2018年三甲评审(复审)汇报及三甲台帐准备材料[大全]

第一篇：2018年三甲评审(复审)汇报及三甲台帐准备材料[大全]

2018年三甲评审（复审）汇报模板及三甲台帐准备材料

1、引言

2、医院简介

3、三甲复审准备情况

4、三甲复审具体做法

5、三甲台帐准备材料

各位领导、各位专家，同志们：

首先，我代表医院全体职工向来我院进行“三甲医院复审”的省厅领导和专家老师们表示热烈的欢迎，并对各位领导、专家长期以来给予我院的关心、支持与帮助表示衷心的感谢！

医院简介模板。

现在，我代表医院将我院自成为三甲医院后，近三年来的各项工作向领导专家们做汇报：

一、以等级医院评审标准为统揽，将医院改革发展的出发点和落脚点着眼于构建和谐，勇担社会责任，倾情惠民利民，彰显民族地区公立医院特色和公益价值

（一）不折不扣开展基层医院对口支援工作，发挥区域龙头作用，带动基层医疗机构共同成长。认真贯彻落实上级卫生部门关于承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务，结合各个县医院实际，拟定对口支援协议。近三年派出医务人员67人次对昭觉、金阳、美姑、布拖、宁南县医院开展对口支援。参与受援医院的医疗、管理工作，定期进行专题讲座、参加受援医院门诊、住院患者的诊疗工作，同时根据受援医院需求，进行重点专科、重点技术扶持。在对口支援医院中，宁南县医院，通过医院的帮扶，发展态势良好，整体实力提升显著。

（二）5年来，不间断坚持开展“胡大一爱心工程”活动，深入藏区、贫困民族地区义务筛查、救治先心病患儿。为让我州先心病患儿得到良好的治疗和救助，我院于2009年4月率先在州内开展了“胡大一爱心工程活动”。至今，我院心内科、儿科、彩超室医务人员的足迹遍布XXX市、喜德县、德昌县的所有乡镇和最为边远的木里县茶布朗区、瓦厂区、木里大寺、李子坪中心校等地。所有医务人员均是利用自己的休息时间无数次深入各个边远的乡镇筛查先心病患儿。在这4年多时间里，我院医务人员共计义务筛查了以上地区100余所中小学的13.1万余名学龄儿童和学龄前儿童，并免费对11832名疑似患儿进行心脏彩超检查，确诊先天性心脏病患儿409人，目前已为237名患儿行心脏介入封堵术后痊愈出院，医院为这些患儿筹资140.5万余元。今后，我院将长期坚持开展此项工作，并发动更多的志愿者来关心帮助州内贫困地区的患儿，尽最大努力发挥医院的公益性。

（三）做好全州艾滋病防治工作，有效遏制艾滋病的蔓延，为XXX艾滋病防治工作作出积极努力。我院长安分院作为XXX传染病院，肩负着全州17个县市各级医疗机构艾滋病免费抗病毒治疗技术辅导、临床培训、抗病毒治疗药品发放、督导检查、考核、评价工作。自2009年建成投入运行至今在抗病毒治疗、药品保障、业务培训、信息管理、加大监测力度等方面做了大量工作，也摸索出一些成功的经验，得到了各级主管部门的肯定。

（四）认真完成历次上级指令任务及各种突发事件的医疗救助，切实履行好公立医院职责。

1.我院在汶川地震、会理地震的医疗救援中作出了较大成绩，受到党和政府的表彰。今年，在“4.20”雅安芦山地震抗震救灾中，我院义不容辞地在州委、州政府，以及省卫生厅、州卫生局安排下，第一时间组织一支20人的医疗救援队伍加入XXX卫生应急救援队赶赴灾区进行医疗救援工作，全院职工积极为灾区人民捐款9.8万余元，被国家卫生和计划生育委员会评为抗震救灾先进集体。

2.历年来，医院承担了州内的各种突发公共事件和突发灾害事件的医疗救援工作。承担了集体食物中毒救治、大型车祸伤员抢救、森林山火救援人员的烧伤救治、冕宁县泸沽镇发生特大山洪泥石流灾害受伤公安干警、武警战士救援等的医疗救援。

（五）对昭觉县龙沟乡坚持17年如一日的帮扶。自1996年我院开始对昭觉县龙沟乡进行扶贫以来，为帮助当地贫困群众脱贫致富，为他们修建通乡公路，架通电线、捐赠电视、安装卫星电视，修建乡中心校寄宿制学生校舍，捐赠种猪、种羊……医院多次荣获中共XXX委XXX人民政府表彰的扶贫工作先进集体。仅去年至今年，医院就为昭觉县龙沟乡中心校等十所学校送去19500册总价值9万元的图书，建立“海青图书室”10个；给龙沟乡中心校送去价值4000多元的体育用品，13台电脑，建立电教室；耗资近15万元为卫生院、学校新 建光电两用淋浴室，改造乡村党支部活动室；给乡党委、政府捐助现金3万元；为当地村民送去1600斤大米、2000斤化肥，230床棉被、御寒衣物5千余件；为昭觉县医院捐赠15万元档案柜。

二、以等级医院评审标准为统揽，不断提高管理水平，强化院科两级管理，积极探索民族地区医院管理、发展理念

（一）努力转变意识、转变我们的办院方向，积极思考、探索医院建设的四个关系，即“基础与高精尖”、“内涵与外延”、“软件与硬件”、“社会效益与经济效益”之间的关系，将侧重点大力向“基础建设”、“内涵建设”、“软件建设”和“社会效益为主”的正确方向倾斜，向体现公立医院医院公益性，维护民族地区和谐稳定转变，使医院发展逐步迈入良性循环的轨道。

（二）为适应新时期对医院管理多元化的要求，除每年组织全院中层干部管理培训外，多次组织不同层次、范围的管理人员赴省内外多家医院学习、培训，不断吸纳新思维、新理念、新方法，以提高医院管理水平，同时对照医院工作，审视存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的问题。

（三）在迎接复审工作的推动下，针对自查中发现的影响我院“医疗质量、安全和服务”的问题，认真进行整改。整改主要集中在坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与持续改进、医院管理等方面。建立和健全了一系列保障质量、安全的制度及执行、检查和处理的措施。目前，整改工作已取得成效，部分整改正在进行中。我们一定将整改工作长期持续地进行下 去，切实达到以评促建、以评促改的目的。

三、以等级医院评审标准为统揽，对照《三级综合医院评审标准》认真自查整改，全面推进医疗质量持续改进，夯实发展根基，确保患者安全

医院成功创建“三甲”后，并未就此固步自封，而是在这之后的4年多时间里，将每一天都列入迎接“三甲”复审的倒计时，及时变运动式创建为持续性整改。近三年来，我院认真对照“三甲”医院标准，建立健全医疗质量管理体系，坚持医疗质量全方位、全过程管理，做到重点突出，统筹兼顾，医疗质量持续改进，患者安全得到有效保障。

（一）强化制度建设和医疗安全管理。坚持以病人为中心，以持续改进质量，保障医疗安全为主题，建立健全各项医疗质量与医疗安全管理制度、管理组织。以评审细则作为工作方案和医疗检查标准、重点内容，对医疗薄弱环节及医疗隐患进行整改，加大对执行13项核心制度的执行检查以及依法执业管理。加强医疗质量持续改进，坚持每季度医疗质量例会制度，医疗质量管理委员会对医疗质量与安全工作各个环节的工作情况进行监管与考核，对影响医疗质量的重要环节、重点部门进行重点控制。

（二）高度重视依法执业。组织学习相关医疗法律、法规和核心制度，严格执行院内会诊准入制度和院外会诊制度，按月组织医疗质控小组对医疗质量、核心制度执行等情况进行检查，对存在的缺陷限期整改。

（三）坚持和完善院长行政查房和业务院长夜查房制度，监督考核制度。现场办公，及时解决问题，加强院科两级的双向沟通；对医疗质量、安全和医德医风进行有力的监督检查；认真听取科室和病员、社会对医疗质量、安全和医院发展的建议和意见。从而保障医疗质量和医疗安全的持续提高，努力地实现医院管理的科学化、规范化和标准化。

（四）加大合理用药监管力度。积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动。与各临床科室签订“抗菌药物临床合理应用责任书”，严格控制抗菌药物品种数量，规范合理品种结构，严格执行抗菌药物临床应用分级管理，授予临床医师相应级别的抗菌药物处方资格并明确各级医师使用权限。进行处方点评，每月检查住院病历3000份以上、门诊处方2000张以上，对各临床科室抗菌素使用率、使用强度、Ⅰ类切口抗菌药物使用率、预防用抗菌药物使用时间等各项指标进行检查考核，在每月千分制考核中与科室绩效考核兑现奖惩。对违反抗菌药物临床应用规定的人员采取公示、约谈、警告、停止处方权、停止执业资格等形式的处罚，同时辅以严厉的经济处罚。2013年1至10月的全院平均药品比例为39.4%，最低时为37.21%；抗菌药物使用率为72.17%，最低时为66.53%；抗菌药物使用强度为71.68%，最低时为51.28%，Ⅰ类切口抗菌药物使用率为14.61%，最低时为7.94%。

四、以等级医院评审标准为统揽，全面推进“科技兴院、人才强院”战略，加强重点专科建设、人才梯队建设和科研教学工作，形成医、教、研齐头并进良好态势。

（一）在学科建设上，加大资金、仪器设备投入，鼓励、扶持临床科室申报省、州级医学重点专科。加强现已授牌的省级甲级医学重点专科儿科和心血管内科的动态管理，力保在州内学科带头地位，积极开展相关工作，鼓励有条件的科室申报省州重点专科。2012年肝胆胰外科成功申报省乙级医学重点专科建设项目，2013年妇产科通过验收评审成为四川省医学乙级重点专科，肿瘤科成功申报省乙级医学重点专科建设项目。消化内科正积极申报四川省卫生厅医学重点专科建设项目，其他优势专业发展势头强劲。医院内科、外科、儿科、妇产科、医学影像、医学检验、神经内科、麻醉科是四川省住院医师规范化培训基地。

（二）按照每年的进修培训计划，近三年共派出进修学习75人次，外出参加学习班、学术会569人次；接收实习、进修569人；举办学术讲座114次；举办省级继教项目12项，举办国家级继教项目3项。2011年，我院实习生代表队在泸州医学院首届临床医学专业实习生临床技能大赛上，从泸州医学院21所教学医院的30支参赛队伍中脱颖而出，夺得大赛一等奖；在2012年泸州医学院客观结构化临床技能考核（OSCE）中，我院实习生代表队在全省33家实习基地考核中荣获总分排名第一名，单项站点的4个站均排名第一，被泸州医学评为2011—2012学年度临床教学优秀集体。

（三）近三年来共申报省卫生厅科研项目6项，获立项3项，申报省医学会科技项目4项，州科研项目14项，获立项11项；申报XXX人才培养开发“金手指”工程科研项目11项；完成科研成果鉴 定8项；其中《XXX成年妇女对子宫颈良恶性病变认知的影响因素分析》、《腹腔内热化疗在卵巢癌治疗中的应用》、《XXX地区皮肤病流行病学研究及成果应用》获州科技进步二等奖；《城乡居民糖尿病及代谢综合征患病率调查及成果应用》等4个科研项目获获州科技进步三等奖；《XXX自治州城乡居民糖尿病及代谢综合征患病率调查成果及应用》获四川省医学科技奖三等奖。在国家级、省级刊物上发表论文202篇。医院拥有国家级专委会委员3名、省级专委会委员77名、州级专委会委员62名。

五、以等级医院评审标准为统揽，不断创新服务理念，改善就医环境，优化服务流程，丰富服务内涵，彰显医者仁心

（一）通过提炼“仁医、仁术、同心、同德”的院训精神，明确创建“民族团结模范医院，医疗服务放心医院”愿景，提出院风、办院理念、办院宗旨，设计院徽等文化标识，创办医院院报、网站，开辟医院文化长廊，编写医院职工手册等一系列活动和措施，有力推动了医院文化建设的创新与发展。

（二）通过召开社会监督员座谈会、医患座谈会、满意度调查、投诉电话、意见箱等多种方式，构建医务人员与患者相结合，院内与社会相结合的监督评价体系。实施医务人员医德考评，建立医务人员医德考评档案，将个人医德评价作为评优、评先、晋职、晋级依据，激励职工认真履行职责，廉洁行医。职工思想觉悟逐步提高，服务意识进一步增强，服务态度明显改善，临床医疗活动中好人好事不断涌现，经常有拒收病人钱物的现象，科室和医务人员时常收到锦旗和感 谢信，近三年来，收到病员的锦旗、感谢信500多起。

（三）认真落实优质护理服务。制定医院《护理工作发展规划纲要（2011—2015年）》，以加强护士队伍建设，促进护理服务“贴近患者、贴近临床、贴近社会”为重点，健全制度体系，加强科学管理。完善专科护理岗位培训制度，建立护理管理岗位培训制度，加快护理教育发展；鼓励临床护理人员开展护理教学、科研，并以此带动临床护理工作；稳步扎实推进”优质护理服务示范工程“活动，我院心内科荣获“四川省2010年优质护理服务考核优秀病区”称号，心内科护士长马发钰获“全国2010年优质护理服务考核优秀个人”称号。

（四）坚持以病人为中心，加强医院基础设施建设，不断改善就诊环境。

1.将医院基础设施建设的重点放在提升服务能力、和谐医患关系及提高社会效益方面。近期，进行了对原门诊收费处进行改造，在原有基础上增加了15个收费窗口；将位于原住院部侧门的急诊科改建到门诊大厅右侧，并进一步扩大了急诊科规模，适应我院收治州内危急重症病人较多的需求；将中药房搬至一楼与西药房、缴费处集中，免去病人缴费、取药上下奔波；由原急诊科改建的儿科彻底改善了以往的拥挤；利用门诊4楼闲臵露台打造的花园式候诊区；在有限的条件下重新装修的内科住院部大楼，改善住院环境；改建国医馆；修建“风雨长廊”，连通门诊部到住院部走廊等一系列基础建设，在现有条件下，极大地改善了患者的就医环境，优化了就医流程。

2.结合XXX市工业规划布局，于2011年5月将烧伤科整体迁入 马道分院，即缓解院本部住院床位紧张局面，又为经久工业园区创伤急救建立了保障；鉴于院本部床位使用率长期达120%以上的现状，于2011年6月在长安分院成立心血管内科第二病区，于2012年7月将中西医结合科与中医针灸、骨伤、理疗整合，整体搬迁至长安分院，不仅有效缓解了院本部住院床位紧张局面，也改善了病人住院环境，同时推动了长安分院门诊和医技科室发展，更为当地群众提供有力的医疗保障。

3.完善医院信息化建设，方便患者就医。我院针对医疗服务过程中遇到的新情况，以及多年来不断积累的管理经验，按照”统筹规划、分步实施“的原则，推进信息化建设工作。目前，医院信息化系统初具规模，门诊和住院电子处方、电子医嘱，基础HIS系统，全院PACS系统，检验科LIS系统、全院电子病历系统等已经上线运作，待财务管理和办公自动化系统建设完成，我院的信息化程度将达到较高水平，医院管理能力将极大提高，服务流程更加优化，患者就医更加快捷。

六、以等级医院评审标准为统揽，优化医疗人才梯队建设，引进先进医疗设备，提升医院软件、硬件实力

（一）引育并重，实施引进、培养相结合的人才战略，加强人力资源管理与人才梯队建设。

1.将人才引进和培养工作作为人才工作第一要务。以选拔医学院校硕士以上研究生和急缺专业本科生为原则，在积极申请编制的同时借鉴兄弟市州人才引进激励政策，制定我院《2011—2015年人才梯 队建设计划》、《2011—2015年人力资源发展规划》、《学科带头人选拔与激励机制》《人力资源配臵方案》。2012年，医院赴重庆医科大学、泸州医学院、川北医学院参加毕业生双选会，吸引了3所高校的248位毕业生投递简历，其中有硕士研究生18名。

2.通过“点、面”结合的方法培养人才。针对专业学科带头人等重点人才的培养，选派有培养前途的专业人员外出进修学习。针对医院人才培养的基础，以临床能力为培养重点。通过“三基三严”训练、岗位培训、学术讲座、短期培训等多种形式的培训教育，提高医院学科人才质量，形成高、中、初三档互补、合理、稳定的人才结构。

3.按照国家、省、州有关人事制度改革精神，结合医院实际，全面开展中层干部聘任上岗，促进干部队伍知识化、年轻化。

（二）引入先进医疗设备，为医院整体水平提升打牢硬件基础。近年来，医院通过自筹资金、丹麦政府贷款、四川省慈善总会、四川省红十字会项目引进美国原装进口GE128层螺旋CT、德国西门子16层CT、意大利百胜心腹两用彩超、飞利浦V60无创呼吸机、美国史赛克胸腔镜、日本欧姆龙动脉硬化检查仪等大型先进医疗设备。

七、以等级医院评审标准为统揽，加强党风廉政建设

（一）加强医院政治建设，进一步扩大医院民主，增强集体议事制度的力度，建立健全医院重大经济事项的集体决策的责任制和责任追究制，加强职工代表大会职权，医院的重大决策、年度预算和决算等都由职代会讨论通过。

（二）利用各种会议、院报、宣传栏等多种形式，及时传达、贯 彻落实中央八项规定和省、州十项规定，以及有关党风廉政、反腐倡廉会议及文件精神，扎实开展党风廉政警示教育。

（三）成立招标采购办公室，专门负责总务、设备、耗材、卫生材料等招标采购。推行以逢进必招为原则的招标采购方式，严格采购及资金预算管理；实现招标采购“阳光作业”，做到了采、管、供完全分离。

（三）成立基建办公室，专门负责管理医院新增基建项目和改造工程，负责基建项目的立项、审批、报建，进行基建项目招标，对工程施工进行全程监管。基建、维修工程全部按规定进行了招投标，对一些投资较小的工程也实行了纪委、审计共同参与的内部比选。

（四）严格执行药品降价、加成、集中招标采购等规定。药品集中上网采购率达98%以上，省药招办评分平均达100分，达到并超过要求。

八、深入彻落实党的群众路线教育实践活动，按照省卫生厅关于《扎实推进“服务百姓健康行动”的通知》要求，扎实开展活动

（一）全面推进“四个联系”。制定我院全面推进“四个联系”活动方案，明确院领导、行政后勤、医务人员、辅助科室联系对象。按照“四个联系”工作方法，深入科室，了解情况，履行职责。院领导深入联系科室，开展工作，了解民情，倾听呼声，推动工作，解决问题，选拔用人；行政后勤科室根据职能分工，了解一线医务人员疾苦，听取普通职工意见，优化工作流程，提供良好服务；医务人员切实做好和患者及家属的沟通交流，构建和谐医患关系，通过发放意见 表、电话随访等形式建立关怀机制；辅助科室针对临床一线科室意见反馈，优化流程服务患者。

（二）着力推进“三个加强”。按照医院《2011—2015年人才梯队建设计划》、《2011—2015年人力资源发展规划》，选拔培养人才，加强人力资源配臵；深入开展职业道德教育，提高医务人员人文素养；完善分配激励机制，激发职工工作热情和职业精神，建立职工大病救助基金，加强关爱医务人员。

（三）为促进百姓健康，利用医院医疗资源优势，组织专家到边远贫困的昭觉县、喜德县为同胞义诊，进工厂、敬老院开展义诊，多次在月城广场上进行义诊、健康宣教活动。

（四）通过开展病员满意度调查、出院患者回访、医务人员对医院工作满意度调查、职工对职能部门满意度调查、社会对医院工作满意度调查等检验医院服务情况，提高群众对医院服务满意度。

九、以等级医院评审标准为统揽，理清医院发展建设存在的问题，探索下一步工作重点

（一）我院发展建设中存在的问题。

1.大环境方面。政府、社会和老百姓对医院解决群众看病难、看病贵的要求很高，使医院成为政府、社会、群众关注的焦点。而看病“难”和“贵”的原因是多方面的，都要由医院来承担，使医院力不从心。尤其是新农合、城镇居民医保实施后，群众医疗需求极大释放，医院的人力资源配臵和服务能力与之不相适应。目前，我院平均床位使用率已经达到121.87%，仍不能满足群众的住院需求，这种状况给 医疗安全带来明显的隐患。我们希望政府能在医疗卫生发展建设规划中考虑我院规模扩建，以满足群众就医需求。

2.虽然中央、省将彝区纳入卫生事业发展十年行动计划项目，但我院自身发展困难重重。我院有三个院区加大运行成本，尤其是马道分院的整体并入在客观上加大了医院的负担，以及作为政府指令性的XXX传染病院的建设运行增加了医院的负担。

3.用《三级综合医院评审标准》对照，我院的工作还存在方方面面的问题，而有些问题的整改难度是非常大的。具体来讲我们无论是在依法执业、基础医疗质量、还是在医疗安全隐患管理上都还存在一些问题，还需要进一步健全机制，积极进行改进。同时，也亟待政府的政策支持和专家的指导。

4.医院的目标责任管理还有待进一步完善。

5.我们年轻的医务人员特别是新进医务人员素质亟待提高。目前，我们要加强医院文化建设，努力提高医务人员文化素质和医德医风素质，进一步改善医患沟通的技巧和方式。

（二）今后工作重点。

1.坚持“科学发展”，近一步转变理念，正确处理好增长的数量与质量、速度与效益的关系。坚持“以病人为中心”的办院理念，把维护人民群众的健康权益和保障人民群众的生命安全放在首位，充分保护患者的健康权益，防范医疗纠纷、医疗事故发生。

2.进一步加强医院的政治文明、物质文明、精神文明建设。（1）进一步强化我院的“公益性服务医院”性质，不折不扣地 完成政府的指令性任务。要努力端正思想，将党和国家的要求、医院办院方向落实在具体工作中，体现民族地区医院工作特色，积极努力为维护民族地区和谐稳定、推进民族地区经济社会发展作出应有贡献。

（2）各项效率和经济指标要保持健康的发展，进一步完善目标责任制管理和分配、奖惩制度，充分调动职工的积极性。

（3）加强医院文化建设和医德医风建设，努力提高职工综合素质，加强院内学术氛围，提高各级各类人员的专业技术水平。

3.认真对照《三级综合医院评审标准》，扎实进行持续整改。复审不是目的，而是促进工作的手段，无论复审情况如何，我院医疗质量、安全、服务的持续改进和提高都将作为今后工作的重点贯彻始终。我们将严格按照复审中专家们提出的意见，认真加以完善和改进。

4.认真执行我院的“十二五”发展规划，近一步加大医院基础建设力度，包括医院规模、发展速度，医疗资源的合理利用，人才梯队建设、新技术、新项目的开展。

5.进一步加大人才培养、科技兴院、新技术新项目开展力度，加强医务人员的“三基三严”培训。目前，我院的门诊、住院人次已趋于饱和，在现有条件下要保证医院健康持续发展就要努力实行科技兴院，大力开展新技术、新业务，同时要形成一套让年轻同志脱颖而出的激励机制。

（六）近一步加强党风廉政建设和医德医风教育，巩固扩大已取得的成果。各位领导、各位专家，当前我院的建设和发展正处在一个关键的时期，虽然我们的工作、我院的管理、医疗质量、安全、服务还存在不少需要逐步加以改进的问题，但是，我们相信在党和政府的正确领导下，通过专家们的复审检查所提供的大好契机，一定会使我院更加坚定地迈步在持续性发展的轨道上。我们期待能够为国家的医疗卫生事业，为XXX的社会发展，为497万XXX各族群众的健康作出更多更大的贡献！

最后，祝各位领导，各位专家身体健康，工作顺利！

三甲材料准备策略

一、院感组检查人员及分工安排

1、院感组共3人检查，检查时间为2天。

2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、分娩室）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、医疗废物处臵中心。

二、检查方法

1、临床科室：

（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，验证洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，验证手卫生依从性。

（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。

（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。（4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处臵情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。（5）现场询问：随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处臵、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。（6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。追踪检查之一：

医院感染监测指标体系：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录。追踪检查之二：

医院感染暴发流行处臵：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处臵预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处臵记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。追踪检查之三：

多重耐药菌感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处臵预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。

追踪检查之四：

重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：

Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历、现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。追踪检查之六： 人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。追踪检查之七：

环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配臵等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。追踪检查之八：

SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。追踪检查之九：

医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理科审核记录、质量验证→物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处臵情况。追踪检查之十：

职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→ 有无监管记录。追踪检查之十一：

外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。追踪检查之十二：

呼吸机等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留臵导尿管、中心静脉留臵导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→职能部门对ICU的监管记录等。追踪检查之十三：

医院感染相关医患纠纷处臵：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单→选择与医院感染有关的赔付病例→询问管理程序和相关知识→调阅感染病人的归档病例→了解有无医院感染重大事件→医院检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。查阅近1年医院公卫处、医院医疗纠纷处理记录或财务处赔款信息资料，查看有无重大医院感染责任事件。

第二篇：三甲复审护理台帐

三甲复审护理台帐

1、护理管理：①护理工作、半年总结；②目标管理书；③护理工作制度（包括防跌倒、防坠床制度，患者跌倒、坠床意外报告制度、压疮风险评估报告制度、不良事件报告制度）；④疾病护理常规（包括健康教育内容）；⑤护理操作流程、指引（包括患者跌倒、坠床意外处理流程）；⑥风险应急预案（包括患者跌倒、坠床意外风险应急预案）；⑦仪器、设备使用制度；⑧优质护理服务实施方案（目标、内涵、患者满意度调查、医生满意度调查、护士满意度调查）；

2、人力资源管理：①护士执业证书复印件；②夜班护士准入证明；

③专科护士培训证；④各层级培训手册；⑤排班资料（体现责任制整体护理）；⑥护士分层级架构图； ⑦各层级任职资格；⑧各岗位职责；⑨护士分管床位列表；⑩绩效考核表

3、培训记录：①护士培训计划、课程表；②工作制度、疾病护理常规、操作流程指引、岗位职责培训课件（包括跌倒、坠床、压疮、不良事件报告等制度培训），签到表；③各层级护士理论、操作考核记录；④《教学记录本》

4、护理质量持续改进：①护长手册；②《临床护理质量指标登记表》；③《护理临床护理质量指标报表》；④《护理不良事件登记本》；⑤《护理质量持续改进活动记录本》；⑥护理专项质量检查资料；⑦医教护查房资料；⑧护理行政查房资

11料；⑨《护理查房疑难病例讨论记录》；⑩《护理会诊登记本》、护理会诊单；○

12《病人转科交接登记表》 《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理》；○

第三篇：三甲复审汇报

提高医疗质量 保障医疗安全

为广大患者提供优质、高效的服务

——西安市第一医院三级甲等医院复审汇报材料

各位领导、各位专家：

大家好！

首先，对各位领导和专家莅临我院检查指导工作，表示热烈欢迎！，并借此机会对各位领导、专家长期以来特别是在医院等级复审各阶段中，对我院工作的关心、支持、帮助以及耐心细致的技术指导，致以崇高的敬意和衷心的感谢！

以下从两个方面汇报工作。

一、医院等级复审工作概要

（一）医院概况：

西安市第一医院位于南大街粉巷，建于1941年，1996年通过三级甲等医院评审。医院占地面积30000M2，总资产2.17亿元。医院开设病床620张，在职职工1116名，其中卫生技术人员950名，占职工总数的85.13%，高级职称211名，占卫技人员22.2％。所有在岗的卫生技术人员均取得了相应的执业资格并在我院注册。在卫生人力资源的配置上，卫技人员与床位数比为1.53：1，病区护理人员与床位数比为0.496：1。

我院为西安市医学院附属第一人民医院，第四军医大学、西安交大医学院教学医院。附设西安市眼科医院、西安市心血管病医院、老

年病重点专科及46个临床、医疗医技科室，设有陕西省眼病研究所、西安市眼病研究所、西安市男性病研究室、西安地区超生诊断专家会诊中心以及西安市眼库。其中，眼科医院及心血病医院为陕西省重点学科，老年病为优势专科。

医院拥有德国产16排螺旋CT、西门子1250数字减影系统、飞利浦数字X线处理系统、飞利浦彩色超声多普勒诊断仪、美国产心脏HOLTER、美国产眼科玻璃体切割机、准分子激光治疗仪、日本奥林巴斯260电子胃镜、腹腔镜、英国产等离子前列腺电切镜、美国产钬激光腔内碎石机、德国产贝朗血液透析机、日本产全自动生化分析仪、细菌鉴定仪等先进设备。

2009年，全院接诊门、急诊病人333922人次。收治住院病人12532人次，开展各类手术6287例。床位使用率92.03％，病房危重病人抢救成功率87.4％，急诊危重病人抢救成功率90.5％，医疗事故结案率96.67％。

（二）科学组织、明确工作目标

1、组织领导

根据医院等级复审工作需要，成立了医院等级复审工作领导小组，由高胜利院长任组长，各位院领导任副组长，把握等级复审工作的宏观领导与指导；设立了等级复审办公室，由医务科长任主任，质控科、科教科科长任副主任，负责等级复审工作的任务分解与具体安排部署工作；成立了行政管理、医疗、护理、科教医技药事管理、后勤财务五个专业组，各组根据自身业务，负责医院等级复审工作任务

落实和督查工作。

几年来，医院在等级复审方面做了大量工作，去年以来，我们的工作更加扎实细致，09年4月召开了全院职工大会，全面动员启动了医院等级复审工作，整体工作按阶段进程开展，有安排部署，有落实检查，有质量考核，保证了医院等级复审工作正常有序进行。

（三）评审思路

自从1996年医院被评审为三级甲等医院以来，我院一直以改进医疗质量、保障医疗安全为管理核心，坚持“以病人为中心”的办院方针，结合“医院管理年”等活动，提高全院医务人员的质量安全意识和服务意识。医院等级复审工作为契机，医院的医疗质量、医疗安全及医疗服务水平有了较大提高，社会满意度和医院声誉逐年提高。

医院的各项工作全面上了一个台阶，服务能力不断增强，社会影响力不断扩大，创造了较好的社会效益与经济效益。医院先后被陕西省、西安市政府授予“文明单位”，被陕西省卫生厅授予“”；被西安市政府授予“ 西安市五一劳动奖章先进集体”；被评为“”等荣誉称号。

是医院工作在制度化、科学化、标准化、规范化轨道上良性运行，保证医疗服务优质高效，坚定不移的坚持医疗为广大人民群众服务的重要举措，也是我们加强医院内涵建设，强化内部管理，提高医疗质量的重要契机，医院领导高度重视。我们以科学发展观为统领，以三甲医院复审条件为标准，在重要环节和基本功上下功夫，在制度建设、规范流程、岗责分明的基础上，狠抓医疗、护理质量，借助医院等级

复审之东风，促使医院工作真正做到上等级、上规模、上质量、上服务，把我们的医院建成领导放心、群众信赖、职工满意的三级甲等综合医院。

二、真抓实干，做好医院等级复审工作

（一）、建立规章制度，依法执业，依法治院

（二）、狠抓质量管理，提高医疗质量（三基培训进入）

（三）、强化安全管理，完善院内感染监控工作

（四）、加强应急管理，提高急诊急救能力

（五）、规范护理工作，提升护理管理能力及整体服务水平（优化服务流程进入）

（六）、优化人才队伍，加快科技兴院步伐

（七）、履行公立医院社会责任

（八）、科学治院，提高远行绩效

第四篇：三甲复审整改措施

院感管理整改方案

针对三甲复审专家组在检查中发现的问题，我科高度重视，认真进行了梳理，并结合我院实际情况制定整改方案。

一、完善规章制度，确保措施落实

1、我科将根据卫生部颁布的《医院感染监测规范》等六项卫生行业标准、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术指南，及时更新完善我院感染管理相关规章制度，制定并下发我院2012版的《医院感染管理制度与措施》，力争使我院感染管理工作与时俱进。（5月31日前完成）

2、针对部分临床科室“有制度不遵守、有措施不落实”的情况，我科将重新制定并细化2012年我院感染管理质控检查标准、检查办法及配套的奖惩方案（试行），呈报院领导审批通过后，即投入使用，对院感质控检查中发现的问题科室及个人将不再采取单一的通报批评方式，做到真正与绩效挂钩，从而确保各项措施的落实。（5月31日前完成）

二、重点部门布局流程

我院麻醉科、新生儿病房、导管室、产房等医院感染重点部门均存在程度不等的布局流程缺陷。

整改方案：

1、我院正在新建住院部大楼，预计于2013年初即可投入使用。上述医院感染重点部门均在新建大楼中，其布局流程、设计方案均经过感控专家审核，并上报四川省卫生监督执法总队审批备案，新大楼

投入使用后，此项问题即可彻底解决。

2、在新大楼正式投入使用前，因旧楼改建十分困难，对于这些重点部门的布局流程问题，我科将从加强监督检查及培训、确保感控措施落实等方面着手，尽力弥补布局流程的缺陷，保障医疗安全。如：在医疗废物转运、暂存时，统一要求使用双层垃圾袋密闭转运。

三、加强院感知识培训及临床指导

临床科室对院感科下发的各项规章制度、操作流程重视程度不足，部分医护人员对近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规的知晓度及手卫生依从性差，部分制度措施落实不到位或欠缺相应记录。

整改方案：

1、我科将根据近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规及操作流程，重新修订我院院感知识培训、考核计划，重点加强手卫生的宣传、培训和督查，并将培训、考核情况纳入绩效考核奖惩方案，确保全员过关。（5月31日前完成计划修订及方案制定）

2、加强三级管理，坚持每年至少召开2次院感管理委员会会议，每季度召开1次医院感染管理小组会议，督导感控小组成员切实履行职责，确保各项规章制度措施落实到位。

四、加强消毒供应中心管理，确保医疗安全

消毒供应中心基础设施、设备不足，需进一步提高器械清洗质量。整改方案：

1、我院历经近1年整改工作，通过多部门协作、分阶段进行，现已基本实现了分散式消毒供应向集中式消毒供应模式的转变。下一步我院将重新规划新建消毒供应中心，届时在布局流程、硬件设施上将能完全达到要求。

2、在重建之前，我科将进一步加大对消毒供应中心的监管，确保清洗、消毒质量，保障医疗安全。

⑴消毒供应中心根据建设指南要求，结合实际工作需要，提交申购设施设备的申请，经院领导审核通过后立即购买，确保日常清洗消毒工作的顺利开展。

⑵我科已根据此次检查中存在的问题向消毒供应中心下发了情况反馈表，并给予一个月整改期。整改期间，院感科工作人员将每天到消毒供应中心针对回收、分类、清洗、消毒、干燥、包装、灭菌、储存、发放等十个环节进行监督把关。

整改期后，我科将持续加强对消毒供应中心的监管力度，对违规的行为将严格按照奖惩方案进行处理。

⑶我科将从院内、院外多渠道加强消毒供应中心工作人员的培训学习，要求相关工作人员每年必须达到规定培训学时，同时将培训考核情况纳入绩效奖惩方案。

第五篇：三甲复审总结

唐山市人民医院三甲复审工作总结

2011年10月22日，薄雾弥漫，上午九时，省卫生厅派出的一行三人的专家组莅临我院，对我院在三甲评审中存在问题的整改情况进行督导检查。

我院于7月5日被正式确认为三级甲等医院。喜讯传来，全院职工欢心鼓舞。但同时，省卫生厅也列出了我院在三甲评审中存在的问题，要求限期三个月进行整改。对此，我院积极应对，成立由院长胡万宁为组长的“三甲”复审领导小组，并多次召开专题会议，部署整改工作。全院职工也劲头十足，要为三甲复审再战100天！

一、分解任务、落实责任

三甲复审工作仍由三甲办牵头负责。卫生厅评审评价反馈的存在问题共132项，三甲办将这些问题进行分类，逐项梳理，最终汇总为六大类：一是记录方面涉及37项；二是应熟悉知晓的内容涉及到16项；三是操作不到位涉及5项；四是需要整改的文件18项；五是制度、措施、职责落实不到位23项；六是硬件不达标34项。

在分类汇总的基础上，三甲办又对整改工作进行了具体分工。每项大问题有一个或几个科室总负责，每个小问题有一个科室具体负责。132项问题做到项项无遗漏。为了方便各科室更加明晰地了解本科室负责整改的问题，三甲办又整理出三甲评审存在具体问题的各科室分工。

二、限期整改、督导检查

7月21日，当整改通知正式下发到相关科室，三甲整改也随即在各个科室展开。大家利用空余时间，在科室负责人的带领下，认真研读整改文件，积极思考整改方案，详细制定整改计划，指定专人负责落实。大家仿佛又回到了创三甲的时候，只要一有时间就坐下来准备三甲整改工作。

为方便临床科室整改，三甲办从132项具体问题中将涉及到临床科室的问题一项一项列出来并附上正确答案，打印装订好以后下发到涉及整改的临床各科室。这为本来就已非常忙碌的临床科室进行三甲整改节省了不少时间。

到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都准时将本部门整改情况以整改报告的形式汇总到了三甲办。

9月中下旬，为了进一步检查督导三甲整改的落实情况，三甲办对整改情况进行了专项检查。对仍没有整改的问题进行了现场指导。

三、忘我工作、认真组卷

10月19日，我院接到三甲复审的通知。在接下来的两天时间里，全院各科室积极行动起来，紧张有序地准备三甲复审的材料。各涉及整改的临床、医技科室，在完成本部门日常工作的基础上，加班加点整理本科室的三甲整改材料。很多科室主任都连续几天加班至深夜。三甲办的成员，因为要负责收集汇总全院的三甲整改组卷，工作更加辛苦。陈淑媛作为三甲办主任，为了三甲复审她废寝忘食，事无巨细都亲自把关处理，每天加班她总是最晚一个走；周清宝老师已经临近退休，但为了三甲复审，每天仍坚持督导整改情况；李瑞国主任调到二院的手续已经办好，但为了我院的三甲复审，仍坚持站好最后一班岗；韩素桂科长正在北京开会，本来已经计划好会后去中日友好医院参观学习，但接到医院三甲复审的通知她立即改变原计划马不停蹄地返回医院；在石家庄读博士的宋月霞主任也在接到通知后的第一时间从外地赶了回来；孙桂玲科长刚刚手术不久，但也随大家天天加班到很晚；王敬瑄是大外科的主任，汪洪江、戴玉良、董桂兰、李金丰、周会云、耿丽萍几位也都是主任或科长，他们不仅要负责本科室的日常工作还要督促科室的三甲整改情况，但他们仍抽出时间到三甲办进行督导工作；王小革护士长母亲身体不好正在输液，她没时间陪在身边，每天中午回家给母亲扎上液体就又返回医院继续整理三甲整改材料；张翔10月初刚刚结婚，三甲复审时他的婚假还没呆完，他不仅提前结束婚假而且天天加班到晚上八九点，把新婚妻子独自一人留在家里；闫立君是主任的得力助手，三甲办很多具体事务都需要她上传下达，她连续几天超负荷工作直至虚脱，但她没有一句怨言，第二天仍然早早来到医院继续工作；张冰妻子今年刚到北京读博，而他却因为工作无法陪在儿子身边，有时加班晚了，他怕吵醒熟睡的儿子就在办公室呆上一夜；马跃原的孩子不到两岁还没有断奶，有时她回家时孩子已经哭着在小童车里睡着了。

这样的事情在我院有很多很多，大家这样忘我的工作目的只有一个，就是希望三甲复审顺利通过。在这样一个信念的支撑下，三甲复审组卷工作非常顺利地完成了。到10月21日晚，包括医院总体整改情况、院办室、医务科等在内的37套组卷整理完毕，等待专家的审阅。

四、积极应对、顺利通过复审

10月22日，三甲复审开始。针对复审，三甲办按照院领导的指示进行了细致安排。每位专家有两人全程陪同，每组安排专人负责沟通内外信息，其余人员均在会议室外随时听从安排。

上午，三位专家主要对组卷进行了查看。面对我院精心准备的有计划、有措施、有效果、有证据的整改材料，专家们感到非常满意。

下午，专家分三组对我院具体科室进行了督导检查。在手术室，冯忠军专家对手术室的整改情况给予了充分肯定；在营养科，杜长江专家在检查整改材料的同时也指出了营养科未来的发展方向；在功能科，年轻医师的对答如流让专家感到非常满意；在病案室，信息科的工作人员向专家演示了如何在电脑上查找失踪病历„„

经过一天的督导检查，三位专家对我院的整改情况给予了高度评价，认为我院整改态度积极、准备充分、材料具体、措施到位。