00(三甲复审检查路径)综合二组

第一篇：00(三甲复审检查路径)综合二组

XX医院等级评审医院后勤设备管理组检查追踪路线图

XX——医院评审检查路径

设备

后勤

后勤保障

6.8.1.1A6.8.2.1★ A 6.8.2.2B6.8.3.1-3 B 6.8.4.1-3 B6.8.5.1A 6.8.5.2B6.8.6.1-2 A 6.8.7.1★ B6.8.7.2A 6.8.7.3B6.8.8.1B 6.8.9.1B6.8.10.1B

文件检查：

1.后勤部门组织机构、规章制度、岗位职。2.后勤保障部门具体明确的服务措施和方法并有原始的为患者、员工提供服务的案例记。3.院内精神文明委员会或患者、员工对后勤部门服务满意度调查情况。

组织管理

6.8.1.1A

访谈：后勤员工3名，询问其工作相关的制度和岗位职责及定期教育培训情况

6.8.5.1A6.8.5.2 B6.8.6.1A6.8.6.2 A 访谈：1.随机访谈安保人员，工作制度、岗位职责和工作流程 2.应急演练每年一次。

文件检查：

1.安全保卫组织设置结构图，人员配置数量和工作职责。

2.安全保卫工作管理制度，包括且不限于工作流程、应急预案、仓库及财务安全管理制度、麻毒药品管理制度、公共场所管理制度等以及根据相关制度进行人员部署的方案。3.安全保卫人员经过相应的技能培训资料。4.有职能部门对安全保卫工作进行监管,并有持续改进成效。

现场看：

1.财务、仓库、档案室、计算机中心、新生

安全保卫管理

儿室、毒麻药品储存室、材料仓库等安装视频监控情。

2.实地查看监控中心有监控维保单位的故障处理、维护保养记录；值班人员有值班记录、设备报修通知和督促维保的监管记录登记表。

3.做到在出现故障时,能在1小时内现场响

文件检查：

1.定期(至少每年一次)进行特殊部门的消防演练。

2.消防安全教育纳入新员工培训考核内容,定期(至少每年一次)进行全院职工的消防安全教育。

3.每月至少组织一次消防安全检查,同时根据消防安全要求,开展年度检查、季节性检查、专项检查等,有完整的检查记录。

4.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管,有监管记录。

5.加强危险品监管,重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。

应,并保证故障现场解决时间降低到2小时以内。

4.监控设备设施完好率100%,监控安全有效。

消防安全

6.8.7.1★ B6.8.7.2A 6.8.7.3B

访谈：访谈消防值班人员，发生火灾

时本人的应急分工是什么？自己应该做哪些工作？消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人.文件检查：

1..有爱国卫生运动委员会,有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作,制订环境卫生工作计划并组织实施。

2.实地检查医院环境整洁、舒适、优美的情况，医院内控烟情况。医院吸烟区设置及指引标记。吸烟区要设置相关的宣传栏，院内禁烟标识醒目。

3.作的监管,制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。

4.医院指定主管的职能部门负责外包业务的监督考核，并有相关的考核机制，有考核记录对违约事实根据合同落实违约责任。

文件检查：

1.操作规范和管理制度、工作流程、人员资质要求。

2.日常运行检查、定期定级维护保养的制度与记。

3.应急演练效果评价和定期检查情况的改进措施。

4.实例或数据说明，节能降耗的改进措施落实，效果分析有效。5.双电路、应急替代方案。

6.变电所、锅炉班、液氧站、水泵房、压力容器等有指定的安全负责人，特种设备作业人员进行特种设备安全教育和培训。具备必要的特种设备安全作业知识、三级安全教育卡和上岗证。

文件检查：

1.需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件。

2.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系,开展监管评价。

3.在送餐时间随机抽取部分病区，核实下送服务制度的落实情况。

4.有食品留样相关制度，有监管评价及相关记录。

5..食品安全事件应急演练记录、总结和改进措施。

6.8.10.1B爱卫会

外包业务

访谈：

1.医务人员相关戒烟宣传活。2.对外包业务的知晓情况

6.8.2.1★A访谈：

1.值班人员询问其工作相关岗位职责

有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。

2.电、气应急预案是否演练，提供演练资料或图片。

6.8.7.1★B6.8.7.2 A 6.8.7.3B

3.实地访视变电所、锅炉班、液氧站、水泵房、压力容器特种设备，按照安全技术规范的定期检验要求，定期校验，并在明显位置标识年检标签。

4.特种设备完好率100%。

6.8.3.16.8.3.26.8.3.3B

访谈：1.食堂管理人员对，都知道哪些与

食品卫生相关的法律及制度？制度中有哪些条款需要强制执行？

营养科

7.食堂管理人员对突发食品安全事件的应

急演练情况及演练流程。

8.医务人员、住院患者对膳食的服务情况。

第二篇：00(三甲复审检查路径)输血追踪

输血追踪

一：科室合理用血管理(选择普外科输血的病例)

（1）访谈医护人员对医院输血管理制度知晓情况；

（2）输血知识培训情况；（查看资料并提问）

（3）医师对输血适应症掌握及用血权限；

（4）科室是否开展对医师合理用血情况进行评价，是否与个人业绩及用血权限挂钩；

（5）查看病历：输血前评估、输血后疗效评估，输血申请单、输血知情同意书，输血过程记录，输血不良反应报告及处置等；（4.19.1.2，4.19.1.3，4.19.3.2，4.19.3.3，4.19.3.4,4.19.3.5，4.19.4.1,4.19.4.3,4.19.5.2,4.19.5.4）

二 ：输血科

（1）输血知识培训情况；

（2）输血科医师受否参与临床科室会诊；

（3）定期对临床科室合理用血情况进行评价；（临床用血质量监控）

（4）定期分析临床用血趋势；

（5）是否开展自身血储存及治疗；

（6）血液储存及预警；大量用血审批流程；紧急用血预案；

（7）输血申请单填写是否符合要求，申请医师是否具备相应资质；是否有输血指证； 采集与核对。

（8）设备、房屋布局、人员配置、技术项目是否符合要求；

（9）输血不良反应处置；（重点：shot）

（10）质量管理。（室内质控和室间质控）

（4.19.1.2，4.19.1.3,4.19.2.1,4.19.2.2,4.19.2.3，4.19.3.1，4.19.3.4,4.19.4.2,4.19.4.3,4.19.5.1,4.19.5.3,4.19.6.1,4.19.6.2）

三 医务科

1、各种人员资质及授权管理；

2、对输血科及临床科室督导检查监管记录。

3、输血管理委员会

4、紧急抢救配合性输血制度

（4.19.1.1，4.19.1.3,4.19.4.1，4.19.6.3）

第三篇：综合ICU三甲复审模拟检查

中心ICU医疗检查组检查情况汇总

医疗组一：

1、问医生总数，职称，怎么具体上班？医床比？

2、询问医生继续教育怎么进行，看三基三严相关资料。

3、问急救设备呼吸机、除颤仪、监护仪是否会使用？（未操作）

4、询问医生9床病情，入科原因。

5、询问有无临床药师会诊记录或指导？

6、查看科室学习记录，培训记录。

7、查看医生交班记录本，交班的内容。

8、查看重症医学科诊疗规范，提问心脏骤停有无最新指南，与之前有什么修改，（对科室护士长和主任是BLS,ACLS培训导师表示认可）。医疗组二：

1.查看医生护士的人力资源情况，了解资质（主治医师人数，护师人数，博士人数、询问护士长职称、床护比等）

2.查看ICU医生、护士、护工的培训（上岗资质培训）3.查看ICU高风险的目录（ICU医疗授权一览表）4.查看ICU血糖血气分析授权(查看质控文件资料-完善)6.查看2016年重症医学科专人专项培训资料（完善）

7.查看近年来新技术一览表（亮点：文丘里改良组合气道湿化装置的临床使用效果较好），并查看8床的使用情况。8.查看ICU收治及转出标准。

9.查看ICU质控活动等文件，平均住院日。

10、多科协作联合查房有关制度、支撑材料及相关记录（询问与其它专科ICU有无共同活动，如何实现同质化管理—正在开展）11.询问不良事件上报程序，上报到何部门？

12.接收到鲍曼不动杆菌多重耐药病人如何处理？查看多重耐药病人的隔离措施，询问夜间是否能保证专人管理？(夜间人员相对白天少，但可以将患者的操作集中进行后再出来，并做好接触隔离措施—表示赞同)医疗组三：

1、询问护士科室仪器种类、数量、科室布局、有几个单间、床间距、每个床配备的医疗设施、护士人数、床护比。

2、问护士1床病情，询问监护仪上心电图类型，查看1床病历，尤其阶段小结，对病人住院2年多，无压疮，无感染等予以表扬。

3、看3床，专家未洗手，护士长提醒，予以表扬，问3床病情。

4、问护士4床病情，微量泵使用的是什么药物？

5、问护士5床病情，呼吸机模式？容控还是压控？设置的呼吸频率、吸氧浓度、潮气量的设置、是否有自主呼吸？患者的氧合指数是多少？血气分析结果是多少？

6、关注6床的臭氧消毒，问科室空气消毒怎么处理？

7、询问护士7床病情，氧合指数，神经外科医生是否会诊？

8、询问护士10床病情，查看血气分析报告，护理记录单，问监护仪上心电图类型，病人的出入量，胸引管的护理。

9、询问护士12床的病情，高血压的处理。

10、询问护士13、14床病人的病情。

11、要求查看住院时间最长的患者的病例，看了1床，关注了阶段小结。

第四篇：三甲复审检查内容及方法.doc

三甲复审检查内容及方法：

临床科室

手卫生：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；

查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。检查资料：

医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：

手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。现场询问：

随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。检查现病历：

查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。追踪检查之一

医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。

追踪检查二医院感染暴发：：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。追踪检查之三： 多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。追踪检查之四

重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：

Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用选取Ⅰ类手术切口现病历（抽查３０－５０份归档病历，统计Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率），现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。追踪检查之六

人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。

手 术 室

现场抽考：

抽考2人外科洗手法，计算洗手正确率。检查资料：

除临床科室资料外，还应检查：本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登记等资料。检查制度：

除常规制度外，还应检查：空气净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。

场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况；医院感染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。

现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。抽查病历：

抽查2-5份手术病历，查Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预防控制措施落实管理情况。环境物品清洁管理：

查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。SSI预防与控制：

随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。医用耗材、消毒隔离产品管理：

随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理科审核记录、质量验证→物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。职业暴露防护：

现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录。外来器械管理：

随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。

重症医学科

同一般病区检查内容和方法。见临床科室

检查资料：

本科室重点环节与高危因素的清单、医院感染、耐药菌病例登记本，紫外线灯或动态空气消毒机或空气净化设备维护保养及累计时间等记录。

检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、重点部位及耐药菌医院感染防控措施及操作流程、环境清洁和物品管理、探视制度等。现场查看：

ICU的设置、流程和布局等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理； VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况；一次性及无菌物品管理、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

现场询问：

ICU人员配备、床位设置等；医院感染工作小组人员岗位职责履 行情况，本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施，多重耐药菌及感染性疾病隔离措施，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况，手术器械灭菌质量及追溯管理，SSI、MDRO等预防控制措施落实管理情况。VAP、CRBS、IUTI等重点部位管理：

随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→职能部门对ICU的监管记录等。

导管室管理

同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：

导管室的布局设置、流程、放射防护、手卫生设施配备等，一次性导管及无菌物品管理、手术器械清洗灭菌质量。

现场询问：同手术室。

抽查病历：同手术室。

血液净化管理 同一般病区检查内容和方法。见临床科室 检查资料：

卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、工作人员定期体检并接种乙肝疫苗记录和报告单、本科室重点环节与高危因素的清单、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）记录和报告单。检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染监测和报告制度、消毒隔离、透析液和透析用水质量监测、一次性用品的管理度、医务人员职业安全管理、血透室医院感染管理标准操作规程等。

现场检查：

血液净化室的建筑布局和流程，手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，导管相关感染防控措施落实情况，床单元及物品一人一用一更换落实情况，阳性患者隔离透析分区及物品固定使用管理，水处理设施管理，医疗废物分类收集处置情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：

本科室重点环节与高危因素，各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）方法及结果判定、一次性用品的管理、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

检查现病历：抽查5份病历：查透析前签署知情同意书、经血传播疾病标志物定期检测报告单等

腔镜中心

同一般病区检查内容和方法。见临床科室

检查资料：

卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、本科室重点环节与高危因素的清单、使用的消毒灭菌产品证件、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、内镜消毒灭菌效果等）记录和报告单。检查制度：

内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、内镜清洗消毒灭菌操作流程等。现场检查：

科室布局流程和功能分区、内镜及附件数量与接诊病人数是否相适应、清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需求、清洗消毒灭菌操作规范执行情况、防护用品配备及使用、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：

本科室重点环节与高危因素，内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

新生儿科

同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场检查：

新生儿科设置、流程和布局等是否符合要求，对高危新生儿有无保护性隔离措施；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境 和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒执行情况是否符合要求、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：

新生儿病房床位数与人员配备、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、、环境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒方法、空气净化管理和维护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

感染病科

同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：

发热/肝炎/肠道门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，本科室重点环节、重点人群与高危人群、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、速干手消毒剂配备和使用情况、医务人员职业暴露防护和医疗废物处置情况，突发传染病应急预案、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

现场询问：

本科室重点环节与高危因素，传染病防控法律法规和医院感染防控相关知识。职业暴露防护：

现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→ 追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录

口腔科

同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：

科室设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况，手机等口腔器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：

本科室重点环节与高危因素，口腔器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。职业暴露防护：

现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录

产

房

同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：

设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手术器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

现场询问：

本科室重点环节与高危因素，手术器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握，胎盘、死婴等管理和医疗废物处理。

微生物实验室

同一般病区检查内容和方法。见临床科室。检查资料：

实验室生物安全制度、多重耐药菌监测等进行培训资料；本科室重点环节与高危因素的清单、微生物室对临床常见分离细菌菌株及其药敏情况、耐药性监测、趋势、总结、分析资料，以及向医院管理部门和医护人员公布资料，每月及时上报微生物监测记录。现场查看：

工作区与生活区严格分开，清洁区、污染区标识明确，实验室设置门禁开关，有生物危险标志，手卫生设施、生物安全柜安置的位置等符合规范要求；采血是否做到一人一针一管一巾一带；医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况；废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置情况；实验室设备是否满足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性检测的需求，报告系统是否 能够及时将多重耐药菌阳性结果报告临床科室。医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

现场询问：

实验室生物安全、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置程序、本科室重点环节与高危因素，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

药剂科

查药剂科：

抗菌药物分级管理制度及具体措施；定期抽查、分析抗菌药物治疗性应用和围术期预防应用、调查数据、存在问题、反馈与改进资料；抗菌药物围术期预防应用制度与实施；治疗性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析；和制订各类手术具体的预防选药种类，围术期抗菌药物预防应用制度；医院信息系统对抗菌药物的管理措施。现场询问：

各部门负责人对医院感染相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点知晓情况，本部门院感重点环节与高危因素，对医院感染暴发报告流程和处置知晓率。外来器械管理：

随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD 登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。

消毒供应中心（CSSD）

现场抽考：

抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率。

检查资料：

CSSD卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各级给类人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种清洗消毒灭菌效果监测结果登记，消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录。检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离、质量管理及其监测、质量追溯、器械管理（包括外来器械）、设备管理、持续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发事件应急、工作人员职业安全防护等制度。

现场检查：

CSSD的分区、流程和布局、清洗消毒灭菌设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及洗手正确情况；从回收到发放等各个环节操作情况；对重复使用器械100%集中供应情况；一次性物品、外来手术器械、灭菌物品、重复使用器械等管理质量；灭菌包规 格、包装、储存、灭菌质量监测、消毒供应中心相关规范、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

现场询问：CSSD人员配备、医院实际床位数；护士长、质控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量监测，职业暴露防护，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。职业暴露防护：

现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录

外来器械管理：

随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。

第五篇：三甲复审整改措施

院感管理整改方案

针对三甲复审专家组在检查中发现的问题，我科高度重视，认真进行了梳理，并结合我院实际情况制定整改方案。

一、完善规章制度，确保措施落实

1、我科将根据卫生部颁布的《医院感染监测规范》等六项卫生行业标准、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术指南，及时更新完善我院感染管理相关规章制度，制定并下发我院2012版的《医院感染管理制度与措施》，力争使我院感染管理工作与时俱进。（5月31日前完成）

2、针对部分临床科室“有制度不遵守、有措施不落实”的情况，我科将重新制定并细化2012年我院感染管理质控检查标准、检查办法及配套的奖惩方案（试行），呈报院领导审批通过后，即投入使用，对院感质控检查中发现的问题科室及个人将不再采取单一的通报批评方式，做到真正与绩效挂钩，从而确保各项措施的落实。（5月31日前完成）

二、重点部门布局流程

我院麻醉科、新生儿病房、导管室、产房等医院感染重点部门均存在程度不等的布局流程缺陷。

整改方案：

1、我院正在新建住院部大楼，预计于2013年初即可投入使用。上述医院感染重点部门均在新建大楼中，其布局流程、设计方案均经过感控专家审核，并上报四川省卫生监督执法总队审批备案，新大楼

投入使用后，此项问题即可彻底解决。

2、在新大楼正式投入使用前，因旧楼改建十分困难，对于这些重点部门的布局流程问题，我科将从加强监督检查及培训、确保感控措施落实等方面着手，尽力弥补布局流程的缺陷，保障医疗安全。如：在医疗废物转运、暂存时，统一要求使用双层垃圾袋密闭转运。

三、加强院感知识培训及临床指导

临床科室对院感科下发的各项规章制度、操作流程重视程度不足，部分医护人员对近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规的知晓度及手卫生依从性差，部分制度措施落实不到位或欠缺相应记录。

整改方案：

1、我科将根据近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规及操作流程，重新修订我院院感知识培训、考核计划，重点加强手卫生的宣传、培训和督查，并将培训、考核情况纳入绩效考核奖惩方案，确保全员过关。（5月31日前完成计划修订及方案制定）

2、加强三级管理，坚持每年至少召开2次院感管理委员会会议，每季度召开1次医院感染管理小组会议，督导感控小组成员切实履行职责，确保各项规章制度措施落实到位。

四、加强消毒供应中心管理，确保医疗安全

消毒供应中心基础设施、设备不足，需进一步提高器械清洗质量。整改方案：

1、我院历经近1年整改工作，通过多部门协作、分阶段进行，现已基本实现了分散式消毒供应向集中式消毒供应模式的转变。下一步我院将重新规划新建消毒供应中心，届时在布局流程、硬件设施上将能完全达到要求。

2、在重建之前，我科将进一步加大对消毒供应中心的监管，确保清洗、消毒质量，保障医疗安全。

⑴消毒供应中心根据建设指南要求，结合实际工作需要，提交申购设施设备的申请，经院领导审核通过后立即购买，确保日常清洗消毒工作的顺利开展。

⑵我科已根据此次检查中存在的问题向消毒供应中心下发了情况反馈表，并给予一个月整改期。整改期间，院感科工作人员将每天到消毒供应中心针对回收、分类、清洗、消毒、干燥、包装、灭菌、储存、发放等十个环节进行监督把关。

整改期后，我科将持续加强对消毒供应中心的监管力度，对违规的行为将严格按照奖惩方案进行处理。

⑶我科将从院内、院外多渠道加强消毒供应中心工作人员的培训学习，要求相关工作人员每年必须达到规定培训学时，同时将培训考核情况纳入绩效奖惩方案。