第一篇：2011年护理不良事件成因分析
2011年不良事件成因分析
一、2011年不良事件统计：共3例，使用高危药物（50%GS）发生药物外渗1例，发生针
刺伤（拔针时刺伤家属）1例，非计划性拔管（胃管）1例。
二、3例不良事件成因分析：
（1）全部是发生在夜班，（2）都发生在交接班期间，（3）发生在低年资护士值班期间
（4）发生在一些有思想负担的人员身上。（5）不遵守操作规范，有行心理。（6）约束方法不当。（7）没有落实好宣教工作及预防措施。
原因：（1）夜班缺少监督，护理人员缺乏慎独精神，工作马虎。
（2）夜班护士易出现精神疲倦，精力下降，思想不集中，工作能力降低等表现。
（3）没有落实好交接班前巡视，床边交接班及分级护理制度等。
（4）低年资护理人员缺乏临床经验，前瞻性管理意识。
（5）没有落实好宣教、告知工作或患者、家属不清楚宣教内容。
（6）当班带教工作及护理三级查房未及时落实。
三、整改措施：
（1）加强护士慎独精神教育，多关心护士生活、心理变化，及成长提供及时帮助。
（2）加强对重点时段、环节、内容、人物的监察，及时提供指导或支援。
（3）严格执行各项护理核心制度，加强制度培训。使人人掌握。
（4）落实好低年资护士带教、培训，及时落实三级护理查房，为护士提供预防措施并及时
评估措施有效性。
（5）执行告知义务及落实好防意外事件宣教，务必使病人及家属掌握宣教内容并能执行。
第二篇：护理不良事件成因分析
十四病区护理不良事件典型案例成因分析
一、护理不良事件项目
病人识别错误
二、发生护理不良事件人员结构
新上岗护士：陈延延
三、护理事件后果
及时改正未造成后果
四、发生不良事件的原因
1、查对制度落实不到位。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡三对照。
2、由于低年资护士较多，工作经验不足，查对制度落实不认真，导致护理不良事件的发生。
3、护士不严于职守，责任心不强，工作时思想不集中，态度不严谨，导致护理不良事件的发生。
4、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件的发生。由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士消极倦怠情绪。
5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。
五、不良事件的预防措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行查对制度。熟知确认患者身份的方法和程序；至少使用两种核对患者身份的识别方式，禁止仅以房间才床号作为唯一的识别依据。科室组织人员细化学习查对制度执行流程。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对重点环节和重点人群加强管理。
3、科室加强对新来科人员的培训教育，重点加强对本科疾病的培训及护理核心制度的培训，不定期抽查。
4、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。
5、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。
6、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。
7、护理质量安全小组严格督导，保证护理安全。
十四病区护理不良事件典型案例成因分析
一、护理不良事件项目
观察巡视不及时、护士化疗药物不良反应知识缺乏
二、发生护理不良事件人员结构
新上岗护士：侯春鹤
三、护理不良事件后果
及时改正未造成后果
四、发生不良事件的原因
1、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药物外渗引起局部组织红肿、热痛；没有及时处理和回报给护士长，另外新来院的护士工作经验少，且对化疗药物知识缺乏，认识不到化疗药物外渗造成的危害。
2、低年资护士工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，对某些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
3、分级护理制度执行不严格，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细。
4、护理健康教育实施不到位，未达到预期效果。
5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。
6、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。
五、不良事件预防措施
1、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对重点环节和重点人群加强观察。
2、加强对新来科护士加强培训和监管，加强科室常用药物的学习，不定期抽查。严格掌握“三基三严”，夯实理论基础。
3、各项护理健康教育落实到位，达到预期效果，健康教育与护理措施做到护理人员人人掌握。
4、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药有安全警示，认真落实操作前、中、后查对。
5、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。
6、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。
7、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。
8、护理质量安全小组严格督导，保证护理安全。
第三篇：护理不良事件成因分析及改进制度
护理不良事件成因分析及改进制度
一、护理不良事件主要成因分析
1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
二、护理不良事件的改进措施 1．严格执行护理三查七对制度。
2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。
8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
第四篇：护理不良事件分析
2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。
此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。
第五篇：第一季度护理不良事件分析
淮南新康医院
2014年第一季度护理不良事件统计分析
一、不良事件发生的类型
1、第一季度共收到上报护理不良事件33件，其中查对错误6件，治疗错误3件，用药错误1件，医嘱处理错误2件，液体渗漏4件，文书书写错误1件，外伤/烫伤2件，坠床2件，跌倒6件，实习生单独操作错误1件，其他类型护理不良事件5件。
其他实习生单独操作错误跌倒坠床外伤/烫伤文书书写错误液体渗漏医嘱处理错误用药错误治疗错误查对错误012345672、查对错误和跌倒事件在第一季度发生最多，分别发生
6件。
（1）查对错误主要发生在非侵入性护理工作上，发放检查单、抄写采血试管、摆药等，后经下一班核对时及时发现改正，均未发生不良后果。此类工作危险性低，有下一班工作人员再次核对，因此护士工作时警惕性降低，核对制度执行不到位，常凭经验主义工作。
（2）跌倒事件发生主要因为患者擅自离院后在家中不慎跌倒和在院期间在无人陪护的情况下自行活动跌倒。针对事件原因，加强入院宣教和在院管理。患者入院时明确告知，住院期间不能擅自离院，需要帮助可以找医护人员。对高危患者留陪护一人，护士加强病房巡视，主动、及时地帮助患者行动。
二、不良事件发生的时间
1、在第一季度发生的不良事件中，对发生日期统计，发生在星期一最多。有8件在星期一发生，6件在星期二发生，7件在星期四发生，星期
三、星期
五、星期六和星期日分别发生3件。
9876543210周一周二周三周四周五周六周日
2、对发生时段进行统计，上午（8:00～12:00）发生13件，中午（12:00～14:00）发生5件，下午（14:00～17:30）发生11件，晚间（17:30～24:00）发生2件，夜间（24:00～8:00）发生2件。14121086420上午中午下午晚间夜间
3、第一季度上报不良事件发生时间上和护士工作量多少呈现正相关。
三、发生不良事件的责任人
1、在上报的不良事件责任人中，护士14人，护师17人，主管3人。
2、责任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。
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