“挂包帮、转走访”附件5：云南省遍访贫困户访谈问卷

第一篇：“挂包帮、转走访”附件5：云南省遍访贫困户访谈问卷

附件5 云南省遍访贫困户访谈问卷

访问者：姓名： 单位： 职务： 访问地： 州（市）县（市、区）

乡（镇）村

被访问者：姓名： 性别： 年龄： 民族： 身份证号： 联系电话： 访谈日期： 年 月 日

一、家庭基本情况

（一）家庭成员基本情况 1.您家有几口人？

□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上 2.你家有几个劳动力？（16—60）

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 3.家庭劳动力文化程度。

（1）未上学：□1人 □2人及以上（2）小学：□1人 □2人及以上（3）初中：□1人 □2人及以上（4）高中：□1人 □2人及以上（5）中职以上：□1人 □2人及以上 4.您家有没有常年病人或残疾人？ □无 □1人 □2人 □3人及以上 5.您家里有几个孩子读书？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 6.您家有几个人在外务工？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情况 7.您家有多少耕地？

□5亩以下 □5—10亩 □10亩以上 8.您家有多少林地？

□5亩以下 □5—10亩 □10亩以上 9.您家每年总收入（毛收入）大约多少？ □5000元以下 □5000—10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上

10.您家收入来源有哪些？（可多选）（1）产业发展

□种植 □养殖 □加工（2）务工

□就近务工 □县城务工 □县外省内务工 □省外务工（3）其他

□其他

11.您家每年总支出大约多少？

□5000元以下 □5000—10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上

12.您家支出主要用于哪些方面？（可多选）□生活 □生产 □教育 □看病 □人情往来 □其他 13.您家的口粮是怎么解决的？

□完全自产，够吃 □借或买一点，基本够吃 □吃国家季节性粮食救济 14.您家有多少欠债？

□没有 □5000元以下 □5000—10000元 □10000—20000元 □20000元及以上

（三）家庭基本设施情况 15.您家喝的是什么水？

□自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他 16.您家的电费是多少钱一度？

□未通电 □0.5元以下 □0.5—1元 □1—2元 □2元及以上 17.您家住房的通路情况？

□没有路

□通毛路 □通砂石路 □通水泥路

18.您家的住房是什么结构？

□无住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □砖混房

□钢筋水泥房 □危房 □其他 19.您家用什么燃料做饭？

□煤 □煤气 □沼气 □电 □柴 □其他

（四）家庭成员社会保障情况 20.您家是否享受农村低保？ □没有享受

□享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受

21.您家有几个人参加了养老保险？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 22.您家有几个参加了新型农村合作医疗？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（五）享受惠农政策情况 23.您家享受过哪些惠农补贴？（可多选）

□粮食直补 □良种补贴 □农资综合补贴 □油菜补贴 □扶贫资金 □能繁母猪补贴 □农机补贴 □退耕还林不草 □培训 □扶贫生态移民搬迁 □危房改造 □儿童营养餐 □公益林补偿 □小额贴息贷款 □其他 24.如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得收入的主要方式是什么？（可多选）

□小城镇就业 □产业园区就业 □重点景区（旅游型）就业 □县城、县城规划区就业

□公益林补偿 □自主创业 □其他

二、致贫原因

25.您认为导致您家贫困的主要原因是什么？（可多选）□缺资金

□缺产业 □缺技术 □缺劳动力

□缺致富办法 □交通不便 □饮水困难

□家庭成员患重病 □家庭成员残疾 □子女上学负担重

□除常规种植、养殖业外，没有其他收来源 □自然灾害或突发事件

□其他

三、帮扶需求

26.您家希望得到哪些扶贫政策的支持？

□干部结对帮扶 □种植 □养殖 □乡村旅游 □教育 □培训 □扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保 □新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □饮水安全 □提高通电质量 □硬化串寨（户）道路

□解决电话或宽带 □村寨建设 □转移就业 □小额贴息贷款 □参加合作社 □其他

村民小组主要领导审核（签字）：

村委会主要领导审核（签字）：

帮扶干部签字：

包村单位负责人签字：

第二篇：“挂包帮、转走访”附件6：云南省遍访贫困户回访问卷

附件6 云南省遍访贫困户回访问卷

访问者：姓名： 单位： 职务： 访问地： 州（市）县（市、区）

乡（镇）村

被访问者：姓名： 性别： 年龄： 民族： 身份证号： 联系电话： 访谈日期： 年 月 日

1.您家已经得到哪些扶持项目？

□干部结对帮扶 □种植 □养殖 □乡村旅游 □教育 □培训 □扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保

□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □安全饮水 □提高通电质量

□硬化村寨（户）道路 □解决电话或宽带 □村寨建设 □转移就业 □小额贴息贷款 □参加合作社 □其他 2.您家是否已经脱贫？ □是 □否 3.您家当年总收入大约多少（毛收入）？ □5000元以下 □5000—10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上

4.您家收入来源有哪些？（可多选）（1）产业发展

□种植 □养殖 □加工 □乡村旅游（2）务工

□就近务工

□县城务工 □县外省内务工 □省外务工（3）其他

□其他

5.您家是否还有欠债？□有 □没有 如选“有”，还有多少欠债？

□5000元以下 □5000—10000元 □10000—20000元 □20000元及以上 6.您家喝的是什么水？（可多选）

□没有水 □自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他

7.您家现在的电费是多少钱一度？

□未通电 □0.5元以下 □0.5—1元 □1—2元 □2元以上 8.您家住房现在的通路情况？

□没有路 □通毛路（泥巴路）□通砂石路

□通水泥路 9.您家的住房现在是什么结构？

□无住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □砖混房 □钢筋水泥 □危房 □其他 10.您家现在用什么燃料做饭？

□煤 □煤气 □沼气 □电 □柴 □其他 11.您家现在是否享受农村低保？

□没有享受 □享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受

12.您家现在参加养老保险情况？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 13.您家现在参加新型农村合作医疗情况？

□无

□部分参加（□1人，□2人，□3人及以上）□全部参加

14.您家已享受哪些惠农补贴？（可多选）

□粮食直补 □良种补贴 □农资综合补贴 □油菜补贴 □扶贫资金 □能繁母猪补贴 □农机补贴 □退耕还林 □培训 □扶贫生态移民搬迁 □危房改造 □儿童营养餐 □小额贴息贷款 □其他

15.您家是否异地扶贫搬迁户？□是 □否

如果是异地扶贫搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么？（可多选）

□小城镇就业 □产业园区就业 □重点景区（旅游型）就业 □县城、县城规划区就业 □自主创业 □其他

村民小组主要领导审核（签字）：

村委会主要领导审核（签字）：

帮扶干部签字：

包村单位负责人签字：

第三篇：“挂包帮、转走访”附件4：云南省遍访贫困村回访问卷

附件4 云南省遍访贫困村回访问卷

回访者：姓名： 单位： 职务： 访问地： 州（市）县（市、区）乡（镇）村 被回访者：姓名： 性别： 年龄：

身份（村干部或村民）：

身份证号： 联系电话：

回访日期： 年 月 日

一、驻村和结对帮扶情况

（一）村里是否有驻村工作组？ □有 □没有

如选“有”，驻村工作组是否帮助村里解决实际问题？ □是 □否

（二）是否村里的所有贫困户都有干部结对帮扶？ □是 □否

如选“是”，结对干部每年来 次；如选“否”，有

户没有干部结对帮扶。

二、受帮扶情况

□结对帮扶 □产业发展 □工业化带动 □城镇化带动 □旅游业带动

□产业路 □山地高效农业带动 □建筑建材业带动 □第三产业 □教育培训 □村组道路硬化 □便民桥建设 □饮水安全 □生态移民搬迁

□电网升级改造 □解决电话或宽带

□村庄整治

（三）其他措施（可多选）

□村级集体经济组织建设 □学校建设 □卫生室建设 □文化室建设 □农家书屋建设 □其他

三、行政村发展现状

（四）有自然村 个，户 人。劳动力 人，其中：外出务工 人。贫困人口 户 人，贫困发生率 ％。低保人口 户 人，其中五保户 人，低保户 户 人。

（五）本村是否已出列（脱贫）？ □是 □否

（六）土地面积 平方公里，耕地面积 亩，林地果园

亩，荒山荒坡 亩。主要产业

，发展产业的贫困户有 户。

（七）（填“有”或“无”）村集体经济组织（农民合作社）。如有，有 个，参加合作社的贫困户有 户，上年村级集体经济收入 元。

（八）基础设施建设情况

1.行政村到乡镇所在地是否通沥青（水泥）路？ □通 □不通 如通，有 公里。2.有 个自然村村内道路硬化。3.行政村是否有卫生室？ □有 □无

4.行政村是否有文化（图书）室？ □有 □无

5.行政村是否通广播电视？ □是 □否 6.行政村是否通宽带？ □是 □否

7.没有实现饮水安全的有 户。8.无住房或住危房的有 户。

（九）村里是否发生过以下影响社会稳定的问题？ □没有

□经济类

□安全生产类

□治安类 □刑事类

□其他 □有 □没有

村委会主要领导审核（签字）：

乡（镇）主要领导审核（签字）：

帮扶干部签字：

包村单位负责人签字：

第四篇：干部遍访贫困户访谈问卷

干部遍访贫困户访谈问卷

县

镇 村 组

访 问 者：姓名： 单位： 职务： 被访问者：姓名： 性别： 年龄： 民族： 身份证号： 访谈日期： 年 月 日

一、家庭基本情况

（一）家庭成员基本情况 1.您家有几口人? □1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上 2.您家有几个劳动力(16—60岁)? □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 3.家庭劳动力文化程度。

（1）未 上 学： □1人 □2人及以上

（2）小 学： □1人 □2人及以上

（3）初 中： □1人 □2人及以上

（4）高 中： □1人 □2人及以上

（5）中职以上： □1人 □2人及以上 4.您家有没有常年病人或残疾人? □无 □1人 □2人 □3人及以上 5.您家里有几个孩子读书? □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

6.您家有几人在外打工?

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情况

7.您家有多少耕地和林地（按群众表述的习惯亩填写）? □5亩以下 □05--10亩 □10亩及以上 8.您家每年总收入大约多少（毛收入）?

□5000元以下 □5006--10000元 □10000--15000元□15000—20000元 □20000元及以上 9.您家收入来源有哪些?(可多选)（1）产业发展

□种植 □养殖 □加工（2）务工

□就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工（3）其他 □其他

10.您家每年总支出大约多少?

□5000元以下 □5000--10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上 11.您家支出主要用于哪些方面?（可多选）□生活 □生产 □教育 □看病 □其他 12.您家的口粮是怎么解决的?

□完全自产，够吃 □借或买一点，基本够吃 □吃国家季节性粮食救济 13.您家有多少欠债?

□没有 □5000元以下 □5000元--10000元

□10000-20000元 □20000元及以上

（三）家庭基础设施情况

14.您家吃的是什么水?（可多选）

□没有水 □自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他 15.您家的电费是多少钱一度? □未通电 □0.5元以下 □0.5—1元 □1—2元 □2元以上16.您家住房的通路情况? □没有路 □通毛路(泥巴路)□通砂石路 □通水泥路 17.您家的住房是什么结构? □无住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □砖混房 □钢筋水泥 □危房 □其他 18.您家用什么燃料做饭?（可多选）

□煤 □煤气 □沼气 □电 □柴 □其他

（四）家庭成员社会保障情况 19.您家是否享受农村低保? □没有享受 □享受了(□1人，□2人，□3人及以上)□全部享受

20.您家有几个人参加了养老保险? □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 21.您家有几个人参加了新型农村合作医疗? □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（五）享受惠农政策情况

您家享受过哪些惠农补贴?(可多选)□粮食直补 □良种补贴 □农资综合补贴 □油菜补贴 □扶贫资金 □能繁母猪补贴 □农机补贴 □退耕还林

□培训 □扶贫生态移民搬迁 □危房改造 □儿童营养餐

□小额贴息贷款 □其他

23.如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么?（可多选）

□小城镇就业 □产业园区就业 □重点景区(旅游型)就业 □县城、县城规划区就业 □自主创业 □其他

二、致贫原因

24.您认为导致您家贫困的主要原因是什么?(可多选)□缺资金 □缺产业 □缺技术 □缺劳动力 □缺致富办法 □交通不便 □饮水困难 □家庭成员患重病或残疾 □子女上学负担重 □除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源 □自然灾害或突发事件 □其他

三、帮扶需求

25.您家希望得到哪些扶贫政策的支持?（1）六个到村到户和六个小康建设

□干部结对帮扶 □种植 □养殖 □乡村旅游 □教育 □培训 □扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保 □新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □安全饮水 □提高通电质量 □硬化串寨(户)道路 □解决电话或宽带 □村寨建设（2）其他需求

□转移就业 □小额贴息贷款 □参加合作社 □其他

四、本户基本图片资料

(与扶贫部门对接上传“贵县省精准扶贫信息平台”)

22.

第五篇：领导干部遍访贫困户访谈问卷

甘龙镇帮扶干部遍访贫困户访谈问卷

村 组

访 问 者：姓名： 单位： 职务： 被访问者：姓名： 性别： 年龄：

民族： 身份证号： 访谈日期： 年 月 日

一、家庭基本情况

（一）家庭成员基本情况

1、你家有几口人？

□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上

2、你家有几个劳动力（16-60岁）？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

3、家庭劳动力文化程度。

（1）未上学：□1人 □2人及以上（2）小 学：□1人 □2人及以上（3）初 中：□1人 □2人及以上（4）高 中：□1人 □2人及以上（5）中职以上：□1人 □2人及以上

4、您家有没有常年病人或残疾人？

□无 □1人 □2人 □3人及以上

5、您家有几个孩子读书？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

6、您家有几人在外务工？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情况

7、您家有多少耕地和林地（按群众表示的习惯亩填写）？ □5亩以下 □5-10亩 □10亩及以上

8、您家每年总收入大约多少（毛收入）？

□5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上

9、您家收入来源有哪些？（可多选）（1）产业发展

□种植 □养殖 □加工（2）务工

□就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工（3）其他

10、您家每年总支出大约多少？

□5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元以上

11、您家支出主要用于哪些方面？（可多选）□生活 □生产 □教育 □看病 □其他

12、您家的口粮是怎么解决的？

□完全自产，够吃 □借或买一点，基本够吃 □吃国家季节性粮食救济

13、您家有多少欠债？