

B、“12366”纳税服务热线

C、办税服务厅

D、税收管理员

3、您在办税服务厅办理业务时经常发生排队现象的是（）A、纳税申报

B、增值税专用发票认证抄报税

C、购买发票或代开发票

D、税务登记

E、各类资格、优惠事项办理

F、基本没有排队现象 E、税务事务所等中介

F、省市县国税机关 G、其他

D、税收新闻动态

E、其他

4、您认为最便捷的纳税申报方式是（）A、在办税服务厅柜台申报 B、进行网上申报 C、通过电话申报

D、在办税服务厅自助申报终端申报 E、在同城的任何一个办税服务厅申报

5、您认为可能影响您及时准确缴纳税款的因素是（）A、对税收政策的了解不够 B、对办税流程不熟悉

C、不能在纳税问题上获得及时有效帮助 D、税务机关对涉税违法行为不及时查处 E、.纳税人合法权益得不到有效保障 F、主观上不愿意及时准确缴纳 G、其他

6、您认为国税局在提供纳税服务上最应该改进和加强的方面是（）A、便捷的办税渠道 B、高效的办税效率 C、热情的服务态度 D、舒适的办税环境

E、及时全面的税收政策宣传F、及时的办税事项提醒

7、您对税务机关的工作有哪些意见？

感谢您在百忙之中填写我们的问卷，祝您身体健康，事业顺利。

G、简化的办税程序 H、专业的咨询解答 I、提供免费的申报等软件

J、维权服务