二级综合医院等级评审应急预案与其他预案

第一篇：二级综合医院等级评审应急预案与其他预案

《云南省二级综合医院评审标准实施细则》中应急预案有如下条款：

1．4．1．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

1．4．3．2编制各类应急预案。（★重点）

1．4．4．1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

1．4．4．2医院有停电事件的应急对策。

2．2．3．2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

4．8．5．2 重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。4．9．3．1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。

4．14．2．4执行“特殊管理药品”管理的有关规定。

4．14．6．2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★重点）

4．15．2．5 实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。

4．15．2．8 实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。

4．15．2．9实验室建立化学危险品的管理制度。

4．17．4．3制定放射安全事件应急预案并组织演练。

4．21．1．1介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求。

4．20．2．4 有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。

4．21．3．1 掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。

4．25．6．1 加强对放射治疗意外事件管理，有放射治疗意外应急预案及处置措施。

4．22．5．2 有明确的事故应急预案。可选

4．22．6．1 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组或由专人负责，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活动，并有记录。4．23．3．1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。5．3．5．2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。

5．4．6．1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。

5．5．1．3．手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。

5．5．2．3．规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作。

5．5．3．1．有新生儿病室工作制度、护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。

6．4．5．1贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

6．5．4．2 加强信息系统运行维护。

6．8．2．1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★重点）6．8．3．3有突发食品安全事件应急预案。6．8．5．2 有应急预案，定期组织演练。6．8．7．1 消防安全管理。（★重点）

6．9．6．2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★重点）

6．9．6．3建立全院保障装备应急调配机制。

预案有如下条款：

1．4．3．1 开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★重点）

2．3．3．1 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。

3．7．2．1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。

4．2．4．3 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。

4．3．3．1 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。

4．3．3．2 有新技术准入与风险管理。

4．3．4．1 有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。

4．5．2．6 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。

4．12．3．2 制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。

4．13．4．1 有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。

4．15．2．9 有药品召回管理制度。

4．19．1．3 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。

4．19．4．5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★重点）

4．19．5．3 医院有紧急用血预案，并能得到落实。4．20．3．3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。

5．2．2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

5．3．8．1 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。6．8．7．3 加强危险品管理。

第二篇：二级综合医院等级评审工作实施方案

二级医院等级评审工作实施方案

各科室：

为进一步加强医院内涵建设，提升医院服务能力和管理水平，更好地满足人们群众就医需求，根据《卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2012年版）》要求，我院将正式启动二级综合医院等级评审工作，为确保创建工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、指导思想

以《二级综合医院评审实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设、技术水平和社会效益有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织领导

（一）、成立二级甲等医院评审领导小组 组 长： 副组长： 成 员：

（二）评审领导小组下设评审办公室，主 任： 副主任：

成 员：各职能科室负责人

（三）、领导小组下设五个迎评小组

1、管理组

（1）、管理组一组（行政管理组）组 长：

成 员：各职能科室负责人（2）、管理组二组（医政管理组）组 长: 成 员：各临床科室主任（3）、管理组三组（院感管理组）组 长：

成 员：各临床科室护士长

2、临床组（1）、临床组一组 组 长： 副组长： 成 员：

（3）、临床三组（护理管理组）组 长：

成 员：各临床科室护士长

3、药事、医技、门诊组

组 长： 成 员：

4、财务组 组 长： 成 员：

5、综合组 组 长： 成 员：

评审工作实行主要领导挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。评审领导小组及评审办公室全面负责评审工作的组织协调工作。

各职能部门要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院实方案，及时进行工作布置、落实，认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核，做好资料的收集整理建册归档工作。各小组在组长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成迎评工作。

三、实施步骤与要求

（一）第一阶段：学习动员阶段

1、医院召开全院职工动员大会，宣讲等级评审工作的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，齐心协力，通力合作，扎扎实实地做好工作.2、评审办公室根据（2012年版）》的要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。

3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《二级综合医院评审标准》按照要求，逐条落实，做好本科室评审工作计划，落实工作措施，召开工作会议，做好宣传发动工作。

4、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、医院信息等多种形式广泛宣传、层层动员。营造“人人参与、事事关系”的浓厚氛围。

（二）第二阶段：自查整改阶段

1.各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应。努力做到能得到的分坚决不能丢。

2、医院统一组织模拟评审检查方式，针对普遍问题、薄弱环节，重点突破，分组进行一次全院达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3、根据模拟考评验收得分情况，全院反馈，进一步查漏补缺。

4、评审领导小组收集、整理、审阅全套自查资料，并向卫生行政部门递交评审申请。

（三）第三阶段：持续整改提高阶段。

各科室部门根据检查检查反馈结果，找出工作中存在的不足，根据评审领导小组的整改意见，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是项目内容空缺部分，一定要在本阶段制定计划、逐一落实解决。

（四）第四阶段：冲刺迎评阶段

1、根据自查评分情况，对扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。

2、对没有达标的项目进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接评审专家的考核评审。

等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室全体职工的共同努力才能完成。医院各科室要围绕等级医院评审这个工作统一思想统一认识统一行动严格按照评审标准及实施方案落实具体工作。全院职工要以饱满的热情，积极的态度，扎实的工作，从我做起，从细节做起，找出差距，用实际行动弥补差距，团结一心，确保二甲医院评审顺利通过。

第三篇：二级医院等级评审工作汇报材料

XXX人民医院

二级甲等医院等级评审工作汇报材料

尊敬的各位领导、各位专家：

今天，大家冒着严寒莅临我院检查指导工作，我代表全院干部职工表示热烈的欢迎，并真诚的恳请你们对我院的工作提出宝贵的意见。

为贯彻落实卫生部2011年“医疗质量万里行”活动方案，进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，市卫生局制定了下发了《滨州市二级综合医院等级评审标准》（试行）方案。我院接到《试行标准》后，院领导高度重视，将此事列为头等大事进行专题研究和布置。多次召开各层次负责人会议对照标准逐条进行梳理，严格按标准要求落实到人，并利用行政查房、开调度会等方式进行了摸底排查，写出了自查报告和自评。

从自查和自评情况看，我们认为，我院能够达到二级甲等综合医院评审标准，但是，仍有许多地方需要进一步改进、完善和加强。在此，恳请各位领导、各位专家对我们的工作提出批评和建议，我们将以这次二级医院等级评审工作为动力，认真学习、借鉴兄弟单位的好经验、好做法，落实科学发展观，进一步将各项活动引向深入，勇于开拓、大胆创新，为医院健康持续发展进一步夯实基础。为认真做好这次二级综合医院等级评审工作，我院精心做了各项准备工作，将由各院长、科室主任等全力配合各位领导、各位专家做好审核工作，真诚恳请各位领导、各位专家直言不讳，多对我们的工作提出批评和建议，以促进我院各项工作再上一个新台阶，下面，请分组对我院工作进行检查。

2011年12月7日

第四篇：关于二级综合医院等级评审工作的申请

医字〔2014〕号

***人民医院

关于二级综合医院等级评审的申请

***卫生局：

兹有***人民医院，根据《***市二级综合医院评价标准与实施细则（试行）》进行了自查自评，基本符合二级甲等医院要求，特申请评审。

附自查汇总、总结、初审意见各三份。

申请单位：***人民医院

2014年8月8日

***卫生行政部门：

2014年8月8日

第五篇：医院应急预案

医院应急预案 目的

为有效预防、及时控制和消除突发事件的危害，保障医务工作者、患者及公众身体健康与生命安全，维护正常医疗秩序和社会稳定，结合医疗、救护工作特点和本院实际，特制定预案。依据

根据《中华人民共和国突发事件应对法》、《国家突发公共事件总体应急预案》制定本制度。组织机构

成立统一处置传染病、自然灾害、社区突发公共事件、火灾等突发事件的全院指挥机构－应急预案小组。指挥小组实行双组长制，院长、行政院长分任应急预案小组组长及副组长：组长负责医疗事件应急处置指挥、总院长负责非医疗事件应急处置指挥。组员单位：医务部、护理部、相关医疗科室，后勤部、办公室。灾害分类和风险分级

根据《国家突发公共事件总体应急预案》，灾害类型主要分四类、突发事件等级分四级。

4.1 自然灾害：主要包括水旱、气象、地震、地质、生物灾害等。

4.2 事故灾难：主要包括企业安全事故、交通运输事故、公共设施事故、环境污染和生态破坏事件等。

4.3 公共卫生事件：主要包括传染病、流行病、群体性不明原因疾病、食品安全和职业危害等。

4.4 社会安全事件：主要包括恐怖袭击、经济安全事件等。

4.5 I级、特别重大、红色警报。响应程度：造成重大人员伤亡的地震、内乱、战争等实发事件的处置，需要省市政府协调和增援、支援并提共临时医疗场所。

4.6 II级、重大、橙色警报。响应程度：需要市、区政府协调和增援、支援并提共临时医疗场所。

4.7 III级、较大、黄色警报。响应程度：必须动用本院资源，并需要集团公司的协调和增援。

4.8 IV级、一般、蓝色警报。响应程度：需要本院内部协调和参与救治。院内应急代码:

火灾及自然灾害经济疏散119；社会安全事件110。报告程序

6.1 突发公共卫生事件应按照卫生部《突发卫生公共事件报告程序》要求报告。

6.2 医务科、护理部、后勒部、办公室等人员发现突发公共事件时，要立都报告应急预案小组组长、副组长。

6.3 组长、副组长、总院长接报并确认突发事件后，要决定是否发布应急预案启动令及发布等级。I级、II级、III级警报启动后，由总院长向省、市、区政府和集团董事长报告；由医务部主任告向湖南省卫健委报告。演练和培训

7.1 演练

7.1.2 预案涉及部门和工作人员每年都要参加演练。

7.1.3 每次实际救治、灭火处置均视为演练。

7.2 培训：每年对全院员工进行应对社区突发公共事件的培训。通知和召集

8.1 全院人员手机每天24小时保持通畅。

8.2 应急预案启动时的院内通知方式：主要以广播通知的方式召案相关人员。被召集人要尽快赶到指定地点参加抢教。

8.3 院外抢救时医护人员要及时将现场情况通报医务部和120指挥中心。各类供应保障

9.1 安全保障：由后勤主任、保安队长负责。保安人员要做好安全保卫工作，维护好现场秩序，保证道路

通畅。

9.2 后勤供应保障：由后勤部主任负责。后勤保障部要保证正常供电、供水和食品供应。要保证电梯畅通。有需求时要安装室外照明设备。

9.3 资金供应保障：需要动用资金时，财务科主任要立即向总院长报告，由总院长批示后执行下达支付令。9.4 医技保障：医务科、护理部、心电图室、药剂科、检验科等各临床科室的急教、检查和监护设备要优先

提供给紧急救治使用。

9.5 医疗废物处理见《医疗危险物品及废物管理制度》。

9.6 通讯保障由后勤部负责。

9.7 院内人员联络和媒体联络保障由办公室负责。

9.8 大批伤患抢救专业技术指导、疫情防治、隔离专业技术指导由医务部、护理部负责。对外联络：

行政院长负责与各级政府的联络工作。后勤部负责与警方、社区、电业局等部门的联络工作。停水停电的防范与处理

11.1 备手电筒、电池、蜡烛，并放于固定位置，应急灯处于备用状态。

11.2 后勤部门定期检查并及时维修水、电设施。

11.3 停水处理:（1）接到停水通知后，告知患者停水的时间，尽量储备水。（2）突然停水时，白天与后勤部门联系，汇报情况，查询原因；夜间通知总值班，汇报停水情况。（3）向患者做好解释，并尽力协助患者解决停水带来的不便。

11.4 停电处理：（1）接到停电通知后做好停电准备（如：备好应急灯、手电、蜡烛等）；如有患者需使用动力电器时，应尽快找替代方法。（2）突然停电时，开启应急灯或点蜡烛照明，正在抢救时，立即使用抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作。（3）使用呼吸机的患者，在呼吸机旁备简易呼吸器，突然停电时，立即将呼吸机断开，使用呼吸器维持呼吸。（4）与后勤部门联系，查询停电原因，尽早排除故障或开启应急发电系统。（5）向患者做好解释工作，尽量协助患者解决因停电带来的不便。(6)加强巡视，维持病房秩序，注意防火、防盗。患者自杀防范与处理

12.1 防范：加强巡规，了解患者心理状况，对有自杀倾向的患者给予心理疏导，并及时报告医师和护士长，进行重点交接班。

12.2 及时与家属沟通，密切观察患者心理状态、情绪变化，与家属共同做好患者心理护理，尽量减少不良刺激；告知家属需24小时陪伴。

12.3 检查患者室内环境、用物，清除不安全的器具和药品，必要时对患者给子针对性约束。

12.4 处理措施：(1)发现患者自杀，立即判断患者相关情况，就地抢救。同时报告医师、护士长。(2)通知保安队长，保护现场(患者病房及自杀处)。清理无关人员，减少不良影响。保存自杀用具，协助公安部门调查取证。(3)做好家属的联络工作和安抚工作。(4)对死亡者做好尸体料理。无家属在场时，需两名医务人员共同清理患者遗物并签名，妥善保存。消防紧急疏散预案

13.1 发生火灾时，应根据火势情况首先向周围病区和科室发出火警信号，同时以最为简便迅捷的方式报告应急预案小组组长，后勤部和保安队长，报告时要沉着冷静，讲清除自己的科室、起火地点及位置和火势的大小各简况。

13.2 后勒部监测到报警信号时，应立即确认是否是火警，若是，应根据操作程序做出正确处理，井立即报告应急预案小组组长。

13.3 根据火势需向公安消防部门报警时，要讲清楚自己的姓名、单位和起火点的地址、楼层，并注意听清楚消防队的询问，正确简洁地予以回答，待对方明确说明可以挂断电话时，方可挂断电话。

13.4 组长职责:

13.4.1接到报警后，要明确火灾方位，迅速赶到观场，察看火势，指挥火灾扑救工作。

13.4.2决定下达停电，部分停电，自动喷淋系或排烟风机等，并决定是否向“119” 报警。

13.4.3根据火势做出局部或全部撤离疏散的指令。

13.4.4向公安消防部门指挥员介绍情况，并协助公安消防部门的扑救工作。

13.4.5指挥医务人员抢救受伤人员，并安排好车辆运送受伤人员。

13.4.6扑救完毕后指挥保安队和有关人员保护现场。

13.5 发现起火点的人员职责:

13.5.1起火点工作人员发现火灾后，保持沉着冷静，不要慌乱，视火势大小情况，根据“先救人、后扑火”的原则你，首先疏散病人和危险物品，视情况用楼层灭火器和室内消火栓，展开灭火自救。起火部位现场员工应在1分钟内行程第一灭火应急力量，采取如下措施：靠近火灾报警按钮或电话附近的员工，立即摁下按钮或拨电话通知后勤和值班人员。

13.5.2靠近消防设施、器材附近的员工使用现场消火栓、灭火器等设施器材灭火。

13.5.3原则：先疏散危重和不能行走的病人、同时引导能行走的病人向疏散标识方向撤离。疏散时告诫病人

抓住楼梯扶手，不要拥挤争先，防止挤倒踩压。

13.5.4因起火点将疏散通道封住不能疏散时，引导患者回病房，紧闭房门，用湿毛巾将门缝封严，向窗外发出求救信号。

13.6阻止无关人员进入火场，维持火场秩序。

13.7由应急预案小组组织后勤及保安人员，及时联络相关人员，负责火警报警和接应消防车到火灾现场。并与公安消防队保持联络，向火场指挥员报告火灾情况，将大场指挥员的指令下达有关员工。

13.8由后勤保障组对火灾事故病区的水、电等进行观场监察，根据组长下达停电命令，实行局部停电和部分停电，防止其他电路造成连续性火灾事故发生。

13.9随时听候组长的命令，提供后動保障，13.10各岗位人员要听从命令、服从指挥，整守岗位，按照指令打开通道门，使用应急照明，引导病人疏散。14 失窃的防范与处理

14.1防范：（1）维持病房秩序，对可疑人员进行询问；（2）向患者介绍住院安全知识，告知保管好贵重物品与现金。

14.2处理：（1）一旦发现失窃，做好现场保护工作；（2）通知保安队或总值班，协助做好侦破工作。医疗风险差错、事故防范及应急处置预案

15.1健全医疗质量和医疗安全教育制度。每季度开展一次全院性医疗安全教育。对我们身边所发生的医疗事故和缺陷进行分析，从中吸取经验和教训。对新分配、新调入的人员必须进行严格的岗前质量、安全培训，培训的重点是医疗法规、各项医疗工作制度、各类人员的岗位职责、医疗文件书写规范，培训考核、考试合格后方可上岗。

15.2各临床、医技及相关科室必项围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一” 宗旨，完善医疗质量

保障工作，落实各项规带章制度。

15.3各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。

15.4从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与住院部之间、门诊与病房之间相互配合；严禁在患者面前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。

15.5加强对下列重点患者的关注与沟通：（1）低收入阶层的家庭；（2）在与医务人员接触中有不满情绪者；

（3）本人对治疗期望值过高者;（4）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者；（5）住院预交金不足者，（6）已经产生医疗欠费者；

15.6对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接待患者及家属，其他人员不得随意解释病情。

15.7合理使用药物，注意药物禁忌和药物不良反应，特别关注者老年人和儿童的用药安全。

15.8应急处置：一旦发生医疗差错事故，需立即通知上报上级医师和科室主任，同时报告院医政管理人员，白天为院医务科，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害。

15.9由院长组织科室负责人查找原因。

15.10院长及科室主任共同决定接持病人家属的人员，指定专人进行病情解释。确定经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷第一责任人，其他任何医务人员不得擅自参与处理。

15.11如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。

15.12当事科室须在要求时间内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务科。

16.13任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。其他

16.1本预案由办公室负责解释。各科室根据本预案制定适合本科室的医疗风险防范措施并加以落实，16.2本预案自公布之日起执行。

人员确认签字：