三级质控职责

第一篇：三级质控职责

科室护理三级质控职责

[一级质控] 责任人：责任护士/高级责任护士

工作重点：遵循患者安全目标，严格遵守技术规范及指引去执行医嘱，落实核心制度，保障病人安全，保值保量完成病人的护理工作。

质控职能：

1、检查上一班基础护理完成的情况，病人口服药服用情况，各种管道是否固定通畅，卧床病人皮肤护理，环境安全卫士等。

2、根据护士长/护理组长分工分管病人，完成各项基础护理和专科护士工作，自我检查护理质量，如病人床铺、皮肤、口腔、伤口是否清洁，管道是否通畅固定良好，卧位是否正确，饮食、排泄是否正常，使用的仪器是否运转良好等。

3、规范执行查对制度，自我质控执行单，输液卡的签名，下班前再检查医嘱执行的情况，各种执行单，电脑的医嘱是否按时签名齐全。

4、加强巡视病人，掌握病人病情，有疑难问题，及时向护理组长汇报，跟进护理措施落实的效果。

5、对外检查的病人，质控病人对检查前准备的晓知度，质控输送交接病人的身份识别，送检查项目的准确性。

6、质控口服药正确发放，做到按时并发药到口，对有特殊不能马上服药者，放置相应提示的标识，或及时向医生反馈，做好交班。

7、按要求完成病情观察及时护理记录，下班前检查护理记录书写有无遗漏及书写的质量。

8、质控病人安全护理情况，根据病情使用安全温馨提示牌，并正确宣教。

9、质控护理用品，治疗物品、药品、仪器等的质量，确保在有效期内使用，基数相符，性能良好。

10、做好学生带教，质控学生的护理质量。

[二级质控] 责任护士/专科护士

工作重点：在关键环节，通过评估，检查护理工作的落实情况，指导护士的护理工作，对专科的指引及标准提出的建议。

质控职能：

1、质控本组责任护士基础护理执行的情况。

2、质控本组责任护士治疗执行的情况，重点检查查对制度和输液安全制度落实及病人服药依从性。

3、质控新入院病人入院宣教，手术病人术前宣教完成的情况。

4、通过业务查房重点质控术后病人，危重病人的病情观察，各项治疗执行，健康宣教和实时护理记录情况。

5、质控新收病人医嘱执行和本组各级护士电脑医嘱执行情况。

6、每天重点质控上一次护理质量分析会及整改措施的落实情况，对当事人重点指导、监督。

[三级质控] 责任人：病区护士长/护理质量管理委员会

工作重点：制定质控的标准，建立有效的质控体系，通过查房及病例讨论，对本科室存在的共性、突出、重要问题及不良事件进行分析、改进。

质控职能：

1、在护理部主任的领导下，建立科室的护理质量控制架构，根据专科特点制定年度护理质控工作计划，制定各项护理规章制度、各项护理人员岗位职责。制定责任护士、组长、护士长三级责任质控职责，制定专科护理质量目标、护理安全防范措施，应急预案等。

2、对护士进行质量意识教育，树立对病人高度负责的态度，自觉依照标准和制度，对自身行为进行约束和控制，实行全员参与质量控制。

3、根据科室各项常规制度，质量标准和职责对护理人员的护理行为进行全面、正规、系统的规范培训和管理。

4、护士长将质量管理的环节落实到小组。个人。对护士考核评价，将护士各个岗位质量同科室目标管理挂钩，从管理的层面落实奖罚分配原则。

5、引用前瞻性护理质量管理方法，加强环节管理，质控好高危环节（抢救病人、使用特殊用药，更换床位）、高危人群（危重人群、年老体弱、小儿、新上岗护士）、高危时间（交接班、节假日、夜间工作人员少时），把好病人入院、治疗、护理、出院重点环节关，确保护理安全和护理质量的落实。

6、做好每日护理质量的检查评价，护士长不在的时候，指定组长负责日质控

7、每周进行质量点评，每月召开护理质量改进分析会议，对日质控护理部行政查房及护理质量监察结果进行讨论、分析提出改进措施，跟进改进效果，确定下月监控重点。

8、及时执行护理部下达的保证护理质量的措施，保证护士人人知晓应用。

9、定期组织科室的护理骨干商讨护理质量持续改进方法，与兄弟科室交流护理质量管理经验，引进先进方法。

第二篇：《病历三级质控制度》

病历书写质量三级质控制度

一、科内病历质量一级质控

科主任和病历质量控制员（责任主治医师）负责对科内病历质量的一级检查考核。科内实行逐级检查制度，住院医师或带教老师对实习（进修）医师书写的病案及时进行审查、修正；经治、主治医师、科主任对住院医师书写的病案及时进行审查、修正、签字；科室病历质量控制员负责对每份病案按《病历书写基本规范》中的有关病案书写规范的要求，逐项检查。

二、病案室负责病历质量的二级监控考核

病案室人员，分别对每份出院病案书写质量按《病历书写基本规范》进行检查，对检查中发现的问题和缺陷，随时通告临床医护人员进行填补和纠正。每月末将检查结果进行汇总，在科主任会议上进行反馈，同时报病案管理办公室。

三、病案管理办公室负责病历质量的三级考核

（一）病案管理办公室组织人员对病历书写质量进行不定期检查。

（二）病案管理办公室负责对运行病历书写质量进行定期检查，并将检查情况及时反馈到临床科室，同时将检查结果与科室质量考核挂钩。

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END

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第三篇：护理三级质控实施方案

护理三级质控实施方案

护理质量管理是医院护理管理的主题，也是护理管理重要的职能之一，护理质量直接反映护理工作的职业特色和工作内涵，护理质量的高低不仅取决于护理人员的素质和技术质量，还取决于护理管理方法的优劣及护理管理水平的高低，为提高医院护理管理水平，保证护理质量及护理安全，因此，经护理管理委员会通过，制订医院护理管理质量考评标准及护理质控实施方案。

一、护理质控组织及管理形式：

1、个人质量护理：全体护士是护理质量的操作者，是自我管理责任人，必须树立正确的质量管理理念，明确个人岗位职责，确保护理质量是整体质量基础。

主要职责：按照医疗法规、规章制度的要求，认真履行岗位职责，严格遵守护理常规和操作流程，按护理质量标准做好自我管理，自查、自纠，不断提高护理质量，使各项工作符合质量要求。

2、各科成立护理质控组：由护士长任组长，科内主管护师或护师以上为成员的质控护士组成（3-5人）

主要职责：根据护理管理总体要求，结合本科实际，制定切实可行的病区管理制度，措施，工作指引，对本科的护理质量进行自查，并做好日常检查和全面质量管理，每次质量督查有分析记录，及时发现并消除安全隐患，改进护理流程，每月汇总在护士长手册上交护理部

3、成立医院护理质控组：由护理部主任及各专科护理质控成员担任，由主管护理工作的副院长任组长，护理部主任任副组长。主要职责：主要负责全院护理质量标准修订和完善，全院护理质量检查及护理质量控制，并追踪监督实施效果，促进全院护理质量提高。

二、护理质量管理指标：1、2、3、4、5、6、7、8、9、基础护理合格率≥95% 特级、一级护理合格率≥95% 护理文书合格率≥95% 急救物品完好率100% 住院患者满意率≥95% 护理人员培训覆盖率≥90% 护理理论考试合格率≥100%（合格分≥85）健康教育覆盖率≥98% 病人知晓率≥95%

10、护理事故发生率为0

11、护理差错发生率≤0.5/100

12、年压疮发生率为0

13、护理计划实施率100%

14、一人一针一管执行率100%

15、常规器械消毒灭菌率100%

三、质控内容：病房管理、基础护理、服务品质、护理安全、病历文书、危重病人护理、静脉输液、消毒隔离、急救物品、药品管理、护士规范化培训、技术操作

四、质控方法：

构建三级质控体系，明确各级质控的职责，按照护士分层级使用原则，各科室护士分为高级责任护士、初级责任护士和助理护士三个层级

1、一级质控：各责任护士自我检查各项护理工作制度，各种治疗、护理的执行情况以及病人的护理效果。

2、二级质控：护理组长每班定时按需巡视病房，检查同组下级护士的护理质量，对存在问题及时反馈当事人，及时指出不足及指导加以改正。护士长每天深入临床一线，随时听取患者的意见反馈，随时发现问题，消除隐患，不定期抽查护理过程的各个环节，每月定期对各专项小组的护理质量进行检查督导，科室每月进行质量分析，随时修正科室护理流程，促进护理质量持续改进.3、三级质控：

（1）、过程质控：护理部成立质量督查小组：病房管理（护理安全、服务品质）小组、护理文书小组、消毒隔离质控小组，护士规范化培训小组、危重病护理小组、静脉输液小组，要求各小组按职能、质控标准及《病人十大安全目标》进行不定期、有重点的过程专项督导，有督导记录，对存在问题及时告知护士长及反馈护理部，组长每季度总结存在问题。

(2)、护理部专项督查：每季度护理部根椐实际情况，固定与随机结合，安排各小组对全院护理质量进行专项督查，每季度组织系统病历文书点评、每季度进行技术操作考核。

(3)、护士长夜查房：每天由一位护长进行全院查房，注意督查病房管理、病区环境、执行护理核心制度及护理安全情况，每季度进行汇总反馈。

五、质控分析反馈

1、每月由各专项小组完成质控后针对存在问题逐条提出整改措施.2、护理部与各专项小组意见每季度汇总，形成全院护理质量情况小结，对普遍存在问题针对性的指导及整改并跟踪效果.3、每季度将各科质量情况进行分析，提出整改意见，并交主管院长。

六：奖罚、评优评先

1、科室每月对护理人员工作质量评价进行汇总，成绩低于90分者或操作不合格者科室作出扣罚。

2、科室季度成绩低于90分者，每低1分扣当月管理基金10%，由护理部报财务科扣除。每半年医院办公室进行管理人员满意度测评，不合格者按医院相关处理。

3、科室出现严重护理缺陷，由管理委员会讨论按情节轻重对科室作出处罚。

4、年终各科考评成绩报医院办公室，作为年终评比依据，也作为护士长评优评先依据。

第四篇：病历三级质控制度

病历书写质量三级质控制度

一、科内病历质量一级质控

科主任和病历质量控制员（责任主治医师）负责对科内病历质量的一级检查考核。科内实行逐级检查制度，住院医师或带教老师对实习（进修）医师书写的病案及时进行审查、修正；经治、主治医师、科主任对住院医师书写的病案及时进行审查、修正、签字；科室病历质量控制员负责对每份病案按《病历书写基本规范》中的有关病案书写规范的要求，逐项检查。

二、病案室负责病历质量的二级监控考核

病案室人员，分别对每份出院病案书写质量按《病历书写基本规范》进行检查，对检查中发现的问题和缺陷，随时通告临床医护人员进行填补和纠正。每月末将检查结果进行汇总，在科主任会议上进行反馈，同时报病案管理办公室。

三、病案管理办公室负责病历质量的三级考核

（一）病案管理办公室组织人员对病历书写质量进行不定期检查。

（二）病案管理办公室负责对运行病历书写质量进行定期检查，并将检查情况及时反馈到临床科室，同时将检查结果与科室质量考核挂钩。

第五篇：质控科主任职责

质控科主任职责

一、在院长和医院医疗质量管理委员会的领导下，负责全院医疗、护理、医院感染、医技等方面质量管理的监督和考评工作。

二、结合本院各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件，制订全院临床、护理、医技医疗质量控制方案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈。

三、配合相关职能部门对全院医务人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观点。指导和检查科室质量控制小组的工作。

四、带领全科同志定期对各科医疗文件的书写和医疗环节进行检查(病历、处方、申请单、报告单等文书)，对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向有关部门反馈。

五、做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向医院医疗质量管理委员会汇报工作。

六、与医务科、感染科、护理部、临床、医技科室密切配合，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。

七、团结全科同志努力工作，坚持不断学习，不断提高管理水平。医疗质量管理委员会办公室职责：

一、负责医疗质量管理计划的起草工作。

二、收集全院医疗、护理和医技工作中有关的质量信息资料，并加以记录归类。

三、负责召集医疗质量管理委员会会议，提供会议讨论资料。

四、起草会议决议和会议讨论的有关处理意见。

科室质量控制小组职责

科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：

1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

2、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。

3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

4、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

5、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查(病历、处方、申请单、报告单、护理等)，并做好质量检查记录。

6、对执行十三项核心制度情况进行检查。对各项护理制度执行情况进行检查。

7、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

8、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

9、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

10、对住院病历进行归档前自查，各病区在不影响病历按时归档的前提下，根据《病历书写基本规范》和《景德镇市人民医院住院病历书写质量评估标准》中的项目内容进行自查，及时发现缺陷及时补充纠正。

11、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施并组织实施。

昌江医院

2017-8