2011医院抗菌药物临床应用专项整治行动工作方案

第一篇：2011医院抗菌药物临床应用专项整治行动工作方案

关于做好全院《抗菌药物临床应用专项整治行动工作方案》的通知 各科室：

为进一步加强全院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，确保患者用药安全，根据省卫生厅《湖北省抗菌药物临床应用专项整治行动工作方案》的要求，经院长办公会讨论决定，从2011年起到2013年，在全院开展抗菌药物临床应用专项整治活动。现将《2011年抗菌药物临床应用专项整治行动工作方案》印发给你们，请认真组织贯彻实施，并将有关整治情况及时上报医务部。

二〇一一年五月二十八日

附件：2011年抗菌药物临床应用专项整治行动工作方案

附件

2011年抗菌药物临床应用专项整治行动工作方案

为进一步加强全院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证患者用药安全，根据省卫生厅《湖北省抗菌药物临床应用专项整治行动工作方案》的要求，制定本工作方案。

一、指导思想

深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施。围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动目标

通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

三、组织领导

为保障工作方案的顺利实施，特成立领导小组和工作小组。

（一）领导小组 组 长：李孟雄 李慧

成 员：李茂坤 吴 波 徐 莉 程骏章 杨继元 刘 进

段昌奉 刘 伟 邢 程

职 责：

1、负责全院抗菌药物专项整治工作及长效管理机制建设；

2、负责全院抗菌药物培训及考核工作；

3、负责上级部门文件精神的传达、工作情况的对外通报。

（二）工作小组 组 长：李茂坤

副组长：吴 波 徐 莉 程骏章 杨继元

成 员：孙亚凌 徐传新 林发魁 高爱煜 杨 蓉 王 岱

李立华 候 宏 陈 兰 黄 刚 陈顺琴 张 欣 李 薇 范 文 蔡新宇 潘 晖 杨学新 田兴德

秘 书：孙亚凌 徐传新 工作小组下设三个专项工作组：

1、药品购销管理组 组 长：吴 波 副组长：徐传新

成 员：徐传新 戴 助 张先平王 健 陈顺琴 杨 蓉 职 责：

（1）按照卫生部规定的三级医院抗菌药物严格控制品规数量，清理不符合规定的抗菌药物品种，医院原则上保留不超过50种；

（2）严格按照招标采购程序采购抗菌药物，将医院的抗菌药物采购目录向省厅备案；

（3）制定临时一次性采购管理程序，严格控制抗菌药物的临时采购数量。

2、临床应用与监测组 组 长：李茂坤 副组长：孙亚凌

成 员：蔡新宇 李立华 徐传新 侯 宏 王玉璟 张 欣

李 薇 范 文

职 责：

（1）制定本单位“抗菌药物临床应用专项工作实施细则”、质量控制标准与检查办法，并负责实施；

（2）监督临床抗菌药物分级管理工作的实施。负责开展抗菌药物临床应用的检查汇总，定期分析并公布结果，通报全院，以降低抗菌药物使用比率，遏制不合理用药；

（3）每月统计全院各科抗菌药物消耗．量及使用类别、剂型，按规定对某些抗菌药物实行限制性使用；

（4）开展抗菌药物临床应用的监测：重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据；

（5）每月对临床科室进行抗菌药物临床应用管理质量的量化考核，考核结果纳入科室综合目标考核；

（6）组织临床资深专家参与抗菌药物应用专题讨论会、危重疑难病例用药会诊、专题查房等；

（7）定期对医务人员进行抗菌药物合理应用的知识培训及考核；（8）汇总统计全院抗菌药物应用有关数据，为院领导提供决策依据。

3、监督宣传组 组 长：徐 莉 副组长：林发魁

成 员：杨 蓉 李立华 王 岱 陈 兰 黄 刚 邓明艳

田兴德 王玉璟

职 责：

（1）负责全院抗菌药物专项整治各阶段工作的监督；（2）负责全院抗菌药物专项整治工作的广泛宣传；

（3）负责合理使用抗菌药物宣传手册、展板等宣传材料的制作。

四、活动范围

全院各诊疗科室，重点是临床科室。

五、重点内容

（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。

院长是医院抗菌药物临床应用管理第一负责人，医院将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的主要内容纳入工作日程，建立、健全抗菌药物临床管理工作制度和监督管理机制。

科室主任是科内抗菌药物临床合理应用的第一责任人。医院与科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标，把抗菌药物合理应用情况作为科室主任、责任医生综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，并将抗菌药物临床应用情况纳入科室和个人绩效考核、临床重点专科建设指标体系，提高指标权重。

（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。

医院对科室和医生的抗菌药物临床应用情况开展调查，包括：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。

（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。

医院设置感染性疾病科、临床微生物室等相关科室，配备专职或兼职的感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，在抗菌药物临床应用中，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

（四）严格落实抗菌药物临床应用管理。

医院药师管理委员会切实履行指导院内合理用药的工作职能，开展

以合理用药为核心的临床药学工作，加强对医务人员的抗菌药物合理应用教育、培训和监督工作，按“非限制性使用”、“限制性使用”和“特殊使用”分级管理规定，完善抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。

试行临床药师制，健全工作制度，推动责任落实，采取相应的干预措施，充分发挥临床药师在抗菌药物治疗过程中的作用，制定临床药师直接参与指导临床药物治疗和围手术期的抗菌药物预防应用的管理制度和流程，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作，审核用药医嘱或处方。

（五）加强抗菌药物购用管理。

医院对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，全院抗菌药物品种原则上不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向省卫生厅备案。

确因临床工作需要需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经省卫生厅审核同意后，向省卫生厅提出申请并详细说明理由，执行省卫生厅核准的抗菌药物的品种、规格的数量和种类。

因特殊感染患者治疗需求需使用本院采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。

医院将进一步落实处方点评制度、临床药师制度、抗菌药物分级使用管理制度、抗菌药物处方动态监测和超常预警、干预制度。全院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

（七）切实做好合理用药和细菌耐药监测与评估。

医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测，加强合理用药和细菌耐药监测工作，定期向临床医师提供抗菌药物敏感性监测报告和趋势分析；分析全院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、违规销售以及

频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。

医院建立院内的抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，并积极与省级和国家级监测网联通，加强对院内抗菌药物临床应用、细菌耐药情况的监测、预警和干预措施。督促各科室准确上报数据，杜绝迟报、漏报、瞒报现象，自觉接受卫生行政部门的监督。

医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

（九）严格医师和药师资质管理。

医院将举办执业医师和药师的抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

培训过程中要重点突出对《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和规范性文件的培训，提高医务人员增强依法执业意识，合理使用抗菌药物。

（十）落实抗菌药物处方点评制度。

医院组织医务、感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。并将处方点评制度与抗菌药物临床使用情况相结合，纳入医师定期考核的重要内容，严格奖惩，推动医师合理用药、规范诊疗。建立不合理用药警示谈话、通报和公示制度。根据点评结果，将合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物的处方权。限制处方权后仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（十一）建立抗菌药物合理应用监管体系。

对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院视其情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理，对构成犯罪的，移交司法部门依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告，限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。

（十二）广泛开展多层次多形式的宣传教育活动。

医院通过宣传单、宣传栏等方式，在门诊、病房等处向患者及家属宣传抗菌药物知识。在门诊设立“用药咨询”，向患者提供用药咨询和安全用药知识的宣传，提高全社会合理使用抗菌药物的认知度和参与度。

六、活动时间

（一）自查自纠（5-6月份）。

诊疗科室尤其是临床科室根据全院抗菌药物临床应用专项整治工作安排，加强科室抗菌药物管理，认真排查梳理本科室抗菌药物临床应用中存在的问题并及时整改，制定科室的相关工作计划并监督实施。医院将对严重违反有关规定，或造成医疗质量和安全事件的人员严肃处理。

（二）督导检查（7-10月份）。

按照上级卫生行政部门的统一部署和要求，结合2011年“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动，医院将按照方案每月开展对各科室抗菌药物临床应用的专项检查，对临床科室进行重点抽查，严肃处理抽查中发现的违规问题。

（三）总结交流（11月份）。

2011年11月底前，医院组织全院抗菌药物临床应用专项整治活动总结，通报督导检查情况，部署2012年抗菌药物临床应用专项整治工作，并向市卫生局报送书面材料。

（四）持续改进和巩固提高（2012年-2013年）。

医院及各相关科室将根据2011年抗菌药物专项整治活动的基础上进一步巩固提高，及时发现问题并进行持续整改，建立抗菌药物临床合理应用管理的长效机制。

七、工作要求

（一）提高认识，加强领导。

控制抗菌药物耐药性是2011年世界卫生日的主题。合理应用抗菌药物，既是保障患者得到最佳疗效、减少耐药株、降低医院感染率，实现安全有效经济合理用药的基本要求，又是缓解群众“看病贵”问题的重要措施。各科室要建立“科主任”负责制，制定工作计划，落实工作责任，确保专项治理行动取得实效。

（二）突出重点，务求实效。

各科室要根据本方案，明确科内责任分工、活动安排、工作重点。要结合本专科抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节。通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

（三）奖惩结合，建立机制。

医院将加大处方、医嘱点评和不合理用药预警监测工作，全面梳理抗菌药物临床应用管理中存在的问题，制定违规处理程序、处罚标准，定期考核评估。把合理用药情况纳入医师考核档案，并于医师晋升、职称评聘挂钩。

医院将对科室及医师抗菌药物使用量、使用率、使用强度等情况进行排名和公示，树立合理用药的典范，对推进合理使用抗菌药物做出突出成绩的科室和先进个人要通报表扬，对工作不力、执行规定不严的科室和个人要严肃查处，逐步建立长效监管机制。

第二篇：抗菌药物临床应用专项整治行动自查报告

正镶白旗蒙医院抗菌药物临床应用专项整治活动自查报告

为了进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物临床合理应用，有效控制细菌耐药性，确保我院医疗质量和医疗安全，根据自治区、盟、旗相关文件精神，以及我院制定的专项整治方案，现将情况汇报如下。

建立健全组织机构：成立以院长为组长的专项整治领导小组，成员为分管业务的副院长以及各临床科室主任、药库以及药房组长。

按照专项整治活动时间安排，如期组织领导小组成员以及临床医生进行了宣传发动工作，并强调了规范使用抗菌药物的重要性以及实际临床意义。并对上半年的药占比进行了统计，对超出药占比的当事医生按制度做了相应的经济处罚，同时药事委员会以及药房对处方用药实施双向监控，发现问题及时改进。特别是对超出药物使用采取叫停。

总体自查情况如下：

1、各科室对我院的抗菌药物的各项组织管理制度、实施方案组织学习力度不够，抗菌药物使用的各项指标没有控制在规定范围内。

2、我院个别医生对《抗菌药物临床应用指导原则》的内容含糊不清，没有严格按照《指导原则》使用抗菌药物。

3、对超常使用抗菌药物的，及时给予停止使用。

4、在本次的抗菌药物临床使用检查中，住院患者抗菌药物使用率为超标，应及时控制。

5、抗菌药物使用基本合理，个别存在半衰期较短的抗菌药物药物用法用量不规范。

三、整改措施：

1、切实发挥我院药事管理委员会及抗菌药物临床应用专项整治督导小组的作用；明确院长为全院抗菌药物合理应用工作的第一责任人，各临床科主任为科室抗菌药物合理应用工作的主要负责人，进一步完善抗菌药物管理制度，对抗菌素使用情况进行分析、讨论，并制定切实可行的工作措施。

2、加强抗菌药物合理使用全员培训；

3、严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权，要求科室加强组织对《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，达到人人知晓。

4、严格控制抗菌药物使用率和使用强度，保证在最短时间内抗菌药物临床使用的各项指标在规定范围内。

正镶白旗蒙医院 二〇一三年八月十九日

第三篇：医院抗菌药物临床应用专项整治工作汇报

抗菌药物临床应用专项整治工作汇报

一、医院基本情况

****区人民医院的前身最早可追溯至清光绪28年（公元1902年）英国传教士创建的仁济医院，后几经变更为县施疗所、县卫生院，直至1949年新中国成立后，于当年11月正式组建了****县人民医院。1998年****撤县设区，医院更名为****区人民医院。2009年，医院整体搬迁到现址，同年正式挂牌成为**大学附属医院，成功组建盘龙城院区，形成“一院两区”发展格局。

****区人民医院现为全区唯一一家集医疗、科研、教学、预防、保健、康复、急救为一体的二级甲等大型综合医院，医院占地面积147亩，建筑面积8万平方米。现分设有57个临床医技科室，22个一级诊疗科目，编制床位800张。医院年门诊量36万余人次，年出院量4万余人次，年手术量1.2万余例，2010年业务收入2.49亿元。医院服务范围涵盖全区并辐射到周边红安、大悟、新洲及武汉市区人群。

医院现有卫生技术人员835人，聘用专业技术人员90余人；高级职称有138人，中级职称有305人；现有博士学历2人，硕士学历30人，本科学历428人，研究生在读80人。有30余人担任市级以上专业学术委员会委员以上职务。

医院固定资产总值达3.5亿元，现拥有万元以上医疗设备600余台（套）件，包括64排螺旋CT、多排螺旋CT、磁共振、DR、CR、介入诊疗设备、三维B超、全自动生化分析仪、数字减影机、钼钯乳腺机、高压氧舱、血液透析仪、纤维鼻咽喉镜、激光眼科治疗机、腹腔镜、经皮肾镜等，最大限度地满足了广大患者诊疗需求。

医院2008年被中国医院协会授予“全国百姓放心示范医院”称号；2009年通过ISO9001国际质量管理体系认证；2010年荣获“武汉五一劳动奖状”；连续六年在全市二级医院医疗质量综合评比中排名第一；今年，医院相继被省厅和市局授予“全省医政医管工作先进单位”、“全市医疗质量管理优秀单位”，并被确定为省卫生厅重点联系区（县）医院，被市委、市政府授予“市级文明单位”和“武汉市和谐企业”称号。

二、活动开展情况

遵照国家卫生部、省市卫生厅局关于开展抗菌药物临床应用专项整治工作的文件精神，我院自6月1日起在全院范围内开启了为期三年的抗菌药物临床应用专项整治工作。工作开展3月来，全院医务人员药品安全及安全用药意识明显提高，抗菌药物临床应用监管力度明显加大，全院合理应用抗菌药物的观念深入人心，合理应用抗菌药物逐渐成为医务人员自觉行动，不合理应用现象明显改善，抗菌药物临床应用整治活动初见成效，现将有关工作汇报如下：

（一）提高思想认识，加强组织领导

合理应用抗菌药物既是保障患者得到最佳疗效，减少耐药菌株，降低医院感染率，实现安全、有效、经济合理用药的基本要求，也是国家站在药品安全高度，保障未来抗菌药物安全有效，同时也是医院打造汉口北部医疗服务中心，创建三级甲等医院重要的基础性工作，是开展“创先争优”、“三好一满意”、“医疗质量荆楚行”、“治庸问责”活动及落实医药卫生体制改革政策的基础性工作。医院领导充分认识抗菌药物临床应用专项整治工作的重要性、紧迫性和必要性，成立了以院长为组长、各副院长和相关职能部门负责人为成员的抗菌药物临床应用专项整治工作小组，制定抗菌药物临床应用专项整治工作方案，明确抗菌药物临床应用控制目标，在全院范围内开启了为期三年的抗菌药物临床应用专项整治活动。

（二）建立健全抗菌药物合理应用控制体系

医院调整充实了药事管理专业委员会，成立了药学治疗委员会，明确了指导全院合理用药的职能。建立了由三名专职人员组成的临床药学室，指导临床科室科学合理用药，药剂科内建立了科内抗菌药物临床应用督导检查专班，由主任任组长，具体负责全院抗菌药物临床应用的督促、指导、检查和处理工作。修订完善了《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用实施细则》、《处方点评制度》、《抗菌药物预警制度》、《医院处方集》等系列管理制度和规定，院长作为全院抗菌药物合理应用的第一责任人，对全院抗菌药物应用情况负责。制定了抗菌药物临床合理应用责任状，明确了全院以及各科室抗菌药物控制目标，与全院各临床科室主任签订责任书。各临床科室主任作为本科室抗菌药物合理应用的第一责任人，对医院领导履行责任和承诺，对科内履行监管和落实责任，与科内全体医务人员签订科内抗菌药物合理应用责任状，明确科室抗菌药物临床应用控制目标。各科室按医院要求组建了科内抗菌药物临床应用管理小组，履行科内日常性监管职能。健全的组织体系和制度体系为扎实开展抗菌药物临床应用整治工作奠定了坚实的基础。

（三）加强全体医务人员药学专业知识的培训考核 今年医院相应组织了《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物分级管理制度》、《抗菌药物临床应用实施细则》等法律法规、制度规章的学习和培训工作。编制了《抗菌药物临床合理应用100问》挂在医院内网上供医务人员学习查阅，为内外科系列分别编制了合理用药学习资料，在4月份和6月份分两批三场次对全院医务人员进行了合理用药知识、抗菌药物临床应用知识进行考试，共396人次参加考试，对获得前三名的科室和个人予以奖励，对30多名不及格人员进行补考，通报批评和处罚。对少数复考不及格医生限定处方权限。这些工作极大的提高了临床医务人员抗菌药物合理应用意识和水平。

（四）开展抗菌药物临床应用情况自查，加强购进环节管理 医院对全院现行应用的抗菌药物品种、品规、类别进行了全面摸底自查，整治活动前有45个品种，61个品规，整治活动开展后，医院将现行品种、品规通报给各临床主任，征集各主任选择意见，通过各临床主任的投票筛选，最后由药事委员会审核确定，对头孢甲肟、帕珠沙星等12个效价比低、毒副作用较大或有超常规应用现象的抗菌药物予以清理淘汰，目前保留抗菌药物品种33个，每个品种未超过2个规格。另外，还对应用量较大的两个品种、品规予以限量供应。卫生部重点管制的三代、四代头孢类菌素、碳青霉烯类抗菌药物等品种数均在要求范围内。对全院重点科室（外一科、外二科、外三科、消化呼吸内科等）抗菌药物应用前10名进行动态排序，并在内网上予以公布，对各科住院患者抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口手术、预防性使用抗菌药物比例、门诊抗菌药物处方比例等也进行调查、分析、评价，对应用量较大的科室和个人进行警示谈话，对整改不及时的科室和个人予以通报批评和经济处罚。

（五）加强抗菌药物临床应用技术支撑体系建设

医院独立设臵感染性疾病科，配备了11名感染专业医生，随时为各科感染性疾病病例进行会诊、抗菌药物应用指导。医院为检验科微生物室购臵1台进口全自动细菌鉴定仪（已进入招标采购阶段），以加强微生物培养和鉴定工作。微生物专业人员为全院医务人员进行了微生物标本送检知识培训，全院病原学送检+药敏试验工作较去年显著提高。7-8月份，抽检200余份病历，治疗性应用抗菌药物病原学送检率达26.7%，接近目标要求。8月份抽检院感病历，院感病历病原学送检率达55.57%。医院建立了细菌耐药预警机制，检验科会同院感科、药剂科半年发布一次本院细菌耐药信息，指导临床科室针对细菌耐药情况和耐药趋势制定应对措施。

（六）认真落实抗菌药物分级管理制度

医院制定了《抗菌药物分级管理制度》，建立了《抗菌药物分类目录》，开展了《抗菌药物分级应用的学习培训和考核》，所有医生均通过了考试考核，给予相应的处方权限。6-9月，随机抽查住院和现行病历1075份，除7份病历未按照非限制使用、限制使用、特殊使用的应用原则外，其它处方医嘱均符合抗菌药物分级管理和应用原则，对违背原则的7名医师进行警示谈话，责令整改。抗菌药物分级管理与应用情况较整治活动前（11.3%的不合理比例）有明显改善。

（七）加强处方、医嘱点评工作，严格控制抗菌药物使用率和使用强度

院药事委员会指导临床药学室及相关部门开展合理用药培训与教育，督促各科室合理用药工作，对全院及各科室下达了明确的抗菌药物控制目标，并与各科室主任签订抗菌药物合理应用责任状，督促各科室合理用药工作。相关人员定期与不定期检查，普遍检查与重点检查相结合，抽查临床科室处方、医嘱，每月对50余人共计2500余张处方或医嘱进行检查，发现不规范或不合格医嘱与处方112张，占4.4%，其中明显违背抗菌药物应用原则74人次，对当事医生进行警示谈话、通报批评和经济处罚，活动开展以来，累计处罚173人次，处罚金额50000余元。未开展整治活动的1-6月，住院患者抗菌药物使用率为74.4%，开展整治活动后，抽查7-8月份病历4000余份，统计住院患者抗菌药物使用率为63.7%，呈明显下降趋势，并接近控制目标。Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物比例也由整治活动前的75.8%降到目前的40.5%，逐步接近控制目标。预防性使用抗菌药物的时机均在术前0.5-2小时内完成，应用时间多在24小时内，所应用品种均大多数符合卫生部抗菌药物临床应用指导原则。抽查7-8月份，门诊处方3200余张，使用抗菌药物处方657张，使用率23.8%，逐步接近控制目标，统计7-8月份33个抗菌药物品种的使用强度为80DDD，与控制目标尚有一定差距。定期统计全院及几个重点科室抗菌药物使用量，对使用前10名的抗菌药物进行排名，评估抗菌药物使用适宜性，对抗菌药物使用趋势进行分析，严厉控制了应用量较大的头孢呋辛钠、头孢孟多酯。

（八）积极开展合理用药知识宣传教育

医院在门诊大厅、住院大厅、电梯井旁设臵电子显示屏，建立科普宣传栏，制作宣传单，护士站设立健教处方取阅点，入院时进行健康教育，查房进行相关疾病宣教等，通过这一系列措施向广大患者及其家属宣传抗菌药物使用知识。药剂科在门诊药房窗口设立了合理用药咨询台，日常性的向广大患者提供用药咨询服务。这些丰富多彩的宣传形式，极大地提高了广大人民群众合理使用抗菌药物的参与度与知晓度。

（九）加强药品安全管理

（十）加大抗菌药物合理应用监管力度 医院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，组织专项活动办公室、医务科、药剂科、门诊办公室、院感科等部门定期与不定期对抗菌药物临床应用情况进行监督检查，各部门既有明确的职责分工，又通力合作，共同监管抗菌药物合理应用工作。各部门均制定了科学、系统、具体的绩效考核方案，将每月的检查情况与各科室绩效工作挂钩，每月都有一部分科室和个人因抗菌药物应用不合理现象扣罚绩效工资，经过近三月的督导检查，全院不合理应用抗菌药物情况呈明显下降趋势。

（十一）正视问题，克服难点，坚持持续改进

长期以来，临床医生应用抗菌药物的观点和习惯存在着明显的不规范和不合理之处，不合理应用抗菌药物现象较为普遍，加之较多群众在应用抗菌药物方面存在着诸多误区，片面认为抗菌药物越高级越有效，致使住院患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口手术预防性使用抗生素率、抗菌药物使用时间、使用强度以及联合用药等现象较为突出，短时间内要想这些问题得到根本扭转，达到卫生部控制目标，还有一定难度。整治活动后，我院抗菌药物应用方面的主要指标，如住院患者抗菌药物应用率、Ⅰ类切口预防性使用抗生素率、抗菌药物使用强度、高等级抗菌药物用量等方面虽有较大幅度改善，并逐步接近控制目标，但我们意识到这些改善还很局限，基础还很脆弱，成果还不显著，离整治的目标和任务还有一定差距。院领导充分意识到抗菌药物临床应用整治工作的艰巨性、长期性和复杂性，决心遵照卫生部要求，用三年时间扎实推进抗菌药物专项整治活动各项工作，严格落实各项管理制度，加大监管处罚力度，确保我院抗菌药物临床应用情况得到持续和根本改善，使我院抗菌药物合理应用水平和监管水平达到一个新的高度，为更好地保证药品安全和抗菌药物应用安全、保障人民群众生命健康作出新的更大的贡献。

第四篇：抗菌药物临床应用专项整治行动自查报告

长宁镇中心卫生院抗菌药物临床应用专项整治行动自查报告

为了进一步加强我院以及辖区内卫生站和医疗站抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物临床合理应用，有效控制细菌耐药性，确保我院医以及辖区内医疗站和卫生站医疗质量和医疗安全，根据省、市、县相关文件精神，以及我院制定的专项整治方案，现将情况汇报如下。

建立健全组织机构：成立以院长为组长的专项整治领导小组，成员为分管业务的副院长以及各临床科室主任、药库以及药房组长。

按照专项整治活动时间安排，如期组织领导小组成员以及临床医生和各医疗卫生站进行了宣传发动工作，并强调了规范使用抗菌药物的重要性以及实际临床意义。并对上半年的药占比进行了统计，对超出药占比的当事医生按制度做了相应的经济处罚，同时药事委员会以及药房对处方用药实施双向监控，发现问题及时改进。特别是对超出药物使用采取叫停。

2011年8月，我院特邀请惠州市第一人民医院专家对我院抽查的门诊处方进行了点评，对点评结果做了认真的统计和公布。总体自查情况如下：

1、各科室对我院的抗菌药物的各项组织管理制度、实施方案组织学习力度不够，抗菌药物使用的各项指标没有控制在规定范围内。

2、我院个别医生对《抗菌药物临床应用指导原则》的内容含糊不清，没有严格按照《指导原则》使用抗菌药物。

3、对超常使用抗菌药物的，及时给予停止使用。

4、在本次的抗菌药物临床使用检查中，住院患者抗菌药物使用率为超标，应及时控制。

5、抗菌药物使用基本合理，个别存在半衰期较短的抗菌药物药物用法用量不规范。

三、整改措施：

1、切实发挥我院药事管理委员会及抗菌药物临床应用专项整治督导小组的作用；明确院长为全院抗菌药物合理应用工作的第一责任人，各临床科主任为科室抗菌药物合理应用工作的主要负责人，进一步完善抗菌药物管理制度，对抗菌素使用情况进行分析、讨论，并制定切实可行的工作措施。

2、加强抗菌药物合理使用全员培训；

3、严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权，要求科室加强组织对《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，达到人人知晓。

4、严格控制抗菌药物使用率和使用强度，保证在最短时间内抗菌药物临床使用的各项指标在规定范围内。

长宁镇中心卫生院

2011-10-18

第五篇：1.附院抗菌药物临床应用专项整治工作方案

关于印发2012年抗菌药物临床应用专项整治工作方案的通知

各科室：

为巩固2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物使用管理，有效控制细菌耐药，根据山东省卫生厅、山东省中医药管理局《关于印发2012年全省抗菌药物临床应用专项整治工作方案的通知》（鲁卫医字„2012‟44号）有关要求，结合我院实际，制定了《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

附件：

1、潍坊医学院附属医院2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案

2、抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组名单

二〇一二年四月十九日

医学院附属医院

2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案

为认真贯彻落实2012年全国医疗管理工作会议、全省卫生工作会议精神，进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据省卫生厅《关于印发2012年全省抗菌药物临床应用专项整治工作方案的通知》（鲁卫医字„2012‟44号）及2012年“三好一满意”活动有关要求，制定本方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，狠抓抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节，不断完善抗菌药物临床应用管理的长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者用药权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动目标

通过开展2012年全省抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动成果，不断加强抗菌药物临床应用管理，优化我院抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；认真总结抗菌药物管理的有效措施和工作经验，探索解决抗菌药物临床应用中存在的关键问题和突出矛盾，逐步形成抗菌药物临床应用管理的长效工作机制，促进我院抗菌药物临床应用水平持续提高。

三、活动范围

全院临床科室及相关职能科室

四、重点内容

2012年我院抗菌药物临床应用专项整治活动要重点做好以下工作： ㈠落实抗菌药物临床应用管理责任

1、进一步健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，院长是我院抗菌药物临床应用管理第一责任人；医务科做为抗菌药物临床应用管理的牵头部门，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层-

物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

15、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。

16、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

㈦定期开展抗菌药物临床应用监测与评估

17、定期开展抗菌药物临床应用监测，利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析全院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。

18、医院按照要求向抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息。

㈧加强细菌耐药监测和临床微生物标本检测

19、开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。并按照要求向各级细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

20、根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

㈨严格医师和药师资质管理

21、对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。

㈩落实抗菌药物处方点评制度

22、组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师

所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。

23、根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

24、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。

（十一）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度

25、定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向省卫生厅报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。

26、对各科室的抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科主任进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予以通报。

（十二）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况

27、根据相关法律法规要求，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。

（1）对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用，特备严重的，报卫生行政部门暂停其执业、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任；

（2）对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务；

五、活动安排

㈠宣传发动阶段（2012年4月）。根据省卫生厅《2012年全省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》制定我院实施方案，对我院的专项整治活动进行全面动员部署。针对2011年全省督导过程中发现的问题，分析抗菌药物使用管理中的深层次问题，结合自身实际制定实施方案，细化工作措施，明确责任要求，统一思想、提高认识，引导各级各类医务人员在巩固成绩的基础上继续积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动。

㈡自查自纠阶段（2012年5-6月）。根据卫生部和省卫生厅工作安排，认真开展院、科两级抗菌药物临床应用基本情况调查，排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。根据自查情况，将抗菌药物临床应用情况调查报告和自查整改报告报省卫生厅。

㈢督导检查阶段（2012年7-9月）

以2011年专项整治工作中发现的问题为重点，组织开展抗菌药物临床应用专项检查，督导落实整改措施。同时准备迎接省卫生厅组织的督导检查。

㈣整改提高阶段（2012年10月）。按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理；针对督导检查阶段发现的问题认真抓好整改，不断提高。

㈤总结交流阶段（2012年11-12月）。医院对专项整治工作情况进行通报，对表现突出的医院和个人予以表彰。

六、工作要求

㈠提高思想认识，明确领导责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革和“三好一满意”活动工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务的重要措施。各科室要切实从维护人民群众利益出发，切实提高对专项整治活动重要性的认识，加强领导，细化措施，精心设计，周密安排，层层落实责任制，做到机构落实、人员落实、工作落实，保障活动的顺利开展。

㈡突出整治重点，务求工作实效。各科室要根据本方案要求，制定本科室的实施方案，明确组织分工、活动安排、工作重点，指导落实各项活动内容。结合抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取强化教育培训、开展处方点评、医院、科室和医师

用药情况公示、实施抗菌药物临床应用和细菌耐药监测、加强院感控制等手段，切实加强对抗菌药物使用重点环节的监测和监管，通过集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

㈢注重活动宣传，强化人员培训。切实做好抗菌药物专项整治活动的宣传、发动工作。一是要加强宣传教育，使医务人员提高认识，自觉主动参与专项整治活动；二是要加强业务知识培训，提高医务人员的抗菌药物使用水平，促进合理用药，维护患者的用药权益。三是要加大对社会的宣传力度，在单位显著位置悬挂活动标语，在显示屏、宣传栏、网站和通过有关媒体宣传抗菌药物使用知识，引导群众理解、支持、配合医务人员合理使用抗菌药物，避免医患纠纷。

㈣认真总结经验，促进持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。在2011年专项整治活动的基础上，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作机制，采取有效措施，巩固活动成果，坚决避免出现“反弹”现象。要注意将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

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