医院与科室抗菌药物专项整治责任状[合集5篇]

第一篇：医院与科室抗菌药物专项整治责任状

南宁市第六人民医院

2011年抗菌药物临床应用专项整治责任状

为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照2011年全国卫生工作会议和全国医疗管理工作会议要求，根据卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部《全国抗菌药物联合整治工作方案》（卫医政发〔2010〕111号）、南宁市卫生局文件（南卫医【2011】98号）要求，明确临床科室抗菌药物临床应用责任，制定本责任状。

一、明确抗菌药物临床应用管理责任制。医院院长是医院抗菌药物临床应用管理第一责任人，各科室主任是临床各科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入科室工作安排；明确科室内抗菌药物临床应用管理，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

医院院长与各临床科室主任分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。医院把抗菌药物合理应用情况作为各科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。

二、开展抗菌药物临床应用基本情况调查。各科主任配合医院对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。

三、建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，各科主任配合医院对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

四、严格落实抗菌药物分级管理制度。各临床医师必须经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权，才能行使处方权；医师明确本院抗菌药物分级目录，遵守不同管理级别的抗菌药物处方权，医师必须明确使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。

五、加强抗菌药物购用管理。医生必须明确的抗菌药物安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，使用抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。

因特殊感染患者治疗需求，临床医生需使用采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序，提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

六、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。临床医师给住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

七、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。各临床科室定期开展抗菌药物临床应用监测，利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本科抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

八、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。检验科微生物室根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；按照要求向上级卫生行政部门抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向上级卫生行政部门细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

九、严格医师和药师资质管理。执业医师和药师接受抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

十、落实抗菌药物处方点评制度。临床各科必须接受组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、内科、急诊科、门诊部等临床、门诊各科室以及I类切口手术和介入治疗病例。医务科根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

十一、建立医院抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。药剂科定期公布本院抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导本院合理应用抗菌药物。

十二、建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医院根据监测情况对本院抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集各相关科室第一责任人及当事人进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报。

十三、严肃查处抗菌药物不合理使用情况。医院按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医务科视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室医院应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究科室负责人的责任。

十四、本责任状从签订之日起执行。责任状一式两份，院方、临床科室各执一份。

南宁市第六人民医院（章）临床科室： 院领导签字： 科主任签字：

年 月 年 月 日日

第二篇：医院抗菌药物专项整治自查自纠

X X医院

关于执行《抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》的自查报告

根据《XX卫生局转发卫生部办公厅做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》【2011】XX号文件具体要求，我院立即认真落实，进行自查自纠，现将自查情况汇报如下：

一、为加强我院抗菌药物临床应用管理，提高合理应用水平，保证医疗质量和安全。我院成立抗菌药物使用专项整治工作领导小组，重点对我院抗菌药物临床使用及管理方面进行规范。

1、开展抗菌药物临床应用基本情况调查，对抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、住院患者抗菌药物使用率、外科手术抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例等做了调查；

2、开展医务人员抗菌药物临床应用知识全员培训；

3、对抗菌药物的使用采取分级制度。

二、现将我院在抗菌药药物使用中存在的不合理现象列出如下：

1、抗菌药物使用率过高,联合用药率过高。我院在相关文件精神指导下，今年对抗菌药物使用进行了严格控制，目前使用率有了明显下降，但与相关要求仍有一定差距。

2、无指征用药。临床工作中,医师掌握抗菌药物应用的适应证过宽,抗菌药物被滥用。如在门诊,即使诊断为上呼吸道感染,也较广泛地应用抗菌药物；有的临床医师一旦发现患者有发热现象,便开始应用抗生素,而不做相应病原学检查。

3、预防用药过多。手术患者抗菌素使用率过高,外科系统手术患者抗菌药物使用率也相对较高。

4、给药方式和剂量存在问题。目前我院抗菌药物给药方式以静脉给药者比例较高为主,这说明抗菌药物给药方式不合理。

综上所述，不应凭经验选用抗生素，应当把细菌培养和药敏实验作为重要依据确定或改换药物。且要以口服给药为主。为避免抗菌药的不合理应用，就要注意药物的适应证、配伍、个体差异联合用药，以减少药物的不良反应，保证用药安全有效。

三、整改措施

1、对抗菌药物合理使用的管理。将合理应用抗菌药物纳入医疗质量管理,加强抗菌药物合理应用的监督管理；增强医务人员的知识培训，熟悉药物的适应证、抗菌活性、药动学等正确选用抗菌药物。

2、加大宣传力度,让全民意识到滥用抗生素的危害,切实做到抗生素合理应用。

3、结合基本药物制度的实施和新农合切实加强合理用药的考核工作。

四、处罚情况

每月对全院临床医师的处方及病历进行抽查、点评，并将点评结果进行汇总分析。

1、对抗菌药物超常使用采取预警制度。对出现抗菌药物超常处方且无正当理由的医师提出警告；

2、对存在不合理用药的问题，进行限期整改；

3、对不合理使用抗菌药物的医师，医院简报通报，并计入考核。

总之，医务人员要充分认识到抗菌药物合理应用的重要性。认真总结工作中的经验和不足，逐步将抗菌药物临床应用管理工作转入制度化、规范化的管理轨道，促进抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

第三篇：医院抗菌药物专项整治自查自纠

武钢二医院关于执行《抗菌药物临床应用专项整治活

动的通知》的自查报告

根据《市卫生局关于印发武汉市抗菌药物临床应用专项整治工作方案的通知》文件具体要求，我院立即认真落实，进行自查自纠，现将自查情况汇报如下：

一、为加强临床合理用药管理，规范我院临床合理使用抗菌药物行为，我院制定并下发了《武钢二医院二〇一一年规范抗菌药物合理使用专项整治活动方案》，成立了抗菌药物合理应用联合督查小组，根据文件精神进行自查自纠，重点对我院抗菌药物临床使用及管理方面进行规范。

1、开展抗菌药物临床应用基本情况调查，对抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、住院患者抗菌药物使用率、外科手术抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例等做了调查。具体为：抗菌药物品种有45种，同一通用名称注射剂型和口服剂型未超过2种，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型有1种1个品规，注射剂型有6种7个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型有1种1个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型有2种2个品规，注射剂型有1种1个品规，深部抗真菌类抗菌药物有3种5个品规；住院患者抗菌药物使用率为42.02%，送检率为41.22%；门诊患者抗菌药物处方比例为6.2%；住院患者抗菌药物使用强度为17.24DDD；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间能控制在术前30分钟至2小时。

2、对全院医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培 训和考核，经过培训并考核合格后，方可授予执业医师和药师相应的处方权或调剂资格；将《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部（2009）38号文件及《抗菌药物临床应用管理办法》等规范性文件汇编成册，全院临床医师及药师人手一册。

3、严格实施医院抗菌药物分级管理制度，制定医院抗菌药物分级管理目录。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可应用限制使用级抗菌药物，具有高级专业技术职务任职资格的医师，可应用特殊使用级抗菌药物。

二、我院在抗菌药药物使用中存在的主要问题如下：

1、抗菌药物使用率和使用强度未控制在合理范围内。如I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例接近100%（不超过30%），I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间大多数超过24小时（不超过24小时）。

2、未严格执行抗菌药物分级管理制度，存在少数临床医师未按抗菌药物处方权限越级使用抗生素现象。

3、抗菌药物治疗方案的制订不合理。时间依赖型抗菌药物一日一次给药的情况较多；联合用药无明显指征；药物选择不合理及频繁换药等。

4、未按要求及时送病原学检查，尽早明确病原菌和药敏结果，选择合适的抗菌药物。

综上所述，不应凭经验选用抗生素，应当把细菌培养和药敏实验作为重要依据确定或改换药物。且要以口服给药为主。为避免抗菌药的不合理应用，就要注意药物的适应证、配伍、个体差异联合用药，以减少药物的不良反应，保证用药安全有效。

三、整改措施

1、严格执行《武钢二医院二〇一一年规范抗菌药物合理使用专项整治活动方案》文件精神，将合理应用抗菌药物纳入医疗质量管理,加强抗菌药物合理应用的监督管理。

2、加强对全院医务人员的知识培训，熟悉药物的适应证、抗菌活性、药动学等正确选用抗菌药物；加大宣传力度,让全民意识到滥用抗生素的危害。

3、加大考核力度。对未按要求及时送病原学检查、抗菌药物治疗方案的制订不合理、未严格执行抗菌药物分级管理制度、抗菌药物使用率和使用强度未控制在合理范围内、预防用药不合理等违规现象，将实施重点考核。

四、处罚情况

每周五组织抗菌药物合理应用专家督查小组，对全院临床医师的处方及病历进行抽查、点评，并将点评结果进行汇总分析。

1、对出现抗菌药物超常处方且无正当理由的医师提出警告。

2、对存在不合理用药的问题，要求相关科室进行限期整改。

3、对不合理使用抗菌药物的医师，第一次予以警告，通报批评；第二次扣除当月奖金总额20%，并限制其特殊使用级和限制使用级处

方权；第三次扣除当月全额奖金，并暂停其处方权，到医务科学习抗菌药物及辅助药物合理使用相关知识，观其表现酌情恢复处方权；屡次不改者取消其处方权，并降级使用；构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。

总之，医务人员要充分认识到抗菌药物合理应用的重要性，认真总结工作中的经验和不足，逐步将抗菌药物临床应用管理工作转入制度化、规范化的管理轨道，促进抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

第四篇：2015医院抗菌药物专项整治活动总结

2015年抗菌药物临床应用专项整治活动工作总结

2015年，在卫生部、xx省卫生厅、xx市卫生局的正确领导下，我院抗菌药物专项整治活动全面开展。在医院领导的高度重视下，我们统一思想，落实责任，多措并举，齐抓共管，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动与“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“等级医院评审”等活动有机结合起来，不断巩固抗菌药物临床应用专项整治活动成果，加强抗菌药物管理力度，提高抗菌药物临床应用水平，有效控制细菌耐药，保证医疗质量安全，取得了明显成效。

一、加强了组织领导，落实了管理责任

（一）统一思想、加强组织建设。医院把抗菌药物专项整治工作列入重要工作日程，成立了以院长为主任委员，分管院长为常务副主任委员，相关科室负责人为成员的药事管理与药物治疗学委员会，明确了管理职责，同时成立了由院长牵头、各职能部门齐抓共管、基层科室分级落实的抗菌药物临床应用专项整治活动工作组，进一步明确院长为抗菌药物临床应用专项整治活动第一责任人、各临床科室主任为具体责任人，形成分级管理、层层落实、具体到人的工作体制；并通过院例会、院内网等形式广泛宣传，使全院上下明确开展抗菌药物专项政治活动的目的和重要意义，为进一步推进抗菌药物专项整治活动奠定了思想基础。

（二）制定了方案，完善了管理制度。依据2014年全国卫生计生工作会议精神和《抗菌药物临床应用管理办法》、《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等规定并结合我院实际情况，制定了《2015xx人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》进一步细化考核目标，并组织落实实施，为顺利推进抗菌药物专项整治工作奠定扎实的制度基础。

（三）齐抓共管、责任落实到位。围绕医院制定的抗菌药物专项整治活动要求，形成专项整治活动小组统筹安排、各职能部门协同配合、管理责任落实到人的分级、分层管理体系，有效地推进了我院抗菌药物专项整治活动。

1.确立院长为抗菌药物专项治理工作第一责任人；各临床科室负责人为本科室抗菌药物临床合理应用第一责任人。

2.抗菌药物临床应用专项整治活动小组为我院抗菌药物临床应用管理组织机构，全面负责专项整治活动的统筹安排、制度制定、组织实施与监督管理。各科室以主任、护士长和质控员组成科室抗菌药物临床合理应用工作组，负责本科室抗菌药物专项整治活动相关文件学习、贯彻、落实及科内抗菌药物合理应用日常督查工作，同时接受医院抗菌药物临床应用专项整治活动小组的业务指导和督导检查。3.各职能部门协同配合：医管科负责组织实施抗菌药物临床应用情况行政干预、抗菌药物临床应用培训、考核以及抗菌药物医师处方权的授予、调整工作、抗菌药物临床应用专项督查；药剂科负责医院抗菌药物应用的技术支持、抗菌药物临床应用监测与评估工作；信息科负责构建与完善抗菌药物信息管理系统；检验科微生物室负责医院细菌耐药监测与预警工作。感控科负责抗菌素使用的比例，强度及采样率的评估。

4、加大督导检查力度。以医院医管科、药剂科为主，全面负责督促抗菌药物专项整治活动相关文件及控制指标的落实、制定《xx人民医院抗菌素合理使用考核细则》，日常监督检查考核，严格落实奖惩。

二、多项措施并举，落实了目标管理

（一）明确目标，细化管理指标。

依据2014年全国卫生计生工作会议精神和《抗菌药物临床应用管理办法》、《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等要求，明确抗菌药物临床应用监控各项指标，并结合我院情况通过多种途径细化各科室各项考核指标，并将指标纳入到科室年终考核管理，与科室奖金、职称晋升、评先选优等直接挂钩。

1.制定了抗菌药物采购目录，确立了抗菌药物使用分级管理目录。根据抗菌药物专项整治活动相关文件的要求，药物治疗与药事管理委员会及时召开专题会议，结合医院实际对我院抗菌药物目录进行重新梳理，清退了存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种，重新修订了我院常用的29种抗菌药物采购目录；并对目录外确因临床工作需要采购的抗菌药物品种、规格和新引进抗菌药物品种采购进行更为严格的规定。2014年卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》正式实施后，抗菌药物专项整治活动领导小组及时召开专题会议，根据医院抗菌药物采购目录制订了非限制使用、限制使用和特殊使用抗菌药物目录，同时根据临床医师职称，结合其专项培训考核成绩，针对住院医师、主治医师、高级职称医师分别授予非限制使用抗菌药物处方权、限制使用级及以下抗菌药物处方权、特殊使用级及以下抗菌药物处方权，同时建立并健全了抗菌药物分级管理制度，明确了分级使用管理原则、医师使用抗菌药物的权限，同时加强了抗菌药物预防性用药制度，强化抗菌药物临床应用管理。

2、制定抗菌药物临床合理控制考核指标：2015年，抗菌药物专项整治活动领导小组召开多次专题会议，根据各科专业特点及抗菌药物使用摸底调查情况，并参考周边县市同级医院及上级医院控制标准，遵照卫生部及省厅相关要求，明确规定了全院各科（专业）抗菌药物住院患者使用率、门诊患者使用率、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、预防使用抗菌药物疗程、抗菌药物分级管理要求等，使得科室抗菌药物应用控制指标明确，科学合理。医院药剂科、感控科以各科控制指标为标准进行日常督查，严格考核落实奖惩。

3.细化临床路径管理：依据卫生部发布的临床路径结合抗菌药物专项整治活动要求与我院实际情况，按照病种或术式对抗菌药物的应用进行了详细的修订，内容涉及Ⅰ类切口是否用药的判定、术前预防用药时机的选择、预防用药的选择、术后疗程要求及治疗性用药的合理应用等方面，为临床科室在抗菌药物的应用中目的性明确，增强了可操作性。

（二）重点突出，集中治理。

在抗菌药物临床应用专项整治活动小组的组织下，在院长直接领导下，组织医务科、药剂科、院感科等科室每周对全院各科运行病历、门诊处方进行抗菌药物临床合理应用专项督查，每月对全院各科室等归档病历进行抗菌药物控制指标专项检查，尤其关注Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用情况，先后检查门诊处方800张，归档病历180余份，检查结果及时上报医院药事管理与药物治疗学委员会，由委员会组织专家进行复核与确认，并及时反馈科室，促进持续改进并跟踪结果，同时将检查结果每月一汇总，全院通报，落实奖惩，；根据检查结果对合理用药的医师进行了表扬，对不合理使用抗菌药物的医师进行了批评与处罚，有效地干预了抗菌药物的不合理使用情况。2015年1-5月年全院抗菌药物专项整治督查共检查出越级、超常、违规等不合格处方及医嘱30张。通过严厉的督查治理，全院抗菌药物临床应用相关控制指标均已达标，1-5月我院住院患者抗菌药物品种29种，使用比例30.2%（<60%）、抗菌药物使用强度23.1 DDD（<40 DDD）、I类切口手术比例29.8%（<30%）、门诊抗菌药物处方比例8.9%（<20%），急诊抗菌药物使用比例26%（<40%），各项指标均达标且与同期相比下降明显；同时加大对门诊、急诊抗菌药物静脉使用的管理力度，对门诊、急诊输液比例进行监测，根据监测结果，采取针对性措施，降低门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量，1-5月门诊、急诊输液比例6.0%（<10%）。抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。要求住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30％，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。通过以上措施的实施，切实的使抗菌药物在临床应用中达到了合理规范的目的。

（三）多途径完善了抗菌药物临床应用技术支撑体系。定期为医务人员开展抗菌药物临床应用相关专业培训，各科室负责人能够积极参与到抗菌药物临床应用的管理工作中；进一步加强合理使用抗菌药物知识的宣教力度，广泛宣传合理用药的重要意义；药管科每季度编写《药讯》加强对医务人员的规范引导作用，提高了医务人员合理用药意识。

（四）定期评估分析，促进合理用药。根据抗菌药物专项整治活动要求，医院定期组织人员对抗菌药物应用情况进行全面评估，以了解应用现状，提出整改措施并督促改进，促进抗菌药物合理应用。1.落实抗菌药物处方点评制度：自抗菌药物专项整治活动开展以来，我院在《医院处方点评管理规范》要求的基础上，进一步扩大了点评范围、加大了点评力度，每月组织专人对全院门、急诊所有抗菌药物处方进行点评，对住院医嘱实行重点抽查（尤其是外科、I类切口手术），点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

2.定期开展抗菌药物临床应用基本情况调查：医院每月利用HIS系统对使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种进行调查，分析其变化趋势，并对使用量出现异常增长的品种进行调查，以发现并处理潜在的不合理用药；对住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等抗菌药物指标进行监控，以及时调整抗菌药物管理政策与措施。

3.定期开展抗菌药物临床应用监测：每周抽查归档病历和运行病历，分析我院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，并对使用趋势进行分析，对出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并分别采取限制使用、暂停使用、经济处罚等措施进行有效干预。

（五）加强培训教育，切实落实分级管理。为切实推进抗菌药物专项整治活动，强化抗菌药物合理应用意识，提高我院整体抗菌药物合理应用水平，2015年1-5月医院组织开展了“抗菌药物临床合理应用”等相关主题的专题培训1次，参与医师、药师近200人次，覆盖面达100%以上；分别组织抗菌药物临床合理应用考试1次，参与医师、药师近150多人次，合格率达100%。同时医院对所有参加培训并考核合格的处方医师和调剂药师根据专业技术职称的不同分别授予了相应的抗菌药物处方权和调配资格。

三、强化目标管理，抗菌药物各项控制指标取得明显成效

在卫生部、省卫生厅、市卫生局及区卫生局的正确领导下，在院领导的高度重视下，在全院职工的齐心协力下，2015年我院在抗菌药物临床应用专项整治活动中取得了长足的进步，截止2015年5月，其与2014年同期相比：门诊患者使用抗菌药物的百分率由9.6%下降至8.9%、住院患者抗菌药物使用百分率由37.9%下降至30.2%、I类切口手术抗菌药物使用率由35.6%下降到29.8%、抗菌药物使用强度由26DDD降到23.1 DDD，各项管控指标达到相关要求，临床不合理使用抗菌药物现象大大减少。

四、问题及不足 经过抗菌药物专项整治活动，我院抗菌药物临床应用水平虽取得了长足的进步，但是依然存在着一些不足，主要表现在：

（一）个别医师预防用药较多，联合用药率较高。

（二）无指征用药，开展细菌耐药监测工作不力，建立细菌耐药预警机制不力。临床工作中,个别临床医师掌握抗菌药物应用的适应证过宽,仅凭经验选用抗生素，有抗菌药物滥用现象发生。如诊断为上呼吸道感染,也较广泛地应用抗菌药物；有的临床医师一旦发现患者有发热现象,便开始应用抗生素,而不做相应病原学检查。开展细菌耐药监测、耐药细菌分布分析及报告工作不力，建立细菌耐药预警机制不力，仅注重使用是否合理，而不注重单一品种的细菌耐药性调查统计，不能针对不同细菌耐药水平采取相应应对措施。

（三）越级使用等不规范使用抗菌药物现象仍有发生。如使用特殊使用级抗菌药物未在病程记录中记录讨论意见，无科室主任审核签名；越级使用特殊使用级抗菌药物在医嘱和病程记录中均无科室主任审核签名等等。

（四）用药方式和剂量方面存在问题。目前我院抗菌药物给药方式以静脉给药者比例较高为主,个别医师存在超剂量使用抗菌药物现象。

五、整改措施

1、进一步加大宣传力度，提高抗菌药物合理应用重要性的认识和滥用抗菌药物的危害，切实做到抗菌药物合理应用。

2、进一步增强医务人员的抗菌药物知识培训，熟悉药物的适应证、抗菌活性、药动学等正确合理选用抗菌药物。提高接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率，把细菌培养和药敏实验作为重要依据确定或更换药物。坚持能口服给药的，尽量不静脉给药。为避免抗菌药的不合理应用，注意药物的适应证、配伍、个体差异联合用药，以减少药物的不良反应，保证用药安全有效，坚决杜绝超剂量用药、大处方等不合理用药现象。

3、大力开展细菌耐药监测工作，检验科、院感科要每月向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况，每季度公布我院细菌分布与耐药情况；积极建立并健全细菌耐药预警机制，药剂科临床药学组要积极开展临床查房工作，做好细菌耐药性调查统计工作，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

4、继续加强抗菌药物合理应用督查工作，加大惩处力度。

5、根据各科室抗菌药物合理应用控制指标，将指标控制任务具体到个人，定期督查，及时通报督结果，按相关规定严肃处理，力争将医院抗菌药物临床合理使用各项指标全部达标。

目前我院的抗菌药物临床应用水平得到很大提高，减少了不合理用药，提高了医疗质量，保障了医疗安全。同时，我们也意识到：抗菌药物临床应用专项整治工作是一项长期而艰巨的任务，是关系的老百姓切身利益的民生工程，下一阶段，我院将继续贯彻卫生部、省卫生厅的工作部署，巩固成果，持续改进，抓住重点、强化薄弱环节、完善组织管理、建立长效机制，力争让我院的抗菌药物临床应用能力再上一个新台阶。

第五篇：某医院抗菌药物专项整治工作措施

自贡市第四人民医院

落实抗菌药物临床应用专项整治活动

目标的工作措施

通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，采取有力措施，抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，确保到达医院确定的控制目标。

一、加强抗菌药物购用管理

（一）制定抗菌药物采购目录：

我院为三级甲等医院，按照为卫生部规定：抗菌药物品种原则上不超过50种（采购抗菌药物的品种、剂型和规格）。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。

根据市卫生局部署，在2011年7月31日以前必须达到以上要求。具体措施：

1、药剂科对我院目前在院的抗菌药物品规进行全面梳理，由医院药事管理与药物治疗学委员会制定我院遴选抗菌素的具体方案，经医院领导班子确定。

2、在院纪委及监察审计科的监督下，按照方案遴选出我院抗菌素品规，经医院药事管理与药物治疗学委员会最后讨论通过。

3、药剂科将最后确定的我院抗菌素品规目录在2011年7月31日前上报省卫生厅备案。

4、从2011年8月1日起停止使用未纳入我院目录的抗菌药物品种，与供应商协商药品的清退。

（二）扩大采购目录 确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，要书面详细说明理由，向卫生厅提出申请核准并备案。

具体措施：

凡是临床科室因工作需要使用超出医院抗菌药物目录之外的品规，必须书面提出申请，并详细说明理由，填写《四川省医疗机构抗菌药物超规定采购审批表》，经医院院长签字同意后，报省卫生厅核准备案后方可采购使用。

（三）临时采购

特殊感染患者治疗需求，需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。

具体措施：

由药剂科制定我院临时采购程序并具体实施。

临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

二、严格落实抗菌药物分级管理制度

我院已经制定了抗菌药物分级管理制度，存在的问题是没有得到落实，重新修订医院《抗菌药物分级管理制度》，授权到每一位临床医师，从2011年8月1日起严格执行分级管理。不得越级使用抗菌药物。

具体措施：

（一）修订管理制度：

药剂科负责修订我院《抗菌药物分级管理制度》，明确我院确定的抗菌药物品种的分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

1、制定抗菌药物分级管理目录。根据我院遴选的50种抗菌药物，按照卫生部规定进行分类为非限制使用类、限制使用类和特殊使用类，各级医师不得越级使用。

2、规定各级临床医师抗菌药物的处方权限。

①非限制使用类：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

具有抗菌药物处方权的医师依据诊断和患者病情处方。②限制使用类：与非限制类相比，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性。

限制使用类限具有抗菌药物处方权的主治医师。

③特殊使用类：具有明显或严重不良反应，不宜随意使用或临床需要加倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市五年内的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于先用药物者，价格昂贵者。

特殊使用类限具有抗菌药物处方权的高级专业技术职务任职资格医师处方。

④越级使用管理：紧急情况下临床医师可以越级使用，但仅限一天用量，如需继续使用，应当按照本办法规定的管理程序执行。

（二）培训及授权：

医务科和药剂科共同负责组织对全院临床医师和药师进行使用抗菌素的培训、考核及授权发证。抗菌药物分级实行动态管理，如果临床医师因职称等因素变动时，需重新进行授权发证。

（三）督察及处罚：

医务科、药剂科及质控办负责督查分级管理具体实施情况，对于超级别使用抗菌素的医务人员严加处罚。

三、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内

（一）住院患者抗菌药物使用率不超过60% 目前我院住院患者抗菌药物使用率高达75.88%，个别科室高达95%以上，要求各临床科室务必采取措施，控制抗菌药物使用率。

具体措施：

1、严格掌握临床各科室预防性使用抗菌药物的指征，避免滥用抗菌药物。

2、加强I类切口手术患者预防使用抗菌药物的管理，减少使用抗菌药物的病例。

3、闭合性骨折住院未采用手术治疗者（含四肢、锁骨、肋骨骨折），不得使用抗菌药物。

（二）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 目前我院门诊患者抗菌药物处方比例为34%，急诊及各科室中收治的观察病例中滥用抗菌药物现象尤其突出，需采取措施，减低使用率。

具体措施：

1、严格掌握临床科室预防性使用抗菌药物的指征，避免滥用抗菌药物。

2、加强普通门诊、专科门诊、急诊及急诊观察室的管理，清理过度使用抗菌药物的专科及医师，强化处方点评制度的落实，重点清理急诊观察室病例抗菌素使用的管理，对滥用抗菌药物的典型案例进行通报及处罚。

3、眼科、耳鼻喉科、皮肤科等门诊患者，凡是能够通过局部应用抗菌药物的治疗的病例，不得采用口服或静脉用药。

4、特殊使用类药品，在门诊、急诊及急诊观察室不得使用。

（三）抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下

目前我院住院患者抗菌素使用强度为66.9DDD，需采取有力措施，进一步降低使用强度。

具体措施：

1、控制单次剂量：

①治疗用抗菌药物：必需严格按照药物说明书推荐剂量及方法使用抗菌药物，不得超剂量使用。

②手术预防性使用抗菌素：不得超出卫生部卫办医政发〔2009〕38号文件规定的限制剂量。Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。除有特殊情况外，Ⅰ类切口手术预防抗菌药物必须按照专业要求首先选用以上卫生部推荐常规选用品种，不得选用其他昂贵的一、二代头孢菌素类药物，如无特殊理由，将按照抗菌药物选用不合理处理。

2、控制联合用药：

预防性使用抗菌素一般情况下不得联合用药，治疗一般感染不应联合使用抗菌药物，否则，按照不合理用药处罚。只有重症感染可以联合应用，但应当结合药敏试验选择抗菌药物。

3、控制用药时间：

①I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时（医院规定延长应用的情形除外）。

②清洁-污染手术者的手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。

③治疗性抗菌药物在具备停药指征后必须及时停药。

（四）I类切口手术患者（含介入手术）预防使用抗菌药物比例不超过30% 目前，我院I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例高达99.6%，仅有个别病例未用，介入治疗预防使用抗菌药物比例高达100%，必须采取强力措施，降低使用率。经手术相关科室主任集体讨论决定，确定我院I类切口手术患者原则上不得预防性应用抗菌药物的手术类型。

具体措施：

1、做好术前准备，在手术每一个环节务必严格无菌操作，减少抗菌药物使用病例。

2、第一批规定以下I类切口手术原则上不得使用抗菌药物 第一批手术目录 ①普外科及汇东外科

疝修补术（采用补片材料、嵌顿疝除外）体表非炎性包快切除术（脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤等）大隐静脉曲张手术（无溃疡及感染）

乳腺及甲状腺手术（乳腺癌、乳腺假体植入、甲状腺癌及乳腺炎性包块除外）

②肝胆外科

单纯肝囊肿开窗引流术 脾部分切除术 ③泌尿外科 精索静脉曲张手术 隐睾手术 睾丸鞘膜积液手术

肾上腺手术（预计手术时间不超过3小时者）肾囊肿手术 ④骨科 内固定取出手术 神经肌腱手术

椎间盘、关节盘摘除手术 闭合性骨折未采用内固定材料者 ⑤神经外科 头皮包块切除术 颅骨骨瘤手术 环枕畸形减压术 硬膜外血肿清除术 脊髓硬膜外病变切除术 髓外硬膜下病变切除术 ⑥胸外科 胸壁包块手术

后纵隔神经源性肿瘤手术 贲门环肌切除 ⑦妇产科 卵巢囊肿 畸胎瘤手术 子宫肌瘤挖除术 ⑧眼科 白内障手术

眼睑外翻矫正术及双重睑成形术 泪小点成形术、泪腺部分切除术 翼状胬肉切除术

下斜肌后退术、眼直肌后退术 眼眶骨折下壁、内壁修复术 ⑨耳鼻喉科及口腔科

外耳、外鼻及颌面部非炎性疾病手术 颈部非炎性包块切除术

甲状舌骨囊肿切除术（不包括瘘管伴感染）颞颌关节手术 腮腺及颌下腺手术 ⑩介入手术

各种血管造影检查手术 先心病PDA封堵术

以上I类切口手术患者（含介入手术）仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放臵、人工关节臵换等；（4）原有多种或较严重的基础疾病、高龄或免疫缺陷者等高危人群。

（五）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时

医院已经实施该规定3年，仅有个别病例应用时间过早。具体措施：

加强临床科室与手术室之间的联系，确保外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。

（六）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 医院目前I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间平均为53小时，远远超出卫生部规定，超出使用时限的情况非常严重，必须严格控制使用时间。

具体措施

1、I类切口手术患者允许预防使用抗菌药物者，时间不得超过24小时，必须在手术次日停药。否则，以不合理用药进行处罚。有植入物的手术（如起搏器、人工股骨头等手术），可以延长使用时间到3-5天。

2、介入治疗手术时间操作时间较短者，一般只在术前应用一次，术后不得使用。

（七）喹诺酮类药物临床使用得到进一步规范

我院喹诺酮类抗菌素滥用或超范围应用情况仍然比较突出，尤其是夜间为了不做药物皮试，医师违规选用喹诺酮类药的现象较普遍。

具体措施：

需严格按照卫生部2009（38）号规定执行，要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

四、落实抗菌药物处方点评制度。

医院已经开展了处方点评工作，按照卫生部要求，落实抗菌药物处方点评制度。

具体措施：

1、抗菌药物处方点评：医院抗菌药物管理工作组将组织感染、药学、临床专家等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。

2、点评结果公示与通报：医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。

3、超常使用抗菌药物的处罚：对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。