火力发电厂典型事故案例（5篇）

第一篇：火力发电厂典型事故案例

火力发电厂事故案例教材

2012年3月7日

说 明

为配合“警示三月行”活动的开展，现整理下发《火力发电厂事故案例教材》，作为职工在“警示三月行”期间及今后时期安全学习教材。教材收录了火力发电厂人身伤害、电气及热机系统误操作、设备损坏等32个典型的人员责任事故。这些的事故，都是由于不遵守安全工作规程、“两票三制”执行不力或安全生产管理不到位等原因造成的，每次事故都是血和泪的教训。

“铭记教训，防范事故，人人有责”，通过对这些事故案例的学习，我们应当更加清醒地看到“违章是事故的根源”这一论断。一时的疏忽大意或麻痹侥幸都可能造成极其严重的后果。

希望通过学习，结合制定并实施反违章行动计划，使全体一线员工及生产管理人员切实做到 “反违章从我做起”，形成“关爱生命，关注安全”的良好氛围，不断提高全体员工的安全意识和综合素质，不断提高全系统的安全生产水平。

各单位、部门要结合警示三月行活动开展，组织本本部门干部职工组织学习，并组织班组职工重温《安全生产特别约定》，开展一次事故反思活动，查找安全生产工作存在的突出问题和深层次原因，提出切实解决措施。

目 录

1.监护制不落实，工作人员坠落 ———————3 2.安全措施不全，电除尘内触电 ———————5 3.检修之前不对号，误入间隔触电亡 ———————6 4.安全措施不到位，热浪喷出酿群伤 ———————8 5.违章接电源，触电把命丧 ———————10 6.制粉系统爆燃，作业人员身亡 ———————11 7.违章指挥卸钢管，当场砸死卸车人 ———————15 8.安全距离不遵守，检修人员被灼伤 ———————17 9.焊接材料不符，吊环断裂伤人 ———————18 10.误上带电间隔，检修人员烧伤 ———————19 11.炉膛负压反正，检修人员摔伤 ———————21 12.擅自进煤斗，煤塔致人亡 ———————22 13.高空不系安全带，踏空坠落成重伤 ———————23 14.临时措施不可靠，检修人员把命丧 ———————24 15.起吊大件不放心，机上看护出悲剧 ———————26 16.操作中分神，带接地刀合刀闸 ———————28 17.操作顺序颠倒，造成母线停电 ———————32 18.值班纪律松散，误操作机组跳闸 ———————35 19.强行解除保护，造成炉膛爆炸 ———————38 20.运行强行操作，造成炉膛放炮 ———————42 21.原因分析不清，锅炉启动超压 ———————46 22.忘记轴封送汽，造成转子弯曲 ———————49 23.走错位臵操作，低真空保护跳机 ———————53 24.擅自解除闭锁，带电合接地刀闸 ———————55 25.漏雨保护误动，造成全厂停电 ———————58 26.更换设备不核对，电压互感器爆炸 ———————60 27.对运行异常麻痹，导致发电机烧瓦 ———————62 28.保护试验无方案，机组异步启动 ———————64 29.甩开电缆不包扎，短路机组掉闸 ———————66 30.停电措施不全，引发全厂停电 ———————69 31.检修无票作业，机组断油烧瓦 ———————71 32.管辖设备不清，越位检修酿险 ———————75

监护制不落实 工作人员坠落

【简述】1994年9月3日，某厂锅炉检修人员在处理水膜除尘器缺陷工作中，工作负责人监护不到位，一名检修人员坠落死亡。

【事故经过】1994年9月3日11时40分，锅炉检修队队长用电话通知锅炉风机一班班长：‚＃l炉乙水膜筒顶部有一孔洞漏风，下午消除这一缺陷‛。同时要求班长：‚上去一定要铺好脚手板（因水膜筒顶部钢板已腐蚀严重，仅由 810mm〓830mm的14号槽钢网格框架支撑着，保温与框架高度在同一平面），一定要注意不要踩保温，必须踩着脚手板。‛

下午，锅炉风机一班班长就带着技术员及焊工梁某到了现场，他们三人先割了一块钢板抬到＃l炉除尘器平台（标高15米）上（＃l炉正在预装电除尘器），梁某先上到水膜筒顶部，班长在下面问：‚上面铺着板子没有‛。梁回答：‚上面有板子踩着‛，说完后用绳子将钢板提了上去。技术员向班长打了招呼也上到了水膜筒顶部，技术员与梁某将钢板盖在孔洞上，发现钢板尺寸小了，孔洞东西两边各有一条100mm的缝，仍然漏风。这时二人看到甲水膜筒顶上有块1.3米左右的短脚手板，就到甲水膜筒顶上去取（甲、乙、丙、丁水膜筒上有电除尘器安装时铺的连通步道）。技术员在前走，梁某在后面走，梁某却没有走脚手板步道，而是两脚分别踩着槽钢架和保温上走过去，回来时仍两脚分别踩着槽钢框架和保温走过来。15时31分当梁某走到孔洞南侧一空时，他左脚踩在槽钢上，右脚踩在保温上，弯腰下蹲准备堵缝时，因右脚踩在保温上承力较大，将保温踩坏，瞬间人和木板在水膜筒内负压（350mmH20）的作用下，掉进水膜筒内部（水膜筒顶标高 22.1米，水膜筒下锥部标高1.5米，落差20.6米）。立即停炉救人。梁某16时58分经抢救无效死亡。

【事故原因】

1.作业人员工作中图省事、怕麻烦，缺乏自我保护意识，不认真执行安全措施。

2.事故发生的过程中工作负责人未到水膜除尘器顶部工作现场，失去了对工作成员的监护，无法对违反安全措施的行为及时制止。

【防范措施】

1.扎实细致的进行安全教育，提高职工自我保护意识。2.《电业安全工作规程》（热力和机械部分）第75条明确规定了工作负责人的三项安全职责：‚正确的和安全的组织工作‛，‚工作人员给予必要指导‛，‚随时检查工作人员在工作过程中是否遵守安全工作规程和安全措施‛。工作负责人除进行安全交底外，还必须按照安规要求进行现场监护。

安全措施不全 电除尘内触电

3.26

【简述】2003年5月31日，某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，造成了检修人员触电死亡。

【事故经过】5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。

【事故原因】

1.运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。

2.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。

3.运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。

【防范措施】

1.紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。

2.对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。

3.对职工加强 应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。

检修之前不对号 误入间隔触电亡

【简述】1996年10月9日，某热电厂检修人员误登带电开关造成人身触电死亡

【事故经过】1996年10月9日，某热电厂电气变电班班长安排工作负责人王某及成员沈某和李某对户李开关（35KV）进行小修，户李开关小修的主要内容是：（1）擦洗开关套管并涂硅油。（2）检修操作机构。（3）清理A相油渍。并强调了该项工作的安全措施。

工作负责人王某与运行值班人员一道办理了工作许可手续，之后王某又回到班上。

当他们换好工作服后，李某要求擦油渍，王某表示同意，李即去做准备。王对沈说：‚你检修机构，我擦套管‛。随即他俩准备去检修现场，此时，班长见他们未带砂布即对他们说：‚带上砂布，把辅助接点砂一下‛。沈某即返回库房取砂布，之后向检修现场追王，发现王某已到与户李开关相临正在运行的户城开关（35KV）南侧准备攀登。沈某就急忙赶上去，把手里拿的东西放在户城开关的操作机构箱上，当打开操作机构箱准备工作时，突然听到一声沉闷的声音，紧接着发现王某已经头朝东脚朝西摔爬在地上，沈便大声呼救。此时其他同志在班里也听到了放电声，便迅速跑到变电站，发现王躺在户城开关西侧，人已失去知觉，马上开始对王进行胸外按压抢救。约10分钟后，王苏醒，便立即送往医院继续抢救。但因伤势过重，经抢救无效于十月十七日晨五时死亡。从王某的受伤部位分析得知，王某的左手触到了带电的户城开关（35KV）上，触电途经左手——左腿内侧，触电后从1.85米高处摔下，将王戴的安全帽摔裂，其头骨、胸椎等多处受伤。

【事故原因】

当工作负责人王某和沈某到达带电的户城开关处时，既未看见临时遮栏，也未看见‚在此工作‛标示牌，更未发现开关西侧有接地线。根本未核对自己将要工作的开关，到底是不是在二十分钟前和电气值班员共同履行工作许可手续的那台开关，就冒然开始检修工作，其安全意识淡薄。

【防范措施】

1.开工前必须认真进行设备‚三核对‛。

2.《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）第54条规定：‚完成工作许可手续后，工作负责人（监护人）应向工作组人员交待现场安全措施，带电部位和其他注意事项‛，此项工作应在工作现场进行。工作负责人应向工作组成员进行安全交底和技术交底，肩负起工作监护人的职责。

3.《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）第51条对工作组成员的安全责任规定：‚应认真执行规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施‛。每位参加工作的成员都要遵守。

安全措施不到位 热浪喷出酿群伤

3.7 【简述】2003年9月6日，某电厂由于人员违章操作造成2人重伤2人轻伤的群伤事故。

【事故经过】2003年9月6日8时左右，某电厂运行值班人员发现1号炉乙侧捞渣机电机销子断裂，随即通知检修人员来厂处理，检修人员来厂后将该捞渣机销子更换，重新启用捞渣后销子又断，分析捞渣机内可能有杂物，遂用消防水将捞渣机内渣水冲尽，发现内有一块铁板(150某70某6mm)卡住螺旋捞渣机，将该铁板取出后恢复捞渣机正常运行。打开炉底弧门时，运行人员检查发现，灰斗内积灰下灰不畅，有搭桥现象，需检修人员处理。14时45分检修人员重新办理工作票，经许可后进入现场工作，先用长铁棍(6-7米)通过灰斗南面人孔门(标高约3米)进行捣灰作业。上部积灰清完后，又开启炉底捞渣机人孔门(西侧)对捞渣机内的积灰进行清理，15时左右，捞渣机内灰渣基本清除，形成正常负压。检修人员认为清灰工作已经结束，为了防止锅炉正常燃烧受到影响，检修人员即去关闭炉底捞渣机人孔门，准备恢复锅炉正常运行。就在关门的一瞬间，突然，灰斗上部积灰大量下落、外溢，将正在炉底捞渣机处关闭人孔门的赵某、杨某、解某和正在4.5米层看火孔处监视的任某四人烫伤。立即将伤者送往医院救治。

【事故原因】

1.安全技术措施不到位。检修人员违反《电业安全工作规程》（热力和机械部分）第214条：放灰时，除灰设备和排灰沟附近应无人工作或逗留之规定，在关闭炉底捞渣机人孔门前，应先将炉底弧门关闭。而此次操作未将炉底弧门关闭，就直接去关捞渣机人孔门，是造成此次事故的直接原因。

2.检修人员对清灰作业的危害性估计不足，自我防范意识不强，是事故发生的又一原因。

【防范措施】

检修人员放灰时应严格遵守《电业安全工作规程》（热力和机械部分）第214条的规定，做好安全措施。

违章接电源 触电把命丧

【简述】1999年8月15日15时30分，某厂电力实业开发总公司建筑安装公司1999年8月15日在承包的地下排水工程施工中，因人员违章作业发生一起人员触电死亡事故。

【事故经过】8月15日15时30分，某厂电力实业开发总公司建筑安装公司承包地下排水工程，在地坑深度5.8米作业过程中，因地下水上涨，必须要用抽水泵将坑内水抽净。16时50分左右唐某取来小型抽水泵，即与另一名在场的电工贲某开始进行电源接线工作。贲某在地坑上面，唐某在地坑内接电线，唐某在地坑内喊贲某投电源试转，贲某确认后就登上工具箱上部投电源，先投熔断器，又投开关把手，贲某从工具箱上面下到地面时，听到地坑内有人喊‚有人触电了‛，贲某这时又立刻登上工具箱拉开电源开关，这时唐某已仰卧在地坑内。在场同志立即将其从坑内救出地面，汽机分公司王某对唐某进行不间断人工呼吸，并立即送往珲春市医院抢救，经医院全力抢救无效,于17时45分死亡。

【事故原因】

此次人身死亡事故的直接原因是唐某（死者）在作业中图省事，怕麻烦，擅自违章蛮干造成的。唐某在作业中，电源进口引线三相均未固定，用左手持电缆三相线头搭接在空气开关进口引线螺丝上（电源侧）进行抽水泵的试转工作，在用右手向左手方向投空气开关时因用力过猛，电源线一相碰在左手大拇指上触电，触电后抽手时，将电源线（三相）抱在身体心脏处导致触电死亡。

【防范措施】

在潮湿环境下进行电气作业，必须按‚安规‛的要求做好安全措施，必须装设漏电保安器，必须提高安全意识，加强自我防护能力。

制粉系统爆燃 作业人员身亡

【简述】1994年8月7日，某发电厂检修人员(临工)在处理风扇磨分离器堵塞工作时，安全意识不强，无票作业，在没有采取与系统隔断措施情况下进行工作，锅炉运行中发生正压，导致分离器煤粉爆燃，造成在分离器工作的人员烧伤致一人死亡，一人重伤事故。

【事故经过】#4炉为直吹式制粉系统，配有4台风扇磨煤机（编号配臵为#13.#14.#15.#16）。事故前制粉系统运行方式：#13磨处于检修状态，其余3台磨运行。20时55分，运行中的#16风扇式磨煤机一次风压回零，司炉马〓〓初步判断为锁风器堵塞，司炉要求副司炉停止#16磨运行，让司水员检查#16磨锁风器无杂物后，判断为分离器堵，在将情况汇报班长后，随即联系电气运行将#16磨停电，并用防误罩扣上了#16磨操作开关把手，联系制粉车间值班人员处理。司水员在22时找到值班人员姜〓〓（男，40岁，临时工）和吕〓〓（男，22岁，临时工），2人正在处理#3炉#10磨大盖漏粉，司水员讲明情况后，2人同意处理，司水员随即离去。此时，#4炉#14.#15磨运行，投一个油枪助燃，22时33分由于煤湿#15磨突然断煤，致使#4炉燃烧不稳瞬间正压（60pa）,由于检修人员在处理分离器堵时，没有插入分离器出口插板（此项工作规定由检修人员完成），#16磨没有与运行系统隔绝，运行人员没有按安全工作规定监督检修人员采取可靠的隔绝措施，致使火焰冲入磨煤机分离器并引起内部煤粉爆燃，将正在处理分离器堵塞的姜、吕二人烧成重伤，姜〓〓于次日死亡。疏于对外雇工的安全管理，外雇工单独从事危险性作业，失去有效的监护，是造成伤亡事故的重要原因，事故教训十分深刻。

【原因分析】

1.‚两票三制‛执行不力，缺少相应安全工作检查监督机制。检修工作无票作业。严重违反《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定1.1在生产现场进行检修、试验或安装工作，凡属下列情况之一者，必须填用热力机械工作票：1.1.1需要将生产设备、系统停止运行或退出备用，由运行值班人员按《电业安全工作规程（热力和机械部分）》规定采取断开电源，隔断与运行设备联系的热力系统，对检修设备进行消压、吹扫等任何一项安全措施的检修工作。1.1.2需要运行值班人员在运行方式、操作调整上采取保障人身、设备运行安全措施的工作。

2.严重违反《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定中的有关规定第1.2条：‚事故抢修工作（指生产主、辅设备等发生故障被迫紧急停止运行，需要立即恢复的抢修和排除故障工作）可不填用工作票，但必须经值长同意。夜间如找不到工作票签发人，可先开工。对上述可以不填用工作票的事故抢修工作，包括运行人员的排除故障工作，仍必须明确工作负责人、工作许可人，按《电业安全工作规程》规定做好安全措施、办理工作许可和工作终结手续。工作许可人应将工作负责人姓名、采取的安全措施、工作开始和终结时间记入值班记录‛。3.违反了《电业安全工作规程》对工作负责人条件的规定。‚《电业安全工作规程》热力机械补充规定‛2.3.1条规定：‚工作负责人一般应由在业务技术上和组织能力上能胜任保证安全、保证质量完成工作任务的人员担任，并应具备以下条件：熟悉安全工作规程有关部分；掌握检修设备的设备情况（如内部结构、缺陷内容等）和与检修设备有关的系统；掌握安全施工方法、检修工艺和质量标准。2.3.2一级工、学徒工不得担任工作负责人‛。本次事故的检修工作全部由临时工进行，临工不可担任工作负责人。

4.运行人员安全意识淡薄，安全生产责任制落实不到位，对无票工作没有提出制止。事故防范、事故预想执行不到位，对制粉系统发生爆炸的机理及危险性认识不足。既未在开工前按《电业安全工作规程》要求执行安措（将分离器插板插上），检查安措执行情况，办理工作许可手续，也未在就地进行监护。

5.检修人员自我保护意识差，对工作的危险性认识不足。开工前未有采取任何安全措施，也未要求运行人员采取在运行操作调整上采取安全措施。

6.危险点分析预控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，运行人员对检修人员工作时间不掌握，不能根据本次作业的危险点而采取有效措施以保证锅炉安全稳定运行，当由于来煤过潮发生断煤引起锅炉燃烧不稳时，没有采取保护检修人身安全的意识。

7.外用工管理存在漏洞，本次作业严重违反了‚外雇工不得单独从事具有危险作业‛的安全生产工作规定，外雇工担任夜间检修工作值班，没有正式职工带领，单独从事具有爆炸危险性很高的工作，是造成这起外雇工伤亡事故的重要因素。对外雇工的安全教育、培训不认真。违反了‚各单位临工在安全管理上要与正式工同样对待和要求‛规定。根据安全生产工作规定的要求，外雇工应和职工一样进行安全教育，而外雇工对于检修工作最基本的安全事项都不掌握，根本不具备独立安全工作的能力，不安全的工作习惯，违章的行为造成了这次惨剧。【防范措施】

1.加强和完善‚两票三制‛管理，制定切实可行的工作票制度，杜绝无票工作现象。使工作票制度真正成为设备及检修人员人身安全的重要保障。

2.严格执行《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定中，对工作票签发人、工作许可人、工作负责人条件的规定。在工作票的执行程序中工作许可人要认真审查工作票中所列安全措施是否完善正确，检查安全措施确已正确执行，在工作许可时，‚检修工作开始前，工作许可人和工作负责人应共同到现场检查安全措施‛的规定，必须认真执行。

3.做好危险点分析和预控工作，运行人员在运行调整上、运行方式上所采取的保证人身、设备运行的安全措施一定要认真执行。

4.加强对临时工的安全管理与教育，认真执行‚临工在安全管理上要与正式工同样对待和要求‛规定。

违章指挥卸钢管 当场砸死卸车人

【简述】1991年6月12日，某发电厂因违章卸车致使一人死亡。【事故经过】1991年6月12日，某发电厂建安公司在灰场改造施工过程中，需由厂车队将厂内Ф273某9mm，90余米长的11根钢管运至厂外周源灰场工地。

6月12日8点上班，将厂内每根约长9米、重550公斤的钢管11根，分别装在东风50一06361号及50一D6365号车上，运到周源灰场工地。

建安公司领导张某及其他9人先后到达施工现场准备卸车。50一D6365号车利用现场地势坡度和管子后滑的作用，松开固定钢丝绳后，车向前开，利用管子后滑的惯性将管子一次全部卸了下来。50一06361号车也想采用同样的办法卸车，由于该车所处位臵路基较软且有弯道，在倒车时车身向左侧倾斜，车上6根钢管整体向左侧移动了约40厘米，司机怕管子落下时撞坏车身或发生翻车，不同意再采取同样办法卸车。后由司机白某某和张某指挥将车倒至坝基上，车身恢复平稳，司机邵某某提出用绳子向下拉，并提供麻绳一根，由于麻绳被拉断而没有实施成。又改用人力一根一根往下撬，解掉固定绳后，张某、赵某和民工党某先后上了车，三人同时准备用小撬杠撬管子，张某一脚踩在驾驶室顶上，一脚踩在由左向右的第五、六根管子上，民工党某在车中间，赵某在车尾部，车下有人用一根长约4米，直径约50毫米的木杠插入管子尾部准备同时用力，赵某和党某站在第五、六根管子上。12时05分大家同时用力撬上边第一根管子，结果使第一、第二根管子先后落地，紧接着其余四根管子全部向左侧滚动。党某发现情况不对，随即翻身跳出车厢，赵某因身体重心失去平衡而随第五根管子掉入车下，被紧接着滚落下的第六根管子砸伤腰部，立即将赵某用汽车送往韩城市医院（时间为12时15分）抢救，至15时30分呼吸、心跳停止而死亡。医院诊断为：创伤性失血性休克，抢救无效死亡。

【事故原因】

1.没有明确的卸车方案。本次卸车作业中，既没有编制《起吊方案》及《安全技术组织措施》，而且参加作业的10人当中，没有一名起重工，安全、技术措施都没有保证，缺乏起码的起重装卸常识。

2.现场卸车中形成的实际指挥人张某不胜任指挥工作，违章指挥，导致了本次事故的发生。

【防范措施】

具有高、大、长、重特点的物件装卸前，应编制专项《起吊方案》及《安全技术组织措施》，在起吊方案中应规定由能胜任此项工作的起重工担任起吊指挥，全权负责起吊工作。

安全距离不遵守 检修人员被灼伤

【简述】2000年9月8日，某热电厂变电班检修人员检查设备漏泄点过程中，登上带电（110Kv）开关检查时，因小于安全距离造成感电。

【事故经过】9月8日14时38分，某热电厂变电班检修人员某某等二人在检查设备漏泄点过程中，发现热海乙线6314开关（110Kv）C相外壳下部有油迹，怀疑该开关C相灭弧室放油门漏油，某某在登上该开关支架（2米左右）作进一步检查时，人身与带电设备的距离小于安全距离造成感电。经医院及时抢救后，该人员右上臂上段施行截肢，构成人身重伤。

【事故原因】

1.检修人员进入变电所，未经运行人员同意，且班长在布臵工作时未对工作人员交代安全注意事项和所存在的危险，致使工作人员工作时产生麻痹思想，为事故的发生留下了思想隐患。

2.监护人未真正起到监护作用，检查设备前没有进行危险点分析、工作人员登上开关也未及时发现制止，当听到叫声时才发现有人感电。

【防范措施】

检修人员必须遵守《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）的规定，工作人员工作中正常活动范围与高压带电设备的安全距离小于规定值时，必须将该设备停电。

焊接材料不符 吊环断裂伤人

【简述】1998年6月1日，某发电厂一检修人员高处作业时坠落造成人身重伤。

【事故经过】6月1日15时，某发电厂除灰分场检修一班进行新制作的含油工业废水泵前臵滤网（该滤网长、宽、高分别为1.5.0.5.1.8米，重约160公斤）防腐油漆工作。防腐工作前用3吨葫芦将滤网从-6米吊至零米，17时10分左右，职工张某在油漆前臵滤网内部时，悬吊滤网的吊环突然断裂，张随前臵滤网一起坠落到-3.5米处，当即送市医院检查治疗。诊断为肋骨、第一腰椎、左侧骼骨骨折。

【事故原因】

1.滤网安装施工的电焊工未能分辨出吊环材质为不锈钢制作（吊环应为普通钢材，因为滤网是普通钢材制做。），其他工作人员也未提出异议。两种不同材料焊接粘合力低，导致吊环与滤网之间焊接不牢固，是导致此次事故的原因之一。

2.该项工作施工前未办理工作票，未履行工作许可手续，更无具体的工作负责人（监护人），工作现场也未设专人进行监护，所以未能及时发现和制止违章现象和行为。伤者张某在油漆前臵滤网前，明知道此项工作安全上存在诸多漏洞（滤网吊环安装不合理、无防坠落措施），没有向有关人员提出，却盲目进行作业。

【防范措施】

1.提高对‚三不伤害‛的认识，加强自我保护意识。

2.在布臵生产任务的同时布臵和讨论防止人身事故的安全措施，检修人员在实施工作时要认真执行工作票制度和工作监护制度。

误上带电间隔 检修人员烧伤

【简述】1999年6月1日，某发电厂由于电气检修人员违章，爬上运行中的110KV开关‚三角机构箱‛，在作业中安全距离不够，造成开关对人体放电，构成人身重伤事故。同时由于110KV母联开关拒动，引起双母失压，运行人员在事故处理中判断失误，扩大成全厂失压的事故。

【事故经过】事故前#1机组计划小修，#2机组运行，负荷50MW，110KV固定双母运行，＃1100为母联开关，#0厂高变在北母运行供6KVⅠC，其它厂用系统均为正常方式。

6月1日11时，电气分场在#1主变、#1厂高变系统检修中，工作负责人王某指挥人员进行＃1101开关小修。王某站在相邻的渭枣开关机构箱支持台上向＃1101开关上传递东西，后不知何故，王又上至渭枣开关操作箱顶部，在下操作箱时不慎将手搭在渭枣开关‚三角机构箱‛处，开关放电，电弧烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医院治疗。渭枣开关放电后，渭枣开关、#1102开关、渭董开关跳闸，母差动作，＃1100开关拒动（原因为保险压接不良），引起110KV南北母失压。此时#2机负荷由50MW下降，经#2厂高变带6KVⅡ段母线运行，运行人员按停机习惯，将#0厂高变低压侧#620开关合上（由于北母失压，#0厂高变无电），断开#622开关，造成厂用电全停，#2机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。

11时26分，经渭董线向110KV送电，恢复厂用电。11时38分至11时50分跳闸线路相继加运。13时53分，#2机与系统并网。

【事故原因】

1.工作负责人违章误入带电间隔，站在运行中的渭枣操作机构箱上，不慎造成人身烧伤。在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，确自己带头违章失去监护作用，安全意识太淡薄。

2.工作票执行过程中的严重不到位。本次作业工作票不合格，安全措施不完备，应设的遮栏未设，工作票未要求，运行也未作。对于这样一张严重不合格的工作票，工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没起到审核作用。在发工作票过程中，运行人员本应和检修人员一起到现场检查安全措施执行情况，由运行人员向检修人员交代临近带电部位，检修人员在工作前应由工作负责人带领全体工作人员现场宣读工作票，交代安全措施，但都未能进行。

3.1100开关拒动原因是动力保险压接不良，如果压接良好，就不会发生甩负荷。运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。

【防范措施】

1.严格执行工作票制度，杜绝违章作业。

2.提高运行人员事故应变能力。做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训，不断提高业务水平。

3.对于主要保护的定期巡视、检查制度要健全。反事故措施要真正落实。

炉膛负压反正 检修人员摔伤

【简述】2003年6月17日，某发电厂锅炉一名检修人员高空掉下摔伤。

【事故经过】6月17日，某发电厂锅炉分公司本体班人员，在处理#7炉#2角火嘴护板堵漏缺陷时，工作前按规定履行了工作票手续，而且安全措施中也明确指出：炉内保持负压，保持运行参数。工作票中所列安全措施是完备的。工作中当锅炉炉膛突然正压，王某因躲避从炉膛喷出的火焰，从2米高的脚手架上掉下，造成右脚扭伤、骨折。

【事故原因】

1.运行人员安全意识不强，对检修工作所提出的安全措施没有引起足够的重视，特别是对于存在人身安全的问题思想重视不够，没有对可能出现的问题做好事故预想，致使运行中炉膛正压，是发生本次事故的重要原因。

2.在处理#7炉#2角火嘴护板堵漏缺陷工作过程中，检修人员不认真执行防范措施，为图方便不顾烧伤危险，采取正面作业的错误方法，在场的其他工作人员也没有及时制止，反映出检修人员在危险点分析上，还存在做表面文章的现象。

【防范措施】

1.加强危险点分析制度执行过程管理。工作前参加工作的人员对于作业方法、个人防护和环境要作相应分析，采取控制措施，在实际工作中按防范措施严格执行。

2.运行人员在运行设备有检修项目时，对可能出现的问题要做好事故预想。

擅自进煤斗 煤塌致人亡

【简述】1985年10月25日，某发电厂一名燃料运行工人违章进入煤斗捅煤窒息死亡。

【事故经过】10月25日，某发电厂燃料运行工张某在上煤工作中，严重违反安全工作规程，在没有得到批准，无人监护、没有采取必要的安全措施情况下，私自进入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡。

【事故原因】

燃料运行工人张某某，工作中严重违反安全工作规程，在上煤过程中，没有经过班长及有关领导批准；没有人员监护；没有采取必要的安全措施情况下，私自下到煤斗捅煤，实属违章作业，是造成死亡事故的主要原因。

【防范措施】

安全生产管理要执行危险点分析及风险预控制度。在设备运行情况下进入原煤斗捅煤是非常危险的，工作人员事先应当对下煤仓捅煤工作的危险点进行分析，制定可靠的防范措施。如：停止该煤仓上煤、要设专人监护、先处理掉仓壁积煤、下煤仓人员扎好安全带等措施，事故是可以避免的。

高空不系安全带 踏空坠落骨折

【简述】2000年6月1日，某水电厂一检修人员由于高空作业未系安全带，发生高空坠落重伤事故。

【事故经过】 6月1日9时55分，某水电厂维护工区主任陈某安排工区工作人员谷某和孟某更换右岸发电机层厂房顶灯，由谷某担任工作负责人。谷某开具了一张电气第二种工作票，在注意事项（安全措施）一栏内只写上了‚注意人从高处掉落”的空洞交待，而未写明‚必须使用安全带”的具体安全措施。工作票签发人陈某匆匆看了一眼，没有说什么就签了字。

谷某和孟某将发电机层三盏壁灯换好后，就直接爬到了发电机顶层开始处理顶灯。在处理第一盏灯时，谷某坐在用角钢焊成的吊顶架上，将脚放在吊顶的石膏板上。由于石膏板强度太弱，受力后断裂脱落，谷某一下失去重心，从6米多高的吊顶上掉落到发电机层，造成双手腕骨以上和左腿髌骨多处闭合性骨折。

【事故原因】

1.安全教育力度不够，工作人员安全意识淡薄，高空作业时不使用安全带，违章冒险作业。

2.工作负责人在工作票注意事项（安全措施）一栏内仅填写了‚注意人从高空掉落”的空洞交待，而未写明‚必须使用安全带”的具体安全措施；工作票签发人未加认真审核，就签发了工作票。安全意识也不强。

【防范措施】

1.提高各级人员对习惯性违章危害性的认识，对违章行为的查处力度要加大，管理要严。

2.认真执行工作票制度。工作票中所列安全措施要具体，工作许可人对工作票中所列安全措施要进行认真审核，并切实执行。

临时措施不可靠 检修人员把命丧

【简述】1999年1月15日，某发电厂一作业人员不慎从起吊孔坠落到地面处（落差25米），高空坠落死亡。

【事故经过】1月15日，某发电厂由于#7甲路皮带断裂，燃贮车间在更换新皮带时，将该起吊孔的围栏碰坏。因工作未结束，暂时用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，做为临时防护安全措施。

1月17日8时30分燃贮车间领导安排副班人员清理一期输煤系统#7皮带吊坨间处的积煤，同时疏通落煤管内的堵煤。约9时，工作负责人于某带领7名临时工到达#7皮带吊坨间开始作业，其中于某、杨某二人负责疏通落煤管，岳某等五人负责清理积煤。杨某用铁锤砸落煤管时，于某发现效果不佳，随即给燃贮车间领导打电话请示，要求让自己继续砸通落煤管。于某回来接替杨某用铁锤砸落煤管，岳某为让出作业空间往南侧的起吊孔方向后退时不慎从起吊孔坠落到#8皮带地面处（落差25米）。于某等人发现岳某坠落后，立即将岳某送往张家口市251医院抢救，后抢救无效死亡。

【事故原因】

1.工作负责人于某带领作业人员到达现场后，对现场的临时安全措施没有引起重视，没有强调安全注意事项，没有采取任何补充安全措施，不考虑作业过程的危险因素，起不到工作负责人的监护作用，是此次事故发生的主要原因。

2.没有及时恢复被拉坏的防护围栏，而仅用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，来代替防护围栏，做为他们的临时安全措施，给事故的发生埋下了隐患。

【防范措施】

1.对现场固定的安全防护措施，因工作需要必须进行改动的，工作完成后应及时恢复。

2.提高作业人员的安全意识及自我保护意识，开始工作前应认真检查现场安全防护措施是否符合要求。

起吊大件不放心 机上看护出悲剧

【简述】2003年3月9日，某水电厂设备安装检修有限责任公司在承包另一水电厂机组检修工程中，发生一起由于因吊车故障造成的人身死亡事故。

【事故经过】2003年3月9日上午，按计划进行#1机转轮吊装作业。约8时项目经理盘某宣读了转轮吊装方案，明确了各岗位的职责，交待了起重作业的安全注意事项，并做了危险点分析；随后各工作人员进入工作位臵再次进行起吊前的检查工作，未见异常后，即开始转轮的吊装作业。

约8时25分将转轮调整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做‚三起三落‛试吊未见异常后，便将转轮从转轮安装平台吊至转轮翻身平台进行泄水锥（转轮的部件）的组装。约10时20分泄水锥组装完成后，再次进行‚三起三落‛起吊试验，未发现异常。由于对起吊设备的状况仍然不放心，故安排业主方1人，检修公司2人在桥机上看护。

约10时28分转轮正式开始从安装间转轮翻身平台起吊。地面指挥发令先将转轮提升离地约2米，然后将转轮吊至机坑上部，并调整中心位臵后，开始将转轮下放。下放初始阶段未见异常，当下放约3米时,转轮突然下滑，并有异常声音，地面指挥立即吹哨发‚停止‛令，司机听到停止的哨声后，当即将启升机构操作把手扳回零位，但转轮仍继续下滑，司机立即又按下事故开关，然而此时桥机已失控，转轮下滑速度明显加快，紧接着桥机上传来了爆裂声，厂房顶棚和桥机上的爆裂物四处飞溅，转轮下滑至转轮室内。

此次事故中检修公司职工刘某被爆裂物击中颈部经抢救无效不幸遇难；另一名职工韦某头部受轻伤；业主方程某左手、左腿部受重伤。即造成一人死亡，一人重伤，一人轻伤的群伤事故。此次事故还造成厂房桥机下游主钩变速箱损坏，副抱闸爆裂，两条主钢丝绳拉断等机械损坏和转轮落入机坑。

【事故原因】

1.由于桥机下游侧小车起升机构变速箱内离合器与齿轮啮合失效，吊物因此失控滑落，并通过变速箱内的齿轮带动副抱闸的制动轮高速转动；桥机司机发现异常及听到‚停止”的哨声后，按操作规程立即将该起升机构的操作把手扳回零位，此时，主、副抱闸均正常投入制动。但是，由于离合器与齿轮啮合已失效（脱档），主抱闸虽投入制动但不起制动作用;副抱闸投入,但副抱闸的制动轮与制动片因高速摩擦而急剧升温，而制动轮又为铸造件，因此制动轮的温升不均匀（表面的温度最高，轴心最低），加之制动时的剧烈振动对制动轮的破坏作用加剧，制动轮在高速旋转产生的离心力的作用下发生爆裂，引起整个抱闸爆炸，导致人员伤亡事故的发生。

2.检修公司对特种设备的安全问题认识不足。本次事故前（2月20日）桥机已出现过故障，仅作一般处理，没有从根本上解决桥机故障问题。

3.检修过程中，对大件起吊不放心，不是彻底检修设备，而是错误地安排人员到机上看护，造成抱闸碎片飞出后伤人。

【防范措施】

1.外出承包工程时，在检修工作开始之前，对业主方提供的特种设备及检修工器具等使用管理情况作细致的调查，按照国家和行业有关特种设备的监督管理法律法规、技术规程规范以及监察管理规定，审查其相关的许可使用证件以及检验材料。

2.承包安全合同要详尽和全面。签订承包合同时，要特别明确双方的安全责任和义务。有关特种设备的使用、维护的合同条款订得也要详尽和全面，有利于合同的执行。

操作中分神 带接地刀合刀闸

【简述】2004年4月6日，某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，设备频发异常，干扰了正常操作，加上操作、监护人未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。

【事故经过】4月6日按照保护改造作业进程，进行春二乙线改造后测相位工作（需要进行220kV南母线停电、用母联开关串带春二乙线操作，进行相位测定）；6日09时00分，公司开完生产调度会后，分场主任、生产副主任（兼副书记）均到操作现场，把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布臵，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。

6日09时05分，运行一值网控主值班员王某（操作人）、单元长张某（监护人）执行值长令（省调度令），进行220kV南母线停电操作，为春二乙线保护改造用母联开关串带春二乙线4004开关测保护相位工作进行准备。10时00分，南母线停电完毕。在停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联4000开关B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理；10时30分，检修交待母联开关B相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于10时38分，对母联4000开关进行拉合闸试验，在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压；10时41分再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B相泄压处理情况；到12时37分，检修第二次交待母联开关B相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后，于12时52分，第二次对母联4000开关进行拉合闸试验，分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理；12时58分，省调再次询问母联开关B相泄压处理情况，值长向调度汇报；13时30分，检修将母联开关B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数正常； 13时32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照“母联4000串带春二乙线4004”操作票进行操作，在拉开春二乙线乙刀闸J42接地刀闸后，来到春二乙线4004北刀闸侧J41接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护人边唱票边在该项上提前打“√”号，此时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开关处检查是否又发生泄压情况，观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作，直接进行母联4000开关南、北刀闸操作，并于14时05分，合上母联4000开关向南母线充电良好，14时11分操作人王某和监护人某，继续按操作票程序对春二乙线南刀闸送电时，未核对春二乙线4004开关与北刀闸J41接地刀闸接地位臵的情况下，又进行下一项操作，在合春二乙线4004南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式，进行强行合闸，合闸瞬间春二乙线4004南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作，二东甲线4001开关、二东乙线4002开关、春二甲线4003开关、旁路4010开关（带春二乙线开关）、1号机发变组4011开关、#1高备变4019开关跳闸。运行的#1机组由于主开关跳闸，厂用电消失，靠保安电源安全停机。

事故发生后，值长立即组织人员进行处理，拉开春二乙线J41接地刀闸及春二乙线4004南刀闸，14时39分，联系调度用二东甲线4001开关向北母线充电成功；14时40分，合上1号高备变4019开关，恢复厂用电；14时50分，春二甲线送电；14时57分，二东乙线送电；15时09分，旁路带春二乙线恢复送电；15时46分，#1机组与系统并列，系统恢复事故前运行方式。

【原因分析】

1.监护人、操作人违反《电业安全工作规程》（电气部分）第22条…每操作完一项，应检查无误后做一个‚√‛记号…。和第24条 操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票。不准随意解除闭锁装臵。

2.违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》25条反措2.3规定‚到现场实际操作时要认真核对设备命名编号，设备技术状况，认真唱票并复诵，准确无误后在监护人监护下进行操作，执行完毕该项打‘√’‛。操作‚漏项‛直接造成事故。

3.大型操作期间，设备状况不好，检修班组安排人员配合操作，亦不会发生运行人员‚三番五次‛地中止操作来处理设备异常。设备缺陷处理质量不高，只是应付，造成反复消缺，拖延了操作时间，影响运行人员的正常操作。

4.正常220kV系统操作必须在网控操作站进行远方操作，远方电动合不上，应查明原因后继续操作，就地操作也应是电动合闸，要坚决杜绝手动合闸方式，以保障人身安全。

5.管理上存在着不严、不细、不到位的问题，尤其是监督不到位。“两票三制”、“操作监护制”落实的不到位，流于形式。

6.运行人员安全培训工作抓的不细、不实，对《安规》、《运规》的学习不深、理解不透，对其中的要求没有落到实处。

7.危险点分析及控制措施落实的不到位，针对送电回路内有接地刀闸，有关人员没有引起足够的重视。

【防范措施】 1.严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，认真召开班前会，正确填票、审票，办理工作票要到现场，严把安全关

2.操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制，认真检查设备状态，看清操作方向然后再操作，倒闸操作要严格执行《电气运行反事故措施》中防止带地线合闸的‚四查：查工作票全部终结；查安全措施全部拆除、回路符合运行条件；查检修单位有书面交代；查运行值班记录‛、‚六清：接受命令清、布臵任务清、操作联系清、发生疑问要问清、操作完毕汇报清、交接班清‛、‚六核对：核对工作票、核对接地线登记簿、核对模拟图、核对接地线悬挂处、核对接地线存放处、核对交接班记录‛之规定；

3.加强安全教育，增强责任感，事后在出事地点悬挂警示牌，做到警钟长鸣；

4.取消通用锁采用对号锁，加强对防误闭锁装臵的维护和管理，保持状态完好。

5.开展安全生产大整顿，领导带头自查，剖析在安全管理方面存在问题，安全生产责任制要落实、管理的重心要下沉。从人员安全思想意识、规章制度、执行规程、设备管理等方面，全方位查找问题，举一反三，剖析原因，制定对策，消除安全隐患。

6.加强检修管理，提高检修和维护质量，制定设备专项整治实施方案，确保设备的稳定可靠。特别是对SW2—220W开关CY3型液压系统泄压的缺陷进行认真分析和技术攻关，采取有效措施，防止液压系统泄压的事件发生。CY3（系列）型液压操作系统是技术上落后的产品必须尽快更换，以确保设备运行的可靠性和稳定性，给运行工作创造一个好的工作环境。

7.贯彻落实二十五项反措，深入开展反违章、反违纪活动，做到生产工作和安全工作的计划、布臵、检查、总结、考核五同时。以反习惯性违章为重点，杜绝人为责任性事故，严格执行“两票三制”，尤其是操作票和监护制度，加强对执行和落实情况的检查监督力度，从严考核。8.加大反习惯性违章的力度，加强操作的过程控制，加强危险点分析及控制措施的落实，确保安全生产组织和技术措施的落实，真正做到安全生产的预控、可控、在控。

9.切实开展好“大型操作评价”和“运行操作无差错竞赛”活动，严格执行标准，不摆花架子，实实在在地在安全生产管理上下功夫，提高运行操作质量。重大复杂操作有关管理人员和领导，不但要到岗，更要到位，真正起到监督作用，及时制止和纠正习惯性违章行为。

操作顺序颠倒 造成母线停电

【简述】1985年10月11日，某发电厂发生一起由于多道关口把关不严，填制了错误的操作票，运行人员带负荷拉刀闸，导致35kV系统停电、锅炉运行人员业务水平不高，事故处理错误使锅炉灭火放炮的事故。

【事故经过】事故前35kV系统为双母线带旁路母线运行。#1.#2母线经母联310联络运行，站用变由322开关送电，经533开关向生活区供电，并带两台生水泵运行；10kV母线有323.523开关送电，并带531.534开关运行。

10月11日8时20分，电运申××和张××执行站用变刀闸操作，在未停生活区的生水泵和没有断开站用变高压侧322开关以前，就拉开了533-1刀闸。由于带负荷拉刀闸，造成弧光短路，站用变过流保护、重瓦斯保护动作，跳开322开关，322开关掉闸时弧光重燃，引起弧光接地，35KV系统过电压，322开关套管、322-6.322-8.337-8刀闸支瓶过电压被击穿炸坏，造成母线接地短路。母联开关310阻抗保护动作掉闸，#4.#5主变方向过流保护动作，掉开314.315主变开关，35kV母线及10kV母线停电。

当35kV母线故障时，厂用电系统电压降低，部分低压动力设备跳闸，其中#6.#7炉磨煤机润滑油泵也掉闸，造成#7炉灭火。处理中司炉殷××误判断，没有按灭火程序处理，即启动磨煤机，致使锅炉发生煤粉爆炸，崩坏部分炉墙，#7炉于10时22分被迫停止运行。

【原因分析】

1.操作人填写操作票严重错误，操作顺序颠倒，监护人、班长、值长未认真审查就签字下令操作，操作票执行过程中的四道关均没有把住，执行《电业安全工作规程》（电气部分第三节）关于“倒闸操作”的相关规定，操作票制度流于形式，是导致事故发生的主要原因。

2.模拟操作不认真，监护人没有发现操作人错误的模拟操作过程，模拟操作应由监护人发令、操作人执行，模拟操作方法错误，未按照监护人下达操作命令后再进行模拟操作的程序进行。

3.实际操作中，操作人、监护人按照错误的操作票进行操作，对于停电操作中应当遵循的先停负荷侧、后停电源侧的原则根本不熟悉，对于负荷的实际状况不掌握，是本次事故又一原因。

4.设备的日常检查维护不到位、检修质量不高。322开关存在严重缺陷是掉闸时弧光重燃，是故障扩大到35kV系统造成停电的主要原因。

5.习惯性违章、违规。当35kV系统故障波及到#4.#5厂变，电压降低造成#7炉磨煤机、燃油泵掉闸，#7炉灭火时，运行值班员严重违反运行操作规程，有章不循。在锅炉灭火后，急于恢复，未按规定切断燃料，并进行炉膛通风吹扫，即起动磨煤机致使煤粉及乏气进入炉膛，是造成爆燃的直接原因。《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》及《电业安全工作规程》中明确规定‚当锅炉灭火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制粉冷气风）供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质‛。但此次事故中司炉未按锅炉熄火事故处理程序操作，而是错误的开启磨煤机运行。

6.人员培训不到位、没有过硬的反事故能力，事故处理中慌乱无序，是引起误操作、违章操作的主要原因。

【防范措施】

1.严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，认真召开班前会，正确填票、审票，办理工作票要到现场，严把安全关；设备检修布臵安全措施要正确完备不漏项，确保设备和人员的安全；操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制。

2.立即加强运行人员的基本专业技术培训，真正做好职工上岗前的技术培训，以人为本落到实处，这样才能保障安全生产。大力开展反事故演练，避免锅炉熄火司炉手脚乱的被动局面。

3.加强安全教育，提高运行人员的安全责任心。无论是监盘还是进行就地检查，都要认真，到位。

4.严格执行安全生产奖制度，严格执行《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》和《电气运行反事故措施》，认真开展电气倒闸千次操作无差错竞赛活动，加大奖惩考核力度。

5.布臵操作任务的同时要交待操作中的安全措施和注意事项，开展倒闸操作危险点分析和预控工作，将操作中可能出现或发生的危险点进行分析并布臵相应的防范措施。

6.严格执行防误闭锁装臵管理制度，加强防误闭锁装臵的运行、维护管理，确保已装设的防误闭锁装臵正常运行。防误闭锁装臵不能随意退出运行，停用防误闭锁装臵时，要经总工程师批准；短时间退出防误闭锁装臵时应经值长批准，并应按程序尽快投入运行。

7.提高日常检查维护和检修质量，保障设备在异常工况下保护装臵能够正确动作，以确保完好设备继续稳定运行，防止事故的扩大。

8.大力开展反习惯性违章活动，认真切实的落实‚二十五项反措‛，严格遵守《电业安全工作规程》。当锅炉灭火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制粉冷气风）供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质。

值班纪律松散 误操作机组跳闸

【简述】1989年11月17日，某发电厂发生一起由于运行误将运行中的#2发电机电压互感器隔离开关拉开，造成运行中的#2机组两组电压互感器全部失压，发电机保护动作机组跳闸事故。

【事故经过】该厂#

1、#2两台机组运行，调度令晚峰后停#1机做备用。20时31分，值长令：“#1发电机解列转备用”。20时40分，#1机断路器切开，发电机与系统解列。但操作人、监护人没有对操作票余下的项目继续进行操作，如断开#1机出口隔离开关等，而是坐下闲谈，班长也没有进行纠正。22时20分，班长令操作人、监护人到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，两人虽然拿着操作票，但却走到#2机小间，在没有核对设备名称、编号，也没有进行唱票和复送的情况下，将#2机02甲、02乙电压互感器隔离开关拉开，当即造成#2机两组电压互感器全部失压，强励动作，无功大量上涨（表计已不能显示），静子电流剧增，发电机组复合过流保护动作跳开发电机组出口及灭磁断路器。23时经对设备检查无异常后将#2机并入系统。

【原因剖析】

1.生产管理混乱。电气防误闭锁装臵不完善，造成了防止误操作事故硬件设施的不正常，人为的误操作行为无法阻止，是本次误操作发生的重要原因。管理部门未能认识到电气防误闭锁装臵对安全生产和保障职工人身安全的重要性，也就是对以人为本认识模糊。

2.执行倒闸操作票制度不严肃，一项操作未完全结束，无故随意中止操作。运行操作应按照操作票内容和程序连续进行，但操作人员在该次操作中，在完成盘面上拉开发电机断路器后，没有按照操作票票面内容进行连续的拉开发电机隔离刀闸、电压互感器刀闸的操作，而是回到控制室闲谈，接下来的操作在时隔近2小时后进行，严重违反了两票执行的要求，致使操作前进行的模拟预演失去意义，防止事故发生的第一个关口失去作用。

3.劳动纪律涣散。电气运行班长在#1机解列后没有督促监护人、操作人把整个操作进行完，而与大家坐在一起扯皮、闲谈。操作中，值班负责人带头违反劳动纪律，生产管理形同虚设。分散了本次操作中操作人、监护人的注意力，在布臵下一步操作中，值班负责人没有对操作人的精神状态认真分析，没有交代操作注意事项，防止事故发生的第二道关口失去作用。

4.没有严格执行“四把关，四对照”制度。本次操作虽有操作票，但监护人、操作人没有执行“四对照”规定，在精力不集中的前提下，应到#1发电机开关间隔进行操作，却误走到运行中的#2发电机间隔。操作中，没有按照操作票和规程规定执行唱票、复诵程序，致使本应发现的错误操作继续进行，防止本次事故发生第三道重要关口失去作用。

5.人员培训不到位，运行人员对于运行中出现的异常状况没有引起高度重视。在运行人员错误拉开运行中发电机电压互感器的一组隔离刀闸时，本已有火花产生，但操作人和监护人缺乏判断能力，没有意识到已经发生误操作行为，又错误地将另一组电压互感器的隔离刀闸拉开，致使保护动作发电机跳闸。

【防范措施】

1.立即完善闸刀电气防误闭锁装臵，给运行人员提供可靠的安全生产环境。将电气防误闭锁装臵的工作状况纳入日常生产考核。

2.加强劳动纪律和安全生产的管理，严肃电业安全生产责任制，加强工作责任心。各级管理部门要充分认识电气防误闭锁装臵的重要性。

3.严格履行监护复诵制，杜绝违章操作。操作闸刀前，必须检查开关的实际位臵（开关机构、拐臂、分合闸指示器）和电度表停转等；操作时，认真执行“三核对”既：设备名称、编号和位臵，防止误操作。

另外本次事故中还隐含了一个错误：主开关拉开后，拉开主闸刀，然后才能是拉开电压互感器闸刀。班长安排到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，万幸的是该厂运行人员没有按上述顺序操作，也没有去拉开#2发电机小间拉开#2发电机出口隔离开关，极度随意：首先去拉开电压互感器闸刀。否则，若拉开的是#2发电机出口隔离开关，操作和监护的两人是个什么结局不难想象了。强行解除保护 造成炉膛爆炸

3.16 【简述】2001年4月1日，某热电厂#1号炉运行中灭火，运行人员严重违章操作，强行退出灭火保护，用爆燃法点火起炉，使锅炉炉膛发生爆炸，受热面等多处损坏。

【事故经过】4月1日，1号机组运行，对应的1号炉（E-420-13.7-560KT）运行，1号机负荷70MW、炉出力268吨/时，主汽压力13.02MPa、主汽温度556℃。1号发电机变压器组通过220kV热源甲、乙线经辽一变与系统并列运行。

00时47分29秒，锅炉运行主值班员何某某监盘中发现炉膛负压表指示到正压最大值、火焰监视器指示灯闪动，且有多组熄灭，工业电视显示暗黑，判断为锅炉掉焦，立即报告值长袁××。随之1号炉灭火保护动作，1.2号排粉机和甲、乙给粉总电源联跳、燃油速断阀关闭，1号炉灭火。何某某当即将锅炉灭火情况报告值长、通知汽机和电气专业值班员。值长令抓紧恢复，准备启动。何某某立即复归跳闸设备，并令巡检员田某某解除锅炉灭火保护。

00时47分36秒，何某某起动排粉机，同时令巡检员投入给粉总电源（事后根据DCS系统事故追忆，确认未投上）。发现炉膛正压大并听到响声，何某某立即停止排粉机。由于盘上未发现异常，也未对锅炉进行全面检查，何某某再次起动排粉机，00时57分左右，巡检员到炉前点燃4支油枪，锅炉点火。

01时01分，何某某令再次投入给粉总电源，12台给粉机全部自动启动、炉膛负压表指示到最大值(表量程为±400Pa)、锅炉汽压急剧上升、过热器1.2号安全门动作，在开启点火排汽同时，令汽机加负荷。由于汽压高，接连停止10台给粉机，只保留2台给粉机和4支油枪运行。汽机副值班员到机头处手动调负荷时，发现汽轮机前轴承箱内向外喷油（停机后，打开机头前油管化装板发现为‚Φ70滑阀至快速关闭器油管‛接头大量喷油），立即报告值长。值长下令停机，01时07分1号炉熄火，01时08分1号机打闸停机。事故后检查设备损坏情况：

1.前墙20.7米标高刚性梁扭曲变形,最大弯曲变形值350mm。2.前墙31.2.27.7.24.2.17.2米标高刚性梁弯曲变形,弯曲变形值分别为250mm、283mm、260mm、88mm。

3.后墙20.7.17.2米标高刚性梁弯曲变形,弯曲变形值分别为60mm、81mm,其中20.7米标高大板梁与支架连接处有局部变形。

4.前墙中部辐射过热器左侧第二个联箱疏水管断裂。5.4号喷燃器二次风管道软连接被撕开。

6.侧墙刚性梁有轻微变形,变形量最大在20.7米标高处,为50mm。

7.前墙水冷壁和辐射过热器联箱密封板中间部位裂开,最大值约50mm。

【事故原因】

1.习惯性违章、违规是造成这起事故的根本原因。严重违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.4条“当锅炉灭火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制粉冷气风）供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质‛。及《电业安全工作规程》热力机械部分第185条：“当锅炉发现灭火时，严禁采用关小风门、继续给粉、给油、给气使用爆燃的方法来引火。锅炉灭火后，必须立即停止给粉、给油、给气；只有经过充分通风后，始可重新点火”之规定。

2.运行值班员严重违反运行操作规程，有章不循。在锅炉灭火后，急于点火启动，未按规程规定进行通风吹扫，便强行将灭火保护解除，起动排粉机，致使一次风管内积粉及乏气进入炉膛，是造成爆燃的直接原因。《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.6规定：“严禁随意退出火焰探头或联锁装臵,因设备缺陷需退出时,应经总工程师批准,并事先做好安全措施”。值班员随意退出灭火保护装臵，违反了重要保护投、退规定。

3.事故时存在侥幸心理、求快图省事，习惯性违章的典型表现，是事故扩大的直接原因。何某某在第一次合上排粉机后，炉膛正压大并听到响声，何某某立即停止排粉机，说明该值班员已经知道爆燃打炮，但该值班员只凭盘上未发现异常，就再次强行用爆燃法点火。直到10分钟后才点燃炉前4支油枪，锅炉点火。该值班员知错不改，一错再错，不断使事故扩大。

4.事故处理时岗位联系、岗位协调不当。在第一次合上排粉机炉膛正压大并听到响声后，未派人员就地检查，未有及时证实炉膛已经爆燃打炮并将信息及时返回到主值班员。

5.给粉机分开关未复位，事故处理慌乱，处理方法欠妥，是使事故进一步扩大的主要原因。01时01分，何某某令再次投入给粉总电源，12台给粉机全部自动启动、炉膛负压表指示到最大值(表量程为±400Pa)、锅炉汽压急剧上升、过热器1.2号安全门动作，此时，已严重违反运行规程，应停炉处理缺陷，处理好后再重新升压，反而采取开启点火排汽，同时联系汽机增加负荷的处理措施。直到汽机由于有缺陷加不上负荷，才被迫停炉。

6.运行管理、安全管理、专业管理不到位，岗位责任制、安全责任制未得到认真落实。值长、班长在事故处理时，对锅炉值班员不妥当的处理方法没有及时制止，指挥协调失当。

7.运行值班人员、管理人员安全意识淡薄、责任心差。该值班员在锅炉灭火后，多次用爆燃法点炉启动，在控制室内的其他人也没有制止这种违章行为，说明用爆燃法点炉启动在该厂普遍存在，大家对身边违章、违规行为臵若罔闻。

8.安全管理、运行管理极度混乱，生产现场有规不依、有章不循成风。

9.“两措”执行不力，技术管理、设备缺陷管理不到位。当投入给粉总电源时，12台给粉机同时启动，对存在着设计不合理和不完善等问题，给粉变频器设计程序存在问题未及时联系有关单位予以消除。

【防范措施】 1.在全员范围内大力开展安全教育，增强职工的安全责任感，切实落实安全生产岗位责任制。从思想上充分认识到安全工作的重要性，习惯性违章的危害性。

2.在全员范围内大力开展反习惯性违章活动，杜绝操作中的随意性，杜绝操作中的经验主义，杜绝事故处理中的侥幸心理、杜绝有章不循、有纪不守。反习惯性违章必须抓好安全教育，职工的不安全行为受其不安全思想所支配。只有抓好安全教育，解决职工的思想问题，使之树立牢固的安全第一观念，才能铲除习惯性违章的思想根源。

3.认真切实的落实‚二十五项反措‛，严格遵守《电业安全工作规程》。当锅炉灭火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制粉冷气风）供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质。

4.制定切实可行的运行管理制度，保护投、退制度，并在工作中严格执行，严格考核。

5.各级管理人员要把安全工作落到实处、脚踏实地，做到凡事有人监督、凡事有人负责、凡事有据可查、凡事有章可循。并严格考核。

6.制定完善可行的反事故技术措施和安全措施。加强设备管理和技术管理。对影响安全运行的设计方面的、安装方面的、系统方面的缺陷要及时联系有关单位消除，并做好事故预想和相应的安全措施。

7.将职工的培训工作落到实处，加强岗位技能培训。针对设备、系统、方式的薄弱环节，多做事故预想，多组织开展反事故演习活动。

8.值班中加强仪表分析、运行分析，要从仪表各参数变化进行综合分析判断异常情况。

运行强行操作 造成炉膛放炮

【简述】1996年1月6日，某发电厂#1机组由于汽动给水泵故障导致锅炉灭火，恢复过程中，由于运行人员违章操作，发生了灭火放炮事故。

【事故经过】1996年1月6日，#1机组负荷180MW，吸、送、一次风机双套运行，#1-4制粉系统运行，总给煤量90T/H,汽泵运行，电泵因故障失去备用。

21时，汽泵低调门大幅摆动，并迅速关至零位，汽泵转速急剧下降，运行人员手动打闸，停止汽泵运行，失去全部给水泵保护动作，炉MFT。但此时#1一次风机未掉，#1-4制粉系统未掉，立即手动切除制粉系统，并在盘上停#1一次风机，但停不掉（没有采取其它措施），然后进行炉膛吹扫。

21时05分，盘上复位MFT未成功，随后在保护柜内强制复位MFT、OFT，调整炉膛负压，运行人员在AFS-1000系统画面上看到MFT、OFT已复位，远方投入A层四只油枪，并从CRT画面上看有火焰信号显示，工业电视看不到火焰。

21时06分，运行人员启动#2一次风机并调整一次风压至8000Pa左右，依次启#1.#2.#3磨煤机、给煤机。

21时10分，三台给煤机的给煤率分别为25T/H、20T/H、18T/H，这时听到室外有爆鸣声，发现炉膛压力表正压到头（表计量程〒3200Pa），锅炉正压保护动作，炉MFT。检查发现炉膛放炮。

经处理#1机组于1月23日3时15分并网。【事故原因】

1.管理不到位，管理制度不健全。没有相应的重要保护投、退规定。灭火保护投退、复位随意性很大，是这次事故的前提。《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.6规定：‚严禁随意退出火焰探头或联锁装臵,因设备缺陷需退出时,应经总工程师批准,并事先做好安全措施”。值班人员在盘上复位MFT未成功，随后在保护柜内强制复位MFT、OFT，调整炉膛负压，此事未向值长汇报，也未做安全措施。MFT动作后没切掉制粉系统及一次风机，也没有让热工、电气查原因。

2.行人员安全意识淡薄，求快图省事的心理在作怪，是这次事故的思想基础。锅炉MFT动作后，#1一次风机未掉，#1-4制粉系统未掉，说明灭火保护装臵本身或电气回路存在缺陷，在未查明原因，未消除故障的情况下，急于点火，在保护柜内强制复位MFT、OFT，对强行复位启动可能造成的严重后果预计不足。盘上MFT复不了位，说明复位条件不满足，仍存在不安全因素，这个不安全因素不消除，对以后的安全启动是有很大威胁的。因一次风机未掉，MFT不能复位，说明灭火保护装臵起到了安全把关作用，但被运行人员的强行复位给抹杀了。

3.运行人员习惯性违章、违规是造成这起事故的根本原因。违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.4及《电业安全工作规程》热力机械部分第185条，“当锅炉灭火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制粉冷气风）供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质”的规定。锅炉灭火后，手动切除制粉系统，并在盘上停#1一次风机，但停不掉，而没有采取其他措施，然后进行炉膛吹扫。虽然进行了吹扫，但吹扫的时间不够，不充分。因为灭火后，没有自动切断燃料，且有一台一次风机没有停掉。一次风把制粉系统内的煤粉全部吹入炉膛内，炉膛内将会存有大量煤粉,为炉膛爆燃创造了必备的条件。

4.岗位联系、岗位配合，现场协调、指挥失当。运行人员在AFS-1000系统画面上看到MFT、OFT已复位，远方投入A层四只油枪，并从CRT画面上看有火焰信号显示，工业电视看不到火焰。点火后，既没在工业电视上看到火焰，又没有派人到就地实际观察炉膛的着火情况。在这样的情况下就认为火已点着，启动制粉系统进行投粉。

5.违反规程，盲目操作。规程规定锅炉点火后，必须有一个完整的油层且着火情况良好才允许投煤粉运行。在保护柜内强制复位MFT、OFT后，未有检查燃油速断总阀是否开启，燃油压力是否正常，点火时仅远方投入A层四只油枪，并未到就地检查确认四只油枪着火稳定、燃烧配风良好。而盲目的在很短时间内连续启动三套制粉系统，向炉内投粉且煤量较多。

6.运行分析、仪表分析做的不够。当远方投入四只油枪后，未有从炉膛负压、燃油压力、油量变化及其他参数来分析判断是否点着火，而仅从CRT画面上有火焰信号显示来判断。

7.专业知识培训不够，缺乏相应的热工知识。对锅炉放炮的机理了解不清。对热工AFS系统的专业知识缺乏了解。

8.锅炉灭火保护动作后，#1一次风机未掉，未采取其他措施，运行中的#1一次风机将制粉系统中的余粉吹入炉膛；从保护柜内强制复位MFT、OFT后，未有检查燃油速断阀是否开启，油压是否正常，便远方点四只油枪，但油枪未被点着；随后启动#2一次风机并调整一次风压至8000Pa左右，在较短时间内投入三组制粉系统，并大量给煤，使炉膛内积存大量的煤粉并达到较高浓度，熄火后炉膛内有一定温度，加之燃油速断阀不严，使煤粉发生爆燃。是这次灭火打炮的机理。

9.设备缺陷管理不到位；重要保护定期传动试验制度执行不力，不能保证重要保护正确动作，存在严重的事故隐患。A：二十五项反措规定100MW及以上机组的锅炉应装设锅炉灭火保护装臵。强调加强锅炉灭火保护装臵的维护与管理。B：锅炉MFT以后，‚#1一次风机未掉，#1-4制粉系统未掉。‛说明机组虽然装有灭火保护，但由于管理与维护不到位，没有起到保护作用，没有立即自动切断制粉系统。C：燃油速断阀不严，关闭后有漏流，给运行人员造成‚点火成功‛的错误判断，致使盲目的投入燃料造成炉膛放炮，是事故的间接原因。D：MFT因AFS—1000系统输出卡故障，不能按正常程序复位，只能在保护柜内强制复位，且OFT复位后，燃油速断阀没有打开，而运行人员只相信画面，而没观察油压的变化，更没有到就地进行确认，就投入油枪，是事故的又一原因。E：火检信号指示有问题，燃油速断阀没有打开，从远方投入的油枪实际上没点着火，而CRT显示有火焰显示，从而误导了运行人员。

【防范措施】

1.完善各种管理制度，并严格执行。认真落实岗位安全责任制，使职工有法可以，有章可循。2.大力开展反习惯性违章活动，从思想上根除操作中的随意性。杜绝操作中的麻痹大意、侥幸心理、自以为是、求快图省事的违章行为。

3.加强职工的安全教育，从思想上消除习惯性违章的心理定式即：固守已掌握的操作要领，不习惯使用新的操作方式。相信已获得的信息，忽视客观事实。把偶然获得的经验当成必然规律。

4.严格遵守设备定期试验制度；主要保护定期传动试验制度，灭火保护按规程规定进行试验，确保其动作正确；试验过程、结果均应详细记录；发现缺陷立即联系相关设备分场处理。

5.开展切实有效的、针对性的岗位培训，提高职工的业务技术素质，大力开展反事故演习活动，提高职工的反事故能力。

6.加大设备缺陷的管理力度，使设备管理标准化、规范化、实用化。对影响安全运行的设备缺陷尽快消除，并制定全防范措施。

7.应严格执行《大型锅炉燃烧管理的若干规定》、《火电厂煤粉锅炉燃烧室防爆规程》、《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》以及其他有关规定。

8.加强点火油系统的维护管理,消除泄漏,防止燃油漏入炉膛发生爆燃。对燃油速断阀要定期试验,确保动作正确、关闭严密。

9.针对设备及方式方面的薄弱环节，完善并认真执行安全技术措施和反事故技术措施。

异常情况分析不清 锅炉启动中超压

【简述】1993年7月3日6时30分，某热电厂在锅炉小修后的启动过程中，发生一起因工作人员责任心不强，严重违反专业管理、安全管理有关规定，致使锅炉发生严重超压事故。

【事故经过】7月3日6时30分，#6炉小修后点炉升压过程中，汽包#2安全门动作，立即熄火停炉降压，锅炉检修人员检查安全门重锤掉在炉顶平台上，吊卡完好，随即装好重锤。锅炉检修人员认为安全门是误动，又加了一个8公斤的小重锤。重新点火升压，汽包#2安全门再次动作，查看炉顶汽包就地压力表3.7MPa，操作盘饱和汽压力表指示1.35MPa。此时锅炉运行人员怀疑操作盘压力表指示不准，联系热工值班人员处理，处理后操作盘饱汽和压力表上升至3.0MPa。后决定停炉检查，对#6炉进行了全面外观检查并做了水压试验，未发现异常。于7月4日18时20分并炉。事后通过估算汽包#2安全门第二次动作压力是汽包额定工作压力的1.378倍。

【事故原因】

1.事故的根本原因是工作人员安全意识淡薄，习惯性违章、违规成风。检修人员、运行人员、热工人员、技术人员均未尽到自己的岗位责任，事故时存在侥幸心理。

2.事故的直接原因是，有关分析制度形同虚设，相关规程制度执行不严，作业随意性大。第一次安全门起跳后，检修人员未与运行人员一道分析起跳压力及动作的正确性，也未与有关职能部门、技术人员一道分析汽包#2安全门动作的正确性，而是随心所欲的盲目增加#2安全门重锤质量，致使#2安全门整定压力增加较多，超压保护失去作用。

3.《电力工业锅炉压力容器监察规程》规定：‚每台锅炉至少装两台全启式安全门；当锅炉所有安全阀全开时，锅炉的超压幅度在任何情况下均不得大于锅炉设计压力的6%，锅炉安全门应进行定期放汽试验‛。#2汽包安全门增加了8公斤的小重锤，起跳压力提高了。但#1安全门在事故时是否起到保护作用了？

4.设备检修维护不力，检修作业规范性差。《电力工业锅炉压力容器监察规程》9.1.12条规定：‚对于杠杆式安全阀应有防止重锤自行移动的装臵和限制杠杆越位的导架‛。第一次#2安全门起跳时，重锤脱落到炉顶平台上，说明检修是不规范的。

5.执行监察规程不力。《电力工业锅炉压力容器监察规程》9.1.13条规定：‚安全阀经检修后，应校验安全阀的起座压力‛。第一次安全门起座掉重锤及其后加8公斤的小重锤，均应视为安全阀经检修一次，应校验起座压力。9.1.16条规定：‚安全阀未经校验的锅炉在点火启动和在安全阀校验过程中应有严格的防止超压的措施‛。

6.违反了《电力工业锅炉压力容器监察规程》9.2.7条规定：‚锅炉运行时，禁止任意关闭、切换压力表管上的截止阀、旋塞‛。

7.设备技术管理不到位，＃6炉小修结束后，有关职能部门、热工分场、运行人员没有按规定组织对热工仪表、控制装臵进行三级验收，点炉前又没有认真仔细地检查设备，压力表门未打开，造成操作盘压力表指示为虚假的。

8.‚两票三制‛执行不力，锅炉点火前未按规定使用点火前检查操作票，没有对各系统设备进行认真仔细的检查。

9.启动过程中定期工作执行不到位，热工值班人员没有按规定在1.27MPa时冲洗压力表，而是一直拖延到暖管时才冲洗压力表。热工人员工作过程中对危险点分析预控不够，造成在冲洗完压力表后忘记打开操作盘处压力表门，致使饱和汽压力表指示为虚假的。

10.运行人员责任心不强，司炉监盘不认真。运行分析、仪表分析做的不够，未有从各参数变化进行综合分析判断锅炉压力。

11.专业联系、岗位联系做的不好。当汽包#2安全门第一次动作后，未与司水核对汽包处就地压力，压力表指示不准的问题没有暴露出来。司水员在接到热工人员联系冲洗压力表的通知后，未向司炉汇报，也未到司水平台监视汽包水位和压力。锅炉检修人员在未弄清楚安全门动作原因的情况下，盲目压下安全门又加一小重锤，再次升压，一连串的违章行为导致了锅炉超压。

12.技术管理人员违章指挥，运行技术人员在点炉7小时后安全门动作，不及时查找设备原因，就决定进行第2次升压。

13.反事故措施没有认真落实,工作人员没有认真落实防止压力容器爆漏的反事故措施，锅炉压力表、安全门是锅炉的重要表计和保护装臵，在锅炉启动的不稳定状态下，压力表指示的准确性、安全门的可靠性是防止锅炉超压的重要保证。

【防范措施】

1.在全员范围内大力开展反习惯性违章活动，杜绝工作中的随意性和经验主义。

2.认真落实《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》，在运行管理、设备管理、技术管理、运行操作上，本着严、细、实工作准则，严把安全关。

3.认真执行《电力工业锅炉压力容器监察规程》有关规定，严防锅炉超压。

4.大力开展技术培训，提高运行人员的反事故能力。

5.认真执行‚两票三制‛，在锅炉升炉操作中，使用升炉检查操作票。每项操作事先做好危险点分析、预控，提高事故防范能力。加强巡回检查，经常检查校对就地表计与控制室表盘表计指示是否一致。

6.认真开展运行分析、仪表分析活动，要从各参数变化进行综合分析判断有关参数。

7.制定切实可行的检修工艺标准，并在检修工作中认真执行，做到检修工作标准化、规范化。防习惯性违章的可靠保证就是标准化作业。

忘记轴封送汽 造成转子弯曲

4.5 【简述】2003年7月20日，某厂一台300MW机组，在备用后热态启动过程中，因人员违章操作，致使汽轮机高中压转子产生永久性弯曲，被迫停运20余天，进行直轴处理。

【事故经过】7月20日16：00，荷潭Ⅱ线24#杆塔移位工作结束，按中调命令，值长申某通知各专业2#机组准备开机。时#2机高中压内缸外上壁温度363.5℃，外下壁温度346.3℃，内壁上下温度测点已损坏；中压第一级出口上壁温356.21℃，下壁温测点已损坏；高中压胀差－1.78mm。机长朱某于16：20通知主值宋某向#2机辅汽联箱送汽。16：45锅炉点火。17：40宋某开高、中、低压轴封进汽门暖管。18：02宋某开大轴封进汽门向低压轴封送汽，操作中因接机长对讲机通知‚送完轴封后配合检修人员处理右侧循环水出水门并检查真空泵组‛，宋某即去汽机零米层调整循环水出水门，忘记了向高中压轴封送汽。18：02左右，机长朱某启动真空泵抽真空。18：32左右，宋某在用餐时才想起高中压轴封未送汽，马上报告机长朱某，朱告吃完晚饭马上去送。此时发电一部副主任黄某发现机组负胀差增大，即询问朱某轴封送汽情况，朱回告高中压轴封还未送汽，黄下令宋某到现场将高中压轴封送汽。20：51宋某按机组热启动状态进行冲转条件确认：高中压内缸外上壁温度338.21℃，过热汽压力5.17MPa，炉侧过热汽温度455℃，高中压胀差－2.25mm，高中压缸膨胀15.6／15.7mm，转子晃度0.028mm，凝汽器真空－87.1kPa，油温36.5℃，并报告机长、值长。（事故后查看自动记录曲线：机前过热器左侧温度307.43℃，右侧温度350.4℃；再热器左侧温度204.45℃，右侧温度214.72℃；中压第一级出口上壁温度335.56℃。）21：13值长申某命令冲转，机长朱某安排副机长张某在集控室指挥，自己去机头就地检查。宋某进行机组启动操作，并设定目标转速500rpm，升速率100rpm／min。转速升至500rpm，朱某就地打闸一次，检查机组无异常后告宋某。21：18宋某挂闸进行第二次升速，设定目标转速3000rpm，升速率300rpm／min。21：22转速升至1138rpm，宋某发现#2轴振X方向达190μm，#2瓦振达70μm，检查顶轴油泵已

#停。转至振动画面时，2轴振X方向达225μm。21：23转速升至1308rpm时，振动保护跳机，SOE首出为“瓦振大”，在降速过程中因振动上升，立即破坏真空紧急停机。21：41机组转速到零，投入盘车运行。生产副总经理及副总工程师等迅速赶到现场，与有关技术人员研究分析后认为转子存在热弯曲，决定连续盘车4小时后再开机。21日至23日，经与厂家及湖南电力试验研究所有关专家讨论后，试开机4次并在中低压转子对轮上加平衡块499克，均未获成功。判断为转子永久性弯曲，决定开缸检查。8月3日开缸检查，发现高中压中间汽封梳齿局部轻度磨损，高中压转子弯曲250μm，#2瓦轻微研磨。经直轴处理后。8月16日20：58，#2机组启动正常，17日2：00带满负荷300MW运行正常。【事故原因】

1.运行人员违章操作。运行人员在机组热态开机时，违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第10.1.3.6条中‚机组热态启动投轴封汽时，就确认盘车装臵运行正常，先由轴封送汽，后抽真空。‛的规定，高中压轴封送汽滞后于抽真空时间近30分钟，致使冷气沿高中压转子轴封处进入汽轮机，转子受到局部冷却，是导致发生转子弯曲的直接原因。

2.机组冲转参数选择不合理。冲转时主蒸汽温度与热态开机要求不匹配，不仅未达到《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第10.1.2.4条中‚主蒸汽温度必须高于汽缸最高金属温度50℃，但不超过额定蒸汽温度‛的要求，冲转时主蒸汽温度左侧307.43℃、右侧350.4℃，而高中压内缸外上壁温度为338.21℃，启动时出现了负温差，是导致转子弯曲增大的重要原因。

3.振动发现不及时，处理不果断，存在侥幸心理。振动测量、监视不及时，未能严格执行《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》第10.1.4.1条‚机组启动过程中，在中速暖机之前，轴承振动超过0.03mm‛。和第10.1.4.2条‚机组启动过程中，通过临界转速时，轴承振动超过0.10mm或轴振动超过0.26mm立即打闸停机，严禁强行通过临界转速或降速暖机。‛的相关规定，机组在启动过程中已出现异常振动，没有及时采取措施予以消除，直至SOE‚瓦振大‛保护动作停机，惰走过程中没有采取破坏真空缩短惰走时间的果断措施。停机后在未查明原因采取措施的前提下多次开机，致使高中压转子产生永久性弯曲。

4.管理不到位，未形成‚严、细、实‛的管理作风。管理不严，规章制度流于形式。管理人员对安全生产没有树立‚关口前移，靠前把关‛的思想，导致现场混乱，运行人员责任心不强，当主值宋某发现高中压轴封未送汽时，马上报告机长朱某，朱某不是立即采取送轴封的措施,而是告吃完晚饭才去送。没有紧迫感，更没有意识到未及时送轴封的危害性，拖延了送轴封的时间。启动过程中，协调不力，操作随意，习惯性违章。

5.参数测点布局不合理，消缺不及时。如主蒸汽温度测点、转子晃度表测量点布臵不合理，高中压缸内壁上、下温度测点损坏；中压缸第一级出口下壁温测点损坏。使运行人员失去了有效的监视手段。给事故的发生埋下了祸根。

【防范措施】

1.严格管理，养成‚严、细、实‛的工作作风。重大操作管理人员不仅要到位，更要履行职责，‚靠前把关‛；坚持四个‚凡事‛（凡事有人负责，凡事有人监督，凡事有章可循，凡事有据可查），及时发现、制止违章违规行为。

2.重视‚非计划停运‛。要从管理的高度重视非计划停运，深刻认识到非计划停运不仅给集团公司带来经济损失，还给集团公司的声誉带来了不良影响。

3.杜绝习惯性违章行为。按照《运行规程》和《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》进行操作，规范‚两票‛内容，实施危险点分析预控，将规章制度落到实处。1.提高运行人员的综合素质。特别是提高班组长（机长）、主值的遵章守纪意识、管理能力和操作技能，消除盲目乐观思想，要严肃认真对待每一项操作，使安全生产始终在控、可控。

4.加强缺陷管理，积极消除缺陷。对设备缺陷要积极创造条件予以消除，保证设备能够健康运行。对暂时无法消除的缺陷，要制定针对性的防范措施，并具有可操作性，以防止事故的发生、扩大。

走错位置操作 低真空保护跳机

4.16 【简述】2000年9月4日，某发电厂因运行人员误操作，造成#5机凝汽器严重落真空，导致#5机因低真空保护动作而跳机。

【事故经过】9月4日，#6机停备，#5机正常运行。零米值班员在接到主值班员下达的“开#6机凝汽器至室外放水门”的命令时，没有认真执行“五要领”，心不在焉，拿着工具就去操作，将#5机的凝汽器汽侧放水门误当成#6机凝汽器至室外放水门进行操作，致使运行中的#5机真空急剧下降，汽机“凝汽器真空低”保护动作跳机。

【原因分析】

1.无票操作，习惯性违章。零米值班员在接到主值“开#6机凝汽器至室外放水门”的命令时，没有填写操作票和危险点分析预测卡，没有认真执行“五要领”，心不在焉，拿着工具就去操作，走错位臵，误将#5机的凝汽器汽侧放水门当成#6机设备进行操作。是#5机低真空保护动作跳闸的直接原因。

2.责任心不强。违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》第8.16条：“运行人员必须严格遵守值班纪律、集中思想监盘，经常分析各运行参数的变化，调整要及时、准确判断及处理事故。”的要求。运行主值班员发出命令后，既没有派监护人对其操作进行监护，也没有注意单元表计的参数变化，更没有直接到就地去查看，没有及时发现人员误操作。错失了异常处理的宝贵时间，最终使异常扩大，保护动作而停机。

3.设备管理粗放，设备标示牌严重缺损。#5机与相邻的#6机，许多设备、阀门都没有明确的标识，即使有标识，部分也因设备陈旧字迹模糊不清，运行人员多是凭经验及对系统的熟悉程度进行相关操作，操作时缺乏必要的提醒和确认。为异常的发生埋下了隐患。

4.培训工作缺乏针对性和有效性，培训工作流于形式。运行人员虽然每年都进行规程、系统图考试，但平时运行人员的培训、学习流于形式，运行值内部的现场培训跟不上，不能充分利用学习时间进行岗位培训，造成操作出错，事发后不能及时正确判断处理，延误了处理时间。

【防范措施】

1.加强管理。首先要加强设备管理。要落实“严、细、实”的工作作风，对设备标示牌缺损等问题，要“小题大做”，充分认识其缺损和标识错误的危害性，使设备标识正确、清晰、明了，设备管理规范、标准。

2.加强“两票三制”管理，杜绝习惯性违章。切实落实“操作票”和危险点分析预控制度，操作要执行“五要领”，值班员要复述操作命令，监护人要监护到位，杜绝无票操作，打手势传达命令，传达命令不报姓名等习惯性违章行为。

3.加强人员管理。要了解值班人员的精神状态，提高工作责任心，真正做到精心监护，精心操作，及时发现异常现象，采取对策及时处理，防止因操作人员一时“糊涂”，酿成事故。

4.加强培训。加强运行人员的现场培训和岗位操作技能培训，采取现场考问、知识竞赛等多种形式的培训，使培训工作规范化、标准化，提高运行人员学习的积极性和主动性，加强培训工作的针对性和有效性。

5.重视停机后的监视和操作。时#6机停备，#5机组在运行，因主值班员下达的是#6机组的操作，对停机后的操作掉以轻心，以至于忽略了要求操作员重复命令，对其监护操作的重要步骤。终使操作员发生误操作没有及时得到发现和纠正，铸成一次#5机异常停机事故。

擅自解除闭锁 带电合接地刀闸

【简述】2002年12月10日15时18分，某发电厂在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位臵，走错位臵，又未经许可，擅自解除闭锁，造成一起带电合接地刀闸的恶性误操作事故。

【事故经过】112-4刀闸消缺工作应该在112开关检修工作结束（工作票全部终结），并将112系统内地线全部拆除后，重新办理工作票。在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位臵，错误地走到112-7接地刀闸位臵，不经值长许可，擅自解除闭锁，将112-7接地刀闸合入，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。

【原因分析】

1.安全生产疏于管理，习惯性违章长期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、监护人不认真核对设备的名称、编号和位臵，在执行拉开112-2-7接地刀闸的操作中，错误走到了与112-2-7接地刀闸在同一架构上的112-7接地刀闸位臵，将在分闸位臵的112-7接地刀闸错误的合入。是事故发生的直接原因。

2.电磁锁是防止电气误操作的重要设备，管理人员和各级领导对电磁锁的管理长期地不重视（时常出现正常操作时电磁锁打不开的缺陷和故障，影响了正常的操作，某些运行人员才在操作中同时携带两把电磁锁的钥匙，其中一把为正常操作的大钥匙，一把为解除闭锁的小钥匙，以备正常操作电磁锁打不开时用小钥匙解除闭锁。由于操作人员随身携带着解除闭锁的钥匙，并且不履行审批手续，致使误操作事故随时都有可能发生）。

3.电磁锁发生缺陷，运行人员不填写缺陷通知单。检修人员“二五”检查也走了过场，管理人员和各级领导对电磁锁的运行状况无人检查，对缺陷情况不掌握，致使电磁锁缺陷长期存在。

4.电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善，存在漏洞。按照规定，电磁锁解锁操作需经当值值长批准。但在本次操作中，在值长不在场的情况下，电气运行班长没有执行规定，未经值长批准，未填写“解除闭锁申请单”，致使操作人在盲目操作情况下强行解除闭锁合上了112-7接地刀闸。不允许随意修改操作票，不允许擅自解除闭锁装臵。违反25项反措中防止电气误操作事故的相关规定。

5.操作监护制流于形式，监护人未起到监护的作用。操作中，监护人、操作人走错位臵，操作人执行拉开接地刀闸操作时变成了合闸操作，监护人未能及时发现错误，以致铸成大错。

6.值长缺乏电网观念，没有站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。

【防范措施】 1.加强安全生产管理，加强对25项反措中防止电气误操作事故的相关规定学习和理解，建立严格的考核奖惩制度，关键要加大对管理者的考核，使安全的工作条件来保障运行人员的生命安全，并以督促其对安全生产及其设备的管理。值班负责人在工作安排时要交代清运行方式此项工作的安全注意事项。在时间许可的情况下，要填制操作票，按票执行，做到按章办事。

2.设备缺陷利用MIS网络进行闭环管理，对电磁锁等设备缺陷的处理严格按时考核，提高设备的健康水平。尽快编制、实施与落实电气防误闭锁管理制度，从技术、制度等源头上实行事前防范。

3.加强职工的安全教育和业务技能的学习，提高安全责任感，严格执行电气倒闸操作票制度，落实安全生产责任制，定期举办机械闭锁和电气闭锁专业知识讲座。

4.值长、班长是值班现场的安全生产第一责任人，要树立全局观念，安全生产工作要全面考虑，严细认真地安排操作，建立安全生产互保机制。

5.加强运行倒闸危险点分析与预控管理工作，危险点的分析要具体、有针对性，防范措施要具有可操作性。

6.值长要有电网观念，站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。各级管理工作者都要加强管理责任感。提高对安全生产的认识，严肃执行各项规章制度，及时向大家宣讲上级部门有关安全生产的规定、制度、事故通报，并将精神实质贯彻到具体工作中。

漏雨保护误动 导致全厂停电

【简述】2003年8月3日，某电厂因下大雨汽机车间漏水，导致保护误动，2台机组相继跳闸，全厂失电。

【事故经过】8月3日13时40分，突降狂风暴雨，13时43分，因暴雨太大，雨水从汽机房天窗侧向卷吸落到瓦振保护测点上，导致2号机‚#1-4瓦(2瓦)振动大二值‛保护误动作，机组跳闸停运。13时50分，同样因大雨导致1号机组‚1号主变压力释放‛保护触点漏雨短路，保护误动作，4533出线主开关跳闸，1号机组停运解列。事故发生后，厂长、副厂长、总工及各生产部室负责人、技术人员立即赶到现场，组织开展事故处理，采取相应的防范措施，在确认正常后，启动机组，2号机组于17时20分并列，1号机组于18时53分投运正常。

【原因分析】

1.管理工作不到位，缺乏严、细、实的工作作风。对防止‚非计划停运‛重视不够，特别是在天气异常的情况下，防范措施执行不力。该厂六月份曾发生一起因大雨造成水位保护误动跳机事故；洛河电厂刚刚发生因大雨造成的主变跳闸事故，该厂虽然制定防范措施，但现场检查不到位，措施落实不到位，整治工作不彻底。未能认真吸取教训，举一反三，致使机组因天气原因再次发生‚非计划停运‛。

2.违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》第21.8条‚各企业要充分研究本单位发供电设施可能出现的汛情和险情，备足防汛抢险物资和设备，建立台帐，专项保管‛和第21.9条‚各单位要在全面做好防汛准备工作的同时，明确本单位防汛的重点工程，重点部位和重点环节，做到全面部署，重点突出‛的要求。隐患未能及时发现，致使保护触点漏雨短路，2号机、1号机组保护相继误动作，机组跳闸停运。

3.人员责任心不强，异常天气下未做好事故预想和防范措施。对存在的安全隐患检查不细致，不到位。恶劣天气下没有事故预想，缺乏应急事件的处理措施。

【防范措施】

1.加强管理，重视机组的‚非计划停运‛。加强组织措施和技术措施的制定和落实，提高人员防范事故责任心和处理事故的能力，进一步落实防止‚非停‛工作责任制，特别是加强对基础设施的管理。立即开展全厂性防雨措施普查，尤其是要认真检查保护设施及执行机构装臵防雨情况，针对查出的问题，制定相应的整改措施并尽快落实。

2.做好异常情况下的事故预想，制定应急事件处理预案。按照《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》，提高重点部位暴雨、雷电、持续高温等灾害性气侯的应对能力，确保机组在恶劣天气下的安全可靠运行。

3.严格执行‚两票三制‛，重点是抓好工作票制度和巡回检查制度的执行情况检查和考核，规范运行、检修管理，确保人身和设备安全。

4.严格按‚四不放过‛的原则，进行责任追究，尤其是对管理层和专业技术人员的追究。

更换设备不核对 电压互感器爆炸

【简述】2003年4月15日，某发电厂发生一起接在380V保安三段的负荷电源A相发生金属性接地时，造成380V保安三段失电，导致机组给水泵断油跳闸，机组最终汽包低水位跳闸停运4小时19分钟。

【事故经过】4月15日20时0分，#3机组负荷271MW，机组380V五段及380V保安三段母线接地信号发，查380V保安三段A相金属性接地，随即保安三段失电，两台汽泵跳闸，电泵未自启，柴油发电机自启后，手动开启电泵抢水，但汽包水位已低至跳闸值，20时03分，#3机组MFT动作。就地检查为#5联变风扇电源A相金属性接地，且380V保安三段开关室内有轻微焦糊味，在380V保安三段母线电压互感器间隔，发现该电压互感器的B、C两相线圈过热，B、C两相一次保险熔断，测绝缘发现B、C两相匝间短路。

【原因分析】

1.小于设计容量的电压互感器更换到380V保安三段前没有进行容量核对，不同容量或不同型号的设备未经核算不得代换。电压互感器容量未经核算就进行代换，是事故发生的直接原因。

2.380V保安三段A相金属性接地，该系统应是中性点直接接地系统，“零序速断”或“电流速断”保护应跳闸，而不是发展到电压互感器线圈B、C两相匝间短路，低电压保护动作。B、C两相相电压不应升高，即便不跳闸也不会发生B、C两相相电压升高。说明一次

第二篇：典型事故案例

典型安全事故案例

二〇〇八年五月

前 言

为进一步提高全员安全生产意识，防止安全事故重复发生，促进安全稳定生产，公司汇编了这集《典型安全事故案例》。

所搜集的事故案例都是近几年来发生在我公司、检维修中心和仪化公司的典型事故，认真分析这些事故发生的原因，我们不难发现事故的发生有以下特点：一是安全责任制不落实，防范措施不到位，重复事故多发。二是直接作业环节管理不到位，现场管理粗放，违章作业、违章指挥、违反劳动纪律等造成的事故占很大比例。三是安全教育和技能培训不到位，职工安全意识淡薄，自我保护与防范能力不强。四是“三基”工作不扎实，现场安全监督检查不到位，存在“低标准、老毛病、坏习惯”的现象。五是作业危害识别和风险评价不到位，安全管理存在薄弱环节和漏洞。六是现场设备设施存在安全隐患，本质安全存在缺陷。事故发生的偶然性后面其实存在着必然性。

公司编制《典型安全事故案例》是为大家提供一些借鉴，能通过对事故案例的学习，汲取教训，提高广大干部职工的安全生产意识；通过事故案例对照，查找到本单位、本岗位以及在我们身边存在的安全隐患，并努力消除这些隐患，从而为公司的安全稳定生产奠定坚实的基础。

典型安全事故案例

公司、检维修中心部分

一、物体打击

2005年11月15日8:35，检维修中心二工区钳工顾某在短纤生产中心15K蒸汽加热箱前进行检修作业，被头顶上方垂直下落的一根铝质空调风管(约2米长，直径30公分，重约8.5公斤)砸伤，造成左下睑皮肤40MM裂伤，门牙断裂，右拇指软组织挫裂。事故原因：

1、短纤中心15K空调风管由于已运行20多年，风管咬口松动，风管突然坠落，现场存在安全隐患是事故发生的直接原因。

2、作业人员安全意识不强，危害分析和风险评价不深入。

二、机械伤害

2006年2月15日16时，检维修中心一工区二装臵保全二班检修人员申某某、任某某、经某某、闻某四人完成聚酯二装臵包装楼XV2014六通阀检修后，检修班长申某某电话通知控制室，要求工艺操作人员将阀盘旋转一圈后停止不动，以观察检修效果。工艺操作人员王某某接电话后即启动阀门试车，先试了四号阀位，再试三号阀位，申某某在现场观察见阀盘已旋转一圈，认为已试车结束(实际上此时仅试完四号阀位)，即电话通知控制室工艺操作人员停止动作，闻某同时进入阀箱检查操作。但工艺操作人员在接电话前已发出试三号阀位的指令，阀盘无法停止，导致闻某在阀箱内头部被阀体旋转管件挤压造成上下颌骨折、面部软组织挫裂伤。事故原因：

1、检修后试XV2014六通阀过程中，在未确认阀是否真正停止的情况下，检修人员就进入阀箱检查操作是事故发生的直接原因。

2、聚酯生产中心操作人员在阀门试车过程中组织不到位；在试阀过程中，检修人员与工艺操作人员之间的信息沟通、确认不够是事故发生的间接原因。

2006年12月11日8：30分，检维修中心二工区万某在短纤生产中心后一装臵7K DF2牵伸机油泵处巡检时，发现7K DF2油泵漏油，为了观察清楚漏油部位，在清理漏油部位积油及杂物（一堆废丝）时，僵硬的废丝卷入高速旋转的传动轴中击中万某右手背。致使其右腕背割伤、右桡神经背支断裂。检修前没有按照要求对作业过程中存在的危害进行分析并落实防范措施是导致事故发生的主要原因。

2007年7月1日化纤分公司张某在调整21K切断装臵张力压辊间隙时,张力压辊的气缸连接螺栓突然断裂，张力压辊压到其右手,造成右手拇指开放性骨折，皮肤软组织撕裂伤。张力压辊气缸连接螺栓断裂，张某在检查张力压辊时将手放臵于存在事故隐患的张力压辊下方是事故发生的主要原因。

2007年3月16日检维修公司二工区孔某在1K二牵伸用19MM内六角扳手转动 DF23#辊时，内六角扳手未将螺丝套牢,导致19MM内六角扳手从螺丝上滑出，抓着内六角扳手的右手撞在了加热箱上，造成右手大拇指不全骨折。内六角扳手未将螺丝套牢,操作不小心导致扳手从螺丝上滑出是事故发生的主要原因。

2007年7月2日热动分公司陈某等人准备去S1库检修行车时,开启电动三轮车与铁制立柱相撞,陈某左腿被夹在三轮车与立柱之间,致使左腿右侧胫腓骨上段粉碎性骨折。陈某非公司电动三轮车准驾人员，违章驾驶车辆,且没有正确骑坐电动三轮车是事故发生的主要原因。

2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液压车将解体的热媒泵（213P34）拖放至六单元吊装口,将泵从液压车上移至地面时，热媒泵滑落，右手食指被热媒泵与液压车挤压，造成右手食指１０mm的掌心处皮肤缺损,食指挫裂。热媒泵装卸、搬运过程中，没有按要求使用葫芦、撬棍等工器具是事故发生的主要原因。

三、灼 烫

2007年3月28日检维修公司六工区黄某在PTA2#B1架二层管架执行敷设6吋钢管,用撬杠撬动调整管道时，碰击到管道南侧上方一个工艺管线上的排放球阀,导致排放球阀打开，酸液从排放球阀斜向喷出,喷溅到黄某脸部,致使右眼灼伤。未能对作业现场的危害进行充分的识别，撬杠碰击管线上的排放球阀,导致排放球阀打开是事故发生的主要原因。

四、高处坠落

2007年3月6日检维修公司六工区韩某去PXSL34仪表巡检途经PTA1#空压机二楼时，脚踏在一块未固定牢隔栅板上，人与隔栅板从二层坠落地面，致使其部分软组织拉伤。隔栅板未固定牢是事故发生的主要原因。

五、摔伤事故

2005年11月9日16:50，检维修中心一工区职工赵某某到短纤生产中心1K往复作业时，在下横动机地坑时摔倒，造成左肾挫伤。事故原因：

1、赵某某安全意识薄弱，思想麻痹、自我保护意识差，到工作现场未按规定穿劳保鞋，是事故发生的直接原因。

2、赵某某眼睛近视，到工作现场时未戴眼镜是事故发生的间接原因。

2007年12月2日聚酯分公司李某骑自行车到聚酯包装控制室巡检，由于雨天路滑，在聚酯包装东门上坡处摔倒，左手手腕着地，致使左手左桡骨茎突。雨天路滑、当事人违章骑自行车进入生产装臵是事故发生的主要原因。

仪化公司部分

一、物体打击

2005年12月20日23:50，仪化物流中心成品三工区短纤工段叉车班职工李某某驾驶CPD15型夹包机行至下坡处时，因地面不平，车辆振动，致使夹包器下落，撞到排水沟护崖，夹包机急停，由于惯性，李某某身体前冲，撞到驾驶室顶篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮肤挫裂伤，颌面部软组织挫伤。事故原因：

1、李某某在使用夹包车之前，未对车辆进行认真检查，夹包车门架后倾不到位，使得夹包器离地高度不足，在下坡过程中撞击到坡底排水沟盖板护牙，是事故发生的直接原因。

2、李某某在转弯下坡时车辆未减速行驶，车辆失控，违章操作是事故发生的间接原因。

2006年2月27日9:30，仪化短纤生产中心开发装臵前纺工段组件班职工潘某某用电动葫芦从三甘醇槽内吊出熔体过滤器进行冲洗，由马某用手稳住过滤器。在吊装的过程中，斜倚在清洗水槽上的熔体过滤器瞬间滑落，将马某的右手无名指压在清洗水槽的右侧上端，造成骨折。事故原因：

1、清洗过滤器未放平，且斜吊过滤器，过滤器突然滑落是事故发生的直接原因。

2、作业人员马某、潘某某在作业前未能进行危害分析，识别斜吊过滤器存在的危害，未采取有效防范措施，错误的用手稳住吊装物，且吊装时未明确起吊信号，配合不当，是事故发生的间接原因。

2006年6月20日15：45，仪化宇辉公司DTY一装臵员工王某在交接班期间，被一辆运动的满载DTY产品的工作小车压伤左脚，造成左脚小趾第二趾节断裂性骨折。事故原因：

1、交班职工安全意识薄弱，忙于下班，未观察周围情况，推车时速度较快，是事故发生的直接原因。

2、当事人王某自我防护意识不强，没有主动闭让小车，是事故发生的间接原因。

2006年7月28日7：50，仪化博纳公司生产部挤压线员工孙某某从4#挤压线穿过叉车通道准备下班时，被一辆行驶着的叉车从后撞到，造成头面部、腰部、四肢多处挫伤。事故原因：

1、叉车司机违章操作，在行驶时，没有及时观察周围的情况，且行驶速度较快，是事故发生的直接原因。

2、现场存在死角。孙修成从4#挤压线向叉车通道走过去时，正好有两根水泥柱，挡住其视线无法观察到叉车，是事故发生的间接原因。

二、机械伤害

2006年2月23日，仪化短纤生产中心以项目检修委托通知书委托仪征星源建筑安装有限公司进行“前二计量泵保温定期作业”(该委托实际工作是进行计量泵泄漏熔体清理)，星源公司将该项目转包给仪征星海设备检修安装工程部进行。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陈某某、陈某某等三人进行计量泵轴封处泄漏熔体的清理工作。在清理22K35#位时，王某某站在北侧的钢平台上配合，陈某某站在南侧的钢平台上接清出的熔体，死者陈某某面向西站在35#、34#位之间偏南侧，清理外漏熔体。9时55分，死者陈某某伸手接工具时，身体动作幅度较大，加之衣服下摆比较宽松，衣服右侧下摆被相邻正在运转的34#位计量泵联轴节安全插销钩挂缠绕，身体被拖带卷入计量泵传动轴和相邻熔体管线之间(间隙约20厘米)，因挤压伤势过重，到达医院时已死亡。事故原因：

1、死者陈某某本人安全意识薄弱，对运转的计量泵联轴节危害认为不足，进行清理工作时站立位臵不当，工作时穿戴的衣服不符合要求，是事故发生的直接原因。

2、星源公司安全教育不落实，作业危害识别不到位，作业安全防范措施不到位；短纤生产中心对计量泵轴封处泄漏熔体清理工作的危害识别不到位，现场防范措施不到位，是事故发生的间接原因。

2006年11月3日11时45分，仪化热电生产中心锅炉装臵#2锅炉正常点火，于15时25分并炉。17时25分，锅炉装臵电除尘值班员陆某某检查发现#2炉#6灰斗下灰不畅，并找来工具对落灰桶进行了敲打，判断#6灰斗有内部“搭桥”现象，电话汇报班长顾某某。17时40分，顾某某到达#6灰斗排灰阀处，会同陆某某处理灰斗搭桥问题。陆某某打开#6排灰阀上部检查孔盖，顾某某在检查堵灰情况时，发现检查孔口处有一根铁丝，即用手去清理铁丝，突然，铁丝被旋动的排灰阀带动下降，顺势将顾某某左手带入排灰阀内，顾某左手被排灰阀叶轮挤伤，造成左手食指、中指、无名指、小指3节缺损的重伤事故。事故原因：

1、当事人顾某某安全意识淡薄、自我保护意识不强，在检查堵灰发现检查孔口处有铁丝时，违反《电业安全操作规程》在未停止排灰阀运行的情况下，用手去清理铁丝，是事故发生的直接原因。

2、检修管理存在死角。电除尘检修后，未对设施进行彻底的清理，致使铁丝遗留在灰斗中，现场存在隐患是事故发生的间接原因。

3、运行管理松懈，现场管理人员没有对作业过程中违规情况进行检查、监督和制止，现场管理存在“低、老、坏”是事故发生的重要管理原因。

4、安全生产管理不到位，安全监督管理不严格。对于处理堵灰搭桥作业，中心没有开展相应的危险识别和风险评价，以及现场危险部位缺乏相应的安全警示标识。同时对习惯性违章没有引起足够的重视，安全监督检查、考核不严格，也是事故发生的重要原因之一。

2007年2月8日上午10:00左右，仪化长丝生产中心长丝二装臵纺丝卷绕工童某在67线25号位将卷绕头盖板推起进行清理废油污丝作业，在清理过程中，卷绕头盖板突然回落将童某左手压伤，造成其左中指末节完全离断。事故原因：

1、当事人童辉安全意识薄弱，自我保护意识不强。童某在清理卷绕机废丝时，没有对卷绕头盖板支撑杆的锁紧插片是否到位就进行确认，直接清理废丝，卷绕头盖板支撑不稳突然脱落是事故发生的直接原因。

2、安全教育培训不到位。童辉到卷绕岗位时间不长，操作经验少，装臵针对性的安全操作技能培训不全面，童某对卷绕头构造及相关操作知识要求了解不全面，是事故发生的间接原因。

3、安全操作规程不完善。在《长丝卷绕岗位作业指导书》中无清理卷绕头废丝作业内容，且在相关HSE方面要求中也未提及废丝作业的注意事项，安全操作规程不完善是事故发生的重要管理原因。

4、安全管理存在薄弱环节，现场安全管理人员对作业过程中存在问题的检查、监督力度不够，是事故发生的原因之一。

三、灼 烫

2005年9月8日10:30，仪化工程塑料厂聚合装臵清洗酯化反应器至预缩聚反应器之间熔体管线上方的1,4-丁二醇冲洗管线，操作人员发现第二道阀门堵塞，便将该管线第二道截止阀阀芯拆下疏通。聚合装臵保全工刘某某未对管道内有无物料进行确认，也未采取防护措施，就直接用螺丝刀捅开阀门口堵塞的酯化物，管道内残存的高温酯化物和1,4-丁二醇蒸汽从阀座处瞬间喷出，造成刘某某面部、颈部、胸部、右上肢等多处烫伤。事故原因：

1、工艺处理不彻底，操作人员在处理冲洗管线第二道截止阀堵塞作业过程中，关闭了酯化反应器出料阀，少量残留液体1,4-丁二醇在熔体管线中被夹套热媒加热为1,4-丁二醇蒸汽，作业时却未采取有效泄压安全措施，是事故发生的直接原因。

2、职工刘某某安全意识淡薄，违反安全操作规程，未做到先确认安全无误后再进行作业，是事故发生的间接原因。

3、操作人员在处理管线阀门堵塞的过程中，未采取必要的安全措施，未按规定配戴防护面罩、石棉手套等劳动保护用品，是事故发生的重要原因。

2005年9月15日12:30，仪化大康公司氢溴酸生产装臵1#反应釜R01出前馏，氢溴酸操作岗位丙班职工李某某发现反应釜冷凝器下端出料横管中间的放空阀冒气严重，进而发现冷凝器水量不够，即打开冷却水进水阀直接给玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外壳突然爆裂，将李某某脸部划伤。

1、操作工李某某安全意识淡薄，违反化工装臵安全操作规程：“当发现玻璃冷凝器放空阀冒气严重时，应将反应釜切出，待玻璃冷凝器温度自然冷却后，再加水”规定，打开冷却水进水阀直接给玻璃冷凝器加冷水，大量的冷却水进入冷凝器上部，壳层内的水迅速汽化，瞬间产生较高压力，导致玻璃冷凝器受压爆裂，是事故发生的直接原因。

2、安全生产管理不严格，生产准备和检查不够，R01冷凝器水量供应不足，是事故发生的间接原因。

3、化工装臵安全生产责任制未能真正落实到位，现场安全管理不够，当班职工未能正确佩戴劳动保护用品，对公司有关部门及上级检查中多次查出的职工不按规定正确佩戴劳动防护用品的老毛病臵若罔闻、熟视无睹，未能根本彻底整改，是事故发生的管理原因。

2005年12月13日9:30，仪化长丝生产中心二装臵值班长张某进行熔体过滤器81F01熔体排放操作时，熔体及降解气体突然喷出，从接受槽中反溅入张某的面罩下部，造成烫伤。事故原因：

1、过滤器切换过程中，阀门内漏产生降解物和熔体残渣，在排放的过程中形成了一定的压力，在放流口有部分的堵塞，当阀门开大时，熔体及降解气体突然喷出，从接受槽中反溅后飞出，是事故发生的直接原因。

2、操作人员张某自我防范意识能力不强，对熔体降解后的压力危害估计不足，是事故发生的间接原因。

3、长丝二装臵安全管理上存在漏洞，对这种操作中可能存在熔体从接受槽中反溅后飞出的危害认识不足，也是事故发生的间接原因。

2006年5月23日10:15，仪化瓶片生产中心二装臵定期作业班聚合操作工陈某某在进行13P02.B塔釜泵进口过滤器清洗作业，由于过滤器排尽管线堵塞，拱形过滤器内高温乙二醇未排尽，在抬起过滤器顶盖时过滤器内高温乙二醇溢出，陈某某避让不及，导致左大腿上侧部分浅表层被烫伤。事故原因：

1、设备定期作业未按作业指导书要求执行，降温时间短，温度未降到位。过滤器排尽管线堵塞，导致过滤器拱形顶盖内高温乙二醇无法排出，是事故发生的直接原因。

2、操作人员对排尽管线堵塞情况判断不清，自我保护意识不强，同时现场作业空间狭小是事故发生的间接原因。

3、现场应急救护不到位，进行应急救护时用水冷却烫伤部位时间太短，加深了局部烫伤的程度。

四、摔伤事故

2006年7月11日0:20，仪化瓶片生产中心二装臵动力岗位甲班操作工冯某某骑电动自行车到现场巡检时，因连续阴雨，道路有积水，车辆打滑，冯某某不慎摔倒导致右脚踝关节处错位并骨折。事故原因：1.冯某某自我保护安全意识不强，车辆打滑倾倒是事故发生的直接原因。2.瓶片中心安全管理和教育不到位是事故发生的间接原因。

第三篇：典型事故案例

一、东北炼化工程公司丙烯腈装置中毒死亡事故

2008年11月6日，东北炼油工程公司，抚顺工程建设第四分公司，仪表车间一名仪表维修工，在抚顺石化腈纶厂，丙烯腈装置现场处理故障过程中发生中毒死亡事故，现将事故情况进行通报。

一、事故单位概况

抚顺工程建设公司第四分公司仪表车间，负责抚顺石化公司腈纶厂的仪表维护，下属分析仪表班组，共有6名职工，事发当日出勤人员为赵某和李某。当班人员李某在10:00—11:00左右，到仪表车间四楼会议室（分析班在仪表车间三楼）张贴医疗报销票据。

二、抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置介绍

丙烯腈装置采用BP公司专利技术，以丙烯腈、氨和压缩空气为原料，主要产品为纯度99.5%以上的丙烯腈，副产品纯度99.5%以上的氢氰酸、45%左右的乙腈。装置由中石化兰州设计院设计，1900年11月投产。原设计年产丙烯腈5万吨，后经数次改造，现规模为9.2万吨/年。

三、事故经过 1、2008年11月6日，10时05分，抚顺石化腈纶化工厂丙烯腈车间，岗位操工关某发现该装置合成泵房AA-1202PH计仪表测量值不准，打电话向仪表维修人员报修，仪表维修工赵某接到电话后，于10时20分到现场查看情况。2、13时13分，丙烯腈车间岗位人员陈某，在巡检时发现，赵某面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报告厂生产调度室，拨打120急救中心进行救护，对事故现场进行警戒封闭，抚顺市第三医院救治及时赶到，经抢救无效于14时30分左右死亡。

四、事故伤亡情况

死亡一人。赵某，大专学历，26岁，男，2003年进抚顺工程建设分公司第四分公司仪表车间，仪表维修工。

五、初步原因分析

（一）直接原因

赵某作业之前未对所作业检修，进行危险评估和预想分析，未办理设备检修票证手续，未佩戴劳动防护用品，严重违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。

事故后，调取事发当天的监控录像、DCS数据、查找规章制度、作业记录以及对事故当日有关人员进行询问调查等，初步认定员工赵某在10时20分对AA-1202PH计仪表进行处理时，导致物料泄漏，瞬时局部空间氢氰酸浓度超标造成中毒，失去逃生能力。

氢氰酸具有易燃、易爆、剧毒的特点，可经消化道、呼吸道、皮肤三条途径进入人体。吸入致死浓度：150mg/m3(30分钟)、200mg/m3（10分钟），300mg/m3(立即)。

（二）管理原因

1、赵某违章作业。赵某接到报修电话后，未与仪表车间和丙烯腈车间有关人员，单独一人、无人监护、未携带防毒面具、未开工作票，对合成泵房AA-1202PH计仪表进行检查处理，造成中毒后无人救援。

2、作业单位对合成泵房内AA-1202PH计仪表检修作业危害识别不全面，没有意识到该区域作业存在氢氰酸中毒的风险。

3、AA-1202PH计仪表柜未设置正压通风系统，有毒气体聚集排不出去，存在安全隐患。

二、检修电焊机触电死亡安全事故

1、事故经过

2002年05月17日，某电厂检修班职工刁某带领张某检修380V直流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约17:15，刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。

2、原因分析

（1）刁某已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书；在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析确认，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。

（2）工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。

（3）该公司于2001年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。

（4）该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。

3、防范措施

（1）采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督，严格执行《安规》和企业的规章制度。

3（2）所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析卡保存3个月。

（3）完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。（4）加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。

（5）完善车间、班组“安全生产五同时制度”，建立个人安全生产档案，对不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗；安排工作时，要及时了解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。

（6）各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识，加大对电力多经企业的安全资金投入力度，加强多经企业人员的技术、安全知识培训，调整人员结构，完善职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全，切实转变电力多经企业被动的安全生产局面。

三、不用安全电压 行灯漏电伤人

1、事故经过

1、某厂正在大修。要为6吨汽水锅炉的炉膛本体更换保温砖。检修班工人先将炉内清灰喷水，然后进入炉膛。因炉膛内太黑，班长韩某让李某去找电工拉行灯。

2、因电工都出去干活了，李某没有找到电工，便回班拉来了行灯，准备自己把灯接上。李某拉下电源箱刀闸，将行灯线接到380伏空气开关刀闸下，韩某没有过问便拖灯线将行灯交给炉内的赵某。

3、赵某与另一工人刘某在炉膛清理保温砖，一次赵某手持行灯准备换一个位置挂灯时，忽然触电被击倒，刘某大声呼救，当韩某拉下电源刀闸时，赵某已经死亡。

二、事故原因

非电工的李某违章将行灯接在380伏高压电刀闸开关上，班长韩某发现却没有进行过问和制止。

因炉膛刚喷了水，在狭窄潮湿的情况下，行灯头把线有破损漏电，而赵某手套、工作服和鞋也都处于潮湿状态，导致手握漏电把线触电的事故发生。

三、防范措施

1、使用行灯必须按照规定采用36伏安全电压，行灯接线应安装安全电压变压器。在金属容器内和特别潮湿的地方作业安全电压不能超过12伏。各种电源线使用前应该做好检查，避免有破损裸露的情况。

2、非电器工作人员严禁进行电气接线作业，在炉膛内等狭窄的特殊环境下作业，工作负责人要事先做好安全防范措施并设立监护人。

四、机械行业典型事故案例分析

尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。

一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根

违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。

2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。

2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干 作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。以上两个事故都是由人的不安全行为违 6 章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。

二、危险作业不当心，用手操作招厄运

一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。

1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不用木棒无所谓。但这次，厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。

手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的。我们千万不要再冒失用手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。

三、习惯不能成自然，休息也得想安全

我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯

做出的，但不知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生„的后悔，甚至是付出生命的代价。下面这些行为你有过吗?在有危 7 险的地方休息；忽视安全标志的提示而我行我素；高处作业不系安全带等等。如果你有，就赶快改正吧。下面这个案例就是休息时的不安全行为引起的伤害事故。

2001年8月17日下午，河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气热，李某有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。

时时注意安全，处处预防事故。麻痹大意只会招来伤害。在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。

四、环境狭小藏凶险，没有措施惹祸端

在机械作业中，各种机械设备都有一定的安全作业空间，机械设备之间安置不能太过紧密，否则，在一台机械工作时，其危险的工件等物会对临近的机械操作人员造成伤害。

1998年5月19日，江苏省一个体机械加工厂，车工郑某和钻工张某两人在一个仅9平米的车间内作业，他们的两台机床的间距仅0．6米，当郑某在加工一件长度为1．85米的六角钢棒时，因为该棒伸出车床长度较大，在高速旋转下，该钢棒被甩弯，打在了正在旁边作业的张某的头上，等郑某发现立即停车后，张某的头部已被连击数次，头骨碎裂，当场死亡。

上面这个例子就是因为作业环境狭小，进行特殊工件加工时，没有专门的安全措施和防护装置而引发的伤害事故。在工作中，我们千万不能为了眼前的利益，而不顾有关的要求，不制定有效的安全措施，造成惨剧的发生。

五、旋转作业戴手套，违反规定手指掉

不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所，我们不能像在平时休息那样，穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它的作用，从某种意义上来讲，也就是忽视了你自己的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即使在操作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的，下面就是一例。

2002年4月23日，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。

从上面的例子我们应该懂得，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上海某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细缝里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了宝贵的生命。所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的“三紧”，即：袖口紧、下摆紧、裤脚紧；不要戴手套、围巾；女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。

以上四起典型事故案例，作为安全活动资料，各单位组织员工认真学习，深刻吸取事故教训，增强安全生产意识，在工作中自觉遵守安全规章制度，避免违章现象发生。

第四篇：典型事故案例

部分典型事故案例汇编

安全监督与生产部 2007年4月4日

第一部分 人身事故篇

一、安全措施不全造成检修人员在电除尘内触电死亡事故

1．事故经过

2003年5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。2．事故原因（1）、运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。（2）、检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。（3）、运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。3．防范措施

（1）紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。

（2）对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。（3）、对职工加强 应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。

二、检修人员误上带电间隔造成烧伤事故 1．事故经过

1999年6月1日，某发电厂由于电气检修人员违章，爬上运行中的110KV开关‚三角机构箱‛，在作业中安全距离不够，造成开关对人体放电，构成人身重伤事故。同时由于110KV母联开关拒动，引起双母失压，运行人员在事故处理中判断失误，扩大成全厂失压的事故。

事故前#1机组计划小修，#2机组运行，负荷50MW，110KV固定双母运行，＃1100为母联开关，#0厂高变在北母运行供6KVⅠC，其它厂用系统均为正常方式。

6月1日11时，电气分场在#1主变、#1厂高变系统检修中，工作负责人王某指挥人员进行＃1101开关小修。王某站在相邻的渭枣开关机构箱支持台上向＃1101开关上传递东西，后不知何故，王又上至渭枣开关操作箱顶部，在下操作箱时不慎将手搭在渭枣开关‚三角机构箱‛处，开关放电，电弧烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医院治疗。

渭枣开关放电后，渭枣开关、#1102开关、渭董开关跳闸，母差动作，＃1100开关拒动（原因为保险压接不良），引起110KV南北母失压。此时#2机负荷由50MW下降，经#2厂高变带6KVⅡ段母线运行，运行人员按停机习惯，将#0厂高变低压侧#620开关合上（由于北母失压，#0厂高变无电），断开#622开关，造成厂用电全停，#2机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。

11时26分，经渭董线向110KV送电，恢复厂用电。11时38分至11时50分跳闸线路相继加运。13时53分，#2机与系统并网。

2.事故原因

（1）工作负责人违章误入带电间隔，站在运行中的渭枣操作机构箱上，不慎造成人身烧伤。在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，确自己带头违章失去监护作用，安全意识太淡薄。

（2）工作票执行过程中的严重不到位。本次作业工作票不合格，安全措施不完备，应设的遮栏未设，工作票未要求，运行也未作。对于这样一张严重不合格的工作票，工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没起到审核作用。在发工作票过程中，运行人员本应和检修人员一起到现场检查安全措施执行情况，由运行人员向检修人员交代临近带电部位，检修人员在工作前应由工作负责人带领全体工作人员现场宣读工作票，交代安全措施，但都未能进行。

（3）1100开关拒动原因是动力保险压接不良，如果压接良好，就不会发生甩负荷。运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。

3.防范措施

（1）严格执行工作票制度，杜绝违章作业。

（2）提高运行人员事故应变能力。做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训，不断提高业务水平。

（3）对于主要保护的定期巡视、检查制度要健全。反事故措施要真正落实。

三、运行人员擅自处理缺陷发生坠落造成重伤事故 1．事故经过

2003年11月21日22时45分，江西分公司南昌发电厂#5龙门抓斗机(以下简称龙抓)在卸煤时，突然失去供电。司机章X随 即将此情况告知燃运副班长沈XX，沈XX便赶到距地面4米高的#5龙抓集电架平台上处理缺陷，5分钟后电源恢复，龙抓司机继续卸煤。

23时10分，龙抓电源再次中断；23时12分，沈XX又一次来到#5龙抓集电架平台上，发现C相北集电架碳刷脱落，南集电架松动，于是站在该平台上用左手托起南集电架接通电源，同时通知司机卸完煤后，将大车开往停车处；23时15分，在大车行驶过程中，沈XX为躲避未清除的原滑线支架，从集电架平台处坠落。班组人员得知后，立即组织人员将其送往医院就治。

25日11时至16时，医院对沈XX进行了手术，确诊为胸椎骨第7、8、9、10节损伤、第1l节骨折，且有一片碎骨挤压神经，导致部分神经受损。

2．事故原因

（1）超职责范围擅自处理应由检修人员处理的设备缺陷。根据规定，沈XX得知龙抓存在缺陷后，应立即通知检修人员进行处理，但是，沈XX却违反规定，超职责范围擅自处理设备缺陷。

（2）违反工作票制度，无票作业。按规程要求，在生产现场进行检修工作时，应严格遵守工作票制度。但事故责任人没有履行工作票手续，无票、无监护人、无安全措施工作。

（3）高空作业不系安全带。按要求，在没有采取其它安全措施的情况下，在高度超过1．5米的平台上作业时，必须使用安全带。事故责任人在离地面4米高、且无安全护栏的集电架平台上作业，没有按要求使用安全带。

（4）在设备运行当中处理缺陷。规程规定，运煤机在运行当中，不准人员

上下和进行维护工作，但事故责任人违反规定，在龙抓卸煤及行走当中，用手拖住集电架给龙抓供电。

（5）新滑线投运后，旧滑线支架未及时拆除。滑线改造工作结束后，旧滑线支架应及时拆除，新设备才能投入运行，但旧的滑线支架尚未拆除，#5龙抓就开始使用。

（6）集电架平台无安全护栏。按要求，生产场所的升降口、楼梯、平台必须装设不低于1050毫米高的栏杆和不低于100毫米高的护板，但#5龙抓集电架平台无安全护栏。

由于存在以上种种问题，沈XX从4米高的集电架平台坠落。此外，沈XX还违反安全规程，接触带电设备没有穿绝缘鞋和戴绝缘手套。

3．暴露问题

（1）各级安全生产第一责任人和安全生产工作负责人工作不到位。在整个事故过程中，事故责任人身为班组安全生产负责人，安全意识淡薄，存在一系列违章行为，反映出电厂安全监督不力，考核不严，安全生产工作基础不牢。

（2）制度不健全，修订不及时，工作人员职责不清。事故责任人作为燃运副班长，对运行人员的工作职责不清楚，超职责范围擅自处理应由检修人员处理的设备缺陷；安全生产规章制度不完善：安全责任制多年没有修订。

（3）对设备缺陷疏于管理，现场安全状况极差，无法满足正常生产需要。龋龙抓供电系统存在缺陷，却仍然一而再、再而三地强行使用，且没有引起足够的重视；集电架平台无安全护栏，属典型的装臵性违章。

（4）安全培训工作存在较大差距，职工自我防护能力差；班组安全活动流于形式，且没有针对性。

（5）没有严格遵守集团公司的事故报告制度。事故发生后，江西分公司、南昌发电厂没有及时将事故情况向集团公司生产调度室和安全生产职能部门报告。

4．防范措施

（1）南昌发电厂要针对这起事故暴露的问题，举一反三，认真查找安全工作中存在的问题，尤其是检查安全生产规章制度的执行情况，以及反违章措施的落实情况，并在全厂范围内广泛深入地开展反违章活动。对设备缺陷和装臵性违章进行一次彻底的治理，坚决杜绝各类违章行为，确保人身和设备的安全。

（2）江西分公司要认真分析所属发电企业近期发生的几起典型事故，深刻反思事故背后的深层次问题。强化安全基础管理工作；认真查找所属发电企业在安全管理、设备状况、人员素质等方面存在的薄弱环节，理清工作思路，制定改进措施，提高安全生产管理水平。

（3）当前，江西地区部分发电企业设备、设施的治理任务较重，各单位要做到工作到位、责任落实，严格执行安全生产各项规章制度，认真落实各项安全措施，确保各项工作安全、有序地进行。

（4）集团公司所属各单位对这起事故要引以为戒，加大反习惯性违章的工作力度，加强各项安全措施的落实，杜绝类似 事故的发生；加强班组管理，实现安全生产管理重心下沉，认真开展危险点分析和预控工作，确保各项安全生产指标的完成。

四、通辽检修分公司发生一起人身伤害事故 1．事故经过

2006年10月18日上午9时30分，汽机分公司起重班班长王XX按照分公

司要求，安排班员李XX、杨XX、郑XX、张XX（伤者、男、43岁）配合焊训中心杨XX、李XX搬运万能试验机，参加作业人员总共6人。

9时40分，李XX、杨XX、郑XX、张XX4人到达新焊训中心一楼南侧东数第一个房间处（事故发生地点，房间南北向，窗户在南侧），此时制粉分公司叉车已将万能试验机（长约0.72米、宽约0.57米、高约2.06米、重约1.2吨）运至新焊训中心一楼南侧东数第一个房间窗台上靠里侧一些位臵，万能试验机处于直立位臵。当时现场环境：‚原窗户拆除，窗台标高降低，窗台外侧距地面高度0.87米、内侧距地面高度0.18米，窗台长约1.7米、宽约0.5米、窗台外西侧有一堆碎砖块‛（详见图片）。此时6人共同将万能试验机从叉车上利用两块木板垫在窗台上，东侧一块木板长约1.5米、宽约0.11米、厚约0.05米，西侧一块木板长约2米、宽约0.11米、厚约0.05米，尾部分两处用砖块垫起进行找平。然后用叉车齿将万能试验机缓慢推入内部约800毫米左右，此时万能试验机机座南侧边缘距窗内墙约100－150毫米，6人使用液压升降车伸入万能试验机底部（底座中间为空腔结构），将液压升降车升起约150mm后，杨XX将西侧木板抽出。

10点20分，6人开始使用液压升降车拉动、水平搬运万能试验机，此时郑志在北侧拉液压升降车，李XX、杨XX在东侧扶万能试验机，杨XX在西侧北面、张XX在西侧南面扶万能试验机，李XX在西侧一旁观看，万能试验机在移动中，先向北侧倾斜一下，郑XX见状立即停止拉车，但万能试验机由北向西南、向南弧线晃动倾翻（见示意图）。万能试验机在向西南倾倒的过程中顶部蹭了汽机分公司起重班工作人员张XX左侧锁骨部位，中部撞击左侧胸部，使张XX向后倾倒，左肩靠在窗口的侧墙上，并受到瞬间挤压，受伤后张XX跳出窗外，仰面斜坐在碎砖堆上。汽机分公司起重班李XX见状立即联系救护车，约10点30分左右救护车赶到现场后将张XX（伤者）送至通辽市医院。

经检查张XX（伤者）左侧后肩胛骨、左侧锁骨骨折、左侧上数第三、第四根肋骨骨折，左侧肺部受挤肿起，后转到沈阳医大二院治疗，医治无效死亡。

2．事故原因 直接原因

（1）液压升降车前部与万能试验机底部（底座中间为空腔结构）前端接触面积小，没有全部落实就盲目拖动液压升降车，产生晃动，从而使万能试验机底部右前方（西南角）与液压升降车接触面脱开落空，重心偏斜，造成倾翻，是事故的直接原因之一。

（2）万能试验机在移动中处于直立位臵，物件高度为2.06米，重心高，物件处于不安全状态，是事故的直接原因之二。

根本原因

（1）作业人员安全意识淡薄，自我防护意识差，对危险缺乏识别和控制能力，没有把‚四不伤害‛落到实处。

（2）工作组没有对工作场所认真勘察，没有制订出合理的作业方式，作业场地狭窄，附近有砖跺，造成出现意外时躲闪不便。

（3）生产现场以外的安全管理存在盲区，施工组织不力，在两个单位配合的工作中，主体单位没有指定工作负责人，使其工作中没有针对作业实际情况进行危险点分析，没有采取安全防护措施，作业人员冒险作业。

3、暴露问题

（1）安全生产管理不到位，没有把集团公司的管理理念‚任何事故都可以避免的‛落到实处，管理人员只注重日常检修维护工作，不注重日常检修维护工

作以外的安全生产管理。

（2）安全监督不到位，各级管理人员没有认真落实区域检修公司制定的《管理人员上岗到位管理规定》，对外围作业的监督检查和指导不够，日常管理上存在薄弱环节。在搬运大件作业时安全监督人员没有亲临现场进行监督检查。

（3）组织工作不到位，焊训中心对搬家工作不重视，开工前未进行组织分工和采取必要措施，对作业失去有效管理；汽机专业分公司在派出配合人员时，没有详细了解工作情况，未向作业班组提出具体安全技术要求，在安全管理上存在漏洞。

（4）作业人员作业存在随意性，不能严格遵守安全操作规程进行作业，没有按照公司规定的《安全生产管理办法》进行危险点分析，未采取相应防防范措施。

（5）作业人员安全素质不高，在作业过程中未能预见物件重心高、有倾翻伤人的危险性，采用了不合理的作业方式，为事故的发生埋下了潜在隐患，存在怕麻烦、侥幸行为。

4．防范措施

（1）各单位要认真做好集团公司安全理念的学习，确保每一名员工能够在思想上深刻领会其深刻含义，自觉应用安全理念来支配自己的行动。

（2）加强安全生产过程管理，管理人员要行使好自己的监督职责，认真学习本单位的《安全生产岗位责任制》，确实把岗位责任制落实到实处，强化危险点分析工作，重点控制作业中的危险点，同时增加对外围作业的检查频次，降低作业的风险性。

（3）各单位加强安全生产管理工作，落实好公司制订的《安全生产管理办法》，认真总结事故教训，制定确实可行的防范措施。管理人员要监督检查防范措施落实情况。

（4）各单位组织开展安全生产专项整顿周活动，各单位针对常规安全工作存在的问题，联系本单位工作实际，认真查找和消除事故隐患，堵塞管理漏洞。

（5）加强安全教育培训工作，认真开展‚两会一活动‛，进行规章制度、标准化作业管理的学习；提高员工安全技能水平和对危险识别、控制能力。

五、赤峰检修分公司发生一起人身重伤事故 1．事故经过

2006年10月11日，赤峰分公司4人进行赤峰热电四期扩建工程硫化风机管道安装，作业过程中吴XX（组长）负责在零米用绳子控制管件摆动方向，宋XX（焊工）负责操作卷扬机，李XX（起重工）、王XX（伤者、检修工）负责固定滑轮，滑轮固定在9米平台吊装口上方1.2米左右的钢梁上，李XX和王XX一起在9米平台吊装口处坐着观察管件吊装情况，李XX用喊话的方式指挥卷扬机操作人员（宋XX）进行卷扬机启停操作，14时30分吊装第一根（长约16米）到7.6米处固定好，17时40分进行第二根管件，吊到7.5米时管件与第一根管道发生碰撞造成钢丝绳抖动，此时王XX用手稳住钢丝绳，李XX看到王XX手已松开，李XX低头指挥起吊，当卷扬机启动后听到王XX喊‚我手被绞住了‛，李XX赶紧指挥卷扬机停止、回钩，此时已发现王XX右手刮带到滑轮内，将其右手拇指挤断，现伤者已送往北京进行治疗。

2．事故原因 直接原因

检修工作人员手碰运行中的钢丝绳，被刮带到滑轮内造成重伤。

根本原因

（1）作业人员自我保护意识差，存在习惯性违章现象。

（2）起重人员安全意思淡薄，在悬挂滑轮时图省事怕麻烦，就近悬挂滑轮，没有考虑滑轮悬挂的高度，埋下了事故隐患。

（3）项目部在改扩建项目上安全管理混乱，分公司主要领导重视不够，区域检修公司制定的《安全生产管理办法》没有得到有效落实。

3、暴露问题

（1）安全生产管理不到位，没有把集团公司的管理理念‚任何事故都可以避免的‛落到实处，项目部管理人员只想抢工期，不注重安全，忽视安全管理。

（2）安全监督不到位，项目部各级管理人员没有认真落实区域检修公司制定的《管理人员上岗到位管理规定》，在吊装大型管件作业时安全监督人员没有亲临现场进行监督检查。

（3）项目部安全活动流于形式，没有认真落实公司《安全生产管理办法》，在安全活动记录中只有危险点分析，没有防范措施，说明管理人员和班长对安全活动不重视，安全活动没有起到应有的作用。

（4）作业现场存在习惯性违章，工作人员没有把‚四不伤害‛落到实处，工作负责人违章指挥，作业人员在没有卷扬机操作证的情况下进行操作。在吊装过程中，联系方式不正确，指挥人员和操作人员的联系方式用喊话的方式进行联系。

（5）班组对班前会、班后会不重视，没有认真执行公司制定的班组管理标准，班长和工作负责人在开工时都没有交代当天工作的危险点和防范措施，致使工作人员不清楚当天作业的安全注意事项。

（6）特种作业人员技术水平低，没有按要求进行悬挂滑轮，使作业人员及易接触到滑轮，埋下事故隐患。

4．防范措施

（1）继续开展集团公司‚任何事故都是可以避免的‛安全理念的宣传贯彻活动，确保每一名员工都能深刻领会其深刻含义。

（2）做好安全生产管理工作，针对两会一活动，重新学习《安全生产管理办法》、《班组管理办法》，在安全活动中认真总结事故教训，制定防范措施，在班前会上，班长必须把当天工作的危险点和防范措施说细说全。

（3）做好安全监督工作，管理人员认真学习《管理人员上岗到位管理贵定》，加强现场的监督力度。

（4）组织员工认真学习《习惯性违章汇编》中的装臵性违章、人员违章、管理违章，提高员工的安全意识。

（5）加强对特种作业人员的管理，利用冬季检修淡季，加强技术培训力度。

第二部分 误操作事故篇

一、运行人员在操作中分神造成带接地刀合刀闸事故 1．事故经过

2004年4月6日，某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，设备频发异常，干扰了正常操作，加上操作、监护人未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。4月6日按照保护改造作业进程，进行春二乙线改造后测相位工作（需要进行220kV南母线停电、用母联开关串带春二

乙线操作，进行相位测定）；6日09时00分，公司开完生产调度会后，分场主任、生产副主任（兼副书记）均到操作现场，把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布臵，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。

6日09时05分，运行一值网控主值班员王某（操作人）、单元长张某（监护人）执行值长令（省调度令），进行220kV南母线停电操作，为春二乙线保护改造用母联开关串带春二乙线4004开关测保护相位工作进行准备。10时00分，南母线停电完毕。在停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联4000开关B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理；10时30分，检修交待母联开关B相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于10时38分，对母联4000开关进行拉合闸试验，在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压；10时41分再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B相泄压处理情况；到12时37分，检修第二次交待母联开关B相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后，于12时52分，第二次对母联4000开关进行拉合闸试验，分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理；12时58分，省调再次询问母联开关B相泄压处理情况，值长向调度汇报；13时30分，检修将母联开关B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数正常；13时32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照‚母联4000串带春二乙线4004‛操作票进行操作，在拉开春二乙线乙刀闸J42接地刀闸后，来到春二乙线4004北刀闸侧J41接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护人边唱票边在该项上提前打‚√‛号，此时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开关处检查是否又发生泄压情况，观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作，直接进行母联4000开关南、北刀闸操作，并于14时05分，合上母联4000开关向南母线充电良好，14时11分操作人王某和监护人某，继续按操作票程序对春二乙线南刀闸送电时，未核对春二乙线4004开关与北刀闸J41接地刀闸接地位臵的情况下，又进行下一项操作，在合春二乙线4004南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式，进行强行合闸，合闸瞬间春二乙线4004南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作，二东甲线4001开关、二东乙线4002开关、春二甲线4003开关、旁路4010开关（带春二乙线开关）、1号机发变组4011开关、#1高备变4019开关跳闸。运行的#1机组由于主开关跳闸，厂用电消失，靠保安电源安全停机。

事故发生后，值长立即组织人员进行处理，拉开春二乙线J41接地刀闸及春二乙线4004南刀闸，14时39分，联系调度用二东甲线4001开关向北母线充电成功；14时40分，合上1号高备变4019开关，恢复厂用电；14时50分，春二甲线送电；14时57分，二东乙线送电；15时09分，旁路带春二乙线恢复送电；15时46分，#1机组与系统并列，系统恢复事故前运行方式。

2．原因分析

（1）监护人、操作人违反《电业安全工作规程》（电气部分）第22条…每操作完一项，应检查无误后做一个‚√‛记号…。和第24条 操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票。不准随意解除闭锁装臵。

（2）违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》25条反

措2.3规定‚到现场实际操作时要认真核对设备命名编号，设备技术状况，认真唱票并复诵，准确无误后在监护人监护下进行操作，执行完毕该项打‘√’‛。操作‚漏项‛直接造成事故。

（3）大型操作期间，设备状况不好，检修班组安排人员配合操作，亦不会发生运行人员‚三番五次‛地中止操作来处理设备异常。设备缺陷处理质量不高，只是应付，造成反复消缺，拖延了操作时间，影响运行人员的正常操作。

（4）正常220kV系统操作必须在网控操作站进行远方操作，远方电动合不上，应查明原因后继续操作，就地操作也应是电动合闸，要坚决杜绝手动合闸方式，以保障人身安全。

（5）管理上存在着不严、不细、不到位的问题，尤其是监督不到位。‚两票三制‛、‚操作监护制‛落实的不到位，流于形式。

（6）运行人员安全培训工作抓的不细、不实，对《安规》、《运规》的学习不深、理解不透，对其中的要求没有落到实处。

（7）危险点分析及控制措施落实的不到位，针对送电回路内有接地刀闸，有关人员没有引起足够的重视。

3、防范措施

（1）严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，认真召开班前会，正确填票、审票，办理工作票要到现场，严把安全关

（2）操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制，认真检查设备状态，看清操作方向然后再操作，倒闸操作要严格执行《电气运行反事故措施》中防止带地线合闸的‚四查：查工作票全部终结；查安全措施全部拆除、回路符合运行条件；查检修单位有书面交代；查运行值班记录‛、‚六清：接受命令清、布臵任务清、操作联系清、发生疑问要问清、操作完毕汇报清、交接班清‛、‚六核对：核对工作票、核对接地线登记簿、核对模拟图、核对接地线悬挂处、核对接地线存放处、核对交接班记录‛之规定；

（3）加强安全教育，增强责任感，事后在出事地点悬挂警示牌，做到警钟长鸣；

（4）取消通用锁采用对号锁，加强对防误闭锁装臵的维护和管理，保持状态完好。

（5）开展安全生产大整顿，领导带头自查，剖析在安全管理方面存在问题，安全生产责任制要落实、管理的重心要下沉。从人员安全思想意识、规章制度、执行规程、设备管理等方面，全方位查找问题，举一反三，剖析原因，制定对策，消除安全隐患。

（6）加强检修管理，提高检修和维护质量，制定设备专项整治实施方案，确保设备的稳定可靠。特别是对SW2—220W开关CY3型液压系统泄压的缺陷进行认真分析和技术攻关，采取有效措施，防止液压系统泄压的事件发生。CY3（系列）型液压操作系统是技术上落后的产品必须尽快更换，以确保设备运行的可靠性和稳定性，给运行工作创造一个好的工作环境。

（7）贯彻落实二十五项反措，深入开展反违章、反违纪活动，做到生产工作和安全工作的计划、布臵、检查、总结、考核五同时。以反习惯性违章为重点，杜绝人为责任性事故，严格执行‚两票三制‛，尤其是操作票和监护制度，加强对执行和落实情况的检查监督力度，从严考核。

（8）加大反习惯性违章的力度，加强操作的过程控制，加强危险点分析及控制措施的落实，确保安全生产组织和技术措施的落实，真正做到安全生产的预

控、可控、在控。

（9）切实开展好‚大型操作评价‛和‚运行操作无差错竞赛‛活动，严格执行标准，不摆花架子，实实在在地在安全生产管理上下功夫，提高运行操作质量。重大复杂操作有关管理人员和领导，不但要到岗，更要到位，真正起到监督作用，及时制止和纠正习惯性违章行为。

二、抚顺发电公司运行人员带地线合开关误操作事故 1．事故前系统运行方式及当日工作（1）运行方式

第二变电所66KV系统东母线运行，母联南600开关在开位，母联南600东、西刀闸在合位，西母线备用；7号机在10.5KV第一母线室（东西母线）东母线运行，母联200开关开路备用，母联203、204刀闸合入，西母线备用；10.5KV第二母线室（南北母线）双母线运行，母联300东开关在合位。

（2）当日工作

1号联络变停电（更换动力直流电缆）。

2006年7月31日，10.5KV第二母线室动力直流接地。检修排查确定为1号联络变113开关动力直流电缆接地，需要更换动力直流电缆。8月1日，检修办理第一种工作票，工作任务：更换1号联络变113开关动力直流电缆，电气运行人员于10时10分将1号联络变停电布保，挂三组接地线（1号联络变113开关与母线刀闸间一组、1号联络变第一电缆集中处一组、1号联络变电压互感器一次一组）。

2、事故经过

2006年8月1日11时00分，二配班长（电气主控制室）周XX联系第二变电所值班员张XX：‚1号联络变检修作业完，写送电操作票，午饭后进行操作‛。

12时30分，周XX联系第二变电所主值班员李XX说：‚要操作了，是否给值长陈XX唱票了？‛李XX问：‚我们操作啊？‛此时双方均没有确认和复诵。

12时45分，周XX询问值长陈XX，得知第二变电所唱票已结束，同时值长陈XX向周XX下令1号联络变可以拆除保安措施，专工王XX与周XX带领监护人牛XX、操作人刘XX进行操作。当走到1号联络变第一电缆集中处附近时，听见1号联络变第一电缆集中处放炮（经检查接地线有一相烧断）。周XX用对讲机联系第二变电所主值班员李XX，得知李XX已误将1号联络变663开关合入，立即跑到第二变电所检查，发现1号联络变第二变所侧663东刀闸在合位，663开关合上送电后，差动保护动作，开关跳闸。

3．原因分析

（1）第二变电所主值班员（监护人）李XX没有严格遵守执行操作票管理制度和电业安全规程规定。作为主值班员，负责第二变电所主要工作，在值班长打电话说：‚要操作了，是否给值长陈XX唱票了？。‛李XX理解为让第二变所值班人员进行操作，同时没有认真执行复诵制。在操作票不合格（即：原操作票中填写‚得值长令，开会研究，通知二配××‛不规范，同时漏写‚得二配值班负责人××通知，1号联络变可以送电‛）的情况下签字，没有尽到监护人审票的职责。执行操作票过程中，监护人李XX没有在操作票上，每操作完一项，画‚√‛，执行操作票流于形式，特别是在监盘人员刘XX提醒‚合开关之前向二配值班人员确认一下‛时，仍没有引起李XX的重视。李XX反而说：‚正常操作，不用联系‛（违反规程规定）继续给张XX下令执行合663开关的操作指令。是导致此次误操作的主要原因。

（2）第二变电所值班员张XX（操作人）没有严格遵守执行操作票管理制度和电业安全规程规定。填写的操作票不合格，未尽到操作人的职责。特别是在监盘人员刘XX提醒‚合开关之前向二配值班人员确认一下‛时，也没有引起重视（违反规程规定），而是继续执行李XX的错误操作指令将663开关合上。是导致此次误操作的直接原因。

（3）值班长周XX没有审查第二变电所操作票，未尽到值班长的工作职责。与第二变电所主值班员李XX联系工作时，缺乏工作严肃性，没有严格认真执行工作联系汇报制度。同时没有要求第二变电所主值班员李XX进行复诵，违反规程规定，是导致此次误操作的又一个重要原因。

（4）发电二部专工王XX没有认真对待此次操作，操作前虽然到现场进行监护，但没有按照操作票管理规定及工作联系汇报制度的要求进行监督、监护、检查，没有做到及时纠正此次操作中存在的问题。同时没有起到第三监护人的作用，是导致此次误操作的又一个原因。

（5）值长陈XX没有认真对待此次操作，没有正确履行值长的工作职责，在此次操作过程中没有全面协调和统一指挥操作。在二配值班长周XX没有审票的前提下，就允许第二变电所值班员唱票，同时进行批准操作票，是导致此次误操作的又一个原因。

4．暴露问题

（1）抚顺发电公司发电二部在安全管理工作上存在严重漏洞，各级管理人员对安全工作抓的不严、不细、不实。在运行工作管理上没有真正做到操作前联系工作时，严格执行工作联系汇报制度及在审核批准操作票方面认真执行操作票管理制度。联系汇报制度存在漏洞，如：规定二变值班员填写完操作票后，经当班主值班员审核后，可以通过电话向二配班长××汇报后，经同意后，允许代签字，而后通过电话向值长××唱票（即逐条汇报操作票内容）同意后，允许代签字。

（2）第二变电所主值班员（监护人）李XX、值班员（操作人）张XX责任心不强、安全意识淡薄。没有认真执行操作票管理制度和工作联系汇报制度。

（3）第二变电所主值班员（监护人）李XX审票不认真，批票环节上没有执行逐级审批程序。

（4）值班长周XX安排工作不周密，二配（主控室）侧系统变动情况（挂地线）未及时通知第二变所值班人员，没有认真执行操作票管理制度和工作联系汇报制度。

（5）第二变电所主值班员（监护人）李XX、二配（主控室）值班长周XX对操作票把关不严。

5．防范措施

（1）要求各单位加强运行管理，特别要加强220kV系统、66kV系统和水源地线路运行工作的管理，加强‚两票三制‛，认真执行操作制度和监护制度。

（2）各单位要开展自查、自纠活动，对填写和执行的操作票、工作票进行认真检查，对存在的问题通报并限期进行改正。各单位于8月30日前将自查情况报分公司安全监督与生产部。

（3）要求各单位完善现场模拟系统图。所有操作要严格执行模拟表演、‚四对照‛、复诵制、监护制。

（4）要求抚顺发电公司立即制订《操作票审批补充规定》，对运行联系汇报制度进行修订，不允许通过电话唱票和代签字，必须当面审核、批准操作票。

三、通辽发电总厂1号主变B相绕组损坏 1．事故经过

事故前追溯：2006年11月06日02时05分发现1号炉省煤器东侧漏泄。请求D检，得到批复后，07日12时47分发电机与系统解列，11月08日11时00分D检结束。

2006年11月9日1号机组准备起机。06时1号锅炉点火。

08时50分汽轮机冲转。机组参数正常。

09时00分1号发电机开始升压，合上MK开关，合上DL3、DL4开关，定子电压15.75kv，转子电流700A，220kv母线带电压239 kv。其他各参数正常。

09时05分投入同期装臵直流保险器，检查同期闭锁STA在闭锁位臵，将同期方式切至自动，投入同期开关TTA，将同期装臵复位，通知汽机投入同期允许，进行并网操作。监护人唱票‚按下1号发电机组自动准同期启动QA按钮‛，操作人边复诵边将光标点在操作端界面驱动级操作‚合‛按钮上，按下，监护人没有确认，操作人和监护人都没觉出错误，又将光标点在确人执行的按钮，驱动级操作‚合‛按钮上是2201开关传动试验用的，2201开关合闸立即跳开。

同时，MK、DL3、DL4开关跳闸，1号主变本体压力释放阀喷油，值长命令停止起机操作。

保护动作情况：主变差动速断、发变组差动速断、主变比率差动、主变工频比率差动、主变轻瓦斯、重瓦斯、发电机过流I段保护动作，1、2号机故障录波器、网控1-4号录波器启动。经更换主变压器后，于11月25日13时09分1号发电机组整体启动并网成功，现带负荷200MW，主变压器和机组各项参数正常。

设备损坏情况：1号主变压器距上部铁扼500mm处B相绕组突出100 mm, 突出部分宽度200 mm，严重变形需返厂修复。事故停止机组运行388小时，少发电量7760万千瓦时，少供电量万7489亿千瓦时。无其他设备损坏。

在1号主变故障的同时，2号机组跳闸，主变比率差动、发变组比率差动保护动作。其间锅炉1---4号捞碎渣机，3号除尘泵，6号空压机跳闸，机侧EH循环泵、2号内冷水泵、1、2号给水泵油泵、油净化器、1号轴抽风机、泥浆泵跳闸。判断保护误动作后，10时57分2号发电机与系统并列。

2．事故原因 直接原因：

（1）运行人员在操作端界面上操作错误，在使用自动准同期装臵并网时，按操作票顺序，执行‚复归1号发电机组自动准同期装臵‘系统电压低闭锁’信号‛后，应操作‚1号发电机组自动准同期启动QA按钮‛，实际按下的是2201开关合闸按钮，并且确认执行。是本次事故发生的直接原因。

（2）同期检定继电器TJJ接点绝缘不好，导致检定继电器接点经常处在导通状态，绝缘阻值为1.2 MΩ。能够导通合闸回路，当有合闸电源时能够使合闸接触器充分励磁，去合上2201开关，失去非同期闭锁的作用。是本次事故发生和扩大的主要原因。

根本原因：

（1）操作中没有认真执行操作监护制，操作人在操作端界面上将光标指到要操作的位臵，没有经过监护人的执行指令。在日常的管理中，发现过执行操作监护制不认真，在操作端界面操作节奏控制不规范的问题，但纠正的不够坚决。没有按集团公司安全生产理念指导安全运行管理。

（2）操作端界面设计不够人性化，将不同结果的操作设在同一界面，而且密度较大，预选操作后提示不明显，在操作中容易选错位臵造成误操作。没有做好通过完善技术措施来预防事故的工作。

（3）设备维护不够，对于同期检定继电器这样重要和关键的设备，缺乏日常监督检查的技术措施，不能及时发现存在的隐患，使其在该起作用时失去功能。

扩大原因：

（1）2201开关第二次合闸原因是，DCS的合闸脉冲为2秒，同期检定继电器TJJ的接点1.2 MΩ导通，当按下‚驱动级‛2201合闸按钮后，合闸K2615接点接通，2201开关进行了合闸，合闸保持继电器HBJ励磁并保持。合闸后152ms变压器B绝缘击穿，发生单相接地，61ms跳开2201开关。在2201开关跳开之前，发电机被拉入同步，所以TJJ继电器的接点闭合，直到2201开关跳开。开关跳闸过程中，保护跳闸接点仍然在导通状态，则TBJ1动作，其接点去启动防跳继电器TBJV，TBJV励磁，其闭接点将合闸回路断开，直到开关跳开发电机灭磁失压相位摆开，使得TJJ接点断开，TJJ接点的1.2 MΩ电阻使TBJV继电器达不到动作电流值而失磁，其闭接点接通，HBJ再次励磁，进行了第二次合闸。经2次分合后，2201开关油压下降，开关禁止操作了，待开关压力正常之后，超过2秒DCS的合闸接点已经返回断开。

（2）2号发电机组跳闸原因

在2201开关非同期合闸后2号发电机组跳闸，经与设备生产厂家共同分析，保护动作原因为1号机组非同期合闸时，引起2号主变高压侧电流出现非正常变化，产生差流，进入差动保护动作区，导致2号发变组保护装臵中主变比率差动保护、发变组比率差动保护动作跳闸。

2号发电机组继电保护生产厂：南京南瑞继电。3．暴露问题：

（1）各级管理人员对安全工作抓的不严、不细不实，对规程制度执行不严，特别是执行操作监护制不严格，平时发现这种现象纠正的不够，对于制度的执行力不强。

（2）值班员责任心不强，执行操作不严肃。操作项执行没得到监护人的明确指令，关键项操作没有控制好节奏，鼠标点击过快，监护人因唱票和在操作票打沟，操作节奏反应不过来，实际上失去监护的作用。

（3）对电气二次回路学习掌握不透，对操作端界面上的按钮在二次回路的位臵了解的不够。

（4）机组并网前单元人员多，操作环境不好，各级管理人员按上岗制度到位是好事，但都想看清操作和参数，过于靠前，忽略了操作执行人员的主体地位。

4、防范措施：

（1）全员进行安全活动，讨论此次事故，吸取教训，组织对操作票制度学习和检查，安全活动讨论，深入现场检查落实成果，纠正存在的不符合现象，直至不折不扣地执行。

（2）针对值班员责任心不强，对规程制度执行不严的现象，强化值班员责任心教育，通过对本次事故相关人员的处理，要全体人员进一步理解安全责任制的严肃性，通过严格执行各项规章制度，规范操作制度的执行，纠正操作态度不严肃的现象。

（3）针对部分值班员电气二次回路掌握不透，安排专业专工对重点电气二次回路及跨专业的盲点进行讲课。

（4）‚驱动级‛软手操在同期操作画面中，容易发生误操作，封闭‚驱动级‛软手操，拉合闸试验用硬手操完成，1号机已经完成，其它机组C检进行。

（5）将原有BT-1B同期检定继电器进行更换同型号的新继电器，新增一块DT-13同期检定继电器，两块同期继电器的交流电压线圈并联，两接点串联后接入同期闭锁回路。在试验室进行继电器的动作值试验，两继电器动作值应相同。1号发变组已完成，其它机组C检进行。

（6）机组检修后应进行假同期试验，每次停机后要求对TJJ继电器的接点进行检查，从技术上检验同期装臵及回路良好。

（7）机组启停并网时单元人员多，除现场操作人员外，其它人员不能参与指挥，远离控制盘2米以外。负责人：陈德新。

四、值班人员值班纪律松散造成误操作机组跳闸事故 1．事故经过

1989年11月17日，某发电厂发生一起由于运行误将运行中的#2发电机电压互感器隔离开关拉开，造成运行中的#2机组两组电压互感器全部失压，发电机保护动作机组跳闸事故。该厂#

1、#2两台机组运行，调度令晚峰后停#1机做备用。20时31分，值长令：‚#1发电机解列转备用‛。20时40分，#1机断路器切开，发电机与系统解列。但操作人、监护人没有对操作票余下的项目继续进行操作，如断开#1机出口隔离开关等，而是坐下闲谈，班长也没有进行纠正。22时20分，班长令操作人、监护人到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，两人虽然拿着操作票，但却走到#2机小间，在没有核对设备名称、编号，也没有进行唱票和复送的情况下，将#2机02甲、02乙电压互感器隔离开关拉开，当即造成#2机两组电压互感器全部失压，强励动作，无功大量上涨（表计已不能显示），静子电流剧增，发电机组复合过流保护动作跳开发电机组出口及灭磁断路器。23时经对设备检查无异常后将#2机并入系统。

2．事故原因

（1）生产管理混乱。电气防误闭锁装臵不完善，造成了防止误操作事故硬件设施的不正常，人为的误操作行为无法阻止，是本次误操作发生的重要原因。管理部门未能认识到电气防误闭锁装臵对安全生产和保障职工人身安全的重要性，也就是对以人为本认识模糊。

（2）执行倒闸操作票制度不严肃，一项操作未完全结束，无故随意中止操作。运行操作应按照操作票内容和程序连续进行，但操作人员在该次操作中，在完成盘面上拉开发电机断路器后，没有按照操作票票面内容进行连续的拉开发电机隔离刀闸、电压互感器刀闸的操作，而是回到控制室闲谈，接下来的操作在时隔近2小时后进行，严重违反了两票执行的要求，致使操作前进行的模拟预演失去意义，防止事故发生的第一个关口失去作用。

（3）劳动纪律涣散。电气运行班长在#1机解列后没有督促监护人、操作人把整个操作进行完，而与大家坐在一起扯皮、闲谈。操作中，值班负责人带头违反劳动纪律，生产管理形同虚设。分散了本次操作中操作人、监护人的注意力，在布臵下一步操作中，值班负责人没有对操作人的精神状态认真分析，没有交代操作注意事项，防止事故发生的第二道关口失去作用。

（4）没有严格执行‚四把关，四对照‛制度。本次操作虽有操作票，但监护人、操作人没有执行‚四对照‛规定，在精力不集中的前提下，应到#1发电机开关间隔进行操作，却误走到运行中的#2发电机间隔。操作中，没有按照操作票和规程规定执行唱票、复诵程序，致使本应发现的错误操作继续进行，防止

本次事故发生第三道重要关口失去作用。

（5）人员培训不到位，运行人员对于运行中出现的异常状况没有引起高度重视。在运行人员错误拉开运行中发电机电压互感器的一组隔离刀闸时，本已有火花产生，但操作人和监护人缺乏判断能力，没有意识到已经发生误操作行为，又错误地将另一组电压互感器的隔离刀闸拉开，致使保护动作发电机跳闸。

3．防范措施

（1）立即完善闸刀电气防误闭锁装臵，给运行人员提供可靠的安全生产环境。将电气防误闭锁装臵的工作状况纳入日常生产考核。

（2）加强劳动纪律和安全生产的管理，严肃电业安全生产责任制，加强工作责任心。各级管理部门要充分认识电气防误闭锁装臵的重要性。

（3）严格履行监护复诵制，杜绝违章操作。操作闸刀前，必须检查开关的实际位臵（开关机构、拐臂、分合闸指示器）和电度表停转等；操作时，认真执行‚三核对‛既：设备名称、编号和位臵，防止误操作。

另外本次事故中还隐含了一个错误：主开关拉开后，拉开主闸刀，然后才能是拉开电压互感器闸刀。班长安排到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，万幸的是该厂运行人员没有按上述顺序操作，也没有去拉开#2发电机小间拉开#2发电机出口隔离开关，极度随意：首先去拉开电压互感器闸刀。否则，若拉开的是#2发电机出口隔离开关，操作和监护的两人是个什么结局不难想象了。

五、抚顺发电有限责任公司二号汽轮机高压缸进水事故 1．事故经过

2006年11月20日2时05分，运行人员发现2号锅炉低温省煤器漏泄，请示省调同意临检120小时。白班接班后开始正式滑停，10时56分汽轮机打闸，发电机与系统解列，当时汽缸温度为300℃，11时23分转子静止，由于盘车故障，于11时45分投入盘车运行，转子晃动6.3道。由于省煤器漏泄，按照锅炉规程要求保持给水泵运行，使锅炉汽包保持在高水位状态。12时50分，运行人员发现高压内缸内下壁温度降至163℃，同时发现高压内缸外下壁、高压外缸下半内外壁温度均迅速下降，立即停止给水泵运行，开启汽缸疏水门。高压内缸内下壁温度最终降至139℃后开始回升，高压内缸温差最大达到142℃，高压外缸温差最大达到182℃，就地检查盘车已脱开，多次投入盘车均跳闸，立即进行手动盘车。18时05分投入电动盘车成功，电流正常，转子晃动9.5道，逐渐降至3.5道后于21时左右增加至6.5道，保持不变。

2．事故原因

通过对发生事件的相关参数以及运行人员的描述进行分析，认为造成此次汽轮机停运后高压缸进水的直接原因是由于汽包满水后，无人监视汽包水位，使给水继续进入主蒸汽管路，通过电动主闸门、高压主汽门、高压调速汽门进入高压缸。造成此次汽轮机停运后高压缸进水的主要原因是机组停运后，对运行设备运行状况的监视疏于管理，管理人员对锅炉侧无人监盘视而不见，汽机侧虽然有人监盘定期抄记录，但对已经发生的参数异常没有判断能力，也未进行汇报。造成此次汽轮机停运后高压缸进水的根本原因是抚顺发电公司运行系统各级人员责任心不强、职责不清、管理不规范，部分人员技术素质不高。

3．暴露问题

（1）运行管理存在漏洞，岗位职责不清，主要生产管理人员未发挥应有的作用，对违反规定的现象视而不见，对停机后机组的维护检查缺乏必要的约束手段。

（2）运行人员没有严格执行运行规程的有关规定，没有按规程要求认真对运行设备进行正常的监视检查。

（3）运行人员责任心不强，技术业务素质低，对停机后设备参数的异常变化没有引起足够的判断能力。

（4）在机组重大操作时运行各专业间沟通配合不到位，安排替班人员考虑不周密。

（5）现场事故音响预警和报警声音没有区别，设备管理存在缺陷。4．防范措施

（1）进一步明确各级生产管理人员的岗位职责，要做到真正地上岗到位，尽职尽责。

（2）加强技术培训和岗位练兵，从最基本的现场运行应知应会着手，尽快提高运行人员的整体综合素质和调整处理应变能力。

（3）树立‚规程是法‛的运行观念，加强对运行规程执行方面的监督、检查与考核力度。

（4）值长要充分发挥生产核心的指挥权利，要有效协调各专业间的操作调整及事故处理。对人员的基本素质要心中有数，根据个人能力合理安排能胜任的工作。

（5）对机组的保护、报警音响等进行全面检查，对可能影响事故发现和处理的问题要立即制定方案进行整改。

六、平圩发电有限公司检修人员走错间隔造成机组跳闸事故 1．事故前机组状况 2003年10月8日上午，平电公司#1机组(600MW)运行，500MW，#2机组(600MW)正在进行计划检修。

电气分公司高压班准备对#2发电机出口PT避雷器进行预试。工作负责人范XX和工作组成员王X两人从控制室出来后，前去拆下#2发电机出口PT避雷器的引线。

2．事故经过

10时33分，原本应到#2机作业的两人走到了运行中的#1发电机出口PT的A相柜前，当范XX打开柜门，手拿扳手欲作业时，发生了避雷器至PT的高压引线(20kV电压等级)对范XX右手放电，并引起‚#1发电机静子接地保护‛动作，#1机组跳闸。经检查，范XX右手手掌局部灼伤，右腿有受伤痕迹。目前，范XX仍在医院观察。由于机组跳闸后，汽机高压疏水管和扩容器之间的焊口泄漏，经检修处理后，#1机组于17时45分并网。

3．事故原因

（1）这是一起典型的习惯性违章事故，是集团公司发生的第一起因工作人员走错间隔而引发的事故，必须引起各单位的高度重视。

（2）有关人员工作责任心不强，未严格执行《电业安全工作规程》中的相关规定，未能认真核对设备名称、编号、现场实际状况，并做好安全措施。

（3）作业人员自我防护意识和责任心不强，没有严格执行保证安全的组织措施和工作监护制度。虽然有两人在现场，但实际上工作负责人充当了作业人，作业时失去监护。

（4）运行设备的安全防护措施实施不力，PT柜门没有必要的安全闭锁装臵。4．防范措施

（1）中电国际对此次事故中人的不安全行为要进行深入的分析，认真查找

安全生产管理中的薄弱环节，最大限度地消除事故隐患。

（2）平电公司要按照‚四不放过‛的原则，对事故进行深刻的反省，认真落实安全生产责任制，全面查找制度执行方面存在的问题并进行整改，坚决杜绝类似事故的发生。

（3）各单位要严格执行《电业安全工作规程》和工作监护制度，认真落实保证安全的组织措施和技术措施，积极开展危险点分析和预控工作。

（4）各单位要以此次事故为鉴，结合秋检工作，针对防止电气误操作的有关规程、措施执行和落实情况，进行一次全面的检查。

（5）树立以人为本的安全理念，加强安全教育，不断提高广大干部职工的安全素质；全面检查和纠正习惯性违章行为，教育广大干部职工要努力成为杜绝习惯性违章的典范。

（6）完善电气设备的安全闭锁装臵，确保安全闭锁装臵具有‚五防‛功能，即防止误拉、合开关，防止带负荷拉、合刀闸，防止带电挂接地线或合接地刀闸，防止带接地线或接地刀闸合闸,防止误入带电间隔。

七、云峰发电厂人员误碰导致220KV母差保护误动事故 2000年6月22日13时39分，云峰发电厂由于继电保护人员误碰导致220KV母差保护误动，母联开关5020跳闸，造成云卧线停电事故。

1．事故经过

2000年6月22日13时39分，云峰发电厂母线保护动作，5020开关跳闸。当时系统的运行方式是云卧线5011开关大修，用母联5020开关代云卧线开关送电，母差保护（阿城继电器厂生产的PK－1型固定结线式母差）投无选择方式。5020开关跳闸时系统没有冲击，220kV表记没有摆动，故障录波器未有启动。经分析认定为母差保护误动造成。14时32分恢复送电。

2．事故原因

云卧线开关5011大修，继电保护校验。当时云峰厂继电人员在运行的母差保护回路上作业，作业内容是检验云卧线起动失灵保护的电流继电器4LJ、5LJ、6LJ（上述继电器在云卧线辅助屏中）。在试验中，继电保护人员没有按规定断开有关回路，直接将试验电流线夹在继电器两端。校验完后，拆试验线时，先拆试验台上的接线，随手仍在地上，误将拆下的试验线碰到380V试验电源上，将220V电源串入运行中的母差保护回路中，造成220KV母差保护起动元件和选择元件动作，由于除母联开关外，220KV其它元件出口回路均经电压闭锁元件控制，故只有母联5020开关跳闸，造成云卧线停电。

3．暴露问题

（1）遵章守制意识淡漠，安全观念不强 部颁《继电保护和电网安全自动装臵现场工作保安规定》第3.4条明确规定：‚在检验继电保护及二次回路时，凡与其它运行设备二次回路相关联的压板和接线应有明显标记，并按安全措施票仔细地将有关回路断开或短路，做好记录‛。在这起严重的违章作业事故中，云峰电厂有关作业人员没有严格遵守规程规定，将作业回路与运行回路断开（应将云卧线母差用CT从母差回路中摘除，如图2所示），而是在运行的母差保护回路上作业，这是造成本次保护误动的主要原因。

（2）作业安全措施不够 在此次违章作业事故中，继电保护作业人员考虑的安全措施不够，试验方法不当，如对试验台的输入电源端子没有用绝缘胶布包扎、对试验线随意丢放、不注重试验电源的合断和试验接线的拆除顺序等，这些都暴露了作业人员责任心不

强，安全意识不高。

第三部分 设备事故篇

一、通辽发电总厂二号锅炉水冷壁爆管机组被迫停运 1．事故经过

事故前，2号锅炉1号和2号送风机、1号和2号引风机、2号和5号及6号制粉系统运行，主汽温度为540℃，主汽压力为11Mpa，电负荷160MW。

2003年09月24日22时54分，2号锅炉炉膛内一声巨响，负压变正，主汽压力及汽包水位急剧下降，灭火保护动作，2号、5号、6号制粉系统跳闸。运行人员立即解列减温器，减负荷，汇报值长。22时55分，汽包水位无法维持，紧急停炉。23时，汽机打闸，机组解列。

事后检查发现，2号锅炉南侧水冷壁东数第10、11、12根管标高25.5米的焊口上部迎火面爆口，其中最大爆口长度为780mm，张口最大宽度为90mm；西侧水冷壁南数第75根管高约10.5米处漏泄。

进一步对2号锅炉水冷壁30米以下进行宏观检查，发现大量腐蚀鼓包缺陷，现正在大量更换中，计划于2003年10月10日处理完毕并网运行。

目前，初步估算直接经济损失达10万元以上，电量损失7220万千瓦时以上。2．事故原因

水冷壁（膜式水冷壁，材质为20G，规格为Φ60×6.5mm，运行参数为：温度345.69℃,压力15.68ＭＰa，累计运行11.8万小时以上）爆管断口为脆性断裂，金相组织为铁素体加碳化物，有轻微带状组织，存在沿晶裂纹，内壁脱碳，属典型氢脆爆口。

3．暴露问题

（1）锅炉水质不良是水冷壁漏泄的根本问题。汽机凝汽器漏泄造成锅炉水质不良，水冷壁管内壁结垢，加速了垢下氢损伤，致使垢下水冷壁管金属脱碳及产生晶间裂纹，最终在内壁结垢、温度、应力三种因素综合作用下引发氢脆爆管。2号机组凝汽器漏泄从1994年到2003年7月累计漏泄达9025小时，漏泄造成水质超标达4132小时。其中，1994年累计漏泄922小时，1995年205小时，1996年460小时，1997年330小时，1998年224小时，1999年2878小时，2000年984小时，2001年1331小时，2002年691小时，2003年1-7月份累计996小时。

（2）设备先天不足和投产初期的粗放管理为水冷壁漏泄埋下了隐患。2号机组除氧器投产后除氧能力不足，导致炉水溶解氧时常超标，特别是疏水回收时，溶解氧会严重超标，对水冷壁造成很大的破坏；此外，2号机组是文革后期制造的，加上建厂初期基建管理比较粗放，凝汽器安装前长期在室外露天存放，风吹雨淋，甚至埋在沙土内，造成铜管腐蚀损伤，是造成凝汽器漏泄的重要因素。同时，由于当时对炉水硬度超标的危害程度认识不足，当凝汽器发生漏泄、水质超标时，未能及时安排对凝汽器进行停运查漏处理，未能有效利用停炉的机会进行宏观和微观检查，及早发现水冷壁存在的隐患。

（3）化学监督不力是造成水冷壁漏泄的重要原因。由于对排污的调整与监督制度执行不够严格，化学人员对炉水品质的化验监督不够细致，对存在的问题反馈不够及时，到位监督制度执行的不好。运行人员不能按要求及时进行排污以调整锅炉水质，导致质量不合格的炉水不能及时得到处理。

（4）、运行燃烧调整不够规范是加速水冷壁腐蚀的又一原因。运行人员往往

根据6台风扇磨出力情况安排风扇磨运行方式，磨的定期轮换制度不能认真执行，造成炉膛内热负荷分布长期处于一种工况，且没有很好的监测手段。

4．防范措施

（1）加大‚四管‛漏泄治理力度。修订《防止锅炉‚四管‛漏泄的技术措施及管理细则》，从而进一步完善 ‚四管‛漏泄的控制措施。制定《凝汽器查堵漏管理规定》，对凝结水硬度及漏泄的处理时间上做出明确的规定，为使今后凝汽器的漏泄能够得到及时有效处理提供制度保障。

（2）加强金属与化学监督管理。修订并完善金属和化学监督管理办法，制定《通辽发电总厂金属监督实施细则》和《化学监督实施细则》，严格执行缺陷通知单与定期检修制度，加强对定期排污阀门内漏及堵管情况检查，加强从水质监督到材质监督及取样监督的过程管理，确保能够随时掌握炉水水质与水冷壁管的运行状况。

（3）进一步规范运行燃烧调整。规范风扇磨的运行方式，严格执行风扇磨运行的定期轮换制度，保证炉内火焰中心不长期偏斜。并严格风扇磨检修质量管理，确保风扇磨的出力与备用状况满足需要。同时，在炉膛四周安装测温元件，用于指导运行人员燃烧调整。

（4）调整2号锅炉运行方式。根据2号锅炉目前的现状，重新明确2号锅炉运行方式，编制2号锅炉定压、降压、降出力的临时运行规定，要求启停机时要严格按照规定曲线加减负荷，限定2号锅炉负荷上限为180MW，主汽压力不超过11Mpa。

（5）及早做好大修准备。要提前和生产厂家签订水冷壁制作合同，积极争取提前开展2号机组大修工作，及早消除水冷壁漏泄隐患。并努力争取2号机组大修中对汽机凝汽器进行更换，消除凝汽器长期频繁漏泄造成锅炉水质不合格的隐患，对除氧器进行更换，提高除氧器的除氧能力，消除炉水溶解氧超标的隐患。

（6）、对已查出存在腐蚀鼓等缺陷的包水冷壁管进行更换。

二、江西分公司贵溪火力发电厂发电机定子线圈烧损事故 1．事故前全厂机组情况

贵溪火力发电厂装机容量为4*125Mw。2003年9月19日零时，#2和#3机运行，各带负荷120Mw，总负荷240Mw；#1机组15日因过热器泄漏停机消缺，18日23时55分报备用；#4机组在临检。220kV、110kV母线均为双母线运行方式。

17日15时30分至18日15时20分，检修人员对#1发电机定子冷却水系统进行了反冲洗。

2．事故经过

按调度指令，#1机组于19日0时50分点火，3时10分冲转，4时13分并网运行。

5时00分，#1机组运行正常，发电机定子线圈温度为62度。

5时30分，发电机定子线圈温度达85度，机组负荷55.9MW，发出‚发电机 定子线圈温度高‛报警信号。

5时33分，运行人员确认报警信号，认为是测温系统的模块有问题，判断装

臵为误发信号，没有引起重视，继续按调度负荷曲线增加负荷。

7时55分，01机负荷102MW，主控室发生#1主变低压侧 ‚95％接地‛光字牌闪亮，运行人员立即切换发电机定子三相电压，检查正常，随即到发电机本体及9103刀闸等处检查，未发现异常，即刻通知检修继电保护班。

8时10分，运行人员会同继电保护班的人员检查#1主变低压侧9513PT二次保险正常。

8时23分，交接班时，接班司机提出，检查发现#1发电机定子冷却水出水管

温度偏高(手感)，交班司机随即启动了另一台水冷泵。

8时24分，主控室‚01发电机50％定子接地‛信号牌闪亮，警铃响，运行人员汇报值长。值长下令将#1发电机有功、无功负荷降至‚0"，做停机准备。

8时25分，主控室‚01发电机85％定子接地‛信号牌闪亮，并警铃响。8时26分，集控室发出#1发电机漏水报警，运行人员报告机头冒烟，值长令紧急停机，运行人员准备手动拉开01发电机出口910开关。

8时27分，主控室事故警铃响，910开关跳闸，‚#1发电机差动保护‛动作光字牌亮，#1发电机组与系统解列。

事故发生后，发电机解体检查发现，发电机定子#6槽上层线棒C相、#18槽上层线棒A相、#19槽上层线棒C相、#27槽上层线棒B相、#31槽下层线棒A相烧损。

3．事故原因

（1）电厂安全生产管理工作不到位，执行规章制度不严，各级人员的安全生产责任制没有落到实处。在停机检修时，检修人员对发电机定子冷却水系统进行反冲洗，没有履行工作票手续，仅口头和运行人员进行了联系，而且在反冲洗工作结束后，没有将甲侧反冲洗手动阀门关严；运行人员对检修人员的联系无记录，开机前又没有对系统进行全面检查，致使发电机定子线圈冷却水流量不足，是本次事故的直接原因。

（2）安全生产意识淡薄。运行人员没有严格执行运行规程，在机组运行中，对发电机线圈温度监视不到位。在线圈温度高报警的情况下，对可能造成的后果没有清醒的认识，未及时向值长汇报和对线圈温度异常进行认真分析，主观臆断是测温系统的模块问题，从而未采取任何措施，导致发电机在定子线圈温度升高(最高到达满表146度)情况下长时间运行，造成绝缘引水管受热膨胀、破裂，定子发生相间短路，是本次事故的主要原因。

4．防范措施

（1）贵溪电厂要认真吸取这次事故教训，按照‚四不放过‛的原则，全面分析造成本次事故在管理方面存在的深层次原因，严肃追究有关人员的责任，举一反三。

（2）结合这次事故对全厂进行一次全面整顿。组织全厂干部、职工进行安全生产规章制度的学习，增强工作责任心，尽快解决思想认识问题；

（3）对现行的安全生产规定、制度进行一次整理，明确管理程序、工作界面、责任划分、监督考核等要求，真正做到凡事有章可循、凡事有人负责、凡事有据可查、凡事有人监督。

（4）加强运行、检修管理，落实各项管理制度。在全厂进行一次 ‚两票三制‛等规程、制度执行情况的检查，对不满足规定的现象，作为案例进行公示，真正起到警示和借鉴作用。

（5）按照‚汽轮发电机运行规程‛的要求，完善相关监测和报警装臵。监测数据出现异常时，要认真分析，重要参数的信号报警，要果断处理，确保设备安全。

（6）对热工、电气仪表和二次回路进行普查，消除设备缺陷，使表计、保

护准确可靠。〃

（7）加强生产人员的技术培训，提高人员业务素质和处理突发事故的能力。（8）机组恢复运行后，要求江西分公司、贵溪发电厂到集团公司对本次事故说清楚。

三、霍煤集团鸿骏铝电3号锅炉静电除尘器灰斗脱落 1．事故经过

2005年4月9日18时39分，霍煤鸿骏铝电公司自备电厂一期3号机组（2005年1月17日投产发电）炉膛压力由-84Pa突然升至+300Pa，运行人员立即打闸停机，现场查看，发现锅炉静电除尘器1、4、5、6号灰斗脱落。经检查：电除尘器底侧承重梁设计不合理，梁腹板与槽钢连接采用搭接式间断焊，造成承重梁强度严重不足；安装施工焊接存在质量缺陷，如灰斗与底侧承重梁连接处焊缝存在多处未焊透，加强槽钢在灰斗外侧四角处未连接等，造成灰斗强度满足不了满灰工况的承载能力，在灰斗下灰不畅灰斗满灰的情况下，灰斗承重梁变形失稳脱落。

2．事故原因

（1）设计审查把关不严，没有认真进行承载核算；

（2）设备监造和施工质量检查验收不到位，未能及时发现质量缺陷；（3）运行管理水平不够，运行人员未能及时发现并消除灰斗处于高灰位的非正常方式，也没有相应的防范措施。

3．防范措施

（1）落实质量责任，严格工程设计审查、设备监造、施工监督、质量检验验收等各个环节的管理；

（2）加强技术监督，对有刚度、强度要求的基础部件按规定进行严格的定期检查检验；

（3）加强运行培训，提高运行水平，对于异常方式及时进行分析，制定预控措施，提高防范风险和应变处理能力。

四、清河发电有限公司发生电缆火灾造成七号机组停运事故

1．事故前七号机组厂用电运行方式

7号机组为单元式结构，高压厂用变（27B）为三卷变压器接于发电机出口母线，二次侧分别带6KV七段A段B段母线，由接在220KV东母线上的1号高压备用变10B（三卷变压器）二次侧分别作为6KV七段母线的备用电源；低压厂用变（47B）为800KVA双卷变压器，接于6KV七段母线A段母线作为380V七段母线工作电源，主要带本机380V负荷。4号低压公用变（34B）为800KVA双卷变压器，接于6KV七段母线B段

母线上，作为380V公用四段母线工作电源，主要带20万机组部分公用负荷。两段380V母线分别设有备用电源。

2．事故经过

2001年6月29日16时08分，清河发电有限公司七号机组带14万千瓦负荷正常运行。突然7号机组运行中的低压公用变（34B）‚速断保护‛动作，高低压两侧开关跳闸，备用电源联动投入，同时电缆头超温报警装臵动作‚11‛点（34B高压侧至电源开关电缆中间接头）报警，当班运行人员确认后，到电缆沟就地检查见该电缆中间头处冒烟，且有火星溅落，立即返回控制室采取停电措施，此时9、10、12、14、16号中间头相继超温报警，16时28分，乙吸风机跳闸，关闭挡板，投油枪4支稳燃，停止甲送风机及甲、乙侧磨煤机。16时32分，甲吸风机跳闸，炉侧联锁装臵动作，乙送风机，甲、乙排粉机，给粉机电源、重油电磁阀跳闸，锅炉灭火，机组有功负荷减至零。16时35分切换6KV厂用备用电源，16时45分在拉开6KVB段工作电源时，6KVA段工作、备用电源开关跳闸‚工作分支过流‛‚备用分支过流‛保护掉牌，6KVA段母线失压，380V厂用七段母线备用电源投入。16时52分经请示省调，七号机打闸，发电机与系统解列。

3．事故处理及恢复情况

4号低压公用变（34B）高压侧开关跳闸后，当班运行人员对照电缆头超温报警显示，立即到电缆沟就地查看，发现4号低压公用变（34B）高压侧电缆中间接头（编号11）处冒烟，并有火星从电缆架上落下，随即向主值班员及班长汇报，并采取停电措施，从网控取来2套防毒面具准备灭火，此时电缆沟冒烟增大，无法接近故障点，同时着火部位周围即相邻5根电缆中间接头超温报警信号来，炉乙、甲吸风机‚速断保护‛动作相继跳闸，炉联锁装臵动作，运行的乙送风机，甲、乙排粉机及给粉机跳闸锅炉灭火，关闭各风机挡板，解列减温器，根据电缆着火情况值长下令打闸停机，在机组惰走转速为361转/分，低压厂用交流电源消失，交直流润滑油泵和密封油泵停止，立即投入直流润滑油泵和密封油泵，及时调整监视直流母线电压，主轴静止后，盘车因无电源投不上，为防止弯轴做标记，改定期盘车，电气检修人员从邻机拉临时交流电源，恢复交流润滑油泵、密封油泵、顶轴油泵及盘车运行。

由于有毒烟气存在及电缆随时有放炮的危险，人员无法进入电缆沟接近着火部位，根据实际情况经公司领导和专业人员研究决定，首先将机、炉两侧电缆沟10道防火门拉绳割断使门关闭，另外采取对着火部位周围可能进风和漏风的孔洞进行扩大封堵措施，防止火焰蔓延，威胁邻机运行。将大量的岩棉和耐火材料及沙袋，对着火部位周围机、炉电缆主沟、分支沟共15处进行严密封堵，对所有漏风冒烟部位进行封堵。经过紧急封堵，电缆沟内着火部位缺氧熄灭，18时30分完成隔离封堵，19时30分冒烟消失，22时30分检查沟内电缆无重燃现象，0时30分电缆沟开始通风，人员进入电缆沟检查电缆损坏情况，在本次电缆头故障着火过程中，电缆超温报警装臵动作正确，为迅速判确查找故障点赢得了时间，继电保护自动装臵动作14次准确无误，没有扩大事故。事故发生后，公司积极采取措施，组织恢复抢修工作，排查损坏的电缆进行断引更换处理，共敷设电缆20根，做电缆中间头5个，于7月2日14时30分机组恢复备用，17时50分锅炉点火，20时39分并网发电，抢修工作在72小时内完成。

4．经济损失情况

经过对事故现场的勘察及机组抢修的材料消耗，统计过火区长度约15米，烧损6KV动力电缆8根273米，烧损380V动力电缆12根422米，更换控制电缆

1600米，加之消耗热缩材料及电缆鼻子共合人民币96720元。

5．事故原因

（1）事故起因，由于4号低压公用变（34B）高压侧电缆中间接头突然短路放炮着火将周围6KV和380V备用分支电缆及吸、送风机、磨煤机、给煤机等重要电缆烧损，造成6KV及380V厂用电消失7号机被迫停机。

（2）电缆中间头短路放炮的原因

此次短路放炮的电缆型号为ZLQ20?/FONT>3×70，长220米，中间有两个接头且仅相距10米，1977年投入使用。1998年7月16日通过高压预试，三相绝缘为500MΩ，直流耐压实验三相分别为A：10μA；B：12μA；C：12μA；符合电力设备预防性试验规程DL/T596-1996要求。

根据对故障电缆中间头损坏情况、部位、烧损痕迹以及老式做头工艺调查分析认为：该电缆中间头在三叉口部位存在原始绝缘损伤缺陷，经长期运行油纸老化，缺陷逐渐发展，最后导致绝缘击穿相间短路，电弧将周围电缆引燃。

6．暴露问题

（1）在安全管理上对电缆防火重视不够，二十五项反措落实力度不够。（2）电缆沟环境较差，腐蚀、渗油、漏水、照明不良，电缆老化问题突出。（3）电缆中间接头过多，为故障留下隐患。

（4）电缆沟设计容量不足，局部电缆拥挤排列密度过大，通风散热不良。（5）防火设施不完善，防火门不能满足要求，电缆头、电缆集中处和薄弱部位缺少灭火装臵，电缆防火槽盒局部有破损。

7．防范措施

这是辽宁省电网第二次因为电缆着火造成的机组被迫停机事故，电缆防火事关重大，防火工作责任重于泰山。省公司所属各单位一定要认真吸取事故教训，结合本单位实际情况，制定防范措施。为杜绝电缆火灾事故，省公司要求如下：

（1）各单位要立即开展一次电缆防火大检查，凡是不符合防火规定的要立即整改，发现的隐患要立即处理。

（2）认真贯彻落实国电公司二十五项反措重点要求，加强电缆防火工作，对敷设的电缆要采取分段阻燃措施，电缆中间接头要用耐火防爆槽盒将其封闭，上方要悬挂灭火弹。

（3）有条件的要将电缆沟内动力电缆和控制电缆彻底分开，暂时不能分开的要有防火安全措施，对重要控制电缆要增加特殊的保护措施。

（4）电缆沟内防火门的数量和安装距离要有安全的裕度。

（5）加强对运行30年以上电缆的绝缘监督工作，加强运行的监视，按绝缘予试的最小周期（1年）进行，发现异常要马上采取措施。

（6）加强电缆沟防火设施的资金投入，保证充足的防火器材，采取必要的防火措施（刷防火涂料、）

（7）对运行时间长的电缆要研究限制负荷的措施和保证运行的安全措施。

五、青海华电大通发电有限公司2号机组主蒸汽管道爆裂事故 1．事故经过

青海华电大通发电有限公司2×300MW工程2号机组，主蒸汽管道（材质P91）于2006年10月31日21时10分调试阶段锅炉严密性试验及安全门整定时爆裂，爆裂位臵位于约17m标高汽机房内立管上，裂口沿立管纵向分布、长约900mm、呈脆断特征，裂口端部距最近焊口约2m。爆裂造成2死1伤（均为民工）。爆裂时主汽参数为13.36MPa、483℃，为2号炉2006年10月17日首次点火后最高

参数。

2号机组主蒸汽管道由中国水利电力物资上海公司供货，其所供爆裂管同批管道共9根，采购于常州新能钢管公司，而常州新能钢管公司又采购于天津SMANT公司，天津SMANT公司情况正在调查。根据质保文件，该批管道的制造商为美国SMANT TUBES（SMT），而该批管道的质保文件有明显伪造嫌疑。

中国水利电力物资上海公司已建议青海华电大通发电有限公司对其所供SMANT的主汽、热段管道全部更换，新换管道由中国水利电力物资上海公司组织供货。

2．事故原因

（1）主汽管爆裂始于钢管内壁，裂纹首先沿着钢管内壁侧纵向扩展。（2）机组最后一次启动前，主汽管内壁侧已经存在着较长且较深的宏观裂纹。

（3）钢管内壁处存在着小裂纹和裹有夹渣缺陷，在压力作用下，形成较大的应力集中。二者共同作用的结果，导致宏观裂纹萌生，成为爆裂源。

（4）爆管的化学成分、硬度、金相组织和晶粒度均符合美国标准ASTMA335/A335M-01或2号机组设计对ASTMA335P91无缝铁素体合金钢管的要求。但爆管某些部位的拉伸性能不合格。

事故现场照片

第五篇：化肥厂典型事故案例

5.5.1浙江某化肥厂氨气中毒事故

1.事故概况及经过

1982年1月19日12时40分，浙江省某化肥厂冷冻岗位，因女工玩耍踩断氨管致3人氨中毒死亡。

1月19日12时，该厂临时停车期间，合成车间4名女工在清扫完卫生后到冷冻岗位室外晒太阳时，其中1名分析工双脚踩氨油分离器进液管上上下跳动玩耍，不慎将进液阀门连接管丝扣踩断，致使大量氨从断管处外泄，4人中除1人逃离外，其余3人均中毒昏倒，经抢救无效而死亡。

2.事故原因分析

1）管接头选材不符合设计要求，以铸铁件代替钢件。

2）原设计该管道离地1.9m，因分离效果不好，经两次修改后，该管距地260mm，使用砖块作支撑。1981年12月26日在拆除液氨贮槽危棚时，有人将砖头撤去，致使该管悬空。

3）踩断管线的女分析工违反有关规定，在工作时间内踩在生产管道上跳着玩。

4）因当时更换合成大槽，冷冻系统存氨备开车用，冷冻系统的4个阀门（平衡阀、冷却排管进、出口阀、液氨贮槽进口阀）全部呈开启状态，致在氨油分离器平衡管根部断裂后，大量液氨从氨油分离器、液氨贮槽和冷却排管内排出，而扩大了事故。

5）有关人员违反国务院颁发的有关规定，将位于冷冻岗位室外西侧的安全通道堆放大量电气杂物，把通道堵死，致使2名分析工受阻而中毒死亡。

3.对本工程的启示

1）对氨系统进行定期检查，更换材质不符合要求的管阀件。

2）氨管道支架应采用铁质或水泥制支架，强度应满足设计要求，且固定牢靠。

3）氨区应设有安全通道。

4）停车检修期间对贮存有毒、易燃、易爆介质的容器场所周围设置防护拦，并悬挂醒目的安全标志；检修作业时应相关阀门关闭严密，或用盲板封堵，并进行严密试验。

5）加强职工安全教育工作。

5.5.2安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸事故

1.事故概况及经过

1987年6月22日14时05分，安徽省阜阳地区毫州市化肥厂，派往太和化肥厂装运液氨21台储罐车在返厂途中，行驶到仉邱区港集乡时，液氨储罐尾部已向外冒白色氨雾，接着“轰”的一声巨响，液氨储罐发生爆炸。爆炸后重77.4kg的储罐后封头飞出64.4m，直径0.8m、长3m重达770kg的罐体挣断四根由8号钢丝制成的固定绳，向前冲去，先摧毁驾驶室，挤死一名驾驶员，冲出95.7m远时又撞死3人。从罐内泄出的液氨和氨气使87名赶集的农民灼伤、中毒，先后66人住院治疗。液氨和氨气扩散后覆盖约200棵树和约7000m2的农田作物均被毁。这起爆炸事故共造成10人死亡，49人重伤。

2.事故原因分析

1）液氨储罐制造质量低劣。该储罐的纵、环焊缝均未开坡口，所有的焊缝均未焊透，10mm厚的钢板，熔合深度平均为4mm，X光拍片检查，全部不合格。该罐原是一台固定式容器，由毫州市化肥厂自行改制为汽车储罐。但因无整体底座，无法与汽车车厢连接，而且只装了压力表和安全阀，其他附件均未安装。

2）压力容器使用管理混乱。该罐投入使用后从未进行过检查，厂方对罐体质量情况一无所知。爆炸前，罐体上已出现多处裂纹，有的裂纹距外表面仅1mm。

3）充装违反规定。充装前未进行检查，充装时也没有进行称重，充装没有记录，计量仅凭估计，不能保证充装量小于规定值。

4）违反危险品运输规定。未到当地公安部门办理危险品运输许可证，也未遵守严禁危险品运输通过人口稠密地区的规定。

3.对本工程的启示

1）本工程所用的新压力容器必须有出厂合格证，必须由具有压力容器制造许可证的单位制造，以杜绝质量低劣的压力容器投入使用，并按要求输特种设备使用登记证，定期由相关部门进行检验。对压力容器定期进行安全大检查，对存有安全隐患的压力容器，要采取严格措施进行处理，缺陷严重的要坚决停用。

2）要求由危货运输资质的单位运输液氨，并要求相关车辆及人员均应有相关资格，严格危险品的运输，运输危险品必须到相关公安部门办理手续，并应按指定的时间和行驶路线运输，以避免发生事故和扩大事故的危害程度。

3）严格液氨的卸车管理。卸车前必须对储存容器进行检查，卸车时要认真计量，防止过量充装。

5.5.3某化肥有限责任公司液氨泄漏事故

1.液氨泄漏事故概况

2002年7月8日2时09分，某化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。

2.事故经过

2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在某化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64m处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。

2时09分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。抢险搜救工作一直持续到6点30分。

3.发生事故的原因

1）液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。

初步查明，液相连接导管供货单位是一家无生产许可证的一家镇办企业。从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。

2）液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。事故发生后，氨库西侧约64m处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液氨的继续泄漏。虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装置失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。

3）液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。

4）安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因。

（1）企业在采购液相连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把关不严，致使所购产品为无证厂家生产的产品，给安全生产造成严重隐患。

（2）企业制定了《液氨充装安全管理规定》，但未严格执行，安全制度不落实，这是发生事故的重要原因。

（3）有关部门在项目审批和城建规划上把关不严、监督不力。在危险化学品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及时督促企业解决安全生产中存在的突出问题，致使辖区行业内同类事故重复发生。

4.对本工程的启示

1）在采购商品时严格执行规章制度，严把质量关，所购产品须为有资质厂家生产的合格产品。

2）在液氨罐安装紧急切断装置，设置就地手动控制装置或手动遥控装置备用。就地手动控制装置应能在事故状态下安全操作。

3）液氨罐区与周围居民区防护间距应严格执行按《建筑设计防火规范》GB50016、《城镇燃气设计规范》GB50028、《石油化工企业设计防火规范》GB50160、《火力发电厂和变电站设计防火规范》GB50229等相关规范的要求。

4）严格执行安全管理制度和责任制。