第一篇：总公司安监局《典型事故案例》BD480
典型事故案例汇编
安全监督管理局
2015年8月21日
目 录
一、2015年以来行车一般C类及以上事故情况。
（一）运输系统
（二）机务系统
（三）供电系统
（四）车辆系统
（五）工务系统
（六）电务系统
（七）工程建设系统
二、2015年以来职工伤亡事故情况
三、近5年来8-12月份全路严重事故情况
四、2015年以来全国重特大事故情况
2015年以来行车一般C类及以上事故
车务系统
2015年1月至8月15日，共发生一般C类事故7件。具体如下：
一、武汉局（C类2件，1件C8,1件C9）
（一）‚1.9‛京九线周铁岗站未准备好进路发车一般C8事故。
1.事故概况
2015年1月19日，武汉局京九线X218次货运列车（HXD1B型0550号，南昌局向塘机务段值乘）运行至周铁岗站Ⅱ道通过时，因下行线封锁施工，1号道岔更换基本轨，上行线采用无联锁方式发车，车站值班员在未准备好发车进路的情况下，盲目填写绿色许可证，并联控司机Ⅱ道通过，挤坏进路上的11号道岔，构成铁路交通一般C8事故。
2.事故原因
（1）车站值班员办理X218次列车发车时，未确认进路上11号道岔开通位臵，盲目填写绿色许可证并发出列车，导致通过列车挤坏11号道岔。
（2）武汉局麻城车务段盯控把关干部未落实车务段施工安 全措施，没有盯住进路、凭证等关键环节，且违章指挥，错误指示车站值班员执行施工特定行车办法。
（3）南昌局向塘机务段司机违反普速《技规》规定，在未收到绿色许可证的情况下，按照车站使用列车无线调度通信设备通知的绿色许可证号码和助理值班员显示的手信号通过车站。
3.事故责任
武汉铁路局麻城车务段主要责任，南昌铁路局向塘机务段次要责任。
4.事故教训
（1）干部职工违章指挥。按照施工计划和施工安全措施，周铁岗站下行线封锁施工，上行线发车应向司机交付绿色许可证，但麻城车务段安技科盯岗干部违章指挥，错误指示车站值班员采用施工特定行车办法组织行车，车站值班员也错误执行。
（2）职工违章蛮干。周铁岗站车站值班员在27232次4道进路已准备到位的情况下，列车调度员临时变更计划，27232次待避X218次，办理X218次Ⅱ道发车时，未确认列车进路上的11号道岔开通位臵，盲目填写绿色许可证并布臵助理值班员发出列车。南昌局向塘机务段X218次司机未能发现并制止周铁岗站擅自按照施工特定行车办法组织行车的违章行为。
（2）干部盯控不到位。办理X218次Ⅱ道发车时，车站行车室及现场盯控干部均未盯住关键，未确认进路上的11号道岔位臵。
（二）‚6.9‛汉口站错办D5239次动车组列车闭塞一般C9 事故。
1.事故概况
2015年6月9日18时56分，武汉局黄冈东至襄阳D5240/39次动车组列车(CRH2A-192号，武昌南机务段值乘)在汉口站开车时，因值班主任代替车站值班员作业，向新墩站办理预告时未按规定使用站间行车电话，仅使用TDCS系统，也未发现信号员错误排列发车进路；车机联控值班员未确认发车进路，联控用语为去新墩方向，没有明确去新墩站还是新墩线路所；操纵司机在随乘司机两次提出进路表示器显示的方向与固定进路不一致的情况下，执意盲目行车，导致列车错误进入沪蓉线，构成铁路交通一般C9事故。
2.事故原因
（1）汉口站与新墩站办理预告和开车报点，均未使用站间行车电话，仅通过TDCS系统。信号员错误排列进路后，未向车站值班员汇报，车站值班员也未确认。联控值班员与司机联控时，未确认进路，错误联控‚D5239次去新墩方向汉口Ⅲ道出站信号好了‛，未明确去新墩站方向，还是新墩线路所方向。
（2）运输处没有针对汉口站衔接新墩站和新墩线路所这种站所合一、名称相近的特殊情况，制定易于区分行车方向的联控用语，造成车站和司机日常联控时仅呼新墩，而不呼新墩站或新墩线路所。同时，运输处不掌握丹水池、汉口、新墩三个站长期以来不执行总公司《接发列车作业标准》，办理列车预告和开车 报点，均不使用站间行车电话，仅通过TDCS系统办理的情况。
（3）司机臆测行车，没有及时发现信号显示异常并果断采取措施。操纵司机在随乘司机两次提出出站信号机进路表示器显示的方向与固定进路不一致的情况下，执意盲目运行，没有果断采取停车措施。
3.事故责任
汉口站主要责任，局运输处、武昌南机务段同等主要责任。4.事故教训。
（1）干部盯控不到位，现场作业失控。汉口站运转车间干部长期不落实关键时段盯控制度，信号楼作业人员‚两纪‛松弛，尤其是交接班前，劳动纪律完全处于失控状态。
（2）专业管理不到位。铁路局运输处没有结合汉口站实际制定易于区分方向的车机联控办法，没有发现汉口站《站细》多方向接发列车控制措施不完善、联控用语易产生歧义等问题，日常对汉口站疏于检查指导。
（3）机车乘务员作业标准落实不到位。在接近出站信号机进路表示器前，没有落实呼唤应答确认进路表示器灯位显示的要求，随乘司机发现进路表示器显示异常，向操纵司机提出疑问时，司机未采取果断措施停车。
二、成都局（C8类1件）
‚3.22‛贵阳南站未准备好进路发车一般C8事故。1.事故概况 2015年3月22日，成都局贵阳南站5调（DF7C型5127号机车，贵阳机务段配属值乘）解体41074次列车，第一钩IV场7+38推峰作业时，因调车长未确认7道驼峰辅助信号，盲目指挥机车推峰作业，致使车列越过关闭的信号机，挤坏4067号道岔，破坏8道通过列车进路，构成铁路交通一般C8事故。
2.事故原因
（1）提钩调车长未确认7道驼峰辅助信号，盲目指挥机车推峰作业，推峰过程中也未认真了望7道驼峰辅助信号机显示状态，违反《技规》第291条‚调车作业时，调车人员必须正确及时地显示信号…‛和第292条‚在调车作业中，…推进车辆运行时，前方进路的确认由调车指挥人负责‛的规定。在车列越过7道信号机时，提钩调车长才发现进路不正确，显示停车信号后，又显示起动信号，应急处臵不当。
（2）机车乘务员未确认机车上CIPS复示的地面信号，仅凭调车长的平调‚推进‛指令，盲目投入自控模式。
3.事故责任
贵阳南站主要责任，贵阳机务段同等主要责任。4.事故教训
（1）作业人员安全责任心差。贵阳南站提钩调车长长期在上行驼峰区作业，误将Ⅳ8道信号当成Ⅳ7道信号，盲目解锁并指挥推进。机车乘务员推峰前未确认地面和机车复示信号，盲目转入自控模式，推峰过程中也不认真了望。（2）技术管理不到位。贵阳南站未制定编组站推峰（预推）车机联控办法，调车长无法得知8道货物列车通过。《站细》未明确停止影响接发列车进路调车作业时的联系方法，对调车机投入自控和退出自控的时机也无明确规定。
三、广铁集团（C9类1件）
‚6.17‛长沙动车所错办闭塞发车一般C9事故。1.事故概况
6月17日，55351次列车（CRH3C-3050号，广州动车段配属，广州机务段值乘）计划由长沙动车所19道开，经动车走行B线进长沙南站武广场4道，长沙南站6时25分开车至广州南站。5时23分，长沙动车所车站值班员错误排列19道经动车走行C线的进路，并将列车错误发出至动车走行C线。5时28分，列车调度员发现动车所错办发车进路后，根据值班副主任指示，将列车接入长沙南站沪昆场24道，换端后5时47分开，6时01分经动车走行C线运行至长沙动车所13道，6时19分经动车走行B线出库至长沙南站武广场4道。构成铁路交通一般C9类事故。
2.事故原因
动车所车站值班员违反高速《技规》第285条 ‚在扳动道岔、操纵信号时，认真执行‘一看、二扳（按）、三确认、四显示（呼唤）’制度‛的规定，发车前未认真核对线别，错误排列了55351次19道开往动车走行C线的发车进路。行车室盯岗人 员擅离岗位，未全过程盯控车站值班员作业。
3.事故责任
长沙车站全部责任，追究广铁集团调度所隐瞒事故责任。4.事故教训
（1）长沙站生产组织管理不到位。长沙动车所行车室长期使用非常站控模式，3名车站值班员实行三班制、每班24小时，精力难以得到保证。随着沪昆高铁开通，动车所作业量增大，每班增配一名了盯控人员，但未明确其职责和工作标准，基本没有发挥盯控作用。
（2）教育培训不到位。长沙站为接管沪昆线杭长、长怀段等新建高铁，在行车人员不足的情况，从客运等岗位调整了一批职工到高铁车站值班员岗位，这些人员没有经过系统的行车业务培训，且在短时间内单独上岗，其接发列车能力和经验均不足。
（3）设备保安作用发挥不到位。长沙动车所行车室CTC系统开通以来，一直未启用进路触发功能，而由车站值班员人工排列进路，埋下错办隐患。
（4）安全检查不到位。长沙动车所位臵相对偏远、交通不便，长沙站、长沙南站管理人员疏于检查指导，没有发现和纠正动车所车站值班员和盯控人员的日常违章行为。
四、北京局（C19类1件）
‚7.13‛邯郸站电力机车进入停电区一般C19事故 1.事故概况 2015年7月13日6时10分，北京局邯郸机务段HXD21296机车由邯郸南站II场经邯长下行线途径邯郸南Ⅳ场向邯郸西场转场。6时21分，司机正常断电（机车主断），机车未降受电弓，滑过邯长线邯南Ⅱ场至邯郸西场下行线K7+538-K7+722处的接触网分相。6时22分行至分相合闸标后，机车进入邯长线邯郸南（不含）至林村（含）间停电作业区，构成铁路交通一般C19事故。
2.事故原因
邯郸站Ⅱ场、Ⅳ场、西场车站值班员在接到接触网停电维修作业的调度命令后，均不核对调度命令和停电卡片所注明的停电范围，不确认停电后影响的电力机车运行径路，盲目签收；信号员也未核对、复诵调度命令。车站值班员不布臵、信号员也未在有关进路按钮上揭挂‚停电‛表示牌和加戴安全帽，导致HXD21296号机车自Ⅱ场10道开车后，由邯长下行线越过Ⅳ场至西场间的接触网分相后，进入接触网停电区域。
3.事故责任
北京局邯郸站全部责任。4.事故教训
（1）作业层群体违章蛮干。邯郸站Ⅱ场、Ⅳ场、西场车站值班员在接到接触网停电维修作业的调度命令后，均不核对调度命令和停电卡片所注明的停电范围，不确认停电后影响的电力机车运行径路，盲目签收。信号员未核对、复诵调度命令。车站值 班员不布臵、信号员也未在有关进路按钮上揭挂‚停电‛表示牌和加戴安全帽现场作业关键环节失控。
（2）技术规章不健全。邯郸站没有制定防止电力机车进入无电区的具体办法，没有对作业流程进行规范，导致现场作业无章可依，职工作业盲目随意。《邯郸南站改造开通临时作业组织办法》没有明确Ⅱ场、西场间转场作业时的联控办法和卡控措施。
（3）教育培训不到位。邯郸南Ⅱ场、Ⅳ场、西场值班员、助理值班员均不清楚信号楼揭挂的接触网分段示意图的用途，长期以来接收接触网停电命令和接触网维修作业，不核对接触网分段示意图和停电限制卡。
（4）干部履职不到位、考核不严。接触网天窗作业，邯郸站车间干部长期不按规定上岗盯控，邯郸站也未按规定考核。
五、南昌局（C9类1件）
‚7.24‛京九线向塘站错办闭塞发车一般C9事故。1.事故概况
2014年7月24日10时14分，南昌局京九线X41076次货物列车（DF4B型6472号，向塘机务段值乘）在向塘站发车作业时，车站值班员未核对列车运行计划和调度命令，将本应开往西环线生米站方向的列车，错误开往京九线横岗站方向，且在值乘司机开车前对列车运行方向表示异议后，车站仍坚持开往京九线横岗站方向。值乘司机在未接到调度命令的情况下，盲目修改支线号。构成铁路交通一般C9事故。
2.事故原因（1）向塘站车站值班员签收‚准许X41076次列车在向塘站至乐化普速场间由原京九径路，改经西环线运行，各站按现点运行‛的命令后，未认真阅读，也未打印并向助理值班员、信号员等传达。办理X41076次列车发车时，未核对列车运行计划和调度命令，错误与京九线横岗站办理预告，并布臵信号员开放信号。当司机告知X41076次列车应走西环线、助理值班员追问时，向塘站车站值班员仍不核对列车运行计划、调度命令，盲目回复是横岗方向。
（2）向塘机务段司机在无变更径路调度命令的情况下，擅自修改支线号开车。
（3）南昌车务段横岗站车站值班员在未核对列车运行计划和调度命令的情况下，盲目同意了向塘站车站值班员X41076次列车预告。
3.事故责任
向塘西车站主要责任，追究向塘机务段同等主要责任，车务段重要责任。
4.事故教训
（1）规章制度和作业标准不执行。向塘、横岗站车站值班员违反《技规》和《接发列车作业标准》，在签收第12026号变更X41076次列车基本径路的调度命令后，没有认真阅读命令内容，也没有打印并向助理值班员、信号员等传达，办理列车预告前，也未核对列车运行计划，盲目办理预告。向塘机务段司机违反《技规》规定，在无变更径路调度命令的情况下，擅自修改支线号开车。（2）管理制度落实不到位。向塘运转车间交接班制度不落实，长期以来不按规定召开班前点名会，未组织作业人员学习调度日班计划，也不对变更列车运行径路的列车进行重点布臵。向塘西站对向塘运转车间长期以来不召开早生产交班会失察失管，造成当班人员对日班计划，接发列车变更事项、施工安全重点不掌握。
（3）安全风险研判缺失。运输处对频繁调整列车运行径路的安全风险排查不到位，西环线与京九线间因运输需要经常变更列车运行径路，‚7.1‛调图前日均变更8.4列，调图后有增无减，日均变更达到8.9列，对如何优化运输组织，降低变更运行径路列车频次，及时阻断调整变更列车运行径路带来的安全风险等方面缺少有效管控措施;调度所没有严格按照列车基本运行图组织日常运输工作，日班列车运行计划制定不严谨，造成部分多径路区段频繁变更列车运行径路, 给现场接发列车防错办埋下安全隐患;向塘西站未针对多方向接发列车、机车进出库换挂频繁，列车运行图调整后西环线列车运行密度加大，与京九线图定的货物列车经常变更基本径路等情况，认真研判多方向接发列车的安全风险，制定防错办安全卡控措施。
六、兰州局（C2类1件）
‚7.29‛兰新线货物列车脱轨一般C2事故。1.事故概况
2015年7月29日5时06分，兰州局兰新线X11028次货物 列车在金昌站IV道通过时，因下行线封锁施工，上行线采用无联锁方式接车，信号员未按规定监视进路及列车进站情况，违章解锁进路上单独锁闭的14号道岔，盲目单操14/16/18号道岔，提前准备后续Z70次旅客列车1道接车进路，造成本务机车脱轨，中断上行正线1小时44分，构成铁路交通一般C2事故。
2.事故原因
（1）信号员未得到车站值班员命令，违章解锁进路上单独锁闭的14号道岔，又盲目单操14/16/18号道岔，提前准备后续旅客列车1道接车进路，违反普速《技规》第352条‚扳道、信号人员在值班时应做到：严格按照车站值班员的接发列车命令、调车作业计划，正确及时地准备进路‛和《接发列车作业标准》‚通过控制台监视进路、信号及列车进（出）站‛。
（2）铁路局运输处审查编制7月份施工计划时，未核对运行图，错误确定上行线接车采用施工特定行车办法。武威南车务段技术信息科也错误制定了施工特定行车安全措施。7月28日施工日计划变更了行车组织方式后，武威南车务段技术信息科未重新制定施工行车安全措施。
（3）车站值班员办理接车时，应采用引导总锁闭方式开放引导信号接车，但错误采用人工引导接车，盯控干部没有纠正。违反普速《技规》第359条‚进站、接车进路信号机不能使用时，应开放引导信号。引导信号不能开放或无进站信号机时，应派引导人员接车‛的规定。3.事故责任
武威南车务段主要责任，追究运输处同等主要责任。4.事故教训
（1）施工安全管理混乱。施工单位长期以来提报月度施工计划随意，业务处施工计划审核和运输处月度计划编制审查不认真，调度所擅自变更计划问题频发，车务站段现场安全卡控不力，特别是变更行车组织方式的施工，车务段不派段业务干部盯控，全部交由车站负责。
（2）技术管理存在漏洞。运输处错误确定上行线接车采用施工特定行车办法。武威南车务段技术信息科也错误制定了施工特定行车安全措施。7月28日施工日计划变更了行车组织方式后，武威南车务段技术信息科未重新制定施工行车安全措施。
（3）现场作业违章蛮干问题突出。‚7.29‛事故发生前，武威南车务段就发生多次车站值班员、信号员不落实《接发列车作业标准》的问题，但车务段没有引起重视，没有认真分析。车务段自身检查发现的问题质量不高，对上级检查发现的问题仅是简单考核职工，而不追究有关管理人员的责任，长此以往造成现场作业失控。
机务系统
2015年1月至8月15日，共发生一般C类事故10件，具体如下：
一、呼和局（1件C8类）
‚1.30‛乌海站调车挤岔破坏进路C8类事故。1.事故概况
1月30日，呼和局包兰线乌海站3调（包西机务段DF8B型5347号牵引）乘务员在单机转线过程中，没有执行调车联控制度和确认调车信号机的显示状态，臆测行车，越过关闭的调车信号机挤坏道岔，并破坏了43002次列车接车进路，构成铁路交通一般C8类事故。
2.事故原因
调车机乘务员在单机转线作业过程中，未执行调车联控和彻底瞭望、呼唤应答制度，不确认调车信号显示的情况下盲目动车，越过关闭的信号机，将道岔挤坏并破坏了正常的接车进路。3.事故责任
包头西机务段全部责任。4.事故教训
（1）现场作业存在严重的假标准化问题。机车乘务员在单机转线作业过程中，虽然在该调车信号机前一度停车，看似执行调车作业“三停两确认”制度，但仅是走形式、摆样子，在没有对信号显示状态进行确认，也未进行调车联控的情况下，盲目动车，特别是机车挤过道岔时，机车乘务员也没有发现和听到车下发出的异音，反映出机车乘务员在运行中精神状态十分松懈。
（2）没有发挥安全风险管控作用。包头西机务段缺乏对同类事故风险研判的敏感性，没有将涉及列车进路的调车作业纳入安全风险控制项点进行重点防控，更没有制定针对性的防范措施，致使联控、确认信号等关键环节缺失。同时，乌海运用车间9台调车机中有5台机车均没有安装视频监控装臵，无法对机车乘务员作业情况进行跟踪监督，且管理干部对乌海站调车作业情况检查极少。
（3）专业管理弱化，督导检查不力。机务处对机务段边远车间安全管理、专项整治及安全大检查中存在的问题，缺乏有效的监督检查和指导帮促，导致一些边远车间管理薄弱。近两年来，机务系统发生了3件行车事故,有2件发生在异地车间。尤其近三年多以来，铁路局机务系统没有发生调车作业事故，主观上放松了调车安全管理。
二、西安局（2件C类，1件C24，1件C13）
（一）‚2.10‛新丰镇机务段接触网断线C24类事故。1.事故概况
2月10日，西安局新丰镇机务段库内，陕西惠泽建设工程集团有限公司在修建机务段汽车库时，提前施工且擅自使用挖掘机作业，将库内97号接触网支柱拉线刮断，致使拉线弹到接触网平腕臂上引起接触网跳闸，重合失败，影响机车出库，构成一般C24类事故。
2.事故原因
新丰镇机务段对施工方案审查不严，对施工项目中未列挖掘机没有提出异议；对实际施工使用挖掘机作业的事实，没有制止和要求监理、施工单位制定相关防护措施。同时监管不力，造成挖掘机刮断接触网支柱拉线，是事故发生的主要原因。施工单位在新丰镇机务段、西安供电段施工监控人员未到场、无计划的情况下，超范围擅自使用挖掘机提前拆除围墙、平整场地，刮断接触网支柱拉线，是事故发生的直接原因。
3.事故责任
新丰镇机务段主要责任、陕西惠泽建设工程集团有限公司同等主要责任，陕西同大铁道建设监理有限责任公司、西安供电段重要责任。
4.事故教训
新丰镇机务段作为施工主体单位，施工安全管理存在漏洞。一是施工方案审查不认真，把关不严。二是安全意识不强。对施工单位在实际施工中擅自使用挖掘机挖基础、平整场地的事实，没有及时制止、上报，也未要求监理、施工单位制定机械作业防护监控措施。三是施工卡控措施不到位，没有采取有效的措施防止和杜绝施工单位提前施工。四是忽视和放松了对段内施工作业风险的研判及控制。
（二）‚5.7‛阳安线4906次客运列车碰撞彩钢板C13类事故
1.事故概况
5月7日，西安局阳安线4906次客运列车（安康机务段SS7C型0171号机车）运行到五里铺至安康站间K347+210m处，碰撞被大风刮至线路左侧侵限的彩钢板，被迫停于K347+509m处请求救援。
2.事故原因
阳安二线建设征地、拆迁开始，当地村民郑福秀家的突击建设房屋处于在建中，屋顶彩钢板固定不到位，当日突起的6-7级大风将该屋顶宽约4米、长约12米的彩钢板整体掀起，彩钢板上部侵入限界，被4906次机车撞上。是事故发生的直接原因。汉中工务段日常对铁路安全保护区巡视检查不认真，对线路周边违章施工、违章建筑制止不力，是事故发生的主要原因。事故发生后，汉中车务段、安康机务段未及时向路局汇报真实情况，而是与汉中工务段一起隐瞒事故，负有不可推卸的责任。
3.事故责任
汉中工务段主要责任，汉中车务段、安康机务段同等主要责 任。
4.事故教训
事故发生后，汉中车务段、安康机务段和汉中工务段相关领导和干部职工极不负责，没有如实向路局汇报事故现场实际情况，而是心存侥幸、攻守同盟、隐瞒事故。反映出部分单位领导干部没有认真学习执行《铁路交通事故调查处理规则》，安全意识差，日常执行纪律不严格。
三、武汉局（1件C11类）
‚2.18‛机车乘务员班中饮酒C11类事故。1.事故概况
2月18日13时59分，K1064次客运列车(HXD3C型0217机车，武汉局襄阳机务段配属并值乘)运行至郑州局管内焦柳线鲁山站至平顶山西站间，因值乘司机当班饮酒后精神恍惚，无法正常操纵机车，致使列车惰力运行直至停在分相无电区内，随后列车向后溜逸5米，机车LKJ启动防溜自停。经救援，15时18分列车于区间开车，共耽误本列1小时19分，构成铁路交通一般C11类事故。
2.事故原因
襄阳机务段值乘司机严重违反《技规》第245条‚行车有关人员，接班前须充分休息，严禁饮酒‛、机务《操规》第5条‚出乘前必须充分休息，严禁饮酒‛，以及总公司《机务系统基本规章制度红线管理办法》(运机运用函“2014”33号)等规定，在 非操纵端司机室间休期间饮酒，在换班操纵后因酒精作用，精神恍惚丧失操纵能力，无法正常操纵机车，导致K1064次客运列车失控被迫停在分相无电区内，并产生向后溜逸，是该起事故发生的直接原因。
3.事故责任
襄阳机务段全部责任。4.事故教训
一是襄阳机务段酒精测试管理基本要求不落实，酒精测试管理制度存在漏洞，外点酒精测试设备配备不到位，也没有规定指导司机以上管理人员的日常检查职责和量化要求。二是贯彻落实总公司春运安全措施不到位，春运工作安排中没有对检查酒测工作提出任何要求。三是机车6A系统日常管理制度落实不到位，视频抽调质量不高，存在避重就轻现象。四是安全红线及‚两违‛分析教育力度不够，对发生‚红线‛及违章违纪人员管理，事后分析多于事前教育，考核大于帮教，以致职工‚红线‛意识不深，再次发生同类问题。五是车队安全管理基础不牢。主要表现在对关键人排摸卡控不到位，对职工思想教育、安全教育工作流于形式，对行车关键工种存在失管失控的问题。
四、南昌局（1件C9类）
‚3.20‛沪昆线41052次货车本务机车调车作业越出站界C9类事故。
1.事故概况
3月20日，南昌局沪昆线41052次货物列车本务机车（向塘机务段DF4B型9195号）在樟树站4道牵引16辆穿越正线调 车时，机车乘务员在未办理越出站界调车手续的情况下盲目越过X进站信号机，构成铁路交通一般C9类事故。
2.事故原因
（1）机车乘务员值乘机班违反《技规》（普速部分）第287条和第308条的规定，在调车牵出过程中，注意力不集中、瞭望不彻底，没有正确执行信号显示的要求，在不具备越出站界调车的情况下，盲目越过站界，是事故发生的主要原因。
（2）机车乘务员对站场信号机设臵不熟悉，对需经过的调车进路、信号机位臵设臵等情况不清楚，盲目求快，是事故发生的重要原因。
（3）车站值班员没有利用处于空闲状态的牵出线进行调车作业，违规排列调车进路，是事故发生的重要原因。
（4）电务处专业管理存在不足。《南昌铁路局轨道电路分路不良区段管理办法》第3.2.3点的规定，不符合铁路总公司轨道电路分路不良管理办法的相关规定，是事故发生的管理原因。
3.事故责任
向塘机务段主要责任，南昌车务段重要责任，追究电务处重要责任。
4.事故教训
（1）机车乘务员未养成良好作业习惯，日常学习流于形式。牵出时司机分散精力计算走行距离，学习司机行车知识极其欠缺，不清楚信号机的位臵和违章越出站界的后果，并且在停车后仍不清楚已越过进站信号机。（2）机务段没有制定切实有效的中间站穿越正线调车安全卡控措施，只是简单的要求司机执行调车联控，确认信号、道岔，没有研判出穿越正线调车可能越过车站最外方进站信号机重大风险，措施无针对性。车间对主要站场设备学习讲解少，也未将机车越过车站最外方道岔判断方法和防调车冒进反向进站信号机的措施向机车乘务员讲清、讲透。
（3）机务处职能作用发挥不到位。机务处对铁路总公司通报的典型事故通报只是利用交班会进行口头传达，未结合铁路局机务系统实际制定安全措施，没有认真吸取事故教训。
五、成都局（C类2件，1件C8类，1件C12类）
（一）成都局‚3.22‛贵阳南站调车挤岔破坏进路C8类事故。
1.事故概况
3月22日，成都局龙南线贵阳南站利用5调（贵阳机务段DF7C型5127号机车，调机自动化）执行第17单调车作业时，提钩调车员未认真确认预推信号，指挥机车推峰作业，机车乘务员违反规定擅自投入自控模式，致使调车车列越过关闭的TFIV7信号机，挤坏道岔并破坏48212次列车进路，构成一般C8类事故。
2.事故原因
（1）提钩调车长违反《技规》第292条、291条的规定，未认真确认调车信号，盲目发出‚推进‛指令，是造成此次事故 的直接原因。
（2）机车乘务员违反《BDZ型编组站调机自动化系统机车乘务员操作方法》中自控投入的条件第二条‚地面信号开放并且机车信号（CIPS界面复示的地面信号）复示‛，仅凭调车员的平调‚推进‛指令，擅自投入自控模式，也是造成此次事故的主要原因。
3.事故责任
贵阳南车站主要责任，贵阳机务段同等主要责任。4.事故教训
（1）机车乘务员有章不循，业务技能较差。日常对BDZ机车显示面板信号从来不确认，也不掌握BDZ自控投入的4个前提条件，导致违章蛮干，盲目将BDZ进入自控模式。
（2）指导司机未将该司机列为关键人进行和重点帮促。车间对日常检查不到位，日常没有STP和BDZ使用方面的问题。机务段各层面对2010年开始使用BDZ型调机自动系统投入自控条件不清，也未制订相关安全防范措施。
（二）沪昆线回送救援列车部件脱落C12类事故。1.事故概况
8月7日，成都局沪昆线57021次（贵阳机务段值乘，该段配属SS3型0536号机车）运行至新窑站Ⅰ道通过时，因机后第7位救援列车轨道起重机（贵阳机务段配属NS1602－401３号）由于走行部部件脱落，打坏新窑站1、3号道岔设备，构成铁路 交通一般C12类事故。
2.事故原因
贵阳机务段吊车NS1602-4013号在无火回送前，作业人员违反吊车无火回送的规定，未对吊车回送状态安全装臵进行检查，运行途中锁闭啮合油缸拨叉与机械锁定卡板的别针失效，造成减速箱振动移位，传动轴偏心变形，轴承端盖螺栓损坏后轴承端盖与箱体脱开，减速箱体破损脱落导致事故发生。
3.事故责任
贵阳机务段负事故全部责任。4.事故教训
贵阳机务段未制定NS1602铁路起重机检查标准，导致现场作业人员无标准可循，机务段没有按照《运规》60条要求对轨道起重机进行全面技术检查作业并填写轨道起重机回送状态鉴定书，检查人员也未进行检查，导致设备隐患没有及时发现。成都局未按照《铁路机车运用管理规程》（铁运“2000”7号）第60条规定制定铁路局管内轨道起重机的回送办法，贵阳机务段也未制定轨道起重机的回送管理办法。
六、青藏公司（1件C14类）
‚4.24‛兰青线85001次机车带电过分相烧断接触网C14类事故
1.事故概况
4月24日，西宁机务段担当牵引任务的85001次货物列车在兰青线花庄至水车湾间，因机车乘务员在断电标处未按规定断 开机车主断路器，带电进入K41分相，造成接触网承力索烧断，构成铁路交通一般C14事故。
2.事故原因
值乘机班违反《技规》335条、《操规》第25条，以及总公司机务系统安全红线管理等规定，在列车运行中打盹睡觉，未确认信号标志、也未执行呼唤应答制度，导致机车在未断开主断路器的情况下，带电进入分相中性区，是造成接触网接触线烧断的直接原因。
3.事故责任
青藏铁路公司西宁机务段负全部责任。4.事故教训
（1）机车乘务员严重违章。学习司机自控能力差，在列车运行中睡觉；司机未起到机班管理责任，不仅未及时提醒和制止学习司机的违章行为，自己也违章睡觉，最终导致事故发生。同时，司机在发现接触网异常后，未及时采取停车和降弓措施，盲目维持运行。
（2）车间管理不到位。该机班包保指导司机参加脱产培训，车队也未安排临时包保，造成该机班在长达一个多月的时间内，处于无指导司机包保的状态。
（3）安全红线管理不到位。机务段没有认真吸取2014年以来该段发生的“6.25”、“6.27”、“1.23”事故教训，导致瞭望性事故重复发生。安全科、车间对乘务员运行中盹睡触犯红线的问题整改跟踪、落实不到位。
七、郑州局（1件C12类）
郑州局‚4.26‛回送机车动轮弛缓C12类事故。1.事故概况
4月26日18时17分，北京局京广线57461次（HXD2B型0417号机车，北京局配属并值乘，附挂郑州局回送5台新出厂HXN3B型机车）运行至清风店站3道停车。18时40分，负责回送机车押运的郑州局郑州机务段司机向车站报告，机次二位HXN3B型0008号回送机车左二动轮弛缓（轮箍与轮毂弛缓标记错开70mm），构成铁路交通一般C12类事故。
2.事故原因
机车出厂前，大连厂技术人员在无火回送操作时，没有按规定将机车左侧二轴停放制动装臵切除，机车乘务员也没有检查确认，导致机车左侧二轴动轮抱闸运行后发生弛缓。
3.事故责任
大连机车车辆有限公司、郑州机务段同等主要责任。4.事故教训
负责机车回送押运的郑州局机车乘务员在沈阳局金州站已经发现机车动轮弛缓，但隐瞒不报，仍然冒险运行1300多公里。事故暴露出郑州局没有吸取2012年‚12.6‛新乡机务段在2名回送机车乘务员饮酒侵入正线被列车撞轧死亡、2014年南宁局‚1〃13‛衡柳线 K150次客车脱轨A类事故和郑州局‚10〃14‛陇海线T193次客车附挂回送机车因弹停装臵抱闸D类事故教训，对总公司机车回送安全有关规定不落实，机车乘务员安全意识淡漠，盲目冒险带车运行等突出问题。
八、北京局（1件C10类）
北京局‚7.24‛京广线完县站X11523次货物列车冒进信号C10类事故。
1.事故概况
7月24日，北京局京广线完县站3道X11523次货物列车（邯郸机务段HXD2B-469号机车、石家庄电力机务段司机）向下行发车时，因司机错误操作导致列车退行303米并挤坏9号道岔进入站内下行正线，构成铁路交通一般C10类事故。
2.事故原因
石家庄电力机务段司机在完线站3道开车时，错误将机车运行方向臵于退行位，司机精力不集中未及时发现，导致提手柄加载时列车退行挤坏9号道岔进入站内下行正线，是此次事故发生的直接原因。
3.事故责任
石家庄电力机务段全部责任。4.事故教训
（1）作业纪律涣散。值乘司机在工作中做与本职工作无关的事，精神不集中，在准备开车时没有发现微机屏换向指示后向就盲目动车，起动后仍未认真了望线路，换乘司机互控不到位，在列车起动后没有确认前方进路，也没有发现列车在开车后向后 退行。并且，该机班采取措施不果断，司机在车站连续三次呼叫停车后才采取常用制动停车，错过了防止事故的最后时机。
（2）安全风险研判控制不到位。该事故主要责任人岗位责任心差，日常违章违纪问题十分突出，今年前7个月中有6个月评价为失格，但班组、车队和车间并未列为关键人进行重点帮教和卡控。随乘司机为新职司机，人员搭班不合理。机务段安全隐患排查不到位，没有针对HXD2B型机车在DDU屏进行换向操作没有操作手柄、机车运行方向与信号接收器线圈没有联锁关系，致使机车退行时LKJ起不到控制作用的安全隐患进行风险研判，也没有制定相应安全控制措施。车间干部中间站检查少，现场检查控制不到位。
供电系统
2015年1月至8月15日至，共发生一般C类事故22件，具体如下:
一、西安局（2件C14类）
（一）‚4.11‛襄渝线旬阳至吕河站间接触网断线一般C14类事故。
1.事故概况
2015年4月11日12时42分，西安铁路局襄渝线91021次货运列车运行到旬阳至吕河站间下行线k269+500m处，因机后第4位（N17AK5068000）车辆上装载的康明斯汽车苫布及捆绑绳索缠绕在接触网设备上，造成K269+510接触网接触线断线停车。15时43分接触网恢复供电，影响货车8列、客车11列。
2.事故原因
机后第四位车辆上装载的汽车后车厢敞开无苫布遮挡，在顺列车运行方向行驶至隧道内时受‚风洞‛效应，风力进入汽车后厢内形成较强张力，同时由于汽车苫布质地较薄（仅0.5mm），抗风能力差，受强力撕裂，加固环与苫布脱离，捆绑绳索断裂，导致捆绑加固绳索及苫布随风扬起缠绕在接触网导线、定位管等 接触网设备上，在机车牵引拉力的作用下，造成接触网导线断线。
3.事故责任
汽车托运单位武警181师全部责任。4.事故教训
（1）装车单位装车检查不认真，没有及时发现、处理苫布加固环大多与苫布脱离以及多处朽烂的问题，导致苫布撕裂。
（2）汽车苫布质地较薄仅有0.5mm，抗风能力弱，裹包的边绳反复使用、疲劳，抗拉力减弱，容易发生异常。
（3）装车单位（军方）安全意识不强，对苫布在运行中安全风险研判不到位，在装车时未预测到汽车逆向运行，对运行中易出现的问题缺乏有针对性的防范措施。
（二）‚7.12‛陇海线C14类事故（1）事故概况
2015年7月12日13时58分，华山站3道上跨桥下接触网承力索（中性区）西侧隔断绝缘子（聚四氟乙烯）断裂、接地造成华山变电所217#馈线跳闸，重合失败。经供电部门抢修后14时57分接触网恢复供电。
（2）事故原因
华山站3道接触网承力索分段绝缘子运行至今已达12年，超寿命管理周期运行，绝缘子老化，强度满足不了张力要求，在张力作用下，分段绝缘子从铁帽处断裂。
（3）事故责任 西安供电段全部责任。（4）事故教训
31（1）西安供电段对设备管理不善，没有定期对设备使用周期进行核对分析，没有及时安排对使用寿命到期的绝缘部件更换，致使上网绝缘子超周期运行。
（2）供电处及西安供电段对聚四氟乙烯绝缘子的检修、检查标准没有具体规定。西安供电段技术科对该批次的聚四氟乙烯绝缘子的合格证、说明书等有关技术资料保存不全。
二、郑州局（2件Ｃ类，1件C14,1件24）
（一）‚4.26‛郑西高铁接触网承力索断线一般C14事故 1.事故概况
2015年4月26日22时25分，郑州局郑西高铁洛阳龙门至渑池南上行K734+163处接触网承力索发生断线，渑池南站至洛阳龙门站下行接触网重合成功，上行重合失败。27日0时20分至1时47分，接触网恢复供电。
2.事故原因
大雨受风力等因素影响，雨水从郑西高铁洛阳龙门至渑池南K734+163跨线桥西侧桥壁面呈水柱状向下流，水柱短接桥梁底部边沿的接地钢板和桥下承力索，由于承力索安装有绝缘护套管，承力索受流发热释放不出来，过热变软，强度降低，最终在张力作用下拉断。
3.事故责任 洛阳供电段全部责任 4.事故教训
（1）供电处专业管理不到位。供电处绝缘套管的寿命管理认识不到位，没有认真执行运供供电函“2013”421号文有关规
定，没有制定具体的绝缘套管更换计划，没有督促站段更换超周期的绝缘套管，设备管理不到位。
（2）绝缘护套管整治不力。郑西高铁洛阳供电段管内有112座跨线桥，38座隧道，该段在安排绝缘套管隐患整治时，2014、2015两年仅将22座桥的绝缘套管拆除，更换为承力索预绞式护线条，剩余14950米绝缘护套管没有具体更换计划。
（3）应急处臵预案不完善。车辆处没有制定受电弓损坏情况下的应急处臵办法，导致随车机械师仅检查损坏的受电弓，没有检查目视正常的受电弓，致使另一损坏4车受电弓没有检查，延误了故障排查处理。
（4）应急能力亟需提高。一是调度所得知断线的信息后，列车调度员没有第一时间通知供电工区轨道车准备出动，在知道G2014次动车滞留上行区间的信息，没有采取通知相邻的供电工区轨道车出动，延误了供电抢修。二是调度各工种间配合不到位。事故情况下调度所调度员之间缺乏有效协调和沟通，日常缺乏联合摸拟演练，相关信息不能及时传递，造成事故处臵过程中各自为战，现场人员处臵过程忙乱无序，延误时间。
（二）‚7.24‛太焦线无调度命令进行跨越电气化铁路施工构成一般C24事故。
1.事故概况
2015年7月24日7时07分，郑州局新乡供电段晋城供电车间主任巡检发现山西同诚科技有限公司违规在太焦线东元庆至晋城北间K331+150处进行跨越通信电缆施工，立即制止。10时20分，新乡供电段申请接触网停电对已经跨越的通信光缆进
行拆除，10时29分拆除完毕，接触网恢复供电。
2.事故原因
山西同诚科技有限公司违规在未经铁路部门办理相关手续的情况下，无计划擅自进行跨越电气化铁路施工，危及给铁路运输安全。
3.事故责任
山西同诚科技有限公司全部责任。4.事故教训
加大对行车设备巡视检查力度，遇到类似情况，坚决予以制止，确保铁路行车安全。
三、武汉局（1件Ｃ14类）
‚7.14‛沪蓉线补偿滑轮不锈钢销钉断裂一般C14类事故。1.事故概况
7月14日9时18分,K8090次客运机车运行至沪蓉线巴东站至长阳站间K1202+800处停车，司机向行调报告，接触网塌网。11时43分，供电抢修恢复供电。影响客车11列。
2.事故原因
1552#接触线下锚补偿装臵动滑轮与杵环杆连接的不锈钢销钉外部有锈斑，内部存在质量缺陷，在长期剪切力作用下，突然发生折断，造成动滑轮从与杵环杆连接处脱开、塌网。
3.事故责任
保定朝雄电气化电力器材有限公司主要责任，追究襄阳供电段同等主要责任。
4.事故教训
34（1）安全风险研判不全面。襄阳供电段针对接触网下锚承受张力不锈钢销钉研究不深入、认识不足。针对不锈钢部件锈蚀问题，危害性认识不足，相关的监测、检测、检查措施和制度也未建立。
（2）日常设备检修质量不高。襄阳供电段在2015年5月11日的补偿装臵检修过程中，没有发现该处不锈钢销钉已出现锈蚀的问题，导致该缺陷没有及时处理。
（3）应急处臵能力亟待提高。襄阳供电段巴东供电工班应急能力不强，日常故障、事故演练没有按照‚全员、全场景、全过程‛的要求进行，流于形式。驻站联络员到达运转室后，只是口头向车站申请作业车出动，未及时与电调、行调联系，30分钟后才登记运统－46，延误了抢修出动时间。
四、广铁集团（1件C类）
‚8.15‛京广线茶岭站至赵李桥站接触网断线铁路交通一般C14类事故。
1.事故概况
8月15日9时09分，蒲圻至茶岭站上、下行接触网无电。9时40分，长沙工务段巡线人员检查发现京广上、下行K1347+650处地方电力部门横跨京广线的35KV高压线避雷线断线并坠落在京广上、下行线接触网线上，接触网承力索断线掉在股道上，立即向车站值班员及段调度报告。12时01分，下行线接触网恢复供电，12时39分，上行线接触网恢复供电。影响客车共计14列、特快行邮1列及货车28列。
2.事故原因
跨越铁路两侧的供电铁塔为42号、43号塔间的电力避雷线自1992年投入运行以来从未按规定对其进行检查维护，避雷线锈蚀严重，设备失修严重。加之事发当日雷暴天气，雷击电流将跨越京广铁路的35KV电力避雷线从铁路东侧42号铁塔顶悬垂线夹处烧断，烧断的架空地线坠落至铁路上下行接触网承力索上，接触网接地短路，烧断上下行承力索。
3.事故责任
国网湖北省电力公司赤壁市供电公司全部责任。4.事故教训
（1）巡视、检查流于形式。赤壁市供电公司每次巡视只是外观肉眼检查或采用望远镜方式，巡视记录只是在‚线路巡视作业卡‛上打钩，设备开通运行23年以来没有进行带电登杆检查，没有按照中华人民共和国电力行业标准DL/T741--2010《架空输电线运行规程》第6.2.2条‚设备巡视以地面巡视为主，可以按照一定的比例进行带电登杆（塔）检查，重点对导线、绝缘子、金具、附属设施的完好情况进行全面检查‛规定。
（2）设备日常维护清扫不达标。赤壁市供电公司设备检修没有按照行业标准中华人民共和国电力行业标准DL/T741--2010《架空输电线运行规程》第7条检测中‚表7检测项目与周期‛规定：‚大跨越导线、地线震动测量周期为2-5年，绝缘子污秽度测量周期为1年，绝缘子金属附件检查周期为2年（投运后第5年开始抽查）等‛，进行检测和记录。
（3）供电部门应急处臵有待加强。一是因临湘网工区为巡守工区，抢修力量薄弱，长沙供电段未立即通知邻近的岳阳南网
工区出动抢修。二是应急抢修能力需提高，下行接触网抢修恢复时间过长。
五、南昌局（2件C14类）
（一）‚5.15‛京九线九江南站至九江西站间下行线接触线和承力索烧断一般C14类事故。
1.事故概况
2015年5月15日18时46分，南昌铁路局京九线37075次货物列车运行至九江南站至九江西站间下行线K1319+269m处因机车前增压器油封破损机油泄漏，机油随废气从烟囱喷出，形成油雾并燃烧，导致接触线和承力索短路熔断。16日0时27分，恢复供电。
2.事故原因
因前增压器油封破损造成机油泄漏，机油随废气从烟囱喷出，形成油雾并燃烧，加之机车停于公路跨铁路上立交桥下面，燃烧的高温油气遇桥梁底面阻碍形成回流，导致接触网线和承力索短路熔断。
3.事故责任
大连泽隆机械有限公司全部责任。4.事故教训
（1）大连泽隆机械有限公司要认真吸取事故教训，对增压器质量不稳造成行车事故要进行扩大分析，从增压器材质、设备安装、工艺卡控质量源头进行技术分析，找出发生事故深层次的原因，举一反三，制定有效整改措施，防止发生类似事故。
（2）合肥机务段要规范机车乘务员作业标准，运行中应加
强对各部件的巡视检查，以及对各显示屏及仪表显示状态的监视，发现异常，正确判断，果断处臵，防止引发接触网事故。
（二）‚5.17‛南昌站接触网断线一般C14类事故。1.事故概况
2015年5月17日6时58分，南昌站二场1道东侧4层自建居民楼住户在拆除旧烟囱时，烟囱倾斜落地过程中与南昌站二场1道33号至35号杆承力索接触放电，导致南昌局京九线向南下行臂跳闸，7时35分供电现场发现跨中承力索断线。8时23分，恢复供电，影响客车18列。
2.事故原因
南昌站二场1道旁自建房居民吴志刚违反《铁路安全管理条例》第三十二条‚在铁路线路安全保护区及其邻近区域建造或者设臵的建筑物、构筑物、设备等，不得进入国家规定的铁路建筑限界‛以及第五十三条‚禁止实施下列危害电气化铁路设施的行为：第五款.触碰电气化铁路接触网‛的规定，在拆除距离南昌站二场1道电气化铁路线路中心9.4米的自建房外墙上铁制烟囱时，未通知铁路相关部门进行配合，擅自进行拆除的过程中，烟囱倾倒侵入铁路限界，并触碰南昌二场1道接触网承力索，导致承力索短路接地跳闸，烧断该处承力索。
3.事故责任
自建房居民吴志刚全部责任。
六、济南局（C14类1件）
‚6.15‛京九线定陶站至普连集站间下行线承力索断线一般C14类事故。
1.事故概况
6月15日18时31分，1487次旅客列车运行至京九下行线定陶站至普连集站间，机车前挡风玻璃与已断的接触网承力索发生刮碰，列车停于定陶站至普连集站间下行线606km401m处，同时京九下行线7019、7021供电单元接触网跳闸且自动重合失败。经处臵，20时45分恢复供电，影响客车12列、货车5列。
2.事故原因
京九下行线定陶站至普连集站15#支柱分区所下行F1分相网上隔离开关误动作，致使中性区带电，当电力机车通过时，受电弓短接分相，烧伤承力索，承力索在张力作用下拉断。
3.事故责任
山东科汇电力自动化股份有限公司主要责任，北京南凯自动化系统工程有限公司、济南铁路局济南供电段重要责任。
4.事故教训
（1）山东科汇电力自动化股份有限公司提供的配电自动化监控器（PZK-100D）内电源模块电压和配电自动化监控器CPU运行不稳定，导致15#支柱分区所下行F1分相网上隔离开关误动作，致使中性区带电，电力机车通过分相时受电弓滑板短接，引发相间短路，承力索烧伤、断线，并下垂，调度没有及时扣停后续列车，被后续列车刮碰。
（2）北京南凯自动化系统工程有限公司提供的主站系统将定陶分区所下行分相F1隔离开关的‚合闸变位‛当作常规报警信息，仅以实时文字方式记录，但该记录只有电调点击打开后方能阅览发现，此报警信息没有音响报警和推图功能，导致电调不
能在第一时间发现该异常现象并及时处理，主站系统功能亟需完善。
（3）济南供电段对配电自动化监控系统缺乏检测维护手段，不能及时发现和处理监控器电源不稳定的缺陷。事发后供电段抢险指挥人员对现场设备故障情况了解不全面，制定的处臵方案不妥当，没有及时发现承力索烧伤、断线，导致断线与机车碰撞。
七、上海局（4件C类）
（一）‚1.29‛京沪线高家营站至三铺站一般C类事故。1.事故概况
1月29日5时36分,上海铁路局京沪线高家营站至三铺站间K816 + 979处上跨铁路G30(连云港至霍尔果斯)高速公路立交桥发生公路交通事故碰断护网掉落，碰坏下行接触网接触网承力索。影响下行客车7列货车2列。
2.事故原因
上跨铁路G30(连云港至霍尔果斯)高速公路立交桥发生公路交通事故。
3.事故责任
肇事汽车驾驶员宋全喜全部责任。
（二）‚3.10‛沪宁城际下行线上海西至上海站间弓网C16事故.1.事故概况
3月10日18时37分,上海局沪宁城际601单元瞬间跳闸，重合闸失败。20时28分，抢修恢复供电，同时登记K3+630至K3+400处降弓通过。3月10日21时22分起，沪宁城际上海西
至上海站间接触网发生故障，分别造成0D306、D4621、G7025次列车弓网故障。
2.事故原因
12号线岔限制管西侧脱出侵限是造成弓网事故的直接原因。
3.事故责任
杭州维管段主要责任，中铁电气化局集团有限公司、西安铁一院工程咨询监理有限责任公司重要责任，追究杭州供电段重要责任，追究路局供电处专业管理责任。
4.事故教训
（1）施工单位中铁电气化局集团有限公司偷工减料是事故的主要原因。
（2）杭州维管段日常检修维护不到位是事故的又一主要原因。
（3）监理单位西安铁一院工程咨询监理有限责任公司质量监督责任不落实是事故的重要原因。
（4）杭州供电段验收把关不严、运营监管不到位是事故的又一重要原因。
（三）‚3.21‛京沪线浒墅关站II道接触网承力索断线一般C14事故。
1.事故概况
3月21日9时54分,上海铁路局京沪线京沪40单元接触网跳闸，重合成功。经杭州维管段抢修人员现场检查确认浒墅关站074#柱非支承力索断线。10时35分申请浒墅关站上行线站内4、41 6、8道封锁，进行接触网抢修，11时25分，供电处理恢复供电。
2.事故原因
3月20日，浒墅关站074#非支承力索上方硬横梁鸟巢被处臵后，在21日上午，在原地再次搭建鸟巢时，长树枝将承力索与硬横梁短接，由于树枝潮湿，造成放电短路，烧断承力索。
3.事故责任
中铁电气化运营管理有限公司上海维管处杭州维管段全部责任。
4.事故教训
杭州维管段鸟害整治不力，虽然及时处理了已发现的鸟巢，也采取了涂抹驱鸟剂等措施，但没有及时在已发生建巢处加装驱鸟装臵，并加强对该处的巡查，防鸟措施落实不到位。
（四）‚6.19‛京沪线吕城站接触网断线铁路交通一般C14事故。
1.事故概况
2015年6月19日23时40分54秒，京沪线丹阳牵引变电所30供电单元停电，重合闸失败。23时51分，试送电失败。20日00时08分，南京维管段巡视发现：吕城站4道承力索断线。经抢修，00时55分恢复京沪30单元正常供电。期间影响列车10趟。
2.事故原因
一条蛇在吕城站4道上方人行天桥板梁间隙爬行过程中，尾部下垂搭接吕城站4道接触网承力索，造成接地短路，导致承力索断线。
3.事故责任
中铁电气化铁路运营管理有限公司南京维管段非责任事故。4.事故教训
供电部门外部环境隐患排查有死角。南京维管段对上跨低净空桥的排查不到位，特别对桥梁间缝隙可能造成的安全风险认识不足，没有采取必要封堵措施。
八、太原局（C14类2件）
（一）‚6.24‛南同蒲线平遥站分段绝缘器处接触线抽脱一般C14类事故。
1.事故概况
6月24日5：05分，X30004次列车到达平遥站，5：06分机车司机汇报平遥站站内上行452km+800m处接触网故障，经抢修人员现场检查，确认为上下行渡线间分段绝缘器处接头线夹与接触线分离，影响上下行列车运行。5：50分接触网停电，6：50分处理完毕接触网恢复供电，影响客车3列，货车5列。
2.事故原因
平遥站南咽喉22#-24#道岔上下行渡线间的分段绝缘器接头线夹紧固螺栓日常检查维护不到位，未能全部紧固到位，使得分段绝缘器接头线夹卡槽与接触线燕尾槽夹持力不足，经过长期运行，在补偿张力等作用下，接触线逐步发生滑移，最终从接头线夹内脱出。
3.事故责任
侯马北供电段全部责任。4.事故教训
（1）检修质量不高问题突出。班组在设备日常检修维护中应严格落实设备检修工艺标准，特别是对接触网重点设备，在日
常的巡视、检测、检修过程中，作业人员要严格按照检修工艺标准和流程执行，进一步提高接触网设备的检修质量。
（2）检修验收制度亟需完善。设备检修质量不高的问题暴露出供电段日常检修质量控制制度缺失，无人对检修过程和检修后设备质量检修验收。供电段应完善检修质量控制和验收制度，确保检修人员按标作业，检修质量有保证。
（3）干部对作业过程的检查指导不够。供电段各级管理人员要加强对现场作业人员作业过程的检查指导，督促作业人员落实作业标准，及时发现和纠正日常作业过程中不按标作业的问题，最大限度解决设备漏检漏修的问题。
（二）‚7.4‛南同蒲上行线洪洞至辛堡间承力索补偿绳抽脱一般C24类事故。
1.事故概况
7月4日10时03分南同蒲线临汾北-辛堡区间上行接触网跳闸，重合失败，10时11分路局供电调度通知南同蒲线临汾站至赵城站间上行接触网跳闸；10时15分供电人员汇报辛堡至洪洞间上行K589+400处 52#接触网支柱承力索补偿装臵坠砣串落地，调整补偿b值作业的紧线器从坠砣杆上脱开，承力索补偿装臵坠砣串与补偿绳分离。12时00分经供电抢修完毕，恢复供电，影响上行线行车1小时57分。影响客车2列、货物列车4列。
2.事故原因
侯马北供电段赵城接触网工区作业人员在南同蒲线洪洞至辛堡间上行52#支柱处调整承力索下锚补偿装臵b值过程中，由于作业人员操作不当，坠砣杆处楔形紧线器滑移，松脱，承力索补偿装臵坠砣串与补偿绳分离、落地，补偿绳随在承力索张力作
用下，随承力索上窜，承力索绝缘子与接触线下锚绝缘子错位，下锚绝缘子上安装的双重绝缘跳线发生偏斜，与接触线带电部分间距不足，引起接触网放电跳闸。
3.事故责任
铁路局供电处主要责任，侯马北供电段重要责任。4.事故教训
（1）违反上级规章规定，违章作业。供电处违反铁运“2012”280文61条规定，将本应点内作业项目纳入点外作业项目，直接导致供电段违章作业。
（2）作业人员业务素质不高，应急能力不强。作业人员在作业过程未对楔形紧线器采取防滑措施，在遇有应急情况下，应对失误，导致紧线器滑移、脱落。
九、成都局（C类3件）
（一）‚3.19‛成渝线荣昌站接触网一般C14类事故。1.事故概况
2时40分，成渝线X41730次荣昌站3道停车，执行调车作业计划：3代8、4-
8、3+本列，3时15分作业至4-8时，车顶闪弧光，司机（B节操纵、升A节后弓）发现接触网晃动，立即采取紧急停车措施（速度11km/h，走行18米停车），机车受电弓钻弓、刮坏4线接触网两根吊弦和分段器前的电连接线，造成接触网跳闸停电。4时29分接触网恢复供电。
2.事故原因
重庆供电段日常设备养护不到位，荣昌站4道接触网接触线与分段绝缘器的接头线夹固定不牢，一端导线从线夹抽脱、下垂，45 通过的电力机车受电弓钻弓，与下垂的接触线刮碰，引起接触网跳闸
3.事故责任
重庆供电段全部责任。4.事故教训
（1）检修质量不高。班组执行工艺和作业标准差，在紧固螺栓时未按照线夹力矩情况进行扭矩，为事故埋下隐患。
（2）落实季节性安全重点工作不到位。永川供电车间没有按照供电处《关于开展冬季及春运前供水电设备隐患排查整治的通知》和供电段的要求，认真督促各工区开展导线接头隐患排查整治。
（二）‚5.28‛成昆线超范围施工一般C24类事故。1.事故概况
5月28日14时48分，成昆线燕岗～九里区间，因成都建筑段在峨眉内燃机车检修基地灾后重建工地进行C类监管施工过程中超范围进行吊装作业，由于吊车支撑失稳倾斜，吊装物侵入燕岗～九里区间K161+930处接触网限界影响正常行车，经相关单位配合处理后于16时16分恢复正常行车。影响客车1列、货车5列。
2.事故原因 成都建筑段 3.事故责任
成都建筑段主要责任，成都大西南铁路监理有限公司同等主要责任、成都局土房处重要责任、西昌供电段事故次要责任。
4.事故教训
（1）专业吊装违规外包。西南铁路房屋建筑公司将天沟板吊装工程外包给成都博蓉臵业集团有限公司，两者未签订外包协议并明确各自的责权利，更未签订相应安全协议。
（2）现场吊装作业盯控不到位。虽然西南铁路房屋建筑公司和成都大西南铁路监理有限公司派员对现场吊装作业进行盯控，但均对多日连续下雨以及现场地面未硬化等安全风险预判不到位，心中无数，未及时发现和指出汽车吊支腿安装不牢固等问题。
（3）监理部门工作底线缺失。对于西南铁路房屋建筑公司提报的《峨眉内燃机车检修基地灾后重建工程综合检修库钢结构吊装方案》和《钢结构及屋面板吊装应急预案》，成都大西南铁路监理有限公司没有及时发现吊装对施工监管等级的重大影响并及时对其予以纠正，反而违规对其进行审查同意。
（4）施工监管会签和审批走过场。对于西南铁路房屋建筑公司上报的施工监管计划，西昌工务段、成都电务段、西昌供电段、成都通信段、峨眉车务段等施工配合单位以及成都局工务处、土房处、运输处（施工办）等职能部门均是一签了之、一批了之。对于西南铁路房屋建筑公司提报的粗略施工内容，没有主动进行核对和查看，从而导致了本应列为B类监管的施工错误地列为C类监管。
（5）西昌供电段监管不力。5月28日工区人员在九里～沙湾区间天窗点作业，14时左右作业完毕返回工区途中未发现汽车吊作业。同时，查车间、工区，未对此工程未制定监管方案，47 日常监管不力。
（三）‚8.3‛襄渝线兴隆场站轨道车挤坏道岔一般C8类事故。
1.事故概况
8月3日，成都局襄渝线北碚～兴隆场站间发生弓网故障，重庆供电段开行轨道车进行设备检修后回兴隆场站待开，轨道车司机在没有按规定采取防溜措施情况下，关闭作业车发动机，跟班干部也未进行督促纠正，轨道车因制动缸泄漏发生溜逸，挤坏道岔并破坏45743次货运列车进路，构成铁路交通一般C8类事故。
2.事故原因
57061次列车司机严重违反《接触网作业车管理规则》第51条‚接触网作业车在站内等、会列车时，须进行保压制动，严禁关闭发动机，按规定及时检查走行部‛；第52条‚接触网作业车在车站停放时，须有人留守，同时在列车前、后两端进行防护和防溜处理。‛等规定，在兴隆场站Ⅵ场1道停留时，仅采用保压制动，违章关闭作业车发动机，且在停机停留时未采取拧紧人力制动机或铁鞋防溜措施，致使作业车制动缸泄漏无制动力后发生溜逸、挤坏道岔，导致Ⅵ场4道开放的45743次出发信号机恢复定位。
3.事故责任 重庆供电段全部责任 4.事故教训
48（1）现场作业严重违章。57061次作业车司机违章作业，在没有采取铁鞋防溜措施、拉紧手制动，擅自关闭作业车发动机及GYK监控装臵电源，使作业车制动缸泄漏无制动力后在坡道上发生溜逸，挤坏道岔，致使兴隆场站Ⅵ场4道已开放的出发信号机恢复定位。
（2）工区作业车司乘人员应急处臵不力。一是在车辆发生溜逸后，司乘人员没有第一时间采取手制动机制动最有效的制动措施，造成处臵效果差，车辆溜逸无法控制。二是信息汇报不及时。作业车司机段成和副司机张杰，在车辆发生溜逸停车后，没有第一时间向车站值班员汇报，没有意识到可能带来的安全隐患，安全风险意识不强，暴露出供电作业车乘务员对全路相关事故的教训不吸取、不深刻。
（3）干部现场盯控流于形式。车间干部对不熟悉行车安全规章，不懂作业车的运用安全规定，事发当日，北碚供电车间主任跟班添乘，在作业车司机在没有做好防溜措施情况下违章关闭发动机，到发生溜逸长达2小时53分钟时间中，没有发现更谈不上制止；北碚供电车间主任本人7月份月发现问题11个，均没有轨道车专业方面问题。暴露出车间干部对轨道车专业管理知识匮乏、把关不严和现场履职不到情况。
（4）车间监控分析管理不到位。一是对自轮设备专业管理重视不足。北碚供电车间管理有作业车工区只有1个，但2015年1至7月通过作业车GYK数据分析发现司机违章就有7件，车间百趟出车问题件数7.87%为全段最高。从车间主管技术人员到指导司机敏感性不高，未针对发现问题进行整改，司乘人员违章
屡禁不止。二是GYK数据运用分析管理混乱。成都局4月下发了《成都铁路局自轮设备GYK运用安全管理办法》，对全局GYK数据运用分析进行了规范，提出了GYK数据三级分析要求，明确车间要开展自轮设备调车防溜、出入库等两个安全专题分析，但车间至今未开展该项工作，车间无一管理人员熟悉该办法。
（5）供电段设备专业管理存在差距。一是对轨道车运行管理差距较大。供电段设备科、动力设备车间及供电车间分别对应轨道车设备的履历管理、检修及运用，从检查发现的问题来看，在绝大多数为设备检修质量方面，而对乘务员操作运用、监控分析方面问题较少。二是发现问题质量不高。4月至7月检查出作业车作业项问题共计100个，其中高质量问题16个，作业车作业项高质量问题相对较少，仅占作业项总数的16%。暴露出段各级对轨道车专业管理不到位、重视不足问题。三是监控分析存在漏洞在段作业车GYK分析中对作业车中间站停留的分析重点不突出。未能查找出对停留车辆采取措施的GYK分析方法，纳入重点监控，对中间站长时间停留的安全卡控存在漏洞。
（6）供电段专业风险研判不到位。一是管内坡道情况不掌握。段相关专业管理部门对管内线路重点车站的坡道情况排查不到位，没有针对各车间管内线路情况，制定线路纵断面坡道情况并配备到每一台车。二是关键设备把关和控制不严。作业车在委外制动校验后，制动系统有漏风现象，造成整车制动效果差。同时段配臵的带锁闭装臵防溜铁鞋必须双手解锁后才能安设，应急处臵效果不好。段在设备管理中未能及时发现，存在安全风险。
十、南宁局（C14类1件）
第二篇：典型事故案例
典型安全事故案例
二〇〇八年五月
前 言
为进一步提高全员安全生产意识，防止安全事故重复发生，促进安全稳定生产，公司汇编了这集《典型安全事故案例》。
所搜集的事故案例都是近几年来发生在我公司、检维修中心和仪化公司的典型事故，认真分析这些事故发生的原因，我们不难发现事故的发生有以下特点：一是安全责任制不落实，防范措施不到位，重复事故多发。二是直接作业环节管理不到位，现场管理粗放，违章作业、违章指挥、违反劳动纪律等造成的事故占很大比例。三是安全教育和技能培训不到位，职工安全意识淡薄，自我保护与防范能力不强。四是“三基”工作不扎实，现场安全监督检查不到位，存在“低标准、老毛病、坏习惯”的现象。五是作业危害识别和风险评价不到位，安全管理存在薄弱环节和漏洞。六是现场设备设施存在安全隐患，本质安全存在缺陷。事故发生的偶然性后面其实存在着必然性。
公司编制《典型安全事故案例》是为大家提供一些借鉴，能通过对事故案例的学习，汲取教训，提高广大干部职工的安全生产意识；通过事故案例对照，查找到本单位、本岗位以及在我们身边存在的安全隐患，并努力消除这些隐患，从而为公司的安全稳定生产奠定坚实的基础。
典型安全事故案例
公司、检维修中心部分
一、物体打击
2005年11月15日8:35，检维修中心二工区钳工顾某在短纤生产中心15K蒸汽加热箱前进行检修作业，被头顶上方垂直下落的一根铝质空调风管(约2米长，直径30公分，重约8.5公斤)砸伤，造成左下睑皮肤40MM裂伤，门牙断裂，右拇指软组织挫裂。事故原因：
1、短纤中心15K空调风管由于已运行20多年，风管咬口松动，风管突然坠落，现场存在安全隐患是事故发生的直接原因。
2、作业人员安全意识不强，危害分析和风险评价不深入。
二、机械伤害
2006年2月15日16时，检维修中心一工区二装臵保全二班检修人员申某某、任某某、经某某、闻某四人完成聚酯二装臵包装楼XV2014六通阀检修后，检修班长申某某电话通知控制室，要求工艺操作人员将阀盘旋转一圈后停止不动，以观察检修效果。工艺操作人员王某某接电话后即启动阀门试车，先试了四号阀位，再试三号阀位，申某某在现场观察见阀盘已旋转一圈，认为已试车结束(实际上此时仅试完四号阀位)，即电话通知控制室工艺操作人员停止动作，闻某同时进入阀箱检查操作。但工艺操作人员在接电话前已发出试三号阀位的指令，阀盘无法停止，导致闻某在阀箱内头部被阀体旋转管件挤压造成上下颌骨折、面部软组织挫裂伤。事故原因：
1、检修后试XV2014六通阀过程中，在未确认阀是否真正停止的情况下，检修人员就进入阀箱检查操作是事故发生的直接原因。
2、聚酯生产中心操作人员在阀门试车过程中组织不到位；在试阀过程中，检修人员与工艺操作人员之间的信息沟通、确认不够是事故发生的间接原因。
2006年12月11日8：30分，检维修中心二工区万某在短纤生产中心后一装臵7K DF2牵伸机油泵处巡检时，发现7K DF2油泵漏油，为了观察清楚漏油部位，在清理漏油部位积油及杂物（一堆废丝）时，僵硬的废丝卷入高速旋转的传动轴中击中万某右手背。致使其右腕背割伤、右桡神经背支断裂。检修前没有按照要求对作业过程中存在的危害进行分析并落实防范措施是导致事故发生的主要原因。
2007年7月1日化纤分公司张某在调整21K切断装臵张力压辊间隙时,张力压辊的气缸连接螺栓突然断裂，张力压辊压到其右手,造成右手拇指开放性骨折，皮肤软组织撕裂伤。张力压辊气缸连接螺栓断裂，张某在检查张力压辊时将手放臵于存在事故隐患的张力压辊下方是事故发生的主要原因。
2007年3月16日检维修公司二工区孔某在1K二牵伸用19MM内六角扳手转动 DF23#辊时，内六角扳手未将螺丝套牢,导致19MM内六角扳手从螺丝上滑出，抓着内六角扳手的右手撞在了加热箱上，造成右手大拇指不全骨折。内六角扳手未将螺丝套牢,操作不小心导致扳手从螺丝上滑出是事故发生的主要原因。
2007年7月2日热动分公司陈某等人准备去S1库检修行车时,开启电动三轮车与铁制立柱相撞,陈某左腿被夹在三轮车与立柱之间,致使左腿右侧胫腓骨上段粉碎性骨折。陈某非公司电动三轮车准驾人员，违章驾驶车辆,且没有正确骑坐电动三轮车是事故发生的主要原因。
2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液压车将解体的热媒泵（213P34）拖放至六单元吊装口,将泵从液压车上移至地面时，热媒泵滑落，右手食指被热媒泵与液压车挤压，造成右手食指１０mm的掌心处皮肤缺损,食指挫裂。热媒泵装卸、搬运过程中，没有按要求使用葫芦、撬棍等工器具是事故发生的主要原因。
三、灼 烫
2007年3月28日检维修公司六工区黄某在PTA2#B1架二层管架执行敷设6吋钢管,用撬杠撬动调整管道时，碰击到管道南侧上方一个工艺管线上的排放球阀,导致排放球阀打开，酸液从排放球阀斜向喷出,喷溅到黄某脸部,致使右眼灼伤。未能对作业现场的危害进行充分的识别，撬杠碰击管线上的排放球阀,导致排放球阀打开是事故发生的主要原因。
四、高处坠落
2007年3月6日检维修公司六工区韩某去PXSL34仪表巡检途经PTA1#空压机二楼时，脚踏在一块未固定牢隔栅板上，人与隔栅板从二层坠落地面，致使其部分软组织拉伤。隔栅板未固定牢是事故发生的主要原因。
五、摔伤事故
2005年11月9日16:50，检维修中心一工区职工赵某某到短纤生产中心1K往复作业时，在下横动机地坑时摔倒，造成左肾挫伤。事故原因：
1、赵某某安全意识薄弱，思想麻痹、自我保护意识差，到工作现场未按规定穿劳保鞋，是事故发生的直接原因。
2、赵某某眼睛近视，到工作现场时未戴眼镜是事故发生的间接原因。
2007年12月2日聚酯分公司李某骑自行车到聚酯包装控制室巡检，由于雨天路滑，在聚酯包装东门上坡处摔倒，左手手腕着地，致使左手左桡骨茎突。雨天路滑、当事人违章骑自行车进入生产装臵是事故发生的主要原因。
仪化公司部分
一、物体打击
2005年12月20日23:50，仪化物流中心成品三工区短纤工段叉车班职工李某某驾驶CPD15型夹包机行至下坡处时，因地面不平，车辆振动，致使夹包器下落，撞到排水沟护崖，夹包机急停，由于惯性，李某某身体前冲，撞到驾驶室顶篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮肤挫裂伤，颌面部软组织挫伤。事故原因：
1、李某某在使用夹包车之前，未对车辆进行认真检查，夹包车门架后倾不到位，使得夹包器离地高度不足，在下坡过程中撞击到坡底排水沟盖板护牙，是事故发生的直接原因。
2、李某某在转弯下坡时车辆未减速行驶，车辆失控，违章操作是事故发生的间接原因。
2006年2月27日9:30，仪化短纤生产中心开发装臵前纺工段组件班职工潘某某用电动葫芦从三甘醇槽内吊出熔体过滤器进行冲洗，由马某用手稳住过滤器。在吊装的过程中，斜倚在清洗水槽上的熔体过滤器瞬间滑落，将马某的右手无名指压在清洗水槽的右侧上端，造成骨折。事故原因：
1、清洗过滤器未放平，且斜吊过滤器，过滤器突然滑落是事故发生的直接原因。
2、作业人员马某、潘某某在作业前未能进行危害分析，识别斜吊过滤器存在的危害，未采取有效防范措施，错误的用手稳住吊装物，且吊装时未明确起吊信号，配合不当，是事故发生的间接原因。
2006年6月20日15：45，仪化宇辉公司DTY一装臵员工王某在交接班期间，被一辆运动的满载DTY产品的工作小车压伤左脚，造成左脚小趾第二趾节断裂性骨折。事故原因：
1、交班职工安全意识薄弱，忙于下班，未观察周围情况，推车时速度较快，是事故发生的直接原因。
2、当事人王某自我防护意识不强，没有主动闭让小车，是事故发生的间接原因。
2006年7月28日7：50，仪化博纳公司生产部挤压线员工孙某某从4#挤压线穿过叉车通道准备下班时，被一辆行驶着的叉车从后撞到，造成头面部、腰部、四肢多处挫伤。事故原因：
1、叉车司机违章操作，在行驶时，没有及时观察周围的情况，且行驶速度较快，是事故发生的直接原因。
2、现场存在死角。孙修成从4#挤压线向叉车通道走过去时，正好有两根水泥柱，挡住其视线无法观察到叉车，是事故发生的间接原因。
二、机械伤害
2006年2月23日，仪化短纤生产中心以项目检修委托通知书委托仪征星源建筑安装有限公司进行“前二计量泵保温定期作业”(该委托实际工作是进行计量泵泄漏熔体清理)，星源公司将该项目转包给仪征星海设备检修安装工程部进行。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陈某某、陈某某等三人进行计量泵轴封处泄漏熔体的清理工作。在清理22K35#位时，王某某站在北侧的钢平台上配合，陈某某站在南侧的钢平台上接清出的熔体，死者陈某某面向西站在35#、34#位之间偏南侧，清理外漏熔体。9时55分，死者陈某某伸手接工具时，身体动作幅度较大，加之衣服下摆比较宽松，衣服右侧下摆被相邻正在运转的34#位计量泵联轴节安全插销钩挂缠绕，身体被拖带卷入计量泵传动轴和相邻熔体管线之间(间隙约20厘米)，因挤压伤势过重，到达医院时已死亡。事故原因：
1、死者陈某某本人安全意识薄弱，对运转的计量泵联轴节危害认为不足，进行清理工作时站立位臵不当，工作时穿戴的衣服不符合要求，是事故发生的直接原因。
2、星源公司安全教育不落实，作业危害识别不到位，作业安全防范措施不到位；短纤生产中心对计量泵轴封处泄漏熔体清理工作的危害识别不到位，现场防范措施不到位，是事故发生的间接原因。
2006年11月3日11时45分，仪化热电生产中心锅炉装臵#2锅炉正常点火，于15时25分并炉。17时25分，锅炉装臵电除尘值班员陆某某检查发现#2炉#6灰斗下灰不畅，并找来工具对落灰桶进行了敲打，判断#6灰斗有内部“搭桥”现象，电话汇报班长顾某某。17时40分，顾某某到达#6灰斗排灰阀处，会同陆某某处理灰斗搭桥问题。陆某某打开#6排灰阀上部检查孔盖，顾某某在检查堵灰情况时，发现检查孔口处有一根铁丝，即用手去清理铁丝，突然，铁丝被旋动的排灰阀带动下降，顺势将顾某某左手带入排灰阀内，顾某左手被排灰阀叶轮挤伤，造成左手食指、中指、无名指、小指3节缺损的重伤事故。事故原因：
1、当事人顾某某安全意识淡薄、自我保护意识不强，在检查堵灰发现检查孔口处有铁丝时，违反《电业安全操作规程》在未停止排灰阀运行的情况下，用手去清理铁丝，是事故发生的直接原因。
2、检修管理存在死角。电除尘检修后，未对设施进行彻底的清理，致使铁丝遗留在灰斗中，现场存在隐患是事故发生的间接原因。
3、运行管理松懈，现场管理人员没有对作业过程中违规情况进行检查、监督和制止，现场管理存在“低、老、坏”是事故发生的重要管理原因。
4、安全生产管理不到位，安全监督管理不严格。对于处理堵灰搭桥作业，中心没有开展相应的危险识别和风险评价，以及现场危险部位缺乏相应的安全警示标识。同时对习惯性违章没有引起足够的重视，安全监督检查、考核不严格，也是事故发生的重要原因之一。
2007年2月8日上午10:00左右，仪化长丝生产中心长丝二装臵纺丝卷绕工童某在67线25号位将卷绕头盖板推起进行清理废油污丝作业，在清理过程中，卷绕头盖板突然回落将童某左手压伤，造成其左中指末节完全离断。事故原因：
1、当事人童辉安全意识薄弱，自我保护意识不强。童某在清理卷绕机废丝时，没有对卷绕头盖板支撑杆的锁紧插片是否到位就进行确认，直接清理废丝，卷绕头盖板支撑不稳突然脱落是事故发生的直接原因。
2、安全教育培训不到位。童辉到卷绕岗位时间不长，操作经验少，装臵针对性的安全操作技能培训不全面，童某对卷绕头构造及相关操作知识要求了解不全面，是事故发生的间接原因。
3、安全操作规程不完善。在《长丝卷绕岗位作业指导书》中无清理卷绕头废丝作业内容，且在相关HSE方面要求中也未提及废丝作业的注意事项，安全操作规程不完善是事故发生的重要管理原因。
4、安全管理存在薄弱环节，现场安全管理人员对作业过程中存在问题的检查、监督力度不够，是事故发生的原因之一。
三、灼 烫
2005年9月8日10:30，仪化工程塑料厂聚合装臵清洗酯化反应器至预缩聚反应器之间熔体管线上方的1,4-丁二醇冲洗管线，操作人员发现第二道阀门堵塞，便将该管线第二道截止阀阀芯拆下疏通。聚合装臵保全工刘某某未对管道内有无物料进行确认，也未采取防护措施，就直接用螺丝刀捅开阀门口堵塞的酯化物，管道内残存的高温酯化物和1,4-丁二醇蒸汽从阀座处瞬间喷出，造成刘某某面部、颈部、胸部、右上肢等多处烫伤。事故原因：
1、工艺处理不彻底，操作人员在处理冲洗管线第二道截止阀堵塞作业过程中，关闭了酯化反应器出料阀，少量残留液体1,4-丁二醇在熔体管线中被夹套热媒加热为1,4-丁二醇蒸汽，作业时却未采取有效泄压安全措施，是事故发生的直接原因。
2、职工刘某某安全意识淡薄，违反安全操作规程，未做到先确认安全无误后再进行作业，是事故发生的间接原因。
3、操作人员在处理管线阀门堵塞的过程中，未采取必要的安全措施，未按规定配戴防护面罩、石棉手套等劳动保护用品，是事故发生的重要原因。
2005年9月15日12:30，仪化大康公司氢溴酸生产装臵1#反应釜R01出前馏，氢溴酸操作岗位丙班职工李某某发现反应釜冷凝器下端出料横管中间的放空阀冒气严重，进而发现冷凝器水量不够，即打开冷却水进水阀直接给玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外壳突然爆裂，将李某某脸部划伤。
1、操作工李某某安全意识淡薄，违反化工装臵安全操作规程：“当发现玻璃冷凝器放空阀冒气严重时，应将反应釜切出，待玻璃冷凝器温度自然冷却后，再加水”规定，打开冷却水进水阀直接给玻璃冷凝器加冷水，大量的冷却水进入冷凝器上部，壳层内的水迅速汽化，瞬间产生较高压力，导致玻璃冷凝器受压爆裂，是事故发生的直接原因。
2、安全生产管理不严格，生产准备和检查不够，R01冷凝器水量供应不足，是事故发生的间接原因。
3、化工装臵安全生产责任制未能真正落实到位，现场安全管理不够，当班职工未能正确佩戴劳动保护用品，对公司有关部门及上级检查中多次查出的职工不按规定正确佩戴劳动防护用品的老毛病臵若罔闻、熟视无睹，未能根本彻底整改，是事故发生的管理原因。
2005年12月13日9:30，仪化长丝生产中心二装臵值班长张某进行熔体过滤器81F01熔体排放操作时，熔体及降解气体突然喷出，从接受槽中反溅入张某的面罩下部，造成烫伤。事故原因：
1、过滤器切换过程中，阀门内漏产生降解物和熔体残渣，在排放的过程中形成了一定的压力，在放流口有部分的堵塞，当阀门开大时，熔体及降解气体突然喷出，从接受槽中反溅后飞出，是事故发生的直接原因。
2、操作人员张某自我防范意识能力不强，对熔体降解后的压力危害估计不足，是事故发生的间接原因。
3、长丝二装臵安全管理上存在漏洞，对这种操作中可能存在熔体从接受槽中反溅后飞出的危害认识不足，也是事故发生的间接原因。
2006年5月23日10:15，仪化瓶片生产中心二装臵定期作业班聚合操作工陈某某在进行13P02.B塔釜泵进口过滤器清洗作业，由于过滤器排尽管线堵塞，拱形过滤器内高温乙二醇未排尽，在抬起过滤器顶盖时过滤器内高温乙二醇溢出，陈某某避让不及，导致左大腿上侧部分浅表层被烫伤。事故原因：
1、设备定期作业未按作业指导书要求执行，降温时间短，温度未降到位。过滤器排尽管线堵塞，导致过滤器拱形顶盖内高温乙二醇无法排出，是事故发生的直接原因。
2、操作人员对排尽管线堵塞情况判断不清，自我保护意识不强，同时现场作业空间狭小是事故发生的间接原因。
3、现场应急救护不到位，进行应急救护时用水冷却烫伤部位时间太短，加深了局部烫伤的程度。
四、摔伤事故
2006年7月11日0:20，仪化瓶片生产中心二装臵动力岗位甲班操作工冯某某骑电动自行车到现场巡检时，因连续阴雨，道路有积水，车辆打滑，冯某某不慎摔倒导致右脚踝关节处错位并骨折。事故原因：1.冯某某自我保护安全意识不强，车辆打滑倾倒是事故发生的直接原因。2.瓶片中心安全管理和教育不到位是事故发生的间接原因。
第三篇：典型事故案例
一、东北炼化工程公司丙烯腈装置中毒死亡事故
2008年11月6日，东北炼油工程公司，抚顺工程建设第四分公司，仪表车间一名仪表维修工，在抚顺石化腈纶厂，丙烯腈装置现场处理故障过程中发生中毒死亡事故，现将事故情况进行通报。
一、事故单位概况
抚顺工程建设公司第四分公司仪表车间，负责抚顺石化公司腈纶厂的仪表维护，下属分析仪表班组，共有6名职工，事发当日出勤人员为赵某和李某。当班人员李某在10:00—11:00左右，到仪表车间四楼会议室（分析班在仪表车间三楼）张贴医疗报销票据。
二、抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置介绍
丙烯腈装置采用BP公司专利技术，以丙烯腈、氨和压缩空气为原料，主要产品为纯度99.5%以上的丙烯腈，副产品纯度99.5%以上的氢氰酸、45%左右的乙腈。装置由中石化兰州设计院设计，1900年11月投产。原设计年产丙烯腈5万吨，后经数次改造，现规模为9.2万吨/年。
三、事故经过 1、2008年11月6日，10时05分，抚顺石化腈纶化工厂丙烯腈车间，岗位操工关某发现该装置合成泵房AA-1202PH计仪表测量值不准，打电话向仪表维修人员报修，仪表维修工赵某接到电话后，于10时20分到现场查看情况。2、13时13分，丙烯腈车间岗位人员陈某，在巡检时发现，赵某面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报告厂生产调度室，拨打120急救中心进行救护，对事故现场进行警戒封闭，抚顺市第三医院救治及时赶到，经抢救无效于14时30分左右死亡。
四、事故伤亡情况
死亡一人。赵某，大专学历，26岁，男，2003年进抚顺工程建设分公司第四分公司仪表车间，仪表维修工。
五、初步原因分析
（一）直接原因
赵某作业之前未对所作业检修，进行危险评估和预想分析，未办理设备检修票证手续，未佩戴劳动防护用品，严重违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。
事故后，调取事发当天的监控录像、DCS数据、查找规章制度、作业记录以及对事故当日有关人员进行询问调查等，初步认定员工赵某在10时20分对AA-1202PH计仪表进行处理时，导致物料泄漏，瞬时局部空间氢氰酸浓度超标造成中毒，失去逃生能力。
氢氰酸具有易燃、易爆、剧毒的特点，可经消化道、呼吸道、皮肤三条途径进入人体。吸入致死浓度：150mg/m3(30分钟)、200mg/m3（10分钟），300mg/m3(立即)。
（二）管理原因
1、赵某违章作业。赵某接到报修电话后，未与仪表车间和丙烯腈车间有关人员，单独一人、无人监护、未携带防毒面具、未开工作票，对合成泵房AA-1202PH计仪表进行检查处理，造成中毒后无人救援。
2、作业单位对合成泵房内AA-1202PH计仪表检修作业危害识别不全面，没有意识到该区域作业存在氢氰酸中毒的风险。
3、AA-1202PH计仪表柜未设置正压通风系统，有毒气体聚集排不出去，存在安全隐患。
二、检修电焊机触电死亡安全事故
1、事故经过
2002年05月17日，某电厂检修班职工刁某带领张某检修380V直流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约17:15，刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。
2、原因分析
（1）刁某已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书；在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析确认，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。
（2）工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。
（3）该公司于2001年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。
（4）该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。
3、防范措施
（1）采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督，严格执行《安规》和企业的规章制度。
3（2）所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析卡保存3个月。
（3）完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。（4）加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。
（5）完善车间、班组“安全生产五同时制度”，建立个人安全生产档案，对不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗；安排工作时，要及时了解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。
（6）各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识，加大对电力多经企业的安全资金投入力度，加强多经企业人员的技术、安全知识培训，调整人员结构，完善职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全，切实转变电力多经企业被动的安全生产局面。
三、不用安全电压 行灯漏电伤人
1、事故经过
1、某厂正在大修。要为6吨汽水锅炉的炉膛本体更换保温砖。检修班工人先将炉内清灰喷水，然后进入炉膛。因炉膛内太黑，班长韩某让李某去找电工拉行灯。
2、因电工都出去干活了，李某没有找到电工，便回班拉来了行灯，准备自己把灯接上。李某拉下电源箱刀闸，将行灯线接到380伏空气开关刀闸下，韩某没有过问便拖灯线将行灯交给炉内的赵某。
3、赵某与另一工人刘某在炉膛清理保温砖，一次赵某手持行灯准备换一个位置挂灯时，忽然触电被击倒，刘某大声呼救，当韩某拉下电源刀闸时，赵某已经死亡。
二、事故原因
非电工的李某违章将行灯接在380伏高压电刀闸开关上，班长韩某发现却没有进行过问和制止。
因炉膛刚喷了水，在狭窄潮湿的情况下，行灯头把线有破损漏电，而赵某手套、工作服和鞋也都处于潮湿状态，导致手握漏电把线触电的事故发生。
三、防范措施
1、使用行灯必须按照规定采用36伏安全电压，行灯接线应安装安全电压变压器。在金属容器内和特别潮湿的地方作业安全电压不能超过12伏。各种电源线使用前应该做好检查，避免有破损裸露的情况。
2、非电器工作人员严禁进行电气接线作业，在炉膛内等狭窄的特殊环境下作业，工作负责人要事先做好安全防范措施并设立监护人。
四、机械行业典型事故案例分析
尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。
一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根
违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。
2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。
2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干 作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。以上两个事故都是由人的不安全行为违 6 章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。
二、危险作业不当心，用手操作招厄运
一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。
1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不用木棒无所谓。但这次，厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。
手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的。我们千万不要再冒失用手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。
三、习惯不能成自然，休息也得想安全
我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯
做出的，但不知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生„的后悔，甚至是付出生命的代价。下面这些行为你有过吗?在有危 7 险的地方休息；忽视安全标志的提示而我行我素；高处作业不系安全带等等。如果你有，就赶快改正吧。下面这个案例就是休息时的不安全行为引起的伤害事故。
2001年8月17日下午，河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气热，李某有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。
时时注意安全，处处预防事故。麻痹大意只会招来伤害。在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。
四、环境狭小藏凶险，没有措施惹祸端
在机械作业中，各种机械设备都有一定的安全作业空间，机械设备之间安置不能太过紧密，否则，在一台机械工作时，其危险的工件等物会对临近的机械操作人员造成伤害。
1998年5月19日，江苏省一个体机械加工厂，车工郑某和钻工张某两人在一个仅9平米的车间内作业，他们的两台机床的间距仅0．6米，当郑某在加工一件长度为1．85米的六角钢棒时，因为该棒伸出车床长度较大，在高速旋转下，该钢棒被甩弯，打在了正在旁边作业的张某的头上，等郑某发现立即停车后，张某的头部已被连击数次，头骨碎裂，当场死亡。
上面这个例子就是因为作业环境狭小，进行特殊工件加工时，没有专门的安全措施和防护装置而引发的伤害事故。在工作中，我们千万不能为了眼前的利益，而不顾有关的要求，不制定有效的安全措施，造成惨剧的发生。
五、旋转作业戴手套，违反规定手指掉
不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所，我们不能像在平时休息那样，穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它的作用，从某种意义上来讲，也就是忽视了你自己的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即使在操作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的，下面就是一例。
2002年4月23日，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。
从上面的例子我们应该懂得，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上海某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细缝里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了宝贵的生命。所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的“三紧”，即：袖口紧、下摆紧、裤脚紧；不要戴手套、围巾；女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。
以上四起典型事故案例，作为安全活动资料，各单位组织员工认真学习，深刻吸取事故教训，增强安全生产意识，在工作中自觉遵守安全规章制度，避免违章现象发生。
第四篇：典型事故案例
部分典型事故案例汇编
安全监督与生产部 2007年4月4日
第一部分 人身事故篇
一、安全措施不全造成检修人员在电除尘内触电死亡事故
1．事故经过
2003年5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。2．事故原因（1）、运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。（2）、检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。（3）、运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。3．防范措施
（1）紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。
（2）对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。（3）、对职工加强 应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。
二、检修人员误上带电间隔造成烧伤事故 1．事故经过
1999年6月1日，某发电厂由于电气检修人员违章，爬上运行中的110KV开关‚三角机构箱‛，在作业中安全距离不够，造成开关对人体放电，构成人身重伤事故。同时由于110KV母联开关拒动，引起双母失压，运行人员在事故处理中判断失误，扩大成全厂失压的事故。
事故前#1机组计划小修，#2机组运行，负荷50MW，110KV固定双母运行，＃1100为母联开关，#0厂高变在北母运行供6KVⅠC，其它厂用系统均为正常方式。
6月1日11时，电气分场在#1主变、#1厂高变系统检修中，工作负责人王某指挥人员进行＃1101开关小修。王某站在相邻的渭枣开关机构箱支持台上向＃1101开关上传递东西，后不知何故，王又上至渭枣开关操作箱顶部，在下操作箱时不慎将手搭在渭枣开关‚三角机构箱‛处，开关放电，电弧烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医院治疗。
渭枣开关放电后，渭枣开关、#1102开关、渭董开关跳闸，母差动作，＃1100开关拒动（原因为保险压接不良），引起110KV南北母失压。此时#2机负荷由50MW下降，经#2厂高变带6KVⅡ段母线运行，运行人员按停机习惯，将#0厂高变低压侧#620开关合上（由于北母失压，#0厂高变无电），断开#622开关，造成厂用电全停，#2机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。
11时26分，经渭董线向110KV送电，恢复厂用电。11时38分至11时50分跳闸线路相继加运。13时53分，#2机与系统并网。
2.事故原因
（1）工作负责人违章误入带电间隔，站在运行中的渭枣操作机构箱上，不慎造成人身烧伤。在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，确自己带头违章失去监护作用，安全意识太淡薄。
（2）工作票执行过程中的严重不到位。本次作业工作票不合格，安全措施不完备，应设的遮栏未设，工作票未要求，运行也未作。对于这样一张严重不合格的工作票，工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没起到审核作用。在发工作票过程中，运行人员本应和检修人员一起到现场检查安全措施执行情况，由运行人员向检修人员交代临近带电部位，检修人员在工作前应由工作负责人带领全体工作人员现场宣读工作票，交代安全措施，但都未能进行。
（3）1100开关拒动原因是动力保险压接不良，如果压接良好，就不会发生甩负荷。运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。
3.防范措施
（1）严格执行工作票制度，杜绝违章作业。
（2）提高运行人员事故应变能力。做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训，不断提高业务水平。
（3）对于主要保护的定期巡视、检查制度要健全。反事故措施要真正落实。
三、运行人员擅自处理缺陷发生坠落造成重伤事故 1．事故经过
2003年11月21日22时45分，江西分公司南昌发电厂#5龙门抓斗机(以下简称龙抓)在卸煤时，突然失去供电。司机章X随 即将此情况告知燃运副班长沈XX，沈XX便赶到距地面4米高的#5龙抓集电架平台上处理缺陷，5分钟后电源恢复，龙抓司机继续卸煤。
23时10分，龙抓电源再次中断；23时12分，沈XX又一次来到#5龙抓集电架平台上，发现C相北集电架碳刷脱落，南集电架松动，于是站在该平台上用左手托起南集电架接通电源，同时通知司机卸完煤后，将大车开往停车处；23时15分，在大车行驶过程中，沈XX为躲避未清除的原滑线支架，从集电架平台处坠落。班组人员得知后，立即组织人员将其送往医院就治。
25日11时至16时，医院对沈XX进行了手术，确诊为胸椎骨第7、8、9、10节损伤、第1l节骨折，且有一片碎骨挤压神经，导致部分神经受损。
2．事故原因
（1）超职责范围擅自处理应由检修人员处理的设备缺陷。根据规定，沈XX得知龙抓存在缺陷后，应立即通知检修人员进行处理，但是，沈XX却违反规定，超职责范围擅自处理设备缺陷。
（2）违反工作票制度，无票作业。按规程要求，在生产现场进行检修工作时，应严格遵守工作票制度。但事故责任人没有履行工作票手续，无票、无监护人、无安全措施工作。
（3）高空作业不系安全带。按要求，在没有采取其它安全措施的情况下，在高度超过1．5米的平台上作业时，必须使用安全带。事故责任人在离地面4米高、且无安全护栏的集电架平台上作业，没有按要求使用安全带。
（4）在设备运行当中处理缺陷。规程规定，运煤机在运行当中，不准人员
上下和进行维护工作，但事故责任人违反规定，在龙抓卸煤及行走当中，用手拖住集电架给龙抓供电。
（5）新滑线投运后，旧滑线支架未及时拆除。滑线改造工作结束后，旧滑线支架应及时拆除，新设备才能投入运行，但旧的滑线支架尚未拆除，#5龙抓就开始使用。
（6）集电架平台无安全护栏。按要求，生产场所的升降口、楼梯、平台必须装设不低于1050毫米高的栏杆和不低于100毫米高的护板，但#5龙抓集电架平台无安全护栏。
由于存在以上种种问题，沈XX从4米高的集电架平台坠落。此外，沈XX还违反安全规程，接触带电设备没有穿绝缘鞋和戴绝缘手套。
3．暴露问题
（1）各级安全生产第一责任人和安全生产工作负责人工作不到位。在整个事故过程中，事故责任人身为班组安全生产负责人，安全意识淡薄，存在一系列违章行为，反映出电厂安全监督不力，考核不严，安全生产工作基础不牢。
（2）制度不健全，修订不及时，工作人员职责不清。事故责任人作为燃运副班长，对运行人员的工作职责不清楚，超职责范围擅自处理应由检修人员处理的设备缺陷；安全生产规章制度不完善：安全责任制多年没有修订。
（3）对设备缺陷疏于管理，现场安全状况极差，无法满足正常生产需要。龋龙抓供电系统存在缺陷，却仍然一而再、再而三地强行使用，且没有引起足够的重视；集电架平台无安全护栏，属典型的装臵性违章。
（4）安全培训工作存在较大差距，职工自我防护能力差；班组安全活动流于形式，且没有针对性。
（5）没有严格遵守集团公司的事故报告制度。事故发生后，江西分公司、南昌发电厂没有及时将事故情况向集团公司生产调度室和安全生产职能部门报告。
4．防范措施
（1）南昌发电厂要针对这起事故暴露的问题，举一反三，认真查找安全工作中存在的问题，尤其是检查安全生产规章制度的执行情况，以及反违章措施的落实情况，并在全厂范围内广泛深入地开展反违章活动。对设备缺陷和装臵性违章进行一次彻底的治理，坚决杜绝各类违章行为，确保人身和设备的安全。
（2）江西分公司要认真分析所属发电企业近期发生的几起典型事故，深刻反思事故背后的深层次问题。强化安全基础管理工作；认真查找所属发电企业在安全管理、设备状况、人员素质等方面存在的薄弱环节，理清工作思路，制定改进措施，提高安全生产管理水平。
（3）当前，江西地区部分发电企业设备、设施的治理任务较重，各单位要做到工作到位、责任落实，严格执行安全生产各项规章制度，认真落实各项安全措施，确保各项工作安全、有序地进行。
（4）集团公司所属各单位对这起事故要引以为戒，加大反习惯性违章的工作力度，加强各项安全措施的落实，杜绝类似 事故的发生；加强班组管理，实现安全生产管理重心下沉，认真开展危险点分析和预控工作，确保各项安全生产指标的完成。
四、通辽检修分公司发生一起人身伤害事故 1．事故经过
2006年10月18日上午9时30分，汽机分公司起重班班长王XX按照分公
司要求，安排班员李XX、杨XX、郑XX、张XX（伤者、男、43岁）配合焊训中心杨XX、李XX搬运万能试验机，参加作业人员总共6人。
9时40分，李XX、杨XX、郑XX、张XX4人到达新焊训中心一楼南侧东数第一个房间处（事故发生地点，房间南北向，窗户在南侧），此时制粉分公司叉车已将万能试验机（长约0.72米、宽约0.57米、高约2.06米、重约1.2吨）运至新焊训中心一楼南侧东数第一个房间窗台上靠里侧一些位臵，万能试验机处于直立位臵。当时现场环境：‚原窗户拆除，窗台标高降低，窗台外侧距地面高度0.87米、内侧距地面高度0.18米，窗台长约1.7米、宽约0.5米、窗台外西侧有一堆碎砖块‛（详见图片）。此时6人共同将万能试验机从叉车上利用两块木板垫在窗台上，东侧一块木板长约1.5米、宽约0.11米、厚约0.05米，西侧一块木板长约2米、宽约0.11米、厚约0.05米，尾部分两处用砖块垫起进行找平。然后用叉车齿将万能试验机缓慢推入内部约800毫米左右，此时万能试验机机座南侧边缘距窗内墙约100－150毫米，6人使用液压升降车伸入万能试验机底部（底座中间为空腔结构），将液压升降车升起约150mm后，杨XX将西侧木板抽出。
10点20分，6人开始使用液压升降车拉动、水平搬运万能试验机，此时郑志在北侧拉液压升降车，李XX、杨XX在东侧扶万能试验机，杨XX在西侧北面、张XX在西侧南面扶万能试验机，李XX在西侧一旁观看，万能试验机在移动中，先向北侧倾斜一下，郑XX见状立即停止拉车，但万能试验机由北向西南、向南弧线晃动倾翻（见示意图）。万能试验机在向西南倾倒的过程中顶部蹭了汽机分公司起重班工作人员张XX左侧锁骨部位，中部撞击左侧胸部，使张XX向后倾倒，左肩靠在窗口的侧墙上，并受到瞬间挤压，受伤后张XX跳出窗外，仰面斜坐在碎砖堆上。汽机分公司起重班李XX见状立即联系救护车，约10点30分左右救护车赶到现场后将张XX（伤者）送至通辽市医院。
经检查张XX（伤者）左侧后肩胛骨、左侧锁骨骨折、左侧上数第三、第四根肋骨骨折，左侧肺部受挤肿起，后转到沈阳医大二院治疗，医治无效死亡。
2．事故原因 直接原因
（1）液压升降车前部与万能试验机底部（底座中间为空腔结构）前端接触面积小，没有全部落实就盲目拖动液压升降车，产生晃动，从而使万能试验机底部右前方（西南角）与液压升降车接触面脱开落空，重心偏斜，造成倾翻，是事故的直接原因之一。
（2）万能试验机在移动中处于直立位臵，物件高度为2.06米，重心高，物件处于不安全状态，是事故的直接原因之二。
根本原因
（1）作业人员安全意识淡薄，自我防护意识差，对危险缺乏识别和控制能力，没有把‚四不伤害‛落到实处。
（2）工作组没有对工作场所认真勘察，没有制订出合理的作业方式，作业场地狭窄，附近有砖跺，造成出现意外时躲闪不便。
（3）生产现场以外的安全管理存在盲区，施工组织不力，在两个单位配合的工作中，主体单位没有指定工作负责人，使其工作中没有针对作业实际情况进行危险点分析，没有采取安全防护措施，作业人员冒险作业。
3、暴露问题
（1）安全生产管理不到位，没有把集团公司的管理理念‚任何事故都可以避免的‛落到实处，管理人员只注重日常检修维护工作，不注重日常检修维护工
作以外的安全生产管理。
（2）安全监督不到位，各级管理人员没有认真落实区域检修公司制定的《管理人员上岗到位管理规定》，对外围作业的监督检查和指导不够，日常管理上存在薄弱环节。在搬运大件作业时安全监督人员没有亲临现场进行监督检查。
（3）组织工作不到位，焊训中心对搬家工作不重视，开工前未进行组织分工和采取必要措施，对作业失去有效管理；汽机专业分公司在派出配合人员时，没有详细了解工作情况，未向作业班组提出具体安全技术要求，在安全管理上存在漏洞。
（4）作业人员作业存在随意性，不能严格遵守安全操作规程进行作业，没有按照公司规定的《安全生产管理办法》进行危险点分析，未采取相应防防范措施。
（5）作业人员安全素质不高，在作业过程中未能预见物件重心高、有倾翻伤人的危险性，采用了不合理的作业方式，为事故的发生埋下了潜在隐患，存在怕麻烦、侥幸行为。
4．防范措施
（1）各单位要认真做好集团公司安全理念的学习，确保每一名员工能够在思想上深刻领会其深刻含义，自觉应用安全理念来支配自己的行动。
（2）加强安全生产过程管理，管理人员要行使好自己的监督职责，认真学习本单位的《安全生产岗位责任制》，确实把岗位责任制落实到实处，强化危险点分析工作，重点控制作业中的危险点，同时增加对外围作业的检查频次，降低作业的风险性。
（3）各单位加强安全生产管理工作，落实好公司制订的《安全生产管理办法》，认真总结事故教训，制定确实可行的防范措施。管理人员要监督检查防范措施落实情况。
（4）各单位组织开展安全生产专项整顿周活动，各单位针对常规安全工作存在的问题，联系本单位工作实际，认真查找和消除事故隐患，堵塞管理漏洞。
（5）加强安全教育培训工作，认真开展‚两会一活动‛，进行规章制度、标准化作业管理的学习；提高员工安全技能水平和对危险识别、控制能力。
五、赤峰检修分公司发生一起人身重伤事故 1．事故经过
2006年10月11日，赤峰分公司4人进行赤峰热电四期扩建工程硫化风机管道安装，作业过程中吴XX（组长）负责在零米用绳子控制管件摆动方向，宋XX（焊工）负责操作卷扬机，李XX（起重工）、王XX（伤者、检修工）负责固定滑轮，滑轮固定在9米平台吊装口上方1.2米左右的钢梁上，李XX和王XX一起在9米平台吊装口处坐着观察管件吊装情况，李XX用喊话的方式指挥卷扬机操作人员（宋XX）进行卷扬机启停操作，14时30分吊装第一根（长约16米）到7.6米处固定好，17时40分进行第二根管件，吊到7.5米时管件与第一根管道发生碰撞造成钢丝绳抖动，此时王XX用手稳住钢丝绳，李XX看到王XX手已松开，李XX低头指挥起吊，当卷扬机启动后听到王XX喊‚我手被绞住了‛，李XX赶紧指挥卷扬机停止、回钩，此时已发现王XX右手刮带到滑轮内，将其右手拇指挤断，现伤者已送往北京进行治疗。
2．事故原因 直接原因
检修工作人员手碰运行中的钢丝绳，被刮带到滑轮内造成重伤。
根本原因
（1）作业人员自我保护意识差，存在习惯性违章现象。
（2）起重人员安全意思淡薄，在悬挂滑轮时图省事怕麻烦，就近悬挂滑轮，没有考虑滑轮悬挂的高度，埋下了事故隐患。
（3）项目部在改扩建项目上安全管理混乱，分公司主要领导重视不够，区域检修公司制定的《安全生产管理办法》没有得到有效落实。
3、暴露问题
（1）安全生产管理不到位，没有把集团公司的管理理念‚任何事故都可以避免的‛落到实处，项目部管理人员只想抢工期，不注重安全，忽视安全管理。
（2）安全监督不到位，项目部各级管理人员没有认真落实区域检修公司制定的《管理人员上岗到位管理规定》，在吊装大型管件作业时安全监督人员没有亲临现场进行监督检查。
（3）项目部安全活动流于形式，没有认真落实公司《安全生产管理办法》，在安全活动记录中只有危险点分析，没有防范措施，说明管理人员和班长对安全活动不重视，安全活动没有起到应有的作用。
（4）作业现场存在习惯性违章，工作人员没有把‚四不伤害‛落到实处，工作负责人违章指挥，作业人员在没有卷扬机操作证的情况下进行操作。在吊装过程中，联系方式不正确，指挥人员和操作人员的联系方式用喊话的方式进行联系。
（5）班组对班前会、班后会不重视，没有认真执行公司制定的班组管理标准，班长和工作负责人在开工时都没有交代当天工作的危险点和防范措施，致使工作人员不清楚当天作业的安全注意事项。
（6）特种作业人员技术水平低，没有按要求进行悬挂滑轮，使作业人员及易接触到滑轮，埋下事故隐患。
4．防范措施
（1）继续开展集团公司‚任何事故都是可以避免的‛安全理念的宣传贯彻活动，确保每一名员工都能深刻领会其深刻含义。
（2）做好安全生产管理工作，针对两会一活动，重新学习《安全生产管理办法》、《班组管理办法》，在安全活动中认真总结事故教训，制定防范措施，在班前会上，班长必须把当天工作的危险点和防范措施说细说全。
（3）做好安全监督工作，管理人员认真学习《管理人员上岗到位管理贵定》，加强现场的监督力度。
（4）组织员工认真学习《习惯性违章汇编》中的装臵性违章、人员违章、管理违章，提高员工的安全意识。
（5）加强对特种作业人员的管理，利用冬季检修淡季，加强技术培训力度。
第二部分 误操作事故篇
一、运行人员在操作中分神造成带接地刀合刀闸事故 1．事故经过
2004年4月6日，某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，设备频发异常，干扰了正常操作，加上操作、监护人未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。4月6日按照保护改造作业进程，进行春二乙线改造后测相位工作（需要进行220kV南母线停电、用母联开关串带春二
乙线操作，进行相位测定）；6日09时00分，公司开完生产调度会后，分场主任、生产副主任（兼副书记）均到操作现场，把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布臵，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。
6日09时05分，运行一值网控主值班员王某（操作人）、单元长张某（监护人）执行值长令（省调度令），进行220kV南母线停电操作，为春二乙线保护改造用母联开关串带春二乙线4004开关测保护相位工作进行准备。10时00分，南母线停电完毕。在停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联4000开关B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理；10时30分，检修交待母联开关B相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于10时38分，对母联4000开关进行拉合闸试验，在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压；10时41分再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B相泄压处理情况；到12时37分，检修第二次交待母联开关B相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后，于12时52分，第二次对母联4000开关进行拉合闸试验，分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理；12时58分，省调再次询问母联开关B相泄压处理情况，值长向调度汇报；13时30分，检修将母联开关B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数正常；13时32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照‚母联4000串带春二乙线4004‛操作票进行操作，在拉开春二乙线乙刀闸J42接地刀闸后，来到春二乙线4004北刀闸侧J41接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护人边唱票边在该项上提前打‚√‛号，此时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开关处检查是否又发生泄压情况，观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作，直接进行母联4000开关南、北刀闸操作，并于14时05分，合上母联4000开关向南母线充电良好，14时11分操作人王某和监护人某，继续按操作票程序对春二乙线南刀闸送电时，未核对春二乙线4004开关与北刀闸J41接地刀闸接地位臵的情况下，又进行下一项操作，在合春二乙线4004南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式，进行强行合闸，合闸瞬间春二乙线4004南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作，二东甲线4001开关、二东乙线4002开关、春二甲线4003开关、旁路4010开关（带春二乙线开关）、1号机发变组4011开关、#1高备变4019开关跳闸。运行的#1机组由于主开关跳闸，厂用电消失，靠保安电源安全停机。
事故发生后，值长立即组织人员进行处理，拉开春二乙线J41接地刀闸及春二乙线4004南刀闸，14时39分，联系调度用二东甲线4001开关向北母线充电成功；14时40分，合上1号高备变4019开关，恢复厂用电；14时50分，春二甲线送电；14时57分，二东乙线送电；15时09分，旁路带春二乙线恢复送电；15时46分，#1机组与系统并列，系统恢复事故前运行方式。
2．原因分析
（1）监护人、操作人违反《电业安全工作规程》（电气部分）第22条…每操作完一项，应检查无误后做一个‚√‛记号…。和第24条 操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票。不准随意解除闭锁装臵。
（2）违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》25条反
措2.3规定‚到现场实际操作时要认真核对设备命名编号，设备技术状况，认真唱票并复诵，准确无误后在监护人监护下进行操作，执行完毕该项打‘√’‛。操作‚漏项‛直接造成事故。
（3）大型操作期间，设备状况不好，检修班组安排人员配合操作，亦不会发生运行人员‚三番五次‛地中止操作来处理设备异常。设备缺陷处理质量不高，只是应付，造成反复消缺，拖延了操作时间，影响运行人员的正常操作。
（4）正常220kV系统操作必须在网控操作站进行远方操作，远方电动合不上，应查明原因后继续操作，就地操作也应是电动合闸，要坚决杜绝手动合闸方式，以保障人身安全。
（5）管理上存在着不严、不细、不到位的问题，尤其是监督不到位。‚两票三制‛、‚操作监护制‛落实的不到位，流于形式。
（6）运行人员安全培训工作抓的不细、不实，对《安规》、《运规》的学习不深、理解不透，对其中的要求没有落到实处。
（7）危险点分析及控制措施落实的不到位，针对送电回路内有接地刀闸，有关人员没有引起足够的重视。
3、防范措施
（1）严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，认真召开班前会，正确填票、审票，办理工作票要到现场，严把安全关
（2）操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制，认真检查设备状态，看清操作方向然后再操作，倒闸操作要严格执行《电气运行反事故措施》中防止带地线合闸的‚四查：查工作票全部终结；查安全措施全部拆除、回路符合运行条件；查检修单位有书面交代；查运行值班记录‛、‚六清：接受命令清、布臵任务清、操作联系清、发生疑问要问清、操作完毕汇报清、交接班清‛、‚六核对：核对工作票、核对接地线登记簿、核对模拟图、核对接地线悬挂处、核对接地线存放处、核对交接班记录‛之规定；
（3）加强安全教育，增强责任感，事后在出事地点悬挂警示牌，做到警钟长鸣；
（4）取消通用锁采用对号锁，加强对防误闭锁装臵的维护和管理，保持状态完好。
（5）开展安全生产大整顿，领导带头自查，剖析在安全管理方面存在问题，安全生产责任制要落实、管理的重心要下沉。从人员安全思想意识、规章制度、执行规程、设备管理等方面，全方位查找问题，举一反三，剖析原因，制定对策，消除安全隐患。
（6）加强检修管理，提高检修和维护质量，制定设备专项整治实施方案，确保设备的稳定可靠。特别是对SW2—220W开关CY3型液压系统泄压的缺陷进行认真分析和技术攻关，采取有效措施，防止液压系统泄压的事件发生。CY3（系列）型液压操作系统是技术上落后的产品必须尽快更换，以确保设备运行的可靠性和稳定性，给运行工作创造一个好的工作环境。
（7）贯彻落实二十五项反措，深入开展反违章、反违纪活动，做到生产工作和安全工作的计划、布臵、检查、总结、考核五同时。以反习惯性违章为重点，杜绝人为责任性事故，严格执行‚两票三制‛，尤其是操作票和监护制度，加强对执行和落实情况的检查监督力度，从严考核。
（8）加大反习惯性违章的力度，加强操作的过程控制，加强危险点分析及控制措施的落实，确保安全生产组织和技术措施的落实，真正做到安全生产的预
控、可控、在控。
（9）切实开展好‚大型操作评价‛和‚运行操作无差错竞赛‛活动，严格执行标准，不摆花架子，实实在在地在安全生产管理上下功夫，提高运行操作质量。重大复杂操作有关管理人员和领导，不但要到岗，更要到位，真正起到监督作用，及时制止和纠正习惯性违章行为。
二、抚顺发电公司运行人员带地线合开关误操作事故 1．事故前系统运行方式及当日工作（1）运行方式
第二变电所66KV系统东母线运行，母联南600开关在开位，母联南600东、西刀闸在合位，西母线备用；7号机在10.5KV第一母线室（东西母线）东母线运行，母联200开关开路备用，母联203、204刀闸合入，西母线备用；10.5KV第二母线室（南北母线）双母线运行，母联300东开关在合位。
（2）当日工作
1号联络变停电（更换动力直流电缆）。
2006年7月31日，10.5KV第二母线室动力直流接地。检修排查确定为1号联络变113开关动力直流电缆接地，需要更换动力直流电缆。8月1日，检修办理第一种工作票，工作任务：更换1号联络变113开关动力直流电缆，电气运行人员于10时10分将1号联络变停电布保，挂三组接地线（1号联络变113开关与母线刀闸间一组、1号联络变第一电缆集中处一组、1号联络变电压互感器一次一组）。
2、事故经过
2006年8月1日11时00分，二配班长（电气主控制室）周XX联系第二变电所值班员张XX：‚1号联络变检修作业完，写送电操作票，午饭后进行操作‛。
12时30分，周XX联系第二变电所主值班员李XX说：‚要操作了，是否给值长陈XX唱票了？‛李XX问：‚我们操作啊？‛此时双方均没有确认和复诵。
12时45分，周XX询问值长陈XX，得知第二变电所唱票已结束，同时值长陈XX向周XX下令1号联络变可以拆除保安措施，专工王XX与周XX带领监护人牛XX、操作人刘XX进行操作。当走到1号联络变第一电缆集中处附近时，听见1号联络变第一电缆集中处放炮（经检查接地线有一相烧断）。周XX用对讲机联系第二变电所主值班员李XX，得知李XX已误将1号联络变663开关合入，立即跑到第二变电所检查，发现1号联络变第二变所侧663东刀闸在合位，663开关合上送电后，差动保护动作，开关跳闸。
3．原因分析
（1）第二变电所主值班员（监护人）李XX没有严格遵守执行操作票管理制度和电业安全规程规定。作为主值班员，负责第二变电所主要工作，在值班长打电话说：‚要操作了，是否给值长陈XX唱票了？。‛李XX理解为让第二变所值班人员进行操作，同时没有认真执行复诵制。在操作票不合格（即：原操作票中填写‚得值长令，开会研究，通知二配××‛不规范，同时漏写‚得二配值班负责人××通知，1号联络变可以送电‛）的情况下签字，没有尽到监护人审票的职责。执行操作票过程中，监护人李XX没有在操作票上，每操作完一项，画‚√‛，执行操作票流于形式，特别是在监盘人员刘XX提醒‚合开关之前向二配值班人员确认一下‛时，仍没有引起李XX的重视。李XX反而说：‚正常操作，不用联系‛（违反规程规定）继续给张XX下令执行合663开关的操作指令。是导致此次误操作的主要原因。
（2）第二变电所值班员张XX（操作人）没有严格遵守执行操作票管理制度和电业安全规程规定。填写的操作票不合格，未尽到操作人的职责。特别是在监盘人员刘XX提醒‚合开关之前向二配值班人员确认一下‛时，也没有引起重视（违反规程规定），而是继续执行李XX的错误操作指令将663开关合上。是导致此次误操作的直接原因。
（3）值班长周XX没有审查第二变电所操作票，未尽到值班长的工作职责。与第二变电所主值班员李XX联系工作时，缺乏工作严肃性，没有严格认真执行工作联系汇报制度。同时没有要求第二变电所主值班员李XX进行复诵，违反规程规定，是导致此次误操作的又一个重要原因。
（4）发电二部专工王XX没有认真对待此次操作，操作前虽然到现场进行监护，但没有按照操作票管理规定及工作联系汇报制度的要求进行监督、监护、检查，没有做到及时纠正此次操作中存在的问题。同时没有起到第三监护人的作用，是导致此次误操作的又一个原因。
（5）值长陈XX没有认真对待此次操作，没有正确履行值长的工作职责，在此次操作过程中没有全面协调和统一指挥操作。在二配值班长周XX没有审票的前提下，就允许第二变电所值班员唱票，同时进行批准操作票，是导致此次误操作的又一个原因。
4．暴露问题
（1）抚顺发电公司发电二部在安全管理工作上存在严重漏洞，各级管理人员对安全工作抓的不严、不细、不实。在运行工作管理上没有真正做到操作前联系工作时，严格执行工作联系汇报制度及在审核批准操作票方面认真执行操作票管理制度。联系汇报制度存在漏洞，如：规定二变值班员填写完操作票后，经当班主值班员审核后，可以通过电话向二配班长××汇报后，经同意后，允许代签字，而后通过电话向值长××唱票（即逐条汇报操作票内容）同意后，允许代签字。
（2）第二变电所主值班员（监护人）李XX、值班员（操作人）张XX责任心不强、安全意识淡薄。没有认真执行操作票管理制度和工作联系汇报制度。
（3）第二变电所主值班员（监护人）李XX审票不认真，批票环节上没有执行逐级审批程序。
（4）值班长周XX安排工作不周密，二配（主控室）侧系统变动情况（挂地线）未及时通知第二变所值班人员，没有认真执行操作票管理制度和工作联系汇报制度。
（5）第二变电所主值班员（监护人）李XX、二配（主控室）值班长周XX对操作票把关不严。
5．防范措施
（1）要求各单位加强运行管理，特别要加强220kV系统、66kV系统和水源地线路运行工作的管理，加强‚两票三制‛，认真执行操作制度和监护制度。
（2）各单位要开展自查、自纠活动，对填写和执行的操作票、工作票进行认真检查，对存在的问题通报并限期进行改正。各单位于8月30日前将自查情况报分公司安全监督与生产部。
（3）要求各单位完善现场模拟系统图。所有操作要严格执行模拟表演、‚四对照‛、复诵制、监护制。
（4）要求抚顺发电公司立即制订《操作票审批补充规定》，对运行联系汇报制度进行修订，不允许通过电话唱票和代签字，必须当面审核、批准操作票。
三、通辽发电总厂1号主变B相绕组损坏 1．事故经过
事故前追溯：2006年11月06日02时05分发现1号炉省煤器东侧漏泄。请求D检，得到批复后，07日12时47分发电机与系统解列，11月08日11时00分D检结束。
2006年11月9日1号机组准备起机。06时1号锅炉点火。
08时50分汽轮机冲转。机组参数正常。
09时00分1号发电机开始升压，合上MK开关，合上DL3、DL4开关，定子电压15.75kv，转子电流700A，220kv母线带电压239 kv。其他各参数正常。
09时05分投入同期装臵直流保险器，检查同期闭锁STA在闭锁位臵，将同期方式切至自动，投入同期开关TTA，将同期装臵复位，通知汽机投入同期允许，进行并网操作。监护人唱票‚按下1号发电机组自动准同期启动QA按钮‛，操作人边复诵边将光标点在操作端界面驱动级操作‚合‛按钮上，按下，监护人没有确认，操作人和监护人都没觉出错误，又将光标点在确人执行的按钮，驱动级操作‚合‛按钮上是2201开关传动试验用的，2201开关合闸立即跳开。
同时，MK、DL3、DL4开关跳闸，1号主变本体压力释放阀喷油，值长命令停止起机操作。
保护动作情况：主变差动速断、发变组差动速断、主变比率差动、主变工频比率差动、主变轻瓦斯、重瓦斯、发电机过流I段保护动作，1、2号机故障录波器、网控1-4号录波器启动。经更换主变压器后，于11月25日13时09分1号发电机组整体启动并网成功，现带负荷200MW，主变压器和机组各项参数正常。
设备损坏情况：1号主变压器距上部铁扼500mm处B相绕组突出100 mm, 突出部分宽度200 mm，严重变形需返厂修复。事故停止机组运行388小时，少发电量7760万千瓦时，少供电量万7489亿千瓦时。无其他设备损坏。
在1号主变故障的同时，2号机组跳闸，主变比率差动、发变组比率差动保护动作。其间锅炉1---4号捞碎渣机，3号除尘泵，6号空压机跳闸，机侧EH循环泵、2号内冷水泵、1、2号给水泵油泵、油净化器、1号轴抽风机、泥浆泵跳闸。判断保护误动作后，10时57分2号发电机与系统并列。
2．事故原因 直接原因：
（1）运行人员在操作端界面上操作错误，在使用自动准同期装臵并网时，按操作票顺序，执行‚复归1号发电机组自动准同期装臵‘系统电压低闭锁’信号‛后，应操作‚1号发电机组自动准同期启动QA按钮‛，实际按下的是2201开关合闸按钮，并且确认执行。是本次事故发生的直接原因。
（2）同期检定继电器TJJ接点绝缘不好，导致检定继电器接点经常处在导通状态，绝缘阻值为1.2 MΩ。能够导通合闸回路，当有合闸电源时能够使合闸接触器充分励磁，去合上2201开关，失去非同期闭锁的作用。是本次事故发生和扩大的主要原因。
根本原因：
（1）操作中没有认真执行操作监护制，操作人在操作端界面上将光标指到要操作的位臵，没有经过监护人的执行指令。在日常的管理中，发现过执行操作监护制不认真，在操作端界面操作节奏控制不规范的问题，但纠正的不够坚决。没有按集团公司安全生产理念指导安全运行管理。
（2）操作端界面设计不够人性化，将不同结果的操作设在同一界面，而且密度较大，预选操作后提示不明显，在操作中容易选错位臵造成误操作。没有做好通过完善技术措施来预防事故的工作。
（3）设备维护不够，对于同期检定继电器这样重要和关键的设备，缺乏日常监督检查的技术措施，不能及时发现存在的隐患，使其在该起作用时失去功能。
扩大原因：
（1）2201开关第二次合闸原因是，DCS的合闸脉冲为2秒，同期检定继电器TJJ的接点1.2 MΩ导通，当按下‚驱动级‛2201合闸按钮后，合闸K2615接点接通，2201开关进行了合闸，合闸保持继电器HBJ励磁并保持。合闸后152ms变压器B绝缘击穿，发生单相接地，61ms跳开2201开关。在2201开关跳开之前，发电机被拉入同步，所以TJJ继电器的接点闭合，直到2201开关跳开。开关跳闸过程中，保护跳闸接点仍然在导通状态，则TBJ1动作，其接点去启动防跳继电器TBJV，TBJV励磁，其闭接点将合闸回路断开，直到开关跳开发电机灭磁失压相位摆开，使得TJJ接点断开，TJJ接点的1.2 MΩ电阻使TBJV继电器达不到动作电流值而失磁，其闭接点接通，HBJ再次励磁，进行了第二次合闸。经2次分合后，2201开关油压下降，开关禁止操作了，待开关压力正常之后，超过2秒DCS的合闸接点已经返回断开。
（2）2号发电机组跳闸原因
在2201开关非同期合闸后2号发电机组跳闸，经与设备生产厂家共同分析，保护动作原因为1号机组非同期合闸时，引起2号主变高压侧电流出现非正常变化，产生差流，进入差动保护动作区，导致2号发变组保护装臵中主变比率差动保护、发变组比率差动保护动作跳闸。
2号发电机组继电保护生产厂：南京南瑞继电。3．暴露问题：
（1）各级管理人员对安全工作抓的不严、不细不实，对规程制度执行不严，特别是执行操作监护制不严格，平时发现这种现象纠正的不够，对于制度的执行力不强。
（2）值班员责任心不强，执行操作不严肃。操作项执行没得到监护人的明确指令，关键项操作没有控制好节奏，鼠标点击过快，监护人因唱票和在操作票打沟，操作节奏反应不过来，实际上失去监护的作用。
（3）对电气二次回路学习掌握不透，对操作端界面上的按钮在二次回路的位臵了解的不够。
（4）机组并网前单元人员多，操作环境不好，各级管理人员按上岗制度到位是好事，但都想看清操作和参数，过于靠前，忽略了操作执行人员的主体地位。
4、防范措施：
（1）全员进行安全活动，讨论此次事故，吸取教训，组织对操作票制度学习和检查，安全活动讨论，深入现场检查落实成果，纠正存在的不符合现象，直至不折不扣地执行。
（2）针对值班员责任心不强，对规程制度执行不严的现象，强化值班员责任心教育，通过对本次事故相关人员的处理，要全体人员进一步理解安全责任制的严肃性，通过严格执行各项规章制度，规范操作制度的执行，纠正操作态度不严肃的现象。
（3）针对部分值班员电气二次回路掌握不透，安排专业专工对重点电气二次回路及跨专业的盲点进行讲课。
（4）‚驱动级‛软手操在同期操作画面中，容易发生误操作，封闭‚驱动级‛软手操，拉合闸试验用硬手操完成，1号机已经完成，其它机组C检进行。
（5）将原有BT-1B同期检定继电器进行更换同型号的新继电器，新增一块DT-13同期检定继电器，两块同期继电器的交流电压线圈并联，两接点串联后接入同期闭锁回路。在试验室进行继电器的动作值试验，两继电器动作值应相同。1号发变组已完成，其它机组C检进行。
（6）机组检修后应进行假同期试验，每次停机后要求对TJJ继电器的接点进行检查，从技术上检验同期装臵及回路良好。
（7）机组启停并网时单元人员多，除现场操作人员外，其它人员不能参与指挥，远离控制盘2米以外。负责人：陈德新。
四、值班人员值班纪律松散造成误操作机组跳闸事故 1．事故经过
1989年11月17日，某发电厂发生一起由于运行误将运行中的#2发电机电压互感器隔离开关拉开，造成运行中的#2机组两组电压互感器全部失压，发电机保护动作机组跳闸事故。该厂#
1、#2两台机组运行，调度令晚峰后停#1机做备用。20时31分，值长令：‚#1发电机解列转备用‛。20时40分，#1机断路器切开，发电机与系统解列。但操作人、监护人没有对操作票余下的项目继续进行操作，如断开#1机出口隔离开关等，而是坐下闲谈，班长也没有进行纠正。22时20分，班长令操作人、监护人到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，两人虽然拿着操作票，但却走到#2机小间，在没有核对设备名称、编号，也没有进行唱票和复送的情况下，将#2机02甲、02乙电压互感器隔离开关拉开，当即造成#2机两组电压互感器全部失压，强励动作，无功大量上涨（表计已不能显示），静子电流剧增，发电机组复合过流保护动作跳开发电机组出口及灭磁断路器。23时经对设备检查无异常后将#2机并入系统。
2．事故原因
（1）生产管理混乱。电气防误闭锁装臵不完善，造成了防止误操作事故硬件设施的不正常，人为的误操作行为无法阻止，是本次误操作发生的重要原因。管理部门未能认识到电气防误闭锁装臵对安全生产和保障职工人身安全的重要性，也就是对以人为本认识模糊。
（2）执行倒闸操作票制度不严肃，一项操作未完全结束，无故随意中止操作。运行操作应按照操作票内容和程序连续进行，但操作人员在该次操作中，在完成盘面上拉开发电机断路器后，没有按照操作票票面内容进行连续的拉开发电机隔离刀闸、电压互感器刀闸的操作，而是回到控制室闲谈，接下来的操作在时隔近2小时后进行，严重违反了两票执行的要求，致使操作前进行的模拟预演失去意义，防止事故发生的第一个关口失去作用。
（3）劳动纪律涣散。电气运行班长在#1机解列后没有督促监护人、操作人把整个操作进行完，而与大家坐在一起扯皮、闲谈。操作中，值班负责人带头违反劳动纪律，生产管理形同虚设。分散了本次操作中操作人、监护人的注意力，在布臵下一步操作中，值班负责人没有对操作人的精神状态认真分析，没有交代操作注意事项，防止事故发生的第二道关口失去作用。
（4）没有严格执行‚四把关，四对照‛制度。本次操作虽有操作票，但监护人、操作人没有执行‚四对照‛规定，在精力不集中的前提下，应到#1发电机开关间隔进行操作，却误走到运行中的#2发电机间隔。操作中，没有按照操作票和规程规定执行唱票、复诵程序，致使本应发现的错误操作继续进行，防止
本次事故发生第三道重要关口失去作用。
（5）人员培训不到位，运行人员对于运行中出现的异常状况没有引起高度重视。在运行人员错误拉开运行中发电机电压互感器的一组隔离刀闸时，本已有火花产生，但操作人和监护人缺乏判断能力，没有意识到已经发生误操作行为，又错误地将另一组电压互感器的隔离刀闸拉开，致使保护动作发电机跳闸。
3．防范措施
（1）立即完善闸刀电气防误闭锁装臵，给运行人员提供可靠的安全生产环境。将电气防误闭锁装臵的工作状况纳入日常生产考核。
（2）加强劳动纪律和安全生产的管理，严肃电业安全生产责任制，加强工作责任心。各级管理部门要充分认识电气防误闭锁装臵的重要性。
（3）严格履行监护复诵制，杜绝违章操作。操作闸刀前，必须检查开关的实际位臵（开关机构、拐臂、分合闸指示器）和电度表停转等；操作时，认真执行‚三核对‛既：设备名称、编号和位臵，防止误操作。
另外本次事故中还隐含了一个错误：主开关拉开后，拉开主闸刀，然后才能是拉开电压互感器闸刀。班长安排到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，万幸的是该厂运行人员没有按上述顺序操作，也没有去拉开#2发电机小间拉开#2发电机出口隔离开关，极度随意：首先去拉开电压互感器闸刀。否则，若拉开的是#2发电机出口隔离开关，操作和监护的两人是个什么结局不难想象了。
五、抚顺发电有限责任公司二号汽轮机高压缸进水事故 1．事故经过
2006年11月20日2时05分，运行人员发现2号锅炉低温省煤器漏泄，请示省调同意临检120小时。白班接班后开始正式滑停，10时56分汽轮机打闸，发电机与系统解列，当时汽缸温度为300℃，11时23分转子静止，由于盘车故障，于11时45分投入盘车运行，转子晃动6.3道。由于省煤器漏泄，按照锅炉规程要求保持给水泵运行，使锅炉汽包保持在高水位状态。12时50分，运行人员发现高压内缸内下壁温度降至163℃，同时发现高压内缸外下壁、高压外缸下半内外壁温度均迅速下降，立即停止给水泵运行，开启汽缸疏水门。高压内缸内下壁温度最终降至139℃后开始回升，高压内缸温差最大达到142℃，高压外缸温差最大达到182℃，就地检查盘车已脱开，多次投入盘车均跳闸，立即进行手动盘车。18时05分投入电动盘车成功，电流正常，转子晃动9.5道，逐渐降至3.5道后于21时左右增加至6.5道，保持不变。
2．事故原因
通过对发生事件的相关参数以及运行人员的描述进行分析，认为造成此次汽轮机停运后高压缸进水的直接原因是由于汽包满水后，无人监视汽包水位，使给水继续进入主蒸汽管路，通过电动主闸门、高压主汽门、高压调速汽门进入高压缸。造成此次汽轮机停运后高压缸进水的主要原因是机组停运后，对运行设备运行状况的监视疏于管理，管理人员对锅炉侧无人监盘视而不见，汽机侧虽然有人监盘定期抄记录，但对已经发生的参数异常没有判断能力，也未进行汇报。造成此次汽轮机停运后高压缸进水的根本原因是抚顺发电公司运行系统各级人员责任心不强、职责不清、管理不规范，部分人员技术素质不高。
3．暴露问题
（1）运行管理存在漏洞，岗位职责不清，主要生产管理人员未发挥应有的作用，对违反规定的现象视而不见，对停机后机组的维护检查缺乏必要的约束手段。
（2）运行人员没有严格执行运行规程的有关规定，没有按规程要求认真对运行设备进行正常的监视检查。
（3）运行人员责任心不强，技术业务素质低，对停机后设备参数的异常变化没有引起足够的判断能力。
（4）在机组重大操作时运行各专业间沟通配合不到位，安排替班人员考虑不周密。
（5）现场事故音响预警和报警声音没有区别，设备管理存在缺陷。4．防范措施
（1）进一步明确各级生产管理人员的岗位职责，要做到真正地上岗到位，尽职尽责。
（2）加强技术培训和岗位练兵，从最基本的现场运行应知应会着手，尽快提高运行人员的整体综合素质和调整处理应变能力。
（3）树立‚规程是法‛的运行观念，加强对运行规程执行方面的监督、检查与考核力度。
（4）值长要充分发挥生产核心的指挥权利，要有效协调各专业间的操作调整及事故处理。对人员的基本素质要心中有数，根据个人能力合理安排能胜任的工作。
（5）对机组的保护、报警音响等进行全面检查，对可能影响事故发现和处理的问题要立即制定方案进行整改。
六、平圩发电有限公司检修人员走错间隔造成机组跳闸事故 1．事故前机组状况 2003年10月8日上午，平电公司#1机组(600MW)运行，500MW，#2机组(600MW)正在进行计划检修。
电气分公司高压班准备对#2发电机出口PT避雷器进行预试。工作负责人范XX和工作组成员王X两人从控制室出来后，前去拆下#2发电机出口PT避雷器的引线。
2．事故经过
10时33分，原本应到#2机作业的两人走到了运行中的#1发电机出口PT的A相柜前，当范XX打开柜门，手拿扳手欲作业时，发生了避雷器至PT的高压引线(20kV电压等级)对范XX右手放电，并引起‚#1发电机静子接地保护‛动作，#1机组跳闸。经检查，范XX右手手掌局部灼伤，右腿有受伤痕迹。目前，范XX仍在医院观察。由于机组跳闸后，汽机高压疏水管和扩容器之间的焊口泄漏，经检修处理后，#1机组于17时45分并网。
3．事故原因
（1）这是一起典型的习惯性违章事故，是集团公司发生的第一起因工作人员走错间隔而引发的事故，必须引起各单位的高度重视。
（2）有关人员工作责任心不强，未严格执行《电业安全工作规程》中的相关规定，未能认真核对设备名称、编号、现场实际状况，并做好安全措施。
（3）作业人员自我防护意识和责任心不强，没有严格执行保证安全的组织措施和工作监护制度。虽然有两人在现场，但实际上工作负责人充当了作业人，作业时失去监护。
（4）运行设备的安全防护措施实施不力，PT柜门没有必要的安全闭锁装臵。4．防范措施
（1）中电国际对此次事故中人的不安全行为要进行深入的分析，认真查找
安全生产管理中的薄弱环节，最大限度地消除事故隐患。
（2）平电公司要按照‚四不放过‛的原则，对事故进行深刻的反省，认真落实安全生产责任制，全面查找制度执行方面存在的问题并进行整改，坚决杜绝类似事故的发生。
（3）各单位要严格执行《电业安全工作规程》和工作监护制度，认真落实保证安全的组织措施和技术措施，积极开展危险点分析和预控工作。
（4）各单位要以此次事故为鉴，结合秋检工作，针对防止电气误操作的有关规程、措施执行和落实情况，进行一次全面的检查。
（5）树立以人为本的安全理念，加强安全教育，不断提高广大干部职工的安全素质；全面检查和纠正习惯性违章行为，教育广大干部职工要努力成为杜绝习惯性违章的典范。
（6）完善电气设备的安全闭锁装臵，确保安全闭锁装臵具有‚五防‛功能，即防止误拉、合开关，防止带负荷拉、合刀闸，防止带电挂接地线或合接地刀闸，防止带接地线或接地刀闸合闸,防止误入带电间隔。
七、云峰发电厂人员误碰导致220KV母差保护误动事故 2000年6月22日13时39分，云峰发电厂由于继电保护人员误碰导致220KV母差保护误动，母联开关5020跳闸，造成云卧线停电事故。
1．事故经过
2000年6月22日13时39分，云峰发电厂母线保护动作，5020开关跳闸。当时系统的运行方式是云卧线5011开关大修，用母联5020开关代云卧线开关送电，母差保护（阿城继电器厂生产的PK－1型固定结线式母差）投无选择方式。5020开关跳闸时系统没有冲击，220kV表记没有摆动，故障录波器未有启动。经分析认定为母差保护误动造成。14时32分恢复送电。
2．事故原因
云卧线开关5011大修，继电保护校验。当时云峰厂继电人员在运行的母差保护回路上作业，作业内容是检验云卧线起动失灵保护的电流继电器4LJ、5LJ、6LJ（上述继电器在云卧线辅助屏中）。在试验中，继电保护人员没有按规定断开有关回路，直接将试验电流线夹在继电器两端。校验完后，拆试验线时，先拆试验台上的接线，随手仍在地上，误将拆下的试验线碰到380V试验电源上，将220V电源串入运行中的母差保护回路中，造成220KV母差保护起动元件和选择元件动作，由于除母联开关外，220KV其它元件出口回路均经电压闭锁元件控制，故只有母联5020开关跳闸，造成云卧线停电。
3．暴露问题
（1）遵章守制意识淡漠，安全观念不强 部颁《继电保护和电网安全自动装臵现场工作保安规定》第3.4条明确规定：‚在检验继电保护及二次回路时，凡与其它运行设备二次回路相关联的压板和接线应有明显标记，并按安全措施票仔细地将有关回路断开或短路，做好记录‛。在这起严重的违章作业事故中，云峰电厂有关作业人员没有严格遵守规程规定，将作业回路与运行回路断开（应将云卧线母差用CT从母差回路中摘除，如图2所示），而是在运行的母差保护回路上作业，这是造成本次保护误动的主要原因。
（2）作业安全措施不够 在此次违章作业事故中，继电保护作业人员考虑的安全措施不够，试验方法不当，如对试验台的输入电源端子没有用绝缘胶布包扎、对试验线随意丢放、不注重试验电源的合断和试验接线的拆除顺序等，这些都暴露了作业人员责任心不
强，安全意识不高。
第三部分 设备事故篇
一、通辽发电总厂二号锅炉水冷壁爆管机组被迫停运 1．事故经过
事故前，2号锅炉1号和2号送风机、1号和2号引风机、2号和5号及6号制粉系统运行，主汽温度为540℃，主汽压力为11Mpa，电负荷160MW。
2003年09月24日22时54分，2号锅炉炉膛内一声巨响，负压变正，主汽压力及汽包水位急剧下降，灭火保护动作，2号、5号、6号制粉系统跳闸。运行人员立即解列减温器，减负荷，汇报值长。22时55分，汽包水位无法维持，紧急停炉。23时，汽机打闸，机组解列。
事后检查发现，2号锅炉南侧水冷壁东数第10、11、12根管标高25.5米的焊口上部迎火面爆口，其中最大爆口长度为780mm，张口最大宽度为90mm；西侧水冷壁南数第75根管高约10.5米处漏泄。
进一步对2号锅炉水冷壁30米以下进行宏观检查，发现大量腐蚀鼓包缺陷，现正在大量更换中，计划于2003年10月10日处理完毕并网运行。
目前，初步估算直接经济损失达10万元以上，电量损失7220万千瓦时以上。2．事故原因
水冷壁（膜式水冷壁，材质为20G，规格为Φ60×6.5mm，运行参数为：温度345.69℃,压力15.68ＭＰa，累计运行11.8万小时以上）爆管断口为脆性断裂，金相组织为铁素体加碳化物，有轻微带状组织，存在沿晶裂纹，内壁脱碳，属典型氢脆爆口。
3．暴露问题
（1）锅炉水质不良是水冷壁漏泄的根本问题。汽机凝汽器漏泄造成锅炉水质不良，水冷壁管内壁结垢，加速了垢下氢损伤，致使垢下水冷壁管金属脱碳及产生晶间裂纹，最终在内壁结垢、温度、应力三种因素综合作用下引发氢脆爆管。2号机组凝汽器漏泄从1994年到2003年7月累计漏泄达9025小时，漏泄造成水质超标达4132小时。其中，1994年累计漏泄922小时，1995年205小时，1996年460小时，1997年330小时，1998年224小时，1999年2878小时，2000年984小时，2001年1331小时，2002年691小时，2003年1-7月份累计996小时。
（2）设备先天不足和投产初期的粗放管理为水冷壁漏泄埋下了隐患。2号机组除氧器投产后除氧能力不足，导致炉水溶解氧时常超标，特别是疏水回收时，溶解氧会严重超标，对水冷壁造成很大的破坏；此外，2号机组是文革后期制造的，加上建厂初期基建管理比较粗放，凝汽器安装前长期在室外露天存放，风吹雨淋，甚至埋在沙土内，造成铜管腐蚀损伤，是造成凝汽器漏泄的重要因素。同时，由于当时对炉水硬度超标的危害程度认识不足，当凝汽器发生漏泄、水质超标时，未能及时安排对凝汽器进行停运查漏处理，未能有效利用停炉的机会进行宏观和微观检查，及早发现水冷壁存在的隐患。
（3）化学监督不力是造成水冷壁漏泄的重要原因。由于对排污的调整与监督制度执行不够严格，化学人员对炉水品质的化验监督不够细致，对存在的问题反馈不够及时，到位监督制度执行的不好。运行人员不能按要求及时进行排污以调整锅炉水质，导致质量不合格的炉水不能及时得到处理。
（4）、运行燃烧调整不够规范是加速水冷壁腐蚀的又一原因。运行人员往往
根据6台风扇磨出力情况安排风扇磨运行方式，磨的定期轮换制度不能认真执行，造成炉膛内热负荷分布长期处于一种工况，且没有很好的监测手段。
4．防范措施
（1）加大‚四管‛漏泄治理力度。修订《防止锅炉‚四管‛漏泄的技术措施及管理细则》，从而进一步完善 ‚四管‛漏泄的控制措施。制定《凝汽器查堵漏管理规定》，对凝结水硬度及漏泄的处理时间上做出明确的规定，为使今后凝汽器的漏泄能够得到及时有效处理提供制度保障。
（2）加强金属与化学监督管理。修订并完善金属和化学监督管理办法，制定《通辽发电总厂金属监督实施细则》和《化学监督实施细则》，严格执行缺陷通知单与定期检修制度，加强对定期排污阀门内漏及堵管情况检查，加强从水质监督到材质监督及取样监督的过程管理，确保能够随时掌握炉水水质与水冷壁管的运行状况。
（3）进一步规范运行燃烧调整。规范风扇磨的运行方式，严格执行风扇磨运行的定期轮换制度，保证炉内火焰中心不长期偏斜。并严格风扇磨检修质量管理，确保风扇磨的出力与备用状况满足需要。同时，在炉膛四周安装测温元件，用于指导运行人员燃烧调整。
（4）调整2号锅炉运行方式。根据2号锅炉目前的现状，重新明确2号锅炉运行方式，编制2号锅炉定压、降压、降出力的临时运行规定，要求启停机时要严格按照规定曲线加减负荷，限定2号锅炉负荷上限为180MW，主汽压力不超过11Mpa。
（5）及早做好大修准备。要提前和生产厂家签订水冷壁制作合同，积极争取提前开展2号机组大修工作，及早消除水冷壁漏泄隐患。并努力争取2号机组大修中对汽机凝汽器进行更换，消除凝汽器长期频繁漏泄造成锅炉水质不合格的隐患，对除氧器进行更换，提高除氧器的除氧能力，消除炉水溶解氧超标的隐患。
（6）、对已查出存在腐蚀鼓等缺陷的包水冷壁管进行更换。
二、江西分公司贵溪火力发电厂发电机定子线圈烧损事故 1．事故前全厂机组情况
贵溪火力发电厂装机容量为4*125Mw。2003年9月19日零时，#2和#3机运行，各带负荷120Mw，总负荷240Mw；#1机组15日因过热器泄漏停机消缺，18日23时55分报备用；#4机组在临检。220kV、110kV母线均为双母线运行方式。
17日15时30分至18日15时20分，检修人员对#1发电机定子冷却水系统进行了反冲洗。
2．事故经过
按调度指令，#1机组于19日0时50分点火，3时10分冲转，4时13分并网运行。
5时00分，#1机组运行正常，发电机定子线圈温度为62度。
5时30分，发电机定子线圈温度达85度，机组负荷55.9MW，发出‚发电机 定子线圈温度高‛报警信号。
5时33分，运行人员确认报警信号，认为是测温系统的模块有问题，判断装
臵为误发信号，没有引起重视，继续按调度负荷曲线增加负荷。
7时55分，01机负荷102MW，主控室发生#1主变低压侧 ‚95％接地‛光字牌闪亮，运行人员立即切换发电机定子三相电压，检查正常，随即到发电机本体及9103刀闸等处检查，未发现异常，即刻通知检修继电保护班。
8时10分，运行人员会同继电保护班的人员检查#1主变低压侧9513PT二次保险正常。
8时23分，交接班时，接班司机提出，检查发现#1发电机定子冷却水出水管
温度偏高(手感)，交班司机随即启动了另一台水冷泵。
8时24分，主控室‚01发电机50％定子接地‛信号牌闪亮，警铃响，运行人员汇报值长。值长下令将#1发电机有功、无功负荷降至‚0"，做停机准备。
8时25分，主控室‚01发电机85％定子接地‛信号牌闪亮，并警铃响。8时26分，集控室发出#1发电机漏水报警，运行人员报告机头冒烟，值长令紧急停机，运行人员准备手动拉开01发电机出口910开关。
8时27分，主控室事故警铃响，910开关跳闸，‚#1发电机差动保护‛动作光字牌亮，#1发电机组与系统解列。
事故发生后，发电机解体检查发现，发电机定子#6槽上层线棒C相、#18槽上层线棒A相、#19槽上层线棒C相、#27槽上层线棒B相、#31槽下层线棒A相烧损。
3．事故原因
（1）电厂安全生产管理工作不到位，执行规章制度不严，各级人员的安全生产责任制没有落到实处。在停机检修时，检修人员对发电机定子冷却水系统进行反冲洗，没有履行工作票手续，仅口头和运行人员进行了联系，而且在反冲洗工作结束后，没有将甲侧反冲洗手动阀门关严；运行人员对检修人员的联系无记录，开机前又没有对系统进行全面检查，致使发电机定子线圈冷却水流量不足，是本次事故的直接原因。
（2）安全生产意识淡薄。运行人员没有严格执行运行规程，在机组运行中，对发电机线圈温度监视不到位。在线圈温度高报警的情况下，对可能造成的后果没有清醒的认识，未及时向值长汇报和对线圈温度异常进行认真分析，主观臆断是测温系统的模块问题，从而未采取任何措施，导致发电机在定子线圈温度升高(最高到达满表146度)情况下长时间运行，造成绝缘引水管受热膨胀、破裂，定子发生相间短路，是本次事故的主要原因。
4．防范措施
（1）贵溪电厂要认真吸取这次事故教训，按照‚四不放过‛的原则，全面分析造成本次事故在管理方面存在的深层次原因，严肃追究有关人员的责任，举一反三。
（2）结合这次事故对全厂进行一次全面整顿。组织全厂干部、职工进行安全生产规章制度的学习，增强工作责任心，尽快解决思想认识问题；
（3）对现行的安全生产规定、制度进行一次整理，明确管理程序、工作界面、责任划分、监督考核等要求，真正做到凡事有章可循、凡事有人负责、凡事有据可查、凡事有人监督。
（4）加强运行、检修管理，落实各项管理制度。在全厂进行一次 ‚两票三制‛等规程、制度执行情况的检查，对不满足规定的现象，作为案例进行公示，真正起到警示和借鉴作用。
（5）按照‚汽轮发电机运行规程‛的要求，完善相关监测和报警装臵。监测数据出现异常时，要认真分析，重要参数的信号报警，要果断处理，确保设备安全。
（6）对热工、电气仪表和二次回路进行普查，消除设备缺陷，使表计、保
护准确可靠。〃
（7）加强生产人员的技术培训，提高人员业务素质和处理突发事故的能力。（8）机组恢复运行后，要求江西分公司、贵溪发电厂到集团公司对本次事故说清楚。
三、霍煤集团鸿骏铝电3号锅炉静电除尘器灰斗脱落 1．事故经过
2005年4月9日18时39分，霍煤鸿骏铝电公司自备电厂一期3号机组（2005年1月17日投产发电）炉膛压力由-84Pa突然升至+300Pa，运行人员立即打闸停机，现场查看，发现锅炉静电除尘器1、4、5、6号灰斗脱落。经检查：电除尘器底侧承重梁设计不合理，梁腹板与槽钢连接采用搭接式间断焊，造成承重梁强度严重不足；安装施工焊接存在质量缺陷，如灰斗与底侧承重梁连接处焊缝存在多处未焊透，加强槽钢在灰斗外侧四角处未连接等，造成灰斗强度满足不了满灰工况的承载能力，在灰斗下灰不畅灰斗满灰的情况下，灰斗承重梁变形失稳脱落。
2．事故原因
（1）设计审查把关不严，没有认真进行承载核算；
（2）设备监造和施工质量检查验收不到位，未能及时发现质量缺陷；（3）运行管理水平不够，运行人员未能及时发现并消除灰斗处于高灰位的非正常方式，也没有相应的防范措施。
3．防范措施
（1）落实质量责任，严格工程设计审查、设备监造、施工监督、质量检验验收等各个环节的管理；
（2）加强技术监督，对有刚度、强度要求的基础部件按规定进行严格的定期检查检验；
（3）加强运行培训，提高运行水平，对于异常方式及时进行分析，制定预控措施，提高防范风险和应变处理能力。
四、清河发电有限公司发生电缆火灾造成七号机组停运事故
1．事故前七号机组厂用电运行方式
7号机组为单元式结构，高压厂用变（27B）为三卷变压器接于发电机出口母线，二次侧分别带6KV七段A段B段母线，由接在220KV东母线上的1号高压备用变10B（三卷变压器）二次侧分别作为6KV七段母线的备用电源；低压厂用变（47B）为800KVA双卷变压器，接于6KV七段母线A段母线作为380V七段母线工作电源，主要带本机380V负荷。4号低压公用变（34B）为800KVA双卷变压器，接于6KV七段母线B段
母线上，作为380V公用四段母线工作电源，主要带20万机组部分公用负荷。两段380V母线分别设有备用电源。
2．事故经过
2001年6月29日16时08分，清河发电有限公司七号机组带14万千瓦负荷正常运行。突然7号机组运行中的低压公用变（34B）‚速断保护‛动作，高低压两侧开关跳闸，备用电源联动投入，同时电缆头超温报警装臵动作‚11‛点（34B高压侧至电源开关电缆中间接头）报警，当班运行人员确认后，到电缆沟就地检查见该电缆中间头处冒烟，且有火星溅落，立即返回控制室采取停电措施，此时9、10、12、14、16号中间头相继超温报警，16时28分，乙吸风机跳闸，关闭挡板，投油枪4支稳燃，停止甲送风机及甲、乙侧磨煤机。16时32分，甲吸风机跳闸，炉侧联锁装臵动作，乙送风机，甲、乙排粉机，给粉机电源、重油电磁阀跳闸，锅炉灭火，机组有功负荷减至零。16时35分切换6KV厂用备用电源，16时45分在拉开6KVB段工作电源时，6KVA段工作、备用电源开关跳闸‚工作分支过流‛‚备用分支过流‛保护掉牌，6KVA段母线失压，380V厂用七段母线备用电源投入。16时52分经请示省调，七号机打闸，发电机与系统解列。
3．事故处理及恢复情况
4号低压公用变（34B）高压侧开关跳闸后，当班运行人员对照电缆头超温报警显示，立即到电缆沟就地查看，发现4号低压公用变（34B）高压侧电缆中间接头（编号11）处冒烟，并有火星从电缆架上落下，随即向主值班员及班长汇报，并采取停电措施，从网控取来2套防毒面具准备灭火，此时电缆沟冒烟增大，无法接近故障点，同时着火部位周围即相邻5根电缆中间接头超温报警信号来，炉乙、甲吸风机‚速断保护‛动作相继跳闸，炉联锁装臵动作，运行的乙送风机，甲、乙排粉机及给粉机跳闸锅炉灭火，关闭各风机挡板，解列减温器，根据电缆着火情况值长下令打闸停机，在机组惰走转速为361转/分，低压厂用交流电源消失，交直流润滑油泵和密封油泵停止，立即投入直流润滑油泵和密封油泵，及时调整监视直流母线电压，主轴静止后，盘车因无电源投不上，为防止弯轴做标记，改定期盘车，电气检修人员从邻机拉临时交流电源，恢复交流润滑油泵、密封油泵、顶轴油泵及盘车运行。
由于有毒烟气存在及电缆随时有放炮的危险，人员无法进入电缆沟接近着火部位，根据实际情况经公司领导和专业人员研究决定，首先将机、炉两侧电缆沟10道防火门拉绳割断使门关闭，另外采取对着火部位周围可能进风和漏风的孔洞进行扩大封堵措施，防止火焰蔓延，威胁邻机运行。将大量的岩棉和耐火材料及沙袋，对着火部位周围机、炉电缆主沟、分支沟共15处进行严密封堵，对所有漏风冒烟部位进行封堵。经过紧急封堵，电缆沟内着火部位缺氧熄灭，18时30分完成隔离封堵，19时30分冒烟消失，22时30分检查沟内电缆无重燃现象，0时30分电缆沟开始通风，人员进入电缆沟检查电缆损坏情况，在本次电缆头故障着火过程中，电缆超温报警装臵动作正确，为迅速判确查找故障点赢得了时间，继电保护自动装臵动作14次准确无误，没有扩大事故。事故发生后，公司积极采取措施，组织恢复抢修工作，排查损坏的电缆进行断引更换处理，共敷设电缆20根，做电缆中间头5个，于7月2日14时30分机组恢复备用，17时50分锅炉点火，20时39分并网发电，抢修工作在72小时内完成。
4．经济损失情况
经过对事故现场的勘察及机组抢修的材料消耗，统计过火区长度约15米，烧损6KV动力电缆8根273米，烧损380V动力电缆12根422米，更换控制电缆
1600米，加之消耗热缩材料及电缆鼻子共合人民币96720元。
5．事故原因
（1）事故起因，由于4号低压公用变（34B）高压侧电缆中间接头突然短路放炮着火将周围6KV和380V备用分支电缆及吸、送风机、磨煤机、给煤机等重要电缆烧损，造成6KV及380V厂用电消失7号机被迫停机。
（2）电缆中间头短路放炮的原因
此次短路放炮的电缆型号为ZLQ20?/FONT>3×70，长220米，中间有两个接头且仅相距10米，1977年投入使用。1998年7月16日通过高压预试，三相绝缘为500MΩ，直流耐压实验三相分别为A：10μA；B：12μA；C：12μA；符合电力设备预防性试验规程DL/T596-1996要求。
根据对故障电缆中间头损坏情况、部位、烧损痕迹以及老式做头工艺调查分析认为：该电缆中间头在三叉口部位存在原始绝缘损伤缺陷，经长期运行油纸老化，缺陷逐渐发展，最后导致绝缘击穿相间短路，电弧将周围电缆引燃。
6．暴露问题
（1）在安全管理上对电缆防火重视不够，二十五项反措落实力度不够。（2）电缆沟环境较差，腐蚀、渗油、漏水、照明不良，电缆老化问题突出。（3）电缆中间接头过多，为故障留下隐患。
（4）电缆沟设计容量不足，局部电缆拥挤排列密度过大，通风散热不良。（5）防火设施不完善，防火门不能满足要求，电缆头、电缆集中处和薄弱部位缺少灭火装臵，电缆防火槽盒局部有破损。
7．防范措施
这是辽宁省电网第二次因为电缆着火造成的机组被迫停机事故，电缆防火事关重大，防火工作责任重于泰山。省公司所属各单位一定要认真吸取事故教训，结合本单位实际情况，制定防范措施。为杜绝电缆火灾事故，省公司要求如下：
（1）各单位要立即开展一次电缆防火大检查，凡是不符合防火规定的要立即整改，发现的隐患要立即处理。
（2）认真贯彻落实国电公司二十五项反措重点要求，加强电缆防火工作，对敷设的电缆要采取分段阻燃措施，电缆中间接头要用耐火防爆槽盒将其封闭，上方要悬挂灭火弹。
（3）有条件的要将电缆沟内动力电缆和控制电缆彻底分开，暂时不能分开的要有防火安全措施，对重要控制电缆要增加特殊的保护措施。
（4）电缆沟内防火门的数量和安装距离要有安全的裕度。
（5）加强对运行30年以上电缆的绝缘监督工作，加强运行的监视，按绝缘予试的最小周期（1年）进行，发现异常要马上采取措施。
（6）加强电缆沟防火设施的资金投入，保证充足的防火器材，采取必要的防火措施（刷防火涂料、）
（7）对运行时间长的电缆要研究限制负荷的措施和保证运行的安全措施。
五、青海华电大通发电有限公司2号机组主蒸汽管道爆裂事故 1．事故经过
青海华电大通发电有限公司2×300MW工程2号机组，主蒸汽管道（材质P91）于2006年10月31日21时10分调试阶段锅炉严密性试验及安全门整定时爆裂，爆裂位臵位于约17m标高汽机房内立管上，裂口沿立管纵向分布、长约900mm、呈脆断特征，裂口端部距最近焊口约2m。爆裂造成2死1伤（均为民工）。爆裂时主汽参数为13.36MPa、483℃，为2号炉2006年10月17日首次点火后最高
参数。
2号机组主蒸汽管道由中国水利电力物资上海公司供货，其所供爆裂管同批管道共9根，采购于常州新能钢管公司，而常州新能钢管公司又采购于天津SMANT公司，天津SMANT公司情况正在调查。根据质保文件，该批管道的制造商为美国SMANT TUBES（SMT），而该批管道的质保文件有明显伪造嫌疑。
中国水利电力物资上海公司已建议青海华电大通发电有限公司对其所供SMANT的主汽、热段管道全部更换，新换管道由中国水利电力物资上海公司组织供货。
2．事故原因
（1）主汽管爆裂始于钢管内壁，裂纹首先沿着钢管内壁侧纵向扩展。（2）机组最后一次启动前，主汽管内壁侧已经存在着较长且较深的宏观裂纹。
（3）钢管内壁处存在着小裂纹和裹有夹渣缺陷，在压力作用下，形成较大的应力集中。二者共同作用的结果，导致宏观裂纹萌生，成为爆裂源。
（4）爆管的化学成分、硬度、金相组织和晶粒度均符合美国标准ASTMA335/A335M-01或2号机组设计对ASTMA335P91无缝铁素体合金钢管的要求。但爆管某些部位的拉伸性能不合格。
事故现场照片
第五篇：化肥厂典型事故案例
5.5.1浙江某化肥厂氨气中毒事故
1.事故概况及经过
1982年1月19日12时40分，浙江省某化肥厂冷冻岗位，因女工玩耍踩断氨管致3人氨中毒死亡。
1月19日12时，该厂临时停车期间，合成车间4名女工在清扫完卫生后到冷冻岗位室外晒太阳时，其中1名分析工双脚踩氨油分离器进液管上上下跳动玩耍，不慎将进液阀门连接管丝扣踩断，致使大量氨从断管处外泄，4人中除1人逃离外，其余3人均中毒昏倒，经抢救无效而死亡。
2.事故原因分析
1）管接头选材不符合设计要求，以铸铁件代替钢件。
2）原设计该管道离地1.9m，因分离效果不好，经两次修改后，该管距地260mm，使用砖块作支撑。1981年12月26日在拆除液氨贮槽危棚时，有人将砖头撤去，致使该管悬空。
3）踩断管线的女分析工违反有关规定，在工作时间内踩在生产管道上跳着玩。
4）因当时更换合成大槽，冷冻系统存氨备开车用，冷冻系统的4个阀门（平衡阀、冷却排管进、出口阀、液氨贮槽进口阀）全部呈开启状态，致在氨油分离器平衡管根部断裂后，大量液氨从氨油分离器、液氨贮槽和冷却排管内排出，而扩大了事故。
5）有关人员违反国务院颁发的有关规定，将位于冷冻岗位室外西侧的安全通道堆放大量电气杂物，把通道堵死，致使2名分析工受阻而中毒死亡。
3.对本工程的启示
1）对氨系统进行定期检查，更换材质不符合要求的管阀件。
2）氨管道支架应采用铁质或水泥制支架，强度应满足设计要求，且固定牢靠。
3）氨区应设有安全通道。
4）停车检修期间对贮存有毒、易燃、易爆介质的容器场所周围设置防护拦，并悬挂醒目的安全标志；检修作业时应相关阀门关闭严密，或用盲板封堵，并进行严密试验。
5）加强职工安全教育工作。
5.5.2安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸事故
1.事故概况及经过
1987年6月22日14时05分，安徽省阜阳地区毫州市化肥厂，派往太和化肥厂装运液氨21台储罐车在返厂途中，行驶到仉邱区港集乡时，液氨储罐尾部已向外冒白色氨雾，接着“轰”的一声巨响，液氨储罐发生爆炸。爆炸后重77.4kg的储罐后封头飞出64.4m，直径0.8m、长3m重达770kg的罐体挣断四根由8号钢丝制成的固定绳，向前冲去，先摧毁驾驶室，挤死一名驾驶员，冲出95.7m远时又撞死3人。从罐内泄出的液氨和氨气使87名赶集的农民灼伤、中毒，先后66人住院治疗。液氨和氨气扩散后覆盖约200棵树和约7000m2的农田作物均被毁。这起爆炸事故共造成10人死亡，49人重伤。
2.事故原因分析
1）液氨储罐制造质量低劣。该储罐的纵、环焊缝均未开坡口，所有的焊缝均未焊透，10mm厚的钢板，熔合深度平均为4mm，X光拍片检查，全部不合格。该罐原是一台固定式容器，由毫州市化肥厂自行改制为汽车储罐。但因无整体底座，无法与汽车车厢连接，而且只装了压力表和安全阀，其他附件均未安装。
2）压力容器使用管理混乱。该罐投入使用后从未进行过检查，厂方对罐体质量情况一无所知。爆炸前，罐体上已出现多处裂纹，有的裂纹距外表面仅1mm。
3）充装违反规定。充装前未进行检查，充装时也没有进行称重，充装没有记录，计量仅凭估计，不能保证充装量小于规定值。
4）违反危险品运输规定。未到当地公安部门办理危险品运输许可证，也未遵守严禁危险品运输通过人口稠密地区的规定。
3.对本工程的启示
1）本工程所用的新压力容器必须有出厂合格证，必须由具有压力容器制造许可证的单位制造，以杜绝质量低劣的压力容器投入使用，并按要求输特种设备使用登记证，定期由相关部门进行检验。对压力容器定期进行安全大检查，对存有安全隐患的压力容器，要采取严格措施进行处理，缺陷严重的要坚决停用。
2）要求由危货运输资质的单位运输液氨，并要求相关车辆及人员均应有相关资格，严格危险品的运输，运输危险品必须到相关公安部门办理手续，并应按指定的时间和行驶路线运输，以避免发生事故和扩大事故的危害程度。
3）严格液氨的卸车管理。卸车前必须对储存容器进行检查，卸车时要认真计量，防止过量充装。
5.5.3某化肥有限责任公司液氨泄漏事故
1.液氨泄漏事故概况
2002年7月8日2时09分，某化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。
2.事故经过
2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在某化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64m处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。
2时09分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。抢险搜救工作一直持续到6点30分。
3.发生事故的原因
1）液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。
初步查明，液相连接导管供货单位是一家无生产许可证的一家镇办企业。从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。
2）液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。事故发生后，氨库西侧约64m处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液氨的继续泄漏。虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装置失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。
3）液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。
4）安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因。
（1）企业在采购液相连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把关不严，致使所购产品为无证厂家生产的产品，给安全生产造成严重隐患。
（2）企业制定了《液氨充装安全管理规定》，但未严格执行，安全制度不落实，这是发生事故的重要原因。
（3）有关部门在项目审批和城建规划上把关不严、监督不力。在危险化学品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及时督促企业解决安全生产中存在的突出问题，致使辖区行业内同类事故重复发生。
4.对本工程的启示
1）在采购商品时严格执行规章制度，严把质量关，所购产品须为有资质厂家生产的合格产品。
2）在液氨罐安装紧急切断装置，设置就地手动控制装置或手动遥控装置备用。就地手动控制装置应能在事故状态下安全操作。
3）液氨罐区与周围居民区防护间距应严格执行按《建筑设计防火规范》GB50016、《城镇燃气设计规范》GB50028、《石油化工企业设计防火规范》GB50160、《火力发电厂和变电站设计防火规范》GB50229等相关规范的要求。
4）严格执行安全管理制度和责任制。
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