2012全路典型事故案例学习

第一篇：2012全路典型事故案例学习

2012年全路典型事故学习资料

一、人身安全事故

1.1月11日22时38分，南宁局柳州机务段DF4D7011号机车机班，担当牵引67801次货运列车运行至湘桂线白山站时，该机车非操纵司机进入机械室检查作业，工作服右衣袖及手臂被传动轴绞伤，发现后抢救无效死亡，构成铁路交通一般B类事故。柳州机务段责任。

2.1月14日18时46分，哈尔滨局京哈线L7081次客运列车运行至哈尔滨站，在部分旅客及列车乘务员没有上车的情况下，助理值班员盲目向司机显示发车信号，导致一名女性旅客从11-12硬座车连结处掉入线路，被启动的L7081次列车碾轧致死，构成铁路交通一般B类事故。哈尔滨站全部责任。

3.1月23日12时43分，沈阳局通让线45261次本务机车（锦州机务段DF4C-4070号）在太平川站担当调车作业时，推进1辆棚车运行至南头岔区时(速度20km/h)，因连接员未确认信号，且没有按“停车键”和拉简易制动阀，越过关闭的调车信号机，与下行7道正在进站的83651次货运列车侧面冲突，造成推进车辆脱线并报废，连接员受伤；83651次机车中破，机车乘务员死亡，构成铁路交通一般B类事故。白城车务段主要责任，白城机务段重要责任。

4.2月12日0时39分，广铁（集团）公司汕头车辆段龙川客列检车间一名检车员，在龙川站内8道K2099+740处作业时侵入限界，被通过的K636次列车碰撞致死，构成铁路交通一般B类事故。汕头车辆段全部责任。

5.2月23日7时41分，广铁（集团）公司株洲站一名当班上水员，被株洲站7道开车的K181次客运列车当场撞轧致死，构成铁路交通一般B类事故。责任待定。

6.2月26日12时45分，北京局唐山车务段玉田县站一名司炉工，自该站锅炉房行至货场7道，钻车时被调车车列辗轧死亡，构成铁路交通一般B类事故。唐山车务段全部责任。

7.2月28日17时02分，成都局凯里车务段玉屏站大龙康铁装卸有限公司1名装卸工，接完行包后拉平板车通过Ⅰ道平过道时，被通过的K79次客运列车撞伤，经抢救无效死亡，构成铁路交通一般B类事故。凯里车务段全部责任。

8.3月3日16时09分，上海局皖赣线25033次货运列车（合肥机务段DF4B3334号牵引）运行至休宁～岩前间K259+017杨村道口（地方监护道口）处，撞上一辆抢越道口的桑塔纳轿车（赣EW5315，工商执法车）停车，造成轿车内4人死亡、3人受伤，机车受损；事发时道口监护员脱岗，栏杆未处于定位关闭状态，经处臵16时50分开车，构成铁路交通较大事故。轿车驾驶员主要责任，道口监护员重要责任。

9.3月10日9时48分，青藏公司格尔木车务段察尔汗站一名调车长，在调车作业过程中侵入I道限界，被通过21003次货运列车刮碰，经抢救无效死亡，构成铁路交通一般B类事故。格尔木车务段全部责任。

10.4月17日11时54分，太原局太原南工务段上湖线路车间马首线路工区一名线路工，在石太线下行马首～芦家庄间K161+655处进行补修作业时，由于防护不到位，被通过的TD12541次货运列车撞伤，经抢救无效死亡，构成铁路交通一般B类事故。太原南工务段全部责任。

11.4月24日0时20分，济南局青岛电务段临沂车间平邑信号工区一名副工长，在兖石线鲁舒～泉林间K65+127处配合工务大机捣固施工作业时侵入下行线限界，被通过的5025次客运列车碰撞致死，构成铁路交通一般B类事故。青岛电务段全部责任。

12.5月13日14时26分，成都局成都工务机械段在成昆线共和～杨旋间桥上进行大修清筛施工时，因桥梁步行板托架质量存在缺陷，承载力严重不足，加之施工安全措施不落实，在桥梁步行板上大量堆放桥梁护轨、石碴等路料，造成步行板脱落垮塌，4名作业人员从13米高的桥上坠落，造成1名职工和1名劳务工2人死亡，另2名劳务工重伤，构成一般A类事故。中铁十五局主要责任，追究成都工务机械段同等主要责任。

13.5月15日1时54分，由哈尔滨开往上海K57/58次的车底停留在哈尔滨站客车库4道时，因哈尔滨客运段客车底看守制度管理存在严重漏洞，1名保洁员在第8位软卧车厢9号包房吸烟，致使该车着火，并蔓延至第9位硬卧车厢。造成哈尔滨客运段1名炊事员和1名售货员死亡，构成一般A类事故。哈尔滨客运部门全部责任。

14.5月20日0时07分，青藏公司西宁供电段在青藏线上行线K20+100至K25+470处，进行接触网设备检修作业，两辆供电作业轨道车（JW-4型）在封锁区间返回连挂作业时发生冲突。原因是轨道车司机连挂作业时违章超速运行、间断瞭望，未按规定输入作业区间限速等监控数据，造成两辆轨道车正面冲突，车上6名作业人员受伤，其中1人重伤，车辆破损，于4时39分区间开通，中断行车4小时19分，构成铁路交通一般B类事故。西宁供电段全部责任。

15.5月30日9时，上海局上海通信段杭州通信车间一名通信工，在杭州机务段乔司整备库内，对停在16道的DF4D—4195号机车进行机车无线电台天线整修作业时，盲目登顶被高压电弧击伤，抢救无效死亡。上海通信段责任。

16.6月7日9时20分，青藏公司青藏线57097次货运列车（西宁机务段HXD1C620号牵引）运行至连湖～欧龙山间K582+740处，因工务作业人员违规在天窗点外上道，现场防护员离岗参与作业，机车司机间断了望，造成列车撞上3名作业人员和两台捣固机，导致3人死亡，构成铁路交通较大事故。德令哈工务段主要责任，追究西宁机务段同等主要责任。

17.6月16日17时，北京局石家庄南站获鹿站支部书记，在检查该站9道护栏向线路内侧倾斜情况时，被突然倾倒的护栏砸中头部，抢救无效死亡。石家庄南站责任。

18.7月2日7时40分，北京局衡水工务段一名工班长，在京九下行线K245+900处整理道床作业时盲目上道，被通过的CD10169次货物列车碰撞死亡，构成铁路交通一般B类事故。衡水工务段全部责任。

19.7月9日16时25分，上海局金温公司温州铁龙餐饮有限公司一辆油罐车，在温州站2号站台对K328次列车发电车加油作业倒车时，将该列车一名发电车乘务员（广州车辆段）撞死，构成铁路交通一般B类事故。金温公司全部责任。

20.7月22日1时50分，青藏公司西宁车辆段一名检车员在格尔木站到发线11道对48052次列车技检作业后，横越该站客场5道返回车间时，被调车机撞死，构成铁路交通一般B类事故。西宁车辆段全部责任。

二、行车安全事故

1.1月26日13时, 北京局丰双线10050次货运列车运行至小红门～大红门间K19+524有人看守道口处，当班道口工下行接车后，盲目打开栏门放行车辆，来车时关闭栏门不及、疏导不力，致使列车撞上一辆侵入限界的小轿车，构成铁路交通一般C类事故。丰台工务段全部责任。

2.1月28日22时45分，哈尔滨局与佳富线双鸭山站接轨的黑龙江省龙煤集团专用铁路7001次货运列车运行至尖七线长安站～秃顶山站间K5+925处，因线路日常巡检不到位，41号钢轨右股接头夹板双侧裂纹、折断，致使机后第18位车辆脱轨，经处理29日4时10分复旧，构成铁路交通一般B类事故。黑龙江省龙煤集团全部责任。

3.3月9日12时44分，青藏公司青藏线56067次路用列车（格尔木工务段JY400－151502号＋平车2辆＋JY400－151501号）运行至望昆站，因轨道车司机未执行调度命令，在ITCS报警提示停车时盲目取消、臆测行车，造成列车冒进2道关闭的虚拟出站信号机，挤坏2、4号道岔后停于K959+279处，经处理14时35分开通线路，构成铁路交通一般C类事故。格尔木工务段全部责任。

4.5月4日2时27分，广铁（集团）公司京广线70008次超级超限列车运行至源潭站5道停车时，机后第5位装载的变压器将3道下行矮柱出站信号机刮倒，原因是广铁工务处没有按规定提供完备的超限列车运行径路上曲线技术资料，致使该列车在通过半径300m及以下曲线时侵限，将信号机刮坏，构成铁路交通一般C类事故。广铁集团工务处主要责任，货运部门重要责任。

5.5月19日3时46分，上海局萧甬线调车车列运行至洪塘乡站时，因宁波港务局DF7C-5216号牵引机车两名机车乘务员打盹睡觉，未确认信号，且错误操作监控器和机车信号载频开关，致使监控装臵失去监控作用，造成车列冒进关闭的上行进站信号机，冲上安全线土挡，机车及机后1至6位车辆脱轨，侵入萧甬下行正线，9时21分下行恢复行车，构成铁路交通一般B类事故。宁波港铁路有限公司主要责任，追究宁波车务段同等责任。

6.5月31日5时07分，沈阳局京哈线11004次货运列车（苏家屯机务段SS4-6054号牵引）运行至长春南站4道进站停车时，因司机未确认地面信号，且错误操作，造成机车轮对滑行、监控距离误差，导致列车越过关闭的S4信号机进入安全线、冲出土挡，机车和机后1位车辆脱线，并侵入下行正线，处理后6时03分开通，构成铁路交通一般B类事故。苏家屯机务段全部责任。

7.6月15日19时45分，成都局襄渝线D5188次动车组运行三汇镇～达州间K617+370柳河大桥处，两次撞上因加固不良、被大风掀起的电缆槽盖板停车，构成铁路交通一般C类事故。重庆电务段责任。8.6月26日22时44分, 成都局成渝线K1052次客运列车（重庆机务段HXD3C0178号牵引）运行至双石桥～长河碥间K324+790处，撞上因连续降雨从堑坡上滚下的一块落石停车，机车排障器变形，经处理22时57分区间开车，构成铁路交通一般C类事故。重庆工务段主要责任，重庆机务段次要责任。

9.7月4日22时49分, 成都局成昆线87001次货运列车（西昌机务段SS3B5340号牵引）运行至小高～乐跃间K632+696处，撞上因持续降雨，坡面土体突发溜坍后滚入道心的一块落石停车，经处理23时40分开车，构成铁路交通一般C类事故。西昌工务段主要责任，西昌机务段次要责任。

10.8月5日18时10分，哈尔滨局嫩林线哈尔滨工务机械段PZ09号配碴整形车在乌鲁布铁站1道转线时，由于司机未确认调车信号显示状态，盲目动车，越过上行1道关闭的调车信号机，将1号道岔挤坏，构成铁路交通一般D类事故。哈尔滨工务机械段全部责任。

三、施工安全事故

1.2月9日14时48分，广铁（集团）公司京广线51081次单机运行至安口～梅村间K2016+263处，因广州工务段违章利用列车间隔进行重伤钢轨加固，且防护不到位，致使列车撞上钢轨钻孔机支架停车，构成铁路交通一般C类事故。广州工务段全部责任。

2.2月29日11时05分，昆明局南昆线10880次货运列车（南宁机务段SS7004/002号牵引）运行至施家嘴～永丰营间风鸣村1号隧道内K747+768处，撞上因防护联络中断未及时撤出线路的轨道检查仪停车，造成本务机车Ⅰ端右侧砂管折断，经处理11时25分开车，构成铁路交通一般C类事故。昆明工务段全部责任。

3.3月14日11时40分，南宁局桂林工务段在无施工计划、未签订单项施工安全协议及共用维修天窗协议的情况下，私下同意中铁建电气化局利用工务段当日线路维修天窗，进行湘桂线K235+850处10KV电力电缆护管（直径100mm镀锌钢管）下穿牵出线及正线施工，12时50分施工结束，构成铁路交通一般C类事故。桂林工务段全部责任。

4.3月16日11时24分，济南局京沪四线K492次（济南机务段HXD3446号牵引）运行至济南南站二接近K498+206处，撞上提前上道的钢轨打磨机停车，机车前排障器底部有撞痕，经处理11时38分开车，构成铁路交通一般C类事故。济南工务段全部责任。

5.3月19日8时40分至11时40分，郑州局郑州桥工段在陇海线民权站更换下行正线11#道岔可动心辙叉施工时，可动心辙叉上道后，道岔不能正常转换、锁闭，工务、电务在未查明原因的情况下，盲目销记开通使用，接发列车，后经与厂家联系才得知辙叉的连接铁装反，又登记11#道岔反位停止使用，构成铁路交通一般D类事故。

6.3月23日22时33分, 北京局京沪高铁G142次动车组(北京局CRH380A-6029号)在廊坊站开车后，8车2位转向架挂上一块因安装不牢，从二站台西侧风雨棚上刮落侵入线路的彩钢装饰板（5500×180mm），司机听到异响后停车，处理后23时02分开车，构成铁路交通一般C类事故。中铁建工集团有限公司主要责任；上海先行建设监理有限公司重要责任，天津站同等责任。

7.3月28日10时40分，西安局宝成线X288次货运列车（新丰镇机务段SS417号牵引）运行至观音坝站XN信号机处，撞上换轨施工结束后未及时从道心撤除的停车信号牌停车，事故发生后车站未及时上报，构成铁路交通一般C类事故。汉中工务段主要责任，汉中车务段重要责任。

8.4月5日21时04分，上海局陇海线K378次客运列车(兰州机务段SS7E0054号牵引)运行至杨楼～沙塘间上行K250+269处，撞上一块被人为放臵道心的减速终点标停车（该减速终点标原插设在下行线K252+020处外侧），构成铁路交通一般C类事故。上海大机运用检修段非责任。

9.4月10日13时13分，成都局成昆线25494次货运列车（西昌机务段SS34075/5199号牵引）运行至铁西～越西间越西一号隧道内K370+786处，撞上工务作业时遗留的移动灯具（重约5kg）停车，构成铁路交通一般C类事故。西昌工务段全部责任。

10.4月21日17时40分，中铁十六局在未与青藏公司办理相关手续的情况下，擅自在青藏线K437+150处进行公跨铁连续梁现浇施工，被青藏公司安全检查人员发现并勒令停工整顿，构成铁路交通一般C类事故。中铁十六局全部责任。

11.5月9日3时45分, 南昌局向乐线41061次货运列车运行至三江镇～抚州北间K21+418处时，因中铁五局违反临近营业线施工管理规定，在相邻的向莆线工程线卸轨枕侵入营业线限界，被列车撞上，构成铁路交通一般C类事故。中铁五局全部责任，追究向莆铁路股份有限公司重要责任。

12.5月12日10时5分, 上海局新闵线47929次货运列车运行至新桥站内7道处, 因中铁二十局邻线人工抬运轨枕作业的抬绳拉断，轨枕滑落侵入7道限界，被47929次撞上，构成铁路交通一般C类事故。中铁二十局全部责任，追究金山铁路有限公司重要责任。

13.5月28日13时03分, 上海局京沪线1227次客运列车运行至曹村站时，撞上徐州维管段天窗修施工结束后漏撤的停车防护牌，构成铁路交通一般C类事故。中铁电化局徐州维管段全部责任，追究徐州供电段重要责任。

14.6月4日10时5分, 济南局蓝烟线32012次货运列车运行至莱阳～马格庄间K69+500处，撞上青岛工务段施工结束后放在道床上侵限的防护牌停车，构成铁路交通一般C类事故。青岛工务段全部责任。

15.6月15日8时50分,上海局沪昆线杭州工务段轨道车在江山站3道收料作业，在调车转线时，操作员违章操作吊车，转动吊臂杆，致使吊臂撞上接触网047号硬横梁立柱，接触网塌网，构成铁路交通一般C类事故。杭州工务段全部责任。

16.6月23日18时59分，中铁一局在南昌局鹰厦线角美站接轨的工程线，推送4辆车卸砟作业时，越过未启用的信号机，压上轨道绝缘，将鹰厦线K651线路所信号顶起。原因是施工单位无计划施工，工程线与国铁接轨处未设臵安全防护措施，未执行联控制度，车站监控不力，构成铁路交通一般C类事故。中铁一局主要责任，漳州车务段重要责任。

17.7月2日0时24分，太原局石太客专Z53次客运列车（西安机务段SS7E109号牵引）运行至K224+650处，撞上作业人员避车时丢弃在砟肩上的运料小车停车，处理后0时30分开车，构成铁路交通一般C类事故。太原工务段全部责任。

18.7月8日13时46分,乌鲁木齐局乌将线57403次货运列车（乌鲁木齐机务段DF8B5134号牵引）运行至米泉～甘泉堡间K31+715处，刮上人工匀枕作业后侵限的一根灰枕停车，机车燃油箱底部护板铁皮开裂，经处理14时02分开车，构成铁路交通一般C类事故。乌鲁木齐工务机械段全部责任。

19.7月14日7时20分，广铁集团沪昆线K492次客运列车（株洲机务段SS7C0109号牵引）运行至辰溪站2号道岔处，因工务作业人员违章利用列车间隔更换岔后接头失效的施必牢螺栓，在来车时螺栓已全部拆下还未安装，造成未紧固的夹板在列车震动下上翘被车轮碰撞，导致机后7位CA25G893198车辆脱轨停车，无人员伤亡，不影响下行线行车。经救援12时47分恢复行车，中断沪昆上行线行车5小时27分，构成铁路交通一般A类事故。怀化工务段全部责任。

20.7月17日5时50分，中铁十局在济南局京沪线枣庄西站1号道岔更换施工封锁点前，提前组织人员上道搬运作业机具，造成48105次列车紧急停车，构成铁路交通一般C类事故。中铁十局主要责任，济铁监理公司重要责任；追究枣临铁路工程建设指挥部重要责任，兖州工务段同等责任。

21.7月17日3时50分，北京局京广线11521次货运列车（丰台机务段HXD3356号牵引）运行至定州站内下行K194+950处，撞上工务处理翻浆作业时遗留在线路上的一台小型捣固机停车，处理后4时8分开车，构成铁路交通一般C类事故。石家庄工务段全部责任。

22.7月24日9时18分，呼和电务段配合呼和工务机械段在集二线阿贵图站2道大机清筛捣固施工作业完毕后，因未将轨道接续线连接，9时26分大机清筛车由2道转1道后，2道出现红光带，9时50分经电务处理设备恢复正常，90502次（DF8B5631、司机王海军）列车9时19分土牧尔台站停车，9时59分开车。构成铁路交通一般D9事故。

23.7月30日12时57分，鄂尔多斯市联创煤炭有限责任公司在包西线罕台川北站6道与11道机待线（对应包西线K81 + 040处）两线间，用装载机取土回垫因下雨造成的洼坑时，将一个信号电缆盒铲断，造成18/20#道岔无表示，18DG、IBG红光带，影响上行接车，下行发车。13时52分57051次(SS30158)到达罕台川北站，13时52分凭绿色许可证开车，19时15分经电务处理设备恢复正常。构成铁路交通一般D9事故。

24.8月1日10时20分，因中铁建电气化局集包第二双线项目部施工作业时，误将信号电缆盒损坏，导致包头站二场包西线上行进站方向三接近红光带，12时01分客车K220次(HXD30558，司机侯耀强)运行至包西线包头南站-包头二场站之间K3+42处停车，经电务处理，12时30分恢复正常，12时55分开车。构成铁路交通一般D9事故。

25.8月12日18时28分，铁道第三勘察设计院集团有限公司在京包上行线孤山至堡子湾间K386+900线路左侧钻探取样施工作业时，将电务一根区间轨道、信号机电缆钻断，造成孤山至堡子湾区间上行3890G、3878G红光带，3878信号机灭灯，下行3873G、3861G红光带，19时32分经工务检查线路正常，19时56分该区间停基改电，42003次(SS41090)18时29分孤山站停车，20时17分开车，经电务处理下行线22时28分恢复正常，上行线13日0时06分恢复正常。构成铁路交通一般D9事故。

26.8月20日9时05分，中铁六局集包增建第二双线第五项目部在京包下行线萨拉齐至公积坂间K759+820处左侧，进行集包第二双线5T探测机房安装地线施工作业时，将电务一根区间轨道、信号机电缆挖断，造成下行2个（7637G、7623G）轨道区段红光带，3架（7637、7623、7595）信号机灭灯，上行1个（7614G）轨道区段红光带，9时12分33001次运行至K757+282处停车，9时38分工务检查线路正常，9时49分开车。经电务处理，13时34分上行线恢复正常，15时27分下行线恢复正常。构成铁路交通一般D9事故。

四、设备质量事故

1.4月8日3时21分，上海局宁芜线36177次货运列车（合肥机务段ND5285号牵引）运行至芜湖东站V场，因45#道岔尖前基本轨侧磨，尖轨尖端枕底空吊，造成机后47位P64AK3425022脱轨停车，未影响正线行车，经救援7时30分起复，构成铁路交通一般C类事故。芜湖工务段全部责任。

2.4月12日19时09分，广铁集团武广客专郴州西站1、2站台雨棚因建设、设计、施工质量不高，11块铝镁锰板（约70㎡）被强风刮落影响行车，构成铁路交通一般C类事故。中铁工程设计院有限公司、成都西南交大工程建设咨询监理有限责任公司、中铁建工集团有限公司主要责任，武广铁路客运专线有限责任公司重要责任。

3.5月2日16时42分,南昌局沪昆线32035次货运列车运行至鹰潭Ⅲ场3110#至3116#岔区，因工务线路水平三角坑超限，造成列车机后27、28、29位车辆脱轨，构成铁路交通一般B类事故。鹰潭工务段全部责任。

4.5月9日18时25分，成都局内六线28008次货运列车运行至小儿坪～横江间K162+600青龙背隧道内，碰撞脱落的10KV贯通线电缆停车，原因是六盘水工务段进行隧道病害整治时，拆卸电缆支架未采取固定措施，造成电缆脱落，被28008次撞上，构成铁路交通一般C类事故。六盘水工务段全部责任，追究成都供电段次要责任。5.6月12日10时24分，广铁集团京广线86697次货运列车运行至株洲北Ⅵ场688/602号复式交分道岔处，因道岔尖轨侧磨、掉块，道床板结、空吊，零配件失效，造成机后36位车辆脱轨，并挤坏602号道岔后自行复轨，构成铁路交通一般C类事故。长沙工务段全部责任，追究株洲北站事故应急处臵不当的重要责任。

6.6月16日10时02分，哈尔滨局嫩林线C30304次货运列车运行至蒙克山～盘古间K517+364处，因线路轨道框架强度不足，轨距扩大，造成机后第21-25位车辆和尾部补机脱轨，经救援17日6时29分开通区间，中断正线行车20小时33分,构成铁路交通较大事故。加格达奇工务段全部责任。

7.7月3日17时20分，上海局京沪线南京站普速场雨棚因设计标准不高、施工质量存在缺陷，在大风和强降雨天气下，1#站台西侧天桥上方雨棚吊顶板脱落，18时30分封锁南京站

1、II、3道，经抢修20时27分开通，构成铁路交通一般C类事故。中铁第四勘察设计院集团有限公司主要责任，合肥中铁钢结构有限公司、上海华东铁路建设监理有限公司同等主要责任；追究南京房产建筑段重要责任。

8.7月5日1时36分，北京局邯济线86333次货运列车（石家庄电力机务段DF49550号牵引）运行至冠县站内K97+394处，因新顶进的旅客通道箱体处路基回填质量存在缺陷，路基下沉严重，造成机后34位车辆脱轨、9辆车的脱轨自动制动装臵排风停车，经处理3时04分整列退回冠县站，中断邯济线行车1小时28分，构成铁路交通一般C类事故。中铁二十一局主要责任，上海天佑工程咨询有限公司重要责任；追究邯济铁路有限责任公司、北京局同等主要责任。

9.7月5日5时35分，昆明局昆河线20005次货运列车（昆明机务段DF21003号牵引）运行至禄丰村～糯租间K127+594处，因线路左股钢轨被落石撞击变形，线路几何尺寸严重超限，造成机后1～3位车辆脱轨停车，经救援10时12分恢复行车，中断昆河线行车4小时37分，构成铁路交通一般B类事故。开远工务段非责任。

10.7月13日17时14分，青藏公司兰青线86812次货运列车（西宁机务段HXD1C0631号牵引）通过西宁站34/36号道岔时，因34号道岔存在剥离病害影响密贴，工、电联合整治不认真，在轮对作用下尖轨顶部崩离形成缺口，造成机后7～12位车辆脱轨，7月14日8时05分起复，中断兰青上行线行车14小时51分，构成铁路交通较大事故。西宁电务段、西宁工务段同等主要责任。

11.8月14日2时20分，包头北站三调执行第6号计划：“IV场10+26辆，IV场22-26三号洞翻车”，当调车列推进运行至包钢3号翻矿洞前55m时，因线路质量养护维修不到位，车列前端第6位车辆（C16K4170891）脱轨，7时05分起复。构成铁路交通一般D（D2）类事故。

12.7月4日22时49分，成都局成昆线87001次货物列车（西昌机务段SS3型5240号机车牵引）运行至小高-乐跃站间K632＋500m处，撞上一块约0.4立方米落石停车，造成机车排挡器受损，构成一般C类事故。列西昌工务段主要责任，西昌机务段次要责任。

五、火灾事故

1.1月7日6时13分, 武汉局京广线83079次货运列车运行至卫家店站，因装载的煤炭未采取相应安全防范措施，造成机后13位车辆运行中煤炭自燃，构成铁路交通一般C类事故。陕西红柠煤炭运销有限责任公司全部责任，追究西安局装车单位延安车务段重要责任。

2.4月10日5时49分，北京局京哈线G86727次货运列车（唐山机务段HXD3899号牵引）运行至玉田县站，因机后8位C62BK4640551装载的煤炭自燃停车，甩车后7时55分开车，构成铁路交通一般C类事故。开滦（集团）蔚州矿业有限公司主要责任，追究河北沙蔚铁路有限公司重要责任。

3.6月2日15时25分，武汉局京广线25801次货运列车运行至武昌南二场，商检作业发现机后25位车辆装载的煤炭自燃冒烟，构成铁路交通一般C类事故。平顶山电煤联合销售有限公司主要责任，郑州局龙门车务段重要责任。

4.6月2日21时36分，哈尔滨局平齐线88777次货运列车运行至泰来站通过时，助理值班员发现机后12位车内遗留残煤自燃，构成铁路交通一般C类事故。乌兰浩特兴安热电有限责任公司主要责任，白城车务段重要责任。

5.6月9日21时44分, 82018次货运列车运行至沈阳局京哈线扶余站时，发现机后11、12位哈尔滨局装运的煤炭自燃，构成铁路交通一般C类事故。华能扎赉诺尔煤业公司、哈尔滨铁路燃料煤炭工业集团有限公司同等主要责任，追究海拉尔车务段重要责任。

6.7月23日22时57分，哈尔滨局滨洲线C28014次货运列车（哈尔滨机务段HXN50041号/齐齐哈尔机务段DF4B7197号牵引）运行至宋站～尚家间K91+973处，机后55、56位车辆装载的煤炭发生自燃停车，23时37分退回宋站6道，甩车处理后0时45分开车，构成铁路交通一般C类事故。呼伦贝尔铁路煤炭运销总公司主要责任，海拉尔车务段重要责任。

六、集团公司管内2012年发生的事故

1.“5.2”施工人员违章作业造成轨道电路红光带耽误列车一般D类事故。2012年5月2日9时24分，集中修施工指挥部计划在牙拉盖图站至呼尔吉音站间K289+330至K290+700（含下行进站信号机至1#道岔前间线路）进行成段更换钢轨封锁施工，因临时取消施工封锁后，施工单位河南木兰建筑工程有限公司施工人员在呼尔吉音站下行进站信号机处连接新轨，违规使用无绝缘装臵的工具，导致呼尔吉音站下行接近轨出现红光带，造成57001次列车被迫区间停车，构成铁路交通一般D类事故。列河南木兰建筑工程有限公司主要责任，集中修施工指挥部重要责任。

2.“5.3”大板工务段作业人员在刁家段站固定新轨作业造成轨道红光带耽误列车一般D类事故。2012年5月3日12时07分，大板工务段查布嘎线路车间刁家段工区作业人员在刁家段站下行进站信号机处固定待换P60钢轨时，未确认轨道绝缘节，盲目在轨道绝缘节处使用自制的无绝缘装臵小拉杆将线路两侧新轨与既有钢轨连接在一起，构成轨道电路短路，导致刁家段站XJG及ⅡAG出现红光带，造成12时10分JT121次列车区间停车，构成铁路交通一般D类事故。列大板工务段全部责任。

3.“7.11”集通线K35+469施工挖断信号电缆一般D类事故。2012年7月11日13时35分，中铁二十一局集通复线指挥部第一项目部第三架子队在大东沟站至商都间K35+469处使用挖掘机拆除道口平整路基施工作业时，将大东沟站上行预告至进站信号机间接近轨电缆铲断，造成TM702B次列车商都站晚开24分，构成铁路交通一般D类事故。列中铁二十一局集通复线项目指挥部主要责任，追究大板电务段同等主要责任，集通复线项目管理部重要责任，天津路安监理公司次要责任。

4.“7.14”集通复线新建路基途卸轨枕侵限耽误列车一般D类事故。2012年7月14日，中铁十六局集通复线项目部使用汽车在平哲段新建路基上运送轨枕，倒车过程中后轮压上堆高的石砟，车体发生倾斜，导致装运的轨枕滑落，侵入营业线限界，15时19分现场防护员将39123次货物列车（机车DF4D4175、司机王振忠、编组54辆、总重2582吨、计长67.9）拦停于K911+755处，区间停车9分钟。构成铁路交通一般D类事故。列中铁十六局集通复线项目部主要责任，追究大板工务段同等主要责任，集通复线项目管理部重要责任；甘肃铁一院监理公司集通复线监理部次要责任。

5.“7.27”集通线乌力吉尔线路所上行接近轨出现红光带耽误列车一般D类事故。2012年7月27日14时44分，大板工务段林东线路车间查干哈达线路工区作业人员在乌力吉尔线路所上行接近轨K669+400处进行配轨作业，将钢轨从下行方向左侧拨往右侧时，因钢轨两端压在轨距杆的非绝缘部位，造成乌力吉尔线路所上行接近轨区段出现红光带，致使计划在达日其嘎站通过的Y412次列车临时站内停车4分钟，构成铁路交通一般D类事故。列大板工务段全部责任。

七、段管内2012年发生的事故

1.“2.24”集通线K434+775处白旗工务段作业机具侵限耽误列车一般D类事故。2012年2月24日，白旗工务段好鲁库线路车间蒙根塔拉线路工区作业人员，在集通线蒙根塔拉至白音乌拉间K434至K438间进行保养修作业，11时23分，62656次列车运行到K434+775处，与未随人下道侵限的丁字扳手刮碰，停于K434+531处，机车车辆无异状，11时38分开车，区间停车15分，构成铁路交通一般D类事故。列白旗工务段全部责任。

2.“4.20”白旗工务段线路巡视检查员下道不及时耽误列车一般D类事故。2012年4月20日，白旗工务段商都线路车间线路巡视检查员巡视检查大东沟至三介海子间线路设备时，未严格执行防护和瞭望制度，1814次旅客列车（机车DF4DK3323，司机李正茂，编组15辆，总重822吨，计长35.7）接近时未及时下道避车，被迫停于大东沟至三介海子间K25+523处，14时59分停，15时05分开，区间停车6分，构成铁路交通一般D类事故。列白旗工务段全部责任。

八、段管内2012年发生的设备故障

1.4月9日10:14分开往锡林浩特方向的TJT103次列车从桑根达来站4道发车后，10:18分34＃、40＃道岔同时出现红光带，车站立即通知桑根达来线路工区，工长李海军接到通知后立即派驻站防护员于10:20分在车站进行了登记，作业人员于10:30分到达现场，经现场检查，工务线路设备良好，于10:54分销记。现场经过电务整修后红光带消除。此次红光带的主要原因是桑根达来站34#道岔导曲部分电务接入线的绝缘皮磨损后与工务设备支距拉杆接触直接导通两股钢轨产生的联电红光带。

2.5月4日13时00分二道沟站值班员报告：12时34分二道沟站准备DGJ231B次列车Ⅰ道接车进路时，5#道岔„挤岔报警‟无法操到定位（反位正常）。重新准备3道接车进路，DGJ231B次列车12时57分二道沟3道通过。13时54分工务、电务人员销记，设备恢复正常使用。因5＃道岔曲基本轨与曲尖轨间道岔限位器无缝隙，尖轨尖端距基本轨轨缝中间4378mm（标准为4395 mm）道岔尖轨爬17mm，造成5＃道岔转换中别劲，无法转换到定位致使道岔不能落槽是造成此次设备故障的原因。

九、段管内2012年典型的甲Ⅱ类问题 1.1月5日9时35分在白旗站场检查发现，白旗工务段聘用职工李银凤单独一人在II道道心检查线路、北咽喉岔区，没有携带对讲机，头戴羽绒服帽子，车站行车室没有驻站防护员，当时40906次列车正在进站内3道，4道T10325次准备调车作业。属于甲Ⅱ类问题工务系统现场作业第10条。

2.4月16日9时42分检查商都站12#道岔工电联合整治施工现场发现，行车调度员9时30分下达4118号调度命令“商都站12#道岔因施工自接令时起至10时10分止12#道岔停止使用，停止3、5道通辽方向上、下行线接发列车及经过12#、L2#道岔的调车作业”，工务开始对12#道岔利用小型机械进行道岔转辙部分捣固作业，工务施工防护员9时40分把3、5道下行方向停车标插设好，封锁施工作业现场对施工安全防护、措施存在漏洞及安全隐患，属于甲Ⅱ类工务系统现场作业第12条。

3.5月27日10时55分检查k178+350处巡检员张秀才、巡检防护员郭占胜，发现巡检防护员在钢轨外侧轨枕头上走行防护，未执行对标作业。属于甲II类问题工务系统安全管理第4条。

4.6月16日9时50分检查集通线三营图至二道沟间K83+700处路基附属施工现场发现：中铁二十一局第二项目部编号为67#装载机在无防护员的情况下，距既有下行线4.5m范围擅自进行清除附属料，工务监管人员在距装载机200m处监管人工骨架护坡施工，对装载机违章作业不制止。属于施工建设甲Ⅱ类问题第16条。

5.7月17日6时55分检查道仑1#、3#道岔作业现场时发现：驻站防护员在客车1820次列车邻站开车后，未及时通知现场防护员组织人员机具下道避车。违反了《白旗工务段驻站联络员管理办法》（内集白工〔2012〕69号）第十九、二十一条内容规定。属甲Ⅱ类工务系统现场作业类第14条。

6.7月23日9时40分检查蒙根塔拉站内线路设备发现，K440+5#铁接头高低20mm，并且列车通过时接头空吊严重，工区未及时检查发现处理，造成线路高低超出静态检查临时补修标准，存在严重安全隐患。属于甲II类问题工务系统设备质量第47条。

7.8月9日10时20分调阅贲红站电务监测机发现，8月6日8时17分至18分间，工务在218-220DG轨道区段进行维修作业，造成该区段轨道瞬间产生红光带2次，所幸未影响行车，存在严重安全隐患。属于甲Ⅱ类工务系统现场作业第1条。

8.8月26日13时20分检查11时43分拨接完开通后的线路设备发现，K88线路拨接开通后，由于线路不稳定，通过列车后造成K88+6#铁左股接头连续两根轨枕里外口扣件脱落失效并且空吊30mm，相隔一根轨枕里外口无立螺栓及扣件，也空吊15mm，施工单位人员全部离场，未在场进行观察设备变化情况组织处理；白旗工务段现场监督管理人员也全部离场，未在现场进行盯控设备变化情况，组织施工单位进行处理，存在严重行车安全隐患。属甲Ⅱ类问题工务系统设备质量第47条。

第二篇：近三年来全路货车典型事故案例分析

近三年来全路货车典型事故案例分析

（一）行车事故：

1.成都局2•21货物列车脱轨险性事故

事故概况：2007年2月21日11：42分，25023次货物列车（编组36辆）运行至成都局管内川黔线桐梓至红花园站K215+332M处因机次12位车辆1位转向架脱轨，构成货物列车脱轨险性事故。

车辆情况：脱轨车辆P64K 3402959（定检：厂修05.2石厂、段修06.8青宁），装用转K2型转向架，2006年12月22日由格尔木站修做临修，2007年2月8日由衡阳北站修再次做临修。

原因及责任：事故原因为检修质量不高，主要是事故临修时，未按规定处理交叉支撑装置故障，广铁集团株洲车辆段责任。

2.北京铁路局4•8制动配件脱落险性事故

事故概况：2007年4月8日15：41分，16204次货物列车（编组51辆）运行至北京铁路局管内石太线程家站通过时因机次8位车辆1位下拉杆脱落，构成货物列车险性事故。车辆情况：脱轨车辆C62A 4506035（定检：段修07.4.6太介），装用转8A型转向架，为太原北车辆段介休检修车间4月6日段修后第一次运行。

原因及责任：事故原因为闸瓦在运行中脱胎，导致制动梁端轴脱槽，下拉杆下垂侵限。太原局太原北车辆段责任。

3.广铁集团4•20运梁专用车附属装置脱落险性事故

事故概况：2007年4月20日14：57分，24406次货物列车（编组37辆）运行至广铁集团管内渝怀线梅江至秀山间K440+550M处，因机次21位运梁专用车附属装置脱落打坏行车设备，构成货物列车险性事故。

车辆情况：事故车辆N15 0311864为中铁三局线桥分公司自备车。原因及责任：事故原因为运梁专用车货物转向架上架体与下架体未使用中心铁销固定，加固铁线未采取防磨措施，车辆部门过轨检查把关不严，致使上架体与下架体在运行中发生纵、横向滑动而磨断加固铁线脱落，中铁三局主要责任，广铁集团车辆部门、货运部门同等主要责任。

4.成都局7•2制动配件脱落险性事故

事故概况：2007年7月2日22：49分，25401次货物列车（编组57辆）运行至成都局管内成昆线汉源站通过时因机次27位车辆1位下拉杆脱落，构成货物列车险性事故。

车辆情况：事故车辆C62A 4508935（定检：厂修07.4.4贵厂、段修07.4.14太侯）装用转8A型转向架、槽钢弓杆制动梁，自燕岗列检技术检查作业后开出四个区间39Km。

原因及责任：事故原因为制动梁支柱圆销开口销丢失，燕岗列检作业时漏检，导致制动梁下拉杆在运行中脱落侵限。成都局成都东车辆段责任。

5.太原局7•9货物列车脱轨重大事故

事故概况：2007年7月9日17：12分，CT47940次货物列车（编组54辆）运行至太原局管内太岚线因制动失灵冒进扫石站上行出站信号机冲出安全线土挡，造成机车和机后1-10位车辆颠覆坠入山沟、第11位车辆脱轨，机车报废，车辆报废10辆，构成货物列车脱轨重大事故。

作业情况：古交列检于7月9日16：10分对该列车进行技检作业，并更换机次1位车辆缓解阀，16：57分技检作业完毕，17：06分简略试验，17：12分开车。作业后运行2个区间发生事故。

原因及责任：事故原因为古交列检在更换机后1位车辆缓解阀并进行试风后，未将关闭的2位车辆前端折角塞门开启，挂好机车进行简略试验时不使用配备的列车制动试验监测装置，简略试验作业程序严重简化，未能及时发现折角塞门处于关闭状态，最终导致列车在2位车辆前端折角塞门关闭的情况下开出。太原局太原北车辆段责任。

6.郑州铁路局8.5热切轴大事故

事故概况：2007年8月5日8:46分，25009J次货物列车(编组44辆)运行至郑州铁路局管内太焦线北板桥站I道准备停车时，机后16位车辆C64K 4963861右侧四位轴头发生热切，造成机后16-20位车辆脱轨，构成货物列车脱轨大事故。

车辆情况：事故车辆C64K 4963861（定检：厂修05.3眉厂、段修06.9哈密）装用转K2型转向架，120型制动机。该车1－3位轮对均装用工程塑料保持架轴承，发生热切的4位轮对7位轴头装用352226X2－2RZ型钢保持架轴承，该轴头轴端标志为：A栏：0408△

1厂（04年8月首次装用，瓦房店新造轴承），B栏：030511左02753，C栏：040818（04年8月18日轴承压装），D栏：618（压装单位：颖川堡），施封锁标记：618。轴承新造后使用3年零1个月，在质量保证期内。该事故车由乌鲁木齐局乌鲁木齐西车辆段哈密检修车间段修后违规装用钢保持架轴承。

列检作业情况：事故车辆于8月3日编挂于18118次机后14位进入郑州铁路局后，先后经过了商丘北、新乡南、月山、晋城北四个列检作业场，上述四个列检作业场均已取消了对直通列车的技术检查。8月5日编入25009J次机后16位，全列44辆，东田良装卸检修所该列车进行了技术检查，未发现该车有异常情况。

红外线探测情况：25009J次列车通过东田良、高平下行轴温探测站时均未预报该车轴温异常。两探测站均无自检故障信息，设备正常。原因及责任：轴承内圈组件钢结构保持架靠近大端的窗梁根部发生断裂，致使滚子转动卡滞，轴承运行品质急剧恶化，卡滞滚子与车轴轴颈摩擦产生高温导致轴颈熔化是造成热切轴事故的直接原因。瓦房店轴承集团公司主要责任，同时追究乌鲁木齐局乌鲁木齐西车辆段同等主要责任。

7.郑州铁路局8.27脱轨险性事故

事故概况：2007年8月27日5：11分，35203次货物列车（编组58辆）运行至郑州铁路局陇海线观音堂－庙沟间下行线K790＋214M处，机后第16位车辆发生脱轨，中断下行正线2小时49分，构成货物列车脱轨行车险性事故。

车辆情况：事故车辆P64K 3401465（定检：厂修04.8石厂、段修07.8广株）装用转K2型转向架，段修后运行不到一个月时间。

原因及定责：转向架技术状态不良是造成事故的主要原因。石家庄厂在2004年8月对该车进行K2提速改造时，错装上旁承。株洲车辆段怀化检修车间2007年8月2日对该车进行段修时均未能及时发现上旁承错装，而是盲目加装调整垫板，致使转向架部分尺寸超限。石家庄厂主要责任，广铁集团株洲车辆段重要责任。

8.昆明局9.3热切轴一般C类事故

事故概况：2007年9月3日8：05分，83923次货物列车（编组42辆）运行至昆明局管内沪昆线小鸡街－格以头间K2408+200M处，机后第27位车辆运行方向左1轴（现车7位）发生热切轴，因脱轨自动装置发挥作用，没有造成车辆脱轨，构成一般C类事故。

车辆情况：事故车辆C70 1501507是由株洲厂2006年7月新造，热切轴承为成都天马轴承公司2006年7月新造的353130B型轴承，由株洲厂2006年7月进行轴承压装。红外线探测情况：事故车辆于9月2日编挂于41212次途径龙津沟、宣威红外线探测站时均未预报该车轴温异常；9月3日编挂于83923次机后27位，运行至K2407+799M处发生切轴，运行27KM，距离格以头红外线探测站尚有3.4KM。

原因及定责：轴承制造质量不高，轴承外圈滚道疲劳剥离致使轴承失效，急剧产生高温熔化轴颈是该起热切轴事故的主要原因。成都天马轴承公司主要责任。

9.郑州铁路局9.7制动梁脱落一般C类事故

事故概况：2007年9月7日22：17分，10454次货物列车（编组48辆）运行至郑州铁路局管内陇海线黑石关站通过时，因机后38位车运行方向第三位制动梁（现车3位）发生脱落，打坏黑石关站4.6.5号道岔连杆，构成行车一般C类事故。

车辆情况：事故车辆C62A 4549480（定检：04.12厂修、段修06.6太太、辅修：07.6.14郑下）装用转8A型转向架，制动故障关门车。脱落的3位制动梁检修标记：梅0601 630 84，为沈阳铁路局通辽车辆段通辽列检作业场于2007年8月29日换装上车。制动梁支柱标记：左PD。其他制动梁检修标记均为：06.06太介。

原因及定责：事故的主要原因是制动梁未经检修，且漏装制动梁两端轴滚套，造成在运行中制动梁端轴脱出、制动梁脱落。沈阳铁路局通辽车辆段主要责任。

10.南昌局9.19脱轨一般B类事故

事故概况：2007年9月19日3：59分，46322次货物列车（编组44辆）运行至南昌局管内鹰厦线华安-绵良站间K563+254处时，机后16位、17位车辆脱轨，中断鹰厦线2小时42分，构成货物列车脱轨一般B类事故。

车辆情况：事故车辆X6A 5202390（定检：厂修02.8沈厂、段修07.2成贵南、临修07.07.09洛北），装用转8A转向架。原因及定责：事故的主要原因是车辆运行方向前转向架第一轴的承载鞍磨耗严重，导框与承载鞍内侧间距加大，转向架上、下心盘纵向磨耗严重，造成该转向架曲线抗脱轨能力下降。当列车以58Km／h运行至250m小半径曲线时，加之该曲线脱轨前100米内有九处轨距达到下限的临界状态----轨距－4mm（事故当日检查线路情况），加剧了轮轨间横向作用力，致使运行方向第一条轮对爬轨后脱轨。南昌铁路局主要责任，同时追究成都局贵阳南车辆段检修同等主要责任，追究南昌局厦门工务段维修重要责任。11.太原局10.16列车分离一般D类事故

2007年10月16日，26116次货物列车（编组63辆）运行至太原局候月线桥上-上交上行线间K77+817M处，因机次19位C62BK 4629691（定检：厂修06.9江厂、辅修07.9.28德）1位钩尾框断裂造成列车分离。钩尾框断面存在一处延及表层的30×20mm旧痕。钩尾框制造标记：13A－C －JG（济南铁路局工程机械厂）－02040268。武汉江岸车辆厂责任。

12.上海局11.6关闭折角塞门发出列车一般C类事故

事故概况：2007年11月6日9：44分，87142次货物列车（编组50辆）由上海局蚌埠东站开出后被发现列车后部部分车辆存在抱闸现象，经在前方站停车检查确认，机后44－45位间车辆折角塞门关闭且制动软管未连接，构成关闭折角塞门发出列车责任一般C类事故。列检作业情况：事故列车由阜阳车辆段蚌埠东列检作业场夜班三班接合肥东－蚌埠东87142次，编组53辆，经车站编组把机后52～53位及机后第8位折解变开上行87142次，由白班一班三组始发作业。原因及责任：列检作业人员严重违反技术作业过程，未按规定在列车尾部加装试验风表和使用列车制动试验监测装置进行列车制动性能试验，是造成该起事故的主要原因。上海局阜阳车辆段责任。

13.太原局11.18列车分离一般D类事故

2007年11月18日，13538次货物列车（编组50辆）运行至太原局石太线段廷～芦家庄间K173+300M处，因机后3位C64K 4962088(定检：厂修04.12晋机、段修06.6广株)前端钩尾框（现车2位）折断造成列车分离。钩尾框下片断裂面存在111×19mm的旧痕。钩舌制造标记：13 WH－0201－0168。广铁集团株洲车辆段责任。14.西安铁路局12.21车辆底架分离脱落一般C类事故 事故概况：2007年12月21日12：16分，41043次货物列车（编组34辆）运行至西安铁路局管内宝成线杨家湾－观音山站间K25＋867M处时，因机后33位车辆运行方向前部小底架（现车1位）与大底架脱开后，导致大底架落在钢轨上，构成行车一般C类事故。车辆情况：事故车辆D12 5631206（定检：厂修04.10哈哈、段修07.11.14成成东），成都东车辆段段修一个月 原因及责任：事故主要原因是一位小底架与大底架球型心盘间装用的自制中心销销帽和销杆焊接熔深不够，强度严重不足，在车辆运行受力时中心销帽与销杆开焊分离，中心销脱落，一位小底架与大底架脱开后被拉出，造成大底架脱落。成都局成都东车辆段责任。

15.广铁集团1.2车辆配件脱落一般C类事故

2008年1月2日21：13分，10817次货物列车（编组50辆）运行至广铁集团管内沪昆线湘潭东－湘潭间K1125+990M处，因机后32位车辆C62A 4402543(定检：厂修05.4太厂、段修07.4.京丰、辅修07.10.19芜)前钩（现车2位）钩尾框断裂脱落造成列车分离，构成行车一般C类事故。钩尾框上片自后弯角处折断，断面存在32×14mm和29×9mm的两处旧痕，下片自钩扁销安装位置向后185mm处折断，断面全新痕，存在多处铸造气孔。钩尾框制造标记：13－JG（济南铁路局工程机械厂）－0102-042。事故列北京铁路局丰台车辆段主要责任，济南铁路局工程机械厂重要责任。

16.上海局1.9脱轨器错插一般D类事故

2008年1月9日2：59分，上海铁路局南京东车辆段浦口列检作业场作业时，因将交五股的脱轨器误插在交六股上，致使调车机脱轨，构成行车一般D类事故。事故列上海铁路局南京东车辆段全部责任。

17.兰州局1.17列车分离一般D类事故

2008年1月17日4：48分，27058次货物列车（编组48辆）运行至兰州局管内兰新线头坝河－黄羊镇站间K247+800M处，因机后37位车辆N17GK 5052699(定检：厂修06.6江厂、段修07.6兰兰西、辅修08.1.9西西)后钩（现车2位）车钩钩舌断裂造成列车分离，构成行车一般D类事故。钩舌自钩舌圆销孔处断裂，断面存有一处20mm×2mm的旧痕，其它为新痕。钩舌制造标记：QC－C－0503 1813，检修标记：0801西安东 T-08。事故列钩舌制造单位齐齐哈尔铁路车辆（集团）有限责任公司主要责任，西安铁路局西安东车辆段重要责任。

18.哈尔滨局1.24调车脱轨一般D类事故

2008年1月24日6：25分，哈尔滨局齐齐哈尔车辆段三间房检修车间在段管线内进行调车作业时，因止轮铁鞋忘撤造成车辆脱轨1辆，构成行车一般D类事故。事故列哈尔滨铁路局齐齐哈尔车辆段全部责任。

19.太原局2.25热轴故障耽误行车一般D类事故

2008年2月25日5：54分，77105次货物列车（编组208辆）运行至太原局管内大秦线抚宁北下行红外线探测站通过时，红外线预报机后201位C80BF 4380919（定检：07.12.27眉厂新造）运行方向右3轴（现车3位）激热，温升109度，环温－3度，拦停于抚宁北－后营站间，经检查发现轴承前盖脱落，外圈开裂，前排滚子散落，卸车后限速监控运行至后营站换轮处理，构成行车一般D类事故。热轴轴承标志板：A栏：0712△SKF；B栏：071217左83867；C栏：071215；D栏：155。经分析，轴承制造质量不高是导致此次事故的主要原因。事故列北京南口斯凯孚铁路轴承有限公司责任。

20.哈尔滨局2.2列车分离一般D类事故

2008年2月2日3：24分，11306次货物列车（编组68辆）运行至哈尔滨局管内京哈线王岗-五家站间K1232＋214M处，因机后52位车辆C64K 4824897(定检：厂修04.8石厂、段修07.7沈白)前钩（现车2位）钩舌断裂造成列车分离，构成行车一般D类事故。钩舌断面全新痕，存在夹渣、气孔等制造缺陷。钩舌制造标记：9407 08538 QZ（重庆铸钢厂）。事故列钩舌制造单位重庆铸钢厂责任。

21.兰州局2.5列车分离一般D类事故

2008年2月5日9：07分，26023次货物列车（编组56辆）运行至兰州局管内兰新线金昌－玉石站间K346＋431M处，因机后45位C64H 4203134（定检：厂修03.10株厂、段修06.11郑洛）后钩（现车2位）钩舌拉断造成列车分离，构成行车一般D类事故。钩舌断面全新痕，存在一处18mm×7mm的夹渣制造缺陷。钩舌制造标记：QC（齐车公司）C 9608－379。事故列钩舌制造单位齐车公司责任。

22.青藏公司2.27制动故障耽误行车一般D类事故

2008年2月27日，83180次货物列车（编组41辆）运行至青藏公司管内西格线连续发生紧急制动停车，耽误该列车5小时34分，构成行车一般D类事故。经调查，发生紧急制动停车的主要原因是机后41位C64K 4935060（定检：厂修03.6连厂、段修07.12广株）120型分配阀紧急阀存在故障。事故列广铁集团株洲车辆段段修责任。23.青藏公司3.4调车脱轨一般D类事故

2008年3月4日11：40分，青藏公司西宁车辆段在段管线内进行调车作业时，因止轮铁鞋忘撤造成车辆脱轨1辆，构成行车一般D类事故。事故列青藏公司西宁车辆段责任。24.乌鲁木齐局4.3车辆配件脱落一般C类事故

2008年4月3日22：43分，26062次货物列车（编组52辆）运行至乌鲁木齐局管内兰新线柳树泉车站通过时，因机次27位车N17AK 5065779（定检：厂修06.11太厂、段修07.11.20上阜阳）手闸脱落打坏信号设备，构成行车一般C类事故。事故列上海局阜阳车辆段主要责任，乌鲁木齐局乌鲁木齐西车辆段重要责任。

（二）典型辆故及行车设备故障：

1.2007年1月8日郑州铁路局：10792次货物列车（编组58辆）运行至陇海线黑石关-巩义间K640+044M处发生列车分离。分离原因：机次26位车C62AK 4518219（定检：厂修05.8沈厂、辅修06.7.22图）后钩（现车1位）钩舌断裂，断面全新痕，存在30×3mm和7×5mm的夹渣两处。钩舌铸造标记：QC 89.6 384。钩舌检修标记：图0607。齐齐哈尔铁路车辆（集团）有限责任公司责任。

2.2007年1月13日太原局：26103次货物列车（编组58辆）运行至侯月下行线上交-桥上间K79+208M处发生列车分离。分离原因：机次54位车C62AK 4537326（定检：厂修02.7二七厂、段修07.1.10武汉）1位13号上作用式车钩钩尾销钩尾销磨耗严重，未按规定修复，导致钩尾销与钩尾框间基本结构发生改变，在运行过程中给钩尾销螺栓附加了一个垂向冲击载荷，与钩尾销螺栓存在的表层缺陷相耦合，造成钩尾销螺栓发生脆断，钩尾销脱落，车钩从钩尾框中被拉出。武汉武铁车辆有限公司立中配件厂责任。

3.2007年1月23日郑州铁路局：10185次货物列车（编组53辆）运行至陇海线杏花营-邵岗集间K519+238M处发生列车分离。分离原因：机次47位车C62AK 4509523（定检：厂修03.6贵厂、段修06.6上南京、辅修07.1.8芜）2位车钩钩尾销螺栓折断，钩尾销脱落，车钩从钩尾框中被拉出。芜湖福达公司责任。4.2007年3月1日武汉局：26015次货物列车(编组47辆)运行至京九线浠水站时外勤反映机次21位车C62BK 4666756（定检：厂修03.3沈厂、段修06.4广株、辅修06.10.10洛北）制动抱闸，拦停处理后开车，通过横车站外勤再次反映该车制动抱闸后甩车。制动抱闸原因：120阀内部发生故障。郑州铁路局郑州北车辆段责任。

5.2007年3月23日成都局：10703次货物列车（编组48辆）运行至湘黔线宝老山红外线探测站通过时，红外线预报机次33位P64GK 3464081（定检：厂修03.1齐厂、段修06.1.21成成东）运行方向左侧4位轴（现车2位）激热，温升147度，环温19度，呼叫司机停车于宝老山-加劳站间下行线K1785+515M处，检查确认后限速退回宝老山甩车换轮处理。热轴轴承标志板：A栏：0304Δ1厂；B栏：030409 909；C栏：030410；D栏：909。经外观检查：轴承外圈发红、变色，顶轴转动卡滞，轮对各部技术状态良好。退卸后发现轴承内外保持架断裂，滚子横列。瓦房店轴承股份有限公司责任。

6.2007年4月18日太原局：26118次货物列车（编组60辆）运行至侯月线翼城东－桥上间发生列车分离。分离原因：机次8位C64K 4809398（定检：厂修01.7沈厂、段修06.2兰州西）1位钩尾框折断，断面全新痕，存在35×20mm夹渣一处。钩尾框铸造标记：XC 13 89－01－0981。西安车辆厂责任。

7.2007年5月4日上海局：10673次货物列车（编组49辆）运行至京九线三塔站进站时，机次38位P63K 3301571（定检：厂修06.7.27石厂）主管中部连结箍处发生断裂，断裂面存有三分之一旧痕，连结箍上存在处理痕迹，且主管在该处缠有麻绳。石家庄车辆厂责任。在调查中发现，济南西车辆段聊城列检不按规定使用列车制动试验监测装置。

8.2007年6月2日太原局：77009次货物列车（编组209辆）运行至大秦线茶坞红外线探测站通过时，红外线预报机后149位C80 4372497（定检：厂修05.3二七厂）运行方向右2轴（现车3位）激热，温升96度，环温20度，甩车茶坞站换轮处理。热轴轴承标志板：A栏：0503ΔSKF；B栏：050317 102；C栏：050317；D栏：102。经外观检查：轮对各部技术状态良好，轴承外观无异常。退卸后发现轴承外圈内滚道存在210×57MM剥离，后排滚子表面存在严重剥离。北京南口斯凯孚铁路轴承有限公司责任。

9.2007年6月24日乌鲁木齐局：28202次货物列车（编组40辆）运行至南疆线二八台站因列车主管漏风停车，司机检查后反映机后20位K18 0965308（定检：厂修07.4.27乌西）制动主管连接箍制动主管连接箍内凸缘断裂，全新痕。乌鲁木齐局乌鲁木齐西车辆段责任。10.2007年7月17日呼和浩特局：82362次货物列车（编组54辆）运行至京包线土贵乌拉站上行红外线探测站通过时，红外线预报机后43位C62BK 4666618（定检：厂修03.1石厂、段修07.7京庄南）运行方向左2轴（现车4位）激热，温升68度，环温32度，继续运行至索家村站换轮处理。热轴轴承标志板：A栏：0601ΔFAG；B栏：060105 912；C栏：060111；D栏：912。经外观检查：轮对各部技术状态良好，轴承外观无异常。退卸后轴承滚子划伤、点蚀、变色。富安捷铁路轴承（宁夏）有限公司责任。

11.2007年8月19日太原局：77013次货物列车（编组212辆）运行至大秦线平谷红外线探测站通过时，红外线预报机后67位C80H 4390265（定检：厂修05.2株厂、段修06.10湖东）运行方向右1轴（现车2位）激热，温升76度，环温31度，继续运行至蓟县站换轮处理。热轴轴承标志板：A栏：0502ΔSKF；B栏：050220 左18601；C栏：050221；D栏：108。经外观检查：轮对各部技术状态良好，轴承外观无异常。轴承退卸后发现轴承前后排外圈内滚道剥离、滚子剥离，油脂变质。北京南口斯凯孚轴承有限公司责任。12.2007年8月29日武汉局：24096次货物列车（编组65辆），运行至京广线长台关－明港站间K969+300M处，司机反映机后53位NX17K 5275974（定检：厂修07.7太厂）与机后54位N17AK 5073291（定检：厂修05.11石厂、段修06.11武汉、辅修07.5.16西昌）车辆分离。分离原因：机后53位2位13号下作用车钩防跳间隙超限。成都局成都东车辆段责任。13.2007年11月2日沈阳铁路局：11322次货物列车（编组64辆）运行至京哈线达家沟－德惠站间K1085+194M处，因机后49位车辆G60 0125930（定检：厂修05.3哈哈、段修07.2哈尔、辅修07.8.3间）主管破损停车，请求救援。该车主管与支管活结自根部折断，断面存在40％旧痕，无异物击打痕迹。哈尔滨局齐齐哈尔车辆段责任。

14.2008年3月10日14：38分，80903次货物列车（编组40辆）运行至济南局管内陇海线杨屯下行红外线探测站通过时，红外线预报机后9位X2H 5420060（定检：厂修04.4二七厂、段修06.7京丰）运行方向左1轴（现车7位）激热，温升94.5度，环温21.7度和31位X2H 5420050（定检：厂修04.4二七厂、段修06.7京丰）运行方向左1轴（现车2位）激热，温升117.7度，环温21.7度，通知司机立即停车。经杨屯列检检查无事放行。经对红外线探测数据、波形进行分析，确认为阳光干扰。列济南局车辆安全监测中心责任。

15.2008年3月11日10：33分，10035次货物列车（编组63辆）运行至济南局管内京沪线平原下行红外线探测站通过时，红外线预报机后37位X6BK 5253593（定检：厂修03.6石厂、段修08.2上阜阳）运行方向右1轴（现车8位）激热，温升89.1度，环温18度，通知司机立即停车。经济南西列检检查无事放行。经对红外线探测数据、波形进行分析，确认为阳光干扰。列济南局车辆安全监测中心责任。

第三篇：典型事故案例学习感受

典型事故案例学习感受

习惯习惯性违章由来已久，根深蒂固。所谓习惯性违章，顾各思义，就是固守旧有不良的作业传统与工作习惯。表现为违章操作、违章指挥。如无票作业，无监护作业，不执行规定的安全技术措施等。这些违反安全的行为，由师传徒，由甲及乙，侥幸变“经验”，习惯成自然，以其特有的隐蔽性往往不被人们所认识。然而血的教训一再表明：习惯性违章是事故的温床和祸根，事故往往是习惯性违章的结果。

通过对《典型事故案例汇编》学习，让我们认识到事故的发生大部分都是习惯性违章而造成的。可是有的人提出习惯性违章不一定能造成事故，在这里我更正指出由于习惯性违章不一定每次都造成事故，所造成的事故也不一定造成重伤、死亡，因而，这种带有守旧传统和侥幸心理的违章行为有时会给违章者带来临时效益，如省时省力，所以，习惯性违章还很有市场。但《典型事故案例汇编》中所发生的伤亡事故表明，95%左右的伤亡事故是由于习惯性违章造成，无监护作业，急于求成现象尤为突出。因为习惯性违章行为中有些未造成伤害，使员工淡化了遵章守规的自觉性，甚至把安全规程、标准化作业、操作票、操作规程视为包袱，有意无意地习惯性违章。

鉴于习惯性违章的严重危害性，针对习惯性违章的特点，为确保安全生产，我觉得应采取以下施来杜绝习惯性违章行为，防止事故发生。

首先以教育为前提，帮助职工认清习惯性违章的危害，提高遵章

守规的自觉性。首先，要加强正面的常规安全思想教育，如每周的安全日活动，每年的“安全月”活动教育，通过各种行之有效的宣传形式，如开展安全演讲，安全知识竞赛等等，使职工增强遵章守规的自觉性。此外，通过学习兄弟单位的“事故通报”等，利用血和泪的教训以及日常工作中违章者现身说法等形式，进行生动感人的安全思想教育，使职工认清习惯性违章的危害，增强职工的安全意识和自我防护能力。

其次习惯性违章，不但与人的心理状态有关，而且与人的安全素质有关。许多违章行为，违章者存在一知半解犹豫不决状态，无法判定出行为的错误之处，因此提高工作人员的安全素质和工作技能不容忽视。首先要做到思想稳定，安全意识强，在安全工作方方面面能够做到“循规蹈矩”。其次要控制好个人行为，具有认真负责的工作精神，谨慎细致的工作作风，严格遵守规章制度的态度。还要有意识地开展技术技能培训，提高操作技能，熟悉《岗位安全规规》、《标准化作业》、《操作规程》等有关规定，以便能够在实际工作中规范地进行各种操作。加强培养事故处理的应变能力。制氧事故的发生往往是突发的，而且伴有许多不正常的工作状态，如果没有良好的应变能力，就可能在处理事故时发生误判断、误操作、图快、违章操作而造成事故扩大。

最后根据以上情况我们目前开展的安全大检查应继续下去，这样更能排除各类安全隐患，把所有不安全因素消灭在萌芽状态。人员方面我们应该严格执行设备启停操作票、安全作业标准化、安全规程、操作规程等各项规章制度。“安全月”活动要从实处、要处、细处抓起，我们还应多学习安全知识，掌握安全技能，从而提高全员安全意识。提高职工安全意识，进一步推进作业标准化、意识安全化、思想责任化，让“关爱生命，关注安全”这一主题使大家从自我做起，真正做到“我要安全”。

2011.6.10

第四篇：典型事故案例学习心得体会

典型事故案例学习心得体会

瓦斯治理中心——莫基庆

在为期一个月的开展典型事故案例警示教育活动理，观看了很多典型的煤矿事故案例，例如响水煤矿的“11·24 ”事故、金佳矿的“1·18”事故、马场煤矿的“3·12”事故、玉舍煤矿“5·25”事故、松林煤矿“11·27”事故等警示教育片后，片中的场面使我受到极大的震撼，安全事故通过声像播放方式，再现事故现场，使我有身临其境之感。通过观看后让我感到煤矿安全生产才是最大的效益，这些事故的发生，给国家和人民的生命财产带来了巨大的损失，也给公司的安全生产造成极大的负面影响。同时也暴露出安全思想松懈、管理混乱等一系列问题。痛定思痛，我们应该深刻汲取这些事故的教训，举一反三的抓好煤矿安全生产，努力把金佳矿打造成一个本质安全型、和谐稳定型、强势竞争型、科学发展型的现代化企业。

一、事故对人身、对家庭的伤害

什么是安全，对于煤矿来说，就是不出事故，就是人身不受到伤害。而一旦发生了工伤事故，即使是手上破个口子，也会让人承受一定的痛苦。出了重伤，有的失去了工作能力，有的长期卧床失去了生活自理能力，给自己和家庭增添无尽伤痛。特别是工亡事故，有的工亡职工，正是处在上有老、下有小的人生阶段，家庭的每个人都是他的至亲至爱，他的逝去，使子女失去了父爱，使年迈的父母失去依靠，使朝夕相处的妻子失去了伴侣。这种伤害是无法用语言来描述的，也是无法用金钱来衡量的。

二、安全才是企业最大的效益

煤炭生产是高危行业，煤矿企业的安全状况，关系到企业的社会形象，特别是在强调科学发展、安全发展、和谐发展的今天，煤矿的安全状况，更能体现出企业的管理水平和文明程度，实现安全生产现在已经成为煤矿企业发展的无形资源，会给企业带来意想不到的社会效益。而一旦安全上出了问题，特别是造成人员伤亡的重大事故，就会在社会上产生恶劣的影响，这种影响是很难在短期内能够消除的。就金佳矿“1·18”事故来说，不仅经济上受到损失，职工心中留下了永远无法抹灭的痛，而且给企业在政治上同样带来了影响。

三、扎扎实实地把安全工作做好

我们应该深刻接受事故教训，扎扎实实地把安全工作做好，促进我矿各项工作的开展，以此来消除事故的消积影响，弥补所受到的各方面的损失。首先，我们要从思想上高度重视安全工作。牢固树立“安全第一”的思想，始终把安全工作放在各项工作的首位。作为一名管理人员，更应当树立起“安全为了自己”的主动安全观，从个人的幸福、家庭幸福这个角度，主动地想着安全，从小处着眼，从小事抓起，把安全工作做细做实。其次，要坚决杜绝违章行为。事故的发生，绝大多数都是人为造成的，说到底就是违章造成的。违章是安全的大敌，是事故的源泉，只要我们什么时候、什么地点都遵章作业，规范操作，事故就会远离我们。然后，要学习掌握好安全知识和安全技能。光有安全意识还是不够的，要做到自我保安，我们还要有必要的安全知识和安全技能。这就需要我们主动地去学习安全知识，在实践中多掌握安全技能，并把这些知识和技能运用到实际工作中，才能真正做到“三不伤害”。最后，要把安全工作落实在现场、落实在行动中。安全有规程，操作有标准。要将《煤矿安全规程》、质量标准化标准、现场安全措施、《岗位行为规范》等各项规章制度和措施，落实到本职岗位中、落实在现场。切忌讲起来重要，干起来次要，忙起来不要。工作再忙，任务再紧，都要对照标准，遵章作业。今天我们观看煤矿警示教育片后，很多的工友可能会写煤矿是多么的可怕、多么的危险。其实我的感触也蛮深的，一起起的事故对我也是一种思想上的强烈震撼。

四、抓好各项工作，杜绝煤矿安全事故

第一、思想决定行动。抓好煤矿安全生产，首先要始终摆正搞质量标准化与安全之间的关系、与生产之间的关系、与经济效益之间的关系，牢固树立“质量为本、安全为天”和“持之以恒抓质量、扎实有序做工作”的思想观念，牢固树立起“抓质量就等于抓安全、就等于增效益”的观念，牢固树立“没有质量标准化建设就没有安全生产的良性循环”的思想观念，在全矿上下形成共识，凝聚合力。要制定科学的管理机制、考核机制、事故问责机制和激励机制等一系列制度。第二、制度落实是关键。思想提升了，制度完善了，我们就要不折不扣去执行，去落实，去管理。层层落实开展安全质量标准化工作的责任，做到事事有人管、件件有着落。只有实施强有力的管理，才能保证安全质量标准化工作扎实稳步地向前推进。才能保证矿井的安全生产。第三、杀不住“三违”的风，就迈不开安全的路。从发生的这几起事故来

看，每一起几乎都是由于违章指挥和违章作业造成的。要想彻底消除“三违”，就要广泛动员组织各方面的力量，努力形成党政领导一条线，工团组织一条线、纵向管理一条线、女工家属一条线，在全矿形成对“三违”现象施以重压的态势。各队，班组要充分利用班前会、口头问答、知识测试、献身说法、案例分析、“三违”亮相等形式，认识“三违”危害，普及煤矿三大规程安全知识。对有“三违”思想的人员下重药，提高人员的知识水平和技能素质。安检部门要在加强集中教育培训的基础上，通过制度来约束和规范员工的操作行为，对于违章违纪，不论责任者处于什么目的，无论是否造成后果，一律按规定进行处理。这一点主要是我们管理干部要彻底转变观念，决不能当好人，作到宁听骂声，不听哭声，使干部员工对制度、规定形成敬畏感。对于各项制度，要求，必须有相应的追查落实机制，按照逐级负责制、岗位责任制的要求，一追到底，彻底追查不落实的人事。第四、细节决定成败。矿井的采煤、掘进、机电、运输、“一通三防”等生产环节和相关岗位的安全质量工作，是煤矿的生命线。因此，在矿井建设中，我们不仅需要先进的技术装备，更需要将精细化管理落实到安全生产、质量标准化建设的全过程。通过实施精细化管理，使安全生产符合国家法律、法规、规章、规程等规定，并达到和保持一定的标准，使煤矿始终处于安全生产的良好状态，保证生产安全质量标准相关的各项制度得到正常、规范、优化的运行，全过程监控一切影响生产安全质量各环节、细节因素，最大限度地用科学的制度、规范、标准等，持续消除不安全和降损质量的隐患性问题。

通过形式多样的形势教育和文体活动，广泛宣传安全文化理念和企业发展前景，进一步改善员工的精神状态、思想观念，增强了广大员工的自豪感、责任感和使命感。用实际行动自觉投身到抓安全、抓质量的队伍里来，为金佳矿的建设和发展贡献力量。

第五篇：典型事故案例

典型安全事故案例

二〇〇八年五月

前 言

为进一步提高全员安全生产意识，防止安全事故重复发生，促进安全稳定生产，公司汇编了这集《典型安全事故案例》。

所搜集的事故案例都是近几年来发生在我公司、检维修中心和仪化公司的典型事故，认真分析这些事故发生的原因，我们不难发现事故的发生有以下特点：一是安全责任制不落实，防范措施不到位，重复事故多发。二是直接作业环节管理不到位，现场管理粗放，违章作业、违章指挥、违反劳动纪律等造成的事故占很大比例。三是安全教育和技能培训不到位，职工安全意识淡薄，自我保护与防范能力不强。四是“三基”工作不扎实，现场安全监督检查不到位，存在“低标准、老毛病、坏习惯”的现象。五是作业危害识别和风险评价不到位，安全管理存在薄弱环节和漏洞。六是现场设备设施存在安全隐患，本质安全存在缺陷。事故发生的偶然性后面其实存在着必然性。

公司编制《典型安全事故案例》是为大家提供一些借鉴，能通过对事故案例的学习，汲取教训，提高广大干部职工的安全生产意识；通过事故案例对照，查找到本单位、本岗位以及在我们身边存在的安全隐患，并努力消除这些隐患，从而为公司的安全稳定生产奠定坚实的基础。

典型安全事故案例

公司、检维修中心部分

一、物体打击

2005年11月15日8:35，检维修中心二工区钳工顾某在短纤生产中心15K蒸汽加热箱前进行检修作业，被头顶上方垂直下落的一根铝质空调风管(约2米长，直径30公分，重约8.5公斤)砸伤，造成左下睑皮肤40MM裂伤，门牙断裂，右拇指软组织挫裂。事故原因：

1、短纤中心15K空调风管由于已运行20多年，风管咬口松动，风管突然坠落，现场存在安全隐患是事故发生的直接原因。

2、作业人员安全意识不强，危害分析和风险评价不深入。

二、机械伤害

2006年2月15日16时，检维修中心一工区二装臵保全二班检修人员申某某、任某某、经某某、闻某四人完成聚酯二装臵包装楼XV2014六通阀检修后，检修班长申某某电话通知控制室，要求工艺操作人员将阀盘旋转一圈后停止不动，以观察检修效果。工艺操作人员王某某接电话后即启动阀门试车，先试了四号阀位，再试三号阀位，申某某在现场观察见阀盘已旋转一圈，认为已试车结束(实际上此时仅试完四号阀位)，即电话通知控制室工艺操作人员停止动作，闻某同时进入阀箱检查操作。但工艺操作人员在接电话前已发出试三号阀位的指令，阀盘无法停止，导致闻某在阀箱内头部被阀体旋转管件挤压造成上下颌骨折、面部软组织挫裂伤。事故原因：

1、检修后试XV2014六通阀过程中，在未确认阀是否真正停止的情况下，检修人员就进入阀箱检查操作是事故发生的直接原因。

2、聚酯生产中心操作人员在阀门试车过程中组织不到位；在试阀过程中，检修人员与工艺操作人员之间的信息沟通、确认不够是事故发生的间接原因。

2006年12月11日8：30分，检维修中心二工区万某在短纤生产中心后一装臵7K DF2牵伸机油泵处巡检时，发现7K DF2油泵漏油，为了观察清楚漏油部位，在清理漏油部位积油及杂物（一堆废丝）时，僵硬的废丝卷入高速旋转的传动轴中击中万某右手背。致使其右腕背割伤、右桡神经背支断裂。检修前没有按照要求对作业过程中存在的危害进行分析并落实防范措施是导致事故发生的主要原因。

2007年7月1日化纤分公司张某在调整21K切断装臵张力压辊间隙时,张力压辊的气缸连接螺栓突然断裂，张力压辊压到其右手,造成右手拇指开放性骨折，皮肤软组织撕裂伤。张力压辊气缸连接螺栓断裂，张某在检查张力压辊时将手放臵于存在事故隐患的张力压辊下方是事故发生的主要原因。

2007年3月16日检维修公司二工区孔某在1K二牵伸用19MM内六角扳手转动 DF23#辊时，内六角扳手未将螺丝套牢,导致19MM内六角扳手从螺丝上滑出，抓着内六角扳手的右手撞在了加热箱上，造成右手大拇指不全骨折。内六角扳手未将螺丝套牢,操作不小心导致扳手从螺丝上滑出是事故发生的主要原因。

2007年7月2日热动分公司陈某等人准备去S1库检修行车时,开启电动三轮车与铁制立柱相撞,陈某左腿被夹在三轮车与立柱之间,致使左腿右侧胫腓骨上段粉碎性骨折。陈某非公司电动三轮车准驾人员，违章驾驶车辆,且没有正确骑坐电动三轮车是事故发生的主要原因。

2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液压车将解体的热媒泵（213P34）拖放至六单元吊装口,将泵从液压车上移至地面时，热媒泵滑落，右手食指被热媒泵与液压车挤压，造成右手食指１０mm的掌心处皮肤缺损,食指挫裂。热媒泵装卸、搬运过程中，没有按要求使用葫芦、撬棍等工器具是事故发生的主要原因。

三、灼 烫

2007年3月28日检维修公司六工区黄某在PTA2#B1架二层管架执行敷设6吋钢管,用撬杠撬动调整管道时，碰击到管道南侧上方一个工艺管线上的排放球阀,导致排放球阀打开，酸液从排放球阀斜向喷出,喷溅到黄某脸部,致使右眼灼伤。未能对作业现场的危害进行充分的识别，撬杠碰击管线上的排放球阀,导致排放球阀打开是事故发生的主要原因。

四、高处坠落

2007年3月6日检维修公司六工区韩某去PXSL34仪表巡检途经PTA1#空压机二楼时，脚踏在一块未固定牢隔栅板上，人与隔栅板从二层坠落地面，致使其部分软组织拉伤。隔栅板未固定牢是事故发生的主要原因。

五、摔伤事故

2005年11月9日16:50，检维修中心一工区职工赵某某到短纤生产中心1K往复作业时，在下横动机地坑时摔倒，造成左肾挫伤。事故原因：

1、赵某某安全意识薄弱，思想麻痹、自我保护意识差，到工作现场未按规定穿劳保鞋，是事故发生的直接原因。

2、赵某某眼睛近视，到工作现场时未戴眼镜是事故发生的间接原因。

2007年12月2日聚酯分公司李某骑自行车到聚酯包装控制室巡检，由于雨天路滑，在聚酯包装东门上坡处摔倒，左手手腕着地，致使左手左桡骨茎突。雨天路滑、当事人违章骑自行车进入生产装臵是事故发生的主要原因。

仪化公司部分

一、物体打击

2005年12月20日23:50，仪化物流中心成品三工区短纤工段叉车班职工李某某驾驶CPD15型夹包机行至下坡处时，因地面不平，车辆振动，致使夹包器下落，撞到排水沟护崖，夹包机急停，由于惯性，李某某身体前冲，撞到驾驶室顶篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮肤挫裂伤，颌面部软组织挫伤。事故原因：

1、李某某在使用夹包车之前，未对车辆进行认真检查，夹包车门架后倾不到位，使得夹包器离地高度不足，在下坡过程中撞击到坡底排水沟盖板护牙，是事故发生的直接原因。

2、李某某在转弯下坡时车辆未减速行驶，车辆失控，违章操作是事故发生的间接原因。

2006年2月27日9:30，仪化短纤生产中心开发装臵前纺工段组件班职工潘某某用电动葫芦从三甘醇槽内吊出熔体过滤器进行冲洗，由马某用手稳住过滤器。在吊装的过程中，斜倚在清洗水槽上的熔体过滤器瞬间滑落，将马某的右手无名指压在清洗水槽的右侧上端，造成骨折。事故原因：

1、清洗过滤器未放平，且斜吊过滤器，过滤器突然滑落是事故发生的直接原因。

2、作业人员马某、潘某某在作业前未能进行危害分析，识别斜吊过滤器存在的危害，未采取有效防范措施，错误的用手稳住吊装物，且吊装时未明确起吊信号，配合不当，是事故发生的间接原因。

2006年6月20日15：45，仪化宇辉公司DTY一装臵员工王某在交接班期间，被一辆运动的满载DTY产品的工作小车压伤左脚，造成左脚小趾第二趾节断裂性骨折。事故原因：

1、交班职工安全意识薄弱，忙于下班，未观察周围情况，推车时速度较快，是事故发生的直接原因。

2、当事人王某自我防护意识不强，没有主动闭让小车，是事故发生的间接原因。

2006年7月28日7：50，仪化博纳公司生产部挤压线员工孙某某从4#挤压线穿过叉车通道准备下班时，被一辆行驶着的叉车从后撞到，造成头面部、腰部、四肢多处挫伤。事故原因：

1、叉车司机违章操作，在行驶时，没有及时观察周围的情况，且行驶速度较快，是事故发生的直接原因。

2、现场存在死角。孙修成从4#挤压线向叉车通道走过去时，正好有两根水泥柱，挡住其视线无法观察到叉车，是事故发生的间接原因。

二、机械伤害

2006年2月23日，仪化短纤生产中心以项目检修委托通知书委托仪征星源建筑安装有限公司进行“前二计量泵保温定期作业”(该委托实际工作是进行计量泵泄漏熔体清理)，星源公司将该项目转包给仪征星海设备检修安装工程部进行。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陈某某、陈某某等三人进行计量泵轴封处泄漏熔体的清理工作。在清理22K35#位时，王某某站在北侧的钢平台上配合，陈某某站在南侧的钢平台上接清出的熔体，死者陈某某面向西站在35#、34#位之间偏南侧，清理外漏熔体。9时55分，死者陈某某伸手接工具时，身体动作幅度较大，加之衣服下摆比较宽松，衣服右侧下摆被相邻正在运转的34#位计量泵联轴节安全插销钩挂缠绕，身体被拖带卷入计量泵传动轴和相邻熔体管线之间(间隙约20厘米)，因挤压伤势过重，到达医院时已死亡。事故原因：

1、死者陈某某本人安全意识薄弱，对运转的计量泵联轴节危害认为不足，进行清理工作时站立位臵不当，工作时穿戴的衣服不符合要求，是事故发生的直接原因。

2、星源公司安全教育不落实，作业危害识别不到位，作业安全防范措施不到位；短纤生产中心对计量泵轴封处泄漏熔体清理工作的危害识别不到位，现场防范措施不到位，是事故发生的间接原因。

2006年11月3日11时45分，仪化热电生产中心锅炉装臵#2锅炉正常点火，于15时25分并炉。17时25分，锅炉装臵电除尘值班员陆某某检查发现#2炉#6灰斗下灰不畅，并找来工具对落灰桶进行了敲打，判断#6灰斗有内部“搭桥”现象，电话汇报班长顾某某。17时40分，顾某某到达#6灰斗排灰阀处，会同陆某某处理灰斗搭桥问题。陆某某打开#6排灰阀上部检查孔盖，顾某某在检查堵灰情况时，发现检查孔口处有一根铁丝，即用手去清理铁丝，突然，铁丝被旋动的排灰阀带动下降，顺势将顾某某左手带入排灰阀内，顾某左手被排灰阀叶轮挤伤，造成左手食指、中指、无名指、小指3节缺损的重伤事故。事故原因：

1、当事人顾某某安全意识淡薄、自我保护意识不强，在检查堵灰发现检查孔口处有铁丝时，违反《电业安全操作规程》在未停止排灰阀运行的情况下，用手去清理铁丝，是事故发生的直接原因。

2、检修管理存在死角。电除尘检修后，未对设施进行彻底的清理，致使铁丝遗留在灰斗中，现场存在隐患是事故发生的间接原因。

3、运行管理松懈，现场管理人员没有对作业过程中违规情况进行检查、监督和制止，现场管理存在“低、老、坏”是事故发生的重要管理原因。

4、安全生产管理不到位，安全监督管理不严格。对于处理堵灰搭桥作业，中心没有开展相应的危险识别和风险评价，以及现场危险部位缺乏相应的安全警示标识。同时对习惯性违章没有引起足够的重视，安全监督检查、考核不严格，也是事故发生的重要原因之一。

2007年2月8日上午10:00左右，仪化长丝生产中心长丝二装臵纺丝卷绕工童某在67线25号位将卷绕头盖板推起进行清理废油污丝作业，在清理过程中，卷绕头盖板突然回落将童某左手压伤，造成其左中指末节完全离断。事故原因：

1、当事人童辉安全意识薄弱，自我保护意识不强。童某在清理卷绕机废丝时，没有对卷绕头盖板支撑杆的锁紧插片是否到位就进行确认，直接清理废丝，卷绕头盖板支撑不稳突然脱落是事故发生的直接原因。

2、安全教育培训不到位。童辉到卷绕岗位时间不长，操作经验少，装臵针对性的安全操作技能培训不全面，童某对卷绕头构造及相关操作知识要求了解不全面，是事故发生的间接原因。

3、安全操作规程不完善。在《长丝卷绕岗位作业指导书》中无清理卷绕头废丝作业内容，且在相关HSE方面要求中也未提及废丝作业的注意事项，安全操作规程不完善是事故发生的重要管理原因。

4、安全管理存在薄弱环节，现场安全管理人员对作业过程中存在问题的检查、监督力度不够，是事故发生的原因之一。

三、灼 烫

2005年9月8日10:30，仪化工程塑料厂聚合装臵清洗酯化反应器至预缩聚反应器之间熔体管线上方的1,4-丁二醇冲洗管线，操作人员发现第二道阀门堵塞，便将该管线第二道截止阀阀芯拆下疏通。聚合装臵保全工刘某某未对管道内有无物料进行确认，也未采取防护措施，就直接用螺丝刀捅开阀门口堵塞的酯化物，管道内残存的高温酯化物和1,4-丁二醇蒸汽从阀座处瞬间喷出，造成刘某某面部、颈部、胸部、右上肢等多处烫伤。事故原因：

1、工艺处理不彻底，操作人员在处理冲洗管线第二道截止阀堵塞作业过程中，关闭了酯化反应器出料阀，少量残留液体1,4-丁二醇在熔体管线中被夹套热媒加热为1,4-丁二醇蒸汽，作业时却未采取有效泄压安全措施，是事故发生的直接原因。

2、职工刘某某安全意识淡薄，违反安全操作规程，未做到先确认安全无误后再进行作业，是事故发生的间接原因。

3、操作人员在处理管线阀门堵塞的过程中，未采取必要的安全措施，未按规定配戴防护面罩、石棉手套等劳动保护用品，是事故发生的重要原因。

2005年9月15日12:30，仪化大康公司氢溴酸生产装臵1#反应釜R01出前馏，氢溴酸操作岗位丙班职工李某某发现反应釜冷凝器下端出料横管中间的放空阀冒气严重，进而发现冷凝器水量不够，即打开冷却水进水阀直接给玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外壳突然爆裂，将李某某脸部划伤。

1、操作工李某某安全意识淡薄，违反化工装臵安全操作规程：“当发现玻璃冷凝器放空阀冒气严重时，应将反应釜切出，待玻璃冷凝器温度自然冷却后，再加水”规定，打开冷却水进水阀直接给玻璃冷凝器加冷水，大量的冷却水进入冷凝器上部，壳层内的水迅速汽化，瞬间产生较高压力，导致玻璃冷凝器受压爆裂，是事故发生的直接原因。

2、安全生产管理不严格，生产准备和检查不够，R01冷凝器水量供应不足，是事故发生的间接原因。

3、化工装臵安全生产责任制未能真正落实到位，现场安全管理不够，当班职工未能正确佩戴劳动保护用品，对公司有关部门及上级检查中多次查出的职工不按规定正确佩戴劳动防护用品的老毛病臵若罔闻、熟视无睹，未能根本彻底整改，是事故发生的管理原因。

2005年12月13日9:30，仪化长丝生产中心二装臵值班长张某进行熔体过滤器81F01熔体排放操作时，熔体及降解气体突然喷出，从接受槽中反溅入张某的面罩下部，造成烫伤。事故原因：

1、过滤器切换过程中，阀门内漏产生降解物和熔体残渣，在排放的过程中形成了一定的压力，在放流口有部分的堵塞，当阀门开大时，熔体及降解气体突然喷出，从接受槽中反溅后飞出，是事故发生的直接原因。

2、操作人员张某自我防范意识能力不强，对熔体降解后的压力危害估计不足，是事故发生的间接原因。

3、长丝二装臵安全管理上存在漏洞，对这种操作中可能存在熔体从接受槽中反溅后飞出的危害认识不足，也是事故发生的间接原因。

2006年5月23日10:15，仪化瓶片生产中心二装臵定期作业班聚合操作工陈某某在进行13P02.B塔釜泵进口过滤器清洗作业，由于过滤器排尽管线堵塞，拱形过滤器内高温乙二醇未排尽，在抬起过滤器顶盖时过滤器内高温乙二醇溢出，陈某某避让不及，导致左大腿上侧部分浅表层被烫伤。事故原因：

1、设备定期作业未按作业指导书要求执行，降温时间短，温度未降到位。过滤器排尽管线堵塞，导致过滤器拱形顶盖内高温乙二醇无法排出，是事故发生的直接原因。

2、操作人员对排尽管线堵塞情况判断不清，自我保护意识不强，同时现场作业空间狭小是事故发生的间接原因。

3、现场应急救护不到位，进行应急救护时用水冷却烫伤部位时间太短，加深了局部烫伤的程度。

四、摔伤事故

2006年7月11日0:20，仪化瓶片生产中心二装臵动力岗位甲班操作工冯某某骑电动自行车到现场巡检时，因连续阴雨，道路有积水，车辆打滑，冯某某不慎摔倒导致右脚踝关节处错位并骨折。事故原因：1.冯某某自我保护安全意识不强，车辆打滑倾倒是事故发生的直接原因。2.瓶片中心安全管理和教育不到位是事故发生的间接原因。