医院廉洁自律工作规范和相关制度

第一篇：医院廉洁自律工作规范和相关制度

顺平县医院

廉洁自律工作规范和相关制度

第一章 总 则

一、为深入贯彻落实中共中央《建立健全教育、制度、监督并重的惩治和预防腐败体系实施纲要》及相关规定，继续深化我院廉洁自律工作，不断推进廉洁自律工作和反腐败工作，切实把惩治和预防腐败体系建设融入到医院中心工作中，拓展从源头上防治腐败工作领域，增强预防腐败工作实效，针对我院“学、查、防”活动中查找出的思想道德风险、岗位职责风险、制度机制风险，结合医院实际，制定本实施细则。

二、廉政风险防范管理工作，坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，坚持“标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防”的反腐倡廉工作方针；紧紧围绕医院中心工作和“以病人为中心”这一宗旨，筑牢反腐思想防线，并将廉政风险防范管理工作贯穿到党风和行风实际工作中，加强领导干部、职工自觉防范、抵御腐败的意识和能力，提高政治思想素质，为医院的发展建设提供坚强的思想和组织保障。

三、廉政风险防范管理是针对医院中层以上领导干部、重点岗位人员及全体职工日常工作中可能出现的腐败问题，采取前期预防、中期监控、后期处置、综合治理等措施，依托计划、执行、考核、修正的循环管理机制，对预防腐败工作实施科学管理的过程。

四、廉政风险防范管理涉及的主要风险包括因教育、制度、监督不到位和中层以上领导干部、重点岗位人员及其他人员不能廉洁自律的思想道德风险、岗位职责风险、制度机制风险和药品设备采购、工程项目建设廉政风险。

第二章 组织领导及管理程序

五、廉政风险防范管理工作在医院党支部的统一领导下，成立由党政领导、职能科室负责人组成的廉政风险防范管理工作领导小组，具体负责廉政风险防范管理工作的组织、协调、实施。领导小组成员是：

组 长：王春生

副组长：于 海 李梦中

成 员：马建敏 李玉宝 沈永刚 陈永卫 闫冲平马继坤

张 璇 冯宝恒 曹树军 赵占军 王向英 裘艳丽

六、实施廉政风险防范管理，主要采取以下步骤：

⒈制定计划。根据医院工作特点，结合医德医风建设和反腐倡廉工作，围绕医院中心工作，针对教育、制度、监督不到位和中层以上领导干部及重点岗位人员廉洁自律等方面的不足，以预防、监控和处置为手段，制定相应的工作计划和廉政风险防范管理措施。

⒉落实执行。针对中层以上领导干部及重点岗位人员的不同风险，按照廉政风险防范管理措施，通过前期预防、中期监控、后期处置和综合治理，及时纠正不当行为，防止违纪违法行为的发生。⑴前期预防。按照岗位职责和相关的制度规定，查找思想道德风险、岗位职责风险、制度机制风险并提出有针对性的具体防范措施。⑵中期监控。建立信访举报、群众评议机制；落实制度自查、督查机制；完善提醒预警机制等，对违规情况进行调查了解，及时进行控制，预防腐败行为的发生。⑶后期处置。对在中期监控中发现的苗头性、倾向性情况和调查出的问题，采取约见谈话、“三书”告勉（党风廉政告知书、提醒警示通知书、限期整改问责书）、警示教育、整改纠正等形式进行处置，防止腐败情况蔓延扩大。⑷综合治理。综合采取单位治廉、家庭促廉、社会监督等方式，进行党风廉政综合治理。

⒊严格考核。遵循分期监督、分级考核的原则，在廉政风险防范管理的执行过程中和执行之后，按照廉政风险防范管理的考核标准，结合不同岗位的岗位职责和要求，进行分层次的考核。

⒋内容修正。根据考核结果，纠正存在的问题，完善管理制度，修正风险内容，改进执行措施，总结推广经验，实施奖优惩劣。

第三章 思想道德风险防范

七、思想道德风险是指因教育不到位以及自律不严格，使干部职工在思想上产生腐败动机的可能性。

八、思想道德风险主要表现：放松世界观改造，理想信念动摇,政治素质低；背离社会主义荣辱观;不思进取、得过且过，漠视群众、脱离实际，形式主义、官僚主义，弄虚作假、虚报浮夸，铺张浪费、贪图享受，阳奉阴违、我行我素，独断专行、软弱涣散，以权谋私、骄奢淫逸；违反医疗行业道德规范，泄漏患者病情等个人隐私情况及医院机密；散布有损国家声誉的言论、滥用职权、贪污受贿等。

九、防范思想道德风险，要着力抓好学习教育、强化作风建设、加强人文关怀，实施对干部职工思想作风、学风、工作作风、生活作风等方面的日常监督。

（一）前期预防阶段

⒈强化思想政治教育，筑牢思想道德防线要坚持不懈地开展党性教育、法纪教育、廉政教育、作风教育、责任教育、职业道德教育、社会主义荣辱观教育和科学知识普及教育，认真落实中心组学习制度、中层干部培训制度、职工政治学习制度等。通过党课、医德课、培训、讲座、电化教育、参观学习、专题座谈及研讨等多种形式，完善学习教育内容，并注重学习成果的转化。让全体干部职工自觉接受各类教育，进一步树立正确的世界观、人生观、价值观和正确的权力观、地位观、利益观，常修为政之德，常思贪欲之害，常怀律已之心，筑牢思想防线，严控思想失防。

⒉加强干部作风建设，营造良好医院风气，一是严格坚持民主生活会制度，定期组织召开领导干部民主生活会，相互评议、查找问题、纠正不足；二是强化党支部委员联系制度，定期深入联系的科室，与党员干部促膝谈心，虚心听取党员和群众的意见，形成良好的民主氛围；三是认真执行院领导接待制，接待患者及家属的问询和投诉，听取在就医过程中的意见及建议，及时掌握各科室情况，随时解决实际问题；四是注重落实领导接待日制度，直接听取广大职工群众的意见、建议，形成良好的民主氛围；五是规范职工诉求办理网络，医院工会主席负责接待院内职工关于劳动关系、安全生产、工资保险、民主管理等方面涉及职工权益的问题诉求，协调解决相关问题；六是完善领导干部“三访”制度，及时发现问题、协调解决、化解矛盾，努力实现领导干部作风的进一步转变。

⒊注重医院文化建设，体现人文关怀，一是利用党员组织生活、职工政治学习、党员大会、职工大会等有利契机，开展党风廉政知识学习、廉政风险防范管理理论的宣传教育，打造廉政风险防控的思想道德防线。二是充分利用院刊进行广泛的宣传，营造气氛，开展警示教育。三是大力培养先进典型，通过先进评选等活动，最大化地将教育成果转化成风险防控成果，在全院形成反腐倡廉的良好氛围。四是充分发挥工会、共青团等群团组织的作用，开展形式多样的文体活动，营造健康向上的医院文化。五是坚持以人为本，从政治、思想、工作、生活上关心、爱护、帮助干部职工；对于生病、住院、有困难的职工，及时进行走访慰问，解决后顾之忧，充分体现人文关怀。

（二）中期监控阶段

⒈完善监控手段，掌握党员干部思想状况每年按时开展述职述廉工作，掌握党员干部自我认识到的缺点与不足；充分利用民主生活会、职代会、民主测评、群众评议等方式，掌握党员干部存在的问题；充分利用院长信箱、信访举报等手段及舆论监督的方式，掌握群众举报、社会反映的问题，认真处理信访举报，及时发现和调查违法违纪线索；深入开展问卷调查，及时掌握群众对党员干部思想道德的评价；定期开展行风自查、检查、互查等工作，有效监控党员干部的思想作风和工作作风。

⒉保持先进性教育长效机制，及时化解存在的思想问题保持先进性教育长效机制，通过谈心谈话、思想交流等形式，随时掌握干部职工的思想动态，特别是在职务任免、岗位调整、家庭发生重大事项等人生重大关口时，及时进行谈话、警示、告诫，及时化解可能存在的思想问题，维护大局稳定。

（三）后期处置阶段

对群众有举报、社会有反映、不按照规定落实风险防范措施，情节轻微的；民主测评中满意率较低的；在廉政风险管理工作中发现的，组织认为有必要提醒的，通过信访约谈、询问函、重点提醒等方式进行警示提醒。医院纪检根据日常工作情况，对所发现的苗头性、倾向性问题，及时采取措施进行处置，防止其继续发展。

第四章 岗位职责风险防范

十、岗位职责风险是指干部职工在行驶岗位职责所规定的权力过程中，由于监督不力、自律不严、教育不够而产生消极腐败行为的可能性。

十一、岗位职责风险主要表现：不履行岗位职责、“一岗双责”，或履行责任不到位；违反廉洁自律相关规定；利用职务上的便利谋取私利；违反民主集中制，独断专行或者软弱放任；失职渎职、不作为或者滥用职权乱作为等。

十二、防范岗位职责风险，要明确中层以上领导干部及重点岗位人员职责范围内的业务工作责任和廉政建设工作责任。加强对中层以上领导干部及重点岗位人员的监督，加强“三重一大”（重大事项决策、重要人事任免、重大项目安排和大额资金使用）等事项经领导班子集体研究决定的执行力度，加大监督检查力度，并定期报告上级纪检监察机关。

（一）前期预防阶段

⒈明确责任，加强考核力度

在每年年初以及岗位调整、干部聘任时，及时签订《党风廉政建设责任书》，明确具体责任，年终对履行党风廉政建设责任制的情况进行考核。

⒉实行公开，促进民主管理

按照党务政务公开的要求，继续加大党务、院务的公开力度，充分利用各种有效手段让公共权力在阳光下运行。确保将各级干部的岗位职责和职务职责以及识别出的风险点公开，党员干部要针对廉洁从政、履行“一岗双责”、强化自身作风建设等方面做出公开承诺，主动接受群众和社会监督。

（二）中期监控阶段

⒈强化干部管理工作

强化干部选拔任用管理机制，对医院中层干部选拔任用工作实施监督，在干部任用上要坚持民主推荐、公开选拔、严格考察与认真测评等有效方式，规范选拔任用程序和管理监督力度，提高工作透明度，确保干部考察的全面性，防止用人上的不正之风，严肃追究用人失察失误者的责任。

⒉严格财务审批制度

严格执行财经纪律和财务规章制度，重要经费支出，特别是大额资金使用，必须经领导班子集体研究决定。建立、健全医院内控、审计制度，加强收费管理，防止漏收漏记。加强成本费用的控制管理，对各部门、各科室的成本控制状况，要开展经常性审查，及时纠正不合理的支出。

⒊规范招投标管理

建立医院招投标管理办公室，制定并认真执行招投标管理办法和工作制度，规范招投标工作流程。强化纪检监察部门的监督职能，及时发现和纠正招投标工作过程中的违纪违规行为。

⒋强化药品使用管理

规范医院药事管理工作，充分发挥药事委员会职能，加强对临床用药的指导、监督、监测，对全院用药情况定期进行公示。规范药品采购工作，严格执行新药采购审批流程。禁止任何人为医药代表统方。

5.落实窗口责任制

投诉办作为接待矛盾纠纷的第一窗口，要有专人负责，对每件来信、来访100%记录，及时调查处理、归纳整理、综合分析，将结果反馈给本人，查缺补漏、纠正不足，严格履行岗位职责。

6.执行纪检督查制

医院纪检负责全院职工岗位职责履行情况的督查工作，对来访信访件，件件登记，有访必督，限期答复，使群众来信来访件件有着落，事事有结果；定期召开社会监督员和党风监督员座谈会，加强党风和行风建设，接受群众监督，掌握第一手资料，对风险防范措施落实情况进行信息监测。

（三）后期处置阶段

将廉政风险防范纳入中层以上干部履行一岗双责的考核之中，形成新的考核机制。在具体考核中，采取上级监管下级，平级互相考核，下级监督上级相结合的考评办法，保证考核的实效性。

对干部职工存在苗头性、倾向性但又不构成违纪违法问题的，采取警示提醒、诫勉纠错等手段，帮助和督促其及时纠正工作中的失误和偏差。诚心接受批评、整改到位的，予以了结；整改不力或问题较大的，按照相关规定，予以追究。

第五章 制度机制风险的防范

十三、制度机制风险是指医院因为制度不健全、不落实，管理不到位，使干部职工在工作或生活中发生消极腐败行为的可能性。

十四、制度机制风险主要表现：医院不能根据医疗卫生事业改革和党风廉政建设的形势需要，及时制定和落实各项规章制度；不能依照形势变化和医院实际情况，及时修改完善相关制度，使制度失去可操作性；不能制定有效的监督约束机制，无法保证制度的贯彻执行；不按制度办事，影响工作开展，导致工作出现重大疏漏或问题。

十五、防范制度机制风险，要建立综合监督机制、完善制度体系建设、落实现有各项规章制度。(一)前期预防阶段

⒈及时查缺补漏，加大源头治理力度

在干部职工工作岗位发生调整、工作重点发生变化、遇有临时性重大工作时，要及时修订风险点，努力掌握廉政风险防控的变化规律，调整相应的防控手段，从源头治理，保证做到风险防控的准确到位。

⒉深入学习《实施方案》，广泛宣传《实施细则》

在各种会上组织党员干部职工认真学习中共中央《建立健全教育、制度、监督并重的惩治和预防腐败体系实施纲要》、《建立健全惩治和预防腐败体系工作规划》、《廉政准则》等内容，深入研讨，掌握精神实质；在全院职工中广泛宣传《医院廉政风险防范管理实施细则（试行）》，做到人人皆知；通过医院简报登载相关规章制度，形成氛围，促使广大干部职工自觉用制度约束自己。(二)中期监控阶段

⒈梳理规章制度，强化制度体系建设

结合医院工作实际情况，进一步理清各项工作程序，分析各个工作环节的风险点和岗位职责、思想道德风险点，修订各个环节的防控措施和原有的规章制度，使之具有较强的可操作性，编制医院廉政手册，实现用制度和机制预防风险的发生，有效处置风险的出现。

⒉强化监督检查，提高贯彻执行力

医院廉政风险防范管理工作领导小组对各部门、各科室制度机制贯彻落实情况定期进行抽查、评估，发挥监督作用。

（三）后期处置阶段

对制度机制建设中存在苗头性、倾向性但又不构成违纪违法问题的部门和个人，采取警示提醒、诫勉纠错等手段，帮助和督促干部职工及时纠正工作中的失误和偏差。诚心接受批评、整改到位的，予以了结；整改不力或问题较大的，按照相关规定，予以追究。

第六章 考核内容及方法

十六、廉政风险防范管理考核标准

1、科室领导对廉政风险防范管理工作高度重视，落实医院各项规章制度好，机制健全，责任分工明确，界定风险准确。

2、本科室廉政风险的前期防范、中期监控、后期处置等各项措施落实到位。没有出现违规违纪行为，群众满意度高。

3、本科室能够认真自查自纠，自查报告客观真实，查找问题准确，结果运用有效，相关档案齐全。

4、注意总结和研究廉政风险防范管理工作，不断修正廉政风险内容，完善措施，改进工作。

十七、廉政风险防范管理考核方法

1、自查

各科室根据医院的统一安排，按照考核标准对廉政风险防范管理工作进行自查和评估，重点是差距分析，量化效果，进行自我评估。

⒉检查评估

医院廉政风险防范管理工作领导小组结合各科室廉政风险管理工作自查情况，进行逐项检查和考核。采取听科室负责人汇报、召开任免、组织处理、纪律处分情况；干部职工个人应申报的相关事项及变更情况等。依据廉政档案记录考核干部职工的廉政信用度，综合运用于选拔、任用、考核等工作中。

十八、廉政风险防范管理考核结果运用

廉政风险防范管理考核结果将作为评价各部门、各科室落实党风廉政建设责任制的重要依据；作为干部选拔、任用、考核的重要依据。

将廉政风险防范管理考核结果纳入党风廉政建设责任制检查考评中，对考核结果为“优秀”的科室给予表彰；对考核结果为“不及格”的科室，以书面形式下达整改通知，督促制定措施，完善制度，并通过跟踪回访强化监督，保证廉政风险防范管理工作落实到位。对拒不落实或者落实廉政风险防范措施不力的部门、科室，依据相关规定，追究科室负责人的责任。对于发生的重大违纪违法案件，除严肃惩处违纪违法人员外，要加大对负有失职责任的管理人员的责任追究力度。

第七章 附则

十九、本实施细则由医院党支部负责解释，自公布之日起试行。

2013年1月10日

第二篇：廉洁自律工作规范

廉洁自律工作规范

第一章 总则

一、为深入贯彻落实中共中央《建立健全教育、制度、监督并重的惩治和预防腐败体系实施纲要》及相关规定，继续深化我院廉洁自律工作，不断推进廉洁自律工作和反腐败工作，切实把惩治和预防腐败体系建设融入到医院中心工作中，拓展从源头上防治腐败工作领域，增强预防腐败工作实效，结合医院实际，制定本实施细则。

二、廉政风险防范管理工作，坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，坚持“标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防”的反腐倡廉工作方针；紧紧围绕医院中心工作和“以病人为中心”这一宗旨，筑牢反腐思想防线，并将廉政风险防范管理工作贯穿到党风和行风实际工作中，加强领导干部、职工自觉防范、抵御腐败的意识和能力，提高政治思想素质，为医院的发展建设提供坚强的思想和组织保障。

三、廉政风险防范管理是针对医院中层以上领导干部、重点岗位人员及全体职工日常工作中可能出现或正在演化中的腐败问题，采取前期预防、中期监控、后期处置、综合治理等措施，依托计划、执行、考核、修正的循环管理机制，对预防腐败工作实施科学管理的过程。

四、廉政风险防范管理涉及的主要风险包括因教育、制度、监督不到位和中层以上领导干部、重点岗位人员及其他人员不能廉洁自律的思想道德风险、岗位职责风险、制度机制风险和药品设备采购、工程项目建设廉政风险。

第二章 组织领导及管理程序

五、廉政风险防范管理工作在医院党委的统一领导下，成立由党政领导、职能科室负责人组成的廉政风险防范管理工作领导小组，具体负责廉政风险防范管理工作的组织、协调、实施。领导小组下设廉政风险防范管理工作办公室，办公室设在纪检监察审计部。

六、实施廉政风险防范管理，主要采取以下步骤：

⒈制定计划。根据医院工作特点，结合医德医风建设和反腐倡廉工作，围绕医院中心工作，针对教育、制度、监督不到位和中层以上领导干部及重点岗位人员廉洁自律等方面的不足，以预防、监控和处置为手段，制定相应的工作计划和廉政风险防范管理措施。

⒉落实执行。针对中层以上领导干部及重点岗位人员的不同风险，按照廉政风险防范管理措施，通过前期预防、中期监控、后期处置和综合治理，及时纠正不当行为，防止违纪违法行为的发生。

⑴前期预防。按照岗位职责和相关的制度规定，查找思想道德风险、岗位职责风险、制度机制风险并提出有针对性的具体防范措施。

⑵中期监控。建立信访举报、群众评议机制；落实制度自查、督查机制；完善提醒预警机制等，对违规情况进行调查了解，及时进行控制，预防腐败行为的发生。

⑶后期处置。对在中期监控中发现的苗头性、倾向性情况和调查出的问题，采取约见谈话、“三书”告勉（党风廉政告知书、提醒警示通知书、限期整改问责书）、警示教育、整改纠正等形式进行处置，防止腐败情况蔓延扩大。

⑷综合治理。综合采取单位治廉、家庭促廉、社会监督等方式，进行党风廉政综合治理。

⒊严格考核。遵循分期监督、分级考核的原则，在廉政风险防范管理的执行过程中和执行之后，按照廉政风险防范管理的考核标准，结合不同岗位的岗位职责和要求，进行分层次的考核。

⒋内容修正。根据考核结果，纠正存在的问题，完善管理制度，修正风险内容，改进执行措施，总结推广经验，实施奖优惩劣。

第三章 思想道德风险防范

七、思想道德风险是指因教育不到位以及自律不严格，使干部职工在思想上产生腐败动机的可能性。

八、思想道德风险主要表现：放松世界观改造，理想信念动摇,政治素质低；背离社会主义荣辱观;不思进取、得过且过，漠视群众、脱离实际，形式主义、官僚主义，弄虚作假、虚报浮夸，铺张浪费、贪图享受，阳奉阴违、我行我素，独断专行、软弱涣 散，以权谋私、骄奢淫逸；违反医疗行业道德规范，泄漏患者病情等个人隐私情况及医院机密；散布有损国家声誉的言论、滥用职权、贪污受贿等。

九、防范思想道德风险，要着力抓好学习教育、强化作风建设、加强人文关怀，实施对干部职工思想作风、学风、工作作风、生活作风等方面的日常监督。

（一）前期预防阶段

⒈强化思想政治教育，筑牢思想道德防线

要坚持不懈地开展党性教育、法纪教育、廉政教育、作风教育、责任教育、职业道德教育、社会主义荣辱观教育和科学知识普及教育，认真落实中心组学习制度、中层干部培训制度、职工政治学习制度等。通过党课、医德课、培训、讲座、电化教育、参观学习、专题座谈及研讨等多种形式，完善学习教育内容，并注重学习成果的转化。让全体干部职工自觉接受各类教育，进一步树立正确的世界观、人生观、价值观和正确的权力观、地位观、利益观，常修为政之德，常思贪欲之害，常怀律已之心，筑牢思想防线，严控思想失防。

⒉加强干部作风建设，营造良好医院风气

一是严格坚持民主生活会制度，定期组织召开领导干部民主生活会，相互评议、查找问题、纠正不足；二是强化党支部委员联系制度，定期深入联系的科室，与党员干部促膝谈心，虚心听取党员和群众的意见，形成良好的民主氛围；三是认真执行院领 导接待制，接待患者及家属的问询和投诉，听取在就医过程中的意见及建议，及时掌握各科室情况，随时解决实际问题；四是注重落实领导接待日制度，直接听取广大职工群众的意见、建议，形成良好的民主氛围；五是规范职工诉求办理网络，医院工会主席负责接待院内职工关于劳动关系、安全生产、工资保险、民主管理等方面涉及职工权益的问题诉求，协调解决相关问题；六是完善领导干部“三访”制度(接访、下访、约访)，及时发现问题、协调解决、化解矛盾，努力实现领导干部作风的进一步转变。

⒊注重医院文化建设，体现人文关怀

一是利用党员组织生活、职工政治学习、党员大会、职工大会等有利契机，开展党风廉政知识学习、廉政风险防范管理理论的宣传教育，打造廉政风险防控的思想道德防线。二是充分利用院刊进行广泛的宣传，营造气氛，开展警示教育。三是大力培养先进典型，通过先进评选等活动，最大化地将教育成果转化成风险防控成果，在全院形成反腐倡廉的良好氛围。四是充分发挥工会、共青团等群团组织的作用，开展形式多样的文体活动，营造健康向上的医院文化。五是坚持以人为本，从政治、思想、工作、生活上关心、爱护、帮助干部职工；对于生病、住院、有困难的职工，及时进行走访慰问，解决后顾之忧，充分体现人文关怀。

（二）中期监控阶段

⒈完善监控手段，掌握党员干部思想状况

每年按时开展述职述廉工作，掌握党员干部自我认识到的缺 点与不足；充分利用民主生活会、职代会、民主测评、群众评议等方式，掌握党员干部存在的问题；充分利用院长信箱、信访举报等手段及舆论监督的方式，掌握群众举报、社会反映的问题，认真处理信访举报，及时发现和调查违法违纪线索；深入开展问卷调查，及时掌握群众对党员干部思想道德的评价；定期开展行风自查、检查、互查等工作，有效监控党员干部的思想作风和工作作风。

⒉保持先进性教育长效机制，及时化解存在的思想问题

保持先进性教育长效机制，通过谈心谈话、思想交流等形式，随时掌握干部职工的思想动态，特别是在职务任免、岗位调整、家庭发生重大事项等人生重大关口时，及时进行谈话、警示、告诫，及时化解可能存在的思想问题，维护大局稳定。

（三）后期处置阶段

对群众有举报、社会有反映、不按照规定落实风险防范措施，情节轻微的；民主测评中满意率较低的；在廉政风险管理工作中发现的，组织认为有必要提醒的，通过信访约谈、询问函、重点提醒等方式进行警示提醒。医院纪检根据日常工作情况，对所发现的苗头性、倾向性问题，及时采取措施进行处置，防止其继续发展。

第四章 岗位职责风险防范

十、岗位职责风险是指干部职工在行驶岗位职责所规定的权力过程中，由于监督不力、自律不严、教育不够而产生消极腐败 行为的可能性。

十一、岗位职责风险主要表现：不履行岗位职责、“一岗双责”，或履行责任不到位；违反廉洁自律相关规定；利用职务上的便利谋取私利；违反民主集中制，独断专行或者软弱放任；失职渎职、不作为或者滥用职权乱作为等。

十二、防范岗位职责风险，要明确中层以上领导干部及重点岗位人员职责范围内的业务工作责任和廉政建设工作责任。加强对中层以上领导干部及重点岗位人员的监督，加强“三重一大”（重大事项决策、重要人事任免、重大项目安排和大额资金使用）等事项经领导班子集体研究决定的执行力度，加大监督检查力度，并定期报告上级纪检监察机关。

（一）前期预防阶段

⒈明确责任，加强考核力度

在每年年初以及岗位调整、干部聘任时，及时签订《党风廉政建设责任书》，明确具体责任，年终对履行党风廉政建设责任制的情况进行考核。

⒉实行公开，促进民主管理

按照党务政务公开的要求，继续加大党务、院务的公开力度，充分利用各种有效手段让公共权力在阳光下运行。确保将各级干部的岗位职责和职务职责以及识别出的风险点公开，党员干部要针对廉洁从政、履行“一岗双责”、强化自身作风建设等方面做出公开承诺，主动接受群众和社会监督。

（二）中期监控阶段

⒈强化干部管理工作

强化干部选拔任用管理机制，对医院中层干部选拔任用工作实施监督，在干部任用上要坚持民主推荐、公开选拔、严格考察与认真测评等有效方式，规范选拔任用程序和管理监督力度，提高工作透明度，确保干部考察的全面性，防止用人上的不正之风，严肃追究用人失察失误者的责任。

⒉严格财务审批制度

严格执行财经纪律和财务规章制度，重要经费支出，特别是大额资金使用，必须经领导班子集体研究决定。建立、健全医院内控、审计制度，加强收费管理，防止漏收漏记。加强成本费用的控制管理，对各部门、各科室的成本控制状况，要开展经常性审查，及时纠正不合理的支出。

⒊规范招投标管理

建立医院招投标管理办公室，制定并认真执行招投标管理办法和工作制度，规范招投标工作流程。强化纪检监察部门的监督职能，及时发现和纠正招投标工作过程中的违纪违规行为。

⒋强化药品使用管理

规范医院药事管理工作，充分发挥药事委员会职能，加强对临床用药的指导、监督、监测，对全院用药情况定期进行公示。规范药品采购工作，严格执行新药采购审批流程。禁止任何人为医药代表统方。

5.落实窗口责任制

医务科、医院办公室、医院党办等作为接待矛盾纠纷的第一窗口，要有专人负责，对每件来信、来访100%记录，及时调查处理、归纳整理、综合分析，将结果反馈给本人，查缺补漏、纠正不足，严格履行岗位职责。

6.执行纪检督查制

医院纪检负责全院职工岗位职责履行情况的督查工作，对来访信访件，件件登记，有访必督，限期答复，使群众来信来访件件有着落，事事有结果；定期召开社会监督员和党风监督员座谈会，加强党风和行风建设，接受群众监督，掌握第一手资料，对风险防范措施落实情况进行信息监测。

（三）后期处置阶段

将廉政风险防范纳入中层以上干部履行一岗双责的考核之中，形成新的考核机制。在具体考核中，采取上级监管下级，平级互相考核，下级监督上级相结合的考评办法，保证考核的实效性。

对干部职工存在苗头性、倾向性但又不构成违纪违法问题的，采取警示提醒、诫勉纠错等手段，帮助和督促其及时纠正工作中的失误和偏差。诚心接受批评、整改到位的，予以了结；整改不力或问题较大的，按照相关规定，予以追究。

第五章 制度机制风险的防范

十三、制度机制风险是指医院因为制度不健全、不落实，管 理不到位，使干部职工在工作或生活中发生消极腐败行为的可能性。

十四、制度机制风险主要表现：医院不能根据医疗卫生事业改革和党风廉政建设的形势需要，及时制定和落实各项规章制度；不能依照形势变化和医院实际情况，及时修改完善相关制度，使制度失去可操作性；不能制定有效的监督约束机制，无法保证制度的贯彻执行；不按制度办事，影响工作开展，导致工作出现重大疏漏或问题。

十五、防范制度机制风险，要建立综合监督机制、完善制度体系建设、落实现有各项规章制度。

(一)前期预防阶段

⒈及时查缺补漏，加大源头治理力度

在干部职工工作岗位发生调整、工作重点发生变化、遇有临时性重大工作时，要及时修订风险点，努力掌握廉政风险防控的变化规律，调整相应的防控手段，从源头治理，保证做到风险防控的准确到位。

⒉深入学习《实施方案》，广泛宣传《实施细则》

在各种会上组织党员干部职工认真学习中共中央《建立健全教育、制度、监督并重的惩治和预防腐败体系实施纲要》、《建立健全惩治和预防腐败体系2008-2012年工作规划》、《廉政准则》等内容，深入研讨，掌握精神实质；通过医院院报登载相关规章制度，形成氛围，促使广大干部职工自觉用制度约束自己。(二)中期监控阶段

⒈梳理规章制度，强化制度体系建设

结合医院工作实际情况，进一步理清各项工作程序，分析各个工作环节的风险点和岗位职责、思想道德风险点，修订各个环节的防控措施和原有的规章制度，使之具有较强的可操作性，编制医院廉政手册，实现用制度和机制预防风险的发生，有效处置风险的出现。

⒉强化监督检查，提高贯彻执行力

医院廉政风险防范管理工作领导小组对各部门、各科室制度机制贯彻落实情况定期进行抽查、评估，发挥监督作用。

（三）后期处置阶段

对制度机制建设中存在苗头性、倾向性但又不构成违纪违法问题的部门和个人，采取警示提醒、诫勉纠错等手段，帮助和督促干部职工及时纠正工作中的失误和偏差。诚心接受批评、整改到位的，予以了结；整改不力或问题较大的，按照相关规定，予以追究。

第六章 考核内容及方法

十六、廉政风险防范管理考核标准

1、科室领导对廉政风险防范管理工作高度重视，落实医院各项规章制度好，机制健全，责任分工明确，界定风险准确。

2、本科室廉政风险的前期防范、中期监控、后期处置等各项措施落实到位。没有出现违规违纪行为，群众满意度高。

3、本科室能够认真自查自纠，自查报告客观真实，查找问题准确，结果运用有效，相关档案齐全。

4、注意总结和研究廉政风险防范管理工作，不断修正廉政风险内容，完善措施，改进工作。

十七、廉政风险防范管理考核方法

1、自查

各科室根据医院的统一安排，按照考核标准对廉政风险防范管理工作进行自查和评估，重点是差距分析，量化效果，进行自我评估。

⒉检查评估

医院廉政风险防范管理工作领导小组结合各科室廉政风险管理工作自查情况，进行逐项检查和考核。采取听科室负责人汇报、召开座谈会、组织民主测评、进行问卷调查、检查相关材料等方式，对全院进行综合评估，并将评估情况上报医院党委、反馈各科室。

⒊建立干部廉政档案

对干部职工建立廉政档案。个人廉政档案内容主要包括：职务（职称）任免、组织处理、纪律处分情况；干部职工个人应申报的相关事项及变更情况等。依据廉政档案记录考核干部职工的廉政信用度，综合运用于选拔、任用、考核等工作中。

十八、廉政风险防范管理考核结果运用

廉政风险防范管理考核结果将作为评价各部门、各科室落实 党风廉政建设责任制的重要依据；作为干部选拔、任用、考核的重要依据。

将廉政风险防范管理考核结果纳入党风廉政建设责任制检查考评中，对考核结果为“优秀”的科室给予表彰；对考核结果为“不及格”的科室，以书面形式下达整改通知，督促制定措施，完善制度，并通过跟踪回访强化监督，保证廉政风险防范管理工作落实到位。

对拒不落实或者落实廉政风险防范措施不力的部门、科室，依据相关规定，追究科室负责人的责任。对于发生的重大违纪违法案件，除严肃惩处违纪违法人员外，要加大对负有失职责任的管理人员的责任追究力度。

第七章 附则

十九、本实施细则由纪检监察审计部负责解释，自公布之日起试行。

2013年7月

第三篇：医院党政领导干部廉洁自律制度

文章标题：医院党政领导干部廉洁自律制度

为进一步提高党风廉政建设实效，认真开展党政领导廉洁自律自查活动，特制定此制度：

一、自查对象：院党政领导干部

二、自查内容：见《医院党政班子成员党风廉政建设自查表》

三、自查时间：每半年对照检查一次

四、责任人：党委书记、院长对职责范围内副职领导负

全责

五、责任部门：党办负责落实具体工作

附件：医院党政班子成员党风廉政建设自查表

院领导姓名：职务：自查日期年季度

要求

执行情况

做到

未做到

内容及理由

1．党政领导干部，必须集中主要精力从事医院管理工作，用于党政管理工作的时间不少于4／5，（因工作需要担任业务科室正主任的，时间不少于l／2）。在做好管理工作的基础上，可参加业务工作（不超过1／5时间），在业务工作中应积极带头看普通门诊、专科门诊。上班时间原则上不外出参加各种应酬活动，特殊情况按规定审批。

2．党政领导干部，因工作关系需要出境（出国）时，原则上每年一次，每次出境（出国）时间不超过两周；特殊情况，需经相关部门的批准，每年出境（出国）次数不超过两次。

3．个人重大问题报告、礼品登记、收入申报等制度严格按照规定执行。

4．业务用车（包括上、下班用车）按照规定执行；领导干部不得使用单位车辆对外服务或私人用车。

5．不得收受临床科室、医技部门以各种名义给予的费用；兼职业务科室负责人的党政领导不得领取科室劳务费，科室里的特殊分配项目须经有关部门批准，并如实申报。

6．不准介绍亲友参与医院工程的各项承包，以及设备、药品、物资推销。

7．监督重要岗位的轮、转岗制和大型设备招、投标制的建立以及执行情况。

8．切实转变工作作风，深入群众，强化服务意识。通过实行院领导的“分片包干”明确责任，加强考核制度；坚持执行院长接待日和现场办公等制度。进一步密切党群关系、干群关系。

9．行政领导要接受职工代表的民主评议。内部招待费和“两金”的交付、使用情况，要按照规定向职工代表汇报。

《医院党政领导干部廉洁自律制度》来源于xiexiebang.com，欢迎阅读医院党政领导干部廉洁自律制度。

第四篇：医院清洁工作规范制度参考

医院清洁工作规范制度参考

1、污染区作业

需要进入污染区作业时,应穿戴好服装,鞋帽,手套,口罩等,清洁作业时,清洁工具及清洁用水等应分类使用,不得混用,防止交叉污染,清洁时要认真地按正确的操作规范进行作业,清洁完毕后用消毒水进行有效灭菌处理。

2、无菌区作业

必须穿戴经过消毒的服装,口罩,帽子,水鞋,工作时必须非常小心,细心,做完清洁后物归原位,有被污染过的东西及时处理。进入无菌区要得到医生的同意,方可进行清洁作业。

3、污水池

清洁时应彻底清除一切污物和污渍,进行消毒灭菌处理。有专用清洁工具。

4、垃圾桶

垃圾桶专人负责,垃圾量超过一半应及时清倒,放置垃圾袋时检查有无破口,更换垃圾袋后应清洁垃圾桶内外避,保持卫生,洁净,干燥。

5、洗手间

洗手间的地面,大小便器,每天必须彻底冲刷,除掉一切污渍,进行有效灭菌处理,及时保洁。保持洗手间空气无异味,清洁洗手间工具材料应专用,清洁完毕,清洁工具应清洗干净。

6、办公室

进入医院办公室,应先敲门并征得同意后方可进入,并说“对不起,我可以进来做清洁吗?”征得同意后,开始作业,作业时应避免发生大的响声,作业完毕,应询问是否还有其他需要清洁的地方。

7、病房

进入病房,应先敲门,征得病人同意后方可进行清洁作业,作业完毕,应询问病人哪里做得不好,有什么事需要帮忙,有病人不满意的地方需重新清洁作业。避免在病人休息和用餐时进行清洁作业。清洁作业应小心,不得碰撞或污染治疗用的器具物品或药品等物件。

8、物品

作业时,对台面物品应征得同意后方可移动,清洁后物归原位。不许随意翻阅台面的资料,记录,翻看摆弄器皿及药品。

9、说话

在作业时,办公区,病房不得大声喧哗,工作性交谈也必须小声进行,不许干扰医护人员工作和病人休息。

二,清洁作业指导书

我们的服务对象:

病人,家属,医护人员

我们的承诺:

.让病人,病人陪护,医护人员工作,生活在一个洁净,卫生,舒适的环境中..病人,医护人员是我们真正的老板,”我们要做到最好”是我们永无止境的追求..乐意让病人,医护人员,陪护人员满意的员工,才是优秀员工..我们所做的一切,就是令病人,医护人员,陪护人员满意.更多请访问 清洁设备用品供应商QQ932733797

为创造一个舒适、优美、整洁的工作环境，树立公司的良好形象，制定本制度。

一、卫生管理的范围为公司各部门、工地办公室的办公室、会议室、微机室、厕所、花坛、绿地及走廊、门窗等办公场所及其设施的卫生。

二、卫生清理的标准是：门窗（玻璃、窗台、窗棂）上无浮尘；地面无污物、污水、浮土；四周墙壁及其附属物、装饰品无蜘蛛网、浮尘；照明灯、电风扇、空调上无浮尘；书橱、镜子上无浮尘、污迹，书橱、档案橱内各类书籍资料排列整齐，无灰尘，橱顶无乱堆乱放现象；办公桌上无浮尘，物品摆放整齐，水具无茶锈、水垢；桌椅摆放端正，各类座套干净整洁；微机、打印机等设备保养良好，无灰尘、浮土；厕所墙面、地面、便池清洁干净，无杂物、无异味；花坛、绿地内无杂草、杂物。

三、卫生清理实行部门责任制，部门负责人为责任人。各部门办公室的卫生，由各部门负责日常保洁。公共卫生清理实行区域负责，区域划分为：南办公室走廊大门以东办公室负责，走廊大门以西财务部负责；院子以走廊大门中心界定东西，以局西办公楼门洞中心界定南北，大门以东南部及东南角花坛由办公室负责，大门以西南部由财务部负责，大门以东北部及东北角花坛由城建资产部负责，大门以北部及花坛由投资发展部和项目技术部负责。市场营销部负责门前三包。文苑小区工地办公室的卫生保洁分别由投资发展部和项目技术部负责。

四、责任区卫生清理每周集中进行一次，日常保洁每月由办公室牵头进行卫生检查评比。

五、各部门要认真对待卫生清理和卫生检查评比工作，积极主动地搞好卫生清理，不得因卫生清理不达标而影响公司的整体评分。

六、卫生检查评比结果累计存档汇总，列入年终评先树优工作的内容。

一、病房要经常保持清洁整齐，要求四壁无尘，窗明几净、地面无痰迹、污物、墙壁不乱钉钉子，不乱拉线，不乱贴纸条。

二、保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷，痰盂，废物桶和垃圾及时处理，而厕所定时洗扫，无臭气，保持清洁卫生。

三、病房内工作安排要科学化，先铺床、再拖地、后治疗。

四、不准随地吐痰，乱丢果皮，纸屑，严禁在医疗用房内抽烟。

五、保持病员个人清洁卫生，一般病人每周个人卫生清洁一次并换被服衣服一次，为危重病人擦身、修剪指甲。

六、有健全的卫生清扫，发动科室医、护、工，共同搞好室内外卫生。

第五篇：医院感染相关制度和规范

一、院内感染管理小组工作制度

一、院内感染管理小组组织形式

１．为了规范本院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理系列的规章制度，建立医院感染管理小组，在副院长领导下开展工作，由护士长、科主任及部份业务骨干组成。

２．除各科室日常业务工作外，医院感染管理小组定期组织实施并开展检查、督导工作。

３．小组采取现场自查与他查、总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作方式。

二、院内感染管理小组主要工作任务：

1．草拟、制定、修改控制院内感染规范、院内感染的措施及有关规章制度。

2．组织讨论并决定建立感染控制的监测方法。

3．研究院内感染现状及存在的主要问题，提出奖惩办法及控制感染改进工作的具体措施。

4．负责对控制感染管理人员、医生和护理人员的培训和宣传教育工作。

三、预防院内感染措施：

1．各科室加强对院内感染的控制，提高医疗卫生人员的认识，从思想上重视消毒工作，防止院内交叉感染。

2．负责对全院的消毒技术指导和监督工作，按时对临床科室进行消毒液及物体表面的监测，对急诊室、抢救室、观察室、手术室、供应室、妇产科、接生室、换药室、治疗室、注射室、无菌间定期进行空气消毒，按规定表格填写并做好记录。

3．严格执行各项技术操作规程，各类物品均应按无菌、清洁、污染分类定位放置，无菌物品应有明显标记，并注明消毒日期；供应室每日用指示带对高压灭菌效果进行监测，并做好记录。

4．注射必须一人一针一管，用后的注射器及针头在科室内用消毒液浸泡半小时后方可送回供应室处理；凡破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌污染的敷料应当全部烧毁。

5．做好终末消毒，凡出院、转院及死亡病人的床旁及区域必须用消毒药液擦洗或喷撒。

6．严格执行手术室工作制度和管理制度，树立无菌观念，严格执行无菌操作规程,严格无菌技术，操作细致、轻巧、准确。合理使用抗生素，早期发现及时处理各种并发感染。

7．各科室如出现院内感染，应当及时向院内感染管理小组报告；院内感染管理小组对措施的执行情况进行经常检查，发现问题及时研究决。

二、医院感染管理科职责

一、根据国家和上级卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测，发现问题，制订控制措施，并督导实施。

四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

五、参与药事管理小组关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

七、开展医院感染的专题研究。

八、及时向主管领导和医院感染管理小组上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

三、院内感染管理制度

一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染管理小组，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。

三、医院院内感染管理小组定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，组织进行空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜8%以内。

六、经常与市疾控中心保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

四、医院感染知识培训制度

目的：规范医院感染培训，通过培训提高各级医务人员医院感染控制水平。

内容：

一．各级人员接受培训学时要求：

1、医院感染管理专职人员参加市级卫生部门的有关医院感染的学习班，每年不少于15学时。

2、医院感染管理小组组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核，对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于6学时。

3、各科医院感染管理小组人员参加医院感染相关知识培训，每年不少于3学时。

4、新上岗人员进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时。

二、每年常规培训中的必备内容

1、对医院感染管理小组成员：医院感染诊断标准，医院感染监控技术。

2、对全院医务人员：相关法律法规与医院感染监控制度、医疗废物管理制度

三、培训管理制度

1、准时参加培训，不迟到、不早退。

2、每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关科室请假。

3、每年组织1-2次院感知识考试。

4、医院感染管理小组成员每季进行相关知识学习

5、对有关法律、法规、规章、制度定期组织相关人员学习。

6、参加市质控中心、疾控中心有关培训。

7、科室定期学习无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗感染药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。

8、对新上岗人员进行医院感染知识的岗前知识培训。

9、上课内容、签到及考卷归档保存。

五、医院感染管理人员工作重点

医院感染管理人员的工作重点主要有以下几个方面：

1、查阅出院病历，对上报的感染病例进行核实，漏报感染病例进行漏报补填，对填报不正确的给予纠正，最后将资料汇总，算出各科室和全院感染率、漏报率及部位感染率，做好报表，并上报，同时下发至科室。

2、查阅在院病历，对有易感因素和进行侵入性操作病人做好前瞻性调查，督促做好上报，标本送检和控制工作。

3、督促检查全院重点科室和部门的空气培养监测工作落实情况，并收集报表，将结果存档。

4、联系市疾控中心对全院各科室及重点部门进行无菌物品、物体表面、工作人员手、消毒液等的采样培养。结果反馈科室，分析原因。

5、对全院各重点科室的紫外线空气消毒记录及紫外线灯管保养情况进行检查，并定期（半年）监测其强度。

6、对污水处理工作进行检查。

7、对供应室的高压灭菌工作进行检查，做好生物监测。

8、对一次性用品进货、使用、用后处理等环节进行抽查。

9、每年二次调查全院抗生素使用情况，并进行统计分析。

10、对全院各科室，部门的感染管理制度落实情况进行检查。

11、收集资料，写出分析，上报下发，对存在问题提出整改意见。

六、医院感染管理人员的职责

1、根据国家和上级卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施监督和评价。

2、负责全院各级人员预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。

3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

4、对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

5、参与药事管理小组关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

6、对消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存、使用及用后处理进行监督。

7、及时向主管领导和医院感染管理小组上报医院感染控制的动态，并向全院通报

七、院内消毒隔离管理总则

一、无菌技术原则

1、无菌操作环境应清洁、宽阔。操作前半小时须停止扫地，更换床单等工作，减少走动，防止尘埃飞扬。

2、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最好用一次性口罩，一般情况下，口罩应每4-8小时更换，一旦潮湿微生物易于穿透，应及时更换。

3、无菌物品必须与非无菌物品分开放置，且有明显标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为7天，梅雨季节5天，过期或受潮、污染应重新灭菌。

4、进行无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺的无菌盘内面，已消毒的手术区和穿刺部位等。

5、进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持一定距离。取放无菌物品时，应面向无菌区。取无菌物时应使用无菌持物钳。手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液时应予更换并重新灭菌。

6、一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。

二、一般原则

1、严格执行无菌技术原则。

2、医务人员应着装整洁、不戴戒子、手镯、耳环，不留长指甲，不涂指甲油。

3、接触病人前后要洗手，肥皂应采用悬挂式，擦手毛巾每日更换，接触特殊感染或传染病病人后应浸泡消毒双手。

4、注射时做到一人一针一带一垫一擦手。

5、凡感染病人使用过的物品必须实行双消毒，即消毒——清洁——灭菌或消毒。

6、凡能耐压力蒸汽灭菌的物品应采用压力蒸汽灭菌，凡士林，油类和粉剂应采用干热灭菌。

7、清洁彻底（去污）是保证消毒或灭菌成功的关键。

8、棉布包装材料应洗涤去浆后再使用，反复使用的包装材料和容器，应清洗后才可再次使用。

（一）、空气、物体表面、地面的消毒

1、空气消毒：

方法：紫外线灯、熏蒸。

时间：病区治疗室、换药室每日二次，病房每周一次，手术室每次手术后消毒加每晚一次，门诊小科每日一次，每次>30min。

2、物体表面：包括桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间等物体表面。方法：用清洁的湿抹布，每日2次擦拭各种用品的表面。当表面受到病源菌的污染时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或用紫外线距污染物1m进行照射30min.。

3、地面：采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日1-2次，当地面受到病原菌污染时用有效氯1000mg/L消毒液拖地。治疗室、换药室、注射室、化验室的各科物表及台面每日用500mg/L含氯消毒剂拖地。

（二）、常用医疗用品的消毒

1、体温计在清洁的基础上，用0.5%过氧乙酸浸泡5min后再放入另一0.5% 过氧乙酸浸泡30min，或用含氯消毒剂浸泡消毒后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。

2、湿化瓶、螺蚊管、引流瓶、氧气面罩在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后，清水冲净、沥干、清洁干燥封闭保存备用，一人一用一日一换一消毒。

3、注射器、输液器、手套、鼻导管、胃管、引流管、吸痰管等使用一次性一用一换。

4、血压计袖带保持清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。

5、压舌板、开口器、窥阴器用后清洁去污、擦干，用压力蒸汽灭菌后清洁干燥保存备用。

6、扎脉带：用后清洁擦干，浸泡在500mg/L含氯制剂中30min，清洁干燥保存备用。

7、治疗盘、离心器每日清洁，有污染时用500mg/L含氯制剂擦拭，每周消毒一次。

8、泡镊桶、碘酒、酒精小瓶每周更换2次，清洗擦干后高压灭菌，干燥保存泡镊桶4小时一换。

三、卫生洁具的消毒

抹布、拖把分别使用，不得混用，拖把明显标记，分区使用，用后浸入500mg/L含氯消毒剂中30min，再用清洁水洗净，凉干备用。

四、常用物品消毒处理原则

1、无菌物品包布必须用双层，一换一清洗。

2、无菌包放入专用柜内，一次性无菌物品必须置于清洁容器中，定点定位，按时间先后顺序放置和使用，避免积压失效。

3、敷料、棉球储槽每日消毒一次。

4、伤口换药先换无菌伤口，后换污染伤口，最后换感染伤口。

5、湿化瓶每日更换消毒，湿化液每日更换，用无菌蒸馏水。

6、负压吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶盖均应用500mg/L含氯制剂浸泡消毒30min后清洗凉干备用，引流管口按插在消毒瓶内。

7、静脉输液导管24小时必须更换一次。

8、穿刺部位的皮肤消毒用复合碘涂擦二遍，待半干燥后即可注射。

五、本院消毒液

1、复合碘：主要用于注射部位，手术切口，粘膜消毒。2、0.5%过氧乙酸：体温表浸泡。3、75%酒精：浸泡棉球。4、2%碱性戊二醛：内窥镜、泡镊桶、车针消毒。

5、含氯制剂：浸泡消毒、拖地、擦物表。

八、医院感染病例监测及报告制度

一、临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时联系进行病原微生物检测。

三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。

四、感染管理科于每月到各临床科室收集情况并签收。

五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。

七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理小组，由小组研究、分析，最后认定或否定。

八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。“医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。

九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。

十、感染管理科必须及时对监测资料进行汇总、上报上级卫生部门医院感染监控办公室，并写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。

九、院内感染监测制度

1、对高危区如手术室、口腔科、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每季监测一次。

2、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。

3、对治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每季监测一次。

4、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。

5、对医护人员的手沙门氏菌污染状况，每季监测一次。 

6、对无菌物品，每半年作一次无菌检验。

7、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。

8、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。

9、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。

十、医院感染报告制度

临床各科室应如实、及时、准确报告本科室发生医院感染的情况。

（一）人员构成

各临床科室成立医院感染监控小组，由分管业务的科主任、护士长、一名兼职医师和一名兼职护士组成。

（二）判断标准

1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

2、本次感染直接与上次住院有关。

3、在原有感染的基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶）。

（三）医院感染的报告与控制

1、当出现医院感染散发病例时，兼职医师和兼职护士应共同协商填写院感病例登记表，并于次月8日前将本月医院感染所有病例报告到院感科。

2、当出现医院感染的暴发流行时，科室院感监控小组应及时向院院感科汇报，并在院院感科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

3、当出现重大医院感染或疑难病例时，科室院感监控小组应及时向院院感科汇报，院院感科应于24小时内深入病房，与科院感监控小组共同查找原因，采取有效控制措施。

十一、病房消毒隔离制度

1、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。

2、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。

3、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。

4、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1次，每次1小时；地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。

5、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。

6、治疗室、病房、厕所等的拖把，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。

7、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。

8、弯盘、治疗碗用后及时放入消毒液进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用；体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。

9、患者出院、或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。

十二、病房的医院感染管理制度

一、遵守医院感染管理的规章制度。

二、在院内感染管理小组的指导下开展预防医院感染的各项 监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

五、病人床单、被套、枕套每周更换1~2次，枕心、棉被、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

六、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

九、便具应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

十、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

十一、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

十三、消毒灭菌药械管理制度

1、医院感染管理小组对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。

3、药剂科应根据临床需要对消毒灭菌药械进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

4、应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理委员会予以解决。

十四、治疗室、注射室的医院感染管理制度

一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。

二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

三、无菌物品必须一人一用一灭菌。

四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

八、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿武清扫。

十五、化验室的医院感染管理制度

一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。

二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。

四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

五、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。

六、报告单应消毒后发放。

七、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。

八、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向医院报告。十六、一次性用品及医疗废物管理

1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。

2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L 康威达浸泡1小时）实行登记签名。

3、医疗废物管理：负责后勤的副院长为第一责任人，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。

4、医疗废物的收集：院感科负责监督检查，各科室科主任和护士长为科室医疗废物的管理责任人，负责本科室医疗废物的管理。

5、各科室对污物的收集要按分类收集和无害化处理的原则进行收集运送。生活垃圾和医疗废物要按不同颜色的塑料袋（桶）分类收集。

6、医疗废物要按照感染性、病理性废物应放在标有警示标识的黄色塑料袋（桶）内，损伤性废物应放在防刺的有警示标识的黄色容器内，由专人收集到医院临时焚烧物集中点，并做好交接登记手续。一般性的医疗废物盛在黄底红标识的塑料袋中按生活垃圾处理。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

7、医用固体废物回收点应堆放整齐，并定期清洁、消毒，保护环境卫生，每月进行安全检查，门窗加固防盗，防止意外。

十七、医院消毒灭菌监测制度

一、压力蒸汽灭菌

1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。

2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴3M指示胶带。

3、B-D试验：每日一次。

4、生物监测：每月一次。

二、紫外线

1、日常监测：灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。

2、强度监测：每半年一次。

三、消毒剂

1、生物监测：碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化学监测：氯等每日监测，戊二醛每周一次，每月一次滴定法测浓度。

四、消毒或灭菌物品、手、物表、空气，每月生物监测一次。

五、污水、污物

1、污水余氯每日2次监测。

2、每月进行粪大肠杆菌监测。

3、每月进行一次致病菌监测。

十八、放射科感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。

3、室内每日通风，紫外线消毒一次。

4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。

5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。

6、公用鞋每周清洁消毒二次。

7、传染病人检查后按常规进行消毒。

十九、紫外线灯使用规定

1、室内空气消毒：要求每m3不少于1.5W，照射时间不少于30min，灯管距离地面小于2m。

2、物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米，应使用照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量（杀细菌芽孢时应达到100000UW.s/cm2）。

3、使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。

4、使用紫外线直接照射消毒，人不得在室内。

5、用作空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低 于200C或高于400C，相对湿度大于60%时应适当延长照射时间。

6、紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定辐射强度一次，并有记录。

7、紫外线强度计至少一年标定一次。

8、消毒结果监测：开启紫外线灯5min后，将专用仪器探头置于被检紫 外线灯下垂直距离1m的中央处，待仪表稳定后即读数记录。新灯≥100UW/cm2为合格，使用中≥70UW/cm2为合格。

9、院感科定期检查使用登记情况。

二十、洗衣房感染管理制度

1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。

2、定点定时收集污物，避免在病房清点，盛放容器应洁污分开，并每日清洗消毒。

3、认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液污染的物品应单独消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min，传染病污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。

4、清洁物品专区专柜存放。

5、工作环境保持卫生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。污染区用消毒液擦拭。

6、洗衣池（机）做到定期消毒，特别是洗可能有传染性的衣被后，就用900C以上的热水或500mg/L含氯制剂消毒。

7、做到勤洗手，勤换工作服。

二十一、医院污水处理感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。

3、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。

4、监测污水总余氯，并做好登记。

5、每季度做好致病菌（沙门氏菌、志贺菌、粪大肠杆菌）检测，有报告并备查。

6、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理 的余氯含量>6.5mg/L.7、保持室内空气流量，环境清洁。

8、污水处理原料妥善保管，合理配比。

二十二、合理使用抗生素制度

（一）使用原则：

1、有效控制感染，争取最佳疗效。

2、预防和减少抗生素的毒副作用。

3、注意剂量，疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。

4、密切注意病人体内正常菌群失调。

5、根据药代动力学特性，严格选药和给药途径，防止浪费。

（二）抗生素的管理：

1、医生应掌握合理使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症状，药代动力学，药敏实验，合理选用。

2、护士应了解各种抗生素的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。

3、药房应建立抗生素管理的规章制度，并具体落实定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息，以供临床选药参考。

（三）合理使用抗生素的规则：

1、病毒性感染一般不使用抗生素。

2、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性的选用抗生素。

3、联合使用抗生素，应严格掌握临床指征。

4、严格掌握抗生素的局部用药。

5、严格掌握抗生素的预防用药。

二十三、合理使用抗生素管理办法

1、合理使用抗生素的基本原则

（1）有效控制感染，争取最佳疗效。（2）预防和减少抗生素的毒副作用。

（3）注意剂量、疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。（4）密切注意病人体内正常菌群失调。

2、合理使用抗生素的建议

（1）抗生素治疗的适应症主要为细菌性感染及部分衣原体、立克次体、螺旋体、真菌和寄生虫感染。病毒性感染一般不使用抗生素。

（2）对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。病情严重或细菌性感染不能排除者，有针对性地选用抗生素。

（3）力争在使用抗生素前留取临床标本，及早确立感染性疾病的病原学诊断并进行药敏试验。

（4）联合使用抗生素，应严格掌握临床指征。应能达到协同作用或相加作用，减少药量和毒性，防止或延缓耐药细菌的产生等目的。不可无根据地随意联合用药，尤其是无关作用甚至是拮抗作用，可以加重副作用及导致耐药菌株生长的抗生素联用。主要适应指征为：

(a)病因未明的严重感染。

(b)单一抗菌药物不能控制的严重感染。(c)单一抗菌药物不能有效地控制的混合感染。(d)较长期用药细菌有产生耐药可能者。

(e)联合用药使用毒性较大药物的剂量得以减少。

（5）严格掌握抗生素的局部用药。尽量避免皮肤、粘膜等局部使用抗生素，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类不得使用，必要时可使用新霉素、杆菌肽和磺胺醋酰钠等。

（6）严格掌握抗生素的预防用药。

（7）强调综合治疗，提高机体免疫能力，不要过分依赖抗菌药物。

3、抗生素的不合理使用

下列情况一般视为不合理使用抗生素：

（1）选用对病原体或感染无效或疗效不强的药物。（2）剂量不足或过大。

（3）给药途径或给药间隔时间不正确。（4）用于无细菌并发症的病毒感染。（5）病原体产生耐药后继续用药。

（6）过早停药或感染控制已多日而不及时停药。

（7）发生严重毒性或过敏反应时继续用药。（8）应用不适当的抗菌药物组合。（9）存在药物间的配伍禁忌。

4、抗生素的管理

（1）医生应掌握合理使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症、药代动力学、药敏试验，合理选用。

（2）护士应了解各种抗生素的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。（3）临床各科室应制定本科室合理使用抗生素管理制度。

（4）药剂科应建立抗生素管理的规章制度，并具体落实，定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息。

（5）院感科定期从检验科收集资料，公布临床标本分离的主要细菌及其药敏试验结果，以供临床选药参考。

（6）确定某种抗生素限制使用的依据有：(a)细菌药敏监测资料表明，医院内分离的菌株已对该抗生素普遍具有耐药性。

(b)有证据表明，使用该抗生素可导致多重耐药性细菌的产生，并且对这种抗生素有耐药性的细菌数持续上升或其最小抑菌浓度有持续上升的趋势。(c)医院感染暴发时，分离的菌株对该抗生素都具有耐药性。

（7）确定解除某种抗生素限制使用的依据是：凡曾限制使用的抗生素经一定时间后，其敏感菌株频率已恢复到日常水平。

（8）医院感染管理委员会、医院药事管理委员会应根据抗生素对不同细菌疗效、副作用大小、价格等情况，将抗生素分为一线、二线、三线药物，实行分线管理，分线管理应遵循以下原则：

(a)将疗效好、副作用小、价格低廉药物为第一线药物，有处方权的医生均可根据需要使用。

(b)毒副作用较大或价格昂贵或抗菌谱广对人体微生态影响大的药物为二线药物，需经主治医师及主治医师以上同意签字方可使用。

(c)毒副反应很大或需要保留的药物为三线药物，需经科主任及副主任医师以上同意或专科会诊方可使用。

(d)下列情况可直接用二线或三线药物，但若药敏结果证实第一线药物有效时应改为第一线药物。

①病情严重者，如败血症或感染性休克、中枢神经系统感染、心肺复苏后感染或器官移植后感染、脏器穿孔、急性或亚急性细菌性心内膜炎、多发性创伤引起的全身炎性反应综合征。

②免疫状态不良，包括：长时间免疫抑制治疗、接受放疗或化疗、中性粒细胞<1.0×109/、脾切除后不明原因的发热。

二十四、医院感染流行或爆发趋势时控制措施（应急预案）

1、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收病人。

2、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

3、查找感染源：对感染病人，接触者，可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

4、证实流行或爆发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或爆发。

5、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

6、分析调查资料，对病例的科室分布，人群分布和时间分布进行描述；分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源，感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

7、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

8、医院应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

9、按《医院感染报告制度》执行。

10、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。