医院自评自查报告 (500字)

第一篇：医院自评自查报告 (500字)

医院评审自查报告

一、医院管理

（一）、组织管理

1、依法执业

医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。

2、医院行政管理机构和管理机制

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。

3、人力资源

医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.53（骨科床位与护士比为1:0.6），icu 病房床数与床位比0.04:1，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。

各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人才管理，强化了中青年骨干培养，确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。

医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。

4、科学规划医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—5年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能准确反映计划的完成情况。

（二）、信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。

（三）、财务管理 1）、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制定》及国家有关规定，设立会计科目、建立账簿、进行会计核算、编制会计报表。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。上级主管单位审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。2）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。3）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。

（四）、保障管理

（一）设备管理

实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医院制定了《医疗设备管理办法》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备（急诊科、icu、手术室、）完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。

（二）后勤管理

后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。认真执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水。能提供营养膳食指导。基本建设项目按照国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。

（三）药品管理

医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院编印了《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台采购，建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。

（四）、教学与科研管理

建立健全医院教学管理组织机构及管理制度，承担了辽东学院学生的临床教学实习任务，制订了实习生管理制度，对实习生统一管理。

二、医疗质量管理

（一）基础质量管理

1、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组

织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输

血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管

理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记

录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。

各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研

究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。

2、长期以来，医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责

任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量

管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严”

培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做

到了有计划、有实施、有评估、有整改。

3、医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症

病房、供应室等）制定有安全管理标准与措施。

医务人员能严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基

三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无

丙级病历。4、2008年至2010年共发生医疗纠纷10件，经济赔偿2万

元，未发生一级医疗事故。医疗质量管理推行责任追究制，对发

生的医疗纠纷案例医疗主管职能部门积极组织院技术委员会成员和医院专家召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室作出处理意见、提出整改措施等，对有责任的科室和责任人追究相关责任，并给予一定经济处罚，取消当年评

先选优资格。

（二）环节质量管理

1、认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括

首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨

论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手

术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制

度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质

量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。

2、门诊、急诊质量管理

（1）医院急诊科为独立设置的一级临床科室，设有预检分

诊、抢救室、观察室。人员结构基本合理，75℅以上人员相对固

定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使

用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院

内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像（放射、心超）、药房服务。单个窗口排队等候人数少于15人

（个别情况除外），等候时间每窗口未超过10分钟。医院制定

有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。有“合理

检查，合理治疗、合理用药” 的具体监控措施。急诊报告出具时

间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一

流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时

间不超过72小时。“120”院前急救医师、护士能在3分钟内随救

护车及携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并开始实施

抢救，门诊医生能按规定书写门诊病历。（2）严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制

度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根

据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面

罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸

引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设

备等，各种出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符

合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器

材、药物，急救设备完好率100℅。

（3）急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书

写。各种救治和抢救记录符合要求。

（4）医院每年不定期开展一次以上“120”院前救治演练，如

心肺复苏，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室质量管理（1）医院设有创伤骨科、脊柱科、手外科、关节科、骨肿瘤

科、普通外科、内科等住院临床科室。其中重点科室骨科在医疗

技术项目方面达到了同行业先进水平，能够独立完成二级医院一

般及重点科室项目，并能完成三级医院部分技术项目。在不断提

高医疗技术的的同时，加强住院科室的质量管理，确保住院病人

得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。

（2）各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗

缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施。

（3）医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理

制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任

对择期手术和二线对急诊手术管理措施，科主任和二线负责对术

前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对大型和复杂手术均进行

了术前讨论，确保了手术安全。

（4）医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两

级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平

均住院日小于3天。

（5）为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：

诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。

4、重症监护室（icu）质量管理我院重症监护室设置床位9张，有经过专业培训的专职医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵、除颤仪、吸引器等，能满足临床工作需要。转入和转出icu的标准及各级人员岗位职责明确，对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。

5、麻醉科质量管理

我院麻醉科设置、人员结构合理，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为0。

6、传染病和突发公共卫生事件

（1）医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科门诊。医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。

（2）医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、医疗废物处理管理制度、不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。（3）医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报，无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。

（4）医院定期开展全员培训，举行了应急演练，并配合相关部门开展流行病学调查、检测样本采集和症状监测工作。

7、临床检验质量管理

（1）医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目当日内出报告。

（2）全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。

8、医学影像质量管理（1）医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题反馈工作，分析存在问题原因，并有整改措施。认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。

（2）专业设置及其设备、设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。检查报告及时、准确、规范，有审核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告≦30分钟，常规影像检查结果报告时间≦2小时，大型影像设备（ct）各种造影检查结果报告时间≦48小时。无核医学的放射性药物、r相机或spect等的相应质控措施。

（3）医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环境保护与个人防护达到标准。

9、临床药事质量管理

（1）医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了《药品统计报告制度》、《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制定》、《抗菌药物应用管理办法》、《特殊药品管理制度》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制定了严格的奖惩及改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。

（2）建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂科管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。

（3）普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。

（4）建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度接近90%。

10、预防医院感染质量管理

（1）医院按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立了医院感染管理委员会，设立了院感科，有2名专职人员负责医院感染管理。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培训。

（2）落实了医院感染的监测、诊断和报告。有切实可行的医院感染监测年度及季度计划。开展了环境卫生学监测和消毒灭菌效果检测。无菌切口感染率＜0.5％，医疗器械消毒灭菌合格率达到了100％。

（3）医院设立了消毒供应室，有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。

（4）医院建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。有污水处理装置。医疗废物统一回收。（5）医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌药物。定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。

11、输血管理

（1）、医院建立了《临床用血报批制度》、《紧急用血管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源于xx中心血站，无非法采供血情况，定期向市中心血站申报临床用血计划，制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程。

（2）、医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥2000ml的，经科医务科批准。受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。成份输血率达99℅以上。

12、病理科管理

（1）病理科设置和人员结构合理，有相应的仪器设施，能够满足医院及辖区内临床工作需要。（2）建立了科室医疗工作管理制度，成立了病理质量控制

小组，有标本接收和登记、取材和组织处理、制片和诊断，以及病理诊断报告发出时间等环节的相关流程、制度和管理规定。建立了集体阅片制度。医生和技术人员均派出进修学习和技术培训。

（3）术中冷冻切片病理诊断报告能够在收到标本后30分钟 内发出；普通组织病理诊断报告三个工作日内发出；细胞病理（液基细胞学）诊断报告在24小时内发出。病理切片均能按规定时间保存。

（三）、护理质量管理

1、有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部

主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作。

2、护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常

规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本及“三查七对你做到了吗”等警示标识；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。

3、临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性

化服务理念，强化爱伤观念。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有责任护士分管病人，责任护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按“一保持、二舒适、三短、四无、五及时、六洁、七知道”要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。按《省护理文件书规范（试行）》书写护理文书，制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；护理部对急诊科、重症监护室、手术室等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；重症监护室、急诊科能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的呼吸机管道按规范消毒，干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况有查处，整改措施。

三、医院服务

（一）服务信息

1、医院重视服务信息建设，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范。医学影像检查为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到了一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家属在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。建立并落实了医患沟通制度及执行记录，定期（至少每月一次）召开了患者（家属）座谈会。对医务人员进行尊重和维护患者及其权益、医患沟通技巧的培训。有院领导定期直接听取患者意见的制度及执行记录。

2、医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作

中，定期进行单病种评审，合理控制单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时发布医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。

3、医院有投诉管理的工作制度。针对不同的投诉内容制定

有投诉分类管理规定、投诉处理流程、公布投诉方式、投诉电话、地点及接待时间。设有相关专门部门、专人负责患者的投诉接待。有接待工作记录。各临床、医技、收费等科室或窗口科室负责人为患者投诉接待者，医院对投诉的问题能及时向科室反馈，认真调查、讨论、处理及整改，检查落实。

（二）服务行为和医德医风

1、医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为

规范。尊重、关爱患者，服务热情、周到。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中，有专门的部门负责和落实。有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进。

2、医院有负责医德医风管理的组织体系及相关的制度，聘

请了院外医德医风监督员，定期对全院职工进行医德医风和遵纪守法教育。有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施。制定有医德查房措施，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题能采取措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。

3、医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育。严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉洁行医规定，医务人员无索要收受“红包”、“回扣”的现象，医院无开单提成。有定期与不定期检查制度，有专门的部门（专人）负责。

4、医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。未发现违反规定行为。

5、医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒诊患者的现象。

6、患者和社会对医疗服务的满意度>90%。

（三）服务流程

1、医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、轮椅等便民措施。

2、医院服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚，病房每床实际占地面积符合《医疗机构基本标准》要求。医院和病房的服务环境温馨舒适，干净整洁。科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的诊疗环境。

3、入院与出院、诊断与治疗、院内转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。专科门诊能为疑难患者提供便捷的门诊会诊服务。医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。

4、简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间＜10分钟；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间＜4小时；超声检查自检查开始到出具结果时间﹤30分钟；急诊检验结果＜30分钟；急诊x光检查结果﹤30分钟；急诊ct检查结果﹤60分钟。

5、医院制定有规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》，院内急会诊到位时间<10分钟。

（四）服务收费 价格管理

1、医院成立了医疗服务价格领导小组，制定了重大经济事项领导责任制和追究制，依据辽宁省医疗收费标准严格执行医疗服务收费，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费，按规定对一次性医用耗材差价率作价，为出院患者提供住院总费用明细清单。

2、医院用电子显示屏向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。

3、医院有接待投诉服务的制度，专人负责服务价格、收费投诉和退费管理。

4、严格执行国家有关药品和医用耗材挂网采购和物价政策，零售价未超过物价部门规定价格。病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度>90%。

四、医疗服务安全，设备设施安全，危险物品及要害部门安全

（一）医院基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全，符合《医疗机构基本标准（试行）》要求。医院建立健全了医疗安全管理制度、医患纠纷防范及处置预案和质量与服务信息收集及处理渠道，制定了及时收集、及时分析与报告制度，开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训能确保1次/年以上。坚持进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进。

（二）医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；能及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，无重大医疗过失行为发生，医疗事故（纠纷）报告率100％。

（三）医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度，进行了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练，承担了突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。消防预警及供电系统安全有效。

（四）医院配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理规范有序，有安全管理制度、相关管理部门的认可，并取得合格证，有专人管理，人员分工与职责明确，职能部门及相关管理部门定期或不定期进行检查，并针对问题提出整改意见。

（五）医院建立了警医联动机制，加强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序，确保了医务人员和广大就医患者的合法权益的具体措施。

五、诊疗效果

（一）诊疗指标

1、入出院诊断符合率： 2010年96%，2011年97.6%

2、手术前后诊断符合率2010年99.6%，2011年98.7%％

3、ct检查阳性率： 2010年64%，2011年64.7%

5、大型x光机检查阳性率： 2010年58.46%，2011年54.66%

6、麻醉死亡率：2010年至2011年0%

（二）药剂和护理指标

1、处方合格率：>95%

2、麻醉药品、一类精神药品处方合格率：100%；二类精神药品处方合格率：>90%

3、基础护理合格率： 2010年99%，2011年98%

4、特、一级护理合格率： 2010年90%，2011年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常规器械消毒无菌合格率：100%

（三）效率指标

1、平均住院日:2010年21.37天，2011年（20.16）

2、择期手术前等待时间3天

3、病床使用率： 2010年(118%)％，2011年(98%)

4、医院病床周转次数： 2010年18.6次／年，2011年18.96 次／年

5、甲级病案率：95%，无丙级病历

六、技术水平

（一）临床诊疗 其中医院的骨科专业能开展如下技术项目：

1、创伤骨科：可完成二级医院一般科室项目：各种创伤骨折的急救与处理；截肢（指、趾）术；关节脱位手法复位术，二级医院重点科室项目：严重创伤全身合并综合征的处理。

2、脊柱科：二级医院重点专科项目：脊柱结核病灶清除术； 颈胸腰椎间盘脱出、髓核摘除术； 胸腰椎管狭窄减压术；胸腰段骨折a-f钉内固定术；；三级医院一般科室项目：创伤性截瘫的手术治疗，三级医院重点科室项目：腰椎滑脱症椎弓根钉复位、植骨融合术；脊柱侧弯矫形术；外伤性环枢关节脱位、钛缆内固定、植骨融合术。

3、手外科：可完成二级医院重点专科项目：断肢（指、趾）再植，拇指再造及拇甲瓣技术，食指拇化技术。手部各种创伤、复杂伤的治疗、手部骨折、骨关节、肌腱、血管、神经损伤的治疗；手部畸形的治疗，多指、并指、缺指先天发育不良、先天束带综合征的诊治、手部筋膜挛缩症的治疗，三级医院一般科室项目：断肢（指、趾）再植。

4、关节科：可完成二级医院一般科室项目：关节融合术；二级医院重点科室：.膝关节半月板摘除术；膝关节游离体摘除术，三级医院一般科室项目：全关节人工关节置换术；先天生髋脱位的治疗与手术，三级医院重点科室项目：全关节人工关节置换术。

5、骨肿瘤科：可完成二级医院一般科室项目：四肢骨软骨瘤切除术；简单四肢软组织囊肿、肿瘤摘除术，二级医院重点科室项目：四肢良性骨肿瘤刮除植骨术。

6、骨内科：以中西医结合的方式，利用针灸、按摩、穴位疗法、电疗、牵引、中药熏洗等方法，治疗肩周炎、颈肩腰腿痛、痛风、各种关节炎、强直性脊柱炎等疾病的非手术治疗。其中颈肩腰腿痛专科是集传统中医与现代医技为一体，突出中医专科特色，采用针刺、灸疗、刺络、拔罐、推拿、整脊、牵引、穴注、针刀、膏贴等治法，经过十几年的发展，已经总结出一套完善的治疗方案，治疗各种原因引起的颈肩腰腿痛。尤其擅长治疗颈椎病，腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、骨质疏松症、骨性关节炎、肩周炎、网球肘、滑膜炎等疼痛性疾病，治疗效果明显，治愈率高。

（二）重症监护

1、能独立完成：（1）心肺复苏术；（2）人工气道建立与管理；（3）机械通气基本技术。

2、对水电解质与酸碱平衡类型及程度能进行准确的诊断与制定正确的治疗计划；能迅速判断急性肾功能不全（尤其是肾前性肾功能不全）并正确处置，能正确处理颅内高压等神经系统急症。

3、对严重感染及可能的发展趋势有正确的预见，能正确处理感染灶并恰当使用抗生素，能系统地处理脓毒血症；能正确理解及诊断多系统、器官功能不全并制定相应支持策略。

4、能正确判断及处理应激性溃疡及消化道出血，正确处理胃肠功能障碍及肝功能障碍，掌握肠内及肠外营养的适应症、主要并发症并能在临床规范地开展。

5、能常规进行凝血功能监测，能及时诊断及处置dic；能持续进行血糖监测并进行胰岛素治疗，能开展临床镇静与镇痛治疗

（三）、临床检验

能部分完成三级医院下列项目：

（1）能满足医疗、科研特殊检查需要的体液、临床生化、临床免疫的检查项目，实验手段有一定的先进性。

（2）临床各种细菌标本的培养、分离及鉴定要求到属，部分要到种，实验手段具有一定先进性。（3）开展满足临床治疗需要的药物敏感试验及指导临床耐药性监测。能完成二级医院下列项目：

（1）能进行血常规及其它检查，如嗜酸性细胞直接计数，红细胞比积，网织红细胞计数及异常红细胞检查等，实验手段具有一定先进性。

（2）能进行出血性疾病、溶血性疾病的检验，实验手段具有一定先进性。

（3）能进行骨髓细胞的检验。

（4）能进行除尿常规外的部分尿化学检验

（5）能进行粪便常规外的检查，如潜血、浓缩法查虫卵等检验。

（6）能进行体液常规检查，如脑脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、痰、阴道分泌物等。

（7）开展临床生化检查，包括蛋白质、糖、酯类、无机离子、酶、肝功能等方面。

（8）开展临床免疫学的检验，包括免疫球蛋白、细胞免疫功能、自身抗体、肝炎病毒监测、传染病血清学检查等。

（9）能进行对细菌的分离、鉴定及对抗菌药的敏感试验。

（四）影像技术水平

能开展的影像新技术有：ct高分辨薄层扫描。

（五）临床药事有临床药师工作制度及工作职责，制订了临床药师工作所需的医疗文书，药学部门与临床科室建立了有效的工作协调机制和工作制度。

（六）、技术项目管理

1、开展的诊疗新技术符合国家有关法律法规和卫生行政部门的规定和要求。并与医院核准的诊疗科目专业技术能力相一致，并按要求报批。

2、医院建立了诊疗新技术准入的管理制度，包括：立项、论证、审批等管理程序。建立有医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案，开展诊疗新技术的科室具有确保病人安全的方案或措施。

3、在开展诊疗新技术过程中，病人知情和同意的相关文字记录完整。

4、医务管理部门对开展的新技术、新项目资料建档保存，并对新技术、新项目开展的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价。

5、制定有当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，中止此项技术的制度。

七、社会公益性

1、医院发展规划和规章制度能体现社会效益为最高准则，服务宗旨明确，始终把社会效益放在首位，认真履行相应的社会责任和义务，多年来未受到相关主管部门通报批评。2009年4月医院神经外科病房被xx团市委评为“青年文明号”称号。

2、医院积极处理医疗争议，未发生由于医院在医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的问题，造成严重后果（影响或可能影响社会稳定）的群体性事件。

3、医院完成了对口支援基层医疗机构、巡回医疗、政府和卫生主管部门指令性任务完成率１００％。

4、医院按要求与社区建立了定点帮扶关系，根据本院和社区卫生服务机构的情况，在尊重患者意愿和确保医疗安全的基础上，制定了双向转诊工作方案，逐步建立了双向转诊制度。

5、医院承担了突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务，完成了救灾医疗队等政府指令性任务１００％。

6、医院制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施，定期更换健康宣传栏，发放健康资料，开展健康教育和科普宣传。

7、医院制定了惠民措施，开展了医疗救助工作。财务部、急诊科对三无人员及需要医疗救助人员的救助有工作记录。对危急重症患者坚持了先救治再收费的原则。

八、持续改进

针对“医院管理年活动”专家指导意见，医院印发了整改计划，成立了整改领导小组，整改工作有序推进，经过整改，医院管理、医疗质量、技术水平、医疗科研、社会公益活动、医疗纠纷的防范处理等方面都有了进步和创新，降低了医疗风险，保障了医务人员和病人的权益。

九、存在的主要问题

主要存在因技术人才或一些少见病例、无病例等技术项目未完成、临床药学工作薄弱等问题。

三、成绩不合格科室统计

四、各部门考试成绩排名 行政后勤：

行政后勤统计图：

保健科护理部一门诊办信息科院办器械科总务科

医技科室：

医技科室统计图：

特检科

胃镜室

病理科

药剂科

检验科

放射科

内科医生组：

内科医生统计图：

外科医生组：

外科医生组统计图：

口腔科

妇产科

外二科

外一科

骨科

特殊科室护理组：

特殊科室护理统计图：

新生儿室 icu 手术室

血透室

产房

供应室

护理组：

护理组统计图： 康复科

二、考试中存在问题原因分析

（一）存在问题 120 五官科

外二科

妇产科

内一科

内三科

儿科

1、开卷考试交卷不及时，复评办反复电话通知，都未及时交卷。

2、个别人员考试态度不端正，开卷考试问答题答案交复印件。

3、基础的、反复强调的、要求掌握的内容不清楚。（如:十大安全目标、标准预防、自己的岗位职责一条都未回答,手卫生中洗手未答或者回答的是内科手消毒。

4、考试时未认真阅读和理解考题，导致答题错误。（如：手卫生的原则答成洗手的指征，两道问答题空白。）

5、部分人员字迹潦草，无法辨认。

（二）原因分析

1、科室：科主任重视程度不够；科室培训力度或方法不够。（重点不突出，未采取多种形式进行培训。）

2、科室工作量大；病人多，学习时间不够。

3、人的因素：少数人员未认真学习记忆。（导致问答题回答不上）

4、职能部门及科室督查力度不够，重要的、要求掌握的未人人过关背诵。

5、少数科室的职责内容不精简，科室未组织培训。（如：科室员工答本科的职责相同级别的答案完全不一致）。

五、整改措施

1、考试未及格的人员进行补考。

2、科室加强培训力度，采取多种方式、方法进行培训，突出重点。

3、职能部门及科室加强监管力度，职能部门定期到科室进行抽查，科室人人掌握的必须到科室指定人员负责处背诵，做到人人过关。

4、科室职责进行修改完善，语言精练，结合科室工作实际，便于执行，科室组织培训。

第二篇：自评自查报告[模版]

内丘县岗底幼儿园

自评自查报告

内丘县岗底幼儿园

二〇一一年十月二十六日

邢台市教育局：

我园位于内丘县西部山区侯家庄乡岗底村，创建于2004 年，我园在《纲要》精神的引领下,以质量求生存，以管理促发展，不断转变观念，与时俱进，开拓创新。在全体教职工的努力下，园所在不断的成长与进步，并取得一些成绩，现有4个教学班，幼儿150余人，教职工12人，幼儿园占地面积980平方米，建筑面积350平方米，环境优美，设施齐全，保教水平高，为农村幼教事业发展做出了贡献。

现根据邢台市教育局精神，争评农村一类幼儿园，根据河北省农村幼儿园分类评定标准，对我园的各项工作认真开展自评自查。现把自查情况报告如下：

一、办园条件

1、我园所处区域安全无不安全设施，园内建筑符合标准，各项设施完备，幼儿园绿化、美化、儿童化。

园内共有4个活动室，活动室有良好的照明、通风、采光条件和取暖降温设施，有足量适合幼儿使用的桌椅，部分活动室内有图书柜、玩具柜和衣帽柜，另外每班设有电子琴、影碟机、电视机、录音机。园长室内有电脑、打印机，还订阅了幼儿教育杂志等，以备教师学习使用，教学设施齐备。

幼儿园室外有涂鸦墙、壁画、沙坑和种植园，大型玩具齐全，并牢固安全，符合幼儿活动、学习需要。

2、我园坚持保教结合的原则，根据幼儿身心发展规律，室内有幼儿用床、饮水保温桶，便于幼儿取放的杯、巾架等。为使幼儿能健

康的在幼儿园活动学习，我园设有卫生保健室、幼儿厨房、食物储藏间。

3、幼儿园每班配备两名保教人员，保健室有兼职保健员一名，食堂从业人员一名，身体健康，有健康证，教职工热爱幼教事业，有责任感，爱护幼儿，并具备幼儿教师各方面能力。

自评计：288分

二、组织管理

1、我园认真贯彻《幼儿园工作规程》《幼儿园教育指导纲要》等上级文件，园领导和教职工对幼儿园的性质和双重任务有明确的认识，有正确的儿童观、教育观，有正确的办园方向，园所在管理中有科学，合理的发展规划，有各阶段工作计划，并能发挥其作用。

2、幼儿园各项工作进行同时，有专人管理各类档案，档案资料齐全。

3、能根据本园工作实际情况制定完备的各项工作制度，并严格执行，全园工作和谐、规范、工作效率高。

4、财务管理工作明确，账目清楚。

5、幼儿园环境，房屋，各种橱柜，玩具，用具等，且有安全性，并定期检查，维修，消毒，日常工作管理严格，无安全责任事故发生，得到公众好评，家长满意。

自评计：157分

三、保育与教学

1、我园认真执行《托儿所、幼儿园卫生保健制度》和《托儿所、幼儿园卫生保健管理办法》坚持幼儿入园前体检制度，教职工入园前体检制度，有影响幼儿健康疾病的及时调离岗位。

2、幼儿一日生活中，坚持每日晨、午检制度。日常生活用品，玩具等隔日消毒，并配有记录，幼儿在园内所用食品及膳食，根据营养标准制度制定了科学的食谱，幼儿在园一日生活护理和安全工作，完善到位。

3、幼儿活动室、厕所等卫生良好，每日通风，空气清新。幼儿园坚持让幼儿进行户外活动与锻炼，每日不低于2小时，使幼儿健康快乐的成长。

4、在日常活动与教学中，教师能够根据《幼儿园指导纲要》，要求和本班实际制定目标和具体的周、日目标，合理有序的安排幼儿一日生活，教育活动以游戏为基本形式，内容丰富，不带有小学化现象。教学活动前有教案，并根据教育目标设置互动墙饰。除此之外有室外体育游戏（揪尾巴、丢手绢、投掷、踢布料毽子等）、幼儿广播体操、音乐律动、集体舞蹈等。

5、幼儿园教师能充分利用农村的资源环境，善于发现幼儿感兴趣的事物，把握时机，积极引导，使幼儿生动、鲜活，健康的进行学习活动，课后教师开展互相听评课活动，在互动的听评课中总结经验、互相学习提升个人业务水平。

自评计：297分

四、家园共育

我园为确保幼儿安全，坚持实施幼儿入园、离园接送卡制度，定

期召开家长会，认真接待家长来访和咨询，为使家长了解幼儿园以及幼儿生活，我园开展家长开放日活动，并对教师及其它事项进行评价，教师也根据幼儿情况与家长沟通，达成家、园携手，共创幼儿快乐童年。

作为以服务为主的教育行业，幼儿园能根据季节的变化和家长的需要，延长服务时间，最终成为幼儿家长信赖的知名园所。

自评计： 86分

综上所述，根据《河北省农村幼儿园分类评定标准》，自评自查共计828分，虽然我园还有不足之处，但是我认为可以达到一类幼儿园标准，特审批河北省邢台市农村一类幼儿园。

妥否，请批示。

内丘县岗底幼儿园

二〇一一年十月二十六日

第三篇：自评自查报告

白土店乡米围孜小学义务教育均衡发展

自查自评报告

让每位学生都享有相对均衡的教育资源是学校的责任。为此我校在全面贯彻教育方针，规范办学行为；加强教师培训，提高教师的教学水平；实施素质教育，开足开齐课程；深化教育改革，走特色之路灯各方面做了大量工作。本着“自查促整改，整改促发展”的目的，认真进行了自查，现对自查自评情况作如下报告：

一、学校基本情况（本项赋分20 分，自评18 分）

白土店乡米围孜小学位于白土店乡最北方，是一所完全建制的小学。学校建于1951年，六十多年来，从无到有，现已具规模。校园总面积7200平方米，生均26.76平方米，校舍建筑面积1940平方米，生均7.21平方米。入学率、巩固率、完成率均达100%。现有6个教学班，在校学生269人，生源均来自本乡镇。在职教职工15人（其中专任教师14人），教学仪器达到一类标准，体音美器材也均达到一类标准。校园布局合理，功能区划清晰。

二、校园校舍建设（赋分 30 分，自评 28 分，达标）

1.生均教学及辅助用房面积：学校占地总面积约 7200平方米，生均 26.76平方米。我校现 有六个年级 6个班，教学及教学辅助用房建筑总面积 1940平方米，生均 7.21平方米。

2.体育运动场地面积：学校现有包括跑道、游戏场地、篮球场地、排球场地、器械场地 等体育运动场地共 13000平方米，评估指标要求 11138平方米，超过 指标要求标准。本项自评达标。

三、设备设施和场地（本项赋分30 分，自评22 分）

1、.信息技术装备（本项赋分 12 分，自评 12 分）现有计算机教室计算机总台数 31 台，生机比 8.6:1，全部计算 机宽带上网，整个校园实现网络化。

2、体育、卫生、音乐、美术器材 学校建有体育、卫生、音乐、美术器材室。现有各种体育运动器 材 10种、音乐器材一类标准；美术器材 一类标准。

3、图书配备 学校设有图书室和阅览室，现有藏书5700册，生均藏书 21.2 册。

四、师资与经费（本项赋分 10 分，自评10分）

1、教师队伍建设 教师编制 学校按编制数应配备教职工 15人，师生比1:17.9

2、教师学历结构 学校现有专任教师 15 人，均具有教师资格，其中本科学历 6 人，大专学历9人，中专学历 0 人； 学历达标率 100%（指标要求 95%以上），高于规定学历教师所占比例为的 40%

五、质量与管理（本项赋分 10 分，自评 10 分）

加强管理，着力提高教育教学质量。提倡 树立“大气、雅气、骨气”的精神，认真落实学校提出的的“十大新 举措”——“书香校园、实施高效课堂、学生自主管理、践行《弟子 规》活动、学生形象好建设、阳光体育运动、班班有歌声、天天诵美 文、周周练书画、班班有亮点”，全面贯彻党的教育方针，积极推进 素质教育，不断提升校园文化品位。2.以“青少年法制教育中心”为阵地，有效开展德育工作，促进 校园平安和谐。

六、存在的主要困难和问题

1.2.部分学科教学仪器及音美器材还缺少一些种类或件（套）。2.图书配备还存在一定差距，添加量少，旧书、复本较多。

七、今后的工作打算

1、加强学校常规管理和教师队伍建设，全面推进教学改革，继续 深化教育创新，推行素质教育综合评估制度，全面提高教育质量，增 强学校吸引力和生命力。

2、不断增设现代化教学设施，进一步改善办学条件。

3、进一步规范和加强后勤保障工作，把学校真正办成农村里孩子求知的乐园，幸福的家园。让全体教师教的舒心，学生学的开心，家长放的安心。做到社会认可，领导满意。

第四篇：自评自查报告（范文）

曲溪小学2011年义务教育均衡发展状况自查自评报告

根据《鹤峰县义务教育均衡发展督导评估方案》和《鹤峰县义务教育均衡发展督导评指标体系及权重》，现将曲溪小学义务教育均衡发展状况自查情况报告如下：

一、学校基本情况

学校坐落于鄂西南边陲，毗邻湖南省桑植，红四军诞生地。按照学区划分招收柘坪、曲溪、杜家的学生。

学校创建于1965年，校园占地面积约4296平方米，建筑面积约1312平方米。学校现有教学班6个（一至六年级），有学生117人；共有教师14，小学高级职称5人，中级职称2人，初级职称2人；大学本科学历6人，大专1人，中师4人，高中3人。

二、义务教育均衡发展工作达标情况

1、教育管理

我校根据乡中心学校制订的创建义务教育均衡发展工作实施方案，领导机构及相应的评估考核制度，制订了我校的义务教育均衡发展工作实施方案，成立了以校长为组长的领导机构并进行合理的分工，使各项工作有人管、有人查、有人抓。

2、教育投入

我校不断完善义务教育经费保障机制。为落实义务教育阶段国家惠民政策，学校成立了理财小组，始终坚持实行校财局管，坚持并完善教育经费拨付、学校经费支出审计监督制度，经费使用做到了科学、安全、高效。同时，按照上级的要求和规定，经费重点用于学校正常的运转、教育教学和改善教师办公条件。近几年来，我校共争取资金57.04万余元用于新建、维修校舍，添置内部设施，使我各校校的硬件设施得到极大的改善。

以实施“关爱工程”为突破口，推进教育均衡发展。学校设立了学生资助办公室，积极落实“两免”和贫困寄宿生生活补助费。2008年以来，发放贫困寄宿生生活补助费12.45万元，共资助贫困学生184名。此项惠民政策也使得因贫困二而难以求学的家庭得到了改善。

我校无教育经费挤占、平调、截留问题，无乱收费现象。教师的工资水平不低于当地公务员的平均工资水平，并能按时、足额发放。

3、办学条件

自2007年以来，我校采取多渠道筹措资金，为改善办学条件奠定了基础。特别是2010年，我校更是加大了资金投入力度，使学校消除了危房，同时按照规定标准配备了图书资料，还配备了微机室、档案室，使全校的硬件设施逐步达到省颁标准。

（1）教学设施：全校小学校舍建筑面积共计1312平方米，生均13.12平方米，彻底消除土木结构校舍，无D级危房；住宿生住房面积共计640平方米，生均6.4平方米，建有围墙、大门、旗台、旗杆、花园等设施，文化氛围浓郁，且布局合理规范，“净化、绿化、美化”到位。

（2）图书仪器设备：学校设有图书室，藏书比例未达到规定标准。全校共有学生图书2888册，生均25册。

（3）学校设有计算机教室。

4、教师队伍

全校现有教师14人，其中男教师12人，女教师2人；小学高级职称5人，中级职称2人，初级职称2人；大学本科学历6人，大专1人，中师4人，高中3人。学历合格率100%；校长取得岗位培训合格证，合格率为100%；教师继续教育有计划进行，第一轮培训全部过关，过关率为100%。我校十分重视师德师风建设，校长和教师都能遵纪守法，爱岗敬业，几年来无体罚学生和违法犯罪问题。同时还健全新任教师补充机制，使教师队伍的年龄、学科、职称结构趋于合理。我校具体做法及成功经验如下：

（1）加强干部队伍建设。高度重视领导干部的选拔和培养，按照选贤任能、教育领导干部由教育内部产生的原则，我校不断更新领导班子，使中层干部认识到，实干就有前途、干好就能重用。实现了校长队伍年轻化、专业化，得到了社会公认。一批想干事、能干事、干成事的优秀教师走上了学校领导防卫。突出办学以教师为本，实行全员聘任、定员定岗，做到了在编在岗、人人有岗。

（2）大力改善教师年龄结构。2007年以来，我校新进教师3人，有18名大学生在我校定岗实习资教，为我校教师队伍增添了生机与活力，也给大学生提供了很好的锻炼机会，有效补充了农村中小学师资力量，极大优化了教师的知识和年龄结构。

（3）不断提高教育队伍的整体素质。一是全体教师实行有计划、有总结。每学期初，所有教师认真对本学期进行计划，期末，认真总结本学期工作。二是

抓好教师全员培训。2007年以来，教师参加校级培训157余人次，参加镇级集中培训65余人次，参加县级集中培训46余人次，参加省市级培训28余人次，网络培训18余人次；1人参加了湖北省农村中小学校长素质提高；多层次多学科的培训提升了广大教师的业务水平和创新能力。三是强化师德教育。利用学习科学发展观、教育规划纲要等良机积极开展师德师风集中教育和整顿，和谐师生关系活动，激发广大教师爱岗敬业教书育人的积极性。

5、办学水平

（1）义务教育学校办学行为规范。无利用节假日补课、乱收费、办重点班等问题。

（2）2007年以来，在全校教师的努力下，我校学生成绩稳中有升。我校立足抓规范创特色，突出加强“书香校园”的建设管理，遵循发展规律，注意学生行为习惯的养成。教师之间相互借鉴、互相学习，促进个体发展，提升教学水平。

建立科学的教育教学评价制度，认真执行国家课程计划，新课改取得实效。我校积极开展教研活动，组织教师参与听课评课，每学期每个教师听课20节以上。从中探索规律、寻求对策，有针对性的解决问题，总结并推广教师的先进经验，共同提高教学水平

对口帮扶，促进学校均衡发展。2010年在走马镇中心学校的安排下，走马镇中心小学对我们学校进行对口帮扶。

2009年秋季学期，派我校年轻教师赴堰垭学校展开听课活动，以促进自身发展。

（3）建立了较完善的德育工作机制。学生踊跃参加教育行政部门举办的各项活动定取得较好的成绩。在2010年第五届鹤峰县青少年科技创新大赛中，我校学生取得很好的成绩，其中2名学生获得科技创新成果二等奖，3名学生获得少年儿童科幻绘画一等奖，3名学生获得少年儿童科幻绘画三等奖。

（4）建立学生体质健康检测制度，平时加强学生综合素质的培养，坚持阳光体育活动，培养德智体美全面发展的新型人才。2011年我校举行的“六一儿童节”庆祝活动中学生参与面达90%，学生在本次活动中展演了33个精彩节目，有充满朝气与活力的舞蹈，有动听的歌声，有搞笑的小品，有国粹武术表演……当晚会场上掌声、喝彩声绵绵不断。

（5）多年来，始终坚持义务教育学校学生在户籍所在地就读的原则，规范招生，规范办学，规范教育教学秩序。小学招生确保适龄儿童全部入学，适龄儿

童入学率100%；当地政府、教育行政部门、学生家长对学校的满意程度高，教育责任目标考核取得较好的名次；小学毕业考试及格率较高。

三、存在问题

1、教育投入：近年来各级都加大了对教育经费的投入，义务教育经费虽然能保证学校的正常运转，但和上级办学条件标准化建设的要求还有很大的差距。

2、办学条件：办学条件不适应现在的教育现状。学校教学设备简陋陈旧，有待改善。

3、教师队伍：教师资源配置不合理。我校教师缺编，特别是结构性缺编，英语和艺术学科教师缺乏；有相当数量的民办教师转正的老教师，年龄偏大，对新事物的接受能力较差，不能适应新课改的要求，教育质量很难提高。

四、今后发展思路

以科学发展观为统领，以《湖北省义务教育阶段学校办学基本标准》为指导，以全面实施素质教育、提升义务教育质量、逐步实现学校建设标准化为目标，以加大投入、规范办学行为、提高办学效益为重点，集中时间、集中力量实施学校标准化建设工程，努力办好人民满意教育。

通过三至五年的努力，使学校环境和条件更加完善，技术装备全面达标；教师队伍配备整齐合理，专业化程度大幅提高；教育内涵得以提升，教育质量全面提高；管理更加科学规范，校园更加平安和谐，力争步入义务教育标准化建设先进行列。

1、具体思路如下：

（1）办学条件明显改善。以义务教育学校标准化建设为契机，多渠道筹措资金，加大投入力度，使教育教学仪器及现代教育技术装备全面达标，使学校布局更加趋于科学合理，专用教室建设更加规范、标准，校园环境更加优雅整洁，学校文化建设品位得以提升，整体办学条件明显改善。

（2）学校管理科学规范。在标准化建设过程中，把强化学校管理作为实施义务教育学校标准化建设的重要内容，坚持依法治校，实施科学管理，努力提高管理水平，用科学规范的学校管理，促进义务教育可持续发展。

（3）教师队伍更加专业。加强教师队伍建设，通过师“德师风引其正，科研教改促其精，制度改革使期优”等措施，优化教师队伍，促进整体素质全面提升；通过学习型团队建设和校本研修，打造专业化教师队伍。

（4）教育质量全面提高。全面实施素质教育，坚持“德育为首”，严格执行课程方案，开齐开全国家、地方和学校三级课程，积极开展教育教学改革，建立促进

2、推进目标义务教育阶段标准化建设工程从 2011年 10月启动，至 2015 年底结束。具体时间安排如下：

第一阶段（2011.10——2011.12）（1）学习有关文件，吃透标准化建设的内涵。（2）对照标准，严格自查，摸清底数。（3）统计数据，及时上报。（4）结合实际制定建设规划及实施方案。

第二阶段（2012.1——2012.12）（1）完善教师队伍建设，根据师资配备比例及学科岗位设置配齐师资。（2）建标准化教师阅览室、图书室各一个，增设电子阅览功能。（3）建美术教室 1 个。（4）按规定标准配齐、配全各专用教室的设备设施。

第三阶段（2012.1——2015.12）新建办公楼、新建运动场。

第五篇：自评自查报告

道口小学综合督导自评报告

2010年4月11日 接到会宁县第一督导责任区对我校进行综合督导、评估的通知后，我校即组成自查小组，结合《甘肃省小学综合督导评估方案》，逐条对我校的条件和环境、学校管理、教育教学及学生发展等方面进行细致的自评自查，对各种材料进行了归类、补充、整理，重新审视学校近几年的办学经历，力求全面真实地体现我校的办学水平，现将学校工作汇报如下：

一、学校的基本情况

新添堡回族乡道口小学于1940年创办，位于靖天公路125公里处，是一所有着六十多年办学历史的村级小学。学校占地6400平方米，现有七个教学班，学生147人，其中女生66人。现有教职工13人，其中专任教师11人，县聘代课教师2人，本科1人，大专学历8人，中师学历2人。教师学历合格率100%。各种教学设施、设备比较齐全，适合教育教学的需求。每学期的开学后，学校组织教师进行理论学习，剖析思想，分析原因，查找不足，以促进工作作风的转变。增强教师的全局观念、协作意识，激发开拓创新精神。组织教师认真学习《科学发展观》、《教师职业道德规范》等教育法律法规，组织讨论，撰写学习心得，树立良好的教师形象。成立学校管理年活动领导小组，组织开展教育教学活动。

二、学校主要工作成就

1、主要工作 ⑴、建立健全各种制度，加强学校各方面的管理。学校校长为中心的领导班子对各项工作进行监督，责任到人，注重细小事件的管理（如瓦片的跌落，桌凳腿的损坏，绿化、净化等方面的）。

⑵、创设活动载体。我们以晨会、少先队和政治业务学习等为载体，以打造诚信教育为切入点，深入开展了各种活动，切实加强了对学生的诚实、守信教育，也切实加强了对教师师德规范的教育，制定了《道口小学教师行为规范二十四点》。

⑶、班主任工作。每学期开始，在教室布置学习园地、开辟专栏、张贴名人名言、图片等张扬师生全面发展的个性，凸显师生奋发向上的精神风貌。

⑷、领导班子成员分工明确，齐抓共管，团结协作。能及时分解任务，调整运作过程，开展批评和自我批评。

⑸、教师队伍建设方面。教师队伍基本稳定，关系和谐。全体教师有良好的师德，爱岗敬业，关心学生，团结一致，教师工作扎实认真，能胜任教学工作，业务水平和教学能力达到了工作的相应要求，对教师学校有工作考核与奖罚制度。

⑹、学校财务管理制度健全，收支合理。收费标准是根据县物价委员会的标准收费，开支票据齐全，符合规定。

⑺、学校后勤管理同志能恪尽职守，遇到突击性事件，能通力协作，因此各项工作均能及时、圆满的完成。在各项活动中，后勤人员能协助校长室、教导处、少先队各部门做好后勤保障工作。

⑻、学校加强固定资产管理，提高使用效益。每学期初，总务处对学生桌凳、门窗、玻璃均进行一次大检查修理，配备齐全，交各班使用。并要求各班对学生加强爱护公物教育，培养爱护公共财产的良好品质。⑼、注重过程评价。考评结果与评优、选先挂钩，与聘任挂钩，有利于教育教学工作的开展。管理制度健全，档案资料完整、规范。分门别类，专柜存放，专人负责。

⑽、规范校产管理，严防校产流失，期末检查登记，平时抽查，谁使用，谁负责，责任到人。加强对学生的管理，杜绝学生违法及严重违纪事件的发生，为教育教学工作提供了良好的环境。

2、主要做法

（1）坚持正确的办学方向

学校始终坚持全面贯彻党的教育方针，坚持教育和劳动相结合，适应社会经济发展和学生自身发展的需要，全面推行素质教育。特别是新课改以来，学校遵循以德为首、育人为本的原则，积极抓“三风”建设，强化机制管理，优化育人环境。学校制订了符合要求的总体目标和三年发展规划，办学思想正确，办学行为规范。优化育人环境，使校园绿化、净化、美化。

学校不单纯以学生的考试成绩来衡量学生，而是帮助学生树立正确的人生观和价值观。坚持面向全体学生，张扬学生的个性，发挥学生的特长，对品行、心理、行为有缺陷的差生，要求老师用真心去呵护学生，用诚心去感化学生，用耐心去帮助学生。学校要求每位教师每学期至少带三名以上的学困生，进行有效的帮助和教育，在学期终要向学校汇报这些学生的变化情况。

（2）加强学校管理工作

学校坚持依法治校，规范制度管理，坚持有规可依、有规必依的原则，重措施、抓落实。这学期，我校根据实情并结合上级主管部门的要求，重新制订了《道口小学教师量化考核细则》。学校实行目标管理制，学校和教师签定了目标责任书，分工精细，各项工作由专人负责。校长负责全盘工作和校内外安全工作；教务处负责教育教学和规章制度的建立和落实工作；校领导班子工作认真负责，团结协作，凝聚力强，作风民主，廉洁奉公。

学校每周召开一次例会，博取众长，及时调整学校决策、教学过程及班级管理中出现的偏差与不当，以促进学校的教育教学活动不断向前迈进。目前学校教学秩序正常规范，有学期计划和落实措施，能严格按照《课程标准》要求开齐开足所有课程。学校严格按照有关规定，采取有效措施，减轻学生过重的作业负担，由教务主任定期检查和了解“减负”的落实情况，所有课程作业必须当堂解决，决不允许给学生安排课外作业和家庭作业。

（3）强化教师队伍建设

我校教师能严格执行《教师法》。教师爱岗敬业，为人师表，关心学生，尊重学生，无违法违纪现象，无体罚和变相体罚学生现象。教师工作能力强，整体素质高，有创新精神，能自觉学习教育理念。这学期对新到岗的教师进行了推门课和汇报课，学校实行岗位责任制和奖罚制，奖励优秀、鞭策落后，以促进学校各项工作健康有序进行。

（4）重视德育教育，加强法制宣传

学校坚持“五育并举，德育为首”，建立健全德育工作制度和激励机制。先后制订出了《德育工作管理条例》、《班主任工作具体条例》、《少先队活动周计划》等，在开好品德课的同时，充分发挥少先队和班级周活动的作用，如，周一升旗时举行的国旗下演讲，周五的主题班会活动，每一周举行一次的少先队主题活动，使学生受到了良好的爱国主义教育和思想品德教育，陶冶了学生的情操，增强了学生的主人翁意识。学校实行“三体合一”制度，对学生齐抓共管。要求班主任每学期至少对每生进行两次以上的家访，互通学生在校内外的思想和学习状况，把家长对学校和教师的建议要及时上报学校。学校在抓好学生品行教育的同时，还进行法制教育和安全教育，定期请乡派出所执法人员进校对学生进行法制和安全教育。

（5）重视课堂教学，严把教学质量关

质量是一所学校的生命线。为了进一步提高教育教学质量，全面实施素质教育，学校先后制订了《道口小学教师教师量化考核管理条例》、《班级评估标准》，定期对教师教学工作和班级管理工作进行检查和考核。每周六组织教师学习有关教育教学的方针和政策，研讨本校教学活动中的不足和遇到的新问题，并让教师提出自己的见解和解决问题的办法。这样一来，不但增进了班与班之间的友谊，并且更加密切了教师之间的联系。学校也鼓励教师走出去，看一看，看周边学校的校容校貌，他们在干什么；听一听，听人家的老师是怎样讲课的；想一想，想本校与临校教师与自己之间存在的差距；谈一谈，谈自己走出去后的感受和自己今后怎样去做。学校挤时间组织教师听课，要求每位教师每学期至少上4节公开课。校长，教导主任听课不少于30节，每位教师听课不少于20节。每学期举办两次全校作业展览，对作业完成好，批改好的班级和个人给以奖励。中期和期末组织教学质量检查，并把教学成绩记载归档，年终时根据教师所得成绩按奖罚制度兑现。有教学就有教研，有教研就有教研成果，每学期初，学校制订出教学教研计划，并下发到每个教研组和每个教师手中，让语数教研组和所有代课教师确定自己学期内的攻关课题，进行专题性研究，并鼓励教师撰写论文多处投稿。

学校在建立健全“五环节”的同时，严把教材使用关，不允许教师随意征订和使用违反上级规定的辅导资料，不允许教师有偿的利用节假日补课，不允许参加与学校无关的商业性庆典、演出等活动。坚持面向全体学生，以培养学生的特长和技能为重，使学生在祥和快乐的氛围中学习，自觉地养成一种良好的学习习惯。学校重视课堂教学效果，要求教师优化课堂教学模式，引进新的教学方法，尽可能的引进和利用现有的教学设备，以达到教师节节有新法，学生课课有所得。学校除设定的课程作业外，再不设置课外作业，真正达到“减负”而“增质”的良好效果。

4、德育工作

随着教育形式的发展和进步，品德教育和个性发展，作为一个重要内容，深入各科教学中。学校始终将德育工作放在教学工作的首位，使每个学生平等得到多方教育，树立热爱科学的理念，发展学生个性。培养学生诚实、守信、事事负责的良好情操。再经过班会、少队活动及联系实际的讲解和教育。让学生明确成长的方向和做人的道理，真正树立远大的人生观和价值观。

三、主要存在的问题

在各级领导的大力支持、帮助和我校所有老师的辛勤努力下，学校的各项工作都取得了长足的进步，但在成绩的背后也存在诸多不足，尽管我们做了很多工作，但距要求还相差甚远。主要存在的问题有：

1.学校校舍陈旧，虽然经过多次维修仍无多大改观，严重制约着学校的发展。学校围墙年久失修，破烂不堪，急需维修，危房对学生安全存在重大隐患，也急需拆除重建。

2.远程教育设施设备陈旧，运行速度慢，很难适应新的教育教学形势，需要更新或增添；学校没有联网，信息闭塞，与目前的教育形势不相适应。

3.学校没有办学特色，管理水平有待进一步的提高。

4.教师专业结构不大合理，缺少音体美教师，另外教师虽然年轻，学历高，但把知识转化为能力尚需时日。

四、今后的打算

1.与主管部门联系拆除重建危房。

2.更新远程教育设备，联网，以适应目前的教育形势。

3.完善各项管理制度，提高学生综合评价水平，彰显学校办学特色。

4.加大教研力度。

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道口小学综合督导自评报告

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