第一篇：社区居民电子健康档案存在的问题
海南医学院
毕业设计（论文）
题 目 社区居民电子健康档案存在的问题及对策
研究—以海口为例
学生姓名 林 武 臻 年 级 2009 级 专 业 公共事业管理（卫生管理方向）申报学位 管理学学士学位 院 系 管理学院 指导教师 胡爱华 完成日期 5月15日
2013年 5 月 18日
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I
摘 要
电子健康档案是当前国内外医疗信息化研究的热点,也是目前国内外关注的焦点，而且在党的十八大和新医改中也明确地强调了促进医疗发展，所以电子件康档案已成为我国医疗信息化建设内容的重要内容之一。本文主要通过探讨电子健康档案的涵义及国内外研究发展现状与对未来电子健康档案发展的展望，并结合我市的实际情况，指出目前我市在电子健康档案在标准化、安全性、法律法规、人员培养等方面存在的问题与不足，同时针对存在问题与不足提出相应的解决对策及建议。
关键词： 电子健康档案； 问题； 对策
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II
Abstract
Electronic health records are the research hotspot in the medical information is the current domestic, focus of attention at home and abroad, and in the eighteen party and the new medical reform also clearly stressed the importance of promoting medical development, so the electronic parts Kang archives has become one of the important content of the construction of medical information in china.In this paper the prospect of exploration and development for the future of electronic health records, research meaning and domestic and foreign development status of electronic health records, combined with the actual situation in our city, points out that there are currently in our city's electronic health records in standardization, safety, laws and regulations, personnel training and other problems, at the same time, in view of the existing problems put forward corresponding countermeasures and suggestions
Keywords: Electronic health record； problem；countermeasures
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III
目录
摘要......................................................................................................................................................I ABSTRACT...........................................................................................................................................II 第一章 绪论............................................................................................................................................1
一、研究背景.....................................................................................................................................1
二、研究目的和意义.........................................................................................................................2
三、研究方法.....................................................................................................................................2
四、国内外研究综述.........................................................................................................................3 第二章 社区居民电子健康档案现状综述............................................................................................8
一、电子健康档案的含义.................................................................................................................8
二、电子健康档案的作用.................................................................................................................8
三、社区电子健康档案推行的难点..............................................................................................10
四、我国发展电子健康档案的外部条件分析................................................................................11 第三章
海口市居民电子健康档案的调查与分析..........................................................................13 一、建档情况..................................................................................................................................13
二、管理情况...................................................................................................................................13
三、更新情况...................................................................................................................................13
四、电子信息化情况.......................................................................................................................14
五、使用情况...................................................................................................................................14 第四章
社区居民电子健康档案存在的问题....................................................................................15
一、电子健康档案标准化问题尚未统一........................................................................................15 二、建档率低,利用率低.................................................................................................................15
三、缺乏信息技术国家标准...........................................................................................................15
四、社区居民对健康档案的建立等方面缺乏配合与支持............................................................15
五、经费不足、软件滞后影响建档质量........................................................................................16 第五章
解决社区居民电子健康档案的对策及建议........................................................................17
一、统一信息标准...........................................................................................................................17
二、建立社区居民电子健康档案标准体系,完善相关配套政策...................................................17
三、专业技术支持...........................................................................................................................17 四、密切部门与单位的配合与协调..............................................................................................18
五、政府加大投入力度，加强人才培养与安全体制建设............................................................18 结
语....................................................................................................................................................19 参考文献................................................................................................................................................20 致
谢....................................................................................................................................................22 附录一....................................................................................................................................................23 附录二....................................................................................................................................................24
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第一章 绪论
一、研究背景
20世纪90年代中后期，随着对电子病历系统化研究的日益深入卫生信息标准开发的美国卫生组织的卫生标准-7（health level Seven，HL-7）及相关组织、加拿大、澳大利亚及英国卫生部与欧盟的相关机构纷纷组织开展对电子健康档案(electronic healthcare record ,EHR)的研究。2007年2月 21日致力于卫生信息标准开发的国际组织HL7宣布《电子健康档案系统功能（ANSL/HL7 EHR）》获得美国国家标准局（ANSL）正式批准，正式成为世界上第一个关于电子健康档案的国家标准。现任美国总统奥巴马在就职后首次例行电台讲话中向公众承诺：5年内建立全民电子健康档案，以减少医疗差错、节省数十亿美元医疗保健费用，并投入190亿美元，以实际行动来实现“每一个美国人都建立自己的电子健康档案(electronic healthcare record ,EHR)”这一目标①。在我国2010年的全国两会上，全国政协委员、浙江省科协主席、中国工程院院士李兰娟提出，世界各国都在抓紧数字卫生建设，中国也必须抓紧建设电子健康档案。而且十八大报告也强调：“提高人民健康水平。健康是促进人的全面发展的必然要求。要坚持为人民健康服务的方向，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，按照保基本、强基层、建机制要求，重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革，完善国民健康政策，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务”②。另外我省提出到2015年，海南将初步建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务，努力实现城乡居民病有所医，人民群众健康水平进一步提高，卫生事业和国民健康指标达到全国平均水平③。
①②白威，黄子杰，李跃平.国内外电子健康档案建设概况[J].中国数字医学，2011，6（8）：33-35.武文娣，吴静，李敏，等.我国社区居民健康档案的发展与研究趋势[J].中国卫生统计，2007，24（4）：444-446.海口晚报.2012年3月22日.③
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二、研究目的和意义
（一）研究目的
基于以上的研究背景，本课题的研究目的就是通过调查研究，分析现状，找出问题，揭示海口市社区居民电子健康档案所存在的问题，针对社区居民电子健康档案所存在的问题，然后提出解决问题的对策。
（二）研究意义
我国的社区居民电子健康档案研究起步比较晚，一直以来，我国社区居民健康除了依靠诊疗服务外，在健康教育与健康促进上主要依靠社区黑板报，宣传栏,大字报等低级级媒介，故而居民健康信息管理分散，效率也就不高。而在信息化飞速发展的时代，应跟上时代步伐，依靠现代化数字技术建立面向群众的终身健康信息平台，通过电子健康档案信息库的利用，为全民提供终身的健康服务，为由疾病保险向健康保险过渡创造有利条件，并逐步建立共享的社区电子健康档案，注重开发其功能，利用数据分析评估，建立干预预警机制，为降低医疗费用提供了强有利的保障。通过宣传，提高社会相关领导和相关部门对建立社区电子健康档案系统的重要性和迫切性的认识，争取他们对电子健康档案的支持与理解，同时要关注国内外电子健康档案建设和新动向，使电子健康档案真正成为掌握群众健康状况，实现终身健康跟踪.健康促进的重要手段，以利于重点疾病和重点人群预防评估，提高我国全民健康保障水平①。
三、研究方法
本研究采用理论研究、实证分析相结合的方法开展论文写作。
（一）文献资料法
我国政府正式颁布实施的政策文件、相关报告、中国全文数据库、中国知网等数据库收录的相关期刊，以及海南省卫生厅网和海口市卫生局网，及参考相关的相关新闻网。
①吴思静，郭清.国内外电子健康档案的应用现状与发展困境[J].中国全科医学，2011，14（1B）：226-228.海南医学院本科毕业论文
（二）个人深入访谈法
对从事社区居民电子健康档案工作的桂林社区卫生服务站和大园社区卫生服务中心及其他6个社区的管理全科和公共卫生医生进行访谈。访谈的主要内容包括：海口市社区居民电子健康档案的基本状况；社区居民电子健康档案的有关规划、方案、措施和项目；在建立社区居民电子健康档案过程中存在哪些影响因素；社区居民电子健康档案取得的成绩和存在的问题，以及需要采取哪些有效措施。
（三）数据分析法
在收集到的海口市社区居民电子健康档案的现状和问题方面的数据，以及采取文献资料法获得的数据等，主要运用office办公软件进行数据分析。
（四）比较分析法
收集相关的国内外的社区居民电子健康档案的研究进展情况，再结合我们海南省海口市的实际情况，吸收借鉴国内外社区居民电子健康档案的经验。通过比较分析出适合海口市社区居民健康档案的建立的好的方法。
四、国内外研究综述
世界上卫生服务发展成功的国家都有一个共同的特点，那就是运用计算机网络掌控社区人群的健康信息，建立国民的电子健康档案，为实现社区卫生服务及提高人群健康水平奠定了坚强的基础。
（一）国外研究综述
20世纪90年代中后期，电子病研究日益深入，美国、英国、芬兰、荷兰、加拿大、澳大利亚等国家纷纷组建专门的小组或团队对电子健康档案进行规划，积极制定标准。各国通过美国卫生组织的卫生标准-7（health level Seven，HL-7）和临床文档架构（clinical document architecture，DDA）进行临床数据文档的交互和共享。目前，各国更加侧重电子健康档案的应用基础研究，而均未进行大规
海南医学院本科毕业论文 模的开发与推广。研究标准规范体系，确保为电子健康档案及其系统的开发应用奠定坚实有效的基础。分析各国对电子健康档案的研究不难发现，有三点研究趋势十分明显，即成立研究小组、注重标准规范研究以及侧重应用基础研究①。
1.美国
美国是电子健康档案建设的先行者，经过近40余年的发展，取得了显著进展，并在电子健康档案的组织建设、标准制定、资金筹集、隐私与安全保护、利益相关者协调方面积累了相当丰富的经验。美国卫生组织的卫生标准-7（health level Seven，HL-7）组织成立了电子健康档案专业兴趣小组来负责电子健康档案的研究、交流与协作，该组织还提出了电子健康档案功能模型试用标准草案文件，相关的评估反馈工作也已展开。美国材料与试验协会（ASTM）也增设了电子健康档案标准小组。2004年，时任美国总统布什在对众议院的年度国情咨文中提及加快医疗信息技术建设的重要性和紧迫性。“健康记录的计算机化，能够避免严重的医疗事故，降低医疗卫生费用，大大提高现有医疗水平。”要求10年内确保绝大多数美国人拥有资源整合、信息共享的电子健康记录，并新设立了一个级别仅低于内阁部长的卫生信息技术协调官员的职位。2007年2月21日美国卫生组织的卫生标准-7（health level Seven，HL-7）组织宣布的《电子健康档案系统功能（ANSI/HL-7 EHR）》，获得美国国家标准局（ANSI）的正式批准，成为世界上第一个关于电子健康档案系统的国家标准。2009年，美国现任总统奥巴马在就职后首次电台讲话中曾承诺公众：5年内建立个人电子健康档案，以减少医疗差错、节省医疗保健费用，并投入190亿美元，推动实现“每一个美国人都建立自己的电子健康档案”这一目标②。近两年，美国联邦政府不遗余力地推行电子健康档案在多个医疗机构间设立卫生信息交换（health information exchange，HIE）的试点，开展了检查结果传送、电子健康档案连接等服务。2009年，至少有193个试点在积极参与卫生信息交换，其中有38个试点实现了电子健康档案的互连功能。2010年2月，其医疗保险和补助服务中心发布的Notice of Proposed Rule Making最终版，内容包括医疗机构使用电子健康档案的奖惩，同时对“有意义的使用（meaningful use）”电子健康档案作了明确解释和标准制订。①①党露希，赵阳，徐星，等.国外电子健康档案应用进展分析[J].中国社会医学杂志，2011，28（6）：372-374.吴民.美国推广电子健康档案的新举措：MU标准[J].医学信息学杂志，2011，32（7）：15-21
海南医学院本科毕业论文 2.加拿大
加拿大政府计划完成一个加拿大公民医疗卫生档案的信息数据库，并于2000年9月建立了加拿大卫生信息通道（health infoway），即加拿大的卫生信息网络系统。随后一年中，加拿大制订《加拿大电子健康记录蓝图》，目标到2016年实现电子健康档案的全民覆盖。2005年5月，加拿大卫生信息通道宣布投资约1.35亿美元用于建设两个关键的电子健康档案子系统：药物信息系统和诊断影像系统。加拿大成立的专门组织负责电子健康档案研究并在Alberta省进行试点，随后提出了Alberta标准方案。加拿大British Columbia省卫生部投资1亿4千万美元，计划至2012年完成包括健康档案共享、医务人员及患者档案共享、电子病历共享、药物治疗电子共享、远程医疗等8大类电子健康档案系统。加拿大电子健康档案使用率仅上升了23%，计划到2016年电子健康档案的普及率达到100%。2009年3月，加拿大卫生信息通道公布的项目进展报告显示，只有17%的人口已实现电子健康档案的共享交换；影像信息系统、检验信息系统和药品管理信息系统的实施进度缓慢①。
3.澳大利亚
澳大利亚的电子健康档案研究由海洋信息组织（ocean informatics）来负责。其推进电子健康档案的速度也是显而易见的，2006年的电子健康档案覆盖率就已经达到79%。澳大利亚使用名为“clinical packages”的医疗信息系统来实现电子诊疗的全覆盖，该系统以电子处方和电子健康档案为核心，包含了丰富的电子诊疗功能模块。2009年澳大利亚的电子健康档案使用率（全科医生使用电子健康档案的比率）已经上升到了95%②。
4.日 本
日本于20世纪80年代开始发展计算机化医生医嘱录入系统（CPOE）,1995年,日本出台<< 医用画像电子保存的共同规格>>, 由政府产业和学术界组成委员会开发电子健康记录，目前该系统已经在医院得到广泛应用但数据在医院之间还无法实现交互共享。
5.韩 国
①② 白威，黄子杰，李跃平.国内外电子健康档案建设概况[J].中国数字医学，2011，6（8）：33-35.党露希，赵阳，徐星，等.国外电子健康档案应用进展分析【J】.中国社会医学杂志，2011，28（6）：372-374.海南医学院本科毕业论文 韩国于1995年将电子健康档案系统引入医院，截至2004年，13.3% 的教学医院应用全功能的电子健康档案系统，53.3% 应用基本功能的电子健康档案系统；非公立医院使用上述两种系统的比例分别为7.6% 和30.4%；社区诊所的使用率达到63.7%(2003年)。2005年针对全科医院电子健康档案各项功能使用情况的调查结果显示，只有药物剂量警报和药物相互作用提醒两项功能的使用比例超过50%。6.其他
荷兰与新西兰的电子健康档案系统特点是集成性高，覆盖范围广，新西兰在近9年中，电子健康档案的使用率就从52%上升到97%。荷兰、北爱尔兰相继提出适用于本国的电子健康档案相关草案或试行方案。尽管目前还没有成熟的电子健康档案系统广泛推广使用的案例，但这些草案方案的出台，为各国展开电子健康档案应用的后续论证与推广奠定了重要基础。
（二）国内研究综述
国内医疗信息化发展起步比较晚，20世纪80年代开始尝试，主要以医院的信息系统（hospital information system, HIS）推广应用为主，2002年后，电子病历，社区电子健康记录等医疗信息系统借鉴HIS的经验开始研究和应用①。探索过程中，卫生部相继出台了相关数据标准，如《医院最小数据集》，《健康档案基本架构与数据标准（试行）》，《电子病历基本架构与数据标准》等等，明确指出健康档案由个人基本信息和主要卫生服务记录两大部分、共32组数据组成。今后居民可以通过身份安全认证、授权查阅自己的健康档案。主要卫生服务记录包括5类信息，分别是儿童、保健妇女保健、疾病预防、疾病管理和医疗服务，随着网络逐步健全。电子版的健康档案将与大医院实现联网，因此，去大医院看病，只要提供一个准入号，相关家庭成员情况、病史、社区诊断情况在其他医院接受过什么治疗就一目了然。另外，根据卫生部医改工作进展监测，截至2011年6月，全国城乡居民健康档案累计建档率达到50.2%，规范化电子健康档案建档率达为27.2%，其中城市地区为37.6%，农村地区为21.8%。北京、黑龙江、江苏、浙江、山东、湖北、陕西、青海8个省（区、市）规范化电子健康档案建 ①钱旦敏.我国电子健康档案研究现状分析【J】.医学信息学杂志，2010，31（6）：10-12.海南医学院本科毕业论文 档率超过40%。河北、山西、辽宁、吉林、安徽、福建、江西、四川、贵州、云南、西藏、宁夏、新疆13个省（区）低于20%。很多地区工作进展依然比较缓慢，如果不采取有力措施，将难以完成医改任务目标。
（三）海口发展现状
于2009年，我们海口市卫生局就已全面启动了居民健康信息管理项目，并逐步为每一位居民建立健康档案，长期的跟踪管理，让所有居民享受到了连续的、便捷的医疗服务，为居民的健康构筑了一道坚实的“防火墙”。同时，居民在自己家里只要打开电脑进入系统，输入自己的身份证号码和密码，自己的身体健康状况就可以一目了然了。
海口市卫生局副局长温海鸿向海南经济报记者演示了这个一系统。只要一打开操作平面，操作平台上就有海口社区卫生的服务网。在社区健康空间里，输入档案号也就是身份证号码和密码就可以看到我们居民自己的健康档案资料。如姓名、性别、出生日期、居住地、健康特征、血型、RH阴性、药物过敏史、疾病既往史、家族疾病史、遗传病史等，甚至可以详细到了个人的吸烟、饮酒情况、以及活动、睡眠、饮食等情况。
据温海鸿介绍，健康档案是由卫生部门记录的健康档案，记录了个人的健康信息，可以通过辖区社区卫生服务站的存档，定期去督促并指导如何合理用药及健康饮食，可以帮助我们居民起到预防一些慢性疾病的作用。健康档案的具体内容包括了每个人的生活习惯、健康锻炼、药品不良反应、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗过程等①。患者只要通过比较自己的一段时间内检查的资料和数据，患者就可以发现自己健康状况的变化、疾病发展趋向、治疗效果等情况，有利于为下一步医疗保健做决策。
①海南经济报.时间.2009-04-29.11:31:33.海南医学院本科毕业论文 第二章 社区居民电子健康档案现状综述
一、电子健康档案的含义
电子健康档案(electronic healthcare record ,EHR)，是人们在健康相关活动中形成的具有保存备查价值的电子化历史记，主要记录人一生的生理健康、精神健康或与健康状况相关的信息。它主要是借助计算机和网络等先进技术，将个人健康相关信息采集录入后，传输、储存于互联网服务器，用以随时随地维护、查看、检索、统计个人连续动态的健康信息，为健康风险评估、疾病诊疗、有针对性地进行健康指导提供基础依据，从而最大限度地为个人健康提供帮助①。
二、电子健康档案的作用
（一）用于社区诊断、卫生规划
电子健康档案(electronic healthcare record ,EHR)具有持续积累、动态更新的特点，能对一些隐匿性的、临界状态的、亚健康的信息做跟踪动态观察，这为疾病的早发现、早治疗提供有利条件，并且节省了卫生资源。而发展社区卫生服务的目的之一，是合理配置卫生资源。利用电子健康档案(electronic healthcare record ,EHR)做一些基本分析，发现社区的主要公共卫生问题，找出疾病谱、危险因素，进而确定本社区优先防治的疾病,确定重点干预人群和干预方案，寻找开展社区卫生服务的切入点，制定本社区卫生规划，让社区卫生服务机构真正发挥控制疾病发生发展、降低医疗费用的作用。
（二）提高工作成效
提高了政府资金的使用效率“医生在诊疗过程中直接形成的居民电子健康档案信息，为今后的诊疗提供了详实！准确的依据”这些信息也客观真实地反映了医生的工作量和工作成效，医生每诊疗一个病人，必须输人相关的诊疗信息,医生的工作量通过查看电子档案可以一览无余，电子档案为医生的量化考核提供了科学真实的依据，体现了按劳分配和优劳优得，大大调动了医生的积极性同时，①许美艳，于红霞，迟玉聚.浅析电子健康档案的建设[J].中国预防医学杂志，2010，11（2）：215-216.海南医学院本科毕业论文 公共卫生经费的拨付变以往按照居住人口额度拨付为按照实际诊治病人数量拨付，更大限度地提高了政府资金的使用效率。
（三）方便医院和社区之间的双向转诊以及不同医院之间转诊、会诊
对于已经建立了电子健康档案(electronic healthcare record ,EHR)的社区患病人群，直接通过网络就可将其档案从社区转到医院的信息平台上。病人在医院接受治疗后，需要回到社区进行康复治疗，医院再将其档案通过网络转到社区，这就是数字化的双向转诊。通过双向转诊不仅可以有效避免有科研能力的大医院整日陷入小病小伤的处理，不能潜心于高、精、尖科学研究，其在专科领域的人才、技术、设备优势不能得到充分的发挥的现象，而且可以有效避免重复检查等造成的医疗费用过高，由于缺乏病史资料而在抢救过程中造成的医疗过度等问题。同时,在个人知情同意的情况下，对于一些疑难杂症患者，可以利用电子健康档案(electronic healthcare record ,EHR)易于传递的优势，及时在不同区域的医院之间进行转诊、会诊，还可以通过远程会诊等方式为病人做出及时的诊断和治疗，轻松实现跨机构、跨地域的就医以及医疗保险转移。
（四）满足个人自我保健的需要
电子健康档案(electronic healthcare record ,EHR)的编制，将参照国家卫生部颁布的《中华人民共和国卫生行业标准》、《健康档案基本架构与数据标准》等健康标准进行制作。保健服务人员只要每次如实填写被保健人的相关健康信，被保健人就可以在网络终端上随时了解自己的健康状况、与自己相关的医疗保健知识、近期相关的医疗信息。
（五）用于医学科研与教学
电子健康档案(electronic healthcare record ,EHR)为具有科研能力的大医院与社区交流提供了一个平台,使得社区医生在参与课题研究的过程中提高自身业务水平。同样，医学院校可以把社区作为教学基地，为相关学生提供良好的学习条件，同时也利用电子健康档案(electronic healthcare record ,EHR)这笔宝贵的财
海南医学院本科毕业论文 富，开展多项科研①。
三、社区电子健康档案推行的难点
（一）无法实现有效的数据共享
由于我国的医院信息化建设时间较短，目前的数据资源局限在某部门或某一个业务系统内，缺乏统一的规则，建设标准不统一，各个系统之间难以进行数据的交换和信息的共享，产生大量的“信息孤岛”问题，由于没有数据共享设施,信息难以共享利用，不利于电子病历的发展和居民电子健康档案的推行。
（二）信息资源缺乏有效的利用
2009年12月，卫生部、国家中医药管理局发布了关于印发《电子病历基本架构与数据标准(试行)》的通知②。目前各个业务系统中存在的数据共享和比对的情况在没有实现标准化和统一化的情况下，实现这些时间的共享主要是通过系统之间开发接口的方法。但是各类信息源标准不一致，彼此孤立，形成一个个的“信息烟囱”。导致各个医院电子病历的数据不能完全的整合到统一的健康档案中。
（三）数据获取的时效性差,数据质量不高
电子健康档案的共享基本的数据来源-电子病历，由于部分的医院系统不能 提供完整的医疗数据,存在人工填报以及重复采集等问题，导致数出多门，以及隐瞒、漏报的情况，因此电子病历的数据质量不高，时效性差。
（四）数据覆盖范围有限
全国各地、各类卫生信息系统迅速发展，产生大量的业务信息资源，但是只有少数的地区建立了省级或地级卫生信息资源共享平台，如无锡市医疗区域平台。但是由于覆盖面较小，对于电子健康档案的推广有一定的局限性。
（五）数据的安全机制存在风险
由于电子病历和健康档案记录了大量的居民基本信息和隐私信息，它的控制尤为重要，如何防止信息的泄露将是一个重中之重的问题。
①② 冷锴.电子健康档案现状分析与前景探讨[J].南京医科大学学报：社会科学版，2011，10（5）：359-363.武文娣，吴静，李敏，等.我国社区居民健康档案的发展与研究趋势[J].中国卫生统计，2007，24（4）：444-446.海南医学院本科毕业论文
四、我国发展电子健康档案的外部条件分析
（一）外部机遇
1、电子健康档案的建立已成为医疗保健系统的发展趋势 在发达国家为出院患者制定并实施有效的出院计划已得到医护工作者和政府健康主管部门越来越广泛的认可和重视，所以一些发达国家开始在发展电子健康档案领域投入巨额资金，进行信息处理设备和网络通讯等基础设施的建设，而此时一些发展中国家也开始关注并重视电子健康档案的发展。在21世纪中叶，建立电子健康档案必将成为医疗保健的主导模式，并将代表医疗卫生发展的未来趋势。
2、我国电子信息技术发展迅速 我国的电子信息技术已得到极大的普及,手机用户、电脑用户和国际互联网用户数量已跃居世界前，从我国现有通讯技术和基础设施的发展状况来看，建立与发展电子健康档案已具备了技术条件，尤其近十年，一些大、中城市和富裕的农村发展更快，这为发展我国医疗卫生事业、提升我国医疗保健水平提供了技术支持。
3、国家政策支持 我国政府在宏观政策上大力支持电子健康档案的发展,早从2005年国家“十五”科技攻关计划“重大疾病社区预防与控制适宜技术研究”项目中的《社区卫生信息技术标准研究》中提出将初步建立符合我国国情的个人、家庭、社区健康档案。之后,《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》又提出逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理,为医院信息系统(Hospital informational system, HIS)的服务中心由医院过渡到患者提供了保障①。
（二）外部挑战
1、电子健康档案的建立缺乏资金投入 电子健康档案的实现是建立在医疗机构信息化和社区卫生服务信息化的基础上的，这就要求医疗机构及社区网络基础设施覆盖各个医疗环节，同时加大社区卫生服务应用系统的资金投入。目前,我国只有北京、上海、厦门等部分经济发达的地区进行试点实行。在建设和发展我国电子健康档案的基础设施上还有很长的一段路要走。①马俊；社区居民健康档案管理及应用研究[D]；天津医科大学；2008年
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2、我国的法律法规制度还不健全 电子健康档案涉及原有的工作制度、病历相关法规制度的调整及患者信息安全保密制度的制定。目前，电子健康档案的应用还未制定出统一的、成熟的工作流程和模式，而工作流程上的缺陷有可能带来医疗安全方面的问题，所以相关政策、法规的滞后和不健全势必会影响到电子健康档案的应用与发展。
3、安全性问题堪忧 居民健康档案应包括家庭健康档案、个人健康档案、慢性病随访记录和特殊人群(儿童、老人和妇女)保健记录等。在网络时代，电子健康档案作为一种数据信息不可避免地存在遭到侵犯的危险，使居民的隐私受到危害，所以如何保证电子健康档案中个人信息安全性就成为首要问题。
海南医学院本科毕业论文 第三章 海口市居民电子健康档案的调查与分析
通过对海口市6个社区卫生服务站/中心 负责电子健康档案建立的全科/公共卫生医生进行访谈（访谈内容见附录一）。及发放了76份《居民对电子健康档案的认知态度及需求情况调查》问卷（见附录二）分析，得出一下结果。一、建档情况
健康档案建档率 72% ～ 90%，多数集中在 80% ～ 85%； 人口建档率为 63.80% ～ 91.38%，多数集中在 65% ～80%。健康档案的建档范围，91.67% 的社区卫生服务中心涵盖了常住户籍人口和常住非户籍人口，其中对人户分离、长期外出等特殊情况，83.33% 的社区卫生服务中心不予建档。建档过程中，健康档案主要由社区医生、社区护士及公卫医生完成。个别社区卫生服务中心，发动了助理员参与建档。建档的途径主要有上门入户、公共卫生条线管理建档；健康体检、来院就诊、咨询等医疗行为时建档，和利用电话及发动居委干部建档，以前二者为主。
二、管理情况
质量控制 所有的社区卫生服务中心对健康档案进行了定期的质量控丶社区卫生服务中心健康档案由专人质控，以条线质控人员居多，其次是团队自行质控人员及质控科专职人员。健康档案数据专人管理人数大多数社区卫生服务中心为1 人，个别为 3 人以上。
三、更新情况
58.33% 的社区卫生服务中心的健康档案能够自动更新、动态管理，定期更新的周期大多数为 1 年或 3年，少部分社区卫生服务中心为 6 个月以内，个别达 3 年以上。其中对于重点人群，能够做到 90% ～ 100% 的定期更新，就整个人群来说，更新率在 20% ～50%。健康档案更新的途径，主要采取了上门入户、公共卫生条线管理、来院就诊、咨询等医疗行为及健康体检时更新等措施。健康档案更新主要由社区医生、公卫医生及社区护士完成。
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四、电子信息化情况
所有的社区卫生服务中心都实现了健康档案的电子信息化管理。100% 的社区卫生服务中心将健康档案管理与社区(全科)医生工作平台进行了整合，83.33% 的社区卫生服务中心与家庭病床工作平台进行整合，75% 的社区卫生服务中心与病房医生工作站进行整合。
五、使用情况
在健康档案管理过程中，75% 的社区卫生服务中心能够制定和执行保密制度，确保信息安全。83.33% 的中心将健康档案应用在社区诊断中，利用健康档案信息完善社区诊断。健康档案的使用率多数在 20% ～50% 之间，个别达到 60%以上。有25%的中心健康档案曾为二三级医疗机构和高校科研采用；有 83.33% 的中心能将健康档案信息用于本单位的科研中；个别中心的健康档案曾被政府部门采用。健康档案在公共卫生条线管理中的应用大都在慢性病管理，使用频率前 3 位的分别为高血压病、糖尿病及肿瘤管理。对健康档案中各类项目的利用率的前五位是个人信息、患病情况、既往史、行为危险因素及体检情况。另外，83.33% 的社区卫生服务中心将健康档案管理应用于绩效考核。大多数社区卫生服务中心认为，健康档案的使用主体应该是社区医生、门诊医生、医院管理层、卫生局及疾控中心相关部
海南医学院本科毕业论文 第四章 社区居民电子健康档案存在的问题
一、电子健康档案标准化问题尚未统一
各卫生行政部门未将社区卫生信息化管理系统纳入卫生信息化统一发展规划中，且又缺乏全国性社区卫生信息化指导标准，加之现有市场供应的或相关医疗卫生机构自行开发的“社区卫生服务信息管理系统”软件标准不一致(系统标准不一致、系统目标不一致、系统要素不一致、系统功能不一致、系统构成不一致等)，使这个问题的研究难度增大。二、建档率低,利用率低
由于当地居民不配合、医生建档积极性不高或者不熟悉软件的使用、建档监督机制不健全等原因导致一些地区健康档案的实际建档率低。同时，有些地方建立的健康档案一直保存在档案室里，没有专人管理，以致内容不能及时更新，不能在日常工作中发挥应有的作用，导致了严重的资源浪费。
三、缺乏信息技术国家标准
我国目前尚没有统一、权威的信息语言和信息技术的国家标准，电子健康记录处于一个自由发展阶段。虽然从2003年起，我国也开始了《国家卫生信息标准基础框架》、《中国公共卫生信息标准》、《医院信息系统基本数据标准》等医学信息标准化的制定，并有了一些实质性的进展，但仍未完善。
四、社区居民对健康档案的建立等方面缺乏配合与支持
居民电子健康档案的建立、管理、使用被认为仅仅是社区卫生服务中心的工作任，政府相关部门没有很好地有力地将健康档案在健康管理中的巨大作用及其在初级卫生保健中的重要意义加以宣传和引导，在实际工作过程中也不能给予有力配合和协调支持，所以社区居民这方面主动配合的意识不高。政府没有搭建一个区域内统一的信息化平台。各社区卫生服务中心之间、社区卫生服务中心与二三级医院、站所之间无法实现信息共享，致使社区居民健康档案的健康管理作用
海南医学院本科毕业论文 无法得到有效的体现。健康档案的建档和更新工作相当被动，进而影响到档案的管理和应用。
五、经费不足、软件滞后影响建档质量
健康档案建档、更新工作量大，但经费人员配备不足，相关软件开发滞后，所以目前做到社区居民健康档案无差错的全覆盖难度很大。在一定程度上影响了健康档案的建立和质量，同时也影响了工作人员完成任务的主动性和积极性。目前居民电子健康档案信息收集、建档、更新、管理、利用的主体是社区全科医生及公卫医生。但各全科医生和公卫医生之间掌握信息化的技术良莠不齐、水平不一，致使健康档案的完整度、准确性、利用度、管理率水平参差不齐。
海南医学院本科毕业论文 第五章 解决社区居民电子健康档案的对策及建议
一、统一信息标准
只有统一了信息标准，才能真正实现电子健康档案(electronic healthcare record ,EHR)的共享。我国应按照卫生信息化建设的基本原则，借鉴国际先进的卫生信息标准，建立统一的电子健康记录标准，并对标准进行规范。随着医疗改革的进行，目前已经制定了一些专门针对EHR的试行标准，例如卫生部制定的《健康档案基本架构与数据标准》。另外，应挑选医护人员、公共卫生人员、信息技术人员、政府部门的相关人员成立专家，专门研究健康信息标准，以制定科学、实用的健康信息标准。
二、建立社区居民电子健康档案标准体系,完善相关配套政策
虽然我国政府在宏观政策上大力支持电子健康档案的发展，但是涉及原有的工作制度、病历相关法规制度的调整及患者信息安全保密制度的制定等方面的法律法规还不够完善。政府层面应针对社区卫生服务特点，通过设立社区卫生服务管理委员会,承担相应的管理功能,实行全行业管理，并通过政府或行业组织对社区居民电子健康档案建设进行信息立法行业规范与控制，研究和解决我国不同层次、不同行业领域的卫生信息标准化问题，促进我国电子医疗信息标准化建设的健康发展。
三、专业技术支持
电子健康档案的建立离不开现代化的技术支持。目前，国家卫生服务基础信息网络基本构建完成，卫生监测等领域已基本实现计算机网络化。但是, 电子健康档案(electronic healthcare record ,EHR)是一项涉及面很广的初级卫生保健工程，从概念模型到基础硬件，从数据库到维护平台等方面内容需要更高的技术支持。在EHR中，专业技术主要用于保证以下方面:①对同一个体而言，来源于不同医院的临床信息数据能被自动地获取，以方便双向转诊，降低医疗成本。②所有信息的提交能按照时间、数据类型或诊断等存储，以方便查看,但是存储结果
海南医学院本科毕业论文 不能被随意更改。③已经失效的数据项能按照失效原因而归档到一起,并能根据需要快速地提供。④档案的登录管理功能要按不同水平来使用，以保证信息使用的安全性等。⑤专家库系统、诊断、治疗及护理方案错误的预警系统要能及时响应。
四、密切部门与单位的配合与协调
在坚持保密原则的情况下加强与街道公安、计生等部门及社区居委会、物业管理等单位的协调配合，采取集中授课、发放宣传资料、入户走访等形式大力宣传卫生服务，解决和缓解居民看病难、看病贵，方便居民就医；同时加大社区医疗机构的基础设施及内涵等各项建设，努力提高基本服务水平，提高居民对社区卫生服务需求的意识，进一步增强居民参与建立健康档案的积极性，还要加强宣传力度，宣传建立健康档案的目的和意义。
五、政府加大投入力度，加强人才培养与安全体制建设
政府加大投入力度，立足实际，有重点地分步分阶段稳步推进，加强人才培养与安全体制建设，电子健康档案的发展离不开社区卫生服务与卫生信息化的不断深入，这对全科医护人员和卫生信息管理人员有更多需求。因此,急需既懂信息技术,又懂医疗、护理或公共卫生的综合型人才。国家在信息化建设方面加大资金投入的同时，应加强卫生信息化人才的培养,尤其是综合型人才的培养。随着信息技术的高速发展，全球信息共享的范围越来越大，以互联网为载体的健康信息共享已成为一个必然趋势。目前,很多国家都投入了大量的精力来研究健康信息共享的相关技术及政策。随着我国国民经济水平和健康意识的提高，也要求我们尽早介入，尽早参与标准的制定，这将为我国未来医疗卫生事业的发展奠定良好基础。
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结 语
尽管我市对于电子健康档案的研究与实施的起步较晚，目前还缺乏相应的技术、人才和资金普遍不足等缺陷，但是进步很快，成效显著，但是我们要在取得成绩的同时应该多借鉴、参考国内外的成功案例, 学习与引用别人的先进经验, 再结合我市实际需要和当前的科学技术水平，以科学的方法及可行得理论指导我市电子健康档案的建设“电子健康档案的建立有利于我市疾病预防评估！医疗费用支出控制和慢性病管理等，增进全市人民的健康水平，在我国医改方案出台这样有利的大环境下, 医改的深人和区域医疗体系的建立将有利于全民电子健康档案的建立”，更加有利于建设和谐海口、绿色海口、健康海口，为国际旅游岛的建设做出作为省会城市应贡献得力量。
虽然目前市民健康档案信息系统的实施大多数由市卫生局指导，各社区卫生服务中心及社区卫生服务站具体负责, 没有企业团体的良性竞争,存在形式单一化的局面等等“只有认清我们现在所面临的困难并及时采取有效的措施才能保证电子健康档案正常按时、按要求顺利建成,才能更快、更好地为市民服务”。
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致 谢
时光荏苒，当我的毕业论文划上最后一个句号时候，我的心里有种说不出的感觉，我也知道我的大学生活也即将要结束了。五年的学习、生活，让我在医学院全面地学习了基础临床、卫生管理、经济等相关专业知识，并不断完善与发展自身。让我的意志变得更加坚强，我相信未来的路会是光明的。
首先，我要感谢我的论文指导老师胡爱华老师，从课题的选择到项目的最终完成，胡老师都给予了我们最细心、最耐心及最专业的指导和不懈的支持。在此谨向胡爱华老师致以诚挚的谢意和崇高的敬意。
其次，感谢我的专业老师们，因为有了你们悉心地教育与指导，才能使我全面、深入地了解专业知识，并系统地加以学习、掌握。为今后进入社会工作打下基础。正是有你们的教育与指导才能让我更加自信地去面对社会的挑战。
再次，感谢我最敬爱的辅导员林春雨老师，感谢林春雨老师五年来对我在学习、工作、生活上无微不至关心与耐心教导。
最后，感谢08、09公共卫生事业管理班的同学们，正是有你们我的大学生活是无悔的、丰富多彩的，因为有你们才能使我克服一个个困惑，不断成长，感谢你们陪我度过了人生中最美好时光！
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附录一
社区卫生站访谈提纲
访谈对象：社区卫生站/中心负责建立居民健康档案的全科/公共卫生医生 访谈目的：了解海口市社区居民电子健康档案建立的一些现状（社区居民健康档案的建立、管理、更新、维护等情况）。各个卫生服务站/中心在建立社区居民健康档案规划中对社区居民健康档案建立的有关规划、方案、措施和项目等，了解海口市社区居民电子健康档案的建立所面临的挑战与存在的问题。访谈对象的基本情况：
职务 分管领域 担任现职年限 年龄
访谈者：
访谈时间：
访谈内容：
1、请简要介绍卫生服务站/中心的基本情况，重点是（卫生服务站/中心 负责电子健康档案建立的医生占卫生服务站/中心 的医生的比例，负责建立电子健康档案的人员结构和设备状况）。
2、请简要介绍本卫生服务站/中心 负责电子健康档案的医生工作的有关计划、方法、和项目。
3、请简述负责本社区居民健康档案的建立的医生所获得学历，以及负责医生的学历对社区居民电子健康档案的建立有什么影响？
4、请简要社区居民健康档案的建立都取得哪些成果？
5、您认为海口市社区居民健康档案得建立存在哪些问题？需要采取哪些有效措施？
文化程度
联系方式
访谈地点： 访谈记录：
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附录二
居民对电子健康档案的认知态度及需求情况调查
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一、基本信息
1、您得性别 1男（）2女（）
2、您的年龄 118○以上 3您的户籍
1本市城镇 ○2本市农村 ○3外地城镇 ○4外地农村 ○4您的文化程度
1小学及以下 ○2初中 ○3高中、中专、高职 ○4本科 ○5硕士及以上 ○
二、电子健康信息平台认知及需求
5、您认为对个人健康进行管理是否重要
1很重要 ○2比较重要 ○3不太重要 ○4 不重要 ○
6、您平时获取个人健康信息的渠道是什么（多选题）
1医院医生检查 ○2体检报告记录 ○3网络信息平台 ○4医疗书刊 ○5家人○朋友
7、如果建成可以实现与医生互动，了解更多自己健康信息等个性化管理的电子健康管理信息，您的态度是？
1非常期待 ○2 比较期待 ○3 无所谓 ○4不愿意 ○
8、如果建成了健康管理的信息平台您会？
1自己尝试使用 ○2请别人帮忙使用 ○3太麻烦，不会使用 ○岁及以下 ○219-29 ○330-39 ○440-49 ○550-59 ○660-69 ○7七十岁及
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9、如果使用电子健康档案管理的平台，您选择的信息平台终端设备是？（多选题）
1电脑网络 ○2互动电视 ○3智能手机终端 ○4固定电话 ○
10、您对当前医疗信息平台是否了解？
1非常熟悉，经常使用 ○2了解一些，偶尔使用 ○3不太了解，没用过 ○4没○听说过
11、您认为当前的医疗信息平台作用如何？是否能够代替健康信息平台？ 1作用很大，可以代替健康信息平台 ○2作用一般，部分满足健康需求 ○3没○啥作用，不能替代健康信息平台
12、您认为健康管理信息平台要具备哪些功能？
1基本医疗服务 ○2就医指导 ○3康复管理 ○4用药管理 ○5健康评估 ○6健康咨询 ○7心理疏导 ○8健康教育 ○9保健服务 ○10膳食指导 ○
13、健康管理信息平台建立后，在进行个人健康管理时需要适当收费，您的态度？ 1非常愿意 ○2比较愿意 ○3不太愿意 ○4不愿意 ○
14、电子健康档案信息平台是基于居民健康管理的信息平台，其中重要的步骤是建立个人电子健康档案，采集个人信息，对此您的态度是？
1很有必要，积极配合 ○2有点麻烦，最好不用 ○3没啥用处，不必要 ○
15、您认为健康档案信息采集采用哪种方式比较方便？
1网络提交 ○2他人代为提交 ○3到社区提交 ○4工作人员上门采集 ○
三、自由式问答题
16、您对此平台还有哪些期待？希望从中可以得到哪些服务?
第二篇：建立居民健康档案存在的问题与建议
建立居民健康档案存在的问题与建议
【摘要】通过对建立居民健康档案的调查研究，分析和判断现存的问题，有针对性的提出意见和建议。
【关键词】 健康档案 问题对策 研究
居民健康档案是对居民健康状况及其发展变化，以及影响健康的有关因素和接受公共卫生与基本医疗服务过程进行系统化记录的文件，是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务的有效工具和各级政府制定卫生政策的参考依据。建立规范统一的城乡居民健康档案是深化医药卫生体制改革、建设覆盖城乡居民基本医疗卫生保健制度、实现基本公共卫生服务逐步均等化的重要举措，是基层医疗卫生服务机构开展公共卫生与基本医疗服务的前提性、基础性和关键性工作。
一、存在的问题
（一）思想认识有偏差。一是医务人员没有明确建立健康档案的目的和意义，认为建立健康档案，尤其是建立纸质健康档案是劳命伤财，废力不讨好地事，没有明确档案的凭证和参考作用。二是现在的村（居）民认为只要没病是否建立健康档案与否并无直接关系。往往忽略了一个重要的问题就是“健康”。不只是“有病”看医生，而是在健康的基础上针对个人的生活习惯作出相应的调整，使个人的机体代谢更加趋于完美。
（二）后续管理未跟上。一是建档后尚未形成建立、保管、利用的规范化工作流程，是由村建、镇建、还是镇村合建，档案存放到哪里更好，防治如何有机结合，镇村如何运转等等，没有可资借鉴的固有模式，尚处于“摸着石头过河”的建档阶段；二是没有很好地保管、使用机制。健康档案是一种动态的档案，它是随着个人的生命体征和生活习惯的变化而变化的，但现有的纸质档案仅能作为掌握基本信息的“绿本本”和为建而建的“死档案”，不能很好地进行诊疗信息的更新。
（三）内容标准不统一。在建档内容上，有的首次建档只进行了档案封面、基本信息表和信息卡的填写；有的在前三者基础上增加了体检表，责任医生和建档人等相关内容的填写没有进行统一要求。在编码规则上，大部分是按照省里要求的十六位编码规则进行的，而有的又是按照合作医疗编码格式进行的编码，另外档案封面的末位编码是填写还是不填写，或者是填写户主的编码等，全区编码格式不统一。在服务项目上，涉及妇幼保健的全区服务规范尚未出台，有些新的要求与建档表格内容是否一致，也是原因之一。
（四）工作任务很繁重。一是九大基本公共卫生服务项目今年在我区才启动，建立居民健康档案是前提是基础，在建档率由原来的15%提高到30%的同时，要求所有公共卫生服务项目均要达到规范要求，节奏过快，并非一躇而就的事；二是有些村（居）民流动性大，居住地点不固定，健康档案不能及时的建立和更新；三是村民自我保护意识的提高，误以为“建立健康档案的就是来拉生意的”，工作人员往往遭遇群众的“闭门羹”，无疑也增加了工作的难度。
（五）建档方法待创新。当前的建档有卫生院抽调人员进行的建档，也有依赖于村卫生室进行的建档，大多采取的入户调查，健康体检的方式进行的，如全部依托卫生院建档，耗时耗力不说，进度也很缓慢，就其本质来说只是完成了一般体检项目和基础信息录入。
（六）设施设备很落后。“健康档案管理要具有必须的档案保管设施设备”，只有档案室具备此条件，由于健康档案是动态档案，存放到档案室实不现实。从档案利用的角度讲，理想状态是将已建立地档案存放在收费室，与合作医疗管理科合并，便于及时调取、查阅和利用档案，而现已建立的档案基本上都存放在公卫科内，根本不具备档案管理“八防”的要求，也不便利用。
二、对策及建议
（一）进一步加强组织领导，切实增强健康档案在“一把手”工程中的渗透力。
健康档案是记录与居民健康档案有关的系统性资料，是扩大医疗市场、掌握医疗信息，规避医疗风险的需要，是为居民提供连续性，综合性，协调性和完整的医疗保健服务的需要，是实施预防医学措施，评价医疗质量的需要，是转变服务模式，加强医患沟通的需要。因此要将健康档案纳入镇村卫生工作的主要考量之一，纳入一把手工程，建立区、镇、村和部门之间的有机联系工作机制，成立领导小组，组建工作专班，形成领导重视、专班负责、部门指导的良性工作格局，切实明确各自工作职责，为建立居民健康档案提供组织保障。
（二）进一步加大宣传力度，切实增强建立居民健康档案重要性的感染力。
通过会议、板报、广播、告之书等渠道多形式开展居民健康档案的宣传，形成领导认为必要，群众认为必需，专班认为必然的主动建档、愿意建档的氛围，真正使群众觉得居民健康档案是对其健康状况及其发展变化，以及影响健康的有关因素和接受诊疗服务过程的系统记录文件，建档对健康有好处；使医务人员认为居民健康档是开展公共卫生与基本医疗服务的前提性、基础性和关键性工作，两者相辅相成，建档对医疗服务有促进；使各级领导感到居民健康档案是深化医药卫生体制改革，实现基本公共卫生服务逐步均等化的重要举措，可以为政府制定卫生政策提供参考依据，建档对公共财政有益处；使医疗机构明确居民健康档案是当前卫生工作的重中之重，减少基本医疗对公共卫生项目的排它性，两项职能并驾齐驱，建档对建树品牌有帮助，切实增强建立居民健康档案工作的感染力。
（三）进一步明确工作内容和目标，切实增强建立居民健康档案的操控力。
一是要明确建立健康档案的内容，即首次建档究竟建什么，怎么建，填哪些表格，笔者认为，因基本公共卫生服务在我区尚属起步年，可以考虑按照《宜昌市卫生局关于进一步加强城乡居民健康档案管理的通知》（宜卫函[2010]38号）文件要求，只要完整填写健康档案封面、基本信息表以及居民健康信息卡三项表单即视为完成首次建档，其他的医疗卫生服务记录表在居民发生诊疗活动后及时补充和更新完善，实现一年起步，两年规范，三年建完的工作目标。
二是要明确建档的工作目标。既要明确建立居民健康档案的数量目标，又要明确建立居民健康档案的终极目标，不能仅限于为建档而建档，更要明确建档与基本公共卫生服务的关系，切实明确建档是服务的前提，服务是建档的目标，建档是服务的内容，服务也是建档的形式，建档统领基本公卫服务，公卫服务融入建档之中，从而实现在建档中服务，在服务中建档。
三是要统一建档标准。要按照《湖北省城乡居民健康档案（2009）》要求，做到统一内容标准，一般对象有哪些资料，重点对象有哪些资料，今年的访视资料是否全部按规定完成等；统一编码规则。基于健康档案和合作医疗证编码规则不同，可统一为：10至11位为村编码，村编码与合作医疗证编码一致，12至15位为家庭户流水编码，统一以村为单位从1开始编起；第16位为家庭成员编码，以家庭为单位按成员的长幼顺序从1开始编起；统一填写口径，如封面的编码可统一为填写第一位家庭成员，责任医生为辖区内乡村医生，多位医生按管片划分，做到不空项、缺项、漏项，保证建档质量，切实为动态记录居民健康资料的系统化打下基础。
（四）进一步完善工作机制，切实增强建立居民健康档案的创新力。
一要立足“三个先后”。建档可按照先试点、后铺开，先重点、后全面，先基础、后完善的原则进行。即在实施方法上采取个别村先行试点，在总结经验的基础上，再在全镇范围内进行推开建档。同时要统筹安排居民建档与日常医疗服务，做到相互促进；先突出抓好国家基本公共卫生服务项目要求的老（65岁以上老年人）、少（0-36个月儿童）、孕（孕产妇）病（高血压、Ⅱ型糖尿病和精神病）等重点人群的建档和健康管理记录，以重点对象带动重点家庭，再逐步推向所有人群建档；利用合作医疗信息平台、预防接种信息平台、妇幼保健信息平台或人口信息管理平台等可以共享的社会信息资源弄清姓名、性别、出生年月、身份证号、与户主的关系、户籍、文化程度等基本信息，再通过门诊接诊、健康体检、疾病筛查或入户服务等方式逐步采集或完善相关信息，确保获取信息的多元化与有效性。
二要坚持有序推进。为保证工作的有序开展，各村在建档中务必以组为单位，按照应建则建、建就建完、建就建好的原则逐户逐员进行规范建档，确保组不漏户、户不漏人，最好是将慢病服务的考核指标与建档进度保持一致。
三要加快推进健康档案数据信息化。没有健康档案数据信息平台就无法保证信息的更新。当前，档案主要建立了基本信息和重点对象随访内容，对于患者的就诊、转诊、会诊内容的更新是无法进行的，而且对一年四次的随访，如何保管和更新等也暴露出一些问题，所以开发出信息管理平台，而且是以省为单位进行开发显得迫在眉睫，很有必要。
四要明确后续管理。一是建议局机关成立公共卫生股，做到一个科室对外，一个声音向下，便于对基层公共卫生服务的工作部署和集中指导；二是档案法第十三条规定“机关、团体、企业事业单位和其他组织的档案机构，应当建立科学的管理制度，便于对档案的利用；配置必要的设施，确保档案的安全；采用先进技术，实现档案管理的现代化”。档案建立以后，要出台相应的办法，如何存放，如何保管，如何使用，从而发挥档案的凭证和参考作用。
（五）进一步加强督导和管理，切实增强建立居民健康档案的牵引力
加强督导既是掌握情况，摸清底数的途径，也是进行再培训再强化的过程。要积极督促指导镇村按时间进度建立居民健康档案，及时发现和反馈建档工作中存在的突出问题，确保完成工作任务；推行督导员制度，指导和培训各地规范化建立居民健康档案，督促完成建档目标任务，并对已完成建档进行审核、验收，协调、解释、处理建档中的新情况、新问题，切实明确责任，确保工作落到实处。各村要按建档要求和指导组意见不折不扣地做好建档，确保信息的真实、及时、准确。对建档工作不力、质量不高、任务未完成的将按有关规定追究督导员和责任人的责任，确保人人有压力，人人有责任。
第三篇：居民健康档案
居民健康档案
第一节居民健康档案的意义
一、居民健康档案的含义
居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具，其与以疾病为中心的病史记录方法有着显著区别。生物医学模式的健康档案一般只包括门诊病历、住院病历和保健卡，着眼于描述疾病自然史、患者主诉症状、体征及实验室检查结果，以解决疾病的生物学诊断和治疗为目的，而以健康问题为中心的居民健康档案则记载着与个体及其家庭健康问题有关的所有资料，包括生物、心理、社会因素对健康的影响以及预防、治疗、保健和康复一体化卫生服务的全部过程。居民健康档案是社区顺利开展各项卫生保健工作，满足社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体”的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。
二、建立居民健康档案的意义
（一）有利于掌握居民的基本情况和健康现状
以健康问题为中心的健康档案特别重视社区居民的基本资料，包括生物、心理、行为方面的背景资料，注重记录健康问题的形成、发展和转归过程中健康危险因素及其干预效果，有利于全科医生全面掌握居民的基本情况和健康现状，为制订临床预防、诊断治疗、预防保健和康复计划提供可靠的依据。
（二）有利于开展全科医疗服务
1.居民健康档案详细记录了个体和家庭的健康问题及相关危险因素，可以作为医生提供一体化服务的工具。
2.居民健康档案详细记录了个体和家庭基础资料，便于健康检查结果的前后对比，有利于主动发现健康问题。
3.由于建立的社区健康档案资料兼顾了社区群体和个体的健康，可以为制订社区卫生保健规划和合理利用卫生资源提供依据。
4.系统、客观、准确的健康档案，可以为转诊、会诊服务提供参考资料。
（三）有利于为解决居民主要健康问题提供依据
建立居民健康档案是医生主动挖掘并掌握社区卫生问题和有效配置资源的最佳途径只有对社区居民疾病谱、死因谱等资料进行统计分析，才能全面了解社区居民的主要健康问题，制定出切实可行的卫生服务规划；只有利用社区内外一切可利用的卫生资源，才能提供系统性、协调性和连续性的卫生服务，把解决社区居民主要健康问题落到实处。
（四）有利于为全科医学教学和研究提供信息资料
在我国发展社区卫生服务是解决普通居民健康问题有效途径，是人人享有卫生保健的基础。由于社区卫生服务刚刚起步，高素质的社区医疗卫生服务人才匮乏，现有的基层卫生服务人员也只有经过全科医学的继续教育培训，才能使全新的卫生服务模式得以建立并顺利发展，建立规范化的居民健康档案可以为全科医学教育提供生动的教材内容，同时也为维护社区居民健康所进行的科研活动提供信息。
（五）有利于为评价基层社区卫生服务质量和技术水平提供依据，健康档案的完整性和科学性，可在一定程度上反映基层社区医生的工作质量和技术水平。
（六）有利于为司法工作提供依据
健康档案的原始记录具有全面性、客观性和公正性，可以为解决医疗纠纷或某些司法问题提供客观的依据。
第二节 居民健康档案的基本内容
居民健康档案内容上包括居民个体健康档案、家庭健康和社区健康档案。个体健康档案
1和家庭健康档案采用以问题为导向的记录方式，社区健康档案则需要通过社区调查将社区卫生服务状况、卫生资源以及居民健康状况进行统计分析后才得以建立。
一、个体健康档案
居民个体健康档案记录与有关的资料，包括个体生物、心理、行为学基本特征、社会经济状况，以及问题形成、进展、处理和转归的记录，也包括健康检查记录。
二、家庭健康档案
基层社区医生以家庭为单位的健康照顾，就是要深入了解和掌握家庭在疾病的发生、发
展、转归中的作用，从中探索家庭健康保健的基础规律。
三、社区健康档案
社区健康档案是全科医生提供以社区为基础的、协调性的医疗保健服务的必备工具，是了解社区卫生状况、确定社区中主要健康问题及制订卫生保健计划的重要文件资料。
第三节居民健康档案的管理
由于我国目前社区建设以及卫生服务新模式推广还处于起步阶段，医疗保险体系尚不完尚，对健康档案的建立和管理工作带来一定的困难，基层社区医生应因时制宜、因地制宜，积极稳妥地为社区居民及其家庭建立健康档案。档案建立后，应实现资源共享，合理使用，避免重复登记、重复检查造成资源浪费。
一、健康档案建立过程中的管理
社区居民健康档案的建立有两种基本方式：一种是个别建档，即在家个别成员来就诊
时建档，然后通过临床接触和家访，逐步完善个体健康档案和家庭健康档案。另一种是全社区所有家庭普遍建档，由全科医生在一段时间内访问社区中每一个家庭，一方面做好全科医疗的宣传工作，另一方面对每一个家庭成员及整个家庭做一次全面评价，收集个体及其家庭的基础资料，同时，针对普遍存在的健康危险因素，开展健康教育和健康促进。这种方式可能会耗费较多的人力、物力和时间，但却是全科医生能在短期内全面了解社区居民及家庭健康状况的最佳途径，也是一次发现和解决潜在的个体及家庭健康问题的良好机会。
（一）健康档案建立过程中应遵循的原则
1、逐步完善的原则居民健康档案中的内容，有些是可以通过短期观察和了解就可做出定论，如家庭环境、家庭成员的基本情况。而有些问题则比较复杂，只有通过长期的观察、分析、综合，才能作出全面、正确的判断，如社会适应状态、家庭关系印象、人格特征等。
2、资料收集前瞻性原则健康档案记录的重点应是过去曾经影响、目前仍在影响、将来还会影响个体及家庭的问题及其影响因素，档案资料的重要性，有时并非目前都能认识到的，它随着病人或家庭所面临问题的变化而变化。因此，在描述某一问题时，应遵循前瞻性原则，注意收集与问题密切相关信息资料，并及时更新和保存，增加健康档案的参考价值。
3、基本项目动态性原则 健康档案所列出的基本项目，尚不能包含影响到个体或家庭健康的全部资料，在应用中必须对一些不切实际或已经发生变迁的资料进行及时更新、补充，以免因墨守成规而丢失宝贵的资料。
4、客观性和准确性原则健康档案资料的客观性和准确性是其长期保存、反复使用的价值所在。在收集资料时，全科医生要以严肃、认真、科学的态度 规范操作。医生在接受病人或家庭其他成员提供的主观资料的同时，应通过多次的临床接触深入了解病人及其家庭，并通过家访和社区调查获得更多客观准确的资料。
5、保密性原则居民健康档案中可能涉及到个人隐私问题，应充分保障当事人的权利和要求。居民健康档案一经建立，要为居民终身保存。要遵守档案安全制度，不得造成健康档案的损毁、丢失，不得擅自 泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康档案的隐私信息。
（二）健康档案建立过程中的管理措施
1、加强基层社区医生对建立健康档案重要性的认识。
2、制订健康档案管理制度，规范医生的建档行为。
3、建立组织机构，加大健康档案建立 过程的监督、指导力度。
4、制订健康档案的质量考评标准，定期对健康档案质量进行检查考评，并将考评结果与医生服务技能考核相结合。
二、健康档案归档过程中的管理
健康档案的归档管理一般以家庭为单位，每一个家庭拥有一个档案袋，内装家庭健康档案及其所有成员的个体健康档案，在醒目位置标明家庭档案编号。各社区卫生服务机构应备有专门的档案柜，将所有家庭档案袋按编号顺序存放于档案柜内，保证完好安全，并指定专人保管。转诊借用必须登记，用完后及时收回，以免丢失。
为方便查找，除设计好档案编号外，还可以按英文字母顺序或四角号码写个体健康档案的姓名索引。管理部门应按健康档案书写要求，经常进行质量检查，及时发现和解决存在的问题，促使档案质量不断提高。
社区健康档案一般每年更新或增补一次，对卫生服务机构服务范围的布局结构及重要指标，应绘制成图，并张贴于墙上，便于相关指标的动态比较。社区卫生状况每年进行一次全面评价，并总结成报告保存，以考核全科医生的社区工作业绩。
三、健康档案使用过程中的管理
居民健康档案是全科医生的工具，在全科医疗服务、教学和科研中，居民健康都有其不可忽视的作用。在条件允许的情况下，应建立计算机控制中心，必要时组建局域网，为社区的每一位医生配备终端机，方便使用并提高健康档案资料利用效率。
（一）健康建档的存放和查找
一般是在建立个体及其家庭健康档案的同时，发给居民一张全科医疗就诊卡，上面注明家庭健康档案和个体健康档案的编号。居民就诊时必须携带全科医疗卡、医生按卡上提供的编号找出所需的档案号袋，获得关于病人、家庭健康问题的基本印象。每次使用结束后，都应存放于原处。
（二）健康档案的合理使用
健康档案在管理上与临床住院病历不同，它可以满足病人对医疗记录知情的期望。通常情况下，病人都希望他们的健康档案由医生或相关健康照顾者管理，并放在安全可靠的地方。居民个体健康档案管理应属于其私有财产，应对患者本人开放。由于健康档案所记录的内容可能会涉及个体的隐私，所以居民健康档案应保留在诊所内，未经患者本人许可，一般不准 他人阅览或索取，以保证病人的权利。在病人转诊时通常只书写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。
（三）健康档案在教学和科研中的使用
健康档案记载的就安康问题，在教学和科研中，不仅可以作为医学生 和医生学习时的参考资料，而且也是流行病学和临床医学研究、卫生服务研究及有关其他研究的基础资料。
第四节计算机在健康档案管理中的作用
计算机化的健康档案也称电子病历，在国外大多数全科医疗诊所中已经得到不同程度的使用，医生可以通过计算机记录病人及其家庭成员所有临床资料。随着信息科技的进步，计算机在医学上的应用越来越普及，目前国内各级医院大都建立了不同种类的医疗信息管理系统。
计算机及网络技术应用于基层医疗服务时，最主要的目的就是对健康档案的建立和管理。电子健康档案信息系统要逐步与新型农村合作医疗、城镇职工和居民基本医疗保险信息系统以及传染病报告、免疫接种、妇幼保健和医院电子病例等信息系统互联互通，实现信息资源共享，建立起以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台。
一、计算机化健康档案系统的优点
（一）操作更简便、快捷
电子病历不需要人工调阅，可以立即存取，还能通过计算机网络跨越时空障碍，诸如住院登记、实验室检查申请单或结果、处方的计价与付费、转诊会诊管理等，都无需医生等候和病人穿梭似的索取。
（二）灵活的输出功能
由于电子病历资料是以数据库、表、记录形式存储于数据库中，可谁时按使用者的要求呈现资料，方便地产生各种样式的输出结果，甚至图、文、声并茂。
（三）多用户功能
可以拥有多个使用者，基本资料只需一次录入，避免了诊断、治疗、护理预防、康复和行政管理等记录中重复的内容，简化操作，提高工作效率。
（四）计算统计功能
可以随时或定期产生各种统计报表，也可以通过相关统计软件，统计出诊医疗服务的相关资料。
（五）决策辅助功能
可以在诊断治疗方面提供相关的信息，以帮助全科医生作出诊断和处理。如疾病的相关资料、治疗原则、药物过敏、药物交互作用等。还可借助于计算机网络，传输动态图像和图片，实现计算机远程会诊和远程干预。
（六）随访提醒功能
利用计算机及查询功能，可以自动查询电子病历资料中需要做预防保健服务、慢性病的随访观察、康复治疗的自我保健指导等项目的服务对象及时间安排。也看设置提醒功能，从而极大地方便社区的疾病监测和慢性病病人预约管理。
二、计算机化健康档案在使用中存在的问题
（一）计算机化健康档案尚处于开发阶段
到目前为止，全科医疗中的电子病历还没有统一标准。国外有关计算机化健康档案软件虽使用多年，但其设计和管理模式大都有别，给交流带来一定困难。
（二）电子病历和传统纸病历并存
由于电子病历输入成本较高，收集资料角度不同，以及计算机软件开发和程序更新时间上的滞后性可能造成我们不能把所有的资料统统输入计算机。
（三）系统安全性问题
由于病人的健康资料中可能会包含个人隐私问题，特别是全科医疗的特殊诊疗模式，使得记录内容涉及社会心理和家庭问题，而电子病历内容容易被泄密和修改，给电子病历管理带来一定困难。
第四篇：居民健康档案
居民健康档案
1353、个人信息 主要内容有哪些？
答：（1）性别、出生日期、根据居民身份证的出生日期、按照年（4位）月（2位）日（2位）的顺序填写。
（2）工作单位、应填写目前所在单位的全称，下岗待业或无工作经历者须具体注明。（3）联系人姓名、应填写其家长或亲友姓名。
（4）血型应填写ABO血型对应编号的数字，如不清楚填不详。（5）药物过敏史：对青霉素、磺胺或链霉素过敏等。（6）既往史：包括疾病史，如手术史、外伤史和输血史。
（7）家族史，指直系（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患过遗传性或遗传倾向的疾病，可以多选。
1354、健康体检方面 主要内容有哪些？
答：（1）一般情况，体温、脉率、呼吸、血压等生命体征，以及升高、体重、老年人应检测认识功能。
（2）生活方式、饮食习惯、体育锻炼、有无烟酒嗜好。（3）脏器功能，检查包括口腔、视力、听力、运动功能。
（4）查体，内容包括：皮肤、巩膜、淋巴结、肺、心、肝、肾、四肢、妇科应检查乳房、生殖器等。
（5）辅助检查，内容包括：血常规、尿常规、大便潜血、空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂、心电图、胸部X线片、B超。
（6）现存主要问题：脑血管、肾脏、心脏、血管、眼部、神经系统有无病变。（7）住院治疗情况：有无住院，用药名称。1355、高血压患者随访服务记录具体内容是什么？
答：（1）症状，如头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止，四肢发麻、下肢浮肿等。
（2）体征，查血压、体重。
（3）生活方式，有无烟酒嗜好，运动、饮食习惯。（4）用药情况，有无药物过敏。1356、糖尿病患者随访主要内容是什么？
答：（1）症状：有无三多一少情况，视力模糊感染、手脚麻木、下肢浮肿。（2）查血压，体重。
（3）生活方式，有无烟酒嗜好，运动饮食情况。
（4）实验室检查情况：空腹血糖、餐后血糖、用药情况、以及其它检查。1357、重性精神病患者随访主要内容是什么？ 答：（1）目前症状：是否交流困难、猜疑、喜怒无常、行为怪异、兴奋话多，伤人毁物、无故出走。
（2）自知力：是否完全、不完全或缺失。（3）睡眠情况：可以、一般或差。
（4）社会功能情况：能否生活自理、家务劳动、学习能力、社会人际交往等。（5）危险行为评估，以级别、具体表现而定。
（6）服药：是否自行服药、家属监督下服药、间断服药、拒绝服药等情况。1358、重性精神病患者评估主要内容是什么？
答：（1）应填写患者监护人姓名、住址，与患者关系、电话以及辖区村委会联系人电话。（2）精神疾患家族史，是否曾经患过类似精神病。（3）既往诊断情况，治疗情况以及治疗结果。
（4）既往主要症状：有无、行为怪异、兴奋烦躁、自语自笑等。
（5）发病时对家庭社会的影响，如攻击他人、毁物、追逐异性、自伤自杀等。（6）了解生活和劳动能力情况。
（7）目前主要症状，如交流、行为、睡眠、饮食等情况。
（8）社会功能情况：个人生活、家务劳动、学习能力、社会人际交往等情况。（9）今后治疗康复意见、治疗形式、服用药物等。
十四、老年人健康管理、慢性病管理、重性精神病管理
1359、老年人健康管理管理目标是什么？
答：通过实施老年人健康管理服务项目，对老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。
1360、老年人健康管理服务内容包括哪些？ 答：（1）每年进行1次老年人健康管理；（2）生活方式和健康状况评估；（3）体格检查；
（4）辅助检查：每年检查1次空腹血糖；（5）告知居民健康体检结果并进行相应干预；
（6）对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等方面的健康指导。1361、什么叫老年人健康管理率？
答：老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100% 1362、老年人健康管理服务要求有哪些？ 答：（1）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。
（2）加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。
（3）预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。
（4）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（5）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。1363、什么叫基本公共卫生服务均等化? 答：基本公共卫生服务均等化就是每个居民，无论其性别、年龄、种族、居住地、执业、收入水平，都能平等地获得基本公共卫生服务。
1364、基本公共卫生服务均等化的目标是什么？
答：促进卫生服务的公平性，缩小城乡差距；落实预防为主卫生工作方针。1365、基本公共卫生服务均等化的内容包括哪些？
答:（1）、基本公共卫生服务项目：建立居民健康档案；健康教育；预防接种；传染病防治；儿童保健；孕产妇保健；老年人保健；慢性病管理；重性精神疾病管理
(2)、重大公共卫生服务项目：新增的重大项目：15岁以下人群补种乙肝疫苗项目、农村妇女乳腺癌、宫颈癌检查项目、增补叶酸预防神经管缺陷项目、“百万贫困白内障患者复明工程”、消除燃煤型氟中毒危害项目、农村改水改厕项目。
继续实施的重大项目：结核病、艾滋病等重大疾病防控、国家免疫规划、农村孕产妇住院分娩。
1366、基本公共卫生服务项目、重大公共卫生服务项目的实施主体分别是什么？ 答：基本公共卫生服务项目主要通过城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供，其他医疗卫生机构也可提供。重大公共卫生服务项目主要通过专业公共卫生机构组织实施。专业公共卫生机构主要包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生防治、应急救治、采供血、卫生监督、计划生育等机构。
1367、慢性病管理服务内容包括哪些？：
答：（1）、对35岁以上人群实行首诊测血压；
（2）、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记管理
（3）、定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食运动、心理等健康指导；
（4）、糖尿病患者每季度检测1次指血血糖；
（5）、对心脑血管病、糖尿病等疾病的高危人群开展健康干预。1368、高血压患者健康管理服务的服务要求有哪些？
答：（1）、高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（2）、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等。
（3）、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。（4）、积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（5）、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（6）、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。1369、什么叫高血压患者健康管理覆盖率？
答：管理覆盖率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％
12、什么叫高血压患者健康规范管理率？
答：规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％ 13、2型糖尿病患者健康管理服务内容包括哪些？
答：（1）、2型糖尿病筛查：对2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。（2）、每年要提供至少4次面对面的随访。测量空腹血糖和血压并评估是否存在危急症状，须在处理后紧急转诊，并在2周内主动随访转诊情况。若不需转诊，询问症状。测量体重、心率。询问患者症状和生活方式。了解患者服药情况。
（3）、每年应至少进行1次较全面健康检查：可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查。
14、什么叫糖尿病患者健康管理率？
答：糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
1370、什么叫糖尿病患者规范健康管理率？
答：糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
1371、重性精神疾病管理服务内容包括哪些？
答：（1）、建立健康档案：除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。（2）、随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的主要是提督导患者服药，指导康复，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并协助进行紧急处理。具体内容如下: a.危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。b.分类干预：对病情稳定的患者3个月时随访;对病情基本稳定（处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，与患者原主管医生取得联系,调整剂量。调整过剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;（3）对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
c.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
d.重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。
e.建议有条件的地区增加对患者的随访次数。1372、重性精神疾病管理服务要求有哪些？
答：
（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。
（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。
（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。
1373、什么叫重性精神疾病患者管理率？
重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。1374什么叫重性精神疾病患者规范管理率？
答：重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。1375什么叫重性精神疾病患者显好率？
答：重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。1376、县级疾病预防控制机构在营养工作中承担什么职责？
答：（1）、在县卫生行政部门领导下，负责全县的营养工作。
（2）、负责辖区内（包括乡（镇）/社区、医疗机构、学校、幼儿园及敬老院等相关机构）营养领域的技术管理、业务指导和专业人员的培训工作。
（3）、根据国家和省居民营养与健康状况调查的工作任务，负责本县调查点的工作。
（4）、落实上级营养监测计划与方案的具体实施，按照监测样本与质量要求完成监测任务。
（5）、组织对当地居民的营养教育与指导工作。
（6）、负责本地区营养缺乏与营养失衡的预防与控制工作。
（7）、负责本地区与营养相关的重大事件的调查，并及时向上级部门报告相关情况。（8）、承担本县营养工作中的相关实验检测工作，完成上级下达的营养检测工作任务。
（9）、配合国家营养工作网络平台，建立县级营养领域的信息系统。
（10）、总结营养工作的经验和问题，向同级卫生行政部门和上级疾病预防控制机构报告，并提出营养问题的改善建议。
1377、县级疾病预防控制机构营养专业人员培训工作数量和频数是多少？
答：县级疾病预防控制机构营养专业人员要求年培训率不低于35%，三年轮训率达100%
23、县级疾病预防控制机构营养专业人员专业技能培训包括哪些内容？ 答：专业技能培训包括调查方法、体格测量、营养状况评价、食谱编制及营养教育方法等。
1378、县级疾病预防控制机构营养与健康调查工作内容和方法有哪些？ 答：
（一）工作内容
（1）、一般资料收集：主要收集调查点和被调查人群的有关资料。调查点的有关资料包括人口（结构和密度）、地理环境、卫生状况、医疗水平、疾病统计资料、经济结构和水平、人均收入等；被调查者个人基本信息，如姓名、性别、年龄、民族、职业、个人病史、家族史、个人生活史（吸烟、饮酒、运动、膳食习惯等）、受教育程度、家庭人口、经济收入等。
（2）、营养与健康状况资料收集：包括膳食调查，了解被调查者各类食物与营养素摄入量、膳食结构变化以及身体活动情况；通过体格及临床检查可获得身高、体重、腰围、疾病状况等资料；通过询问可获得被调查对象的身体活动水平，锻炼的频率与强度；以及实验室检查，如血红蛋白的测定分析等，以便及早掌握和发现人群中的营养问题及变化的趋势。
（3）、资料的汇总整理：对原始资料进行汇总和整理，分类归档保存，用规定的计算机文本格式按期上报电子版调查资料和调查工作报告。
（二）方法
（1）、营养调查信息资料的收集可参阅当地人口、疾病死亡、农业种植及食物生产、居民食物消费等资料。
（2）、膳食调查：可采用24-小时回忆法（或3日24小时回忆法），称量记帐法，食物频度法等。
（3）、体格测量：采用专门的测量仪器和称量设备，并按测量要求做好质量保证，获得准确的身高、体重和腰围等测量指标数据。
（4）、临床检查：主要进行体征检查，对疾病患者或曾患有某种疾病者可直接收集其病例资料，建议健康检查可在当地医疗机构进行或可请当地临床医生配合。
（5）、身体活动状况：体力活动水平（以千步记）、锻炼的频率和强度。
（6）、实验室检查：根据工作要求和需要可选择一些有代表性指标进行分析检测，如血红蛋白等，如有要求需检测其他营养生化指标需要送上级业务部门或专门机构进行检测的，县级疾病预防控制机构应按要求收集样品并及时送达。
1379、县级疾病预防控制机构营养与健康调查工作流程和步骤有哪些？ 答：（1）、制定实施方案和工作计划：包括调查工作的组织机构、调查人群和调查点分布等。
（2）、技术培训：组织本辖区内专业人员参加国家级培训，并按培训教材负责组织本级培训。
（3）、落实调查的准备工作：组建营养调查工作队伍，安排工作用车、仪器设备等。（4）、组织实施调查的现场工作：组织落实本辖区内的全国居民营养与健康状况调查的现场调查工作的实施。
（5）、组织收集生物学样品，并实施实验室检测，需要送国家级检测的生物样品则妥善保存，用冷链送达。
（6）、调查资料的汇总和整理：通过各级审核后，将调查表格按统一格式录入计算机，形成数据文件。
（7）、分析调查资料，报告结果：负责向国家疾病预防控制中心、上级卫生行政部门和调查点反馈结果。
（8）、撰写工作总结报告。
1380、县级疾病预防控制机构营养工作督导与考核工作流程和步骤有哪些？ 答：（1）、制定督导方案：根据营养工作督导目的，制定督导计划。计划要素应包括督导目标，督导内容，督导时间进度安排，保证督导工作完成得措施等。
（2）、编制督导表：督导表应包括被督导单位、具体人员、时间、内容、督导结果分析、建议、督导人员签字等。
（3）、培训人员：要对参加督导的人员进行统一培训，明确考核目的、掌握督导方法、标准和要求。
（4）、组织实施督导：根据督导方案，深入乡镇，开展督导工作。督导过程中认真检查，规范记录督导表，及时反馈督导意见。
（5）、督导总结：督导完成后，督导人员应汇总、分析督导工作中发现的问题，写出督导报告，向有关部门报告，并以工作简报的形式反馈被督导单位。督导报告内容应包括基本情况、成绩、经验、存在的问题及解决办法或建议。
（6）、督导资料管理：及时收集汇报材料、相关数据、督导表、督导报告等资料，按档案管理要求立卷归档。
1381、县级疾病预防控制机构营养工作督导与考核工作内容和方法有哪些？ 答：（1）、根据督导方案，制定督导表，采取听取汇报，核查资料，现场察看等方法进行督导，并在督导结束时反馈督导信息。督导分为以下两类，即常规督导和专项督导。
（2）、常规督导：人员培训、营养调查、营养教育与指导、营养缺乏与营养失衡的预防和控制等。
（3）、专项督导：如营养不良监测与改善、营养不良重大事件调查处理等工作。
28、我国慢性病基层防治模式是什么？
答：我国慢性病基层防治模式为：在国家基本卫生保健制度框架下，以基层卫生 服务机构为平台，利用健康管理和疾病管理两大技术手段，以控制危险因素和慢 性病管理为目标，由基层卫生服务机构和辖区居民签订慢性病相关服务合约，为 居民提供连续的、相互衔接的公共卫生服务、基本医疗服务及其它医疗服务。
1382、慢病管理业务信息技术规范中高危人群的判定标准包括哪些？ 答：本规范中高危人群的判定标准包括：超重加中心性肥胖者、部分正常高值血 压者、胆固醇边缘升高者、甘油三酯升高者和空腹血糖受损。
1383、根据《中国慢性病报告》及卫生部发布的相关信息，哪些病是目前严重危害我国人民健康的主要慢病？慢病干预策略有哪些？
答：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤和慢性阻塞性肺部疾患是目前严重危害我国人民健康的主要慢病，血压高、血脂高、血糖高、超重和肥胖是导致上述大多数慢病发生的重要生物学危险因素。对慢性病人和高危人群的管理、合理膳食、中等强度体力活 动和戒烟是三种重要的干预策略。
1384、慢病管理的主要业务功能包括哪些？
答：慢病管理的主要业务功能包括六方面：
1、收集服务人群健康信息；
2、识别高危人群和人群分类；
3、高危人群及患者行为及生物危险因素水平评估；
4、个体化行为危险因素干预和患者管理；
5、管理效果评价；
6、人群慢病信息汇总分析。
1385、什么叫体质指数？指标判断标准是多少？ 答：体质指数BMI值＝体重（kg）/身高的平方（m2）。BMI＜18.5为体重过低 18.5≤BMI≤23.9为体重正常 24≤BMI≤27.9为超重 BMI≥28为肥胖
1386、血压评价标准是多少？
答：正常血压收缩压＜120 mmHg且 舒张压＜80 mmHg 正常高值血压收缩压120~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg 高血压 收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg 1387、高血压患者分级评价标准是多少？
答：1级高血压（轻度）收缩压140~159 mmHg和（或）舒张压90~99 mmHg 2级高血压（中度）收缩压160~179 mmHg和（或）舒张压100~109 mmHg 3级高血压（重度）收缩压SBP≥180 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg 1388、哪些指标出现可视为慢病高危人群？
答：慢病高危人群需满足以下情况之一者：①超重加中心型肥胖： BMI≥ 24kg/m2和腰围男性≥90cm，女性≥85cm；②正常高值血压：SBP:130-139 或 DBP:85-89mmHg ； ③血脂异常 : TC边缘升高 ≥ 5.18或 TG升高≥2.26 mmol/L ； ④空腹血糖受损：6.1 mmol/L≤FBG<7.0 mmol/L）。
1389、血糖评价标准是多少？
答：糖尿病 ≥7.0 mmol/L（两次）；空腹血糖受损(IFG)≥6.1 mmol/L且<7.0 mmol/L； 正常＜6.1 mmol/L。
第五篇：居民健康档案电子建档工作实施方案
**镇居民健康档案电子建档工作
实施方案
根据我区深化医药卫生体制改革的部署要求，为进一步做好我镇公共卫生服务项目实施工作，圆满完成今年年底我镇居民健康档案电子建档达到80%的任务，结合我镇实际，制定本实施方案。
一、工作目标
逐步为农村居民建立电子档案，到2012年底我镇居民健康档案规范化电子建档率达到80%，以后每年按照上级要求递增，直至在全镇范围内建立起覆盖全镇居民的、符合实际的、统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。
二、成立领导机构
1、成立**镇农村居民健康档案电子建档领导小组 组
长：…… 副组长： …… 成员：……
领导小组下设办公室在公共卫生科，……任办公室负责人。
2、成立信息采集组、审核组和信息录入组
信息采集组成员：各村责任医生和协作医生、乡村医生 审核组成员：……
信息录入组成员：… 各村责任医生和协作医生
三、时间安排 1、8月2号召开建档动员培训会议，成立领导机构、制订实施方案。2、8月3日——9月10日根据纸质调查表乡村入户进行调查摸底，完成建档工作，同时审核组对已建纸质调查表开始审核，对不合格档案交由责任医生重新调查后再次审核。3、8月10日启动居民健康档案信息录入工作，由录入组开展录入工作。4、10月15日全面完成已建纸质调查表的电子录入工作，同时加快辖区内未建档居民健康档案信息采集。
四、电子建档流程
1、有乡村医生参与建档的行政村，由乡村医生入户开展调查摸底工作，完成调查后，由责任医生与协作医生共同审核档案质量并参与电子档案录入。
没有乡村医生参与建档的行政村，由责任医生与协作医生一同入户开展调查摸底工作，完成调查后由余肖峰、张宏涛进行电子档案录入。
2、审核组成员对已建的纸质调查表审核，确保档案的真实性，直至合格为止。审核合格的由审核人在健康档案封面上签字确认后交录入组录入系统。
3、信息录入组要积极、主动配合软件公司做好软件的安装、系统调试、人员培训等工作，合理安排录入人员，集中力量，务必在规定时间内完成电子建档工作任务。
五、工作制度
1、专人负责制 信息采集组由各村责任医师负责，9月10前完成建立本村居民健康纸质调查表80%。
2、工作进度
9月1日电子建档工作启动后，信息录入小组每天必须完成800份电子档案的录入工作，并由……每10天将工作进展情况上报院长一次。
3、意见反馈
各工作组要对在电子建档工作中遇到的困难和问题以及好的工作经验、意见和建议及时收集、分析，并上报至本院领导小组办公室，便于改进和完善。
4、奖惩制度
A、为了能够及时、准确的完成电子档案录入工作，经院委会研究决定：对资料采集组每调查一人予以一元补助，对电子信息录入、信息审核工作人员不予补助。
B、对健康档案电子建档工作启动不及时，工作进度滞后的，工作人员不遵守工作纪律、失职渎职、造假档案者将追究相关人员的责任，并与个人的工作绩效考核挂钩、与个人评优评先挂钩、与公共卫生服务经费拨付挂钩。
2012年8月1日
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