第一篇：06 关于转发《卫生部、财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》的通知-川卫办发〔2011〕494
四川省卫生厅
文件
四川省财政厅
川卫办发„2011‟494号
关于转发《卫生部、财政部关于进一步 加强新型农村合作医疗基金管理的意见》的通知
各市(州)卫生局、财政局：
为切实加强新农合基金管理，保障基金安全，提高基金使用绩效，卫生部、财政部下发了《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发[2011]52号），现将通知转发给你们，并提出以下意见，请一并贯彻执行：
一、各级财政部门要按照省财政厅下达的新农合补助标准和各级财政的分担比例，切实落实财政补助资金，保证新农合基金按时足额拨付到位。各地要严格执行新农合基金财务会计制度，— 1 — 规范新农合基金管理，强化监督，杜绝违规行为发生；要切实加强对新农合基金的检查监督和专项审计工作；要严格执行三级公示制度，进一步完善投诉举报制度，主动接受社会和群众监督；要加大对违规行为的查处力度，严厉打击骗取、套取新农合基金的违法行为，确保新农合基金的运行安全。
二、各地要针对目前新农合资金不断增加，管理难度逐步加大的情况，各地卫生、财政部门要积极向政府反映进一步完善新农合管理经办体系建设，加强监管力量。鼓励有条件的地方采取德阳中江模式解决县级经办机构人员的身份问题，确保队伍稳定。各地原则上要在2012年8月底前采取多种方式解决乡镇卫生院与乡镇经办机构管办合一的问题，确有困难的地区也应在12月底前完成该项工作。既可实行县级新农合经办人员向乡镇派驻制度，也可采取将新农合乡镇经办机构设在乡镇社会事业办公室等形式。
三、强化对定点医疗机构的监管，要严格按照《四川省卫生厅转发卫生部关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用管理的若干意见的通知》（川卫办发[2006]53号）的要求，县及县以上医疗机构要将自费药品费用控制在药品总费用的20%以内；充分发挥新农合经办机构的监管作用，通过制定评价指标及程序对定点医疗机构的医疗服务进行评价审核，确保定点医疗机构因病施治，合理检查，合理用药，合理收费；对定点医疗机 — 2 — 构违反规定的行为，视情节轻重，分别给予书面警告、通报批评、暂停定点资格、取消定点资格等处理，以确保农民群众受益和基金安全。在目前基层医疗机构全面实施基本药物制度和绩效工资的背景下，要特别加强对医务人员的引导和管理，既要防止基层医疗机构和医务人员推诿病人，更要杜绝个别基层医疗机构和医务人员通过转诊病人获取不正当收入等现象。
四、各地要在基线调查、相关数据测算的基础上，认真制定支付方式改革的实施方案。通过改革支付方式，建立起医疗机构医疗费用的自我约束机制和风险分担机制，控制医疗费用的不合理增长，保证新农合基金有效合理使用，减轻农民医疗费用负担。
五、各地要全面开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作，严格按照要求认真组织做好儿童白血病、先心病的补偿及救治工作，在确保基金安全的前提下，可结合当地实际适当扩大病种。
六、各地要严格按照今年医改目标任务的要求将新农合当年基金结余控制在当年筹集统筹基金的15%以内，累计结余基金控制在当年筹集统筹基金的25%以内（含风险基金）。累计结余基金较高的地区，要经过科学测算，通过提高最高支付限额，提高住院报销比例等方式，合理消化沉淀资金，将累计结余基金控制在25%以内。
七、各地要加快推进新农合信息系统建设，督促尚没有与省
— 3 — 级新农合信息平台对接的县（市、区），尽快完成县级新农合管理软件的升级改造，保证县级新农合系统数据能及时、准确、完整上传至省级平台。要加强新农合异地就医结算能力建设，加快推进省、市级定点医疗机构即时结报工作，市、州卫生局应督促辖区内市级定点医疗机构积极做好定点医疗机构开通新农合即时结报信息系统的前期准备工作，并与省卫生信息中心做好信息对接工作；省级定点医疗机构要积极做好即时结报前的准备工作，准备工作完成后通过卫生厅农卫处协调省卫生信息中心做好信息对接工作。从2012年开始，没有条件开展即时结报的省、市级医疗机构不予纳入新农合定点范围或适当下调补偿比例。
附件：卫生部、财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见
省卫生厅
省财政厅
二○一一年八月五日
— 4 — 关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见
卫农卫发„2011‟52号
各省、自治区、直辖市及计划单列市卫生厅（局），财政厅（局）：
近年来，随着政府补助标准和保障水平的稳步提高，新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金的规模不断扩大。根据卫生部等五部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发„2009‟68号），为切实加强新农合基金管理，保障基金安全，提高基金使用绩效，现提出如下意见：
一、加强参合管理
坚持以家庭为单位自愿参加的原则，农村中小学生应当随父母参加户籍所在地的新农合，进城务工的农民及随迁家属、进城就读农村学生可以自愿选择参加新农合或者城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，但不得重复参加、重复享受待遇。各地要逐步建立新农合与城镇居民医保的信息沟通机制，通过加强参合（保）人员身份信息比对，消除重复参合（保）现象。
地方各级卫生、财政部门要在准确核查参合人数和个人缴费情况的基础上，按照要求及时将财政补助资金申请材料上报上级卫生、财政部门，地方各级财政部门应当及时、足额划拨上级和本级财政补助资金，坚决杜绝虚报参合人数、虚报地方补助资金等套取上级补助资金的行为。
— 5 — 加强合作医疗证（卡）管理。新农合管理经办机构要认真核实身份，做好缴费、制（发）证（卡）和就医结算工作，引导农民妥善保管合作医疗证（卡），任何单位和他人不得扣留、借用。
二、规范合理使用新农合基金
各省（区、市）要加强对县（市、区）的指导，逐步规范和统一全省（区、市）的新农合统筹补偿方案。既要防止“收不抵支”，也要防止结余过多。新农合基金出现 “收不抵支”和累计结余为负数的统筹地区，要认真分析超支原因，及时调整补偿方案、强化医疗费用控制和监管。补偿方案的调整，需在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，结合筹资标准的提高，进行科学测算，受益面的扩大和保障水平的提高要与基金承受能力相适应。
继续实施有利于基层医疗卫生机构就诊和基本药物使用的报销政策。适当提高县外住院补偿起付线，合理确定报销比例，引导参合农民到基层医疗卫生机构就诊和合理使用基本药物。加强门诊补偿方案与住院补偿方案的衔接，采取住院补偿低费用段报销比例与门诊报销比例一致，或合理设臵乡镇卫生院住院补偿起付线的做法，控制门诊转住院行为。各地要切实将门诊统筹基金用于支付参合农民政策范围内门诊医疗费用，基金结余不能用于冲抵下一年度农民个人参合缴费，不得向参合农民返还现金。
— 6 — 要做好新农合补偿与公共卫生项目和相关减免优惠政策的衔接，设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。不得以新农合补偿代替财政专项补助，不得用新农合资金冲抵其他专项资金或填补其他资金缺口。
规范县外就医转诊备案制度，完善急诊等特殊情况异地就医的限时转诊备案管理办法。可采取设臵不同报销比例等形式，引导参合农民主动办理转诊备案手续。县级以上新农合定点医疗机构要设立专门机构，配备专职人员经办管理新农合业务，配合新农合经办机构做好即时结报、参合患者就诊信息核查和统计上报等工作，确保异地就诊信息核查渠道通畅。
三、加强对定点医疗机构的监管
各级卫生行政部门，特别是县级卫生行政部门要进一步强化对定点医疗机构服务行为的监管，特别是对乡镇卫生院和民营医疗机构的管理，严格定点医疗机构准入和退出机制。建立由新农合经办机构与定点医疗机构的谈判机制，进一步规范和强化协议管理，通过谈判将服务范围、出入院标准、临床诊疗规范、支付方式和支付标准、医疗费用控制、目录外用药控制、开展即时结报、网络支持及统计上报、就诊信息协查等纳入协议范围，明确
— 7 — 违约责任及处理办法。各级定点医疗机构有责任向新农合经办机构提供真实信息，协助核实住院病人情况。
定期开展对定点医疗机构的考核评价，将次均费用及其增长幅度、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标纳入考核内容并加强监测预警。考核不合格者，可采取警告、通报批评、扣减即时结报回付款、暂停或取消定点资格等措施。考核结果要定期向社会公布，接受舆论监督。建立医疗机构考核档案，积极探索医疗机构信用等级管理办法。
定点医疗机构医务人员和财务人员须认真核对参合就诊人员的合作医疗证（卡）的有效性，核实身份信息，不得为冒名顶替者办理门诊及住院手续。贯彻知情同意原则，使用目录外药品和诊疗项目须履行告知义务。定点医疗机构及医务人员不得降低入院标准、扩大住院范围，不得在开具处方和报销时将目录外药品（或诊疗项目）篡换成目录内药品（或诊疗项目）。
对医疗机构和相关人员通过虚增住院天数、虚报门诊、住院、体检人次，挂床住院，伪造医疗文书及报销凭证套取新农合基金的，一经发现要严肃查处，情节严重的要取消医疗机构新农合定点资格直至依法吊销医疗机构执业许可证，对医疗机构主要负责人要追究责任，对违规医务人员可依法吊销执业资格，通报相关违规行为。
四、加快推进支付方式改革
各地要认真总结支付方式改革试点的成效与经验，加强培训与指导，逐步扩大支付方式改革的试点范围。要将门诊统筹与门诊总额预付制度相结合，将住院统筹与按病种付费、按床日付费等支付方式改革相结合。通过新农合支付方式的引导和制约机制，推动定点医疗机构加强内部管理，规范服务行为，控制医药费用不合理增长。开展支付方式改革的地区应当积极协助本省（区、市）价格主管部门，研究完善医疗收费与按病种付费等相关衔接工作。开展按病种支付方式改革试点的医疗机构制订的具体临床路径要充分考虑当地医疗实际、医疗机构自身的服务能力和新农合等各项医保基金的负担能力。新农合等经办机构要加强审查。加快推进新农合定点医疗机构即时结报工作，从2012年开始，没有条件开展即时结报的省、市级医疗机构不予纳入新农合定点范围或适当下调补偿比例。
五、严格执行新农合基金财务会计制度
新农合基金实行收支两条线管理，专款专用，不得用于参合农民医疗费用补偿以外的任何支出。要加强基金收支预算管理，按年度编制新农合基金预算，建立基金运行分析和风险预警制度，防范基金风险，提高使用效率。要规范票据管理、现金管理和资金划拨流程。
— 9 — 农民个人缴费应当及时缴入财政专户，不具备直接缴入财政专户条件的统筹地区，经办机构可在财政部门和卫生行政部门认定的国有或国有控股商业银行设立收入户，但一个统筹地区至多开设一个收入户，并按期将收入户存款及利息汇缴财政专户，不得发生其他支付业务。收入户月末无余额。
新农合财政专户及支出户产生的利息收入要直接计入或定期转入新农合财政专户。各统筹地区设立新农合收入户、支出户要报省级财政、卫生部门登记备案。
要健全新农合基金的内部审计和督导检查制度。财政、卫生部门和新农合经办机构要定期与开户银行对账，保证账账相符、账款相符。各统筹地区要重视发挥审计作用，定期邀请审计部门或会计师事务所开展新农合审计工作，强化外部监管。
六、规范新农合经办机构内部监督制约机制
要建立起有效的管理经办制约机制，各省（区、市）要根据实际情况，在限定的期限内，使乡镇一级的新农合管理经办与乡镇卫生院的医疗服务相分离。实行县级经办机构向乡镇派驻经办审核人员的做法，通过异地任职、交叉任职等形式，确保经办人员的独立性。暂时难以实现新农合管理经办与医疗服务分离的乡镇，县级新农合经办机构要强化报销审核工作。
— 10 — 新农合经办机构应当规范设臵会计、出纳、审核、复核、信息统计、稽查等岗位，并明确职责分工。会计、出纳、审核不得互相兼任，审核和复核不能由一人完成，不得由一人办理基金支付的全过程。
要规范审核流程，采取网络实时审核与费用清单事后审核双重措施，对病人、病历、处方、收费的真实性、一致性、合理性进行综合审核并定期复核。严格票据审核，必须使用就诊票据原件报销。建立健全稽查制度，通过电话查询、入户回访等方式，对参合患者尤其是异地就医或发生大额医疗费用的参合患者进行跟踪核查。经办机构及其工作人员不得擅自变更支付项目、扩大报销范围、降低或提高补偿标准，严禁虚列支出、提取或变相提取管理费。
定期开展培训，提高经办机构经办能力和管理水平。加强对经办机构的绩效考核，将组织机构设臵、财务会计管理、审核报销程序、稽查监管、公示落实、档案管理、信访受理等纳入考核范围，奖优罚劣，调动经办人员积极性。
各地要进一步充实新农合管理经办队伍，落实人员编制和工作经费。省、市级卫生行政部门要有专人或专门的处室负责新农合管理，县级卫生行政部门要设立专门的经办机构，强化管理经办队伍建设。鼓励各地采取政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构参与新农合经办服务，但不得将基金用于支付商
— 11 — 业保险机构的管理费用。政府和主管部门要加强监管和规范指导，保证基金安全。
七、加快推进新农合信息化建设
各省（区、市）要严格按照卫生部制定的《新农合管理信息系统基本规范》（卫办农卫发„2008‟127号），加快建设省级新农合信息平台，确保与国家级信息平台互联互通。要加强新农合信息系统的安全等级制度保护工作，采取有效措施保障新农合信息和网络安全，防范信息泄露。
定点医疗机构信息系统要主动提供标准化数据接口，实现与新农合信息系统的无缝连接，保证新农合病人的即时结报，并按规定向新农合信息平台上传参合农民就诊规范化数据信息。有条件的地区要通过推广使用参合“一卡通”等可识别身份的信息化凭证等方式，防范冒名顶替等弄虚作假行为。
各省（区、市）要依托省级卫生信息平台或省级新农合信息平台开发即时查询功能，所有二级以上医疗机构要实时或定期上传出院病人规范化信息（含患者姓名、身份证号、住址、入出院日期、疾病诊断、医疗费用等），尽快实现就医信息联网审核。
八、严格执行新农合三级定期公示制度
统筹地区新农合经办机构、定点医疗机构和村委会要在醒目位臵或人口集中的区域设臵新农合公示栏，有条件的地区要同步 — 12 — 实行网上公示。经办机构公示内容应当包括新农合基本政策、政府补助政策、个人缴费政策、报销补偿政策、基金收支情况、大额费用补偿情况、监督举报电话等；定点医疗机构公示内容应当包括报销补偿政策、报销药物目录和诊疗项目目录、就诊转诊流程、个人补偿情况等；各行政村要将本村参合农民获得补偿情况作为村务公开的重要内容之一。
公示内容要及时更新，参合人员补偿情况要每月更新，各级卫生行政部门要定期或不定期开展监督检查，确保公示制度落实到位。要注意保护参合人员隐私，不应公示患者的疾病名称等信息。对省外就医者，可实行先公示后补偿。要进一步完善监督举报制度，建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用。
九、加强协调配合，严肃查处违法违规行为
各地要充分认识新农合基金管理的重要性、紧迫性和艰巨性，把基金管理作为新时期新农合工作的重中之重，切实加强组织领导，落实各级各相关部门的监管职责，形成部门联动、齐抓共管的工作格局。统筹地区卫生部门负责人是新农合综合管理的主要责任人。各级卫生、财政部门要主动会同审计、公安、监察等部门，严密防范、严厉打击欺诈新农合基金的行为，定期或不定期开展联合监督检查，准确掌握新农合运行情况，及时排查和消除基金安全隐患。要建立健全责任追究制度，依法加大对贪污、挤
— 13 — 占、挪用、骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。出现新农合重大管理问题，要追究统筹地区卫生部门负责人的责任；涉及玩忽职守或渎职的，要追究法律责任。
— 14 —卫生部 财政部
二〇一一年五月二十五
第二篇：河南省卫生厅_河南省财政厅转发卫生部财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见的通知0823
豫卫农卫【2011】20号
河南省卫生厅 河南省财政厅
转发卫生部财政部关于进一步加强新型农村
合作医疗基金管理意见的通知
各省辖市卫生局、财政局，有关扩权县（市）卫生局、财政局，省直管试点县（市）卫生局、财政局，各省级新农合定点医疗机构：
现将《卫生部、财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发„2011‟52号）转发给你们，并结合我省实际，提出以下要求，请认真贯彻执行。
一、认真做好2012新农合筹资工作
根据《卫生部、民政部、财政部关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》（卫农卫发„2011‟27号）精神，2012年起，农民个人缴费标准提高到每人每年50元。各地要通过多种形式提前做好宣传引导工作，让农民真正理解最新的筹资和补偿政策，提高农民参合的积极性，确保参合率继续保持在95%以上。在筹资过程中，要继续坚持以家庭为单位自愿参加的原则，严禁为追求参合率而强行让单位和个人为农民垫资参合等错误做法。农村中小学生应当随父母参加户籍所在地的新农合，不得重复参合（保），重复享受补偿待遇。
为配合新农合即时结报及“一卡通”等工作的顺利开展，各地在新农合筹资及证（卡）制作过程中，要认真核对、准确录入参合人员的基本信息（包括参合人员姓名、性别、身份证号、家庭住址等）。有条件的地区可协调当地公安部门，从参合人员户籍信息中直接调取相关数据。
二、不断规范新农合即时结报服务与管理
各地要切实加强对新农合即时结报工作的管理，不断完善管理措施，规范工作程序，提高服务效率，进一步方便参合人员就医和报销。各统筹地区要按照规定及时向即时结报定点医疗机构拨付垫付补偿款，不得无故拖延或擅自扣减补偿资金。
各统筹地区新农合经办机构要充分利用信息化手段，采取网上实时审核、事后票据资料审核及病历抽查审核相结合等措施，不断规范审核流程，强化对即时结报关键环节的监管，通过建立完善有力、有效的监管机制规范定点医疗机构服务行为。对不符合新农合政策的补偿资金，经核实后要按照协议规定坚决予以扣回。
各级即时结报定点医疗机构（包括统筹地区内即时结报医疗机构）要切实履行即时结报定点服务协议，规范医疗行为，严格控制医药费用的不合理上涨。定点医疗机构医务人员和财务人员要主动配合新农合经办机构认真核对参合人员身份信息，凡因冒名顶替在定点医疗机构结报造成新农合基金损失的，由定点医疗机构承担。要进一步规范新农合补偿票据管理，对出院时即时结报新农合补偿费用的参合患者，要在住院收费票据上显示补偿费用信息，避免重复享受待遇。
三、进一步加强新农合监管队伍建设
随着基本药物制度的实施和门诊统筹工作的全面开展，基层新农合定点医疗机构监管任务更加繁重。按照《河南省人民政府关于进一步加强新型农村合作医疗管理工作的意见》（豫政„2008‟45号）要求，各地要认真落实乡级新农合监管人员编制，充实乡级新农合监管队伍。县级新农合经办机构对乡级新农合监管人员要实行统一调配、统一考核、统一发放工资、统一政策培训，确保其独立开展监管工作，认真履行监管职责，充分发挥乡级新农合监管人员的作用。要按照规定认真落实新农合经办机构人员经费和必要的工作经费，确保新农合监管工作的正常开展。
二〇一一年八月二十六日
转发：卫生部农卫司，财政部社保司，省政府办公厅
第三篇：关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见
关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见
发布时间：2011-06-17 10:33 来源：卫生部
卫农卫发„2011‟52号
各省、自治区、直辖市及计划单列市卫生厅（局），财政厅（局）：
近年来，随着政府补助标准和保障水平的稳步提高，新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金的规模不断扩大。根据卫生部等五部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发„2009‟68号），为切实加强新农合基金管理，保障基金安全，提高基金使用绩效，现提出如下意见：
一、加强参合管理
坚持以家庭为单位自愿参加的原则，农村中小学生应当随父母参加户籍所在地的新农合，进城务工的农民及随迁家属、进城就读农村学生可以自愿选择参加新农合或者城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，但不得重复参加、重复享受待遇。各地要逐步建立新农合与城镇居民医保的信息沟通机制，通过加强参合（保）人员身份信息比对，消除重复参合（保）现象。
地方各级卫生、财政部门要在准确核查参合人数和个人缴费情况的基础上，按照要求及时将财政补助资金申请材料上报上级卫生、财政部门，地方各级财政部门应当及时、足额划拨上级和本级财政补助资金，坚决杜绝虚报参合人数、虚报地方补助资金等套取上级补助资金的行为。
加强合作医疗证（卡）管理。新农合管理经办机构要认真核实身份，做好缴费、制（发）证（卡）和就医结算工作，引导农民妥善保管合作医疗证（卡），任何单位和他人不得扣留、借用。
二、规范合理使用新农合基金
各省（区、市）要加强对县（市、区）的指导，逐步规范和统一全省（区、市）的新农合统筹补偿方案。既要防止“收不抵支”，也要防止结余过多。新农合基金出现 “收不抵支”和累计结余为负数的统筹地区，要认真分析超支原因，及时调整补偿方案、强化医疗费用控制和监管。补偿方案的调整，需在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，结合筹资标准的提高，进行科学测算，受益面的扩大和保障水平的提高要与基金承受能力相适应。
继续实施有利于基层医疗卫生机构就诊和基本药物使用的报销政策。适当提高县外住院补偿起付线，合理确定报销比例，引导参合农民到基层医疗卫生机构就诊和合理使用基本药物。加强门诊补偿方案与住院补偿方案的衔接，采取住院补偿低费用段报销比例与门诊报销比例一致，或合理设臵乡镇卫生院住院补偿起付线的做法，控制门诊转住院行为。各地要切实将门诊统筹基金用于支付参合农民政策范围内门诊医疗费用，基金结余不能用于冲抵下一农民个人参合缴费，不得向参合农民返还现金。
要做好新农合补偿与公共卫生项目和相关减免优惠政策的衔接，设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。不得以新农合补偿代替财政专项补助，不得用新农合资金冲抵其他专项资金或填补其他资金缺口。
规范县外就医转诊备案制度，完善急诊等特殊情况异地就医的限时转诊备案管理办法。可采取设臵不同报销比例等形式，引导参合农民主动办理转诊备案手续。县级以上新农合定点医疗机构要设立专门机构，配备专职人员经办管理新农合业务，配合新农合经办机构做好即时结报、参合患者就诊信息核查和统计上报等工作，确保异地就诊信息核查渠道通畅。
三、加强对定点医疗机构的监管
各级卫生行政部门，特别是县级卫生行政部门要进一步强化对定点医疗机构服务行为的监管，特别是对乡镇卫生院和民营医疗机构的管理，严格定点医疗机构准入和退出机制。建立由新农合经办机构与定点医疗机构的谈判机制，进一步规范和强化协议管理，通过谈判将服务范围、出入院标准、临床诊疗规范、支付方式和支付标准、医疗费用控制、目录外用药控制、开展即时结报、网络支持及统计上报、就诊信息协查等纳入协议范围，明确违约责任及处理办法。各级定点医疗机构有责任向新农合经办机构提供真实信息，协助核实住院病人情况。
定期开展对定点医疗机构的考核评价，将次均费用及其增长幅度、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标纳入考核内容并加强监测预警。考核不合格者，可采取警告、通报批评、扣减即时结报回付款、暂停或取消定点资格等措施。考核结果要定期向社会公布，接受舆论监督。建立医疗机构考核档案，积极探索医疗机构信用等级管理办法。
定点医疗机构医务人员和财务人员须认真核对参合就诊人员的合作医疗证（卡）的有效性，核实身份信息，不得为冒名顶替者办理门诊及住院手续。贯彻知情同意原则，使用目录外药品和诊疗项目须履行告知义务。定点医疗机构及医务人员不得降低入院标准、扩大住院范围，不得在开具处方和报销时将目录外药品（或诊疗项目）篡换成目录内药品（或诊疗项目）。
对医疗机构和相关人员通过虚增住院天数、虚报门诊、住院、体检人次，挂床住院，伪造医疗文书及报销凭证套取新农合基金的，一经发现要严肃查处，情节严重的要取消医疗机构新农合定点资格直至依法吊销医疗机构执业许可证，对医疗机构主要负责人要追究责任，对违规医务人员可依法吊销执业资格，通报相关违规行为。
四、加快推进支付方式改革
各地要认真总结支付方式改革试点的成效与经验，加强培训与指导，逐步扩大支付方式改革的试点范围。要将门诊统筹与门诊总额预付制度相结合，将住院统筹与按病种付费、按床日付费等支付方式改革相结合。通过新农合支付方式的引导和制约机制，推动定点医疗机构加强内部管理，规范服务行为，控制医药费用不合理增长。开展支付方式改革的地区应当积极协助本省（区、市）价格主管部门，研究完善医疗收费与按病种付费等相关衔接工作。开展按病种支付方式改革试点的医疗机构制订的具体临床路径要充分考虑当地医疗实际、医疗机构自身的服务能力和新农合等各项医保基金的负担能力。新农合等经办机构要加强审查。加快推进新农合定点医疗机构即时结报工作，从2012年开始，没有条件开展即时结报的省、市级医疗机构不予纳入新农合定点范围或适当下调补偿比例。
五、严格执行新农合基金财务会计制度
新农合基金实行收支两条线管理，专款专用，不得用于参合农民医疗费用补偿以外的任何支出。要加强基金收支预算管理，按编制新农合基金预算，建立基金运行分析和风险预警制度，防范基金风险，提高使用效率。要规范票据管理、现金管理和资金划拨流程。
农民个人缴费应当及时缴入财政专户，不具备直接缴入财政专户条件的统筹地区，经办机构可在财政部门和卫生行政部门认定的国有或国有控股商业银行设立收入户，但一个统筹地区至多开设一个收入户，并按期将收入户存款及利息汇缴财政专户，不得发生其他支付业务。收入户月末无余额。
新农合财政专户及支出户产生的利息收入要直接计入或定期转入新农合财政专户。各统筹地区设立新农合收入户、支出户要报省级财政、卫生部门登记备案。
要健全新农合基金的内部审计和督导检查制度。财政、卫生部门和新农合经办机构要定期与开户银行对账，保证账账相符、账款相符。各统筹地区要重视发挥审计作用，定期邀请审计部门或会计师事务所开展新农合审计工作，强化外部监管。
六、规范新农合经办机构内部监督制约机制
要建立起有效的管理经办制约机制，各省（区、市）要根据实际情况，在限定的期限内，使乡镇一级的新农合管理经办与乡镇卫生院的医疗服务相分离。实行县级经办机构向乡镇派驻经办审核人员的做法，通过异地任职、交叉任职等形式，确保经办人员的独立性。暂时难以实现新农合管理经办与医疗服务分离的乡镇，县级新农合经办机构要强化报销审核工作。
新农合经办机构应当规范设臵会计、出纳、审核、复核、信息统计、稽查等岗位，并明确职责分工。会计、出纳、审核不得互相兼任，审核和复核不能由一人完成，不得由一人办理基金支付的全过程。
要规范审核流程，采取网络实时审核与费用清单事后审核双重措施，对病人、病历、处方、收费的真实性、一致性、合理性进行综合审核并定期复核。严格票据审核，必须使用就诊票据原件报销。建立健全稽查制度，通过电话查询、入户回访等方式，对参合患者尤其是异地就医或发生大额医疗费用的参合患者进行跟踪核查。经办机构及其工作人员不得擅自变更支付项目、扩大报销范围、降低或提高补偿标准，严禁虚列支出、提取或变相提取管理费。
定期开展培训，提高经办机构经办能力和管理水平。加强对经办机构的绩效考核，将组织机构设臵、财务会计管理、审核报销程序、稽查监管、公示落实、档案管理、信访受理等纳入考核范围，奖优罚劣，调动经办人员积极性。
各地要进一步充实新农合管理经办队伍，落实人员编制和工作经费。省、市级卫生行政部门要有专人或专门的处室负责新农合管理，县级卫生行政部门要设立专门的经办机构，强化管理经办队伍建设。鼓励各地采取政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构参与新农合经办服务，但不得将基金用于支付商业保险机构的管理费用。政府和主管部门要加强监管和规范指导，保证基金安全。
七、加快推进新农合信息化建设
各省（区、市）要严格按照卫生部制定的《新农合管理信息系统基本规范》（卫办农卫发„2008‟127号），加快建设省级新农合信息平台，确保与国家级信息平台互联互通。要加强新农合信息系统的安全等级制度保护工作，采取有效措施保障新农合信息和网络安全，防范信息泄露。
定点医疗机构信息系统要主动提供标准化数据接口，实现与新农合信息系统的无缝连接，保证新农合病人的即时结报，并按规定向新农合信息平台上传参合农民就诊规范化数据信息。有条件的地区要通过推广使用参合“一卡通”等可识别身份的信息化凭证等方式，防范冒名顶替等弄虚作假行为。
各省（区、市）要依托省级卫生信息平台或省级新农合信息平台开发即时查询功能，所有二级以上医疗机构要实时或定期上传出院病人规范化信息（含患者姓名、身份证号、住址、入出院日期、疾病诊断、医疗费用等），尽快实现就医信息联网审核。
八、严格执行新农合三级定期公示制度
统筹地区新农合经办机构、定点医疗机构和村委会要在醒目位臵或人口集中的区域设臵新农合公示栏，有条件的地区要同步实行网上公示。经办机构公示内容应当包括新农合基本政策、政府补助政策、个人缴费政策、报销补偿政策、基金收支情况、大额费用补偿情况、监督举报电话等；定点医疗机构公示内容应当包括报销补偿政策、报销药物目录和诊疗项目目录、就诊转诊流程、个人补偿情况等；各行政村要将本村参合农民获得补偿情况作为村务公开的重要内容之一。
公示内容要及时更新，参合人员补偿情况要每月更新，各级卫生行政部门要定期或不定期开展监督检查，确保公示制度落实到位。要注意保护参合人员隐私，不应公示患者的疾病名称等信息。对省外就医者，可实行先公示后补偿。要进一步完善监督举报制度，建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用。
九、加强协调配合，严肃查处违法违规行为
各地要充分认识新农合基金管理的重要性、紧迫性和艰巨性，把基金管理作为新时期新农合工作的重中之重，切实加强组织领导，落实各级各相关部门的监管职责，形成部门联动、齐抓共管的工作格局。统筹地区卫生部门负责人是新农合综合管理的主要责任人。各级卫生、财政部门要主动会同审计、公安、监察等部门，严密防范、严厉打击欺诈新农合基金的行为，定期或不定期开展联合监督检查，准确掌握新农合运行情况，及时排查和消除基金安全隐患。要建立健全责任追究制度，依法加大对贪污、挤占、挪用、骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。出现新农合重大管理问题，要追究统筹地区卫生部门负责人的责任；涉及玩忽职守或渎职的，要追究法律责任。
卫生部 财政部
二〇一一年五月二十五
第四篇：卫生部、财政部关于做好新型农村合作医疗试点有关工作的通知(卫
【发布单位】卫生部、财政部 【发布文号】卫农卫发[2005]319号 【发布日期】2005-08-10 【生效日期】2005-08-10 【失效日期】 【所属类别】政策参考 【文件来源】卫生部
卫生部、财政部关于做好新型农村合作医疗试点有关工作的通知
(卫农卫发[2005]319号)
各省、自治区、直辖市卫生厅局、财政厅局：
为了进一步做好新型农村合作医疗试点工作，经国务院新型农村合作医疗部际联席会议研究，现就有关问题通知如下：
一、认真总结经验，规范试点方案。2005年下半年，各省、自治区、直辖市新型农村合作医疗领导协调小组要组织有关人员和专家开展调查研究，认真总结好经验、好做法，针对试点中存在的问题，进一步完善试点方案，规范运作机制，在本省（区、市）范围内形成2~3种可供推广的试点模式，为今后稳步扩大试点打好基础。
二、深入开展对现有试点的检查评估工作。从2005年8月起，各省（区、市）新型农村合作医疗领导协调小组要组织对试点情况开展检查评估，形成自查报告（所用数据截止6月底），9月10日前报卫生部、财政部。8月~9月，国务院新型农村合作医疗部际联席会议办公室组织相关部门对部分省（区、市）进行督导检查评估。检查评估的主要内容包括农民参合率是否保持基本稳定、农民缴费管理是否规范、各级财政补助是否按规定到位、基金管理和运行是否规范、基金使用是否合理、经办机构是否健全、医疗服务费用是否有效控制、农民医疗负担是否有所减轻等。对检查评估中发现的问题，要及时组织整改。
三、坚持试点标准，确定试点范围。经过检查评估，对筹资、管理、使用等方面没有重大问题的省（区、市），可按照每个市（地）增加2个试点县（市）的上限标准，确定2006年试点范围，并可在不突破总试点县数的前提下调剂安排。海南省和重庆市根据本省（市）实际，按照合作医疗覆盖40%的县（市、区），作为扩大试点的上限。东部地区根据实际情况，在规范管理的基础上，可适当加快试点速度。各省（区、市）在确定试点县（市）时，要继续坚持有关试点县（市）的标准：一是地方政府高度重视，主动提出申请；二是农民参加合作医疗积极性较高，农村基层组织比较健全；三是地方各级财政能够保证补助经费，并及时、足额到位；四是卫生行政部门管理能力较强，农村医疗卫生服务管理比较完善；五是乡镇卫生院上划县级管理，改革到位；六是医疗救助制度同步建立；七是保证合作医疗经办机构编制、人员、经费，购置计算机等必要办公设备。上述条件应作为新增试点县的必备条件，暂不具备条件的县（市）可先不急于开展试点。各省（区、市）要将确定的新增试点县（市）名单，于今年10月底报卫生部、财政部备案。
四、做好2006年扩大试点的各项准备工作。从现在起，各省（区、市）要按照《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发[2004]3号）和《国务院办公厅关于做好2004年下半年新型农村合作医疗试点工作的通知》（国办函[2004]56号）等文件的规定，着手做好2006年扩大试点的各项准备工作，包括健全机构、基线调查、设计方案、宣传动员、筹集资金等。已经开展试点的县也要进一步规范和完善制度，积极筹集下一年资金，保证新增试点县与原有试点县同步于2006年1月1日正式启动运行。
卫生部
财政部
二
本内容来源于政府官方网站，如需引用，请以正式文件为准。
第五篇：卫生部办公厅关于规范新型农村农村合作医疗基金使用管理的通知
卫生部办公厅关于规范新型农村农村合作医疗基金使用管理的通知
卫办农卫发〔2010〕53号
各省、自治区、直辖市卫生厅局：
随着新型农村合作医疗（以下简称新农合）筹资水平逐步提高，基金规模逐步扩大，参合农民医疗保障水平不断提升，基层医疗卫生机构服务利用率也显著增长，新农合制度为医疗机构特别是农村基层医疗卫生机构的发展发挥了越来越重要的作用。为合理安排新农合基金使用，推动基层医疗卫生机构转变运行机制，实施基本药物制度，根据卫生部等五部门联合印发的《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）、《财政部、卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔2008〕8号）的原则和规定，现就规范新农合基金管理通知如下：
一、进一步明确新农合基金性质。新农合基金是由参合人员个人缴纳、集体扶持、政府资助共同筹集，用于对参合人员医药费用进行补偿的专项资金。它不同于一般性财政资金和其他政府性基金，具有明确的使用范围，必须做到专款专用，必须全部用于参合人员医药费用补偿，努力提高参合人员补偿水平和支付限额，最大程度地减轻参合人员的个人医药费用负担。按照以收定支、收支平衡的原则合理使用，确保基金安全。
二、合理调整和完善新农合统筹补偿政策，促进基层医疗卫生机构转变运行机制。各地应将基本药物全部纳入新农合报销药物目录，明确规定基本药物报销比例明显高于非基本药物，促进基本药物的合理使用。将药事服务费和适宜的诊疗服务项目纳入新农合报销范围，积极推动医疗机构完善补偿机制。同时，要制定并实施有利于基层医疗卫生机构转变运行机制、改善服务模式的报销政策，引导参合人员更多到基层就医，提高基层医疗卫生机构的服务利用率，增加医疗服务收入。要积极推动新农合支付方式改革，采用住院费用按病种付费和门诊费用按总额付费等补偿方式，促进医疗机构强化内部管理、规范服务行为，转变运行机制，控制服务成本。
三、规范新农合基金使用管理，确保基金安全运行。各地要充分考虑到新农合基金对基层医疗卫生机构已有的支持作用，在配合推进基层医疗卫生机构实行药品零差率销售和实行综合改革的过程中，不得改变新农合基金用途，直接补助（或变相直接补助）医疗机构。要严格执行新农合基金财会制度，按照制度规定管理好基金运行的各个环节，避免可能引发的基金运行风险和套取、骗取基金的违法犯罪行为。要认真配合国家审计署做好今年新农合基金的专项审计工作。
各省（区、市）卫生厅局要充分认识规范新农合基金使用管理对巩固发展新农合制度，深化医药卫生体制改革的意义，通过改革支付方式、采取购买服务、引导基层就医等政策措施，支持和促进基层医疗卫生机构的综合改革，让医改成果真正惠及亿万百姓。
二○一○年四月六日
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