农合中心审核室工作总结

第一篇：农合中心审核室工作总结

**新型农村合作医疗管理中心 2012年度审核科工作总结

2012年是我县新型农村合作医疗工作运行的第六年，新型农村合作医疗制度框架基本建立，政策制度逐渐完善，农民“因病致贫，因病返贫”的问题得到了很大缓解，受到了广大农民的欢迎，成绩的突显蕴含着审核科的努力和奉献。审核科的工作离不开局领导、中心领导的关心指导，离不开各科室的极力配合，离不开各定点医疗机构的大力支持，更离不开审核科全体人员的共同努力！2012年也审核工作创新、改革、上档次的一年，现将一年的来工作向中心领导做如下汇报。

一、加强思想政治学习，正确把握政治方向

加强学习。一年来，审核科坚持理论指导实践的原则，以提高自身素质为目标，始终把理论学习作为增强责任心、增长才干、提高工作能力的重要环节来抓。一方面坚定政治信念，认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理、“三个代表”、“十八大”精神和省委省政府的“三字、六不”，以正确的理论武装头脑、指导实践，努力在工作实践中提高对“十八大精神”和“三字、六不” 的新认识，新体会，不断增强自身的政治理论水平。尤其是认真学习贯彻省委省政府的“三字、六不”，为各项工作的稳妥开展奠定了思想基础。

⒉摆正位臵。主要从主观上克服困难，坚持边干、边学、边提高，逐步形成自己工作风格。同时，坚决维护班子形象，在坚决执行“集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决策”的前提下，按分工独立完成各项任务，努力做到对上不越权，对同级不越位，对下不越线。此外，还要弘扬正气，保持艰苦奋斗作风，加强世界观、人生观、价值观改造，作为审核科的员要始终保持清醒头脑，抵制歪风，顾全大局，身体力行，广泛团结同志，做到在其位、谋其政、行其权、负其责和自重、自省、自警、自励、自律，警钟长鸣，防微杜渐。

二、进一步探索便民利民的补偿模式，改进报销流程，服务于民 审核科是农合中心的窗口、形象也是镜子，面对的是心情焦虑、无耐而又见识少的农民，所以在工作时的难度就可想而知了。既要严格把关、一丝不苟的执行农合政策，还要本着便民、利民、为民的服务宗职，既要为参合农民维护好应有的权益还要服好务。但我们的审核人员却有不干则以，要干就干好的精神，为此审核科做到了以下几方面：

（一）和气、微笑接待，细心、耐心讲解，严肃、严格把关 为尽最大程度的方便参合患者，减轻参合患者的负担，审核大厅报销实行了：参合患者领号排队报销→第一接待人初审→结算人录入→审核人复审→分管主任把关→财会复核→患者签字领款的报销流程。第一接待人要认真审核每一个细节不复合规定的手续要向患者或家属细心耐心的解释清楚并书写（告知卡）（避免患者忘记或说不清），接待时一定要向对待自己的亲人或是朋友一样；报销流程中环节多是为了参合患者的权益负责，不能给参合患者少报一分钱，但也不能多报一分，所以要求审核人员把好“五关”、严审“三种情况”。审核科还在大厅里张贴了“温馨提示”提醒参合农民应注意的事项，极大的减少了以前参合农民跑冤路的情况。

大厅执行的是当天即报，人性化管理，遇到离家较远的我们酌情安排到前面尽可能的当天完成，如当天确实完成不了的会把手续留下加班报销让患者第二天拿到补偿款。

2012年审核共计报免了域外住院 人次，特殊疾病补偿 人次，重大疾病 人次，合计 元补偿。避免了4人次的违规报免，挽回经济损失 元。

（二）扎实履行岗位职责，切实提高业务经办能力。

加强对定点医疗机构的审核、监管力度，确保农合基金的安全、有效的运行。

一是严格审核，改变模式。为进一步规范各定点医疗机构的医疗服务行为，审核模式“改旧创新”：从原来的“不定时不定点”的审核，到现在的“定时定点定审员”的审核模式；从原来的审核不合格退票到现在不合格捐款；规范完善了补偿患者的人员信息等等！审核定点医疗构的工作日渐规范。

二是严格执行信息直报制度。规定定点医疗机构在接受参合患者住院后，于当日必须将住院病人信息、发生费用录入后上传农合管理软件，在乡镇卫生院如有每户两人同时住院的、同一患者一月内两次住院的、住院时间超过底审核时日的必须及时上报审核大厅。

三是加强定点直报材料的审核。制定新农合审核标准，审核人员严把审核关，审核人员先在农合网上对自己的审核单位进行网上初审，而后再对上报的每一份医疗费用材料进行逐一审核，坚持“四查四核实”：查病人，核实是否“冒牌”；查病情，核实是否符合补偿规定；查病历，核实有无“造假”；查清单，核实用药是否规范。对不合理用药、检查、收费的情况坚决予以扣除补偿金，补偿费用由定点医疗机构承担。

审核县内手续工作中，严格要求县内经办机构及时予以改正所发现的错误，有个别经办机构的经办人员及医务人员常多次出现类似的错误或失误，我们就不厌其烦的多次指出。开展医院收费系统与农合系统对接之后，许多医疗机构药品对照仍存在错误，审核人员多次予以指出，对于主观错误及不合理用药采用扣除转账金额的方法进行处理，共扣定点医疗机构 家，扣除补助款约 千元。既维护了参合农民的利益，又保证了农合基金的安全运行。

（三）加强业务学习，提高审核能力，迎接省级直报

市级平台今年全面铺开，由于刚刚开始且市级医院面临多个县的农合政策，造成补偿手续及报销数据屡屡出氏错，今年大部分时间和精力都放在了，完善报名手续、调试市级平台程序等表面工作。经与市级定点医院进行多次沟通使得市级直报工作步入了正轨。

2013年要开通省级直报，审核工作面临着更大挑战。要想做好省、市平台的审核工作、做好监管工作，需要我们审核人员要加大业务的学习力度，提高自身的业务素质，加强审核能力。

审核科严格审查报销手续，全年共审核复核住院手续 人次，住院总费用 元，审减不合理费用？？？ 元，共发放住院补助 元；其中直接参与审核的合管中心手续为 次，总费用 元，发放住院补助 元。复核省市医疗机构手续 份。在复核省市医疗机构手续中，连接省平台初期，药品诊疗项目存在大量差错，通过打电话、qq平台等途径及时与医疗机构沟通，最大限度地保障参合农民利益。发现并扣除市级医疗机构不合理结算款 余元。审查并拒报外伤手续多份，为保障新农合基金安全做出了较大贡献。

审核人员每天都要审阅大量清单数据，工作相当繁重，但是，每一位审核人员都从不叫苦叫累，工作中一丝不苟，认真负责，严格按照补偿方案进行审核复核，为我县新农合工作做出了较大的贡献。

三、存在的问题和不足

一是入院指征把握不严，住院率偏高。少数医疗机构对患者进行小病大养住院。加上少数农民意识不强，主动要求住院.几年来，我县住院率均呈上升态势，去年超出全省平均水平。

二是乡镇经办人员职责不清，管理混乱，人员流动性大。在当前乡镇卫生院代管乡级新农合经办机构和人员的模式下，因存在着管理与服务分界不清的问题，造成乡级经办机构人员不能较好的担负起监督、审核、检查等职责，把关不严的情况时有发生，对新农合基金的运行乃至参合农民的信任都有可能带来不良影响。

三是次均费用增长过快。医药费用高有很多因素，虽然我县已实行“统一采购、统一配送”模式，但各医疗机构之间的药品价格仍存在差异。个别医疗机构收费方面不规范，过度检查、分解收费、入院指征把握不严、故意延长住院时间等等现象是医疗费用增长的因素。四是域外就医核实监管在新农合的监管上受经费及人员等限制，监管几乎为空白，而随着各地骗保等恶性案件时有发生，此类监管急需解决。

四、2013年的工作计划

明年是我县农合支付方式改革的第一年，可能要采取项目付费、总额预付、单病种付费等多种付费方式相结的模式，另外还要开通省级直报，再加上住院补偿有了较大改动。致使我县的审核工作又有了新局面。所以审核模式应与时俱进，虽着农合工作的不断规范、完善、改革，审核工作的思想、理念和方式也要不断更新，审核的重点也要发生改变。

过去的审核大部分时间放在域外手续报免上，今后的工作重点应放在对报免患者的审核上，力争使用农合基金使用的更有效、更合理、更安全，我们将以此为目标认真分析，集思广益，探索更有效的方法，采取更多的方式，努力提高审核水平，使我们的工作更上一层楼。

第二篇：新农合审核科工作总结

新农合审核科工作总结

我县新农合办公室共有审核人员七名，主要负责全县参合农民住院及门诊补助的审核、复核以及参合农民出现住院转诊登记工作。其中所有出县住院的参合农民住院后必须到转诊登记窗口开具电子转单，才能在所在医院出院后直接领取新农合补偿款，仅转诊窗口就需要两名工作人员，而且工作量相当巨大，每天既要办理转诊手续，还得进行大量的解释工作。工作相当辛苦。联网直报的普通住院手续大部分在定点医疗机构出院后进行直补，一部分有特殊情况的普通手续（转诊登记不及时或者不知道转诊登记）、全部意外伤害手续以及跨省住院手续必须到合管中心审核，经过两名审核人员审核复核后才能领取住院补助。我办规定补助额在10000元以下的当场审核，由审核人员审核复核签字后予以发放；2011年1月1日起，全面正式执行《河南省新农合诊疗项目目录》审核内容增加了数千项，使审核人员工作负担以及所负责任都明显增大，审核人员每天都要审阅大量清单数据，工作相当繁重，但是，每一位审核人员都从不叫苦叫累，工作中一丝不苟，认真负责，严格按照补偿方案进行审核复核，为我县新农合工作做出了较大的贡献。

复核县内手续也是审核科的日常工作之一，在复核手续工作中，严格要求县内经办机构及时予以改正所发现的错误，有个别经办机构的经办人员及医务人员常多次出现类似的失误，我们就不厌其烦的多次指出。开展医院收费系统与农合系统对接之后，许多医疗机构药品

对照仍存在错误，审核人员多次予以指出，对于主观错误及不合理用药采用扣除转账金额的方法进行处理，共扣除补助款约5千元。既维护了参合农民的利益，又保证了农合基金的安全运行。

省级平台运行以来，由于种种原因，联网省市级定点医疗机构所传送参合农民的住院数据经过省级平台审核之后补偿数额与实际应补偿金额相差很多，为了及时反馈信息，审核科对省级平台大量数据及时进行复核，多次与平台软件设计公司以及医疗机构进行沟通，同微机管理员直接到医疗机构进行沟通交流，为省级平台的顺利运行做出了较大贡献。

审核科严格审查报销手续，全年（截止2010年12月25日）共审核复核住院手续人次，住院总费用元，审减不合理费用？？？元，共发放住院补助元；其中直接参与审核的合管中心手续为次，总费用元，发放住院补助元。复核省市医疗机构手续份。在复核省市医疗机构手续中，连接省平台初期，药品诊疗项目存在大量差错，通过打电话、qq平台等途径及时与医疗机构沟通，最大限度地保障参合农民利益。发现并扣除市级医疗机构不合理结算款余元。审查并拒报外伤手续多份，为保障新农合基金安全做出了较大贡献。

在审核工作中，每一位审核人员始终牢记“新六条禁令”，熟练掌握2011年补偿方案、严格执行《河南省新型农村合作医疗用药目录》以及新版《河南省新农合诊疗项目目录》，严格审核每一份补偿手续，在制度范围内、在保障基金安全的同时，最大限度地保障参合农民的利益。日常工作中热忱对待每一位参合农民，耐心细致的解释参合农民报销过程中遇到的不懂之处，使他们满意而归。受到大多数参合农民的好评。

尽管如此，审核工作还存在不足之处，在今后的工作中，审核科将采取多种方式，努力提高审核水平，使我们的工作更上一层楼。

审核科 2011年12月26日

第三篇：新农合审批审核制度

新农合审批审核制度

1、为完善新农合管理工作，严把病种关、特检特治审批关、病历质量关，实行审批审核制度。

2、凡需住院病人必须符合新农合规定的病种及住院条件，方可登记入院。

3、凡意外疾病，科室必须认真询问并详细记载意外发生的时间、地点、原因、经过、病情。对意外疾病发生原因难以界定的，要求病人所在单位出具负责任的意外疾病发生过程证明，并及时上报审批。

4、凡需进行特检特治审批的新农合病人，医生都必须先填写特检特治审批表。原则上先审批后使用，急诊抢救例外(但过后应及时补批)。

5、凡新农合病人住院期间，科室要严格审查在诊疗过程中是否做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

6、新农合病人出院时，科室要根据规定自行认真审查有无违规、资料是否齐全，然后由主管医生亲自带病历到农合办审核，以便发现问题及时纠正。

7、凡未按规定进行审批和审核的，按照经办机构的管理规定一律视为违规。

第四篇：乡镇新农合经办中心工作总结

乡镇新农合经办中心工作总结

2014年，我办在县委、县政府的正确领导下，在县卫生局的关怀与帮助下，以省、市新农合工作要点指导，围绕卫生系统医疗改革制度的工作中心，按照目标责任制考核要求，结合实际工作，以提升服务质量，提升工作标准，提升管理水平为目标，全面开展各项工作。现2014年工作总结如下：

一、基本情况

（一）2014参合筹资情况

1.参合率。2014年应参合人数37.84万人，参合人数38.03万人，参合率99.48%（市考核指标95%）。

2.新农合基金筹资及县级配套资金。2014年将新农合人均筹资标准提高到430元，其中个人筹资标准由每人每年65元提高到80元。全县参合群众缴纳和中、省、市、县财政配套共计1.61亿元。目前群众交纳和中央、及县财政配套基金已经投入到位13313.18万元。其中县级配套资金408万元（市考指标），已足额到位。

（二）基金使用情况

1-11月全县住院、门诊患者共计125.94万人次，共支出合疗基金1.37亿元，新农合基金使用率85.09%。其中住院48026人次，支出补偿基金1.15亿元；门诊统筹就诊121.14万人次，支出补偿基金2215.95万元。

（三）外伤调查和办、迁证。

1.今年1-11月份共调查核实外伤患者受伤原因511人次，其中286人次属于不予报销范围，住院金额高达315.34万元，防止基金流失约126.14余万元。

2.1-11月共参合群众补办合疗证113户，办理慢病证356人，新生儿随母参加合疗办证301人次。外县新农合迁入123人，迁出112人。

（四）病历审核及监督检查。

1.审核病历。成立病历审核小组，每月对各定点医院住院病历进行审核，并对存在问题及时反馈各医院，对违规严重的问题扣除违规基金，1-11月份共扣除违规基金97.86万元，并对开功仁爱医院外科进行暂停整改。2.监督检查。在病历审核的同时加强定点医院的日常监督检查。每月对各定点医院至少检查一次。对存在问题较多的医院派驻业务人员对其蹲点帮扶。1-11月份共帮扶定点医院6所，村卫生室15所。

（五）启动信息化系统平台管理

在上级的支持、指导下，我县于2014年9月新农合信息中心平台建成投入使用，市级定点医院实现网络直报，县内定点医院已经完成培训，正在试运行期，于2014年12月20日起正式运行。

（六）2015年筹资、审证工作

2015年筹资工作在县政府的统筹安排下，各镇（中心）,相关部门大力配合，新农合筹资工作已经基本结束，筹集参合群众个人缴款3743万元，参合率已达到96%，新农合审证工作今启信息平台系统审证，审证与筹资同步进行，审证工作也已基本结束，全县目前已审合疗证92928户，且已发放群众手中。

二、工作具体做法

（一）广泛宣传，提高参合群众的政策了解。一直把农民对合作医疗认知度、参合积极性作为宣传工作的重点来抓，以宣传动员工作促进基金筹措、保证合疗工作的健康运行。特别今年4月份我办结合党的群众路线教育活动，开展“百名参合住院患者大回访活动，大大提高了群众对新农合的认识度，增强群众信赖度。同时在日常工作中，引导参合患者合理先择定点院就医，尽可能做到少花钱，看好病。(二)加强运行分析，提升监管水平

一是我们每月对运行数据分析一次，并对运行分析结果认真研究，以分析报告指导实际工作运行。对数据运行不规律的医院，住院病历进行逐一审核，对住院患者进行回访，每月集中统一处理。并对个别费用较高的医院开展派驻工作人员蹲点式帮扶引导。

二是以“三合理”检查为监管工作重心，加大监督管理力度，坚持每月对各定点医院上报的补偿资料进行逐一审核，帮助定点医院解决存在问题；对教育不改，违规严重的医院处予违约金。

三是开展不定期检查，采取随机抽查、入户调查等相结合的方式进行检查，每周开展1次。取消了1所医院定点医院资质，严厉打击新农合违规行为，有效的纠正定点医疗机构违规行为，为新农合基金安全提供了强有力的保障。

（三）严格基金管理。一是严格执行财政部、卫生部下发的《新型农村合作医疗基金财务制度实施办法》、《新型农村合作医疗基金会计制度》等相关文件。严格执行“三户两印”制度，做到专户储存、专帐管理、专款专用；二是参合住院农民领取合疗补偿款时要领款人在身份证或户口本（领款人户）复印件上签字留存，以防冒领，确保群众利益不受损害；三是加强补偿公示制度，在县、乡、村三级向社会公示，积极主动接受社会各界监督，切实做好基金的监管和安全运行工作。

（四）完善政策，细化管理。自去年年底以来，我们根据工作实际运行情况，先后制定完善了《定点医疗机构管理细则》、《定点医疗机构服务协议》和《特殊慢性病管理办法》《转诊管理办法》《单病种管理办法》等一系列管理制度，特别是门诊统筹总额预付制，两年试运行后，在总结经验的基上进行了修订完善。并进行宣传培训。有力的规范了医院服务行为，促进了合疗基金的安全运行。

（五）合理定点方便群众。结合党的群众路线教育实践活动，对苏、武、游、大庄四镇群众反映较为多杨凌示范区医院不能报销问题，我办积极请示上级部门，并向县政府汇报，积极解决。目前已按程序对杨凌示范区进行评估验收，确定杨凌示范区医院为xx县定点医院，于10月21日正式开展业务。

三、班子和队伍建设

（一）领导班子建设。我办领导班子成员以团结务实为工作指导思想。从大处着眼，从小处做起，在日常工作中，我办从领导到同志在纪律作风上严于律已，不搞特殊化，坚持带头签到，不迟到，不早退。在单位内部严肃财务制度，不经手现金，购买办公用品、印刷宣传品等都要填写购置审批单，新购物品一律登记入库保管，各科室领取办公用品由科长签字登记统一领用，勤俭办事，制度健全。

（二）严以律已，依法行政。我办根据考核目标责任制要求制定了目标责任制考核细则。明确了科室职能和个人职责，建立健全了岗位责任制，实行目标管理，量化考核。加强对《党风廉政责任制》、《工作承诺制》等制度执行情况的监督检查，强化了工作责任和服务意识。在工作中，严格按工作程序和制度规定办理，各司其职，按照党风廉政建设要求及中央八项规定，不吃请，不收礼品、礼金。

四、党风廉政建设

我们始终把党风廉政建设和反腐倡廉教育纳入工作整体格局，坚持一手抓工作不放松，一手抓教育不动摇，正真做到“三个不忘”和“四个一起”，即研究工作不忘反腐倡廉；汇报工作不忘反腐倡廉；分析形势不忘反腐倡廉；每个领导都把党风廉政建设和各自分管工作困在一起，做到一起部署，一起落实，一起检查，一起考核。我县合疗基金历经多次审计检查。不仅帐面无误，而且入户调查补偿到人的金额与公示文件补偿金额也准确无误，均未发生违规违纪行为。对于被查违规医院的问题，做到件件有处理结果，严格按各项政策规定办事。

五、下工作打算

(一)继续加强宣传力度，提高农民群众对合作医疗政策的认知度和知晓率。通过宣传引导参合农民树立正确就医观念，避免盲目就医现象发生。为2016筹资工作做好宣传准备工作。

(二)扩大特殊慢性病补偿范围，提高基金使用效益，进一步扩大参合群众受益面。

(三)不断推进信息化平台建设，力争2015年开通村级新农合网络直报，全面实现信息化网络管理。

(四)不断补充完善政策，2015年启动新农合大病保险工作和新农合补充意外伤害保险工作，进一步扩大保障范围。

(五)加强基金监督管理。一是对于过度医疗，过度检查，过度用药等三不合理现象严格检查，加大扣减违规基金力度。二是学习兄弟县区好的管理办法和经验，尽力保持新农合服务体系健康运行。

第五篇：合规室工作总结

合规室四月上旬工作总结

合规室作为一个新近成立的科室，其主要是公司诉讼案件及合规工作的职能管理部门，目前相关管理制度及工作流程还极不完善，相关人员的职权分公不够明确，为了更好的开展相关工作，自四月一日起就以下几个方面做了工作的细化及安排：

1、起草并制定了《天津分公司诉讼案件管理办法》（试行），明确了合规室的主要职能及诉讼案件的处理流程，对于诉讼案件的质量和时效提出了要求。因目前诉讼案件案件量较大，因此仍然采用合规室人员和车险部相应岗位的人员共同应诉出庭的模式，合规室对诉讼案件进行总体质量的把控，并通过《诉讼案件情况追踪表》(一案一表)进行诉讼案件的对接及品质的跟踪。

2、针对目前诉讼案件和合规相关文件档案管理无序的状况，在结合公司已制定的档案管理办法的基础上，目前正在制定和完善《合规室档案管理办法》，自四月一日起已对诉讼案件材料、合同、会议纪要及行业下发的文件统一进行了影像件的扫描归档，做到拿到相关纸质档案的第一时间进行扫描归档，并在另外两台电脑里进行了备份，防止文件的丢失和便于查阅。后期将结合《合规室档案管理办法》进行统一的编号管理。

3、对科室工作进行了细致的分工，分为了诉讼、合规两大块，明细了具体的工作内容，并在日后实行轮岗制，保证不因人员的突发变动导致工作的停滞。

4、与车险部的穆主任进行了诉讼案件的交接，包括未结诉讼案卷、诉讼案件登记表、应诉人员绩效考核及津贴统计表、追偿案件登记表等与诉讼相关的工作的交接。详细了解和学习车险诉讼案件的处理模式和流程。

5、对车险部目前使用的各类赔偿协议模板进行了初步的梳理，后期将针对协议里存在的法律瑕疵和无效条款等可能造成诉讼不利的情况进行汇总并给出修改的建议，确保协议的签署能达到减损避诉的效果。

6、对于单交强无人伤的诉讼案件，坚持运用寄送答辩状的方式应诉，杜绝无效出庭的情况，并出具了该类答辩状的模板，可统一适用此类案件。经与多家法院法官沟通，均表示认可该应诉方式。

四月下旬将针对以上方面进行细化及具体内容的落实，同时加急学习补充车险相关的险种条款，理赔知识及公司的相关规章制度，使合规室的工作早日步入正轨，为公司的合规工作把好关，通过诉讼案件达到增效减损的目的。

车险部合规室

罗大亮 2017年4月13日