2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016（本站推荐）

第一篇：2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016（本站推荐）

2000-2016年

中国石油炼化企业典型事故案例汇编

2017年12月

前言

中国石油辽阳石化公司（以下简称“辽阳石化”）一直以来都非常重视对事故事件的管理，特别是中国石油炼化企业的典型事故，值得汲取事故教训，防患于未然。为使广大基层员工能对这些典型事故有广泛深入的了解，从中汲取教训，警钟长鸣，避免同类事故重复发生，本书编写组从2000-2016年中国石油炼化企业发生的事故中筛选出96起典型事故案例进行了汇编，作为基层员工的培训教材。

本书在编写过程中，以尊重事故报告为原则，尽量使用正式的事故报告，着重描述事故经过、原因分析、防范措施等要素，并配以事故现场的照片，隐去了当事人的真实姓名，删去了对事故责任者追究的部分。

本书的编制与印发将为辽阳石化专业技术人员提供学习素材，也希望能为中国石油炼化企业基层班组教育提供实用、有效的培训素材。忠心希望大家能够仔细地阅读和学习书中的每一个事故案例，将自身置于事故的背景中思考一下：当您身处于事故当事者的情况下，您会怎么做，会不会犯同样的错误。忠心希望您可以从每一起事故中汲取教训，纠正自身的一些不安全行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉遵守公司的规章制度，并且主动关注、关心身边同事的安全。这是我们编写本书的目的。

本书在编写过程中得到了辽阳石化安全环保处、环保监督中心、烯烃厂等单位的大力支持，在此表示衷心感谢！由于时间关系，有些事故案例未被收录其中，有些案例的内容也经过编写组重新处理难免有误，还请广大读者批评指正。

2017年12月编者

目录

2000年事故案例......................................................................................................................1 “4.27”反应釜紧急泄料阀脱开物体打击事故...............................................................2 “9.21”碳四罐罐底阀门排出物爆炸着火事故...............................................................7 “12.12”空分装置冷箱设备爆炸事故.............................................................................8 “12.22”无防护作业氰化物中毒事故...........................................................................10 2001年事故案例....................................................................................................................11 “8.3”消防泵房内吸烟闪爆事故...................................................................................12 “8.28”检修氨调节阀中毒事故.....................................................................................13 “9.5”检修氨调节阀中毒事故.......................................................................................16 “9.26”吊装口坠落事故.................................................................................................19 “10.12”劣质阀门法兰断裂事故...................................................................................21 “11.5”违规使用螺栓泵盖崩开事故.............................................................................23 2002年事故案例....................................................................................................................25 “2.23”设计、施工留隐患干燥器爆炸事故.................................................................26 “5.24”带电操作触电事故.............................................................................................30 “6.12”违章操作触电事故.............................................................................................32 “8.27”违规排放硫化氢中毒事故.................................................................................34 “9.2”污水排放工艺不合理硫化氢中毒事故...............................................................38 “10.2”设计隐患消音器爆裂着火事故.........................................................................39 “10.26”清理原油储罐火灾事故...................................................................................42 “11.27”违章处理放空阀氰化物中毒事故...................................................................44 2003年事故案例....................................................................................................................47 “2.7”叉车车辆伤害事故...............................................................................................48 “4.18”翻越天桥栏杆高处坠落事故.............................................................................49

-I-“4.20”刹车失灵油罐车脱轨颠覆.................................................................................50 “5.7”私用油、电火灾事故...........................................................................................52 “9.11”加热炉闪爆事故.................................................................................................53 “9.12”减压炉爆炸事故.................................................................................................55 “10.3”锅炉制粉系统爆炸事故.....................................................................................57 “12.29”处理缠丝机械伤害事故...................................................................................59 2004年事故案例....................................................................................................................60 “7.8”管线破裂油品泄漏着火事故...............................................................................61 “8.1”拆卸冷却器残留油气爆燃着火事故...................................................................63 “9.6”垫片呲裂氢气泄漏着火事故...............................................................................65 “10.27”罐顶违章动火爆炸事故...................................................................................67 “12.30”气化炉超温爆炸事故.......................................................................................69 2005年事故案例....................................................................................................................71 “2.16”气化炉超温爆炸事故.........................................................................................72 “3.3”喷溅卸油污油罐爆燃事故...................................................................................74 “3.7”不停机处理包装线机械伤害事故.......................................................................76 “6.24”违章清洗烷基铝换热器爆炸事故.....................................................................77 “9.15”违章进罐窒息事故.............................................................................................78 “11.13”违章操作装置爆炸事故...................................................................................79 2006年事故案例....................................................................................................................81 “1.16”误入皮带内机械伤害事故.................................................................................82 “5.9”不停机处理落地料机械伤害事故.......................................................................84 “5.29”违章操作火灾事故.............................................................................................88 “6.28”检修质量缺陷火灾事故.....................................................................................91 “7.7”清釜作业闪爆事故...............................................................................................93 “8.14”系统超压爆炸着火事故.....................................................................................97

-II-“12.11”凝结水罐爆炸事故...........................................................................................99 2007年事故案例..................................................................................................................101 “2.6”再沸器憋压泄漏火灾事故.................................................................................102 “6.12”压缩机闪爆事故...............................................................................................105 “9.7”高压水冲洗设备物体打击事故.........................................................................108 “12.28”打包机机械伤害事故.....................................................................................110 2008年事故案例..................................................................................................................112 “1.7”空冷器检修着火事故.........................................................................................113 “1.19”采暖泵站CO中毒事故.....................................................................................116 “9.12”设计缺陷闪爆事故。.......................................................................................120 “11.06”违章检修仪表氢氰酸中毒事故.....................................................................122 2009年事故案例..................................................................................................................124 “3.14”盲目处理堵塞管线物体打击事故...................................................................125 “4.26”交底不清清扫带电设备触电事故...................................................................128 “5.12”违章进入带电区域清扫触电事故...................................................................132 “7.12”油罐严重腐蚀火灾事故...................................................................................135 “8.9”错误使用防护装备苯中毒事故.........................................................................137 2010年事故案例..................................................................................................................139 “1.7”罐区管线泄漏火灾爆炸事故.............................................................................140 “2.12”未采取防护措施冒险作业H2S中毒事故.......................................................147 “4.25”违章进入受限空间作业窒息事故...................................................................149 “6.29”清罐作业闪爆事故...........................................................................................154 “7.5”违反禁令作业高处坠落事故.............................................................................157 “7.7”跌落集水池淹溺事故.........................................................................................159 “7.16”输油管道爆炸火灾事故...................................................................................162 “8.8”擅自进入受限空间窒息事故.............................................................................167

-III-“11.28”污水提升池闪爆事故.....................................................................................171 2011年事故案例..................................................................................................................175 “1.19”阀门压盖脱出乙烷汽油泄漏闪爆着火事故...................................................176 “2.20”污油罐爆炸着火事故.......................................................................................179 “3.1”密封失效丙烯泵泄漏着火事故.........................................................................186 “3.3”不停机操作机械伤害事故.................................................................................188 “7.9”保温作业未系安全带高处坠落事故.................................................................190 “7.17”巡检踏翻平台板高处坠落事故.......................................................................194 “8.29”违章超速收油油罐爆燃着火事故...................................................................196 “9.2”未采取防护措施检查水封罐硫化氢中毒事故.................................................199 “9.23”吊装孔未隔离警示巡检坠落事故...................................................................202 “11.14”罐车脱轨侧翻车辆伤害事故.........................................................................206 2012年事故案例..................................................................................................................210 “1.5”违章操作放空管线闪爆物体打击事故.............................................................211 “1.7”管线冻裂火灾事故.............................................................................................218 “1.14”轴承密封失效泄漏火灾事故...........................................................................222 “5.16”分馏塔硫化亚铁自燃闪爆事故.......................................................................225 “5.25”抽芯机安装作业物体打击事故.......................................................................228 “6.29”水封系统设计缺陷硫化氢中毒事故...............................................................231 2013年事故案例..................................................................................................................233 “6.2”罐顶违章作业爆炸着火事故.............................................................................234 “11.20”屋顶敞口安全防护不到位高处坠落事故.....................................................243 “12.9”违规穿越铁路道口亡人事故...........................................................................246 2014年事故案例..................................................................................................................249 “1.3”清洗槽车闪燃事故.............................................................................................250 “1.12”机械密封失效泄漏着火事故...........................................................................255

-IV-“6.30”违章采样着火事故...........................................................................................259 “7.24”违章穿越防护栏杆高空坠落事故...................................................................263 “7.29”私乘货运电梯机械伤害亡人事故...................................................................267 “10.29”未采取防护措施进入人孔井窒息事故.........................................................270 2015年事故案例..................................................................................................................273 “1.21”违规翻越护栏遭起重机挤压亡人事故...........................................................274 “3.14”反应器换剂作业发生物理性气爆亡人事故...................................................278 “4.10”汽提塔塔底泵密封失效着火事故...................................................................282 2016年事故案例..................................................................................................................285 “3.5”踏步平台设计缺陷巡检人员冲出护栏高处坠落事故.....................................286 “11.2”违章作业被卷入给煤机亡人事故...................................................................292

-V-

2000年事故案例

-1-“4.27”反应釜紧急泄料阀脱开物体打击事故

一、事故经过

2000年4月27日，前郭石化分公司聚丙烯装置正常运行，设备运行平稳，各工艺操作指标均正常，主要控制参数为：主剂：32千克/小时；进料：3.5吨/小时；第一反应釜（D—201）温度：68.5℃；压力：2.92兆帕。早8点，车间设备技术员在对装置进行巡检时发现第一反应釜（D—201）进机泄料螺纹柱塞阀（VR2302）阀位导向键脱落，固定导向键的两个M6螺栓，一个丢失，一个断裂。交接班后，技术员将该阀存在的问题向车间主任进行了汇报，并提出要进行处理，车间主任表示同意。技术员找到当天副班班长落实任务，副班长安排造粒岗操作员和公用工程操作员配合处理该阀存在的问题。三人开始拆卸阀门（当时该阀处于全关状态）。在拆卸过程中，又有3名造粒岗操作员主动赶来参加。当卸下手轮螺母、手轮、定位螺钉及固定圆螺母后，柱塞同丝杠一起在釜内2.92兆帕压力作用下，突然向下窜至全开位置，圆螺母、止推轴承、中分限位环从支撑架内飞出，将正在作业的1名人员右手小手指表面擦伤。由于阀门结构原因，当时没有泄漏。约9点09分，事故发生，第一反应釜紧急泄料阀柱塞同阀门脱开，造成釜内浆液以2.92兆帕的压力从φ50的阀孔中喷出，造成1人当场死亡，2人受伤。

二、事故原因

通过对当事人的调查了解，现场检查分析，结合阀门结构及工作原理，主要原因有以下几个方面：

（一）员工技术业务素质较低。近年来，一批生产实践经验较为丰富的老职工退休或离岗休养，新工人增多，一部分新入厂员工生产经验较少，技术业务知识不过硬，对事故应变能力不强。当柱塞同丝杠突然窜至全开位置时，设备技术员和操作工人都没有意识到事故将要发生，而继续解体阀门，这就说明了我们的员工生产经验缺乏，技术业务不熟。

（二）安全意识淡薄，没有制定严细的维修方案，盲目进行检修，是导致“4.27”事故的主要原因。在缺少该阀有关使用资料，对其结构及工作原理不懂的情况下，设备技术员仅凭自己的分析，错误地组织操作工人带压解体设备本体头道阀门，没有考虑到可能发生事故的严重后果。在解体过程中，组织者既没有一个明确的检修方案，又没有安全防范

-2-措施，甚至参加检修的操作人员对解体的内容都不清楚，现场没有统一指挥，作业分工又不明确。

（三）没有按有关规定请示汇报，车间在管理上制度不落实。阀门的导向键脱落，重新固定，这是一项非常简单、维修难度小的工作，车间设备技术员组织处理是很正常的。但是，当需要对设备本体头道阀门带压解体时，其性质已经由一般的故障处理转变为特殊的故障处理。其检修性质发生本质性的变化后，车间设备技术员在不清楚阀门结构，又认为已经懂得阀门结构的情况下，组织工人检修，没有向车间汇报。而设备技术员带领操作人员在处理紧急泄压柱塞阀门这个关键设备中，车间领导又没有去现场，主管设备的副主任竟然不知此事。如此重要的检修工作，任由技术人员全权负责，以至于事故发生后，车间主任、主管副主任依然不知道现场究竟做了哪些工作，根本没有安全防范措施，也没有逐级请示汇报。

（四）错误的“经验”没有吸取教训，也暴露出车间管理上存在问题。在此次事故前，设备技术员曾经组织过带压处理2#釜浆液B线柱塞阀类似故障，也是带压将阀体解体，拆下支撑架更换导向键，侥幸没有酿成事故。当时并没有意识到这是错误的检修，事后没有向车间领导及有关部门汇报，没有吸取教训，而错误地认为这种检修方法是正确的，为“4.27”事故埋下了祸根。这一点在这次解体阀门过程中已经证明。当设备技术员发现柱塞同丝杠突然窜至全开位置时，仍然没有意识到事故将要发生（如果此时停止拆卸，事故完全可以避免），而是凭上次错误的经验继续解体阀门，最后导致“4.27”事故的发生。

（五）该螺纹柱塞阀设计结构上存在问题。该螺纹柱塞阀是按设计的施工图指定的厂家和产品，型号是FVRB5—64，规格为DN50PN5.0，是温州某阀门有限公司的产品。对于控制该阀门开关动作的关键部位——导向键，设计制造上仅用两个M6螺钉固定在铜螺套上。在生产使用过程中，该种阀门导向键多次因固定螺钉松动或断裂而脱落，导致该阀门无法正常开关，车间维修工作量大。

（六）检修组织都对设备结构原理缺乏了解。以前在处理导向键脱落故障时，基本都是设备技术员组织当班操作人员完成的，在处理过程中，一般都是将断裂的螺栓更换，松动的螺栓重新固定，作业内容简单、容易。但是，在此次处理柱塞导向键时，设备技术员

-3-发现该阀门由于阀位关得过大，使导向键的安装位置（即铜螺套）被阀门支撑架所遮盖，已经没有作业位置，按以往常规处理方法已无法修复。通过对阀门结构的分析，惟一可行的办法就是将该阀门支撑架拆下来，使铜螺套露出，重新固定导向键。当支撑架被拆下来后，柱塞同阀体也就可以分开了，也就是说，要拆卸支撑架必须是在釜内无压力的前提下，才能进行检修作业。而这关键一点，设备技术员没有意识到，在场的所有操作人员也都没有意识到，说明他们不完全懂该阀门的结构和工作原理。

通过对当事人的调查了解，现场检查分析，结合阀门结构及工作原理，可以认定这是一起由于违章作业造成的责任事故。

三、防范措施

（一）公司三番五次强调安全生产，特别是在“四查一整改”安全活动中，仍发生重大人身伤亡事故，给职工和家属造成了严重的伤害和痛苦，也给企业带来了不良的影响，说明安全工作和各项要求在一些干部、职工中，未真正落到实处，还有许多不到位的地方和薄弱环节。我们一定要认真吸取这次事故教训，切实加强安全生产管理工作，防止此类事故再次发生。公司决定，针对此次事故，在全公司范围内，结合“四查一整改”活动，认真开展查认识、查制度、查管理、查隐患的安全生产大讨论活动，深入查找思想认识上的安全隐患，修订、完善有关各项规章制度，并严格贯彻执行。

（二）对于带压处理设备本体头道阀门这类故障时，要作为特殊故障处理，引起高度重视，加强请示汇报，逐级落实，明确分工，制定详细可行的施工方案。

（三）选用进口阀门或国内质量较好的阀门，降低阀门在使用中的故障率，减少维修工作量。此阀门为设计指定厂家和产品，使用中故障率极高，应总结有关方面的经验和教训。

（四）加强职工的业务技术培训工作，使职工掌握过硬的技术业务知识，加强岗位操作人员“四懂三会”培养教育，使员工做到干什么，就懂什么、会什么。以后在该阀门使用过程中，杜绝强行开关、超行程开关，以减少设备故障的发生。

（五）加强安全基础知识培训工作，进一步进行岗位安全职责教育，提高员工的紧急事故处理应变能力，提高自我保护意识，减少和杜绝各类事故的发生。

-4-“7.24”攀梯滑落坠池窒息事故

一、事故经过

2000年7月24日15时40分，辽阳石化分公司某炼油厂污水车间开始对污泥沉淀池进行清污泥作业，用泵往池外抽污泥。16时40分左右，污泥即将抽干，剩下的污泥用水稀释后再抽。这时该车间运转二班班长，一班班长等人往池内注消防水。注水结束后（此时二班班长站在池内临时搭设的铁梯子上，一班班长等人站在池上边），当二班班长转身准备从梯子往上上时，由于梯子有油污，不慎滑跌落入沉淀池内（池内污泥水深约1.5米）。站在池上边的一班班长马上下去抢救，头部不慎撞到池壁上也落入池内。现场的其他职工急忙将二人从池内救出，并送往医院抢救。一班班长于当晚脱离危险；二班班长经过抢救无效，于7月27日5时30分死亡。

二、事故原因

（一）直接原因

二班班长安全意识不强，思想麻痹，进入危险场所没有意识到潜在的危险；自我保护意识不强，没有考虑梯子上有油污很滑，就转身上梯子，导致不慎跌入污泥水中，这是事故发生的直接原因。

（二）管理原因

1．污水车间在这次清池前没有制定具体的安全措施方案，没有向员工进行安全交底，缺乏应有的安全防范措施；有章不循，没有办理作业票，这是事故发生的主要原因和管理原因。

2．该车间和该炼油厂平时对车间员工安全管理和安全教育不到位，管理不严，规章制度落实不好，部分人员安全职责不清，部分基层领导和员工安全素质较差，这也是事故发生的一个原因。

三、防范措施

（一）为了吸取这起伤亡事故的教训，进一步提高全厂领导和全体员工的安全意识，认真贯彻执行各项安全规定，以这次事故为重点，要对全厂职工进行一次安全教育，并对全体员工进行一次安全考试。厂部对车间主任、车间安全员办一期安全培训班，重点学习

-5-有关安全规章制度。

（二）在全厂范围内开展一次查“安全第一”思想，查规章制度落实，查安全隐患整改，查“三违”现象是否存在的安全大检查。

（三）要进一步强化进入有限空间作业的安全管理，严格按规定办理各种作业票，认真吸取这次事故教训，举一反三。今后在进行动火、进入有限空间、临时用电等直接危险作业前，必须制定安全技术措施方案，向员工交底、并予以落实，才能作业。

（四）要进一步强化管理，对全厂的安全管理制度进一步修改和完善，并组织全体员工认真学习、掌握，明确、落实自己的安全职责，杜绝违章指挥、违章作业，确保全厂安全生产。

-6-“9.21”碳四罐罐底阀门排出物爆炸着火事故

一、事故经过

2000年9月21日下午，锦州石化分公司下属某厂贮运车间主任带领车间工艺员、设备员和安全员到400立方米混合碳四罐现场查找液面计连接管线、阀门堵塞的原因。当打开罐底部阀门后，发现在脱水阀漏斗处有白色粘稠状物质排出，在关闭阀门过程中，发生爆炸并着火，大火燃烧1小时40分钟，于16时45分被扑灭。此次事故造成3人死亡，1人轻伤，400立方米罐罐体损毁报废，罐内45立方米混合碳四原料燃尽，直接经济损失23万元。

二、事故原因

（一）安全措施没有完全落实，在不清楚混合碳四罐内情况下实施操作，导致混合碳四罐及管线内生成的过氧化物淤积外泄，发生闪爆。

（二）没有严格执行操作规程，操作时没有关闭罐底阀门，造成事故进一步扩大。

（三）公司及生产厂对混合碳四中丁二烯生成过氧化物聚合物的机理了解不多，对其危险性认识不够，没有科学的管理方法。

三、防范措施

（一）严格控制进厂原料指标，增加混合碳四分析项目，制定控制指标。

（二）从各级领导的安全意识、安全责任到管理、制度、规程的严格执行以及技术、安全措施的落实等各个方面挖掘深层次的原因，把安全管理和安全责任真正落到实处。

（三）加强各级人员的安全教育，提高职工的安全意识，增强自我保护能力。

-7-“12.12”空分装置冷箱设备爆炸事故

一、事故经过

2000年12月12日零时18分，宁夏石化分公司化肥装置氮气压缩机（4111—K2）因高压缸止推轴承温度高联锁（4111—TAZ—2025）误动作，导致联锁跳车，随即气化炉等后续工段联锁停车。

零时26分，2#高压炉（0102—Z1-2）汽包低水位联锁跳车，1#高压锅炉（0102—Z1-1）所产蒸汽不能满足系统需求，导致10兆帕蒸汽压力急剧下降。

零时38分，空气压缩机（4111—K1）入口蒸汽压力由10.0兆帕降至5.8兆帕，按操作规程对空气压缩机手动停车。

零时40分，空分装置冷箱内氮气液化器（411—E3）及其连接管线发生爆炸，合成氨、尿素装置停车。

二、事故原因

（一）主要原因：

当氮压机跳车后，操作工在14分钟后才按下4116系统的停车总联锁，造成工艺气继续通过FCV—6调节阀，在人工关闭截止阀后才断开气源。

空分通往氮洗装置管线上的氮气止回阀由于检修不合格，停车后关闭不到位，在氮压机跳车后，使工艺气从氮洗工段窜入空分系统，形成了这次爆炸的氢气源。

（二）次要原因：

氮气压缩机联锁误动作跳车，导致空分系统工况变化，为工艺气向空分反窜提供了机会。

事故状态下，蒸汽管网失控，造成空气压缩机停车，使空分系统工况紊乱，精馏塔底的富氧空气上窜，同已进入系统的氢气汇集，形成爆炸气体，发生爆炸。

三、防范措施

（一）组织全公司职工认真分析“12.12”事故，从中认真吸取经验教训。

（二）加强员工技术水平、操作人员的岗位技能培训，努力提高员工的整体素质和操作人员驾驭装置的能力，稳定生产一线的技术骨干队伍。

（三）严格公司内部各项规章制度的执行贯彻，牢固树立“安全第一，预防为主”的方针，对安全工作要“严字当头，吹毛求疵”。

（四）认真检查处理装置中现有的不安全因素，对事故波及到的装置认真进行清理、检查、检验，并对检查出的问题进行彻底处理。对造成此次事故的止逆阀要严格按有关规范进行修复，同时在全公司范围内进行专题研究，查找管理工作中是否存在类似于这次事故的危险隐患，制定相应的措施，严防同类事故的再次发生。

-9-“12.22”无防护作业氰化物中毒事故

一、事故经过

2000年12月22日凌晨，吉化集团公司某车间一班班长班前检查时发现吸收液循环泵流量偏低，提醒副操巡检时注意防冻。2点30分左右，该车间丙酮氰醇工段化工一组副操，在没有戴防毒面具、没有带氢氰酸报警仪，并在没有得到当班班长指派的情况下，一人违章进入现场，处理吸收液管线。2点50分左右，班长及主操发现丙酮氰醇控制室固定式氢氰酸报警仪报警，班长立即带人到现场进行检查，在丙酮氰醇泵房西侧门口内，发现一组副操中毒倒地。班长等人立即将其移至门外空气新鲜处，进行人工呼吸并注射抗氰针，同时向急救站报告。3点03分左右，一组副操被送至吉化职工医院，经抢救无效死亡。

二、事故原因

经过联合调查组调查、分析，确定发生这起事故的原因是：

（一）作业者违反工厂安全规章制度，违章作业。

（二）作业者思想麻痹大意，自我保护意识差。

（三）当班班长对班组人员管理不严。

（四）车间领导对安全工作重视不够，对职工教育不够。

三、防范措施

（一）认真学习和严格执行各种规章制度，狠抓各种习惯性违章，强化安全监察。凡是进入有毒区域作业，必须两人以上，带好便携式报警仪、戴好面具、穿防护鞋。违反规定者，一律按违章作业处理。

（二）加强氰化物防护和防治知识培训，提高车间领导、职能人员及班组长的安全管理水平，堵塞漏洞，杜绝类似事故的重复发生。

2001年事故案例

-11-“8.3”消防泵房内吸烟闪爆事故

一、事故经过

2001年8月3日18时40分左右，哈尔滨石化分公司某车间操作工去新鲜水泵房巡检挂牌，之后又去相邻消防水泵房逗留（一墙之隔的地下泵房）。18时45分消防水泵房发生闪爆，操作工当场被严重烧伤，19时左右被人发现后，立即送至哈尔滨市第五医院进行救治，因其全身95%三度烧伤，合并重度吸入性损伤，经抢救无效死亡。

二、事故原因

（一）直接原因

由于操作工违反规章制度，私自进入地下消防水泵房吸烟，在用打火机打火时引发室内达到闪爆极限的可燃气体造成闪爆。

（二）间接原因

1.由于规章制度落实不到位，职工安全意识不强； 2.消防水泵房内存在可燃气体；

3.巡视检查不够，对违章吸烟问题没有及时发现和制止。

三、防范措施

（一）加强安全宣传教育，并加大对违纪现象的处罚力度，严格遵守各项规章制度。

（二）强调领导带头遵章守纪，从自身做起，带领职工坚持“安全第一，预防为主”的方针，搞好生产。

（三）重新制定禁烟制度，签订禁烟协议，加大处罚力度。明确规定员工在公司内吸烟，解除聘用合同。

（四）消防泵房处的下水井重新用水泥捣制，同时加强脱水制度的执行。

（五）开拓安全管理新思路，多在预防上下功夫。进一步突破传统的管理模式，提倡宣传现代安全管理的观念，大搞本质安全化的预防超前管理。

-12-“8.28”检修氨调节阀中毒事故

一、事故经过

乌鲁木齐石化分公司（以下简称乌石化公司）某化肥装置于2001年8月28日大检修结束恢复开工。由于宁夏吴忠仪表股份有限公司（以下简称仪表厂）承担检修的氨泵出口调节阀FV—151漏量大，氨流量无法调节，9月4日乌石化化肥仪表车间与仪表厂一起检查该阀时发现连接块螺纹磨损。为维持二尿素运行，工艺操作流量调节改为泵出口截止阀控制，当时负荷约为100％，氨流量为40吨/小时，压力为15兆帕。由乌石化公司代管的乌石化总厂化肥仪表车间（以下简称仪表车间）与仪表厂现场检修组商议后决定拆下该阀的执行机构，由仪表厂人员重新加工一个连接块更换原来的连接块。9月5日上午接班后，征得二尿素车间当班值班班长同意，11点30分仪表车间副主任通知仪表值班员办理了工作票（工作票内容依次为拆除执行机构、上阀杆连接块、回装执行机构、恢复气源。通知人；仪表工作人员；监护人；签发人），并通知仪表厂检修人员。仪表车间5人和仪表厂现场检修人员3人携带防毒面具一起来到现场做作业前的准备工作。12点30分左右，化肥机动科仪表负责人来到现场，提出为防止作业过程中阀芯突然下落，憋停氨泵影响生产，建议要在阀杆上加一个固定套。此时已到中午吃饭时间，于是暂停了作业。下午14点30分左右，上述作业人员除监护人另有一检修任务没来外，其余人员到现场开始继续作业。作业人员在阀杆上部螺纹处加了一个背帽，在阀杆上加了固定套后，15点拆下执行机构（期间又有1人也因另有检修任务离开了现场）。拆下连接块后发现阀杆与连接块连接的螺纹也有磨损，新加工的连接块也不合适，商议决定再加工一个连接块晚上再干，于是停止了作业，全部人员离开现场。20点30分吃完晚饭后，重新回到现场开始作业。仪表厂又派来一位钳工参与该阀处理。为修复阀杆螺纹，仪表车间人员将板牙套在阀杆上开始修复阀杆螺纹。当修到背帽处时由于无法继续向下修，退出板牙。仪表厂人员取下背帽，仪表车间人员又开始修螺纹。仪表厂人员先用手向下按阀杆，后又用脚踩阀杆，以确定阀杆不会下落。修了一遍后，钳工接着修。21点01分仪表值班员离开现场去取对讲机准备与工艺联系回装。该项工作进行到21点03分（DCS记录时间），突然阀杆飞出，液氨喷出外泄。飞出的阀杆击中1钳工的颈部（抢救人员在救护过程中发现），致其当即倒下，其余人员立即向外撤，同时

-13-将现场已发生氨泄漏通知工艺主控二尿素当班值班班长。工艺车间在安排紧急停泵、切断氨源、参与抢险的同时，于21点07分电话报告了化肥调度，调度随即于21点08分和21点09分分别通知医院和消防队。21点13分，消防车和救护车先后赶到现场参与抢险。同时，乌石化公司、化肥厂领导及相关处室领导在得知险情后立即赶到了现场组织抢险。在消防队员用大量水稀释泄漏液氨的同时前后组织了三批人员进入现场搜救遇险人员，在FV—151阀旁发现1人，在903C旁发现1人。经过努力于21点30分将2人救出，并立即送往乌鲁木齐石化总厂职工医院，2人经抢救无效死亡，另有3人轻微氨中毒。

二、事故原因

该阀是美国制造的单座平衡式调节阀，工作压力为15.0兆帕，工作条件流速高、差压较大，工作介质为液氨。本次二化肥大修前，FV—151由于内漏量较大，大修时交由仪表厂进行了全面检修。此前在1998年的检修中，仪表厂对该阀进行了测绘，1999年大修时仪表厂又对该阀进行了研磨。

2001年8月28日大修后第一次开车，该阀工作正常。9月3日出现内漏，现场检查发现阀杆随着管线振动有旋转现象。反馈杆变形，扭曲90度。当时由于其他原因二化肥停车，仪表车间人员借机修复了反馈杆，为防止阀杆旋转，用木块固定了阀杆。第二次开车投用后，该阀仍然不能正常控制流量，漏量仍然很大。9月4日仪表厂人员打开膜头发现膜头连接杆松动，加装了一个弹簧垫片。当晚在对该阀阀杆行程进行调整时发现连接块螺纹损坏，于是当夜加工了新的连接块，准备9月5日更换。在9月5日的作业中发生事故。

从上述经过分析，该阀由仪表厂检修后，在回装过程中装配质量不合格导致膜头松动。由于膜头松动，无法压紧阀杆，造成阀杆在高压冲击下晃动，固定销断裂，螺纹磨损。由此可以得出仪表厂检修质量不过关，使阀体带病运行，造成阀杆与阀芯连接固定销断裂、螺纹完全磨平。作业中作业人员在维修螺纹时又向下套丝，使阀杆受到很大的扭力，加速了螺纹连接的失效，最终造成阀杆飞出，导致事故的发生。

（一）直接原因：

该阀的阀杆与阀芯是通过套管螺纹连接，并有定位销固定，经事故后对阀体进行解体检查发现，阀杆与阀芯的连接定位销断裂，阀杆、阀芯与阀杆连接的螺纹都已完全磨平是

-14-造成事故的直接原因。

（二）间接原因：

在作业过程中修理阀杆原有螺纹时又向下套丝8毫米（原阀杆螺纹长度35毫米，事故后经测绘阀杆螺纹长度43毫米），使阀杆受到很大的扭力，加速了螺纹连接的失效。

事前维修人员只是对防止阀芯下落采取了防范措施，没有意识到阀杆承压下可能会飞出。思想麻痹，对事故预想不周全，防范措施不全面是造成事故的间接原因之一。

在作业过程中，化肥仪表车间在作业票上签名的4个人中有2个人都因另有检修任务，事发时不在现场，监护人没有履行监护职责，监护不到位也是造成此次事故的间接原因。

三、防范措施

（一）公司各单位要对此次事故给予高度重视，要将事故通报作为班组学习的重要内容组织员工进行学习讨论，深刻吸取事故教训，杜绝此类事故的再次发生。

（二）各单位要继续抓好事故预案的编写和演练工作，抓紧做好《化学危险品应急预案》和《消防应急预案》的重新修订、编写工作，定期组织职工进行演练，提高员工在事故状态下的应急处理能力。

（三）公司目前已完成了化学危险品造册登记工作，下一步将在装置区挂牌标示各装置存在的化学危险品的特性、注意事项、急救方法。各单位也要利用班组活动时间认真组织员工学习本装置化学危险品的防护知识，提高员工的防护能力。

（四）要将HSE管理体系的建立工作真正落到实处。事故预想、风险评价、作业指导书不能只停留在书面上，要真正落实到作业中。

（五）严抓作业票的有效执行。公司将对所有作业票进行全面的审定，不符合实际的、存有漏洞的要重新修订。作业票必须明确签字人的职责，保证作业人、监护人、签发人各负其责。

-15-“9.5”检修氨调节阀中毒事故

一、事故经过

乌鲁木齐石化分公司（以下简称乌石化公司）某化肥装置于2001年8月28日大检修结束恢复开工。由于宁夏吴忠仪表股份有限公司（以下简称仪表厂）承担检修的氨泵出口调节阀FV—151漏量大，氨流量无法调节，9月4日乌石化化肥仪表车间与仪表厂一起检查该阀时发现连接块螺纹磨损。为维持二尿素运行，工艺操作流量调节改为泵出口截止阀控制，当时负荷约为100％，氨流量为40吨/小时，压力为15兆帕。由乌石化公司代管的乌石化总厂化肥仪表车间（以下简称仪表车间）与仪表厂现场检修组商议后决定拆下该阀的执行机构，由仪表厂人员重新加工一个连接块更换原来的连接块。9月5日上午接班后，征得二尿素车间当班值班班长同意，11点30分仪表车间副主任通知仪表值班员办理了工作票（工作票内容依次为拆除执行机构、上阀杆连接块、回装执行机构、恢复气源。通知人；仪表工作人员；监护人；签发人），并通知仪表厂检修人员。仪表车间5人和仪表厂现场检修人员3人携带防毒面具一起来到现场做作业前的准备工作。12点30分左右，化肥机动科仪表负责人来到现场，提出为防止作业过程中阀芯突然下落，憋停氨泵影响生产，建议要在阀杆上加一个固定套。此时已到中午吃饭时间，于是暂停了作业。下午14点30分左右，上述作业人员除监护人另有一检修任务没来外，其余人员到现场开始继续作业。作业人员在阀杆上部螺纹处加了一个背帽，在阀杆上加了固定套后，15点拆下执行机构（期间又有1人也因另有检修任务离开了现场）。拆下连接块后发现阀杆与连接块连接的螺纹也有磨损，新加工的连接块也不合适，商议决定再加工一个连接块晚上再干，于是停止了作业，全部人员离开现场。20点30分吃完晚饭后，重新回到现场开始作业。仪表厂又派来一位钳工参与该阀处理。为修复阀杆螺纹，仪表车间人员将板牙套在阀杆上开始修复阀杆螺纹。当修到背帽处时由于无法继续向下修，退出板牙。仪表厂人员取下背帽，仪表车间人员又开始修螺纹。仪表厂人员先用手向下按阀杆，后又用脚踩阀杆，以确定阀杆不会下落。修了一遍后，钳工接着修。21点01分仪表值班员离开现场去取对讲机准备与工艺联系回装。该项工作进行到21点03分（DCS记录时间），阀杆突然飞出，液氨喷出外泄。飞出的阀杆击中1钳工的颈部（抢救人员在救护过程中发现），致其当即倒下，其余人员立即向外撤，同时

-16-将现场已发生氨泄漏通知工艺主控二尿素当班值班班长。工艺车间在安排紧急停泵、切断氨源、参与抢险的同时，于21点07分电话报告了化肥调度，调度随即于21点08分和21点09分分别通知医院和消防队。21点13分，消防车和救护车先后赶到现场参与抢险。同时，乌石化公司、化肥厂领导及相关处室领导在得知险情后立即赶到了现场组织抢险。在消防队员用大量水稀释泄漏液氨的同时前后组织了三批人员进入现场搜救遇险人员，在FV—151阀旁发现1人，在903C旁发现1人。经过努力于21点30分将2人救出，并立即送往乌鲁木齐石化总厂职工医院，2人经抢救无效死亡，另有3人轻微氨中毒。

二、事故原因

该阀是美国制造的单座平衡式调节阀，工作压力为15.0兆帕，工作条件流速高、差压较大，工作介质为液氨。本次二化肥大修前，FV—151由于内漏量较大，大修时交由仪表厂进行了全面检修。此前在1998年的检修中，仪表厂对该阀进行了测绘，1999年大修时仪表厂又对该阀进行了研磨。

2001年8月28日大修后第一次开车，该阀工作正常。9月3日出现内漏，现场检查发现阀杆随着管线振动有旋转现象。反馈杆变形，扭曲90度。当时由于其他原因二化肥停车，仪表车间人员借机修复了反馈杆，为防止阀杆旋转，用木块固定了阀杆。第二次开车投用后，该阀仍然不能正常控制流量，漏量仍然很大。9月4日仪表厂人员打开膜头发现膜头连接杆松动，加装了一个弹簧垫片。当晚在对该阀阀杆行程进行调整时发现连接块螺纹损坏，于是当夜加工了新的连接块，准备9月5日更换。在9月5日的作业中发生事故。

从上述经过分析，该阀由仪表厂检修后，在回装过程中装配质量不合格导致膜头松动。由于膜头松动，无法压紧阀杆，造成阀杆在高压冲击下晃动，固定销断裂，螺纹磨损。由此可以得出仪表厂检修质量不过关，使阀体带病运行，造成阀杆与阀芯连接固定销断裂、螺纹完全磨平。作业中作业人员在维修螺纹时又向下套丝，使阀杆受到很大的扭力，加速了螺纹连接的失效，最终造成阀杆飞出，导致事故的发生。

（一）直接原因：

该阀的阀杆与阀芯是通过套管螺纹连接，并有定位销固定，经事故后对阀体进行解体检查发现，阀杆与阀芯的连接定位销断裂，阀杆、阀芯与阀杆连接的螺纹都已完全磨平是

-17-造成事故的直接原因。

（二）间接原因：

在作业过程中修理阀杆原有螺纹时又向下套丝8毫米（原阀杆螺纹长度35毫米，事故后经测绘阀杆螺纹长度43毫米），使阀杆受到很大的扭力，加速了螺纹连接的失效。

事前维修人员只是对防止阀芯下落采取了防范措施，没有意识到阀杆承压下可能会飞出。思想麻痹，对事故预想不周全，防范措施不全面是造成事故的间接原因之一。

在作业过程中，化肥仪表车间在作业票上签名的4个人中有2个人都因另有检修任务，事发时不在现场，监护人没有履行监护职责，监护不到位也是造成此次事故的间接原因。

三、防范措施

（一）公司各单位要对此次事故给予高度重视，要将事故通报作为班组学习的重要内容组织员工进行学习讨论，深刻吸取事故教训，杜绝此类事故的再次发生。

（二）各单位要继续抓好事故预案的编写和演练工作，抓紧做好《化学危险品应急预案》和《消防应急预案》的重新修订、编写工作，定期组织职工进行演练，提高员工在事故状态下的应急处理能力。

（三）公司目前已完成了化学危险品造册登记工作，下一步将在装置区挂牌标示各装置存在的化学危险品的特性、注意事项、急救方法。各单位也要利用班组活动时间认真组织员工学习本装置化学危险品的防护知识，提高员工的防护能力。

（四）要将HSE管理体系的建立工作真正落到实处。事故预想、风险评价、作业指导书不能只停留在书面上，要真正落实到作业中。

（五）严抓作业票的有效执行。公司将对所有作业票进行全面的审定，不符合实际的、存有漏洞的要重新修订。作业票必须明确签字人的职责，保证作业人、监护人、签发人各负其责。

-18-“9.26”吊装口坠落事故

一、事故经过

中国石油天然气第七建设公司工程公司（以下简称中油七建公司）某工程项目部承担了辽阳石化分公司乙烯改造工程压缩机厂房建设任务。根据设计变更的要求，中油七建公司在压缩机厂房三层平台上增加一个阀门组操作平台，此项作业由该公司铆工班承担。2001年9月26日14时30分将预制好的操作平台及部分槽钢、角钢送至压缩机房吊装口下方地面。14时40分，由作业小组负责人等人将吊装口上的一块格子板（2.8米长，1米宽）翻开，敞开吊装口（1.2米×0.9米两个口），开始吊运地面的物品。作业小组负责人安排在一旁休息的工人负责监护。首先他们完成操作平台的吊装，随后将地面的槽钢吊至厂房三层平台，移到C203压缩机南侧并开始解绳扣。此时（15时左右），一名外方工作人员（德国西门子公司员工）从厂房二层平台上到三层平台，并开始查看C204压缩机低压缸。约1~2分钟后，沿压缩机前行，但偏向吊装口。在吊口一侧负责监护的工人喊话并起身制止，但为时已晚，外方工作人员从东侧吊装口坠落（坠落高度8.3米）。正在地面工作的一名中油七建公司职员，听“嘭”的一声，回头一看，一名外方员工侧卧在地面不能动。此时，地面人员将其抬到路上。坠落发生3~4分钟后，辽阳石化分公司的面包车赶到现场，将受伤的外方工作人员送至辽化职工医院抢救，27日11时又转到沈阳中国医科大学抢救，但终因伤势严重抢救无效，于27日13时40分死亡。

二、事故原因

（一）外方工作人员行进中，思考问题精神过于集中，没有注意现场存在危险的情况，直接走进吊装口发生了坠落事故。这是造成事故的直接原因。

（二）中油七建公司在进行吊装作业时，翻开格子板后，没有在吊装口设置防护围栏，致使外方员工直接走入吊装口。这是造成事故的主要原因。

（三）中油七建公司现场作业人员警示、监护措施不到位。在没有设置防护围栏的情况下，也没有设警戒绳和警告牌；监护人监护不力，没有及时阻止外方员工在危险区域的行进。这是造成事故的又一个原因。

三、防范措施

-19-这是承包商在我们生产现场发生的一起重大事故，我们也应该切实教育各单位员工提高安全生产意识，认真吸取事故教训，同时制定了以下防范措施。

（一）为了吸取这起伤亡事故的教训，进一步提高承包商的安全意识，各单位要以这次事故为例，对承包商进行一次安全教育，重点学习安全有关规章制度，切实杜绝违章行为。

（二）在全公司范围内开展一次查“安全第一”思想、查规章制度落实、查安全隐患整改、查“三违”现象是否存在的安全大检查活动，切实整改存在的问题和不安全因素。

（三）要进一步强化起重吊装等危险作业的安全管理，严格按规定办理各种作业票，认真落实作业现场的安全措施，同时以这次事故为教训，举一反三。今后在进行动火、进入有限空间、临时用电等直接危险作业前，必须制定安全技术措施方案，向员工交底并予以落实才能作业。

-20-“10.12”劣质阀门法兰断裂事故

一、事故经过

2001年10月12日，辽阳石化分公司下属某厂1#炉N90（仪表控制系统）改造后，决定点1#炉，检验整个锅炉仪表控制系统是否存在问题。此时，机炉运行方式是：运行锅炉为2#、3#、6#、7#锅炉；运行机组为1#、4#、6#、7#、8#汽机。

2001年10月12日14时40分，该厂锅炉车间运行×班进行点1#炉的作业，然后进入烘炉、升压阶段（此阶段正常应持续5小时）。当时1#炉的甲、乙侧主汽阀门，01号阀门，02号阀门，乙侧04号阀门处于关位，甲、乙侧03号阀门，甲侧04号阀门处于开位（这种运行方式属于正常运行方式）。

1#炉点火后，由于1#炉甲、乙两侧锅炉车间管理的6个阀门电动极限未定（因8月份停产检修准备调整时，配电盘改造停电未进行），因此，锅炉车间准备借此机会，调整1#炉甲、乙两侧01号阀门的电动极限。锅炉车间运行×班员工受班长的安排，通知有关人员调整阀门的电动极限。

10月12日16时许，锅炉车间运行×班班长，电气车间2名电工，保运工程处1人一起进入汽机车间9米平台处，准备调整1#炉甲、乙两侧的01号阀门。他们4人先调整了甲侧01号阀门后，到乙侧01号阀门进行调整作业。16时40分，乙侧01号阀门关位的机械部分由保运工程处人员调整好。1名电工去锅炉车间控制室送电，准备调整乙侧01号阀门的电动极限。其他3人在乙侧01号阀附近等候。当电工离开乙侧04号阀门（事故点）10多米远时，乙侧04号阀门（当时该阀门内介质为高压蒸汽，温度为540℃，压力为9.19兆帕，该状态属于正常状态）的阀体从靠压盖法兰处突然断裂，阀门调节支架连同电动装置垂直冲上距9米平台约7.5米高的楼板，撞击出直径约1米的孔洞后，落在04号阀门西南侧2.8米处。该阀门上的电动装置等物件及附近管线的保温层四处散落，高压蒸汽从04号阀门破裂的阀体大量喷出。

现场的3人均不同程度受伤，将3人送至辽化医院时其中2人已死亡，1人全身Ⅱ—Ⅲ°烫伤面积为85%；汽机车间当班员工1人被高压蒸汽大量喷出产生的强烈噪声刺激为轻伤。

二、事故原因

-21-根据辽阳市“10.12”事故调查组调查、认定，事故发生前该厂锅炉生产系统运行平稳正常，没有超温、超压的现象；调整甲、乙侧01号阀门电动极限的作业是正常的生产作业，与04号阀门突然爆裂的事故没有因果关系。

同时，04号阀门经中国科协工程联失效与预防中心检测认定：“阀门的爆裂是由于阀体上部的四合环键槽根部的应力集中处和键槽中的通孔内下侧的次表面疏松缺陷处同时产生了横向和纵向的低应力脆断导致的。阀体材料塑韧性差是导致低应力脆断的主要原因，而材料塑韧性差可能与原材料质量和长期运行过程中的损伤老化有关。同时，断裂部位的应力集中和铸造缺陷促进了阀门低应力脆断的发生。”

综上所述，“10.12”的事故发生，04号阀门的突然爆裂是造成事故的直接和主要原因；而该阀门存在的“冲击韧性差、阀体材料的晶粒粗大且夹杂物多呈密集分布、阀体铸件中有砂眼和疏松的缺陷”等质量问题，是导致04号阀门突然爆裂的原因。

三、预防措施

（一）迅速将“10.12”事故通报公司各单位，认真吸取事故教训。同时，决定今后不再购买青岛某阀门厂生产的阀门。

（二）公司有关单位对运行的高压阀门要加强检查，发现异常情况及时予以更换。同时对青岛某阀门厂生产的正在运行的阀门要列出计划，分批进行更换。

（三）在高压阀门处，特别是在对青岛某阀门厂生产的正在运行的阀门处作业，要加强现场阀门的监护，发现异常情况要及时将作业人员撤出来；同时要尽量缩短作业时间，工作结束后，作业人员要立即离开现场。

-22-“11.5”违规使用螺栓泵盖崩开事故

一、事故经过

2001年11月5日，辽阳石化分公司某聚酯厂化工二部PTA装置精制乙班中班接班后，根据装置的安排，该班进行隔离G1—1221泵的作业。班长签发了工作票，设备人员更换G1—1221泵。21时32分，对该泵送电、打通工艺流程；同时控制室安排现场岗位人员启动G1—1221泵。现场人员先点动一下G1—1221泵，试试该泵的正反转后停止。21时42分，第二次启动该泵后，伴随着“轰”的响声，泵盖与泵体连接处突然崩开，3.15兆帕、242℃的高温水喷出。班长等人立即从控制室赶到现场，看到1名现场操作人员脸上流血，从现场摇晃地走来。班长等人将G1—1221泵的出、入口阀关闭后，现场蒸汽逐渐散去，发现另一名现场操作人员躺在地上，处于昏迷状态。现场人员迅速将2人送到辽化医院。经辽化医院诊断：1人颅骨多处骨折，1人右额部挫裂伤（缝合3针）。虽经辽化医院的全力抢救，其中1人终因伤势过重，于11月7日22时20分许死亡。

二、事故原因

（一）发生事故的G1—1221泵是由辽阳石油化纤公司检修分公司从10月8日到10月18日检修完的备用泵。该泵的泵盖是由旅顺第二化纤机械厂按原进口件测绘制造的国产新泵盖。由于在泵盖与泵体安装时，作业人员使用连接螺栓的规格错误，即泵盖螺孔（共16个）为7/16″英制螺纹，应采用7/16″英制螺栓，而安装时误用M10的公制螺栓，造成螺栓脱扣，连接强度大大降低。泵盖与泵体在压力下瞬间突然崩开，酿成了事故，这是事故发生的直接和主要原因。

（二）检修作业人员在使用螺栓组装泵盖与泵体过程中，发现螺栓有疑虑时没有对螺栓的规格进行检查、确认，设备管理人员也没有认真核对，使错误的螺栓安装在泵盖与泵体上，这是事故发生的管理原因。

（三）聚酯厂设备管理人员没有及时向备件公司索要检修、组装G1—1221泵新泵的图纸，在布置检修、组装G1—1221泵的工作时也没有交待新泵盖零部件尺寸设计上没变化的细节，加上新泵盖制造上有偏差，造成了检修作业人员误判断，这是事故发生的一个原因。

（四）检修分公司检修作业人员在检修、组装G1—1221泵时，检修记录不认真、填写

-23-缺项；检修作业结束，验收程序不完善，缺乏严格的验收组织和机制，这是事故发生的又一个原因。

（五）聚酯厂、检修分公司贯彻、落实“安全第一、预防为主”的方针不力，设备管理有漏洞，特别对员工的安全生产意识、责任心教育不够，现场检修作业人员的技术水平、业务能力满足不了实际的需要，这也是事故发生的一个原因。

三、防范措施

（一）聚酯厂和检修分公司要对全厂员工进行一次安全教育，重点学习有关安全规章制度，并对全体员工进行一次安全考试。

（二）聚酯厂和检修分公司在全厂范围内开展一次查“安全第一”思想、查规章制度落实、查安全隐患整改、查“三违”现象是否存在的安全大检查。

（三）聚酯厂和检修分公司要严格设备的检维修管理，特别是检修分公司要加强检维修人员的技术培训和检维修质量管理，确保设备的备件处于完好的状态。

（四）聚酯厂和检修分公司要进一步强化管理，组织全体员工认真学习、掌握、明确、落实自己的安全职责，确保全厂安全生产。

2002年事故案例

-25-“2.23”设计、施工留隐患干燥器爆炸事故

一、事故经过

2002年2月23日1时，辽阳石化烯烃厂聚乙烯车间新生产线零点班接班，零点班值班班长身体有病，但未向车间领导请假，擅自让聚合班长代理值班班长。接班时生产正常。

6时40分，当班人员发现聚乙烯新、老生产线反应速度下降。6时50分，老生产线悬浮液接收罐高压联锁停车，新生产线聚合反应速度继续下降，聚合班长立即向车间副主任报告，车间副主任让聚合班长向调度报告并询问是否乙烯原料出现问题，调度说正在检查原因。聚合班长等人一边等候调度指令，一边调整反应并开始减少投料量。

7时20分左右，车间副主任向聚合班长询问现场情况。此时，新生产线悬浮液接收罐压力迅速上升，达到联锁动作值，新生产线联锁停车。聚合班长立即让3名操作工去现场关手阀。7时25分，3人到达现场，发现悬浮液接收罐泄漏，立即向车间主控室报告，聚合班长听后立刻奔向现场，当其离开主控室不足1分钟时，现场发生爆炸。事故造成8人死亡，1人重伤，18人轻伤。

二、事故原因

（一）直接原因：

聚乙烯新线聚合釜反应不正常，未聚合的乙烯单体进入悬浮液接收罐11305X中挥发，系统压力升高。由于安装在11305X上下管道上的两个DN200的玻璃视镜是伪劣产品，因而发生破裂，致使大量的乙烯气体瞬间喷出，弥漫整个厂房空间，从厂房上部窗户溢出的乙烯气体被设置在该处的引风机吸风口吸入沸腾干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成的爆炸混合物，达到爆炸浓度，被聚乙烯粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生爆炸。

（二）其他原因：

1．采购环节存在严重问题。

事故发生的直接原因是新线悬浮液接收罐连接在管线上的视镜破裂造成的。视镜设计的公称压力为2.5兆帕，实际在0.5兆帕时就发生破裂。事故调查表明，在视镜采购环节上存在许多问题。视镜的生产厂家采购单上是北京某阀门厂，实际上该厂根本不生产视镜，而是该厂的业务员（事故后已逃逸）从温州某个经销点购买的，该视镜是由上海郊区一个

-26-小厂生产的，该厂根本没有检验手段，无法鉴定其产品是否合格。更为恶劣的是，事故发生后，业务员让上海另一个玻璃制造厂出具了一个假产品合格证书。

另外，事故调查组也发现，发到辽化的视镜没有产品合格单（只有一个检验单，检验的项目、压力单位等也不对）。其实，只要产品的定货、验货人员认真负责，就会发现这些问题的。这说明物资采购人员存在严重失职行为。

2．工程施工管理混乱。

安装打压试验是确保工程施工质量的一个重要环节。“2.23”事故发生后，打压单位找不到原始记录，施工的监理方也拿不出原始记录，向事故调查组出具的打压记录是施工队伍编造的，可见在施工管理上是何其混乱。施工方不认真管理，甲方有关工程人员在没有对打压进行监督的情况下，也在编造的打压报告上签了字。

聚乙烯新线改造是由辽阳石油化纤公司下属某公司工程施工总承包，是交钥匙工程。按规定应该由施工方向甲方按“中交表”详细交待施工中的各种基础资料；设计方向甲方交包括工艺规程、操作法等，接受甲方的审查。而实际变成由甲方各职能部门帮助乙方进行检查，乙方一些基础资料根本不向甲方说明，甲方各职能部门只能看到一些表面现象，替乙方承担责任。业主和承包商地位倒置。

3．工艺、生产管理不严肃。

工艺控制是防止事故发生的一个非常重要的手段。这次事故的起因是聚合反应不好，而且是老线、新线在同一时间反应不好。这个车间历史上聚乙烯装置多次发生过聚合反应不好，但没有查出具体原因。因为没查清原因，所以当这次反应不好时，也就拿不出对策来。

另外新线的操作规程也与实际工艺不符，操作规程上规定干燥系统采用氮气法，而实际上采用的是空气法，由此可见在生产管理、工艺管理上是极不严肃认真的。

事故调查发现，从22日9时40分到23日7时20分，不到24小时内装置就3次停电，新老线聚合停车3次、降负荷4次，其他系统停车3次。一个装置的生产如此不稳定，频繁地停车，本身就潜在着事故隐患，这表明生产指挥调度方面还存在着诸多问题。

4．工程设计和设计管理方面不规范。

-27-“2.23”事故还暴露出在设计上存在着很多问题。如11305X的安全阀开启压力为0.58兆帕，而老线11305的安全阀开启压力为0.3兆帕，如果在0.3兆帕时安全阀就起跳的话，视镜很可能不会破碎。设计人员违反原化学工业部HGJ501—502—86《压力容器视镜》标准规定的视镜最大直径为150毫米，最大公称压力为0.8兆帕的要求，擅自选择直径为200毫米，公称压力为2.5兆帕非标的视镜（而这种视镜目前国内无法生产）。另外，厂房是封闭的，这也不符合国家《石油化工企业防火设计规范》。还有沸腾床引风机的入口设置在聚合釜厂房的上方，本身位置就选择错误。这些都说明了设计人员在设计时对安全方面重视程度不够，素质不高。

在设计管理上的问题也是十分突出的。聚乙烯新线原设计的干燥系统是氮气干燥，并在此基础上进行了安全评价，可实际上在干燥系统改为空气后，并没有进行安全评价。这说明负责技术改造的人员和设计单位，都没有认真执行“三同时”的规定。

5．劳动纪律松散，员工责任心不强。

22日至23日，装置几次停电，多次降负荷，就是在如此不稳定的情况下，值班班长不请假，只是向上班值班班长电话通知一声就不上班了；当班员工有的还在洗澡。

6．用工管理不严，技术培训等有差距。

“2.23”事故造成了8人死亡，其中4人是临时工；重伤的1人也是临时工，还有1名临时工受了轻伤。装置生产区域内逗留如此多的临时工，说明在劳动管理上还存在着诸多问题。

聚乙烯新线的一名员工技术考核只有38分，在没有进行补考的情况下，这名员工竟仍然可以上岗操作。

三、防范措施

（一）“2.23”事故发生后，辽阳石化分公司将每月的23日作为“2.23”事故反思日，要求副处级以上领导干部必须到基层参加班组安全活动，与岗位员工一起反思“2.23”事故教训，进行安全检查和反事故演练。这项工作的开展，促进了领导干部、岗位员工安全生产意识的提高。

（二）加大工艺纪律、劳动纪律、操作纪律和安全生产秩序的检查力度。公司质量安

-28-全环保处、人事劳资处与二级单位、生产装置三级检查队伍多次分头检查，使生产基础管理有了明显的改善。公司还严格按照《员工奖惩条例》的标准处罚个别员工的违规违纪行为，已有2名员工因触犯《员工奖惩条例》被解除劳动合同。通过强化规章制度对员工行为的约束权威，广大员工的遵章守纪意识有了明显的增强。

（三）加强安全生产合同管理，发挥“三级安全监督”体系的作用。公司与岗位员工都签订了安全生产合同；与工程服务单位签订安全生产合同。在此基础上，公司切实发挥“三级安全监督”体系的作用，强化事故隐患治理，消除设备缺陷，做到超前预防；加强事故管理，对任何事故必须严格按照“四不放过”原则查出责任人，对“三违”或失职造成重大事故者一律按合同约定解除劳动关系。

（四）强化工程项目的管理，制定了《基建工程管理办法及责任追究制度》。公司成立了工程竣工验收委员会，强化了工程质量监督和验收环节；同时制定了《物资采购办法及质量追究制度》，严格把住物资进入的质量关。

（五）加强了设计环节的管理。公司要求新建、改建、扩建工程项目的主管部门，必须认真执行“三同时”的规定。

（六）加强生产现场管理，确保安全平稳生产。公司全面推行HSE管理体系，严格落实以安全生产责任制为核心的各项规章制度；切实加强了检维修、用火、临时用电等危险作业管理，实行全过程责任人挂牌监督和责任追究制度；大力开展“创零事故工厂”活动；坚持生产、设备、安全等专业处室人员24小时值班的制度，生产现场出现异常，专业管理人员立即赶赴现场与现场员工进行处理。

-29-“5.24”带电操作触电事故

一、事故经过

2002年5月24日8时30分，锦西石化分公司某车间主盘运行班班长接到值班班长批示的检修工作票后，立即安排2名岗位操作工按照检修工作票的要求填写停电操作票。二人执行正常填票等程序后，带着接地线到6千伏直配西母检查460各刀闸合断位情况。当二人发现460乙刀闸在断位时，1人打开网门，将接地线端接地，再拿另一端地线接近460乙刀闸下部时，引起三相弧光短路，造成其被烧伤，经抢救无效死亡。

二、事故原因

操作人员正常操作应执行：拉开460中刀闸、460甲刀闸，拉开460西刀闸、460乙刀闸，验电，再装设接地线。二人在未将460西刀闸、460乙刀闸、460中刀闸、460甲刀闸拉开的情况下，违章作业；未严格执行《电业安全规程》规定，在未停电、验电情况下就装设接地线；未逐项认真按操作票内容执行，属于违章操作；安全意识淡薄，自我保护意识和责任心不强，思想麻痹大意。尽管两名职工在执行规章制度上和安全意识方面存在明显的问题，导致此次事故发生，但也反映出车间和电厂对职工的安全教育、对两票的管理、对职工执行安全工作程序的严格要求上存在着漏洞和差距。也反映出我们各级领导和管理人员的安全生产意识和管理水平有待提高。

三、防范措施

（一）严格执行各项规章制度，特别是操作票、工作票制度。车间管理人员在签发操作票、工作票时认真审核，严格把关，并定期检查或抽查“两票”执行情况，对不严格执行制度者，立即纠正，并与经济责任制挂钩。同时将操作票一式一份改为一式两份并编号，复写的操作票由班长留存，手写的由操作人带到现场执行操作。

（二）认真组织职工每周一次的班组安全活动，利用事故案例和规章制度的学习，吸取血的教训，提高职工执行规章制度的自觉性、安全生产意识和安全防范意识。

（三）加强职工技术培训，提高职工技术素质，每半年对岗位员工进行一次考试、考核，对不胜任者进行岗位培训。

（四）严格执行操作票、工作票管理制度，工作结束后应由专人收管、复核、存档。

-30-对检查出的错票要严肃处理，并与经济责任制挂钩。

（五）管理人员需要加强技术理论学习，提高自身素质和管理水平，对工作中的失误或失职，按有关规章制度严肃处理，并与经济责任制挂钩。

-31-“6.12”违章操作触电事故

一、事故经过

2002年6月12日晚，宁夏大元炼油化工有限责任公司氢氧化钾车间停工处理漏点。6月13日16时10分，车间维修班班长安排两人到电解厂房楼顶平台完成T—2906溢流管的堵漏工作，同时开具了一张临时用电申请票。这两人拿着任务单、临时用电票、焊枪以及电线到达现场后，1人拿着临时用电票到电气值班室申请接线。由于没有提供漏电保护器，遭到了当班电工的拒绝。这名员工告诉电工及电气车间班长：这是抢修任务，电解工序等这一漏点处理完要开工。电气车间班长考虑到是抢修任务，随即指示电工去接电。电工在没有漏电保护器的情况下，没有按照电气作业接线的规范要求，接线时使用两芯电缆，没有将焊枪的接地线接上，使焊枪无接地保护。16时30分电接好后，由于管线还在滴漏，1人下楼要求操作工降液位，并同上楼的班长一同到达检修现场。班长查看完漏点后告诉这2人：如果漏得厉害，就不要干了。16时55分左右漏点处液体滴的速度减缓，这时1人对另1人说：你在板下面给我递所需要的工具，我去用焊枪烤一下，烤干了就干，不干就回去。1人到检修平台上开焊枪烘干。四五分钟后，此人触电倒在检修平台上，站在平台下监护的另1人急忙上去将电线揪断，切断电源，同时向西南方向站在主控室门口的人大声呼救。工艺班班长等人急忙赶到现场，对触电者实施人工呼吸，紧急救护，约17时15分将其送到自治区人民医院急诊进行抢救，伤者经抢救无效死亡。

二、事故原因

（一）塑料焊枪接线处没有夹紧装置，在多次使用后，有一电源线（蓝色）在导线由焊枪手柄进入枪体入口处黄蜡管绝缘击穿接地（故障点处有磨破击穿烧糊痕迹），造成金属外壳带电，这是造成触电事故的直接原因。

（二）电气车间电工在没有漏电保护器的情况下，没有按照电气作业接线的规范要求，接电时使用两芯线，将焊枪的接地线甩掉，使焊枪无接地保护，这是造成这次死亡事故的主要原因。

（三）作业人员在申请接电时没有遵守公司《关于移动用电设备及工具使用漏电保护器的暂行管理规定》中“使用移动用电设备及工具时，必须配备漏电保护器”的规定，没

-32-有向电工提供漏电保护器；电气车间电工在接电时，也没有遵守管理规定中“对未配漏电保护器的移动用电设备及工具，电气车间有权拒绝接电”的规定。塑料焊枪没有接漏电保护器，这也是造成这次事故的主要原因之一。

（四）作业人员在接到检修任务单后，在检修现场不具备条件的情况下进入检修现场，在用塑料焊枪烘干过程中，用所戴手套擦拭漏点处滴漏的盐液，使身体形成回路也是这次事故的主要原因之一。

（五）公司对工器具的管理存在漏洞，未能及时发现塑料焊枪存在隐患，这也是造成这次事故的原因之一。

三、防范措施

事故发生后，公司领导高度重视，公司安委会召开了安全会议，本着对事故“四不放过”的原则，制定了预防事故不再发生的安全措施。

（一）公司立即成立了“6.13”事故调查领导小组，尽快查清事故原因，制定了防范措施。

（二）在全公司范围内开展一次查隐患、堵漏洞的安全大检查，公司机动处修订完善了《关于全公司漏电保护器及移动用电设备的管理规定》，下发各单位执行。同时，对各车间配备的移动电动工具和漏电保护器进行了一次检查，并对缺损的漏电保护器进行了补充。

（三）加强工器具的日常管理，公司对原有的《工器具管理规定》进行了修订完善，对工器具的使用和维护保养进行了明确规定；同时组织开展了一次工器具安全检查，确保检修作业的安全进行。

（四）加强安全教育，尤其是加强特殊工种的安全教育。电气车间组织全体电工认真学习电气作业安全规程和变电运行规程，进行了一次安全考试，全面提高电工的安全意识，确保电气作业的安全工作。

（五）为了让全体职工举一反三，吸取事故教训，杜绝同类事故的再次发生，各车间利用班前、班后会和安全例会认真学习安全规章制度和安全操作规程，全面提高职工的安全意识，保证安全生产。

-33-“8.27”违规排放硫化氢中毒事故

一、事故经过

2002年8月27日17时10分许，在兰州石化分公司北围墙外西固区环行东路，位于兰州石化分公司动力厂污水处理车间大门处东西长约400米的范围，有行人和司机出现中毒，共导致沿线过往的15辆机动车的驾乘人员和行人共50人相继中毒。路过此路段的兰州石化分公司供销公司司机等人立即向

110、兰炼120报警。17时15分许，兰炼、兰化职工医院救护车先后赶到现场，迅速展开救治，随即将受伤人员送往医院。受伤人员中有32人被送往兰炼职工医院抢救，有8人被送往兰化职工医院抢救，其余中毒人员被地方急救中心送往地方医院进行抢救。其中4人送到医院时已经死亡；4人伤势较重，其中一人在9月1日经抢救无效死亡；直接经济损失200万元。

二、事故原因

兰州石化分公司×厂烷基化装置为了做好旧烷基化装置的拆除工作，装置逐步在进行处理，经检查废酸沉降罐（容—7）内约剩30吨反应产物，因抽出线已拆除，无法回抽处理，由车间向分厂打出报告，申请分厂联系收油单位将容—7内的废反应产物进行回收。

在办妥废油回收申请手续后，2002年8月27日15时左右，烷基化车间主任带领车间管理工程师、安全员，协助三联公司污油回收队装车。由于从容—7罐顶人孔处用蒸汽往复泵抽油泵不上量，三人商量后从容—7底部抽油，并决定检查容—7底部放空管线是否畅通。在管线试通过程中，利用地下风压罐的顶部放空线将容—7中的部分酸性废油排入含硫污水系统，其中地下风压罐排空线到含硫污水井的管线上的2寸阀门开启了两扣，排放时间约为10到15分钟。

根据《兰州石化公司固体废弃物管理规定》、《兰州石化公司污水管理规定》及《烷基化装置操作规程》的要求，废酸渣不应排入含硫污水系统，应送出装置综合利用或拉运到工业渣场进行填埋处理。由于旧烷基化装置已闲置4年，原回收系统管线和设备已腐蚀或拆除，无法按原流程把罐内废硫酸送往废酸罐，然后送出装置，拉运到工业渣场进行填埋。因此现场人员决定从容—7底部抽出线试通管线，利用原地下废酸风压罐的顶部空气排空线(该地下废酸风压罐的顶部排空线在原生产流程中用于放空地下罐中的气体，且设置U形管

-34-道对放空气体进行除液)将废酸液直接排入下水井，此下水井和含硫污水系统相通，导致废酸油汇入含硫污水系统干线。

酸液通过管道经过几十米的距离进入含硫污水管线，与含硫污水混合，硫酸与硫化钠反应产生硫化氢气体。随着反应的进行，气体量增加，充满管道内部空间后，气体膨胀产生一定的压力，硫化氢气体在管道中随污水运移，经过800米左右的距离到达污水处理场外的观察井，由于压力的存在，硫化氢气体通过观察井口排出。

通过观察井口排到地面的硫化氢，由于排放口高度较低(高2.45米)，且观察井附近三面是墙(高2.22米)，一面通向西固环行东路，在当时风速很小(0.7米／秒，风向东南偏东)的情况下，比空气重的硫化氢从观察井口排出后大部分沉降到地面积聚，并向无遮挡的南面道路扩散。事故发生时，行驶于污水处理场外道路上的车辆，恰遇观察井瞬间排放的高浓度硫化氢，车厢内兜进高浓度的硫化氢，并聚积，使车内人员较长时间地接触硫化氢，导致了车内人员的中毒。在硫化氢浓度达到760毫克/立方米以上时，导致车辆内人员重度中毒，接触时间达到一定限度或抢救不及时则可能导致死亡。由于汽车驶过，沿着汽车行驶方向产生负压，带动空气沿汽车行驶方向流动，导致泄漏排放的硫化氢气体随气流流动，在公路上形成带状分布，故发生事故区域呈带状分布。

经过对以上情况的分析，认定造成本次事故的直接原因是由于旧烷基化装置通过气体放空管线向含硫污水系统排放高浓度废酸，与含硫污水中的硫化物反应产生硫化氢气体，通过观察井排放，由于沿地面扩散到公路上时浓度较高，造成过往汽车内的人和路上行人的中毒、死亡。

间接原因：西固环行东路边的观察井未封闭。

管理原因：对职工的安全教育和培训不够；安全管理不到位，在非正常作业时没有制定风险评价、削减措施，不能及时纠正生产中的违章行为。

三、防范措施

“8.27”事故发生后，引起了公司上下的极大震动，根据公司对这起事故的原因分析，结合公司的实际现状，为了深刻吸取事故教训，杜绝各类事故的发生，在生产组织和安全管理上采取了以下措施。

（一）迅速组织开展“增强责任，严格纪律，完善制度，夯实基础”主题教育，要求各级领导要通过进一步学习《安全生产法》，认识到自己肩负的安全责任，认识到决策过程中执行各项规章制度的重要性，从实践“三个代表”的重要思想，从维护企业改革、发展、稳定大局和扭亏增盈的高度，结合本单位、本岗位实际，查思想、查制度、查规程、查违章、查隐患，针对存在的漏洞和问题，制定整改措施，彻底扭转安全生产的被动局面。

（二）进一步加强安全生产领导，强化安全生产管理，认真落实“安全第一、预防为主”的安全生产方针，结合安全生产整顿活动，采取强有力的措施，从各级领导的安全意识、安全责任到管理、制度、规程的严格执行以及安全措施、技术的落实等各个方面，将安全管理和安全责任落到实处，切实搞好公司的安全生产工作。

（三）加快建立和完善HSE体系的步伐，通过科学的管理体系，实现安全管理的制度化、规范化、标准化和一体化，尤其是要强化在各个作业环节的风险评价、削减措施的制定和实施工作，形成全员、全过程的安全管理模式。

（四）进一步完善各项规章制度，落实安全措施，在公司开展有针对性的安全教育和培训，教育职工严格遵循各项规章制度，举一反三，迅速查找各类隐患。落实好HSE职责，尤其是落实装置检维修、开停工、临时检修、清罐等作业环节的风险评价，制定和落实风险削减措施，重大作业实施逐级审批。

（五）迅速解决含硫污水系统硫化氢防治问题。

1.切实安排好含硫污水的有序排放，各二级单位要严格执行相关管理制度，并立即开展一次彻底检查，凡与含硫污水系统相连的强酸管线，必须加盲板隔离，严禁酸渣等强酸介质进入含硫污水系统。加强对含硫污水的检测力度，增加硫化氢报警仪等监控手段。

2.各单位不得擅自排放碱渣，根据生产实际在排放碱渣前，提前联系生产运行处，生产运行处根据污水系统状况，合理安排好各分厂的有序排放。现生产运行处已经下发了《含硫污水排放的管理规定》，规定了含硫污水排放的管理细则，通过运行已经取得了明显的成效，污水中硫化氢的产生得到有效的控制。

3.两套催化及三套加氢装置的酸性水必须全部进两酸装置处理，不能排入含硫污水系统。

-36-4.针对含硫污水系统易产生硫化氢的现状，近期，动力厂已经完善了硫化氢碱吸收措施并投用；同时对含硫污水入口观察井进行了封闭，将其气体引入吸收塔，又增加了一台风机，做到一开一备。通过实际运行，表明硫化氢吸收效果比较好，有效控制了硫化氢的泄露。

5.“8.27”事故也暴露出含硫污水治理的紧迫性，现在由技术发展处牵头，生产运行处、安全环保处、炼油厂、动力厂等单位参加，提出含硫污水系统的治理方案。公司专题讨论后，将制定彻底治理含硫污水的方案。

（六）根据化工与销售分公司的要求，结合兰州石化分公司实际生产情况，从2002年11月1日开始兰州石化分公司进行为期两个月的安全生产大整顿，成立了以总经理为组长、公司副总经理为副组长、各处室及单位主要领导为组员的安全生产整顿领导小组，并从工艺、设备、工程、消防、劳动纪律及职业卫生等方面进行专业整顿，从工作作风入手，提高各级领导干部及公司员工的安全生产意识，迅速开展专项安全生产检查。通过整顿和检查，发现问题和隐患，制定风险削减措施，坚决杜绝各类事故的发生。

-37-“9.2”污水排放工艺不合理硫化氢中毒事故

一、事故经过

2002年9月2日，锦州石化分公司某车间开始新一轮生产，由于要有倒料操作，12点10分，当班班长去成品缴库泵房，准备倒料开阀时，发现成品原料岗操作员倒在两台送料泵中间，面部朝下，身边还有一份保密法的学习材料。当班班长立即把泵房窗户打开，去喊当班其他人员。当班人员将原料岗操作员抬出泵房做人工呼吸，气防站和急救中心人员赶到现场组织抢救，操作员在送往医院途中不幸死亡。

二、事故原因

装置含有硫化氢介质的污水排放工艺不合理，没有采用密闭管线送往含硫污水处理场，致使溶解在水中的硫化氢挥发后积聚窜入成品缴库泵房，是造成这起事故的主要原因。

部分员工对硫化氢危害认识不足是这起事故的又一原因。

三、防范措施

（一）该车间立即停产整顿，对职工进行安全教育。

（二）在分公司范围内，立即组织开展防硫化氢等有毒气体的专项安全大检查。

（三）硫化氢介质的污水排放工艺采用密闭管线送往含硫污水处理场，增加必要的安全设施，完善对有毒有害部位的管理。

-38-“10.2”设计隐患消音器爆裂着火事故

一、事故经过

独山子石化分公司乙烯装置自2002年9月12日开工以来，裂解火炬时有波动。车间多处排查，判断10-K-201四段出口放火炬仪表调节控制阀（PV12004）可能有内漏。2002年10月2日下午16时30分至17时15分，经裂解、仪表车间相关技术人员现场检查，认为PV12004确有内漏。下午17时40分左右，乙烯调度安排调试。调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长、仪表车间2名仪表工，到压缩机房外平台调试PV12004仪表调节阀。值班主任和副值班班长关闭消音器后手阀，以防裂解气向火炬大量排放，造成分离区进料中断停工。值班主任调试阀杆行程达到50%后，通知仪表工处理阀杆，10L203消音器突然发生爆裂，喷出的物料随之着火。车间人员迅速用现场消防设施灭火，石化公司、乙烯厂两级调度随即启动全厂应急系统及公司一级应急预案，消防队17时49分到达现场，18时32分控制住火势，20时5分将火扑灭。事故造成调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长当场死亡，两名仪表工在压缩机房外平台PV12004仪表调节阀南侧被火烧伤，裂解车间操作工在压缩机房外平台北面巡检时，被火灼伤。事发后，对PV12004仪表调节阀解体检查发现，阀内有电焊条、焊渣等施工残留物。

二、事故原因

（一）直接原因：

1.设计单位违反设计规范。事故调查组查阅设计单位——中国成达化学工程公司设计的PID图，乙烯装置PV12004调节阀及前手阀压力设计是4.03兆帕，阀后压力设计是1.74兆帕。查设计单线图，PV12004调节阀及前手阀为4.03兆帕，阀后及后手阀为1.74兆帕，消音器未标注。

根据设计单位的设计，依据《化工装置工艺系统工程设计规定》（HG20559—94）第3.0.2.1的规定：“当控制阀后的压力降低时，控制阀后的切断阀和旁路阀的材料等级应取与控制阀材料等级相等，均采用上游管道的材料等级”。PV12004调节阀后的消音器至后手阀应保持同一压力等级，均应为4.03兆帕。实际上控制阀后的管道及阀门承压为1.74兆帕，严重违反了设计规范的规定。工艺车间和仪表车间的操作人员在对内漏的PV12004调

-39-节阀在线调试时，3.8兆帕的裂解气进入受压仅为0.3兆帕的消音器，导致消音器超压发生爆裂着火，是事故发生的直接原因。

2.依据PID图，消音器是作为管道附件。事发前的设计，违反了《工业金属管道设计规范》（GB50306—2000）第3.1.2.2条第3款：“没有压力泄放装置保护或与压力泄放装置隔离的管道，设计压力不应低于流体可达到的最大压力”的规定。而现场14处类似排火炬系统，只有这一处是没按标准设计的，说明设计单位的设计出现明显失误，是这起事故发生的主要原因。

（二）间接原因：

在清理PV12004调节阀时，发现该阀内有电焊条、焊渣等施工残留物，造成该阀关闭不严、内漏。施工质量存在问题是导致事故发生的间接原因。

三、防范措施

（一）各单位要针对事故，举一反三，认真查找本单位的隐患和问题。要克服麻痹思想，提高各级管理人员的安全意识。要强化法制观念，全面贯彻落实《安全生产法》，进一步落实安全生产责任制。

（二）从设计入手，查找事故隐患。对于新、改、扩建项目必须严格按照有关法规和规范进行建设。要从项目批复开始，成立项目经理部，提前介入，终身负责。从设计、平面布置、设备、工艺、施工操作等各方面综合考虑危险因素和风险危害，要严格开展建设项目安全预评价工作。职业安全卫生预评价、初步设计、验收等环节必须办理政府审批手续。要认真检查设计单位是否依据安全预评价提出的要求进行设计的。

（三）加强施工管理，杜绝遗留问题，公司工程项目管理部及工程监理单位必须认真参照有关规范、标准核实设计参数，对于建设项目内容的变更必须履行严格的审批手续，变更必须经过论证，具有科学依据。设备、零部件选型必须严格执行国家、行业标准规范。

（四）持续改进，全面运行QHSE管理体系。要根据国家和地方部门新发布的法律、法规，及时更新公司质量健康安全环境法律法规及其清单，加大对国家有关质量健康安全环境标准、制度，尤其是中油股份公司下发的行业标准及规定的收集力度。在2003年公司要组织对适用的部分安全技术法规编制检查表，以加强法律、法规的学习和现场运用。过程

-40-识别工作是QHSE管理体系建立的基础工作，2003年要在各基层单位全面推行生产过程识别和优化工作。

（五）开展在役装置安全评价，削减、控制风险。中国石油化工板块2002年9月份启动的在役烯烃装置安全评价工作，是贯彻执行国家《安全生产法》、《职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》的具体措施，为保证本次评价的工作质量，各评价装置要在前期认真开展评价调查表工作的基础上，严格按照股份公司化工板块的要求，积极开展工作。切实通过评价，把风险控制和应急措施落实到装置现场。其他生产装置要在2003年3月份开始，按照评价方法，开展前期工作，到2003年年底，在役装置安全评价要达到80%，公司将给予专项资金予以支持。

（六）继续开展风险管理，加强对承包商的监督和控制。要从施工单位的安全资质审查、签订安全合同、交纳风险抵押金、风险评价以及控制措施的落实、施工安全教育、施工安全监督检查等六大环节形成完整严密的风险管理体系。加强对承包商的管理，对检维修、物资采购、工程施工等环节必须建立和完善严格的管理制度，并且建立有效的监督检查验收措施，确保符合要求。

（七）突出以人为本，提高员工素质。激励员工争做“安全员工”。强化技术技能的培训，通过事故案例的学习和开展“三不伤害”活动及应急计划的演练，进一步增强员工的应变能力。

-41-“10.26”清理原油储罐火灾事故

一、事故经过

兰州石化分公司402#原油储罐（直径46米，高19.3米，总容量为3万立方米）于1995年投入使用，一直未检修，在使用过程中发现中央雨排管破漏、蒸汽盘管泄漏，计划安排进行大修。车间2002年10月22日将罐内原油倒空停用。由于多年使用，罐底残留水、泥、沙、油等沉淀物高0.4米左右。罐底清理工作由供销公司承包给兰州星都石化工程有限公司（以下简称星都公司，属企业外地方公司），双方签订了《检维修（施工）安全合同》。10月25日油品车间为星都公司办理了临时用电票，当日星都公司开始了清理工作。26日19时左右，星都公司职工在402#罐前进行交接班。21时左右，星都公司现场负责人押运油罐车到油品车间盛装罐底油泥，此时星都公司经理到现场为清理员工送饭。驾驶员将油罐车停靠在402#罐东侧防火堤上的消防通道上，由该公司职工负责在车顶装油泥。22时10分左右，进行停泵操作。随之就在木制配电盘的附近发生爆燃，火势顺势蔓延到人孔处，致使人孔处着火。在灭火时星都公司经理被烧伤，被送往兰化职工医院进行抢救，现场负责人被当场烧死，罐内余火于28日12时30分扑灭。

二、事故原因

星都公司严重违反《兰州石化公司临时用电安全管理规定》中关于在“火灾爆炸危险区域内使用的临时用电设备及开关、插座等必须符合防爆等级要求”的规定，在防爆区域使用了不防爆的电气开关，在停泵过程中开关产生的火花遇油泥挥发出并积聚的轻组分，发生了爆燃，导致火灾发生，是造成这起火灾事故的直接原因。经兰州市消防支队事故调查组认定，星都公司对此起重大火灾事故负直接责任，兰州石化分公司安全管理有漏洞，对此起事故负间接责任。

三、防范措施

（一）坚决贯彻兰州石化分公司《关于立即开展安全生产整顿工作的通知》和11月6日安全生产整顿会议要求，公司领导班子要从认真贯彻“三个代表”的重要指导思想，从讲政治、保稳定的高度认真反思，查找内部安全管理上存在的漏洞，进一步增强安全法制意识，克服麻痹思想，落实安全责任，确保公司一方平安。

第二篇：典型事故案例

典型安全事故案例

二〇〇八年五月

前 言

为进一步提高全员安全生产意识，防止安全事故重复发生，促进安全稳定生产，公司汇编了这集《典型安全事故案例》。

所搜集的事故案例都是近几年来发生在我公司、检维修中心和仪化公司的典型事故，认真分析这些事故发生的原因，我们不难发现事故的发生有以下特点：一是安全责任制不落实，防范措施不到位，重复事故多发。二是直接作业环节管理不到位，现场管理粗放，违章作业、违章指挥、违反劳动纪律等造成的事故占很大比例。三是安全教育和技能培训不到位，职工安全意识淡薄，自我保护与防范能力不强。四是“三基”工作不扎实，现场安全监督检查不到位，存在“低标准、老毛病、坏习惯”的现象。五是作业危害识别和风险评价不到位，安全管理存在薄弱环节和漏洞。六是现场设备设施存在安全隐患，本质安全存在缺陷。事故发生的偶然性后面其实存在着必然性。

公司编制《典型安全事故案例》是为大家提供一些借鉴，能通过对事故案例的学习，汲取教训，提高广大干部职工的安全生产意识；通过事故案例对照，查找到本单位、本岗位以及在我们身边存在的安全隐患，并努力消除这些隐患，从而为公司的安全稳定生产奠定坚实的基础。

典型安全事故案例

公司、检维修中心部分

一、物体打击

2005年11月15日8:35，检维修中心二工区钳工顾某在短纤生产中心15K蒸汽加热箱前进行检修作业，被头顶上方垂直下落的一根铝质空调风管(约2米长，直径30公分，重约8.5公斤)砸伤，造成左下睑皮肤40MM裂伤，门牙断裂，右拇指软组织挫裂。事故原因：

1、短纤中心15K空调风管由于已运行20多年，风管咬口松动，风管突然坠落，现场存在安全隐患是事故发生的直接原因。

2、作业人员安全意识不强，危害分析和风险评价不深入。

二、机械伤害

2006年2月15日16时，检维修中心一工区二装臵保全二班检修人员申某某、任某某、经某某、闻某四人完成聚酯二装臵包装楼XV2014六通阀检修后，检修班长申某某电话通知控制室，要求工艺操作人员将阀盘旋转一圈后停止不动，以观察检修效果。工艺操作人员王某某接电话后即启动阀门试车，先试了四号阀位，再试三号阀位，申某某在现场观察见阀盘已旋转一圈，认为已试车结束(实际上此时仅试完四号阀位)，即电话通知控制室工艺操作人员停止动作，闻某同时进入阀箱检查操作。但工艺操作人员在接电话前已发出试三号阀位的指令，阀盘无法停止，导致闻某在阀箱内头部被阀体旋转管件挤压造成上下颌骨折、面部软组织挫裂伤。事故原因：

1、检修后试XV2014六通阀过程中，在未确认阀是否真正停止的情况下，检修人员就进入阀箱检查操作是事故发生的直接原因。

2、聚酯生产中心操作人员在阀门试车过程中组织不到位；在试阀过程中，检修人员与工艺操作人员之间的信息沟通、确认不够是事故发生的间接原因。

2006年12月11日8：30分，检维修中心二工区万某在短纤生产中心后一装臵7K DF2牵伸机油泵处巡检时，发现7K DF2油泵漏油，为了观察清楚漏油部位，在清理漏油部位积油及杂物（一堆废丝）时，僵硬的废丝卷入高速旋转的传动轴中击中万某右手背。致使其右腕背割伤、右桡神经背支断裂。检修前没有按照要求对作业过程中存在的危害进行分析并落实防范措施是导致事故发生的主要原因。

2007年7月1日化纤分公司张某在调整21K切断装臵张力压辊间隙时,张力压辊的气缸连接螺栓突然断裂，张力压辊压到其右手,造成右手拇指开放性骨折，皮肤软组织撕裂伤。张力压辊气缸连接螺栓断裂，张某在检查张力压辊时将手放臵于存在事故隐患的张力压辊下方是事故发生的主要原因。

2007年3月16日检维修公司二工区孔某在1K二牵伸用19MM内六角扳手转动 DF23#辊时，内六角扳手未将螺丝套牢,导致19MM内六角扳手从螺丝上滑出，抓着内六角扳手的右手撞在了加热箱上，造成右手大拇指不全骨折。内六角扳手未将螺丝套牢,操作不小心导致扳手从螺丝上滑出是事故发生的主要原因。

2007年7月2日热动分公司陈某等人准备去S1库检修行车时,开启电动三轮车与铁制立柱相撞,陈某左腿被夹在三轮车与立柱之间,致使左腿右侧胫腓骨上段粉碎性骨折。陈某非公司电动三轮车准驾人员，违章驾驶车辆,且没有正确骑坐电动三轮车是事故发生的主要原因。

2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液压车将解体的热媒泵（213P34）拖放至六单元吊装口,将泵从液压车上移至地面时，热媒泵滑落，右手食指被热媒泵与液压车挤压，造成右手食指１０mm的掌心处皮肤缺损,食指挫裂。热媒泵装卸、搬运过程中，没有按要求使用葫芦、撬棍等工器具是事故发生的主要原因。

三、灼 烫

2007年3月28日检维修公司六工区黄某在PTA2#B1架二层管架执行敷设6吋钢管,用撬杠撬动调整管道时，碰击到管道南侧上方一个工艺管线上的排放球阀,导致排放球阀打开，酸液从排放球阀斜向喷出,喷溅到黄某脸部,致使右眼灼伤。未能对作业现场的危害进行充分的识别，撬杠碰击管线上的排放球阀,导致排放球阀打开是事故发生的主要原因。

四、高处坠落

2007年3月6日检维修公司六工区韩某去PXSL34仪表巡检途经PTA1#空压机二楼时，脚踏在一块未固定牢隔栅板上，人与隔栅板从二层坠落地面，致使其部分软组织拉伤。隔栅板未固定牢是事故发生的主要原因。

五、摔伤事故

2005年11月9日16:50，检维修中心一工区职工赵某某到短纤生产中心1K往复作业时，在下横动机地坑时摔倒，造成左肾挫伤。事故原因：

1、赵某某安全意识薄弱，思想麻痹、自我保护意识差，到工作现场未按规定穿劳保鞋，是事故发生的直接原因。

2、赵某某眼睛近视，到工作现场时未戴眼镜是事故发生的间接原因。

2007年12月2日聚酯分公司李某骑自行车到聚酯包装控制室巡检，由于雨天路滑，在聚酯包装东门上坡处摔倒，左手手腕着地，致使左手左桡骨茎突。雨天路滑、当事人违章骑自行车进入生产装臵是事故发生的主要原因。

仪化公司部分

一、物体打击

2005年12月20日23:50，仪化物流中心成品三工区短纤工段叉车班职工李某某驾驶CPD15型夹包机行至下坡处时，因地面不平，车辆振动，致使夹包器下落，撞到排水沟护崖，夹包机急停，由于惯性，李某某身体前冲，撞到驾驶室顶篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮肤挫裂伤，颌面部软组织挫伤。事故原因：

1、李某某在使用夹包车之前，未对车辆进行认真检查，夹包车门架后倾不到位，使得夹包器离地高度不足，在下坡过程中撞击到坡底排水沟盖板护牙，是事故发生的直接原因。

2、李某某在转弯下坡时车辆未减速行驶，车辆失控，违章操作是事故发生的间接原因。

2006年2月27日9:30，仪化短纤生产中心开发装臵前纺工段组件班职工潘某某用电动葫芦从三甘醇槽内吊出熔体过滤器进行冲洗，由马某用手稳住过滤器。在吊装的过程中，斜倚在清洗水槽上的熔体过滤器瞬间滑落，将马某的右手无名指压在清洗水槽的右侧上端，造成骨折。事故原因：

1、清洗过滤器未放平，且斜吊过滤器，过滤器突然滑落是事故发生的直接原因。

2、作业人员马某、潘某某在作业前未能进行危害分析，识别斜吊过滤器存在的危害，未采取有效防范措施，错误的用手稳住吊装物，且吊装时未明确起吊信号，配合不当，是事故发生的间接原因。

2006年6月20日15：45，仪化宇辉公司DTY一装臵员工王某在交接班期间，被一辆运动的满载DTY产品的工作小车压伤左脚，造成左脚小趾第二趾节断裂性骨折。事故原因：

1、交班职工安全意识薄弱，忙于下班，未观察周围情况，推车时速度较快，是事故发生的直接原因。

2、当事人王某自我防护意识不强，没有主动闭让小车，是事故发生的间接原因。

2006年7月28日7：50，仪化博纳公司生产部挤压线员工孙某某从4#挤压线穿过叉车通道准备下班时，被一辆行驶着的叉车从后撞到，造成头面部、腰部、四肢多处挫伤。事故原因：

1、叉车司机违章操作，在行驶时，没有及时观察周围的情况，且行驶速度较快，是事故发生的直接原因。

2、现场存在死角。孙修成从4#挤压线向叉车通道走过去时，正好有两根水泥柱，挡住其视线无法观察到叉车，是事故发生的间接原因。

二、机械伤害

2006年2月23日，仪化短纤生产中心以项目检修委托通知书委托仪征星源建筑安装有限公司进行“前二计量泵保温定期作业”(该委托实际工作是进行计量泵泄漏熔体清理)，星源公司将该项目转包给仪征星海设备检修安装工程部进行。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陈某某、陈某某等三人进行计量泵轴封处泄漏熔体的清理工作。在清理22K35#位时，王某某站在北侧的钢平台上配合，陈某某站在南侧的钢平台上接清出的熔体，死者陈某某面向西站在35#、34#位之间偏南侧，清理外漏熔体。9时55分，死者陈某某伸手接工具时，身体动作幅度较大，加之衣服下摆比较宽松，衣服右侧下摆被相邻正在运转的34#位计量泵联轴节安全插销钩挂缠绕，身体被拖带卷入计量泵传动轴和相邻熔体管线之间(间隙约20厘米)，因挤压伤势过重，到达医院时已死亡。事故原因：

1、死者陈某某本人安全意识薄弱，对运转的计量泵联轴节危害认为不足，进行清理工作时站立位臵不当，工作时穿戴的衣服不符合要求，是事故发生的直接原因。

2、星源公司安全教育不落实，作业危害识别不到位，作业安全防范措施不到位；短纤生产中心对计量泵轴封处泄漏熔体清理工作的危害识别不到位，现场防范措施不到位，是事故发生的间接原因。

2006年11月3日11时45分，仪化热电生产中心锅炉装臵#2锅炉正常点火，于15时25分并炉。17时25分，锅炉装臵电除尘值班员陆某某检查发现#2炉#6灰斗下灰不畅，并找来工具对落灰桶进行了敲打，判断#6灰斗有内部“搭桥”现象，电话汇报班长顾某某。17时40分，顾某某到达#6灰斗排灰阀处，会同陆某某处理灰斗搭桥问题。陆某某打开#6排灰阀上部检查孔盖，顾某某在检查堵灰情况时，发现检查孔口处有一根铁丝，即用手去清理铁丝，突然，铁丝被旋动的排灰阀带动下降，顺势将顾某某左手带入排灰阀内，顾某左手被排灰阀叶轮挤伤，造成左手食指、中指、无名指、小指3节缺损的重伤事故。事故原因：

1、当事人顾某某安全意识淡薄、自我保护意识不强，在检查堵灰发现检查孔口处有铁丝时，违反《电业安全操作规程》在未停止排灰阀运行的情况下，用手去清理铁丝，是事故发生的直接原因。

2、检修管理存在死角。电除尘检修后，未对设施进行彻底的清理，致使铁丝遗留在灰斗中，现场存在隐患是事故发生的间接原因。

3、运行管理松懈，现场管理人员没有对作业过程中违规情况进行检查、监督和制止，现场管理存在“低、老、坏”是事故发生的重要管理原因。

4、安全生产管理不到位，安全监督管理不严格。对于处理堵灰搭桥作业，中心没有开展相应的危险识别和风险评价，以及现场危险部位缺乏相应的安全警示标识。同时对习惯性违章没有引起足够的重视，安全监督检查、考核不严格，也是事故发生的重要原因之一。

2007年2月8日上午10:00左右，仪化长丝生产中心长丝二装臵纺丝卷绕工童某在67线25号位将卷绕头盖板推起进行清理废油污丝作业，在清理过程中，卷绕头盖板突然回落将童某左手压伤，造成其左中指末节完全离断。事故原因：

1、当事人童辉安全意识薄弱，自我保护意识不强。童某在清理卷绕机废丝时，没有对卷绕头盖板支撑杆的锁紧插片是否到位就进行确认，直接清理废丝，卷绕头盖板支撑不稳突然脱落是事故发生的直接原因。

2、安全教育培训不到位。童辉到卷绕岗位时间不长，操作经验少，装臵针对性的安全操作技能培训不全面，童某对卷绕头构造及相关操作知识要求了解不全面，是事故发生的间接原因。

3、安全操作规程不完善。在《长丝卷绕岗位作业指导书》中无清理卷绕头废丝作业内容，且在相关HSE方面要求中也未提及废丝作业的注意事项，安全操作规程不完善是事故发生的重要管理原因。

4、安全管理存在薄弱环节，现场安全管理人员对作业过程中存在问题的检查、监督力度不够，是事故发生的原因之一。

三、灼 烫

2005年9月8日10:30，仪化工程塑料厂聚合装臵清洗酯化反应器至预缩聚反应器之间熔体管线上方的1,4-丁二醇冲洗管线，操作人员发现第二道阀门堵塞，便将该管线第二道截止阀阀芯拆下疏通。聚合装臵保全工刘某某未对管道内有无物料进行确认，也未采取防护措施，就直接用螺丝刀捅开阀门口堵塞的酯化物，管道内残存的高温酯化物和1,4-丁二醇蒸汽从阀座处瞬间喷出，造成刘某某面部、颈部、胸部、右上肢等多处烫伤。事故原因：

1、工艺处理不彻底，操作人员在处理冲洗管线第二道截止阀堵塞作业过程中，关闭了酯化反应器出料阀，少量残留液体1,4-丁二醇在熔体管线中被夹套热媒加热为1,4-丁二醇蒸汽，作业时却未采取有效泄压安全措施，是事故发生的直接原因。

2、职工刘某某安全意识淡薄，违反安全操作规程，未做到先确认安全无误后再进行作业，是事故发生的间接原因。

3、操作人员在处理管线阀门堵塞的过程中，未采取必要的安全措施，未按规定配戴防护面罩、石棉手套等劳动保护用品，是事故发生的重要原因。

2005年9月15日12:30，仪化大康公司氢溴酸生产装臵1#反应釜R01出前馏，氢溴酸操作岗位丙班职工李某某发现反应釜冷凝器下端出料横管中间的放空阀冒气严重，进而发现冷凝器水量不够，即打开冷却水进水阀直接给玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外壳突然爆裂，将李某某脸部划伤。

1、操作工李某某安全意识淡薄，违反化工装臵安全操作规程：“当发现玻璃冷凝器放空阀冒气严重时，应将反应釜切出，待玻璃冷凝器温度自然冷却后，再加水”规定，打开冷却水进水阀直接给玻璃冷凝器加冷水，大量的冷却水进入冷凝器上部，壳层内的水迅速汽化，瞬间产生较高压力，导致玻璃冷凝器受压爆裂，是事故发生的直接原因。

2、安全生产管理不严格，生产准备和检查不够，R01冷凝器水量供应不足，是事故发生的间接原因。

3、化工装臵安全生产责任制未能真正落实到位，现场安全管理不够，当班职工未能正确佩戴劳动保护用品，对公司有关部门及上级检查中多次查出的职工不按规定正确佩戴劳动防护用品的老毛病臵若罔闻、熟视无睹，未能根本彻底整改，是事故发生的管理原因。

2005年12月13日9:30，仪化长丝生产中心二装臵值班长张某进行熔体过滤器81F01熔体排放操作时，熔体及降解气体突然喷出，从接受槽中反溅入张某的面罩下部，造成烫伤。事故原因：

1、过滤器切换过程中，阀门内漏产生降解物和熔体残渣，在排放的过程中形成了一定的压力，在放流口有部分的堵塞，当阀门开大时，熔体及降解气体突然喷出，从接受槽中反溅后飞出，是事故发生的直接原因。

2、操作人员张某自我防范意识能力不强，对熔体降解后的压力危害估计不足，是事故发生的间接原因。

3、长丝二装臵安全管理上存在漏洞，对这种操作中可能存在熔体从接受槽中反溅后飞出的危害认识不足，也是事故发生的间接原因。

2006年5月23日10:15，仪化瓶片生产中心二装臵定期作业班聚合操作工陈某某在进行13P02.B塔釜泵进口过滤器清洗作业，由于过滤器排尽管线堵塞，拱形过滤器内高温乙二醇未排尽，在抬起过滤器顶盖时过滤器内高温乙二醇溢出，陈某某避让不及，导致左大腿上侧部分浅表层被烫伤。事故原因：

1、设备定期作业未按作业指导书要求执行，降温时间短，温度未降到位。过滤器排尽管线堵塞，导致过滤器拱形顶盖内高温乙二醇无法排出，是事故发生的直接原因。

2、操作人员对排尽管线堵塞情况判断不清，自我保护意识不强，同时现场作业空间狭小是事故发生的间接原因。

3、现场应急救护不到位，进行应急救护时用水冷却烫伤部位时间太短，加深了局部烫伤的程度。

四、摔伤事故

2006年7月11日0:20，仪化瓶片生产中心二装臵动力岗位甲班操作工冯某某骑电动自行车到现场巡检时，因连续阴雨，道路有积水，车辆打滑，冯某某不慎摔倒导致右脚踝关节处错位并骨折。事故原因：1.冯某某自我保护安全意识不强，车辆打滑倾倒是事故发生的直接原因。2.瓶片中心安全管理和教育不到位是事故发生的间接原因。

第三篇：典型事故案例

一、东北炼化工程公司丙烯腈装置中毒死亡事故

2008年11月6日，东北炼油工程公司，抚顺工程建设第四分公司，仪表车间一名仪表维修工，在抚顺石化腈纶厂，丙烯腈装置现场处理故障过程中发生中毒死亡事故，现将事故情况进行通报。

一、事故单位概况

抚顺工程建设公司第四分公司仪表车间，负责抚顺石化公司腈纶厂的仪表维护，下属分析仪表班组，共有6名职工，事发当日出勤人员为赵某和李某。当班人员李某在10:00—11:00左右，到仪表车间四楼会议室（分析班在仪表车间三楼）张贴医疗报销票据。

二、抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置介绍

丙烯腈装置采用BP公司专利技术，以丙烯腈、氨和压缩空气为原料，主要产品为纯度99.5%以上的丙烯腈，副产品纯度99.5%以上的氢氰酸、45%左右的乙腈。装置由中石化兰州设计院设计，1900年11月投产。原设计年产丙烯腈5万吨，后经数次改造，现规模为9.2万吨/年。

三、事故经过 1、2008年11月6日，10时05分，抚顺石化腈纶化工厂丙烯腈车间，岗位操工关某发现该装置合成泵房AA-1202PH计仪表测量值不准，打电话向仪表维修人员报修，仪表维修工赵某接到电话后，于10时20分到现场查看情况。2、13时13分，丙烯腈车间岗位人员陈某，在巡检时发现，赵某面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报告厂生产调度室，拨打120急救中心进行救护，对事故现场进行警戒封闭，抚顺市第三医院救治及时赶到，经抢救无效于14时30分左右死亡。

四、事故伤亡情况

死亡一人。赵某，大专学历，26岁，男，2003年进抚顺工程建设分公司第四分公司仪表车间，仪表维修工。

五、初步原因分析

（一）直接原因

赵某作业之前未对所作业检修，进行危险评估和预想分析，未办理设备检修票证手续，未佩戴劳动防护用品，严重违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。

事故后，调取事发当天的监控录像、DCS数据、查找规章制度、作业记录以及对事故当日有关人员进行询问调查等，初步认定员工赵某在10时20分对AA-1202PH计仪表进行处理时，导致物料泄漏，瞬时局部空间氢氰酸浓度超标造成中毒，失去逃生能力。

氢氰酸具有易燃、易爆、剧毒的特点，可经消化道、呼吸道、皮肤三条途径进入人体。吸入致死浓度：150mg/m3(30分钟)、200mg/m3（10分钟），300mg/m3(立即)。

（二）管理原因

1、赵某违章作业。赵某接到报修电话后，未与仪表车间和丙烯腈车间有关人员，单独一人、无人监护、未携带防毒面具、未开工作票，对合成泵房AA-1202PH计仪表进行检查处理，造成中毒后无人救援。

2、作业单位对合成泵房内AA-1202PH计仪表检修作业危害识别不全面，没有意识到该区域作业存在氢氰酸中毒的风险。

3、AA-1202PH计仪表柜未设置正压通风系统，有毒气体聚集排不出去，存在安全隐患。

二、检修电焊机触电死亡安全事故

1、事故经过

2002年05月17日，某电厂检修班职工刁某带领张某检修380V直流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约17:15，刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。

2、原因分析

（1）刁某已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书；在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析确认，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。

（2）工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。

（3）该公司于2001年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。

（4）该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。

3、防范措施

（1）采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督，严格执行《安规》和企业的规章制度。

3（2）所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析卡保存3个月。

（3）完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。（4）加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。

（5）完善车间、班组“安全生产五同时制度”，建立个人安全生产档案，对不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗；安排工作时，要及时了解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。

（6）各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识，加大对电力多经企业的安全资金投入力度，加强多经企业人员的技术、安全知识培训，调整人员结构，完善职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全，切实转变电力多经企业被动的安全生产局面。

三、不用安全电压 行灯漏电伤人

1、事故经过

1、某厂正在大修。要为6吨汽水锅炉的炉膛本体更换保温砖。检修班工人先将炉内清灰喷水，然后进入炉膛。因炉膛内太黑，班长韩某让李某去找电工拉行灯。

2、因电工都出去干活了，李某没有找到电工，便回班拉来了行灯，准备自己把灯接上。李某拉下电源箱刀闸，将行灯线接到380伏空气开关刀闸下，韩某没有过问便拖灯线将行灯交给炉内的赵某。

3、赵某与另一工人刘某在炉膛清理保温砖，一次赵某手持行灯准备换一个位置挂灯时，忽然触电被击倒，刘某大声呼救，当韩某拉下电源刀闸时，赵某已经死亡。

二、事故原因

非电工的李某违章将行灯接在380伏高压电刀闸开关上，班长韩某发现却没有进行过问和制止。

因炉膛刚喷了水，在狭窄潮湿的情况下，行灯头把线有破损漏电，而赵某手套、工作服和鞋也都处于潮湿状态，导致手握漏电把线触电的事故发生。

三、防范措施

1、使用行灯必须按照规定采用36伏安全电压，行灯接线应安装安全电压变压器。在金属容器内和特别潮湿的地方作业安全电压不能超过12伏。各种电源线使用前应该做好检查，避免有破损裸露的情况。

2、非电器工作人员严禁进行电气接线作业，在炉膛内等狭窄的特殊环境下作业，工作负责人要事先做好安全防范措施并设立监护人。

四、机械行业典型事故案例分析

尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。

一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根

违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。

2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。

2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干 作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。以上两个事故都是由人的不安全行为违 6 章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。

二、危险作业不当心，用手操作招厄运

一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。

1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不用木棒无所谓。但这次，厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。

手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的。我们千万不要再冒失用手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。

三、习惯不能成自然，休息也得想安全

我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯

做出的，但不知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生„的后悔，甚至是付出生命的代价。下面这些行为你有过吗?在有危 7 险的地方休息；忽视安全标志的提示而我行我素；高处作业不系安全带等等。如果你有，就赶快改正吧。下面这个案例就是休息时的不安全行为引起的伤害事故。

2001年8月17日下午，河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气热，李某有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。

时时注意安全，处处预防事故。麻痹大意只会招来伤害。在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。

四、环境狭小藏凶险，没有措施惹祸端

在机械作业中，各种机械设备都有一定的安全作业空间，机械设备之间安置不能太过紧密，否则，在一台机械工作时，其危险的工件等物会对临近的机械操作人员造成伤害。

1998年5月19日，江苏省一个体机械加工厂，车工郑某和钻工张某两人在一个仅9平米的车间内作业，他们的两台机床的间距仅0．6米，当郑某在加工一件长度为1．85米的六角钢棒时，因为该棒伸出车床长度较大，在高速旋转下，该钢棒被甩弯，打在了正在旁边作业的张某的头上，等郑某发现立即停车后，张某的头部已被连击数次，头骨碎裂，当场死亡。

上面这个例子就是因为作业环境狭小，进行特殊工件加工时，没有专门的安全措施和防护装置而引发的伤害事故。在工作中，我们千万不能为了眼前的利益，而不顾有关的要求，不制定有效的安全措施，造成惨剧的发生。

五、旋转作业戴手套，违反规定手指掉

不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所，我们不能像在平时休息那样，穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它的作用，从某种意义上来讲，也就是忽视了你自己的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即使在操作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的，下面就是一例。

2002年4月23日，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。

从上面的例子我们应该懂得，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上海某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细缝里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了宝贵的生命。所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的“三紧”，即：袖口紧、下摆紧、裤脚紧；不要戴手套、围巾；女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。

以上四起典型事故案例，作为安全活动资料，各单位组织员工认真学习，深刻吸取事故教训，增强安全生产意识，在工作中自觉遵守安全规章制度，避免违章现象发生。

第四篇：典型事故案例

部分典型事故案例汇编

安全监督与生产部 2007年4月4日

第一部分 人身事故篇

一、安全措施不全造成检修人员在电除尘内触电死亡事故

1．事故经过

2003年5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。2．事故原因（1）、运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。（2）、检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。（3）、运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。3．防范措施

（1）紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。

（2）对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。（3）、对职工加强 应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。

二、检修人员误上带电间隔造成烧伤事故 1．事故经过

1999年6月1日，某发电厂由于电气检修人员违章，爬上运行中的110KV开关‚三角机构箱‛，在作业中安全距离不够，造成开关对人体放电，构成人身重伤事故。同时由于110KV母联开关拒动，引起双母失压，运行人员在事故处理中判断失误，扩大成全厂失压的事故。

事故前#1机组计划小修，#2机组运行，负荷50MW，110KV固定双母运行，＃1100为母联开关，#0厂高变在北母运行供6KVⅠC，其它厂用系统均为正常方式。

6月1日11时，电气分场在#1主变、#1厂高变系统检修中，工作负责人王某指挥人员进行＃1101开关小修。王某站在相邻的渭枣开关机构箱支持台上向＃1101开关上传递东西，后不知何故，王又上至渭枣开关操作箱顶部，在下操作箱时不慎将手搭在渭枣开关‚三角机构箱‛处，开关放电，电弧烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医院治疗。

渭枣开关放电后，渭枣开关、#1102开关、渭董开关跳闸，母差动作，＃1100开关拒动（原因为保险压接不良），引起110KV南北母失压。此时#2机负荷由50MW下降，经#2厂高变带6KVⅡ段母线运行，运行人员按停机习惯，将#0厂高变低压侧#620开关合上（由于北母失压，#0厂高变无电），断开#622开关，造成厂用电全停，#2机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。

11时26分，经渭董线向110KV送电，恢复厂用电。11时38分至11时50分跳闸线路相继加运。13时53分，#2机与系统并网。

2.事故原因

（1）工作负责人违章误入带电间隔，站在运行中的渭枣操作机构箱上，不慎造成人身烧伤。在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，确自己带头违章失去监护作用，安全意识太淡薄。

（2）工作票执行过程中的严重不到位。本次作业工作票不合格，安全措施不完备，应设的遮栏未设，工作票未要求，运行也未作。对于这样一张严重不合格的工作票，工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没起到审核作用。在发工作票过程中，运行人员本应和检修人员一起到现场检查安全措施执行情况，由运行人员向检修人员交代临近带电部位，检修人员在工作前应由工作负责人带领全体工作人员现场宣读工作票，交代安全措施，但都未能进行。

（3）1100开关拒动原因是动力保险压接不良，如果压接良好，就不会发生甩负荷。运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。

3.防范措施

（1）严格执行工作票制度，杜绝违章作业。

（2）提高运行人员事故应变能力。做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训，不断提高业务水平。

（3）对于主要保护的定期巡视、检查制度要健全。反事故措施要真正落实。

三、运行人员擅自处理缺陷发生坠落造成重伤事故 1．事故经过

2003年11月21日22时45分，江西分公司南昌发电厂#5龙门抓斗机(以下简称龙抓)在卸煤时，突然失去供电。司机章X随 即将此情况告知燃运副班长沈XX，沈XX便赶到距地面4米高的#5龙抓集电架平台上处理缺陷，5分钟后电源恢复，龙抓司机继续卸煤。

23时10分，龙抓电源再次中断；23时12分，沈XX又一次来到#5龙抓集电架平台上，发现C相北集电架碳刷脱落，南集电架松动，于是站在该平台上用左手托起南集电架接通电源，同时通知司机卸完煤后，将大车开往停车处；23时15分，在大车行驶过程中，沈XX为躲避未清除的原滑线支架，从集电架平台处坠落。班组人员得知后，立即组织人员将其送往医院就治。

25日11时至16时，医院对沈XX进行了手术，确诊为胸椎骨第7、8、9、10节损伤、第1l节骨折，且有一片碎骨挤压神经，导致部分神经受损。

2．事故原因

（1）超职责范围擅自处理应由检修人员处理的设备缺陷。根据规定，沈XX得知龙抓存在缺陷后，应立即通知检修人员进行处理，但是，沈XX却违反规定，超职责范围擅自处理设备缺陷。

（2）违反工作票制度，无票作业。按规程要求，在生产现场进行检修工作时，应严格遵守工作票制度。但事故责任人没有履行工作票手续，无票、无监护人、无安全措施工作。

（3）高空作业不系安全带。按要求，在没有采取其它安全措施的情况下，在高度超过1．5米的平台上作业时，必须使用安全带。事故责任人在离地面4米高、且无安全护栏的集电架平台上作业，没有按要求使用安全带。

（4）在设备运行当中处理缺陷。规程规定，运煤机在运行当中，不准人员

上下和进行维护工作，但事故责任人违反规定，在龙抓卸煤及行走当中，用手拖住集电架给龙抓供电。

（5）新滑线投运后，旧滑线支架未及时拆除。滑线改造工作结束后，旧滑线支架应及时拆除，新设备才能投入运行，但旧的滑线支架尚未拆除，#5龙抓就开始使用。

（6）集电架平台无安全护栏。按要求，生产场所的升降口、楼梯、平台必须装设不低于1050毫米高的栏杆和不低于100毫米高的护板，但#5龙抓集电架平台无安全护栏。

由于存在以上种种问题，沈XX从4米高的集电架平台坠落。此外，沈XX还违反安全规程，接触带电设备没有穿绝缘鞋和戴绝缘手套。

3．暴露问题

（1）各级安全生产第一责任人和安全生产工作负责人工作不到位。在整个事故过程中，事故责任人身为班组安全生产负责人，安全意识淡薄，存在一系列违章行为，反映出电厂安全监督不力，考核不严，安全生产工作基础不牢。

（2）制度不健全，修订不及时，工作人员职责不清。事故责任人作为燃运副班长，对运行人员的工作职责不清楚，超职责范围擅自处理应由检修人员处理的设备缺陷；安全生产规章制度不完善：安全责任制多年没有修订。

（3）对设备缺陷疏于管理，现场安全状况极差，无法满足正常生产需要。龋龙抓供电系统存在缺陷，却仍然一而再、再而三地强行使用，且没有引起足够的重视；集电架平台无安全护栏，属典型的装臵性违章。

（4）安全培训工作存在较大差距，职工自我防护能力差；班组安全活动流于形式，且没有针对性。

（5）没有严格遵守集团公司的事故报告制度。事故发生后，江西分公司、南昌发电厂没有及时将事故情况向集团公司生产调度室和安全生产职能部门报告。

4．防范措施

（1）南昌发电厂要针对这起事故暴露的问题，举一反三，认真查找安全工作中存在的问题，尤其是检查安全生产规章制度的执行情况，以及反违章措施的落实情况，并在全厂范围内广泛深入地开展反违章活动。对设备缺陷和装臵性违章进行一次彻底的治理，坚决杜绝各类违章行为，确保人身和设备的安全。

（2）江西分公司要认真分析所属发电企业近期发生的几起典型事故，深刻反思事故背后的深层次问题。强化安全基础管理工作；认真查找所属发电企业在安全管理、设备状况、人员素质等方面存在的薄弱环节，理清工作思路，制定改进措施，提高安全生产管理水平。

（3）当前，江西地区部分发电企业设备、设施的治理任务较重，各单位要做到工作到位、责任落实，严格执行安全生产各项规章制度，认真落实各项安全措施，确保各项工作安全、有序地进行。

（4）集团公司所属各单位对这起事故要引以为戒，加大反习惯性违章的工作力度，加强各项安全措施的落实，杜绝类似 事故的发生；加强班组管理，实现安全生产管理重心下沉，认真开展危险点分析和预控工作，确保各项安全生产指标的完成。

四、通辽检修分公司发生一起人身伤害事故 1．事故经过

2006年10月18日上午9时30分，汽机分公司起重班班长王XX按照分公

司要求，安排班员李XX、杨XX、郑XX、张XX（伤者、男、43岁）配合焊训中心杨XX、李XX搬运万能试验机，参加作业人员总共6人。

9时40分，李XX、杨XX、郑XX、张XX4人到达新焊训中心一楼南侧东数第一个房间处（事故发生地点，房间南北向，窗户在南侧），此时制粉分公司叉车已将万能试验机（长约0.72米、宽约0.57米、高约2.06米、重约1.2吨）运至新焊训中心一楼南侧东数第一个房间窗台上靠里侧一些位臵，万能试验机处于直立位臵。当时现场环境：‚原窗户拆除，窗台标高降低，窗台外侧距地面高度0.87米、内侧距地面高度0.18米，窗台长约1.7米、宽约0.5米、窗台外西侧有一堆碎砖块‛（详见图片）。此时6人共同将万能试验机从叉车上利用两块木板垫在窗台上，东侧一块木板长约1.5米、宽约0.11米、厚约0.05米，西侧一块木板长约2米、宽约0.11米、厚约0.05米，尾部分两处用砖块垫起进行找平。然后用叉车齿将万能试验机缓慢推入内部约800毫米左右，此时万能试验机机座南侧边缘距窗内墙约100－150毫米，6人使用液压升降车伸入万能试验机底部（底座中间为空腔结构），将液压升降车升起约150mm后，杨XX将西侧木板抽出。

10点20分，6人开始使用液压升降车拉动、水平搬运万能试验机，此时郑志在北侧拉液压升降车，李XX、杨XX在东侧扶万能试验机，杨XX在西侧北面、张XX在西侧南面扶万能试验机，李XX在西侧一旁观看，万能试验机在移动中，先向北侧倾斜一下，郑XX见状立即停止拉车，但万能试验机由北向西南、向南弧线晃动倾翻（见示意图）。万能试验机在向西南倾倒的过程中顶部蹭了汽机分公司起重班工作人员张XX左侧锁骨部位，中部撞击左侧胸部，使张XX向后倾倒，左肩靠在窗口的侧墙上，并受到瞬间挤压，受伤后张XX跳出窗外，仰面斜坐在碎砖堆上。汽机分公司起重班李XX见状立即联系救护车，约10点30分左右救护车赶到现场后将张XX（伤者）送至通辽市医院。

经检查张XX（伤者）左侧后肩胛骨、左侧锁骨骨折、左侧上数第三、第四根肋骨骨折，左侧肺部受挤肿起，后转到沈阳医大二院治疗，医治无效死亡。

2．事故原因 直接原因

（1）液压升降车前部与万能试验机底部（底座中间为空腔结构）前端接触面积小，没有全部落实就盲目拖动液压升降车，产生晃动，从而使万能试验机底部右前方（西南角）与液压升降车接触面脱开落空，重心偏斜，造成倾翻，是事故的直接原因之一。

（2）万能试验机在移动中处于直立位臵，物件高度为2.06米，重心高，物件处于不安全状态，是事故的直接原因之二。

根本原因

（1）作业人员安全意识淡薄，自我防护意识差，对危险缺乏识别和控制能力，没有把‚四不伤害‛落到实处。

（2）工作组没有对工作场所认真勘察，没有制订出合理的作业方式，作业场地狭窄，附近有砖跺，造成出现意外时躲闪不便。

（3）生产现场以外的安全管理存在盲区，施工组织不力，在两个单位配合的工作中，主体单位没有指定工作负责人，使其工作中没有针对作业实际情况进行危险点分析，没有采取安全防护措施，作业人员冒险作业。

3、暴露问题

（1）安全生产管理不到位，没有把集团公司的管理理念‚任何事故都可以避免的‛落到实处，管理人员只注重日常检修维护工作，不注重日常检修维护工

作以外的安全生产管理。

（2）安全监督不到位，各级管理人员没有认真落实区域检修公司制定的《管理人员上岗到位管理规定》，对外围作业的监督检查和指导不够，日常管理上存在薄弱环节。在搬运大件作业时安全监督人员没有亲临现场进行监督检查。

（3）组织工作不到位，焊训中心对搬家工作不重视，开工前未进行组织分工和采取必要措施，对作业失去有效管理；汽机专业分公司在派出配合人员时，没有详细了解工作情况，未向作业班组提出具体安全技术要求，在安全管理上存在漏洞。

（4）作业人员作业存在随意性，不能严格遵守安全操作规程进行作业，没有按照公司规定的《安全生产管理办法》进行危险点分析，未采取相应防防范措施。

（5）作业人员安全素质不高，在作业过程中未能预见物件重心高、有倾翻伤人的危险性，采用了不合理的作业方式，为事故的发生埋下了潜在隐患，存在怕麻烦、侥幸行为。

4．防范措施

（1）各单位要认真做好集团公司安全理念的学习，确保每一名员工能够在思想上深刻领会其深刻含义，自觉应用安全理念来支配自己的行动。

（2）加强安全生产过程管理，管理人员要行使好自己的监督职责，认真学习本单位的《安全生产岗位责任制》，确实把岗位责任制落实到实处，强化危险点分析工作，重点控制作业中的危险点，同时增加对外围作业的检查频次，降低作业的风险性。

（3）各单位加强安全生产管理工作，落实好公司制订的《安全生产管理办法》，认真总结事故教训，制定确实可行的防范措施。管理人员要监督检查防范措施落实情况。

（4）各单位组织开展安全生产专项整顿周活动，各单位针对常规安全工作存在的问题，联系本单位工作实际，认真查找和消除事故隐患，堵塞管理漏洞。

（5）加强安全教育培训工作，认真开展‚两会一活动‛，进行规章制度、标准化作业管理的学习；提高员工安全技能水平和对危险识别、控制能力。

五、赤峰检修分公司发生一起人身重伤事故 1．事故经过

2006年10月11日，赤峰分公司4人进行赤峰热电四期扩建工程硫化风机管道安装，作业过程中吴XX（组长）负责在零米用绳子控制管件摆动方向，宋XX（焊工）负责操作卷扬机，李XX（起重工）、王XX（伤者、检修工）负责固定滑轮，滑轮固定在9米平台吊装口上方1.2米左右的钢梁上，李XX和王XX一起在9米平台吊装口处坐着观察管件吊装情况，李XX用喊话的方式指挥卷扬机操作人员（宋XX）进行卷扬机启停操作，14时30分吊装第一根（长约16米）到7.6米处固定好，17时40分进行第二根管件，吊到7.5米时管件与第一根管道发生碰撞造成钢丝绳抖动，此时王XX用手稳住钢丝绳，李XX看到王XX手已松开，李XX低头指挥起吊，当卷扬机启动后听到王XX喊‚我手被绞住了‛，李XX赶紧指挥卷扬机停止、回钩，此时已发现王XX右手刮带到滑轮内，将其右手拇指挤断，现伤者已送往北京进行治疗。

2．事故原因 直接原因

检修工作人员手碰运行中的钢丝绳，被刮带到滑轮内造成重伤。

根本原因

（1）作业人员自我保护意识差，存在习惯性违章现象。

（2）起重人员安全意思淡薄，在悬挂滑轮时图省事怕麻烦，就近悬挂滑轮，没有考虑滑轮悬挂的高度，埋下了事故隐患。

（3）项目部在改扩建项目上安全管理混乱，分公司主要领导重视不够，区域检修公司制定的《安全生产管理办法》没有得到有效落实。

3、暴露问题

（1）安全生产管理不到位，没有把集团公司的管理理念‚任何事故都可以避免的‛落到实处，项目部管理人员只想抢工期，不注重安全，忽视安全管理。

（2）安全监督不到位，项目部各级管理人员没有认真落实区域检修公司制定的《管理人员上岗到位管理规定》，在吊装大型管件作业时安全监督人员没有亲临现场进行监督检查。

（3）项目部安全活动流于形式，没有认真落实公司《安全生产管理办法》，在安全活动记录中只有危险点分析，没有防范措施，说明管理人员和班长对安全活动不重视，安全活动没有起到应有的作用。

（4）作业现场存在习惯性违章，工作人员没有把‚四不伤害‛落到实处，工作负责人违章指挥，作业人员在没有卷扬机操作证的情况下进行操作。在吊装过程中，联系方式不正确，指挥人员和操作人员的联系方式用喊话的方式进行联系。

（5）班组对班前会、班后会不重视，没有认真执行公司制定的班组管理标准，班长和工作负责人在开工时都没有交代当天工作的危险点和防范措施，致使工作人员不清楚当天作业的安全注意事项。

（6）特种作业人员技术水平低，没有按要求进行悬挂滑轮，使作业人员及易接触到滑轮，埋下事故隐患。

4．防范措施

（1）继续开展集团公司‚任何事故都是可以避免的‛安全理念的宣传贯彻活动，确保每一名员工都能深刻领会其深刻含义。

（2）做好安全生产管理工作，针对两会一活动，重新学习《安全生产管理办法》、《班组管理办法》，在安全活动中认真总结事故教训，制定防范措施，在班前会上，班长必须把当天工作的危险点和防范措施说细说全。

（3）做好安全监督工作，管理人员认真学习《管理人员上岗到位管理贵定》，加强现场的监督力度。

（4）组织员工认真学习《习惯性违章汇编》中的装臵性违章、人员违章、管理违章，提高员工的安全意识。

（5）加强对特种作业人员的管理，利用冬季检修淡季，加强技术培训力度。

第二部分 误操作事故篇

一、运行人员在操作中分神造成带接地刀合刀闸事故 1．事故经过

2004年4月6日，某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，设备频发异常，干扰了正常操作，加上操作、监护人未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。4月6日按照保护改造作业进程，进行春二乙线改造后测相位工作（需要进行220kV南母线停电、用母联开关串带春二

乙线操作，进行相位测定）；6日09时00分，公司开完生产调度会后，分场主任、生产副主任（兼副书记）均到操作现场，把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布臵，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。

6日09时05分，运行一值网控主值班员王某（操作人）、单元长张某（监护人）执行值长令（省调度令），进行220kV南母线停电操作，为春二乙线保护改造用母联开关串带春二乙线4004开关测保护相位工作进行准备。10时00分，南母线停电完毕。在停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联4000开关B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理；10时30分，检修交待母联开关B相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于10时38分，对母联4000开关进行拉合闸试验，在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压；10时41分再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B相泄压处理情况；到12时37分，检修第二次交待母联开关B相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后，于12时52分，第二次对母联4000开关进行拉合闸试验，分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理；12时58分，省调再次询问母联开关B相泄压处理情况，值长向调度汇报；13时30分，检修将母联开关B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数正常；13时32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照‚母联4000串带春二乙线4004‛操作票进行操作，在拉开春二乙线乙刀闸J42接地刀闸后，来到春二乙线4004北刀闸侧J41接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护人边唱票边在该项上提前打‚√‛号，此时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开关处检查是否又发生泄压情况，观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作，直接进行母联4000开关南、北刀闸操作，并于14时05分，合上母联4000开关向南母线充电良好，14时11分操作人王某和监护人某，继续按操作票程序对春二乙线南刀闸送电时，未核对春二乙线4004开关与北刀闸J41接地刀闸接地位臵的情况下，又进行下一项操作，在合春二乙线4004南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式，进行强行合闸，合闸瞬间春二乙线4004南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作，二东甲线4001开关、二东乙线4002开关、春二甲线4003开关、旁路4010开关（带春二乙线开关）、1号机发变组4011开关、#1高备变4019开关跳闸。运行的#1机组由于主开关跳闸，厂用电消失，靠保安电源安全停机。

事故发生后，值长立即组织人员进行处理，拉开春二乙线J41接地刀闸及春二乙线4004南刀闸，14时39分，联系调度用二东甲线4001开关向北母线充电成功；14时40分，合上1号高备变4019开关，恢复厂用电；14时50分，春二甲线送电；14时57分，二东乙线送电；15时09分，旁路带春二乙线恢复送电；15时46分，#1机组与系统并列，系统恢复事故前运行方式。

2．原因分析

（1）监护人、操作人违反《电业安全工作规程》（电气部分）第22条…每操作完一项，应检查无误后做一个‚√‛记号…。和第24条 操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票。不准随意解除闭锁装臵。

（2）违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》25条反

措2.3规定‚到现场实际操作时要认真核对设备命名编号，设备技术状况，认真唱票并复诵，准确无误后在监护人监护下进行操作，执行完毕该项打‘√’‛。操作‚漏项‛直接造成事故。

（3）大型操作期间，设备状况不好，检修班组安排人员配合操作，亦不会发生运行人员‚三番五次‛地中止操作来处理设备异常。设备缺陷处理质量不高，只是应付，造成反复消缺，拖延了操作时间，影响运行人员的正常操作。

（4）正常220kV系统操作必须在网控操作站进行远方操作，远方电动合不上，应查明原因后继续操作，就地操作也应是电动合闸，要坚决杜绝手动合闸方式，以保障人身安全。

（5）管理上存在着不严、不细、不到位的问题，尤其是监督不到位。‚两票三制‛、‚操作监护制‛落实的不到位，流于形式。

（6）运行人员安全培训工作抓的不细、不实，对《安规》、《运规》的学习不深、理解不透，对其中的要求没有落到实处。

（7）危险点分析及控制措施落实的不到位，针对送电回路内有接地刀闸，有关人员没有引起足够的重视。

3、防范措施

（1）严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，认真召开班前会，正确填票、审票，办理工作票要到现场，严把安全关

（2）操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制，认真检查设备状态，看清操作方向然后再操作，倒闸操作要严格执行《电气运行反事故措施》中防止带地线合闸的‚四查：查工作票全部终结；查安全措施全部拆除、回路符合运行条件；查检修单位有书面交代；查运行值班记录‛、‚六清：接受命令清、布臵任务清、操作联系清、发生疑问要问清、操作完毕汇报清、交接班清‛、‚六核对：核对工作票、核对接地线登记簿、核对模拟图、核对接地线悬挂处、核对接地线存放处、核对交接班记录‛之规定；

（3）加强安全教育，增强责任感，事后在出事地点悬挂警示牌，做到警钟长鸣；

（4）取消通用锁采用对号锁，加强对防误闭锁装臵的维护和管理，保持状态完好。

（5）开展安全生产大整顿，领导带头自查，剖析在安全管理方面存在问题，安全生产责任制要落实、管理的重心要下沉。从人员安全思想意识、规章制度、执行规程、设备管理等方面，全方位查找问题，举一反三，剖析原因，制定对策，消除安全隐患。

（6）加强检修管理，提高检修和维护质量，制定设备专项整治实施方案，确保设备的稳定可靠。特别是对SW2—220W开关CY3型液压系统泄压的缺陷进行认真分析和技术攻关，采取有效措施，防止液压系统泄压的事件发生。CY3（系列）型液压操作系统是技术上落后的产品必须尽快更换，以确保设备运行的可靠性和稳定性，给运行工作创造一个好的工作环境。

（7）贯彻落实二十五项反措，深入开展反违章、反违纪活动，做到生产工作和安全工作的计划、布臵、检查、总结、考核五同时。以反习惯性违章为重点，杜绝人为责任性事故，严格执行‚两票三制‛，尤其是操作票和监护制度，加强对执行和落实情况的检查监督力度，从严考核。

（8）加大反习惯性违章的力度，加强操作的过程控制，加强危险点分析及控制措施的落实，确保安全生产组织和技术措施的落实，真正做到安全生产的预

控、可控、在控。

（9）切实开展好‚大型操作评价‛和‚运行操作无差错竞赛‛活动，严格执行标准，不摆花架子，实实在在地在安全生产管理上下功夫，提高运行操作质量。重大复杂操作有关管理人员和领导，不但要到岗，更要到位，真正起到监督作用，及时制止和纠正习惯性违章行为。

二、抚顺发电公司运行人员带地线合开关误操作事故 1．事故前系统运行方式及当日工作（1）运行方式

第二变电所66KV系统东母线运行，母联南600开关在开位，母联南600东、西刀闸在合位，西母线备用；7号机在10.5KV第一母线室（东西母线）东母线运行，母联200开关开路备用，母联203、204刀闸合入，西母线备用；10.5KV第二母线室（南北母线）双母线运行，母联300东开关在合位。

（2）当日工作

1号联络变停电（更换动力直流电缆）。

2006年7月31日，10.5KV第二母线室动力直流接地。检修排查确定为1号联络变113开关动力直流电缆接地，需要更换动力直流电缆。8月1日，检修办理第一种工作票，工作任务：更换1号联络变113开关动力直流电缆，电气运行人员于10时10分将1号联络变停电布保，挂三组接地线（1号联络变113开关与母线刀闸间一组、1号联络变第一电缆集中处一组、1号联络变电压互感器一次一组）。

2、事故经过

2006年8月1日11时00分，二配班长（电气主控制室）周XX联系第二变电所值班员张XX：‚1号联络变检修作业完，写送电操作票，午饭后进行操作‛。

12时30分，周XX联系第二变电所主值班员李XX说：‚要操作了，是否给值长陈XX唱票了？‛李XX问：‚我们操作啊？‛此时双方均没有确认和复诵。

12时45分，周XX询问值长陈XX，得知第二变电所唱票已结束，同时值长陈XX向周XX下令1号联络变可以拆除保安措施，专工王XX与周XX带领监护人牛XX、操作人刘XX进行操作。当走到1号联络变第一电缆集中处附近时，听见1号联络变第一电缆集中处放炮（经检查接地线有一相烧断）。周XX用对讲机联系第二变电所主值班员李XX，得知李XX已误将1号联络变663开关合入，立即跑到第二变电所检查，发现1号联络变第二变所侧663东刀闸在合位，663开关合上送电后，差动保护动作，开关跳闸。

3．原因分析

（1）第二变电所主值班员（监护人）李XX没有严格遵守执行操作票管理制度和电业安全规程规定。作为主值班员，负责第二变电所主要工作，在值班长打电话说：‚要操作了，是否给值长陈XX唱票了？。‛李XX理解为让第二变所值班人员进行操作，同时没有认真执行复诵制。在操作票不合格（即：原操作票中填写‚得值长令，开会研究，通知二配××‛不规范，同时漏写‚得二配值班负责人××通知，1号联络变可以送电‛）的情况下签字，没有尽到监护人审票的职责。执行操作票过程中，监护人李XX没有在操作票上，每操作完一项，画‚√‛，执行操作票流于形式，特别是在监盘人员刘XX提醒‚合开关之前向二配值班人员确认一下‛时，仍没有引起李XX的重视。李XX反而说：‚正常操作，不用联系‛（违反规程规定）继续给张XX下令执行合663开关的操作指令。是导致此次误操作的主要原因。

（2）第二变电所值班员张XX（操作人）没有严格遵守执行操作票管理制度和电业安全规程规定。填写的操作票不合格，未尽到操作人的职责。特别是在监盘人员刘XX提醒‚合开关之前向二配值班人员确认一下‛时，也没有引起重视（违反规程规定），而是继续执行李XX的错误操作指令将663开关合上。是导致此次误操作的直接原因。

（3）值班长周XX没有审查第二变电所操作票，未尽到值班长的工作职责。与第二变电所主值班员李XX联系工作时，缺乏工作严肃性，没有严格认真执行工作联系汇报制度。同时没有要求第二变电所主值班员李XX进行复诵，违反规程规定，是导致此次误操作的又一个重要原因。

（4）发电二部专工王XX没有认真对待此次操作，操作前虽然到现场进行监护，但没有按照操作票管理规定及工作联系汇报制度的要求进行监督、监护、检查，没有做到及时纠正此次操作中存在的问题。同时没有起到第三监护人的作用，是导致此次误操作的又一个原因。

（5）值长陈XX没有认真对待此次操作，没有正确履行值长的工作职责，在此次操作过程中没有全面协调和统一指挥操作。在二配值班长周XX没有审票的前提下，就允许第二变电所值班员唱票，同时进行批准操作票，是导致此次误操作的又一个原因。

4．暴露问题

（1）抚顺发电公司发电二部在安全管理工作上存在严重漏洞，各级管理人员对安全工作抓的不严、不细、不实。在运行工作管理上没有真正做到操作前联系工作时，严格执行工作联系汇报制度及在审核批准操作票方面认真执行操作票管理制度。联系汇报制度存在漏洞，如：规定二变值班员填写完操作票后，经当班主值班员审核后，可以通过电话向二配班长××汇报后，经同意后，允许代签字，而后通过电话向值长××唱票（即逐条汇报操作票内容）同意后，允许代签字。

（2）第二变电所主值班员（监护人）李XX、值班员（操作人）张XX责任心不强、安全意识淡薄。没有认真执行操作票管理制度和工作联系汇报制度。

（3）第二变电所主值班员（监护人）李XX审票不认真，批票环节上没有执行逐级审批程序。

（4）值班长周XX安排工作不周密，二配（主控室）侧系统变动情况（挂地线）未及时通知第二变所值班人员，没有认真执行操作票管理制度和工作联系汇报制度。

（5）第二变电所主值班员（监护人）李XX、二配（主控室）值班长周XX对操作票把关不严。

5．防范措施

（1）要求各单位加强运行管理，特别要加强220kV系统、66kV系统和水源地线路运行工作的管理，加强‚两票三制‛，认真执行操作制度和监护制度。

（2）各单位要开展自查、自纠活动，对填写和执行的操作票、工作票进行认真检查，对存在的问题通报并限期进行改正。各单位于8月30日前将自查情况报分公司安全监督与生产部。

（3）要求各单位完善现场模拟系统图。所有操作要严格执行模拟表演、‚四对照‛、复诵制、监护制。

（4）要求抚顺发电公司立即制订《操作票审批补充规定》，对运行联系汇报制度进行修订，不允许通过电话唱票和代签字，必须当面审核、批准操作票。

三、通辽发电总厂1号主变B相绕组损坏 1．事故经过

事故前追溯：2006年11月06日02时05分发现1号炉省煤器东侧漏泄。请求D检，得到批复后，07日12时47分发电机与系统解列，11月08日11时00分D检结束。

2006年11月9日1号机组准备起机。06时1号锅炉点火。

08时50分汽轮机冲转。机组参数正常。

09时00分1号发电机开始升压，合上MK开关，合上DL3、DL4开关，定子电压15.75kv，转子电流700A，220kv母线带电压239 kv。其他各参数正常。

09时05分投入同期装臵直流保险器，检查同期闭锁STA在闭锁位臵，将同期方式切至自动，投入同期开关TTA，将同期装臵复位，通知汽机投入同期允许，进行并网操作。监护人唱票‚按下1号发电机组自动准同期启动QA按钮‛，操作人边复诵边将光标点在操作端界面驱动级操作‚合‛按钮上，按下，监护人没有确认，操作人和监护人都没觉出错误，又将光标点在确人执行的按钮，驱动级操作‚合‛按钮上是2201开关传动试验用的，2201开关合闸立即跳开。

同时，MK、DL3、DL4开关跳闸，1号主变本体压力释放阀喷油，值长命令停止起机操作。

保护动作情况：主变差动速断、发变组差动速断、主变比率差动、主变工频比率差动、主变轻瓦斯、重瓦斯、发电机过流I段保护动作，1、2号机故障录波器、网控1-4号录波器启动。经更换主变压器后，于11月25日13时09分1号发电机组整体启动并网成功，现带负荷200MW，主变压器和机组各项参数正常。

设备损坏情况：1号主变压器距上部铁扼500mm处B相绕组突出100 mm, 突出部分宽度200 mm，严重变形需返厂修复。事故停止机组运行388小时，少发电量7760万千瓦时，少供电量万7489亿千瓦时。无其他设备损坏。

在1号主变故障的同时，2号机组跳闸，主变比率差动、发变组比率差动保护动作。其间锅炉1---4号捞碎渣机，3号除尘泵，6号空压机跳闸，机侧EH循环泵、2号内冷水泵、1、2号给水泵油泵、油净化器、1号轴抽风机、泥浆泵跳闸。判断保护误动作后，10时57分2号发电机与系统并列。

2．事故原因 直接原因：

（1）运行人员在操作端界面上操作错误，在使用自动准同期装臵并网时，按操作票顺序，执行‚复归1号发电机组自动准同期装臵‘系统电压低闭锁’信号‛后，应操作‚1号发电机组自动准同期启动QA按钮‛，实际按下的是2201开关合闸按钮，并且确认执行。是本次事故发生的直接原因。

（2）同期检定继电器TJJ接点绝缘不好，导致检定继电器接点经常处在导通状态，绝缘阻值为1.2 MΩ。能够导通合闸回路，当有合闸电源时能够使合闸接触器充分励磁，去合上2201开关，失去非同期闭锁的作用。是本次事故发生和扩大的主要原因。

根本原因：

（1）操作中没有认真执行操作监护制，操作人在操作端界面上将光标指到要操作的位臵，没有经过监护人的执行指令。在日常的管理中，发现过执行操作监护制不认真，在操作端界面操作节奏控制不规范的问题，但纠正的不够坚决。没有按集团公司安全生产理念指导安全运行管理。

（2）操作端界面设计不够人性化，将不同结果的操作设在同一界面，而且密度较大，预选操作后提示不明显，在操作中容易选错位臵造成误操作。没有做好通过完善技术措施来预防事故的工作。

（3）设备维护不够，对于同期检定继电器这样重要和关键的设备，缺乏日常监督检查的技术措施，不能及时发现存在的隐患，使其在该起作用时失去功能。

扩大原因：

（1）2201开关第二次合闸原因是，DCS的合闸脉冲为2秒，同期检定继电器TJJ的接点1.2 MΩ导通，当按下‚驱动级‛2201合闸按钮后，合闸K2615接点接通，2201开关进行了合闸，合闸保持继电器HBJ励磁并保持。合闸后152ms变压器B绝缘击穿，发生单相接地，61ms跳开2201开关。在2201开关跳开之前，发电机被拉入同步，所以TJJ继电器的接点闭合，直到2201开关跳开。开关跳闸过程中，保护跳闸接点仍然在导通状态，则TBJ1动作，其接点去启动防跳继电器TBJV，TBJV励磁，其闭接点将合闸回路断开，直到开关跳开发电机灭磁失压相位摆开，使得TJJ接点断开，TJJ接点的1.2 MΩ电阻使TBJV继电器达不到动作电流值而失磁，其闭接点接通，HBJ再次励磁，进行了第二次合闸。经2次分合后，2201开关油压下降，开关禁止操作了，待开关压力正常之后，超过2秒DCS的合闸接点已经返回断开。

（2）2号发电机组跳闸原因

在2201开关非同期合闸后2号发电机组跳闸，经与设备生产厂家共同分析，保护动作原因为1号机组非同期合闸时，引起2号主变高压侧电流出现非正常变化，产生差流，进入差动保护动作区，导致2号发变组保护装臵中主变比率差动保护、发变组比率差动保护动作跳闸。

2号发电机组继电保护生产厂：南京南瑞继电。3．暴露问题：

（1）各级管理人员对安全工作抓的不严、不细不实，对规程制度执行不严，特别是执行操作监护制不严格，平时发现这种现象纠正的不够，对于制度的执行力不强。

（2）值班员责任心不强，执行操作不严肃。操作项执行没得到监护人的明确指令，关键项操作没有控制好节奏，鼠标点击过快，监护人因唱票和在操作票打沟，操作节奏反应不过来，实际上失去监护的作用。

（3）对电气二次回路学习掌握不透，对操作端界面上的按钮在二次回路的位臵了解的不够。

（4）机组并网前单元人员多，操作环境不好，各级管理人员按上岗制度到位是好事，但都想看清操作和参数，过于靠前，忽略了操作执行人员的主体地位。

4、防范措施：

（1）全员进行安全活动，讨论此次事故，吸取教训，组织对操作票制度学习和检查，安全活动讨论，深入现场检查落实成果，纠正存在的不符合现象，直至不折不扣地执行。

（2）针对值班员责任心不强，对规程制度执行不严的现象，强化值班员责任心教育，通过对本次事故相关人员的处理，要全体人员进一步理解安全责任制的严肃性，通过严格执行各项规章制度，规范操作制度的执行，纠正操作态度不严肃的现象。

（3）针对部分值班员电气二次回路掌握不透，安排专业专工对重点电气二次回路及跨专业的盲点进行讲课。

（4）‚驱动级‛软手操在同期操作画面中，容易发生误操作，封闭‚驱动级‛软手操，拉合闸试验用硬手操完成，1号机已经完成，其它机组C检进行。

（5）将原有BT-1B同期检定继电器进行更换同型号的新继电器，新增一块DT-13同期检定继电器，两块同期继电器的交流电压线圈并联，两接点串联后接入同期闭锁回路。在试验室进行继电器的动作值试验，两继电器动作值应相同。1号发变组已完成，其它机组C检进行。

（6）机组检修后应进行假同期试验，每次停机后要求对TJJ继电器的接点进行检查，从技术上检验同期装臵及回路良好。

（7）机组启停并网时单元人员多，除现场操作人员外，其它人员不能参与指挥，远离控制盘2米以外。负责人：陈德新。

四、值班人员值班纪律松散造成误操作机组跳闸事故 1．事故经过

1989年11月17日，某发电厂发生一起由于运行误将运行中的#2发电机电压互感器隔离开关拉开，造成运行中的#2机组两组电压互感器全部失压，发电机保护动作机组跳闸事故。该厂#

1、#2两台机组运行，调度令晚峰后停#1机做备用。20时31分，值长令：‚#1发电机解列转备用‛。20时40分，#1机断路器切开，发电机与系统解列。但操作人、监护人没有对操作票余下的项目继续进行操作，如断开#1机出口隔离开关等，而是坐下闲谈，班长也没有进行纠正。22时20分，班长令操作人、监护人到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，两人虽然拿着操作票，但却走到#2机小间，在没有核对设备名称、编号，也没有进行唱票和复送的情况下，将#2机02甲、02乙电压互感器隔离开关拉开，当即造成#2机两组电压互感器全部失压，强励动作，无功大量上涨（表计已不能显示），静子电流剧增，发电机组复合过流保护动作跳开发电机组出口及灭磁断路器。23时经对设备检查无异常后将#2机并入系统。

2．事故原因

（1）生产管理混乱。电气防误闭锁装臵不完善，造成了防止误操作事故硬件设施的不正常，人为的误操作行为无法阻止，是本次误操作发生的重要原因。管理部门未能认识到电气防误闭锁装臵对安全生产和保障职工人身安全的重要性，也就是对以人为本认识模糊。

（2）执行倒闸操作票制度不严肃，一项操作未完全结束，无故随意中止操作。运行操作应按照操作票内容和程序连续进行，但操作人员在该次操作中，在完成盘面上拉开发电机断路器后，没有按照操作票票面内容进行连续的拉开发电机隔离刀闸、电压互感器刀闸的操作，而是回到控制室闲谈，接下来的操作在时隔近2小时后进行，严重违反了两票执行的要求，致使操作前进行的模拟预演失去意义，防止事故发生的第一个关口失去作用。

（3）劳动纪律涣散。电气运行班长在#1机解列后没有督促监护人、操作人把整个操作进行完，而与大家坐在一起扯皮、闲谈。操作中，值班负责人带头违反劳动纪律，生产管理形同虚设。分散了本次操作中操作人、监护人的注意力，在布臵下一步操作中，值班负责人没有对操作人的精神状态认真分析，没有交代操作注意事项，防止事故发生的第二道关口失去作用。

（4）没有严格执行‚四把关，四对照‛制度。本次操作虽有操作票，但监护人、操作人没有执行‚四对照‛规定，在精力不集中的前提下，应到#1发电机开关间隔进行操作，却误走到运行中的#2发电机间隔。操作中，没有按照操作票和规程规定执行唱票、复诵程序，致使本应发现的错误操作继续进行，防止

本次事故发生第三道重要关口失去作用。

（5）人员培训不到位，运行人员对于运行中出现的异常状况没有引起高度重视。在运行人员错误拉开运行中发电机电压互感器的一组隔离刀闸时，本已有火花产生，但操作人和监护人缺乏判断能力，没有意识到已经发生误操作行为，又错误地将另一组电压互感器的隔离刀闸拉开，致使保护动作发电机跳闸。

3．防范措施

（1）立即完善闸刀电气防误闭锁装臵，给运行人员提供可靠的安全生产环境。将电气防误闭锁装臵的工作状况纳入日常生产考核。

（2）加强劳动纪律和安全生产的管理，严肃电业安全生产责任制，加强工作责任心。各级管理部门要充分认识电气防误闭锁装臵的重要性。

（3）严格履行监护复诵制，杜绝违章操作。操作闸刀前，必须检查开关的实际位臵（开关机构、拐臂、分合闸指示器）和电度表停转等；操作时，认真执行‚三核对‛既：设备名称、编号和位臵，防止误操作。

另外本次事故中还隐含了一个错误：主开关拉开后，拉开主闸刀，然后才能是拉开电压互感器闸刀。班长安排到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，万幸的是该厂运行人员没有按上述顺序操作，也没有去拉开#2发电机小间拉开#2发电机出口隔离开关，极度随意：首先去拉开电压互感器闸刀。否则，若拉开的是#2发电机出口隔离开关，操作和监护的两人是个什么结局不难想象了。

五、抚顺发电有限责任公司二号汽轮机高压缸进水事故 1．事故经过

2006年11月20日2时05分，运行人员发现2号锅炉低温省煤器漏泄，请示省调同意临检120小时。白班接班后开始正式滑停，10时56分汽轮机打闸，发电机与系统解列，当时汽缸温度为300℃，11时23分转子静止，由于盘车故障，于11时45分投入盘车运行，转子晃动6.3道。由于省煤器漏泄，按照锅炉规程要求保持给水泵运行，使锅炉汽包保持在高水位状态。12时50分，运行人员发现高压内缸内下壁温度降至163℃，同时发现高压内缸外下壁、高压外缸下半内外壁温度均迅速下降，立即停止给水泵运行，开启汽缸疏水门。高压内缸内下壁温度最终降至139℃后开始回升，高压内缸温差最大达到142℃，高压外缸温差最大达到182℃，就地检查盘车已脱开，多次投入盘车均跳闸，立即进行手动盘车。18时05分投入电动盘车成功，电流正常，转子晃动9.5道，逐渐降至3.5道后于21时左右增加至6.5道，保持不变。

2．事故原因

通过对发生事件的相关参数以及运行人员的描述进行分析，认为造成此次汽轮机停运后高压缸进水的直接原因是由于汽包满水后，无人监视汽包水位，使给水继续进入主蒸汽管路，通过电动主闸门、高压主汽门、高压调速汽门进入高压缸。造成此次汽轮机停运后高压缸进水的主要原因是机组停运后，对运行设备运行状况的监视疏于管理，管理人员对锅炉侧无人监盘视而不见，汽机侧虽然有人监盘定期抄记录，但对已经发生的参数异常没有判断能力，也未进行汇报。造成此次汽轮机停运后高压缸进水的根本原因是抚顺发电公司运行系统各级人员责任心不强、职责不清、管理不规范，部分人员技术素质不高。

3．暴露问题

（1）运行管理存在漏洞，岗位职责不清，主要生产管理人员未发挥应有的作用，对违反规定的现象视而不见，对停机后机组的维护检查缺乏必要的约束手段。

（2）运行人员没有严格执行运行规程的有关规定，没有按规程要求认真对运行设备进行正常的监视检查。

（3）运行人员责任心不强，技术业务素质低，对停机后设备参数的异常变化没有引起足够的判断能力。

（4）在机组重大操作时运行各专业间沟通配合不到位，安排替班人员考虑不周密。

（5）现场事故音响预警和报警声音没有区别，设备管理存在缺陷。4．防范措施

（1）进一步明确各级生产管理人员的岗位职责，要做到真正地上岗到位，尽职尽责。

（2）加强技术培训和岗位练兵，从最基本的现场运行应知应会着手，尽快提高运行人员的整体综合素质和调整处理应变能力。

（3）树立‚规程是法‛的运行观念，加强对运行规程执行方面的监督、检查与考核力度。

（4）值长要充分发挥生产核心的指挥权利，要有效协调各专业间的操作调整及事故处理。对人员的基本素质要心中有数，根据个人能力合理安排能胜任的工作。

（5）对机组的保护、报警音响等进行全面检查，对可能影响事故发现和处理的问题要立即制定方案进行整改。

六、平圩发电有限公司检修人员走错间隔造成机组跳闸事故 1．事故前机组状况 2003年10月8日上午，平电公司#1机组(600MW)运行，500MW，#2机组(600MW)正在进行计划检修。

电气分公司高压班准备对#2发电机出口PT避雷器进行预试。工作负责人范XX和工作组成员王X两人从控制室出来后，前去拆下#2发电机出口PT避雷器的引线。

2．事故经过

10时33分，原本应到#2机作业的两人走到了运行中的#1发电机出口PT的A相柜前，当范XX打开柜门，手拿扳手欲作业时，发生了避雷器至PT的高压引线(20kV电压等级)对范XX右手放电，并引起‚#1发电机静子接地保护‛动作，#1机组跳闸。经检查，范XX右手手掌局部灼伤，右腿有受伤痕迹。目前，范XX仍在医院观察。由于机组跳闸后，汽机高压疏水管和扩容器之间的焊口泄漏，经检修处理后，#1机组于17时45分并网。

3．事故原因

（1）这是一起典型的习惯性违章事故，是集团公司发生的第一起因工作人员走错间隔而引发的事故，必须引起各单位的高度重视。

（2）有关人员工作责任心不强，未严格执行《电业安全工作规程》中的相关规定，未能认真核对设备名称、编号、现场实际状况，并做好安全措施。

（3）作业人员自我防护意识和责任心不强，没有严格执行保证安全的组织措施和工作监护制度。虽然有两人在现场，但实际上工作负责人充当了作业人，作业时失去监护。

（4）运行设备的安全防护措施实施不力，PT柜门没有必要的安全闭锁装臵。4．防范措施

（1）中电国际对此次事故中人的不安全行为要进行深入的分析，认真查找

安全生产管理中的薄弱环节，最大限度地消除事故隐患。

（2）平电公司要按照‚四不放过‛的原则，对事故进行深刻的反省，认真落实安全生产责任制，全面查找制度执行方面存在的问题并进行整改，坚决杜绝类似事故的发生。

（3）各单位要严格执行《电业安全工作规程》和工作监护制度，认真落实保证安全的组织措施和技术措施，积极开展危险点分析和预控工作。

（4）各单位要以此次事故为鉴，结合秋检工作，针对防止电气误操作的有关规程、措施执行和落实情况，进行一次全面的检查。

（5）树立以人为本的安全理念，加强安全教育，不断提高广大干部职工的安全素质；全面检查和纠正习惯性违章行为，教育广大干部职工要努力成为杜绝习惯性违章的典范。

（6）完善电气设备的安全闭锁装臵，确保安全闭锁装臵具有‚五防‛功能，即防止误拉、合开关，防止带负荷拉、合刀闸，防止带电挂接地线或合接地刀闸，防止带接地线或接地刀闸合闸,防止误入带电间隔。

七、云峰发电厂人员误碰导致220KV母差保护误动事故 2000年6月22日13时39分，云峰发电厂由于继电保护人员误碰导致220KV母差保护误动，母联开关5020跳闸，造成云卧线停电事故。

1．事故经过

2000年6月22日13时39分，云峰发电厂母线保护动作，5020开关跳闸。当时系统的运行方式是云卧线5011开关大修，用母联5020开关代云卧线开关送电，母差保护（阿城继电器厂生产的PK－1型固定结线式母差）投无选择方式。5020开关跳闸时系统没有冲击，220kV表记没有摆动，故障录波器未有启动。经分析认定为母差保护误动造成。14时32分恢复送电。

2．事故原因

云卧线开关5011大修，继电保护校验。当时云峰厂继电人员在运行的母差保护回路上作业，作业内容是检验云卧线起动失灵保护的电流继电器4LJ、5LJ、6LJ（上述继电器在云卧线辅助屏中）。在试验中，继电保护人员没有按规定断开有关回路，直接将试验电流线夹在继电器两端。校验完后，拆试验线时，先拆试验台上的接线，随手仍在地上，误将拆下的试验线碰到380V试验电源上，将220V电源串入运行中的母差保护回路中，造成220KV母差保护起动元件和选择元件动作，由于除母联开关外，220KV其它元件出口回路均经电压闭锁元件控制，故只有母联5020开关跳闸，造成云卧线停电。

3．暴露问题

（1）遵章守制意识淡漠，安全观念不强 部颁《继电保护和电网安全自动装臵现场工作保安规定》第3.4条明确规定：‚在检验继电保护及二次回路时，凡与其它运行设备二次回路相关联的压板和接线应有明显标记，并按安全措施票仔细地将有关回路断开或短路，做好记录‛。在这起严重的违章作业事故中，云峰电厂有关作业人员没有严格遵守规程规定，将作业回路与运行回路断开（应将云卧线母差用CT从母差回路中摘除，如图2所示），而是在运行的母差保护回路上作业，这是造成本次保护误动的主要原因。

（2）作业安全措施不够 在此次违章作业事故中，继电保护作业人员考虑的安全措施不够，试验方法不当，如对试验台的输入电源端子没有用绝缘胶布包扎、对试验线随意丢放、不注重试验电源的合断和试验接线的拆除顺序等，这些都暴露了作业人员责任心不

强，安全意识不高。

第三部分 设备事故篇

一、通辽发电总厂二号锅炉水冷壁爆管机组被迫停运 1．事故经过

事故前，2号锅炉1号和2号送风机、1号和2号引风机、2号和5号及6号制粉系统运行，主汽温度为540℃，主汽压力为11Mpa，电负荷160MW。

2003年09月24日22时54分，2号锅炉炉膛内一声巨响，负压变正，主汽压力及汽包水位急剧下降，灭火保护动作，2号、5号、6号制粉系统跳闸。运行人员立即解列减温器，减负荷，汇报值长。22时55分，汽包水位无法维持，紧急停炉。23时，汽机打闸，机组解列。

事后检查发现，2号锅炉南侧水冷壁东数第10、11、12根管标高25.5米的焊口上部迎火面爆口，其中最大爆口长度为780mm，张口最大宽度为90mm；西侧水冷壁南数第75根管高约10.5米处漏泄。

进一步对2号锅炉水冷壁30米以下进行宏观检查，发现大量腐蚀鼓包缺陷，现正在大量更换中，计划于2003年10月10日处理完毕并网运行。

目前，初步估算直接经济损失达10万元以上，电量损失7220万千瓦时以上。2．事故原因

水冷壁（膜式水冷壁，材质为20G，规格为Φ60×6.5mm，运行参数为：温度345.69℃,压力15.68ＭＰa，累计运行11.8万小时以上）爆管断口为脆性断裂，金相组织为铁素体加碳化物，有轻微带状组织，存在沿晶裂纹，内壁脱碳，属典型氢脆爆口。

3．暴露问题

（1）锅炉水质不良是水冷壁漏泄的根本问题。汽机凝汽器漏泄造成锅炉水质不良，水冷壁管内壁结垢，加速了垢下氢损伤，致使垢下水冷壁管金属脱碳及产生晶间裂纹，最终在内壁结垢、温度、应力三种因素综合作用下引发氢脆爆管。2号机组凝汽器漏泄从1994年到2003年7月累计漏泄达9025小时，漏泄造成水质超标达4132小时。其中，1994年累计漏泄922小时，1995年205小时，1996年460小时，1997年330小时，1998年224小时，1999年2878小时，2000年984小时，2001年1331小时，2002年691小时，2003年1-7月份累计996小时。

（2）设备先天不足和投产初期的粗放管理为水冷壁漏泄埋下了隐患。2号机组除氧器投产后除氧能力不足，导致炉水溶解氧时常超标，特别是疏水回收时，溶解氧会严重超标，对水冷壁造成很大的破坏；此外，2号机组是文革后期制造的，加上建厂初期基建管理比较粗放，凝汽器安装前长期在室外露天存放，风吹雨淋，甚至埋在沙土内，造成铜管腐蚀损伤，是造成凝汽器漏泄的重要因素。同时，由于当时对炉水硬度超标的危害程度认识不足，当凝汽器发生漏泄、水质超标时，未能及时安排对凝汽器进行停运查漏处理，未能有效利用停炉的机会进行宏观和微观检查，及早发现水冷壁存在的隐患。

（3）化学监督不力是造成水冷壁漏泄的重要原因。由于对排污的调整与监督制度执行不够严格，化学人员对炉水品质的化验监督不够细致，对存在的问题反馈不够及时，到位监督制度执行的不好。运行人员不能按要求及时进行排污以调整锅炉水质，导致质量不合格的炉水不能及时得到处理。

（4）、运行燃烧调整不够规范是加速水冷壁腐蚀的又一原因。运行人员往往

根据6台风扇磨出力情况安排风扇磨运行方式，磨的定期轮换制度不能认真执行，造成炉膛内热负荷分布长期处于一种工况，且没有很好的监测手段。

4．防范措施

（1）加大‚四管‛漏泄治理力度。修订《防止锅炉‚四管‛漏泄的技术措施及管理细则》，从而进一步完善 ‚四管‛漏泄的控制措施。制定《凝汽器查堵漏管理规定》，对凝结水硬度及漏泄的处理时间上做出明确的规定，为使今后凝汽器的漏泄能够得到及时有效处理提供制度保障。

（2）加强金属与化学监督管理。修订并完善金属和化学监督管理办法，制定《通辽发电总厂金属监督实施细则》和《化学监督实施细则》，严格执行缺陷通知单与定期检修制度，加强对定期排污阀门内漏及堵管情况检查，加强从水质监督到材质监督及取样监督的过程管理，确保能够随时掌握炉水水质与水冷壁管的运行状况。

（3）进一步规范运行燃烧调整。规范风扇磨的运行方式，严格执行风扇磨运行的定期轮换制度，保证炉内火焰中心不长期偏斜。并严格风扇磨检修质量管理，确保风扇磨的出力与备用状况满足需要。同时，在炉膛四周安装测温元件，用于指导运行人员燃烧调整。

（4）调整2号锅炉运行方式。根据2号锅炉目前的现状，重新明确2号锅炉运行方式，编制2号锅炉定压、降压、降出力的临时运行规定，要求启停机时要严格按照规定曲线加减负荷，限定2号锅炉负荷上限为180MW，主汽压力不超过11Mpa。

（5）及早做好大修准备。要提前和生产厂家签订水冷壁制作合同，积极争取提前开展2号机组大修工作，及早消除水冷壁漏泄隐患。并努力争取2号机组大修中对汽机凝汽器进行更换，消除凝汽器长期频繁漏泄造成锅炉水质不合格的隐患，对除氧器进行更换，提高除氧器的除氧能力，消除炉水溶解氧超标的隐患。

（6）、对已查出存在腐蚀鼓等缺陷的包水冷壁管进行更换。

二、江西分公司贵溪火力发电厂发电机定子线圈烧损事故 1．事故前全厂机组情况

贵溪火力发电厂装机容量为4*125Mw。2003年9月19日零时，#2和#3机运行，各带负荷120Mw，总负荷240Mw；#1机组15日因过热器泄漏停机消缺，18日23时55分报备用；#4机组在临检。220kV、110kV母线均为双母线运行方式。

17日15时30分至18日15时20分，检修人员对#1发电机定子冷却水系统进行了反冲洗。

2．事故经过

按调度指令，#1机组于19日0时50分点火，3时10分冲转，4时13分并网运行。

5时00分，#1机组运行正常，发电机定子线圈温度为62度。

5时30分，发电机定子线圈温度达85度，机组负荷55.9MW，发出‚发电机 定子线圈温度高‛报警信号。

5时33分，运行人员确认报警信号，认为是测温系统的模块有问题，判断装

臵为误发信号，没有引起重视，继续按调度负荷曲线增加负荷。

7时55分，01机负荷102MW，主控室发生#1主变低压侧 ‚95％接地‛光字牌闪亮，运行人员立即切换发电机定子三相电压，检查正常，随即到发电机本体及9103刀闸等处检查，未发现异常，即刻通知检修继电保护班。

8时10分，运行人员会同继电保护班的人员检查#1主变低压侧9513PT二次保险正常。

8时23分，交接班时，接班司机提出，检查发现#1发电机定子冷却水出水管

温度偏高(手感)，交班司机随即启动了另一台水冷泵。

8时24分，主控室‚01发电机50％定子接地‛信号牌闪亮，警铃响，运行人员汇报值长。值长下令将#1发电机有功、无功负荷降至‚0"，做停机准备。

8时25分，主控室‚01发电机85％定子接地‛信号牌闪亮，并警铃响。8时26分，集控室发出#1发电机漏水报警，运行人员报告机头冒烟，值长令紧急停机，运行人员准备手动拉开01发电机出口910开关。

8时27分，主控室事故警铃响，910开关跳闸，‚#1发电机差动保护‛动作光字牌亮，#1发电机组与系统解列。

事故发生后，发电机解体检查发现，发电机定子#6槽上层线棒C相、#18槽上层线棒A相、#19槽上层线棒C相、#27槽上层线棒B相、#31槽下层线棒A相烧损。

3．事故原因

（1）电厂安全生产管理工作不到位，执行规章制度不严，各级人员的安全生产责任制没有落到实处。在停机检修时，检修人员对发电机定子冷却水系统进行反冲洗，没有履行工作票手续，仅口头和运行人员进行了联系，而且在反冲洗工作结束后，没有将甲侧反冲洗手动阀门关严；运行人员对检修人员的联系无记录，开机前又没有对系统进行全面检查，致使发电机定子线圈冷却水流量不足，是本次事故的直接原因。

（2）安全生产意识淡薄。运行人员没有严格执行运行规程，在机组运行中，对发电机线圈温度监视不到位。在线圈温度高报警的情况下，对可能造成的后果没有清醒的认识，未及时向值长汇报和对线圈温度异常进行认真分析，主观臆断是测温系统的模块问题，从而未采取任何措施，导致发电机在定子线圈温度升高(最高到达满表146度)情况下长时间运行，造成绝缘引水管受热膨胀、破裂，定子发生相间短路，是本次事故的主要原因。

4．防范措施

（1）贵溪电厂要认真吸取这次事故教训，按照‚四不放过‛的原则，全面分析造成本次事故在管理方面存在的深层次原因，严肃追究有关人员的责任，举一反三。

（2）结合这次事故对全厂进行一次全面整顿。组织全厂干部、职工进行安全生产规章制度的学习，增强工作责任心，尽快解决思想认识问题；

（3）对现行的安全生产规定、制度进行一次整理，明确管理程序、工作界面、责任划分、监督考核等要求，真正做到凡事有章可循、凡事有人负责、凡事有据可查、凡事有人监督。

（4）加强运行、检修管理，落实各项管理制度。在全厂进行一次 ‚两票三制‛等规程、制度执行情况的检查，对不满足规定的现象，作为案例进行公示，真正起到警示和借鉴作用。

（5）按照‚汽轮发电机运行规程‛的要求，完善相关监测和报警装臵。监测数据出现异常时，要认真分析，重要参数的信号报警，要果断处理，确保设备安全。

（6）对热工、电气仪表和二次回路进行普查，消除设备缺陷，使表计、保

护准确可靠。〃

（7）加强生产人员的技术培训，提高人员业务素质和处理突发事故的能力。（8）机组恢复运行后，要求江西分公司、贵溪发电厂到集团公司对本次事故说清楚。

三、霍煤集团鸿骏铝电3号锅炉静电除尘器灰斗脱落 1．事故经过

2005年4月9日18时39分，霍煤鸿骏铝电公司自备电厂一期3号机组（2005年1月17日投产发电）炉膛压力由-84Pa突然升至+300Pa，运行人员立即打闸停机，现场查看，发现锅炉静电除尘器1、4、5、6号灰斗脱落。经检查：电除尘器底侧承重梁设计不合理，梁腹板与槽钢连接采用搭接式间断焊，造成承重梁强度严重不足；安装施工焊接存在质量缺陷，如灰斗与底侧承重梁连接处焊缝存在多处未焊透，加强槽钢在灰斗外侧四角处未连接等，造成灰斗强度满足不了满灰工况的承载能力，在灰斗下灰不畅灰斗满灰的情况下，灰斗承重梁变形失稳脱落。

2．事故原因

（1）设计审查把关不严，没有认真进行承载核算；

（2）设备监造和施工质量检查验收不到位，未能及时发现质量缺陷；（3）运行管理水平不够，运行人员未能及时发现并消除灰斗处于高灰位的非正常方式，也没有相应的防范措施。

3．防范措施

（1）落实质量责任，严格工程设计审查、设备监造、施工监督、质量检验验收等各个环节的管理；

（2）加强技术监督，对有刚度、强度要求的基础部件按规定进行严格的定期检查检验；

（3）加强运行培训，提高运行水平，对于异常方式及时进行分析，制定预控措施，提高防范风险和应变处理能力。

四、清河发电有限公司发生电缆火灾造成七号机组停运事故

1．事故前七号机组厂用电运行方式

7号机组为单元式结构，高压厂用变（27B）为三卷变压器接于发电机出口母线，二次侧分别带6KV七段A段B段母线，由接在220KV东母线上的1号高压备用变10B（三卷变压器）二次侧分别作为6KV七段母线的备用电源；低压厂用变（47B）为800KVA双卷变压器，接于6KV七段母线A段母线作为380V七段母线工作电源，主要带本机380V负荷。4号低压公用变（34B）为800KVA双卷变压器，接于6KV七段母线B段

母线上，作为380V公用四段母线工作电源，主要带20万机组部分公用负荷。两段380V母线分别设有备用电源。

2．事故经过

2001年6月29日16时08分，清河发电有限公司七号机组带14万千瓦负荷正常运行。突然7号机组运行中的低压公用变（34B）‚速断保护‛动作，高低压两侧开关跳闸，备用电源联动投入，同时电缆头超温报警装臵动作‚11‛点（34B高压侧至电源开关电缆中间接头）报警，当班运行人员确认后，到电缆沟就地检查见该电缆中间头处冒烟，且有火星溅落，立即返回控制室采取停电措施，此时9、10、12、14、16号中间头相继超温报警，16时28分，乙吸风机跳闸，关闭挡板，投油枪4支稳燃，停止甲送风机及甲、乙侧磨煤机。16时32分，甲吸风机跳闸，炉侧联锁装臵动作，乙送风机，甲、乙排粉机，给粉机电源、重油电磁阀跳闸，锅炉灭火，机组有功负荷减至零。16时35分切换6KV厂用备用电源，16时45分在拉开6KVB段工作电源时，6KVA段工作、备用电源开关跳闸‚工作分支过流‛‚备用分支过流‛保护掉牌，6KVA段母线失压，380V厂用七段母线备用电源投入。16时52分经请示省调，七号机打闸，发电机与系统解列。

3．事故处理及恢复情况

4号低压公用变（34B）高压侧开关跳闸后，当班运行人员对照电缆头超温报警显示，立即到电缆沟就地查看，发现4号低压公用变（34B）高压侧电缆中间接头（编号11）处冒烟，并有火星从电缆架上落下，随即向主值班员及班长汇报，并采取停电措施，从网控取来2套防毒面具准备灭火，此时电缆沟冒烟增大，无法接近故障点，同时着火部位周围即相邻5根电缆中间接头超温报警信号来，炉乙、甲吸风机‚速断保护‛动作相继跳闸，炉联锁装臵动作，运行的乙送风机，甲、乙排粉机及给粉机跳闸锅炉灭火，关闭各风机挡板，解列减温器，根据电缆着火情况值长下令打闸停机，在机组惰走转速为361转/分，低压厂用交流电源消失，交直流润滑油泵和密封油泵停止，立即投入直流润滑油泵和密封油泵，及时调整监视直流母线电压，主轴静止后，盘车因无电源投不上，为防止弯轴做标记，改定期盘车，电气检修人员从邻机拉临时交流电源，恢复交流润滑油泵、密封油泵、顶轴油泵及盘车运行。

由于有毒烟气存在及电缆随时有放炮的危险，人员无法进入电缆沟接近着火部位，根据实际情况经公司领导和专业人员研究决定，首先将机、炉两侧电缆沟10道防火门拉绳割断使门关闭，另外采取对着火部位周围可能进风和漏风的孔洞进行扩大封堵措施，防止火焰蔓延，威胁邻机运行。将大量的岩棉和耐火材料及沙袋，对着火部位周围机、炉电缆主沟、分支沟共15处进行严密封堵，对所有漏风冒烟部位进行封堵。经过紧急封堵，电缆沟内着火部位缺氧熄灭，18时30分完成隔离封堵，19时30分冒烟消失，22时30分检查沟内电缆无重燃现象，0时30分电缆沟开始通风，人员进入电缆沟检查电缆损坏情况，在本次电缆头故障着火过程中，电缆超温报警装臵动作正确，为迅速判确查找故障点赢得了时间，继电保护自动装臵动作14次准确无误，没有扩大事故。事故发生后，公司积极采取措施，组织恢复抢修工作，排查损坏的电缆进行断引更换处理，共敷设电缆20根，做电缆中间头5个，于7月2日14时30分机组恢复备用，17时50分锅炉点火，20时39分并网发电，抢修工作在72小时内完成。

4．经济损失情况

经过对事故现场的勘察及机组抢修的材料消耗，统计过火区长度约15米，烧损6KV动力电缆8根273米，烧损380V动力电缆12根422米，更换控制电缆

1600米，加之消耗热缩材料及电缆鼻子共合人民币96720元。

5．事故原因

（1）事故起因，由于4号低压公用变（34B）高压侧电缆中间接头突然短路放炮着火将周围6KV和380V备用分支电缆及吸、送风机、磨煤机、给煤机等重要电缆烧损，造成6KV及380V厂用电消失7号机被迫停机。

（2）电缆中间头短路放炮的原因

此次短路放炮的电缆型号为ZLQ20?/FONT>3×70，长220米，中间有两个接头且仅相距10米，1977年投入使用。1998年7月16日通过高压预试，三相绝缘为500MΩ，直流耐压实验三相分别为A：10μA；B：12μA；C：12μA；符合电力设备预防性试验规程DL/T596-1996要求。

根据对故障电缆中间头损坏情况、部位、烧损痕迹以及老式做头工艺调查分析认为：该电缆中间头在三叉口部位存在原始绝缘损伤缺陷，经长期运行油纸老化，缺陷逐渐发展，最后导致绝缘击穿相间短路，电弧将周围电缆引燃。

6．暴露问题

（1）在安全管理上对电缆防火重视不够，二十五项反措落实力度不够。（2）电缆沟环境较差，腐蚀、渗油、漏水、照明不良，电缆老化问题突出。（3）电缆中间接头过多，为故障留下隐患。

（4）电缆沟设计容量不足，局部电缆拥挤排列密度过大，通风散热不良。（5）防火设施不完善，防火门不能满足要求，电缆头、电缆集中处和薄弱部位缺少灭火装臵，电缆防火槽盒局部有破损。

7．防范措施

这是辽宁省电网第二次因为电缆着火造成的机组被迫停机事故，电缆防火事关重大，防火工作责任重于泰山。省公司所属各单位一定要认真吸取事故教训，结合本单位实际情况，制定防范措施。为杜绝电缆火灾事故，省公司要求如下：

（1）各单位要立即开展一次电缆防火大检查，凡是不符合防火规定的要立即整改，发现的隐患要立即处理。

（2）认真贯彻落实国电公司二十五项反措重点要求，加强电缆防火工作，对敷设的电缆要采取分段阻燃措施，电缆中间接头要用耐火防爆槽盒将其封闭，上方要悬挂灭火弹。

（3）有条件的要将电缆沟内动力电缆和控制电缆彻底分开，暂时不能分开的要有防火安全措施，对重要控制电缆要增加特殊的保护措施。

（4）电缆沟内防火门的数量和安装距离要有安全的裕度。

（5）加强对运行30年以上电缆的绝缘监督工作，加强运行的监视，按绝缘予试的最小周期（1年）进行，发现异常要马上采取措施。

（6）加强电缆沟防火设施的资金投入，保证充足的防火器材，采取必要的防火措施（刷防火涂料、）

（7）对运行时间长的电缆要研究限制负荷的措施和保证运行的安全措施。

五、青海华电大通发电有限公司2号机组主蒸汽管道爆裂事故 1．事故经过

青海华电大通发电有限公司2×300MW工程2号机组，主蒸汽管道（材质P91）于2006年10月31日21时10分调试阶段锅炉严密性试验及安全门整定时爆裂，爆裂位臵位于约17m标高汽机房内立管上，裂口沿立管纵向分布、长约900mm、呈脆断特征，裂口端部距最近焊口约2m。爆裂造成2死1伤（均为民工）。爆裂时主汽参数为13.36MPa、483℃，为2号炉2006年10月17日首次点火后最高

参数。

2号机组主蒸汽管道由中国水利电力物资上海公司供货，其所供爆裂管同批管道共9根，采购于常州新能钢管公司，而常州新能钢管公司又采购于天津SMANT公司，天津SMANT公司情况正在调查。根据质保文件，该批管道的制造商为美国SMANT TUBES（SMT），而该批管道的质保文件有明显伪造嫌疑。

中国水利电力物资上海公司已建议青海华电大通发电有限公司对其所供SMANT的主汽、热段管道全部更换，新换管道由中国水利电力物资上海公司组织供货。

2．事故原因

（1）主汽管爆裂始于钢管内壁，裂纹首先沿着钢管内壁侧纵向扩展。（2）机组最后一次启动前，主汽管内壁侧已经存在着较长且较深的宏观裂纹。

（3）钢管内壁处存在着小裂纹和裹有夹渣缺陷，在压力作用下，形成较大的应力集中。二者共同作用的结果，导致宏观裂纹萌生，成为爆裂源。

（4）爆管的化学成分、硬度、金相组织和晶粒度均符合美国标准ASTMA335/A335M-01或2号机组设计对ASTMA335P91无缝铁素体合金钢管的要求。但爆管某些部位的拉伸性能不合格。

事故现场照片

第五篇：危险化学品企业典型事故案例

第五章危险化学品企业典型事故案例

案例一 吉林宝源丰禽业有限公司“6.3”特别重大火灾爆炸事故

2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

一、事故原因和性质(一）直接原因。

宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介人了燃烧。

造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。

(二）间接原因。

1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。

(1)企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重违反党的安

全生产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自己的利益而无视员工生命。

(2)企业厂房建设过程中，为了达到少花钱的目的，未按照原设计施工，违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒气体，造成大量人员伤亡。

(3)企业从未组织开展过安全宣传教育，从未对员工进行安全知识培训，企业管理人员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力；虽然制定了事故应急预案，但从未组织开展过应急演练；违规将南部主通道西侧的安全出口和二车间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁闭，使火灾发生后大量人员无法逃生。

(4)企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制，虽然制定了一些内部管理制度、安全操作规程，主要是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、执行和落实;总经理、厂长、车间班组长不知道有规章制度，更谈不上执行；管理人员招聘后仅在会议上宣布，没有文件任命，日常管理属于随机安排；投产以来没有组织开展过全厂性的安全检查。

(5)未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在内的安全责任书，企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。

(6)企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷，二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大事故隐患。

(7)未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重大隐患进行排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后，没有认真吸取教训，加强消防安全工作和彻底整改存在的事故隐患。

2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。5.地方政府安全生产监管职责落实不力。(二）事故性质。

经调查认定，吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6.3”特别重大火灾爆炸事故是一起生产安全责任事故。

二、对事故有关责任人员及责任单位的处理(一）2人因在事故中死亡、免予追究责任。二）宝源丰董事长等19人司法机关采取措施。

三）主管副省长以下相关等23人给予党纪、政纪处分。

三、事故防范措施

一）要切实牢固树立和落实科学发展观。二）要切实强化企业安全生产主体责任的落实。

三）要切实强化以消防安全标准化建设为重点的消防安全工作。四）要切实强化使用氨制冷系统企业的安全监督管理。五）要切实强化工程项目建设的安全质量监管工作。六）要切实强化政府及其相关部门的安全监管责任。七）要切实强化对安全生产工作的领导。案例二 大连石化公司“6.2”爆炸火灾事故

2013年6月2日14时27分许，中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司（以下简称“大连石化公司”）第一联合车间三苯罐区小罐区939#杂料罐在动火作业过程中发生爆炸、泄漏物料着火，并引起937#、936#、935#三个储罐相继爆炸着火，造成4人死亡，直接经济损失697万元。

一、事故原因及性质(一）直接原因

林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆气体，回火至罐内引起储罐爆炸。

(二）间接原因

1.中石油七建公司大连项目部在承揽939#储罐仪表维护平台更换项目后，非法分包给没有劳务分包企业资质的林沅公司，以包代管、包而不管，没有对现场作业实施安全管控。

2.林沅公司未能依法履行安全生产主体责任，未取得劳务分包企业资质就非法承接项目；企业规章制度不健全不落实，员工安全意识淡薄，违章动火；未对现场作业实施有效的安全管控。

3.大连石化公司安全管理责任不落实，管理及作业人员安全意识淡薄，制度执行不认真不严格，检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺失。4.中国石油天然气股份有限公司对大连石化公司安全生产工作监督管理不到位，对大连石化公司反复发生生产安全事故重视不够，对大连石化公司存在的安全生产责任制不落实和动火、承包商管理严重缺失等问题失察。

5.大连市安监局对大连石化公司反复发生生产安全事故监管执法不严，危险化学品安全监管工作存在漏洞，对大连石化公司在安全生产管理中存在的问题失察。

(三）事故性质

经调查认定，大连石化公司“6·2”爆炸火灾事故是一起生产安全责任事故。

二、对事故有关责任人员及责任单位的处理(一）2人因在事故中死亡、免予追究责任人员

(二）石油七建公司大连项目部经理等3人移送司法机关追究刑事责任。

(三）包括大连市安全监管局主管副局长在内企业及相关人员等24人，给予党纪政纪处分。(四）对责任单位及个人的经济处罚

三、事故防范措施

(一）进一步落实企业安全生产主体责任，切实把事故防范工作落到实处(二）要深刻吸取连续发生事故的教训，全面加强安全生产工作。(三）要从思想上高度重视，进一步强化化工企业检维修作业管理

(四）要强化各级地方政府及其有关部门的安全监管职责，切实加强对危险化学品企业的安全监管(五）要深人开展“打非治违”工作，牢牢抓住“牛鼻子”不放松(六）认真组织开展安全生产大检查，全面排查治理各种事故隐患 案例三 石家庄赵县克尔化工有限公司“2.28”重大爆炸事故

2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。

一、事故原因和性质

(一）事故排除人为破坏因素。

事故发生后，公安部门组织查看该公司视频监控录像，未发现无关人员在事故前进人厂区；经比对死亡、失踪人员DNA样本，分析尸体尸块分布位置，确认爆炸中死亡、失踪人员均为厂区内工作人员和施工人员；经检验鉴定爆炸点周边土样，未检出TNT成分；结合调查走访厂区工作人员、死亡和失踪人员家属及周围群众情况，并结合现场物证检验调查，综合分析，该起事故排除人为破坏因素。

(二）事故直接原因。

克尔公司从业人员不具备化工生产的专业技能，一车间擅自将导热油加热器出口温度设定高限由2151提高至255℃，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点（270℃)。1号反应签底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸，从而引发强烈爆炸。

(三）事故间接原因。

1.安全生产责任不落实。企业负责人对危险化学品的危险性认识严重不足，贯彻执行相关法律法规不到位，管理人员配备不足，单纯追求产量和效益，错误实行车间生产的计件制，造成超能力生产，严重违反工艺指标进行操作。技术、生产、设备、安全分管负责人严重失职，对违规拆除反应釜温度计，擅自提高导热油温度等违规行为，听之任之，不予以制止和纠正。当一车间出现2011年10月28日，1号反应釜发生喷料着火；2011年11月23日，7号反应釜导热油管道保温层着火；2012年2月16日，2号反应釜内着火等三次异常情况后，不认真研究分析异常原因，放纵不管，失去整改机会，最终未能防范事故的发生。

2.企业管理混乱，生产组织严重失控。公司技术、生产、安全等分管副职不认真履行职责，生产、设备、技术、安全等部门人员配备不足，无法实施有效管理，机构形同虚设。车间班组未配备专职管理人员，有章不循，管理失控。企业生产原料、工艺设施随意变更，未经安全审查，擅自将原料尿素变更为双氰胺。未制定改造方案，未经相应的安全设计和论证，增设一台导热油加热器，改造了放料系统。设备维护不到位，在反应釜温度计损坏无法正常使用时，不是研究制定相应的防范措施，而是擅自将其拆除，造成反应釜物料温度无法即时监控。生产组织不合理，一车间经常滞留夜班生产的硝酸胍，事故当日，反应釜爆炸引发滞留的硝酸胍爆炸，造成重大人员伤亡。

3.车间管理人员、操作人员专业知识低。公司车间主任和重要岗位员工全部来自周边农村，多为初中以下文化程度，缺乏化工生产必备的专业知识和技能，未经有效安全教育培训即上岗作业，把危险程度较低的生产过程变成了高度危险的生产过程;针对突发异常情况，缺乏有效应对的知识和能力。车间主任张召朋为加快物料熔融速度和反应速度，完成生产任务，擅自将绝不可以突破的工艺控制指标（两套导热油加热器出口温度设定高限）调高，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃温度（270℃)。车间操作人员对反应釜温度计的至关重要作用毫无认识，生产过程中，在出现因投入的硝酸铵物料块较大，反应釜搅拌器带动块状硝酸铵对温度计套管产生撞击，频繁导致温度计套管弯曲或温度指示不准等情况时，擅自拆除了温度计，导致对反应釜内物料温度失去了即时监控。

4.企业隐患排查走过场。企业隐患排查治理工作不深人、不认真，对技术、生产、设备等方面存在的隐患和问题视而不见，甚至当上级和相关部门检查时弄虚作假，将已经拆除的反应釜温度计临时装上应付检查，蒙混过关。对反应釜温度缺乏即时监控、釜底连接短管缺乏保温等隐患，尤其是反应釜喷料、导热油管路着火等异常情况的内在隐患，以及导热油温度提高的危险性等不重视，不分析研究，不及时认真整改。

5.相关部门监管不力。对克尔公司这样发展速度快，各项管理存在严重缺陷的企业，缺乏有力跟进指导和具体帮助，属地管理存在漏洞，客观上助长了企业的畸形发展，埋下了重大事故隐患。安监、质监、工信、发改等部门以及企业所在生物产业园管委会监管力量不足，化工、医药专业人才少，现场检查时难以发现企业存在的专业性问题，加之企业弄虚作假，未能对企业的安全工作实施有效监督和指导，未能有效监督企业落实安全生产主体责任。

6.政府监管不力。县乡政府对化工生产的危险性认识不足，对重点化工企业的特殊性重视不够，有重发展轻安全倾向，未能有效监管相关部门和监督企业落实生产安全主体责任。

(四）事故性质。

经调查认定，克尔公司“2.28”重大爆炸事故是一起因严重违反操作规程，擅自提高导热油温度，导热油泄漏着火后处置不当而引发的重大生产安全责任事故。

二、对事故责任单位和责任人员的处理(一)克尔公司总经理等8人追究刑事责任。

(二）赵县县长在内11人给予党政纪处分和组织处理。(三）对事故责任单位克尔公司的行政处罚。

(四）责成赵县人民政府向石家庄市人民政府写出深刻书面检查。

三、防范措施及整改建议

(一）开展危险化学品生产企业安全生产专项整治。(二）提高危险化学品行业准入门槛。(三）切实加强企业安全管理。(四）全面提高从业人员专业素质。(五）深人排查治理事故隐患。

(六）全面加强危险化学品安全监管工作。案例四 廊坊市钢材交易市场“3.2”煤气中毒事故

2013年3月2日8时20分左右，廊坊市钢材交易市场有限公司锅炉房发生一起司炉承包方外聘司炉工及其家属煤气中毒事故，造成一名司炉工死亡，其家属受伤，直接经济损失45万元。

一、事故原因和性质(一）直接原因

司炉工吴某某违章操作，在未检查锅炉除尘设备已经形成水封的情况下，封炉压火，使得锅炉炉膛内缺氧燃烧产生的大量一氧化碳，不能经除尘器通过烟道排向锅炉房外的大气中，从而进入锅炉房内形成一氧化碳积聚，导致事故发生。

(二）间接原因

1.锅炉房设计规范标准。

2.锅炉房通风设施设备不完善，不能有效保证锅炉房内燃烧气体排放。

3.司炉承包者潘某某及司炉工吴某某的安全生产培训教育不到位，未能掌握本岗位的安全操作技能。

4.廊坊市钢材交易市场有限公司安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程落实不到位，安全隐患排查不力。

(三）事故性质

经调查认定，这是一起由于违章操作、安全管理不到位引发的生产安全责任事故。

二、事故责任认定及对事故责任者的处理

(一)廊坊市钢材交易市场有限公司主管安全副经理等4人行政处罚。(二）廊坊市钢材交易市场有限公司经理组织处理。

(三）对事故责任单位廊坊市钢材交易市场有限公司行政处罚。

三、防范措施

(一）强化企业安全生产主体责任落实。(二）强化安全专项检查和隐患排查治理。(三）强化企业生产现场安全管理。

(四）完善企业应急救援预案并强化应急演练。

(五）针对廊坊市钢材交易市场有限公司锅炉房使用锅炉水浴除尘器时产生水封的现象，要求各级各行业监管部门在对企业进行安全检查时，如发现锅炉房有使用水浴除尘器并有可能造成水封情况的，要检查使用单位是否制订了正确的操作规程，确保在封炉压火期间除尘器不产生水封现象，防范锅炉房煤气中毒事故的发生。

案例五天津港“8.12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故

2015年8月12日，位于天津市滨海新区天津港的瑞海国际物流有限公司（以下简称瑞海公司）危险品仓库发生特别重大火灾爆炸事故。

一、事故基本情况

(一）时间地点。2015年8月12日22时51分46秒，位于天津市滨海新区吉运二道95号的瑞海公司危险品仓库最先起火，23时34分06秒发生第一次爆炸，23时34分秒发生第二次更剧烈的爆炸。事故现场形成6处大火点及数十个小火点，8月14日16时40分，现场明火被扑灭。

(二）事故损失。事故造成165人遇难（参与救援处置的公安现役消防人员24人、天津港消防人员75人、公安民警11人，事故企业、周边企业员工和周边居民55人），8人失踪(天津港消防人员5人，周边企业员工、天津港消防人员家属3人），798人受伤住院治疗（伤情重及较重的伤员58人、轻伤员740人）；304幢建筑物（其中办公楼宇、厂房及仓库等单位建筑73幢，居民1类住宅91幢、2类住宅129幢、居民公寓11幢）、12428辆商品汽车、7533个集装箱受损。

截至2015年12月10日，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计，已核定直接经济损失68.66亿元人民币，其他损失尚需最终核定。

(三）环境污染情况。通过分析事发时瑞海公司储存的111种危险货物的化学组分，确定至少有129种化学物质发生爆炸燃烧或泄漏扩散，其中，氢氧化钠、硝酸钾、硝酸铵、氰化钠、金属镁和硫化钠这6种物质的重量占到总重量的50%。同时，爆炸还引燃了周边建筑物以及大量汽车、焦炭等普通货物。本次事故残留的化学品与产生的二次污染物逾百种，对局部区域的大气环境、水环境和土壤环境造成了不同程度的污染。

二、事故直接原因(一)最初起火部位认定。

通过调查询问事发当晚现场作业员工、调取分析位于瑞海公司北侧的环发讯通公司的监控视频、提取对比现场痕迹物证、分析集装箱毁坏和位移特征，认定事故最初起火部位为瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱区的中部。

1.排除人为破坏因素、雷击因素和来自集装箱外部引火源。

2.筛查最初着火物质。事故调查组通过调取天津海关H2010通关管理系统数据等，查明事发当日瑞海公司危险品仓库运抵区储存的危险货物包括第2、3、4、5、6、8类及无危险性分类数据的物质，共72种。对上述物质采用理化性质分析、实验验证、视频比对、现场物证分析等方法，逐类逐种进行了筛查：第2类气体2种，均为不燃气体；第3类易燃液体10种，均无自燃或自热特性，且其中着火可能性最高的一甲基三氯硅烷燃烧时火焰较小，与监控视频中猛烈燃烧的特征不符；第5类氧化性物质5种，均无自燃或自热特性；第6类毒性物质12种、第8类腐蚀性物质8种、无危险性分类数据物质27种，均无自燃或自热特性；第4类易燃固体、易于自燃的物质、遇水放出易燃气体的物质8种，除硝化棉外，均不自燃或自热。实验表明，在硝化棉燃烧过程中伴有固体颗粒燃烧物飘落，同时产生大量气体，形成向上的热浮力。经与事故现场监控视频比对，事故最初的燃烧火焰特征与硝化棉的燃烧火焰特征相吻合（见图

5、图6)。同时查明，事发当天运抵区内共有硝化棉及硝基漆片32.97吨。因此，认定最初着火物质为硝化棉。

3.认定起火原因。硝化棉(C12H16N4018)为白色或微黄色棉絮状物，易燃且具有爆炸性，化学稳定性较差，常温下能缓慢分解并放热，超过401时会加速分解，放出的热量如不能及时散失，会造成硝化棉温升加剧，达到180T时能发生自燃。硝化棉通常加乙醇或水作湿润剂，一旦湿润剂散失，极易引发火灾。

事发当天最高气温达361，实验证实，在气温为35X：时集装箱内温度可达651以上。以上几种因素耦合作用引起硝化棉湿润剂散失，出现局部干燥，在高温环境作用下，加速分解反应，产生大量热量，由于集装箱散热条件差，致使热量不断积聚，硝化棉温度持续升高，达到其自燃温度，发生自燃。

(三）爆炸过程分析。

据爆炸和地震专家分析，在大火持续燃烧和两次剧烈爆炸的作用下，现场危险化学品爆炸的次数可能是多次，但造成现实危害后果的主要是两次大的爆炸。经爆炸科学与技术国家重点实验室模拟计算得出，第一次爆炸的能量约为15吨TNT当量，第二次爆炸的能量约为430吨TNT当量。考虑期间还发生多次小规模的爆炸，确定本次事故中爆炸总能量约为450吨TNT当量。

最终认定事故直接原因是：瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内的硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥，在高温（天气）等因素的作用下加速分解放热，积热自燃，引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。

三、事故应急救援处置情况(一)爆炸前灭火救援处置情况。

8月12日22时52分，天津市公安局110指挥中心接到瑞海公司火灾报警，立即转警给天津港公安局消防支队。与此同时，天津市公安消防总队119指挥中心也接到群众报警。接警后，天津港公安局消防支队立即调派与瑞海公司仅一路之隔的消防四大队紧急赶赴现场，天津市公安消防总队也快速调派开发区公安消防支队三大街中队赶赴增援。

(二）爆炸后现场救援处置情况。

这次事故涉及危险化学品种类多、数量大，现场散落大量氰化钠和多种易燃易爆危险化学品，不确定危险因素众多，加之现场道路全部阻断，有毒有害气体造成巨大威胁，救援处置工作面临巨大挑战。

(三）医疗救治和善后处理情况。

国家卫计委和天津市政府组织医疗专家，抽调9000多名医务人员，全力做好伤员救治工作，努力提高抢救成功率，降低死亡率和致残率。

四、事故企业相关情况及主要问题(一）企业基本情况。

瑞海公司成立于2012年11月28日，为民营企业，事发前法定代表人、总经理为只峰，实际控制人为于学伟和董社轩，员工72人（含实习员工)。除董社轩外，该公司人员的亲属中无担任领导职务的公务人员。

(三）瑞海公司危险品仓库存放危险货物情况。(四）存在的主要问题。

1.严重违反天津市城市总体规划和滨海新区控制性详细规划，未批先建、边建边经营危险货物堆场。2.无证违法经营。

3.以不正当手段获得经营危险货物批复。4.违规存放硝酸铵。

5.严重超负荷经营、超量存储。6.违规混存、超高堆码危险货物。7.违规开展拆箱、搬运、装卸等作业。8.未按要求进行重大危险源登记备案。9.安全生产教育培训严重缺失。10.未按规定制定应急预案并组织演练。

五、有关地方政府及部门和中介机构存在的主要问题

(一)天津市交通运输委员会（原天津市交通运输和港口管理局）滥用职权，违法违规实施行政许可和项目审批；玩忽职守，日常监管严重缺失。

(二）天津港（集团）有限公司在履行监督管理职责方面玩忽职守，个别部门和单位弄虚作假、违规审批，对港区危险品仓库监管缺失。

(三）天津海关系统违法违规审批许可，玩忽职守，未按规定开展日常监管。

(四）天津市安全监管部门玩忽职守，未按规定对瑞海公司开展日常监督管理和执法检查，也未对安全评价机构进行日常监管。

(五）天津市规划和国土资源管理部门玩忽职守，在行政许可中存在多处违法违规行为。(六）天津市市场和质量监督部门对瑞海公司日常监管缺失。

(七）天津海事部门培训考核不规范，玩忽职守，未按规定对危险货物集装箱现场开箱检查进行日常监管。

(八）天津市公安部门未认真贯彻落实有关法律法规，未按规定开展消防监督指导检查。(九)天津市滨海新区环境保护局未按规定审核项目，未按职责开展环境保护日常执法监管。(十）天津市滨海新区行政审批局未严格执行项目竣工验收规定。

(十一）天津市委、天津市人民政府和滨海新区党委、政府未全面贯彻落实有关法律法规，对有关部门和单位安全生产工作存在的问题失察失管。

(十二）交通运输部未认真开展港口危险货物安全管理督促检查，对天津交通运输系统工作指导不到位。

(十三)海关总署未认真组织落实海关监管场所规章制度，督促指导天津海关工作不到位。(十四）中介及技术服务机构弄虚作假，违法违规进行安全审查、评价和验收等。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：

公安机关对24名相关企业人员依法立案侦查并采取刑事强制措施（瑞海公司13人，中介和技术服务机构11人)。

检察机关对25名行政监察对象依法立案侦查并采取刑事强制措施（正厅级2人，副厅级7人，处级16人；交通运输部门9人，海关系统5人，天津港（集团）有限公司5人，安全监管部门4人，规划部门2人)。

事故调查组另对123名责任人员提出了处理意见。建议对74名责任人员（省部级5人、厅局级22人、县处级22人、科级及以下25人）给予党纪政纪处分（撤职处分21人、降级处分23人、记大过及以下处分30人）；对其他48名责任人员，建议由天津市纪委及相关部门予以诫勉谈话或批评教育；1名责任人员在事故调查处理期间病故，建议不再给予其处分。

七、事故防范措施和建议

(一)把安全生产工作摆在更加突出的位置。

(二）推动生产经营单位切实落实安全生产主体责任。(三）进一步理顺港口安全管理体制。

(四）着力提高危险化学品安全监管法治化水平。(五）建立健全危险化学品安全监管体制机制。(六)建立全国统一的危险化学品监管信息平台。(七）科学规划合理布局，严格安全准人条件。(八）加强生产安全事故应急处置能力建设。

(九）严格安全评价、环境影响评价等中介机构的监管。(十）集中开展危险化学品安全专项整治行动。

附录

化工和危险化学品生产经营单位重大生产安全事故隐患判定标准

一、危险化学品生产、经营单位主要负责人和安全产管理人员未依法经考核合格。

二、特种作业人员未持证上岗。

三、涉及“两重点一重大”的生产装置、储存设施外部安全防护距离不符合国家标准要求。

四、涉及重点监管危险化工工艺的装置未实现自动化控制，系统未实现紧急停车功能，装备的自动化控制系统、紧急停车系统未投人使用。

五、构成一级、二级重大危险源的危险化学品罐区未实现紧急切断功能;涉及毒性气体、液化气体、剧毒液体的一级、二级重大危险源的危险化学品罐区未配备独立的安全仪表系统

六、全压力式液化烃储罐未按国家标准设置注水措施。

七、液化烃、液氨、液氯等易燃易爆、有毒有害液化气体的充装未使用万向管道充装系统。

八、光气、氯气等剧毒气体及硫化氢气体管道穿越除厂区（包括化工园区、工业园区）外的公共区域。

九、地区架空电力线路穿越生产区且不符合国家标准要求。

十、在役化工装置未经正规设计且未进行安全设计诊断。

十一、使用淘汰落后安全技术工艺、设备目录列出的工艺、设备。

十二、涉及可燃和有毒有害气体泄漏的场所未按国家标准设置检测报警装置，爆炸危险场所未按国家标准安装使用防爆电气设备。

十三、控制室或机柜间面向具有火灾、爆炸危险性装置一侧不满足国家标准关于防火防爆的要求。

十四、化工生产装置未按国家标准要求设置双重电源供电，自动化控制系统未设置不间断电源。

十五、安全阀、爆破片等安全附件未正常投用。

十六、未建立与岗位相匹配的全员安全生产责任制或者未制定实施生产安全事故隐患排查治理制度。

十七、未制定操作规程和工艺控制指标。

十八、未按照国家标准制定动火、进人受限空间等特殊作业管理制度，或者制度未有效执行。

十九、新开发的危险化学品生产工艺未经小试、中试、工业化试验直接进行工业化生产；国内首次使用的化工工艺未经过省级人民政府有关部门组织的安全可靠性论证；新建装置未制定试生产方案投料开车；精细化工企业未按规范性文件要求开展反应安全风险评估。

二十、未按国家标准分区分类储存危险化学品，超量、超品种储存危险化学品，相互禁配物质混放混存。