电力企业典型事故案例--配电篇（写写帮整理）

第一篇：电力企业典型事故案例--配电篇（写写帮整理）

目 录

一、人身触电

1、变压器台

【案例1】××分局检修人员魏××在对飞开26线检查清扫工作中，违章作业，误上带电配电台架，发生人身触电重伤事故

【案例2】××供电公司××分公司工作人员擅自扩大工作任务，登上10kV带电变压器台触电坠落，致人身重伤

【案例3】用电管理所陈×10kV带电更换熔断器作业，严重违章作业，导致触电死亡

【案例4】××供电分公司赵××在处理低压延8210站故障时，误碰带电设备，触电高处坠落受伤

【案例5】××局配电抢修人员张×，人身触电轻伤事故

【案例6】××供电所事故处理中未做安全措施，导致触电死亡

【案例7】不服从指挥，未经允许，擅自扩大工作任务，无票作业造成人身触电重伤事故 【案例8】配电检修人员违章作业造成人身触电死亡

【案例9】管理混乱，现场严重违章，造成人身触电死亡的事故

2、配电线路

【案例10】××分局带电作业人员，带负荷解10kV搭头线，电弧灼烫造成重伤

【案例11】××电业多经公司线路作业人员付××，装设接地线时严重违章，触电死亡 【案例12】 ××供电分局配电线路检修工李××，失去监护，误碰带电部位，发生人身触电死亡事故

【案例13】 ××工程公司10kV线路改造因安全措施不周用户反送电，致外包单位合同工触电死亡

【案例14】××局外请施工民工在10kV横山线农网改造时，发生触电死亡事故 【案例15】××公司由于停电范围不当，导致人身触电重伤事故

【案例16】××电业局配电线路查找接地故障点时，将运行线路误判断为检修线路，发生人身触电死亡事故

【案例17】在工作未开工前擅自误登带电电杆，造成人身触电轻伤事故 【案例18】在进行低压线路改造时，因措施不到位等原因，造成5人死亡

3、电力电缆

【案例19】××电力电缆(带电)设备施工处，10kV××线35号杆带电接引作业时，作业人员王××违章作业触电死亡

【案例20】××供电公司，处理10kV电缆外力破坏故障过程中，未对电缆进行验电，误碰运行电缆，发生死亡1人、轻伤l人触电事故

【案例21】××安装公司胡××误碰低压导线，触电人身死亡事故

【案例22】在10kV杆上进行电缆工作中，换位时失去保护，从6m高处坠落造成人身重伤

4、开关刀闸

【案例23】毕××配电操作中设备异常，擅自处理时接近带电部分，导致触电伤害事故 【案例24】××供电公司检修人员于××，在10kV××小区配电室检修断路器时，触电灼伤

【案例25】 ××供电局职工罗××，擅自工作，触电高空坠落重伤事故

【案例26】电力检修公司变电检修人员在××变电站10kV断路器更换作业中，触电死亡

二、高处坠落

【案例27】××供电局装表人员陈××，登梯过程中梯子忽然滑落坠地死亡

【案例28】电力公司职工武××在10kV市府一线作业时，安全带松扣，高空坠落造成重伤 【案例29】×供电局在城网作业高空焊接过程中，氧焊烧断自身安全带，发生人员高空坠落受伤事故

【案例30】××电力服务有限公司线路施工，违章冒险作业，造成倒杆死亡两人 【案例31】××供电所因踩踏房顶造成高空坠落人身死亡事故

【案例32】××供电局低压维护班仇×(临时工)，违章操作发生触电事故

【案例33】××供电公司高压计量人员安装10kV高压计量箱工作，误触10kV带电设备死亡

【案例34】监护不到位，作业人员未检查安全带绑扎是否牢固，安全带松扣，造成高空坠落人身重伤事故

【案例35】老旧线路改造，水泥杆折断，造成高空坠落人身轻伤事故

三、物体打击

【案例36】×县电力局110kV ××变电站电缆检修恢复电缆头接线作业，发生人身触电死亡事故

【案例37】××供电分局10kV开断连、解搭头时，作业人员石××随杆塔倒落造成重伤 【案例38】××设备安装公司紧线施工前临时拉线未做好，导致倒杆高处坠落l死1伤 【案例39】××开发有限公司放线施工中，发生一起倒杆人身死亡事故，造成1人死亡

四、机械伤害

【案例40】××输变电工程公司王×杆上作业时误伤右眼造成重伤

【案例41】××电力局起吊混凝土杆措施不到位，钢丝绳脱钩，一民工被砸致死

五、误操作

【案例42】××供电分公司运行班张××，处理10kV设备接地故障时，修理人员误合联络断路器反送电而触电死亡

【案例43】×× 供电局10kV××开闭所因误调度，造成带地线合闸刀的恶性误操作事故

一、人身触电

1、变压器台

【案例1】

××分局检修人员魏××在对飞开26线检查清扫工作中，违章作业，误上带电配电台架，发生人身触电重伤事故

事故类型：触电

一、事故简况

8月11日，××开闭站Il段母线停电预试，××供电分局结合停电安排运行班对26天水路线线路变压器、线路清扫工作，检修班配合工作。现场工作负责人由运行班班长关×担任，工作人员为郭××、朱×、魏××等11人，11时03分许可工作。11时20分工作班到达工作现场。工作负责人关×现场分工由检修班长郭××带检修班人员完成26天水路线l4号分lA一23A段工作。郭××安排朱×、魏××两人一组，由朱×担任监护人，负责完成l4分一012A杆新具××公司100kVA变压器的清扫检查工作，并现场交代工作结束后在14分016A杆集中。12时20分左右，朱×、魏××在012A杆工作结束后，两人顺线路大号方向行进，当走到并行线路红变l26定西路线(带电运行)057号杆四冶200kVA变压器下时(26天水路线、红变126定西路线同位于定西路北侧，26天水路线在人行道上，红变l26定谣路线在快车道与自行车道之间的绿化带内，两线相距约4m)，两人商量变压器是否应该检查清扫，朱×看了后说：“变压器附件为复合硅橡胶绝缘子，检查一下变压器的桩头是否松动。”随后就让魏××上去检查桩头，魏××从变压器高压侧登杆，上变压器台架后用右手抓住高压桩头C相引线造成触电，右手及腹部电击烧伤(当时约为l2时25分)。触电后，朱×情急之下拉安全带将魏××脱离电源，魏××经朱×身体缓冲后头部着地。朱×立即向工作负责人电话汇报并于l2时40分用车将魏××送省人民医院治疗。

二、事故原因及暴露问题

(1)工作票宣读时工作负责人对工作范围内临近带电设备虽作了交代，但未作强调，事故当事人、监护人不熟悉停电工作范围和临近带电设备。

(2)严重系列违章：登杆作业前未认真核对“三号”，个人验电器带在身上未进行复验电，未背绳子，上杆后未系安全带就检查变压器接线桩头。

(3)监护人擅自扩大工作范围，作业人员盲目服从，失去相互监督。

(4)安全行为极不规范，自我保护意识差，缺乏最基本的现场工作经验。运行的配电变压器有声响而未发现发备带电。

(5)新人员最基本的安全培训工作不扎实。

三、防范措施

(1)该分局停工整顿三天，从管理上找原因并制订具体防范措施。各单位立即对照检查防人身事故各项措施的落实，在全局范围内认真学习上级反违章管理规定并严格执行。(2)严肃工作前安全措施交底，特别是对临近带电设备的交待，要求作业人员重复。务必做到交待清楚，作业人员理解明白后，方可开始工作。

(3)强调监护人的安全职责，对监护不到位、不办理相应手续随意扩大工作范围要以严重违反工作纪律进行离岗处理。

(4)对习惯性违章作业严格进行考核，对管理不力、考核不到位的要追究单位的管理责任。

(5)加强对新进人员的安全培训，有针对性地进行警示教育。务必做到正确使用个人防护安全用具。(6)各单位必须配备完善最基本的安全警示防护设施，完善线路“三号”标示。【案例2】

××供电公司××分公司工作人员擅自扩大工作任务，登上10kV带电变压器台触电坠落，致人身重伤

事故类型：触电

一、事故简况

6月18日，××供电公司××供电分公司配电修理值班室接到用户的报修请求后，配电修理班工作负责人郑××带领当班修理人员王××和申××(兼驾驶员)于当日l3时55分，持018号修理票到达故障现场。经检查发现，10kV西安线安达干49号变压器台南100m处46号杆低压零线断线。14时，开始修理工作，14时32分修理结束，l4时35分，送电良好，修理工作结束。工作结束后，王××看见49号变压器台北侧紧挨着一个已经拆除的闲置变压器台上有低压横担和3只低压开关(3只低压开关距离49号变压器台带电处1．7m左右)，就想上去拆掉3只低压开关，说以后修理时能用上。郑××说：“别拆了，没有用”。王××没有听，从北侧闲置变压器台南柱爬了上去，拆下3只闲置低压可摘挂式熔断器后，又拆低压开关底座。由于底座固定螺丝锈蚀，王××便跨到运行变压器台要拆固定底座的低压横担，郑××说：“小心，上面带电!”，郑××说完就去收拾工器具。约3min左右，王××从49号变压器台北侧杆高低压间下杆时发现钳子丢落在变压器大盖上面，又急忙从49号变压器台北侧的高压侧登上去取钳子，刚上变压器台，因雨后脚滑，没有站稳，于是本能的用右手抓住配电变压器台10kV母线横担支撑拉板(事故后检查有放电痕迹)，左手碰到了10kV母线 C相引下线上(有放电痕迹)，造成触电坠落。郑××和申××立即进行抢救，同时拨打了120急救电话，送医院治疗。经诊断，伤者左腿及双手电击伤，左侧第5、6、8根肋骨骨折。造成人身重伤事故。

二、事故原因及暴露问题(1)严重违反劳动纪律。(2)落实责任不到位。

(3)无票作业、严重违章。(4)擅自扩大工作任务。

三、防范措施

(1)加强人员安全思想教育。全公司停产两天，组织全员开展对照事故挖根源、找危害、查违章的大讨论，在提高认识的基础上，认真查摆“三违”现象。公司将各单位查出的问题进行分析汇总，明确措施、落实责任，限期整改。

(2)杜绝人身事故的发生。公司及各基层单位要进一步贯彻国家电网公司《关于加强安全生产工作的决定》(简称《决定》)，对照《决定》条款分阶段、分层次地逐条学习、逐条贯彻，制定措施，认真执行。

(3)严格按工作计划执行。强调执行工作计划的刚性原则，不准随意扩大工作内容，一经发现从严处理。

(4)加强工作中危险点控制。工作负责人、专职监护人要按照《国家电网公司电力安全工作规程》(简称《安规》)的要求严格执行，对违章人员坚决制止，真正起到监护作用，保证监护完全有效。

(5)切实加强安全管理。认真落实各级人员安全生产职责，严格考核，强化现场监督，用“三铁”反“三违”。严肃劳动纪律考核，从严治企，对“危险人”加强培训和管理，跟踪监督。【案例3】

用电管理所陈×10kV带电更换熔断器作业，严重违章作业，导致触电死亡 事故类型：触电

一、事故简况

2月6日8时40分左右，用电管理所配电班巡查发现10kV肖配中11线路吴越街配电变压器A相低压引下线烧断，进行临修处理，在拉开高压熔断器时发现A相10kV跌开式熔断器上桩头断落需带电更换。10时左右，带电班班长陈×带领工作班人员赶到现场，工作负责人江×向工作班成员(鲍×、陈×、张×)交待了安全注意事项及工作安排(陈×在绝缘斗臂车内带电更换A相跌开式熔断器，鲍×负责地面工作，江×站在变压器操作台架上面对面监护)。陈×戴好安全帽、绝缘手套、穿好绝缘靴后登上绝缘斗车，解10kV A相跌开式熔断器上桩头引线并固定牢靠，用绝缘垫将A相跌开式熔断器上桩头针式绝缘子包起来，并套好中相跌开式熔断器护套，使A相跌开式熔断器不带电后，陈×违章脱下绝缘手套，右手拿套筒扳手松动该相固定保险抱箍螺母，左手在角铁下托住螺栓，螺丝松动后，右手取出套筒扳手时，因用力较大，扳手未控制好，打落绝缘垫，使扳手碰触同柑引下线针式绝缘子上扎丝，当时出现放电火花并伴有放电声，陈×触电后当即斜靠在斗边慢慢滑下，工作负责人江×发现后立即叫张×将斗臂抽回降下，即对陈×口对口人工呼吸抢救(此时约10时50分左右)，后发现情况严重立即送往市第一人民医院，经医院抢救无效于l2时38分死亡。受伤部位右手食、中、拇指和左手掌心有电击伤。

二、事故原因及暴露问题

这是一起严重违反带电作业规程而造成的人身触电死亡事故，暴露出一些职工对执行规程的严肃性不够，对违章后果的严重性估计不足，再加上安全意识淡薄，自我保护能力差，外部工作环境的影响等导致这次事故的发生。

三、防范措施

(I)加强安全培训，增强培训的针对性，增强员工安全意识并提高安全防范技能。(2)加大反违章力度，严惩安全违章。

(3)带电作业确保全过程安全监护到位，及时纠正作业人员违规动作。

(4)安全工器具坠落、失去绝缘防护，应立即暂停工作，绝缘防护完备后方可重新工作。【案例4】

××供电分公司赵××在处理低压延8210站故障时，误碰带电设备，触电高处坠落受伤 事故类型：触电、高处坠落

一、事故简况

4月8日l6时45分左右，××供电分公司××供电营业站副站长苗××(短期合同工)接××村委会书记闫××来电话反映：××村一烟筒被大风刮倒，将农网延8210低压站供电的低压导线砸断，造成低压故障。××村委会书记要求自行解决，并强调村内有电工，开始苗××没有同意，但在××村委会书记的一再要求下，苗××同意了他们的要求，但提出要验施工质量。随后苗××用电话通知了营业站的相关人员。l7时左右北仓供电营业站抢修人员赶到现场，发现××大队电工正在现场处理事故，此时延8210站的表箱门已打开，空气断路器已拉开，但变压器台架上的低压刀闸没有拉开。故障的低压线断线现场与延8210站的距离约100m左右，为保证安全，苗××派农村协勤工赵××带人去拉变压器台架上的低压刀闸，其他人员赶往断线地点。赵××、刘×两人将低压刀闸拉开后，发现变压器有漏油现象，赵××爬上变压器台架进行检查，该人员在刘×的帮助下从变压器台的高压左侧向上攀登进入围栏，此时刘×小解离开现场，约2～3min回来后，发现赵××触电躺在地上。事后发现变压器台高压侧左边相10kV引线与围栏铁钩上有放电痕迹，赵××左手臂和右手掌有灼伤痕迹。现场立即用心肺复苏法进行抢救，并迅速送往××医院进行治疗。经医院检查发现脑部出血，手术后神志清楚。

二、事故原因及暴露问题(1)赵××在没有拉开高压跌落熔断器的情况下就上变压器台上抢修，临近带电设备在没有采取任何防护措施的情况下进行工作，安全意识极其淡薄。(2)安全监护人擅离职守，没有起到监护作用。

(3)抢修人员安全防护意识差，在变压器台上工作，没有系安全带，没有戴好安全帽。(4)违反正常业务受理流程。

三、防范措施

(1)将事故立即通报各科室、车间及各营业站并立即召开班组长以上人员参加的安全工作现场分析会，对各施工现场组织一次安全检查。检查工作要全面、彻底不留死角，发现问题及时整改。

(2)农村的高低压线路发生故障，必须通过正常的调度系统和客户服务系统来指挥处理故障。不允许各营业站私自受理，杜绝各乡镇、村电工在未经管辖单位许可情况下擅自在高低压线路上从事任何工作。

(3)对于高处作业的施工项目，根据具体情况，必须制订采取安全可靠的防触电、防高空坠落措施。在变压器台上抢修故障，必须将高压跌开式熔断器拉开，保证变压器台上无电并采取安全措施后方可开始工作。

(4)进一步加强对抢修人员特别是协勤工、合同工的安全教育，使安全教育经常化、制度化，提高抢修人员特别是协勤工、合同工的安全意识和安全技能。

(5)加大对习惯性违章的检查、处罚力度，凡有工作现场，安监人员必须到现场检查安规的执行情况。【案例5】

××局配电抢修人员张×，人身触电轻伤事故

事故类型：触电、高处坠落

一、事故简况

7月1日9时20分，××局配电事故抢修班接到××学校的报修电话：该校生活用10kV配电变压器跌开式熔断器(跌落保险)三相均脱落。9时30分左右，抢修班人员张×、崔×到达现场，经初步检查发现，变压器高压桩头有放电痕迹，地面上有被电弧烧死的老鼠一只，判断为老鼠引起的高压三相短路。卸下熔断器、更换熔丝后，重新装设熔断器欲恢复供电，张×先将C相熔断器用令克棒挂上后，在挂A相熔断器时，因设备锈蚀等原因，熔断器A相未能用令克棒挂上，张×随即爬上变压器支架，欲直接用手装设熔断器，此时因C相熔断器未取下，张×在攀爬过程中，左手抓握变压器A相高压桩头时，触电从变压器支架上跌落地面，左手、腹部、双膝关节处被电击伤。

二、事故原因及暴露问题(1)严重习惯性违章。

(2)抢修人员在工作时对工作地点的不安全点认识不清。(3)思想麻痹，工作中未监护到位。

(4)安全基础不够牢固，安全管理中有漏洞。

三、防范措施

(1)从思想认识到安全技术对职工进行安全教育，引导职工认真分析“7．1”事故的过程、原因，找出安全工作中的漏洞、薄弱环节。

(2)培养职工“成在安全、败在事故”的思想意识。

(3)开展安全大讨论，挖掘思想根源，从深层次去探讨习惯性违章的危害，举一反三，认真查找工作中的习惯性违章。

(4)坚决以“三铁”反“三违”，充分发挥安全网的作用，严格执行规章制度，加强考核力度。

【案例6】

××供电所事故处理中未做安全措施，导致触电死亡

事故类型：触电

一、事故简况

8月18日上午6时27分，××供电所10kVl52线因雷击造成单相接地，×局县调通知××供电所安排人员事故巡线。该所安全员方××安排两组人员巡线：一组由王×(死者)负责带领2名职工、2名民工到10kV l52线富石支线巡线：另一组由宋××负责到 10kV l52线主线上巡线。王×小组巡线至富石支线××电站(并网小水电)时，根据线路故障情况判断认为故障点可能在富石支线 ××电站变压器上，打算对该变压器进行绝缘测试。9时30分左右，王×进入该落地变压器的院子内，2名职工和2名民工跟随其后10余米处。随后，王×在未采取任何安全措施的情况下(验电笔、操作棒和接地线放在现场的汽车上)，就去拆变压器的高压端子，造成触电。其他人员听到王×喊了一声：“有电”，立即赶到院内时，发现王×已倒在地上，失去知觉。事故发生后，现场人员立即对王×就地进行急救，并迅速派人到当地乡卫生所请来医生共同施救，同时马上电告县局领导。县局领导接到电话后马上派出两艘摩托艇和县医院医生一起赶赴出事地。王×在两位医生的护送下，于12时左右被送到县第一医院，经过两个多小时的抢救，王×于2005年8月18日下午14时30分左右死亡。

二、事故原因及暴露问题

(1)巡线工作小组负责人王×的安全意识极为淡薄，缺乏自我保护意识，没有执行《安规》中明确的“事故巡线应始终认为线路带电”的规定，在事故巡线中未将事故线路视为带电。

(2)现场工作人员违章作业严重，首先现场无票工作，其次未等工作人员到齐并进行“二交一查”后即盲目开始工作，更为严重的是在现场作业竟未采取“停电、验电、挂接地线”等安全技术措施。

(3)用户设备管理存在严重安全隐患，放置落地式变压器的院子没有防止人员随意进入的永久性固定大门，安全措施不完善。用户电工在现场未严格执行工作许可制度，未制止王×违章作业。

(4)工作人员在现场工作时，对于用户产权的设备运行维护权限概念不强。由用户设备缺陷引起电力部门管辖设备运行异常时，应督促用户自行处理或受委托后进行处理。在没有得到用户委托前，电力部门不得擅自对用户设备进行任何工作。

三、防范措施

(1)开展安全整顿，深刻吸取事故教训，提高安全意识，深入排查安全管理存在的问题和安全隐患。

(2)增强安全制度的执行力，坚决与习惯性违章作斗争，加大对安全违章的考核惩处力度，杜绝无票、无人监护工作，停电工作规范停电、验电、挂接地线等技术措施，配足安全工器具，正确规范使用安全工器具。

(3)重视安全教育培训，结合供电所实际，有针对性地开展安全规程制度培训。【案例7】

不服从指挥，未经允许，擅自扩大工作任务，无票作业造成人身触电重伤事故 事故类型：触电

一、事故简况

6月18日，XX供电分公司配电修理值班室接到居民楼房没电的通知后，配电修理负责人郑XX带领当班修理人员王XX（伤者）和申XX，于当日13点55分持修理票到达故障现场，经检查发现10千伏西安线安达干49号变台南100米处46号杆低压零线断线。做好安全措施后开始修理工作，14点32分修理结束,14点35分送电良好，此项工作结束。

该项修理工作结束后，工作班成员王XX看见49号变台北侧紧挨着一个闲置变台上有低压横担和3只低压开关。3只低压开关距49号变台带电处约1.7米左右（闲置变台低压横担与49号变低压横担用铝丝绑扎）。王XX要上去拆掉3只低压开关，说以后修理时能用上。

工作负责人郑XX制止说：“别拆了，没有用”，王XX没有听，就从北侧闲置变台南柱爬了上去，拆下3只闲置低压可摘式熔断器后，又拆低压开关底座，由于底座固定螺丝锈死，王XX便跨到运行变台北侧杆低压侧要拆固定底座的低压横担，班长郑XX说：“小心，上面带电！”郑XX说完就与申XX一同去收拾工器具。王XX在49号变台拆除旧变台低压横担后，从49号变台北侧杆中间下杆时，突然发现钳子丢在49号变台的变压器大盖上面，又急忙从49号变台北侧杆高压侧登上去取钳子，刚上变台，因雨后脚滑，没有站稳，便本能的用右手抓住配电变台10千伏母线横担支撑拉板，左手碰到了10千伏母线C相引下线上，造成触电坠落。郑XX和申XX正在地面收拾工器具，忽然听到“扑通”一声，抬头一看是王XX躺在地上。郑XX和申XX立即进行抢救，同时拨打了120急救电话，送医院治疗。当时伤者意识清楚，经医生检查发现伤者左腿及双手电击伤，左侧第5、6、8根肋骨骨折，造成人身触电重伤事故。

二、事故原因及暴露问题

1）工作班成员王XX严重违反《电力安全工作规程》，第2.3条工作票制度、第2.3.11.5条工作班成员的安全责任，未经允许、不服从指挥、擅自扩大工作任务、无票作业，安全意识淡薄，违章作业是这起人身触电的主要原因。

2）工作负责人郑XX虽然不同意王XX的行为，但在王XX不服从指挥的情况下，没有制止，默许王XX继续违章作业，在王XX跨到运行变台时，郑XX只是提醒有电，没有采取强制措施予以制止，也没有进行监护，而是收拾现场工器具，没有履行工作负责人职责,是这起人身触电的直接原因。

3）工作班成员申XX对王XX的违章作业没有及时制止，没有履行工作班成员相互关心工作安全，并监督《安规》执行和现场安全措施实施的责任,是这起人身触电的又一原因。

三、防范措施

1）一起简单的低压断线修理演变成如此性质严重的人身触电事故，教训是深刻的，可以看出安全管理上存在严重的安全生产隐患和管理漏洞。同时看到在劳动纪律、安全教育、现场监督、废旧设备的管理等方面存在着严重的安全生产隐患和管理漏洞。

2）各级管理人员必须做到“三个从严”，“到岗到位”，一线工人做到“精确复制”。3）将贯彻国家电网公司新版《安规》，开展好“爱心活动”实施“平安工程”活动，教育全员“遵章守法，关爱生命”。

【案例8】

配电检修人员违章作业造成人身触电死亡

事故类型：触电

一、事故简况

8月13日，XX供电分公司故障值班室苏XX接到故障报修电话：用户反映10千伏养鱼线81号变压器台区380伏缺两相电压，要求尽快处理。苏XX接到电话后，用对讲机通知110故障修理值班长娄XX（死者）。娄XX驾车赶往故障地点。

娄XX、吴XX二人到达作业现场后检查发现，10千伏养鱼线81号变台二次侧摘挂式开关B、C两相熔丝已断，不需进行停电处理。两人未按规定执行故障修理票，便进行更换熔丝工作。在地面用绝缘杆摘下变台二次开关B、C两相可摘挂部分，并在地面进行更换熔丝，更换熔丝后，用绝缘杆逐相进行合闸送电，B相合闸良好，C相合闸接触不良。娄XX便从检修车上取下梯子，从右侧登上了变台，在台板上走到C相左侧，左手抓住二次横担，用右手握着钳子，夹着C相开关的摘挂环，合上开关。

因开关合的不牢固，便用钳子敲打C相开关，当钳子离开摘挂环时，开关的摘挂部分自然脱开，落到娄的右手上，造成触电。送往医院抢救无效死亡。

二、事故原因及暴露问题

1）娄XX是此项工作的工作负责人（监护人），严重违反《电力安全工作规程》第三章保证安全的技术措施第3.1条，在电力线路设备上工作，保证安全的技术措施：停电；验电；装设接地线的规定；使用个人保安线；悬挂标示牌和装设遮拦；《电力安全工作规程》第二章保证安全的组织措施第2.3条，工作票制度，没有履行修理票、工作票等手续；第2.5.2条，专责监护人不得兼做其他工作的规定，擅自进行变台低压带电作业，是这起事故的主要原因。

2）工作班成员吴XX违反《电力安全工作规程》第二章保证安全的组织措施第2.3.11.5条，相互关心工作安全，并监督《安规》执行和现场安全措施实施，对娄XX的违章作业没有及时制止，没有履行工作班成员的责任,是这起人身触电的又一原因。

三、防范措施

1）认真执行省公司配电变台作业 “三不上台”的有关规定，无特殊情况不允许登上变台作业。

2）必须登上变台作业时，应认真执行《电力安全工作规程》做好停电、验电、挂地线保证安全的技术措施及配电故障修理的有关规定，并按公司规定作业现场由生产管理人员担当第二监护人，方可作业。

3）《电力安全工作规程》规定工作负责人就是该项工作的监护人，专责监护人不得兼做其他工作，工作负责人在班组成员确有触电等危险的条件下，更不允许参加作业。

4）要不折不扣执行上级规章制度，增强作业人员安全意识，特别是在配电日常故障修理工作中，更要加强安全管理，防止人身事故。【案例9】

管理混乱，现场严重违章，造成人身触电死亡的事故

事故类型：触电

一、事故简况

9月23日，10kV大格线因路灯队作业申请停电，××供电分公司配电二班借机处理大格线缺陷。早8时，配电高压工程师李××将其填写签发的#0309305工作票及大格线高、低压缺陷汇总单（而不是配电缺陷处理单，内容有大格线缺陷，同时还有本次不停电的荣达分#7变台的缺陷）交给配电检修二班副班长冯××，准备检修材料。

工作票内容为10kV大格干#1—#109登检、处理缺陷工作。

冯××带领工作班成员共计7人到达现场后，工作票签发人李××在8时30分用电话通知工作负责人冯××大格线已停电，可以开始作业的许可命令，冯××便组织列队宣读工作票，并进行了危险点交底及签名确认。

作业开始后，检修二班按工作票要求先后在大格线#

1、#

42、#

44、#109杆挂了四组接地线，然后分组开始作业，10时50分左右冯××安排赵××（死者，男，21岁）、李×（男，38岁，5年工龄）到荣达分#7变台（有电线路）作业，工作任务是更换两支变台跌落式及一支低压刀闸，由李×负责监护，赵××登杆作业。在未验电、未挂地线的情况下，直接登上变台，赵××在变台主杆母线横担处准备作业时触电（荣达分在2000年10月以前由10kV大格干受电，后因系统运行方式变更已改由10kV砂轮Ⅱ线受电），十几分钟后，经现场人员联系区调将10kV砂轮Ⅱ线停电后，将赵××救下杆，此时赵××已死亡。

二、事故原因及暴露问题 1）此次配电作业的工作票是一张严重违章的工作票。工作票签发人是经电话联系后代签，工作票审核人、工作许可人都是高压专工李××，失去了工作票的安全审核把关作用；票上安全措施不完全，没有指明临近带电线路，也没有布置相应的安全措施；工作任务不明确、不具体；配电工作简图没有标出有电部位。危险点预控流于形式。

2）高压专工李××在安排工作任务时用配电运行班提供的大格线高、低压缺陷汇总单安排工作，没有认真核对处理缺陷内容，没发现工作内容中含有荣达分带电线路的缺陷。

3）工作票签发人韩×（生产副局长）未审核工作票，电话同意高压专工李××在工作票上代其签名，失去了工作票的安全审核把关作用。

4）工作负责人冯××没有审查出工作票中的错误，对荣达分#7变台由其他线路供电的情况不掌握，不清楚荣达分带电及荣达分#7变台作业已超出工作范围的实际情况，不负责任的安排荣达分#7变台作业。

5）变台作业不验电、不挂地线，严重违反了电业安全工作规程。6）领导或专业人员没有及时到作业现场进行监督。

事故反映出在安全管理上存在诸多漏洞，违章指挥、违章操作，不严格执行“两票三制”，安全措施不全、不到位，工作票签发人、工作许可人、工作负责人不负责任，工作票、工作监护、危险点分析等流于形式，工程技术人员业务素质、工作责任心不强等

三、防范措施

1）加强安全管理，严格执行规章制度，对工作现场安全监督和安全监护制度要认真执行。尤其要严格执行“两票三制”，严禁管理不严、无票作业、无票操作、擅自扩大工作范围。加强生产管理，严格履行工作票的审核把关，杜绝施工作业安全、组织、技术措施在执行中的形式主义。

2）认真执行省公司配电变台作业 “三不上台”的有关规定，无特殊情况不允许登上变台作业。必须登上变台作业时，应认真执行《电力安全工作规程》做好停电、验电、挂地线保证安全的技术措施及配电故障修理的有关规定，方可作业。

3）加强设备缺陷管理，认真核对设备缺陷，确保及时消缺。切实加强生产现场劳动条件和作业环境的整治，抓好各项安全措施的落实工作。在生产现场作业环境或工作内容发生变化时，要认真进行危险点分析，严格按照安全规程和有关规定组织落实相应的安全措施，确保工作人员人身安全，严防各类事故的发生。

4）对由于设备改造或系统运行方式变更，所造成的设备变动，应及时整理设备运行档案，确保设备变更资料及时、准确。

5）各单位要对春秋检工作计划和工作任务进行认真清理，在严格执行可控、在控原则的前提下有重点的合理安排好各项检修工作。

6）加强岗位培训和技术管理，增强各级人员的安全意识。要着重抓好以下三种人的培训，首先是加强对班组长和工作负责人的培训，使他们真正成为熟悉业务，懂规章制度，对工作认真负责的把关人员；其次是对青年工人进行安全培训，培养他们的分析能力和对事故隐患发展的预见性；第三是加强对企业招用的临时工、合同工、农民工等进行培训，提高他们的自我保护意识和自我保护技能。

2、配电线路

【案例10】

××分局带电作业人员，带负荷解10kV搭头线，电弧灼烫造成重伤

事故类型：触电

一、事故简况

3月13日，××分局带电班班长胡××，持线路第二种工作票申请停用10kV沙环线重合闸，工作任务是解104号杆上班10kV 搭头线。9时30分接到许可开工令，9时55分胡××指挥带电作业车停靠后，通知彭××、姚××开始等电位带电作业。约10时10分彭××解开10kV搭头线的扎线，即将脱开之时，导线对彭××双手放电拉弧。胡××立即令带作业车脱离作业点，并派人打l20电话求援。随即将彭××送往附近的市七医院抢治，当天转市三医院治疗，当即作了右拇指截除术，构成重伤。

二、事故原因及暴露问题

(1)本工作开始前，有关人员未认真勘察现场，漏停一台500kVA配电变压器，造成带负荷解10kV搭头线。

(2)未能全面执行带电作业规程的规定。

三、防范措施

(1)举一反三，吸取教训，强化安全管理。

(2)对该班进行安全生产整顿。经安全思想教育和安全技能的培训考试合格后，才能恢复带电作业施工。【案例11】

××电业多经公司线路作业人员付××，装设接地线时严重违章，触电死亡

事故类型：触电

一、事故简况

9月29日8时40分，××电业多种经营有限公司多经总公司线路安装一班班长白××带领本班11名成员，执行配电的“滨兴25号变压器台向北移位5m”的施工任务。到现场后，工作负责人姚×对施工负责人白××说：“只停的油断路器，并检查了该线路所带的×厂也没有电。”之后，白××同姚×又一同检查了25号变压器无声判断确实无电后，姚×又说：“25号杆需要移位布线，经请示工作票签发人刘××同意，到25号杆装设接地线时，别去23号杆，23号杆有电。”8时50分左右，施工负责人白××安排郭××、付××两人去装设接地线。大约8时55分，付××开始登杆装设接地线工作，当付××装设完A相接地线后，在杆上转身装设B相接地线时，右手虎口处与地造成感电。经紧急停电进行抢救无效死亡。感电原因是：滨兴线为双回线路，后改为单回线路，下线在22、24号杆两线接地端接地，因上下导线间歇接触，使下线有电造成付××感电。

二、事故原因及暴露问题

(1)工作人员自我防护意识差，安全意识薄弱，装设地线严重违章。

(2)工作负责人组织施工不严肃，对施工现场了解不细应布置的安全措施交代不详，对自己应承担的安全责任认识不清。

(3)施工单位没有适合现场需要的地线，不具备施工作业的条件。(4)施工单位对作业应布置的安全措施没有深刻认识，流于形式。

三、防范措施

(1)加大反习惯性违章力度，建立“生产违章举报制度”及“职工安全生产承诺制度”。(2)加强对职工的安全教育和岗位技能培训。特别要加强对工作票签发人的培训工作。(3)加强运行巡视工作，完善考核、检查制度，做到任务到人、责任到人。

(4)加强对安全工器具使用的管理。施工单位安全工器具不符合要求的一律禁止施工。【案例12】

××供电分局配电线路检修工李××，失去监护，误碰带电部位，发生人身触电死亡事故 事故类型：触电

一、事故简况

12月21日上午8时40分，××供电公司所属××供电分局进行10kV梁五二线路家园分支线路更新工作，其中新铺设的东茜走向导线需跨越已废弃多年的原××市砂轮厂专线导线，因施工困难，故现场工作负责人临时决定将该线段拆除，以便顺利施工。

8时40分，现场工作负责人带领检修班工人李××到事故发生地的耐张分支电杆处，准备登杆验电挂地线后，进行拆除该段导线的工作。由于两人对该耐张分支杆实际情况不清楚，特别是将带电的北侧、东侧导线误认为与南侧废弃导线是同一条废弃线路，随即开始工作。李××登杆进行验电挂地线，工作负责人在地面监护。当对该杆侧导线验明无电后，准备挂地线时，由于该杆处于某蔬菜冷库的屋顶上，无装设地线接地端的位置，工作负责人在寻找合适的地线接地点时，失去对杆上人员的监护，此时李××在杆上移动中触及带电导线，触电死亡。

二、事故原因及暴露问题

(1)工作票中无该项工作任务，是票外工作、无措施工作。

(2)工作负责人对现场具体用户设备情况不熟悉，对现场交代不清，对工作的必要性和危险性心中无数。

(3)工作人员安全自保意识淡薄，在不熟悉现场设备，无完成安全措施的情况下，即开始工作。

三、防范措施

(1)加强配网作业安全超前管理，工作前必须对现场进行详细的勘察，对可能发生事故的各种因素进行充分的估计和预想，并制订相应的防范措施。

(2)施工过程中涉及其他线路时，必须重新履行工作许可手续，严格执行《安规》中保证安全的组织措施和技术措施。

(3)凡分支、耐张线路，工作前应对各侧导线进行验电，确认无电后，再逐相验电挂地线。

(4)杆上作业必须明确安全负责人，并切实起到监护作用，及时纠正每个成员的不规范行为，使其在工作中始终处在受控状态。【案例13】

××工程公司10kV线路改造因安全措施不周用户反送电，致外包单位合同工触电死亡 事故类型：触电

一、事故简况 3月14日，××工程公司第一工程处承包×局西二线l6号～38号区段支线进行换线改造工作。8时30分工作许可人南郊保职工丁××许可送变电公司开始工作。接到许可命令后，停复电联系人、工作负责人命令现场有关施工人员，先低压验电，后对上层高压验电，验明无电后在西二线l6号和丰庆支8号各挂接地线一组，并将37号杆变压器高压引下线拆除。9时30分开始工作。l2时50分，田××、于××及李×在西二线37号杆丰庆支工作，在用绳吊线夹时，线夹挂在下层380V导线上，李×遂用手取，此时低压线路有电，李×触电后，由于安全带控制未掉下，仰躺在低压线路上。发现触电后，经南郊保和送变电施工人员共同查找电源点，发现××娱乐有限责任公司配电室为反送电源。拉开该电源后，将李×救下并用救护车送省人民医院，经抢救无效死亡。

二、事故原因及暴露问题

(1)现场安全措施执行不认真，对可能反送电电源未采取可靠安全措施。(2)工作许可制度执行不严，未发现施工单位安全措施不周许可开工。

(3)外包工程施工现场安全管理不严，施工承包合同、安全协议制定不规范，存在以包代管现象。

(4)用电监察工作不到位，对用户私拉乱接、私设双电源违章用电行为查处不力。

三、防范措施(1)停产一天进行学习讨论，针对低压反送电问题、配网施工问题教育职工，对“3．14”事故进行认真分析，找漏洞，查管理，从发包、承包、作业全过程分析违章行为，深刻认识违章危害性，吸取教训。

(2)审查外委工程发包合同和安全协议，制定有关电力生产施工合同范本和安全协议规范，加强发承包过程管理。

(3)增配低压短路接地线，制定低压短路接地线使用标准。．(4)加大反违章力度，加强城农网改造施工工作现场的监督管理。

(5)加大用电监察力度，印制公告，对双电源用户进行登记，用电监察人员对双电源用户进行全面检查，不符合双电源条件的坚决取缔。【案例14 】

××局外请施工民工在10kV横山线农网改造时，发生触电死亡事故

事故类型：触电

一、事故简况

4月24日l3时50分，××供电局电力安装公司组织施工队及雇请部分民工在10kV横山线14号～44号杆段的村塘、沙口、金马及罗帏4台配电变压器进行升台架施工。4月24日7时32分，工作负责人梁××在调度室当面接到调度员成××的开工命令，便打电话给工作班民工工头李××：做好安全措施后可以开工。8时45分，梁××和陈××到达44号杆罗×配电变压器施工现场，梁××向施工人员交待安全事项，交待陈××做好现场监护工作后，与陈××前往横山线罗围支线23号杆处。午饭后约l3时左右，施工继续进行，由雇请的民工范××登上杆安装引线，在安装横山线A相时，范××不是坐在B、A相之间而坐到横山线的A相与官步线C相之间施工，在装扎A相第一道绑扎线时仍未发现有危险，绑扎到第二道约5～6圈时，范××伸腰坐直，引致背部距带电的官步线C相跳线太近而引发放电触电，只听到“啪”的一声，已发现范××背部压在官步线跳线上，且背部冒烟约3min，当场死亡。

现场施工管理员陈××发现有人触电，立刻打电话报安装公司经理范××和施工队长邓××，邓××立刻通知调度室，由当值调度员令××站切开10kV官步线，而范××向有关领导汇报情况。事故发生后××局领导和安装公司人员赶到现场，一方面通知调度令××站做好官步线的安全措施，将死者放下地面，并依靠当地公安部门通知死者亲属到现场处理后事，同时安排当地医务人员照顾、安抚好死者亲属，另一方面报告县安委会对事故进行调查处理。

二、事故原因及暴露问题

(1)工作负责人安全思想、安全意识不牢，对施工现场带电设备未弄清，对设备不熟悉，未能正确安全地组织施工，尽职尽责地做好监护。

(2)工作票签发人安全意识谈薄，责任心不强。未严格把好安全关，严重失职。(3)设备运行单位对所管辖设备不熟悉，生产岗位责任不落实。

(4)××局内部管理混乱，基础工作不牢，图纸使用、审批手续不规范，配网“四种资料”还未切实完善。安装公司组织不严，各级人员的安全责任不明确、不落实。

(5)个别领导对待事故的态度不端正，上报不及时，严重违反DL588—1994《电业生产事故调查规程》的有关规定。

三、防范措施

(1)在全局范围内开展以加强安全意识、树立牢固的安全思想、加强安全教育培训、认真落实安全责任等为主要内容的安全整顿，重点整顿安装公司，制订整顿方案，落实时间、责任人。

(2)局第一责任人组织开展一次安全纪律、组织纪律和劳动纪律、法制意识的大检查，各单位认真吸取事故教训，全面开展自查整改工作。

(3)市局组成安全整顿小组到××局开展以整顿各级领导、各职能部门的工作作风、安全思想意识、落实各级人员的岗位职责为主要内容的安全大整顿，坚决整顿表面工作多、实质工作少、突击工作多、基础工作少，有问题就避的工作作风，以增强企业内部同心同德搞好安全工作的凝聚力和自觉性。【案例15】

××公司由于停电范围不当，导致人身触电重伤事故

事故类型：触电

一、事故简况

4月21目22时40分，l10kV高坝子10kV高桥线911号断路器过流保护动作跳闸，重合不成功。调度值班人员通知线路班长武××，对该线路进行巡视检查。检查发现l号杆支线引流线三相全断，2号杆最下层(10kV高化线921号线路)中相瓷棒绑扎线脱落。由于天黑，情况又较为复杂，安排在第二天一早进行处理。并于当晚准备了相应的导线、验电器、接地线等工器具。4月22日武××安排汪××、周××(伤者)两人负责2号杆(其实为仍带电运行的10kV高化线)瓷棒绑扎线处理(汪××监护，没有交待相应的停电范围、安全注意事项及危险点等)。9时20分，两人到达工作地点后，汪××向周××交待戴好安全帽、系好安全带和带好验电器以及工作慢一点。交待完后汪××到街对面监护，周××沿方杆扶梯向上爬，准备穿越10kV高化线时，导致10kV对其手臂和安全帽放电，从高处(12m左右)坠落至下面的树枝上后，摔倒在地，立即将伤者送往×××人民医院救治。在当日下午，应家属要求，将伤者至××武警医院医治。入院诊断伤者为轻度电灼伤。5月8日，因伤者出现血管系统破坏，并逐步出现左手干性坏死，××武警医院对其进行了左手腕截除手术。至此，伤者由轻伤转为重伤。

二、事故原因及暴露问题

(1)工作负责人对配电网络不清楚，现场踏勘不认真，误认为同杆架设线路(10kV高化线)为已停电线路，致使作业人员在进入作业点时触及带电线路。

(2)作业人员和监护人安全意识极其淡薄，作业时连最基本的保证安全的技术措施都不实施，不验电就进入作业点。

三、防范措施

(1)加大对违章的处罚力度。

(2)严格执行“两票三制”，结合本次事故发生的特点，界定什么情况下是事故处理，并明确有关的安全组织、技术措施的具体要求。

(3)工作负责人必须认真履行自己的安全职责，确保作业全过程监护到位。

(4)作业前认真进行勘察，做到熟悉配网运行情况、熟悉现场设备情况，掌握与工作有关的设备停电、带电情况。

(5)严格执行安全交底制度，全体作业人员必须做到“四清楚”。【案例16】

××电业局配电线路查找接地故障点时，将运行线路误判断为检修线路，发生人身触电死亡事故

事故类型：触电

一、事故简况

5月25日凌晨1时l7分，35kV××变电站10kVⅠ、Ⅱ段母线接地(建行10kV Ⅰ段、市南10kVⅠ段接地，电压A相10.5kV、B相0.1kV、C相10.3kV)。经拉路查找后确定接地点在火南148线和火邮l52线上，随即将这两条线转为热备用。2时45分，调度所通知线路工区维护班在对火南和火邮线巡查故障点，工作至当晚4时O3分，故障点未能查到。9时，线路工区副主任罗×安排维护一班工作负责人(班长)××带领边×、拉×、罗×继续对火南148线全线进行巡查(火南l48线是由×××变电站供电至××开闭所)。13时38分，维护一班对火南148线全线巡查后，未发现故障点，该班工作负责人汇报至调度值班人员并申请试送火南148线路(市南侧l41热备)，经试送，该线路仍有接地现象，调度值班人员随即将该线转为热备用。维护一班工作负责人(班长)××将此情况汇报给线路工区副主任罗×，罗×要求××将通源公司附近的火南148线登杆电缆头解开进行检查。发现现场为两条线路同杆架设(无杆号)，其上层为火南148线，而下层线路名称不清楚。随即汇报罗×后，罗×回答：下层线路可能是城调l48线。l4时53分，罗×打电话与调度员巴×联系，了解了火南线故障情况，建议将当热路与夺底路交叉口处的火南线电缆头解开以进一步查找故障。由于现场与火南线同杆架设的下层线路需停电，而该杆无杆号(该段火南线路刚改造完工，尚未移交)，对其下层线路的具体线路名称双方均提出了质疑，在未核清现场情况下，双方均认为与火南线同杆架设的下层线路为城调148线(实际与火南148线同杆架设的线路为城夺146线)。14时54分，线路工区维护一班××向调度申请解开当热路与夺底路交叉口处的火南148线电缆头分段查找故障。经调度巴×与××核对现场情况，双方确认与火南线同杆架设的下层线路为城调线(实际应为城夺l46线)，调度员向相关变电站下达了火南148线线路及城调l42线路转检修的调度命令。15时31分，调度值长格×在火南线、城调线转为线路检修后，格×在许可该项工作前，询问××现场工作地点杆号，在得到××回答“现场无杆号”后，格×知×上述两条线路已转为线路检修状态，并强调了工作前先要验电、挂接地线，××回答：“好”以后，调度许可了该项工作。工作前，工作班成员拉×向该项工作负责人××提出没带验电器，建议到其他班组借用验电器，以免发生事故，但××未采纳该建议。l5时40分，维护班工作负责人安排该班工作人员罗×登杆工作，当罗×登至下横担位置时，突遭电击。此时维护班工作负责人××立即组织现场抢救，并汇报调度及局有关领导。并迅速安排专人将伤者紧急送往急救中心。l6时20分，经医院确认罗×已死亡。

二、事故原因及暴露问题

(1)工作人员缺乏严谨的安全工作作风及工作责任心，工作中未严格落实《安规》的各项规定，违章指挥、违章作业、经验主义严重。

(2)工作现场安全管理随意性大，在现场没有采取任何可靠的安全措施及现场安全交待不到位的情况下，盲目工作，工作班组缺乏执行安全工作规定最基本的意识，缺乏相互在安全上的监督和督导，且工作监护严重不到位。

(3)线路工区对班组安全管理、基层班组人员的安全意识和规范安全行为教育不到位，“5．25”配网故障安排处理组织不力，部门对班组的安全工器具管理不严，工作班组对安全工器具的使用缺乏基本认识(外出工作未携带验电器)。

(4)临时工安全意识淡薄，自我保护及事故防范能力差，工作负责人对工作现场的危险点预控措施预想不周到或根本就没有预想危险点，且未采取必要的保人身安全的基本措施。(5)对工作现场发现的疑问，线路工作人员、调度人员对现场安全措施、工作条件及工作的必要性把关不到位。

(6)该项工程设计方案不完善，有关领导及部门对制定该分项工程设计更改方案不严密，对设计方案审核把关不严，改造现场存在不安全隐患。

(7)线路改造投运后，有关生产职能部门未及时进行阶段性验收及现场技术交底，未及时安排落实措施(对线路杆喷号)、工作协调、督办不到位，对现场、基层班组的安全监督检查不到位，留下安全隐患。

(8)凋度所对调度值班人员日常业务技能培训力度不够，配网结构调整、方式变化后，调度值班人员不能及时掌握配网情况。

(9)有关生产辅助职能部门对安全生产培训管理督促、检查不严，缺乏对基层班组建设的安全管理监督指导。

(10)配网发生事故后，有关领导、职能部门未引起高度重视，对事故处理指挥、协调安排不力。

三、防范措施

(1)加强安全教育和开展现场安全技能模拟演练，强化现场执行以《安规》为依据的标准化规范作业的能力。

(2)在全局范围内继续坚持开展“对照检查安全问题、落实安全防范措施”活动，组织召开有针对性的事故反省会，找出自身在安全中存在的问题，制定出周密的安全工作整治措施，明确责任和安全职责，严格考核。

(3)对临时工安全意识及自我保护能力薄弱的问题，开展安全常识、安全防护技能、业务技能的集中安全教育培训，切实做好临时工上岗前的考试考核，严格限定、指定临时工工作范围、允许的工作条件及个人身体条件要求，严格按要求使用。

(4)对工作人员的安全意识淡薄及存在的违章行为，从基本的保生命做起，教育职工学会安全“反抗”，在局制定的“安全行为”基础上，各部门结合部门、班组实际工作制定落实安全最有效、最基本的“几不干”措施，让职工牢牢记住，并经常进行现场考试考核，使职工在工作中熟练运用“保生命几不干”的安全措施。

(5)进一步强化作业现场安全的控制管理及危险点预控措施，特别是强化基层班组人员、班组长的现场安全意识、工作责任心，提升《安规》的执行力，邀请有关培训专家，并安排专人组织对各生产单位班组长、班组安全员及以上人员进行如何正确落实现场安全工作管理、现场标准化作业、安全岗位责任、岗位存在的危险点及预控措施的培训。培训结束后，由各分管局长带队认真开展生产班组的班组长、工作负责人的考试考核工作，确保班组长、工作负责人达到安全的基本条件。

(6)针对工作现场安全措施不完善的问题，进一步加强各级安全监察组织和班组建设的责任落实，围绕查隐患、查问题，以纠违章、严纪律为重点，加强工作现场安全措施及危险点控制措施的监督检查力度和加强对基层班组安全管理的督促、指导，加大安全考核力度，努力建成我要安全、人人关心安全的良好氛围。

(7)为加强配网线路改造投运前现场技术交底，进一步完善改造工程阶段性验收及现场交底的管理流程，并对目前实施完成的城网三改造工程组织进行验收及现场交底，完成杆号喷号的补充完善，确保运行部门及时掌握改造投运后线路设备的实际现场状况。(8)针对配网结构的复杂性、设备的多元化，制订完善符合配网及我局现状的停电把关、故障抢修工作流程及管理制度，进一步完善设计方案的设计审查责任追究制度。【案例17】

在工作未开工前擅自误登带电电杆，造成人身触电轻伤事故

事故类型：触电

一、事故简况

9月22日，××电业局配电公司带电班在龙镇进行城网改造施工，当天执行电力线路第一种工作票，工作任务是：更换10kV镇内干镇东分#

18、#

21、#

24、#

25、#

26、#28杆6基12米电杆；更换10kV镇内干镇东分#18～#21杆导线。得到许可后带电工作班负责人徐某于7时00分左右到达工作现场列队宣读工作票，交代了安全措施和危险点分析并强调“10kV镇内干镇东分#22杆与10kV农场干同杆架设及临近10kV铁路干带电，严禁有人登杆作业”，作业人员进行安全交底签字，并进行工作任务分工，作业人员分两组：立杆组和放线组。

7时10分左右，工作票签发人林某和工作班成员冯某在10kV镇内干镇东分#17杆进行验电，由工作班成员杜某在此处挂接临时接地线一组，地线挂完后徐某、罗某、冯某、刘某、魏某、李某乘车准备到10kV镇内干镇东分#30杆挂另一组接地短路线，当路过10kV镇内干镇东分#21杆时，车辆停在路边，工作负责人徐某指派刘某跟随吊车立杆，指派李某到#20杆准备变台工作，指派魏某到#21杆做放线、立杆准备工作，并交代“等我们挂完地线回来后再进行工作”。

完地线返回途中，徐某接到“有人感电”电话后，立即赶往出事现场。到达现场时看到魏某误登带电10kV铁路干21左#1杆，面向西坐在10kV铁路干21左#1杆的上层横担上（10kV铁路干21左#1杆为上下两层转角横担，上层横担与原铁路干导线连接，原铁路干为废弃线路不带电。下层横担与新10kV铁路干导线连接，新10kV铁路干带电。），脚踩在下层横担上，因下层导线有电，对其脚部放电，造成左脚外侧轻度电击伤。

二、事故原因及暴露问题

1)配电公司安全管理不严格，对职工的安全教育不到位。

2)安全技术交底和危险点分析流于形式，事故责任者对工作任务及工作范围不清楚。3)事故责任者自我保护意识差，未经工作负责人许可擅自工作。4)工作班成员责任心不强，没有做到相互监督、互相关心。5）工作负责人安全注意事项交待不明确、不具体。6）临近带电线路防误登措施不完善。

三、防范措施：

1)进行安全生产整顿，查找管理及人员、设备等方面存在的漏洞和隐患，制定整改措施。2)加强对工作人员的培训，提高职工业务素质和安全意识。【案例18】

在进行低压线路改造时，因措施不到位等原因，造成5人死亡

事故类型：触电

一、事故简况

6月30日，万州供电局梁平供电分局装表计量班、线路检修班在梁平县兴隆村按照计划进行10kV梁丝线兴隆中街公变低压4号杆T接兴隆一组支线1～9号杆、兴隆四组分支线5号一1至5号一4杆架空低压线路改造工作。

6时10分～20分左右，在工作负责人李×的监护下，分局装表计量班工作班成员汪×带电断开了支线1号杆处临时连接的A相和零线，并用黑色绝缘胶布将线头包好圈固在支线1号杆上。

6时30分左右，线路检修班人员到达现场后，装表计量班工作负责人李×与线路检修班工作负责人黄×作了工作交接，随后由线路检修班负责兴隆一组支线1～9号杆旧导线的拆除和新导线的架设工作。

线路检修班人员分成三组：第一组负责1号杆处做挂线端、放线等工作，小组负责人徐×(线路检修班班长)，另有钟××和4个民工；第二组负责2—8号杆渡线、扎线等工作，小组负责人熊××(兼安全员)；第三组负责9号杆收线、做紧线端等工作，小组负责人张××。

工作开始后，钟××上支线1号杆，再次将在兴隆中街公变低压4号杆T接过来的4根铜芯绝缘导线端头用白色的绝缘胶带进行了包扎，随后开始了换线的相关工作。

首先用原单相旧导线中的一根导线来牵渡新导线的A、C两相(两根边线)。11时40分，当B相和零线两根导线拖放至支线7～8号杆时，钟××擅自下了支线1号杆，加之该组小组负责人徐X擅自离开其负责的岗位，以致未能发现钟X×擅自离杆的行为，致使支线1号杆处，正在施放的B相新导线与支线1号杆上开断并包扎好的A相带电绝缘铜芯线发生摩擦，使A相带电绝缘导线绝缘层被磨破，与正在施放的B相导线线芯接触使之带电，另一根新施放的零线又通过横担等导体与B相导通。故而同时带电，导致正在支线7～8号杆之间拉线的施工人员和支线1号杆附近线盘处送线的施工人员触电，造成5人死亡，10人受轻伤。

二、事故原因及暴露问题

(1)直接原因

1)在新线施放过程中，B相钢芯铝绞线与支线1号杆上A相带电绝缘铜芯线发生摩擦，致使A相带电绝缘线的绝缘层被磨破，绝缘铜芯导线带电线芯与正在施放的B相钢芯铝绞线接触，导致B相钢芯铝绞线带电，进而通过横担等导体使同时施放的零线也带电。

2)支线1号杆上作业人员钟x x、监护人员(小组负责人)徐x擅自离开工作岗位，当施放的B相新导线与带电铜芯绝缘导线发生直接接触和摩擦时，没有被及时发现和妥善处置。

3)在线路施放过程中新施放导线与带电架空绝缘线不满足安全距离(不小于1．Om)的情况下，未按照《国家电网公司电力安全工作规程》(电力线路部分)中5．2．2条“作业的导、地线还应在工作地点接地”的规定落实安全措施，致使当施放中的B相和零线带电时没有安全保护，直接伤害到作业人员。

(2)间接原因

1)、安全生产管理混乱、安全措施落实不到位。

a．未严格执行工作票制度、工作许可制度、工作监护制度和工作问断转移制度，现场安全措施未得到落实，未根据现场实际情况落实有效的停电措施。在此次事故中，《带电作业工作票》的工作地点、范围以及工作内容与监护地点及具体工作内容矛盾，致使在《带电作业工作票》中关于在支线1号杆处断电的地点、方法、安全措施都不明确，导致该带电导线与后来新导线的施放路径距离明显达不到安全要求。

线路改造工作未使用工作票；未认真组织危险点分析；派工单上安全措施未充分考虑实际情况，线路施放负责人对支线1号杆带电绝缘线与新施放导线无法保持安全距离，未及时汇报，未采取可靠安全措施，新施放导线未接地，未在分支线、下户线处验电、装设接地线，造成施放新导线的不安全工作环境。

b．安全生产技术管理制度落实不到位，施工计划、措施存在严重缺陷。项目管理部门未认真组织施工班组进行现场查勘。

施工计划、措施审核、批准等各项环节流于形式，审核人、批准人没有进行认真审核，未提出有效的改进意见，制定的安全措施与现场实际严重脱节。施工计划措施未对支线1号杆开断后带电绝缘线采取可靠保护措施或隔离措施。

c．施工准备不充分，施工现场管理混乱。未编制切实可行的施工工期计划和材料计划，施工前未对全体施工人员进行全面安全技术交底，布置施工任务后，未对项目实施进行全过程监管。施工人员对现场不完善的安全措施视而不见，未发现并指出施工中存在的潜在危险。

现场组织指挥者违章指挥，施工人员违章作业，两个施工班组之间安全职责不清，施工人员混用，施工过程中盲目抢工期，冒雨作业，未执行问断制度中关于恢复工作前应重新检查各项安全措施工作的完整性。

d．职工安全教育不到位。职工培训针对性和实效性不强，职工安全素质及专业技能难

以满足工作要求，没有真正使安全制度、要求和措施深入职工日常工作，习惯性违章严重，“三不伤害”意识不强。对参与作业的临时工未进行安全培训，未按规定履行用工合同等手续。

e．安全监管力量不足，监管不到位。梁平供电分局有职工400余人，仅有一名专职安全人员，安全监管不能发挥作用。施工班组不按规定上报施工计划，监督管理部门不跟踪施工项目，施工项目信息管理失控，安全值日监察师不能有效对重点施工项目进行监督检查。

2)履行安全生产工作监管职责不到位。

a．安全生产技术管理制度落实情况检查督促不力，导致在施工计划、审核、批准《配变低压线路改造工程施工计划、措施》等各项环节流于形式，缺乏针对性、可行性，安全措施与现场实际严重脱节。

b．工作票制度、工作许可制度、工作监护制度和工作间断制度等日常工作制度落实情况监管不力；对施工工作方案、安全措施不到位情况失察，对施工过程的检查监督不力。

c．安全生产监管失察，没有督促建立和完善安全生产机构，使各项安全生产工作制度、措施不能得到有效落实，日常安全生产监管工作不到位。

d．职工的培训教育流于形式，没有针对性和实效性，检查监督不力，职工安全素质及专业技能难以满足工作要求，习惯性违章严重。尤其对临时用工没有进行专业和安全知识培训。

e．对本单位相关部门及分管领导履行职责的情况督促检查不力，安全生产责任制和措施不落实，对安全生产工作中存在的问题失察。

3)安全生产措施落实不到位。对下属单位落实安全生产措施监督检查不力，各项安全生产规章制度层层衰减、节流，基层单位违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的“三违”现象十分突出，关爱生命高度重视安全生产的文化理念尚未深入人心，对下属单位安全机构不健全，安全生产责任制和措施不落实失察。

三、防范措施

(1)高度重视安全生产工作，认真研究安全生产存在的问题。公司上下要进一步深刻剖析事故原因，举一反三，彻底解决领导层对安全生产的认识问题，必须结合当前安全生产工作实际，研究制定相应的应对措施，加强安全生产工作。

(2)深入开展安全生产检查，做好隐患排查、整治工作。在前一阶段开展专项检查整顿的基础上，继续以防止人身触电事故为重点，按照“五查一落实”的要求，加强安全检查、整改工作。

要有针对性地排查各种安全隐患，对本次事故暴露出的不严格执行工作票制度、工作监护制度、安全措施不完善、监管不到位等问题，要举一反三，采取严格措施，强化各项制度执行。

要继续深入开展“反六不”(不办工作票、作业前不交底、现场不监护、作业不停电、不验电、不装设接地线)斗争，落实检修、施工现场“三防十要”反事故措施，加强现场安全风险控制，限期整治各种安全隐患，从严处罚现场各种违章行为。

(3)落实职责，规范管理。加强安全生产保证体系和监督体系建设。结合安全管理现状，理顺农电安全管理体系，分解落实各级职能管理部门的安全管理责任，做到管理界面清晰，管理责任落实到位。健全安全监督管理机构，加强各级安全监督队伍建设，配备相应的专职安全监督管理人员，加强安监人员培训，加强生产现场安全监督。

(4)全面推行现场标准化作业。将中低压配网工作纳入标准化作业管理，规范工作流程和工作标准，坚持“安全可靠、简便易行、实用有效”的原则，突出现场安全管理流程的控制，突出作业中危险点分析与控制。

认真执行作业现场勘查制度、安全施工措施编审制度，严格履行审批或会审手续，落实审批责任，加强执行过程中的监管，确保安全管理规章制度、标准、措施和要求落实到位，加强施工现场的监督检查，确保现场危险作业可控、能控、在控。

(5)提高员工队伍安全素质。认真组织开展班前班后会、安全活动等日常安全生产工作，结合典型事故案例教育，吸取事故教训，提高职工安全意识。加强规程、规范学习，正确使用工作票，提高员工自觉遵章守纪的自觉性。采用脱产培训与岗位练兵相结合的方式，加强员工的技能培训，尤其要注重通过作业指导书和安全措施交底等例行工作。提高员工的专业技能和安全素质。坚持定期对 “三种人” 进行考试，不合格者取消聘用资格。

(6)加强工程承包队伍及临时用工安全管理。按照有关管理规定的要求，严格按程序引进工程承包队伍，严格审查承包队伍资质和承包队伍的业绩，签订发承包合同及安全协议，明确安全责任和义务，加强作业过程监督检查，严防“以包代管”、“以罚代管”。加强临时工安全管理，生产、施工需要使用临时工，必须履行相应批准程序，签订正式用工合同。

(7)促进安全文化建设。立足公司安全生产和各方面工作的实际，突出“保护人的生命、杜绝责任事故”的主题，把工作的重心放到基层、车间、班组和现场，开展“创建无违章班组”活动，发挥示范、引领作用，营造和谐的安全氛围，培育“平安文化”。

3、电力电缆

【案例19】

××电力电缆(带电)设备施工处，10kV××线35号杆带电接引作业时，作业人员王××违章作业触电死亡

事故类型：触电

一、事故简况

××电力设备责任有限公司(非系统内企业)承包用户华侨城10kV箱变配电工程。为了这个工程早日通电，××电力设备有限责任公司副经理刘×5月28日到××电力电缆(带电)设备施工处找到胡××经理，说他们干的配电工程急于通电，由于没有线路停电计划，请求带电接引。胡××经理在没有履行正常的审批手续情况下(既没有签定合同或协议又没有向供电公司和集团公司领导汇报)，即让王××副经理先看现场是否符合带电作业条件和能否作业。

5月29日l5时40分××电力电缆(带电)设备施工处工作负责人(监护人)王××带领葛××、王××(死者)进入兴业线兴业干35号作业现场。王××进行现场勘察，兴业干35号杆是10kV线路，为双回线上下排同杆架设，上排电台线呈三角形排列，下排兴业线呈水平排列，杆西为C相，杆东为B、A相；待接分支线路上3个变压器台的高低压开关和l处电缆终端杆(两个回路)的开关由华电人员(非电力系统人员)全部拉开；汇报胡××经理同意后，联系调度停用保护重合闸(上午已联系)后，组织工作班成员学习线路第二种工作票(编号为2203128)，对屏蔽服进行外观检查，准备工作就绪后开始作业。葛××开带电作业车，王××指挥并负责监护，王××坐带电作业吊斗中，先将B相(中间线)带电接好后，又在王××的指挥下调整带电作业吊斗至A相(靠马路侧)，王××先把分支线的绝缘皮剥掉l20mm左右后，把绝缘线头的绝缘部位固定在带电的主线上，又把绑线的绑线头固定在主线路上，左手握待接分支线头裸露部位，右手拿钳子去钳固定在主线路上的绑线时，突然左手产生弧光和放电声，王××立刻让吊车放下吊斗对伤者进行人工呼吸，用车送到就近的××中心医院，经抢救无效死亡。

二、事故原因及暴露问题

(1)公司对带电作业工作管理不严，监督检查不到位。

(2)电缆设备施工处领导安全意识不强，安全规程执行不严，对非电气设备主人操作电气设备不但不制止，而且还指派其检查所做的安全措施。

(3)作业人员对等电位作业安全工器具检查不认真，平时疏于管理。

(4)工作人员自我防护意识不够，监护人员监护不到位，对违章没有制止。(5)安全措施不完善，危险点分析和防范措施不能认真执行。(6)等电位作业人员不够，签发人审批不认真没有尽到安全责任。

三、防范措施

(1)加强人员安全思想教育。公司次日召开安全生产紧急会议，停产三天开展挖根源、找危害、摆违章现象的大讨论，在提高认识的基础上，深入开展查领导、查思想、查隐患、查措施的活动。公司将各单位查出的问题进行汇总，落实单位，限期解决。(2)为有效杜绝人身事故，使各级人员安全职责真正落实到位，公司在第六次安全生产例会上与各生产单位党政一把手、中层干部签定了安全生产军令状，发生事故愿接受行政撤职处分；各基层单位和职工签定了安全生产军令状，发生事故愿接受下岗处理。同时决定在对变电工区、输变电分公司开展安全生产承包试点工作，把安全生产工作承包到人，责任落实到位，以解决安全生产大锅饭的弊端。

(3)严格执行《安规》及上级安全规定，严禁非电气设备主人参与电气设备的检查和操作，对违反规程者，各级检查人员要坚决按照《安全生产工作奖惩规定》进行处理，决不姑息迁就。

(4)强化作业危险点管理，对专职监护人提出具体要求，严格执行监护制，使监护人员真正起到监护作用，保证监护完全到位、有效。

(5)加强安全监察，严格执行“管生产必须管安全”的原则，认真进行现场安全监察，发现违章严肃处理，确保施工现场作业安全。

(6)暂时停止10kV带电作业，认真研究带电作业方法和保证带电作业的安全措施，制定出切实可行、有效的带电作业安全细则后再开展。

(7)加强工作票的规范管理工作，工作票所列措施要具体，严格执行省公司《工作票实施细则》。【案例20】

××供电公司，处理10kV电缆外力破坏故障过程中，未对电缆进行验电，误碰运行电缆，发生死亡1人、轻伤l人触电事故

事故类型：触电

一、事故简况

3月23日13时15分，××供电公司配电工区电缆运行班接调度令后，组织7名施工人员进行电缆故障抢修(受损电缆东西并排在同一沟内)。在对西侧电缆(西关一路)进行绝缘刺锥破坏测试验明无电后，完成了此条电缆的抢修工作。在没有对东侧电缆(实际是运行中的西关二路)进行绝缘刺锥破坏测试验电的情况下，即开始此条电缆的抢修工作，l6时34分工作班成员陈×在割破电缆绝缘后发生触电事故，同时伤及共同工作的谷××。17时25分陈×经抢救无效死亡。另一名伤者谷××转至××医院接受治疗。

经调查：事故电缆l994年8月投运时为同路双条，2003年11月改造时分为两路，每路单条。因未明确产权及运行维护责任的归属，竣工资料迟迟未移交，电缆运行班未建立该事故电缆的运行资料。××供电公司配电工区电缆运行班抢修人员，在没有对该电缆进行验电的情况下即开始工作，是此次事故发生的直接原因。

二、事故原因及暴露问题

(1)工作负责人履行安全职责不到位。抢修工作未按要求使用“事故应急抢修单”。在未判明电缆确已停电并采取相应的安全措施情况下盲目组织抢修作业。

(2)抢修人员违反规程，自保意识差。工作时不使用相应的安全工器具，主观认为两条电缆为同路并接而没有使用绝缘刺锥进行验电就开始工作。

(3)生产管理混乱。电缆由一路双条分为两路单条后，上级电源××变电站及调度模拟图板上双重编号一直未变更。

(4)工程建设与运行严重脱节。电缆敷设竣工后多年，一直未明确产权和运行维护单位，未建立相关运行、维护资料，为事故抢修埋下安全隐患。

三、防范措施

(1)加强现场安全管理。针对电气作业安全措施不到位问题，要加大施工现场指导和督查力度，排查作业现场存在的人身安全事 故隐患。深入开展“反六不”，查处严重违章，加大处理力度。(2)重视工作现场“三种人”管理。重点抓好工作票签发人、工作负责人、工作许可人的培训，提高关键岗位人员工作责任心、安全技能、安全意识；提高工作负责人安全、正确组织作业的能力。

(3)落实工作现场安全措施。电气作业前，工作负责人、工作许可人、工作班成员要对停电、验电、在工作地点两端装设接地线三个关键环节进行确认。电缆工作前要采取充放电或信号法进行确认，并使用接地的绝缘刺锥钉入电缆芯后，方可工作。积极稳妥采用先进的电缆切割设备，防范人身事故。

(4)加强基础工作的管理。做好工程建设与运行维护的衔接，及时移交基础资料。全面检查运行单位的运行资料(电缆走向图、原始资料及施工、验收、运行、试验记录等)，并依据资料查实路径。

(5)实行“说清楚”制度。要组织认真的分析，制订防范措施。

(6)严格责任追究。按照国家电网公司《安全生产工作奖惩规定》农电部分补充条款(暂行)的要求，追究相关责任人员的责任。【案例21】

××安装公司胡××误碰低压导线，触电人身死亡事故

事故类型：触电

一、事故简况 5月9曰，××电力有限责任公司安装公司变电队的工作人员王××、范××、胡××(死者，男)受变电队副队长何××的指派，到××开闭所的南侧终端杆上安装并固定10kV电缆终端头。施工处的10kV出线终端杆为改造后的钢管杆，杆高l5m，上层为10kV双回线(绝缘导线)。中、下层分别有380V路灯线和380V低压公用变压器主干线顺杆而过。在5月1日立杆时，杆身处的两回低压裸导线都采取了相应的绝缘措施：将开口的塑料套管套在导线上，再用绝缘胶带缠绕绑扎，处理长度达4～5m。施工时10kV线路和380V低压主干线路没有停电。18时20分，进行电缆头挂装，王××带民工拉吊绳，胡××在杆上接应并固定电缆头。当电缆头起吊上升至电缆支架处时被挂住，胡××(腰系安全带)试图推开电缆头，由于用力不当，造成身体摇晃，为平衡身体，双手无选择抓支撑物不慎触及绝缘被吊绳破坏的低压带电导线上，并发出“哎哟”一声。王××立即跑到距事发现场约90m处的低压配电箱，切断电源。只见胡××头部耷拉，口吐鲜血，脸色发紫，小便失禁。王××迅速返回并在民工的配合下将胡××放下，并立即将胡××送××市急救中心抢救，途中施工人员对胡××进行了心肺复苏紧急处理，20时30分左右胡××在医院因抢救无效死亡。通过对事故现场的勘察，发现紧贴着滑车尼龙绳的低压主干线A相绝缘胶带被磨破，塑料套管有部分被拉脱，导线有裸露。且死者右手掌下部有一电击点。很显然，胡裕中是在身体失去平衡时，不慎触及裸露的低压带电导线，遭电击身亡。安全措施不齐全、不可靠是本次事故的直接原因，冒险作业、盲目蛮干也是导致事故的重要原因。

二、事故原因及暴露问题

(1)安全意识淡薄，冒险作业，盲目蛮干。

(2)安全管理松懈。施工安全作业票缺乏针对性，没有“三交”、“三查”。(3)安全措施不当。

(4)安全监督乏力。没有专职安全员在现场。(5)安全基础不牢。班组放松了安全管理。

三、防范措施

(1)在公司范围内开展安全检查，特别是施工现场的全面整顿；开展“反违章、要安全、会安全”宣传教育活动，普及推广安全基础知识；进一步落实安全生产责任制，加强三级控制措施。建立人身、设备“在控、可控”体系。(2)搞好安全知识培训，提高全员的安全技能。

(3)健全、完善“两网”改造工程安全网，严格审定“四种人”资格；严格执行“两票三制”，严禁无票工作，特别包括施工作业票的填用。

(4)加强施工现场的安全管理，每个施工必须有“三措”，必须有兼职(专职)安全员。(5)坚持“谁违章，谁下岗”的原则，加大安全处罚力度。

(6)大力开展安全性评价工作，通过评价，找出电网、设备、环境等存在的不安全因素。(7)吸取教训、举一反三，扎扎实实开展班组安全活动，列举违章违纪的行为，研究对策，开展反事故演习活动，真正实现“三级控制”，确保人身、设备、电网事故不再发生。【案例22】

在10kV杆上进行电缆工作中，换位时失去保护，从6m高处坠落造成人身重伤 事故类型：高处坠落

一、事故简况

3月29日，朱宏路迁建，将10kV地一线24～43号、地八线18～36号(同杆共架)架空线路落地改电缆，新投运开关站1台，电缆分支箱3台。该项工作亮丽电缆公司的负责人是主任工程师景××。

亮丽电缆公司安排电缆运行七班梁××担任第一小组负责人，小组成员分别是白××、刘××(男，35岁，复员军人，1993年1月进局)、该项工作负责人常×现场又临时指定寇××作为18号杆塔作业的专责监护人。

该小组当天工作任务为：10kV地一线24号杆和地八线18号杆(同杆共架)两根电缆终端杆户外头吊装、搭接引线。当时杆上作业人员为刘××、梁××，现场监护人寇X X。

11时25分，当杆上东侧10kV地一线电缆吊装工作结束后，刘××下至杆子东侧第二层爬梯解开腰绳，在转向西侧地八线准备固定10kV地八线上层第一级电缆抱箍时，由于换位转移过程中，脚未踩稳、手未抓牢，从距地约6m高处坠落，造成人身重伤事故。

二、事故原因及暴露问题

(1)工程管理的主管单位未审批施工单位的安全措施和施工方案，重视程度不够，组织协调不力，对现场作业的复杂性和危险性认识不足；对特殊杆塔高空作业的危险性没有提出有针对性的防范措施。

(2)安全管理部门仅对主网作业明确了必须使用双保险安全带的要求，没有对配网高空作业必须使用双保险安全带提出明确的要求；虽在计划中列入购买双保险安全带的费用，但没有督促相关部门尽快购置，安全监督不到位。

(3)安全生产管理上存在的问题：亮丽电缆公司在安排当天有5个电缆班参加当天的工作，而指派该公司七班的一名工作负责人作为当天工作的总负责人，安排工作考虑不周到，工作安排不细，对现场到位管理人员分工不明确，整个现场工地工作点很多。没有落实到位人员的安全责任，对特殊杆塔高空作业未采取有效的安全措施，安全责任不落实，导致作业人员在杆塔上违章作业；现场的安全纠察员没有尽到纠察队员的职责。

三、防范措施

(1)认真组织学习事故通报，召开事故现场会分析事故原因，吸取事故教训。

(2)加强培训工作，尤其是对电缆专业人员开展有针对性的高空作业技能培训。

(3)制定高空作业的安全规定，明确35kV及以上杆塔登高作业、10kV及以下特殊杆塔有人员转位可能失去保护的情况下，必须使用带双保险的安全带。双保险安全带已配置到位，并明确在未验电和装设好接地线前，禁止在接近导线的地方悬挂后备绳和带电作业。

(4)根据工作的复杂程度安排专职监护人，专职监护人不得从事其他工作(工作负责人，根据工作复杂程度随时安排)。

(5)多班组复杂的工作根据现场情况对每个小组都应该制定有针对性地危险点分析(如环境复杂，工作特殊等)，及相应的防范措施(工作负责人，根据工作复杂程度随时安排)。

(6)现场安全纠察员要提高业务素质，能够及时发现和制止现场违章行为和工作过程中的不安全行为。

4、开关刀闸

【案例23】

毕××配电操作中设备异常，擅自处理时接近带电部分，导致触电伤害事故

事故类型：触电

一、事故简况 9月27日，客服中心综合二班班长黄××带领毕××、吴××执行配网调第0687号“二街支线l3号开关由运行转冷备用”的操作。l3号柱上油开关位于××变电站10kV华一ll3线、华二ll2线、华三l21线三回路同杆架设的46号杆上，黄××担任操作监护人，由工作班人员毕××登杆进行操作，拉13号开关的l31刀闸，拉了几次拉不开，这时监护人黄××安排工作人员吴××上杆配合，毕××、吴××两人合力拉了几次也未能拉开，7时10分左右，黄××叫毕××上杆到l3号开关构架上检查断路器对刀闸闭锁装置销子是否生锈卡死，毕××上杆后站在13号开关构架上，安全带打在避雷器横担上，毕××检查结束后转身准备下杆时，右手小臂外侧与带电B相导线的安全距离不够，造成(B相)对人体放电，扒在避雷器横担上(因安全带系在避雷器横担上)，停电救下后，人的精神状态还好，可以和人讲话，经医院对内脏检查未发现异常情况，右手小臂外侧、肚皮正中有明显放电烧伤痕迹。

二、事故原因及暴露问题

(1)人员安全意识淡薄，操作过程中刀闸卡涩，操作人员未停电即进行检查处理。(2)杆上作业人员与带电部位未保持足够的安全距离，也没有设置绝缘隔离，属严重违章。工作负责人违章指挥、毕××违章作业。

(3)设备日常维护管理不力，刀闸拉不开缺陷未及时消除。

三、防范措施

(1)切实加强安全教育培训，增强员工安全思想意识，提高安全技能。．

(2)操作和检查设备时，必须与带电部分保持足够的安全距离或设置绝缘隔离，加强安全监护、落实防触电措施，确保不发生触电事故。(3)加强设备管理，及时发现和消除设备缺陷。

(4)严格遵守两票等安全规程、制度，以“三铁”反“三违”，互相监督，自保互保，做到“三不伤害”。【案例24】

××供电公司检修人员于××，在10kV××小区配电室检修断路器时，触电灼伤 事故类型：触电

一、事故简况

5月21日，××供电公司××供电分公司为配合用户(水科院)内部倒电源：需停××站10kV 263断路器、××小区等3个小区配电室高压停电及低压倒方式等工作。

××变电站263断路器带2条出线电缆。当日工作内容是：一条电缆所带的水科院用户内部倒电源电缆工作，另一条电缆所带×××小区P677配电室202及10kV5号母线同时停电。

12时47分，水科院用户内部工作结束后，×××变电站263恢复供电。14时左右配电运行工区操作人员到达×××小区配电室，恢复202及10kV 5号母线供电。共有五步操作：第一步：检查202应拉开；第二步：合上202．2；第三步：合上202—5：第四步：合上202；第五步：检查202应合好。当操作第四步合上202时，断路器合不上(合了2次均未合上；202开关柜型号为GG一1A，操动机构为外挂式CT81型弹簧储能机构)，运行人员终止操作，将202—

2、202—5隔离开关拉开，并通知检修人员。l5时20分左右检修人员于××等2人(另一人是临时司机)到站处理断路器问题。据当值运行人员事后讲述，运行人员向于××交代“202断路器电缆头带电，202断路器机构存在问题”等现场情况后，于××开始对断路器机构进行检修调试。经现场分析，在检修过程中，于××想检查断路器传动轴，便擅自打开202开关柜门(此时202开关下柜202—2刀嘴已带电)，在向柜内探身检查时误碰已带电的202—2隔离开关，造成触电灼伤，并坠入2m左右的电缆沟内。l5时57分，××变电站263速断保护动作掉闸。现场人员迅速将受伤人员送往××医院治疗。

经多方调查认为，检修人员于××在调试202开关机工作中，误触带电部位。是造成此次事故的直接原因。

根据《电业生产事故调查规程》3．2．1．3条规定，认定为一般人身事故。经××医院诊断为：①电烧伤(烧伤深度Il—IIl度；烧伤面积65％)；②吸入性损伤，创面分布于双上肢、面颈胸背部及双下肢。

二、事故原因及暴露问题

(1)工作人员安全意识薄弱。自我保护能力差。在断路器检修工作中，擅自打开带电柜门，误触带电部位造成了触电灼伤事故。

(2)保证人身安全的组织措施未落实，检修人员在工作中失去监护。

(3)现场安全措施不完善，对小型作业现场的安全措施落实不重视，特别是对临时性工作现场安全措施的落实存在漏洞。

(4)设备存在安全隐患，×××小区配电室开关柜是旧型号产品，五防联锁不完善，开关柜虽然装有线路带电显示装置，但这种线路带电显示装置不能不问断地显示线路侧带电与否，起不到有效的提示作用。

(5)配电专业管理及配电安全管理方面工作薄弱。公司负责××地区389个开闭站、小区配电室及箱变的运行检修、保护、试验等维护工作，而目前一线检修、保护、试验人员仅有6人，正常的维护工作已经难以维持，且大量的配网设备安全水平相对落后，遇有紧急设备故障，人员调配更加紧张。客观上已存在严重的安全隐患。

三、防范措施

(1)5月22全公司停产一天，全体职工认真吸取事故教训，结合工作，查找不足，层层落实安全责任制，杜绝各类事故的发生。

(2)针对本次事故，组织职工认真学习现场安全规程，特别加强对工作监护制度的学习，加强现场安全技术措施的落实，加强职工的安全意识和自我保护意识，并修订个人安全防范措施。

(3)加强对临时性工作现场危险点分析与控制措施落实的教育和培训。(4)尽快解决劳动组织调配等问题。

(5)加快对老旧设备的更新改造。针对配电室五防联锁不完善问题，立即采取措施加装挂锁，消灭隐患。5月30目前完成会城门东小区配电室加装挂锁工作，同时对公司所辖其他配电设备进行全面检查，发现相同缺陷及时处理。【案例25】

××供电局职工罗××，擅自工作，触电高空坠落重伤事故

事故类型：触电、高处落坠

一、事故简况

××局实业总公司××公司进行10kV城三线剑南分线煤场支线的改造，该工程由×电力安装队承包(乙方)，×局实业总公司×(甲方)是发包单位。罗××(伤者)是甲方派的施工工地代表，负责此项工程的对外协调和停送电联系等工作。6月27日，因剑南分线煤场支线旧杆上的导线拆除，需要将10kV城三线剑南分线停电，7时20分，剑南分线停电，在施工队将煤场支线安全措施工作．做好后，施工队的王×、高×和罗××三人一同去恢复剑南分线送电。大约在8时20分到达现场，高×登杆用绝缘棒对剑南分线隔离开关进行操作送电，由于A相隔离开关合不到位(A相隔离开关动触头偏移)，合了两次均未合上，罗××便叫高×下来，自己登杆进行操作(未系安全带)，罗××上去后用扳手敲A相隔离开关动触头时(想校正偏移)，由于隔离开关的静触头带电，罗××在敲打动触头过程中，带电的静触头对罗××东南放电，罗××触电后从杆上(4m左右)摔下，造成重伤。

二、事故原因及暴露问题

(1)个别职工安全思想意识较差，自我防范意识差。(2)违章操作、作业现场安全监护不到位。

三、防范措施

(1)切实加强职工安全思想教育，强化职工的安全思想意识和自我保护意识。

(2)加大反违章的力度，对违章行为严格查处，对违章者实行重罚，做到严肃处理毫不手软。

(3)加强工程施工现场安全组织措施工作，确保“三大措施”到位并落到实处。

(4)对配网工作严格执行操作票、工作票制度，明确监护人、操作人职责，杜绝无票操作、无票工作。

(5)深刻吸取事故教训，从人员思想动态、职工安全思想牢固度、职工对安全形势明确度、安全责任及职工家庭不安全因素等方面全面分析本单位、本班站存在的不安全因素，开好安全活动分析会，切实采取防范措施，确保安全生产。【案例26】

电力检修公司变电检修人员在××变电站10kV断路器更换作业中，触电死亡 事故类型：触电

一、事故简况

6月12日8时30分，工作负责人付×带领4名工作班成员在××变电站进行油断路器更换工作；工作负责人张××带领第二作业组作业人员焦××、王××持另一张工作票进行10kV北大线(线路停电)和宏远线电流互感器更换工作。9时10分，工作许可人贾××和操作队值班负责人张××按工作票项目向工作负责人付×笼统交代了现场情况，并办理了工作许可手续，付×带领工作组成员学习工作票后开始更换断路器工作。l3时00分，张××作业组工作结束，工作票办理结束。张××、焦××、王××加入付×工作组。付×按工作票向三人交待工作地点、工作内容和带电部位，并笼统指出北大线等4条线路乙隔离开关线路侧带电。l5时，操作负责人孟××带领李××、王×拆除了北大线线路侧地线。l5时30分北大线负荷由桃源路二次变电所10kV北极线带出，电源反送到北大线乙隔离开关线路侧。在10kV系统运行方式改变后，操作人员没有采取有效的防范措施。l5时35分，电力检修公司付×工作组当日工作结束，并办理工作票工作间断手续。6月13日8时50分，付×工作组复工继续作业，工作许可人贾××和值班负责人张××向工作负责人付×仍然笼统交代：“安全措施没变，10kV l段各配电出线乙隔离开关线路侧均带电”，没有指出北大线乙隔离开关位置，也没有在北大线开关柜下间隔做安全措施；工作负责人付×没有认真查看作业现场和提出疑问，工作负责人付×分配工作、交待安全措施后，工作班成员也没有人提出疑问，工作组8名成员就开始作业。付×安排王××等五人更换1号电容器、北大线等8组油断路器操动机构。9时40分左右，王××进入北大线开关柜[GG。1A(F)．070]下间隔时，碰到北大线乙隔离开关线路侧发生触电。现场人员立即联系线路停电后将王××救出，并送往××市中西医结合医院，10时03分经医生抢救无效死亡。

二、事故原因及暴露问题(1)工作负责人没认真查勘作业现场，不掌握北大线乙隔离开关具体位置，没有检查核对安全措施是否满足拆除隔离开关操动机构的工作需要，便指挥现场作业。

(2)工作票签发人对作业设备不熟悉，对北大线乙隔离开关的位置未掌握，签发了一张不合格的工作票。

(3)值班负责人、工作许可人没有检查出工作票中的错误，没有针对北大线开关柜与其他出线开关柜结构不同的情况布置符合现场工作需要的安全措施。

三、防范措施

(1)要认真执行作业安全组织技术措施计划。电气作业必须按规定编写作业安全组织技术措施计划，运行维护单位和检修施工单位审批前必须到现场查勘，核实清楚，在满足保证作业安全的情况下方可审批，上级审批人员要严格把关。

(2)必须在开工前一天组织作业人员学习已审批的措施计划，否则不准开工作业。(3)认真执行工作票制度。工作票签发人、工作许可人、工作负责人要认真履行工作票制度，现场交待工作时，对工作票中所列各项内容要认真交待，尤其对作业中的危险点及注意事项要认真分析和交待，不清楚和没有可靠的安全措施坚决不能作业，现场改变运行方式时必须重新履行工作票手续。

二、高处坠落

【案例27】

××供电局装表人员陈××，登梯过程中梯子忽然滑落坠地死亡

事故类型：高处坠落

一、事故简况

11月l4日上午，××供电局客户中心营业管理所副所长按工作计划，分配陈××(工作负责人)、徐××、杨×三人前往××市古城路267号安装新表，三人到达工作现场后，徐××在墙壁上固定表板，陈××分配杨××准备登杆接线，约9时10分，陈××自己将铝合金梯子靠在屋檐雨披上，并向上攀登，当陈××登至约2m高度时，梯子忽然滑落，陈××随梯子后仰坠地，因安全帽系不牢靠，造成安全帽飞出，陈××后脑壳碰地并有少量出血，徐××与杨××立即停止工作，拨打120电话求救，由救护车将陈××送至医院抢救，于l2月4日死亡。事故原因：

(1)工作中使用登高工具有缺陷，铝合金梯脚防滑垫丢失，未及时修复。

(2)陈××在无人扶持或梯子下端未用绳索固定牢固的情况下，登梯工作，违反《电业安全工作规程》(电力线路部分)第87条的规定。

(3)陈××在现场工作时，安全帽戴不牢靠，致使人摔到时，安全帽飞出，使头部失去保护。

(4)工作现场环境较差，地面有水渍且地面较光滑。

(5)现场工作人员主观上存在思想麻痹，安全意识淡薄，心存侥幸等。

二、事故原因及暴露问题

(1)部门对安全工器具的检查、维护力度不够，铝合金梯脚防滑垫丢失，未及时修复。(2)个别职工在工作中，存在严重的习惯性违章现象，如工作中违反《安规》的有关规定、工作中失去监护、安全帽戴不牢靠等，同时职工在工作中对不安全行为未做好相互监督、相互提醒，工作人员存在思想麻痹、安全意识淡薄等现象。

(3)安全管理留有死角，各级领导、各部门对复杂工作的安全比较重视，经常进行检查、监督，对简单的一般性工作的安全重视不足，缺少检查、监督，同时对习惯性违章现象考核不够严，使习惯性违章现象屡禁不止。

三、防范措施

(1)各部门立即组织人员对本部门各班组的安全工器具、登高、起重、个人保安用具等进行全面的检查，有缺陷的立即整改，不合格的立即进行更换。

(2)组织职工学习《反习惯性违章管理规定》并进行考试，加强对职工的安全教育，提高职工安全意识，使职工在工作中能切实按照《安规》及有关规定的要求认真执行。

(3)加大反习惯性违章力度，在工作中对于严重违章及屡教不改者，令其待岗再培训，重新修订局习惯性违章考核实施细则并认真执行。【案例28】

电力公司职工武××在10kV市府一线作业时，安全带松扣，高空坠落造成重伤 事故类型：高处坠落

一、事故简况

8月28日，电力建设公司(集体企业)送电工程处进行10kV市府一线换杆、换线，加装一回绝缘线的停电作业。二班负责立5号～7号等3基15m混凝土杆，4号(18m原杆)加装横担及打过道拉线工作。林××、武××(伤者)负责4号杆的加装横担工作(地面还有2人配合)，当组到第二层横担时，武××坐在下层横担上工作，安全带穿过上层横担支铁绑在主杆上，两根横担装上后，准备安装支铁时，武××站起，回手拿地面传上的支铁和抱箍时，从l2．1m高处坠落。现场有关人员将武××紧急送往市第一人民医院，经诊断其左腿踝骨、小腿骨膝盖处、右腿踝骨粉碎性骨折，下颌处5cm外划伤。经分析事故原因是武××原来一直坐在横担上作业，安全带扣在其左侧，不知何时松扣，在站立起拿支铁时，未检查安全带绑扎点和绑扎是否牢固，当站起来安全带吃劲时，绳扣松脱，安全绳从安全带板中抽出，失控造成高空坠落。

二、事故原因及暴露问题

(1)职工自我防范意识差，当站立起需要腰绳吃劲时，未检查腰绳绑扎点和绑扎是否牢固；

(2)工作相互监护不够，伤者腰绳松扣未及时发现：

(3)个人防护设施佩带不符合规定，伤者坠落地面后安全帽飞出；

(4)措施方案中，危险点控制措施不具体，缺乏针对性，如防坠落只提到杆上系好安全带。

三、防范措施

(1)全局停产半天、电力公司各单位停产一天，对此次事故进行分析和讨论，查找安全思想意识上、管理上和事故防范措施落实上的不足，制订整改措施，认真进行整改。

(2)正确规范使用安全防护装备。高处作业时全过程使用安全带，站立或移位时先检查安全带及保护绳处于正常状态。安全帽要正确佩戴。(3)加强安全监护，及时发现并纠正不安全现象。【案例29】

×供电局在城网作业高空焊接过程中，氧焊烧断自身安全带，发生人员高空坠落受伤事故 事故类型：高处坠落

一、事故简况

9月7日9时03分，××供电局城网作业班组工作人员喻××在高空焊接过程中，氧焊烧断自身安全带，从5．5m高空坠落，造成重伤。受伤人员被立即送往医院救治。

二、事故原因及暴露问题

(1)“三措书”缺乏针对性，没有对该工程中杆上的焊接工作做专门的强调和制订具体的安全保护措施。

(2)工作人员在杆上从事焊接工作安全措施不到位，作业人员缺乏自我保护意识。(3)监护人员监护不到位，没有及时发现作业人员的危险。

三、防范措施

(1)高处作业焊接人员，要使用阻燃型安全带或采取其他防止烧断安全带的措施；要尽量减少在杆上进行焊接作业。

(2)在线路杆塔上工作，严格执行“五不准，十不干”等安全规定，确保不发生高处坠落事故。

(3)加强施工现场的安全监护工作，监护人员必须到位进行全过程的安全监护，及时发现和纠正作业违章和其他不安全现象。【案例30】

××电力服务有限公司线路施工，违章冒险作业，造成倒杆死亡两人

事故类型：高处坠落

一、事故简况

5月1日10时，××电力服务有限公司在拆除××站东风二汽线27号～34号响水河工业园段的线路施工中，因施工人员杨××(死者，男)和王××(死者，男)违章作业，在明知32号杆缺一条拉线的情况下，不听劝告，强行冒险登杆作业，杨、t-A在解开导线之后，杆塔失去平衡，二人随杆倒下，经现场抢救及送医院急救无效死亡。

二、事故原因及暴露问题

(1)施工人员安全意识淡薄，缺乏自我保护意识，无知、违章、冒险、蛮干。

(2)施工管理人员审查把关不严，落实安全生产措施不彻底，严重违反《安规》。(3)工作票签发人未履行安全责任，违反《安规》规定。

(4)××电力服务有限公司从筹建到运作均未报××电力工业局审批，属擅自设立机构，且管理机构不健全，施工人员素质低，施工及财务管理混乱。

(5)线路运行维护单位及有关管理部门对运行中的设备巡视不到位。

三、防范措施

(1)立即在全局范围展开全方位的安全大检查及整顿；组织全局性的清理临时工工作，并全面登记主业人员上岗证，严禁无证上岗。(2)严格执行《安规》，现场作业全面落实事故防范措施；工作票签发人、工作负责人和工作班成员认真履行安全职责；确保现场作业监护到位。

(3)加大对违章行为的考核力度，严格执行谁违章、谁下岗制度。

(4)加强对施工队伍的安全管理，严格执行资质审查；规范安全培训与考试，作业人员熟悉安规有关规定，掌握防高坠等事故的防范技能。

(5)加强生产运行管理，认真巡视设备，及时发现和消除设备缺陷与安全隐患。【案例31】

××供电所因踩踏房顶造成高空坠落人身死亡事故

事故类型：高处坠落

一、事故简况

5月12日，××供电所报装班安排李××、范××、王××三人为本地区房地产开发公司工地等4处进行装表接火工作。三人于上午10时许到该公司25号、26号楼施工工地。李××、范××二人做完配电盘安装工作，李××继续做紧固螺丝，清理配电室等扫尾工作，范××与王××负责接火工作，接火需用的黑皮线工地电工已配合放至杆下。因电源杆砌入工地门房后墙中，范××、王××二人用梯子上至门房房项，再由房顶登杆工作(杆高10m，地面以下8m，该门房为坡项，前檐高2．7m，后墙高4．08m，电杆在后墙中)。范××登杆接火，王××在杆下监护递线，范××刚登上第一脚扣，正登第二脚扣时，听见工地上有人喊“有人从房顶掉下去了”，回头看时，王××已不在屋面，范××立即下杆，从梯子下到地面，发现王××跌落在水泥地面上，一支腿伸直，一支腿弯曲，头靠墙角，半侧卧蹲姿式，在场人员紧急送医院抢救，但一直昏迷不醒，经抢救治疗10天无效，于5月22日19时40分死亡。

二、事故原因及暴露问题

(I)工作人员王××工作注意力不集中，思想麻痹大意。

(2)工作班成员安全意识不强，对工作现场作业环境的危险性缺乏足够的重视，措施准备不具体。

(3)习惯性违章现象没有得到彻底纠正，当事人没有系好安全帽，安全保护用品没有真正起到保护作用。

三、防范措施

(1)供电所停产4天进行整顿；5月29日全局停产一天开展“四查”、“三全”教育活动；在全局开展一次安全大检查。

(2)召开局务会、安务会，专题研究事故暴露出的问题，制订解决办法；召开全局第二次安全工作会议，总结经验，吸取教训，制订目标和保证措施。

(3)加强安全培训，增强安全意识，提高安全技能。(4)加大反习惯性违章力度，严查安全违章。

(5)加强安全监护，确保现场作业安全措施全面落实。【案例32】

××供电局低压维护班仇×(临时工)，违章操作发生触电事故

事故类型：触电

一、事故简况

6月15日，根据工作计划，××供电局营销科低压维护班开展对10kV青城线1号、2号公用变压器更换低压引线；3号、4号公用变压器安装低压刀闸和更换低压引线工作。6月15日15时20分左右，工作负责人李×叫工作班成员刘×用操作杆拉开4号公用变压器10kV跌开式熔断器，15时40分工作负责人接调度通知10kV青城线Il、IIl段已停电，随后工作负责人告诉小组负责人钟×和工作班成员刘×、仇×线路已停电。18时40分左右工作结束，刘×拆除接地线。此时工作负责人和小组负责人钟×都在现场，6月15日l8时47分，工作班成员刘×从变压器台梁上攀登至跌开式熔断器下侧衬角间隙处穿过，刘×系好安全带后用手合上10kV青城线Ⅳ段4号公用变压器C相跌开式熔断器后，在合中相跌开式熔断器时，刘×左手拿住中相跌开式熔断器绝缘管时与中相跌开式熔断器下桩头放电，刘×发生触电并发出惊叫，此时工作负责人李×判断刘×触电(刘已脱离电源)，正在台梁上的仇×去营救刘×，在营救的过程中触及变压器带电部分发生触电并从台梁上落下受伤。事故发生后李×立即组织抢救伤员，并打l10、120电话求救，迅速将伤员送至县人民医院治疗。经检查刘×受轻伤(左手轻度电击伤)，仇×受重伤(左胫骨线性骨折)。

二、事故原因及暴露问题

(1)“三违”现象严重：工作班成员违反安全规程作业，违章操作，其他人员对违规未予制止。

(2)办理停电申请书的人员对整个城市配电网络不熟悉，导致停电范围错误。

(3)停电申请书审批人员对停电申请书的审核审批把关不严，未核对城市配电网络图，及时纠正停电范围错误。

三、防范措施

(1)在全局深入开展反“三违”活动，加强监督考核，实现自觉遵章守纪，由局领导和各专责长期开展。

(2)对生产班组再进行一次安规培训和考试，提高生产人员的安全意识和防范事故的技能。

(3)在生产班组开展标准化作业。

(4)切实加强现场安全监管，督促安全措施的全面执行，确保安全监护到位、有效。【案例33】

××供电公司高压计量人员安装10kV高压计量箱工作，误触10kV带电设备死亡 事故类型：触电

一、事故简况

6月22日上午8时10分左右，××供电公司市区分公司计量班副班长吴×根据客户计量设备装接单以及×房地产开发公司业务员吴×的要求，安排李×(死者，工作负责人)、工作班成员彭×、司机熊×前往中山路商业街安装计量表计及终端控制器。8时40分左右，李×、彭×、熊×到达中山路商业街配电房，由于当时门已上锁，李×通过吴×告知电话找到该房地产公司工地负责人邓×，邓×随即指派黄×(非电工)到达配电房为工作人员打开门，开门后，李×等进入高压配电室来到计量柜前，并询问黄×设备是否有电时，黄×答：“表都没装，怎么会有电”，然后李×吩咐工作班成员熊×从车上将工器具及表计以及控制终端等搬下车，工作班成员彭×开始松表接线端子螺丝，李×本人则通过电话询问副班长吴×高压计量箱情况(因该计量有两档变比，且已安装就位)，吴×电话告知其该高压计时箱变比数据，然后李×一人走至高压计量柜前，打开计量柜门(门上无闭锁装置)，蹲下将头伸进柜内(估计是查看柜内设备安装情况或互感器铭牌)，高压计量箱带电部位对李×头部放电，李×触电后倒地，同行人员发现其触电后立即呼叫l20，并现场急救，9时30分左右120到达现场送医院抢救，于当日10时55分死亡。

二、事故原因及暴露问题

(1)作业人员习惯性违章。作业前不勘察作业现场，不了解现场设备接线，没有进行危险点分析，作业前不进行现场安全交底；在用户新建电气设备上工作凭经验进行，不采取保证安全的技术措施，作业现场不正确佩戴安全帽。

(2)业扩工程流程管理混乱，存在主多混岗作业。

三、防范措施

(1)集中半个月时间，抓全员《安规》和《十八项反措防止人身伤亡事故实施细则》的学习和理解。7月中旬进行《安规》和《十八项反措防止人身伤亡事故实施细则》的考试。(2)建立健全规章制度，全面落实安全生产责任制，并监督执行。强化培训和教育，有针对性的加大对员工的培训和教育力度，切实提高员工的安全意识和技术水平，增强员工的自我保护意识和能力。

(3)深入排查客户业扩管理中存在的问题和漏洞，严格用户业扩工程报装手续及验收、装表接电管理，规范各类业扩工程验收管理。

(4)严格用户设备接入系统管理，严禁安全设施不完善或存在重大缺陷、安全隐患的受电装置接入系统。

(5)各级各类人员在用户高压配电装置上工作，必须严格实行现场勘察制度，确认现场电气设备接线情况、危险点和安全注意事项，并认真结合现场进行危险点分析，制定防范措施，执行工作票手续，并落实停电、验电、装设接地线、悬挂标示牌等各项现场安全技术措施。

(6)强化现场安全监管，加大反违章工作力度，严惩严重违章，确保现场安全措施执行到位，全过程规范执行安全监护制度。

(7)有针对性地开展安全教育培训，增强员工安全思想意识，提高安全防范技能。【案例34】

监护不到位，作业人员未检查安全带绑扎是否牢固，安全带松扣，造成高空坠落人身重伤事故

事故类型：高处坠落

一、事故简况

8月28日××电力建设总公司送电工程处进行10千伏市府一线换杆、换线加装一回绝缘线的停电作业。二班负责立5#----7#15米混凝土杆3基和4#混凝土杆（18米）加装横担及打过道拉线工作。

林某、武某（伤者，男，31岁）二人负责4#混凝土杆的加装横担工作，地面还有2人配合。当组装到第二层横担时，武某坐在下层单横担上作业，安全带穿过上层横担支铁绑在主杆上，两根横担装上后，准备安装支铁时，武某站起，回手拿地面传上的支铁和抱箍时，从12.1米处坠落。经诊断其左腿踝骨、小腿骨膝盖处、右腿踝骨粉碎性骨折，下颌处有5厘米外刮伤。

二、事故原因及暴露问题

1）武某原来一直坐在横担上作业，安全带绳扣在其左侧，不知什么时候安全带松扣，当站立起去拿支铁时，未检查安全带绑扎是否牢固，当站立起,安全带吃劲时，绳扣松脱，安全绳从安全带板中抽出造成失控高空坠落。职工个人安全意识不强，杆塔作业转位时没有及时检查安全带是否系牢。

2）不严格执行安规，作业现场未认真执行工作监护制度。

三、防范措施

1）增强职工安全意识，现场作业过程中，认真开展三不伤害，时刻保证作业安全。2）严格执行安规，开展标准化作业，认真执行工作监护制度。

【案例35】

老旧线路改造，水泥杆折断，造成高空坠落人身轻伤事故

事故类型：高处坠落

一、事故简况

××分公司电工班的工作人员，从6月21日开始每天上午8点到下午15点30分，进行新厂厂用变改造工程400V架空绝缘导线更换工作（铝绞线截面90平方毫米更换为铜导线截面150平方毫米）。更换的导线长度在120米左右，从变台经过两个直线杆到终端杆共四基水泥杆。6月23日上午，电气处副处长钱某（伤者，工作班成员）在检查完终端杆杆根和拉线后蹬上终端杆，进行导线拉起后。

11时3分左右，在他将前三根导线绑扎牢固后，在将第四根导线（最后一根导线）固定后，水泥杆突然晃动一下，同时电杆拉线已抽出30多厘米长，紧接着杆子从距离地面30多厘米左右处断裂，使在杆子上距地面4、5米左右工作的钱某（已绑扎安全带）随同电杆一同向西（导线拉力方向）倒下，接触地面时身体在杆子后左侧（从倒下方向看），造成钱伟业肋部受伤。事后检查电杆拉线，埋入地下的七股8号铁线断裂，拉线埋入地下部分锈蚀严重，单股用手一掰就断，断裂处呈尖状。检查杆子断裂处呈略有斜度的不规则状。

二、事故原因及暴露问题

1）在工程管理上存在漏洞，新厂厂用变改造工程没有设计。2）工作负责人（电工班班长孟某）对杆身拉线检查不细。

3）危险点分析不全面，没有分析到拉线可能受损和杆身老化问题。

三、防范措施：

1）对所有的生产改造工程必须走设计、审核、施工、验收程序。

2）对所有水泥杆进行一次检查和使用年限调查，对有缺陷的进行更换。

3）危险点分析工作不能留于形式，并要有针对性。各级管理人员在审核作业方案时，要严格履行自己的安全职责。4）对所有的终端杆、转角杆的拉线进行开挖检查。

三、物体打击

【案例36】

×县电力局110kV ××变电站电缆检修恢复电缆头接线作业，发生人身触电死亡事故 事故类型：触电

一、事故简况

8月19日，l10kV××变电站河桥II线314线路发生单相接地，经查系314断路器下端到Pl杆上3147出线隔离开关电缆损坏，需停电处理。经现场查勘，决定拆开电缆头将电缆放到地面再进行电缆中间头制作，由变检班龙×担任工作负责人。同时决定由配网110班更换3087、3147隔离开关(因隔离开关合不到位)，班长王×为工作负责人。

8月21日，配网l10班王×持事故应急抢修单，负责3087、3147两组隔离开关更换工作；变检班龙×持电力电缆第一种工作票，负责电缆中间头制作。l2时30分，完成现场安全措施经调度许可同时开工。l6时30分，配网l10班完成3087、3147两组隔离开关更换、拆除现场安全措施后，由工作负责人王×向调度汇报竣工，并带领工作班成员离开现场。l7时30分，电缆中间头处理工作将要结束，局线路专责朱×电话通知王×来现场恢复电缆引线工作。l8时20分，电缆中间头工作结束后，工作负责人龙×说要带人去变电站内恢复314间隔柜内电缆接线，当时局变电检修专职刘×说电缆没接好，要求其不要离开现场并建议另外派人去。但龙×说只要几分钟，马上就回来，并带领工作人员进入变电站内。18时22分，龙×在变电站控制室内向县调调度员段×汇报说：我工作搞完了，向你汇报”。l8时25分，龙×与维操队工作许可人办理工作票终结并返回到河桥II线Pl杆工作现场，也没有向在现场的其他作业人员说明已办理工作票终结和向调度汇报的事。此时，王×已到现场并准备进行河桥II线3147隔离开关与电缆头的搭接工作，龙×等4位变电工作人员协助工作，生技股线路专责朱×、变检专责刘×均在现场。l8时29分，县调段×下令维操队将××变河桥I线308、河桥II线314由检修转冷备用再由冷备用转运行。l8时42分，维操队在恢复河桥II线314送电时，导致正在杆上作业的王×触电死亡。

二、事故原因及暴露问题 事故原因：

(1)变检工作负责人龙×在配合电缆中间头制作而解开的电缆头未恢复、未告知现场人员、未履行验收手续，即擅自办理工作票终结手续，并向调度汇报工作结束，且汇报内容不全面、不具体，是发生事故的主要原因。违反《安规》(变电站和发电厂电气部分)第3．5．5条“全部工作完毕后，工作班应清扫、整理现场。工作负责人应先周密检查，待全体工作人员撤离工作地点后，再向运行人员交待所修项目、发现的问题、试验结果和存在问题等，并与运行人员共同检查设备状况、状态，有无遗留物件，是否清洁等，然后在工作票上填明工作结束时间。经双方签名后，表示工作终结”。

(2)王×在完成隔离开关更换后，明知还要再次上杆恢复电缆头接线，仍然拆除了事故抢修单和电力电缆第一种工作票上都有要求的3147靠电缆头侧接地线并办理工作终结手续；且明知接地线己拆除还擅自上杆进行作业是发生事故的直接原因。违反《安规》保证安全的技术措施中设备停电接地后方可进行工作的规定。

(3)县调调度员段×工作随意，不使用规范的调度术语，在汇报内容不全，没有确认是否已拆除安全措施、是否具备送电条件的情况下，即盲目向维操队下达送电指令。违反《安规》(变电站和发电厂电气部分)第5．2条“值班调度员或线路工作许可人必须将线路停电检修的工作班组数目、工作负责人姓名、工作地点和工作任务记入记录簿。工作结束时，应得到工作负责人(包括用户)的工作结束报告，确认全部工作班组均已竣工，接地线己撤除，工作人员已全部撤离线路，并与记录簿核对无误后，方可下令拆除变电站或发电厂内的安全措施，向线路送电”的规定。暴露问题：

(1)农电生产管理缺乏统一指挥与协调。对多工种作业，单位行政正职或分管副职没有按规定到现场监督把关，又没有明确专人统一指挥、协调。对于第二天的消缺工作在周一的生产例会上也不做安排。现场管理混乱，实际上处于无人指挥、无人监护的状态。

(2)县调管理不规范。其主要表现：①调度联系工作、接发调度命令极不规范；②线路办理许可开工手续错误，在线路没有停电的情况下就给工作负责人办理线路工作票开工；③指令票拟写错误；④调度员值班纪律涣散。

(3)“两票”执行不到位，没有严格按《安规》及××省公司“两票”补充规定正确使用工作票。3087、3147两组隔离开关更换并非事故抢修，使用事故抢修单(配网l10班0708005)进行工作足不对的；做电缆中间头的变电班电缆工作票(变检班0708007)按线路工作票来执行；调度对外线班防腐工作票(×能电建0708002)比设备停电时问提前3h开工等。另外，20日晚上商定的、为配合做电缆中间头而进行的拆、接电缆头工作未列入当天工作票的工作内容，拆、接电缆头属于无票工作。这些现象的出现反映了员工培训不到位，执行《安规》能力差，工作票出现严重漏项或错误。

(4)生产管理上执行力不强。如保证安全的规章制度、现场把关制度、检修提醒制度、调度管理制度、检修信息上网公示、“百问百查”活动等要求都不能得到有效的贯彻执行。(5)员工安全意识、保命意识不强。配合搭接电缆头作业人员王×、龙×等，在明知安全措施不全的情况下，登杆进行电缆头搭接工作。

三、防范措施

(1)有针对性地开展安全教育培训，增强员工安全思想意识，提高风险分析和控制的能力。

(2)加强农电生产、调度管理和现场生产安全控制，规范制度，细化措施，强化落实。(3)严格遵守安全规程制度，加大反违章力度，严查、重罚各类安全违章，杜绝违反“两票”和违反现场作业安全组织、技术措施等严重违章。

(4)强化多班组工作安全监管，规范并严格执行工作许可和终结汇报等制度。

(5)作业前开好安全交底会，工作班人员做到“四清楚”，作业全过程进行有效的安全监护。

【案例37】

××供电分局10kV开断连、解搭头时，作业人员石××随杆塔倒落造成重伤 事故类型：高处坠落

一、事故简况 7月2日，××供电分局线路站巡检一班班长刘××(工作负责人)持线路一种工作票(检一)字第0309号进行供电线路开断连、解搭头工作(工作票列出安全措施：①应断开城145断路器及两侧隔离开关；②认真核对设备名称及编号；③验电接地；④上杆作业前应检查好个人安全工具；⑤加强监护；⑥开断连时应打好临时拉线；⑦工作完毕拆地、清点工具材料、人员，向配调汇报)。施工作业范围为10kV武丰线城l45断路器后大洲村5号、9号杆。工作任务是开断连、解头、组装隔离开关和电缆引线。上午8时40分左右，工作负责人刘××带领工作班成员到达作业现场等候配调停电通知。8时50分，配调值班员石××用电话向工作负责人刘××下达许可开工命令。随后工作负责人刘君华按预先安排好的施工方案进行了人员分组。指派工作班成员石××负责人)带领三名作业人员(龚×、吴×、余××在5号杆进行作业，工作负责人刘××带领两名作业人员(胡××、吕××)在9号杆进行作业。9时10分左右在5号杆工作的监护人石××指派作业人员龚×上杆进行验电接地工作。验电接地工作完成后，石××指派吴×、余××在杆下作配合工作，在未安装临时拉线的情况下，自己也上杆进行作业。9时15分左右龚×在杆上解开了面向大号侧右边相针瓶扎丝，接着石××解开了左边相绝缘子扎丝，9时20分左右，石××在解中相直线针瓶上固定导线的扎丝时，5号杆突然从根部折断，杆上工作的石××、龚×随杆倒下(由于7月1日在5号至9号杆之间施放的200mYJV22—3×95铜芯交联架空电缆，5号杆在失去架空线拉力的情况下承受不了架空电缆荷载)，此时时间为9时20分。在杆下工作的余××、吴×发现石××和龚×随杆倒在地上，急忙跑上前将两人安全带从身上解下，并通知在现场的电缆班班长廖××分别向110、120和分局配调打电话，请求紧急救助。9时45分120急救车将伤者送往××医院进行紧急抢救。

二、事故原因及暴露问题

(1)工作票中针对危险点提出安全措施没有落实。

(2)作业人员对现场作业危险程度认识不足，作业方式不当。(3)现场监护人登杆作业，工作失去监护。

三、防范措施

(1)举一反三，加强对职工的安全思想教育和技术培训，使职工全面、熟练、正确的掌握《安规》要求，提高职工技术素度，牢固树立安全第一的思想。

(2)各级领导要精心组织生产，认真检查安全措施出门前的准备情况和现场落安全措施实情况。

(3)安全生产要全过程进行管理，对多个集体作业点的施工，部门负责人要安排副职和技术员到现场进行分头监控，工作负责人要始终处于指挥位置。

(4)制订安全生产实行分层管理办法，对各级负责人的安全职责和工作要求作出明确详细规定。【案例38】

××设备安装公司紧线施工前临时拉线未做好，导致倒杆高处坠落l死1伤

事故类型：高处坠落、物体打击

一、事故简况

××设备安装公司8月25～26日在10kV D715线、D713线双回路线9～l8号杆施工，工作内容：线路移位9档(撤除l5m电杆8根；新立l5m电杆7根，导线规格LGJ一185)。8月25日完成立撤杆工作。8月26日进行线路移位放紧线工作，上午6时30分左右进行放线，至上午Il时30分左右把原线路导线移至新放线路处，间断休息。下午l3时左右开始进行紧线工作，该耐张杆两根临时拉线固定在两只桩头上(一前一后连接)，铁桩又与后面一电杆相连接。l3时30分左右上面两根导线已紧好挂上后，开始进行中间两根导线的紧线工作，l3时50分左右，当中间两根导线已紧起，过牵引挂线时(工作负责人回忆)，前面一根临时拉线铁桩从底部拔起，导致临时拉线脱出，电杆因受导线拉力，杆根断裂倒杆，杆上两名工作班人员叶××、赵××压在杆下，马上送人民医院抢救。叶××(40岁)，抢救无效死亡，赵××(23岁)，双腿膝下骨折(无生命危险)。

二、事故原因及暴露问题 事故原因：

(1)耐张杆紧线处铁桩设置强度不够，对软土场地施工方案考虑不周是造成本次倒杆事故的主要原因。

(2)工作负责人现场施工经验不足、施工中监护不力也是造成本次事故的重要原因。暴露问题：

(1)在技术管理上存在漏洞，施工前未组织人员开展现场勘察。

(2)作业现场安全监督管理不到位，未对施工现场承力地锚受力后变化情况进行检查。

三、防范措施

(I)加强员工安全意识和安全技能培训，特别是应加强根据现场工作任务开展员工的操作技能培训。

(2)规范作业现场施工的安全策划，特别是加强施工现场的现场勘察，根据现场环境条件制订施工方案和现场施工各受力点的应力计算。【案例39】

××开发有限公司放线施工中，发生一起倒杆人身死亡事故，造成1人死亡

事故类型：高处坠落、物体打击

一、事故简况

7月底，××开发有限公司李××到×电力局×供电营业所申请办理×镇×村板栗冰库用电，×供电营业所受理申请后，由该所职工柳×(兼局设计室成员)进行项目设计，柳×于8月6日完成了施工图设计和预算，且通知用户前来签订设计合同(合同至今尚未签订，设计资料也未交付)。8月Il日，用户李×在供电营业所兰×带领下到×电力有限公司×分公司要求尽快进行工程建设，并交了2．5万元工程预付款给×分公司(未签订施工合同)，×分公司同意先发部分施工材料。×供电营业所在既未拿到设计资料和×分公司的委托施工协议、施工联系单，也未编制施工方案和进行安全技术交底的情况下组织进行了工程施工。

8月21日开始，由×供电营业所电管员兰×(工作负责人)、黄×、谢×、高×、专职电工厉×、许×、刘×及民工李×、刘×、吴×组成的施工队伍对该工程进行施工，8月23日在6号杆洞开挖深度严重不够(实际埋深65cm，要求埋深170cm)的情况下未向供电营业所汇报而擅自立了杆(10m拔梢杆)。9月9日上午完成8～10号(终端杆)耐张段放、紧线工作，下午l4时10分开始进行5～8号耐张段放、紧线工作，具体分工是厉×(死者)负责6号杆、刘×负责7号杆的护线定位绑扎工作，高×和3个民工负责放拉线，谢×负责5号杆耐张挂头工作，黄×负责8号杆紧线工作。当放完5～8号耐张段的第一根导线(截面35mm2)尚未开始紧线时，15时左右，6号杆因埋深严重不足发生倒杆，正在杆上的厉×随杆向公路侧(面向大号侧右边)倒下，扒在已倒的6号杆上。事故发生后，现场施工人员随即赶到，将厉×的保险带与副带解下，将伤者抬至公路旁；一边拦下公路段的车，将伤者于l5时35分送至××县人民医院，医院立即组织抢救。因伤者心血管破裂内出血过多，在经历了两个多小时的全力抢救无效后，于l8时10分死亡。

二、事故原因及暴露问题

(1)6号杆倒杆直接原因是杆子埋深仅65cm，严重不足引起(而且表面覆土松软)。在调查过程中，施工人员均表示知道规范、规定要求，明知实际埋深远少于规定要求，仍然强行立杆、登杆，反映了施工人员的安全、质量意识极其淡薄，并埋下了事故祸根。

(2)工作负责人兰×，在明知杆坑埋深不够情况下，强行立杆，立杆后又未对杆子进行加固补强处理。严重违章指挥，是导致本次事故的主要原因。

(3)死者厉×安全意识极其淡薄，自我保护意识不强，明知杆子埋深严重不足，未提出异议和拒绝作业。也是造成本次事故的重要原因。

(4)×公司、×分公司管理意识不到位。供电所作为×分公司承担具体施工的队伍，没有任务单，人员借用手续未办理。在这样混乱的管理模式下，供电所人员混岗，为事故埋下了隐患。

(5)严重违反施工作业票制度和现场勘测制度。在整个工程施工过程中，只有1张立杆和l张紧线施工作业票。

(6)×供电营业所柳×在明知道水泥杆埋深严重不足的情况下，仍然签发施工作业票，未履行自身安全职责。

(7)×供电营业所在整个施工过程中，没有对现场进行全过程的监督检查、质量把关。(8)工程的组织流程严重不规范。从工程的申请办理一项目设计一工程的接收一任务的安排等环节的相关合同、协议没有签订，图纸没有交付。

(9)工程的安全技术保证体系没落实。施工方案没有编制，安全技术交底没有进行。在不具备施工条件下进行施工。

三、防范措施

(1)必须全面、认真、细致地对“9．9”倒杆人身死亡事故进行分析、讨论，针对事故暴露出的问题，举一反三，深刻吸取教训。要结合目前正在开展的“反事故斗争”、“基建安全月”以及×市电力系统的“反人身伤害专项活动”，按照××电业局《关于规范供电所安全管理的通知》要求，认真查找本单位存在的管理漏洞和安全隐患，立即组织整改，明确责任人和整改期限。特别对在建和运行中的杆塔基础、拉线埋深进行全面检查、整改，确保工作人员的作业安全。

(2)加强安全教育和培训工作，切实提高员工业务素质和对危险因素的辨析力。重新组织一次全员《安规》和岗位技能考试，对考试不合格者要补考、重考，直至合格。特别是要加强对电管员、专职电工的安全、技术业务培训，在他们当中有相当一部分人员文化低，吸收新技术、新知识能力差，切实提高他们的岗位技能和必要的安全生产知识，才能采取正确的安全措施，对不具备作业人员基本条件的坚决予以辞退。供电所应加强对下属电工的管理，真正将其纳入统一的安全管理范畴。

(3)加强安全监督管理，严格执行安全规程规定。要制定完善的施工方案，认真落实现场勘测制度和现场安全技术措施，严格执行安全技术交底制度。加大现场安全稽查与考核力度，严肃查处各类违章行为，以“三铁’’手段反“三违”，确保施工现场作业安全。加快推进现场标准化、规范化作业，以规范和标准来约束员工的行为，确保施工作业过程中的人身安全。

(4)××局、××局要彻底梳理××公司与分公司之间的关系，制定清晰的安全工作职责，对当前供电所“一套班子、两块牌子，承担两种工作任务的模式必须重新慎重思考并作出彻底的调整。

(5)进一步规范工程的运转程序，对不合格的运转程序，立即组织整改、规范。根据《安规》对原有安全生产和安全管理规章制度进行全面梳理、修改完善。根据国家电网公司《安全生产工作奖惩规定》和《安全生产职责规范》来修订完善本单位的《安全生产工作奖惩规定实施细则》和《安全生产责任制》。

(6)各单位要立即将本通报传达到每个职工，结合本单位、班组实际，查自身情况，认真组织分析讨论，吸取事故教训，举一反三，落实各项防范措施，防止类似事故的发生，避免职工再次受到伤害。单位领导应在各自管理范围深入推进反事故斗争活动，发动全体员工共同参与，采取扎实有效的事故防范措施确保各类现场职工的生命安全。

四、机械伤害

【案例40】

××输变电工程公司王×杆上作业时误伤右眼造成重伤

事故类型：机械伤害

一、事故简况

4月ll日，××输变电工程公司线路二班的工作任务是凤凰小区新二村线路改造。停电时间是8时～l8时，工作负责人是班长刘××。按照班长分工，王×负责在终端杆进行0．4kV l20mm2绝缘导线的收线工作，下午l7时10分，王×在用电工刀切割绝缘导线尾巴线的绝缘保护层时，因用力过猛，电工刀划伤其右眼(自伤)，造成右眼角巩膜穿透伤，经鉴定其右眼功能基本丧失。

二、事故原因及暴露问题

由于个人的自我保护意识不强，考虑问题不全面。

三、防范措施

(1)立即组织公司所有班组加强业务技能的培训和对“三不伤害”的安全教育，提高个人自我保护意识的训练，培养互相提醒、互相督促的团体精神。

(2)组织线路班成员集体讨论，解决今后在杆上导线或做其他工作时如何正确使用工器具的问题。

(3)调研、购置适用的专用工具。

(4)公司所属各班组一定要对自己的专业所使用的特殊工器具制订出使用注意事项。(5)举一反三，落实好配网施工中防触电人身伤亡事故、防止施工人员相互间的伤害、防高空坠落、防物体打击等措施。【案例41】

××电力局起吊混凝土杆措施不到位，钢丝绳脱钩，一民工被砸致死

事故类型：机械伤害、物体打击

一、事故简况

5月31日9时46分，××电力局供电所配电班工作负责人伏××办理了2001-5-31-1号配电网第一种工作票，工作任务是10kV124线南川分支永定路提升公网配电变压器(200kVA)台架至安全高度；l24线南川分支立杆6基(道路拓宽改线立杆)。工作班成员共16人，分成两个工作班组，一个班4人完成升高台架任务，另一个班l2人(技工2人、民工10人)由伏××带领进行立杆工作。11时30分吊立第4基××县服装公司门口l5m水泥杆时，吊车将杆子吊起至基本垂直位置，就位转向过程中，杆根碰在马路道牙上，钢丝绳套产生瞬间松动，其中一端从吊钩中滑出(吊钩无闭锁)，杆子倒下，工作班成员高××(女)躲闪不及，被倒杆砸在头部，安全帽砸破，当即送往地区医院，经抢救无效于l2时15分死亡。经法医鉴定，死者因头部受强大钝性外力作用，致颅脑严重受创而死亡。

二、事故原因及暴露问题

(1)组织措施方面：人员组织搭配不当，缺少有经验的人参加施工；对民工管理松散，安全教育针对性不强，自我保护意识差；未指定专人监护；管理人员无一人到现场。(2)技术措施方面：吊车挂钩无闭锁装置；用钢丝绳套绑扎电杆时未采取有效防滑措施；在吊车无闭锁的情况下沿用习惯性绑扎方法不当。

(3)安全措施方面：未制订详细的施工安全措施；现场安全管理混乱。问题说明安全管理与公司的要求还有很大差距，未认真学习、领会和贯彻落实省公司有关加强安全生产的规定，安全责任没有得到层层落实，安全管理工作没做到“严”、“细”、“实”，未深刻汲取××县电力公司“l2．22”事故经验教训，装置性违章和习惯性违章没有得到根本杜绝，“三措”执行、对事故危险点分析及预控工作走过场，领导联系班组制度流于形式。

三、防范措施

(1)全局立即停工整顿，要求各单位、各代管县电力公司及时召开事故分析会，举一反三，吸取事故教训；局成立安全检查组，开展安全大检查，排查安全管理、生产技术管理上存在的问题和安全隐患，认真研究整改措施，限期整改。

(2)加强临时工安全管理。立即清理各类临时用工，健全有关手续，加强资质审查，禁止安排女性临时用工参与高强度工作。

(3)加强特殊工种作业人员的安全技术培训，做到持证上岗。

(4)加大资金投入，完善“两措”计划，消除设备隐患和装置性缺陷。

(5)作业前做好充分的准备工作，加强现场作业组织指挥，完善安全组织、技术措施，加强安全监护，确保作业有序安全进行。

五、误操作

【案例42】

××供电分公司运行班张××，处理10kV设备接地故障时，修理人员误合联络断路器反送电而触电死亡

事故类型：触电

一、事故简况

66kV××变电站10kV丰乐甲线长南干长泉分20号带泉园电气化小区1号箱式变压器转代至2号箱式变压器、3号箱式变压器，66kV长青变电站10kV长大线经长大3号开闭站送电至泉园电气化小区3号箱式变压器，受电断路器在分位。7月3日6时40分，××供电分公司配电高压工程师赵××接到该分公司区调电话“××变丰乐甲线B相接地”后即组织查找故障。7时30分，赵××、运行班长赵××及巡线员玄××，从长南干l40号开始向小号侧查找，9时左右初步判断长泉分20号所带负荷设备存在接地。经与调度配合后，判断接地故障在泉园电气化小区l号箱式变压器进线电缆及以下设备，于是通知电缆巡视人员张××来现场查找故障。约在10时12分张××到达现场，在赵××的监护下，登上长泉分20号杆对1号箱式变压器进线电缆头验电后，在电缆头引流线处挂高压接地线一组。然后张××下杆后与赵××去1号箱式变压器处进行故障检查，发现l号箱式变压器至2号箱式变压器联络开关柜内A相避雷器崩碎，B相支持绝缘子烧坏，此时，查找电缆故障的赵××也来到1号箱式变压器，故障处理结束后，三人研究认为用此断路器送电存在不安全隐患，即决定将箱式变压器内接地刀闸拉开，断路器推入柜内并先合上，再由××变电站送电(即将长泉分20号杆地线拆除，由调度将丰乐甲线停电后，由作业人员操作合上长泉分20号隔离开关，再由调度下令从66kV××变电站用丰乐甲线断路器送电)。约l2时左右，三人一同来到长泉分20号杆下，张××戴好安全帽、线手套后，登上长泉分20号杆，系好安全带，当时，赵××在杆下监护，赵××准备地线拆除后与调度联系将丰乐甲线停电，以便合杆上电缆隔离开关。l2时20分，当张××将接地线从电缆引流线上摘下，放到固定电缆支架小横担上后，突然触电，赵××等人上杆紧急救下，由l20急救车送××军区总医院治疗，经抢救无效于7月4日12时50分死亡。线路来电原因是：××供电分公司修理班人员奚××、刘××在处理长青街52甲楼没电的用户报修通知，当查到泉园电气化小区3号箱式变压器时发现该箱式变压器的受电开关柜有电，断路器在分位，在没有认真查清故障原因，也不清楚3号箱式变压器和2号、l号箱式变压器的运行方式的情况下，误判断为3号箱式变压器受电断路器跳闸，将该箱式变压器违规合上送电，经2号箱式变压器、1号箱式变压器反送电至长泉分20号杆电缆处。

二、事故原因及暴露问题

(1)作业人员张××没有按规定与拆除接地线的电缆头保持足够的安全距离，暴露出部分作业人员在故障处理时存在严重的习惯性违章行为。赵××违章指挥，安排作业人员超出故障抢修范围无票作业，暴露出管理人员存在违章指挥行为。

(2)作业人员在此次故障处理过程中，安全措施布置不完善，未在联络断路器操作把手加锁或悬挂警示标示牌，暴露出作业人员自我防护意识不强。

(3)该分公司配电系统图与现场实际不符，设备标志不全，设备缺陷管理不规范，运行人员巡视不认真。暴露出生产技术管理不细、不严，运行管理工作混乱无序。

(4)修理人员对系统不熟，查找报修故障不认真，操作职责不清，有章不循，暴露出该分公司生产技术培训工作不到位，管理制度不全，规定不细。

(5)该分公司检修、修理、运行的工作界限分工不明确，没有明确的故障处理规定和程序，信息传递不畅，暴露出该分公司生产管理无序，生产指挥系统制度不健全。(6)该分公司对箱式变压器中存在严重缺陷的GzG一10型不能正常操作的断路器，没有采取防范措施，落实反事故技术措施计划不力，设备管理粗放。

(7)此次事故暴露出××供电公司没有认真落实“2003．9．23”触电死亡事故整改措施，导致重复事故发生。

三、防范措施

(1)公司及各生产单位重新修订切实可行的防人身伤害的具体措施和管理制度。

(2)在总结己开展标准化作业项目的基础上，编制并完善标准化作业指导书，重点抓好配电标准化作业工作。

(3)针对“7．3”事故暴露出的问题，并结合“9．23”事故的整改要求，对每个供电分公司的生产流程和安全管理进行一次逐项检查和评估。

(4)制订配电专业非正常作业和故障查找的安全措施方案及注意事项，规范作业人员的作业行为。

(5)加强对配电系统非计划停电作业、修理作业等零散现场的安全组织技术措施执行情况的抽查、考核，开展标准化作业，堵塞安全管理的薄弱环节。

(6)各配电生产单位立即对配电条图、配电系统图进行全面、逐条线路核实，发现与现场实际不符的，立即整改。在年底前补齐各种配电设备标志。(7)立即对10kV配电网接线方式进行详细检查、核实，并对环网线路的解列开关进行统计。立即将在配电变电站中的环网线路解列开关改设在柱上或开闭站内，所有环网线路的解列开关必须由调度掌握并指挥其运行方式，解列开关操作把手插入孔应加锁或悬挂警示标志。

(8)7月15日前建立各类开关操作权限管理制度及事故处理流程，在7月底前制定公司配电生产技术管理制度，进一步明确运行、检修、修理人员职责，规范配电管理。【案例43】

××供电局10kV××开闭所因误调度，造成带地线合闸刀的恶性误操作事故

事故类型：误操作

一、事故简况

10kV××开闭所事故前运行方式：10kV水毛501号运行(开闭所主供电源)，10kV l段母线运行，毛南611号、毛瑞614号运行、毛冠612号断路器停用；10kV毛冠线路侧挂地线l组，毛冠l号闸刀在分位，110kV××变电站10kV钻桥线带毛冠线负荷。

3月21日，××供电局调通中心调度室值班员依据设备检修申请票(2005．03—137)，于9时36分下令在10kV××开闭所10kV毛冠612号断路器出线电缆侧挂地线l组，许可毛冠612号开关柜自动化改造工作可以进行。中午时分当值副班在准备(2005—03—137)的复电票时，由于对应恢复的方式不明确，打电话询问方式专责过程中，方式专责明确答复了恢复方式，同时又交代了当天需要进行方式倒换的其他10kV线路。导致当值副班理解发生歧义，在填写倒换10kV线路典型运行方式的调度指令票时，错误地将尚处于检修的10kV毛冠线填写进操作任务，当值正班审核也未发现错误，l5时20分调度下令配网操作队合上毛冠线l号杆闸刀，造成带地线合闸的恶性误操作事故。l10kV××变电站10kV钻桥628号断路器保护动作跳闸，15时54分调度下令拉开毛冠线l号杆闸刀，10kv钻桥628号断路器送电正常。

二、事故原因及暴露问题

(1)当值调度员严重违反《安规》和《调规》，未严格审查检修工作票内容，工作中失去监护。

(2)调度员安全意识淡薄，恩想认识错误。

(3)调度体系管理混乱，方式专责对方式票批注不严谨。(4)配网中心管理不到位，导致配网线路倒闸操作与具有变电性质的开闭所倒闸操作之间脱节，操作未统一协调、安排。

三、防范措施

(1)3月28目前组织调通中心全体职工学习《安规》和《调规》。供电局全面停产整顿学习，层层落实安全生产责任制。

(2)3月22日开始，由调通中心方式专责下达给调度室的任务必须以书面的形式通知。(3)强化配网管理的指导原则，优化配网管理流程，完成对配网操作队与调度联系管理制度的修订。3月28日开始，严格执行配网操作队由一人接受调度命令的规定。

第二篇：典型事故案例--输电类、配电类

广西电网公司基建系统工作票“两种人”资格考试“典型事故案例分析”复习题

（输电、配电类）

请根据事故经过，分析产生事故的原因并进行简要回答。

一、案例1

（一）事故经过

某供电公司输电管理所在35kV AB线路上（该线路目前属于热备用线路，以后将退出运行）进行该线路部分电杆迁移改造。当天，输电管理所共派出30多人分立杆、紧线、收线三个组进行迁移改造工作。

由于急于工作进度，立杆组完成#55Π型转角耐张杆的组立后（＃54Π型转角耐张杆于前一天已组立），在尚未回填土，以及用小汽车在颠簸不平的路面作为牵引力的情况下，紧线组开始登杆进行＃55-＃54耐张段的紧线工作（地面共12人）。由于事前没有按施工技术要求打反向临时拉线（少打3根），紧线时没有进行逐相平衡紧线和内角侧施工防护拉线地面锚固不牢（两只地锚深度约70cm），17：35，＃55Π型转角耐张杆（仅打一根紧线用临时拉线，少打2根）突然发生倾倒，在＃55杆与＃54杆之间的一相导线牵引下，＃54Π型转角耐张杆也随之倒下。＃55杆上3人（甲、乙、丙）及＃54杆上1人（丁）全部随杆摔到地面。事故造成甲（男，33岁）、丁（男，40岁）两

人死亡，乙（男，29岁）、丙（男，36岁）两人重伤。

（二）事故原因分析

1、紧线前#55杆转角耐张杆处没有严格按照施工技术要求，打足紧线用的临时拉线，导致杆倒人亡；

2、由于急于工作进度，杆上作业人员没有逐相进行平衡紧线，致使#55杆横担受一侧导线的力矩作用，造成整体杆型扭转变形，倾斜倒塌；

3、＃55杆立好后，没有及时回填土；

4、在进行＃55-＃54耐张段导线紧线时，竟然使用小汽车在颠簸不平的路面作为牵引力来实施。

二、案例2

（一）事故简要经过

12时30分左右，某供电所运维二班班员林某某接到用户报障电话，得知六合自然村低压架空导线断落，立即向所长袁某汇报。袁某安排林某某(工作负责人)、高某和A公司林河（死者，男，47岁）、罗某到现场进行抢修处理。

13时左右，林某某等四人到达现场，勘查发现龙潭台区六合支线#5-02杆（7米杆）导线B相断落。经现场勘查，需在断线处新建的红砖房墙角加装一组线码和对02杆上四相导线进行重新驳接。

14时15分左右，在完成新线码安装及地面B相导线接驳后，安排林河上杆进行导线紧固及接电作业。林河在地面系好单保

险安全带，使用脚扣登杆，上杆后安全带未固定就开始作业。

15时左右，林河在进行B相导线接电时不慎从杆上滑下坠落，肩部及头部着地，不省人事。15时45分左右，经医院急救人员抢救无效死亡。

（二）事故原因

1、未正确使用安全带。导致出现异常后人和安全带一起滑下，失去安全带的保护作用。

2、作业现场监护不到位，未及时纠正不安全行为

三、案例3

（一）事故经过

某年7月27日上午，GDJ供电局输配电管理所配电带电班到GB＃2公变工作，工作任务为：对GB＃2公变进行有关的回路改造。工作内容包括更换高压跌落熔断器、避雷器及高压刀闸下端至变压器高压侧的引下线。

工作前，班组开了班前会，对GB＃2公变变压器改造的工作进行了布臵。按照该管理所的工作习惯，配电变压器台架检修工作不填写工作票，因此工作班组没有办理工作票，也没有编写工作方案，就到现场开始工作。

配电班首先拉开＃2公变低压侧刀闸，由于高压跌落熔断器已损坏，无法在地面拉开，由该工作班的B和C两人坐上绝缘斗臂车将跌落熔断器拉开，随后B和C继续用绝缘斗臂车将高

压刀闸拉开。但在操作过程中，高压刀闸的中相和远边相刀闸被拉坏，带电班决定增加带电更换中相和远边相高压刀闸的工作。

09：50，带电班班长A向调度申请退出GB＃2公变所在BDZ变＃914线路重合闸，同时，工作班的D、E（触电人）、F三人上杆进行更换高压跌落熔断器及避雷器及高压引线工作。

10：36，调度通知带电班：已退出GB#2公变所在BDZ变＃914线路重合闸，可以工作。带电班班长A负责监护，由B、C带电更换损坏的两相刀闸（此时D、E、F三人还在杆的下部进行高压跌落熔断器和避雷器的更换工作），B、C两人坐在绝缘斗臂车上，带电拆除高压刀闸与线路连接的上引线后，更换了损坏的两相刀闸，并将刀闸上引线与刀闸上端接好后，在确认刀闸在完全断开位臵后，开始接火。C将近边相和中相刀闸上引线带电连接好，在准备带电接远边相刀闸上引线时，发现远边相刀闸上端静触头松动，就与B合上刀闸，对此情况进行处理，收紧了静触头底座螺丝后，开始接火。

11：45，C接完引线后，与B一同坐绝缘斗臂车下降低约2米时，在杆下部进行高压跌落熔断器和避雷器更换工作的E发生了人身触电，身体右肩腋窝上部接触到带电引线，身体后仰，安全带将其挂在杆上。在地面工作的班长A发现是远边相刀闸未完全打开，通知C与B立即断开刀闸，C与B随即用操作杆断开刀闸后，用绝缘斗臂车将E救下，带电班其他人员立即将E

送往医院救治。

经过医院五个多月的治疗，伤员E右下肢膝关节上约8公分截肢，右上肢前臂功能丧失。

（二）事故原因分析

1、整个工作均没有开具工作票，没有明确相应的组织措施和安全技术措施，工作次序混乱；

2、整个工作安排不当，带电作业人员和停电作业人员同在一个杆上的同一个回路上工作,杆的下部有人工作的情况下，带电工作人员进行带电接火；

3、需要停电的工作没有采取线路停电或带电解开刀闸上引线的方法进行施工，安全措施不完备；

4、工作没有采取在可能来电的高、低压回路挂设接地线等保安措施；

5、工作没有制订施工方案，没有明确工作方法和作业流程，导致整个工作无序；

6、基础管理出现真空带，导致配电变压器台架检修工作一直无票工作。

四、案例4

（一）事故经过

（一）2011年 5月7日9时20分，某市公司所属马岭供电所值班员接到10kV砖厂线两用户反映10kV线路缺相运行。9

时28分，供电所值班负责人安排值班长赵某(工作负责人)、职工李某、丁某（死者，马岭供电所职工，男，34岁）三人对10kV砖厂线进行故障排查和抢修工作。

9时50分，赵某等三人巡线发现10kV砖厂线31号杆（耐张及分支杆）主线A相引流线烧断后，便将安全工器具、检修工具及抢修材料卸在工作现场，但只卸了一组接地线，另两组接地线漏卸。随后赵某开车到马岭开关站进行停电操作，李某、丁某在31号杆处等候。

（二）10时16分，赵某在马岭开关站接到县调值班员将10kV砖厂线由运行转检修的命令后，将10kV砖厂线操作至检修状态，并在10kV砖厂线0532刀闸线路侧装设了一组接地线。赵某随后将现场操作情况汇报县调值班员，县调值班员令其“在工作地点两侧，即10kV砖厂线30号杆和32号杆分别验电并挂接地线方可开始工作”。

10时20分，丁某接赵某通知后登杆并准备挂地线。发现现场只有一组接地线后，赵某电话告知马岭开关站侧已挂好接地线，要求将接地线挂在负荷侧。与丁某一起在现场的李某，向丁某一再强调这组接地线要挂负荷侧，但丁某仍然坚持并在验明线路三相确无电压后，将这组接地线装设在线路电源侧（即31号杆小号侧）。

（三）10时36分，丁某将电源侧烧断的引流线剪断，准备用新导线和并钩线夹对烧断的A相引流线进行搭接时发生触电，并从正在作业的 男，48岁，四川重庆人）在未经过工作负责人和小组负责人允许情况下擅自爬上待拆除的山前支线#46铁塔，坐在横担上扣挂好安全带准备工作。此时#46塔大号侧塔脚地脚螺栓的紧固螺母已拆除，小号侧2个塔脚地脚螺栓的紧固螺母各拆除了1个,且大号侧导线已拆除，小号侧导线剪断后挂在横担上。蒲某某上塔后，使原本仅一侧受力的#46号铁塔进一步失去了平衡，向小号侧倾倒，蒲某某随塔摔倒在地上，身体着地后反弹使其头部撞向铁塔，致使安全帽外壳脱落，仅内衬留在头部。工作负责人王某某发现出事后，立即拨打了120电话求救，并报告供电所。

14时45分，120急救车到达现场。14时55分，蒲某某经抢救无效死亡。

（二）事故原因

1、施工单位现场管控不严，施工组织不力，导致工人擅自登上不安全的铁塔。

2、施工安排不合理，计划性差，赶工现象明显。

3、施工人员粗心大意，施工现场缺乏监护。

第三篇：典型案例(配电专业)

【案例1】

××分局检修人员魏××在对飞开26线检查清扫工作中，违章作业，误上带电配电台架，发生人身触电重伤事故

专 业：配电 事故类型：触电

8月11日，××开闭站Ⅱ段母线停电预试，××供电分局结合停电安排运行班对26天水路线线路变压器、线路清扫工作，检修班配合工作。现场工作负责人由运行班班长关×担任，工作人员为郭××、朱×、魏××等11人，11时03分许可工作。11时20分工作班到达工作现场。工作负责人关×现场分工由检修班长郭××带检修班人员完成26天水路线14号分1A-23A段工作。郭××安排朱×、魏××两人一组，由朱×担任监护人，负责完成14分-012A杆新具××公司100kVA变压器的清扫检查工作，并现场交代工作结束后在14分016A杆集中。12时20分左右，朱×、魏××在012A杆工作结束后，两人顺线路大号方向行进，当走到并行线路红变126定西路线（带电运行）057号杆四冶200kVA变压器下时（26天水路线、红变126定西路线同位于定西路北侧，26天水路线在人行道上，红变126定西路线在快车道与自行车道之间的绿化带内，两线相距约4m），两人商量变压器是否应该检查清扫，朱×看了后说：“变压器附件为复合硅橡胶绝缘子，检查一下变压器的桩头是否松动。”随后就让魏××上去检查桩头，魏××从变压器高压侧登杆，上变压器台架后用右手抓住高压桩头C相引线造成触电，右手及腹部电击烧伤（当时约为12时25分）。触电后，朱×情急之下拉安全带将魏××脱离电源，魏××经朱×身体缓冲后头部着地。朱×立即向工作负责人电话汇报并于12时40分用车将魏××送省人民医院治疗。暴露问题：

（1）工作票宣读时工作负责人对工作范围内临近带电设备虽作了交代，但未作强调，事故当事人、监护人不熟悉停电工作范围和临近带电设备。（2）严重系列违章；登杆作业前未认真核对“三号”，个人验电器带在身上未进行复验电，未背绳子，上杆后未系安全带就检查变压器接线桩头。（3）监护人擅自扩大工作范围，作业人员盲目服从，失去相互监督。

（4）安全行为极不规范，自我保护意识差，缺乏最基本的现场工作经验。运行的配电变压器有声响而未发现设备带电。（5）新人员最基本的安全培训工作不扎实。防止对策：

（1）该分局停工整顿三天，从管理上找原因并制订具体防范措施。各单位立即对照检查防人身事故各项措施的落实，在全局范围内认真学习上级反违章管理规定并严格执行。

（2）严肃工作前安全措施交底，特别是对临近带电设备的交待，要求作业人员重复。务必做到交待清楚，作业人员理解明白后，方可开始工作。（3）强调监护人的安全职责，对监护不到位、不办理相应手续随意扩大工作范围要以严重违反工作纪委进行离岗处理。（4）对习惯性违章作业严格进行考核，对管理不力、考核不到位的要追究单位的管理责任。

（5）加强对新进入人员的安全培训，有针对性地进行警示教育，务必做到正确使用个人防护安全用具。

2（6）各单位必须配备完善最基本的安全警示防护设施，完善线路“三号”标志。

【案例2】

××供电公司××分公司工作人员擅自扩大工作任务，登上10kV带电变压器台触电坠落，致人身重伤

专 业：配电 事故类型：触电

6月18日，××供电公司××供电分公司配电修理值班室接到用户的报修请求后，配电修理班工作负责人郑××带领当班修理人员王××和申××（兼驾驶员）于当日13时55分，持018号修理票到达故障现场。经检查发现，10kV西安线安达干49号变压器台南100m处46号杆低压零线断线。14时，开始修理工作，14时32分，送电良好，修理工作结束。工作结束后，王××看见49号变压器台北侧紧挨着一个已经拆除的闲置变压器台上有低压横担和3只低压开关（3只低压开关距离49号变压器台带电处1.7m左右），就想上去拆掉3只低压开关，说以后修理时能用上。郑××说：“别拆了，没有用”。王××没有听，从北侧闲置变压器台南柱爬了上去，拆下3只闲置低压可摘挂式熔断器后，又拆低压开关底座。由于底座固定螺锈蚀，王××便跨到运行变压器台要拆固定底座的低压横担，郑××说：“小心，上面带电！”，郑××说完就去收拾工器具。约3min左右，王××从49号变压器台北侧杆高低压间下杆时发现钳子丢落在变压器大盖上面，又急忙从49号变压器台北侧的高压侧登上去取钳子，刚上变压器台，因雨后脚滑，没有站稳，于是本能的用右手抓住配电变压器台10kV母线横担支撑拉板（事故后检查有放电痕迹），左手碰到了10kV母线C相引下线上（有放电痕迹），造成触电坠落。郑××和申××立即进行抢救，同时拨打了120急救电话，送医院治疗。经诊断，伤者左腿急双手电机伤，左侧第5、6、8跟肋骨骨折。造成人身重伤事故。暴露问题：

（1）严重违反劳动纪律。（2）落实责任不到位。（3）无票作业、严重违章。（4）擅自扩大工作任务。防止对策：

（1）加强人员安全思想教育。全公司停产两天，组织全员开展对照事故挖根源、找危害、查违章的大讲座在提高认识的基础上，认真查摆“三违”现象。公司将各单位查出的问题进行分析汇总，明确措施、落实责任、限期整改。

（2）杜绝人身事故的发生。公司及各基层单位要进一步贯彻国家电网公司《关于加强安全生产工作的决定》（简称《决定》），对照《决定》条款分阶段、分层次地逐条学习、逐条贯彻，制定措施，认真执行。

（3）严格按工作计划执行。强调执行工作计划的刚性原则，不准随意扩大工作内容，一经发现从严处理。

3（4）加强工作中危险点控制。工作负责人、专职监护人要按照《国家电网公司电力安全工作规程》（简称《安规》）的要求严格执行，对违章人员坚决制止，真正起到监护作用，保证监护完全有效。

（5）切实加强安全管理。认真落实各级人员安全生产职责，严格考核，强化现场监督，用“三铁”反“三违”。严肃劳动纪律考核，从严治企，对“危险人”加强培训和管理，跟踪监督。

【案例3】

××供电分公司宋××在操作过程中发生10kV电弧灼伤重伤事故

专 业：配电

事故类型：误操作、触电

5月27日上午9时，宋××（伤者）操作小班（该小班2人，监护人宋××，操作人潘××）接班。10时30分，宋××到调度室接受操作任务。当天的工作任务：城西站城7谷阳线、城8支工线2条10kV线路从检修改运行；配合10kV线路翻负荷操作（站内10kV分段从热备用改运行，站外拉开一把杆刀）；10kV分段从运行改检修；城13水厂线从运行改检修。10时30分宋××在调度室接受任务后，先吃过午餐，于11时到达城西站。由于两人都带有解锁钥匙，且曾经有过擅自解锁的经历（据了解两人于2003年9月组成操作小班时，宋××就给了潘××一把五防解锁钥匙，钥匙来源于变电站五防改造施工现场），因此当12时02分到控制室接受调度城13水厂线操作指令后，两人即在模拟图板上进行不需要电脑钥匙操作步骤回送的状态修改，随后到开关室内将操作票放在一边，边录音边解锁操作。在一起执行完“取下城13水厂重合闸压板、拉开城13水厂开关、拉开13水厂线路闸刀”操作步骤后，两人分开，操作人在城13水厂线刀仓打开网门挂接地线，监护人宋××则径直走到城13水厂母刀他，在没有拉开城13水厂母线闸刀的情况下解锁打开母刀仓网门，又未验电直接在开关母刀侧挂接地线，造成10kV两段母线相间短路，引起2号主要变压器过流跳闸，监护人宋××被电弧严重灼伤。暴露问题：

（1）操作人员安全意识淡漠，不顾公司三令五申，仍我行我素私藏钥匙，且工作严重违反调度操作规程、安全规程，野蛮操作，在整个操作过程中不使用操作票、私自解锁操作、跳项操作、失去监护操作，不验电就挂接地线。

（2）充分反映出技术纪委和规章制度的执行极其松懈，行政管理、监督不到位，各级人员在落实安全责任制、贯彻执行制度、措施、要求时，存在落实不到位、检查不细致、管理有漏洞的现象。

防止对策：

（1）迅速将事故情况传达到每一个职工，认真组织学习，举一反三。结合本单位实际情况，开展防人身事故、防误操作事故专项检查。

（2）为使广大职工吸取事故教训，在公司随后进行的《安规》考试中要求职工对该事故进行分析，找出问题所在，使职工知晓私藏五防解锁钥匙的危害性，进一步了解五防解锁管理规定。

（3）特别强调要严肃“四大”（大劳动纪律、安全纪律、技术纪律、调度纪律），切实落实“四项保证”（思想保证、制度保证、能力保证、技术保证），3 4 加强生产现场的安全管理和监督检查，尤其对于流动性强、小班组、分散作业人员要有针对性的措施。

（4）强化各级人员责任心，确保各级安全责任制的落实。加大反违规力度，严惩操作跳项、违规解锁、不验电挂接地线等严重违章。

【案例4】

××分局带电作业人员，带负荷解10kV搭头线，电弧灼烫造成重伤

专 业：配电 事故类型：触电

3月13日，××分局带电班班长胡××，持线路第二种工作票申请停用10kV沙环重合闸，工作任务是解104号杆上班10kV搭头线。9时30分接到许可开工令，9时55分胡××指挥带电作业车停靠后，通知彭××、姚××开始等电位带电作业。约10时10分彭××解开10kV搭头线的扎线，即将脱开之时，导线对彭××双后放电拉弧。胡××立即令带作业车脱离作业点，并派人打120电话求援。随即将彭××送往附近的市七医院抢治，当天转市三医院治疗，当即作了右拇指截除术，构成重伤。暴露问题：

（1）本工作开始前，有关人员未认真勘察现场，漏停一台500kVA配电变压器，造成带负荷解10kV搭头线。（2）未能全面执行带电作业规程的规定。防止对策：

（1）举一反三，吸取教训，强化安全管理。

（2）对该班进行安全生产整顿。经安全思想教育和安全技能的培训、考试合格后，才能恢复带电作业施工。

【案例5】

××电业多经公司线路作业人员付××，装设接地线时严重违章，触电死亡

专 业：配电 事故类型：触电

9月29日8时40分，××电业多种经营有限公司多经总公司线路安装一班班长白××带领本班11名成员，执行配电的“滨兴25号变压器台向北移位5m”的施工任务。到现场后，工作负责人姚×对施工负责人白××说：“只停的油断路器，并检查了该线路所带的×厂也没有电。”之后，白××同姚×又一同检查了25号变压器无声判断确实无电后，姚×又说：“25号杆需要移位布线，经请示工作票签发人刘××同意，到25号杆装设接地线时，别去23号杆，23号杆有电。”8时50分左右，施工负责人白××安排郭××、付××两人去装设接地线。大约8时55分，付××开始登杆装设接地线工作，当付××装设完A相接地线后，在杆上转身装设B相接地线时，右手虎口处与地造成感电。经紧急停电进行抢救无效死亡。感电原因是：滨兴线为双回线路，后改为单 4 5 回线路，下线在22、24号杆两线接地端接地，因上下导线间歇接触，使下线有电造成会议××感电。暴露问题：

（1）工作人员自我防护意识差，安全意识薄弱，装设地线严重违章。

（2）工作负责人组织施工不严肃，对施工现场了解不细应布置的安全措施交代不详，对自己应承担的安全责任认识不清。（3）施工单位没有适合现场需要的地线，不具备施工各行业的条件。（4）施工单位对作业应布置的安全措施没有深刻认识，流于形式。防止对策：

（1）加大反习惯性违章力度，建立“生产违章举报制度”及“职工安全生产承诺制度”。（2）加强对职工的安全教育和岗位技能培训。特别要加强对工作票签发人的培训工作。（3）加强运行巡视工作，完善考、检查制度，做到任务到人、责任到人。

（4）加强对安全工器具使用的管理。施工单位安全工器具不符合要求的一律禁止施工。

【案例6】

××电力电缆（带电）设备施工处，10kV××线35号杆带电接引作业时，作业人员王××违章作业触电死亡

专 业：配电 事故类型：触电

××电力设备责任有限公司（非系统内企业）承包用户华侨城10kV箱变配电工程。为了这个工程早日通电，××电力设备有限责任公司副经理刘×5月28日到××电力电缆（带电）设备施工处找到胡××经理，说他们干的配电工程急于通电，由于没有线路停电计划，请求带电接引。胡××副经理先看现场是否符合带电作业条件和能否作业。

5月29日15时40分××电力电缆（带电）设备施工处工作负责人（监护人）王××带领葛××、王××（死者）进入兴业线兴业干35号作业现场。王××进行现场勘察，兴业干35号杆是10kV线路，为双回线上下排同杆架设，上排电台线呈三角形排列，下排兴业线呈水平排列，杆西为C相，杆东为B、A相；等接分支线路上3个变压器台的高低压开关和1处电缆终端杆（两个回路）的开关由华电人员（非电力系统人员）全部拉开；汇报胡××经理同意后，联系调度停用保护重合闸（上午已联系业务）后，组织工作班成员学习线路第二种工作票（编号为2203128），对屏蔽服进行外观检查，准备工作就绪后开始作业。葛××开带电作业车，王××指挥并负责监护，王××坐带电作业吊斗中，先将B相（中间线）带电接好后，又在王××的指挥下高速带电作业吊斗至A相（靠马路侧），王××先把分支线的绝缘皮剥掉120mm左右后，把绝缘线头的绝缘部位固定在带电的主线上，又把绑线头固定在主线路上，左手握待接分支线头裸露部位，右手拿钳子去钳固定在主线路上的绑线时，突然左手产生弧光和放电声，王××立刻让吊车放下吊斗对伤者进行人工呼吸，用车送到 5 6 就近的××中心医院，经抢救无效死亡。暴露问题：

（1）公司对带电作业工作管理不严，监督检查不到位。

（2）电缆设备施工处领导安全意识不强，安全规程执行不严，对非电气设备主人操作电气设备不但不制止，而且还指派其检查所做的安全措施。（3）作业人员对等电位作业安全工器具检查不认真，平时疏于管理。

（4）工作人员自我防护意识不够，监护人员监护不到位，对违章没有制止。（5）安全措施不完善，危险点分析和防范措施不能认真执行。（6）等电位作业人员不够，签发人审批不认真没有尽到安全责任。防止对策：

（1）加强人员安全思想教育。公司次日召开安全生产紧急会议，停产三天开展挖根源、找危害、摆违章现象的大讨论，在提高认识的基础上，深入开展查领导、查思想、查隐患、查措施的活动。公司将各单位查出的问题进行汇总，落实单位，限期解决。

（2）为有效杜绝人身事故，使各级人员安全职责真正落实到位，公司在第六次安全生产例会上与各生产单位党政一把手、中层干部签定了安全生产军令状，发生事故愿接受行政撤职处分；各基层单位和职工签定了安全生产军令状，发生事故愿接受下岗处理。同时决定在对变电工区、输变电分公司开展安全生产承包试点工作，把安全生产工作承包到人，责任落实到位，以解决安全生产大锅饭的弊端。

（3）严格执行《安规》及上级安全规定，严禁非电气设备主人参与电气设备的检查和操作，对违反规和者，各级检查人员要坚决按照《安全生产工作奖惩规定》进行处理，决不姑息迁就。

（4）强化作业危险点管理，对专职监护人提出具体要求，严格执行监护制，使监护人员真正起到监护作用，保证监护完全到位、有效。（5）加强安全监察，严格执行“管生产必须管安全”的原则，认真进行现场安全监察，发现违章严肃处理，确保施工现场作业安全。（6）暂时停止10kV带电作业，认真研究带电作业的安全措施，制定出切实可行、有效的带电作业安全细则后再开展。（7）加强工作票的规范管理工作，工作票所列措施要具体，严格执行省公司《工作票实施细则》。

【案例7】

××供电分公司操作工丁×，在处理路灯线断线故障隔离过程中，意外触电死亡

专 业：配电 事故类型：触电

8月30日，××供电公司××供电分公司在进行抢险救灾施工时发生一起意外人身死亡事故。当日20时30分，××供电分公司蔡××操作小班接班。当时接到××地区因龙卷风和雷暴雨袭击引起的抢修任务，随即先驱车到虹梅南路、东川路处理事故，结束后返回途中又接调度指令（调度接110报剑川路 6 7 137号门前电线杆遭雷击倒下）赶赴现场处理故障。22时10分左右到达现场（剑川路139号门前）发现灯*1450-01/12（东）至灯*1450-01/13（西）这一档的一根路灯裸导线断线悬在半空中，蔡××派丁×上杆工作，黄×地面配合，丁×带好绝缘手套先登上01/12杆将路灯线剪断，后登上01/13杆将别一段路灯剪断，此时蔡××已将剪下的01/12路灯线收起，面01/13杆剪下的路灯线则缠挂在树枝上，丁×下杆后戴着绝缘手套去拉此断线（后经勘察发现该段导线带电），拉了几下无法扯下，就对蔡××讲拉不下，于是蔡××到抢修车上取来绝缘棒准备将缠挂在树枝上的断线挑落，此时（大约22时15分～～22时20分左右）丁×突然倒地（已自行脱离断线），挣扎着想支起身体，但又倒地。蔡××、黄×和司机马上将丁×搬到人行道上不停地进行人工呼吸抢救，并立即拨打120电话和请居民帮忙联系医院，22时36分××医院（距出事地点300m左右）派来3名救护人员用担架抬至医院进行抢救，23时30分左右医生宣布丁×死亡。暴露问题：

（1）经事故现场勘察发现施工人员丁×拖拉的该段导线因大风除穿挡缠挂在树枝中外，还缠绕在一根未断的路灯线上（对地测量该段导线带电，交流电压为230V）；而当时突发抢修，因下雨现场照明条件不好又有大树遮挡，使得施工人员难以发现上述情况，当施工人员丁×戴绝缘手套扯拉导线时，不慎触及潮湿外衣导致身体意外触电。因此气象条件恶劣和现场环境复杂，以及丁×在危险环境中仍按常规进行突然的抢险作业是引起事故的主要原因。

（2）该抢险小班负责人和小班成员在恶劣气象条件和复杂环境中实施高风险的抢险处理时，对存在的特殊危险性经验不足，是引起事故的次要原因。（3）××供电分公司对于施工人员在恶劣气象条件和复杂环境中进行突发的抢险处理工作，针对性安全教育还不够到位，具体工作指导还不够，是事故发的的间接原因。

防止对策：

（1）落实事故现场会关于灾害性气候条件下抢险工作中进一步加强劳动保护工作等要求。（2）灾害性气候条件下进行夜间故障抢修时，进一步啬照明装置、相关特种设备等的配备。

（3）进一步加强安全教育，提高职工在灾害性天气下进行抢修工作时的自我保护意识和对复杂施工环境下可能存在的危险因素的互相提醒、互相督促。同时要求抢修人员在抢修时尽可能避免人体直接接触带电体。

【案例8】

毕××配电操作中设备异常，擅自处理时接近带电部分，导致触电伤害事故

专 业：配电 事故类型：触电

9月27日，客服中心综合二班班长黄××带领毕××、吴××执行配网调第0687号“二街支线13号开关由运行转冷备用”的操作。13号柱上油开关位于××变电站10kV华一113线、华二112线三回路同杆架设的46号杆上，黄××担任操作监护人，由工作班人员毕××登杆进行操作，拉13号开关的 7 8 131刀闸，拉了几次拉不开，这时监护人黄××安排工作人员吴××上杆配合，毕××、吴××两人合力拉了几次也未能拉开，7时10分左右，黄××叫毕××上杆到13号开关构架上检查断路器对刀闸闭锁装置销子是否生锈卡死，毕××上杆后站在13号开关构架上，安全带打在避雷器横担上，毕××检查结束后转身准备下杆时，右手小臂外侧与带电B相导线的安全距离不够，造成（B相）对人体放电，扒在避雷器机警担上，（因安全带系在避雷器横担上），停电救下后，人的精神状态还好，可以和人讲话，经医院对内脏检查未发现异常情况，右手小臂外侧、肚皮下在有明显放电烧伤痕迹。暴露问题：

（1）人员安全意识淡薄，操作过程中刀闸卡涩，操作人员未停电即进行检查处理。

（2）杆上作业人员与带电部位未保持足够的安全距离，也没有设置绝缘隔离，属严重违章。工作负责人违章指挥、毕××违章作业。（3）设备日常维护管理不力，刀闸拉不开缺陷未及时消除。防止对策：

（1）切实加强安全教育培训，增强员工安全思想意识，提高安全技能。

（2）操作和检查设备时，必须与带电部分保持足够的安全距离或设置绝缘隔离，加强安全监护、落实防触电措施，确保不发生触电事故。（3）加强设备管理，及时发现和消除设备缺陷。

（4）严格遵守两票等安全规程、制度，以“三铁”反“三违”，互相监督，自保互保，做到“三不伤害”。

【案例9】

××供电公司检修人员于××，在10kV××小区配电室检修断路器时，触电灼伤

专 业：配电 事故类型：触电

5月21日，××供电公司××供电分公司为配合用户（水科院）内部倒电源：需停××站10Kv263断路器、××小区等3个小区配电室高压停电及低压倒方式等工作。

××变电站263断路器带2条出线电缆。当日工作内容是：一条电缆所带的水科院用户内部倒电源电缆工作，另一条电缆所带×××小区P677配电室202及10kV5号母线同时停电。

12时47分，水科院用户内部工作结束后，×××变电站263恢复供电。14时左右配电运行工区操作人员到达×××小区配电室，恢复202及10kV5号母线供电。共有五步操作：第一步：检查202应拉开；第二步：合上202-2；第三步：合上202-5；第四步：合上202；第五步：检查202应合好。当操作第四步合上202时，断路器合不上（合了2次均未合上；202开关柜型号为GG-1A，操动机构为外挂式CT8I型弹簧储能弹簧储能机构），运行人员终止操作，将202-

2、202-5隔离开关拉开，并通知检修人员。15时20分左右检修人员于××等2人（另一人是临时司机）到站处理断路器问题。据当值运行人员事后讲述，运行人员向于××交代“202断路器电缆头带电，202断路器机构存在问题”等现场情况后，于××开始对断路器机构进行检修调试。经现场分析，8 9 在检修过程中，于××想检查断路器传动轴，便擅自打开202开关柜门（此时202开关柜202-2刀嘴已带电），在向柜内探身检查时误碰已带电的202-2隔离开关，造成触电灼伤，并坠入2m左右的电缆沟内。15时57分，××变电站263速断保护动作掉闸。现场人员迅速将受伤人员送往××医院治疗。

经多方调查认为，检修人员于××在调试202开关机工作中，误触带电部位。是造成此次事故的直接原因。

根据《电业生产事故调查规程》3.2.1.3条规定，认定为一般人身事故。经××医院诊断为：①电烧伤（烧伤深度Ⅱ-Ⅲ度；烧伤面积65%）；②吸入性损伤，创面颁于双上肢、面颈胸背部及双下肢。暴露问题：

（1）工作人员安全意识薄弱。自我保护能力差。在断路器检修工作中，擅自打开带电柜门，误触带电部位造成了触电灼伤事故。（2）保证人身安全的组织措施未落实，检修人员在工作中推动监护。

（3）现场安全措施不完善，对小型作业现场的安全措施落实不重视，特别是对临时性工作现场安全措施的落实存在漏洞。

（4）设备存在安全隐患，×××小区配电室开关柜是旧型号产品，五防联锁不完善，开关柜虽然装有线路带电显示装置，但这种线路带电显示装置不能不间断地显示线路侧带电与否，起不到有效的提示作用。

（5）配电专业管理及配电安全管理方面工作薄弱。公司负责××地区389个开闭站、小区配电室及箱变的运行检修、保护、试验等维护工作，而目前一线检修、保护、试验人员仅有6人，政党的维护工作已经难以维持，且大量的配网设备安全水平相对落后，遇有紧急设备故障，人员调配更加紧张。客观上已存在严重的安全隐患。

防止对策：

（1）5月22全公司停产一天，全体职工认真吸取事故教训，结合工作，查找不足，层层落实安全责任制，杜绝各类事故的发生。

（2）针对本次事故，组织职工认真学习现场安全规程，特别加强对工作监护制度的学习，加强现场安全技术措施的落实，加强职工的安全意识和自我保护意识，并修订个人安全防范措施。

（3）加强对临时性工作现场危险点分析与控制措施落实的教育和培训。（4）尽快解决劳动组织调配等问题。

（5）加快对老旧设备的更新改造。针对配电室五防联锁不完善问题，立即采取措施加装挂锁，消灭隐患。5月30日前完成会城门东小区配电室加装挂锁工作，同时对公司所辖其他配电设备进行全面检查，发现相同缺陷及时处理。

【案例10】

××变电站变电运行人员吴×带电挂接地线被电弧严重烧伤

专 业：变电

事故类型：误操作、触电

10 4月18日，××超高压输出变电公司220kV××变电站35kV隔离开关专项大修工作，14号主变电站及5号接地变压器35kV停役。操作任务为：①14号主变压器从220kV热备用改为冷备用；②14号主变压器35kV从热备用改为断路器检修；③5号接地变压器35kV从热备用改为断路器检修，总共39步操作。担任该项操作的监护人是吴×，操作人是朱××，于5时调度许可开始操作。在操作到第20步“在14号主变压器35kV断路器变压器侧验电、挂接地线”时，由于微机“五防”电脑钥匙的电池不足，无法打开14号主变压器35kV断路器械变压器侧接地点处的机械编码锁，朱××就去控制室取解锁钥匙，走到楼梯口时遇见西郊集控站站长王××，朱××问：“王××，电脑钥匙没有电了，你有解锁钥匙吗？”王××到备品间内取出了一把备用的机械编码锁的解锁钥匙交于朱××，并关照了一声：“小心点！”，随后王××就返回控制室，朱××与吴×一起用解锁钥匙进行解锁操作。在操作完14号主变压器35kV断路器变压器介验电、挂接地线后，两人取了另一副接地线一同走到5号接地变压器35kV副母隔离开关处，同时将操作梯子也移到该处，朱××发现5号接地变压器35kV副母隔离开关的电磁闭锁无法提示断路器位置情况（该电磁闭锁为老式产品），就提出自己先去检查一下5号接地变压器35kV断路器的实际位置（第26步操作步骤），以确定断路器在拉开位置后再执行第27步操作步骤，即“拉开5号接地变压器35kV副母隔离开关”。吴×同意朱××单独去检查，自己留在5号接地变压器35kV副母隔离开关处。当朱××进入5号接地变压器35kV开关室后，隔墙等候的吴×大声问他：“断路器拉开了没有？”朱××在检查断路器确已拉开后大声回答：“拉开了。”然后，朱××就离开了5号接地变压器35kV开关室。当朱××在返回途中时，听见操作走廊内一声巨响，朱××立即奔进35kV高压室，发现站内另一班操作人员正在给吴×灭火，并与其他人员立即将吴×急送至××电力职工医院抢救。经医院初步诊断，吴×全身烧伤面积为75.5%，其中Ⅲ度烧伤达56.5%。暴露问题：

（1）当值操作人员不严格执行倒闸操作规定，单人、跳步操作。在失去监护的情况下单独一人检查5号接地变压器35kV断路器位置和加挂5号接地变压器35kV断路器母线侧接地线，违反了《电业安全工作规程》第23条规定。是本次事故的直接、主要原因

（2）擅自解除“五防”闭锁装置。在微机“五防”电脑钥匙电池不足的情况下，不遵守有关解锁规定，擅自解锁操作，违反了《电业安全工作规程》补充2.3.11条规定。是本次事故的直接、主要原因之一。

（3）在加挂接地线以前，不认真检查刀闸实际位置，不进行验电，违反了《电业安全工作规程》第66条规定。是本次事故的直接、主要原因之一。（4）××集控站现场安全管理松懈，集控站领导安全意识淡漠，安全制度形同虚设。集控站站长在执行“五防”解锁规定时，未能以身作则，导致站内在执行规程制度上缺乏严肃性，是本次事故发生的主要管理原因。

（5）运行部对现场规范化操作管理、监督不到位。针对现场暴露的不严格执行安全规程以及习惯性违章行为，对布置的整改措施重视不够，落实检查不力，致使现场违章现象未能被有效遏止，最终导致事故发生。

（6）超高压公司对其层部门安全管理工作的指导、关心不够，在加强提高现场职工安全意识方面工作不够细致，在抓各项安全措施的落实方面工作不实。

防止对策：

（1）要求各部门结合工作实际，举一反三，查找漏洞，制订切实可行的整改措施，由部门第一安全责任人负责落实，限时整改、上报。

11（2）（3）（4）（5）将4月18日定为超高压公司“安全警示日”，每年开展“反违章、防事故”的安全主题活动。

各运行变电站普查电脑“五防”钥匙和解锁钥匙的使用情况，对原镍氢电池的电脑钥匙更换为锂电池。

重申必须严格执行有关“五防”装置使用的各项规程和有关处理规定，由运行部组织各站运行职工学习，并组织一次相关规程的考试。在运行部范围内适当调整集控站领导班子，充实西郊集控站的管理力量。

【案例11】

××供电局职工罗××，擅自工作，触电高空坠落重伤事故

专 业：配电

事故类型：触电、高处落坠

××局实业总公司××公司进行10kV城三线剑南分线煤场支线的改造，该工程由×电力安装队承包（乙方），×局实业总公司×（甲方）是发包单位。罗××（伤者）是甲方派的施工工地代表，负责此项工程的对外协调和送电联系等工作。6月27日，因剑南分线煤场支线旧杆上的导线拆除，需要将10kV城三剑南分线停电，7时20分，剑南分线停电，在施工队将煤场支线安全措施工作做好后，施工队的王×、高×和罗××三人一同去恢复剑南分线送电。大约在8时20分到达现场，高×登杆用绝缘棒对剑南分线隔离开关进行操作送电，由于A相隔离开关合不到位（A相隔离开关动触头偏移），合了两次均未合上，罗××便叫高×下来，自己登杆进行操作（未系安全带），罗×上去后用扳手敲A相隔离开关动触头时（想较正偏移），由于隔离开关的静触头带电，罗××在敲打动触头过程中，带电的静触头对罗××东南放电，罗××触电后从杆上（4m左右）摔下，造成重伤。暴露问题：

（1）个别职工安全思想意识较差，自我防范意识差。（2）违章操作、作业现场安全监护不到位。防止对策：

（1）切实加强职工安全思想教育，强化职工的安全思想意识和自我保护意识。

（2）加大反违章的力度，对违章行为严格查处，对违章者实行重罚，做到严肃处理毫不手软。（3）加强工程施工现场安全组织措施工作，确保“三大措施”到位并落到实处。

（4）对配网工作严格执行操作票、工作票制度，明确监护人、操作人职责，杜绝无票操作、无票工作。

（5）深刻吸取事故教训，从人员思想动态、职工安全思想牢固度、职工对安全形势明确度、安全责任及职工家庭不安全因素等方面全面分析本单位、本班站存在的不安全因素，开好安全活动分析会，切实采取防范措施，确保安全生产。

12 【案例12】

××供电局变电操作人员，违章操作造成人员触电受伤

专 业：变电 事故类型：触电

11月20日8时，××供电局变电操作人员徐×、监护人张××在××站执行倒母线操作，徐×在执行拉开10kV营2水厂线正线刀闸操作中，因该刀闸操动机构扇形连板横销脱落，操作后操作手柄虽在分闸位置，刀闸实际未拉开，但两人未认真核对该刀闸的实际位置继续操作。当最后执行10kV正母比冷备用改为检修时，又未认真对所有刀闸的位置进行检查，在未进行验电情况下，徐×直接爬上搁在营1开关仓网门上的扶梯，张××去取接地线。当徐×被立即送往医院诊治。经医院诊断，徐左手因灼伤严重，拇指第一节、食指第二节处截除，头部损伤系脑外膜淤血。暴露问题：

（1）未认真执行倒闸中检查操作设备实际位置的规定；（2）对停电设备挂接地线前未经验电；（3）安全帽佩戴不正确；

（4）操作技能较差，未及时发刺刀 闸操动机构销子脱落。防止对策：

（1）加强青年职工的技术培训，开展操作考核比武，促进青年职工技能水平的提高。

（2）加强职工遵章守纪教育，在职工中开展“寻找身边违章行为”的活动，加强动态查岗力度，对违章行为从严处罚。（3）加强“两票三制”的学习，强调验电、接地作用，开展规范化操作。（4）年底前完成对全局典型操作票的修订审核工作。

【案例13】

××供电局变电操作人员，违章操作造成人员触电受伤

专 业：配电 事故类型：触电

7月11日上午，生产技术部专责冯×和××××集团技术人员1人，施工人员2人（××水利电力工程处聘用人员）到××区三官坑公用变压器处调试低压无功补偿装置。12时，厂家人员对装置高度完毕并通电。12时5分，冯×上工作梯，站在梯子上（脚跟距地面约1.3m）向厂家人中询问装置的有关情况，随后，冯×发现装置低压熔断器专用手柄还用扎带固定在本体安装梁上，就一手抓住变压器构架黄担，另一只手握电力刀去割扎带，手不慎碰到旁边带电的熔断器，身体颤抖一下，从梯子上滑落地面，自行站起后又突然后仰倒地，身体抽搐，眼睛翻白。厂家人员联系医院急救后×进行胸外按压抢救（未进 12 13 行人工呼吸）。厂家小车先于急救车到达现场，现场人员立即用厂家小车送冯×到××区人民医院急救，从触电到送达医院，从触电到送达医院约用了10min。在医院抢救了大约20min后，冯×有了心跳和呼吸。暴露问题：

（1）×冯×作为工作的实际组织者，未预先通知施工队有低压无功补偿装置调试工作。当天的调试工作应该办理电力线路第二种工作票，但整个工作没有办理任何许可手续，没有布置安全措施，没有明确监护人，严重违反了工作许可证制度。冯×作为生产技术部的管理工作师没有尽到管理和监督的责任，本人还在没有监护的情况下在带电设备上工作，没有采取停电措施，也未戴绝缘手套和安全帽，属于管理性违章和作业性违章。

（2）施工单位××水利电力工作处接到工作通知后，没有按规定办理工作票，现场施工人员莫××、廖××没有尽到安全监护责任，低压无功补偿装置熔断器的操作手柄运行前没有取出，属作业性违章。莫××、廖××不具备触电现场急救知道，其电工操作证是单位帮办的，本人未参加电工操作证的培训考试，施工单位管理性违章。

（3）低压补偿装置投入运行前，熔断器的操作手柄应该取出，但设备厂家××集团的设备说明书和调试大纲非常简单，没有提到熔断器操作手柄，缺乏指导性，厂家现场调试人员清楚装置投运前熔断器操作手柄应当取下，但完成调试后也未将其取下，厂家属装置性违章和作业性违章。防止对策：

（1）加强对《安规》及“两票”管理制度的学习，提高安全意识，人人做遵章守制的模范。（2）9月初组织一次《安规》（电力线路部分）的闭卷考试。

（3）工程建设部和安全监察部加强对处来施工队伍的资质审查和施工安全管理。7月份由局领导带队对处来施工队伍进行一次安全检查。（4）加强设备现场验收工作，生产技术部8月底重新规范生产管理流程，制定生产管理制度及考核办法。

（5）加强全员安全意识教育，安全监察部组织对各生产部门进行安全技能和规范化作业培训，强化生产管理人员安全意识。7月份组织一次全员触电现场急救培训。

（6）安全监察部加强对施工现场的安全检查和监督，发现安全问题，及时纠正，及时通报。

【案例14】

10kV××变电站运行人员，误登带电设备基座，触电死亡

专 业：变电 事故类型：触电

事故前运行方式：10kV××站1号、2号变压器（2×20MVA）并列运行，带负荷17.1MW。

5月16日早8时，××站当值主值李××（站长）与副值刘×到站作接班前检查，两人在巡视检查高压设备时走到2号主变压器区看见地面上有几棵小草，李××让副值刘×把小草清理掉。刘×便去拔草，李××单人继续向前进行设备巡视，当走到132断路器处发现132断路器A相支持绝缘子上法兰有渗 13 14 油痕迹（前一天巡视时该处无渗油）。现场分析李××为查明具体渗油原因，便沿132断路器机构箱边缘登上132断路器机构基座，在检查中由于忽视了安全距离，不慎造成132断路器A相三角腔（SW3-110型）与李××衣服表面电弧放电，随即从断路器基础平台跌落地面，同时8时12分2号主变压器差动保护动作掉闸。正在拔草的刘×突然听到断路器放电声和跳闸声，赶紧跑向132断路器处，看见李××已爬在地面上，立即喊来交班主值张××和副值，一起进行救护，8时40分救护车到站送往××县人民医院，由于该院无烧伤专科，11时转送到××医院烧伤中心，经检查诊断李××神志清醒，说话无碍，未发现电击痕迹，电弧烧伤面积30%左右，为使人员尽早康复，经医院检查处理后，当时15时送解放军×医院。2号主变压器10时32分由热备转达检修，17时39分转运行，没有影响负荷。李××在解放军×医院治疗期间，19日进行植皮手术，病情稳定，到5月27日病人出现异常反应，经检查发现病人有肝、肾病史，于5月29日转入重症监护科治疗，5月30日上午因肝、肾功能衰竭抢救无效死亡。暴露问题：

（1）值班员李××违反安全规程规定，巡视高压设备时，让副值从事其他工作，自己在失去监护的情况下，违章单人巡视设备。（2）对个别人员工作中的违章行为，没有真正得到严格控制。

（3）反映出部分运行人员安全意识差，安全教育不够，技术素质低培训工作有差距。（4）运行管理要求不严、不细，违章情况时有发生。防止对策：

（1）再次明确运行人员不准单人巡视检查设备，巡视检查中不准随意攀登带电设备，不准擅自处理设备缺陷。同时加大反违章工作力度，杜绝一切违章行为。

（2）在运行人员中开展为期15天的安全教育活动，认真学习《安规》及有关规定，开展设备指认、事故预想，进行强化训练。（3）变电一工区进行安全整顿，认真分板“5.16”事故原因，接受教训，制定各专业人员现场行为准则，规范人员行为。

【案例15】

修试工区试验人员断路器试验工作时，误登带电设备造成电灼轻伤事故

专 业：变电 事故类型：触电

5月12日，修试工区试验班人员进行110kV变电站110kV782断路器试验、××站工程新建断路器间隔交接试验工作（均为110kV××站配套工程，该工程属基建工程项目，由××电力工程总公司承包）。试验当日在××变电站工作分为两组，第一组为第一种工作票工作负责人孟×，工作班成员张×、黄×（当日由班长另行安排工作），工作任务：进行110kV782断路器试验；第二组为第二种工作票工作负责人王××，工作班成员吴×、郭××、孙××，工作任务；110kV××站配套工程新建出线断路器间隔交接试验工作。

12日上午，工作负责人孟×在办理好工作票许可手续后，对张×进行了现场安全交底和危险点分析，然后工作人员张×履行工作交底签名确认手续。孟 14 15 ×说“工作时再交代措施”。

因保护班二次工作正在进行，断路器还不具备分合条件，且此时下雨，孟×安排张×，王××安排本组试验人员郭××、吴×、孙××（同为试验班成员）在车内等待。此时，另一工作小组负责人王××在110kV站配套工程新建的出线断路器间隔现场，等待与开关班协调下一步工作。

当保护班通知孟×断路器具备分合条件后，孟×来到车前讲：“782断路器可以开工了，把仪器搬到现场准备好”。随后，孟×先到控制室找保护班合断路器，后紧接着又到110kV××站配套工程新建的出线断路器间隔找另一组试验负责人王××要电源盘。

此时，郭××首先下车将仪器搬运到运行的110kV512断路器下面随即离开，张×看见试验仪器放置的位置后，将绝缘专用接线杆及测试线放到仪器旁边，吴×随后也来到了110kV512断路器间隔，从110kV512断路器A相下部、构架西面的北侧爬上，此时孟×把电源盘放在地下，没有人注意到吴×已登上110kV512断路器构架的支架上，只听“轰”的一声，110kV512断路器A相中间法兰对吴×手中所拿绝缘测试杆的测试夹端部件放电，形成512断路器A相通过高度夹及其所连接的测试线、检修电源连接线瞬间接地，对测试线夹端部放电引起的电弧光将吴×小臂灼伤，吴×从构架上掉下，侧卧在地面上，此时安全帽依然完好戴在头上。王××和孙××立即向事发方向赶去，确认事发现场对人员没有二次危险后，王××说：“快抢救人”。王××去叫车，孟×、孙××当即对吴×进行触电急救，孟×进行口对口人工呼吸，孙××进行胸外按压，大约2～3min后吴×神智清晰。随后送至××县××医院进行救治，吴×左小臂中间部分被电弧灼伤，随即转送至××三院进行治疗，经医生诊断吴×心肺功能及内脏器官、身体各部骨关节无损，始终神智清楚，整体身体善比较稳定，无生命危险。5月13日，为得到更好治疗、防止感染，转送××电力医院进行进一步治疗。经医疗专家会诊烧伤面积1.1%、烧伤深度1%（轻微），诊断为电灼轻伤。暴露问题：

（1）事故单位安全基础管理工作不到位，执行规程制度流于形式；部门没有严格对作业指导书执行情况进行督促、检查、考核，班组对执行作业指导书的认识度不高，没有按照作业指导书的作业程序进行作业，作业指导书执行力不强，现场组织生产秩序混乱，控制安全风险能力低下。

（2）职能部门对现场执行规程制度情况，尤其是对作业指导书执行情况督促、检查、指导、考核不严，检查生产现场落实岗位人员安全生产责任制不到位，纠正工作人员工作不规范行为不到位。

（3）执行“两票三制”管理制度存在严惩漏洞，运行人员和检修人员，对工作票的许可和执行五一节把关不严，没有认真执行工作票管理程序；现场作业设置的安全设施不规范。

（4）发生事故后，运行人员擅自涂改工作票，给事故调查造成困难。防止对策：

（1）在全公司范围内开展安全生产工作整顿，认真汲取事故教训。公司全体员工必须对照“5.12”人身事故，立即查找本部门、本班组安全管理“短板”、薄弱环节，查摆安全生产责任制、安全管理、生产管理、安全教育培训、反“三违”、规章制度执行力等方面存在的问题。

（2）公司安全保卫部、农电工作部立即对“两票三制”执行情况进行专项检查，从工作票的签发、许可、变更、终结、评价、送达等各个环节入手，认真查找工作票管理中存在的问题，重点检查县公司执行“两票三制”的情况，严厉打击工作票执行中的各种弄虚作假、隐瞒真相的行为。

16（3）公司生产科技部、安全保卫部，立即在公司系统开展一次对作业指导书执行情况的专项检查，将作业指导书的执行情况与“两票”执行情况同等进行考核，重点检查现场工作中作业指导书的执行情况，严厉查处写一套、干一套的违规行为，并将部门领导与违规人员同等进行考核。

（4）事故责任单位修试工区对事故执行“说清楚”，从工作任务安排、人员分工、现场交底、作业指导书、“三措一案”执行、现场监督检查到位等各个环节，认真查找责任部门、责任班组、责任人员的“短板”和管理“薄弱点”，举一反三地汲取事故教训，制定切实可行的保证措施，降低或消除安全风险。

（5）安全保卫部在公司范围内进一步开展反事故斗争，增强各级安全第一责任人对反违章工作的认识，重点监控现场作业人员的会为，加大违章人员与工作负责人、管理人员的联责处分力度，重拳打击各类违章；从安全性评价常态管理工作抓起，落实人员、设备、管理隐患整改，夯实安全生产基础，真正做到公司各项安全生产工作的可控、在控、能控。

（6）结合“爱心活动，平安工程”活动，狠抓员工的遵章守纪教育，对生产部门实行准军事化的管理。

【案例16】

用电管理所陈×10kV带电更换熔断器作业，严重违章作业，导致触电死亡

专 业：配电 事故类型：触电

2月6日8时40分左右，用电管理所配电班巡查发现10kV肖配中11线路吴越街配电变压器A相低压引下线烧断，进行临修处理，在拉开高压熔断器时发现A相10kV跌开式熔断器上桩头断落需带电更换。10时左右，带电班班长陈×带领工作班人员赶到现场，工作负责人江×向工作班成员（鲍×、陈×、张×）交待了安全注意事项及工作安排（陈×在绝缘斗臂车内带电更换A相跌开式熔断器，鲍×负责地面工作，江×站在变压器操作台架上面对面监护）。陈×戴好安全帽、绝缘手套、穿好绝缘靴后登上绝缘斗车，解10kVA相跌开式熔断器上桩头引线并固定牢靠，用绝缘垫将A相跌开式熔断器上桩头针式绝缘子包起来，并套好中相跌开式熔断器护套，使A相跌开式熔断器不带电后，陈×违章脱下绝缘手套，右手拿套筒扳手松动该相固定保险抱箍螺母，左手在角铁下托住螺栓，螺丝松动后，右手取出套筒扳手时，因用力较大，扳手未控制好，打落绝缘垫，使扳手碰触同相引下线针式绝缘子上扎丝，当时出现放电火花并伴有放电声，陈×触电后当即斜靠在斗边慢慢滑下，工作负责人江×发现后立即叫张×将斗臂抽回降下，即对陈×口对口人工呼吸抢救（此时约10时50分左右），后发现情况严重立即送往市第一人民医院，经医院抢救无效于12时38分死亡。受伤部位右手食、中、拇指和左手掌心有电击伤。暴露问题：

这是一起严重违反带电作业规程而造成的人身触电死亡事故，暴露出一些职工对执行规程的严肃性不够，对违章后果的严重性估计不足，再加上安全意识淡薄，自我保护能力差，外部工作环境的影响等导致这次事故的发生。防止对策：

（1）加强安全培训，增强培训的针对性，增强员工安全意识并提高安全防范技能。

17（2）加大反违章力度，严惩安全违章。

（3）带电作业确保全过程安全监护到位，及时纠正作业人员违规动作。

（4）安全工器具坠落、失去绝缘防护，应立即暂停工作，绝缘防护完备后方可重新工作。

【案例17】

×局线路运行人员，违章砍树造成导线对树木放电，发生触电人身重伤事故

专 业：输电 事故类型：触电

9月17日，×县供电局线路运行班按巡视周期，安排对220kV××Ⅰ线巡线。上午11点左右、巡线工熊××巡视到198号与199号塔之间时发现线路走廊下面有20余棵巨桉树，严重危及线路安全。于是熊××用用随身带的砍刀，在没有汇报供电局和班组的情况下，独自一人且没有采取任何安全措施就对树木进行砍伐。当砍到第六棵树（该树与线路右边相隔1.2m，垂直距离0.5m左右）时巨桉树向线路右边相逐渐倾斜。11时09分，××Ⅰ线右边相对该树放电，拉地短路弧光将熊××右前臂、左腿等部位电灼伤。熊××用手机向局进行呼救汇报。局随即与120急救中心联系，并随同前往事故地点将熊××送往县医院作初步处理，于当日下午四时左右送往××市第二人民医院烧伤科住院治疗后诊断：烧伤面积约全身面积的29%，属轻Ⅱ度烧伤。9月24日，第二人民医院对作者右手前臂灼伤部位进行了植皮手术。27日下午、伤者右前臂出现了感染，使伤情加重。28日上午将熊××转至××第三军医大接受治疗。经××第三军医大烧伤科五天时间治疗和观察，熊××右前臂伤情继续恶化。为控制熊××伤情继续严重发展，确保伤者生命安全。10月5日××第三军医大为熊××进行了右前臂截肢手术。暴露问题：

（1）冒险作业。（2）巡线不到位。

（3）砍伐危险树木没有安全措施。防止对策：

（1）加强线路巡线人员的自我保护意识，强化线路运行和安全技术培训，提高巡线人员的整体素质，杜绝冒险违章作业。（2）加强对班组监察巡视工作，各单位对所辖运行线路定期或不定期地进行监察巡视，督促和检查班组的日常巡视工作。（3）各单位制定出《线路运行排障管理规定》。加强对运行人员的技术培训，本月内对运行人员进行一次怎样砍伐树木、控制倒落方向、安全防范等培训。

18 【案例18】

×县电力局110kV××变电站电缆检修恢复电缆头接线作业，发生人身触电死亡事故

专 业：配电 事故类型：触电

8月19日，110kV××变电站河桥Ⅱ线314线路发生单相接地，经查系314断路器下端到P1杆上3147出线隔离开关电缆损坏，需停电处理。经现场查勘，决定拆开电缆头将电缆放到地面再进行电缆中间头制作，由变检班龙×担任工作负责人。同时决定由配网110班更换3087、3147隔离开关（因隔离开关合不到位），班长王×为工作负责人。

8月21日，配网110班王×持事故应急抢修单，负责3087、3147两组隔离开关更换工作；变检班龙×持电力电缆第一种工作票，负责电缆中间头制作。12时30分，完成现场安全措施经调度许可同时开工。16时30分，配网110班完成3087、3147两组隔离开关更换、拆除现场安全措施后，由工作人王×向调度汇报竣工，并带领工作班成员离开现场。17时30分，电缆中间头处理工作将要结束，局线路专责朱×电话通知王×来现场恢复电缆引线工作。18时20分，电缆中间头工作结束后，工作负责人龙×说要带人去变电站恢复314间隔柜内电缆接线，当时局变电检修专职刘×说电缆没接好，要求其不要离开现场并建议另外派人去。但龙×说只要几分钟，马上就回来，并带领工作人员进入变电站内。18时22分，龙×在变电站控制室内向县调调度员段×汇报说：“我工作搞完了，向你汇报”。18时25分，龙×与维操队工作许可人办理工作票终结并返回到河桥Ⅱ线3147隔离开关与电缆头的搭接工作，龙×等4位变电工作人员协助工作，生技股线路专责朱×、变检专责刘×均在现场。18时29分，县调段×下令维操队将××变河桥Ⅰ线308、河桥Ⅱ线314由检修转冷备用再由冷备用转运行。18时42分，维操队在恢复河桥Ⅱ线314送电时，导致正在杆上作业的王×触电死亡。事故原因：

（1）变检工作负责人龙×在配合电缆中间头制作而解开的电缆头未恢复、未告知现场人员、未履行验收手续，即擅自办理工作票终结手续，并向调度汇报工作结束，且汇报内容不全面、不具体，是发生事故的主要原因。违反《安规》（变电站和发电厂电气部分）第3.5.5条“全部工作完毕后，工作班应清扫、整理现场。工作负责人应先周密检查，待全体工作人员撤离工作地点后，再向运行人员交待所修项目、发现的问题、试验结果和存在的问题等，并与运行人员共同检查设备善、状态，有遗留物件，是否清洁等，然后在工作票上填明工作结束时间。经双方签名后，表示工作终结。”

（2）王×在完成隔离开关更换后，明知还要再次上杆恢复电缆头接线，仍然拆除了事故抢修单和电力电缆第一种工作票上都有要求的3147靠电缆头侧接地线并办理工作终结手续；且明知接地线已拆除还擅自上杆进行作业是发生事故的直接原因。违反《安规》保证安全的技术措施中设备停电接地后方可进行工作的规定。

（3）县调调度员段×工作随意，不使用规范的调度术语，在汇报内容不全，没有确认是否已拆除安全措施、是否具备送电条件的情况下，即盲目向维操队下达送电指令。违反《安规》（变电站和发电厂电气部分）第5.2条“值班调度员或线路工作许可人必须将线路停电检修的工作班组数目、工作负责人姓名、工作地点和工作任务记入记录簿。工作结束时，应得到工作负责人（包括用户）的工作结束报告，确认全部工作班组均已竣 18 19 工，接地线已撤除，工作人员已全部撤离线路，并与记录簿核对无误后，方可下令拆除变电站或发电厂内的安全措施，向线路送电”的规定。

暴露问题：

（1）农电生产管理缺乏统一指挥与协调。对多工种作业，单位行政正职或分管副职没有按规定到现场监督把关，又没有明确专人统一指挥、协调。对于第二天的消缺工作在周一的生产例会上也不做安排。现场管理混乱，实际上处于无人指挥，无人监护的状态。

（2）县调管理不规范。其主要表现：①调度联系工作、接发调度命令极不规范；②线路办理许可开工手续错误，在线路没有停电的情况下就给工作负责人办理线路工作票开工；③指令票拟写错误；④调度员值班纪律涣散。

（3）“两票”执行不到位，没有严格《安规》及××省公司“两票”补充规定正确使用工作票。3087、3147两组隔离开关更换并非事帮抢修，使用事故抢修单（配网110班0708005）进行工作是不对的；做电缆中间头的变电班电缆工作票（变检班0708007）接线路工作票来执行；调度对外线班防腐工作票（×能电建0708002）比设备停电时间提前3h开工等。另外，20日晚上商定的、为配合做电缆中间头而进行的拆、接电缆头工作未列入当天工作票的工作内容，拆、接电缆头属于无票工作。这些现象的出现反映了员工培训不到位，执行《安规》能力差，工作票出现严重漏项或错误。

（4）生产管理上执行力不强。如保证安全的规章制度、现场把关制度、检修提醒制度、调度管理制度、检修信息上网公示、“百问百查”活动等要求都不能得到有效的贯彻执行。

（5）员工安全意识、保命意识不强。配合搭接线头作业人员王×、龙×等，在明知安全措施不全的情况下，登杆进行电缆头搭接工作。防止对策：

（1）有针对性地开展安全教育培训，增强员工安全思想意识，提高风险分析和控制的能力。（2）加强农电生产、调度管理和现场生产安全控制，规范制度，细化措施，强化落实。

（3）严格遵守安全规程制度，加大反违章力度，严查、重罚各类安全违章，杜绝违反“两票”和违反现场作业安全组织、技术措施等严重违章。（4）强化多班组工作安全监管，规范并严格执行工作许可和终结汇报等制度。（5）作业前开好安全交底会，工作班人员做到“四清楚”，作业全过程进行有效的安全监护。

【案例19】

线路工区夏××110kV××线测杆段电阻时，被电弧烧伤，造成高空坠落轻伤事故

专 业：输电

事故类型：触电、高处坠落

11月21日，经调度许可线路工区带电作业班第二小组由副班长吴××带领测××线杆段电阻，由夏××登杆、吴××监护、殷××读表记录。10时05分左右，当测完62号杆（Ⅱ形杆）西杆电阻后，夏××严重违章沿黄担由西杆向东杆转移时，由于测试线拉的过长使测试线靠近导线B相上，引起对横担 19 20 放电，放电弧光烧伤夏××的上躯（轻Ⅱ度）。又因沿黄担移位时安全带没系在杆上，随即从17.4m处高空坠落地面，吴××和殷××迅速现场急救，给他做口对口人工呼吸和胸部按压，因抢救及时正确，约2min夏××呼吸恢复正常。随即由工区领导带救护车送往××解放军医院进行治疗。暴露问题：

（1）线路工区领导安全教育不力，职工安全意识淡漠。（2）违章作业，在杆塔上转位失去安全带保护。（3）监护不力，短时失去监护。（4）“三措”制订不具体。防止对策：

（1）坚持“安全第一、预防为主”的方针，加强安全管理，重点是各种规章制度和措施的落实。（2）强化职工安全意识和自我防护能力，继续深入地开展反习惯性违章活动。（3）重新修订施工“三措”管理规定，并要求严格落实。（4）从即日起在全局开展安全大讨论活动。

（5）真正开展好施工现场班前会，认真作好危险点分析，制订出具体安全措施并逐条落实。

【案例20】

×局电力实业总公司王×，误登带电杆塔，造成触电重伤

专 业：输电 事故类型：触电

5月15日，电力实业总公司所属配电安装公司按计划进行市房产开发总公司业扩工程及自强街预安装高压隔离开关工程。在自强街10kV549线路26号杆预安装高压隔离开关时，因工作负责人吴××批示工作地点错误，工作监护人贾××未认真履行职责等违章行为，作业人员王×误登带电的551棉纺专线24号杆，在外拉验电器准备验电过程中，右臂与导线放电，由于王×系着安全带，未从杆上摔下来。受伤人员王×随即急送医院抢救。暴露问题：

（1）实业总公司领导对所属系统的安全工作监督检查力度不够，致使配电安装公司在落实上存在薄弱环节。（2）配电安装公司在生产管理工作中，缺乏严密、科学的管理手段。

（3）较长时间的安全局面，在一些干部、职工中滋生了麻痹大意思想和骄傲自满情绪。（4）工作班组不能认真执行有关规程、制度，小现场安全工作管理不到位。（5）对有计划的工作开工前准备不充分，造成因施工时间过紧而赶进度的现象。

21（6）对青工的培训着重了技术业务素质的提高，安全教育力度不够。防止对策：

（1）强化各级领导的安全责任意识，使安全工作真正做到有布置、有检查并落到实处。

（2）结合配电安装公司工作实际，进一步细化施工现场规范化管理标准，规范指挥人员和作业人员的行为，遏制违章，确保现场作业有章有序。（3）强化职工特别是青年职工安全意识、安全知识的教育培训，全面提高职工素质及自保互保能力。（4）真正做到广泛的、有针对性的每周安全活动，扎扎实实地夯实班组的安全基础。（5）加强安全监督与考核，确保规章制度的贯彻执行。

（6）提高管理者的素质，不断改善管理思想、管理方法和手段，用现代、科学的管理方式，改善和规范管理行为，为安全生产创造强有力的管理保证。

【案例21】

×局线路运行人员，违章砍树造成导线对树木放电，发生触电人身重伤事故

专 业：配电 事故类型：触电

12月21日上午8时40分，××供电公司所属××供电分局进行10kV梁五二线路家园分支线路更新工作，其中新铺设的东西走向导线需跨越已废弃多年的原××市砂轮厂专线导线，因施工困难，故现场工作负责人临时决定将该线段拆除，以便顺利施工。

8时40分，现场工作负责人带领检修班工人李××到事故发生地的耐张分支电杆处，准备登杆验电挂地线后，进行拆除该段导线的工作。由于两人对该耐张分支杆实际情况不清楚，特别是将带电的北侧、东侧导线误认为与南侧废弃导线是同一条废弃线路，随即开始工作。李××登杆进行验电挂地线，工作负责人在地面监护。当对该杆侧导线验电无电后，准备挂地线时，由于该杆处于某蔬菜冷库的屋顶上，无装设地线接地端的位置，工作负责人在寻找合适的地线接地点时，失去对杆上人员的监护，此时李××在杆上移动中触及带电导线，触电死亡。暴露问题：

（1）工作票中无该项工作任务，是票外工作、无措施工作。

（2）工作负责人对现场具体用户设备情况不熟悉，对现场交代不清，对工作的必要性和危险性心中无数。（3）工作人员安全自保意识淡薄，在不熟悉现场设备，无完成安全措施的情况下，即开始工作。防止对策：

（1）加强配网作业安全超前管理，工作前必须对现场进行详细的勘察，对可能发生事故的各种因素进行充分的估计和预想，并制订相应的防范措施。（2）施工过程中涉及其他线路时，必须重新履行工作许可手续，严格执行《安规》中保证安全的组织措施和技术措施。

22（3）凡分支、耐张线路，工作前应对各侧导线进行验电，确认无电后，再逐相验电挂地线。

（4）杆上作业必须明确安全负责人，并切实起到监护作用，及时纠正每个成员的不规范行为，使其在工作中始终处在受控状态。

【案例22】

××供电分公司赵××在处理低压延8210站故障时，触电高处坠落受伤

专 业：配电

事故类型：触电、高处坠落

4月16日16时45分左右，××供电分公司××供电营业站副站长苗××（短期合同工）接××村委会书记闫××来电话反映：××村一烟筒被大风智倒，将农网延8210低压站供电的低压导线砸断，造成低压故障。××村委会书记要求自行解决，并强调村内有电工，开始苗××没有同意，但在××村委会书记的一再要求下，苗××同意了他们的要求，但提出要验施工质量。随后苗××用电话通知了营业站台票的相关人员。17时左右北仓供电营业站抢修人员赶到现场，发现××大队电工正在现场处理事故，此时延8210站的表箱门已打开，空气断路器已拉开，但变压器台架上的低压刀闸没有拉开。故障的低压线断线现场与延8210站的距离约100m左右，为保证安全，苗××派农村协勤工赵××带人去拉变压器台架上的低压刀闸，其他人员赶往断线地点。赵××、刘×两人将低压刀闸拉开后，发现变压器有漏油现象，赵××爬上变压器台架进行检查，该人员在刘×的帮助下从变压器台的高压左侧向上攀登进入围栏，此时刘×小解离开现场，约2～3min回来后，发现赵××触电躺在地上。事后发现变压器台高压侧左边相10kV引线与围栏铁钩上有放电痕迹，赵××左手臂和右手掌有灼伤痕迹。现场立即用心肺复苏法进行抢救，并迅速送往××医院进行治疗。经医院检查发现脑部出血，手术后神志清楚。暴露问题：

（1）赵××在没有拉开高压跌落熔断器的情况下就上变压器台上抢修，临近带电设备在没有采取任何防护措施的情况下进行工作，安全意识极其淡薄。

（2）安全监护人擅离职守，没有起到监护作用。

（3）抢修人员安全防护意识差，在变压器台上工作，没有系安全带，没有戴好安全帽。（4）违反政党业务受理流程。防止对策：

（1）将事故立即通报各科室、车间及各营业站并立即召开班组长人员参加的安全工作现场分析会，对各施工现场组织一次安全检查。检查工作要全面、长度不留死角，发现问题及时整改。

（2）农村的高低压线路发生故障，必须通过政党的调度系统和客房服务系统来指挥处理故障。不允许各营业站私自受理，杜绝各乡镇、村电工在未经管辖单位许可情况下擅自在高低压线路上从事任何工作。

（3）对于高处作业的施工项目，根据具体情况，必须制订采取安全可靠的防触电、防高空坠落措施。在变压器台上抢修故障，必须将高压跌开式熔 22 23 断器拉开，保证变压器台上无电并采取安全措施后方可开始工作。

（4）进一步加强对抢修人员特别是协勤工、合同工的安全教育，使安全教育经常化、制度化，提高抢修人员特别是协勤工、合同工的安全意识和安全技能。

（5）加大对习惯性违章的检查、处罚力度，凡有工作现场，安监人员必须到现场检查安规的执行情况。

【案例23】

××工程公司10kV线路改造因安全措施不周用户反送电，致外包单位合同工触电死亡

专 业：配电 事故类型：触电

3月14日，××工程公司第一工程处承包×局西二线16号～38号区段支线进行换线改造工作。8时30分工作许可人南郊保职工丁××许可送变电公司开始工作。接到许可命令后，停复电联系人、工作负责人命令现场有关施工人员，先低压验电，后对上层高压验电，验电无电后在西二线16号和丰庆支8号各挂接地线一组，并将37号杆变压器高压引下线拆除。9时30分开始工作。12时50分，田××、于××及李×在西二线37号杆丰庆支工作，在用绳吊线夹时，线夹挂在下层380V导线上，李×遂用手取，此时低压线路有电，李×触电后，由于安全带控制未掉下，仰躺在低压线路上。发现触电后，经南郊保和送变电施工人员共同查找电源点，发现××娱乐有限责任公司配电室为反送电源。拉开该电源后，将李×救下并用救护车送省人民医院，经抢救无效死亡。

暴露问题：

（1）现场安全措施执行不认真，对可能反送电电源未采取可靠安全措施。（2）工作许可制度执行不严，未发现施工单位安全措施不周许可开工。

（3）外包工程施工现场安全管理不严，施工承包合同、安全协议制订不规范，存在以包代管现象。（4）用电监察工作不到位，对用户私拉乱接、私设双电源违章用电行为查处不力。防止对策：

（1）停产一天进行学习讨论，针对低压反送电问题、配网施工问题教育职工，对“3.14”事故进行认真分析，找漏洞，查管理，从发包、承包、作业全过程分析违章行为，深刻认识违章危害性，吸取教训。

（2）审查外委工程发包合同和安全协议，制定有关电力生产施工合同范本和安全协议规范，加强发承包过程管理。（3）增配低压短路接地线，制定低压短路接地线使用标准。

（4）加大反违章力度，加强城农网改造施工工作现场的监督管理。

（5）加大用电监察力度，印制公告，对双电源用户进行登记，用电监察人员对双电源用户进行全面检查，不符合双电源条件的坚决取缔。

24 【案例24】

××局外请施工民工在10kV横山农网改造时，发生触电死亡事故

专 业：配电 事故类型：触电

4月24日13时50分，××供电局电力安装公司组织施工队及雇请部分民工在10kV横山线14号～44号杆段的村塘、沙口、金马及罗帏4台配电变压器进行升台架施工。5月24日7时32分，工作负责人梁××在调度室当面接到调度员成××的开工命令，便打电话给工作班民工工头李××：做好安全措施后可以开工。8时45分，梁××和陈××到达44号杆罗×配电变压器施工现场，梁××向施工人员交代安全事项，交待陈××做好现场监护工作后，与陈××前往横山线罗围支线23号杆处。午饭后约13时左右，施工继续进行，由雇请的民工范××登上杆安装引线，在安装横山线A相时，范××不是坐在B、A相之间而坐到横山线的A相与官司步线C相之间施工，在装扎A相第一道绑扎线时仍未发现有危险，绑扎到第二道约5～6圈时，范××伸腰坐直，引致北部距带电的官司步线C相跳线太近而引发放电触电，只听到“啪”的一声，已发现落××背部压在官司步线跳线上，且背部冒烟约3min，当场死亡。

现场施工管理员陈××发现有人触电，立刻打电话报安装公司经理范××和施工队长邓××，邓××立刻通知调度室，由当值调度员令××站切开10kV官司步线，而范××向有关领导汇报情况。事故发生后××局领导和安装公司人员赶到现场，一方面通知调度令××站做好官司步线的安全措施，将死者放下地面，并依靠当地公安部门通知死者家属到现场处理后事，同时安排当地医务人员照顾、安抚好死者亲属，另一方面报告县安委会对事故进行调查处理。暴露问题：

（1）工作负责人安全思想、安全意识不牢，对施工现场带电设备未弄清，对设备不熟悉，未能正确安全地组织施工，尽职尽责地做好监护。（2）工作票签发人安全意识淡薄，责任心不强。未严格把好安全关，严重失职。（3）设备运行单位对所管辖设备不熟悉，生产岗位责任不落实。

（4）××局内部管理混乱，基础工作不牢，图纸使用、审批手续不规范，配网“四种资料”还未切实完善。安装公司组织不严，各级人员的安全责任不明确、不落实。

（5）个别领导对待事故的态度不端正，上报不及时，严重违反DL588-1994《电业生产事故调查规程》的有关规定。防止对策：

（1）在全局范围内开展以加强安全意识、树立牢固的安全思想、加强安全教育培训、认真落实安全责任等为主要内容的安全整顿，重点整顿安装公司，制订整顿方案，落实时间、责任人。

（2）局第一责任人组织开展一次安全纪律、组织纪律和劳动纪律、法制意识的大检查，各单位认真吸取事故教训，全面开展自查整改工作。

（3）市局组成安全整顿小组到××局开展以整顿各级领导、各职能部门的工作作风、安全思想意识、落实各级人员的岗位职责为主要内容的安全大整顿，坚决整顿表面工作多、实质工作少、突击工作多、基础工作少，有问题就避的工作作风，以增强企业内部同心同德搞好安全工作的凝聚力和自觉性。

25 【案例25】

××局××站35kV站值班员张××，贴蜡片过程中触电烧伤

专 业：变电 事故类型：触电

7月11日上午9时左右，××变电站值班人员张××，在贴蜡片过程中，10kV触电烧伤。××站正常运行方式为35kV桥庙线带1号主变压器带全站负荷。7月11日，局自动化科因××变电站自动化改造工作，申请××站1号主变压器及10kV4号、5号母线停电。调度于11日5时30分令××站当值值班员李××（站长）、孙××（值长）将原运行方式操作为工作所需方式并在规定位置挂地线。7时40分自动化改造工作完毕。当值值班员向调度申请恢复10kV供电。7时48分，调度令拆10kV设备上装设的地线（变压器还有工作继续停运，变电站电源更改为220kV××站239线）。8时01分，变电站回令地线已拆除。8时15分调度令220kV××站值班员将239开关小车推入，合上239断路器。8时27分，220kV××站回令电已送出（此时××站202-2线路侧已带电）。8时31分，调度令××站当值值班员恢复10kV4号、5号母线供电。当操作到第9步合上214-2隔离开关时，发现隔离开关吃度过小，在用闸杆处理隔离开关时，发现214-2线路侧C相缺蜡片。站长李××随即招呼张××、彭××（准备接班）送蜡片入漆桶，由当值值班员孙××贴上蜡片。把隔离开关合好后（用闸杆将214-2隔离开关捅到位）继续操作。当操作完第11步合上212-5，即将开始第12步合上212-2操作时，听到放电声，并随即听到彭××的呼喊。李××、孙××赶到202开关柜附近时，发现张××触电。触电具体情况为：当值班员孙××贴完蜡片后，将剩余蜡片及漆桶交还张××及彭××，两人随即向开关室外走，当走到202开关柜时，202开关柜开着门，蹲下往202开关柜里看，发现202-2断路器侧缺两个蜡片，即准备贴蜡片，由彭××往蜡片上抹漆，张××贴。当递给张××第一个蜡片，彭××低头往第二个蜡片抹漆时，听到放电声，抬头发现张××已触电。当发生触电后，值班员立即用闸杆准备将张××掉到电缆沟后，李××等人立即下到沟内将张××救出，并实施触电急救。当发现呼吸无问题后，立即送县医院急救，后转院继续救治。暴露问题：

（1）张××本人在不了解运行方式情况下，也未向当值值班员询问，就进到带电柜补贴蜡片，是造成此次触电烧伤事故的直接原因。（2）违反安全规程，在拆除地线、无地线保护情况下，用手直接而未使用蜡片杆贴蜡片。（3）202开关柜撤完地线后柜内带电未及时关闭柜门。

（4）此次操作是××站比较复杂的操作，工区及有关领导未做到现场把关。（5）安全管理不到位，少数职工安全意识不强，未做到“三不伤害”、“五不干”。

（6）对工作中的危险点未做到心中有数，工作前准备工作不严、不细，在安全生产工作中存在麻痹思想。（7）在执行安全规程和落实安全生产责任制方面存在漏洞，仍存在“习惯性违章”现象。

（8）此事事故发生在安全大检查活动开展之后不久，暴露出安全大检查活动中仍存在漏洞和死角。

（9）局领导及各级管理人员，特别是安全生产的第一责任者和主管安全生产的领导，对安全工作认识不高，抓的力度不大，安全管理存在薄弱环节。防止对策：

26（1）7月12日全局停产一天，认真、细致分析事故，举一反三深挖隐患及不安全因素，真正提高全局职工安全意识。

（2）加强变电站的运行管理，认真执行变电站运行管理的有关规定。特别是要加强交接班制度、监护制度、工作终结制度的落实，对复杂操作认真落实工区及有关领导现场把关制度。

（3）各变电站的贴蜡片工作，必须在地线保护范围内和工作票终结之前进行。禁止操作中进行与操作无关的任何操作。

（4）各岗位工作负责人在生产工作当中，对所有参加工作人员，特别是加班人员必须交待清楚工作任务、停电范围、带电部位及安全措施等方可工作，当工作变更或增加工作内容时，必须履行各种手段。

（5）严格执行设备验收制度，工作终结前认真检查设备善，发现问题按照规程规定及时消除。

（6）针对此次事故，在全局范围内开展一次安全大检查补课活动，特别是在人身安全方面，根除事故隐患。

（7）针对安全管理的薄弱点，加强安全监察力度，特别是落实技术措施、组织措施的检查，杜绝执行规程中走过场、流于形式的现象，严格考核。（8）加强危险点分析与控制的试点工作，杜绝各类人身事故的发生。

（9）利用安全日重新学习岗位安全生产责任制及本单位制订的“三不伤害”、“五不干”和“反习惯性违章”措施，在工作中提高自保、互保意识。（10）强化各级管理人员的责任，继续提高对安全生产的认识，保证安全生产的各项措施真正到位。（11）加强职工的安全教育，牢固树立“安全第一”的思想。

【案例26】

××供电分公司运行班张××，处理10kV设备接地故障时，修理人员误合联络断路器反送电而触电死亡

专 业：配电 事故类型：触电

66kV××变电站10kV丰乐甲线长南干长朱分20号带泉园电气化小区1号箱式变压器转代至2号箱式变压器、3号箱式变压器，66kV长青变电站10kV长大线经长大3号开闭站送电至泉园电气化小区3号开闭站送电至泉园电气化小区3号箱式变压器，受电断路器在分位。7月3日6时40分，××供电分公司配电高压工程师赵××接到该分公司区调电话“××变丰乐甲线B相接地”后即组织查找故障。7时30分，赵××、运行班长赵××及巡线员玄××，从长南干140号开始向小号侧查找，9时左右初步判断长泉分20号所带负荷设备存在接地。经与调度配合后，判断接地故障在泉园电气化小区1号箱式变压器进线电缆以下设备，于是通知电缆巡视人员张××来现场查找故障。约在10时12分张××到达现场，在赵××的监护下，登上长泉分20号杆对1号箱式变压器进线电缆头验电后，在电缆头引流线处挂高压接地线一组。然后张××下杆后与赵××去1号箱式变压器处进行故障检查，发现1号箱式变压器至2号箱式变压器联络开关柜内A相避雷器崩碎，B相支持绝缘子烧坏，此时，查找电缆故障的赵××也来到1号箱式变压器，故障处理结束后，三人研究认为用此断路器送电存在不安全隐患，即决定将箱式变压器内接地刀闸拉开，断路器推入柜内并先合上，再由××变电站送电（即将长泉分20号杆地线拆除，26 27 由调度将丰乐甲线停电后，由作业人员操作合上长泉分20号隔离开关，再由调度下令从66kV××变电站用丰乐甲线断路器送电）。约12时左右，三人一同来到长泉分20号杆下，张××准备地线拆除后与调度联系将丰乐甲线停电，以便合杆上电缆隔离开关。12时20分，当张××将接地线从电缆引流线上摘下，放到固定电缆支架小横担上后，突然触电，赵××等人上杆紧急救下，由120急救车送××军区总医院治疗，经抢救无效于7月5日12时50分死亡。线路来电原因是：××供电分公司修理班人员奚××、刘××在处理长青街52甲楼没电的用户报修通知，当查到泉园电气化小区3号箱式变压器时发现该箱式变压器的受电开关柜有电，断路器在分位，在没有认真查清故障原因，也不清楚3号箱式变压器和2号、1号箱式变压器的运行方式的情况下，误判断为3号箱式变压器受电断路器跳闸，将该箱式变压器违规合上送电，经2号箱式变压器、1号箱式变压器反送致长泉分20号杆电缆处。暴露问题：

（1）作业人员张××没有按规定与拆除接地线的电缆头保持足够的安全距离，暴露出部分作业人员在故障处理时存在严重的习惯性违章行为。赵××违章指挥，安排作业人员超出故障抢修范围无票作业，暴露无管理人员存在违章指挥行为。

（2）作业人员在此故障处理过程中，安全措施布置不完善，未在联络断路器操作把手加锁或悬挂警示标示牌，暴露出作业人员自我防护意识不强。（3）该分公司配电系统图与现场实际不符，设备标志不全，设备缺陷管理不规范，运行人员巡视不认真。暴露出生产技术管理不细、不严，运行管理工作混乱无序。

（4）修理人员对系统不熟，查找报修故障不认真，操作职责不清，有章不循，暴露出该分公司生产技术培训工作不到位，管理制度不全，规定不细。（5）该分公司检修、修理、运行的工作界限分工不明确，没有明确的故障处理规定和程序，信息传递不畅，暴露出该分公司生产管理无序，生产指挥系统制度不健全。

（6）该分公司对箱式变压器中存在严重缺陷的GZG-10型不能正常操作的断路器，没有采取防范措施，落实反事故技术措施计划不力，设备管理粗放。（7）此次事故暴露出××供电公司没有认真落实“2003.9.23”触电死亡事故整改措施，导致重复事故发生。防止对策：

（1）公司及各生产单位重新修订切实可靠的防人身伤害的具体措施和管理制度。

（2）在总结已开展标准化作业项目的基础上，编制并完善标准化作业指导书，重点抓好配电标准化作业工作。

（3）针对“7.3”事故暴露出的问题，并结合“9.23”事故的整改要求，对每个供电分公司的生产流程和安全管理进行一次逐项检查和评估。（4）制订配电专业非正常作业和故障查找的安全措施方案及注意事项，规范作业人员的作业行为。

（5）加强对配电系统非计划停电作业、修理作业等零散现场的安全组织技术措施执行情况的抽查、考核，开展标准化作业，堵塞安全管理的薄弱环节。

（6）各配电生产单位立即对配电条图、配电系统图进行全面、逐条线路核实，发现与现场实际不符的，立即整改。在年底前补齐各种配电设备标志。（7）立即对10kV配电网接线方式进行详细检查、核实，并对环网线路的解弄开关进行统计。立即将在配电变电站中的环网线路解弄开关改设在柱上或开闭站台票内，所有环网线路的解列开关必须由调度掌握并指挥其运行方式，解弄开关操作把手插入孔应加锁或悬挂警示标志。

28（8）7月15日前建立各类开关操作权限管理制度及事故处理流程，在7月底前制定公司配电生产技术管理制度，进一步明确运行、检修、修理人员职责，规范配电管理。

【案例27】

××供电公司110kV××变电站10kV设备改造，线路反送电致作业人员张×触电重伤

专 业：变电 事故类型：触电

4月3日，××供电公司变电工区变电一班进行110kV变电站10kV设备改造工作，工作班成员张×在工作过程中触电灼伤。工作任务为110kV××变电站221断路器更换、保护改造、B相加装TA，工作班成员为孙××（工作负责人）、侯××、梁××、张×（伤者）。现场采取的安全措施为在221-5隔离开关（母线侧隔离开关）断路器侧挂地线一组并在隔离开关口加装绝缘隔板、在221-2隔离开关（线路侧隔离开关）线路侧挂地线一组。

16时左右进行221-2隔离开关与TA之间三相铝排安装，当时张×在221开关柜内右侧进行A相接引、校正A相铝排，侯××在柜门左外侧协助工作，孙××在柜门外侧监护工作。约16时10分，221线路来电，造成工作班成员张×触电灼伤，随即将其送至××县医院进行抢救，现已转到××医院治疗。张×右手小拇指、无名指、中指被截肢，构成重伤。调查发现：221线路来电是由于110kV××变电站214城西路对221城中路放电造成的。221城中路、214城西路为110kV××变电站六回同塔架设的线路，属××农电系统××供电局管辖，位于上层的214城西路为运行线路，导线为LGJ-95，当时负荷为320A，由于214路负荷较重导致弧垂过大对下层221城中路放电。现场检查221-2线路侧地线处于脱落状态，因此214城西路对221城中路放电造成了人员触电。暴露问题：

（1）设备运行管理存在漏洞，未按规定检查线路线间距离。

（2）作业现场布置的安全措施存在明显的缺陷，作业现场对接地的状态检查不认真。防止对策：

（1）进一步加强安全培训，提高职工的安全意识，做到“三不伤害”。

（2）安排检修计划时，对同塔架设、双层布置的线路同时安排停电检修工作。（3）类似工作使用短柄接地线或调整接地线安装位置。

【案例28】

××电建公司在拆除闲置线路时，接近带电导线，发生人身触电死亡事故

专 业：输电 事故类型：触电

29 12月5日，××电建公司送电工程处（集体企业）在66kV桥镁乙线改径施工。桥镁乙线5-5号跨越10kV城南线。送电工程于12月17日进行与原66kV桥镁乙线2-5号同塔架设的闲置线路撤线工作。导线撤下后搭在架子上，工作负责人李××指派解××上架子的南侧拽线。当导线端头至架子北侧0.3m左右时，张××向下方的监护人喊：“注意带电距离，别动！”这时解××继续向架子里侧移动，并喊道：“这算什么”，同时向带电导线跨去，左手抓向拆除导线，左手抓向拆除导线，导致胯部内侧触电，左手放电，触电死亡后坠落。暴露问题：

（3）本人严重违章，随意作业。（4）监护不力。

（5）电建公司安全管理不善。

（6）主业和多经系统管理存在漏洞。防止对策：

（1）多经系统进一步理顺安全管理关系与责任，加强对其施工队伍的安全管理。

（2）电建公司停产一周，对安全管理进行全面、彻底的安全大检查，尤其是作业现场和班组的安全管理方面查找隐患。

（3）线路产权单位××电业局全局停产2天，吸取电建公司事故教训，举一反三，引以为戒，查隐患，堵漏洞，制订整改措施。（4）生产单位立即对所有施工作业现场的安全措施落实情况进行检查。

（5）作业前必须开好班前会，做好危险点分析与安全技术交底工作，并做好全部安全技术组织措施后，方可开工。（6）今后凡是架线、换线、撤线工作，对其所有交叉跨越的电力线必须采取停电措施。

（7）加强对多经系统与承包队伍的安全管理和施工现场的安全检查，对安全管理不善或发生事故的单位，应立即会计师工作或解除承包合同。

【案例29】

××供电公司，处理10kV电缆外力破坏故障过程中，未对电缆进行验电，误碰运行电缆，发生死亡1人、轻伤1人触电事故

专 业：配电 事故类型：触电

3月23日13时15分，××供电公司配电工区电缆运行班接调度令后，组织7名施工人员进行电缆故障抢修（受损电缆东西并排在同一沟内）。在对西侧电缆（西关一路）进行绝缘刺锥破坏测试验明无电后，完成了此条电缆的抢修工作。在没有对东侧电缆（实际是运行中的西关二路）进行绝缘刺锥破坏测试验电的情况下，即开始此条电缆的抢修工作，16时34分工作班成员陈×在割破电缆绝缘后发生触电事故，同时伤及共同工作的谷××。17时25分陈×经抢救无效死亡。另一名伤者谷××转至××医院接受治疗。

30 经调查：事故电缆1994年8月投运时为同路双条，2003年11月改造时分为两路，每路单条。因未明确产权及运行维护责任的归属，竣工资料迟迟未移交，电缆运行班未建立该事故电缆的运行资料。××供电公司配电工区电缆运行班抢修人员，在没有对该电缆进行验电的情况下即开始工作，是此次事故发生的直接原因。暴露问题：

（1）工作负责人履行安全职责不到位。抢修工作未按要求使用“事故应急抢修单”。在未判明电缆确已停电并采取相应的安全措施情况下盲目组织抢修作业。

（2）抢修人员违反规程，自保意识差。工作时不使用相应的安全工器具，主观认为两条电缆为同路并接而没有使用绝缘刺锥进行给电就开始工作。（3）生产管理混乱。电缆由一路双条分为两路单条后，上级电源××变电站及调度模拟图板上双重编号一直未变更。

（4）工程建设与运行严重脱节。电缆敷设竣工后多年，一直未明确产权和运行维护单位，未建立相关运行、维护资料，为事故抢修埋下安全隐患。防止对策：

（1）加强现场安全管理。针对电气作业安全措施不到位问题，要加大施工现场指导和督力度，排查作业现场存在的人身安全事故隐患。党旗开展“反六不”，查处严重违章，加大处理力度。

（2）重视工作现场“三种人”管理。重点抓好工作票签发人、工作负责人、工作许可人的培训，提高关键岗位人员工作责任心、安全技能、安全意识；提高工作负责人安全、正确组织作业的能力。

（3）落实工作现场安全措施。电气作业前，工作负责人、工作许可人、工作班成员要对停电、验电、在工作地点两端装设接地线三个关键环节进行确认电缆工作前要采取充放电或信号法进行确认，并使用接地的绝缘刺锥钉入电缆芯后，方可工作。积极稳妥采用先进的电缆切割设备，防范人身事故。

（4）加强基础工作的管理。做好工程建设与运行维护的衔接，及时移交基础资料。全面检查运行单位的运行资料（电缆走向图、原始资料及施工、验收、运行、试验记录等），并依据资料查实路径。

（5）实行“说清楚”制度。要组织认真的分析，制订防范措施。

（6）严格责任追究。按照国家电网公司《安全生产工作奖惩规定》农电部分补充条款（暂行）的要求，追究相关责任人员的责任。

【案例30】

××供电分公司××中心站操作人员，进行35kV××站2号主变压器检修

停役操作中，误触未放电的电缆头，发生触电死亡事故

专 业：变电 事故类型：触电

31 9月24日，按照计划安排，××站进行2号主变压器小修预试、有载修试，3511断路器小修预试、母线侧隔离开关、线路侧隔离开关、电流互感器修试等工作。当日凌晨5时10分左右，××供电分公司××中心站彭××小班到××站进行2号主变压器停电操作。

带班人兼监护人为彭××，操作人为朱×（死者，男）。6时57分，当××站2号主变压器改到冷备用后，在××在中心站将3511从运行改为冷备用时，朱×擅自一人离开控制室并走到2号主变压器室内将2号主变压器室内将2号主变压器两侧接地线挂上，且打开3511竹梯放入到网门内。待彭××为弥补2号主变压器的现场操作录音的空白，即在3511进线电缆仓处边与朱×一起唱复票以补2号主变压器两侧挂接地线这段操作的录音，边在做3511进线电缆头处验电的操作。当朱×在验明3511进线电缆头上无电后，未用放电棒对电缆头进行放电，即进入电缆仓爬上梯子准备在电缆头上挂接地线，彭××未及时制止纠正其未经放电就爬上梯子人体靠近电缆头这一违章行为。这时朱×右手掌触碰到3511线路电缆头异体处（时间约6时57分），左后大腿碰到铁网门上，发生电缆剩余电荷触电，朱×随即从梯上滑下，彭××急上前将其挟出仓外，并对朱进行人工心肺复苏急救，抢救无效死亡。暴露问题：

（1）朱×违章擅自单人到2号主变压器室挂接地线，失去监护操作。（2）监护人彭××与朱×后补现场操作录音，有隐瞒违章行为。

（3）在未对3511线进行放电，朱×就碰触设备；监护人彭××未及时制止纠正，构成严重违章。防止对策：

（1）迅速将此次事故通报至全体员工，认真吸取事故教训。

（2）电缆停电操作一定要严格按照停电、验电、放电、挂接地线等步骤做好每个环节，对储能设备放电一定要充分、到位。（3）在接地线没有完全接好之前，身体各部位均不能直接接触到设备，并保持安全距离。（4）提高安全意识，加强自我防护和相互保护，监护人必须严肃、认真地做好监护工作。（5）即日起开展专项安全大检查，深挖事故根源，制订反事故措施。（6）坚持事故处理“四不放过”原则，落实对事故的防范措施。

【案例31】

电力检修公司变电检修人员在××变电站10kV断路器更换作业中，触电死亡

专 业：配电 事故类型：触电

6月12日8时30分，工作负责人付×带领5名工作班成员在××变电站进行油断路器更换工作；工作××带领第二作业组作业人员焦××、王××持另一张工作票进行10kV北大线（线路停电）和宏远线电流互感器更换工作。9时10分，工作许可人贾××和操作队值班负责人张××按工作票项目向工作负责人付×笼统交代了现场情况，并办理了工作许可手续，付×带领工作组成员学习工作票后开始更换断路器工作。13时00分，张××作业组工作结束，31 32 工作票办理结束。张××、焦××、王××加入付×工作组。付×按工作票向三人交待工作地点、工作内容和带电部位，并笼统指出北大线等5条线路乙隔离开关线路侧带电。15时，操作负责人孟××带领李××、王×拆除了北大线线路侧地线。15时30分北大线负荷由桃源路二次变电所10kV北极线带出，电源反送到北大线乙隔离开关线路侧。在10kV系统运行方式改变后，操作人员没有采取有效的防范措施。15时35分，电力检修公司付×工作组当日工作结束，并办理了工作票工作间断手续。6月13日8时50分，付×工作组复工继续作业，工作许可人贾××和值班负责人张××向工作负责人付×仍然笼统交代：“安全措施没变，10kVⅠ段各配电出线乙隔离开关线路侧均带电”，没有指出北大线乙隔离开关位置，也没有在北大线开关柜下间隔做安全措施；工作负责人付×没有认真查看作业现场和提出疑问，工作负责人付×分配工作、交待安全措施后，工作班成员也没有提出疑问，工作组8名成员就开始作业。付×安排王××等五人更换1号电容器、北大线等8组油断路器操动机构。9时40分左右，王××进入北大线开关柜[GG-1A（F）-07D]下间隔时，碰到北大线乙隔离开关线路侧发生触电。现场人员立即联系线路停电后将王××救出，并送往××市中西医结合医院，10时03分经医生抢救无效死亡。暴露问题：

（1）工作负责人没认真查勘作业现场，不掌握北大线乙隔离开关具体位置，没有检查核对安全措施是否满足拆除隔离开关操动机构的工作需要，便指挥现场作业。

（2）工作票签发人对作业设备不熟悉，对北大线乙隔离开关的位置未掌握，签发了一张不合格的工作票。

（3）值班负责人、工作许可证人没有检查出工作票中的错误，没有针对北大线开关柜与其他出线开关柜结构不同的情况布置符合现场工作需要的安全措施。

防止对策：

（1）要认真执行作业安全组织技术措施计划。电气作业必须按规定编写作业安全组织技术措施计划，运行维护单位和检修施工单位审批前必须到现场查勘，核实清楚，在满足保证作业安全的情况下方可审批，上级审批人员要严格把关。

（2）必须在开工前一天组织作业人员学习已审批的措施计划，否则不准开工作业。

（3）认真执行工作票制度。工作票签发人、工作许可人、工作负责人要认真履行工作柰制度，现场交等工作时，对工作票中所列各项内容要认真交待，尤其对作业中的危险点及注意事项要认真分析和交待，不清楚和没有可靠的安全措施坚决不能作业，现场改变运行方式时必须重新履行工作票手续。

【案例32】

××供电局110kV××变电站停电检修工作，民工失去监护，误入带电间隔，发生触电重伤事故

专 业：变电 事故类型：触电

110kV××站35kV2号母线上有出线三回，其中南石线327号变电、线路设备已经报停，南明线325号变电设备已经报停、但是线路带电，南长线326 32 33 号设备在役运行（长期处于停用状态）。3月1日，变电站在110kV××站进行35kVⅡ段母线停电工作，工作任务是35kVⅡ段母一及出线设备、旁路母线设备预试小修，保护校验，更换母线避雷器，南长326号路、3263号隔离开关、3265号隔离开关与穿墙套管之间引线拆除。上午7时40分变电站操作队人员将35kV旁路、35kVⅡ段母线2号TV转停用，35kV分段300号路、2号变总路302号、35kV旁母转检修。由于工作票签发人、工作许可人误认为南明线325号路已停用，而未对线路侧采取安全措施（而实际上情况是35kV南明线线路有电，3253号隔离开关静触头带电），同时许可人安排另一操作人将所有35kV出线隔离开关间隔网打开。9时10分工作许可人带领工作负责人等人一道去工作现场交待工作后，工作负责人（监护人）带领两个民工做35kVⅡ段母线设备清洁。9时56分一民工失去监护，单独进入南明3253号、3255号隔离开关网门内，右手持棉纱接近3253号隔离开关C相静触头准备清洁，此时3253号隔离开关对肖××右手和左脚放电致使肖××倒地。随即在场人员将伤者送市急救中心抢救，后转院治疗。伤者右手腕及左脚拇趾截除。暴露问题：

（1）工作票签发人事先没搞清楚设备的运行状态，开了一张不合格的工作票，在工作出票中漏掉了部分安全措施，对危险点也没有交代清楚。（2）工作许可人不认真审查工作票，对安全措施不完善的问题没及时发现，对现场的安全措施是否完善也不认真检查，随意打开设备间隔网门。（3）工作负责人不认真审查工作票上的安全措施，明知线路设备未挂地线的情况下仍带领民工继续从事清洁工作。（4）生技科对大调整后的输电网络的管理没跟上，对报停的设备没采取相应的安全措施。（5）调度所对南明线的报停只停留在口头上和计划上，相应的安全措施未跟上。防止对策：

（1）对变电站的“三种人”重新进行《安规》、《调规》的学习考试；全局生产人员停产学习整顿，吸取事故教训，并与出心得。（2）近期对所有变动过的网络进行认真清理，彻底搞清楚设备状况，对类似南明线的问题制订方案，采取安全措施。（3）加强对全局员工的教育，提高专业技术，强化安全意识，增强贯彻规程的自觉性，防止类似事故再次发生。

【案例33】

××供电局变电运行人员帮忙搬运试验器具时，触及带电设备，造成触电重伤事故

专 业：变电 事故类型：触电

4月21日，××供电局修试工段向县调申请对35kV××变电站388、389断路器、1号主变压器、2号主变压器、35kV所用变压器、10kV出线避雷器进行预防性试验。4月22日8时45分，变电所班长傅××接县调正式操作命令，对设备进行停电操作，9时20分汇报县调操作完毕。9时50分工作班负责人试验班长与工作许可人办理了工作票许可手续后，因工作不方便随即提出要改变方式：将35kV所用变压器送电。变电所班长傅××在没有向调度请示同意的情况下，便函让值班员进行了35kV所用变压器的送电操作，因而现场扩大了设备带电范围，既没有安全措施又没有设安全谢谢，造成工作票停电范围与现场安全措施不符。12时20分工作班准备对35kV所用变压器做介损试验，这加快进度，傅××与前来询问送电时间的××站农电工陈××帮助搬运试验设 33 34 备。12时25分傅××左肩扛着35kV另克棒（带有铁丝），右手同陈××一起抬试验变压器，走到35kV所用变压器引线下，在他俩弯腰放下试验设备时，傅××扛着带有铁丝的35kV另克棒接触了35kV所用变压器A相引线，造成俩人当场被电击呈昏迷状态。经诊断傅××左手、右腿严重灼伤，左右手均被截肢，陈××左手轻度灼伤。暴露问题：

（1）傅××执行完全所所停电操作后，未经县调许可，擅自同意工作班要求，拆除线路闸刀母线侧地线，用线刀对35kV所用变压器送电，扩大了带电范围，使全所停电变电部分停电，与工作票和当日的运行方式严重不符。

（2）变电所值班人员擅自参加工作班工作，非变电所工作人员进入变电所并且直接参加工作班工作，工作负责人未加以制止。（3）现场全所停电改为部分停电后，安全措施未作补充，带电设备无警告牌，也未设安全围栏。防止对策：

（1）认真学习《安规》和现场作业有关规定，开展技术培训和安全教育，提高人员技术素质和工作质量，增强安全意识和自我保护意识，使安全警钟重敲常鸣，杜绝事故再次发生。

（2）严格执行工作票制度，严禁无票工作。

【案例34】

超高压局送电工熊××，在起吊施工中被坠落的绝缘子串打击，发生人身死亡事故

专 业：输电 事故类型：物体打击

4月10日，超高压局送电工区线路二班根据工区安排，对220kV陈竹南线路进行检修工作，其中33号铁塔更换绝缘子的工作由梅××担任组长，塔上工作人员有3人担任，地勤人员有任××、熊××及5名临时工。工作票办好接到可以工作的命令后，于上午9时左右开始工作，10时30分左右塔上工作人员用常规方法将15mm的白棕绳两端打好结头形成循环，由杆上和杆下分别将新、旧绝缘子串绑扎好后，采用循环吊方式将旧绝缘子放下，新绝缘子吊上。当新绝缘子串上升到接近铁塔下横担（离地面约18m）时，熊××从重物（新绝缘子串）下通过，正遇上白棕绳结头滑脱，新绝缘子串从高处坠落，击中熊××头部（安全帽被砸烂），送医院途中死亡。暴露问题：

（1）部分职工群体安全意识淡漠，习惯性违章严重。（2）杆塔作业循环吊物方法错误。（3）未实施施工安全标准化作业。防止对策：

35（1）全工区停工整顿，根据事故“三不放过”原则认真分析此次事故原因，查找事故隐患；认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，制订切实有效的防范措施，限期整改，遏制事故苗头，杜绝类似事故再次发生。

（2）加强安全教育，提高职工如何安全意识和自我保护意识，做到“三不伤害”；坚持行之有效的安全生产制度，做到安全生产“五同时”；认真落实各级安全生产责任制。

（3）尽快组织有关技术人员研究循环吊方法。（4）严格贯彻施工安全设施标准化作业。

【案例35】

××安装公司胡××误碰低压导线，触电人身死亡事故

专 业：输电 事故类型：物体打击

5月9日，××电力有限责任公司完善公司变电队的工作人员王××、范××、胡××（死者，男）受变电队副队长何××的指派，到××开闭所的南侧终端杆上安装并固定10kV电缆终端头。施工处的10kV出线终端杆为改造后的钢管杆，杆高15m，上层为10kV双回线（绝缘导线）。中、下层分别有380V路灯线和380V低压公用变压器主干线顺杆而过。在5月1日立杆时，杆身处的两回低压裸导线都采取了相应的绝缘措施：将开口的塑料套管套在导线上，再用绝缘胶带缠绕绑扎，处理长度达4～5m。施工时10kV线路和380V低压主干线路没有停电。18时20分，进行电缆头挂装，王××带发工拉吊绳，胡××在杆上接应并固定电缆头。当电缆头起吊上升至电缆支架处时被挂住，胡××（腰系安全带）试图推广开电缆头，由于用力不当，造成身体摇晃，为平衡身体，双手无选择抓支撑物不慎触角绝缘被吊绳破坏的低压带电导线上，并发出“哎哟”一声。王××立即跑到距事发现场约90m处的低压配电箱，切断电源。只见胡××头部耷拉，口吐鲜血，脸色发紫，小便失禁。王××迅速返回并在民工的配合下将原××放下，并立即将胡××送××市急救中心抢救，途中施工人员对胡××进行了心肺复苏紧急处理，20时30分左右胡××在医院因抢救无效死亡。通过对事故现场的勘察，发现紧贴着滑车尼龙绳的低压主干线A相绝缘胶带被磨破，塑料套管有部分被拉脱，导线有裸露。且死者右手掌下部有一电击点。很显然，胡裕中是在身体失去平衡时，不慎触及裸露的低压带电导线，遭电击身亡。安全措施不齐全、不可靠是本次事故的直接原因，冒险作业、盲目蛮干也是导致事故的重要原因。暴露问题：

（1）安全意识淡薄，冒险作业、盲目蛮干。

（2）安全管理松懈。施工安全作业票缺乏针对性，没有“三交”、“三查”。（3）安全措施不当。

（4）安全监督乏力。没有专职安全员在现场。（5）安全基础不牢。班组放松了安全管理。

36 防止对策：

（1）在公司范围内开展安全检查，特别是施工现场的全面整顿；开展“反违章、要安全、会安全”宣传教育活动，普及推广安全基础知识；进一步落实安全生产责任制，加强三级控制措施。建立人身、设备“在控、可控”体系。

（2）搞好安全知识培训，提高全员的安全技能。

（3）健全、完善“两网”改造工程安全网，严格审定“四种人”资格：严格执行“两票三制”，严禁无票工作，特别包括施工作业票的填用。（4）加强施工现场的安全管理，每个施工必须有“三措”，必须有兼职（专职）安全员。（5）坚持“谁违章，谁下岗”的原则，加大安全处罚力度。

（6）大力开展安全性评价工作，通过评价，找出电网、设备、环境等存在的不安全因素。

（7）吸取教训、举一反三，扎扎实实开展班组安全活动，列举违章违纪的行为，研究对策，开展反事故演习活动，真正实现“三级控制”，确保人身、设备、电网事故不再发生。

【案例36】

××电业局检修人员在35kV盐达线悬挂杆号牌作业登杆时，未系安全带从电杆3m处摔落造成重伤

专 业：输电 事故类型：高处坠落

7月12日，输电工区带电三班工作任务是在35kV盐达线1号号杆悬挂杆号牌。工作开始前工作负责人张×在宣读了工作票、危险点预控卡，并让工作班成员在危险点预控卡上签字确认完毕后，进行了分组，6人共分为3个工作小组。工作负责人张×和郭×分为一组，由张×监护，郭×作业，工作任务为21号号悬挂杆号牌。工作开始后同21号杆向30号杆方向进行悬挂杆号牌，从28号杆起郭×就坐在依维柯工程车的车厢上，15时15分，在对30号杆作业时，郭×还未得到工作负责人张×的命令，在没有监护的情况下就开始登杆，登杆时未系安全带，且未双后抱杆。张×在关车门时听到叫声，回头看到郭×从离地面约3m高处坠落，郭×落地后，安全帽摔坏，头的右后部出血，右肩部有伤。当即将伤者送往××医院，院方无能力救治，拨打了120急救电话，救护车赶到后，送往军区总医院急诊科进行抢救，军区总医院立即对伤者的头部、胸部、脊椎、腿部进行了拍片检查，未见异常。7月13日对伤者再次进行拍片检查时，发现颈椎（第六节）骨折。暴露问题：

（1）工作人员全意识极其淡薄，安全思想麻痹，违章作业，工作中始终没有坚持执行危险点预控卡制订的安全措施，在登杆过程中不使用安全带是造成事故的直接和主要原因。

（2）监护人没有正确安全的组织生产，对工作人员的违章行为没有进行有效的制止，失去对工作人员行为全过程监护，是本次事故发生的重要原因。

37（3）输电工区领导安全意识不强，安全管理存在漏洞。今年局有关领导和职能部室在多次会议上要求对自律行为差、不适合在本岗位工作的人员要及时进行调整、下岗。但没有引起输电工区领导的重视。

（4）防范措施没有落实。对今年多次人身事故通报，提出了学习要求和重点落实的防范措施，输电工区未落实事故防范措施。防止对策：

（1）全局认真组织事故通报学习，提高全体工作人员安全行为意识，增强遵章守纪的自觉性。

（2）进一步加强作业过程管理，加大对人员执行作业规定情况考核的力度，保证各项组织措施、安全防护措施在现场得到扎扎实实的落实。（3）根据局安全生产预警管理方法，全局进入一级告警期。把防止人身事故、防止误操作事故作为反事故斗争的重点。

（4）按照局反事故斗争工作方案，以查找违章行为、麻痹思想、侥幸心理、不负责为重点，全面落实开展反事故斗争主要工作的具体要求。

【案例37】

送电工区人员下杆过程中马××脚底打滑，导致高空坠跌造成重伤

专 业：输电 事故类型：高处坠落

11月23日，送电工区承担基担基建工程在新建的110kV变电站进行构架安装工作。工作于上午7时30分开始，上午10时30分左右，工作人员马××（受伤者，男）安装好其中一A型杆的构架后，在下杆过程中由于脚扣踩在A型杆上装设的接地扁铁上，发生打滑，不慎从8m左右的高度跌落。身体以平直侧右着地，地面是碎石。着地时，安全帽戴戴正常，但帽已破裂。在场人员马上将他送到附近××第二人民医院检查治疗，现已转到××医院治疗。经查：右脚小腿骨折，腹部小量出血，头部皮外伤。暴露问题：

（1）作者自我保护意识欠强，对作业高坠的危险性估计不足。

（2）A型杆加装接地引下扁铁，使用脚扣上、下杆难度增加，又没有实施有效的防打滑措施。（3）登杆人员下杆时没有使用安全带，失去高坠安全防护。防止对策：

（1）加强职工的安全思想教育，增强职工的自我保护意识。（2）尽量避免从有障碍物的杆段上、下杆。（3）脚扣换脚前应检查受力脚扣是否踩牢靠。（4）水泥杆接地引下线采用其他方式连接。

38 【案例38】

××输电分局作业人员胡××在屋顶上不慎踩破石棉瓦，坠落地面，造成左腿胫骨骨折

专 业：配电 事故类型：高处坠落

7月7日17时40分，××输电分局输电工程公司工程三队在西塞山区十三排地段工作，工作任务为10kV陈25厦线07号号杆处配合110kV板中线施工，由于施工现场及环境复杂，作业地点为一柜上铺石棉瓦的三层楼屋顶，石棉瓦内部是一高9.41m的废弃竖井，竖井下2.1m处有一坡度45°的薄铁板。工作班成员胡××在作业处屋项上绑扎导线，不慎踩破石棉瓦，经竖井下薄铁板缓冲跌至地面，造成左腿胫骨骨折。根据《电业生产事故调查规程》2.1.2.3条未构成特、重大人身事故的轻伤、重伤及死亡事故为一般人身事故之规定，计中断安全记录的多经一般人身事故一次。暴露问题：

（1）工作人员在上屋顶工作时，了解现场情况不够，没有采取防止踩破石棉瓦后坠落的措施（可腰间系绳、铺木板、铺木梯等）。（2）工作票和安全措施票上安全措施不具体，针对性不强，对防高空坠落的安全措施没有考虑。

（3）工作前，工作负责人已多次交代上屋顶工作往返时必须沿指定路线行走，但由于工作完成后，胡××收工心切，未沿指定路线行走而踩空石棉瓦，反映出当事人安全意识不牢，自我防护意识不强。

防止对策：

（1）输电分局各班组停工一个星期，深入学习安全规程，查找安全隐患，并进行整改。尤其要加强新工人的安全培训，提高其自我防护能力。

（2）全局开展为期一个月的安全生产问题大讨论，结合“创建无违章企业”活动，找出日常工作和施工中存在的习惯性违章行为，对每一项工作要分析存在的危险点，认真执行工作票和安全措施票的填写制度，防止流于形式。

（3）加强安全监护，及时制止纠正人员违章行为；加大反违章力度，严厉查处各类违章。

【案例39】

××供电局10kV清扫检查工作，登高过程中邓××不慎身体失去平衡，发生高空坠落人身重伤事故

专 业：配电 事故类型：高处坠落

××供电局线路班于11月13日按计划对10kV代钟线进行清扫检查工作，由于人手不够，抽调了大集体8人配合。上午10时30分工作人员邓××在代钟线檀木林联络支线8号杆先用竹梯爬上约4m左右高变压器令克横担上，当他站在横担上用三角踩板继续往上攀登第一步时，由于自己不慎使身体失支平衡，从约4.2m高度先落到变压器油枕上磁了一下，然后才落于人行道路面上。

39 暴露问题：

（1）施工现场个人规范作业存在问题，必须进行有效的强化教育。（2）职工工个人保护意识需要进一步提高。

（3）多经作业人员素质与主业上还存在着明显差距，特别是大集体外线工，还要进一步强化培训。防止对策：

（1）加强对施工现场作业规范化管理，对职工进行有效的强化教育。（2）加强职工个人保护意识教训培训，进一步提高员工安全防范意识。（3）加大对多经作业人员的安全意识和业务技术培训。

【案例40】

××输电局装表人员陈××，登梯过程中梯子忽然滑落坠地死亡

专 业：配电 事故类型：高处坠落

11月14日上午，××供电局客户中心营业管理所副所长按工作计划，分配陈××（工作负责人）、除××、杨×三人前往××市古城路267号安装新表，三人到达工作现场后，徐××在墙壁上固定表板，陈××分配杨××准备登杆接线，约9时10分，陈××自已将铝合金梯子靠在屋檐雨坡上，并向上攀登，当陈××登至约2m高度时，梯子忽然滑落，陈××随梯子后仰坠地，因安全帽系不牢靠，造成安全帽飞出，陈××后脑壳碰地并有少量出血，徐××与杨××立即停止工作，拨打120电话求救，由救护车将陈××送至医院抢救，与12月5日死亡。事故原因：

（1）工作中使用登高工具有缺陷，铝合金梯脚防滑垫丢失，未及时修复。

（2）陈××在无人扶持或梯子下端未用绳索固定牢固的情况下，登梯工作，违反《电业安全工作规程》（电力线路部分）第87条的规定。（3）陈××在现场工作时，安全帽戴不牢靠，致使人摔倒时，安全帽飞出，使头部失去保护。（4）工作现场环境较差，地面有水渍且地面较光滑。

（5）现场工作人员主观上存在思想麻痹，安全意识淡薄，心存侥幸等。暴露问题：

（1）部门对安全工器具的检查、维护力度不够，铝合金梯脚防滑垫丢失，未及时修复。

（2）个别职工在工作中，存在严重的习惯性违章现象，如工作中违反《安规》的有关规定、工作中失去监护、安全帽戴不牢靠等，同时职工在工作中对不安全行为未做好相互监督、相互提醒，工作人员存在思想麻痹、安全意识淡薄等现象。

40（3）安全管理留有死角，各级领导、各部门对复杂工作的安全比较重视，经常进行检查、监督，对简单的一般性工作的安全重视不足，缺少检查、监督，同时对习惯性违章现象考核不够严，使习惯性违章现象屡禁不止。

防止对策：

（1）各部门立即组织人员对本部门各班组的安全工器具、登高、起重、个人保安用具等进行全面的检查，有缺陷的立即整改，不合格的立即进行更换。

（2）组织职工学习《反习惯性违章管理规定》并进行考试，加强对职工的安全教育，提高职工安全意识，使职工在工作中能切实按照《安规》及有关规定的要求认真执行。

（3）加大反习惯性违章力度，在工作中对于严惩违章及屡教不改者，令其待岗再培训，重新修订局习惯性违章考核实施细则并认真执行。

【案例41】

××供电局电缆运行工刘××在10kV杆上电缆工作中，换位时失去保护，高处坠落造成人身重伤

专 业：变电

事故类型：高处坠落、触电

3月29日，××路迁建，将10kV地一线24～43号、地八线18～36号（同杆共架）架空线路落地改电缆，新投运开关站1台，电缆分支箱3台。该项工作××电缆公司的负责人是主任工程师景××。××电缆公司安排电缆运行七班梁××，担任第一小组负责人，小组成员分别是白××、刘××，该项工作负责人常×现场又临时指定寇××作为18号杆塔作业的专责监护人。该小组当天工作任务为10kV地一24号杆和地八线18号杆（同杆共架）两根电缆终端杆户外头吊装、搭接引线。当时杆上作业人员为刘××，梁××，现场监护人寇××。11时25分，当杆上东侧10kV地一线电缆吊装工作结束后，刘××下至杆子东侧第二层爬梯解开腰绳，在转向西侧地八线工作、准备固定10kV地八线上层第一线电缆抱箍时，换位转移过程中脚未踩稳、手未抓牢，从距地约6m高处坠落，造成人身重伤事故。暴露问题：

（1）工程管理的主管单位未审批施工单位的安全措施和施工方案，重视程度不够，组织协调不力，对现场作业的复杂性和危险性认识不足；对特殊杆塔高空作业的危险性没有提出有针对性的防范措施。

（2）安全管理部门仅对主网作业明确了必须使用双保险安全带的要求，没有对配网高空作业必须使用双保险安全带提出明确的要求；在计划中列入购买双保险安全带的费用，但没有督促相关部门尽快购置，安全监督不到位。

（3）××电缆公司在内部管理上存在的问题：××电缆公司在安排当天有5个电缆班参加当天的工作，而指派该公司七班的一名工作负责人作为当天工作的总负责人，安排工作考虑不周到，工作安排不细，以现场到位管理人员分工不明确，整个现场工作点很多，没有落实到位人员的安全责任，对特殊杆塔高空作业未采取有效的安全措施，安全责任不落实，导致作业人员在杆塔上违章作业；现场的安全纠察队员的职责。

41 防止对策：

（1）全局停产三天开展安全整顿。学习事故通报，召开事故现场会分析事故原因，吸取事故教训；全面整顿干部作风、工作作风。

（2）制定高空作业的安全规定，明确35kV及以上杆塔登高作业、10kV及以下特殊杆塔有人员转位可能失去保护的情况下，必须使用带双保险的安全带。双保险安全带配置到位。明确在未验电和挂好接地地线前，禁止在接近导线的地方悬挂后备绳。

（3）现场安全纠察员要提高业务素质，要能够及时发现和制止现场违章行为和工作过程中的不安全行为。（4）加强培训工作，尤其是对电缆专业人员开展有针对性的高空作业技能培训。

（5）根据工作的复杂程度安排专职监护人、专职监护人不得从事其他工作（工作负责人根据工作复杂程度随时安排）。（6）多班组复杂的工作，根据现场情况对每个小组都应该有针对性地进行危险点分析（如环境复杂，工作特殊等），落实相应的防范措施。

【案例42】

××供用电检修公司检修二分公司林××，铁塔刷漆高处工作移位时

安全带系绳滑出，人身坠落受伤

专 业：配电 事故类型：高处坠落

1月10日上午10时10分，××供用电检修有限公司二分公司线路检修二班职工林××在进行10kV陆家村线3号塔塔身刷漆工作中，在转移工作位置时，未认真检查安全带扣牢与否，身体即向后靠，此时安全带系绳从塔身主材滑出，人体失去保护重心后移，结果从3号塔A脚距地8.5m处坠落于离塔A脚送电侧1.2m处，身体以半蹲式以脚、右手掌、臀部顺序坠落在绿化带草坪上。随后及时由120急救车送××陆军总医院治疗。暴露问题：

（1）职工安全意识低，自我防范能力差。

（2）作者高处作业移位前未认真检查安全带是否牢固。（3）安全监护不力。防止对策：

（1）加强安全培训，增强员工安全思想意识和自我防护意识，提高安全技能。

（2）加强安全工器具管理，正确规范使用安全工器具，高处作业全过程不失去防坠安全防护。（3）加大安全违章查处力度，培养员工遵章守纪自觉性。

（4）高处作业加强安全监督，全过程认真监护，及时纠正和制止违规动作。

42 【案例43】

电力公司职工武××在10kV市府一线作业时，安全带松扣，高空坠落造成重伤

专 业：配电 事故类型：高处坠落

8月28日，电力建设公司（集体企业）送电工程处进行10kV市府一线换杆、换线，加装一回绝缘线的停电作业。二班负责立5号～7号等3m混凝土杆，5号（18m原杆）加装横担及打过道拉线工作。林××、武××（作者）负责5号杆的加装横担工作（地面还有2人配合），当组到第二层横拉时，武××坐在下层横担上工作，安全带穿过上层横担支铁绑在主杆上，两根横担装上后，准备安装支铁时，武××站起，回手拿地面传上的支铁和抱箍，从12.1m高处坠落。现场有关人员将武××紧急送往市第一人民医院，经诊断其左腿踝骨、小腿骨膝盖处、右腿踝骨粉碎性骨折，下颌处5cm处划伤。经分析事故原因是武××原来一直坐在横担上作业，安全带扣在其左侧，不知何时松扣，在站立起拿支铁时，未检查安全带绑扎点和绑扎是否牢固，当站起来安全带吃劲时，绳扣松脱，安全绳从安全带板中抽出，失控造成高空坠落。暴露问题：

（1）职工自我防范意识差，当站立起需要腰绳吃劲时，未检查腰绳绑扎点和绑扎是否牢固；（2）工作相互监护不够，伤者腰绳松扣未及时发现；

（3）个人防护设备佩带不符合规定，作者坠落地面后安全帽飞出；

（4）措施方案中，危险点控制措施不具体，缺乏针对性，如防坠落只提到杆上系好安全带。防止对策：

（1）全局停产半天、电力公司各单位停产一天，对此次事故进行分析和讨论，查找安全思想意识上、管理上和事故防范措施落实上的不足，制订整改措施，认真进行整改。

（2）正确规范使用安全防护装备。高处作业时全过程使用安全带，站立或移位时先检查安全带及保护绳处于正常状态。安全帽要正确佩戴。（3）加强安全监护，及时发现并纠正不安全现象。

【案例44】

××供电局在城网作业高空焊接过程中，氧焊烧断自身安全带，发生人员高空坠落受伤事故

专 业：配电 事故类型：高处坠落

9月7日9时03分，××供电局城网作业班组工作人员喻××在高空焊接过程中，氧焊烧断自身安全带，从5.5m高空坠落，造成重伤受伤人员被立即送往医院救治。

43 暴露问题：

（1）“三措书”缺乏针对性，没有对该工程中杆上的焊接工作做专门的强调和制订具体的安全保护措施。（2）工作人员在杆上从事焊接工作安全措施不到位，作业人员缺乏自我保护意识。（3）监护人员监护不到位，没有及时发现作业人员的危险。防止对策：

（1）高处作业焊接人员，要使用阻燃型安全带或采取其他防止烧断安全带的措施；要尽量减少在杆上进行焊接作业。（2）在线路杆塔上工作，严格执行“五不准，十不干”等安全规定，确保不发生高处坠落事故。

（3）加强施工现场的安全监护工作，监护人员必须到位进行全过程的安全监护，及时发现和纠正作业违章和其他不安全现象。

【案例45】

××供电局培训人员在110kV模拟架空线路操作培训时，人员高处坠落人身重伤事故

专 业：配电

事故类型：高处坠落、机械伤害

××××年2月，送电处根据青工培训计划，对朱×（男，于今年2月年进行生产实习）等5名复转军人进行电力生产相关技能的培训。4月11日～5月19日完成安全规程、登杆等基础培训，5月20日～6月30日进行高空作业培训。5月30日，按照培训计划由××供电局送电处职工张×等3人组织朱×等5人在××供电局家属院内培训用的模拟线路上进行更换防振锤培训。在做好登塔前的安全检查及安全交底后，张×登塔作为高空监护人，实习人员轮流培训出导线。9时08分，朱×按规定系好安全带，并将后备保险绳挂在铁塔横担上后，出导线至防振锤安装位置。当返回铁塔行进到线路侧第一至第二片绝缘子之间，由于绝缘子转动，身体失去平衡，翻落至导线下。朱×多次试图努力向上翻起，均未成功。在塔上监护人的协助下，将其拉至靠横担侧的第一至第二片绝缘子之间。朱×双后抓住横担，在塔上监护人的协助下，试图再次向横担上攀爬，未能成功。在塔上监护人的协助下，将其拉至靠横担侧的第一至第二片绝缘子之间。朱×双手抓住横担，在塔上监护人的协助下，试图再次向横担上攀爬，未能成功。此时朱×由于体力不支身体逐渐向下滑落，身体重力完全由安全带承担，安全带卡在胸部，致使呼吸受阻。当朱×再次试图抓住横担的瞬间，安全带突然从上肢滑落，身体重力完全由安全带承担，安全带卡在胸部，致使呼吸受阻。当朱×再次伸出双手试图抓住横担的瞬间，安全带突然从上脚滑脱，从12m高处坠落至地面。事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话。9时20分120救护车达到现场，9时30分至××市中心医院进行急救。经过检查朱×双腿股骨骨折、右腿髌肱骨骨折。事故原因：

实习人员体能、技能差不适应培训项目要求，同时培训组织不完善，防范措施不到位，培训人员责任心不强，紧急情况应急处理措施不当是造成事故的原因。暴露问题：

44（1）对实习人员的体能和技能估计不足，未充分了解其是否具备从事高空作业人员应有的身体和心理素质；

（2）对培训过程中可能发生的意外危险因素缺乏深入分析，没有提前采取诸如悬挂软梯等防止意外因素的预防保护措施；（3）对现场技术培训工作的安全管理重视不够，未按照施工检修作业同等要求，实现管理干部、安全纠察员到位。防止对策：

（1）全局停工3天开展安全教育和整顿，党旗检查各项规章制度的落实情况。

（2）加强技能培训及技能比武现场的安全管理工作，将技能培训和比武工作纳入计划审批管理，按照施工检修作业等要求，实行管理干部、纠察员到位，全过程进行安全监督。

（3）深刻吸取本次事故教训，进一步加强施工作业点的“三措”及危险点分析、预控措施检查落实工作，防止人身事故发生。（4）严格控制施工作业点，加强现场到位监督工作，每一个工作点必须保证有一名中层干部了安全纠察员到位监督。（5）加强安全思想教育，不断增强职工的安全意识和工作责任心。进一步落实各级各类人员安全责任，确保安全生产。

【案例46】

××电力服务有限公司线路施工，违章冒险作业，造成倒杆死亡两人

专 业：配电 事故类型：高处坠落

5月1日10时，××电力服务有限公司在拆除××站东风二汽线27号～34号响水河工业园段的线路施工中，因施工人员杨××（死者，男）和王××（死者，男）违章作业，在明知32号杆缺一条拉线的情况下，不听劝告，强行冒险登杆作业，杨、王二人在解开导线之后，杆塔失去平衡，二人随杆倒下，经现场抢救及送医院急求无效死亡。暴露问题：

（1）施工人员安全意识淡薄，缺乏自我保护意识，无知、违章、冒险、蛮干。（2）施工管理人员审查把关不严，落实安全生产措施不彻底，严重违反《安规》。（3）工作票签发人未履行安全责任，违反《安规》规定。

（4）××电力服务有限公司从筹建到动作均未报××电力工业局审批，属擅自设立机构，且管理机构不健全，施工人员素质低，施工及财务管理混乱。

（5）线路运行维护单位及有关管理部门对运行中的设备巡视不到位。防止对策：

（1）立即在全局范围展开全方位的安全大检查及整顿；组织全局性的清理临时工作会，并全面登记主业人员上岗证，严禁无证上岗。

45（2）（3）（4）（5）严格执行《安规》，现场作业全面落实事故防范措施；工作票签发人、工作负责人和工作班成员认真履行安全职责；确保现场作业监护到位。国大对违章行为的考核力度，严格执行谁违章、谁下岗制度。

加强对施工队伍的安全管理，严格执行资质审查；规范安全培训与考试，作业人员熟悉安规有关规定，掌握防高坠等事故的防范技能。加强生产运行管理，认真巡视设备，及时发现和消除设备缺陷与安全隐患。

【案例47】

××供电分局10kV开断边、解搭头时，作业人员石××随杆塔倒落造成重伤

专 业：配电 事故类型：高处坠落

7月2日，××供电分局线路站巡检一班班长刘××（工作负责人）持线路一种工作票（检一）字第0309号进行供电线路开断连、解搭头工作（工作票列出安全措施：①应断开城145断路器及两侧隔离开关；②认真核对设备名称及编号；③验电接地；④上杆作业前应检查好个人安全工具；⑤加强监护；⑥开断连时应打好临时拉线；⑦工作完毕拆地、清点工具材料、人员，向配调汇报）。施工作业范围为10kV武丰线城145断路器后大洲村5号、9号杆。工作任务是开断连、解头、组装隔离开关和电缆引线。上行8时40分左右，工作负责人刘××带领工作班成员到达作业现场等候配调停电通知。8时50分，配调值班员石××用电话向工作负责人刘××下达许可开工命令。随后工作负责人刘君华按预先安排好的施工方案进行了人员分组。指派工作班成员石××负责人）带领三名作业人员（龚×、吴、余××在5号杆进行作业，工作负责人刘××带领两名作业人员（胡××、吕××）在9号杆进行作业。9时10分左右在5号杆工作的监护人石××指派作业人员龚×上杆进行验电接地工作。验电接地工作完成后，石××指派吴×、余××在杆下作配合工作，在未安装临时拉线的情况下，自己也上杆进行作业。9时15分左右龚×在杆上解开了面向大号侧右边相针瓶扎丝，接着石××、龚×随杆倒下（由于7月1日在5号至9号杆之间施放的220Myjv22-3×95铜芯交联架空电缆，5号杆在失去架空线拉力的情况下随不了架空电缆荷载），此时时间为9时20分。在杆下工作的余××、吴×发现石××和龚×随杆倒在地上，急忙跑上前将两人安全带从身上解下，并通知在现场的电缆班班长廖××分别向110、120和分局配调打电话，请示紧急救助。9时45分120急救车将伤者送往××医院进行紧急抢救。暴露问题：

（1）工作票中针对危险点提出安全措施没有落实。

（2）作业人员对现场作业危险程度认识不足，作业方式不当。（3）现场监护人登杆作业，工作失去监护。防止对策：

（1）举一反三，加强对职工的安全思想教育和技术培训，使职工全面、熟练、正确的掌握《安规》要求，提高职工技术素度，牢固树立安全第一的思想。

46（2）各级领导要精心组织生产，认真检查安全措施出门前的准备情况和现场落安全措施实情况。

（3）安全生产要全过程进行管理，对多个集体点的施工，部门负责人要安排副职和技术员到现场进行分头监控，工作负责人要始终处于指挥位置。（4）制订安全生产实行分层管理办法，对各级负责人的安全职责和工作要求作出明确详细规定。

【案例48】

××供电局220kV线路春检清扫，电杆脚钉缺失、登杆人员下杆时踩空，造成高空坠落死亡

专 业：输电 事故类型：高处坠落

3月19日，××供电局送电工区在进行220kV2214线春检清扫工作中，送电工区线路检修班分为五个组，其中一个作业组由工作人员颜××和监护人马×组成。当日下午14时左右，颜××登上该线路38号杆（杆上有固定的攀登用脚钉），检查完设备，清扫完绝缘子，拆除接地线后，颜××解开安全带，从距地面20m横担上踩着脚钉下杆，约14时10分，在距地面12m杆处（因缺少1个脚钉）不慎左脚踏空，右臂顺势夹住一脚钉，坚持瞬刻，监护人呼喊并上杆救助无济无事，工作人员颜××高空坠落，落地后昏迷，尚有心跳。监护人立即做人工呼吸，并电话联系救助，20min后急送××第十陆军医院，诊断为内脏伤脾脏破裂，经抢救无效于当日15时50分死亡。暴露问题：

（1）职工自我保护意识不强。安全自我保护意识不够。

（2）装置性违章。杆塔设计制度中缺少脚钉，自1975年线路投运以来，一直没有引起足够重视，暴露出安全管理有漏洞。（3）装置性违章。杆塔设计不细致、不深入。春检前未对线路检修班人员进行登杆培训。防止对策：

（1）全面排查杆塔缺少脚钉等装置性缺陷和隐患，5月底以前送电工区负责对无螺杆孔的杆塔采取加装抱箍、固定脚钉等措施，补充完善杆塔脚钉。（2）组织职工经常开展体质锻炼，为安全生产打好基础。

（3）加强安全知识学习和技能培训，特别是现场培训，掌握上下杆塔防高处坠落措施，严守安全规程。（4）杆塔宜安装防坠落装置，未安装前上下杆塔全过程使用安全带，确保不推动防坠后备防护。（5）作业全过程有人监护，及时发现和制止违章，处置危急情况。

【案例49】

××公司由于停电范围不当，导致人身触电重伤事故

专 业：配电

47 事故类型：触电

4月21日22时40分，110kV高坝子10kV高桥线911号断路器过流保护动作跳闸，重合不成功。调度值班人员通知线路班长武××，对该线路进行巡视检查。检查发现1号杆支线引流线三相全断，2号杆最下层（10kV高化线924号线路）中相瓷棒绑扎线脱落。由于天黑，情况又较为复杂，安排在第二天一早进行处理。并于当晚准备了相应的导线、验电器、接地线等工器具。4月22日武××安排汪××、周××（伤者）两人负责2号杆（其实为仍带电运行的10kV高化线）瓷棒绑扎线处理（汪××监护，没有交待相应的停电范围、安全注意事项及危险点等）。9时20分，两人到达工作地点后，汪××向周××交待戴好安全帽、系好安全带和带好验电器以及工作慢一点。交待完后汪××到街对面监护，周××沿方杆扶梯向上爬，准备穿越10kV高化线时，导致10kV 对其手臂和安全帽放电，从高处（12m左右）坠落至下面的树枝上后，摔倒在地，立即将伤者送往×××人民医院救治。在当日下午，应家属要求，将伤者至××武警医院医治。入院诊断伤者为轻度电灼伤。5月8日，因伤者出现血管系统破坏，并逐步出现左手干性坏死，××武警医院对其进行了左手腕截除手术。至此，伤者由轻伤转为重伤。暴露问题：

（1）工作负责人对配电网络不清楚，现场踏勘不认真，误认为同杆架设线路（10kV高化线）为已停电线路，致使作业人员在进入作业点时触及带电线路。

（2）作业人员和监护人安全意识极其淡薄，作业时连最基本的保证安全的技术措施都不实施，不验电就进入作业点。防止对策：

（1）加大对违章的处罚力度。（2）严格执行“两票三制”，结合本次事故发生的特点，界定什么情况下是事故处理，并明确有关的安全组织、技术措施的具体要求。（3）工作负责人必须认真履行自己的安全职责，确保作业全过程监护到位。

（4）作业前认真进行勘察，做到熟悉配网运行情况、熟悉现场设备情况，掌握与工作有关的设备停电、带电情况。（5）严格执行安全交底制度，全体作业人员必须做到“四清楚”。

【案例50】

××供电公司在220kV××变电站进行隔离开关改造中因隔离开关

支柱绝缘子断裂，发生余×高空坠落死亡事故

专 业：变电 事故类型：高处坠落

12月9日8时30分，××供电公司修试部检修分公司工作负责人余×，持第一种工作票（检）字第121310号工作票，办理许可手续。其工作任务为：竟01断路器小修，012隔离开关、022隔离开关、互02隔离开关改造等工作。11时左右，由检修三班班长徐××会同工作负责人余×组织检修、试验人员 47 48 召开了班前会。班前会对工作票所载工作任务、危险点分析及防范措施进行了交底，对人员分工作了细致地安排。11时26分，经××变电站运行班班长彭×许可开工后。按照分工，工作班成员黄×、王××及工作负责人余（死者，男）负责分别解除022隔离开关A、B、C相的引线，并通过搭靠在022隔离开关支柱绝缘子顶端的木梯，爬到支柱绝缘子的项部，将安全带系在隔离开关导电杆搌架尾部。11时30分，在B相工作的余×，在用扳手松开引线螺丝的过程中，该相绝缘子突然从根部断裂（该绝缘子为××绝缘厂1993年生产的），隔离开关整体向余×站位侧倒下，余×随隔离开关一起，从距地面约5m左右的高处坠落于水泥地面上，隔离开关动触头打压在其胸部。口腔、鼻腔均有血液流出。现场人员在对其进行解救的同时，与××市急救中心取得联系。约10min后，救护人员赶到事发现场，判定余×为当场死亡。暴露问题：

（1）职工自我保护意识不强。安全自我保护意识不够。

（2）装置性违章。杆塔设计制度中缺少脚钉，自1975年线路投运以来，一直没有引起足够重视，暴露出安全管理的漏洞。（3）培训工作不细致、不深入。春检前未对线路检修班人员进行登杆培训。防止对策：

（1）开展支柱绝缘子无损探伤普查及时发现绝缘子内伤，加强生产巡视及时发现绝缘子外伤，及时更换有损伤的绝缘子。（2）作业前应仔细检查确认绝缘子完好无损，方可进行工作。

（3）在进行与绝缘子相关的检修、试验及施工工作时，不得使绝缘子直接受力。严禁通过搭靠在绝缘子的工作梯上人，凡是进行与绝缘子相关的检修、试验及施工的工作，在作业高度不能满足要求时，必须搭设脚手架和工作平台。

（4）加强安全培训，提高安全思想意识，增强防范高处坠落等事故的技能。

（5）加大反违章工作力度，严惩安全违章；加强现场安全监护，及时发现和纠正作业违章。

【案例51】

××供用电检修有限公司工作中由于瓷套管上沾有油污，段××不慎从高处坠落造成人身重伤

专 业：变电 事故类型：高处坠落

8月23日，××供用电检修有限公司所属检修二分公司施工二班在××变电站191号断路器进行抢修工作。工作结束工作负责人段××从断路器柱下来时，由于瓷套管上沾有油污，不慎从高处跌落（距地约2.5m），致右髂骨粉碎性骨折。暴露问题：

（1）员工的安全意识淡薄。

49（2）上下断路器未采取有效的措施。（3）工作中安全监护不够。防止对策：

（1）加强安全教育。（2）加强安全监护。

（3）加大考核力度，结合工作现场，规范上下断路器的安全措施。

【案例52】

××检修公司王×在线路塔上工作结束后，下塔时从高处坠落造成右腿骨折

专 业：输电 事故类型：高处坠落

9月16日13时50分，××检修公司职工王×在220kV××线126号拉门塔进行故障查找并增装防鸟叉工作。工作结束后，当下到离地面约12m的地方时，突然感觉到有异物磁到左眼，眼睛很痛，也处于本能反应，用左胳膊擦眼睛时，从塔上摔落地面（离塔腿2.8m，地面为硬碱地）。臀部右侧先着地，侧爬在地。监护人侯××立即将其仰面朝上放平，立即向工作负责人陈××呼喊，陈××接到电话后通知侯××将王×的安全带、裤腰带解开。约20min后，陈××带车从110号塔处赶至事故现场，将王×抬上面包车放平，送往×第二医院并同时与120急救中心联系，在赶往医院的途中，及时得到120简单救治，约15时15分左右送到×第二医院进行抢救。经医院初步判断，王×为髋部裂纹、右腿股骨骨折，脏器受到震荡，但未受明显伤害。暴露问题：

（1）高空作业，自我保护意识不强。（2）在遇到意外因素时，没有处理好。防止对策：

（1）工作人员上下水泥杆时，必须要求全过程系好安全带。

（2）工作人员在上下铁塔遇到意外情况时，应先系好安全带，然后再进行处理。

【案例53】

××供电公司220kV××变电站带接地线合断路器恶性误操作事故

专 业：变电 事故类型：误操作

50 4月6日21时42分，在220kV××变电站接地调指令，执行综字200501182号令：“花32花石线断路器线路工毕送电”。当班人员周×（值班长）、罗×（值班员）接令、模拟后，于21时44分开始操作。罗×任操作人，周×任监护人。22时20分，当执行到第18项合上花32断路器时，主控室警铃、喇叭响，花32断路器保护动作，断路器跳闸。花32微机保护显示动作情况为：18SHCK、CJL=0.04CN。当班人员到现场检查发现花32断路器C相防雨罩处有少量油喷出，判断为花32断路器本体故障原因造成的断路器跳闸。并于22时30分向地调江报。22时35分，地调口令当班人员拉开花32断路器两侧闸刀，并通知线路维护单位××供电公司查线。5月7日1时30分，××供电公司巡线检查人员发现花32C相耦合电容器靠线路侧的一副接地线未拆除，接地线已烧断。16时55分花32花石线断路器线路恢复送电。暴露问题：

（1）已装设的接地线运行人员未作记录，交接班时也未交待。

（2）运行人员交接班交接时没有认真、全面地核对现场设备的运行状况及接地线的布置状况。（3）当值运行人员日常定期巡视不到位，多次巡视均未发现临时接地线。

（4）修、试、校工作完毕现场验收把关不严，因工作需要装设的临时接地线没有拆除。（5）当值人员素质低，对出口处故障判断明显错误，未能及时发现故障点。防止对策：

（1）加强全体职工的安全意识教育，提高工作责任感，认真吸取事故教训，加强考核手段，强调落实，实施责任追究。（2）严格执行工作票制度、交接班制度、巡回检查制度。

（3）加强对接地线的管理。装、拆接地线，执行相关规定，做好记录，重点交待。（4）全面检查临时接地线接地桩的配备及使用情况，进一步完善防误装置功能。

【案例54】

××检修公司王×在线路塔上工作结束后，下塔时从高处坠落造成右腿骨折

专 业：配电 事故类型：误操作

10kV××开闭所事故前运行方式：10kV水毛601号运行（开闭所主供电源），10kVⅠ段母线运行，毛南611号、毛瑞614号毛冠612号断路器停用；10kV毛冠线路侧挂地线1组，毛冠1号闸刀在分位，110kV××变电站10kV钻桥线带毛冠线负荷。

3月21日，××供电局调通中心调度室值班员依据设备检修申请票（2002-03-137），于9时36分下令在10kV××开闭所10kV毛冠612号断路器出线电缆侧挂地线1组，许可毛冠612号开关柜自动化改造工作可以进行。中午时分当值副班在准备（2002-03-137）的复电票时，由于对应恢复的方式不明确，打电话询问方式专责过程中，方式专责明确答复了恢复方式，同时又交代了当天需要进行方式倒换的其他（2002-03-137）线路。导致当值副班理解发生歧 50

第四篇：典型事故案例

典型安全事故案例

二〇〇八年五月

前 言

为进一步提高全员安全生产意识，防止安全事故重复发生，促进安全稳定生产，公司汇编了这集《典型安全事故案例》。

所搜集的事故案例都是近几年来发生在我公司、检维修中心和仪化公司的典型事故，认真分析这些事故发生的原因，我们不难发现事故的发生有以下特点：一是安全责任制不落实，防范措施不到位，重复事故多发。二是直接作业环节管理不到位，现场管理粗放，违章作业、违章指挥、违反劳动纪律等造成的事故占很大比例。三是安全教育和技能培训不到位，职工安全意识淡薄，自我保护与防范能力不强。四是“三基”工作不扎实，现场安全监督检查不到位，存在“低标准、老毛病、坏习惯”的现象。五是作业危害识别和风险评价不到位，安全管理存在薄弱环节和漏洞。六是现场设备设施存在安全隐患，本质安全存在缺陷。事故发生的偶然性后面其实存在着必然性。

公司编制《典型安全事故案例》是为大家提供一些借鉴，能通过对事故案例的学习，汲取教训，提高广大干部职工的安全生产意识；通过事故案例对照，查找到本单位、本岗位以及在我们身边存在的安全隐患，并努力消除这些隐患，从而为公司的安全稳定生产奠定坚实的基础。

典型安全事故案例

公司、检维修中心部分

一、物体打击

2005年11月15日8:35，检维修中心二工区钳工顾某在短纤生产中心15K蒸汽加热箱前进行检修作业，被头顶上方垂直下落的一根铝质空调风管(约2米长，直径30公分，重约8.5公斤)砸伤，造成左下睑皮肤40MM裂伤，门牙断裂，右拇指软组织挫裂。事故原因：

1、短纤中心15K空调风管由于已运行20多年，风管咬口松动，风管突然坠落，现场存在安全隐患是事故发生的直接原因。

2、作业人员安全意识不强，危害分析和风险评价不深入。

二、机械伤害

2006年2月15日16时，检维修中心一工区二装臵保全二班检修人员申某某、任某某、经某某、闻某四人完成聚酯二装臵包装楼XV2014六通阀检修后，检修班长申某某电话通知控制室，要求工艺操作人员将阀盘旋转一圈后停止不动，以观察检修效果。工艺操作人员王某某接电话后即启动阀门试车，先试了四号阀位，再试三号阀位，申某某在现场观察见阀盘已旋转一圈，认为已试车结束(实际上此时仅试完四号阀位)，即电话通知控制室工艺操作人员停止动作，闻某同时进入阀箱检查操作。但工艺操作人员在接电话前已发出试三号阀位的指令，阀盘无法停止，导致闻某在阀箱内头部被阀体旋转管件挤压造成上下颌骨折、面部软组织挫裂伤。事故原因：

1、检修后试XV2014六通阀过程中，在未确认阀是否真正停止的情况下，检修人员就进入阀箱检查操作是事故发生的直接原因。

2、聚酯生产中心操作人员在阀门试车过程中组织不到位；在试阀过程中，检修人员与工艺操作人员之间的信息沟通、确认不够是事故发生的间接原因。

2006年12月11日8：30分，检维修中心二工区万某在短纤生产中心后一装臵7K DF2牵伸机油泵处巡检时，发现7K DF2油泵漏油，为了观察清楚漏油部位，在清理漏油部位积油及杂物（一堆废丝）时，僵硬的废丝卷入高速旋转的传动轴中击中万某右手背。致使其右腕背割伤、右桡神经背支断裂。检修前没有按照要求对作业过程中存在的危害进行分析并落实防范措施是导致事故发生的主要原因。

2007年7月1日化纤分公司张某在调整21K切断装臵张力压辊间隙时,张力压辊的气缸连接螺栓突然断裂，张力压辊压到其右手,造成右手拇指开放性骨折，皮肤软组织撕裂伤。张力压辊气缸连接螺栓断裂，张某在检查张力压辊时将手放臵于存在事故隐患的张力压辊下方是事故发生的主要原因。

2007年3月16日检维修公司二工区孔某在1K二牵伸用19MM内六角扳手转动 DF23#辊时，内六角扳手未将螺丝套牢,导致19MM内六角扳手从螺丝上滑出，抓着内六角扳手的右手撞在了加热箱上，造成右手大拇指不全骨折。内六角扳手未将螺丝套牢,操作不小心导致扳手从螺丝上滑出是事故发生的主要原因。

2007年7月2日热动分公司陈某等人准备去S1库检修行车时,开启电动三轮车与铁制立柱相撞,陈某左腿被夹在三轮车与立柱之间,致使左腿右侧胫腓骨上段粉碎性骨折。陈某非公司电动三轮车准驾人员，违章驾驶车辆,且没有正确骑坐电动三轮车是事故发生的主要原因。

2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液压车将解体的热媒泵（213P34）拖放至六单元吊装口,将泵从液压车上移至地面时，热媒泵滑落，右手食指被热媒泵与液压车挤压，造成右手食指１０mm的掌心处皮肤缺损,食指挫裂。热媒泵装卸、搬运过程中，没有按要求使用葫芦、撬棍等工器具是事故发生的主要原因。

三、灼 烫

2007年3月28日检维修公司六工区黄某在PTA2#B1架二层管架执行敷设6吋钢管,用撬杠撬动调整管道时，碰击到管道南侧上方一个工艺管线上的排放球阀,导致排放球阀打开，酸液从排放球阀斜向喷出,喷溅到黄某脸部,致使右眼灼伤。未能对作业现场的危害进行充分的识别，撬杠碰击管线上的排放球阀,导致排放球阀打开是事故发生的主要原因。

四、高处坠落

2007年3月6日检维修公司六工区韩某去PXSL34仪表巡检途经PTA1#空压机二楼时，脚踏在一块未固定牢隔栅板上，人与隔栅板从二层坠落地面，致使其部分软组织拉伤。隔栅板未固定牢是事故发生的主要原因。

五、摔伤事故

2005年11月9日16:50，检维修中心一工区职工赵某某到短纤生产中心1K往复作业时，在下横动机地坑时摔倒，造成左肾挫伤。事故原因：

1、赵某某安全意识薄弱，思想麻痹、自我保护意识差，到工作现场未按规定穿劳保鞋，是事故发生的直接原因。

2、赵某某眼睛近视，到工作现场时未戴眼镜是事故发生的间接原因。

2007年12月2日聚酯分公司李某骑自行车到聚酯包装控制室巡检，由于雨天路滑，在聚酯包装东门上坡处摔倒，左手手腕着地，致使左手左桡骨茎突。雨天路滑、当事人违章骑自行车进入生产装臵是事故发生的主要原因。

仪化公司部分

一、物体打击

2005年12月20日23:50，仪化物流中心成品三工区短纤工段叉车班职工李某某驾驶CPD15型夹包机行至下坡处时，因地面不平，车辆振动，致使夹包器下落，撞到排水沟护崖，夹包机急停，由于惯性，李某某身体前冲，撞到驾驶室顶篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮肤挫裂伤，颌面部软组织挫伤。事故原因：

1、李某某在使用夹包车之前，未对车辆进行认真检查，夹包车门架后倾不到位，使得夹包器离地高度不足，在下坡过程中撞击到坡底排水沟盖板护牙，是事故发生的直接原因。

2、李某某在转弯下坡时车辆未减速行驶，车辆失控，违章操作是事故发生的间接原因。

2006年2月27日9:30，仪化短纤生产中心开发装臵前纺工段组件班职工潘某某用电动葫芦从三甘醇槽内吊出熔体过滤器进行冲洗，由马某用手稳住过滤器。在吊装的过程中，斜倚在清洗水槽上的熔体过滤器瞬间滑落，将马某的右手无名指压在清洗水槽的右侧上端，造成骨折。事故原因：

1、清洗过滤器未放平，且斜吊过滤器，过滤器突然滑落是事故发生的直接原因。

2、作业人员马某、潘某某在作业前未能进行危害分析，识别斜吊过滤器存在的危害，未采取有效防范措施，错误的用手稳住吊装物，且吊装时未明确起吊信号，配合不当，是事故发生的间接原因。

2006年6月20日15：45，仪化宇辉公司DTY一装臵员工王某在交接班期间，被一辆运动的满载DTY产品的工作小车压伤左脚，造成左脚小趾第二趾节断裂性骨折。事故原因：

1、交班职工安全意识薄弱，忙于下班，未观察周围情况，推车时速度较快，是事故发生的直接原因。

2、当事人王某自我防护意识不强，没有主动闭让小车，是事故发生的间接原因。

2006年7月28日7：50，仪化博纳公司生产部挤压线员工孙某某从4#挤压线穿过叉车通道准备下班时，被一辆行驶着的叉车从后撞到，造成头面部、腰部、四肢多处挫伤。事故原因：

1、叉车司机违章操作，在行驶时，没有及时观察周围的情况，且行驶速度较快，是事故发生的直接原因。

2、现场存在死角。孙修成从4#挤压线向叉车通道走过去时，正好有两根水泥柱，挡住其视线无法观察到叉车，是事故发生的间接原因。

二、机械伤害

2006年2月23日，仪化短纤生产中心以项目检修委托通知书委托仪征星源建筑安装有限公司进行“前二计量泵保温定期作业”(该委托实际工作是进行计量泵泄漏熔体清理)，星源公司将该项目转包给仪征星海设备检修安装工程部进行。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陈某某、陈某某等三人进行计量泵轴封处泄漏熔体的清理工作。在清理22K35#位时，王某某站在北侧的钢平台上配合，陈某某站在南侧的钢平台上接清出的熔体，死者陈某某面向西站在35#、34#位之间偏南侧，清理外漏熔体。9时55分，死者陈某某伸手接工具时，身体动作幅度较大，加之衣服下摆比较宽松，衣服右侧下摆被相邻正在运转的34#位计量泵联轴节安全插销钩挂缠绕，身体被拖带卷入计量泵传动轴和相邻熔体管线之间(间隙约20厘米)，因挤压伤势过重，到达医院时已死亡。事故原因：

1、死者陈某某本人安全意识薄弱，对运转的计量泵联轴节危害认为不足，进行清理工作时站立位臵不当，工作时穿戴的衣服不符合要求，是事故发生的直接原因。

2、星源公司安全教育不落实，作业危害识别不到位，作业安全防范措施不到位；短纤生产中心对计量泵轴封处泄漏熔体清理工作的危害识别不到位，现场防范措施不到位，是事故发生的间接原因。

2006年11月3日11时45分，仪化热电生产中心锅炉装臵#2锅炉正常点火，于15时25分并炉。17时25分，锅炉装臵电除尘值班员陆某某检查发现#2炉#6灰斗下灰不畅，并找来工具对落灰桶进行了敲打，判断#6灰斗有内部“搭桥”现象，电话汇报班长顾某某。17时40分，顾某某到达#6灰斗排灰阀处，会同陆某某处理灰斗搭桥问题。陆某某打开#6排灰阀上部检查孔盖，顾某某在检查堵灰情况时，发现检查孔口处有一根铁丝，即用手去清理铁丝，突然，铁丝被旋动的排灰阀带动下降，顺势将顾某某左手带入排灰阀内，顾某左手被排灰阀叶轮挤伤，造成左手食指、中指、无名指、小指3节缺损的重伤事故。事故原因：

1、当事人顾某某安全意识淡薄、自我保护意识不强，在检查堵灰发现检查孔口处有铁丝时，违反《电业安全操作规程》在未停止排灰阀运行的情况下，用手去清理铁丝，是事故发生的直接原因。

2、检修管理存在死角。电除尘检修后，未对设施进行彻底的清理，致使铁丝遗留在灰斗中，现场存在隐患是事故发生的间接原因。

3、运行管理松懈，现场管理人员没有对作业过程中违规情况进行检查、监督和制止，现场管理存在“低、老、坏”是事故发生的重要管理原因。

4、安全生产管理不到位，安全监督管理不严格。对于处理堵灰搭桥作业，中心没有开展相应的危险识别和风险评价，以及现场危险部位缺乏相应的安全警示标识。同时对习惯性违章没有引起足够的重视，安全监督检查、考核不严格，也是事故发生的重要原因之一。

2007年2月8日上午10:00左右，仪化长丝生产中心长丝二装臵纺丝卷绕工童某在67线25号位将卷绕头盖板推起进行清理废油污丝作业，在清理过程中，卷绕头盖板突然回落将童某左手压伤，造成其左中指末节完全离断。事故原因：

1、当事人童辉安全意识薄弱，自我保护意识不强。童某在清理卷绕机废丝时，没有对卷绕头盖板支撑杆的锁紧插片是否到位就进行确认，直接清理废丝，卷绕头盖板支撑不稳突然脱落是事故发生的直接原因。

2、安全教育培训不到位。童辉到卷绕岗位时间不长，操作经验少，装臵针对性的安全操作技能培训不全面，童某对卷绕头构造及相关操作知识要求了解不全面，是事故发生的间接原因。

3、安全操作规程不完善。在《长丝卷绕岗位作业指导书》中无清理卷绕头废丝作业内容，且在相关HSE方面要求中也未提及废丝作业的注意事项，安全操作规程不完善是事故发生的重要管理原因。

4、安全管理存在薄弱环节，现场安全管理人员对作业过程中存在问题的检查、监督力度不够，是事故发生的原因之一。

三、灼 烫

2005年9月8日10:30，仪化工程塑料厂聚合装臵清洗酯化反应器至预缩聚反应器之间熔体管线上方的1,4-丁二醇冲洗管线，操作人员发现第二道阀门堵塞，便将该管线第二道截止阀阀芯拆下疏通。聚合装臵保全工刘某某未对管道内有无物料进行确认，也未采取防护措施，就直接用螺丝刀捅开阀门口堵塞的酯化物，管道内残存的高温酯化物和1,4-丁二醇蒸汽从阀座处瞬间喷出，造成刘某某面部、颈部、胸部、右上肢等多处烫伤。事故原因：

1、工艺处理不彻底，操作人员在处理冲洗管线第二道截止阀堵塞作业过程中，关闭了酯化反应器出料阀，少量残留液体1,4-丁二醇在熔体管线中被夹套热媒加热为1,4-丁二醇蒸汽，作业时却未采取有效泄压安全措施，是事故发生的直接原因。

2、职工刘某某安全意识淡薄，违反安全操作规程，未做到先确认安全无误后再进行作业，是事故发生的间接原因。

3、操作人员在处理管线阀门堵塞的过程中，未采取必要的安全措施，未按规定配戴防护面罩、石棉手套等劳动保护用品，是事故发生的重要原因。

2005年9月15日12:30，仪化大康公司氢溴酸生产装臵1#反应釜R01出前馏，氢溴酸操作岗位丙班职工李某某发现反应釜冷凝器下端出料横管中间的放空阀冒气严重，进而发现冷凝器水量不够，即打开冷却水进水阀直接给玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外壳突然爆裂，将李某某脸部划伤。

1、操作工李某某安全意识淡薄，违反化工装臵安全操作规程：“当发现玻璃冷凝器放空阀冒气严重时，应将反应釜切出，待玻璃冷凝器温度自然冷却后，再加水”规定，打开冷却水进水阀直接给玻璃冷凝器加冷水，大量的冷却水进入冷凝器上部，壳层内的水迅速汽化，瞬间产生较高压力，导致玻璃冷凝器受压爆裂，是事故发生的直接原因。

2、安全生产管理不严格，生产准备和检查不够，R01冷凝器水量供应不足，是事故发生的间接原因。

3、化工装臵安全生产责任制未能真正落实到位，现场安全管理不够，当班职工未能正确佩戴劳动保护用品，对公司有关部门及上级检查中多次查出的职工不按规定正确佩戴劳动防护用品的老毛病臵若罔闻、熟视无睹，未能根本彻底整改，是事故发生的管理原因。

2005年12月13日9:30，仪化长丝生产中心二装臵值班长张某进行熔体过滤器81F01熔体排放操作时，熔体及降解气体突然喷出，从接受槽中反溅入张某的面罩下部，造成烫伤。事故原因：

1、过滤器切换过程中，阀门内漏产生降解物和熔体残渣，在排放的过程中形成了一定的压力，在放流口有部分的堵塞，当阀门开大时，熔体及降解气体突然喷出，从接受槽中反溅后飞出，是事故发生的直接原因。

2、操作人员张某自我防范意识能力不强，对熔体降解后的压力危害估计不足，是事故发生的间接原因。

3、长丝二装臵安全管理上存在漏洞，对这种操作中可能存在熔体从接受槽中反溅后飞出的危害认识不足，也是事故发生的间接原因。

2006年5月23日10:15，仪化瓶片生产中心二装臵定期作业班聚合操作工陈某某在进行13P02.B塔釜泵进口过滤器清洗作业，由于过滤器排尽管线堵塞，拱形过滤器内高温乙二醇未排尽，在抬起过滤器顶盖时过滤器内高温乙二醇溢出，陈某某避让不及，导致左大腿上侧部分浅表层被烫伤。事故原因：

1、设备定期作业未按作业指导书要求执行，降温时间短，温度未降到位。过滤器排尽管线堵塞，导致过滤器拱形顶盖内高温乙二醇无法排出，是事故发生的直接原因。

2、操作人员对排尽管线堵塞情况判断不清，自我保护意识不强，同时现场作业空间狭小是事故发生的间接原因。

3、现场应急救护不到位，进行应急救护时用水冷却烫伤部位时间太短，加深了局部烫伤的程度。

四、摔伤事故

2006年7月11日0:20，仪化瓶片生产中心二装臵动力岗位甲班操作工冯某某骑电动自行车到现场巡检时，因连续阴雨，道路有积水，车辆打滑，冯某某不慎摔倒导致右脚踝关节处错位并骨折。事故原因：1.冯某某自我保护安全意识不强，车辆打滑倾倒是事故发生的直接原因。2.瓶片中心安全管理和教育不到位是事故发生的间接原因。

第五篇：典型事故案例

一、东北炼化工程公司丙烯腈装置中毒死亡事故

2008年11月6日，东北炼油工程公司，抚顺工程建设第四分公司，仪表车间一名仪表维修工，在抚顺石化腈纶厂，丙烯腈装置现场处理故障过程中发生中毒死亡事故，现将事故情况进行通报。

一、事故单位概况

抚顺工程建设公司第四分公司仪表车间，负责抚顺石化公司腈纶厂的仪表维护，下属分析仪表班组，共有6名职工，事发当日出勤人员为赵某和李某。当班人员李某在10:00—11:00左右，到仪表车间四楼会议室（分析班在仪表车间三楼）张贴医疗报销票据。

二、抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置介绍

丙烯腈装置采用BP公司专利技术，以丙烯腈、氨和压缩空气为原料，主要产品为纯度99.5%以上的丙烯腈，副产品纯度99.5%以上的氢氰酸、45%左右的乙腈。装置由中石化兰州设计院设计，1900年11月投产。原设计年产丙烯腈5万吨，后经数次改造，现规模为9.2万吨/年。

三、事故经过 1、2008年11月6日，10时05分，抚顺石化腈纶化工厂丙烯腈车间，岗位操工关某发现该装置合成泵房AA-1202PH计仪表测量值不准，打电话向仪表维修人员报修，仪表维修工赵某接到电话后，于10时20分到现场查看情况。2、13时13分，丙烯腈车间岗位人员陈某，在巡检时发现，赵某面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报告厂生产调度室，拨打120急救中心进行救护，对事故现场进行警戒封闭，抚顺市第三医院救治及时赶到，经抢救无效于14时30分左右死亡。

四、事故伤亡情况

死亡一人。赵某，大专学历，26岁，男，2003年进抚顺工程建设分公司第四分公司仪表车间，仪表维修工。

五、初步原因分析

（一）直接原因

赵某作业之前未对所作业检修，进行危险评估和预想分析，未办理设备检修票证手续，未佩戴劳动防护用品，严重违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。

事故后，调取事发当天的监控录像、DCS数据、查找规章制度、作业记录以及对事故当日有关人员进行询问调查等，初步认定员工赵某在10时20分对AA-1202PH计仪表进行处理时，导致物料泄漏，瞬时局部空间氢氰酸浓度超标造成中毒，失去逃生能力。

氢氰酸具有易燃、易爆、剧毒的特点，可经消化道、呼吸道、皮肤三条途径进入人体。吸入致死浓度：150mg/m3(30分钟)、200mg/m3（10分钟），300mg/m3(立即)。

（二）管理原因

1、赵某违章作业。赵某接到报修电话后，未与仪表车间和丙烯腈车间有关人员，单独一人、无人监护、未携带防毒面具、未开工作票，对合成泵房AA-1202PH计仪表进行检查处理，造成中毒后无人救援。

2、作业单位对合成泵房内AA-1202PH计仪表检修作业危害识别不全面，没有意识到该区域作业存在氢氰酸中毒的风险。

3、AA-1202PH计仪表柜未设置正压通风系统，有毒气体聚集排不出去，存在安全隐患。

二、检修电焊机触电死亡安全事故

1、事故经过

2002年05月17日，某电厂检修班职工刁某带领张某检修380V直流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约17:15，刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。

2、原因分析

（1）刁某已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书；在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析确认，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。

（2）工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。

（3）该公司于2001年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。

（4）该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。

3、防范措施

（1）采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督，严格执行《安规》和企业的规章制度。

3（2）所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析卡保存3个月。

（3）完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。（4）加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。

（5）完善车间、班组“安全生产五同时制度”，建立个人安全生产档案，对不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗；安排工作时，要及时了解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。

（6）各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识，加大对电力多经企业的安全资金投入力度，加强多经企业人员的技术、安全知识培训，调整人员结构，完善职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全，切实转变电力多经企业被动的安全生产局面。

三、不用安全电压 行灯漏电伤人

1、事故经过

1、某厂正在大修。要为6吨汽水锅炉的炉膛本体更换保温砖。检修班工人先将炉内清灰喷水，然后进入炉膛。因炉膛内太黑，班长韩某让李某去找电工拉行灯。

2、因电工都出去干活了，李某没有找到电工，便回班拉来了行灯，准备自己把灯接上。李某拉下电源箱刀闸，将行灯线接到380伏空气开关刀闸下，韩某没有过问便拖灯线将行灯交给炉内的赵某。

3、赵某与另一工人刘某在炉膛清理保温砖，一次赵某手持行灯准备换一个位置挂灯时，忽然触电被击倒，刘某大声呼救，当韩某拉下电源刀闸时，赵某已经死亡。

二、事故原因

非电工的李某违章将行灯接在380伏高压电刀闸开关上，班长韩某发现却没有进行过问和制止。

因炉膛刚喷了水，在狭窄潮湿的情况下，行灯头把线有破损漏电，而赵某手套、工作服和鞋也都处于潮湿状态，导致手握漏电把线触电的事故发生。

三、防范措施

1、使用行灯必须按照规定采用36伏安全电压，行灯接线应安装安全电压变压器。在金属容器内和特别潮湿的地方作业安全电压不能超过12伏。各种电源线使用前应该做好检查，避免有破损裸露的情况。

2、非电器工作人员严禁进行电气接线作业，在炉膛内等狭窄的特殊环境下作业，工作负责人要事先做好安全防范措施并设立监护人。

四、机械行业典型事故案例分析

尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。

一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根

违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。

2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。

2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干 作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。以上两个事故都是由人的不安全行为违 6 章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。

二、危险作业不当心，用手操作招厄运

一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。

1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不用木棒无所谓。但这次，厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。

手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的。我们千万不要再冒失用手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。

三、习惯不能成自然，休息也得想安全

我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯

做出的，但不知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生„的后悔，甚至是付出生命的代价。下面这些行为你有过吗?在有危 7 险的地方休息；忽视安全标志的提示而我行我素；高处作业不系安全带等等。如果你有，就赶快改正吧。下面这个案例就是休息时的不安全行为引起的伤害事故。

2001年8月17日下午，河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气热，李某有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。

时时注意安全，处处预防事故。麻痹大意只会招来伤害。在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。

四、环境狭小藏凶险，没有措施惹祸端

在机械作业中，各种机械设备都有一定的安全作业空间，机械设备之间安置不能太过紧密，否则，在一台机械工作时，其危险的工件等物会对临近的机械操作人员造成伤害。

1998年5月19日，江苏省一个体机械加工厂，车工郑某和钻工张某两人在一个仅9平米的车间内作业，他们的两台机床的间距仅0．6米，当郑某在加工一件长度为1．85米的六角钢棒时，因为该棒伸出车床长度较大，在高速旋转下，该钢棒被甩弯，打在了正在旁边作业的张某的头上，等郑某发现立即停车后，张某的头部已被连击数次，头骨碎裂，当场死亡。

上面这个例子就是因为作业环境狭小，进行特殊工件加工时，没有专门的安全措施和防护装置而引发的伤害事故。在工作中，我们千万不能为了眼前的利益，而不顾有关的要求，不制定有效的安全措施，造成惨剧的发生。

五、旋转作业戴手套，违反规定手指掉

不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所，我们不能像在平时休息那样，穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它的作用，从某种意义上来讲，也就是忽视了你自己的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即使在操作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的，下面就是一例。

2002年4月23日，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。

从上面的例子我们应该懂得，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上海某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细缝里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了宝贵的生命。所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的“三紧”，即：袖口紧、下摆紧、裤脚紧；不要戴手套、围巾；女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。

以上四起典型事故案例，作为安全活动资料，各单位组织员工认真学习，深刻吸取事故教训，增强安全生产意识，在工作中自觉遵守安全规章制度，避免违章现象发生。