医院感染管理领导小组的通知

第一篇：医院感染管理领导小组的通知

医院感染管理领导小组的通知

医院为了加强院内感染的控制减少病员在院内发生医院性感染经院管理委员会研究决定现特成立感染管理领导小组 组 长

职责制订全院感染控制规划及管理制度搞好卫生院感染监测定期召开会议分析现状考评效果提出对策对感染进行管理和监督检查制度落实情况负责医院感染管理有关人员会议对有关感染问题进行讨论提出对策当发生感染流行、暴发大事件时立即上报并采取果断措施处理组织落实和评价全院感染管理知识和技术的普及教育。

第二篇：医院感染管理领导小组工作制度

1、医院感染管理领导小组工作制度

① 依据有关政策法规，负责制定全院控制医院感染规划、管理制度并组织实施。② 参照《综合医院建筑标准》，有关卫生学校准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建、新建提出建设性意见。

③ 对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，并对其工作进行考评。

④ 每年召开1—2次会议，认真研究，协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇到紧急问题随时召开，要有会议记录。

2、医院感染与疾病控制管理制度

① 当出现医院感染病例时，主

② 各科在医院感染办的指导下，如发现科室感染病例时，组织有关人员（主治医师、护士）查找感染原因，须取有效的控制措施。

③ 医院感染流行、爆发的报告与控制制度。出现医院感染流行趋势时，医院感染科应于24小时内报告主管院长或上报相关部门。

④ 经调查证实医院感染流行后，应于24小时内报告当地卫生行政部门（区、市卫生局）。全国医院感染监控网单位，应同时上报全国医院感染培训基地。⑤ 如确定医院感染爆发时，应在24小时内上报当地卫生行政部门。

⑥ 确诊为传染病的医院感染，应按照《传染病防治法》的有关规定进行报告。⑦ 出现医院感染流行或爆发趋势时的控制措施立即查找原因，协助调查。⑧ 开展流行病学调查，请有关专家协助诊洁。

⑨ 分析调查资料，写出调查报告。

⑩ 制定和落实有效的控制措施。

3、医院消毒灭菌制度

① 凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌。

② 凡接触皮肤、黏膜的器具和用品必须消毒。

③ 用过的医疗器材和物品用采取先去污，再清洗干净、消毒或灭菌的方法。④ 感染病人用后的医疗用品应采取先消毒，再清洗干净、消毒或灭菌的方法。⑤ 凡耐热耐湿物品，灭菌应首选物理灭菌法。

⑥ 不耐热物品，如各种导管、精密仪器、内窥镜等，可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌、２％戊二醛浸泡10小时灭菌等。

⑦ 凡不能使用物理法消毒、灭菌的物品应选用化学方法，根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。

⑧ 连续使用的氧气湿化瓶、雾化瓶、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化瓶等器材，必须每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存。

⑨ 甲醛自然挥发熏蒸法的熏箱不能用于消毒和灭菌，不能用于无菌物品的保存。甲醛不能用于空气消毒。如果使用熏箱消毒必须加热。具体方法参照《医院技术规范》。

⑩ 物品灭菌前，包装内外均应放置灭菌效果指标卡和“３Ｍ”胶带。凡灭菌效果不可靠的物品，均应重新灭菌。

4、消毒隔离制度

① 医务人员必须遵消毒隔离原则，严格执行无菌操作规程。

② 医务人员在每次接触病人后，应立即进行手的消毒和清洗。

③ 进行近距离操作时，必须戴１２层以上棉纱口罩，每４小时更换一次；口罩潮湿或有污染时，应随时更换。

④ 诊断室、治疗室、药房、办公室等诊室每天消毒１—２次，做到通风换气，地面湿式清扫，保持室内空气流通和清洁。有血迹、粪便、体液等污染时，应及时用含氯消毒剂拖洗。

⑤ 治疗室、办公室、走廊、卫生间拖布应分开使用，各有标志，使用后应清洗干净，消毒后再晾干。

⑥ 传染病流行期间，做好隔离处理工作。

⑦ 对病人接触过或使用过的物品要彻底消毒。

⑧ 治疗室、换药室的工作人员应衣帽整洁，操作时载口罩，操作前后应严格洗手，必要时用消毒液泡手。污物和污敷分放污物桶内，每日倾倒并清洁污物桶一次。破伤风杆菌、绿脓杆菌等特殊细菌感染的病人应予隔离，用手物敷直接包好焚烧，所用器械单独浸泡消毒后清洗、灭菌。

⑨ 一律使用一次性注射器、输液器。传染病病人使用过的一次性注射器、输液器，用后装入防刺、防水容器内，作无害化处理。

⑩ 严格遵守无菌操作规则，一切换药物品必须保持无菌，遵守一人一碗一盘两镊的换药制度。换药所用的溶液（外用生理盐水）、开启的无菌溶液，须在２小时内使用，并注明开启时间，启封抽吸的各种溶媒的应注明启用时间，不得超过２４小时。工作完毕，工作人员应用肥皂水认真洗手或用消毒液洗手。办公室和操作间应分开。

⑾ 体温表用５００mg／Ｌ含氟消毒液浸泡３０分钟后取出冲洗干净，干燥保存，消毒液每月更换一次。

5、传染病疫情报告制度

① 认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法及其实施办法》《结核病防治管理办法》《性病防治管理办法》及市、区卫生局、卫生防疫部门下发的文件和工作要求。

② 登记日志：

A、登记门诊日志：门诊各科室（包括急诊科）必须建立门诊日志，并使用统一样式。各样接诊医生以接诊顺序在日志上登记并填全项目。登记数量与工作量相符。避免缺项和漏登。传染病病例应在日志上显示。门诊日志要妥善保存以被检查。

B、住院部发现传染病时，除按照规定上报疫情外，并在传染病病例登记本上登记。

C、化验室登记要专用登记册，包括病人姓名、检验标本、检验结果、送检医师姓名、检验日期。

D、泌尿科、妇产科、皮肤科的传染病登记只登记性病。

③法定传染病报告：接诊医师发现法定报告的传染病，必须及时填写传染病报告卡，并立即报送医院感染办。感染办须按照规定时间进行网络直报。

A、发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似传染病人时，应立即填写传染病报告卡，报送医院感染办。感染办应以最快的通讯方式向所在地区疾病预防控制机构（卫生防疫站）报告，并于２小时内进行网络直报。

B、发现乙类传染病人、病原携带者和疑似传染病人时，应立即填写传染病报告卡，报送医院感染办。感染办应（城填于６小时内，农村于１２小时内）进行网络直报。

C、发现传染病中的肺结核病人和可疑结核病人时，应填写传染病报告卡和轸诊

卡，转诊至市传染病医院归口管理。各科诊室有结核病报告卡和转诊卡，凡漏报不转诊者，按有关规定处罚。

D、肠道及其他传染病报告：肠道及其他传染病，应在肠道（传染病）门诊就诊。下班时间或夜间在急诊室就诊，确诊后按规定时间登记，并填写传染病报告卡上报医院感染办。

E、ＡＦＰ（急性弛缓性麻痹）的报告：儿科应设ＡＦＰ门诊，发现ＡＦＰ病人，要立即填卡报医院感染办。

F、麻疹的报告：发现麻疹或疑似麻疹病人要立即填卡报感染办，并做好临监测工作。

G、性病的报告：艾滋病、梅毒、淋病、尖锐湿疣、菲淋菌性尿道炎、生殖器疱疹、软下疳、淋巴肉芽肿７种性病，必须填卡登记，并上报医院感染办。

H、各有关科室，必须把传染病的登记报告与隔离消毒，防止院内交叉感染纳入目标管理和预防措施后，再按诊或治疗其他病人。并于每周对医用器材、工具及门把手进行消毒一次。

法定传染病是指：鼠疫、霍乱。

乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高度致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬性、流行性乙型脑炎、、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻。

6、医疗垃圾、污物处理制度

① 各科室应将医疗、生活垃圾分类，分装入垃圾袋内。医疗垃圾袋为黄多功能，生活垃圾袋为黑色。

② 对已经使用过的一次性注射器、输液器、针头、窥器，按规定先将其、毁型后，集中放置在专用袋内。

③ 在医疗过程中所产生的其它医疗废物、污物，将其放置在专用污物桶内，外套黄色塑料袋。

④ 病人用过的废纸、果皮等废弃物，放置在专用纸篓内，外套黑色塑料袋，不允许扔在地面或走廊内，更不允许扔在窗外。

⑤ 医院指定专人每天定时到各科收集医疗垃圾，将医疗垃圾放入专用大桶内，每天上午由专车收集转运，交接过程中认真做好记录。

⑥ 为保持医疗环境整洁无异味，医院由专人每日两次集中收集生活垃圾，统一存放，及时清运。

第三篇：关于加强医院感染管理的通知

关于加强医院感染管理的通知

各村卫生室：

为了进一步加强我镇医院管理工作，我院定于4月1日-5日对各村卫生室实施医院感染管理工作专项检查活动，希各村卫生室积极准备，迎接检查，检查重点及注意事项：

1、各项制度及消毒记录：

注射室、处置室、诊疗室清洁、消毒隔离制度，医疗垃圾管理等制度。

2、实际查看重点：

（1）注射室、处置室、诊疗室、的消毒及实际操作。

（2）抗菌素的临床应用。

（3）医疗垃圾按标准分类存放情况。

要求各村卫生室，严格按照各类制度执行整改，并整理好环境卫生，妥善设置医疗垃圾存放点，完善消毒记录，迎接检查。

参考规范及规章制度：

《消毒管理办法》《医院感染管理办法》《医疗机构医疗废物管理办法》

**卫生院

医院感染管理科

2014年4月20日

第四篇：医院感染管理

医 院 感 染 管 理 工 作 通 报

一、加强输液大厅通风、保证室内空气质量

本月门诊上呼吸道感染病人持续增多，影响病室空气质量，继续做好卫生宣教，室内清扫时应采用湿式清洁方式，定时开窗通风，杜绝院内交叉感染。

二、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。因此，院感科不断改善充实现有管理制度。院感办定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

三、进一步提高医务人员手卫生依从性

加强手卫生督导检查，采用暗查诊疗操作过程中的手卫生依从性，现场考核医务人员六步洗手法、外科洗手法的操作流程等方法，将检查结果与当月医疗质量等级挂钩。如发现诊疗过程中未执行手卫生，院感质量直接进入三等。提高了医务人员的依从性与手卫生合格率，减少了医院感染。

四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作

感染办对临床科室、护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包、内窥镜等进行监测。其结果每月由院感办以《医院感染通讯》及时向全院通报，对存在问题及时查找原因，进行整改。

五、手术室：外科清创缝合手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况、严格换药操作规程等。

六、本月未发现甲类传染病 要求各科室继续加强传染病、农药中毒、死亡病例报告管理工作，发现上述病例后及时上报，杜绝漏登、漏报现象；切实做好传染病防治工作，进一步加强预检分诊，对来诊患者逐一进行筛查，做好登记、送诊、宣教工作，接诊科室做好二次分诊。加强性病门诊、艾滋病、结核病等传染病的管理，对结核病患者做好报告、登记及转诊工作。充分利用我院HIS系统，对门诊传染病报告进行程序控制。同时加强病房传染病报告的督导检查，采用出院登记与传染病报告登记本进行核对，杜绝传染病漏报。

七、不足之处:

1、个别科室医办卫生差、垃圾分类不清、病历车不清洁。

2、个别科室农药中毒、传染病、死亡病例有漏登、漏报现象，报告卡信息填写不完整。

3、个别科室、主诊组手卫生依从性差，查房不带手消毒液。

4、个别科室终末消毒不彻底，病室内空气质量差。护理组：儿一科、门诊理疗科。

八、整改措施

1、将采取多种形式，积极开展医院感染宣传教育，普及医院感染的预防与控制知识，提高医务人员对医院感染的认识，强化医患人员的院感意识。

2、科主任加强本科室管理，提高清洁、消毒意识，为患者 供安全、洁净、舒适的诊疗环境。

3、科主任加强农药中毒、传染病、死亡病例的报告管理，要求24小时内上报院感科，报告卡信息填写完整。

4、科主任、护士长加强督导手卫生规范的执行情况。

5、护士长加强病室管理，做到每日至少开窗通风2次，每次20-30分钟，必要时使用动态消毒机进行空气消毒，减少医院感染。

总之，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

院 感 办

第五篇：医院感染管理范文

目

录

一、传染病疫情报告的管理制度....................................2

二、医院传染病卡片填写及录入制度........................3

三、病房预防院内感染管理制度............................4

四、门诊预防院内感染管理制度............................4

五、传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度..................5

六、预防院内感染制度....................................6

七、医院感染管理委员会章程..............................7

八、医院感染管理委员会..................................7

九、科室医院感染管理小组................................9

十、医疗废物管理办法...................................10

十一、抗感染药物使用管理规定...........................13

十二、人感染高致病性禽流感消毒与防护措施...............14

十三、仪器设备：管理、维修、维护、保养管理制度.........16

十四、医疗用品：一次性耗材日常管理工作.................16

传染病疫情报告的管理制度

根据《中华人民共和国传染病防治法》及中华人民共和国卫生部令《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》及《人禽流感疫情报告管理方案》等相关规定，特制定《传染病疫情报告管理制度》，病房、门诊要严格遵照执行。

1、建立健全医院各科室疫情报告管理组织，发挥疫情报告管理组织的职责。

2、病房、门诊医生在医疗诊治中如发现甲类传染病鼠疫、霍乱及乙类传染病中的传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰质炎、白喉、流行性出血热的患者、病原携带者或疑似患者，立即报告医院感染管理委员会、医务科，填写传染病卡片，由传染病疫情报告员，4小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对其他乙类传染病及病原携带者，应于l2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对丙类传染病于24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。

3、医生应认真及时填写传染病卡片，并在传染病登记本上登记后，立即报告感染管理委员会、医务科，不得迟报、漏报。门诊医生要认真逐项填写门诊日志，姓名、性别、身份证号、出生日期、年龄、工作单位、联系电话、职业、现住址、发病日期、初诊、诊断日期等不得漏项，字迹清楚。并用红笔注明“报卡”。住院医师应在住院患者出入院登记本上用红笔注明“报卡”。

4、门诊工作日志登记及传染病本要保存三年。

5、认真执行肺结核病疫情报告归口管理程序，经治医生发现疑似或者确诊的肺结核患者(含结核性胸膜炎)必须立即报卡，12小时内网络直报。同时将患者转到市结核病 2 防治所并做好记录。如遇有患者大咯血、自发性气胸及其他严重合并症，可待患者病情稳定后再转诊，不得擅自收治。放射科发现疑似肺结核或确诊活动性肺结核患者时进行登记。并将报告结果直接交给主治医师，以防报告丢失、患者走失。

6、定期对医务人员、就诊患者进行传染病的防治宣传与教育，并做好对医护人员进行传染病知识的培训。

7、如发现传染病登记不认真或迟报疫情者，予以通报批评。

8、感染办公室要对传染病疫情报告工作进行检查，定期向相关部门、主管领导反馈情况，改进工作。

医院传染病卡片填写及录入制度

为提高各科室传染病的填写及报录质量，便于传染病监测，特制定本制度。

1、认真填写传染病卡片，姓名不要填写同音字。如登记身份证号码、姓名时，以身份证为准。如无身份证一定要填写出生年月日、性别。

2、成人要填写工作单位。

3、核对电话号码位数。

4、现住址要详细填写：①省或市；②区或县、地市(外省的)；③乡镇或街道(办 事处)；④村；⑤门牌号。

5、职业要选项填写。

6、发病、诊断和填卡日期按日期格式填写。诊断和填卡日期与录入时间的间隔不得超过传染病的报告时限。

7、病例分类。核实疾病的名称和病例分类之间的逻辑关系。例如：甲肝诊断需要实验室的化验结果支持，是实验室诊断病例，如选择临床诊断病例显然不符合逻辑。

8、一名患者患两种以上传染病的，每种传染病填写一张卡片。

9、如有密切接触者，请在“备注”栏注明密切接触者中几人发病等简单情况。

10、非甲乙类传染病的报告方式AFP(急性弛缓性麻痹)、结核性胸膜炎、水痘等具有较强传染性和监测价值的传染病选择“其他疾病”，在备注栏注明疾病名称。

11、双报病例

鼠疫、霍乱、传染性非典型性肺炎、不明原因肺炎、传染性非典型性预警病例、炭疽、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感2小时、AFP(急性迟缓性疾 病)4小时、出血热6小时内报区疾病控制中心，同时填写传染病卡片进行网络直报。门诊及病房医生发现上述病例应立即报告医务科、感染办公室。

12、由于性病卡片涉及个人隐私，因此疫情卡片的填写即以患者所述内容为准。

13、如发现传染病卡填写不认真，漏项，由院感染管理委员会报告医务科，予以通报批评。如发现漏报、迟报、要扣罚临床科室50元，未报则扣罚临床科室××元。如临床科室在24小时之内已报，因院感染办公室人员迟报的要扣罚网报人员50元，漏报扣罚网报人员50元。如因传染病卡报告迟报或漏报的影响医院声誉的给予相应的处罚(参照医疗安全中相关规定执行)。

14、传染病网络直报人员每日按传染病法，对全院传染病卡进行登记、审核并及时网报。并将发现的问题及时反馈医务科。定期向相关科室、部门反馈情况，及时改进工作。

病房预防院内感染管理制度

1、科室成立医院感染管理小组，根据医院感染管理规章制度和本科室特点，制定本科防止医院感染的措施。

2、建立科室感染病例登记本，病房发现院内感染(入院48小时及超过潜伏期后发 病者)要及时报告，按照标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。

3、病房环境保持清洁整齐，空气新鲜，定时开窗通风。

4、工作时必须衣帽整洁，操作或接触病人前、后均应认真洗手，操作时戴口罩。

5、病床每日一床一套湿式清扫，床头桌每日一桌一巾消毒液擦拭，用物每日清洁，有污染的物体表面随时消毒。

6、病人的被服应保持清洁，每周更换不少于l次，被褥、枕芯、床垫要定期清洁、消毒，污染后及时更换。

7、不得在病房楼道内清点污被服，应直接放入污物袋，由保洁人员统一回收。

8、抽出的结核性胸、腹水应按比例放置消毒药后，再倒入下水道。

9、治疗室、办公室、病室、厕所有专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

10、洗衣房运送用具洁污分开，有明显标识，浸有血液或体液的污被服单独放入污物袋，由洗衣房先消毒再清洗。

11、发现特殊感染或传染病患者，要按传染病的有关规定实行隔离，并采取相应的消毒措施。

12、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒

门诊预防院内感染管理制度

1、医务人员每次诊疗操作前、后均应认真洗手。

2、门诊室均有流动水洗手设施。

3、门诊室定时开窗通风，诊桌、诊椅、诊床等应每日清洁，被血液、体液污染后及时进行消毒。

4、与病人皮肤直接接触的诊床(罩)、诊垫(巾)要一人一用一清洁或消毒。

传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度

为做好院内感染管理工作，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》的要求，特制定传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度。

1．空气消毒

(1)紫外线灯照射l小时。

(2)密闭门窗，用0.5％过氧乙酸溶液20～30ml／7㎡喷雾，作用1小时后，开窗通风。

(3)用15％过氧乙酸原液7～20ml／㎡。加等量水，加热熏蒸1～2小时后，开窗通风。

2．物表消毒

(1)经空气消毒后，桌面、水池、门窗、门把手用500～l000mg／L，三氯消毒液擦拭消毒，作用30分钟后，清水擦净。

(2)听诊器、血压计、手电筒用75％酒精擦拭。

(3)血压计袖带用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净晾干。

(4)体温计用75％酒精浸泡30分钟后，清水冲净，干燥保存，必要时用500～ 6 1000mg／L三氯消毒液浸泡。

3．地面、墙壁和门窗消毒

用500～1000mg／L三氯消毒液湿拖地面，用清水拖净。

4．衣物、被褥、床垫、家具及用品的消毒

(1)挂起衣、被、褥，竖起床垫，打开柜门、加等量水，加热熏蒸1～2小时后，开窗通风。

(2)被服用污衣袋密封，送洗衣房特殊处理后再清洗消毒。

(3)病人大小便器的消毒用l000～2000mg／L三氯消毒液浸泡30～60分钟后冲洗干净。

5．医疗用品及仪器设备的消毒

(1)各种雾化器用2000mg／L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净。

(2)氧气湿化瓶用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净，干燥保存。

(3)耐热耐湿物品压力蒸汽灭菌。

(4)病历、化验单、x线片等消毒,压力蒸汽灭菌(热敏纸除外)。

6．垃圾处理

所有垃圾都按医疗垃圾处理，双层黄色垃圾袋密封，贴好标识，锐器装入利器盒，统一交景德镇市清源公司统一处理。7．终末消毒人员的防护

戴好帽子、口罩，穿好隔离衣，消毒完毕，脱掉防护用品，洗澡后，方可离去。

8．特殊传染病加大消毒液的浓度。

预防院内感染制度

根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》，特制定防止院内感染制度。

(1)成立医院感染委员会，科室成立感染管理小组。

(2)医护人员衣帽整洁上岗，检查、治疗前先洗手，戴好口罩，检查、治疗后再洗手。

(3)临床科室严格执行无菌操作规程。

(4)严格消毒隔离制度。

(5)临床医生掌握抗生素的使用原则，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，根据药敏试验用药，从窄谱到广谱，从低级到高级。

(6)病房发现院内感染病例时(入院48小时后超过潜伏期发病者)，要及时报告(24小时内)，并采取相应措施，妥善处理，特殊感染者及时隔离。

(7)医务人员要掌握常用消毒剂的性能、作用时间和使用方法，配制时应注意有效浓度及影响因素，并定期监测。

(8)把好病人人院前传染病检查关，防止把传染病病人收入普通病房，造成院内交叉感染。

(9)严把一次性医疗用品质量关，不得重复使用。(10)医护人员不得穿工作服进入商场、食堂、浴室。

(11)严格按照医疗废物分类目录收集包装，医疗垃圾不能混入生活垃圾中，医疗垃圾装入黄色垃圾袋，锐器(针头、刀片、锯条、安瓿)装入利器盒。

(12)各种废弃标本必须灭菌处理后，装入黄色垃圾袋密封。

医院感染管理委员会章程

预防和防止传染病的发生和流行，及时发现疫情、及时报告是控制医院感染、传染病流行的重要环节之一，也是传染病疫情法定报告人和传染病监控员及医院各级人员的责任，防止传染病的流行是保证医疗安全，人群安全，杜绝传染病发生的最好保障。

(1)感染科职责：负责组织全院医师进行传染病知识培训。

(2)医院感染监控人员职责：负责全院医院感染控制工作及传染病的消毒隔离工作。(3)门诊、病房医生职责：负责各责任科室范围的疫情报告，做到早发现、早报告。杜绝迟报、漏报现象。

医院感染管理委员会

为进一步做好医院感染管理工作，严格执行卫生部《医院感染规范》的规定，为保证医疗安全，提高医疗质量，促进规范化管理，特成立医院感染管理委员会。

一、委员会组成人员

主

任：

副主任：

委

员：

二、委员会职责

(1)制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。

(2)根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及控制医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。

9(3)对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

(4)建立会议制度(半年l次)，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。遇有紧急问题随时召开。

三、医院感染管理体系

采取三级网络监控措施，感染管理委员会—医院感染管理办公室—临床科室感染管理小组。

四、相关科室及人员在医院感染管理工作中的职责(一)医院感染控制兼职人员的主要职责

(1)制定医院感染控制计划，组织制定医院及各科室医院感染控制规章制度，组织实施、监督和评价。

(2)负责全院各级人员预防、挖制医院感染知识与技能的培训、考核。

(3)负责进行医院感染发病情况的监测,定期对医院环境：卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

(4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。(5)参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

(6)对购入消毒器械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

(7)结合医院感染管理的实际情况,开展医院感染监控的专题研究。

(8)及时向主管领导和医院感染委员会上报医院感染的动态，并向全院通报。(9)负责医院感染知识的常规培训。新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识 10 的岗前培训，时间不少于3学时，考试合格后方可上岗。(二)医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责

(1)协助组织医师和医技人员预防、控制医院感染知识的培训。

(2)监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。(三)护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责

(1)协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

(2)监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染的规章制度。

(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。(四)供应室在医院感染管理工作中应履行下列职责

(1)负责与具有集中处置许可证的单位进行医院废弃物的转运交接工作。

(2)负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

(3)监督医院营养的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

(4)对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。(五)药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责

(1)负责医院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

(2)及时为临床提供抗感染药物信息。

(3)督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

(六)检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责

11(1)负责医院感染常规微生物学监测。

(2)开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

(3)发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。(七)医务人员在医院感染管理中应履行下列职责

(1)执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

(2)抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。(3)掌握医院感染诊断标准。

(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填写报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

(5)参加预防、控制医院感染知识的培训。

(6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

科室医院感染管理小组

一、小组成员

组长：

成员：

二、职责

(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定本科室医院感染管理规章制度，并组织实施；定期自查消毒记录表、医疗垃圾记录表、紫外线登记本、空气培养本、院感病例登记本。

12(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时向医务科报告，并积极协助调查。

(3)检查本科室抗感染药物使用情况。

(4)组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。(5)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。(6)做好对保洁人员、陪住、探视者的管理。

医疗废物管理办法

为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康和医疗安全，根据国务院颁布的《医疗废物管理条例》和卫生部颁布的《医疗废物管理办法》，成立医院医疗废物管理组，并修订医院医疗废物管理办法。

一、成立医疗废物管理组

负责对全院医疗废物处置的领导、协调与管理．制定全院医疗废物管理办法。

主任： 成员：

二、各相关部门职责

(一)医务科职责

对全院医疗废物的处理进行政策、法规、处置、防护相关知识的培训。(二)感染管理部门的职责

(1)受医疗废物管理委员会委托，依据国家有关法律、行政法规，制定医院医疗废物管理规章制度。

13(2)负责监督、检查、指导各有关科室医疗废物的分类、收集、包装和记录。(3)监督、检查全院医疗废物的处理，发现问题及时与有关部门沟通，并向医疗废物管理委员会汇报，对相关问题协助处理。

(4)对各部门处理医疗废物工作中遇到的问题，及时给予技术性指导。(三)医疗废物产生部门职责

(1)医疗废物产生部门包括：各临床科室、实验室及医技科室等所有产生医疗废物的部门。

(2)严格按照要求做好医疗废物的分类、包装。

(3)严格按照要求做好交接登记工作，并做好资料的保存。(4)指定专人兼管医疗废物收集和管理工作。

三、医疗废物管理措施

(1)医疗废物实行分类管理，各产生医疗废物的临床科室、实验窒及医技科室等，严格按照感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物分类收集。

(2)医院将分类收集的医疗废物统一储存管理，必须直接交给获得医疗废物集中处置许可证的单位（景德镇清源医疗废物处理中心）处置，任何单位和个人不得私自处置或倒卖。

(3)盛放医疗垃圾的容器规格要符合标准，密封带盖，防渗漏；各种垃圾袋的大小、厚度、颜色等符合卫生局要求；黄色盛放医疗垃圾、利器装入防锐器穿透的利器盒内；严禁医疗垃圾混入生活垃圾中。

(4)医疗废物包装要求为盛装的医疗废物达到包装容器的3／4时，使用有效的封口方式，将包装容器的封口封严；包装物或者容器的外表面被污染时，应当对被污染的外包装进行消毒或增加一层包装袋；包装袋破损时要及时加套层。

14(5)盛装医疗废物的容器应有警示标识、中文标签、医疗废物产生部门、产生日期、医疗废物类别等。

(6)病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当在产生地进行压力蒸汽灭菌后，再按医疗垃圾处理。

(7)隔离的传染病病人或疑似传染病病人，产生的具有传染性的排泄物、呕吐物、脓性分泌物、血、痰等有较强传染性的污物，用专门容器用0.5%过氧已酸消毒液消毒l小时后，将污物倒人污水处理系统。对特殊传染病(甲类)病人的排泄物、呕吐物等消毒时，要加大浓度。

(8)隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物，应当使用双层包装袋密封，必要时喷洒消毒液。

(9)贵重的一次性使用的医疗卫生用品，如导管、注射器、透析器等物品，为防止重复使用，要根据有关规定及本行业的要求，做好使用登记及用后处理工作。然后归感染性废物一起收集。

(10)严格执行医疗废物登记制度，谨记内容应包括废物的来源、种类、重量或数量、交接人、交接时间以及经办人签字等项目，最终处置单位应用联单管理制度。登记资料至少保存三年。

(11)污水的处理按国家要求，余氯含量达到国家规定的标准后，方可排入污水处理系统。

(12)各科室使用后的消毒药液的处理：含氯消毒剂可直接倒人下水道

(13)医疗废物收集运输由院办安排。每日定时、定路线、专车、专人负责收集运输，收集设施要符合要求，不得裸露运输及随地露天存放。

(14)收集运送医疗废物时，一定要做好个人防护。收集运送时要防遗撒、泄漏和流 15 失。

(15)医疗废物收集人员在收集前应检查包装容器是否完好、有无破损，标识、标签及封口是否符合要求。有破损加套一层包装袋。

(16)运送或搬动中发现包装容器破损时，应立即重新封装并做相应的消毒。(17)破损的医疗废物包装容器不能作为普通生活垃圾遗弃，应与医疗垃圾一同处置。(18)密封包装后的利器盒和包装袋应放入周转箱内运送，不得仅使用包装袋运送。(19)每日对运送工具进行清洁、消毒。(20)医疗废物储存间的要求

①设有危险警示标识。

②与医疗区、食品加工区和人员密集活动区隔开，方便医疗废物装卸及运送车辆的出入。

③有严密的封闭措施，有专人管理。

④有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏及防雨水的安全措施。

⑤储存地要便于冲刷，易于清洁和消毒。避免阳光直射。

⑥对病理性废物应低温保存(备冰箱冰柜)。

⑦储存的医疗废物应及时清运。

⑧医疗废物转运出去后，应对暂时储存地点、设施进行彻底清洁和消毒。

⑨有专人负责医疗废物收集和转运资料的保存。

四、处罚

(1)凡未执行医疗废物分类收集、无标识、未登记的科室，进行经济考核。(2)凡造成事故未及时采取措施，造成一定后果的，视情节轻重给予经济处罚。

抗感染药物使用管理规定

为加强医院抗感染药物的使用管理力度，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理规范》有关要求，特成立医院抗感染药物使用管理小组。

一、组成人员

组

长：

成员：

二、管理小组职责

(1)参与抗感染药物的使用管理工作。

(2)制定医院抗感染药物的管理措施、使用制度及处罚条例。

(3)定期召开抗感染药物使用相关会议。

(4)负责指导临床科室抗感染药物的使用及咨询工作。

(5)监督检查临床科室抗感染药物使用制度的落实情况。

(6)组织参与院内感染性疾病疑难问题的诊断治疗及会诊工作。

(7)定期组织医务人员进行抗感染药物相关知识的培训。

(8)对违反抗生素使用规定者，专家组有权对其进行处罚。

三、抗感染药物应用管理规定

为加强抗感染药物的合理应用，减少抗感染药物副作用的发生，防止细菌耐药性的产生和降低疗效，有效控制医院感染，提高医疗质量，根据《医院感染管理规范》和有关法规，特对医院抗感染药物合理应用制定如下管理措施。(一)基本要求

(1)临床医师应严格控制抗感染药物的使用率，力争控制在50％以下。

(2)护士要配合医师做好抗感染药物使用前各种标本的留取和送检工作。

(3)护士应了解各种抗感染药物的基本药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，密切观察病人用药后的不良反应。

(4)检验科要定期公布院内主要致病菌及其药敏试验的统计资料，为合理使用抗感染药物提供依据。（条件受限，目前暂未开展）

(5)药剂科应定期向临床医务人员提供抗感染药物合理应用信息及相关知识。

(6)建议各临床科室根据本科的具体情况制定抗感染药物的使用要求。

(7)医院应制定抗感染药物分线使用管理制度。

(二)抗感染药物合理应用的原则

(1)根据合理、有效、安全和经济的原则选药。

(2)严格掌握抗感染药物应用的适应证、禁忌证及联合应用与预防应用的指征。

(3)密切观察药物疗效，预防和减少药物不良反应。

(4)提倡制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程、给药方法、给药途径、间隔时 间，遵照有效、少量的原则，避免耐药菌的产生。

(5)应用抗感染药物前，先进行病原学鉴定，根据细菌培养和药敏试验结果，选择适合的抗感染药物。（条件受限，目前暂未开展）

(6)密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的临床应用。

(7)对发热原因不明者、无细菌感染征象者、已明确单纯病毒感染者，不宜应用抗感染药物。

(8)严格控制皮肤、黏膜局部应用抗感染药物。

(9)强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。

(三)抗感染药物联合应用原则

(1)致病菌不明的严重感染。

(2)单一抗感染药物不能控制的严重感染和混合感染。

(3)长期用药产生耐药性者。

(4)免疫缺陷伴发严重感染者。

(5)可以肯定获得协同作用者。

(6)毒性较大药物联合用药可减少剂量，降低毒性。

(7)除特殊情况外，一般以二联用药为宜。

人感染高致病性禽流感消毒与防护措施

为做好人感染高致病性禽流感消毒与防护措施工作，预防人感染高致病性禽流感的发生，特制定医院人感染高致病性禽流感消毒与防护措施。

一、消毒方法

(1)空气

①紫外线灯直接照射l小时(无人时)。

②用过氧乙酸原液7ml／m3，加等量水，关闭门窗，加热熏蒸l～2小时后，开窗通风。

③0.5％过氧乙酸溶液8ml／m3气溶胶喷雾消毒，作用30～60分钟后，开窗通风。

(2)地面、墙壁和门窗

用0．1％过氧乙酸溶液或500m9／L健之素消毒液喷雾，地 面为200～300ml／m2，水泥墙面为l00ml／m2，作用时间60分钟以上。

(3)被服

①不耐热的被服衣物挂起，用15％过氧乙酸原液7nd／ms，加等量水，加热熏蒸2小时后，开窗通风。

②被服衣物用双层污衣袋封装好，先高压灭菌，再清洗消毒。

(4)餐(饮)具

①煮沸消毒l5分钟。

②0．1％过氧乙酸消毒液浸泡20分钟后，清水洗净。

(5)排泄物和呕吐物

①稀薄的排泄物或呕吐物每l000ml加漂白粉509，搅匀放置2小时。

②无粪的尿液每1000ml加入干漂白粉59，混匀放置2小时。

③成形粪便可用20％漂白粉乳剂2份加于1份粪便中，混匀后作用2小时。

④厕所：粪坑内的粪便可按粪便量的l／l0加漂白粉，搅匀加湿后作用24小时。

(6)盛排泄物或呕吐物的容器

用0．2％过氧乙酸溶液浸泡30分钟。

(7)物品和家具

①用0．1％过氧乙酸消毒液进行浸泡、喷洒或擦洗。

②用l5％过氧乙酸熏蒸：抽屉、柜门打开，熏蒸2小时后，开窗通风。

(8)手和皮肤

①用0．5碘伏溶液(含有效碘5000m9／L)涂擦，作用1～3分钟。

②用75％酒精浸泡1～3分钟。

(9)垃圾处理

所有垃圾都装入双层黄色垃圾袋密封，必要时喷洒消毒液，利器装入 利器盒。

(10)医疗器械的消毒

具体措施参照SARS医疗器械的消毒方法。

(11)防护用品的消毒

具体措施参照SARS防护用品的消毒方法。

(12)终末消毒传染性人禽流感病人出院、转院或死亡后，病人房间的环境和使用 的物品应当进行终末消毒。具体措施参照《传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度》。

二、防护措施

(1)在基本防护的基础上再加隔离衣、防护镜、口罩、橡胶手套、鞋套。具体 措施参照SARS的防护要求。

(2)一旦出现发热感冒等症状。立即到发热门诊就诊。接诊医生、护士要严格询问流行病史，并做好记录。

(3)严禁穿白大衣、护工服进浴室、食堂；严禁穿工作服外出。

仪器设备维修、维护、保养管理制度

1、仪器设备管理员负责对科室仪器设备、空调、供氧设备的定期维护、保养工作。

2、科室使用人员严格执行操作规程，落实设备管理及使用制度。

3、科室使用人员对仪器设备的运行维修保养情况做好记录。

4、定期对科室仪器设备的安全使用情况进行检查，并提出意见或建议

5、仪器设备管理员对科室拟降档使用或报废的仪器设备，提出技术鉴定意见，供医院设备管理人员参考。

6、凡违反制度给单位造成损失者，应追究当事人的责任，依据情况给予批评教育、行政处分、经济处罚，直至追究法律责任。

一次性耗材日常管理工作

为加强一次性耗材的内部管理，保障医疗安全和日常医疗秩序，一定要做好一次性耗材日常管理工作。

一、一次性耗材的入库验收

(一)检验实物

(1)验收时问

应于厂家货物到达后，于当日立即组织相关人员进行验收，不得

拖延。

(2)验收人员

专职库房管理员。

(3)验收内容

①数量：原则上固定包装的小件物品，抽检内包装的5％，在确保无差错或其他问题时，可不再拆除包装。如验货数量与送货单上数量不符时，应将所有物品及随货单据一并退回采货。

②外观：检查物品外观质量情况，包括货物名称、型号、生产批号、消毒日期和失 效期。

③包装：对包装的干湿度、内包装的密封状况，用眼看、手摸的方法进行检查，凡 不能达到检验标准的则不予入库。

(二)填写验收记录

货物验收完毕后，必须及时填写验收记录，填写内容包括验收日期、生产厂家、供货商、物品名称、规格型号、数量、单位、单价、总计、生产批号、灭菌日期、失效期、验收包装、合格证、备注等内容。(三)录入

进行计算机管理。二、一次性耗材的发放

(一)低值耗材的发放

器材处根据领用科室录入计算机内的申请单，安排保管员在进行物品核对后送货到 位，由科室人员签收。如遇急需耗材情况直接到库房领取并在申请单上签字。

(二)高值耗材的发放

(1)高值耗材的范围包括导管室介人材料、眼科的人工晶体、手术窒所用的手术器 械、透析室的透析耗材等。

(2)高值耗材采用在科室设立备用库房的管理办法。此库由科室进行日常管理，但物品必须先经药库进行录入，如名称、编号、条形码、有效期等。科室必须按药库规定其备用库房存放物品的基数存放耗材，此基数记录于大库房物品账上。在临床需领用时，由备用库房直接在临床进行发放，填写《高值物品反馈表》(内容：患者姓名、年龄、病案号、公司名称、物品名称、型号、数量、处方医生)，并经由药库及临床科室双方签字后，完成发放程序。三、一次性耗材的报损

(1)库房内物品保持质量稳定、有效、无破损、无变质情况。库房内物品完好率应 为100％。

(2)凡输送过程中发生破损应由采购员负责与供货单位联系换货或退货。

(3)因工作不慎而造成物品破损(如玻璃类)要进行登记并办理报损手续。

(4)3个月内过期物品，由采购员与供货单位联系退货。

(5)凡报废物品(破损或过期)应由责任者提供报告．写明物品名称、规格、数量、价格、报废原因、应负责任、吸取教训等内容，经小组进行讨论．提出处理意见及改进措施后，上报处长及相关部门审批、核销。

(6)库房每年报废物品消耗按金额累计应在0.5％以下。

四、一次性耗材退货制度

(1)物品入库后应定期进行盘点，如半年内不予使用，应由库房人员通知采购员进行退货。

(2)在使用过程中发现质量不合格，应由使用部门详细说明原由，并提供相关证据，经核实确属质量问题，由库房人员通知采购员与供货单位联系退货，并将退货情况记录于《退货情况登记本》上，视严重程度决定是否将其从《合格供方清单》中予以删除，取消其再次供货资格。