透析室质控计划

第一篇：透析室质控计划

血液净化室护理质量控制计划

护理质量是护理工作的核心，是衡量医院服务质量的重要标志。为进一步加强护理工作管理，提高护理质量，根据河北省三级综合医院标准，结合我科护理工作实际，特制定护理质量控制方案。

一、护理质量管理目标

1、急救物品完好率100%

2、基础护理合格率≥90%

3、危重症患者护理合格率≥95%

4、医疗器械消毒灭菌合格率100%

5、患者满意度≥95%

6、分级护理合格率≥90%

7、护理文件合格率≥95/合格病历≥90分%

8、三基考核合格率100%（理论闭卷考试≥80分，合格率100%；技能操作考核≥85分，合格率100%）

9、年护理事故发生率0

二、透析管理组及技术操作组

1、透析管理组：（1）工作治疗环境（2）各种资料（3）急救物品及药品管理（4）病历书写

2、技术操作组：（1）仪表（2）评估（3）操作前、中、后（4）三查七对（5）应急能力

院感控制组

1、院感控制组：（1）院感控制（2）环境监测（3）透析液、透析用水监测（4）管道护理

二、护理质控措施

1.整理制定各项护理工作标准。

2.对质控成员定期进行护理质量管理知识培训

3.护理质控小组会确定每周检查重点，质控小组对检查结果进行汇总。4.护士长对汇总结果进行讲评。

5.每月召开一次护理差错、事故分析讨论会。

6.每季度进行一次患者满意度调查，结果在例会上进行反馈，对病人反映的问题，要及时给予答复和解决。

7.针对护理缺陷，做到现场指出，立即整改，重大问题及时上报护理部。8.加强业务培训，做到技术操作规范化，基础理论考核常规化。

9.年度内个人出现3次以上差错，科室对其进行当面警告和经济处罚。

10．严格控制陪床人员，每日进行空气消毒。每次透析结束后，对透析单元内机器设备、设施表面、物体表面进行擦拭消毒。对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。

11．反渗水电导率每日一次、透析液电导率监测每日一次、每日检查盐桶内盐量及水位及时补充、软水及余氯检测每周一次、反渗水细菌培养每月一次、透析液溶质浓度检测每月一次、透析液细菌培养检测每月一次、反渗水内毒素检测每三月一次、透析液内毒素检测每三月一次反渗水化学污染物检测每年一次。

第二篇：透析室质控计划

血液净化室护理质量控制计划

护理质量是护理工作的核心，是衡量医院服务质量的重要标志。为进一步加强护理工作管理，提高护理质量，根据河北省三级综合医院标准，结合我科护理工作实际，特制定护理质量控制方案。

一、护理质量管理目标

1、急救物品完好率100%

2、基础护理合格率≥90%

3、危重症患者护理合格率≥95%

4、医疗器械消毒灭菌合格率100%

5、患者满意度≥95%

6、分级护理合格率≥90%

7、护理文件合格率≥95/合格病历≥90分%

8、三基考核合格率100%（理论闭卷考试≥80分，合格率100%；技能操作考核≥85分，合格率100%）

9、年护理事故发生率0

二、透析管理组及技术操作组

1、透析管理组：（1）工作治疗环境（2）各种资料（3）急救物品及药品管理（4）病

历书写

2、技术操作组：（1）仪表（2）评估（3）操作前、中、后（4）三查七对（5）应急

能力

院感控制组

1、院感控制组：（1）院感控制（2）环境监测（3）透析液、透析用水监测（4）管道

护理

二、护理质控措施

1.整理制定各项护理工作标准。

2.对质控成员定期进行护理质量管理知识培训

3.护理质控小组会确定每周检查重点，质控小组对检查结果进行汇总。

4.护士长对汇总结果进行讲评。

5.每月召开一次护理差错、事故分析讨论会。

6.每季度进行一次患者满意度调查，结果在例会上进行反馈，对病人反映的问题，要及时给予答复和解决。

7.针对护理缺陷，做到现场指出，立即整改，重大问题及时上报护理部。

8.加强业务培训，做到技术操作规范化，基础理论考核常规化。

9.内个人出现3次以上差错，科室对其进行当面警告和经济处罚。

10．严格控制陪床人员，每日进行空气消毒。每次透析结束后，对透析单元内机器设备、设施表面、物体表面进行擦拭消毒。对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。

11．反渗水电导率每日一次、透析液电导率监测每日一次、每日检查盐桶内盐量及水位及时补充、软水及余氯检测每周一次、反渗水细菌培养每月一次、透析液溶质浓度检测每月一次、透析液细菌培养检测每月一次、反渗水内毒素检测每三月一次、透析液内毒素检测每三月一次反渗水化学污染物检测每年一次。

第三篇：免疫室质控计划

免疫室质控计划

一.严格执行标准操作规程

各实验室严格执行已编写的质量手册、程序文件和作业指导书。质量小组和各实验室组长要定期督导检查，发现问题，及时提出持续整改措施。二.管理层要高度重视

质量管理体系的建立绝不是短时间就能完成的工作，有效的运作必须是全体人员的积极参与和通力合作。因此，科内质量监督员，生物安全小组和质量控制小组，充分调动全体人员的积极性。三.提高人员素质

人员素质和能力是影响到实验室检验质量的关键环节之一。加强人员培训是有效的手段。各实验室要根据发展的需要、工作的复杂性、转岗等不同情况进行生物安全培训和三基三严训练，提升检验人员的技术水平。培训形式灵活多变，可采取科内业务学习、科外培训、请专家授课的形式。为保证培训质量，建立完善的培训－考核－授权制度，变“要我培训”为“我要培训”的主动局面。

四.对检验全过程进行有效控制

检验工作自检验申请单的开出、患者的准备、标本的采集和送检、标本的接收、标本的检测直至检验报告单送抵申请者（或患者）手中是一条相互关联的多环节的工作链，其中任何一个环节出现差错，均直接影响到检测结果的可靠性。因此，必须对其全程控制。为保证有效性，将检验全过程划分为检验前、检验中、检验后三个独立环节进行管理，使其独立性得到强化、突出。检验前的质量控制

检验前过程指从申请单的开出至标本送到检验科的过程。研究表明，检验前阶段所用时间占全部时间的57.3％。实际上许多关于检验结果不准确的抱怨和投诉与标本的质量有关，并不是检测过程的原因。因此，对检验前过程的控制是一个不容忽视的重要环节。但由于检验前过程大多发生在检验科外，容易被忽视且不易控制，这造成了该阶段成为三个过程中最薄弱的环节。检验科应对临床医护人员讲解宣传检验前过程的重要性和方法，使其了解不同检测项目对标本采集的不同要求、注意事项及检测结果的受影响因素等知识，严格按规定正确规范地采集标本或监督病人正确留取标本。此外，还应对标本运输人员进行必要的培训，避免送检不及时、不规范影响检验质量。

检验中的质量控制。

检验中指标本在实验室检测的过程，包括标本的接收过程。（1）重视标本的接收。

检验科要建立专门的标本接收和拒收登记，由检验人员对临床送检标本进行核查签收。核查内容应包括：申请单填写是否正确齐全、申请单与标本的唯一性标识是否一致、标本质量是否满足申请项目需要、标本是否及时送检等方面。对不合格标本拒收，并向送检者说明拒收原因，必要时可直接与临床医护人员联系，要求重送标本。对接收和拒收标本均应记录并保存。

（2）把好仪器、试剂关。

合格的设备和试剂是保证检验质量的前提。检验科将对试剂供应商的选择、评价和管理、试剂采购及出入库、保存条件、试剂的使用记录等方面进行严格的控制，杜绝不合格试剂进入检验科，杜绝不合格试剂和过期试剂应用于检测。在检测仪器方面，也应制定标准化设备管理文件，建立仪器设备档案，专人保管，对仪器设备考察、购买、使用、校准、保养、维护等方面进行规范化的管理，并确保仪器设备的运行条件与使用手册要求一致，例如电压、电流、湿度、温度等。

（3）严格实验室标准化操作规程。

我科将参照全国临床检验操作规程和仪器、试剂盒操作说明书，对所有的仪器设备和检测项目编写标准化操作规程。其内容应包括：检测原理、性能参数、原始样品要求、溶器和添加剂、校准程序、检验程序、质控程序、干扰和交叉反应、生物参考区间、样品可报告区间、警告危急值、实验室解释（临床意义）、变异的潜在来源、参考文献等方面。严格执行标准化操作规程，使操作过程标准化、程序化，减少操作误差。

（4）做好室内质控。

通过室内质控可发现仪器、试剂误差波动规律并采取及时的纠正措施，从而保证检验结果的稳定性和可靠性。检验科将建立室内质控的标准化文件（SOP），开展除大便常规外的所有项目室内质控、建立质控原绐记录，质控图，每月有质控小结，使用12s、13s、22s、41s、10x等规则对失控进行判定，并建立失控分析记录。检验后的质量控制。

检验后过程指检验结果的审核、发出、临床应用、标本保存的过程。

（1）检验结果的审核。

建立双审核制度，先由操作者作为报告人进行初审，然后由经授权的负责人进行复审。如发现漏检、错检、书写不规范、病人资料不符合等情况，及时查对或与报告人联系，及时纠正。对有疑问或较异常的结果可经复查后才发出

（2）检验结果的发放

检验结果的发放必须及时、保密。经消毒后统一发放检验单。

（3）已检标本的保存。

检验科应对有保存意义的已检标本进行保存，并制定标准化文件对保存方法、保存条件、保存时间作出明确的规定，确保在保存期内可追溯到原始标本。做好这一环节，既有利于检验结果的复查，也有利于检验人员的自我保护。我科将所有血液标本的保存时间暂定为7天。

五.积极参加室间质评工作

室间质评成绩是检验科质量水平高低、室内质控好坏和检验结果可靠与否的具体反映。通过室间质评结果，能发现实验室自身不易发现的不准确因素，了解实际工作中的系统误差，有针对性进行纠正，保证检验结果的准确，我室将参加继续参加卫生部临检中心与广西区临检中心组织的免疫学室间质评，要保证质评成绩全部合格，并力综合考分达到争达到90以上。并在质控成绩回报后及时组织室内人员对失控项目及在控但结果偏离靶值较大的项目进行全面分析总结，寻找出实验过程中欠缺的地方，落实整改，在室内质控中注意存在问题的地方，不断完善实验操作的规范化，争取在室间质评中取得优秀的成绩及贯彻不断整改完善的总结分析方法。

第四篇：2012质控室总结及下计划

2012质控室总结及下计划

2012年，药学部质量控制室在医院药品质量管理小组及药学部主任领导下圆满完成了各项工作任务总结如下：

1.每月定期对全院药品进行质量安全监测，结果显示： 1-8月存在的常见问题有： ①药品冷藏柜的温度控制；

②部分科室基数药品偶见有效期近； ③麻醉科偶见麻精一药品未及时记录等。

2012年9、10月监测结果显示未见不符合质控要求的情况，各科室明显改进，基本符合要求。

2.每月对药学部药品质量安全检查，结果显示：

1-7月主要存在问题有：①个别药品存量偏大；②温湿度与拆零记录未及时登记；③偶见药品未及时上架、归类摆放等。

2012年8月，本部门检查显示各室基本符合要求。

3.按期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，每季度对全院的药学质量与安全进行总结分析，发现问题及时解决。

4.每月主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，开展外部评价，发现问题，解决问题并及时向临床反馈。

5.每月对本部门各室药品抽检及养护，观察外观性状、效期等指标并登记造册，发现问题立即向主任汇报。对有效期6个月内的药品进行汇总并向主任汇报，与药品采购交流，及时处理、解决。2013工作计划：

1.在药学部主任领导下继续做好药品质控室工作。

2.进一步加强对全院药品质量与安全的监测，每月对各病区备用药品、急救药品、麻醉药品、精神药品的外观性状、贮存条件、有效期等进行检查。杜绝存在质量问题药品在临床出现。

3.根据三甲要求，进一步细化指标，借助EXECL等电脑软件对有关指标进行归纳分析。

4.加强科室人员对治疗与安全控制指标要求知晓度的培训，尤其是质控小组成员。

质控室陈震 2012.10.29

规及各项管理制度、操作程序，指导各药房、药库、静配中心及各病区药品质量监督员认真细致地开展药品质量监控工作。

3、督促各药房、药库、静配中心及各病区药品质量监督员履行日常药品质量监控职责。

4、组织各药房、药库、静配中心及各病区人员经常对本部门药品质量情况进行定期检查、养护。

5、监控各药房、药库、静配中心及各病区药品按效期远近分开摆放，坚持近效期先用原则，严格控制药品在有效期内使用，对近效期药品严密跟踪使用情况。

6、监控各药房、药库、静配中心及各病区药品遵照法定保存条件存放。如：冷藏、避光等。

7、及时查找影响各药房、药库、静配中心及各病区药品质量的内外因素，发现问题及时记录，查找原因，并向科室质量管理小组汇报。

第五篇：血液透析室

血液透析室

简介

血液透析室又简称血透室，是利用血液透析的方式，对因相关疾病导致慢性肾功能衰竭或急性肾功能衰竭的患者进行肾脏替代治疗的场所。通过血液透析治疗达到清除体内代谢废物，排出体内多余的水分，纠正电解质和酸碱失衡，部分或完全恢复肾功能。

是各级医院大内科为了治疗慢性肾功能衰竭或急性肾功能衰竭疾病而设置的一个临床科室。开展项目

血液透析室主要开展各种血液透析技术项目，如血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、单纯超滤、可调钠透析、序贯透析、无肝素透析、体外肝素化透析、腹膜透析、腹水回输、持续性血液净化治疗（CRRT）等。

血液透析室常见疾病

急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、药物中毒、毒物中毒、鱼胆中毒、蛇毒、高钾血症、肺水肿、代谢性中毒症、疑难危重症等。透析指征

(1)急性肾功能衰竭（2）慢性肾功能衰竭（3）急性药物或毒物中毒（4）难治性心衰，肺水肿，肝硬化，肝肾综合症，肾病综合征，电解质紊乱，肝性脑病，高胆红素血症，高尿酸血症，精神分裂症和牛皮癣等也有血透治疗效果。

血液透析室配置系统及基本条件

血液透析室应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。

血液透析室应当包括透析治疗区、水处理区、治疗区、候诊区、接诊区、库房和患者更衣室等基本功能区域。各功能区域应当合理布局，区分清洁区与污染区，清洁区包括透析治疗区、治疗区、水处理区和库房等。

血液透析室应当配备符合规定的透析机、水处理装置、抢救基本设备、供氧装置、中心负压接口或可移动负压抽吸装置、双路供电系统和通风设备。

血液透析室应当满足透析患者，配备足够数量、经过卫生行政部门指定机构不少于6个月的透析专业培训并考核合格的医护人员。

独立建制的血液透析室应当至少配备3名执业医师，并实行三级医师负责制；设置在相关科室内的血液透析室，其医师可由相关科室统一安排，应当有至少1名主治医师负责血液透析室的日常工作。

血液透析室护士的配备应当根据透析机和患者的数量以及透析环境等合理安排，每名护士负责操作及观察的患者应相对集中且数量不得超过4个。

血液透析室护士应当熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作，严格执行各项操作规程，定期巡视患者及机器运作情况，做好相关护理记录。科室管理

血液透析室应当建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。

血液透析室应当保持空气清新，光线充足，环境安静，符合医院感染控制的要求。

（一）清洁区应达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求；

（二）清洁区应当每日进行有效的空气消毒；

（三）每次透析结束应更换床单、被单，对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。

血液透析室应当建立医院感染控制监测制度，包括环境卫生学监测和感染病例监测，分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。

血液透析室应该设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析操作用品车，对乙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员人员相对固定。

医务人员和患者更衣区应当分开设置，根据实际情况建立医务人员通道和患者通道。医务人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。

根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围。

血液透析室应当建立透析液和透析用水质量监测制度。

（一）透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml；

（二）透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu /ml；

（三）透析液每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml；

（四）自行配置透析液的单位应定期进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应当符合规定；

（五）透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，结果应当符合规定。

血液透析室应当建立规范合理的透析诊疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。

血液透析室应当为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。

血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标准，并按照国家相关规定进行使用和管理。

血液透析室应当建立良好的医患沟通渠道，按照规定对患者履行告知手续，维护患者权益。

血液透析室应当建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

严格执行一次性使用物品的规章制度。经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器应当遵照卫生部委托中华医学会制定的《血液透析器复用操作规范》进行操作。