国内外铁路客运的典型事故案例范文大全

第一篇：国内外铁路客运的典型事故案例

1、1971年12月7日，451次近郊旅客列车和837次货车在京广线琉璃河站发生尾追相撞的重大行车事故，铁路职工和旅客死亡14人，伤22人，中断行车1小时40分.2、1976年10月16日，广州到深圳92次在广深线41公里处脱轨颠覆，旅客18人受伤，中断行车24小时59分;3、1978年12月16日南京开往西宁的87次在陇海线杨庄车站与西安开往徐州的368次拦腰相撞，造成旅客死亡106人，重伤47人，轻伤171人，客车报废3辆，中断行车9小时30分，被称为震惊中外的“杨庄事故”;4、1980年2月19日，南阳开往郑州的410次(郑州客运段担当)旅客列车到达郑州车站时，3号车厢因为旅客携带摔炮爆炸，造成1名旅客死亡，8名旅客受伤，客车报废1辆;5、1980年1月22日，长沙开往广州的403次列车，到达京广线株州车站时，因为旅客携带发令纸燃烧起火，造成旅客22人死亡，4人受伤，客车大破1辆，小破1辆;6、1981年7月9日，成昆线尼日至乌斯河间的利子依达铁路大桥被泥石流冲塌，正在通过的442次列车2台机车、1辆行李车和1辆客车坠入大渡河内，造成130人失踪和死亡，146人受伤，线路中断15天;7、1981年10月20日，由加格达奇开往三棵树的274次列车运行到颚尔格奇和朝阳村间，由于罪犯实施爆炸，造成旅客3人死亡，65人烧伤，客车大破1辆，中断行车2小时50分;8、1984年5月14日，济宁开往三棵树的117次旅客列车在深山线房家和大红旗间，因为旅客吸烟引起列车火灾，造成旅客死亡6人，伤22人，报废客车2辆，小破1辆，中断行车1小时14分;9、1984年12月18日，武昌开往广州的247次(武汉客运段担当)旅客列车，运行在荣家湾至黄秀桥间，3号车厢因旅客携带雷管发生爆炸，造成该旅客当场死亡，3名旅客受伤;10、1986年1月15日，武昌开往广州247次旅客列车，运行在京广线白石渡至坪石间，由于犯罪旅客在7号车厢实施爆炸，造成旅客死亡7人，重伤11人，轻伤27人;11、1987年2月18日，三棵树开往加格达奇的373次旅客列车在肇东车站因为旅客携带的夹克油着火，造成旅客6人重伤，7人轻伤，旅客大破1辆，中断行车1个多小时;12、1987年4月22日，双鸭山开往齐齐哈尔的98次特快列车，当运行到滨北线松花江大桥时，列车14号车厢发生犯罪旅客实施爆炸，造成12名旅客死亡，44人受伤，客车报废1辆;13、1987年7月18日，郑州开往重庆的287次旅客列车，运行到京广线孟庙车站时，由于罪犯旅客在9号车厢实施爆炸，造成副列车长和另外8名旅客死亡，30名旅客重伤和39名旅客轻伤，客车大破2辆;14、1988年1月7日，广州开往西安的272次旅客列车，运行在京广线马田墟车站时，6号硬座车厢由于旅客携带油漆发生火灾，造成旅客34人死亡，30人受伤，客车大破2辆;15、1988年1月17日，三棵树开往吉林的438次旅客列车，运行至拉滨线背荫河车站时因列车制动失灵冒进信号，与进站的1615次货车发生正面冲突，造成旅客和路内职工19人死亡，重伤25人，轻伤51人;16、1988年1月24日，昆明开往上海的80次特快列车，运行至贵昆线且午至邓家村间，由于列车颠覆，造成旅客及铁路职工死亡88人，重伤 62人，轻伤140人。国务院接受原铁道部长丁关根引咎辞职的请求，3月12日经全国人大常委会25次会议决定免去丁关根铁道部部长的职务;17、1988年3月24日，南京开往杭州的311次旅客列车，运行到沪杭外环线匡巷车站，由于列车冒进信号，与正要进站的长沙开往上海的 208次旅客列车发生正面冲突，造成旅客及路内职工死亡28人，重伤20人，轻伤79人，其中日本旅客死亡27人，重伤9人，轻伤28人。机车大破2辆，中破1辆，中断行车23小时。该事故是外籍旅客伤亡最多的一次严重事故，日本旅客除教师1人外，其余都是16岁以下的中学生;18、1988年7月1日，郑州开往永定门的415次普通旅客列车，列车运行至安阳至宝莲寺间，因旅客携带银粉燃烧引起列车火灾，造成旅客死亡6人，重伤6人，轻伤13人，客车报废1辆;19、1989年1月5日，昆明开往重庆的366次旅客列车，在川黔线石门坎车站开出不久，罪犯将一颗手榴弹引爆，造成旅客20多人受伤;20、1989年4月30日，贵阳开往大湾的571次旅客列车，在贵昆线小冲头停车时，9、10号硬座车厢因罪犯引爆炸药，造成列车员1人重伤，旅客20人轻伤;21、1989年6月26日，杭州开往上海的364次运行至松江和协兴间列车发生爆炸，造成旅客死亡24人，重伤11人，轻伤28人，中断正线行车4小时7分;22、1991年6月13日，北京开往苏州的109次旅客列车，运行至津浦线新马桥至曹老集间，与前行的1329次货车发生追尾冲突，造成109次副司机死亡，列车乘务员和旅客28人受伤，中断行车18小时37分;23、1991年8月18日，武昌开往广州247次(武汉客运段担当)，运行至京广线大瑶山隧洞时

.1954年8月4日3时01分，陕西西安至甘肃兰州的191次客车，因天兰铁路289公里861米处的路基塌陷，导致191次客车颠覆，将乘务员宿营车坠落到17米的深沟，行李车、机车水柜被牵动坠落，客车1节倾斜沟沿，造成11人死亡、13人重伤，20人轻伤的特别重大车毁人亡的事故，经济损失达百亿元(旧人民币)以上； 1963年8月29日21时45分，福建省建西林业局森林铁路管理处l01次客货混合列车颠覆，造成伤亡41人，其中死亡15人，伤26人，造成钢轨车、载人车、守车9台车脱轨，客货车串叠成堆严重损毁；

1970年9月7日7时28分，上海开往重庆的23次旅客快车，行驶到贵阳铁路分局黔桂线龙里罗堡区间大修地段播水河桥处，发生列车颠覆特别重大事故，造成三个硬卧车箱翻落播水河桥下，机车全线脱线，死亡37人，重伤29人，轻伤103人，合计伤亡169人。造成机车小破，三个硬卧车箱报废，一个软卧车箱小破；铁路线路毁坏260米，报废钢轨14很，枕木308根；中断正线行车26小时32分，经济损失达53万多元；

1971年12月7日，451次近郊旅客列车和837次货车在京广线琉璃河站发生追尾相撞的重大行车事故，铁路职工和旅客死亡14人，伤22人，中断行车1小时40分；

1976年10月16日，广东广州开往广东深圳92次在广深线41公里处脱轨颠覆，旅客18人受伤，中断行车24小时59分；

1978年12月16日，江苏南京开往青海西宁的87次在陇海线杨庄车站与西安开往徐州的368次拦腰相撞，造成旅客死亡106人，重伤47人，轻伤171人，机车中破1台、客车报废3辆、大破2辆；中断正线行车9小时03分，被称为震惊中外的“杨庄事故”；

1980年2月19日，河南南阳开往河南郑州的410次（郑州客运段担当）旅客列车到达郑州车站时，3号车厢因为旅客携带摔炮爆炸，造成1名旅客死亡，8名旅客受伤，客车报废1辆；

1980年1月22日，湖南长沙开往广东广州的403次列车，到达京广线株州车站时，因为旅客携带发令纸燃烧起火，造成旅客22人死亡，4人受伤，客车大破1辆，小破1辆；

1981年7月9日，成昆线尼日至乌斯河间的利子依达铁路大桥被泥石流冲塌，正在通过的442次列车2台机车、1辆行李车和1辆客车坠入大渡河内，造成130人失踪和死亡，146人受伤，线路中断15天；

1981年10月20日，加格达奇开往三棵树的274次列车运行到颚尔格奇和朝阳村间，由于罪犯实施爆炸，造成旅客3人死亡，65人烧伤，客车大破1辆，中断行车2小时50分；

1984年5月14日，山东济宁开往三棵树的117次旅客列车在深山线房家和大红旗间，因为旅客吸烟引起列车火灾，造成旅客死亡6人，伤22人，报废客车2辆，小破1辆，中断行车1小时14分；

1984年12月18日，湖北武昌开往广东广州的247次（武汉客运段担当）旅客列车，运行在荣家湾至黄秀桥间，3号车厢因旅客携带雷管发生爆炸，造成该旅客当场死亡，3名旅客受伤；

1986年1月15日，湖北武昌开往广东广州247次旅客列车，运行在京广线白石渡至坪石间，由于犯罪旅客在7号车厢实施爆炸，造成旅客死亡7人，重伤11人，轻伤27人；

1987年2月18日，三棵树开往加格达奇的373次旅客列车在肇东车站因旅客携带的夹克油着火，造成旅客6人重伤，7人轻伤，旅客大破1辆，中断行车1个多小时；

1987年4月22日，黑龙江双鸭山开往黑龙江齐齐哈尔的98次特快列车，当运行到滨北线松花江大桥时，列车14号车厢发生犯罪旅客实施爆炸，造成12名旅客死亡，44人受伤，客车报废1辆；

1987年7月18日，河南郑州开往重庆的287次旅客列车，运行到京广线孟庙车站时，由于罪犯旅客在9号车厢实施爆炸，造成副列车长和另外8名旅客死亡，30名旅客重伤和39名旅客轻伤，客车大破2辆；

1988年1月7日，广东广州开往陕西西安的272次旅客列车，运行在京广线马田墟车站时，6号硬座车厢由于旅客携带油漆发生火灾，造成旅客34人死亡，30人受伤，客车大破2辆；

1988年1月17日，三棵树开往吉林的438次旅客列车，运行至拉滨线背荫河车站时因列车制动失灵冒进信号，与进站的1615次货车发生正面冲突，造成旅客和路内职工19人死亡，重伤25人，轻伤51人；

1988年1月24日1时22分，云南昆明开往上海的80次特快列车，运行至贵昆线且午至邓家村间，由于列车颠覆，造成旅客及铁路职工死亡88人，重伤62人，轻伤140人。客车报废7辆，大破硬座车2辆，中破硬座车2辆，小破硬座、行李、邮政车各1辆；损害线路225米，钢轨报废20根，枕木报废460根。线路经抢修于1月25日2l时55分开通，中断正线行车44小时33分；

1988年3月24日，江苏南京开往浙江杭州的311次旅客列车，运行到沪杭外环线匡巷车站，由于列车冒进信号，与正要进站的长沙开往上海的208次旅客列车发生正面冲突，造成旅客及路内职工死亡28人，重伤20人，轻伤79人，其中日本旅客死亡27人，重伤9人，轻伤28人。机车大破2辆，中破1辆，中断行车23小时。该事故是外籍旅客伤亡最多的一次严重事故，日本旅客除教师1人外，其余都是16岁以下的中学生；

1988年7月1日，河南郑州开往永定门的415次普通旅客列车，列车运行至安阳至宝莲寺间，因旅客携带银粉燃烧引起列车火灾，造成旅客死亡6人，重伤6人，轻伤13人，客车报废1辆；

1988年12月23日：沈阳发生客车和列车相撞事件。由辽宁丹东开往北京的298次直快列车行驶到伊马图—清河门间94公里960米无人看守道口处时，辽宁省大洼县运输公司的一辆满载民工的大客车抢越道口，结果猛烈相撞。截至24日13时，已死亡46人，还有54人受伤。机车和一节车厢颠覆，3节车厢脱轨；

1989年1月5日，云南昆明开往重庆的366次旅客列车，在川黔线石门坎车站开出不久，罪犯将一颗手榴弹引爆，造成旅客20多人受伤；

1989年4月30日，贵州贵阳开往大湾的571次旅客列车，在贵昆线小冲头停车时，9、10号硬座车厢因罪犯引爆炸药，造成列车员1人重伤，旅客20人轻伤；

1989年6月26日，浙江杭州开往上海的364次运行至松江和协兴间列车发生爆炸，造成旅客死亡24人，重伤11人，轻伤28人，中断正线行车4小时7分；

1991年6月13日，北京开往江苏苏州的109次旅客列车，运行至津浦线新马桥至曹老集间，与前行的1329次货车发生追尾冲突，造成109次副司机死亡，列车乘务员和旅客28人受伤，中断行车18小时37分；

1991年8月18日，湖北武昌开往广东广州247次（武汉客运段担当），运行至京广线大瑶山隧洞时，因列车人员误判发生火灾在大瑶山隧洞内拉罚停车，旅客纷纷下车和跳车，正遇临线通过列车，造成数十名旅客伤亡；

1992年3月21日，江苏南京西开往广东广州的211次旅客列车在浙赣线五里墩车站冒进、冒出信号，与进站的1310次货车发生冲突相撞，造成旅客死亡15人，伤25人，机车报废2台，客货车报废9辆，中断行车35小时；

1993年1月31日7时30分，内蒙古赤峰开往辽宁大连的77次特快旅客列车，运行到高新线罗家站至高台山站间2千米26米无人看守道口处，与辽宁省新民县新民镇个体大客车相撞，造成65人死亡，4人重伤，5人轻伤的特大路外伤亡事故；

1993年4月30日6时02分，044次货物列车行至长大线分水至大石桥间243千米350米砖厂无人看守道口处，与通过该道口的一辆大客车相撞，造成35人死亡，7人重伤，29人轻伤的重大路外伤亡事故；

1993年7月10日，北京开往四川成都（洛阳列车段担当）的163次旅客列车，运行至京广线新乡南场至七里营间，与前行的2011次货车发生尾追冲突，造成乘务员32人死亡，7人重伤，4人轻伤。旅客8人死亡，2人重伤，35人轻伤。机车中破1台，客车报废3辆，小破15辆。货车报废1辆，大破2辆，中断京广线正线行车11小时15分；

1994年1月15日，湖北襄樊开往北京的250次旅客列车（襄樊客运段担当），运行至漯宝线余官营车站时，与在站内停留的3173次货车发生正面冲突，造成路内外职工和旅客7人死亡，12人受伤。其中襄樊客运段职工1人死亡，11人受伤。内燃机车报废1台，蒸汽机车大破1台。客车报废辆，小破1辆。货车报废1辆，大破2辆，中破2辆、小破1辆，中断正线行车3小时9分；

1997年4月29日，云南昆明开往河南郑州的324次旅客列车，运行到京广线荣家湾时，与停在该站长沙开往茶岭的818次旅客列车相撞，造成乘务员和旅客死亡126人，重伤45人，轻伤185人，是继杨庄事故以来最大的一次旅客伤亡事故；

1999年7月9日，湖北武昌开往广东湛江的461次旅客列车，运行至衡阳北和衡阳车站间发生脱轨，造成旅客死亡9人，重伤15人，轻伤25人。客车报废5辆，大破4辆，中破2辆，小破1辆；

2001年1月8日9时47分，新疆乌鲁木齐开往新疆喀什的K883次旅客列车，运行至南疆线上新光一下新光间K275＋674处（速度54公里／小时），重联机车DF41126号及机次第1~11位车辆脱轨，机后第12位车辆脱轨1个台车，脱轨后走行306米。造成机车小破 1台，车辆小破 12辆，钢轨报废 3根;无人员伤亡；直接经济损失647 086.60元；中断行车55小时50分；

2005年7月31日19时52分，陕西西安开往吉林长春的K127次旅客列车行至长大线新城子——新台子间，因电缆盒被盗，造成信号机非正常显示，担任K127次旅客列车牵引任务的机车乘务员未及时采取停车措施，致使列车与前行的33219次货物列车发生追尾，中断长大线行车。另据铁道部最新核实，此次事故造成5名旅客死亡，30名旅客受伤；

2006年4月11日9时32分，山东青岛开往广东广州东的T159次列车，行至广铁集团管内京九下行线林寨站至东水站间，在信号故障情况下，撞上正在停靠的湖北武昌开往广东汕头的1017次列车，导致1017次列车最后4节车厢脱轨。事故造成2名铁路职工当场死亡，18名旅客受伤，构成重大事故；

2007年2月28日2时05分，新疆乌鲁木齐开往新疆阿克苏的5807次列车运行至南疆铁路珍珠泉至红山渠站间42公里+300米处时，因瞬间大风造成该次列车机后9至19位车辆脱轨，造成3名旅客死亡，2名旅客重伤，32名旅客轻伤，南疆铁路被迫中断行车；

2007年3月18日15点40分，新疆阜康开往新疆乌鲁木齐北站的专线运煤列车，在阜康境内发生脱轨侧翻事故，机车后部9节运煤车厢脱轨，其中7节侧翻，2节坠落河中，并造成180米铁轨严重损坏；

2007年9月5日12点30分，浙江杭州开往上海南站的660次旅客列车在行驶到嘉兴市嘉善路段时，撞上了３名正在铁轨上玩耍的小学生，造成1死2伤；

2008年1月23日20点48分，北京开往山东青岛四方的动车组D59次列车运行至胶济线安丘至昌邑间时，发生重大路外交通事故，造成18人死亡，9人受伤；

2008年4月28日4时41分，北京开往山东青岛的T195次列车运行到胶济铁路周村至王村之间时脱线，与上行的烟台至徐州5034次列车相撞。已造成66人死亡247人受伤；

2009年1月19日2时30分，四川成都开往广东东莞东的货运列车在开进江西赣州火车站时，疑因道岔出故障，导致列车脱轨，但没有人员伤亡；

2009年3月28日2时20分，山东青岛开往北京南的D54次动车组，在山东境内潍坊附近发生事故，造成1人死亡；

2009年4月2日，湖北十堰市火车站附近一条货运专线上，一辆火车和一辆桑塔纳轿车相撞，事故造成1人重伤；

2009年4月4日17时，胶黄铁路胶州市营海镇邓家庄村段，一列由黄岛开往胶州方向的货运火车，行至此处发生道外交通事故，造成1人重伤； 2009年4月7日7时40分，陕西韩城至北京1164次列车在距离北京方向200公里处,发生脱轨事故,列车有7节车厢脱轨,司机刹车及时,无人员伤亡；

2009年5月18日11时44分左右，京沪铁路无锡站与洛社站之间K1312+950处发生人与动车相撞的意外事故，事故造成两民工当场死亡，三人受伤；

2009年6月2日18时18分，K8086次(宜昌至武昌)旅客列车运行至长荆线京山至天门间一无人看守道口处，与一辆载有18人的农用卡车相撞，致农用卡车上9人死亡、9受伤；

2009年6月29日2时34分，京广铁路湖南郴州站5号道K9017次客车因制动失效，与3道K9063次客车侧向冲突，致K9063次机车脱轨，3人死63人伤；

2009年7月14日22时30分，山西运城开往河北唐山的K866次列车行至石家庄西站，发生铁路路外事故，造成1死1伤；

2009年7月26日8时15分，陕西西安开往新疆乌鲁木齐的1043次旅客列车，运行至兰新线乌鞘岭隧道左线时突然着火，千余旅客徒步逃生，大火被扑灭，未造成人员伤亡；

2009年7月29日4时22分，湖北襄樊开往广东湛江的1473次列车在广西柳州市柳城县境内发生脱轨事故，4节列车脱轨，至少4人死亡50余人受伤；

2009年8月19日15时30分许，位于山西省太原市重机厂北门附近发生一起由农用车抢越铁路道口、导致轿车与火车相撞的事故，造成1人死亡；

2009年8月27日7时20分，浙江宁波开往浙江杭州的K8442次列车在浙江省宁波市庄桥上邵道口处发生一起疾驰火车与行人相碰事故，事故造成1人死亡；

2010年1月31日21时56分，南昌铁路局南昌供电段南昌电力车间昌北网工区，接到处理管内京九线乐化车站21号接触网支柱倾斜故障的通知，该工区作业人员乘接触网作业车到达该站，其中4名接触网工下车后，携带照明灯具和检修工具前往故障现场途中，违章沿京九线上行道心行走，行至该站北端上行道岔区K1442＋310处，1人发现来车跳下，其他3人被后方驶来的南昌～宁波的2532次旅客列车以110km/h速度碰撞，当场死亡，构成铁路交通责任较大事故；

2010年5月23日2时10分，因连日降雨造成山体滑坡掩埋线路，上海南开往广西桂林的K859次旅客列车，运行至江西省境内沪昆铁路余江至东乡间，发生脱线事故，机车及机后第1至9位车辆脱线，中断上下行线路行车。

2000年10月5日陇海线398次旅客列车餐车违章油炸食物火灾重大事故

一、事故概况

2000年10月5日21时40分，兰州局担当银川——上海西398次旅客列车，运行在陇海线上行线咸阳站2道进站前，机后9位CA2392157着火，于22时40分将火扑灭。餐车烧损报废，影响本列1小时28分，造成经济损失77.86万元，构成责任旅客列车火灾行车重大事故。

二、事故原因

餐车当班炊事员，在列车运行途中违章油炸食物时，擅离职守到前台去摘葱，发现后台冒烟后，临危处置不当，慌乱之中将油锅碰翻，引发大火。.

第二篇：国内外典型事故救援案例

国内事故救援案例分析

神东煤炭集团公司

二0一三年四月二十八日

目录

第一章 科学救灾.....................................................................4

一、国家法律、法规有关抢险救灾规定.......................4

二、矿井事故特性分析..................................................5 第二章 事故救援案例分析....................................................8

【案例1】江西丰城坪湖矿“4·11”火灾事故的处理与分析.........................................................................................8

【案例2】江西太阳矿罗家井瓦斯爆炸事故的处理与分析...........................................................................................12

【案例3】河北承德暖儿河矿“1·26”爆炸事故的处理与分析...................................................................................18

【案例4】 新疆维吾尔自治区昌吉州昌吉市滨湖乡一矿“8.8”一氧化碳中毒事故的处理与分析........................25

【案例5】 吉林省通化集团“3.29”“4.1”煤矿瓦斯事故的处理与分析............................................................................40 第三章

矿井事故救援违章指挥的表现、产生原因分析及预

防措施...........................................................................................43

一、矿井事故救援违章指挥的表现.............................43

二、矿井事故救援违章指挥的原因.............................55

三、避免救灾失误和违章指挥的措施.........................58

前言

目前，我国煤矿中灾变处理技术尚处于经验型阶段，即抢险救灾时由指挥者依据《矿井灾害预防和处理计划》、矿井有关图纸和事故现场的灾情信息，对事故情况做出判断及相应的救灾决策，由矿山救护队实施抢险救灾。在这种状况下，抢险救灾的成败则取决于救灾方案和指挥决策的正确性，救护队行动的正确性和抢险救灾材料是否充足。而救灾方案与指挥决策正确与否则取决于指挥者的素质，取决于指挥者对灾情分析、判断的准确性以及对井下情况的熟悉程度，特别是其对救灾原则掌握的程度和处理灾变的经验多少；救护队行动的正确性和抢险救灾材料是否充足取决于灾区信息的多少及其准确性。

最近一段时间，我国煤矿陆续发生了几起煤矿事故，如：3月29日晚，吉林省通化矿业集团八宝煤矿在抢险过程中发生瓦斯爆炸；4月1日，该企业擅自组织下井救援，结果再次遭遇瓦斯爆炸，共造成53人死亡或失踪。另外，4月14日,榆林市榆阳区上河煤矿井下发生缺氧窒息事故造成3人死亡。两起事故的共同点是：在事故救援过程中，由于领导缺乏必要的应急管理知识和必备的救援指挥能力，违章指挥，冒险蛮干，导致事故扩大，造成人员和财产损失扩大，教训极其深刻，值得我们深刻反思，认真吸取教训，加强应急管理知识培训和应急演练，不断提高应急救援能力。按照公司要求，安监局救护消防大队组织相关人员查阅相关资料，编制《国内事故救援案例分析》，期望能对大家有所启发和帮助，以提高煤矿企业应急响应能力和应急救援指挥能力，实现“科学决策，安全施救”，最大限度地减少突发事故造成的人员伤亡和财产损失。

第一章 科学救灾

一、国家法律、法规有关抢险救灾规定

井工煤矿井下作业环境复杂，在生产过程中往往受到瓦斯、矿尘、火、水、顶板等灾害的威胁。当矿井发生事故后，如何安全、迅速、有效地抢救人员、保护设备、控制和缩小事故影响及其危害程度、防止事故扩大，将事故造成的人员伤亡和财产损失降低到最低限度，是救灾工作的关键。任何怠慢、决策失误或指挥不当，都会造成难以弥补的重大损失。因此，国家法律、法规对抢险救灾工作做出了明确的规定和要求。

1、《矿山安全法》的规定

（1）矿长必须经过考核，具备安全专业知识，具有领导安全生产和处理矿山事故的能力。

（2）发生矿山事故，矿山企业必须立即组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，对伤亡事故必须立即如实报告劳动行政主管部门和管理矿山企业的主管部门。

（3）矿山事故发生后，应当尽快消除现场危险，查明事故原因，提出防范措施。现场危险消除后，方可恢复生产。

（4）矿山企业主管人员违章指挥、强令工人冒险作业，因而发生重大伤亡事故的，依照《刑法》114条的规定追究刑事责任。

2、《安全生产法》的规定

（1）生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位责任人。

单位责任人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或拖延不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。

二、矿井事故特性分析

每个矿井，甚至在同一矿井的不同时期，由于自然条件、生产环境和管理方式不尽相同，事故的发生具有偶然性。即使发生重大灾害事故，因主客观条件不同，其发生原因和发展过程各有其独特性，造成的后果也不尽相同。但总体而言，重大灾害事故都有以下共同特性：

1、突发性

重大灾害事故往往是突然发生的。它给人们心理冲击最为严重，最容易出现措手不及，使指挥者难以冷静、理智地考虑问题，难以制定出行之有效的救灾措施，在抢救的初期容易出现失误，造成事故的扩大。

2、灾难性

重大灾害事故造成多人伤亡或使井下人员的生命受到严重威胁，若指挥决策失误或救灾措施不得力，往往酿成重大恶性事故。在处理

事故过程中得悉已有人员伤亡或意识到有众多人员受到威胁时，更增加了指挥者的心理慌乱程度，容易造成决策失误。

3、破坏性

重大灾害事故，往往使矿井生产系统遭到破坏。它不但使生产中断，井巷工程和生产设备损毁，给国家造成重大损失。同时，给抢险救灾也增加了难度，特别是通风系统的破坏，使有毒、有害气体在大范围内扩散，会造成更多人员的伤亡。这就要求指挥者在做救灾决策时，要充分考虑通风系统的情况，通风系统破坏与否对救灾方案起关键性作用。

4、继发性

在较短的时间里重复发生同类事故或诱发其他事故，称为事故的继发性。例如：火灾可能诱发瓦斯、煤尘爆炸，也可能引起再生火源；爆炸可能引起火灾，也可能出现连续爆炸；煤与瓦斯突出可能在同一地点发生多次突出，也可能引起爆炸。事故继发性的存在，要求指挥者在制定救灾措施时，多做些预想，要有充分的思想准备，采取有效措施避免出现继发性事故。而且，一旦出现继发性事故，能胸有成竹地做出正确的决策，不能“顾此失彼”，不能只顾处理目前发生的事故，不顾及事故的发展变化。

由于重大灾害事故存在上述特性，要求指挥者在重大灾害事故面前，冷静、理智、全面的考虑问题，提高决策和指挥能力，有针对性

地做出正确的决策，以减少事故的损失。在重大灾害事故的突然冲击下，国内外有些煤矿指挥者缺乏应有的救灾知识或缺乏冷静、缺乏预想，出现指挥失常，使事故扩大的案例多次发生，这血的教训应引起足够的重视。

第二章 事故救援案例分析

【案例1】江西丰城坪湖矿“4·11”火灾事故的处理与分析

1983年4月11日，江西丰城局救护队在处理坪湖矿3115掘进工作面火灾过程中，由于矿井领导违章指挥，5次冒险进入独头巷道。在第五次进入独头巷道时，发生瓦斯爆炸，死亡25人，伤16人。其中，救护队指战员死亡11人，伤10人。遇难者中还包括1名副局长、3名矿领导、1名生产处长。

一、矿井概况

坪湖矿1964年投产，原设计生产能力45t/a。煤尘有强烈爆炸性，自然发火期为2~6个月，属于瓦斯突出矿井。矿井为斜井开拓，当时生产的采区为二水平（-300m）东下山采区，布置3条上山，双翼开采。工作面回风巷3114掘到位后，向下做开切眼与3115贯通，至事故前已掘开切眼49m（尚有81m未掘）；事故前工作面运输巷3115尚差4m即开切眼位置。两掘进头皆由局部通风机供风。

二、事故发生及救援经过

1983年4月11日零点53分，3115巷掘金工作面迎头放完炮后，瓦斯检查员和放炮员进入查炮，走至第二、第四刮板输送机时发现迎

头有灰白色浓雾，瓦斯检查员向通风调度室和矿调度室进行汇报。当日矿值班副总工程师判断迎头起火，马上做了三点布置：“一是要矿调度员通知驻矿救护队下井侦查和灭火；二是要当班瓦斯检查员守住3115通风机不能停；三是通知东边变电所派电工去3115检查风电闭锁开关是否关死”。接着又向掘进而去的1名班长布置了三点：“一是要与瓦斯检查员守住通风机，绝对保证通风机不能停；二是从3505进风巷撤出迎头人员；三是瓦斯检查人员加强瓦斯检查，有何变化，立即汇报，等救护队到达”。

11日1时25分，矿副总工程师对矿山救护队布置任务：“一是从3507进入，沿途检查有害气体，防止回风侧有人中毒，并查明掘进人员是否全部撤出；二是守住3115通风机不能停风；三是先侦察火区，包括有害气体成分，侦察结果立即汇报；四是带灭火手雷，轻装快速前进，侦察后强行灭火，若不可能强行灭火，再考虑立即封闭”。驻矿救护队下井后，向矿副总工程师汇报：“井下烟雾很大，救护队人手不够（仅有8人），灭火器材也不够，掘进工人已全部撤出，仅有换班的2个瓦斯检查员守通风机”。矿副总工程师当即命令救护队派人守电话，把人撤到进风侧组织侦察，控制火势千万不能超过3507交叉口。这时，驻矿救护队第一次侦察只能进到3115内第二部刮板输送机中段，烟雾大，CH4浓度为0.9%，建议封闭。

3时10分，矿副总工程师与矿长商量后，下达三条命令：“一是立即撤出东翼全部人员；二是同意封闭，火速组织材料下井；三是在进风侧建立火区电话”。3时20分，矿长带电话工下井，移装了

电话，在井下设立了临时指挥部，并决定第二次进入侦察。4时10分左右，驻矿救护队长汇报了第二次侦察情况：迎头烧了1节风筒，有1个炸药箱在火旁边，里面有炸药雷管，温度为40℃，CH4浓度为5.7%，水管烧烂了法兰皮垫，形成很大的水幕，水幕边的火已经熄灭。根据当时的情况，矿副总工程师与其他指挥人员商议，决定派救护队第三次进入，将炸药箱抢出。接着又第四次进入灭火。

4时30分，救护队向调度室汇报：“烧着的炸药箱已经拿出来了，离迎头40~50m处着火，明火已全部扑灭”。听了救护队的汇报后，局、矿领导都以为火已被扑灭。4时35分，经过领导研究，决定召开调度会，安排早班工作。5时10分，1名副矿长指令早班调度员：“

311、314面进行采煤，集中区段运输巷3505第二部刮板运输机不要落低，改为中班干”。

实际上，3115掘进头的火并未全部扑灭，救护指战员正在研究灭余火的办法。因火源离迎头40多米，火是从迎头燃烧出来的。第四次进入灭火时测定CH4浓度为8%~10%，温度为45℃。经在场的局、矿领导决定，先洒水灭余火。于是，救护队第五次进入灾区，扑灭余火时，发生了瓦斯爆炸。

三、事故救援分析

1、领导应该吸取的教训

（1）未形成统一的处理事故指挥系统，是造成人员伤亡的重要原因之一。在处理这次事故时，未及时成立指挥部;救护队下井后缺乏统一指挥；1个副局长、1个生产处长、3个矿领导下井后井上下

联系不上，形成多头指挥。

（2）违章指挥是造成救护队指战员等人员伤亡的主要原因。3时20分，井下临时指挥部未认真研究灭火方案，便进行指挥；救护队第四次进入灾区时，测得CH4浓度为8%~10%，棚顶有33cm厚的青烟，说明火仍然存在，随时有暗火蔓延扩大的可能。在这种巷道内充满瓦斯、不需救人的情况下，局矿领导指挥救护队再次进入灾区洒水灭余火，属于违章指挥、冒险救援。结果，洒水时由于露出余火，引起瓦斯爆炸，导致死亡25人，伤16人（救护队死亡11人，伤10人，局、矿领导伤亡多人）的重大伤亡事故。

2、救护队应该吸取的教训

救护队第三次进入、第四次进入都是违章冒险行动，只是侥幸未出事而已。

（1）3115机巷70m胶皮风筒烧断后，巷道迎头成了盲巷，集聚了大量瓦斯，测得烧棚处的CH4浓度为8%——10%，并有余火，说明氧气没有消耗完，已具备了瓦斯爆炸条件。

（2）思想麻痹，井下救灾基地位置不当，是扩大伤亡人数的重要原因。第四次进入灭余火后，未考虑迎头火实际未熄灭，就向地面汇报“火已全部熄灭”。在井下指挥灭火的领导更盲目地向调度室打电话，提出可以恢复生产。在这种麻痹思想的支配下，不仅未及时撤出一部分人员，并且使参加指挥的局、矿干部和其他灭火人员都围集在3507上山地段。第五次进入直接灭火的救护队指战员，就在3507巷口不远的地点待机，这里实际上成了井下基地，发生爆炸后，井下

基地的人员和队员受到直接冲击，使救护队员死亡2人，重伤10人，导致事故扩大。

【案例2】江西太阳矿罗家井瓦斯爆炸事故的处理与分析

1999年10月14日6时10分，江西太阳矿罗家井发生1起瓦斯爆炸事故，当场死亡3人，重伤3人。发生事故后，该矿领导违章指挥，又组织9名人员下井抢救，因高浓度CO而中毒。其中，2人生命垂危，其他人员均失去行动能力。

一、矿井概述

太阳矿属高安市小煤矿，拥有生产矿井5对，据高安市约6km。罗家井位于太阳乡东南面的罗家村，设计生产能力为2万t/a。矿井采用立井开拓，抽出式通风方式，即2号井进风，1号井回风，两井均有工作面，同时生产。1号井工作地点完全使用2号井污浊空气。矿井尚未建立完善的瓦斯检查检测制度，安全技术管理落后，采煤方法为反斜坡高落式炮采，巷道支护质量低劣，各种设施不配套。1号井事故地点使用1太5.5kW局部通风机供风。2号井与1号井虽然相通，但行人非常困难。井下使用0.8t圆吊桶装煤，1t矿车底盘运载，经2部绞车提升到井底，再提升到地面。

二、事故处理及救援经过

事故发生在2号井掘煤巷迎头。据事后了解，10月14日早班(5~13时)迎头有6人上班，主要工作任务是放炮采煤。大约在6时45分左

右，地面井口工听到井下一声巨响，随之，一股黑烟腾空而起，意识到井下发生了事故，便跑去向矿领导汇报。该矿矿长立即召集现场9名人员(包括干部和工人)下井抢救，抢救方式是从通风机处接风筒送风，一步一步地向前推进，营救人员。9名抢救人员根据矿长命令，从1号井下井，经过-60m下山进入掘煤巷道，在距通风机15m处发现3名遇险人员，立即将3名受伤人员救出了地面。然后继续接风筒向煤巷迎头推进，准备寻找另外3名人员。由于CO浓度越来越高，抢救人员中毒也越来越深，已有几个人感到头痛欲裂，四肢无力，便躺在局部通风机旁边休息:几名年轻人员强力支撑，欲向前进，但最后终于坚持不住，向外撤退，在距风筒口3m处全部昏倒。7时30分左右，地面指挥人员见9名抢救人员联系不上，又派2名工人下井查看情况，2名工人下井到达井底便感到不舒服，到了-60m下山巷道中段，觉得头昏脑胀，立即撤出返回地面，把情况汇报给矿负责人，矿领导也意识到问题的严重性，立即打电话向英岗岭矿务局救护队求援。英岗岭救护队于10月14日7时45分接到救援电话，经请示征得矿务局领导同意后，由正、副中队长带领1个小队总计12人立即驱车前往，于8时05分到达事故矿井，初步了解矿井事故情况后，决定立即下井侦察救人。因为2号井通1号井的巷道低矮狭窄，身背呼吸器不能过人，救护队决定由1号回风井下井，并初步制定方案如下:(1)成立抢救指挥部。救护队长负责井下救灾的全面工作，与太阳矿矿领导共同协商处理抢救工作。

(2)立即切断1号、2号井井下除尘通风机、信号铃以外的一切电源，防止井下因电器失爆再次引起爆炸事故。

(3)救护队由1号井下井，对灾区进行全面侦察。侦察时要特别注意搜索火源，发现火源立即扑灭；沿途检查有害气体，寻找遇险人员，发现后立即救出灾区。

(4)撤出在1号、2号井井下工作的其他人员，停止生产。(5)救护队下井时，动作要迅速，行动要谨慎；在经过垮落区时要特别小心，并进行支护维修。

14日8时10分，救护队出发。在1号通风机口检查，CH4浓度为0.2%，CO浓度为0.002%，CO2无。下井后，在井底检查，CH4浓度为0.6%，CO浓度为0.026%，CO2浓度为0.2%，温度为23℃。在-60m下山石门中段发现第1名遇险者，趴在地上，已无行动能力，口喊“救命”，声音已很微弱。此处CH4浓度为0.6%，CO浓度为0.03%，温度为23℃。救护队立即把他拾到井底，将他放入吊桶中送至地面。然后继续沿-60m下山侦察前进到达平巷挂钩点，此处CH4浓度为0.8%，CO浓度为0.04%，CO2浓度为0.5%，温度为23℃。再前进20余米到达事故巷道回风口，此处CH4浓度为1.8%，CO浓度为0.05%，温度为26℃。距回风口前面10余米处的进风巷道中安装的1台5.5kW局部通风机正在运转，风机旁躺着3名遇险人员，神志较清醒，但全身乏力、头痛。据了解，距局部通风机25m处的巷道内，还有5名人员没有出来。救护队立即进入火灾区，将5名遇险人员全部搬运到局部通风机旁边进行抢救。这5人均昏迷不醒，口吐白沫。其中，有2人全

身冰凉，呼吸、脉搏、心跳非常微弱，已出现假死征兆。指挥员当即决定，在新鲜风流处留下2名队员对伤员进行急救苏生，其余8人携带必要的装备，继续进入灾区进行侦察，查明灾区内是否有火源，以及遇难人员分布地点等情况。

在抢救出的5名遇险人员位置处以内，风筒全部损坏，风筒送风至下山15m。在-105m下山中段，装煤桶装煤4后已被冲击波推翻，位移达2m，矿车底盘掉道后横挤在巷道中间。此处，CH4浓度为5%，CO浓度为0.06%，C02浓度为0.6%，温度为26℃。向前侦察30m，巷道中出现第一个垮区，垮塌长度为4m左右，经检查，CH4浓度为14%，CO浓度为0.8%，CO2浓度为0.6%,温度为28℃。小分队从巷道顶部找到1个洞口，经简单修理，队员按顺序通过。向前行走10m，出现第二个垮区，垮塌长度为8m左右，垮落物全部是大块煤。经检查，CH4浓度为15%，CO浓度为0.9%，CO2浓度为2%，温度为29℃。小分队从棚顶清出1条通道通过。再前进5m时，到达第三个垮区，垮落长度为4m左右，经检查，CH4浓度为16%，CO浓度为0.9%，CO2浓度2.3%，温度为31℃。又前进10余米时，到达第四个垮区，冒落长度为3m左右，经检查，CH4浓度为18%，CO浓度为1%，CO2浓度为2.7%，温度为32℃。穿过垮落区12m处，又到达第五个垮区，垮塌长度为3m，经检查，CH4浓度为19%，CO浓度为1%，CO2浓度为2.6%，温度为32℃。再前进20m时，发现第一名遇难人员，头前脚后，扑倒在地，头发及身上衣物等全部被烧毁，矿灯完好，矿赗掉在地上。该处CH4浓度为19%，CO浓度为0.9%，CO2浓度为2%，温度为32℃。前进8m后，发

现第二名遇难人员，双手向前伸，头前脚后，扑倒在地，头发烧焦，皮服烧烂严重，衣物烧毁，矿赗掉在地上，矿灯完好，有亮光。该处CH4浓度为19%，CO浓度为0.9%，CO2浓度为1%，温度为33℃。再前进3m为溜煤眼，但未发现第三名遇难者。小分队决定由行人眼上去侦察。在见煤迎头未发现火源，落煤较多。侦察小分队经认真查找，最后在行人眼1个垮塌破坏的空间内发现最后1名遇难者，头朝外，翘起屁股，趴在地上。为此，井下指挥人员决定4人抬1名遇难者，按原路返回至基地（局部通风机旁边）。将2名遇难者抬到基地后，在基地苏生的2 名队员汇报：2名重伤人员已脱离危险，其他人员已经清醒过来。稍作休息后，指挥人员决定每3名队员护送1名受伤者升井，并派2名队员护送升井且向指挥部汇报。运送伤员已脱离危险，其他人员已经清醒过来。稍作休息后，指挥人员决定每3名队员护送1名受伤者升井，并派2名队员护送升井且向指挥部汇报。运送伤员按“先重后轻”的原则，经过全体救护指挥战员的共同努力，经2h终于将8名遇险人员全部搬运至地面。此时，已经是12时30分，救护指挥战员全身均被汙水湿透，且体力消耗很大，指挥部决定救护队员吃饭、整理装备，待恢复通风后再抬出剩下的第三名遇难者。

13时45分，救护队员吃完饭，换好呼吸器药品，装上备用氧气瓶，做好了下井准备。为尽快抬出遇难者，根据遇难者家属的要求，指挥部决定不恢复通风，救护队重新佩用呼吸器下井，抬出遇难者，再次由1号井下去，按原路进入灾区。此时，灾区CH4浓度为34%~41%,CO浓度为0.4%~1%，CO2浓度为0.5%~2%,温度为28℃~33℃.经过2h的努力，终于将第三名遇难者拉出地面，至此，事故处理圆满完成。

三、事故处理分析

(1)救护指战员出动迅速。约20min赶完25km路程到达事故矿井，为事故抢救成功争取了时间。若晚5min, 2名重伤者则可能牺牲。

(2)救护队到矿后，及时成立了抢救指挥部，使整个事故抢救工作有条不紊地进行。在抢救过程中，救护队的行动方案全部由救护队长决定，矿方领导负责协调，其他的领导负责善后及医疗等事宜。特别是在抢救方案上，指挥部面对这么大的事故，能沉着冷静，仔细分析，决策果断，这是抢救成功的关键。

(3)参战救护指战员，英勇顽强，吃苦耐劳，这是事故处理成功的保证，尽管条件艰苦、环境恶劣、工作量大，但广大救护指战员发扬救护队特别能战斗的精神，连续作战，大家齐心协力，终于在短时间内完成了任务。这与平常的训练是分不开的。

1、领导应该吸取的教训

(1)爆炸事故发生后，该矿领导不及时向上级领导机关汇报，不立即召请救护队进行救灾，盲目组织本矿干部和工人下井救人，是一种错误的做法。爆炸事故的抢险就灾是技术性很强的工作，让没有救灾经验，又无自保装备保护自己的人员去救灾，极易造成救灾人员伤亡，扩大事故损失（事实上这9人都已中毒）。也反映出该矿领导根本没有矿井应急救援的基本常识。

(2)当先下井救人的9名干部和工人没有消息后，矿领导又再次

违章指挥2名工人下井救灾，是错上加错。由此可见，加强对乡镇煤矿领导救灾知识的培训教育极为重要。

(3)该矿通风系统不合理，串联通风，工人违章作业，矿领导根本不具备煤矿安全生产方面的知识是造成这次事故的主要原因。因此，加强对乡镇煤矿的整顿极为迫切。

2、救护队应该吸取的教训

救护队在寻人救人过程中，灾区CH4浓度高达5%~19%，仍继续深入灾区，是一种违章冒险作业。更为严重的是没有安排待机队，更违反了《煤矿救护规程》的规定，也增加了深入灾区的救护人员伤亡的危险性（出现危险时无待机队救助）。

【案例3】河北承德暖儿河矿“1·26”爆炸事故的处理与分析

2002年1月26日9时48分，、河北承德暖儿河矿413工作面发生1起瓦斯、煤尘爆炸事故。在事故抢救中于27日12时30分再次发生瓦斯爆炸。第一次爆炸死亡18人，1人失踪:第二次爆炸死亡10人，受伤12人。这次事故共造成28人死亡，1人失踪，12人受伤。

一、矿井概况

该矿始建于1982年，矿井设计能力为21万t/a，核定能力为15万t/a。矿井采用平硐暗斜井开拓方式，中央边界式抽出式通风，主要通风机型号为4-72-22NO16，功率为110kW，风量为2000m³/min左右。

开采侏罗系下花园组一层煤，煤层倾角为25°—80°，煤层厚

度为2~8m，煤质度为1/3焦煤，发热量为27.08MJ。该矿相对瓦斯涌出量为54.6m³/t，绝对瓦斯涌出量为17.38 m3/min，属高瓦斯矿井，煤层自然发火期为12个月，煤尘爆炸指数为48.2%，煤尘具有爆炸危险性。

413工作面走向长度为300余米，倾斜长度为30m，煤层厚度为6m左右，上下区段平巷采用工字钢支护，开切眼为摩擦支柱木板梁支护，运输巷为刮板输送机运煤。该工作面位于向斜构造中，开切眼下部倾角近水平，工作面上部运煤采取自溜方式，下部用扒斗机。因地质条件复杂，工作面采用落垛式采煤方法。事故前该工作面分2处作业，一部分人在下运输巷16号眼以里两帮出煤，一部分在9号眼里掘进。

二、事故处理经过

2002年1月26日8时，全矿共人井92人，其中413采煤工作面当班出勤24人。

矿调度室在9时48分接到413采煤工作面爆炸的报告后，马上通知矿救护中队。救护队于9时55分赶到井口入井。调度室于9时50分左右通知了所有矿领导，矿领导迅速先后来到调度室组织指挥抢险救灾。

11时23分，调度室接到救护队从井下打来的电话，汇报说采区2条上山全部冒落，工作面上下区段平巷出口因塌方不能进入，两区段平巷内也有多处冒顶进不去人。矿长赵某安排安全副矿长兼总工程师林某带几个人马上运料入井。

约13时，林某等人在三车场外变电所遇到在此待命的采煤区区长赵某等23人，于是林某带领他们1起进人五车场。林某、赵某和1名电工去里面观察情况，出来后就安排工人清理巷道。

14时，赵矿长等有关人员来到现场，经观察情况后和林某、赵某等人商量，安排工人在5名救护队员监护下抢修巷道。根据当时情况分析，里面可能有幸存者。为加快抢修进度，商定4h一班，每班20人作业。

14时46分，赵矿长从井下给调度室打电话叫采区马上派20人入井。林某在井下一边组织清理维修，一边安排在南二大巷打上木板密闭，并抹了黄泥。

17时40分，河北煤矿安全监察局唐山办事处张主任等人赶到现场，听取情况汇报后对抢险救灾领导小组提出的抢险救灾方案进行了认真的修改和补充。经指挥部通过后交抢险救灾领导小组，要求其严格按方案实施，但是落实情况并不好。经清理维修后413工作面运输巷道已能进人。

约20时，救护队进入工作面运输巷灾区现场侦察。23时，侦察员发现7名遇难人员尸体，并组织外运。27日4时20分，又找到1名遇难者尸体。在此过程中，陆续将3名尸体运出井口，5名尸体暂放五车场变电所附近。

灾区具体情况是:爆炸后，工作面运输巷进风流中CO没有，CH4浓度为0.5%；工作面回风巷回风口处CO浓度为0.1%，CH4浓度为2%，CO2浓度为0.2%。事故后南翼回风上山下部挡风墙被摧垮，风流短路，采区内只有少量风流从冒落的煤岩缝隙中通过。在区段运输平巷冒落地点经简单维修后，救护队员爬进去侦察发现，区段运输平巷内破坏的棚子都是向外倒，遇难人员倒向除1人外，其余全部都是头朝外，脚向里；在17号开切眼下口处发现放炮器1台，放炮母线1圆，部分铺开，一头伸向16号开切眼下口处，均已烧焦；在16号开切眼以里区段运输平巷内发现有被崩开的大块岩石，另外发现在17号开切眼下口区段运输平巷内有直径为200mm的1团明火，1块风筒布被烧焦，1根木棍和1个木楔头被烧焦2cm，救护队员用尿浇灭，他们观察十余分钟，没有发现别的着火点:在区段平巷的棚子上发现有煤尘焦疤。至27日5时最后一次测413工作面回风流有害气体:CO浓度为0.02%，CO2浓度为0.2%，CH4比浓度为1%。在此期间有害气体呈稳定下降趋势。

27日6时30分，经抢险救灾指挥领导小组同意，救护队撤离井下。抢险救灾领导小组考虑教护队已经连续作战20余小时，非常疲劳，让救护队休整半天。

8时，由采煤区副区长张某带21人继续在413工作面外进风巷维修清理。

11时35分，抢险救灾指挥领导小组决定救护队继续入井寻找采区内的1名下落不明的矿工。在探明进风巷有害气体不超标的情况下，安排生产公司副经理带领通风区副区长、瓦斯检查员、安全检查员等24人入井到413采煤工作面进风巷维修清理，为抢救下落不明的矿工做准备。当维修作业工人连续向里走到距维修地点60m处，救护队已到变电所位置时，发生了第二次爆炸。此时时间是27日12时30分。

抢险救灾指挥领导小组接到413采煤工作面发生第二次爆炸的报告后，紧急命令已到变电所位置的救护小队立即前往救援，令第二小队火速下井增援。总指挥部得知发生第二次爆炸后，调兴隆矿务局待命的救护队立即赶到该矿，同时紧急研究对策。鉴于情况复杂，瓦斯积聚和火源情况不明，不知什么时候可能发生再次爆炸，为确保抢险人员的安全，决定迅速将受伤人员救出后，井下人员全部撤出，井口设岗，未经总指挥部同意，任何人不准下井。

14时40分，当班下井的25人中，有16人自行逃出或被抢救出井(12人受伤送医院救治，其中1人救治无效死亡)，其余9人中有8人死亡，另外1人下落不明。根据现场复杂的情况，总指挥部决定分别从开擦矿务局、兴隆矿务局等聘请通风安全专家研究论证下一步抢救方案。

28日下午，国家局派人参加事故救灾和调查工作。为避免事故进一步扩大采取了有力措施，国家煤矿安全监察局派专人参加医疗抢救工作。

1、第一次瓦斯爆炸的原因

确定第一次瓦斯爆炸的爆炸点在413采煤工作面运输巷四部刮板输送机尾以里采空区处。该处存在瓦斯积聚的条件，据调查，过去此处CH4浓度时常超限，有时达10%以上;引爆火源是作业人员在此地处理大块岩石时违章放炮，产生火焰，引起瓦斯爆炸。

造成第一次瓦斯爆炸的主要原因有以下几个方面:（1）413采煤工作采用落后的落垛式采煤法，且通风、瓦斯管理措施不落实，造成垣输巷四部副板输送机机尾以里瓦斯积聚。（2）矿井通风能力不足。矿井供风能力小于实际需风量，不能有效地排除生产过程中涌出的有害气体。对启封东翼后可能引起的矿井通风系统变化情况未进行详细测算，对改变后的通风系统未做出具体设计和说明。

（3）煤矿安全专项整顿工作不认真，不彻底，存在许多安全隐患和不符合《煤矿安全规程》规定的问题，存在问题没有得到解决，如原装备的瓦斯监控系统自2000年8月停止使用后再未装备新系统。413采煤工作面瓦斯大，且没有安装使用瓦斯超限断电仪，发生事故前只在国风巷使用1个瓦斯监测探头。掘进工作面没有按规定装备甲烷风电闭锁装置和断电仪等。

（4）未按照规定配备和管理自救器。没有专门对自救器维护、检查和管理的机构，超期使用的自救器未及时更换，对工人入井携带自救器管理不严，第一次瓦斯爆炸时遇难人员均未带自救器。

（5）对职工安全教育不够，个别职工安全意识差，查处违章现象力度小，致使违章作业现象屡屡发生。这次事故就是因违章放炮而导致的瓦斯爆炸。

（6）该矿安全管理体制和制度不利于安全生产。矿长作为本企业安全第一责任者，不是该矿安全委员会主任，且很少亲自组织安全检查，很少参加安全会议；通风区、救护队规划生产公司管理，放炮员

由生产区队管理等，大大消弱了安全管理工作。

（7）对矿救护队建设重视不够。队员配备不足，人员老化。救护队装备落后，不符合《煤矿救护规程》的规定，难以适应救护工作的需求。

2、第二次瓦斯爆炸的原因

第二次瓦斯爆炸的爆炸点在413采煤工作面17号开切眼以里。引起第二次瓦斯爆炸的直接原因是：第一次瓦斯爆炸后在灾变区域内形成的隐性火源爆炸413采煤工作面17号开切眼以里积聚的瓦斯。

主要原因是：以矿长赵某为总指挥的抢险救灾领导小组未认真传达贯彻修改后的抢险救灾方案。主要表现为：①没有在采区外形成可靠的通风系统。②救护队监护作业措施在抢险后期未落实。③在27日5时以后，没有按方案规定“检测风量、风速、风流方向、气体成分，待以上参数稳定后，且有害气体不超标，再由救护队员进入运输巷头部刮板运送机以里进行探测”。特别是对27日凌晨将爆炸遇难的19人中的18人救出后，当时检测413采煤工作面进风流有害气体不超标、回风流中有害气体浓度稳定下降，在此情况下救护队已连续工作20多个小时，身心疲劳，抢险救灾领导小组决定安排救护人员休息，中午12点班救护队在下井寻找最后一名下落不明的工人，但未安排继续检测回风流中有害气体变化情况。在观测气体过程中，检测气体地点不对。

三、事故处理分析

1、领导应该吸取的教训

（1）采用落后的采煤方法，矿井通风能力不足，安全管理体质和制度不利于安全生产，工人违章作业屡屡发生而不处理，安全生产专项整顿工作不认真等一系列失误导致事故发生。

（2）发生事故后，矿长等领导不按照《煤矿安全规程》的要求成立抢救指挥部认真研究救灾方案，不但下达错误的救灾命令，而且进入事故现场进行违章指挥，冒险救灾。

（3）抢险救灾领导小组不认真落实煤矿安全监察办事处指出的完善度救灾方案，坚持错误的指挥，一错再错。

2、员工应该吸取的教训

（1）不能准确的掌握灾区的有害气体情况，盲目指挥工作清理冒落区，特别是在救护队撤出地面后，整整6h灾区无救护队员监测有害气体的变化，工人在无人监护的情况下清理巷道。如此严重的错误指挥，是导致事故矿大的主要原因。

（2）该矿救护中队在灾区连续作战达20多小时，其精神可佳，但违反了《煤矿安全规程》的规定。

【案例4】 新疆维吾尔自治区昌吉州昌吉市滨湖乡一矿“8.8”一氧化碳中毒事故的处理与分析

1999年8月8日上午11时，昌吉州昌吉市滨湖乡一矿发生一氧化碳中毒事故，死亡13人。

一、矿井概况

昌吉市滨湖乡一矿是滨湖乡所属集体企业，1984年8月建矿。1988年由吴某、滨湖乡政府共同投资建设，双方于1989年7月签订《联办无烟煤矿经营承包合同书》，法人代表吴某，负责煤矿的生产经营活动，每年向政府上交6万元。1992年1月领取《采矿许可证》。1992年2月滨湖乡政府收回了煤矿的经营权，为此，吴某提起诉讼。1994年自治区高级人民法院下达终审判决，认定滨湖乡政府收回煤矿经营权的行为无效，维持双方1989年签订的合同。滨湖乡政府没有履行法院判决，在其经营期间，于1994年发生CO中毒事故，死亡2人，在抢救过程中冒险蛮干，扩大事故，又造成4人死亡，共死亡6人。经市政府正式下令该井暂时封闭。

该矿1989年建矿时为斜井开拓，两条斜井井筒分别编号为1号斜井和2号斜井，另建斜风井。1994年CO中毒事故后，1号、2号斜井暂时封闭，在井田内新建平硐与斜风井构成生产系统进行生产。平硐、风井与1号、2号斜井处于同一井田，井下多处相通。

1998年10月，吴某将煤矿租凭给姚某经营，并于1999年3月聘请魏某、姚某作为吴某的代表，主管煤矿安全生产，监督租凭方“按国家法律、法规依法开采”。由于经济方面的原因，吴某于1999年4月向法院提起诉讼，要求提前解除与姚某的租凭合同。

滨湖乡一矿共有三个可采煤层，当地将这三层煤分别称作大煤、生炭、二良炭。姚某租凭该矿后，1998年10月将大媒的开采转包给张某，生产炭的开采转包给了姚某，并于1999年8月初将二良炭的开采权转包给蔡某，这样形成了一个矿、一套生产系统由三套独立的

人马在相对独立的区域独立组织生产的局面。由于三套人马有着各自的经济利益，管理十分混乱。

二、事故经过

1999年7月，张队在施工上山时与2号井井底水仓贯通，造成透水。排水后，在清理巷道过程中，张某等发现2号井井巷中有部分设备、材料，姚某于8月2日亲自带人在2号井井周密闭上安装一台11KW局部通风机向外抽风，形成主平硐进风、风井和2号井同时回风的“Y”型通风系统。8月4日经姚某同意，张某带人顺着风流从2号井水仓贯通点进入2号井井底，拆除潜水泵一台、轨道20余节，姚某按每节轨道20元付给张某报酬。张某向姚某汇报，前方还有许多材料，由于巷道跨冒严重无法进人。8月7日姚某带人再次循风流进入，一边清理冒落歼，一边向前推进。前进十多米后，巷道垮落越来越严重，巷道全断面被冒落煤歼封闭，无法继续前进，只好退回。后姚某采纳了刘某的建议，准备进行封闭。张某急需掘进的轨道、电缆、风筒，见从平硐进不去，就要求从2号井井口进入，回撤2号井中的材料使用，姚某没有同意，并说：“等我有时间，我亲自带人去撤。”

因该矿的主通风机安装不符合《煤矿安全规程》要求，州、市主管部门要求进行整改。8月8日早晨，姚某让刘某参加市煤炭局召开的调度会，安排张某、姚某、蔡某各带10名工人，由姚某带领去重建主通风机房。9点多姚某与蔡某等人去找车，此时，大媒队队长张某、副队长赖某带领15名工人携带扳手、十字镐、铁锹等工具来到

矿地磅房，准备搭车下去2号井并回撤轨道。有人建议带上瓦检器和CO检定器，但张某只带了瓦检器。他们搭乘了一辆拉煤车去2号井。

姚某找了一辆车，在地砖房得知张某已带人上山。于是与姚某等人一块乘车来到2号井井口，时间大约10时30分。

张某带领15人于9时50分左右到达2号井。张某停掉局部通风机，然后让局部通风机反转，改为向里压风。赖某用十字镐挖开密闭，李某进入密闭里面检查气体，瓦斯为1.5％。工人杨某要求等一两小时，让局部通风机多运转一阵再下井，张某不允许，即带领4人走在前面，其余11人随后陆续入井。入井时间大约为10时10分左右。班长李某走在倒数第三位，走到80m处，井筒角度增大到40度巷道湿滑，李某腰疼的毛病，无法再下，赖某即让李某不要下，在巷道底板上挖窝子，有利人员上下。走在后面的陈某、何某被李某所阻，只好停下，其余13人继续向井下行进。过了一会，李某感到手上无力，拿不动十字镐，说：二氧化碳重，快跑。即与陈某、何某一起向上撤退，距井口20m处。李某趴倒。同时张某等人也已到达井底，测得CO2浓度为5%。接着，有人晕倒，走在最前面的5人只有杨某尚有行动能力，立即上撤，并喊后面跟来的人撤退。杨某大约距井口50—60m处晕倒。

姚某、蔡某等人到达2号井时，张某等人全部入井，姚与蔡等人将2号井绞车房的砖拆下，准备运往风井维修风机房。与姚某同车上山的阮某不知2号井在什么地方，经姚某指点也下了2号井。阮某走到20m处发现路太滑，因而返回井口等待。10时40分，电工仇某从

山上下来，姚某让仇某去把主通风机的电关掉。

大约10时55分，陈某从井下撤出，向姚某报告：井下CO2气体浓度大，有人晕倒。姚某、蔡某等人来到密闭处，发现有人向上爬。阮某到密闭里把何某扶出来，第三个爬出来的是阮某，蔡某派人进入密闭里20m将李某救出。约11时20分，电工仇某返回2号井，向姚某报告主通风机的电已关掉，姚某当即让仇某立即恢复主要通风机供电。接着，姚某乘车离开事故现场，到山下请救护队。

生炭队班长邓某带10人在风井等待重新安装主通风机已约1h。11时25分得悉2号井发生事故，立即赶到2号井，由于缺少矿灯，蔡某让邓某通知山下的人带矿灯上来救人。邓某立即带人跑到山口喊话，并遇到生炭队副班长杨某，一起到井口。这时井口很乱，上下人员频繁。邓某、王某等5人下井，在30m处扶上来一个人，接着第二次入井，在井底找到了张某，自己随即感到呼吸困难，于是向上撤退，袁某被井筒中滚下的石头击中。邓某、王某逃出，袁某牺牲。

山下的职工、家属闻讯蜂拥而至。由于矿长不在，缺乏统一指挥，事故现场一片混乱。

姚某离开事故现场，到105国煤矿、市煤矿找救护队，由于当天为星期天，没有找到救护队。12时15分左右到达琉璃沟镇，向煤管站作了汇报，并电话召请昌吉州救护队。随后，姚某返回事故现场。

12时20分，在煤管站召开调度会的昌吉州市煤炭局局长获悉事故。13时30分，昌吉州市煤炭局局长、乡镇企业局煤管办主任等赶到现场。在简单的询问了事故情况后，煤炭局局长提出，局部通风机

虽然开着，但处于井筒中，是循环风不起作用。于是下令把局部通风机移到地面。局部通风机移设完毕，姚某等人提出，距井口20—30m处有人还活着，在密闭处就可以看到，要求下井抢救。听说距井口不远处有人活着，本着积极抢救的原则，局长同意派人下井，并要求带上绳子，绳子系在第一个人的腰上，后面人员扶着绳子跟上，每人前后相距8m左右，边接风筒，姚某随后跟。接好第三节风筒，发现躺在地上的卢某，姚某将系在卢某的腰上，喊“拉”，接着，大家感到呼吸困难，即向上撤退，有人在慌乱中叫井上的人赶紧下井救人。13时40分，井下要求拉绳子，接着又传来叫人下井的消息，井上人员即向井下涌去。煤炭局局长感觉有失控危险，即阻止人员下井，但已有部分人员下井，并从井下救出来二、三个人。14时，州救护队到达，立即下井，在30m处救出两人，经抢救脱险；在60m处救出三人，均已遇难。气体检测结果为：距井口10m处CO为0.7%，CH4为2%，CO2为1.5%。由于救护队员体力消耗大，氧气瓶压力不足，且从气体情况看，井下人员无生还可能，故根据《煤矿救护规程》规定暂停救灾工作，等待自治区救护队增援。

昌吉州煤炭局副局长于17时30分到达，与先期到达的市有关部门领导研究后，成立救灾指挥部，并决定封闭平硐、风井，准备采用局部通风机通风方式，逐段排放灾区的有害气体。

17时30分，自治区救护队接到出动命令，于19时30分到达事故现场，首先了解情况，得知井筒气体为：CO为1.5%，CH4为2%，CO2为2%。指挥部已采取封闭主平相和风井的措施，准备采取局部通风

机通风的方式沿二号井筒逐步推进。区救护队要求矿方提供矿井图纸，但矿方没有图纸。后来在询问有关知情人员的基础上，现场绘制了草图。经研究矿井巷道情况后，提出打开风井，启动主通风机，形成2号井进风、风井口风的通风系统，让2号井井筒处于进风流中。指挥部采纳了这个方案，于21时05分启动主通风机。22时30分，煤炭厅安全监察局副局长等人赶到，同意了上述方案。22时45分，救护队入井侦查，在井口以下140m处发现3名遇难者，井口以下170m发现遇难者7名，井口以下200m处发现遇难者1名（此处CO浓度为0.02%，无其他有害气体）。为方便搬运尸体，救护队将尸体全部集中到140m气体正常处。指挥部根据侦查结果，组织救护队员监护由职工下井，于8月9日凌晨4时20分将所有遇难人员遗体全部运至地面，救灾工作结束。

三、事故原因

调查组对这起事故进行了多方面调查了解，询问了有关管理人员、参与抢救人员和事故中生还人员以及昌吉市、滨湖乡有关部门领导等21人，制作了调查笔录。调查主据此进行了分析讨论，对事故发生经过和救灾过程中的一些重大问题取得了基本一致意见。

由于原回采工作面已回采结束，自6月以来，滨湖乡一矿一直积极进行着回采准备工作。由于缺少轨道，于8月初进入已封闭的老井巷回收了部分轨道。也就是说，该矿一直在进行着正常的生产活动。而该矿未取得《煤矿生产许可证》。按《煤炭法》、国务院国发[1998]43号文件和自治区关闭非法和布局不合理煤矿领导小组办公室新煤关

井办发[1999]11号文件的有关规定要求，该矿应停产整顿，但该矿一直进行着非法生产活动，直到事故发生。

2号井筒因1994年的CO中毒事故被暂时封闭，积存有大量的有毒有害气体，矿长姚某是清楚的。但姚某由于利益驱动，未按《小煤矿安全规程》第50条之规定履行报批手续，违章指挥，擅自进入封闭区域回收材料。当阮某向姚某打听2号井的位置时，不仅没有采取紧急措施进行处理，反而为阮某指了路，让阮某进入2号井作业。由此可见，姚某对当日2号井的工作任务也是清楚的、认可的，而对2号井存在的重大事故隐患未采取有效的安全措施。

调查组认为，最佳的救灾方案是主平硐，形成2号井街进风、风井口风的通风系统，让灾区处于进风流。但矿长没有采取正确的救灾方案，反而脱离事故现场，放弃指挥，导致事故现场严重混乱，多人多次盲目下井抢救，致使其中6人死亡扩大了事故。吉昌市及有关部门领导在调度会进行中获悉事故，没有立即终止会议，赶赴现场指挥抢救，在一定程度上延误了抢救时机。市煤炭局、市乡镇企业局等领导同志到达事故现场后，在井下人员有生还可能的情况下，采取局部通风机通风、边接风筒边前进的方法进行抢救是积极的，也采取了一定的安全措施，但对现场的混乱局势估计不足，在井下传出让人下井消息时，现场再次失控，多人涌入井下，又造成2人死亡。矿井没有基本矿图，致使市、州有关领导对矿井巷道系统不清，未能及时找到最佳救灾方案，延长了救灾时间。

在对以上事实取得基本一致意见的基础上，调查组经过分析讨

论，一致认为，造成这起事故的原因有以下几个方面：

1、事故直接原因：

○1未按《小煤矿安全规程》第50条之规定履行报批手续，在没有制定安全技术措施的情况下，擅自进入因瓦斯爆炸封闭的老井巷回收材料，造成CO中毒事故，死亡5人。

○2在知悉2号井街有人作业时，矿领导没有采取应急措施进行处理。事故发生后，姚某下令紧急停止主通风机运行40min，加大了井下有害气体积聚速度。未按《小煤矿安全规程》第10条之规定采取有力措施，积极指挥抢救，反而放弃指挥，脱离事故现场，导致事故现场严重混乱，职工盲目地自发下井营救，8名职工在救灾中死亡，事故严重扩大。

○3该矿正在申报《煤矿生产许可证》，但为取得《煤矿生产许可证》，未按《煤矿法》、国务院和自治区有关文件要求停产，非法组织生产，导致事故发生。

2、间接原因

○1矿井按煤层划分成三个独立区域，分别承包给三方，三套人马共用一套生产系统，长期各行其是，没有统一指挥和协调，管理十分混乱。这次事故就是承包大媒层的张某在利益的驱使下，擅自进入封闭的老巷回收材料所致。

○2矿井没有必备的通讯设施，没有必须的基本矿图，有关领导获悉事故后，又未能立即赶到现场指挥抢救，在一定程度上延误了抢救时机。

○3法人代表在聘请的管理人员被承包方赶回来后，没有采取有力措施，放弃了对煤矿安全生产的监督管理，矿井长期管理混乱而无人过问。

○4办矿单位因对法院的判决不服，放弃了对煤矿安全生产工作的监督管理，矿井长期管理混乱而无人过问。

○5昌吉市有关领导在指挥抢救过程中，对现场混乱局势估计不足，出现失控现象。

○6昌吉市及其有关部门安全第一思想不牢，对其行政区域内的煤矿管理不严，未能严格执行《煤炭法》、《煤炭生产许可证管理办法》的有关规定和国务院、自治区人民政府关于压产工作的有关要求，昌吉州有关部门对昌吉市关井压产执行情况监督检查不力。

四、责任者处理

1.采煤队队长张某、副队长赖某，违反《小煤矿安全规程》第50条之规定，未履行审批手续，未制定安全技术措施，违章指挥，强令职工进入封闭的老巷作业，造成事故发生，违反了《矿山安全法》第46条规定，应对事故负直接责任，并涉嫌触犯《刑法》第134条之规定。由于上述二人已在事故中死亡，不再追究责任。

2.滨湖乡一矿承包人、矿长，作为安全生产的第一责任人，无视有关法律法规规定，在不具备《煤炭法》第22条、第23条规定的生产条件和无证的情况下，于8月2日擅自打开2号井密闭，架设风机，回收轨道等，非法组织生产；对职工和特殊工种未按有关法律、法规、规章规定进行培训和入井教育，没有建立健全安全生产规章制度，矿

井长期管理混乱；没有按《煤炭法》23条规定组织绘制基本矿图，建立通讯系统，延误了抢救时机，因此，应对事故发生负直接管理责任。在已知2号井筒中有人作业后，明知该区域为CO中毒事故后的封闭区域，存在重大隐患，不仅没有立即采取应急措施，反而命职工进入作业，对重大事故隐患采取了默认和放任的态度，违反了《煤炭法》第39条，第79条，《中华人民共和国矿山安全法实施条例》第29条之规定。事故发生后，不是立即研究制定切实可行的救灾方案，积极组织抢救，错误地采取主通风机停风手段，后又擅离职守，脱离事故现场，致使现场无人指挥，既延误了抢救时机，又造成救灾工作严重混乱，喂完了《煤炭法》第35条、《乡镇煤矿管理条例实施办法》第22条第六款、第27条第一款和《小煤矿安全规程》第10条之规定，直接导致职工盲目抢救、死亡6人的严重后果，应对事故扩大负直接责任，并涉嫌触犯《刑法》第134条、第135条之规定。建议司法机关依法追究其刑事责任.。

3.滨湖乡一矿技术负责人，未按有关规定组织绘制基本矿图，影响了救灾工作的顺利进行，对事故应负一定技术责任，建议有关部门给予经济处罚。

4.滨湖乡一矿法人代表作为安全生产的第一责任者，在聘请的管理人员被承包方赶回来后，即放弃对煤矿的监督管理职责，对矿井长期存在管理混乱局面没有及时采取有力措施予以制止，根据《乡镇煤矿管理条例实施办法》第22条和《小煤矿安全规程》第2条之规定，对这次事故应负主要领导责任。建议有关部门给予经济处罚。

5.滨湖乡乡长作为办矿单位的主要负责人，是安全生产的第一责任者，在自治区高级人民法院判决将煤矿经营权给吴某、吴某成为法人代表后，即放弃了对煤矿的监督管理职责，对矿井长期存在的管理混乱局面不闻不问，没有采取措施予以制止，根据《新疆维吾尔自治区实施（中华人民共和国煤炭法）办法》第27条、《乡镇煤矿管理条例实施办法》第22条和《小煤矿安全规程》第2条之规定，对这次事故应负主要领导责任。建议给予行政记过处分。

6.昌吉市煤炭局局长作为昌吉市煤炭行政管理部门的主要负责人，没有认真贯彻执行党的安全生产方针，对其所属煤矿管理不严，在接到事故报告后，未按《新疆维吾尔自治区实施中华共和国煤炭法办法》第27条、《乡镇煤矿管理条例实施办法》第21条之规定，对这次事故应负重要领导责任。建议给予行政记过处分。

7.昌吉市煤炭局副局长康某作为昌吉市煤炭行业管理部门负责人之一，对其所属煤矿管理不严，负一定责任。在问明事故地点等情况后，未立即向其领导汇报，对延误抢救时机负一定责任。根据《新疆维吾尔在自治区实施（中华人民共和国煤炭法）办法》第27条和《乡镇煤矿管理条例实施办法》第21条之规定，对这次事故应负重要责任。建议给予记过处分。

8.昌吉市人民政府副市长董某作为吉昌市主管工业的负责人和关闭非法和布局不合理煤矿领导小组负责人，在关井压产工作中经常深入现场调查研究，作了大量有成效的工作，但未能严格执行《煤炭法》、《煤炭生产许可证管理办法》等有关规定，根据《新疆维吾尔自

治区实施<中华人民共和国煤炭法>办法》第27条之规定，对这次事故应负领导责任。建议给予通报批评。

9.昌吉市煤炭局作为昌吉市的煤炭行业管理部门，昌吉市乡镇企业局作为滨湖乡一矿的上级主管部门，未能严格执行《煤炭法》、《煤炭生产许可证管理办法》的有关规定和国务院、自治区人民政府关于关井压产工作的有关要求，执法不严，对这起事故应付更重要领导责任。昌吉州煤炭管理局对昌吉州市的执法情况监督检查不力，对这起事故也应负一定责任。建议对昌吉州、市两级煤炭行业管理部门、乡镇企业主管部门通报批评。

10.滨湖乡一矿没有领取《煤炭生产许可证》，但一直进行非法生产，直至事故发生，违反了《煤炭法》第22条、《新疆维吾尔在自治区实施（中华人民共和国煤炭法）办法》第21条之规定，建议按《煤炭法》第67条、《新疆维吾尔在自治区实施（中华人民共和国煤炭法）办法》第42条之规定对该矿进行处罚，并立即封闭，等待自治区关井压产领导小组办公室依法处理。

五、事故教训

调查组认为，这是一起典型的无证非法生产、违章指挥造成的特大恶性事故，其教训是十分深刻而惨痛的，值得各级煤炭行业管理部门和相关部门以及所有煤矿永远记取，引以为戒。

无证非法生产矿井仍然是煤矿安全生产的重灾区。那些不具备基本安全生产条件的无证非法矿井不坚决关闭，依法办矿、依法生产的原则得不到确立，就不可能实现煤矿安全生产状况的根本好转。

（1）煤矿企业的领导者、经营者、管理者素质低，法制观念淡漠，无视党的安全生产方针，违章指挥、违章作业的现象仍然经常发生，必然造成事故多发。事故发生后，不具备指挥抢救的能力，无法迅速制定出正确的救灾方案，冒险蛮干，往往造成事故扩大。

（2）各级人民政府及其有关部门的法制观念有待加强，在地区利益、部门利益、局部利益驱动下，不能严格执行有关法律、法规和国务院关于关于关井压产的要求，对无证矿井不依法停产整顿，对不具备基本安全生产条件的矿井不依法关闭，甚至弄虚作假，给不具备安全生产条件的矿井出具符合条件的确认文件，致使不具备安全生产条件的矿井长期非法生产，直到发生事故。

（3）煤矿投资者、产权所有者、法人代表、经营者责权分离，层层承包、以包代管的现象依然大量存在，矿井长期管理混乱而无人过问，使发生事故成为必然。

（4）一些煤矿法制观念淡薄，甚至无视国家法律，至今没有建立健全法律法规规定的安全生产责任制和各项规章制度，有章不循、无章可循的现象依然严重，长期违章指挥、违章作业，强令工人冒险作业，致使我区当前煤矿事故多发的一个主要原因。

（5）由于资金极度缺乏，我区的煤矿救护队伍长期存在人员不足、车辆老化、基本装备缺乏的严重问题，出动慢，战斗力差，不能满足煤矿救护工作的基本要求。

（6）有的地区和部门对事故不能安装“三不放过”的原则追查处理，敷衍了事，没有查清楚事故的真正原因，事故的有关责任人得

不到应得的处理，也就不能真正吸取事故教训，致使同类事故在同一地区，甚至在同一矿井多次发生，这是我区煤矿事故多发的又一个重要原因。

（6）自治区颁发《煤炭生产许可证》的部门，应按有关规定加快对申领《煤炭生产许可证》矿井的审核、颁发速度。

【案例5】吉林省通化集团“3.29”“4.1”煤矿瓦斯事故的处理与分析

3月29日和4月1日，吉林省白山市江源区的通化矿业（集团）有限责任公司八宝煤矿连续发生两起瓦斯爆炸事故，共造成53人死亡或失踪（其中42人死亡，11人失踪）16人受伤。这两起事故共造成26名救护指战员牺牲，其中有3名救护队长，1名救护队书记，22名救护队员。

一、矿井概况

通化矿业（集团）有限责任公司隶属于吉林省煤业集团，是国家煤炭百强企业之一，已经连续4年无责任事故发生，生产煤炭近2400万吨。八宝煤矿是通化矿业公司的主力矿井之一，矿井各类手续齐全，生产核定能力300万吨/年，是当地首屈一指的国有大型现代化企业。

事故发生前，这个煤矿已全部实行现代化装备，采煤、掘进机械化程度达到100％。2012年底，获得由国家安监总局评定的全国首批十家“煤矿安全文化示范企业”荣誉称号，矿井现代化的硬件设施和高效、安全的管理运营模式，一直在当地受到好评，“不可能出事”已经成为普遍认识。但就是这样一个安全样板矿井，在短短4天时间里，连续两次发生矿难，企业面临瘫痪。

二、事故经过

3月29日，该矿井采空区密闭发现一氧化碳超限，通风

人员现场调查，发现密闭有一些裂隙。经研究决定，当日煤矿四点班停止生产，由集团公司的总工程师、通风副总工程师，带领八宝煤矿的总工程师和其他工作人员到现场对隐患处理，进行密闭堵漏及打闭，结果在抢险过程中发生了瓦斯爆炸事故，造成29人死亡。4月6日经吉林省政府“3.29”重大瓦斯事故调查组初步核实：吉林省吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿“3.29”瓦斯爆炸事故死亡人员，除先期已发布的29人名单之外还有7人。具体名单如下：丛龙男28岁 八宝煤矿救护队队员；马宝臣男42岁 八宝煤矿救护队队员；胡志刚男 31岁 八宝煤矿救护队队员；栾敦国男 27岁 八宝煤矿救护队队员；吴非男 27岁 八宝煤矿救护队队员；尹方江男 53岁 八宝煤矿通风队密闭工；宋月庆男 50岁 八宝煤矿2122队工人。共造成36人死亡。

4月1日，也就是事故发生后的第三天。当日上午8时，矿调度值班人员通过井下监控系统发现井内出现烟雾，立即向矿值班领导报告。煤矿有关责任人未经请示，在没制定抢险方案的情况下，擅自决定带人下井，在矿井400、315工作面组织抢险，造成6人遇难，4人轻伤，11人下落不明。两起瓦斯事故给企业造成重创。3月29日遇难的36人当中，包括通化煤业集团总工程师和一名总经理助理。另外还包括矿井总工程师；生产指挥中心主任、3名副主任；通风队书记、队长、副队长、技术员；救护队队长；采煤队队长；以及其他25名普通员工。4月1日遇难的6人，全部为松树镇煤矿（兄弟矿井）救护队成员，其中一人是救护队队长。另外下落不明的11人当中，包括通化矿业集团驻八宝煤矿安监处处长、八宝煤矿生产指挥中心副主任、永安煤矿（兄弟矿井）救护队队长、书记、3名小队长以及4名救护队员。从目前情况来，这11人生还的可能性极小。两次事故共造成42人死亡，16人受伤，11人失踪。（其中集团公司级领导2人、矿领导2人、中层管理人员和技术人员17人、普通员工25人。）

三、事故原因分析

领导思想麻痹，相关制度和规定在执行过程中被弱化。矿井第一次发生瓦斯事故后，在等待期间发生井下的一氧化碳浓度越来越高，派专业人员下去查看，发现有烟雾，担心再次发生瓦斯爆炸，把矿井炸废，矿主要领导在未经请示，也未制定科学周密的救援方案的情况下，临时研究决定，采取挂风帘阻断进风的方式，防止产生火风压，并擅自派出包括两名矿领导在内的救护队员，分两组前去处理，结果在此过程中遭遇爆炸。

长期以来，由于装备水平高、技术人员多，造成了管理人员安全思想麻痹。通化矿业公司已经连续4年无责任事故发生，出煤近2400万吨，多数企业领导认为煤矿不可能出事，个别煤矿管理人员将制度和规定挂在嘴上，忽视了安全责任落实。

现场救援决策失误。两次事故救援过程中，事故救援的主要

决策者并非专业人士，缺乏应急管理能力，救援决策失误，缺乏对事故进行科学的分析、准确的判断、深入的研究，在事故过程中盲目指挥、违章指挥；救援人员没有制止或抵制违章指挥，没有严格执行《煤矿安全规程》和《矿山救援规程》相关规定，没有严格执行抢险救灾程序和事故处理原则，救援人员冒险蛮干，违章作业，导致事故进一步扩大。

第三章

矿井事故救援违章指挥的表现、产生原因分

析及预防措施

矿井发生火灾事故后，违章指挥必然导致抢险救灾工作复杂化，甚至造成矿山救护指战员和其他抢险救灾人员的伤亡，使事故扩大，对此问题各级领导，特别是抢救指挥部成员应引起高度重视。

一、矿井事故救援违章指挥的表现

1、不重视井下灾情汇报，延误了救灾的大好时机

井下发生事故后，特别是发生重大灾害事故(如爆炸、火灾)后，争分夺秒进行抢险救灾对控制灾害的发展、减小灾害的损失至关重要。可是，有的矿井领导对井下的事故汇报不重视，甚至听到灾区遇险人员的呼救还漠然处之，不积极采取救助措施。例如: 1976年8月13日7时40分，新密王庄矿5112采煤工作面运输巷掘进工作面电缆短路出现明火，当班5名掘进工和1名放炮工发现后，未采取任何灭火措施便向外逃生。7时50分，逃生工人在车场

向矿调度室汇报，当时值班人员未引起足够重视，接到多次报警后，才向副矿长汇报。副矿长只问了一句“电工去了没有？”，也未采取任何措施。调度室值班人员在地面洗澡室、阅览室找到井下灾区值班电工，等电工赶到41采区变电所时，灾区已大火熊熊(电火引燃了可燃风筒、木支架、煤体)。在发现灾区有人中毒，要求赶快抢救时，矿领导仍未采取救灾措施。直到9时10分，主要通风机抽出浓烟，才向矿务局汇报，召请救护队。9时43分，矿务局救护队到达事故矿井时，大火已整整烧了2个多小时，错失了救灾灭火良机，结果伤亡126人，其中死亡93人，直接经济损失51.8万元。

1994年2月12日，徐州义安矿—280m水平输送带着火，11时30分，有3处同时向矿调度室汇报火情，未引起重视。11时35分、11时40分、12时、12时10分、12时20分又连续5次报告灾情，都漠然处之。直到12时30分才成立抢救指挥部，下令灾区撤人。12时50分才向矿务局汇报。13时35分，矿务局领导及救护队到达事故矿井，但为时已晚。这次火灾事故死亡14人，直接经济损失87.6万元。

2、未搞清事故性质就冒然救灾

煤矿灾害事故包括爆炸、火灾、水灾、冒顶等，不同性质的灾害事故处理方法不同。有的煤矿事故发生后，由于井下汇报不清或错误地汇报灾情，矿井领导应利用可能的手段，尽快弄清事故性质(爆炸、火灾等)，然后才能正确组织救灾。可是，有的矿井领导盲目相信井下汇报，未进一步核实灾情就冒然救灾。例如:

1958年11月7日，徐州大黄山矿一个煤层联络巷掘进面发生了爆炸，冲击波摧毁了附近的风门，爆炸后的烟雾和有害气体进入了进风大巷，工人误报发生了火灾。矿领导未进一步核实灾情，在未命令灾区人员撤退的情况下，下令停止主要通风机，70min后召请救护队，事故发生2h 20 min后救护队才赶到事故矿井。由于主要通风机停止运转2h，爆炸区域有害气体未能及时排出等原因，导致43人死亡，26人受伤。

1993年10月18日，徐州大刘矿17时15分井下发生煤尘爆炸事故。17时20分，灾区附近人员汇报“输送带断了”。17时25分，工人汇报“开关爆炸”，先后发现5名伤员，现场核实“开关没有爆炸”，仍未核实(确定)事故性质。19时，向公司召请救护队时还说“大刘矿井下发生瓦斯熏人事故”。公司救护队按处理瓦斯熏人事故性质携带装备下井救灾。致使这次事故死亡40人，伤4人，只脱险8人，直接经济损失124万元。

1998年4月9日，江西丰城丰华矿发生老空区透水事故，井下5人被困。该矿误认为发生了冒顶事故。决定打平行巷道救人，结果发生了第二次透水，又围困救灾人员3人。最终由矿山救护队侦察救灾，历时9天，救出2人，死亡6人。

3、不及时向上级汇报，不召请教护队救灾

我国成立的专职矿山救护队，其首要任务是抢救遇险遇难人员。充分发挥其在抢险救灾中的主力军作用，对减少事故损失至关重要。可是有的矿井，在灾害事故发生后，不及时向上级汇报，也不及时召

请矿山救护队救灾，而擅自指挥本矿职工自己救灾，结果救灾失误，造成事故扩大。这种现象在国有煤矿中发生过，乡镇煤矿中更为严重。例如: 1997年1月25日11时57分，河南义马耿村矿全矿停电，主要通风机风机停止运转。12时20分，井下发生瓦斯爆炸。12时35分，矿调度室得到灾区人员确切汇报，直到13时30分才向矿务局汇报召请救护队。14时10分，矿务局救护队进人灾区救灾。救灾过程中发现有的遇难人员还有体温，关节还未僵硬，说明刚死不久，若提早通知救护队，也许有的人员还有生还的希望。这次事故共死亡31人，伤4人，直接经济损失142万元。

1998年8月10日22时30分，内蒙古扎赉诺尔灵泉矿11号井2条输送带交接处着火。23时55分，瓦斯检查员报告井口调度，井口调度立即报告井值班党总支书记刘某。11日2时，刘书记明确批示不向灵泉矿报告，不同意召请救护队，自己调井口参加劳动的5名干部和3名掘进工人去灭火，火势控制不住。3时50分，刘书记又通知11人到井下火区灭火，后来火势实在控制不住，才在4时50分向灵泉矿调度室报告。5时10分，矿务局救护队出发。6时20分，救护队第一次进人火区救灾，经1.5h抢救，火灾处理完毕，最终包括刘书记在内共死亡23人。

2000年3月28日，四川雅安地区天全县铜厂乡3号井发生瓦斯爆炸，死亡7人。因不及时上报，由生产副矿长盲目组织工人下井抢救，抢救中又死亡3人，累计死亡10人。

2000年6月16日，四川德阳市绵竹县遵道镇太平矿发生瓦斯爆炸，死亡7人。因不及时上报，不召请救护队救灾，由该矿会计组织工人入井抢救，抢救中又死亡5人，累计死亡12人。

4、未及时撤出灾区人员，造成损失惨重

煤矿发生重大灾害事故后及时撤出灾区及受影响区域人员，是减少人员伤亡的重要工作。当发生爆炸和明火火灾事故，尽早撤出可能连续爆炸或火风压造成风流逆转的可能影响区域人员是救灾工作中必须要采取的措施。可是有的事故矿井对灾区估计不足，没有及时撤出人员，事故扩大增加了人员伤亡。例如: 1977年4月14日，抚顺老虎台矿507采区发生明火火灾，指挥人员未下令撤出灾区人员，就派救护队直接灭火，而且将井下救护基地设在邻近灾区的回风侧。救灾中发生5次瓦斯爆炸，伤亡118人。其中，死亡83人(含救护指战员5人)。

贵州盘江月亮田矿是高瓦斯突出矿井，1997年11月4日6时50分，理风区向矿调度室汇报111013工作面瓦斯严重超限，应停电撒人。当时在该工作面有2名管理干部和3名瓦斯检查员，没有按规定和职责下达撤人的命令，矿调度室只下达了停电命令，而未下达撤人的命令。结果，该工作面发生瓦斯爆炸，造成43人死亡。

有的矿井在事故发生后，知道需要下令撤出灾区人员，并发出了撒人停电前，可是电话无人接听，撤人命令无法实施，矿上也没有采取更有效的补救措施，结果增加了人员伤亡。例如:1988年5月29日9时05分，山西霍县圣佛矿北下山采区327正巷掘进工作面发生

瓦斯爆炸。工人在9时07分做了电话汇报。主要通风机房司机在9时10分又汇报“主要通风机运转声音不正常，出口冒黑烟”。矿调度人员当即下令矿井开采三队和掘进一队全体人员向外撤，但电话无人接听，后来未采取更有效的通知撤人措施。这次事故造成仅3人脱险，4人受伤，50人死亡的惨痛教训。

5、未及时成立救灾指挥部，导致救灾指挥混乱

《煤矿安全规程》和《矿山救护规程》都规定：矿井发生重大事故后，必须立即成立救灾指挥部，矿长任救灾指挥部总指挥。上级来领导指导抢险救灾工作时只能协调矿长指挥，决不能“谁官大谁说了算”，直接指挥抢险救灾。要做到统一指挥，统一布置，统一行动，同时要坚决杜绝多头指挥，防止在抢救过程中出现指挥混乱，发生违章指挥，导致事故扩大。例如: 1990年5月8日，鸡西小恒山矿输送带起火，因未及时成立抢救指挥部，仅凭个别领导主观决策，指挥救灾，造成失误，死亡80人。这种现象在乡镇煤矿中较为普遍，教训极其深刻。

1990年12月25日14时30分，南票市大西沟村矿，在主井筒和+18m巷道处，2人发生CO中毒，矿长李某没有认真了解井下实情，也没有采取任何安全措施，就和5名工人人井抢救，结果全部遇难。14时40分16时左右，村委会主任王某和其他人员赶到，分2批自发人井抢救，又造成11人死亡，6人中毒。邱皮沟矿救护队赶到现场人井抢救，由于在抢救过程中矿车掉道，2名救护队员口具脱落，中毒牺牲。16时40分，区委领导和有关部门人员赶到现场，成立了

抢救指挥部，组成治安、抢险、救护3个小组分兵把口，才扭转了救灾的混乱局面。

6、救灾中搞人海战术，打疲劳战

(1)根据灾害事故性质、灾情的严重程度、灾害影响范围等因素召请救护队进行救灾时，很重要的一项工作是合理组织救护力量，不能搞人海战术。否则，一旦救灾失误，就可能造成更多不必要的人员伤亡。例如: 1976年8月15日6时20分，吉林辽源西安矿1111老巷来压底板刮板输送机巷的6728m3的积水、稀泥通过冒顶空间涌入1121上山掘进工作面，上山口被堵，工作面7人被困在里面。11时21分，刮板输送机司机向矿汇报，技术副矿长怕捕开堵塞物出水有危险，决定放糊炮崩开堵塞物，放了2次糊炮均未崩开，党委副书记等矿级领导见放糊炮未崩开，就带领多人在培塞口下方站成一排，用铁锹扒。在扒的过程中，水、泥、杂物顺流而下，淹死12人，重伤10人，轻伤4人，冲垮巷道175m，掘进工作面被堵的7人早已死亡。这次事故共死亡19人，伤14人。

1985年9月20日，四川李家沟矿在掘进岩石上山中部岩溶裂隙透水，上山下口被堵，7人被困在上山中，矿领导组织64人掏洞救人。这64人中有大学毕业生、有医生及各类干部。当掏出1 mX2 mX30 m空洞时，堵层突然崩溃，约1 100m3泥沙和1400m3积水冲出，当场死亡61人(矿领导3人，中层干部7人)，伤3人，被困7人后来脱险。

第三篇：铁路典型事故案例观后感

铁路典型事故案例观后感

为了使员工增加安全责任意识，6月7日公司组织员工观看了《铁路典型事故案例》光盘，详细介绍了胶济线4.28特大铁路事故等典型事故案例发生的原因，产生的严重后果。通过这次观看学习，让我深刻体会到安全责任的重要性。每次事故的发生，都会对社会造成重大的影响，更重要的是为此付出了惨痛的代价，甚至失去了宝贵的生命。

在这个社会高度发展的时代，在我们加大力度呼吁安全生产的今天，安全已是企业发展的主题，更是企业发展之根本，企业发展之命脉，没有安全就谈不上企业的稳定、发展，没有安全就谈不上职工的幸福生活。然而由于个别人不注意安全，不讲安全，不懂安全，思想意识淡薄，把我们的操作规程、安全规程作为条条框框来摆设，使安全生产这句话在我们这儿成为一句空话，成为天方夜谭。一起安全事故的发生对于一个企业来说，损失是惨重的，对于一个家庭来说损失更是无法估量的，它是一切无法弥补的灾难，也就在这个噩梦般的日子里，一幕又一幕，催人泪下的情景，一个又一个惨痛的教训，让我们永远无法忘怀。

安全工作每天都是一个新的开始，都是一个新的起点，为了社会的发展，为了个人的安全，为了家庭的幸福，让我们从个人做起，从小事做起，把安全工作作为每天的头等大事来抓。让安全时刻伴随着企业兴旺，家庭稳定，社会发展和进步，作为我们言行中永远坚持的理念。

第四篇：国内外典型地铁事故案例分析及预防措施

全国安全评价理论与方法创新青年科技论坛论文集２０；国内外典型地铁事故案例分析及预防措施；代宝乾汪彤；（北京市劳动保护科学研究所；【摘要】地铁安全问题是目前国内外研究的熟点领域之；【关键词】；１引言；地铁是城市快速轨道交通的～部分．引起运量人、快速；２地铁火灾事故的特点；２．１疏散难度大；ｒｌＪ垂直高度深；（２）逃生途径少；（３）营救路线单一；２．２扑救难度大

全国安全评价理论与方法创新青年科技论坛论文集２００６年９月西宁

国内外典型地铁事故案例分析及预防措施

代宝乾汪彤

（北京市劳动保护科学研究所

【摘要】地铁安全问题是目前国内外研究的熟点领域之一，地铁事故的发生不但会造成大量的人员伤亡，而且还会造成城市的大面积交通堵塞，因此，地铁安全管理有着重要的现实意义．本文分析了地铁典型事故的特点，统计分析了国内外所发生的主要地铁事敌情况，对事故原因进行了分析，并给出了对策措施建议和较为先进的地铁安全管理方法。

【关键词】

１引言

地铁是城市快速轨道交通的～部分．引起运量人、快速、止点、低能耗、少污染、乘坐舒适方便的优点。常被称为“绿色交通”。世界范围内人口向城市集中，城市化步伐加快，丈中型城市普遍出现人口密集、交通堵塞、环境污染严重以及能源匮乏等问题。地铁经过１５０年的发展机车车辆、自动控制、通信信号等技术方面有了很大的进步。发达国家的经验表明．地铁、轻轨是解决大中城市公共交通运输的根本途径。对城市实现可持续发展有非常重要的意义。典型地铁事故；地铁系统；预防措施

２地铁火灾事故的特点 ２．１疏散难度大

ｒｌＪ垂直高度深。如果仅考虑到地铁商业运营的特点，地铁一般建于地下１５ｍ左右，如上海地铁一号线的垂直深度为地Ｆ７—２５ｍ；如果考虑商业和战备兼顾的地铁，则一般建于地Ｆ３０—７０ｍ左右，如日本东京都营大江户地铁线，其中六本木车站共七层，深入地下达４２．３ｍ，仅台阶就多达２００级。一旦突发火灾事故后．乘客从站台或站厅仅凭自身体力往地面逃生，外加对地铁环境的不熟悉，安全逃生的把握性不大。

（２）逃生途径少。地铁运营环境的特定性，决定了供乘客安全逃生途径的的单一性．除安全疏散通道外，既没有供乘客使用的垂直电梯（部分地铁设计上仅考虑残疾人专用电梯），也没有紧急避难场所，突发火灾事故中，大量乘客同时涌向狭窄的通道和楼梯，可能严重影响乘客快速逃生。列车若在隧道内发生火灾，更加不具备大量乘客安全逃生的条件。

（３）营救路线单一。消防人员想要进入地铁站内或隧道内实施救援，无其它捷径，只能从乘客逃生方向的通道逆向进入。这样消防人员势必与逃生群体发生冲撞，人员救助的及时性和有效性就不能保证。

２．２扑救难度大（１）火情侦察困难，难以接近火点。（２）地铁山入口少．通道狭窄．疏散距离长?地

全国安全评价理论与方法创新青年科技论坛论文集２００５年９月西宁下空间有限，视线不清，通信中断等原因，扑救进攻和撤离困难。（３）大型灭火设备无法进入现场，进入人员因烟热作用，不易接近起火部位，延眭扑救时间。（４）地铁密闭条件好．火灾发生后，热量不易散出，火势猛烈阶段．温度可达１０００℃以上，有时会造成气流方向的变化，对救援和逃生影响较大。（５）地铁隧道出入口少，与外界相连的孔洞少。隧道火灾多半是缺氧燃烧，产生大量烟雾以及一氧化碳等有害气体，烟气的蔓延速度和范围超过火势的蔓延，疏散不及时，将导致中毒或窒息危险。

２．３允许逃生时间短

针对她铁火灾事故，日本消防部门曾做过试验，日本地铁的车厢虽教确认具有不易燃烧性，但起火后，快则１分钟，慢则８分钟之后就会出现对人体有害的气体，２－５分钟内，车厢内烟雾弥漫就无法看清逃生出口，相邻的车厢在５－１０分钟内也会出现相同情形。试验证明，允许乘客逃生韵事件只有５分钟左右，此外，车内乘客的衣物一旦引燃，火势可在短时间内扩大，允许逃生的时间则更短。

３国内外地铁火灾统计分析

世界地铁发展已有百余年的历史，我国的地铁发展只有近四十年，因此，通过国内外地铁火灾事故案例的统计分析，详见表１，可以归纳总结出地铁火灾的发生原因。

表ｌ国内外地铁火灾事故情况一览表

时间地点原因及事故类型后果

１９０３年８月法国巴黎车厢是用木质材料进行装

修８４名乘客不幸在地铁中丧生

１９７ｉ年１２月加拿大蒙特利尔地铁机车短路诱发火灾３６辆车被毁，司机死亡１９７３年３月法国巴黎第七节车厢人为纵火车辆被毁，２人死亡

１９７４年１月加拿大蒙特利尔车辆内废旧轮胎引起电线９辆车被毁，３００ｍ电缆烧断

短路引起火灾

１９７４芷俄罗斯莫斯科车站平台引发火灾中断运营，无伤亡１９７５年７月美国波士顿隧道照明线路被拉断．引发

大火中断运营，无伤亡

１９７５年５月葡萄牙里斯本火车头牵引失败，引发火灾４辆车被毁

１９７６年ｌＯ月加拿大多伦多人为纵火４辆车被毁

１９７７年３月法国巴黎天花板坠落引发火灾无伤亡 １９７８年１０月德国科隆丢弃的未熄灭的烟头引起

火灾伤８人

１９７９年１月美国旧金山电路短路引起火火灾死亡１人，伤５６人１９７９年３月法国巴黎乘客车厢电路短路引发大

火毁车１辆，伤２６人

１９７９年９月美国费城丢弃的末熄灭烟头引燃油

箱２辆车燃烧，４名乘客受伤

１９８０年４月德国汉堡车厢座位着火２辆车被毁，伤４人１９８０年６月英国伦敦丢弃的来熄灭的烟头引起

火灾死亡１人

．１８４．

全国安全评价理论与方法创新膏年科技论坛论文集

１９８１年６月

１９８１年９月

１９８２年３月

１９８２年６月

１９８２年８月俄罗斯莫斯科德国波恩美国纽约美国纽约英国伦敦２００６年９月西宁电路引起火灾人员操作失误导致火灾传动装置故障引发火灾人为纵火电路短路引起火灾死亡７人车辆报废，无人员伤亡伤８６人，１辆车报废４辆车被毁伤１５人，１辆车被毁

大火燃烧了３个多小时，３名

消防队员死亡，３名救援队员 受伤。１９８３年８月日本名古屋地铁站变电所起火

电路着火

列车座位着火１９８３年９月１９８４年９月

１９８４年１１月

１９８５年４月德国慕尼黑德国汉堡２辆车被毁，伤７人２辆车被毁，伤１人车站损失巨大伤６人英国伦敦法国巴黎

英国伦敦车站站台引发大火垃圾引发大火地铁站机房内产生电火花，３２人丧生，１００多人受伤，地下二层的两座自动扶梯和地下

一层的售票厅被烧毁。

重伤５８人１９８７年１１月引燃自动扶梯的润滑油导致大火１９９１年４月

１９９１年６月瑞士苏黎士德国柏林地铁机车电线短路起火人为火灾

电动机车电路故障引起火

灾１８人送医院急救死亡５５８人，伤２６９人１９９５年１０月

１９９９年５月

２０００年ｉｉ月阿塞拜疆白俄罗斯奥地利萨尔茨堡

州地铁车站人数过多意外列车上的电暖空调过热，使保护装置失灵引起火灾５４人被踩死死亡１５５人．受伤１８人

死亡１４０人，伤２８９人失踪３１８

人２００３年２月

２００３年１月 ２００４年ｉ月韩国大邱英国伦敦香港人为纵火列车撞月台引发大火人为纵火至少造成３２人受伤有１４人不适送院

说明：本表收集的数据为国内外发生的给社会造成一定影响的事故．

图１地铁事故原因分析图

．１８５－

全国安全评价理论与方法创新青年科技论坛论文集２００６年９月西宁４典型案例分析

４．１阿塞拜疆巴库地铁火灾

（１）事故基本情况：

１９９５年ｌＯ月２８日，阿塞拜疆巴库地铁因机车电路故障，诱发火灾，殃及列车３、４节车厢着火．造成５５８人死亡，２６９人受伤。

（２）事故原因分析：

直接原因：机车电路故障。

间接原因：（１）司机缺乏经验，紧急刹车把列车停在了隧道里；（２）车辆使用的大部分材料都是易燃物；（３）燃烧时产生大量烟雾和有毒气体。

４．２韩国大邱地铁火灾事故

２００３年１８目上午９时５０分，在韩国大邱市的地铁一号线上，１０７９号列车正朝着市中心的中央路站飞驰，当地铁列车徐徐开进中央路站的时候，２号车厢里有位身穿深蓝色运动装的汉子突然从自己的背包里拿出一个像是牛奶罐的东西，可是，他不是在喝奶而是拿打火机在罐口上点火。坐在身边的朴今泰等人以为他在玩打火机，于是劝他不要在车厢内玩火。可是，“咔嚓”、“咔嚓”，这位玩火者的动作还在继续。朴今泰等觉得这个人有点儿不对头，赶紧冲上去和他展开搏斗。在搏斗过程中，满罐的汽油洒在了这位“神秘”人身上和车厢座位上，打火机点燃了汽油，瞬间车厢变成了火海……。韩国大邱地铁纵火事件事件线分析如图２所示。

大邱市地铁的火灾虽然是有人故意纵火而造成的，但是出现如此大的伤亡却是人们所没有预料到的，因为从事故现场站台到地铁地面出口步行只需两分钟，之所以出现如此大的伤亡，分析有以下主要原因：

①大邱地铁的车站内虽然安装了火灾自动报警装置，自动淋水灭火装置，除烟设备和紧急照明灯，但是这些安全装置在对付严重火灾时仍明显不足，尤其是自动淋水灭火

装置，由于车厢上方是高压线，为了防止触电，车厢内均没有安装这种装置，因此，大邱市地铁发生大火时，不可能尽早扑救，车站断电后，车站一片漆黑，紧急照明幻„和出口引导幻‟均没有闪亮。

②车厢内的座椅、地板和墙壁虽然都是耐燃材料，但经受不住过于猛烈的火焰，玻璃纤维和硬化塑料在遇到火焰和高温后起褶，而这些材料一旦燃烧起来，大多会释放出有毒烟雾．这些烟雾在火灾之后几分钟内，导致现场人员窒息和救援人员难以迅速接近现场。

⑨加重此次火灾伤亡的另外～点是：地下设施根本没有发生火灾时强行抽出烟尘的空调„最施．以致事故发生后三、四个小时后，救援人员还只能束手无策，由于地铁没有排烟设备，现场弥漫着大量烟雾和有毒气体，因此最初的救援行动严重受阻。

④在此次火灾事故中，由于地铁公司消极应对结果，在不知火灾事实的情况下，车站的中央控制室没有及时阻止另一辆列车进入车站，造成无辜的连累，导致伤亡人员增加。．１８６＿

全国安全评价理论与方法创新青年科技论坛论文集２００６年９月西宁

上午９时５２分列车

１０７９发生纵火

列车驶入中江路 车站

中央电视监控屏幕

显示发生”火警”７Ｓ

地铁站报告中江

１７ｓ路站发生火灾

火车１０８０由大邱

站驶往中江路站

列车】０８０驶达中

江路车站

由于火灾传感器作用地

铁商场被安全门关闭

指挥室向１０８０车

司机发出紧急通知

列车１０８０停，火由

１０７９传播到１０８０１７ｓ１．包敷易燃材料的顶棚和座椅已经燃烧

２．火势迅速传播

３．列车１０８０的１名司机取出控

制钥匙

４．乘客由１号车厢逃出

５．４号车厢内的乘客手动打开车 门火势得到控制

６．许多乘客打不开车门被截留

在车厢内

图２２００３年２月１８日韩国大邱地铁纵火事件线分析图

．Ｉ８７．

第五篇：典型事故案例

典型安全事故案例

二〇〇八年五月

前 言

为进一步提高全员安全生产意识，防止安全事故重复发生，促进安全稳定生产，公司汇编了这集《典型安全事故案例》。

所搜集的事故案例都是近几年来发生在我公司、检维修中心和仪化公司的典型事故，认真分析这些事故发生的原因，我们不难发现事故的发生有以下特点：一是安全责任制不落实，防范措施不到位，重复事故多发。二是直接作业环节管理不到位，现场管理粗放，违章作业、违章指挥、违反劳动纪律等造成的事故占很大比例。三是安全教育和技能培训不到位，职工安全意识淡薄，自我保护与防范能力不强。四是“三基”工作不扎实，现场安全监督检查不到位，存在“低标准、老毛病、坏习惯”的现象。五是作业危害识别和风险评价不到位，安全管理存在薄弱环节和漏洞。六是现场设备设施存在安全隐患，本质安全存在缺陷。事故发生的偶然性后面其实存在着必然性。

公司编制《典型安全事故案例》是为大家提供一些借鉴，能通过对事故案例的学习，汲取教训，提高广大干部职工的安全生产意识；通过事故案例对照，查找到本单位、本岗位以及在我们身边存在的安全隐患，并努力消除这些隐患，从而为公司的安全稳定生产奠定坚实的基础。

典型安全事故案例

公司、检维修中心部分

一、物体打击

2005年11月15日8:35，检维修中心二工区钳工顾某在短纤生产中心15K蒸汽加热箱前进行检修作业，被头顶上方垂直下落的一根铝质空调风管(约2米长，直径30公分，重约8.5公斤)砸伤，造成左下睑皮肤40MM裂伤，门牙断裂，右拇指软组织挫裂。事故原因：

1、短纤中心15K空调风管由于已运行20多年，风管咬口松动，风管突然坠落，现场存在安全隐患是事故发生的直接原因。

2、作业人员安全意识不强，危害分析和风险评价不深入。

二、机械伤害

2006年2月15日16时，检维修中心一工区二装臵保全二班检修人员申某某、任某某、经某某、闻某四人完成聚酯二装臵包装楼XV2014六通阀检修后，检修班长申某某电话通知控制室，要求工艺操作人员将阀盘旋转一圈后停止不动，以观察检修效果。工艺操作人员王某某接电话后即启动阀门试车，先试了四号阀位，再试三号阀位，申某某在现场观察见阀盘已旋转一圈，认为已试车结束(实际上此时仅试完四号阀位)，即电话通知控制室工艺操作人员停止动作，闻某同时进入阀箱检查操作。但工艺操作人员在接电话前已发出试三号阀位的指令，阀盘无法停止，导致闻某在阀箱内头部被阀体旋转管件挤压造成上下颌骨折、面部软组织挫裂伤。事故原因：

1、检修后试XV2014六通阀过程中，在未确认阀是否真正停止的情况下，检修人员就进入阀箱检查操作是事故发生的直接原因。

2、聚酯生产中心操作人员在阀门试车过程中组织不到位；在试阀过程中，检修人员与工艺操作人员之间的信息沟通、确认不够是事故发生的间接原因。

2006年12月11日8：30分，检维修中心二工区万某在短纤生产中心后一装臵7K DF2牵伸机油泵处巡检时，发现7K DF2油泵漏油，为了观察清楚漏油部位，在清理漏油部位积油及杂物（一堆废丝）时，僵硬的废丝卷入高速旋转的传动轴中击中万某右手背。致使其右腕背割伤、右桡神经背支断裂。检修前没有按照要求对作业过程中存在的危害进行分析并落实防范措施是导致事故发生的主要原因。

2007年7月1日化纤分公司张某在调整21K切断装臵张力压辊间隙时,张力压辊的气缸连接螺栓突然断裂，张力压辊压到其右手,造成右手拇指开放性骨折，皮肤软组织撕裂伤。张力压辊气缸连接螺栓断裂，张某在检查张力压辊时将手放臵于存在事故隐患的张力压辊下方是事故发生的主要原因。

2007年3月16日检维修公司二工区孔某在1K二牵伸用19MM内六角扳手转动 DF23#辊时，内六角扳手未将螺丝套牢,导致19MM内六角扳手从螺丝上滑出，抓着内六角扳手的右手撞在了加热箱上，造成右手大拇指不全骨折。内六角扳手未将螺丝套牢,操作不小心导致扳手从螺丝上滑出是事故发生的主要原因。

2007年7月2日热动分公司陈某等人准备去S1库检修行车时,开启电动三轮车与铁制立柱相撞,陈某左腿被夹在三轮车与立柱之间,致使左腿右侧胫腓骨上段粉碎性骨折。陈某非公司电动三轮车准驾人员，违章驾驶车辆,且没有正确骑坐电动三轮车是事故发生的主要原因。

2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液压车将解体的热媒泵（213P34）拖放至六单元吊装口,将泵从液压车上移至地面时，热媒泵滑落，右手食指被热媒泵与液压车挤压，造成右手食指１０mm的掌心处皮肤缺损,食指挫裂。热媒泵装卸、搬运过程中，没有按要求使用葫芦、撬棍等工器具是事故发生的主要原因。

三、灼 烫

2007年3月28日检维修公司六工区黄某在PTA2#B1架二层管架执行敷设6吋钢管,用撬杠撬动调整管道时，碰击到管道南侧上方一个工艺管线上的排放球阀,导致排放球阀打开，酸液从排放球阀斜向喷出,喷溅到黄某脸部,致使右眼灼伤。未能对作业现场的危害进行充分的识别，撬杠碰击管线上的排放球阀,导致排放球阀打开是事故发生的主要原因。

四、高处坠落

2007年3月6日检维修公司六工区韩某去PXSL34仪表巡检途经PTA1#空压机二楼时，脚踏在一块未固定牢隔栅板上，人与隔栅板从二层坠落地面，致使其部分软组织拉伤。隔栅板未固定牢是事故发生的主要原因。

五、摔伤事故

2005年11月9日16:50，检维修中心一工区职工赵某某到短纤生产中心1K往复作业时，在下横动机地坑时摔倒，造成左肾挫伤。事故原因：

1、赵某某安全意识薄弱，思想麻痹、自我保护意识差，到工作现场未按规定穿劳保鞋，是事故发生的直接原因。

2、赵某某眼睛近视，到工作现场时未戴眼镜是事故发生的间接原因。

2007年12月2日聚酯分公司李某骑自行车到聚酯包装控制室巡检，由于雨天路滑，在聚酯包装东门上坡处摔倒，左手手腕着地，致使左手左桡骨茎突。雨天路滑、当事人违章骑自行车进入生产装臵是事故发生的主要原因。

仪化公司部分

一、物体打击

2005年12月20日23:50，仪化物流中心成品三工区短纤工段叉车班职工李某某驾驶CPD15型夹包机行至下坡处时，因地面不平，车辆振动，致使夹包器下落，撞到排水沟护崖，夹包机急停，由于惯性，李某某身体前冲，撞到驾驶室顶篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮肤挫裂伤，颌面部软组织挫伤。事故原因：

1、李某某在使用夹包车之前，未对车辆进行认真检查，夹包车门架后倾不到位，使得夹包器离地高度不足，在下坡过程中撞击到坡底排水沟盖板护牙，是事故发生的直接原因。

2、李某某在转弯下坡时车辆未减速行驶，车辆失控，违章操作是事故发生的间接原因。

2006年2月27日9:30，仪化短纤生产中心开发装臵前纺工段组件班职工潘某某用电动葫芦从三甘醇槽内吊出熔体过滤器进行冲洗，由马某用手稳住过滤器。在吊装的过程中，斜倚在清洗水槽上的熔体过滤器瞬间滑落，将马某的右手无名指压在清洗水槽的右侧上端，造成骨折。事故原因：

1、清洗过滤器未放平，且斜吊过滤器，过滤器突然滑落是事故发生的直接原因。

2、作业人员马某、潘某某在作业前未能进行危害分析，识别斜吊过滤器存在的危害，未采取有效防范措施，错误的用手稳住吊装物，且吊装时未明确起吊信号，配合不当，是事故发生的间接原因。

2006年6月20日15：45，仪化宇辉公司DTY一装臵员工王某在交接班期间，被一辆运动的满载DTY产品的工作小车压伤左脚，造成左脚小趾第二趾节断裂性骨折。事故原因：

1、交班职工安全意识薄弱，忙于下班，未观察周围情况，推车时速度较快，是事故发生的直接原因。

2、当事人王某自我防护意识不强，没有主动闭让小车，是事故发生的间接原因。

2006年7月28日7：50，仪化博纳公司生产部挤压线员工孙某某从4#挤压线穿过叉车通道准备下班时，被一辆行驶着的叉车从后撞到，造成头面部、腰部、四肢多处挫伤。事故原因：

1、叉车司机违章操作，在行驶时，没有及时观察周围的情况，且行驶速度较快，是事故发生的直接原因。

2、现场存在死角。孙修成从4#挤压线向叉车通道走过去时，正好有两根水泥柱，挡住其视线无法观察到叉车，是事故发生的间接原因。

二、机械伤害

2006年2月23日，仪化短纤生产中心以项目检修委托通知书委托仪征星源建筑安装有限公司进行“前二计量泵保温定期作业”(该委托实际工作是进行计量泵泄漏熔体清理)，星源公司将该项目转包给仪征星海设备检修安装工程部进行。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陈某某、陈某某等三人进行计量泵轴封处泄漏熔体的清理工作。在清理22K35#位时，王某某站在北侧的钢平台上配合，陈某某站在南侧的钢平台上接清出的熔体，死者陈某某面向西站在35#、34#位之间偏南侧，清理外漏熔体。9时55分，死者陈某某伸手接工具时，身体动作幅度较大，加之衣服下摆比较宽松，衣服右侧下摆被相邻正在运转的34#位计量泵联轴节安全插销钩挂缠绕，身体被拖带卷入计量泵传动轴和相邻熔体管线之间(间隙约20厘米)，因挤压伤势过重，到达医院时已死亡。事故原因：

1、死者陈某某本人安全意识薄弱，对运转的计量泵联轴节危害认为不足，进行清理工作时站立位臵不当，工作时穿戴的衣服不符合要求，是事故发生的直接原因。

2、星源公司安全教育不落实，作业危害识别不到位，作业安全防范措施不到位；短纤生产中心对计量泵轴封处泄漏熔体清理工作的危害识别不到位，现场防范措施不到位，是事故发生的间接原因。

2006年11月3日11时45分，仪化热电生产中心锅炉装臵#2锅炉正常点火，于15时25分并炉。17时25分，锅炉装臵电除尘值班员陆某某检查发现#2炉#6灰斗下灰不畅，并找来工具对落灰桶进行了敲打，判断#6灰斗有内部“搭桥”现象，电话汇报班长顾某某。17时40分，顾某某到达#6灰斗排灰阀处，会同陆某某处理灰斗搭桥问题。陆某某打开#6排灰阀上部检查孔盖，顾某某在检查堵灰情况时，发现检查孔口处有一根铁丝，即用手去清理铁丝，突然，铁丝被旋动的排灰阀带动下降，顺势将顾某某左手带入排灰阀内，顾某左手被排灰阀叶轮挤伤，造成左手食指、中指、无名指、小指3节缺损的重伤事故。事故原因：

1、当事人顾某某安全意识淡薄、自我保护意识不强，在检查堵灰发现检查孔口处有铁丝时，违反《电业安全操作规程》在未停止排灰阀运行的情况下，用手去清理铁丝，是事故发生的直接原因。

2、检修管理存在死角。电除尘检修后，未对设施进行彻底的清理，致使铁丝遗留在灰斗中，现场存在隐患是事故发生的间接原因。

3、运行管理松懈，现场管理人员没有对作业过程中违规情况进行检查、监督和制止，现场管理存在“低、老、坏”是事故发生的重要管理原因。

4、安全生产管理不到位，安全监督管理不严格。对于处理堵灰搭桥作业，中心没有开展相应的危险识别和风险评价，以及现场危险部位缺乏相应的安全警示标识。同时对习惯性违章没有引起足够的重视，安全监督检查、考核不严格，也是事故发生的重要原因之一。

2007年2月8日上午10:00左右，仪化长丝生产中心长丝二装臵纺丝卷绕工童某在67线25号位将卷绕头盖板推起进行清理废油污丝作业，在清理过程中，卷绕头盖板突然回落将童某左手压伤，造成其左中指末节完全离断。事故原因：

1、当事人童辉安全意识薄弱，自我保护意识不强。童某在清理卷绕机废丝时，没有对卷绕头盖板支撑杆的锁紧插片是否到位就进行确认，直接清理废丝，卷绕头盖板支撑不稳突然脱落是事故发生的直接原因。

2、安全教育培训不到位。童辉到卷绕岗位时间不长，操作经验少，装臵针对性的安全操作技能培训不全面，童某对卷绕头构造及相关操作知识要求了解不全面，是事故发生的间接原因。

3、安全操作规程不完善。在《长丝卷绕岗位作业指导书》中无清理卷绕头废丝作业内容，且在相关HSE方面要求中也未提及废丝作业的注意事项，安全操作规程不完善是事故发生的重要管理原因。

4、安全管理存在薄弱环节，现场安全管理人员对作业过程中存在问题的检查、监督力度不够，是事故发生的原因之一。

三、灼 烫

2005年9月8日10:30，仪化工程塑料厂聚合装臵清洗酯化反应器至预缩聚反应器之间熔体管线上方的1,4-丁二醇冲洗管线，操作人员发现第二道阀门堵塞，便将该管线第二道截止阀阀芯拆下疏通。聚合装臵保全工刘某某未对管道内有无物料进行确认，也未采取防护措施，就直接用螺丝刀捅开阀门口堵塞的酯化物，管道内残存的高温酯化物和1,4-丁二醇蒸汽从阀座处瞬间喷出，造成刘某某面部、颈部、胸部、右上肢等多处烫伤。事故原因：

1、工艺处理不彻底，操作人员在处理冲洗管线第二道截止阀堵塞作业过程中，关闭了酯化反应器出料阀，少量残留液体1,4-丁二醇在熔体管线中被夹套热媒加热为1,4-丁二醇蒸汽，作业时却未采取有效泄压安全措施，是事故发生的直接原因。

2、职工刘某某安全意识淡薄，违反安全操作规程，未做到先确认安全无误后再进行作业，是事故发生的间接原因。

3、操作人员在处理管线阀门堵塞的过程中，未采取必要的安全措施，未按规定配戴防护面罩、石棉手套等劳动保护用品，是事故发生的重要原因。

2005年9月15日12:30，仪化大康公司氢溴酸生产装臵1#反应釜R01出前馏，氢溴酸操作岗位丙班职工李某某发现反应釜冷凝器下端出料横管中间的放空阀冒气严重，进而发现冷凝器水量不够，即打开冷却水进水阀直接给玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外壳突然爆裂，将李某某脸部划伤。

1、操作工李某某安全意识淡薄，违反化工装臵安全操作规程：“当发现玻璃冷凝器放空阀冒气严重时，应将反应釜切出，待玻璃冷凝器温度自然冷却后，再加水”规定，打开冷却水进水阀直接给玻璃冷凝器加冷水，大量的冷却水进入冷凝器上部，壳层内的水迅速汽化，瞬间产生较高压力，导致玻璃冷凝器受压爆裂，是事故发生的直接原因。

2、安全生产管理不严格，生产准备和检查不够，R01冷凝器水量供应不足，是事故发生的间接原因。

3、化工装臵安全生产责任制未能真正落实到位，现场安全管理不够，当班职工未能正确佩戴劳动保护用品，对公司有关部门及上级检查中多次查出的职工不按规定正确佩戴劳动防护用品的老毛病臵若罔闻、熟视无睹，未能根本彻底整改，是事故发生的管理原因。

2005年12月13日9:30，仪化长丝生产中心二装臵值班长张某进行熔体过滤器81F01熔体排放操作时，熔体及降解气体突然喷出，从接受槽中反溅入张某的面罩下部，造成烫伤。事故原因：

1、过滤器切换过程中，阀门内漏产生降解物和熔体残渣，在排放的过程中形成了一定的压力，在放流口有部分的堵塞，当阀门开大时，熔体及降解气体突然喷出，从接受槽中反溅后飞出，是事故发生的直接原因。

2、操作人员张某自我防范意识能力不强，对熔体降解后的压力危害估计不足，是事故发生的间接原因。

3、长丝二装臵安全管理上存在漏洞，对这种操作中可能存在熔体从接受槽中反溅后飞出的危害认识不足，也是事故发生的间接原因。

2006年5月23日10:15，仪化瓶片生产中心二装臵定期作业班聚合操作工陈某某在进行13P02.B塔釜泵进口过滤器清洗作业，由于过滤器排尽管线堵塞，拱形过滤器内高温乙二醇未排尽，在抬起过滤器顶盖时过滤器内高温乙二醇溢出，陈某某避让不及，导致左大腿上侧部分浅表层被烫伤。事故原因：

1、设备定期作业未按作业指导书要求执行，降温时间短，温度未降到位。过滤器排尽管线堵塞，导致过滤器拱形顶盖内高温乙二醇无法排出，是事故发生的直接原因。

2、操作人员对排尽管线堵塞情况判断不清，自我保护意识不强，同时现场作业空间狭小是事故发生的间接原因。

3、现场应急救护不到位，进行应急救护时用水冷却烫伤部位时间太短，加深了局部烫伤的程度。

四、摔伤事故

2006年7月11日0:20，仪化瓶片生产中心二装臵动力岗位甲班操作工冯某某骑电动自行车到现场巡检时，因连续阴雨，道路有积水，车辆打滑，冯某某不慎摔倒导致右脚踝关节处错位并骨折。事故原因：1.冯某某自我保护安全意识不强，车辆打滑倾倒是事故发生的直接原因。2.瓶片中心安全管理和教育不到位是事故发生的间接原因。