二级医院等级评审院感部分素材

第一篇：二级医院等级评审院感部分素材

二级中医医院评审细则（院感部分）

（五）医院感染管理(25分)评审指标 3.4.5.1建立医院感染管理组 织，医院感染控制活动符合 《医院感染管理办法》等规 章要求，并与医院功能和任 务及临床工作相匹配。（3 分）3.4.5.1.1依据《医院感染 管理办法》建立医院感染 管理组织，负责医院感染 管理工作。支撑材料目录

1、建立医院感染管理组织相关文件；

2、组织结构图

3、委员会成员变动应及时更改名单：

4、每年二次以上会议（有通知、签到、会议记录，会 议商谈事项应有追踪记录，存在问题有反馈有改进措 施）

5、有各科室监控人员名单，有职责。

6、年度工作计划、工作总结 3.4.5.1.2制定相应的规章

7、上级检查存在问题反馈及整改措施、效果追踪。

1、有制度（新规范出台应及时更改相关制度）； 制度及工作流程，在医疗

2、有工作流程；（SOP）服务中落实医院感染的预

3、有质量监督、反馈、质量持续改进记录 防与控制措施。

1、培训计划

2、有每季度一次全员培训、有针对各工作岗位的培 训； 3.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（2分）

3、培训通知、签到

4、培训内容（课件资料）

5、考核成绩

6、培训总结

3.4.5.3按照《医院感染监测

1、专职人员持上岗证、有复印件 规范》，监测重点环节、重 3.4.5.3.1医院感染专职人

2、每年参加省级培训最少一次、有学分证复印件 点人群与高危险因素，采用 员和监测设施配备符合要

3、目标性监测相关资料（计划、流程、统计记录、分 监控指标管理，控制并降低 求，开展目标性监测、全 析反馈等）院综合性监测。医院感染风险。（5分）

3.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的 监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内 镜室、血透室、导管室 等）分区、布局符合院感 要求。对下呼吸道、手术 部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤 软组织等主要部位感染有 具体预防控制措施并实施

1、重点环节、重点人群高危因素监测计划

2、风险评估（无菌物品监测、手卫生依从性、多重耐 药菌、医务人员针刺伤）

3、制定下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿 路感染、血管导管相关血流感染、皮肤软组织感染预 防控制措施并下发科室执行。

1、感染暴发处置流程 3.4.5.3.3制定医院感染暴

2、感染暴发处置预案 发报告流程与处置预案。

3、如有感染暴发事件：报告、调查、分析、总结、存 在问题、整改措施、改进记录。3.4.5.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管

1、手卫生知识培训（通知、签到、内容、考核成绩）与改进活动。（2分）

2、手卫生技能培训（记录、考核成绩）

3、手卫生督查、反馈、持续改进。3.4.5.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理 规范与程序，实施监管与 改进。

1、多重耐药菌医院感染控制制度

2、多重耐药菌医院感染控制措施

3、下科室督查记录

4、存在问题反馈、持续改进

3.4.5.5制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的 规范与程序，实施监管与改 3.4.5.5.2建立多部门共同

1、联席会议制度 进。（4分）参与的多重耐药菌管理合

2、各部门工作职责、分工明确 作机制。

2、召开会议（有记录）

（MDR）医院感染控制管理的 规范与程序，实施监管与改 进。（4分）3.4.5.5.3开展预防多重耐 药感染措施培训。3.4.5.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗 菌药物。建立抗菌药物合理使用的管理组织、制定管理制 度。（2分）3.4.5.7.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制 3.4.5.7消毒工作符合《医院 定全院和不同部门（如手 消毒技术规范》、《医院消 术室、内镜室、感染性疾 毒供应中心清洗消毒及灭菌 病科、口腔科、消毒供应 技术操作规范》、《医院消 中心、新生儿病房、产房 毒供应中心清洗消毒及灭菌 等）的消毒与隔离制度，效果监测标准》的要求；隔 3.4.5.7.2医院消毒设备、离工作符合《医院隔离技术 设施与消毒剂符合相关要 规范》的要求；医务人员能 求。获得并正确使用符合国家标 3.4.5.7.3医院消毒供应中 准的消毒与防护用品；重点 心清洗消毒及灭菌符合规 部门、重点部位的管理符合 范与标准的要求，有清洗 要求。（4分）消毒及灭菌效果监测的原 始记录与报告。3.4.5.8.1建立医院感染监 3.4.5.8医院感染管理组织监 测指标体系，按照《医院 测医院感染危险因素、医院 感染监测规范》 感染率及其变化趋势；根据（WS/T312-2009）开展监 医院感染风险、医院感染发 测工作并记录，医院感染 病率和（或）患病率及其变 管理组织定期（至少每季 化趋势改进诊疗流程；定期 度）对监测信息进行分析 通报医院感染监测结果。（3 讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势 分）提出预警和改进诊疗流程 等建议。3.4.5.8.2按照要求上报医 院感染监测信息。培训通知、签到、具体内容、考核成绩

1、管理组织相关文件

1、抗菌药物管理制度

2、使用情况季度反馈

1、全院消毒隔离制度

2、重点科室消毒隔离制度（手术室、产房、母婴同室、内镜室、供应室、口腔门诊、急诊科）

3、防护用品检查情况反馈（存在问题、改进措施、追 踪检查）

消毒产品进货查证记录（每月一次检查记录）

1、清洗、消毒操作流程、规范。

2、清洗质量检查记录

3、消毒灭菌质量监测（监测报告复印件）

1、《医院感染简讯》有监测、有分析、每季度发布监 测信息

2、有存在问题、反馈、整改措施、质量持续改进。

感染监测信息每月上报感控中心（导出数据上报市感 控中心、网报省感控中心）

第二篇：二级医院等级评审工作汇报材料

XXX人民医院

二级甲等医院等级评审工作汇报材料

尊敬的各位领导、各位专家：

今天，大家冒着严寒莅临我院检查指导工作，我代表全院干部职工表示热烈的欢迎，并真诚的恳请你们对我院的工作提出宝贵的意见。

为贯彻落实卫生部2011年“医疗质量万里行”活动方案，进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，市卫生局制定了下发了《滨州市二级综合医院等级评审标准》（试行）方案。我院接到《试行标准》后，院领导高度重视，将此事列为头等大事进行专题研究和布置。多次召开各层次负责人会议对照标准逐条进行梳理，严格按标准要求落实到人，并利用行政查房、开调度会等方式进行了摸底排查，写出了自查报告和自评。

从自查和自评情况看，我们认为，我院能够达到二级甲等综合医院评审标准，但是，仍有许多地方需要进一步改进、完善和加强。在此，恳请各位领导、各位专家对我们的工作提出批评和建议，我们将以这次二级医院等级评审工作为动力，认真学习、借鉴兄弟单位的好经验、好做法，落实科学发展观，进一步将各项活动引向深入，勇于开拓、大胆创新，为医院健康持续发展进一步夯实基础。为认真做好这次二级综合医院等级评审工作，我院精心做了各项准备工作，将由各院长、科室主任等全力配合各位领导、各位专家做好审核工作，真诚恳请各位领导、各位专家直言不讳，多对我们的工作提出批评和建议，以促进我院各项工作再上一个新台阶，下面，请分组对我院工作进行检查。

2011年12月7日

第三篇：二级中医医院等级评审临床部分

二级中医医院等级评审临床部分

2013年3月14日

第一部分

中医药服务功能

第三章

临床科室建设（170分）第四章

重点专科建设(100分)第二部分

综合服务功能

第三章

医疗质量（170分）几点注意事项

1、所有科室都要参与。

2、所有医师都要参与。

3、全面准备，以评促建。

4、材料详实，支撑有力。

5、业务技能，反复强化。

6、对照细则查缺补漏，逐项落实。

7、病历准备要充分。容易出现的问题的点

1、诊疗方案

2、临床路径

3、病历

4、医师考核 核心指标

★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三……，不得出现其他命名。

★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）。

核心指标

★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。

★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

核心指标

★4.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。

★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

临床科室的准备

1、资料齐全：人员队伍名单、诊疗特色技术资料及操作规范、诊疗方案及总结分析与优化、手术科室围手术期中医干预方案、临床路径方案及表单、继续教育证明证书、论文、著作、学习记录、科研资料等。

2、中医诊疗设备及其应用记录。

3、中医综合治疗室建设及中医诊疗技术应用。临床科室的准备 病历准备：

3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作（本5份归档病历）。3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平（5份讨论病例）。3.3.3诊疗方案在临床中得到应用（科室3份运行或归档病历）。

3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗（5份手术病历）。

3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用（科室2份运行或归档病历）。3.5.1入院记录四诊资料完整（近1年10份归档病历）。3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）（近1年10份归档病历）临床科室的准备

4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%（科室10份病房运行病历或10份门诊病历）

★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用（科室3份运行病历）医师培训

熟练掌握本科室诊疗方案。

熟练掌握中医基本知识、常用中药处方。熟练掌握中医诊疗设备操作规范。

熟练掌握中医诊疗技术、专科特色技术操作规范。

重点专科名老中医经验传承（跟师记录、论文、学术经验掌握）。第二部分第三章 医疗质量

逐项建立完善、翔实的资料档案

相关科室充分准备，对照标准细则逐项落实，医院领导、职能部门加强督导检查。

第四篇：等级医院评审院感部分应知应会内容

等级医院评审 院感部分应知应会内容

1、“全球病人安全联盟”确定2005－2006年全球病人安全策略主题是什么? 答：医源性感染是威胁病人安全的主要问题。2005－2006全球病人安全策略的主题是“清洁的医护才是更安全的”。

2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容是什么？

答：清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境和清洁的产品。

3、医院感染管理的目的是什么？

答：通过采取有效的预防与控制措施，达到预防和控制病人以及医院工作人 员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。

4、医院感染管理体系由哪些机构组成？ 答：(1)医院感染管理委员会。

(2)医院感染管理科和专职人员。(3)临床科室医院感染管理小组。

5、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？ 答：(1)无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

(2)无菌手术切口感染率≤1.5%。

(3)医院感染率≤10%。

(4)常规器械消毒灭菌合格率100%。

6、医院感染的定义是什么？ 答：医院感染亦称医院获得性感染，是指病人在住院期间所获得的一切感染，包括在医院内感染出院后发病的病人。

7、医院感染分几类？

答：可分两类，即外源性感染和内源性感染。

8、何谓医院感染发病率？

答：指在一定时间住院病人中新发医院感染病例的频率。计算公式：医院感染发病率＝同期新发医院感染病例数／观察期间的住院患 者数×100%。

9、医院感染暴发及疑似暴发的定义。

答：①医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上（≥3例）同种同源感染病例的现象。

②疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现

3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

10、本院院感暴发处理流程。

答：本院院感暴发处理流程：临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发----报告感染管理科----感染管理科组织人员调查核实流行或暴发----报告院领导和上级有关部门----同时查找传染源----隔离病人----查找引起感染的因素----制定控制措施----分析调查资料----写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

11、何谓标准预防？

答：标准预防即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，接 触这些物质时都需要进行隔离，采取有效防护措施。其基本特点为：（1）既要防止血液性疾病的传播，也要防止非血液性疾病的传播。

（2）强调双向防护：既防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人。

（3）根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

12、何谓手卫生？

答：手卫生为洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。

13、洗手、卫生手消毒、外科手消毒的定义。

答：①洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

②卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

③外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂科具有持续抗菌活性。

14．为什么要加强医务人员手卫生？

答：通过加强医务人员手卫生，可直接降低医院感染发病率30%－40%。特 别是耐药菌株的医院感染，绝大部分是通过医务人员手进行传播的。

15、洗手六步法具体内容是什么？

答：（1）掌心相对，手指并拢，相互搓擦；

（2）手心对手背沿指缝相互搓擦，交替进行；

（3）掌心相对，双手交叉沿指缝相互搓擦；

(4)一手握另一手大拇指旋转搓擦，交替进行；

（5）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

（6）将5个手指尖并拢在另一手掌心搓揉，交替进行。

16、在临床工作中哪些情况下应洗手（指征）？

答：（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁 部位时；

（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的体液、血液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品前；（5）接触患着周围环境及物品后；

（6）处理药物或配餐前。

17、何谓职业暴露? 答：指医务人员在从事诊断、治疗、护理、预防、检验等工作中，意外被病 人的血液、体液、污染了皮肤或黏膜，或被用于病人的锐器如针头、刀片及其他利器刺伤皮肤，有可能被病原体感染的情况。

18、职业暴露后如何报告处理？

答：（1）医务人员发生职业暴露后应及时报告保健科，由保健科进行登记。

登记内容包括暴露时间、科室、姓名暴露方式及部位、暴露源类型、处理方法等。

（2）根据暴露情况采取有效预防措施，定期追踪观察并记录。

19、常见经血传播性疾病有哪些? 答：常见经血传播性疾病有HIV、HBV、HCV、梅毒等。

20、医务人员接触病原体时，其防护措施有哪些？

答：（1）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

（2）在诊疗和护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，医务人员应戴手套、防渗漏的口罩和防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

（3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时，必须戴双层手套。

21、经血传播性肝炎(HBV、HCV、HIV)的隔离预防措施有哪些？

答：(1)普通病房的住院病人中若有乙肝、丙肝、爱滋病人，应实施床边隔离，护理、检查、治疗病人后，用皂液流水洗手或手消毒。病人用过的物品(如病床、床上用品、床头柜、餐具、便器)均应彻底消毒。

(2)手术室应设隔离手术间或手术台，产房应设隔离产房和待产室。(3)操作前后均应用皂液流动水充分清洗双手，操作时戴口罩、手套、护目镜。

(4)各项医疗操作时实行一人一针一管，各种医疗器械及用具尽量采用一次性。可重复使用的要严格消毒灭菌。

(5)对血液污染物按感染性废物处理。(6)医护人员严防利器损伤。

22、艾滋病职业暴露处理措施如何? 答：（1）用皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。

（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用皂液和流动水进行冲洗，然后用0.5%的碘伏进行消毒并包扎伤口，禁止伤口的局部挤压。

（3）发生职业暴露后应立即报告保健科，同时留取病人血液本底资料，保健科会组织院内专家组进行风险评估，然后决定是否采取药物干预等随访追踪措施。

23、如何避免锐器伤？

答：①医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的 光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。

②禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖

帽，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。

③手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员。

④使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。

24、医疗废物分为哪几类? 答：医疗废物分为感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物和 药物性废物五类。

25、如何对不同传播途径的疾病进行隔离与预防？ 答：① 在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径的传播)，结合实际情况，制定相应的隔离与预防措施。② 一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。

③ 隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。

④ 传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。

⑤ 受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。⑥ 建筑布局符合相关规定。

26、隔离标志有哪些？

答：黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。

27、本院目标性监测的多重耐药菌（说出5个）（英文简称和中文全称）。答：①MRSA: 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌

②VRE: 耐万古霉素肠球菌 ③ESBLs: 超广谱β-内酰胺酶 ④多重耐药的鲍曼不动杆菌 ⑤多重耐药的铜绿假单胞菌

28、细菌耐药预警机制？

答：①对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗 机构和医务人员。

②对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。

③对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。④对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应

用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用

29、多重耐药菌如何判定？

答：① MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）

金黄色葡萄球菌+本院微生物报告单上示：MRSA+ ②VRE：

耐万古霉素 + 肠球菌

③VISA/VRSA: 万古霉素中介/耐药+金黄色葡萄球菌

④ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）介导多重耐药菌肠杆菌科细菌：

包括产ESBLs的大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属等，主要产生于肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，即肠杆菌+本院微生物报告单上示：ESBL+ ⑤多重耐药株（MDR-AB及其他多重耐药菌）：细菌对

1、头孢菌素类（如头孢他定、头孢吡肟）

2、碳青霉烯类(如亚胺培南、美洛培南)

3、β-内酰胺类/酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦）

4、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）

5、氨基糖苷类（如阿米卡星）等5类抗菌药中的3类及以上药物耐药。

30、多重耐药菌感染主要通过什么传播，应采取什么隔离措施，有哪些？ 答：主要通过接触传播，应采取接触隔离措施： ①尽量单间隔离。无条件时同种病原菌者置一间。

②加强手卫生。接触病人前后、诊疗护理前后应进行手卫生。手上有明显污 染时，应洗手；无明显污染时，可使用速干手消毒剂。

③戴手套。可能接触病人的伤口、溃烂面、粘膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应戴手套。脱手套后，须进行手卫生。

④穿隔离衣。预计与病人的感染性物质接触时，需穿隔离衣，离开时脱下防 护用品，并进行手卫生。

⑤病人物品专用。一般医疗器械如血压计、听诊器、体温表等应专用。不能 专用的物品如轮椅，每次使用后须消毒。

⑥环境消毒。病人周围的物品表面、地面每天清洁消毒（用含氯消毒剂 500mg/L）。

⑦他科检查告知消毒。病人去其他部门检查或转科时，应向接受方说明接触 隔离措施，用后的设备表面须清洁消毒（用含氯消毒剂500mg/L）。

⑧限制探视。并嘱探视者严格执行手卫生制度。

⑨解除隔离：连续3个标本（每次间隔>24小时）均未查出该病菌，方可解 除隔离

31、被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体患者使用过的器 具和用品和一般患者使用有的诊疗用品应如何处理?

答：被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体这三种特殊感染 病人用过的器具和用品，先用双层黄色塑料垃圾袋封扎再放入专用密封容器，容器外面做好标记运送至供应室，经供应室人员专门处理（浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60分钟）后再进行常规清洗消毒灭菌流程；一般患者使用后的诊疗用品由供应室回收至供应室先清洗再消毒或灭菌。

32、如何预防手术切口感染? 答：（1）选择手术者尽量缩短术前住院时间，选择手术者术前的感染应得到诊断和控制。

（2）术前有潜在疾病应给予正确处理，如糖尿病应以控制，营养不良者应予以改善，以提高病人的抵抗力。

（3）做好病人术前皮肤的清洁准备，避免皮肤破损。

（4）手术室严格无菌操作。

（5）规范围术期预防用药。

（6）保持伤口引流通畅，注意对伤口的观察。

33、预防手术切口感染对术前备皮有哪些新的要求? 答：（1）避免不必要的备皮(剃毛)，除非毛发在切口部位。（2）备皮方式:采用电动剃毛或剪毛。

（3）备皮时间:手术当日，最好术前即刻备皮。

34、如何预防下呼吸道感染？

答：加强病房管理，保持病室空气新鲜。对卧床、昏迷病人要加强护理，定 时翻身、拍背，促进排痰，避免坠积性肺炎的发生。对于呼吸机、超声雾化器，以及氧气装置等与呼吸系统吸入性治疗有关的一切器具都要采取严格消毒措施。医护人员给病人检查、治疗、操作前应认真洗手，避免交叉感染。接触有传染性疾病的病人时，采取隔离措施。

35、血管内导管相关性血流感染预防措施（医师）、血培养留取时机？ 答：①预防措施：留置导管时应采用大无菌单、操作时应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣、戴外科手套；尽量使用锁骨下静脉部位穿刺、严格执行手卫生规则，每天评估置管必要性，尽早拔除导管；无菌操作不严的紧急置管，应在48小时内更换导管。

②血培养：采血时机：应于高热、寒战初期尽快采血为最佳时机；应在抗生素使用之前采血。

36、血管内导管相关性血流感染预防措施（护理）、血培养？

答：①护理：应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血 明显患者宜选无菌纱布。定期更换敷料时间：无菌纱布2天，专用贴膜7天，如出现敷料潮湿、松动、沾污时应立即更换。保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。输液管不宜更换过频，但输血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液后应及时更换。

②采血方法： 保留导管：采2套血（需氧和厌氧），外周和中心静脉各1套，每瓶10ml。拨除导管：采2套血（需氧和厌氧），外周静脉（不同部位）共2套，每瓶10ml。再加上导管尖端5cm送培养。

37、外科预防用抗菌药物的选择及给药方法？ 答：①抗菌药物的选择视预防目的而定。

A)为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。B)预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染

菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。

C)选用的抗菌药物必须是疗效肯定，安全、使用方便及价格相对低的品

种。

②给药方法：

A)在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局

部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。

B)如果手术时间超过3小时，或失血量大（>1500ml），可手术中给第

2剂。

C)清洁手术总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长48小时，手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。清洁污染手术的预防用药时间为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌情延长。

D)对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

38、微生物标本采集和运送的基本原则（5大原则）。

答：①采取血液、脑脊液或穿刺液应严格注意无菌操作，采取大便、肛拭子 等标本时，也应置于灭菌容器内。

②应在抗生素使用前采集标本。

③盛标本的容器须先经灭菌，但不得用消毒剂或酸类处理。④尽快送检。

⑤有些标本要注意采集时机和部位。

第五篇：等级医院评审院感部分应知必会内容分析

等级医院评审院感部分应知必会内容

一、医院感染管理基本知识

1、什么是医院感染？

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。

2、医院感染管理措施有哪些？

答:（1）消毒、无菌原则；(2)合理使用抗生素；(3)重点部门感染管理；(4)一次性使用医疗器具的管理；（5）消毒药械的管理；(6)污水、污物的处理；(7)医务人员防护工作的管理。

3、何谓“医院感染暴发”和“疑似医院感染暴发”

（1）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例的现象；（2）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

4、科室“医院感染暴发”报告途径

答：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染管理小组负责人，并于24小时内通过医院院感管理信息系统上报感染办，感染办应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。

5、医院管理体系由哪些机构组成？

答:(1)医院感染管理委员会；(2)医院感染管理委员会科和专职人员；(3)临床科室医院感染管理小组。

6、临床科室医院感染管理小组职责有哪些? 答:(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的落实。

(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。(3)发现医院感染病例督促经管医生及时报告并送病原学检验及药敏试验。

(4)监督检查本科室抗感染药物使用情况。

(5)每季组织一次本科室预防、控制医院感染知识的培训，并做好记录。

(6)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度，每月将平时质控结果上交至医院感染管理科。(7)做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

7、临床科室医院感染监控医生职责？

答:（1）负责本科室感染病例的监测和诊断，督促经管医生报告感染病例，检查医院感染漏报工作。

(2)督促本科室医院感染各项制度的落实、抗生素的合理使用及无菌技术操作。

(3)了解掌握本科住院病人的基本情况，疑似感染发生时，督促及时做细菌培养、药敏试验及其他有关检查；及时了解本院医院感染发生情况，出现流行或爆发趋势时及时向科主任报告。

(4)负责本科室医生医院感染知识培训工作。

(5)协助医院感染专职人员开展调查及科研工作。

8、临床科室医院感染监控护士职责？

答:(1)协助护士长做好本科各项消毒隔离工作，传染病人的管理工作。

(2)指导本科正确、合理使用消毒剂，掌握抗生素的配制方法、药物配伍禁忌。

(3)定期督查各种无菌物品的储存、使用，过期物品及时更换消毒。

(4)督促做好医疗废物的分类工作。

(5)指导科内医务人员做好手卫生及各项防护工作。

(6)及时了解本科医院感染发生情。出现流行或爆发时，在医院感染管理科的指导下做好各项控制工作。

(7)负责本科护理人员的医院感染管理知识培训工作。

9、医务人员在医院感染预防控制中应掌握哪些基本知识？

答: 医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、指征、消毒药械正确使用、手卫生、标准预防和医疗废物管理等相关知识。

10、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？ 答:(1)无菌手术切口甲级愈合率≧97%；(2)常规器械消毒灭菌合格率100%。(3)医院感染率﹤10%（二级医院的医院感染率﹤8%）；(4)无菌手术切口感染率≦0.5%。

11、医院感染的三要素（感染链）是什么？ 答：感染源、感染途径、易感人群。

12、医院感染的易感人群有哪些？ 答：（1）机体免疫机能严重受损者；（2）婴幼儿及老年人；（3）接受放化疗和免疫抑制剂治疗者（4）长期使用广谱抗菌药物者；（5）接受各种侵袭性操作的患者；（6）住院时间长者；（7））手术时间长者；（8）营养不良者。

13、医院感染的感染途径有哪些？ 答：（1）接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。为医院感染最常见也是最重要的传播方式之一。（2）飞沫传播：带有病原微生物的飞沫核（>5μm）,在空气中短距离（<1m）移动到易感人群口、鼻粘膜、眼结膜等导致的传播。（3）空气传播：带有病原微生物的微粒子（≤5μm）通过空气流动导致的传播。（4）医源性感染：因各种诊疗活动所致的医院感染。常经污染的诊疗器械和设备、血液及血制品、输液制品、药品及药液、一次性使用无菌医疗用品等而发生感染。（5）经动物、昆虫传播：主要是通过鼠类、蚊蝇、蟑螂、蚤等机械传播或叮咬传播。

14、什么是多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO）？

主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌（对天然耐药的抗菌药物除外）。

15、多重耐药菌监测范围有哪些？

答：根据卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》中要求监测的耐药菌有：（1）耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)；（2）耐万古霉素肠球菌（VRE）；（3）产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)细菌；（4）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（5）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）（6）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)（7）多重耐药的结核杆菌。

16、出现耐药菌感染病人时的控制措施有哪些？

答：

1、加强手卫生管理。

2、严格实施隔离措施：（1）正确安置患者：首选单间隔离，不能实施单间隔离时，可将同类多重耐药菌感染患者安置在同一房间。（2）粘贴隔离标识（3）诊疗用品专用，用后消毒。（4）实施诊疗护理操作时，应先诊疗护理其他病人，将多重耐药菌感染患者安排在最后进行。（5）注意个人防护（6）病人转诊管理：多重耐药菌感染患者转诊之前应通知接诊的科室，采取相应隔离措施。（7）限制无关人员出入隔离病房，医护人员宜相对固定。（8）标本运送：密闭容器盛放，及时运送至微生物室。

3、遵守无菌技术操作规程。

4、加强清洁和消毒工作。

17、耐药菌感染病人进行各项检查时的隔离措施有哪些？

答：多重耐药菌感染患者进行检查前所在科室应通知接诊的科室，采取相应隔离措施：

1、加强手卫生管理。

2、诊疗用品专用：直接接触患者的医疗器械、器具及物品如听诊器、B超探头等专用，用后消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品，每次使用后应用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

3、加强多重耐药菌感染患者诊疗环境的清洁、消毒工作，使用专用的抹布、拖把进行清洁和消毒。

4、正确处置医疗废物。

二、医务人员职业暴露与防护

18、何谓职业暴露? 答:指医务人员在从事诊断、治疗、护理、预防、检验等工作中，意外被病人的血液、体液、污染了皮肤或黏膜，或被用于病人的锐器如针头、刀片及其他利器刺伤皮肤，有可能被病原体感染的情况。

19、职业暴露的途径有哪些? 答:经皮损伤(针刺、利器损伤)、经黏膜(眼、口、鼻)、经不完整皮肤(裂开、溃疡、擦伤)、长时间接触(完整的皮肤与血液、体液接触≧5分钟)。其中针刺是职业暴露的最主要方式。20、常见经血传播性疾病有哪些? 答：常见经血传播性疾病有HIV、HBV、HCV、HDV、梅毒等。

21、医务人员接触病原体时，其防护措施有哪些？ 答：（1）医务人员进行有可能病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套。操作完毕，脱去手套后立即 洗手，必要时进行手消毒。

（2）在诊疗和护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，医务人员应戴手套、防渗漏的口罩和防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

（3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时，必须戴双层手套。

22、经血传播性肝炎(HBV、HCV、HDV)的隔离预防措施有哪些？

答:(1)普通病房的住院病人中若有乙肝、丙肝、丁肝病人，应实施床边隔离，床头设有隔离标志，护理、检查、治疗病人后，用皂液流水洗手或手消毒。病人用过的物品(如病床、床上用品、床头柜、餐具、便器)均应彻底消毒。

(2)手术室应设隔离手术间或手术台，产房应设隔离产房和待产室。

(3)操作前后均应用皂液流动水充分清洗双手，操作时戴口罩、手套、护目镜。(4)各项医疗操作时实行一人一针一管，各种医疗器械及用具尽量采用一次性。可重复使用的要严格消毒灭菌。(5)对血液污染物按感染性废物处理。(6)医护人员严防利器损伤。

23、艾滋病职业暴露处理措施如何? 答：（1）用肥皂和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。

（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂和流动进行冲洗，然后用0.5%的碘伏进行消毒并包扎伤口，禁止伤口的局部挤压。

（3）发生职业暴露后应立即报告医院感染管理科，由医院感染管理科协助疾病预防控制中心进行调查登记。

（4）根据暴露级别（共分三级）决定是否进行预防用药。

24、医务人员被乙肝病人血液污染的利器刺伤后应采取何种预防措施？

答：应立即局部流水清洗后用0.5%碘伏消毒伤口，并检测HBSAg、抗－HBS,若均为阴性，应立即注射乙肝高价免疫球蛋白200－400IU，并同时于不同部位接种一针乙肝疫苗20ug,于1月和6月后分别接种第2第3针各20ug，第3针疫苗接种后1个月复查。

25、职业暴露后如何报告处理？ 答：（1）医务人员发生职业暴露后应及时报告感控科，并及时填写《医务人员职业暴露登记表》。详细登记暴露时间、科室、姓名暴露方式及部位、暴露源类型、处理方法等。（2）根据暴露情况采取有效预防措施，定期追踪观察并记录。

26、何谓标准预防？

答：标准预防即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，接触这些物质时都需要进行隔离，采取有效防护措施。其基本特点为：

（1）既要防止血液性疾病的传播，也要防止非血液性疾病的传播。

（2）强调双向防护：既防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人。（3）根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

27、标准预防的措施有哪些？

答：（1）洗手和手卫生；（2）当接触病人血液、体液、排泄物和分泌物时使用个人防护用品；（3）正确处置病人使用后的设备和污染的物品；（4）预防针刺伤或锐器伤；（5）环境清洁和处理溢出物；（6）正确处置医疗废物。

28、为什么要加强医务人员手卫生？

答：通过加强医务人员手卫生，可直接降低医院感染发病率30％－40%。特别是耐药菌株的医院感染，绝大部分是通过医务人员手进行传播的。

29、何谓手卫生？

答：手卫生为洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。30、在临床工作中哪些情况下应洗手？ 答：（1）直接接触病人前后；（2）执行无菌技术操作前后；（3）穿脱隔离衣前后。

（4）接触清洁或无菌物品前；（5）接触病人粘膜、破损皮肤后；（6）接触污物后；（7）接触病人血液、体液、分泌物、排泄物后；（8）脱手套后；（9）进食或下班前。

31、在临床工作中哪些情况下应进行手消毒？ 答：（1）诊治、护理免疫功能低下病人前；（2）接触具有传染性血液、体液、分泌物及其污染物品后；（3）接触传染病人、多重耐药菌感染病人后；（4）双手需要保持较长时间抗菌活性时。

32、洗手六步法具体内容是什么？ 答：（1）掌心相对，手指并拢，相互搓擦；（2）手心对手背沿指缝相互搓擦，交替进行；（3）掌心相对，双手交叉沿指缝相互搓擦；(4)一手握另一手大拇指旋转搓擦，交替进行；（5）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（6）将5个手指尖并拢在另一手掌心搓揉，交替进行。

33、临床工作中什么情况下应戴清洁手套？ 答：（1）接触传染病人或感染性疾病病人时。（2）接触病人的黏膜、血液、体液时。（3）接触病人手有可能被污染时。

34、临床工作中什么情况下应戴无菌手套？ 答：（1）进行手术操作时。（2）进行各种穿刺、介入性操作时。（3）护理免疫低下病人时。

35、临床工作中什么情况下应戴护目镜？

答：病人的血液、体液、分泌物有可能发生喷溅而污染医务人员头面部皮肤粘膜时应戴护目镜。

36、接触传播的隔离与预防措施有哪些？空气传播的隔离与预防措施有哪些？（包括患者的隔离和医务人员的防护）

答：（1）经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染的患者，在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防。

患者的隔离：（1）应限制患者的活动范围。（2）应减少转运，如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。

医务人员的防护：（1）接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。（2）进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒；或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处置。

37、空气传播的隔离与预防措施有哪些？

答：接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，在标准预防的基础上，还应采用空气传播的隔离与预防。

患者的隔离：（1）无条件收治时，应尽快转送至有条件收治呼吸道传染病的医疗机构进行收治，并注意转运过程中医务人员的防护。（2）当患者病情容许时，应戴外科口罩，定期更换，并限制其活动范围。（3）应严格空气消毒。

医务人员的防护：（1）应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。（2）进入确诊或可疑传染病患者房间时，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服，当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。（3）防护用品使用的具体要求，应遵循相关的规定。

三、医院感染诊断

38、医院感染的定义是什么？

答：医院感染亦称医院获得性感染，是指病人在住院期间所获得的一切感染，包括在医院内感染出院后发病的病人。

39、医院感染分几类？

答：可分两类，即外源性感染和内源性感染。40、何谓外源性感染？

答：外源性感染也称交叉感染，是指引起感染的病原体来自病人体外，如病人与病人，病人与医务人员、病 人与环境。

41、何谓内源性感染？

答：内源性感染也称自身感染，是指引起感染的病原体来自病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，如肠道、口腔、呼吸道、阴道及皮肤等部位的微生物。

42、医院外源性感染一般由哪些因素所致？

答：医院外源性感染一般由手、空气、器械、口鼻分泌物、伤口细菌、污染伤口敷料以及换药的污染所致。

43、病人在何种情况下易发生自身感染？

答：当病人抵抗力下降或免疫功能受损时，原有生态平衡失调，宿主即会因自身正常菌群的感受性增加而发生感染。

44、何谓医源性感染？

答：指治疗、手术、护理等操作过程中消毒不严或无菌技术操作不当引起的感染。

45、医院感染发生的危险因素有哪些？ 答：（1）滥用抗生素破坏正常菌群的生态平衡；（2）多次使用侵袭性操作；（3）环境污染严重，包括医院中一切医疗用具、空气、医务人员的手和一切医疗器械的表面；（4）易感人群：婴儿、老人、大手术后病人、危重病人、慢性基础性病病人、原发性病严重者、应用免疫抑制剂患者、放射或化疗者。

46、哪些情况属于医院感染？ 答：（1）对于有明确潜伏的病人，自入院第一天起，超过平均潜伏期后所发生的感染，即为医院感染。（2）对于无明确潜伏期的疾病，发生在入院48小时后的感染即为医院感染。（3）病人入院时已发生的感染直接与上次住院有关亦称医院感染。

（4）在原有医院感染的基础上，出现新的不同部位的感染（败血症除外）或在原有感染部位已知病原体的基础上，又培养出新的病原体均属医院感染。

（5）新生儿经过肠道时发生的感染亦称医院感染。

47、哪些情况不属于医院感染？

答:(1)在皮肤粘膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植，而没有临床症状和体征。

（2）由损伤产生的炎症或由非生物因子如化学性或物理性刺激而产生的炎症性反应等。

（3）婴儿经胎盘而导致的感染如单纯疱疹病毒、弓形体、水痘病毒或巨细胞病毒等的感染，在出生后48小时内出现感染指征。

(4)患者有的慢性感染在医院内急性发作。

48、发生医院感染病例的报告程序

（1）当病房出现医院感染病例时，主管医生应于24小时内在院感网上填报《医院感染病例报告卡》；出院时在《医院感染病例登记本》上登记。

49、何谓全面综合性监测？

答：是对全院所有病人和工作人员的医院感染及相关因素进行的综合性监测，这种方法常在监测工作的开始阶段所采用。

50、何谓目标性监测？

答：目标性监测是指根据院内感染管理的重点，对选定目标开展的院内感染监测。69、何谓前瞻性调查？

答：是流行病学调查的一种方法，是指对住院病人进行追踪观察，直到病人出院，也包括出院病人的随访。

51、医院感染监测的主要内容是什么？

答：主要内容是有发病情况的监测，流行病学的监测，环境卫生学的监测，抗生素使用情况的监测，消毒、灭菌、隔离、无菌技术质量的监测和病原微生物等方面的监测。

52、抗生素使用情况主要监测哪些内容？

答：主要监测抗生素使用率、使用种类、预防用药、联合用药、不合理用药及药物敏感试验等。

53、医院感染发病情况主要监测哪些内容？

答：主要监测医院感染发病强度（感染率、现患率、罹患率、例次感染率等）、感染部位、危险因素、漏报情况等。

54、何谓医院感染发病率？

答： 指在一定时间住院病人中新发医院感染病例的频率。

计算公式：医院感染发病率＝同期新发医院感染病例数／观察期间的住院患者数×100%。

55、医院感染的报告时限和方式如何？

答：确诊后24小时内填报医院感染病例报告卡并投入报告箱内或直接交医院感染管理科。

56、何谓医院感染流行？

答：是指一个医院在一段时间内某种医院感染病例不断发生，其发生率显著超过历年散发发病率水平或为前一年同期的2－3倍。

57、手术切口感染与外科学术相关的确定危险因素有哪些？

答:术前皮肤准备、手术类型(手术时伤口内源性污染的程度、如清洁、清洁－污染)、抗菌药物的预防性应用、手术技巧、手术的持续时间、病人潜在性疾病、手术室环境、手术室工作小组的微生物污染情况等。

58、如何预防手术切口感染? 答：（1）选择手术者尽量缩短术前住院时间，选择手术者术前的感染应得到诊断和控制。

（2）术前有潜在疾病应给予正确处理，如糖尿病应以控制，营养不良者应予以改善，以提高病人的抵抗力。

(3)做好病人术前皮肤的清洁准备，避免皮肤破损。

(4)手术室严格无菌操作。

(5)规范围术期预防用药。

(6)保持伤口引流通畅，注意对伤口的观察。

59、预防手术切口感染对术前备皮有哪些新的要求? 答:（1）避免不必要的备皮(剃毛)，除非毛发在切口部位。

（2）备皮方式:采用电动剃毛或剪毛。（3）备皮时间:手术当日，最好术前即刻备皮。60、为什么提倡尽量不剃毛？

答:因剃毛会不同程度地损伤局部皮肤，有助于细菌的聚集定植，而增加手术切口感染的几率。61、密闭式保留导尿所致感染的危险因素有哪些？

答:(1)长时间留置导尿；(2)集尿袋在膀胱水平以上；(3)集尿管的扭结；(4)抗生素冲洗膀胱；(5)密闭系统接头的反复打开；其中以密闭系统接头的反复打开所致感染的机会最多。62、如何预防泌尿道感染? 答:(1)严格掌握导尿指征，减少不必要的导尿。

(2)导尿时无菌操作，留置尿管采用封闭式无菌引流袋。(3)保持尿液引流通畅，尽量缩短尿管留置的时间。

(4)对长期卧床、慢性疾病、脊髓疾患及免疫功能低下的病人，要提高机体抵抗力，以减少泌尿道感染。(5)做好会阴部护理。

63、为什么留置导尿在病情允许情况下应尽早拔除尿管？

答：因插管时间的长短是导尿相关菌尿症发生的最重要危险因素，菌尿症的发生与尿管留置时间成正比，病人一旦留置了尿管，则其每日菌尿症发生率为3%-10%。64、如何预防下呼吸道感染？

答：加强病房管理，保持病室空气新鲜，在重症监护病房争取安装空气净化装置。对卧床、昏迷病人要加强护理，定时翻身、拍背，促进排痰，避免坠积性肺炎的发生。对于呼吸机、超声雾化器，以及氧气装置等与呼吸系统吸入性治疗有关的一切器具都要采取严格消毒措施。医护人员给病人检查、治疗、操作前应认真洗手，避免交叉感染。接触有传染性疾病的病人时，采取隔离措施。65、预防留置导尿管所致泌尿系感染的主要措施有哪些？ 置管前:（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。

（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。

（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。

（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。置管时:（1）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。

（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。

（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。

（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。置管后:（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。

（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。

（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。

（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。

（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。

（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。

（10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。66、呼吸机相关性肺炎（VAP）的主要措施有哪些？

答：1.如无禁忌证，应将床头抬高30-45°，以减少胃液反流和误吸的发生。2.实施正确的口腔护理，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2-6小时1次。

3、建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。3.严格掌握气管插管或切开适应症，优先考虑无创通气。

4.呼吸机螺纹管每周更换1-2次，有明显分泌物污染时及时更换，不可使冷凝水流向患者气道。5.对于人工气管/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管天数。6.不宜常规采用选择性消化管道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP。

7.尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和制酸剂。8.鼓励早期肠内营养，促进肠道功能恢复。

9.医院常用物品的清洗、消毒SOP早期进行呼吸机及相关配件的消毒

四、医院消毒与灭菌

67、灭菌后物品在何种情况下视为已被污染？

答:(1)手感潮湿；(2)落地后；(3)与潮湿物接触；(4)存放的灭菌物品包装松散或筛孔未闭；(5)超过有效期。68、开包后的无菌物品、已启封的溶媒应在多少时间内使用？ 答：均为24小时内使用。

69、医院高压灭菌后的物品有效期是多少？

答:冬季(25℃，湿度﹤60﹪)棉质包装或硬质容器包装有效期为10－14天；其他环境存放有效期为7天；医用 无纺布包装有效期1个月；医用皱纸包装有效期3个月；医用纸塑包装有效期6个月。70、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体超过多少时间不得使用? 答:超过两小时不得使用。

71、为什么临床使用后的器械须立即冲洗？

答:因为使用后的器械上黏附的有机物85%是水溶性蛋白，如直接与消毒液或热水接触，可使水溶性蛋白聚合在器械表面，妨碍消毒液与微生物接触而影响消毒效果。另外，黏附在器械表面的聚合物若不及时冲洗，以后也不易消除。所以，使用后的器械应先用冷水充分冲洗，然后消毒或用热水清洗。72、何谓消毒？何谓灭菌？何谓清洁｜

答：消毒是指清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。

灭菌是指或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。

清洁是指去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。73、消毒灭菌的原则是什么？ 答：（1）进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。

（2）根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌，首选物理方法。灭菌可采用压力蒸汽、干热、环氧乙烷气体。浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。消毒可用煮沸、流通蒸汽。化学消毒根据不同情况可选高效、中效、低效消毒剂。

（3）使用后的医疗器械应先冲洗，然后消毒或灭菌。

（4）使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测消毒效果。

（5）医务人员要了解消毒剂的性能、作用时间以及使用方法。配制时应注意有效浓度、作用时间及影响因素。

（6）对已消毒灭菌的医疗器具应妥善包装保存，防止再污染。74、细菌对化学消毒剂的抵抗力分几类？ 答：分三类。（1）细菌繁殖体：细菌中抵抗力较弱的一种。

（2）结核杆菌：因具有腊质外膜，消毒剂不易穿透，有中等抵抗力。

（3）芽孢：是抵抗力最强的一种微生物。75、常用的化学消毒剂有哪些？

答:灭菌：常用的有戊二醛、甲醛、环氧乙烷、过氧乙酸、过氧化氢。戊二醛由于性质比较稳定，常用来对不耐高温高压的精密仪器进行浸泡10小时以达灭菌要求。

高效消毒：常用的有含氯消毒剂。它们由于性质不稳定，一般用于接触正常皮肤黏膜物品及环境的消毒。

中效消毒：能杀灭细菌细菌繁殖体（包括结核杆菌）、真菌和病毒，但对细菌芽孢无效的消毒剂。常用的有碘伏和酒精，一般用于皮肤、黏膜消毒。

低效消毒：能杀灭细菌细菌繁殖体，但不能杀灭结核杆菌、真菌和病毒的化学消毒剂。常用的有新洁尔灭、洗必泰等，一般用于外环境消毒。

76、在消毒液的配制中何谓百分浓度？

答：指100份（克）溶液中所含溶质的份（克）数。77、使用中消毒剂卫生学标准任何？

答：使用中消毒剂卫生学标准细菌含量必须﹤100 cfu／㏕，不得检出致病性微生物。78、使用中灭菌剂卫生学标准任何？

答: 使用中灭菌剂卫生学标准是不得检出任何微生物。79、使用中消毒剂其浓度多长时间监测一次？

答：含氯消毒剂、过氧乙酸每日监测；戊二醛每周监测一次；浸泡胃镜、膀胱镜的戊二醛应每天监测，其浓度若低于标准时随时更换。

80、医院消毒灭菌标准中不得检出致病微生物主要指什么病原菌？ 答：主要指金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、沙门菌。81、压力蒸汽灭菌的监测有哪些基本要求？

答：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。生物监测应每月进行。新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用。对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。

82、压力蒸汽灭菌其化学指示胶带和指示卡监测的意义各是什么？

答：将化学指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外，经一个灭菌周期后，观察其颜色的变化，以指示是否经过灭菌处理。

指示卡即能指示温度，又能指示温度持续时间，并根据其颜色及性状的改变判断是否达到灭菌条件。83、测定压力蒸汽灭菌效果的指示菌是什么？

答：用于测定压力蒸汽消毒灭菌效果的指示菌是嗜热脂肪杆菌芽孢（ATCC7953SSIK31）。84、何谓B-D试验？B-D试验图不同颜色变化所代表的意义是什么？

答：B-D试验是专门用于检测预真空压力蒸汽灭菌器空气排出效果的实验，必须每天第一锅空锅进行。

B-D试验图变为纯黑色，表示锅内冷空气团已排尽；变色不均，提示有冷空气团存在；变黑后带银色，提示无冷空气团，但蒸汽过热；测试图有水渍提示无冷空气团但蒸汽过湿。85、紫外线消毒的注意事项有哪些？

答:（1）紫外线消毒前，首先做好清洁卫生工作，室内保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低于20°C或高于40°C，相对湿度﹥60％时应适当延长照射时间。

（2）在使用过程中，应保持紫外线灯管表面清洁，每周用95％酒精擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。

（3）室内紫外线消毒时间为1小时，定期测试紫外线灯管照射强度，当强度﹤70uw／㎝2时应更换灯管。使用时间超过1000小时也应更换灯管。更换紫外线灯管应有记录。86、一般诊疗物品包括哪些？

答：包括体温表、听诊器、血压计袖带、压舌板、开口器、舌钳子、吸引器、引流瓶、胃肠减压器、氧气湿化瓶、呼吸机麻醉机及雾化器的螺纹管道、氧气面罩、麻醉口罩、扩阴器等。87、接触未破损皮肤的器具如何清洁与消毒？

答：接触皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带和听诊器应保持清洁，如有污染应随时用清洁剂和水清洁。血压计袖带若被血液、体液污染，应在清洁的基础上使用含有效氯250－500㎎／L的消毒剂浸泡30分钟后再清洗干净，晾干备用。听诊器可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。88、接触黏膜的医疗器具如何清洁与消毒？

答:接触未破损粘膜的器具如扩阴器、开口器、舌钳子、压舌板、体温表等器具，用后应先清洗去污、擦干。耐高温的器具如扩阴器、开口器、舌钳、压舌板可选择压力蒸汽灭菌；不耐高温的体温表可在清洁的基础上采用75％乙醇或含氯消毒剂500㎎／L浸泡30分钟后，清水冲净擦干保存备用。89、通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具如何清洁与消毒？

答：通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具如氧气湿化瓶、呼吸机麻醉机及雾化器的螺纹管道、氧气面罩、麻醉口罩、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等可在清洁的基础上采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的部分可清洁后用500㎎／L含氯消毒剂中浸泡30分钟后清水冲净、晾干封闭保存备用。有条件的医院可采用洗净消毒装置进行清洗，80°C－90°消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭保存备用。90、氧气湿化瓶、呼吸机管道多长时间消毒一次？

答：连续使用的氧气湿化瓶、呼吸机管道，每日更换消毒1次，每天更换湿化瓶内无菌蒸馏水一次。91、含氯消毒剂浸泡消毒的使用方法如何？

答：将待消毒的物品放入装用含氯消毒剂溶液的容器中，加盖。对细菌繁殖体污染的物品的消毒，可用含有效氯500㎎/L的消毒液浸泡10分钟；对经血传播病原体（HIV、HBV）、分枝干菌和细菌芽孢污染的物品的消毒可用含有效氯2000－5000㎎/L的消毒液浸泡30分钟以上。92、肠道传染病人排泄物的消毒方法如何？

答：用含氯消毒剂干粉（漂白粉、优氯净等）加入排泄物中，使含有效氯1000㎎/L，搅拌后作用2－6小时，或按1：4比例（即份漂白粉与4份粪便）搅拌均匀，作用2小时后倒入厕所。对医院污水的消毒，用干粉50㎎/L用量加入污水中，并搅拌均匀，作用2小时后排放。93、含氯消毒剂的注意事项有哪些？

答:（1）粉剂应于阴凉处避光、防潮、密封保存；水剂应于阴凉处避光、密闭保存。所需溶液应现配现用。（2）配制漂白粉等粉剂溶液时应戴口罩和手套。

（3）未加防锈剂的含氯消毒剂对金属有腐蚀性，不应做金属器械的消毒。（4）对织物有腐蚀和漂白作用，不应做有色织物的消毒。（5）用于消毒餐具，应即时用清水冲洗。

（6）消毒时，若发现存在大量有机物，应提高使用浓度或延长作用时间。（7）用于污水消毒时，应根据污水中还原性物质含量适当增加浓度。94、压力蒸汽灭菌时金属包和敷料包的重量不得超过多少公斤？

答：属包不得超过7㎏；敷料包不得超过5㎏。

五、医疗废物管理 95、什么是医疗废物？

答：指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。包括使用后医疗用品(如注射器、输液器、棉签、敷料、棉球、纱布、手套等)、使用后一次性医疗器械、各种传染病人用品等。96、医疗废物的分为哪几类?

答: 医疗废物的分为感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物和药物性废物五种。97、医疗废物包装运送人员应该配备哪些防护用品？

答：医疗废物包装运送人员应配备的防护用品包括：工作衣、防渗透隔离衣/围裙、胶鞋、口罩、乳胶/橡胶手套等。

98、盛装的医疗废物达到多少时应进行封口？

答：包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。99、使用后的一次性医疗器械是否属于医疗废物？

答：根据卫生部和国家环境保护总局联合下发的《医疗废物分类目录》(卫医发[2003]287号)规定，使用后的一次性医疗器械，不论是否剪除针头，是否被病人体液、血液、排泄物污染，均属于医疗废物，均应作为医疗废物进行管理。

100、医疗废物应如何分类收集？

答：医疗废物在分类收集时，应存放于医疗废物专用的包装袋、锐器盒内。感染性废物、病理性废物置于黄色医疗废物包装袋内，损伤性废物置于专用的锐器盒内，由专职收集人员在规定时间内转运到医院指定的医疗废物暂存地统一处理。药物性废物、化学性废物叫由转门的机构处理。