多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制

第一篇：多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制

多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制

为更好地贯彻落实卫生部《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见》和省卫生厅关于《江苏省医务人员医德考评实施办法（试行）》的要求，发挥医德考评制度在医院管理体系中的重要作用和医德考评结果对医务人员、工作人员职业道德行为的约束、激励作用，经院党委会研究，建立多部门参与的医德医风考评及结果共享机制：

一、医院成立由院领导、党办、院办、医务科、护理部、人事科、监督检查室、投诉办、财务科、审计科、门诊部、工会、保卫科、药剂科等职能部门共同参与的医务人员医德考评小组，由党办牵头负责组织实施。

二、各职能部门落实责任，明确分工，按照医德考评标准，负责对医务人员医疗护理服务行为的监督。做好日常的检查、考核、登记和问卷调查、投诉举报、表扬奖励等相关资料的收集，为年终医德考评提供准确、真实依据。凡加分、减分要有记录和凭证。对年终无法提供本应该提供的日常检查结果和资料的，对职能科室负责人和相关人员进行责任追究。

三、考核项目具体分工：

有关医德考评基本要求部分：

1、救死扶伤，全心全意为人民服务

（1）加强政治理论和职业道德学习，树立救死扶伤、以病人为中心、全心全意为人民服务的宗旨意识和服务意识，大力弘扬白求恩精神。

（2）增强工作责任心，热爱本职工作，坚守岗位，尽职尽责。

2、尊重患者的权利，为患者保守医疗秘密。

（1）对患者不分民族、性别、职业、地位、贫富都平等对待，不得歧视；（2）维护患者的合法权益，尊重患者的知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密；

（3）在开展临床药物或医疗器械试验、应用技术和有创诊疗活动中，遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权

3、文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系。

（1）关心、体贴患者，做到热心、耐心、爱心、细心；

（2）着装整齐，举止端庄，服务用语文明规范，服务态度好，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象；

（3）认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流和沟通，自觉接受监督，构建和谐医患关系。

4、遵纪守法，廉洁行医。

（1）严格遵守卫生法律法规、卫生行政规章制度和医学伦理道德，严格执行各项医疗护理工作制度，坚持依法执业，廉洁行医，保证医疗质量和安全；（2）在医疗服务活动中，不收受、不索要患者及其亲友的财物；

（3）不利用工作之便谋取私利，不收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员给予的财物、回扣以及其他不正当利益，不以介绍患者到其他单位检查、治疗和购买药品、医疗器械等为由，从中牟取不正当利益；

（4）不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和药品、医疗器械促销，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关材料；

（5）不违反规定外出行医，不违反规定鉴定胎儿性别。

5、因病施治，规范医疗服务行为（1）严格执行诊疗规范和用药指南，坚持合理检查、合理治疗、合理用药；（2）认真落实有关控制医药费用的制度和措施；

（3）严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费用。

6、顾全大局，团结协作，和谐共事

（1）积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外、对口支援等医疗活动；

（2）正确处理同行、同事间的关系，互相尊重，互相配合，取长补短，共同进步。

7、严谨求实，努力提高专业技术水平

（1）积极参加在职培训，刻苦钻研业务水平，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平；

（2）增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生。

（二）有关医德考评加分项目部分：

1、积极参加各种突发事件的医疗抢救工作。

2、积极参加基层卫生帮扶、对口支援工作。

3、收到患者表扬信、锦旗。

4、先进典型正面事迹在省、市新闻媒体报道。

5、自觉拒收患者及其家属给予的“红包”、礼品等财物。

6、坚决抵制商业贿赂，自觉拒收任何形式的回扣，或按规定把难以拒收的财物全部及时上缴医院。

7、有发明创新或开展新项目、新技术获各级行政部门表彰。

8、为维护医疗秩序勇于同违法行为作斗争，受到医院或上级有关部门表扬。

9、在其他工作方面成绩突出，受到医院、各级卫生行政部门或政府表彰。

（三）有关医德考评扣分项目部分：

1、无故不参加医院组织的各项学习、活动。

2、无故迟到、早退、旷工。

3、上班时擅自离岗、串岗的或从事与本职工作无关活动，4、工作岗位吃零食，工作时间饮酒及酒后上岗。

5、上班时间仪表着装不整、不佩戴胸牌上岗、语言不文明。

6、有“生、冷、硬、顶、推、脱”现象，被投诉到医院并查实，被投诉到上级行政部门并查实或新闻媒体曝光。

7、在医疗服务过程中有缺陷或不足，引起服务对象不满意或发生争吵。

8、在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费、提高标准收费，或有私收、乱收费行为。

9、有滥检查、滥用药、开大处方和搭车开药、检查等行为。

10、违规使用高值医用耗材或其他医用耗材。

11、不落实首诊负责制或首问负责制。

12、泄露患者隐私或医学秘密。

13、违反医疗操作规范，或因工作不认真造成医疗纠纷。

14、科室间或同事间闹不团结，影响较坏，工作受到影响。

15、工作拖拉，不按时完成任务。

16、由于违规违纪受到批评教育、诫勉谈话。

17、医疗服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果。

18、违反医疗服务和药品价格政策，私收、乱收费用，被上级有关部门查处或新 闻媒体曝光的。

19、私设“小金库”的。

20、不认真履行职责，导致发生医疗事故或严重医疗差错的。

21、出具虚假医学证明文件或参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的。（责任部门:医务科、工会、党办）

22、隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的。

23、使用未经批准使用的药品、制剂、消毒药剂和医疗器械的。

24、不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的。

25、未经患者或其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的。

26、非医学需要，利用超声等手段对胎儿做性别鉴定的。

27、违反《医师外出会诊管理暂时规定》，私自外出行医的。

28、泄露患者隐私，造成严重后果的。

29、在医疗服务活动中，索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的。30、介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成的。

31、在临床诊疗活动中，收取药品、医用设备、医用耗材、试剂等生产、经营企业或人员以各种名义、形式给予的财物、提成和其他不正当利益的。

32、违反《医疗卫生机构接受社会捐赠资助管理暂行办法》，擅自接受药品、医用器械、耗材、试剂等生产、销售企业或经销人员的资助，外出参加学术活动、交流、考察、旅游等活动的。

33、发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从医院和卫生行政部门调遣的。

34、不服从组织安排，拒绝参加基层卫生帮扶、卫生对口支援、卫生援外工作的。

35、发生医疗事故或者发现传染病疫情、患者涉嫌伤害事件非正常死亡，不按照规定报告的。

36、其他因违纪违法行为受到处分的。

37、有其他严重违反职业道德和医学伦理道德情形的。

四、实行医德考评结果共享

（一）作为年度考核的重要依据

医德考评结果为优秀或良好的人员方有资格在年度考核中评为优秀；医德考评结果为较差的人员，在年度考核中即确定为基本合格或不合格。

（二）作为医师定期考核中职业道德评定的重要依据

医师定期考核周期内有一次以上医德考评结果为较差的，其职业道德评定即为不合格，并按照卫生部《医师定期考核管理办法》第二十六条处理。

（三）作为职称晋升的重要依据

医务人员在现专业技术职务任职年限内，医德考评结果较差的，当年不得申报晋升专业技术职称，其专业技术职务任职年限须延迟一年或两年。

（四）作为评优选先的重要依据

医德考评结果为优或良好的人员，方有资格参加各类优秀、先进的评选、推荐。

（五）作为干部任职的重要依据

医德考评结果为优秀或良好的人员，方有资格作为科室行政主任、科长、护士长提名、考察、任命的对象。医院中层干部在任职期间如医德考评结果为一般应主动请辞；对医德考评结果为较差的中层干部，医德考评领导小组将提请医院党委免除其行政职务。

（六）作为扣除奖金的重要依据

医德考评结果为较差的人员，将扣除下一年度第一季度50％的奖金。

五、各职能部门须在每季度末将日常考核情况报到党办，党办作为牵头部门对考评情况进行汇总，并于年底将考评结果向各职能科室通报。

第二篇：医德医风考评及结果共享机制

医德医风考评及结果

共享机制

医院医德医风考评内容：

（一）医德医风管理组织体系和制度健全；医德医风建设措施具体并认真落实；收集、处理服务意见及反馈处理意见的渠道健全；患者和社会对医疗服务的满意度≧90%。

（二）医院认真贯彻落实法律法规及有关规定；建立医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范；将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列为员工教育规划。

（三）严格执行卫生部“八不准”等廉洁行医的规定。有健全的约束机制和监控制度。对医务人员进行经常性的廉洁行医教育。

（四）严格执行卫生部、自治区卫生厅关于病人转院工作的规定，严禁推诿病人、拒诊病人。医院用药全部从正规渠道采购，不得使用无批号、过期、变质、失效药品。有转院外检查与治疗、外购药品、医疗器械的审准程序。

（五）维护患者合法权益，构建健康和谐的医患关系，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权和选择权等权益。

第七条医务人员医德医风考评内容：考评以表格形式，量化指标，根据具体分数确定等级，内容如下：

（一）救死扶伤，全心全意为人民服务。

１．加强政治理论和职业道德学习，树立救死扶伤、以病人为中心、全心全意为人民服务的宗旨意识和服务意识，大力弘扬白求恩精神。２．增强工作责任心，热爱本职工作，坚守岗位，尽职尽责。

（二）尊重患者的权利，为患者保守医疗秘密。

１．对患者不分民族、性别、职业、地位、贫富都平等对待，不得歧视。

２．维护患者的合法权益，尊重患者的知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密。

３．在开展临床药物或医疗器械试验、应用新技术和有创诊疗活动中，遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权。

（三）遵纪守法，廉洁行医。

１．严格遵守卫生法律法规、卫生行政规章制度和医学伦理道德，严格执行各项医疗护理工作制度，坚持依法执业，廉洁行医，保证医疗质量和安全。

２．在医疗服务活动中，不收受、不索要患者及其亲友的财物。３．不利用工作之便谋取私利，不收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员给予的财物、回扣以及其他不正当利益，不以介绍患者到其他单位检查、治疗和购买药品、医疗器械等为由，从中牟取不正当利益。

４．不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关资料。

５．不违反规定外出行医，不违反规定鉴定胎儿性别。

（四）文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系。

１．关心、体贴患者，做到热心、耐心、爱心、细心。

２．着装整齐，举止端庄，服务用语文明规范，服务态度好，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象。

３．认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流和沟通，自觉接受监督，构建和谐医患关系。

（五）因病施治，规范医疗服务行为。

１．严格执行诊疗规范和用药指南，坚持合理检查、合理治疗、合理用药。

２．认真落实有关控制医药费用的制度和措施。

３．严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费用。

（六）顾全大局，团结协作，和谐共事。

１．积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外等医疗活动。

２．正确处理同行、同事间的关系，互相尊重，互相配合，取长补短，共同进步。

（七）严谨求实，努力提高专业技术水平。

１．积极参加在职培训，刻苦钻研业务技术，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。

２．增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生。

第三章组织领导

第八条县卫生局医德医风考评工作由局党总支牵头负责，局纪检监察室、、办公室、医政科参与具体实施，第九条医院设立医务人员医德医风考评领导小组。医德医风考评领导小组组长由院长担任，副组长由分管院领导成员担任，成员由院办、医务、护理、党支部、人事等科室负责人组成。

考评的主要方法与应用

第十四条医德考评要坚持实事求是、客观公正的原则，坚持定性考评与量化考核相结合，与医务人员的考核、定期考核等工作相结合，纳入医院管理体系，医院每年进行二次，上半年为初评，下半年为总评，市卫生局进行抽查，各医疗机构要为每位医务人员建立医德档案，考评结果要记入医务人员医德档案。考评工作分为三个步骤：

（一）自我评价。医务人员各自根据医德考评的内容和标准，结合自己的实际工作表现，实事求是地进行自我评价。

（二）科室评价。在医务人员自我评价的基础上，以科室为单位，由科室考评小组根据每个人日常的医德行为进行评价。

（三）单位评价。由医疗机构的医德考评机构组织实施，根据自我评价和科室评价的结果，将日常检查、问卷调查、患者反映、投诉举报、表扬奖励等记录反映出来的具体情况作为重要参考依据，对每个医务人员进行评价，作出医德考评结论并填写综合评语。

第十五条医德考评结果及其应用

医德考评结果分为四个等级：优秀、良好、一般、较差。

医德考评要严格坚持标准，被确定为优秀等次的人数，一般在本单位考评总人数的百分之十，最多不超过百分之十五。

医务人员在考评周期内有下列情形之一的，医德考评结果应当认定为较差：

（一）在医疗服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；

（二）在临床诊疗活动中，收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物或提成的；

（三）违反医疗服务和药品价格政策，多记费、多收费或者私自收取费用，情节严重的；

（四）隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的；

（五）不认真履行职责，导致发生医疗事故或严重医疗差错的；

（六）出具虚假医学证明文件或参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；

（七）医疗服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果的；

（八）其他严重违反职业道德和医学伦理道德的情形。

医务人员在考评周期内有下列情形之一的，医德考评时应当适当加分，加分控制在5分以内：

（一）积极参加各种突发事件的抢救、救灾、舍己救人受到赞扬的加1分。

（二）突发事件中表现突出，受同级卫生主管部门表彰的加1分；获市级表彰的加2分；获省级以上表彰的加3分。

（三）被评为同级卫生主管部门先进工作者加2分；被评为市级及市级以上等级先进工作者、劳模加3分；

（四）受到病人及家属、单位来信表扬或病人赠送锦旗的，给个人的加1分，给集体的科内有关人员各加0.5分。

（五）检举他人有收受回扣、开单提成或收受病人财物不上缴或乱收费等腐败行为和不正之风，且检举情况属实的加3分。

第十六条考评结果要在本单位内进行公示，并与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。

本单位的医务人员进行考核时，职业道德考评应作为一项重要内容，医德考评结果为优秀或良好的，考核方有资格评选优秀；医德考评结果为较差的，考核为不称职或不合格。

医务人员定期考核中的职业道德评定，以医德考评结果为依据。考核周期内，有一次以上医德考评结果为较差的，认定为考核不合格，按照有关法律、法规和规章的规定处理。

执业医师的医德考评结果，应当按照《医师定期考核管理办法》的规定报送执业医师定期考核机构，同时报送医师执业注册的卫生行政部门。

第三篇：医德医风多部门协调

建立多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制

为更好地贯彻落实卫生部《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见》和省卫生厅关于《湖北省医务人员医德考评实施办法（试行）》的要求，发挥医德考评制度在医院管理体系中的重要作用和医德考评结果对医务人员、工作人员职业道德行为的约束、激励作用，经院党委会研究，建立多部门参与的医德医风考评及结果共享机制：

一、医院成立由院领导、党办、院办、医务科、护理部、人事科、监督检查室、投诉办、财务科、审计科、门诊部、工会、保卫科、药剂科等职能部门共同参与的医务人员医德考评小组，由党办牵头负责组织实施。

二、各职能部门落实责任，明确分工，按照医德考评标准，负责对医务人员医疗护理服务行为的监督。做好日常的检查、考核、登记和问卷调查、投诉举报、表扬奖励等相关资料的收集，为年终医德考评提供准确、真实依据。凡加分、减分要有记录和凭证。对年终无法提供本应该提供的日常检查结果和资料的，对职能科室负责人和相关人员进行责任追究。

三、考核项目具体分工：

（一）有关医德考评基本要求部分：

1、救死扶伤，全心全意为人民服务

（1）加强政治理论和职业道德学习，树立救死扶伤、以病人为中心、全心全意为人民服务的宗旨意识和服务意识，大力弘扬白求恩精神（责任部门：党办）；

（2）增强工作责任心，热爱本职工作，坚守岗位，尽职尽责（责任部门：党办、人事科）。

2、尊重患者的权利，为患者保守医疗秘密

（1）对患者不分民族、性别、职业、地位、贫富都平等对待，不得歧视（责任部门：党办）；（2）维护患者的合法权益，尊重患者的知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密（责任部门：医务科、护理部）；

（3）在开展临床药物或医疗器械试验、应用技术和有创诊疗活动中，遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权（责任部门：医务科）。

3、文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系

（1）关心、体贴患者，做到热心、耐心、爱心、细心（责任部门：党办）；

（2）着装整齐，举止端庄，服务用语文明规范，服务态度好，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象（责任部门：党办、投诉办）；

（3）认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流和沟通，自觉接受监督，构建和谐医患关系（责任部门：党办）。

4、遵纪守法，廉洁行医

（1）严格遵守卫生法律法规、卫生行政规章制度和医学伦理道德，严格执行各项医疗护理工作制度，坚持依法执业，廉洁行医，保证医疗质量和安全（责任部门：医务科、护理部、党办、院办）；

（2）在医疗服务活动中，不收受、不索要患者及其亲友的财物（责任部门：党办、投诉办）；（3）不利用工作之便谋取私利，不收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员给予的财物、回扣以及其他不正当利益，不以介绍患者到其他单位检查、治疗和购买药品、医疗器械等为由，从中牟取不正当利益（责任部门：党办、投诉办）；（4）不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和药品、医疗器械促销，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关材料（责任部门：医务科、党办、投诉办）；（5）不违反规定外出行医，不违反规定鉴定胎儿性别（责任部门：医务科、党办、投诉办）。

5、因病施治，规范医疗服务行为

（1）严格执行诊疗规范和用药指南，坚持合理检查、合理治疗、合理用药（责任部门：医务科、党办、药剂科）；

（2）认真落实有关控制医药费用的制度和措施（责任部门：党办、院办、财务科、医务科、护理部）；

（3）严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费用（责任部门：党办、财务科、监督检查室、投诉办）。

6、顾全大局，团结协作，和谐共事

（1）积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外、对口支援等医疗活动（责任部门：院办、党办、医务科）；

（2）正确处理同行、同事间的关系，互相尊重，互相配合，取长补短，共同进步（责任部门：党办）。

7、严谨求实，努力提高专业技术水平

（1）积极参加在职培训，刻苦钻研业务水平，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平（责任部门：医务科、护理部、人事科）；

（2）增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生（责任部门：医务科、护理部、门诊部）。

（二）有关医德考评加分项目部分：

1、积极参加各种突发事件的医疗抢救工作。（责任部门：医务科、护理部、门诊部、院办）

2、积极参加基层卫生帮扶、对口支援工作。（责任部门：医务科、院办）

3、收到患者表扬信、锦旗。（责任部门：党办）

4、先进典型正面事迹在省、市新闻媒体报道。（责任部门：党办）

5、获得各级各类荣誉称号。（责任部门：党办、院办、人事科、工会）

6、自觉拒收患者及其家属给予的“红包”、礼品等财物。（责任部门：党办）

7、坚决抵制商业贿赂，自觉拒收任何形式的回扣，或按规定把难以拒收的财物全部及时上缴医院。（责任部门：党办、财务科）

8、有发明创新或开展新项目、新技术获各级行政部门表彰。（责任部门：医务科、护理部）

9、为维护医疗秩序勇于同违法行为作斗争，受到医院或上级有关部门表扬。（责任部门：党办、院办、保卫科）

10、在其他工作方面成绩突出，受到医院、各级卫生行政部门或政府表彰。（责任部门：党办、院办、人事科、工会）

（三）有关医德考评扣分项目部分：

1、无故不参加医院组织的各项学习、活动。（责任部门：党办、院办、医务科、护理部、人事科、门诊部、工会）

2、无故迟到、早退、旷工。（责任部门：人事科)

3、上班时擅自离岗、串岗的或从事与本职工作无关活动，工作岗位吃零食，工作时间饮酒及酒后上岗。（责任部门：党办、院办、人事科、医务科、护理部、门诊部）

4、上班时间仪表着装不整、不佩戴胸牌上岗、语言不文明。（责任部门：党办、院办、门诊部、投诉办）

5、有“生、冷、硬、顶、推、脱”现象，被投诉到医院并查实，被投诉到上级行政部门并查实或新闻媒体曝光。（责任部门：投诉办、党办）

6、在医疗服务过程中有缺陷或不足，引起服务对象不满意或发生争吵。（责任部门：党办、医务科、护理部、门诊部、投诉办）

7、在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费、提高标准收费，或有私收、乱收费行为。（责任部门：审计科、财务科）

8、有滥检查、滥用药、开大处方和搭车开药、检查等行为。（责任部门：医务科、门诊部、党办、投诉办）

9、违规使用高值医用耗材或其他医用耗材。（责任部门：医务科、护理部、党办）

10、不落实首诊负责制或首问负责制。（责任部门：医务科、门诊部、党办）

11、泄露患者隐私或医学秘密。（责任部门：医务科、护理部、党办）

12、违反医疗操作规范，或因工作不认真造成医疗纠纷。（责任部门：投诉办、医务科、护理部）

13、科室间或同事间闹不团结，影响较坏，工作受到影响。（责任部门：党办）

14、工作拖拉，不按时完成任务。（责任部门：党办、院办、医务科、护理部、门诊部）

15、由于违规违纪受到批评教育、诫勉谈话。（责任部门：党办)

（四）有关“一票否决”项目部分：

1、医疗服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果。（责任部门：党办、投诉办）

2、违反医疗服务和药品价格政策，私收、乱收费用，被上级有关部门查处或新闻媒体曝光的。（责任部门：审计科、财务科）

3、私设“小金库”的。（责任部门：审计科）

4、不认真履行职责，导致发生医疗事故或严重医疗差错的。（责任部门：医务科、护理部、投诉办）

5、出具虚假医学证明文件或参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的。（责任部：医务科、工会、党办）

6、隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的。（责任部门：医务科、护理部）

7、使用未经批准使用的药品、制剂、消毒药剂和医疗器械的。（责任部门：感染科、药剂科、器械科）

8、不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的。（责任部门：医务科、药剂科）

9、未经患者或其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的。（责任部门：医务科）

10、非医学需要，利用超声等手段对胎儿做性别鉴定的。（责任部门：医务科）

11、违反《医师外出会诊管理暂时规定》，私自外出行医的。（责任部门：医务科）

12、泄露患者隐私，造成严重后果的。（责任部门：医务科、护理部）

13、在医疗服务活动中，索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的。（责任部门：党办）

14、介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成的。（责任部门：党办、投诉办）

15、在临床诊疗活动中，收取药品、医用设备、医用耗材、试剂等生产、经营企业或人员以各种名义、形式给予的财物、提成和其他不正当利益的。（责任部门：党办）

16、违反《医疗卫生机构接受社会捐赠资助管理暂行办法》，擅自接受药品、医用器械、耗材、试剂等生产、销售企业或经销人员的资助，外出参加学术活动、交流、考察、旅游等活动的。（责任部门：党办）

17、发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从医院和卫生行政部门调遣的。（责任部门：院办、医务科、护理部、门诊部）

18、不服从组织安排，拒绝参加基层卫生帮扶、卫生对口支援、卫生援外工作的。（责任部门：医务科、院办）

19、发生医疗事故或者发现传染病疫情、患者涉嫌伤害事件非正常死亡，不按照规定报告的。（责任部门：医务科）

20、其他因违纪违法行为受到处分的。（责任部门：党办）

21、有其他严重违反职业道德和医学伦理道德情形的。（责任部门：党办、医务科、护理部）

四、实行医德考评结果共享

（一）作为考核的重要依据

医德考评结果为优秀或良好的人员方有资格在考核中评为优秀；医德考评结果为较差的人员，在考核中即确定为基本合格或不合格。

（二）作为医师定期考核中职业道德评定的重要依据 医师定期考核周期内有一次以上医德考评结果为较差的，其职业道德评定即为不合格，并按照卫生部《医师定期考核管理办法》第二十六条处理。

（三）作为职称晋升的重要依据

医务人员在现专业技术职务任职年限内，医德考评结果为较差的，当年不得申报晋升专业技术职称，其专业技术职务任职年限须延迟一年或两年。

（四）作为评优选先的重要依据

医德考评结果为优秀或良好的人员，方有资格参加各类优秀、先进的评选、推荐。

（五）作为干部任职的重要依据 医德考评结果为优秀或良好的人员，方有资格作为科室行政主任、科长、护士长提名、考察、任命的对象。医院中层干部在任职期间如医德考评结果为一般应主动请辞；对医德考评结果为较差的中层干部，医德考评领导小组将提请医院党委免除其行政职务。

（六）作为扣除奖金的重要依据

医德考评结果为较差的人员，将扣除下一第一季度50％的奖金。

五、各职能部门须在每季度末将日常考核情况报到党办，党办作为牵头部门对考评情况进行汇总，并于年底将考评结果向各职能科室通报。

第四篇：多部门共同参与多重耐药菌管理合作机制

宁阳县第二人民医院

关于加强多重耐药菌感染防控多部门联合管理的通知

为了加强我院多重耐药菌医院感染的预防、控制管理，使多重耐药菌交叉感染的风险降到最低，保障医疗质量和医疗安全。根据卫办医政发（2011）5号“多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）”的通知，结合我院实际，经院委会研究决定，多重耐药菌防控由微生物室、医院感染管理科、医务科、护理部、药剂科和各临床医技等相关科室联合、联动共同参与管理，望各相关科室明确分工、密切配合，共同抓好多重耐药菌感染患者的管理工作。

附：多重耐药菌多部门管理协作机制实施方案

多重耐药菌管理各相关部门职责

多重耐药菌多部门管理协作机制实施方案

监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点与难点，需要临床医护人员、医务科、护理部、药剂科、微生物室及医院感染管理科共同协作完成。因此，经医院感染管理委员会研究通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下：

一、成立多重耐药菌管理领导小组： 组 长:李连溪 副组长：查贤强

成 员：王海滨 杨洪凤 孔 磊 孙公成 许 敏 张 波 尚玉金 于学柱

张平杲必胜 刘 兵 李洪鹏 李艳梅 孙 锐 续维莉 时 慧 王 芹 李 丽 王宪玲 张夫霞 赵林营

领导小组下设办公室（设在医务部），王海滨任办公室主任。

办公室具体承担多重耐药菌防控联合督查的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向领导小组提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。

二、领导小组职责和工作制度：

1、在医院感染管理委员会的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作。

2、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

3、定期召开多重耐药菌管理的联席会议，每季度一次，研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施。

4、加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，每季度通报多重耐药菌变化趋势和防控工作状况。

5、负责定期组织对全院医护人员的多重耐药菌防控知识的培训，组织开展多重耐药菌管理专项治理。

6、对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施。

多重耐药菌联合管理相关部门职责

一、临床科室职责

1、加强医务人员手卫生，严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

2、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间或床头应当有隔离标识（蓝色），在患者的医嘱中也注明“多重耐药菌隔离”及相应的隔离途径，提高医务人员的警惕性。

3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。

5、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。

7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。

9、各科室医院感染管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施并落实情况，实现持续改进。

二、药剂科职责

1、建立抗菌药物合理使用管理组织与制度；制定分级管理制度及具体措施。

2、定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。

3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析（微生物室协助完成）。

4、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类统计分析（微生物室协助完成）。

5、各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，跟踪并持续改进培训效果。

6、每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并不断完善促进抗菌药物合理使用的考核机制。

7、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；制定I类手术预防性抗菌药物使用规范并落实。

8、每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况进行跟踪，实现持续改进。

三、细菌室职责

1、发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告相关临床科室及医院感染管理科，以便采取有效的治疗和感染控制措施。

2、建立细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株其药敏情况，全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。

3、每季度公布ICU、呼吸科、儿科等重点科室前五位的医院感染病原微生物名称和耐药率。

4、每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析汇总，对落实情况进行跟踪，实现持续改进。

5、每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。

四、医院感染管理科职责

1、每天到微生物室获取准确的各科室患者耐药菌感染情况（应用院感软件后将适时监控），并随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。

2、对存在问题及时指出，对改进情况进行督查、跟踪，实现持续改进。

3、每季度对各科室抗菌药物合理使用（包括围手术期）、微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况进行持续跟踪，通报改进结果。

4、制定培训计划，以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施的培训，并对培训效果进行追踪、总结和反馈，通过耐药菌医院感染率见证防控措施的有效性。

五、医务科职责

1、负责督促医生落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。规范主管医师隔离医嘱的下达，“多重耐药菌隔离”与针对传播途径的隔离，如“接触隔离”或“飞沫隔离”的长期医嘱，直到解除隔离方能停此医嘱。

2、加强抗菌药物的临床用药管理，指导合理使用抗菌药物。

3、协助组织对全院医生进行有关多重耐药菌防控知识的培训。

4、经常督导运行病历以及归档病历中有关多重耐药菌管理的相关措施落实情况。

六、护理部职责

1、负责督促护理人员落实《多重耐药菌管理制度》及《多重耐药菌预防和控制措施》，在接到多重耐药菌检测报告后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。

2、协助组织对全院护理人员进行有关多重耐药菌防控知识的培训，使其掌握最新的医院感染防控知识。

3、督导护理人员在日常护理中，严格落实有关多重耐药菌感染的预防和控制措施。

第五篇：多部门参与的多重耐药菌合作机制

阳曲县中医医院多部门参与的多重耐药菌合作机制

MDT(multi discipinary team)是一种多学科协作的理念，也是国际上近年提出的重要医学模式。多学科协作的理念同样适用医院感染管理领域。监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点，同样需要运用MDT理念，加强多学科间的合作，强化管理是院感科所面临的新课题。有数据显示：多重耐药菌的产生，30%～40%是通过医院工作人员的手进行传播，20%～25%是抗菌药物的选择压力，20%～25%是社区获得性病原菌，20%来源不明。因此，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同协作完成。根据“二级中医医院评审标准及实施细则”3.4.5.5.2：有多部门共同参与的多重耐药菌管理机制，因此，经医院感染管理委员会通过，今后每季度由院感科负责组织召开一次多学科多重耐药菌管理联席会议，会议由院感科主持，参会人员有：医务科、护理部、检验科、药剂科、内科、针灸科、外科、妇科、门诊、口腔科人员；会议主要议题是将已制定的“多重耐药菌医院感染预防与控制措施”及流程执行情况加以落实，使制度具有可操作性，加强院感科与医务部、护理部、细菌室、药剂科及临床科室的联系，避免院感科单枪匹马，孤军奋战，缺乏合作意识，同时通过联席会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药联合干预，取得成效。召开联席会议时除抢救病人等特殊情况，以上人员不得无故缺席。

一、临床科室：

1、加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

2、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安臵在同一房间。隔离房间或床头应当有隔离标识（蓝色），在患者的医嘱中也注明多重耐药菌，提高医务人员的警惕性。

3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。

5、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。

7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。

9、各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。

二、药剂科

1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有分级管理制度及具体措施。

2、定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。

3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析（细菌室协助完成）。

4、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类统计分析（细菌室协助完成）。

5、各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。

6、每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。

7、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有I类手术预防性抗菌药物使用规范。

8、每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。

三、细菌室

1、发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告相关临床科室（并有记录），以便采取有效的治疗和感染控制措施。

2、有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。

3、每季度公布I科室前五位的医院感染病原微生物名称和耐药率。

4、每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。

5、每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。

四、医院感染管理科

1、每天到细菌室获取准确的各科室患者耐药菌感染情况，并每天随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。

2、对存在问题及时指出甚至处罚，对改进情况进行跟踪、督查，落实，体现持续改进。

3、每季度对各科室抗菌药物合理使用（包括围手术期）、微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况体现持续改进。

4、制定培训计划，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率体现防控的有效性，资料详实。

随着医学科学的飞速进步，加上新病原体的出现、多重耐药菌感染不断增多、新的侵入性诊疗技术的广泛应用等，医院感染控制工作面临巨大挑战，医院感染管理除了要常抓不懈之外，还应采用新的理念和先进的手段，发现和解决临床感染控制问题。卫生部医政司郭燕红处长说：“在抗菌药物的合理使用和耐药控制方面，要加大对规定、措施、规范的宣传力度，更重要的是将规定细化、具体化，形成临床工作路径、工作依据，使得这些工作与本医院、本机构、本部门的工作联系在一起”。因此，做好多重耐药菌防控工作，良好的沟通是前提，制定的制度既要高标准更要符合实际，立足本土是根本，认真培训指导、现场反复督导、严格考核是关键。