创建办检查临床科室台账情况汇总

第一篇：创建办检查临床科室台账情况汇总

5月7日检查临床科室台账汇总

5月7日全天，由创建办组织医务科、护理部、院感科对全院23个临床科室的台账进行了全面检查，本次检查尝试将标准分为五个等级，即A：好：台账齐全，符合标准；B：欠缺：1-2次未记录；C：差：超过3次未记录；D：有，但未打印；E：不列。现将检查情况汇总如下：

一、单病种质量管理记录本：达A的有11病区，达B的有三、五、八、九、十二、十三、十四、十六病区，达C的有十病区、十五病区，其余科室均为E（不列）。单病种质量管理开展情况普遍不理想，临床各科室人员对单病种质量管理的内涵、意义认识不足，单病种质量管理记录内容主要为平均住院日、平均费用等，缺少对各单病种质控点的达标率，如抗生素预防使用率、预防使用抗生素平均术后停药时间等关键数据的描述。

二、临床路径质量管理记录本：达A的有十七病区、二十三病区，达B的有三病区、六病区、七病区、八病区、九病区、十病区、十一病区、十二病区、十六病区、十八病区、二十病区、二十一病区，达D的有十三病区、十四病区，达C的有二病区、五病区、十五病区、二十二病区，急诊科与十九病区为E。虽然各科室均较重视临床路径台账，但目前只有少数几个科室开展情况较好，临床医师普遍缺少积极性，进而导致台账内容空洞，流于形式。

三、疑难危重病例讨论记录本：达A的有一病区、十七病区、二十病区，另外除二病区为C外，其余科室均为B。各科室均有疑难危重讨论记录，且内容较为充实，但部分科室每次记录打印格式不统一，字体、版面各异。疑难危重病例讨论内容应包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。有少部份记录本的内容过于简单，发言内容部分重复，缺乏总结性或建设性意见。此外，各科室应定期对疑难危重讨论病例进行总结，继续病例的跟进工作，总结诊疗过程中的经验教训，从而不断提高疑难危重病种的诊疗质量。

四、交接班本：达A的有八病区、十病区、十一病区、十二病区、十四病区、十七病区、十九病区，另外十五病区、十六病区、十八病区为C，其余科室均为B。各科室交接班记录本总体完成情况良好，能及时书写，但均存在一些小缺陷，如抬头中新入院人数、病种人数未记录、交接班医师未签字等。

五、新技术新项目开展登记本：除六病区、九病区可列为B外，其他科室均无。大部分病区无新技术新项目开展。部分开展的病区开展工作不规范，主要表现为：

1、未履行报批程序，从而导致职能科室和临床科室相关资料不能对接；

2、开展后未定期进行情况汇总分析。

六、临床科室医疗质量管理记录册：达A的有三病区、八病区、十二病区、十七病区、二十一病区，其余科室均为B。主要存在问题表现为泛泛而记，没有针对病历中及科室质量管理中存在的问题进行记录、分析，变为为做台账而做台账。

七、抗菌药物临床应用管理本记本：达A的有十一病区、十二病区、十七病区、十八病区、十九病区、二十二病区，另外除急诊科为C外，其余科室均为B。关于抗菌药物的应用，大部分科室只是简单地记录了使用率、使用强度、微生物标本送检率等数据，而没有例举不合理使用抗菌药物的病历并进行分析原因，也没有对各项相关指标出现波动的原因进行分析，导致台账内容空洞。另外，关于抗菌药物使用强度及如何计算DDD有些科室还不太明确，这里再作一下说明（见照片）。

八、业务学习与培训记录本：除一病区、二病区、七病区、十五病区、十六病区和二十二病区为B外，其余科室均为A。表面上看本台账大部分科室都做得比较好，这也是本次检查得分较高的一本台账，但深入分析可知，很多科室是做得假台账（各科室自己心里清楚），签名是临时一起签的，甚至签名的顺序都是一样的，照片一看就是摆拍的，连续几个月的业务学习照片，桌面的听诊器等物件始终一成不变。

九、医疗安全（不良）事件登记本：一半科室为B，一半科室为C，这里就不一一例举了（详见汇总表）。主要存在问题为不良事件报告较少，所有病区不良事件均无季度总结、分析和改进措施。所有医疗不良事件都需有报告表及评估表，但有四个病区只有报告表无评估表。另，七病区无不良事件台账夹子。

十、医疗纠纷（预警）登记本：除九病区为C，六病区、七病区、十一病区为B外，其余科室均无纠纷登记或未列。建议有医疗纠纷苗头的均报纠纷预警。

十一、非计划再次手术登记本：除五病区、十三病区为A外（均有申报、登记及讨论），其余科室均无病例或不列。

十二、死亡病例讨论记录本：一半科室无死亡病例。凡有死亡病例的除二十二病区为B外，其余均达A。大多科室有讨论、分析、总结，但缺少内涵质量，明显流于形式，甚至个别科室无分析，无总结。

十三、院内多学科综合诊疗会诊登记本：少数科室无病例，凡有病例的除九病区为B外（缺申请），其余科室均为A，大多科室有申请、记录、分析，十七病区还有照片佐证。

十四、危急值登记本：除六病区、七病区、十五病区、二十三病区为B外（有危急值，但未记录），其余科室均为A。大多科室均及时记录、处置，个别科室在病程中无记录或迟记录（应在6小时内记录）。

十五、毒麻精药品管理：除十三、十七为B外（均为填写不全），其余科室均为A或无使用。

十六、健康教育登记本：本台账属于医生还是护理部或合在一起，各病区还未统一，有的科室医生与护理部均有，有的科室又只有护理部有。综合看，除三病区与二十三病区为B外（缺项较多），其余科室均为A。主要存在问题为无健教评估表，缺健教处方，健教内容字体大小不一，无健教计划或计划与记录不符等。

十七、出院随访本：每个科室均有，且做到了及时随访，除二十三病区为B外（电话有误，无人接听而无后续处理），其余科室均为A。但也普遍存在着有空项问题，比如地址不详细，无性别、年龄、诊断等。

十八、院感管理登记本：本台账各科室普遍做得较好，一半为A，一半为B（详见汇总表），有的科室确实真实地在做，内容、照片比较全。存在问题是少数科室缺质控小组活动，每月科内质控检查分析发现问题较少，没有真正按照质控标准去查，有的科室不知手卫生依从性怎么做、怎么分析（检查时已予一一指导）。

小结：与上一次也就是4月11日检查台账相比，本次检查不论是台账质量还是科主任的态度，乃至整个科室的精神风貌都有了较大的改观，每位科主任护士长都作好了被检查的准备，每个科室都按时获取了台账。虽然台账中还存在着各种不足，但我们看到了大家的努力。尤其是一些年纪较大的科主任，视力不好，对电脑又不熟悉，他们克服了许多困难，化了很多心血才有了这些成果。希望通过本次检查，大家对科室台账有个正确的认识，台账是我们平时工作痕迹的真实记录，树立台账意识，再加上严格按照医院规章制度和诊疗常规进行诊疗活动，建立一本内容真实、材料翔实的科室台账将不是一件难事。台账的建立和完善也是一个持续改进的过程，下一步希望大家针对我们反馈的结果，进行不折不扣的整改。

创建办

2014.05.08

第二篇：三级医院评审临床科室台账

三级医院评审临床科室台账要求

据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面： 1.医院下发的文件及工作计划及工作总结等。

2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（SOP）(Standard Operation Procedure 标准操作规程)。

3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。4.科室台账（6大本+业务学习、培训考核记录等）。5.临床路径实施管理及单病种管理台账记录。

6.手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。7.其他：随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。

医疗制度

十三项医疗核心制度

（首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度）围手术期管理制度 医嘱管理制度

医疗器械安全控制与风险管理制度和流程 特殊药品存放、标示及储存管理制度 非计划再次手术管理制度

手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程 主动报告医疗不良事件制度及流程

岗位职责

科室制定有完善的岗位职责并人人掌握

诊疗常规和操作规程

科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。

抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度 三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等 要求：制定、完善、熟悉、规范执行

医疗台账

交接班记录本

危重、死亡、疑难病例讨论本 业务学习记录 纠纷差错记录本

业务学习及培训

内容 对象和要求

1、诊疗常规、操作规程

1、全体医务人员，2次/年

2、心肺复苏技术培训资料

2、全体医务人员，1次/年

3、规章制度、岗位职责培训

3、全体医务人员，1次/年

4、三基培训

4、全体医务人员，1次/年需有考核记录

5、岗前培训（包括医疗核心制度、5、新职工，新进人员上岗前 文件书写、人文交流等）

6、业务学习台账

6、全体医务人员，1月/次

科室质控

1、科室质控组织

科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量，科主任、护士长、以及具有资质人员组成质量管理小组。

2、科室质控计划

在科主任的领导下，制定科室质量控制计划和目标，包括对科室质量控制活动的存在的问题提出改进措施并组织落实等

3、科室质控活动

科室质控活动每月一次，内容包括业务完成情况、医疗监控指标、核心制度实施、抗菌药物使用、病历书写规范、医疗纠纷医疗差错等方面，根据存在问题提出整改措施并组织有效落实，实现持续改进。每季度完成一次科室医疗质量讲评分析记录，手术科室着重对手术质量评价，体现持续改进。

临床路径管理

1.成立组织

成立临床路径实施小组 2.建立制度

根据卫生部和自治区卫生厅下发文件，制定临床路径管理的相关制度和实施办法

3.组织培训

在全科内培训临床路径的管理制度和实施办法 4.实施及质量分析 科室有临床路径的实施病历，包括变异退径记录、健康宣教、知情同意记录等。科室定期对临床路径实施情况进行评估，对不足之处分析改进等。

单病种管理

5个科室6个单病种均制定有单病种诊疗规范，并按照规范实施管理。

骨科髋膝关节置换术

心内科急性心肌梗死及心力衰竭 单病种 呼吸科成人肺炎

神经内科脑梗死

心胸外科冠状动脉旁路移植术

手术医师能力评价与再授权

1、按照再授权机制定期对手术医师手术能力进行考核，根据考核结果重新授权。

2、制定本科室手术医师分级准入指标，考核方法，考核记录，并公示。

3、制定本科室手术分级管理制度和医师授权名单。

4、手术科室建立医师手术能力定期评价与再授权机制。

其它台账

严格执行随诊制度，建有特殊病人定期随访台账记录 建立危急值登记记录本

建立医疗不良事件登记记录本（手术科室建立手术不良事件登记记录本），对不良事件分析上报，并进一步改进。

第三篇：门诊临床功能检查科室医院感染管理工作台账清单[推荐]

门诊、临床、功能检查科室医院感染管理工作台账清单

根据《三级医院内部审核指南》医院感染管理要求，门诊、临床、功能检查科室医院感染管理小组需要做好以下台账资料，：

（功能检查科室按第一、二、三、五、十、十二、十四、十五、十六点备材料）成立科室医院感染监控管理小组（每个病区均保存资料）。

1、成员包括科主任、科护长、病区主任、病区护长，由于病区主任、护长事务较多，各病区可结合实际情况设一名医院感染监控医生（责任感强，熟悉医院感染管理工作）、一名监控护士（据调查许多工作由副护长负责，如无副护长，可安排一名责任感染强，熟悉医院感染管理工作人员担任）。其他医务人员要熟悉岗位职责，协助科室做好医院感染管理相关工作。

2、科室医院感染监控小组职责。职责见：《门诊或临床科室医院感染管理小组组成及职责》。功能检查科可根据部门实际，结合临床的医院感染监控职责制定本部门的职责。

3、各部门要备有医院感染管理委员会名单。

二、每季度召开一次科室（病区）感染管理小组会议，有会议记录。

记录内容可包括落实传染病的防控的培训；行政查房发现存在哪些问题，进行相应的整改；每季度医疗质量检查，医院感染管理工作情况；每个病区传染病、医院感染诊断是否正确、报告是否及时；医院感染暴发事件发生时，讨论是否属于暴发，应采取哪些预防控制措施；医疗废物分类管理是否符合要求；医务人员及护工、陪护、清洁工手卫生知识知晓率、洗手正确性、手卫生依从性整体情况如何，科室有何措施进一步落实好手卫生；每个月或季度的监测项目是否合格，如果不合格分析原因进行改进；临床医生使用抗菌药物是否合理，感染病人抗菌药物使用前是否有进行病原学检查等。对当季突出问题进行讨论，分析。表格见《季度医院感染管理小组活动记录》

三、科室（病区）感染管理小组培训记录

培训记录：培训内容可以按照医院感染管理科下发的资料，也可结合部门实际进行培训，培训情况登记在《医院感染管理工作记录薄》，各病区除了要登记培训时间、培训内容、参加人员，培训人员包括医生、护士、护工、陪护、清洁工，还要保存培训资料。培训资料起码要有：《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病诊断标准》、《医院感染诊断标准》、各种组织的培训等相关资料。

四、科室（病区）感染管理小组质控记录

质控记录包括：区主任每月自查核实记录、对存在问题的整改情况，科主任、科护长评价。个别主任评价只写“无特殊”，过于简单，应尽量详细。质控记录可在《医院感染管理工作记录薄》填写。

五、本科室医院感染风险管理

每季度针对科室（病区）存在的感染风险进行分析，针对风险找出可行的预防控制措施，减少医院感染的发生，填写《本科室医院感染与风险管理表》。

六、消毒灭菌效果监测相关记录

消毒灭菌监测相关记录：凡接受监测部门都要进行各项登记，如紫外线、物表、医务人员手卫生、使用中的消毒液等，监测结果登记在专门的登记本上，并打印保存监测的清单。

七、医疗废物处理登记 医疗废物应分类放置、当医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。封箱后检查是否标明医院、封箱日期、产生部门。各科室与医疗废物收集人员应当对交接的医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存３年。

发生含汞体温计、血压计损坏，汞暴露在外的处理，要知道处置流程。

八、做好传染病、医院感染病例登记

对需要报告的传染病、医院感染病例要及时登记，对报告的医院感染病例，每月进行统计，当月住院病人XX人，感染病例XX例，感染率为XX %，如当月无感染，也要进行统计当月住院病人XX人，感染病例0例，感染率为0。每年开展的现患率调查，病区医务人员要高度重视，床旁调查，病人的床号要按顺序填写，不要随意填；现患率调查完成后，要核对床旁调查与电脑填写的个案调查是否一致，保证调查数据真实、可靠。

九、职业暴露管理。

要做好职业暴露防护知识的培训，参加培训人员，一旦发生职业暴露要熟悉处置报告流程，预防用药的时间，并做好登记及追踪观察。

十、做好手卫生管理。

对医生、护士、护工、陪护、清洁工、家属及新入职人员做好手卫生宣教及培训，提问手卫生知识，包括：洗手的原则、洗手的指征，每一步至少洗多少下，整个洗手的过程要多长时间，能不能记住起步洗手法的七个字。

护士长或感控人员要按照《手卫生操作考核评分标准》，考核每一步是否正确，发现问题及时整改，并加强督导。

凡涉及医疗服务的部门，每季度要对本部门的医务人员进行手卫生依从性调查，《手卫生依从性观察表》要交给医院感染管理科保存、汇总，调查一定要如实填写，不能因为指标而随意填写数字，要保证真实性。

最后，根据检查情况对手卫生执行情况进行分析，得出手卫生知识知晓率、洗手正确性、手卫生依从性。每季度对手卫生调查情况进行分析，填写《季度手卫生管理质量持续改进小结文档》。

各部门要保障洗手设施符合要求，安装感应式水龙头，擦手纸、洗手液、速干手消毒液用量能满足医务人员日常工作需要，不能限制使用。

十一、发生医院感染暴发处置资料

医务人员要全员掌握医院感染暴发的概念、医院感染暴发的处置流程，发生暴发时需填写《医院感染暴发报告表》2次，分初次报告、订正报告。病区发生医院感染暴发时要保存相关资料、同时要把填写好的表在OA网发给医院感染管理科，作为台账保存。医院感染暴发的处置工作要进行记录、分析，发生的时间、发生什么感染，有多少人，病区是否落实消毒隔离，医院感染管理科给予的指导意见，得到控制的时间等。处置过程要记录在《医院感染管理工作记录薄》，并打印《医院感染暴发报告表》初次、订正作为台账。每医院感染管理科组织的医院感染暴发应急演练，病区必须安排人员参加。每临床科部要组织进行一次医院感染暴发处置应急演练，有演练的方案，参加人员的签到、演练现场的相片，演练的总结，归为各病区的台账。

十二、多重耐药菌感染的管理 病区、辅助检查科室要熟悉多重耐药菌感染的概念，多重耐药菌主要种类有哪些？重点部门医务人员要知道部门前5位的耐药菌分别是什么？凡报告的病例，要登记在《医院感染管理工作记录薄》，接到检验科或外院转入告知病人有多重耐药菌感染，医务人员要做好告知，报告告知（医生、护士、护工、清洁工、陪护及家属），落实单间或床旁隔离、按《多重耐药菌医院感染预防与控制处置表》做好各项操作，病人外出检查，要告知检查科室病人情况，检查部门医务人员检查病人时，要做好个人防护，病人使用后的床单要用双层黄色医疗废物袋包装、接触过的物品要进行及时的消毒，并落实好手卫生工作。

十三、呼吸机、深静脉置管、导尿管、皮肤软组织、手术部位感染预防与控制 要严格按照《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》、《皮肤软组织感染预防控制制度与措施》、《外科手术部位感染预防和控制技术指南》要求落实好病人的管理，根据三级精神病医院等级评审实施细则及管理要求统计感染率。协助医院感染管理科做好目标性监测资料的采集，保证采集的数据准确有效。凡有上述操作的部门，都是备检的重点部门，医务人员一定要熟悉相关指南及我院制度的内容。

十四、防护用品使用

门急诊、ICU、神经外科、手术室医务人员一定要熟悉常用防护用品的正确使用方法，当发现特殊传染病时能够按要求做好标准预防。其他临床部门医务人员也要加强培训，遇有特殊传染病疫情能妥善处置。按我科培训的《防护用品正确使用方法》内容，进行二次培训。要熟悉口罩、手套、帽子、防护服穿脱、鞋套等常见防护用品的使用方法就处置，防护用品的使用不能人为给予限制，造成医务人员重复使用口罩、手套等物品，增加感染风险，一旦发现有部门设限，将按医院感染管理工作落实不到位扣罚部门负责人风险基金。

十五、消毒液、一次性物品的使用管理。

碘酊开启后要写开启日期，使用期限为一个星期，过期不能再使用；开启的棉签使用期限为一个星期；洗手液，速干手消毒液开启要写开启日期，使用期限为一个月，其他相关物品的使用按说明书的要求把关。

十六、医院感染管理委员会会议。

《三级精神病医院评审标准》要求，医院每至少召开2次医院感染管理委员会会议，我院原则上每半年召开一次，遇有突发传染病疫情时随时召开，各委员要知晓医院感染管理工作情况，委员会内容是三级医院评审专家提问的一个内容。医院感染管理科

第四篇：关于科室台账和资料保存和检查管理办法

关于临床台账和资料保存及医院检查

管理办法暂行规定

甲复审的相关要求，为了确保科室内的各种台账和各项资料的真实、全面记录、书写认真和保存完好，切实做到科室内的所有台账和各项资料保存三年，特制订此管理办法，望各科室遵照执行。一． 医疗台账部分

1）医生交班报告本（保存在医生办公室）； 2）出院登记本本（保存在医生办公室）； 3）来科会诊登记本（保存在医生办公室）； 4）危重病人登记本（保存在医生办公室）； 5）医疗处置登记本（保存在医生办公室）； 6）危急值报告登记本（保存在医生办公室）； 以上台账由医务科每月负责检查和评分。

7）死亡病例讨论登记本（保存在科室主任处）； 8）危重疑难病例讨论登记本（保存在科室主任处）； 9）投诉处理登记本（保存在科室主任处）； 10）11）12）13）月度医疗质量会议记录本（保存在科室主任处）； 科室医疗质量控制与处理登记本（保存在科室主任处）； 病历质控登记本（保存在科室主任处）；

科室内各种管理组织记录本（保存在科室主任处）；

以上台账由分管院领导每月负责检查和评分。14）院感登记本（保存在医生办公室）； 15）传染病登记本（保存在医生办公室）；

以上台账由院感科负责检查和评分。二． 护理台账部分 保存在科室护士长处。由护理部主任每月负责检查。三． 行政管理台账部分 1）2）3）院周会记录本（保存在科室主任处）； 业务联系会记录本（保存在科室主任处）；

科室月度行政管理会议记录本（保存在科室主任处）；

以上台账由院办每月负责检查和评分。4）政治学习记录本（保存在科室主任处）；

由党办每月负责检查和评分。5）科室考勤表、排班表（保存在科室主任处）；

由人事科每月负责检查和评分。6）科室支出登记本，科室劳务费发放表（保存在科室主任处）；

由财务科每月负责检查和评分。四．管理办法暂行规定

1.以上所有台账和资料科室主任必须认真、及时、准确、完整的进行记录；

2.台账必须在科室内保存三年，不得丢失，如果发生丢失按医院病历丢失相关处罚条款进行处罚；

3.台账项目及内容需要增减时，由院务委员会讨论后决定； 4.每月由相关人员定期进行检查，所有检查结果统一报行政办公室，由行政办公室进行归纳后作出报告并进行相应的处罚。医疗方面内容在二甲复审质控简报中登出，行政方面和医德医风方面在院办的简报中登出。

5.相关人员如未按时进行检查，院方进行相应的处罚；被检查科室如果不配合检查的，一票否决，年底不予以评选先进。

此管理办法自下发之日起执行。

叶城县人民医院

2013年元月一日

附表-1科室内应当具备的科室管理组织； 附表-2二甲复审科室内应具备的文件卷宗；

附表-1

科室内应当具备的科室管理组织 1.科室核心领导小组成员组成、职责、分工和制度； 2.科室医疗质量与安全管理小组成员组成、职责、分工和制度；

3.科室院感管理小组成员组成、职责、分工和制度； 4.科室传染病管理小组成员组成、职责、分工和制度； 5.科室输血管理小组成员组成、职责、分工和制度； 6.科室抗生素管理小组成员组成、职责、分工和制度； 7.科室医疗差错、纠纷、事故处理管理小组成员组成、职责、分工和制度；

8.科室“医德医风”“三好一满意”管理小组成员组成、职责、分工和制度；

9.科室抢救小组成员组成、职责、分工和制度；

10.科室手术分级管理小组成员组成、职责、分工和制度； 11.科室重大手术、新技术和新项目管理小组成员组成、职责、分工和制度；

12.医疗风险评估管理小组成员组成、职责、分工和制度； 13.临床路径及单病种质控管理小组成员组成、职责、分工和制度；

14.护理质量管理小组成员组成、职责、分工和制度； 15.科室“三基三严” 管理小组成员组成、职责、分工和制度； 16.科室临床科研及学生带教管理小组成员组成、职责、分工和制度；

附表-2

科室内应具备的文件卷宗 1.科室管理卷

（一）内放科室所有管理组织的小组成员组成、职责、分工和制度；

科室管理卷

（二）内放科室所有管理组织的月度会议记录本； 科室管理卷

（三）内放科室医护人员考勤表、医护人员排班表、科内各种培训、学习参加人员签到表、医护人员各种外出请假表、科室医护人员超劳补贴发放表，科内开支记录本； 2.医疗核心制度管理卷

内放院内下发的所有核心制度内容、科内关于核心制度相关内容的培训计划、科内对所有医护人员针对核心制度相关内容的考核记录（考核试卷和考试成绩单）、针对考试中出现的问题提出的整改意见； 3.医疗质量与医疗安全持续改进管理卷

内放科室关于医疗质量和医疗安全管理的工作计划、科室的医疗质量管理目标、患者的十大安全目标以及为达到患者安全的十大目标所采取的措施、科室的科室医疗质量与安全管理小组成员每月对科室内运行病历检查及出科病历的终末质控的记录、处罚和整改意见、对院内每月一期的二甲复审质控简报的相关内容的学习以及提出的整改意见。

4.临床路径管理和单病种质控管理卷

内放科室内开展临床路径管理和单病种质控的病种名称、每月开展临床路径管理和单病种质控的例数、分析科内未入临床路径和单病种的原因。5.科室内人员技术水平管理卷

内放科室内所有医护人员花名册、科室上各种总结、今年的工作计划、所有医护人员的学历证件、医师（护士）执业证件、注册证件、职称证件及身份证件的复印件、获得国家级或自治区级的各种专业合格证的复印件。6.医院感染管理卷

内放院感方面的应知应会知识相关内容、科室内院感知识的培训记录、院感知识的考试记录（包括考试卷和成绩单、针对医院院感科对本科室相关场所检查的结果查找原因并提出整改意见。7.抗菌药物管理卷

内放医院下发的抗菌药物分级、科室内所有医生所能使用的抗菌药物级别、药剂科每月反馈的科内使用抗菌药物情况、检验科每月反馈的细菌培养和药敏结果、科室内管理组织提出的整改意见和措施。8.二甲复审相关文件卷

内放医院自二甲复审启动以来下发的各种文件、每月一期的二甲复审质控简报。

9.手术分级管理或新技术、新项目管理卷

内放医务科下发的科室内所有医生的手术分级授权书、申请在授权的申请材料、开展新技术、新项目的相关审批材料和开展的相关记录。10.科室科研、教学管理卷

内放科室内开展科研的项目内容和相关材料、科室内每年发表论文情况、科内医护人员进修情况、科室内具有带教资格的医护人员情况和带教计划以及每年的带教情况。11.医德医风管理卷

内放卫生部下发的医德医风相关材料、科室开展医德医风教育的相关资料、院方每月下发的院内满意度调查简报、对简报中提出的意见和建议提出整改意见。12.科室专业临床操作技术规范和临床疾病治疗指南 内放科室相关专业的临床操作技术规范和临床疾病治疗指南、按照二甲复审要求科室内应开展的疾病诊疗目录和已经开展的目录、对二甲复审要求科室内应开展的疾病诊疗目录而未开展的说明原因、对科室内医生的培训记录（包括考试卷和成绩单）、对出现的问题提出整改意见。13.外来文件

内放医院下发的各类文件。（包括医疗文件、医保相关文件及检查反馈、新农合相关文件及反馈意见）。14.护理质量管理卷 内放护理相关内容。15.三基三严管理卷

内放科室“三基三严”培训内容记录、“三基三严”考核记录（包括每月一次的考试卷和成绩单）、科室内“三基三严”的培训计划、针对院内举行的“三基三严”考试中存在的问题提出整改意见。

16.科室内医疗纠纷、医疗差错、医疗事故管理卷

内放科室防治医疗纠纷、医疗差错、医疗事故发生所采取的措施，其他根据科室特色需要设定管理卷。

第五篇：科室达标台账

二级医院评审科室详细台账目录

一、科室管理基本情况

1、科室简介、科主任简介

2、科室运行构架、组织结构图（科室质量管理小组、科室安全管理小组）

3、科室医护人员名单、简介、学历、职称等一览表；

4、科室基本人员的流动情况记录

5、科室专家简介及专家门诊时间、科室排班表

6、科室开展的社会公益活动登记表

7、科室获得的荣誉和奖励

8、科室管理人员岗位职责：科主任职责、科医疗质量与安全管理主任职责、科主任（副 主任）医师职责、科主治医师职责、科住院医师职责

9、规章制度

1、中华人民共和国医务人员医德规范

2、医务人员医德考评实施办法

3、医务人员违法违规行为公示制度

4、双向转诊的临床标准（科室）

5、医疗质量管理制度

6、医疗工作核心制度

7、首诊负责制实施细则

8、临床医师值班、交接班制度实施细则

9、三级医生查房制度实施细则

10、会诊制度实施细则

11、病历讨论制度实施细则

12、查对制度实施细则

13、沟通制度实施细则

14、处方制度实施细则

15、病历书写制度

16、关于加强外院专家来院手术会诊管理的规定

17、医师外出会诊管理规定

18、值班交接班、听班制度

19、患者身份识别制度及程序（医院、科室）

20、新技术新业务准入管理制度

21、关于签署医疗活动知情同意书的规定

22、关于“一单通”等检查结果互认制度的规定

23、转院、转科制度

4、出、入院制度

25、出具诊断证明、病休证明的规定

26、差错、事故登记报告处理制度

27、“危急值报告制度”

28、各级医疗人员去向报告制度

29、业务学习制度（医院、科室）

30、住院医师/专科医师规范化培训管理办法

31、临床路径管理工作方案

32、异常医疗信息请示报告制度

33、医疗安全不良事件报告制度

34、医院投诉处理工作制度

35、医疗风险差错、事故防范及应急预案

36、医院防范、处理医疗事故的预案

37、关于紧急封存患者病历及反应标本的程序

38、医疗质量控制办法

39、死亡病例管理制度

40、临床用血管理制度

41、临床用血审核制度

42、重危患者抢救制度细则

43、急危重患者抢救报告制度

44、危重患者管理制度（医院、科室）

45、仪器设备管理制度

46、抢救物品管理制度

47、告知制度

48、知情同意汇编

49、知情同意目录

50、患儿死亡处理制度

51、急诊首诊负责制

52、急诊抢救制度

53、急诊会诊制度

54、急诊病历书写制度

55、急诊查对制度

56、交接班制度

57、留观制度

58、特殊病人处置规定

59、急诊病人转运制度

60、急诊就诊常规

61、门诊首诊负责制

62、门诊会诊、转诊制度

63、门诊疑难病例讨论制度

64、门诊病历书写规范

65、门诊处方书写规范

66、疫情报告规定

67、传染病疫情信息的登记、报告

68、发热病人接诊制度

69、合理用药管理制度

70、《患者安全目标》用药安全制度

71、抗菌药物合理应用管理制度

72、抗菌药物临床应用实施细则 73、糖皮质激素临床应用细则

74、处方管理制度

75、实习医师管理制度

10、医护人员执业档案

（1）目录

(2）医院下发的相关文件

3）执业医师档案登记表

4）执业护士档案登记表

5）医护人员资格证与执业证复印件

6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）

11、院内文件及其他文件

管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】

其他行政文件 {如关于**任职的通知等文件}【用抽杆夹装在一起装】

3）如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝

如：科室所独有的档案。

12、迎评工作档案

1）目录

2）实施方案、领导小组

3）动员大会资料

4）迎评工作分组

5）迎评办下发文件（按照时间顺序）

13、病区服务指南及出入院流程

14、科室工作计划及总结、与医院签订的各种责任书

二、科室教学、三基管理培训考核记录档案

1、三基管理培训考核记录档案

1）目录

2）医院下发的相关文件、科室考核奖惩办法及奖惩结果

3）法律法规培训记录及考核

4）三基培训计划，笔试、技能考核记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表

6）职能部门的监管记录

7）科室的持续改进记录

2、临床教学管理档案

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）临床教学管理制度

4）科室对进修生、实习生教学计划、培训、要求、考核

5）进修生、实习生讲座

6）教学总结

3、住院医师规范化培训大纲

三、科室人才培养管理工作

1、科室后备人才培养计划

2、科室外出进修、培训计划

3、科室继续教育学分登记表

4、科室人员获奖及论文发表情况

5、个人外出进修总结汇报

6、各种培训记录及复印件

四、科室业务管理工作

1、临床讨论记录档案

1）《术前讨论记录档案》

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）术前讨论记录本

2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）疑难危重病讨论记录本

（4）住院超过30天患者上报记录

3）《死亡讨论记录档案》

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）死亡讨论记录本

（4）职能部门的监管记录

（5）科室的持续改进记录

2、会诊记录档案

1)《院外会诊记录档案》 医院下发的相关文件

（1）本科医师外出会诊

外出会诊登记表

（2）院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表

B、会诊记录本

（3）职能部门的监管记录

（4）科室的持续改进记录

2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）

（1）会诊登记本

（2）会诊小结

（3）职能部门的监管记录

（4）科室的持续改进记录

3、交接班管理档案

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）主管医生变更交接记录登记本

4）科室交班记录本

5）护士交班记录本

6）职能部门的监管记录

7）科室的持续改进记录

4、单病种工作记录

1）单病种质量控制管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表

（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程

（5）单病种质量信息登记表

（6）职能部门的监管记录

（7）科室的持续改进记录

5、临床路径管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序

（6）变异和退出原因分析记录

（7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率

（9）临床路径检测指标汇总表

（10）职能部门的监管记录

（11）科室的持续改进记录

6、科室双向转诊登记

7、出院病人管理记录档案

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）出院指导和随访登记本及资料

4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本

5）出院便民服务措施流程

6）每月出院病人满意度调查统计表

7）职能部门的监管记录

8）科室的持续改进记录

8、患者健康教育记录档案

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）住院期间开展的健康教育记录 4）出院后开展的健康教育记录

5）科室提供给患者的健康教育资料

6）职能部门的监管记录

7）科室的持续改进记录

9、传染病管理档案

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）传染病记录本，无漏报

五、科室医疗技术管理工作

1、医疗技术临床管理应用制度

2、《医疗技术及风险管理档案》

1）目录

2）医院下发的相关文件 3）紧急情况下人员替代方案

4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程

5）科室高风险患者管理记录本

6）医疗技术管理报表（月报与年报）

7）科室的持续改进记录

3、《医疗技术准入管理记录》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）二类以上技术准入申请书及批准文件

4）职能部门的监管记录

5）科室的持续改进记录

6）科室的一、二、三类技术目录

4、科室常见病临床诊疗常规、指南

1）目录

2）临床诊疗常规、指南

5、开展特色诊疗项目介绍一览表

6、各种医疗技术操作规范

1）目录

2）临床诊疗操作规范

7、科室各级医师医疗授权档案

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）各级医师医疗授权表

4）各级医师处方授权表

5）各级医师手术授权表

6）各级医师操作授权表

7）一类医疗技术授权档案

8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表

9）职能部门的监管记录

10）科室的持续改进记录

六、医疗质量安全管理及持续改进记录档案

1、目录

2、医院下发的相关文件、科室质量管理和持续改进方案标准

3、医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4、科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结

5、科主任质控手册

6、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录

7、职能部门的监管记录

8、科室的持续改进记录

9、科室常见危重疾病抢救预案和工作流程

10、“危急值”管理记录档

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 4）科室常见的“危急值”危急值表

5）科室“危急值”登记本

6）职能部门的监管记录

7）科室的持续改进记录

11、《药品管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（分级管理）

（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录

（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）

A、使用量排名前三位的抗菌药物品种

B、每月住院患者抗菌药物使用率

C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率

E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率

F、门诊使用抗菌药物处方比例

G、每季度抗生素的耐药品种排位

（6）处方和医嘱点评制度执行表

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施

5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录

7）职能部门的监管记录

8）科室的持续改进记录

12、临床输血适应症、临床用血审批记录、输血前检查及合理用血检查记录

七、《医疗安全、不良事件记录档案》

1、目录

2、医院下发的相关文件

3、科室投诉管理、医疗过失行为及医疗事故报告制度、医疗事故和有责任的医疗纠纷内部追究制度、浙工大医疗过失行为和医疗事故防范处理预案。

4、高风险患者分析：13项

（1）低收入阶层的患者

（

2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者

（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者

（5）本人对治疗期望值过高者

（6）对交代病情重表示难以理解者

（7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者

（9）有医疗纠纷倾向的患者

（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者

（13）特殊身份的患者

5、《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人

（2）事件记录: A、事件经过

B、科室分析讨论意见

C、医院组织的安全分析记录

D、处理结果

E、改进措施

6、《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人

（2）事件记录

A、事件经过

B、科室分析讨论意见

C、医院组织的安全分析记录

D、处理结果

E、改进措施

7、职能部门的监管记录

8、科室的持续改进记录

八：医疗服务行为、医德医风

1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件

2）科室优质医疗服务项目

3）科室好人好事登记本、医德医风政治学习登记本、科室意见本

九、科室业务学习、会议记录档案

1）目录

2）中层会记录本

3）科务会记录本

4）科室重大事件讨论记录本

5）2011、2012、2013年业务学习记录本

十、院内、科室感染管理记录档案

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度汇编

3）2011、2012、2013医院院内感染小组的学习、培训、考核记录

4）消毒剂使用登记本

5）消毒物品及紫外线灯使用登记本

6）医院常规消毒登记本

7）医院医疗废物管理登记本

8）多重耐药菌管理资料

9）手卫生项目推进管理资料

10）围术期预防用药管理资料（手术科室）

11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）

12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料

13）科室特色管理资料、职能部门监管记录、科室的持续改进记录。

说明：

1、科室为了便于管理，自己可以在十大类文件盒的基础上增减文件盒。

2、所有文件准备格式及要求必须要遵循《潢川县第二人民医院迎评工作资料文件盒标签、目录、封面书写要求》。

3、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬，提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处。所有需要打印的材料统一用：标题3号字，内容4号字，字体为仿宋体，行距为24磅且双面打印。

4、如有异议或是有良好建议者，可与创建办及时联系。