三甲复审医技组专家检查记录

第一篇：三甲复审医技组专家检查记录

三 甲 复 审 医 技 组 检 查 记 录

（XXXX）

放射科的问题：

1、应在值班表上把核磁人员听班人的名字及电话写上。

2、医疗安全不良事件：

（1)没有网络系统不能将不良事件上报，只能纸质版向医务部上报。

(2)建立不良事件登记表，要有患者的姓名、不良事件发生事件、门诊号或住院号，联系方式，发生原因、整改措施、奖惩措施、处理结果。

3、医疗质量与安全：

有质量控制构架图及人员名单，但没有质控员的职责，没有质量安全控制的标准，质控员不能履行职责监控，要设立表格，将质控的项目列入进来，并列出相应的分值，月底质控考核，进行相应的扣分，下月初科内汇总通报。并进行每月的分析总结、整改措施。

4、缺：疑难病例设立诊断符合率。

3月20日上午：检查专家

放射科的问题：

1、病人候诊区：设立放射防护的告知牌，告知放射防护的相关知识。

2、缺：CT申请单缺乏射线对人体危害的告知，应补上。

3、缺：磁共振缺放射诊疗许可证。

4、医疗质量与安全：

仅有放射科质控领导小组的名单，内容空洞，医务部首先设立医技科室的核心制度，包括放射科、B超、心电图、输血科，之后各科在根据自己的工作范围制定相关的质控项目，包括：疑难危重病人的管理追踪，不良事件的报告，突发应急的病人管理（危急急救怎么做，跟谁联系，都要列上），④预约诊疗的管理（分时段）检查，优化流程，⑤设备的完好性，上述这些条款是医技科室共同都应设立的核心条款；之后，根据放射科工作设立的项目：患者的防护，医务人员的防护，根据上述两类防护设立：射线计量器是否佩戴，防护器械（患者或医生）是否使用，各种射线的标识有没有，④碘剂过敏反应知情同意书是否签，⑤操作间工作灯开了没有，⑥高压注射器使用的告知，⑦拍片、CT产生的射线及磁场的检查告知，⑧投诉的管理，将以上这些设立成表格，按分值月底汇总，在下月初科内通报，存在的问题及时发现，提出整改措施。

5、医务部到放射科检查的内容（质控内容）：（1）患者的防护做了没有；

（2）医务人员的防护做了没有，包括：①射线计量器是否佩戴，防护器械是否使用，各种射线的标识有没有，④碘剂过敏反应知情同意书是否签，⑤操作间工作灯开了没有，⑥高压注射器使用的告知，⑦拍片、CT产生的射线及磁场的检查告知，⑧投诉的管理。上述这些汇总后放射科和医务部都要汇总，找出问题，放射科提出整改措施，医务部要签署反馈意见。

（3）控评、环评的检查有没有，各种证书是否齐全，是否过期。（4）缺：医院与医务人员签订职业病的知情同意书（如放射人员）。（5）医院的必备委员会至少一个季度全院各学科检查一次，各学科自己先分析总结，有哪些问题，整改措施，对上述的工作检查总结，有没有改进，有没有修订的地方，今后工作的方向。

二、介入室的问题：

1、病人在介入过程中出现意外：文档机制内缺与临床科室的联系(如胸外科）。

2、造影剂抢救预案、应急预案仅在墙上粘贴，还要在文档内设立，对于抢救的药物要写出用量及用法。

3、缺：医务部缺乏对介入室的质控，每个月要有质控，全院的质控只有放射科，但没有对介入室单独质控。

4、介入治疗的流程还可以细化。

介入的操作流程、制度都要放在文档里。

5、介入室为高风险科室：缺授权审批表。

缺：相应高风险职业的考核制度，授权的人员动态考核表，每年考核一次，如不合格，取消第二年的资格，如合格，第二年再授权。

6、介入病人的随访本：内容在详细一些。

缺：术前适应症在详细一些，要对每个适应症评价分析。每个月例数不多，建议每个月评价分析一次。

术前适应症的率（100%）怎么得出的，如是，应对每个适应症做出详细的分析。

缺：术后治愈率，治愈了多少例，做出效果评价。

这个随访内容要做出一个大表，详细分析，最好每例做出分析，找出问题。

7、缺：介入质量回顾分析表，要详细分析。

8、缺：“出”的耗材总结分析表，要半年核一次。

9、质量安全与控制：

设立质量标准，每个质控员的职责，定计划、定检查范围、检查标准、整改措施。

三、功能科的问题：

1、缺：PACS系统；超声各机没有联网，科主任无法调阅每个超声大夫做的检查图像，无法监督质控。

2、应急预案：一位病人在超声室晕倒，抢救过程内缺乏的内容。缺：病人的意外时间，症状、体征、在哪个诊室里检查的，谁第一时间进行抢救，通知哪些部门，抢救的每一个时段的时间的标注，每一个抢救时段病人是否好转还是进展的情况，抢救的大夫和护士的名字，交接科室的大夫和护士的签名，最后要按照不良事件上不医务部。

3、新、旧制度要制定版本号，这是持续改进的工作。

4、医疗质量与安全：

有质量控制构架图及人员名单，但没有质控员的职责，没有质量安全控制的标准，质控员不能履行职责监控，要设立表格，将质控的项目列入进来，并列出相应的分值，月底质控考核，进行相应的扣分，下月初科内汇总通报。并进行每月的分析总结、整改措施，最后科主

任在对质控员监督评价。

5、疑难病例追踪的人数偏少，诊断符合率无法达到90%以上，建议随访量扩大。

6、报废设备应从科内移走，影响核心条款：设备的完好性这一条。

四、病理室的问题

1、缺：淋浴间。

2、缺：医疗废物回收人的签名。

3、按照全院床位的比例，人员配备不够：高级职称仅有一名，技师人员不够。建议聘用外聘专家，并将外聘文件的复印件放在文档里，可补充高级职称的人数，但技师的人数缺少。

4、一名助理医师无资格发细胞学诊断报告，属违法行为。

5、缺：技师资格培训证书。

6、缺：PACS系统。

7、实验室达不到要求。

8、质控人员太少，最好加上外聘专家一起参加质控，D级可以消除。

9、签发授权需要整改。

10、发放住院病人的病理报告应对每个申请单又要有领取人的签名，不能空白。

11、缺：专人领取试剂的签名。

12、缺：大体照相设备。

第二篇：三甲复审检查内容及方法.doc

三甲复审检查内容及方法：

临床科室

手卫生：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；

查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。检查资料：

医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：

手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。现场询问：

随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。检查现病历：

查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。追踪检查之一

医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。

追踪检查二医院感染暴发：：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。追踪检查之三： 多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。追踪检查之四

重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：

Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用选取Ⅰ类手术切口现病历（抽查３０－５０份归档病历，统计Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率），现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。追踪检查之六

人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。

手 术 室

现场抽考：

抽考2人外科洗手法，计算洗手正确率。检查资料：

除临床科室资料外，还应检查：本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登记等资料。检查制度：

除常规制度外，还应检查：空气净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。

场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况；医院感染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。

现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。抽查病历：

抽查2-5份手术病历，查Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预防控制措施落实管理情况。环境物品清洁管理：

查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。SSI预防与控制：

随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。医用耗材、消毒隔离产品管理：

随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理科审核记录、质量验证→物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。职业暴露防护：

现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录。外来器械管理：

随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。

重症医学科

同一般病区检查内容和方法。见临床科室

检查资料：

本科室重点环节与高危因素的清单、医院感染、耐药菌病例登记本，紫外线灯或动态空气消毒机或空气净化设备维护保养及累计时间等记录。

检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、重点部位及耐药菌医院感染防控措施及操作流程、环境清洁和物品管理、探视制度等。现场查看：

ICU的设置、流程和布局等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理； VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况；一次性及无菌物品管理、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

现场询问：

ICU人员配备、床位设置等；医院感染工作小组人员岗位职责履 行情况，本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施，多重耐药菌及感染性疾病隔离措施，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况，手术器械灭菌质量及追溯管理，SSI、MDRO等预防控制措施落实管理情况。VAP、CRBS、IUTI等重点部位管理：

随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→职能部门对ICU的监管记录等。

导管室管理

同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：

导管室的布局设置、流程、放射防护、手卫生设施配备等，一次性导管及无菌物品管理、手术器械清洗灭菌质量。

现场询问：同手术室。

抽查病历：同手术室。

血液净化管理 同一般病区检查内容和方法。见临床科室 检查资料：

卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、工作人员定期体检并接种乙肝疫苗记录和报告单、本科室重点环节与高危因素的清单、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）记录和报告单。检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染监测和报告制度、消毒隔离、透析液和透析用水质量监测、一次性用品的管理度、医务人员职业安全管理、血透室医院感染管理标准操作规程等。

现场检查：

血液净化室的建筑布局和流程，手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，导管相关感染防控措施落实情况，床单元及物品一人一用一更换落实情况，阳性患者隔离透析分区及物品固定使用管理，水处理设施管理，医疗废物分类收集处置情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：

本科室重点环节与高危因素，各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）方法及结果判定、一次性用品的管理、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

检查现病历：抽查5份病历：查透析前签署知情同意书、经血传播疾病标志物定期检测报告单等

腔镜中心

同一般病区检查内容和方法。见临床科室

检查资料：

卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、本科室重点环节与高危因素的清单、使用的消毒灭菌产品证件、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、内镜消毒灭菌效果等）记录和报告单。检查制度：

内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、内镜清洗消毒灭菌操作流程等。现场检查：

科室布局流程和功能分区、内镜及附件数量与接诊病人数是否相适应、清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需求、清洗消毒灭菌操作规范执行情况、防护用品配备及使用、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：

本科室重点环节与高危因素，内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

新生儿科

同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场检查：

新生儿科设置、流程和布局等是否符合要求，对高危新生儿有无保护性隔离措施；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境 和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒执行情况是否符合要求、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：

新生儿病房床位数与人员配备、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、、环境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒方法、空气净化管理和维护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

感染病科

同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：

发热/肝炎/肠道门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，本科室重点环节、重点人群与高危人群、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、速干手消毒剂配备和使用情况、医务人员职业暴露防护和医疗废物处置情况，突发传染病应急预案、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

现场询问：

本科室重点环节与高危因素，传染病防控法律法规和医院感染防控相关知识。职业暴露防护：

现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→ 追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录

口腔科

同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：

科室设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况，手机等口腔器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：

本科室重点环节与高危因素，口腔器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。职业暴露防护：

现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录

产

房

同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：

设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手术器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

现场询问：

本科室重点环节与高危因素，手术器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握，胎盘、死婴等管理和医疗废物处理。

微生物实验室

同一般病区检查内容和方法。见临床科室。检查资料：

实验室生物安全制度、多重耐药菌监测等进行培训资料；本科室重点环节与高危因素的清单、微生物室对临床常见分离细菌菌株及其药敏情况、耐药性监测、趋势、总结、分析资料，以及向医院管理部门和医护人员公布资料，每月及时上报微生物监测记录。现场查看：

工作区与生活区严格分开，清洁区、污染区标识明确，实验室设置门禁开关，有生物危险标志，手卫生设施、生物安全柜安置的位置等符合规范要求；采血是否做到一人一针一管一巾一带；医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况；废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置情况；实验室设备是否满足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性检测的需求，报告系统是否 能够及时将多重耐药菌阳性结果报告临床科室。医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

现场询问：

实验室生物安全、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置程序、本科室重点环节与高危因素，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

药剂科

查药剂科：

抗菌药物分级管理制度及具体措施；定期抽查、分析抗菌药物治疗性应用和围术期预防应用、调查数据、存在问题、反馈与改进资料；抗菌药物围术期预防应用制度与实施；治疗性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析；和制订各类手术具体的预防选药种类，围术期抗菌药物预防应用制度；医院信息系统对抗菌药物的管理措施。现场询问：

各部门负责人对医院感染相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点知晓情况，本部门院感重点环节与高危因素，对医院感染暴发报告流程和处置知晓率。外来器械管理：

随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD 登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。

消毒供应中心（CSSD）

现场抽考：

抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率。

检查资料：

CSSD卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各级给类人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种清洗消毒灭菌效果监测结果登记，消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录。检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离、质量管理及其监测、质量追溯、器械管理（包括外来器械）、设备管理、持续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发事件应急、工作人员职业安全防护等制度。

现场检查：

CSSD的分区、流程和布局、清洗消毒灭菌设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及洗手正确情况；从回收到发放等各个环节操作情况；对重复使用器械100%集中供应情况；一次性物品、外来手术器械、灭菌物品、重复使用器械等管理质量；灭菌包规 格、包装、储存、灭菌质量监测、消毒供应中心相关规范、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

现场询问：CSSD人员配备、医院实际床位数；护士长、质控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量监测，职业暴露防护，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。职业暴露防护：

现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录

外来器械管理：

随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。

第三篇：“三甲”复审院感评审组专家督查反馈意见及建议

“三甲”复审院感评审组专家督查反馈意见及建议

复审组专家xxxx主任对医院感染管理方面进行了检查，专家主要下临床科室进行现场检查，并在医院感染管理科查看了文件、资料，提出了以下意见和建议：

一、工作亮点：

1、院领导对医院感染管理工作高度重视，有独立的医院感染管理科，组织健全，各项制度完善，近三年无重大医院感染事件发生。

2、多重耐药菌感染控制制度健全，消毒隔离、手卫生等防控措施落实到位，目标监管和不断改进实施措施完善。

3、重点部门（血液净化中心、重症医学科、消毒供应中心、新生儿重症监护室、导管室、手术室等）布局、流程合理，洗手设施种类齐全、规范符合要求。

二、存在问题：

1、对感染高风险的部位防控措施实施不全面。

2、医疗废物分类与标示欠规范。

三、提出的建议：

1、加强对重点人群、重点环节的感染目标性监测。

2、及时更新医院感染预防与控制新知识、新技术。

医院感染管理科

二〇一二年七月十二日

第四篇：综合ICU三甲复审模拟检查

中心ICU医疗检查组检查情况汇总

医疗组一：

1、问医生总数，职称，怎么具体上班？医床比？

2、询问医生继续教育怎么进行，看三基三严相关资料。

3、问急救设备呼吸机、除颤仪、监护仪是否会使用？（未操作）

4、询问医生9床病情，入科原因。

5、询问有无临床药师会诊记录或指导？

6、查看科室学习记录，培训记录。

7、查看医生交班记录本，交班的内容。

8、查看重症医学科诊疗规范，提问心脏骤停有无最新指南，与之前有什么修改，（对科室护士长和主任是BLS,ACLS培训导师表示认可）。医疗组二：

1.查看医生护士的人力资源情况，了解资质（主治医师人数，护师人数，博士人数、询问护士长职称、床护比等）

2.查看ICU医生、护士、护工的培训（上岗资质培训）3.查看ICU高风险的目录（ICU医疗授权一览表）4.查看ICU血糖血气分析授权(查看质控文件资料-完善)6.查看2016年重症医学科专人专项培训资料（完善）

7.查看近年来新技术一览表（亮点：文丘里改良组合气道湿化装置的临床使用效果较好），并查看8床的使用情况。8.查看ICU收治及转出标准。

9.查看ICU质控活动等文件，平均住院日。

10、多科协作联合查房有关制度、支撑材料及相关记录（询问与其它专科ICU有无共同活动，如何实现同质化管理—正在开展）11.询问不良事件上报程序，上报到何部门？

12.接收到鲍曼不动杆菌多重耐药病人如何处理？查看多重耐药病人的隔离措施，询问夜间是否能保证专人管理？(夜间人员相对白天少，但可以将患者的操作集中进行后再出来，并做好接触隔离措施—表示赞同)医疗组三：

1、询问护士科室仪器种类、数量、科室布局、有几个单间、床间距、每个床配备的医疗设施、护士人数、床护比。

2、问护士1床病情，询问监护仪上心电图类型，查看1床病历，尤其阶段小结，对病人住院2年多，无压疮，无感染等予以表扬。

3、看3床，专家未洗手，护士长提醒，予以表扬，问3床病情。

4、问护士4床病情，微量泵使用的是什么药物？

5、问护士5床病情，呼吸机模式？容控还是压控？设置的呼吸频率、吸氧浓度、潮气量的设置、是否有自主呼吸？患者的氧合指数是多少？血气分析结果是多少？

6、关注6床的臭氧消毒，问科室空气消毒怎么处理？

7、询问护士7床病情，氧合指数，神经外科医生是否会诊？

8、询问护士10床病情，查看血气分析报告，护理记录单，问监护仪上心电图类型，病人的出入量，胸引管的护理。

9、询问护士12床的病情，高血压的处理。

10、询问护士13、14床病人的病情。

11、要求查看住院时间最长的患者的病例，看了1床，关注了阶段小结。

第五篇：“三甲”复审资料--院感组检查方法、追踪实例

一、院感组检查人员及分工安排

1、院感组共3人检查，检查时间为2天。

2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、分娩室）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、医疗废物处置中心。

二、检查方法

1、临床科室：

（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，验证洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，验证手卫生依从性。

（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。

（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。

（4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。（5）现场询问：随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。（6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

三、追踪实例：

追踪检查之一：

医院感染监测指标体系：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录。

追踪检查之二：

医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。追踪检查之三： 多重耐药菌感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。

追踪检查之四：

重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：

Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历、现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。追踪检查之六：

人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。追踪检查之七：

环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。追踪检查之八： SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。

追踪检查之九： 医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理科审核记录、质量验证→物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。

追踪检查之十：

职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录。

追踪检查之十一：

外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。追踪检查之十二：

呼吸机等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→职能部门对ICU的监管记录等。

追踪检查之十三：

医院感染相关医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一医患纠纷赔付账单→选择与医院感染有关的赔付病例→询问管理程序和相关知识→调阅感染病人的归档病例→了解有无医院感染重大事件→医院检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。查阅近1年医院公卫处、医院医疗纠纷处理记录或财务处赔款信息资料，查看有无重大医院感染责任事件。