XX区医疗保障局2022年度“三假”（假病人、假病情、假票据）问题专项整治实施方案

XX区医疗保障局2022年度“三假”（假病人、假病情、假票据）问题专项整治实施方案

一、工作目标

以打击“三假”（假病人、假病情、假票据）等欺诈骗取医保基金违法行为为重点，对2020年1月1日以来XX区纳入定点范围的医药服务机构使用医保基金的所有医药服务行为和医药费用开展专项整治。重点包括:

(一)基因检测结果造假问题,尤其是通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药问题;

(二)血液透析领域诈骗医保基金问题，尤其是虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金问题;

(三)利用死亡、五保参保人员医保卡套取医保基金，享受医保待遇问题;

(四)通过门诊慢性病、门诊重病及门诊统筹等方式违规报销问题;

(五)定点医疗机构使用医保基金中违法违规、高值耗材管理、内部基础管理、监管能力建设等方面问题。

二、职责分工

区医保局负责制定“三假”专项整治实施方案,组织协调各部门开展工作，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管,依法查处违法违规问题。

区卫生健康局负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为,对医疗机构和相关人员的违法行为,联合医保和公安部门进行查处。

区公安分局负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为,对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。

三、工作安排

（一）动员部署阶段（6月15日前）

5月30日前，区医保局、区公安分局、区卫健局联合印发“三假”专项整治工作方案。6月15日前，区医保局、区公安分局、区卫健局根据职责分工，分别举办“三假”专项整治工作培训，将专项整治工作联络人报送至区医保局。

（二）集中整治阶段（11月底前）

1.定点医疗机构自查自纠。各定点医疗机构严格对照“三假”专项整治重点,自查并形成问题清单、整改清单,逐项自查整改,于自查整改结束前将违法违规所得足额退回，并深入剖析违法违规问题根源，明确整改措施、完成时限和责任人，并于8月31日前将自查整改情况汇总形成书面报告报送至区医保局。

2.开展抽查复查。10月底前，根据定点医疗机构自查整改情况，组织开展定点医疗机构抽查复查，原则上实现对所有定点医疗机构全覆盖。

3.配合飞行检查。11月底前，积极配合省医保局飞行检查工作，按要求提供有关资料，对飞行检查组移交的问题，依法依规做好整改，并将有关情况予以通报。

（三）整改提升阶段（12月底前）

对“三假”专项整治工作进行全面总结,推广先进典型,评估工作成效,形成制度成果。

四、工作要求

1.加强组织领导。各相关部门要坚持“一把手“负总责,压紧压实主体责任,明确工作目标、整治重点、整治措施和责任分工,及时研究解决整治工作中遇到的问题,合力推进专项整治工作。

2.综合发挥相关部门职能优势。医保部门要及时向公安、卫健移送案件,并做好跟进配合。卫健部门要进一步提升日常监管能力,运用行政执法等手段,抓紧飞检问题整改,严肃纠正不规范医疗服务行为;充分发挥医保基金监管效能,及时惩戒医保骗保问题。公安部门要运用刑事和行政执法手段,及时打击各种违法犯罪行为,以案促改,确保专项整治取得明显成效。对查处的违规问题，各相关部门及时向社会曝光。

3.坚持问题导向。针对医疗机构自查发现问题,全面查堵漏洞,督促整改落实。对于违规违纪违法行为,按照管理权限分类处置;强化行业自律，总结提炼好经验好做法,健全加强医保管理的长效机制。

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