2014年11月份医院感染管理质量检查通报

第一篇：2014年11月份医院感染管理质量检查通报

2014年11月份医院感染管理质量检查通报

各科室：

为进一步加强医院感染防控工作，防止院内感染爆发，保障医疗质量与医疗安全，根据医院《院感管理考核细则》等相关规定，院感科对全院各科室进行了院感控制质量检查。现将检查情况通报如下：

一、主要成绩

各科室消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、卫生学监测、以及科室院感控制管理工作、院感知识学习、考核情况等总体情况较好；各种容器及无菌包按时消毒灭菌，书写开启时间.二、存在问题

1、手卫生依然是院感控制的薄弱环节，全院各科室手卫生普遍执行不好；

2、妇保科：紫外线灯管用95%的酒精擦拭；

3、检验科：

1、安尔碘开启16天了，仍在使用 ；

2、紫外线灯管2个月未擦拭；

4、产 科：

1、产科门诊酒精棉球缸超过灭菌有效期仍在使用；

2、产科门诊紫外线灯管未用酒精擦拭；

三、原因分析

1、医务人员对手卫生制度的重要性仍然认识不足，缺乏依从性，各级领导不重视，管理松懈，执行力差，不起好的带头作用，有的甚至自己就不执行手卫生。

2、相关科室未充分认识到院内感染控制的重要性，抓院感质量管理有待进一步加强，尤其是在有效落实院感相关制度方面，院感暴发防范意识差.3、医务人员执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、尤其《手卫生规范》等技术规范不严格，存在着发生交叉感染的隐患，无菌观念、消毒隔离依从性需进一步加强。

四、整改措施

1、各科室要充分认识院内感染控制的重要性，提高重视程度，制定有效管理措施，消除院感发生隐患。各科室主任、护士长要把院内感染控制工作当成大事来抓，院感管理及监控小组要切实担负起责任来，做好本科室院感监控与管理工作。

2、各科室要认真组织科室人员、物业人员加大对《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《手卫生规范》、《医疗废物管理条例》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》相关法律法规的强化培训，进一步加强院感管理工作，尤其要提高手卫生的依从性，严格执行《手卫生规范》的相关要求，控制院内感染的发生。物业人员还要严格按要求做好物业清理消毒等工作。

3、各科室要对照以上存在的相关问题和不足，认真组织开展自查自纠活动，查找隐患，针对存在的问题进行整改，制定完善有效管理措施，抓好院感制度的落实，做到职责到位，分工明确，责任到人，以促进院感质量持续改进，确保医疗安全。

4、各科室、全体医务人员要重分认识到手卫生对院感控制的重要性，主动、严格地执行手卫生规范，尤其各级领导要带好头。

院感科

2014年12月1日

第二篇：基层医院感染管理质量检查评分标准

基层医院感染管理质量检查评分标准

项目及要求

分值

扣分原因

得分

一、院感染管理要求

1、有医院感染管理专（兼）职人员 2 无专（兼）人员扣2分

2、制定医院感染管理各项制度 3 无制度扣3分，不全或有错扣1分

3、开展医院感染管理知识宣教（至少半年一次）3 未开展扣3分，一年一次扣1分

4、开展医院感染病例监测 1 未开展扣2分，已开展不扣分（无病房查5）

5、医院有职业暴露后的处理程序与整改措施。1（2）

二、消毒、灭菌效果监测 10

1、使用中的消毒剂、灭菌剂

（1）、消毒剂：每季度一次，细菌含量＜100cfu/ml，不得检出致病性微生物 2 未开展扣2分，不全扣1分

（2）、灭菌剂：每月一次，不得检出任何微生物 2 未开展扣2分，不全扣1分

2、使用中的紫外线灯管照射强度，每半年监测一次 2 未开展扣2分，不全扣1分

3、医疗器械灭菌合格率必须达到100％ 4 未开展扣4分，不全扣2分

三、病房（或治疗室）（无内镜室分值加倍）10（20）

1、无菌物品必须一人一用灭菌，一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作 2（4）无菌物品复用扣2（4）分，未执行无菌操作扣2分

2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用，启封抽吸的溶媒超过24小时后不得使用 1（2）超出时间扣1（2）分

3、碘酒、酒精等容器每周灭菌2次（干保存注明日期、时间）1（2）未做到扣1（2）分

4、置于无菌罐盒内的灭菌物品一经打开，使用时间不超过24小时.（泡镊筒有消毒日期、时间记录，登记全。干保存时间明确）1（2）未做到扣1（2）分

5、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒、更换、湿化液应用灭菌水 1（2）未做到扣1（2）分

6、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂 1（2）未做到扣1（2）分

7、有紫外线消毒的日常监测登记并正确 1（2）未做到扣（2）1分

8、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂 1（2）未做到扣1分

9、医用垃圾与生活垃圾分开防渗放置，符合国家规定（查科室）1（2）未做到扣1分

项目及要求 分值 考评要点 扣分原因 得分

四、口腔科 10

1、有器械清洗、消毒室及放置无菌物品区域 1 无专用室扣1分

2、器械的消毒、灭菌应按“去污染－清洗－消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌，配备超声清洗机。1 未做到扣2分部分未做扣1分（未用多酶清洗液扣1分）超声清洗机五扣1分

3、凡接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌

（查看每天诊疗人次数，计算与手机数）2 未做到扣2分

4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记 1 未做到扣1分

5、查看洗手设施包括洗手池数量、干手方式、洗手液或手消毒剂的领用量，每天诊疗人次数，洗手液与消毒液用量的比例能否达到要求。2 未做到扣2分

6、为每位病人操作前、后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜，查看防护用品种类。有持续质量改进措施（发现问题，有改进措施）3 任何一项未做到扣2分

五、内窥镜室 10

1、科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理 2 未分区扣1分，不清洁、未消毒扣1分

2、各种内镜应分槽清洗，槽数要够流程需要 1 未分槽扣1分

3、进入人体组织和无菌器官的内窥镜、活检钳及物品必须一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次 2 未灭菌扣1分，效果未监测扣1分

4、消化道、呼吸道内窥镜、阴道镜及附件等必须一人一用一消毒，每季度进行监测一次 1 未消毒扣0.5分，未监测扣0.5分

5、内镜清洗、消毒或灭菌按照卫生部规范执行 2 清洗方法、消毒方法不正确扣2分

6、使用中消毒剂浓度必须每日监测，有记录 1 无记录扣1分

7、有工作人员防护措施及用品 1 未做到扣1分

六、检验科 5

1、工作人员静脉采血时应无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，微量采血应做到一人一针一管一片 2 未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有错扣1分，未做到一人一换扣1分

2、报告单应消毒后发放 1 未消毒或打印报告扣1分

3、各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃 2 未无害化处理扣2分，浓度不到扣1分。

项目及要求 分值 考评要点 扣分原因 得分

七、手术室 10

1、布局合理、三区划分规范，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉斑，表明光滑 1 三区不清扣0.5分，不清洁扣0.5分

2、对无菌、一般和隔离手术有严格的管理 1 管理不严扣1分

3、麻醉用具应定期清洁、消毒；接触病人用品应一人一用一消毒、灭菌 1 清洁不够扣0.5分，消毒不严格扣0.5分

4、每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手等进行培养并达标 1 部分未做扣0.5分，未开展扣1分

5、手术室人员及手术器具设备管理 3

（1）医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程，器械清洗符合流程 1 未严格执行扣0.5分

（2）严格限制非手术室人员进入，必须进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子；手术病人应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋 0.5 穿戴不正确扣0.5分

（3）手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡 1 部分未做扣1分

（4）洗手刷应一用一灭菌 0.5 未做到扣0.5分

6、特殊感染手术的管理 1

（1）隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后严格消毒处理 0.5 未注明或未严格消毒扣0.5分

（2）术中需要室外物品时由室外人员传递，室内人员不得外出 0.5 未做到扣0.5分

7、严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定 1 重复使用扣1分

8、医疗废物防渗存放，封闭运送 1 未防渗存放扣0.5分未密闭运送扣0.5分

八、医院废物管理（无内镜室分值加倍）10（20）

1、查看医疗废物的管理制度，清洁、消毒制度。1（2）无制度扣1分，不全或错扣1分。

2、有医疗废物收集人员的人员培训记录。1（2）无培训扣1分。

3、分别抽查内外科病房各1个，（或门诊科室）医疗废物的分类是否合格、盛放容器是否符合要求、登记项目符合要求。1（2）

医疗垃圾混入生活垃圾中扣1分。

4、有工作人员必备的防护用品、有专用运输车、箱，暂存地清洁，按规定登记 1（2）无设施扣1分。

5、生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾中，锐器放入耐刺容器。1（2）医疗垃圾未防渗放置扣1分，锐器未放置在耐刺容器扣1分

6、是否有资质的单位处置，登记、交接清楚，记录保持符合要求。1（2）非定点单位无登记扣1分。

7、垃圾院内密封运送 1（2）未密封运送扣1分

8、垃圾房应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊绳、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒。1（2）无明显标识扣1分，无防盗设施等扣1分，无清洁、消毒设施1分

9、医疗废物统一回收处理 1（2）无统一回收处理无发票扣1分。

10、有持续质量改进措施（发现问题，有改进措施）

1（2）无检查及整改措施扣1分

项目及要求 分值 考评要点 扣分原因 得分

九、消毒供应室（无手术室分值加倍）10（20）

1、分污染区、清洁区、无菌区、路线采取强制通过的方式，不准逆行 1（2）三区不清扣1分

2、墙壁及天花板无裂缝，不落尘，便于清洗和消毒，地面光滑，有排水道 1（2）不清洁扣1分

3、消毒员持证上岗 1（2）无证扣1分

4、有消毒锅测试登记（工艺、化学监测等），预真空消毒锅每天灭菌前进行B-D试验，每周一次进行生物监测并合格 1（2）未开展监测扣1分，部分未开展扣0.5分

5、每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手、无菌物品等进行培养并达标 1（2）未开展监测扣1分，部分未开展扣0.5分

6、无菌物品有明显消毒标志，注名物品名称、消毒日期、有效期、签名，并在包内外有化学监测标识 1（2）每1个项目不全扣0.5分

7、进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋，室内清洁工具专用 1（2）未做到扣1分

8、无菌物品贮存于柜橱内离地＞20cm，离顶＞50cm，离墙＞5cm 1（2）未做到扣1分

9、无菌物品存放排列有序，包布、容器清洁÷干燥；灭菌包体积不超标，润滑剂需用水溶性 1（2）一项未做到扣0.5分

10、一次性注射器、输液器等拆除外包装后进入无菌物品贮存室 1（2）

未做到扣1分十、一次性使用无菌医疗用品的管理 10

1、一次性使用无菌医疗用品必须具有省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》，盖有红章 4 抽检2个产品，每个2分

2、进口的一次性使用无菌医疗用品必须具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械注册证》及灭菌日期、失效日期等中文标识 2 抽检1个产品2分

3、物品存放符合要求： 2

（1）物品置于阴凉干燥、通风良好的物架上 1 房间潮湿或渗漏扣1分

（2）物架应离地面＞20cm，离墙壁＞5cm，离顶＞50cm 1 不符合标准扣1分

十一、医务工作人员手卫生的管理 5

1、分别抽查病房或门诊科室各1个，有洗手标识，干手方法正确。2 无标识及洗手液各扣1分

2、洗手方法正确，观察3例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手）。3 抽查3位医务人员，有一不合格扣1分。

第三篇：四季度医院感染管理质量检查评价

2015年四季度医院感染管理质量检查评价

院感办于12月9—16日组织了对全院各临床、门诊、医技科室进行组织管理、环境管理、手卫生、医疗废物、消毒隔离、医院感染报告、多重耐药菌防控、职业暴露等全面督查，并结合日常督导进行综合排名，现将督查情况总结如下：

一、检查评分概况见《四季度医院感染管理质量检查评分表》。

二、主要成绩

1、科室的院感管理资料健全；医院感染管理记录本登记及时、详细，重点科室根据科室特点完善了各项纪录本，使小组成员可以及时掌握科室院感相关制度落实情况，有记录可查，同时提高了感染管理小组成员的责任感,提高了管理水平和工作效率。

2、院感办通过专题知识讲座、下发《医院感染诊断标准》手册、制定医院感染病例报告奖惩制度，加强管理和检查力度，本季度漏报率较前有所下降。

3、加强对消毒供应中心的管理，全院重复使用的医疗器械、器具实行了供应室集中清洗、包装、消毒、灭菌,采用“无菌物品集中规范管理”模式。

三、存在问题

1、个别科室院感监控小组成员工作落实不到位，科室手卫生的自查存在不真实或未检查现象、培训考核欠规范。

2、隔离防护措施：多重耐药菌感染病人因床位使用率较高存在做不到单间隔离的现象，床边隔离操作等有时做不到最后实施。防控措施的知晓率及技能有待于进一步提高。

3、无菌操作技术：贯穿于工作中的无菌技术操作观念及行为需要进一步改善，如换药及口腔护理个别人员不应用治疗车，存在用物欠规范现象。

4、保洁员的消毒隔离措施欠到位：个别科室保洁员清洁用品未做到分区域使用、对消毒液的浓度配制及使用方法未掌握；存在戴手套连续工作习惯，手卫生知识及技能需要加大培训

四、原因分析

1、医院感染管理仍然存在许多薄弱环节，个别科室管理制度执行力低，技术操作规范性差，未严格按照二级评审细则要求去做。

2、医院感染的管理和指导培训工作力度不够，医院感染控制意识薄略。

3、我院保洁人员文化水平低，接受能力较差，缺乏对相关的医学和医院感染知识的了解，没有消毒隔离的概念，没有意识到避免交叉感染和医院内感染的重要性和必要性。

五、整改措施

1、切实落实院科两级培训计划，强化院感基本知识培训，通过多形式、多渠道培训，使医务人员充分认识到院感工作的重要性，逐步行成培训改变观念，观念改变行为的良性趋势，提高院感工作的依从性。，临床监控小组认真履行职责，加强细节管理，在真正发挥三级网络体系作用的基础上带动全员、全面、全程地做好医院感染管理工作。

2、严格落实预防和控制医院感染的各项规章制度，强化手卫生、无菌操作、消毒隔离等基础管理工作，及时发现医院感染安全隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。

3、采取多种形式，用通俗易懂的语言定期对保洁人员进行手卫生、消毒隔离、医疗废物等基本知识的培训，教会他们常用消毒液的配制、使用方法、浓度，清洁区和污染区的抹布、拖把、刷子等清洁用具的使用、消毒与放置要求，掌握消毒隔离、控制医院感染的基本知识和技术，认真落实医院感染的各项制度。

4、以“重点科室、重点环节、重点人群”的防控为抓手，有针对性的开展和提升医院感染过程管理，逐步实现“精准感控”，提高院感工作的效率和效益。

遵照医院感染管理奖惩办法，对本季度医院感染质量排名，临床科室第一名骨科，给予500元奖励，第二名普通外科科奖励200元，重点部门第一名消毒供应中心奖励500元，第二名重症医学科奖励200元，以资鼓励!

六、院感办四季度工作总结

1、召开了2015年三季度医院感染质量讲评分析会,对检查及平时日常督导发现的问题进行了分析总结，并已要求科室积极整改。

2、每周深入临床对医院感染管理工作进行指导、督查，对重点环节、重点部门、重点人群实行风险管理，每月进行了医院感染管理质量考核，做到基础、环节与终末质量的控制与管理，使我院医院感染管理质量控制工作实现制度化、规范化的管理模式。

3、消毒供应中心作为医院感染管理的重要部门，院感办从建筑布局、清洗消毒流程、消毒灭菌质量、监测等工作给予指导和督查，11月10日经湖北省医院感染管理质量控制中心评审专家对我院消毒供应中心进行现场评估和综合评审，我院消毒供应中心顺利通过省级验收，成为黄州区首家达标验收的医院消毒供应中心。

4、采取前瞻性监测方法，查看全院住院病人感染发病率，每月下临床监测住院病人医院感染发生情况，督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴发。

5、对新购进的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，对贮存进行监督检查，对科室使用过的医疗器具进行追踪管理，确保消毒药械和一次性无菌医疗用品的管理符合国家要求。

6、院感办组织编写《医院感染诊断标准》、《医院感染应知应会基本知识手册》，供医务人员日常工作、学习参考使用，在工作中遵循循证感控，更好的指导开展医院感染工作。

7、对全院医务人员进行了《医院感染应知应会基本知识》、《医院感染诊断标准》的培训，并进行了考核，合格率为％，对保洁、医疗废物回收人员进行了《医院清洁卫生工作基本知识》培训并进行了考核，合格率为100％。院感专职人员参加了湖北省医院等级医院评审标准解读培训。

8、对艾滋病等传染病人的日常消毒隔离及标准预防控制措施及时进行了指导，对多重耐药菌感染患者的防控措施及合理使用抗生素的情况进行了督导。

9、四季度对全院消毒药械及环境卫生学进行了抽样监测（共144份），合格125份，合格率87％，较上季度提高3％。

10、进行医院感染病例、职业暴露、多重耐药菌、环境卫生监测及手卫生依从率、ICU、血透室目标性监测，对高危因素及高危人群进行前瞻性干预，及时提出预防医院感染方面的指导意见，减少各种危险因素，降低医院感染发病率。

11、接受了省医院感染质控中心专家对我院消毒供应中心验收、黄冈市平安医院创建、黄冈市、区创卫工作检查，对于检查中存在的问题逐一整改，并追踪复查不断提升我院医院感染管理水平。

12、按照《湖北省二级医院感染质量控制评价标准》，组织对10个重点科室及17个临床科室进行了四季度院感质量检查。

13、完成了2015年医院感染管理各项资料的整理、汇总及2015年院感工作总结，拟定了2016年医院感染管理工作计划及培训计划

院 感 办

2015年12月23日

第四篇：2013.06医院质量检查通报

2013年6月份医院质量检查情况通报

为全面加强医院医疗质量管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全，中心医疗质量管理委员会于2013年6月28日下午对各科室医疗质量工作进行了检查，现将检查情况通报如下：

一、检查标准 按照中心《医疗质量检查标准及评分表》进行检查。抽调医疗质量管理委员部分成员（毕天成、侯焕香、宁伟、宁仲佩）对中心病房、全科诊室、口腔科共3个科室进行了质量检查，检查内容包括科室管理、医疗质量与安全、医疗文书、服务质量与水平、人员培训。

二、存在问题

1、口腔科存在用药欠合理，医疗纠纷和处理登记不规范。

2、病房病历未及时完成，外出无签字。

3、全科诊室门诊病历欠规范。

四、整改措施

1、提高科室成员对医疗纠纷的警惕性，认真学习合理用药。

2、认真执行十三项核心制度，认真执行外出签字制度。

3、学习《医疗文书书写规范》，门诊病历不要太过简化。希望各科室针对存在的问题对号入座，认真整改，中心将不定期检查，对整改不到位的科室给予通报处罚。

2013.07.01

第五篇：2013.05医院质量检查通报

2013年5月份医院质量检查情况通报

为全面加强医院医疗质量管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全，中心医疗质量管理委员会于2013年5月30日下午对各科室医疗质量工作进行了检查，现将检查情况通报如下：

一、检查标准

按照中心《医疗质量检查标准及评分表》进行检查。抽调医疗质量管理委员部分成员（毕天成、侯焕香、宁伟、宁仲佩）对中心病房、全科诊室、口腔科共3个科室进行了质量检查，检查内容包括科室管理、医疗质量与安全、医疗文书、服务质量与水平、人员培训。

二、存在问题

1、口腔科持续改进措施未及时记录和上报。

2、病房心电图申请单未填写体格检查。

3、全科诊室卫生法规职责缺少一项。

四、整改措施

1、持续改进措施及时填写，质控员及时质控。

2、认真学习、培训《医疗文书书写规范》。

3、配备医疗法规。

希望各科室针对存在的问题对号入座，认真整改，中心将不定期检查，对整改不到位的科室给予通报处罚。

2013.06.03