第一篇：空巢老人调查问卷
当代农村“空巢”老人的身心健康调查问卷
——以湖南省湘乡市金石镇为例
亲爱的爷爷奶奶：您好！我们是湖南师范大学树达学院的学生，我们正在对
有关农村空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一
项调查研究，本调查问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷，并
在您认为合适的答案上打“√”。如无说明，每道题目限选一个选项。我们将对
您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！
一、基本信息
1.您的性别是：[1]男[2]女
2.您的学历：[1]小学[2]初中[3]高中[4]大学
3.您的年龄：周岁
4.您之前了解什么是“空巢”老人吗[1]了解[2]不了解[3]一点点了
解
5.您现在是否和儿女生活在一起[1]是[2]否
6.您家主要的经济收入来源是[1]农耕 自给自足[2]个体经济[3]劳务输
出[4]其他
7.现在您的生活是否有保障[1]有[2]没有[3]基本保障
8.平时喜欢体育喜欢运动吗[1]喜欢[2]不喜欢[3]一般
9.您现在的健康状况如何[1] 非常健康[2]还好[3]体弱多病
10.生病后会采取什么治疗方式[1]简单治疗[2]间歇性治疗[3]正规治
疗[4] 放弃治疗
11.生病了，就医是否方便[1]方便[2]比较方便[3]一般[4]
不太方便
12.看病有无医疗保障或优惠政策[1]有[2]没有[3]很少
13.您平常的生活中最主要的娱乐方式是[1]看电视[2]散步[3]打一下
小牌[3]出去旅游[4]无娱乐方式[5]其他
14.这里是否有老年人活动中心[1]有[2]没有
15.邻里家的关系[1]很和谐[2]不好[3]一般
16.您的信仰是[1]信佛[2]信教[3]没有
17.您现在的婚姻状况[1]与老伴一起幸福生活[2]独自一人
18.您喜欢饲养动物[1]喜欢[2]不喜欢[3]还好[4]无所谓
19.您对自己的生活现状是否满意[1]满意[2]不满意[3]一般[4]
比较满意
20.您平时有没有经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足
[1]经常[2]偶尔[3]从不
21.您现在对儿女最大的心愿是[1]保证父母小孩的经济来源[2]与父母
多联系，多进行心灵沟通[3]尽量选择离家近的工作，方便照顾父母[4]
其他
22.不能和儿女一起生活的原因是[1]经济原因[2]家庭成员的关系处理
[3]生活习惯[4]其他
23.您是否希望和儿女一起生活[1]希望，可以享受天伦之乐安度晚年[2]不希望，不想拖累儿女[3]无所谓
24.您是否愿意帮儿女带小孩[1]愿意[2]不愿意[3]力不从心[4]无所谓
25.现阶段您最大的感受是[1]心灵孤独[2]日常生活无人照顾[3]安全问题[3]老人独自承受体力劳动[4]生活贫困[5]其他
26您认为政府和社会针对老人最应该做的事[1]建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧[2]完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务[3]多组织老年人活动，丰富老年人生活[4]其他
27.您现在最想做的事、最想说的话是什么？
28.您认为自己的老年生活应该是什么样的？
问卷调查已完成，再次感谢您的参与！
第二篇：空巢老人调查问卷
空巢老人调查问卷
一、基本信息
1.您的性别是：[1]男[2]女
2.您的学历：[1]小学[2]初中[3]高中[4]大学
3.您的年龄：周岁
4.您之前了解什么是“空巢”老人吗[1]了解[2]不了解[3]一点点了
解
5.您现在是否和儿女生活在一起[1]是[2]否
6.您家主要的经济收入来源是[1]农耕 自给自足[2]个体经济[3]劳务输
出[4]其他
7.现在您的生活是否有保障[1]有[2]没有[3]基本保障
8.平时喜欢体育喜欢运动吗[1]喜欢[2]不喜欢[3]一般
9.您现在的健康状况如何[1] 非常健康[2]还好[3]体弱多病
10.生病后会采取什么治疗方式[1]简单治疗[2]间歇性治疗[3]正规治
疗[4] 放弃治疗
11.生病了，就医是否方便[1]方便[2]比较方便[3]一般[4]
不太方便
12.看病有无医疗保障或优惠政策[1]有[2]没有[3]很少
13.您平常的生活中最主要的娱乐方式是[1]看电视[2]散步[3]打一下
小牌[3]出去旅游[4]无娱乐方式[5]其他
14.这里是否有老年人活动中心[1]有[2]没有
15.邻里家的关系[1]很和谐[2]不好[3]一般
16.您的信仰是[1]信佛[2]信教[3]没有
17.您现在的婚姻状况[1]与老伴一起幸福生活[2]独自一人
18.您喜欢饲养动物[1]喜欢[2]不喜欢[3]还好[4]无所谓
19.您对自己的生活现状是否满意[1]满意[2]不满意[3]一般[4]
比较满意
20.您平时有没有经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足
[1]经常[2]偶尔[3]从不
21.您现在对儿女最大的心愿是[1]保证父母小孩的经济来源[2]与父母
多联系，多进行心灵沟通[3]尽量选择离家近的工作，方便照顾父母[4]
其他
22.不能和儿女一起生活的原因是[1]经济原因[2]家庭成员的关系处理
[3]生活习惯[4]其他
23.您是否希望和儿女一起生活[1]希望，可以享受天伦之乐安度晚年[2]
不希望，不想拖累儿女[3]无所谓
24.您是否愿意帮儿女带小孩[1]愿意[2]不愿意[3]力不从心[4]
无所谓
25.现阶段您最大的感受是[1]心灵孤独[2]日常生活无人照顾[3]
安全问题[3]老人独自承受体力劳动[4]生活贫困[5]其他
第三篇：空巢老人调查问卷
空巢老人调查问卷
“空巢老人”，一般是指子女离家后的中老年夫妇。随着社会老龄化程度的加深，空巢老人越来越多，已经成为一个不容忽视的社会问题。这份问卷的目的在于调查当今社会“空巢老人”生活状况，以及推动社会对这类弱势群体的帮助与关爱。问卷调查过程中如有涉及个人隐私，我们承诺会为您保密，请您放心。
1、您的性别（）A、男
B、女
2、您的学历（）
A、文盲
B、小学
C、高中
D、大学
E、其他
3、您的年龄＿周岁。
4、您之前了解什么是“空巢老人”吗？（）A、了解
B、不了解
C、一点点了解
5、子女多大的时候开始不与子女一起居住？（）
A、15岁以下
B、15—18岁
C、18—22岁
D、22—25岁
E、25岁以上
6、什么原因不与子女一起居住？（）
A、子女上学
B、子女在外务工
C、子女结婚
D、自己希望独居
E、其他
7、您是否满意现在的生活状态？（）A、是
B、否
8、您家主要的经济收入来源？（）
A、农耕
B、个体经济
C、劳务输出
D、其他
9、现在您的生活是否有保障？（）A、是
B、否
10、您现在生活能自理吗？（）A、能
B、不能
11、子女是如何照顾您的生活的？（）
A、寄钱回家
B、托亲戚照顾
C、请保姆
D、其他
12、您平时有没有经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足？（）A、经常
B、偶尔
C、从不
13、您平时喜欢体育运动吗？（）A、喜欢
B、不喜欢
C、一般
14、您平常的生活中最主要的娱乐方式是？（）
A、看电视
B、散步
C、打牌
D、出去旅游
E、无娱乐方式
F、其他
15、居住地是否有娱乐中心？（）A、有
B、没有
16、您现在的健康状况如何？（）
A、非常健康
B、一般
C、体弱多病
17、您生病了，就医是否方便？（）
A、方便
B、比较方便
C、一般
D、不太方便
18、您生病后采取什么样的治疗方式（）
A、简单治疗
B、间歇性治疗
C、正规治疗
D、放弃治疗
19、您看病有无医疗保障或优惠政策?（）A、有
B、没有
C、很少
20、您居住地的政府有没有物质救助？（）A、有
B、没有
C、很少
21、您是否欢迎来自学生群体的志愿服务？（）
A、是，在家很无聊
B、否，对我们没有实际意义
C、其他
22、政府相关部门有没有组织人员到您家进行慰问？（）A、有
B、没有
23、您了解政府为“空巢老人”提供的法律援助吗？（）A、了解
B、不了解
C、一点点了解
24、政府有没有开展过法律知识讲座来提高你们的法律意识？（）A、有
B、没有
25、与邻居发生矛盾是您是怎么做的？（）
A、吵架
B、找居委会
C、寻求法律帮助
D、其他
26、您是否希望和儿女一起生活？（）A、希望
B、不希望
C、无所谓
27、您的子女平均多久回来一次？（）
A、一周一次
B、一月一次
C、一年两次
D、一年一次
E、从不F、其他
28、您的子女回家时一般做什么？（）
A、放假
B、吃饭
C、探望
D、过节
29、每次回家停留多久（）
A、一顿饭时间
B、一天
C、一个假期
D、其他
30、您平时是怎么与子女进行联系的（）
A、打电话
B、网络聊天、视频
C、电子邮件
D、写信件
E、其他
31、作为空巢老人，您最希望（）
A、子女多关心自己
B、更多了解子女的生活状况
E、其他
32、您认为政府和社会针对老人最应该做的是什么？
C、有人陪伴 D、社会的关心
第四篇：空巢老人调查问卷
“空巢老人”调查问卷
“空巢老人”是指无子女、子女外出打工或与子女分居单独居住的老人。随着社会老龄化程度的加深，空巢老人越来越多，已经成为一个不容忽视的社会问题。这份问卷的目的在于调查我市“空巢老人”的生活状况，以及推动社会对这类弱势群体的帮助与关爱。问卷调查过程中如有涉及个人隐私，我们承诺会为您保密，请您放心填写。
1、您的年龄：
2、您的性别是？ A、男 B、女
3、您的文化程度？
A、文盲 B、小学 C、高中或中专 D、大学 E、其他
4、您是否有子女？ A、有 B、无
5、您之前了解什么是“空巢老人”吗？
A、了解 B、不了解 C、了解一点点
6、子女多大的时候开始不与子女一起居住？ A、18岁以下 B、18—25岁 C、25岁以上
7、什么原因不和子女一起居住？
A、子女上学 B、子女在外打工 C、子女结婚 D、自己希望独居 E、其他
8、您是否希望和儿女一起生活？
A、希望 B、不希望 C、无所谓
9、您的子女平均多久回来一次？
A、一周一次 B、一月一次 C、一年一次 D、一年两次 E、从不
10、每次回家停留多久？
A、一顿饭时间 B、一天 C、一个假期 D、其他
11、您主要的经济来源是？
A、子女供养 B、社会救助 C、退休金或养老金 D、其他
12、子女是如何照顾您的生活的？ A、寄钱回家 B、托亲戚照顾 C、请保姆 D、其他
13、您的生活是否能自理？
A、能 B、基本上能 C、不能
14、您现在的健康状况如何？
A、非常健康 B、较好 C、一般 D、不太好 E、很差
15、您有病时会怎么办？
A、主动求医问药 B、听之任之
17、生病了，就医是否方便？
A、方便 B、比较方便 C、一般 D、不太方便
18、看病有无医疗保障或优惠政策？ A、有 B、没有 C、很少
19、您生活中最担心的事是？
A、生病没钱治疗 B、没有生活来源 C、生活无人照料” 20、您平常的生活中最主要的娱乐方式是？
A、看电视 B、散步 C、打牌 D、出去旅游 E、无娱乐方式 F21、家附近是否有老年人活动中心？
A、有 B、没有
22、您对当前生活的是否满意？
A、很满意 B、比较满意 C、不太满意 D、很不满意
23、作为“空巢老人”，您最希望？
A、子女多关心自己 B、有人陪 C、社会的关心 D、其他、其他
第五篇：关于空巢老人问题的调查问卷
关于空巢老人问题的调查问卷
你的年龄>45
您的性别男 86%女14%
您的职业公有性质60%私有性质40%
1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？
()普遍44%()不太普遍28%()不清楚28%
2.您身边有空巢老人吗？
()有71%()无29%
3.您与父母敞开心扉聊天的频率是
()一个月多次29%()一年几次57%()从不14%
4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：
()一起14%()分开57%()不确定29%
5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？
()很清楚29%()大概了解71%()不清楚
6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？
()内心孤寂，无人倾吐44%
()生活缺乏照顾33%
()独居存在安全风险
()无所依托，缺乏保障33%
7.您一般采取什么方式跟父母联系？
()电话50%()短信()网聊()亲自去看50%
8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？
()子女工作不方便照顾老人29%
()成家后不愿同老人一起居住14%
()老人想独居
()社会养老制度和保障机构不完善57%
关于空巢老人问题的调查问卷
你的年龄35~45
您的性别男50%女50%
您的职业公有性质50%私有性质50%
1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？
()普遍60%()不太普遍40%()不清楚
2.您身边有空巢老人吗？
()有80%()无20%
3.您与父母敞开心扉聊天的频率是
()一个月多次40%()一年几次40%()从不20%
4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：
()一起()分开60%()不确定40%
5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？
()很清楚()大概了解80%()不清楚
6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？
()内心孤寂，无人倾吐60%
()生活缺乏照顾20%
()独居存在安全风险
()无所依托，缺乏保障
7.您一般采取什么方式跟父母联系？
()电话60%()短信()网聊()亲自去看40%
8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？
()子女工作不方便照顾老人40%
()成家后不愿同老人一起居住 20%
()老人想独居
()社会养老制度和保障机构不完善20%
关于空巢老人问题的调查问卷
你的年龄25~35
您的性别男59%女41%
您的职业公有性质29%私有性质71%
1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？
()普遍70%()不太普遍12%()不清楚 18%
2.您身边有空巢老人吗？
()有76%()无24%
3.您与父母敞开心扉聊天的频率是
()一个月多次53%()一年几次47%()从不
4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：
()一起53%()分开35%()不确定22%
5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？
()很清楚12%()大概了解71%()不清楚17%
6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？
()内心孤寂，无人倾吐47%
()生活缺乏照顾47%
()独居存在安全风险 18%
()无所依托，缺乏保障6%
7.您一般采取什么方式父母联系？
()电话71%()短信()网聊()亲自去看47%
8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？
()子女工作不方便照顾老人65%
()成家后不愿同老人一起居住35%
()老人想独居6%
()社会养老制度和保障机构不完善12%
关于空巢老人问题的调查问卷
你的年龄<25
您的性别男14%女86%
您的职业公有性质94%私有性质6%
1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？
()普遍86%()不太普遍14%()不清楚
2.您身边有空巢老人吗？
()有67%()无33%
3.您与父母敞开心扉聊天的频率是
()一个月多次60%()一年几次40%()从不
4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：
()一起53%()分开20%()不确定27%
5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？
()很清楚20%()大概了解60%()不清楚20%
6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？
()内心孤寂，无人倾吐87%
()生活缺乏照顾20%
()独居存在安全风险20%
()无所依托，缺乏保障20%
7.您一般采取什么方式跟父母联系？
()电话73%()短信20%()网聊13%()亲自去看27%
8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？
()子女工作不方便照顾老人67%
()成家后不愿同老人一起居住53%
()老人想独居
()社会养老制度和保障机构不完善40%
老年人生活情况调查问卷
1.您经常来参加老年人集体活动么？
()经常54%()有时8%()几乎不8%
2.您更喜欢什么类型的集体活动？
()文化教育型31%()体育健身型15%()娱乐益智型54%（观看戏曲类节目）
3.您觉得自己的生活水平如何？
()很高8%()较高23%()一般31%()较差15%
4.您的子女是在身旁的么？
()是38%()不是54%
5.（若4回答是则不用填写）您对子女不在身旁的心态如何？
（）乐观、坚强，理解孩子要工作不能陪在身边25%
()无所谓，没有孩子照样能过得开心75%
()感觉空落落的，希望孩子多来看看自己
（不希望他人介入自己的生活，也有很多想做的事情）
6.您一般采取什么方式跟孩子联系？
()电话77%()短信8%()网聊()亲自去看23%
7.您是否觉得自己老了会对孩子产生依赖？
()是23%()否69%(会产生依恋)
8.孩子不在身边多久，您会产生失落，焦虑等消极情绪？
()一周28.3%()一个月15%()三个月 28.3%28.3%不会，如果想孩子就打电话
9.您的子女一般多久来看您一次？
()一周及以内33%()两周22%()一个月()两个月及以上22%不一定（忙的时候不经常）22%
10.您对自己目前的生活满意么？
()满意45.4%()一般27.3%()不满意27.3%
11.您觉得自己生活的哪方面比较不令人满意，需要照顾？
()起居护理11%
()家务劳动22%
()陪护外出
()精神慰藉44%
医疗方面11%
都挺好的22%
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