社区卫生服务中心慢病管理

第一篇：社区卫生服务中心慢病管理

花溪区溪北社区卫生服务中心

慢性病管理工作交流材料

各位领导：

按照会议安排，我就溪北社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目慢性病管理工作开展情况作简要发言。

一、溪北社区卫生服务中心慢性病管理基本情况溪北社区卫生服务中心当前服务溪北社区服务中心和明珠社区服务中心，辖区人口54000余人，其中包含在校大学生25000余人。根据《基本公共卫生服务规范要求》，中心今年转变服务理念，改变服务模式，组建由医生、护士、公共卫生人员组成的3人责任医生团队，积极开展“卫生进社区”活动，彻底的改变过去以坐堂为主的模式。以团队走进社区、走进家庭开展服务主动上门服务和坐堂门诊相结合的模式，定期或不定期派人下到社区和村，主动上门为慢性病患者建立健康档案、开展巡诊、慢性病随访等服务。针对慢性病的危险因素，开展健康知识宣传、健康知识讲座，针对高血压、糖尿病等慢性病的危险因素，制定慢病干预措施，以团队服务模式开展指导，通过改变不健康的生活、行为方式积极开展预防工作，同时督促慢病患者进行每年一次肝肾功能、心电图、血糖及必要的体格检查。

截止到2012年6月，共建立健康档案30000余份，并进行计算机管理，今年来中心通过开展门诊35岁以上患者

首诊测血压制度（今年1-6月份门诊共测血压700人次）健康体检和上门建立健康档案等方法，共进行慢病登记87人，目前共建立慢病健康档案1600余份，并进行了计算机管理，其中高血压管理1150人，管理率达100%，规范管理人数888人，规范管理率80%，血压控制率54%。糖尿病管理人数450人，管理率达100%，规范管理人数204人，规范管理率91%，血糖控制率60%，同时进行个人慢性病风险、危险因素评估，进行个体化干预，开展生活、心理、用药指导服务，通过门诊随访、电话和上门随访（每年不少于4次）等方式进行规范化管理。通过对慢性病病人的规范化管理，降低了慢性病病人的慢性病复发率和致残程度，提高了慢性病病人的病后生活质量，实现了大病进医院，小病进社区的服务模式，有效解决了社区群众“看病难、看病贵”的问题，以“优质、方便、廉价”的服务，赢得了人民群众的高度赞誉。

二、主要措施及做法

为了加强对辖区内慢性病的管理，中心严格按照《国家基本公共卫生服务规范》（2011版）要求，制定《溪北社区卫生服务中心慢性病管理实施方案》，明确专职人员具体负责此项工作，先是将管理流程量化，把慢病管理的“数量”抓起来，对慢病的发现率、管理率、随访次数等数量指标适度提高考核权重。

1、健全网络

合理布局社区卫生服务网点，积极组织医务人员进行全科医生培训，以社区卫生服务中心为核心，社区卫生服务站、村卫生室为支点，组建责任医生团队，团队有一名全科医生、全科护士、公共卫生医生组成，并公示到社区、行政村。

2、建立健康档案，加强对慢性病高危人群的管理 为了加强对辖区内慢性病人的管理，及时发现高血压及糖尿病患者，中心为村卫生室、社区卫生服务站配备血糖仪、血压计和听诊器，建立门诊测血压制度，对35岁以上初诊病人进行首诊测量血压，筛出慢性病高危人群。对辖区内65岁以上老年人体验逐步形成常规化工作，通过健康档案的建立，慢性病管理病人逐年增加。

3、强化对慢性病管理

由于慢性病人健康档案使用率较高，中心配备一名专职慢性病管理人员，对慢性病人健康档案进行一人一档管理模式，并将慢性病人健康档案录入微机，实行动态监管。每季度对慢性病管理病人进行一次面对面或电话随访，加强对饮食、运动等行为干预。

4、定期宣传，培训慢病知识

我们通过图片、多媒体、影像等多维方式加强慢性病管理健康宣教，针对不同阶段的居民健康状况，定期组织高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民宣传高血压、糖尿病的防治知识，收集高血压、糖尿病、滥用抗生

素危害等影像专题资料定期播放，一定程度上带领居民对慢性病的管理和认识走出“误区”和“盲区”，给社区的预防保健工作打下了坚实的基础，同时一定程度上的解决看病难和看病贵的问题。

谢谢大家

二0一二年七月三十一日 溪北社区卫生服务中心

第二篇：2008年城关街道社区卫生服务中心慢病工作计划

2008年城关街道社区卫生服务中心慢病工作计划

慢病管理是社区卫生服务工作的重要组成部分，慢病工作关系到社区居民的健康问题。作为慢病管理组的成员应根据省卫生厅社区慢病工作的考核标准来要求自己，积极全面、有效地开展工作。通过社区慢病健教宣传及干预，使社区群众能更加了解慢病的危害，积极参与，使慢病防治工作开展得更快更好。

由于本社区中心成立才半年，社区慢病工作还较薄弱，为提高本中心2008年慢病工作效率，从而更加有目的、有效地开展慢病社区管理工作。本中心2008年的主要工作目标就是积极开展社区慢病的普查及建档工作，首先是高血压、糖尿病等社区常见慢病的普查工作，根据省、市、区卫生局的有关慢病管理要求给予随访、督导。现特制定本中心2008年慢病工作计划：

第一季度

1、本部及各社区站积极在各社区开展社区卫生服务讲座、宣传咨询，每月不少于一次。

2、各社区开展慢病建档普查工作，并使慢病建档率达到30%以上。

第二季度

1、中心开展慢病学习培训2次，各社区站要按时到会参加学习。使中心及各社区站了解省卫生厅对慢病管理的要求，更好地开展工作。

2、积极在各社区开展社区卫生服务讲座、宣传咨询，每月不少于一次。

3、继续在各社区开展慢病建档普查工作，并在第一季度的基础上给予随访、干预、督导。

4、各社区站做好上半年慢病工作的统计。

第三季度

1、各社区站做好工作量的统计工作，并上报中心慢病组，中心慢病组做好工作统计，迎接省、市、区社区工作的检查。

2、中心慢病组开展下半年慢病学习培训工作2次，各社区站要按时到会参加学习。

3、继续在各社区开展慢病建档普查工作，给予随访、干预、督导，使慢病社区管理率达到80%。

4、积极在各社区开展社区卫生服务讲座、宣传咨询，每月不少于一次。第四季度

1、大力开展社区慢病普查，力争使建档率达到50%以上，管理率达到80%以上。

2、积极在各社区开展社区卫生服务讲座、宣传咨询，每月不少于一次。

3、各社区做好社区慢病全年统计工作，并上报中心。

4、中心对各社区给予考核。

城关街道社区卫生服务中心慢病组

2007年12月16日

第三篇：xx社区卫生服务中心慢病管理工作自查制度

xx街社区卫生服务中心 慢病管理自查制度

一,自查目的:了解慢病各项工作的进度、缺漏，有利于进一步完善工作,为员工绩效考核提供第一手依据,为中心进一步工作措施提供参考。

二,自查主体：包括xx中心及xx站网格化团队负责慢病管理工作的人员。

三，自查要求：必须遵循认真负责，实事求是的原则。自查工作由中心主任或社区部负责领导监督执行。

四、信息管理项目

1，及时准确收集、整理、统计、分析管理公共卫生、基本医疗、科研及培训信息。

2．建立健全各种登记、统计制度，健全统计台账，做好统计汇编，遵守各种信息资料的保密制度。

3.按要求上报卫生行政部门和相关部门各种统计数据和信息，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改。

4.根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问题、改进工作。

5.逐步健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。6.严格执行计算机操作规范，定期对计算机进行保养、维护及数据备份。

五、慢病筛查项目

1.设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立社区慢性病防治网络，制定工作计划。

2.对社区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

3.对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。

4.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

5.对本社区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

6.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。

六、档案管理

1.加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。

2.做好各类文件资料、医疗文书、人事、科研、财务等档案的分类管理，件件有登记，卷上有编号。

3.建立专人、专室、专柜保存档案，档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保档案安全。

4.借阅档案需经主管领导批准，并做好登记，阅后及时返还。5.坚持以防为主，切实做好档案“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。

6.达到保管期限的档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止擅自销毁。

xx街社区卫生服务中心

2012-06-23

第四篇：水电社区卫生服务站慢病管理总结

水电社区卫生服务站慢病管理总结

2011年在政府的大力号召下，我站全体医护人员的参与下，公共卫生团队认真的规范管理了我社区的慢性病人。

一． 建立高血压基础信息系统，共管理了社区内269名高血压患者，对低危人群每季度一次的访视和评估；对高危人群每月一次督查，对首次病例进行建档和管理。

二． 建立糖尿病基础信息系统，共管理了社区内103名糖尿病患者，对糖尿病患者每季度一次的访视和评估，严格督查其服药及其血糖情况。我站也为糖尿病患者每季度一次的免费测血糖。

三． 建立冠心病基础信息系统，共管理了社区内98名冠心病患者，对其进行规范管理，每季度一次的访视和评估。

四． 对辖区内3名脑卒中患者进行规范管理，每季度一次的访视和评估。

五． 对慢性病患者开展了，糖尿病防治、高血压的防治和心脑血管疾病的防治。三次健康知识讲座，发放慢性病的防治及健康生活方式的资料三千余份。

由于宣传力度不够，有少部分的患者不能理解我们的管理。我们将在下一年里对慢病患者制作相应的管理卡如：糖尿病患者信息卡、高血压信息卡，让患者能够清楚的了解自己的情况，从而更好的控制好自己的血压和血糖，也更有利于我们的管理。希望在下一年共同努力取得更好成绩。

水电社区卫生服务站

2011.10.25

第五篇：社区卫生服务站慢病管理总结

盱城镇新湾村卫生室2013年慢病管理工作总结

盱城镇新湾社区卫生服务站的慢病管理工作在上级领导的支持于帮助下，在社区居委会的积极配合及全站医护人员的共同努力下开展了大量的工作，并取得一定的成绩。现将慢病管理工作总结如下：

(一)、居民健康档案工作

根据《基本公共卫生服务建立居民健康档案项目工作方案》要求，在镇医院统 一部署领导下建立居民健康档案工作。

一是争取领导重视，搞好综合协调。为迅速落实建档工作，我们积极与村委协 调与沟通，得到大力支持，使村委会对居民健康档案工作十分重视，每个辖区都安排专人负责协助建档工作。

二是加强组织领导，落实工作责任。为确保居民健康档案工作的顺利进行，采取进入户调查统一体检服务的方式为居民建立健康档案建档工作。

三、是加大宣传力度，提高居民主动建档意识。为提高我辖区居民主动参与建 档意识，大力宣传发放各类宣传材料让居民了解居民健康档案，积极主动配合居民 建档工作。

本村总人口是4783人，截止目前，建立更新居民健康档案4529人/份，累建档率95%。其中65以上老年人367人/份，高血压病人506人/份，建档率11%，2型糖尿病人95人/份，建档率2%。(二)、老年人健康管理工作

根据《基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案》及镇医院要求，我们开展了老年人健康管理服务项目。结合建立居民健康档案对我辖区 60岁及以上老年人进行登记管理，2013年为我社区60岁以上老人开展了免费体检，共体检 367人，体检率90%，建档367人。

(三)、慢性病管理工作

为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据镇医院要求，我们对我辖区居民的高血压、2 型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2 型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作。

1、高血压患者管理

通过开展 35 岁及以上居民门诊测血压;居民诊疗过程测血压;健康体检测 血压;和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。门诊测血压1841人，新发现高血压患者335人，累计管理高血压病人506人，随访2783人/次。

2、糖尿病患者管理

结合建立居民健康档案工作，对社区内发现的糖尿病病人进行规范管理，并进行随访工作，新发现糖尿病患48人，累计管理95人，随访332人/次。

3、肿瘤患者管理

新发现肿瘤患者13人，累计管理22人，随访77人/次。

（四）、重性精神病管理

对社区29名重性精神病病人建立了重点人群档案，并登记管理，随访106人/次。

（五）死因监测

按照上级要求开展居民死因调查工作，全年共上报居民死亡医学证明报告书28人/份，其中因肿瘤死亡8人。

在盱城镇卫生院和防保所的大力支持下，社区的慢病管理工作将得到更快速的发展，社区居民将享受到更全面，更安全和更便捷的卫生服务，我社区卫生服务站的形象将更加完美，使社区居民对我们全站医务人员的工作更加满意。

盱城镇新湾村卫生室 二〇一三年十二月二十日