合理诊疗自评报告

第一篇：合理诊疗自评报告

涞水县医院

开展医疗机构诊疗合理性评价月活动总结

根据《保定市卫生局转发省卫生厅关于开展全省医疗机构诊疗合理性评价月活动的通知》（保卫字【2013】275号）文件精神，我院于2013年9月份，按照《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《河北省医疗机构病历书写规范细则》、《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》等相关的法规条文规定，对诊疗合理性进行了自查及监管。成立涞水县医院诊疗合理性监督管理小组，刘爱武院长为组长，以王英池副书记、刘玉刚副院长、郄文荣副院长为副组长，药剂科、考核办、器械科、感染办、病历质量管理小组、护理部、医务科等职能科室为成员，分别负责各项自查及监管工作。各临床科主任是科室诊疗合理性管理第一责任人，负责组织制订本科室诊疗合理性管理制度，并贯彻落实，持续改进。现将自查工作做如下总结汇报：

一、抗菌药物管理

为加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，医院成立了以刘爱武院长为组长，以王英池副书记、刘玉刚副院长、郄文荣副院长及各科主任为为组长及成员的抗菌药物临床应用管理小组，管理小组下设办公室，抗菌药物管理工作小组负责全院抗菌药物应用情况的分析和评价，指导临床合理使用抗菌药物。由医务科、感染办、药学部门负责抗菌药物处方的点评工作。

（一）院长与临床科室主任分别签订了抗菌药物合理应用责任状，明确了抗菌药物合理应用控制指标。医院将抗菌药物临床合理应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容，并将合理使用抗菌药物情况作为科室综合考核目标、科室评先评优和个人考核及晋升的否决指标。

（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。抗菌药物管理工作组每月对医院抗菌药物临床应用情况进行排名，内容包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，对使用量排名前10位的抗菌药物品种进行排名并公示，对住院患者抗菌药物使用率、使用强度、清洁切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例进行统计汇总，并以此对各临床科室进行考核。

（三）严格控制抗菌药物购用品规数量，根据《河北抗菌药物抗菌药物临床应用分级管理目录》，药事管理与治疗学委员会及抗菌药物临床应用管理工作组对我院抗菌药物供应目录进行了调整，确定了34种，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物注射剂型确定为2个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型确定1个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各确定2个品规，深部抗真菌类抗菌药物确定3个品规。

（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。抗菌药物管理工作组结合我院抗菌药物临床用药的实际情况，制定了《涞水县医院抗菌药物临床应用分级管理目录》，并上报保定市卫生局备案。严格医师和药师资质管理。抗菌药物管理工作组制订抗菌药物相关专业知识和规范化管理的培训计划和内容，医务科组织了三次医、药、护及相关管理人员进行培训与考核。执业医师经考核合格后获得相应资格的抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限：对25名具有初级专业技术职务任职资格的医师经培训并考核合格后，授予非限制使用级抗菌药物处方权；47名具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，授予限制使用级抗菌药物处方权；17名具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，授予特殊使用级抗菌药物处方权；特殊使用级抗菌药物必须经过院药事管理和药物治疗学委员会认定的专家会诊同意后方可使用；20名药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物处方调剂权，并将处方权限名单下发至每一个科室及本人。

（五）抗菌药物使用率和使用强度控制，住院患者抗菌药物使用率从2012年12月份的55.7%下降至2013年8月份的36.9%，门诊患者抗菌药物处方比例从2012年的32%降至2013年8月份的22.5%，抗菌药物使用强度也在不断下降；清洁切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，清洁切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

（六）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

（七）落实抗菌药物处方点评制度。医院要组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。

医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

二、非抗菌药物管理

为进一步落实《医疗机构药事管理规定》，加强医院药事管理，医院成立了以刘爱武院长为主任委员，以王英池副书记、刘玉刚副院长、郄文荣副院长及各科主任为为副主任委员及成员的药事管理与治疗学委员会。医院为贯彻落实《处方管理办法》及《麻醉药品和精神药品管理条例》，年初制定有培训计划，分上、下半年对医、药、护及相关人员进行了培训，按照《中国国家处方集》制定有医院基本药物供应目录，每月临床用药考核组及药师下到临床对临床用药情况进行督促和指导，以促进临床合理用药。

（一）施行药品用量及药品合理使用动态监控：

1、对全院药品使用数量及药品合理使用情况进行动态监控，将药品用量情况进行前十位金额、数量双排序，将排序结果公示并通报相关科室，为合理用药考核提供督导检查材料。

2、建立规范的药品使用合理性评价制度：

（1）成立药品使用合理性评价领导小组；（2）成立药品使用合理性评价小组；（3）每月进行一次药品使用合理性分析评价，每月双排序后，召开药品使用合理性评价会议，按规定抽取临床病历，对双排序前十位的药品使用情况进行合理性分析，提出分析评价意见，形成书面报告；（4）建立健全与双排序、双公示相配套的调控制度：重点谈话制度、控制使用制度、限制使用制度、降价使用制度、停进停用制度、处罚制度；对排序结果和评价结果进行公示并上报卫生局。

3、针对双排序结果和评价结果采取相应管理措施：

对严重可疑、使用数量异常增高的个别品种限量供应；对严重可疑、使用数量异常增高的个别医生进行诫勉谈话。

（二）根据卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》，每月对我院门、急诊处方100张和30份临床用药出院病历医嘱进行点评，将点评结果上报药事委员会，并通报给各临床科室。

（三）根据《处方管理办法》，药师严格按照操作规程调剂处方药品，做到“四查十对”，药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。

（四）为促进临床合理用药，成立了临床科室药品使用考核小组，建立了药师查房制度，每月对临床用药情况进行干预，考核小组每月对临床各科室进行现场考核打分，根据考核标准和考核结果进行处罚。

（五）为患者安全合理用药，门诊药房设立了“药事咨询专窗”，由有多年临床用药经验的主管药师为患者提供用药咨询，积极推广个体化给药方案，为广大患者提供优质的药学服务。

三、合理检查、合理治疗、病历质量管理

为做到合理检查、合理治疗，加强病案质量管理，我院以《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《河北省医疗机构病历书写规范细则》为依据，自2011年初，详细制定了住院病历检查方案及奖惩条例，并从各科抽调业务骨干成立了病历质量管理小组，每个月不间断的对出院病历进行审查，并自2012年8月开始由考核办、医务科、护理部、病历质量管理小组对医疗质量及医疗安全进行考核，要求各科室做到合理检查、合理治疗、合理用药，对出现的问题及时干预，持续改进医疗质量，为人民群众提供安全有效、质优价廉的医疗服务。

四、医疗器械临床使用管理

1、我院几类大型医疗设备已取得省卫生厅批准的配置许可证。

2、我院所有医疗设备全部由厂家专业技术人员进行安装调试验收合格后方可投入使用。

3、医疗设备操作人员均由厂家进行专业培训后才可上机操作，大型设备操作人员均持有上岗证，并严格按照每台设备操作规范执行。

4、医疗设备维修人员定期到临床科室维护，检修医疗设备。

5、器械科专职计量人员每季度对大型设备性能指标、计量、安全防护、接地等进行检测和监测。

6、我院制氧机、高压氧舱、X射线机、CT机、B超机等特殊医疗设备均由器械科专职计量人员联系质量技术监督局定期鉴定取得合格证后方可使用。

7、我院医疗器械安全管理以预防为主：从购买、安装验收、使用、维护维修对安全问题非常重视。

8、在医疗器械安全管理中，加强领导作用。成立由院长领导的医疗器械安全管理委员会，固定成员由院领导、医务科、护理部、器械科、财务科、感染办等部门人员组成，形成自上而下，全员参与的管理机制。

9、我院对风险性高的医疗器械进行重点管理，如呼吸机、起搏器、麻醉剂、高压氧舱等生命支持系统设备及三类医疗器械，严格按照操作规程使用。

10、我院对达不到国家计量标准、严重影响使用安全的设备，全部申请报废。

11、我院制氧机房工作人员均持证上岗，按规定同期检验工作场地，严禁无关人员进入。

12、医用氧舱操作人员取得相应资格后才可上岗，操作维护人员经国家质量技术监督局认可的机构进行培训、考核，取得资格证后才可上岗工作，操作人员向进舱人员进行安全教育，不得携带火种、易燃、易爆物品，不得穿产生静电的衣服进入舱内。

13、我院对大型医疗设备，均每日填写安全运行记录。

我们虽然做了一些工作，离上级对我们的要求还有很大差距，有待进一步加强，在今后的工作中我们还要努力做好医疗诊疗合理性管理工作，使之形成常态。

二〇一三年十月九日

第二篇：分级诊疗考核评价自评报告

**县分级诊疗考核评价工作自查报告

根据**市卫生和计划生育委员会《关于开展分级诊疗考核评价工作的通知》（锦卫发[2018]115号）要求，县卫计局按照《**省分级诊疗试点工作考核评价指标体系》逐条对照梳理，开展自评工作，现将评价结果报告如下：

1、分级诊疗服务体系相关指标

1.1医疗卫生资源配置情况（得3分）

制定了并下发了《**县人民政府办公室关于印发**县区域卫生规划（2015—2020年）的通知》（**政办发[2016]74号）文件。

基层医疗卫生机构、社会办医院符合规划标准。

公立医院数量和规模符合所在地区域卫生规划。

2、基层医疗卫生机构建设达标率（不得分）

基层医疗卫生机构建设达标率为75.1%，未达到上级标准。

3、县级医疗机构等级达标率（得3分）

辖区内总人口42.47万。拥有1所二级甲等综合医院、1所二级甲等中医院。

加1、分级诊疗制度文件出台情况（加2分）

**县人民政府办公室制定并下发了《**县人民政府办公室关于印发**县分级诊疗工作实施方案的通知》（**卫字[2017]70

号）。

加2、家庭医生签约服务实施方案出台情况（不得分）

县卫计局下发了《**县家庭医生签约服务实施方案》（**卫字[2017]46号）。

1.2县级和基层医疗卫生机构能力建设情况

4、每万名城市居民拥有的全科医生数（不得分）

区域内常驻居民总数424211人，全科医生总数50人，每万名城市居民拥有的全科医生数约为1.25人。

5、每个政府办乡镇卫生院拥有的全科医生数(得1分)

**县政府办乡镇卫生院18家，至少拥有1名全科医生的政府办乡镇卫生院为17家，比例为94.4%。

拥有1名及以上助理全科医生培训（3+2）或经全科专业住院医师规范化培训（5+3）合格全科医生的政府办乡镇卫生院目前没有。

6、提供中医药服务的基层医疗卫生机构占比(得1分)

我县区域内无社区卫生服务中心，无社区卫生服务站。18家乡镇卫生院都能够提供中医药服务，占比达到100%。

提供中医药服务的村卫生室数共292家。站村卫生室总数（427家）的68.4%.此项不得分。

7、基层医疗卫生机构中医诊疗量占比（不得分）

2017年全年基层医疗卫生机构诊疗量为388067人次，其中中医诊疗量为75373人次，达到19.5%。此项不得分。

1.3区域医疗资源共享情况

8、二级以上医院向基层开放医学检验等资源（得1.5分）

区域内二级医院即县人民医院、县中医院能够向基层医疗机构提供检验、影像服务、病理诊断服务。

9、检查检验结果互认（得1分）

全县二级医院、各乡镇卫生院之间实现检查检验结果互认。此项得1分。

**县辖区内无独立检查检验机构。此项不得分。

10、远程医疗服务覆盖试点地区范围（得3分）

县医院能够与上级对口医院开展远程医疗服务。

10家乡镇卫生院与**医科大学附属医院开展了远程医疗服务。

11、分级诊疗信息管理系统覆盖（不得分）

尚未建立分级诊疗信息管理系统。

2.1纳入政府绩效考核

12、将分级诊疗纳入政府政绩考核内容（得2分）

分级诊疗工作作为深化医改的核心任务，纳入了**县政府的政绩考核工作中。

2.2

政府财政投入责任落实情况

13、落实政府财政投入责任（得

分）

2.3医疗与服务价格调整与分级诊疗相衔接

14、合理提高公立医院诊疗、手术、床位、护理、中医等医疗服务价格。（得2分）

积极推进县级公立医院综合改革，按照“总量控制，结构调整”的原则，严格执行《**市发展和改革委员会<关于调整**市县级公立医院综合改革医院医药和医疗服务价格的通知>的通知（**价发[2015]5号）、《关于调整**市县级公立医院床位费、和护理费的通知》（锦医改办发[2016]3号）文件要求，适当调整部分医疗服务项目价格。

2.4医保相关政策制定及执行

(?)

15、支付方式改革（得

分）

医保支付方式改革能够覆盖

所公立医院；新农合支付方式改革能够覆盖

所公立医院。

16、实行按病种收付费的病种数（得

分）

实行按病种付费的病种数

个，实行按病种收费的病种数

个。

17、医保或新农合基金总额控制情况（得

分）

18、连续计算医保或新农合起付线（得

分）

2.5医联体建设

19、医联体政策制定情况（得1分）

制定并下发了《关于进一步加强**县医疗联合体建设和发展的实施方案》。

20、医联体建设的执行情况（得2分）

辖区内二级公立医院即县人民医院、县中医院全部参与医疗联合体建设。

21、上级医院对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。（得2分）

通过建立医联体，二级医院能够对乡镇卫生院、村卫生室转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。

22、建立对口帮扶机制（得1分）

18家乡镇卫生院分别与县人民医院、县中医院建立了稳定的分工协作关系。

2.6家庭医生签约服务配套机制建设（不得分）

23、乡镇卫生院、村卫生室签约服务不包括基本医疗服务。

24、未设立签约服务费。

25、家庭医生团队未开展优质资源、信息化建设工作。

26、未实行签约居民开具药物的优惠政策

27、未设置基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位

28、家庭医生薪酬激励机制未开展

3.1基层就诊情况（得8分）

29、基层医疗卫生机构诊疗量：2017年基层医疗卫生机构诊疗人次数：388067人，同期全县总诊疗人次数：596860人，比例达到65%。

30、居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例:?

31、县域内就诊率：?

3.2慢性病等重点人群管理情况(得3分)

32、重点基本患者的规范化诊疗和管理率

辖区内规范化诊疗和管理率的高血压患者51048人，纳入高血压慢病管理51048人，管理率达到100%；

规范化诊疗和管理的糖尿病患者13666人，纳入糖尿病慢病管理13666人，管理率达到100%；

规范健康管理的肺结核患者为194人，需要管理的肺结核患者194人，规范管理率达到100%。

33、家庭医生签约服务及重点人群覆盖率

（得6分）

家庭医生签约服务273957人，覆盖率（总人口42.47万）为64.5%；重点人群签约服务173872人，覆盖率达到63.5%；建档立卡、计划生育特殊家庭签约服务覆盖率未达到100%。

3.3合理转诊情况

35、分级诊疗上转及下转患者情况（得1分）

2018年上半年基层医疗卫生机构上转率为10%。

总得分：43.5分

**县卫生和计划生育局

2018.5.31

第三篇：鼻科内镜诊疗技术自评报告（定稿）

平南县第二人民医院

鼻科内镜诊疗技术自评报告

根据广西壮族自治区卫生转发•国家卫生计生委办公厅关于†内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定‡和普通外科等10个专业内镜诊疗技术管理规范的通知‣（厅卫医„2014‟7号）文件要求，现对平南县第二人民医院鼻科内镜诊疗技术提出准入评审，按照鼻科内镜诊疗技术管理规范（2013年版）特作自评，如下：

一、医院周围医疗环境

平南县第二人民医院是国家非营利性二级甲等综合医院、“爱婴医院”，是平南县南河片区的急救中心，县第二产科急救中心。医疗服务辐射全县各乡镇与邻近藤县、桂平市部份乡镇150万人口以及南梧二级公路平南段突发事故抢救任务。

二、医院硬件设施

平南县第二人民医院为国家二级甲等综合医院，开放床位550多张，2014年新住院综合楼即将启用开放床位将达到800多张。2013年院门诊量约30万人次，住院2.5万人次，手术6000多例。现我院拥有万东0.5T MRI，24排CT和医学影像图像管理系统，有DR、CR X光机各一台，日本东芝智能高档彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5台，具有百万级层流手术间6间（2014年新住院综合楼启用达15间），配备数字减影血管造影机一台，小C型臂X光机一台，麻醉机5台，德国蔡司高端

1显微镜2台，腹腔镜3台，史塞克关节镜1套，血透机8台，高压氧舱（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氩氦刀、美国科医人钬激光、瑞士EMS弹道碎石系统、超声刀、能量平台、日本尼德克CV-7000CV白内障超声乳化手术系统等先进大型医疗设备。重症监护室床位8张，配置有多功能监护仪和呼吸机等先进设备，设置符合规范要求。

三、科室情况

耳鼻咽喉科开放床位32张，2013年耳鼻咽喉科住院人次1800多人次，手术766例次，经鼻科内镜诊疗技术325例。我院开展三级鼻科内镜诊疗技术与其功能、任务相适应，具有卫生计生行政部门核准登记的眼耳鼻咽喉科专业诊疗科目，有与开展三级鼻科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备。手术室条件设置符合国家相关规定，配备标准层流手术室1间，拥有鼻内镜6支，手术显像系统2套。手术室条件符合鼻内镜诊疗技术相关要求；有满足三级鼻科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材；配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品；设有影像科、检验科等医技科室，满足耳鼻咽喉科相关疾病的诊疗需要；有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业医师，有满足鼻科内镜麻醉必须的设备、设施，具备鼻科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。有经过耳鼻咽喉科内镜诊疗相关知识和技能培训，具备了鼻科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师2名。我院具有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合相关要求。满足了鼻科内镜诊疗技术临床工作要求。

四、人员资质

耳鼻咽喉科现有主治医师2人，住院医师3人，医师均为大学本科以上学历，主管护师2人，护师3人，护士8人。有经过耳鼻咽喉科内镜诊疗相关知识和技能培训6个月以上，具备了咽喉科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师2名。我院并得到外院咽喉科高资质专家进行长期技术帮扶和指导。

五、近年开展此项技术临床应用情况

近三年我院共开展经鼻内镜手术983台，无鼻内镜操作相关严重并发症，无死亡病例以及医疗事故发生；术后病人管理、平均住院日、病人满意度、随访情况和病历质量等评估达到优良标准。

六、技术相关管理要求：

（一）严格遵守耳鼻喉科疾病诊疗规范、鼻科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

（二）鼻科内镜诊疗技术开展由具有鼻科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由符合鼻科内镜诊疗技术管理规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

（三）实施鼻科内镜诊疗技术前，应当向患者或其法定监

护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

（四）加强鼻科内镜诊疗质量管理，建立健全鼻科内镜诊疗术后随访制度，并按规定进行随访、记录。

六、其他

所有耗材均经食品药品监督管理部门审批，经卫生厅指定的招标机构招标中标，一次性使用，建立有完善的使用登记制度，并按规定随访、记录。严格执行国家物价财务政策，按规定收费，无违规现象。

根据上述情况平南县第二人民医院开展鼻科三级内镜诊疗技术与其功能、任务相适应，并具备了开展此项技术的能力。特向广西壮族自治区卫生厅提出技术准入评审，请求批准。

平南县第二人民医院

2014年03月01日

第四篇：普通外科内镜诊疗技术自评报告

平南县第二人民医院

普通外科内镜诊疗技术自评报告

根据广西壮族自治区卫生转发•国家卫生计生委办公厅关于†内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定‡和普通外科等10个专业内镜诊疗技术管理规范的通知‣（厅卫医„2014‟7号）文件要求，现对平南县第二人民医院普通外科内镜（腹腔镜）诊疗技术提出准入评审，按照普通外科内镜诊疗技术管理规范（2013年版）特作自评，如下：

一、医院周围医疗环境

平南县第二人民医院是国家非营利性二级甲等综合医院、“爱婴医院”，是平南县南河片区的急救中心，县第二产科急救中心。医疗服务辐射全县各乡镇与邻近藤县、桂平市部份乡镇150万人口以及南梧二级公路平南段突发事故抢救任务。

二、医院硬件设施

平南县第二人民医院为国家二级甲等综合医院，开放床位550多张，2014年新住院综合楼即将启用开放床位将达到800多张。2013年院门诊量28万人次，住院2.5万人次，手术5500例。现我院拥有万东0.5T MRI，24排CT和医学影像图像管理系统，有DR、CR X光机各一台，日本东芝智能高档彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5台，具有百万级层流手术间6间（2014年新住院综合楼启用达15间），配备数字减影血管造影机一台，小C型臂X光机一台，麻醉机5台，德国蔡司高端

显微镜2台，腹腔镜3台，史塞克关节镜1套，血透机8台，高压氧舱（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氩氦刀、美国科医人钬激光、瑞士EMS弹道碎石系统、超声刀、能量平台、日本尼德克CV-7000CV白内障超声乳化手术系统等先进大型医疗设备。重症监护室床位8张，配置有多功能监护仪和呼吸机等先进设备，设置符合规范要求。

三、科室情况

我院开展普通外科诊疗已达50年左右，目前，普通外科开放床位约60张，2013年收治普通外科患者1800多例，完成普通外科手术1000多例，其中三级腹腔镜诊疗技术约400例，四级腹腔镜诊疗技术约40例。近5年累计完成腹腔镜手术已达到1500多例，其中开展按照四级手术管理的普通外科内镜（腹腔镜）手术已达170多例，技术水平在本地区处于领先地位。本院开展三、四级普通外科内镜（腹腔镜）诊疗技术应当与其功能、任务相适应。具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科内镜（腹腔镜）诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展三、四级普通外科内镜（腹腔镜）诊疗技术相关的辅助科室和设备，手术室设置符合国家相关规定，具有满足普通外科内镜（腹腔镜）诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材；配备有心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品；有重症监护室、麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室，满足普通外科内镜麻醉必须的设备、设

施，具备普通外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。有经过普通外科内镜（腹腔镜）诊疗相关知识和技能培训具备普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师4名、手术室护士3名，其中黄明柱副主任医师多次到外院进修学习并经培训基地考核合格，具有扎实的泌尿外科理论知识和较强的手术操作技术能力，在外院高资质专家的指导下开展按照四级手术管理的普通外科内镜（腹腔镜）手术，累计完成腹腔镜手术已达500多例；其中按照三级手术管理的普通外科内镜（腹腔镜）手术613有例。本院有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求；具备满足实施按照四级手术管理的普通外科内镜手术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。

四、人员资质

普通外科现有副主任1人，主治医师3人，住院医师3人，医师均为大学本科以上学历，主管护师2人，护师1人，护士12人。有经过普通外科内镜诊疗相关知识和技能培训，具备了普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师4名。我院并得到广西壮族自治区人民医院和广西医科大学第一附属医院普通外科高资质专家进行长期技术帮扶和指导。

五、近年开展此项技术临床应用情况

从2008年我们开展普通外科内镜技术，在外院普通外科高资质专家的指导和帮扶下，我院普通外科内镜（腹腔镜）技术迅速发展，2012年普通外科住院人次1600多人次，手术850

多台，三级腹腔镜诊疗技术300多例。2013年普通外科住院人次1800多人次，手术1000；其中三级腹腔镜诊疗技术约400例，四级腹腔镜诊疗技术约40例。全部病例住院期间无死亡病例，无医疗事故或医疗纠纷。近5年累计完成普通外科内镜手术已达到1000例，其中开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术150多例，技术水平在本地区处于领先地位。

六、技术相关管理：

（一）严格遵守普通外科疾病诊疗规范、普通外科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

（二）普通外科内镜诊疗技术开展由具有普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，实施按照四级手术管理的普通外科内镜诊疗技术由具有副主任医师专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

（三）实施普通外科内镜手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

（四）加强普通外科内镜诊疗质量管理，建立健全普通外科内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。

六、其他

所有耗材均经食品药品监督管理部门审批，经卫生厅指定的招标机构招标中标，一次性使用，建立有完善的使用登记制度，并按规定随访、记录。严格执行国家物价财务政策，按规定收费，无违规现象。

根据上述情况平南县第二人民医院开展呼吸内镜（纤维支气管镜）诊疗技术与其功能、任务相适应，并具备了开展此项技术的能力。特向广西壮族自治区卫生厅提出技术准入评审，请求批准。

平南县第二人民医院

2014年03月01日

第五篇：自评报告

创建省级义务教育合格学校自评报告

排头乡中心小学

排头乡中心小学是一所全日制完全小学，地处涓水河畔，韶回公路和潭花公路交汇处。建校于一九六九年，是一所年轻的农村中心小学，九三年被评为湘潭市合格中心小学。撤区并乡后，被定为排头乡窗口中心小学。目前学校占地平方米，其中校舍面积平方米。拥有图书室、阅览室、仪器室、实验室、多媒体室、电脑室等11间功能室。其中图书室藏书一万四千多册，电脑室装机三十台，其他功能室设施齐备。此外，学校还拥有4×80M直跑道和200米环形跑道及水泥篮球场。学校美化和绿化已具规模。配备齐全的设施和优美宜人的环境为素质教育的全面实施奠定了坚实的基础。

目前，学校拥有全日制教学班6个，学生300人，教职工16人，这些教师具有良好的政治素质和业务素质，其中有党员5人；中青年教师占40％；教师学历合格率100％，其中具有大专学历的有 人，本科学历有 人；有小学高级（中学一级）职称12人，小学一级职称3人。良好的师资为素质教育的全面实施提供了有力的保证。全体教师坚持以育人为立校之本，视创新为办学之魂，学校教育、教学、教研水平一直居全乡前列，从二000年至今，有近十位教师的三十多堂次课在市县各级各类赛课活动中获得一、二、三等奖，有近百篇论文在国家省市县评优活动中获奖，有八十多名学生在各级各类竞赛中获得佳绩。学校曾连续多次被乡评为“明星学校”，二000年被评为县“文明卫生单位”，二00三年被评为县“示范性完全小学”，二00五年被认定为市级“现代技术实验学校”，二00九年创建省级合格学校。

义务教育合格学校建设是今年全省为民办实事的主要内容之一，我校以此为契机，解放思想，突出重点，全面规划学校的科学发展，深入细致地做好各项工作，力争整体提升办学水平，创办人民满意的教育。根据上级的有关指示，我校本着实事求是的原则，对照《湖南省义务教育学校办学标准（试行）》，对学校工作进行了全面严格的自评，现将自评结果报告如下：

第一章 总则

第三条：在市政府召开“农村合格学校建设布置、动员会”后，我校迅速行动，全面规划“创建工作”，在教育局“义务教育合格学校建设工作领导小组”的指导下做了如下工作：

1、组织全校教职工学习了《中共湖南省委、湖南省人民政府关于建设教育强省的决定》、《湖南省义务教育学校办学标准（试行）》、《湘潭市人民政府关于湘潭市义务教育合格学校建设的实施意见》和湘潭市教育局廖贻仲局长在全市“农村合格学校建设动员布置”会议上的重要讲话。

2、成立了“排头乡中心小学合格学校建设工作领导小组”，制定了“领导小组工作职责”。

3、制定了《排头乡中心小学创建义务教育合格学校工作方案》。

5、召开了全校“合格学校建设动员大会”。

第二章 校园规划建设

第四条：我校服务半径7km以内的入学适龄儿童全部就近入学。第五条：我校教学区、体育运动区、生活区布局合理，分区明确，整体协调。校园内绿树成阴，环境优美，文化氛围浓郁，符合小学生身心发展的特点，有利于学生和教师学习、工作、交往，能确保师生安全。

第六条：我校占地面积能满足教学及附属设施、体育场地、绿化用地的需要。

1、我校占地面积为 m2，生均占地面积 m2，超过了合格标准。

2、我校学生体育运动场地面积是 m2，生均面积为 m2；有200 m环形跑道田径场一个，面积为 m2，含标准篮球场1个；有水泥操坪4块，面积为3417.8m2；有风雨活动室1间，面积为 m2。

3、我校绿化总面积为1100 m2，生均面积约为4 m2。

第七条：我校校舍建筑总面积为 m2，生均面积为 m2，有功能室11间。

第八条：我校校舍设计符合《中小学校建筑设计规范》的相关要求，校舍安全，无D级危房。

第三章 装备条件

第九条：我校公共教学用房齐全。

1、有音乐室，有美术室、劳动技术室、多媒体教室、体育器具室、仪器室、科学实验室，计算机教室、图书室、阅览室、电子备课室。

3、有卫生室1间，并有兼职校医保健教师1人。

4、有综合档案室1间。

5、学校有行政办公室1间，教师办公室宽敞。第十条：我校实验、仪器设备齐全。

1、有科学实验室，内部设施齐全，学生按课程要求做各种实验。

2、我校数学、科学教学仪器配备符合《湖南省中小学数学、科学仪器配备目录》。第十一条：我校教学仪器、设施齐全，信息技术设备优良。

1、我校根据课程标准和本校实际，按《湖南省小学体育器材设施配备目录》、《湖南省中小学生卫生室器械与设备配备目录》及教育部《九年义务教育阶段学校音乐、美术教学器材配备目录》要求，配备了音体美卫艺和劳动技能器材。

2、我校有计算机教室1间，学生用机为30台；有多媒体教室一间，面积为65 m2，都能正常使用。

3、我校建立了教师电子备课室，有远程教育收视设备。

第十二条：我校图书室藏书量为14000册，超过生均标准；报刊杂志共 种；学科教学参考资料、工具书能满足教学需要。每年新增图书比例达到了藏书量标准的1％。

第四章 生均公用经费

第十三条：我校生均公用经费足额、及时到位，并每年有较大比例的增加。2008年下拨公用经费为 元，生均为 元；2009年下拨公用经费为 元，生均为 元。公用经费基本能满足办学需要。

第十四条：我校按照国家有关政策规范公用经费使用与管理。制订了《财务管理制度》和《公用经费管理制度》，按财务要求编制预决算。严格审批公用经费开支，没有在公用经费列支人员经费和基建投资。

第五章 队伍建设

第十五条：我校有一支以校长为首的优秀领导班子。

1、校长胡建平，本科学历，中共党员，1993年参加工作。校长热爱教育事业，热爱本职工作，有10余年从教工作经历，对教育工作熟悉，具有履行职责的专业知识与职业技能，并有一定的创新能力，有20多篇教育教学论文、经验总结、课题研究成果在市县获奖。参加过校长岗位培训和提高培训。

2、我校有校级领导3人，大学本科学历1人，大专学历3人，平均年龄33岁。领导班子按选拔程序任用，精干贤能，结构合理。

第十六条：我校教师队伍优良，结构合理。

1、我校教师均有教师资格证书，全部持证上岗，编制数合理。

2、有语文、教学、外语、科学、信息技术专任教师；有兼职心理健康教育教师和保健教师。

3、教师队伍职称、学历、年龄结构较合理。

☆ 职称结构：有小学高级教师12人，小学一级教师3人。☆ 学历结构：本科 人，大专 人，中师 人。

☆ 年龄结构：50岁以上6人，36～49岁5人，35岁以下5人；中青年教师占全校教师总数的60％。

第十七条：我校有一支具有先进的教育理念，熟悉教育规律，遵守师德规范，关注学生成长的教师队伍。

1、我校非常重视教师培训工作，每年选派教师参加各种观摩学习；学校通过校本培训，采取多种形式对教师业务理论培训和教学基本功培训，帮助教师更新教育观念，走进新课程，提高教育教学水平。

2、我校每年举办1-2期师德师风培训班，并有针对性开展师德师风教育，全体教职工能自觉遵守师德要求，规范教育行为。

3、我校教师普通话达标率为100％，信息技术达标率100％。

第六章 学校管理

第十八条：我校管理机构齐全，分工合理，职责明确，管理有序。

1、我校实行校长负责制，学校实行了行政负责人竞聘产生，校长聘任制度；学校各岗位教职工实行聘任制。

2、我校设置了教导处、总务处、少队三个二级机构，具体分管教学、学生、后勤等工作；有语文、数学、综合三个教研组，能有效保证教育、教学、教研工作的正常开展。

3、我校制定了各部门、各岗位工作职责，有检查、考核、奖励制度。

第十九条：我校管理能实行民主集中制，群团组织能充分发挥各自的作用。

1、我校制定了校长行政办公会议制度，一般每两周召开一次，实行民主集中制的原则。校长行政办公会议主要研究学校发展规划，议定学校重大事项，反映教职工和学生的意见，安排学校阶段日常中心工作。行政会议定的事情或决定，由教导处、学生处、总务处组织实施，通过校例会布置落实。

2、我校建立了教职工代表大会制度，每年召开一次以上教职工代表大会，强化民主管理和民主监督，审议、表决学校重大事项。

3、我校有党支部、工会、少先队组织。党组织能充分发挥政治核心作用，全体党员能发挥先锋模范作用。学校能按规定及时拨交工会经费；工会组织在关心职工、维护职工合法权益方面能充分发挥桥梁作用。学校党支部每年召开专题会议研究工会、少先队工作。

第二十条：我校制定了较全面岗位职责，教导处、学生处、总务处、教研组，图书、仪器、档案管理员等均有相应职责。每年进行考核，对评为优秀的部门和管理员进行奖励。

第二十一条：我校制定了《教职工聘任工作实施方案》、《教职工人事管理办法》、《考勤管理制度》、《奖罚方案》、《教师考核方案》、《小学高级教师职评方案》。实行教师聘任制，做到了责任明确、考核严格、奖惩分明。

第二十二条：我校制定了《财务管理制度》、《公用经费管理制度》；成立了以校长为组长的经费预算编制领导小组；有专职财务人员；经费支出严格按预算执行，坚持校长一支笔审批，财务行为规范。

第二十三条：我校制定了仪器设备、图书资料、文体器材、卫生设施、安全设施等方面的管理制度，全体师生能较好地遵照执行。教育资源配置合理，使用效率高。

第二十四条：学校安全机构健全，管理到位。

1、我校成立了安全工作领导小组，制定了安全工作管理制度和安全应急预案，每年与部门和各年级签订了“安全工作责任书”，明确了责任；聘请了派出所民警担任我校法制副校长，协管学校安全工作。

2、我校定期对学生进行安全教育，校内红领巾广播开辟了安全知识专栏，组织学生开展了防地震、防火灾等逃生演练，学生安全防范意识强，多年来学校未出安全责任事故。

3、我校坚持对校园和校内设施进行安全检查，排查隐患及时整改，确保师生的生命安全。

4、学校坚持24小时值守和夜间巡逻制度；节假日每天有一位学校行政值班护校。第二十五条：我校坚持校务公开制度；成立了以校长为组长的校务公开领导小组和校务公开工作机构及以工会主席为组长的监督协调机构；在学校设置了校务公开栏，并及时、全面进行校务公开。

第二十六条：学校十分重视教师的成长与发展，的一支精良的教师队伍。

1、制定了《2007—2010教师队伍建设规划》，提出了：“一三五名师工程”计划和“有本事就推，有能力就上，有贡献就奖”激励原则，鼓励教师参加学历培训、继续教育、多出教研成果，争做市县学科带头人和骨干教师。

2、我校坚持以人为本的原则，实行“事业吸引人，情感留住人，政策激励人，管理鞭策人，岗位造就人，培训提高人，环境催促人”的工作思路，切实关心教职工利益，为教职工办实事，2008年兴建了教师宿舍楼，为全校教职工购买了平安保险，为全校女职工购买了安康保险；工会组织切实维护教职工的权益，护贫帮困。

3、学校评优评先坚持向一线教师倾斜的政策。

4、学校每学期均开展了教育教学竞赛活动。

5、我校已通过了“模范职工之家”验收。

第七章 教育教学

第二十七条：

1、我校全面实施素质教育，推行创新教育，成立了以校长为组长的素质教育领导机构，以课堂教学为主渠道，推进素质教育向纵深发展，让我校学生全面发展、快乐成长。

2、我校每期的工作计划，均把素质教育作为重点内容；每期的工作总结，以总结素质教育成果为主，保证了素质教育能在实际工作中得到真正落实。

3、我校每期制定德育工作计划，有安排和总结，每期召开有全校教职工参加的德育工作会议，布置、检查德育工作。

4、我校通过思想品德课，提高学生思想道德水平，其它学科渗透，各科教师立足于课本，结合教学内容，联系学生实际，确定德育目标，寓德育于教学各个环节之中，使德育贯穿于教育教学的全过程。学校把学科渗透德育作为教学评优和教案评优重要内容之一。并发动教师撰写德育工作论文和经验总结。

5、着力推进绿色德育；利用国旗下讲话、红领巾、黑板报、班队会和重大节日实施传统形式德育渗透，并结合时代特点创新德育活动。2006年以“八荣八耻”教育为主题；2007年开展了“我心中的社会主义新农村”、“民族精神代代传”主题教育；2008年开展了“心系灾区”献爱心活动和“传播奥运理念，弘扬奥运精神，激发爱国热情”的系列活动，2009年开展了庆国庆60周年系列活动。

第二十八条：

1、我校坚持面向全体学生，没有开设重点班、实验班，学生成绩不排队公布，只通知学生本人。

2、我校转化后进生有具体的措施，每学期向教师收集部分转化学困生的典型材料。要求教师因材施教，促进学生德智体美全面发展。

第二十九条：

1、我校成立了以校长为组长的德育工作领导小组，由教导处具体负责实施德育工作，部门负责人、年级组长、班主任、少先队大队辅导员是德育工作骨干力量；学校强调“管理育人、服务育人、环境育人”的理念，全校教职工都是德育工作者。

2、我校建立了“三结合”教育网络。成立了家长委员会，制定了家委会章程，与学生家长建立了密切的联系，聘请了派出所民警担任我校法制副校长，共同对未成年人进行教育。

3、彭总故居是我校德育基地，曾组织学生参观学习，有针对性的对学生进行爱国主义教育。

4、我校一至六年级全部开设了《品德与生活》或《品德与社会》和心理健康教育课程，有兼职心理健康教育教师，每周有一节班会活动课。

5、我校建立了家访制度，每学期期中为集中家访时间，平时有针对性地进行家访，每学期家访率在30％以。

7、我校重视对学生进行行为规范教育，张贴了教育部新颁布的《小学生守则》和《中小学生日常行为规范》，要求学生熟记并落实于行动之中，每年推选区市级三好学生，评选“校园十佳”、优秀少先队员和校内三好学生。

第三十条：

1、我校严格按教育部颁布的课程计划开设课程，教学严格按课表执行。学生使用的教材除校本教材外全部是由教育局在新华书店统一订购的经国家或省级教材审定部门审定通过的教材。

2、我校制定了系列教学管理制度，并及时修订，做到与时俱进，能充分体现新课程改革的要求。学校建立了行政值班制度，并严格监督教学秩序和教师的教学行为。

第三十一条：

1、我校非常重视体卫艺工作，有分管副校长。

2、我校体育场地和器材基本达标。

3、我校按要求开足了各年级体育课，长期坚持“两课、两操”，开展了“大课间活动”，保证了学生每天在校有1小时以上体育活动时间。全校学生体育达标率每年都在98％以上。

4、学校坚持抓好防病、防疫、防食物中毒等工作，经常进行健康教育。利用多种形式教育学生防治常见病、多发病、近视眼，学校坚持卫生清扫、检查制度。

5、我校注重加强艺术培训和特长教育，坚持开展第二课堂活动或兴趣小组活，培养了学生艺术素养，近几年我校有多名学生荣获湘潭县“艺术百佳”称号。

第三十二条：

1、我校注重在科学等课程中开展实验教学，能结合教材实际开出规定要做的实验。

2、我校是省级“现代教育技术实验学校”，各班都配备了现代教育技术设备，全校教师都掌握了现代教育技术设备使用技能，能利用现代教育技术手段辅助教育教学工作。

3、我校每年组织学生开展科技实践活动。第三十三条：

1、在校园文化硬件建设方面，建有文化墙、黑板报长廊、宣传标语和警示牌；新建和改造了花坛，利用优美的环境育。

2、我校各年级根据学生的年龄特征每年组织了一次以上的文体活动。第三十四条：

1、学校有课外活动的整体安排，有体育、文艺、科技、电脑、英语等各种兴趣小组。

2、我校经常组织学生在基地开展保护环境的宣传活动、清除白色污染和养护花草树木的实践活动。提高了学生的环保意识，培养了学生自觉爱护环境的良好习惯。

第三十五条：

1、制定《排头乡中心小学生综合素质评价方案》。

2、根据新课程改革要求和学校的“方案”，我校每学期对全校学生实行综合素质评价，并对评价结果进行了统计。几年来，我校学生的综合素质评价合格率均为100％。

第三十六条：

1、我校成立了校本教研工作领导小组，制定了校本教研制度，开发了校本培训教材，实施校本培训。

2、学校成立了语文、数学、综合等3个教研组，坚持相互听课、评课，组织开展业务学习。

3、在教学课题研究方面，几年来我校参与1个国家级课题的研究和2个县级课题研究参与了2个省级课题的研究，有部分已取得了阶段性成果。

第八章 办学水平

第三十七条：

1、我校根据教育局规定，招收服务区内年满6周岁的健康儿童免试入学。

2、我校每年对服务区内的学龄前儿童进行了详细摸底，做好了学生读书信息记录。第三十八条：

1、制订了《扶困助学制度》，每年我校多方面筹集资金，对困难家庭的学生给予100元至200元资助，并有相关记录。

2、学校有心理健康教育计划，有心理咨询室，每学期进行了1-2次心理教育讲座。

3、制订了《保学留生制度》，多年来我校未出现过辍学情况；有学生异动情况记录，学生异动手续齐全；有毕业生去向表和去向证明。

4、有完整齐全的学生学籍申报资料。第三十九条：

1、我校以国家教育方针为依据，以推进素质教育为手段，每学期开展了促进学生德、体、美、劳全面发展的系列活动。

2、在推行国家新的课程标准中，我校特别重视学生个性潜能得到发展，有学生个性潜能发展的典型材料。

3、我校的教学质量得到了社会的广泛赞同，学生各科平均成绩全部合格，有学生成绩表和统计表。

4、我校学生品德优良，多年来无犯罪学生和受处分的学生.5、我校十分重视对学生进行健康教育，培养学生热爱体育锻炼的良好习惯；每年按《国家学生体质健康标准》对学生进行测试，及格率均在98％以上。

第四十条：

1、划分了卫生清扫责任区，学校对清扫情况每天进行检查登记，并纳入班文明竞赛评比当中。

2、通过家长会、问卷调查等形式，我们了解到，我校的办学水平得到了服务区群众高度评价。