2013住院(出院)病历排列顺序要求

第一篇：2013住院(出院)病历排列顺序要求

义乌普济骨伤科医院

关于运行（出院）病历排列顺序要求

为更好规范住院患者文书书写及查阅，按照卫生部2010颁发的《病历书写基本规范》要求，请临床医师及护士统一按下列内容与排序对病历进行排序：

一、运行病历排序（按以下顺序排）

（一）体温单(逆序)

（二）长期医嘱单(逆序)

（三）临时医嘱单(逆序)

（四）入院记录（再入院或多次入院记录）【患者入院后24小时内完成】

（五）连续病程记录(按日期先后顺序排)： 首次病程记录【在患者入院8小时内完成】 日常病程记录

上级医师查房记录【主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成】 术前小结【所有手术】

术前讨论记录【患者病情较重或二级以上手术】 术后首次病程记录【术后即时完成】

抢救记录【即时记录或在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明】 特殊诊疗记录：

特殊药物治疗记录

血糖记录单【合并糖尿病患者】 血循环观察记录单【手足外科】

有创诊疗操作记录【胸穿、腹穿、腰穿、经外周置入的中心静脉导管、深静脉置管

术、气管插管和机械通气、气管切开术】

医患沟通谈话记录【表格没有谈话日期和具体时间，应在入院72小时内完成】 疑难病例讨论记录

转出（入）记录【专科病人】

阶段小结【由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结】 交（接）班记录【交班记录在交班前由交班医师完成；接班记录由接班医师于接班后24小时内完成】

（六）其它记录：

手术记录【术后即时完成】 植入医疗器械使用登记表 麻醉记录【即时完成】 麻醉前（后）访视记录 手术风险评估表 手术安全核查记录

手术患者术前准备项目与接送交接单 手术用物清点记录 术后24小时谈话记录

会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。

（七）同意书（按下列顺序依次排列）手术同意书（手术患者）

住院病人使用植入物协议书【内容没有风险提示，应该更换】 ※植入性器材治疗知情同意书【替换上面—协议书】 麻醉同意书（手术患者）输血治疗同意书（输血患者）输血记录单（输血患者）输血不良反应单（顺序）（输血患者）

有创诊疗操作知情同意书【胸穿、腹穿、腰穿、经外周置入的中心静脉导管、深静脉置管术、气管插管和机械通气、气管切开术】

病危（病重）通知书

入住重症监护病房（ICU）知情同意书【ICU患者使用】

中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书【ICU患者使用】 ICU患者使用一次性物品知情同意书【ICU患者使用】 □其他知情同意书：

重大（特殊）手术审批单【病情特殊危重及四级以上手术】 手术中冰冻切片检查知情同意书 二线、三线抗菌药物使用申请表

使用自费药品和医用耗材告知同意书【医保】 医保特殊检查、特殊治疗审批表【医保】 医保病人使用医保限制类药品审批表【医保】

（八）辅助检查报告单（顺序排）：

1、病理报告单

2、医学影像检查报告 DR报告单 CT报告单

※手术中C型臂拍摄的片子，粘贴在单独的粘贴纸上 核磁报告单

超声报告单

心电图及报告单

3、化验报告单：

三大常规报告单（逆序）

血液生化报告粘贴单（按日期逆序）

（九）临床护理记录单（顺序排）：

1、病重(病危)患者护理记录

2、一般患者护理记录单(顺序排)

3、ICU监护记录

4、护理病历(顺序)

5、住院病人病情评估表

6、入院宣教【住院病人须知】

7、住院病人外出请假单

（十）告知书（顺序排）：

1、告知书与知情选择书【患者住院期间“知情同意”对象的选择】

2、患者授权委托书

3、拒绝或放弃医学治疗告知书

4、自动出院或转院告知书

5、尸体解剖告知书

6、劝阻住院患者外出告知书

（十一）其他（按以下顺序排）：

1、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍

2、病历首页

3、住院病历质量评定表

4、入院证

5、医保或工伤社保相关文书：(顺序)住院承诺书【医保】

医保身份核查表【医院出具】

工伤事故首诊转诊医疗报告表【工伤单位出具】 工伤医疗告知书【工伤单位出具】

工伤旧伤复发治疗申请表【工伤单位出具】 转诊转院申请审批表【转诊单位出具】

二、转科病历

转出科的转出记录、入院记录、病程记录顺序后推,排于转入科转入记录、病程记录、手术记录等各项记录之后。其他各项按住院运行病历排列。

三、出院病历排序

（一）病案首页

（二）入院证

（三）出院记录【在患者出院后24小时内完成】

死亡记录

24小时内入出院记录 24小时入院死亡记录

（四）入院记录

（五）病程记录（按日期顺序排列）： 首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 术前小结 术前讨论记录 术后首次病程记录 抢救记录

特殊诊疗记录：

特殊药物治疗记录 血糖记录单

血循环观察记录单 有创诊疗操作记录 疑难病例讨论记录 转出（入）记录 阶段小结

交（接）班记录

（六）其它记录： 手术记录

植入医疗器械使用登记表 麻醉记录

麻醉前（后）访视记录 手术风险评估表 手术安全核查记录 手术用物清点记录

会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(顺序)。死亡病历讨论记录

（七）同意书（按下列顺序依次排列）手术同意书（手术患者）住院病人使用植入物协议书

※植入性器材治疗知情同意书【替换上面—协议书】 麻醉同意书（手术患者）输血治疗同意书（输血患者）输血记录单（输血患者）输血不良反应单（顺序）（输血患者）有创诊疗操作知情同意书 重大（特殊）手术审批单

手术中冰冻切片检查知情同意书 二线、三线抗菌药物使用申请表

入住重症监护病房（ICU）知情同意书

中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书 ICU患者使用一次性物品知情同意书

（八）辅助检查报告单（顺序排）：

1、病理报告单。

2、医学影像检查报告 DR报告单 CT报告单

※手术中C型臂拍摄的片子，粘贴在单独的粘贴纸上 核磁报告单

超声报告单

心电图及报告单

3、化验报告单：

三大常规报告单（逆序）

血液生化报告粘贴单（按日期逆序）

（九）医嘱单（顺序排）： 长期医嘱单

临时医嘱单

（十）体温单(按日期顺序)

（十一）临床护理记录单（顺序排）：

1、病重(病危)患者护理记录

2、一般患者护理记录单(顺序排)

3、ICU监护记录

（十二）告知书（顺序排）：

1、告知书与知情选择书

2、患者授权委托书

3、医患沟通谈话记录

4、术后24小时谈话记录

5、病危（病重）通知书

6、住院病人外出请假单

7、陪护安全告知书

8、入院宣教【住院病人须知】

9、自动出院或转院告知书

10、拒绝或放弃医学治疗告知书

11、劝阻住院患者外出告知书

12、尸体解剖告知书

(顺序)

1、住院承诺书【医保】

2、医保身份核查表【医院出具】

3、使用自费药品和医用耗材告知同意书【医保】

4、医保特殊检查、特殊治疗审批表【医保】

5、医保病人使用医保限制类药品审批表【医保】

6、工伤事故首诊转诊医疗报告表【工伤单位出具】

7、工伤医疗告知书【工伤单位出具】

8、工伤旧伤复发治疗申请表【工伤单位出具】

9、转诊转院申请审批表【转诊单位出具】

】 义乌普济骨伤科医院2013-5-1

（十三）医保或工伤社保相关文书：

（十四）门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍

（十五）住院病历质量评定表（十六）收费清单【或填写病历首页“住院费用”

医务部

第二篇：出院病历排列顺序

出院病历排列顺序

1、住院病历首页

2、入院申请单

3、出院或死亡记录

4、死亡讨论记录单

5、入院记录或再入院记录、24小时出入院记录、24小时死亡记录、接收记录

6、诊疗计划

7、完整入院记录

8、病程记录﹙包含日常病志、上级医师查房记录、交接班记录了、转科记录、阶段小结、术后病志﹚按时间先后顺序排列

9、手术同意书

10、输血同意书

11、麻醉同意书

12、术前讨论记录

13、麻醉前访视记录

14、麻醉记录

15、手术安全核查记录

16、手术用物清点单

17、手术病人交接单

18、手术记录

19、产科：产时、产后记录 20、麻醉后访视记录

21、各类专科治疗单﹙血透治疗单、放射治疗单等﹚

22、教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录

23、会诊单

24、三大常规报告单

25、血生化报告单

26、医学影像检查资料﹙包含X线、B超、CT、MRI等，同类检查按结果回报时间先后顺序排列﹚

27、病理资料

28、门诊检查单或外院检查结果单

29、各种告知书、各类申请书、同意书等﹙包含入院医患谈话记录、病危重通知书、病情告知书、特殊30、检查或特殊治疗同意书、入院评估单、入院告知书、产科处理同意书﹚ 药物执行单31、32、33、34、36、37、38、39、40、41、护理记录单﹙包含血压、血糖记录单﹚ 长期医嘱单 临时医嘱单 三测单

专科临床路径表

各类与器材有关的资料 各类审查表、审批表 上次住院病历

死亡患者门急诊病历 病历复印申请书

35、产科新生儿﹙新生儿出生记录、新生儿查房记录、新生儿疾病筛查告知书、新生儿护理记录单、医嘱单﹚

42、病历质量评分表

第三篇：新版出院病历排列顺序

出院病历排列顺序（新版）

1.病案首页

2.入院证

3.病危通知单

4.出院小结（或死亡报告书）

5.入院病历（产科病史记录）

6.病程记录（按顺序编页）

1首次病程记录

2.术前病程记录

3.术前小结

4.术后首次病程记录

7.医疗措施、病情知情签字委托书

8.自然分娩知情同意书

9.新生儿疾病筛查知情选择书

10.医保病人使用自费项目同意书

11.创伤性检查治疗知情同意书

12.植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书

13.手术告知同意书

14.麻醉药品、第一精神药品使用知情同意书

15.麻醉同意书

16.麻醉记录单

17.手术清点记录单

18.手术安全核查表

19.手术风险评估表

20.手术记录

21.手术室护士术前、术后护理访视单

22.麻醉访视记录

23.分娩、产褥等记录（产程曲线记录单、声场记录等）

24.会诊邀请记录单（包括外院会诊记录单）和病历讨论记录（术前讨论记录死亡疑难危重）25.特殊治疗记录单、理疗治疗卡片、血液透析记录单

26.检验报告单

27.放射、内窥镜、B超、病理、CT、心电图、24h动态心电图、遥测心电监测记录单等检查报告单

28.同意施行输血治疗单、临床输血申请单、输血记录单、患者输血不良反应回报单

29.护理记录单（特别护理记录单）

30.24h出入量、血糖监测记录单、血氧饱和度记录单、临床路径表单

31.长期医嘱单、临时医嘱单、体

温单

32.转院证

33.特殊项目审批表

34.医保费用与病历对照自查表（包括医保项目审批表格等）

35.医患道德责任书、既往住院病历及其他医院就诊记录。

第四篇：出院病历排列顺序

病历排列顺序

一、住院病历 1.体温单(逆序)。

2.医嘱单(医嘱执行单、长期医嘱单、临时医嘱单)(逆序)。3.入院病历或入院记录、新生儿病例记录(顺序)。4.病程记录(包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出入记录、阶段小结、交接班记录、围产期检查记录、婴儿分娩记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录,术后病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、出院小结、死亡记录、死亡讨论记录等)(顺序)。

*5.院前急救病情告知书、患者入院告知书、患者授权委托书、常规医疗同意书、入住急救室告知书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。

6.特殊诊疗同意书,手术相关文书(包括术前小结单、手术审批申请单、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术安全核查记录单、手术记录单、手术护理记录单、术中医嘱执行情况、手术患者访视单),特殊治疗记录单、*科研统计表等(顺序)。

7.输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单、输血不良反应单(顺序)。

8.会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。

*9.住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书、尸检意见书。

10.特殊检查报告单(包括尸检报告单、镜检或病理报告、同位素、MRI、CT、X线、B超、心电图等)(分类逆序)。11.检验报告单(逆序)。

12.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、婴儿护理记录单)(逆序、近期三天置于病历最前面)。13.护理病历或护理计划书(顺序)。

14.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。*15.（重整前的）长期医嘱单、（三页以上的）临时医嘱单(逆序)。

*16.（三周以上的）体温单（逆序）。17.病历首页。

*18.医院感染调查表、住院病历质量评定表。19.门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍。*20.（重整前的）医嘱执行单、手术收费单(顺序)。21.住院证。

*22.工伤社保或医保相关文书(包括工伤事故首诊转诊医疗报告表,职工工伤医疗告知书,旧伤复发治疗申请表,特殊用药、检查、治疗申请审批表,转诊转院申请审批表等)(顺序)。

二、转科病历

转出科的转出记录、入院病历或入院记录、病程记录顺序后推,排于转入科转入记录、病程记录、手术记录等各项记录之后。其他各项,按住院病历排列。

三、出院病历 1.病历首页。

2.出院记录单(或死亡记录单及死亡病例讨论记录单)。3.入院病历或入院记录、新生儿病例记录。4.病程记录。

*5.院前急救病情告知书、患者入院告知书、患者授权委托书、常规医疗同意书、入住急救室告知书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。

6.特殊诊疗同意书、手术相关文书、特殊治疗记录单、*科研统计表等(顺序)。

7.输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单、输血不良反应单(顺序)。

8.会诊申请单(顺序)。

*9.住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书、尸检意见书。10.护理病历或护理计划书(顺序)。

11.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。12.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记

录单、婴儿护理记录单)(顺序)。13.特殊检查报告单(分类顺序)。14.检验报告单(顺序)。

15.医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)(顺序)。16.体温单(顺序)。

*17.医院感染调查表、住院病历质量评定表。18.以往住院病历。19.死亡病人的门诊病历。

*按上述顺序排列后,应复查每页一般项目是否填全;遗漏的应补填。经上级医师及科主任审核签名后送病案室存档。

第五篇：出院病历排列顺序

住院病历出院排列顺序

1．2．

3．4．

5．6．

7．8．

9． 病历首页 出院小结/死亡小结/死亡讨论 入院记录、入院病历（包括各种表格病历）病程记录 临床路径表 重要手术审批单（审批）危重病人报告 患者诊疗过程医患沟通告知单 麻醉记录单

10． 手术记录

11． 手术治疗知情同意书

12． 围手术期麻醉会诊单

13． 麻醉知情同意书

14． 围手术期疼痛治疗协议书

15． 手术室护理记录单

16． 手术安全核查表

17． 快速病理之情同意书

18． 输血治疗同意书

19． 放疗知情同意书

20． 化疗知情同意书

21． 抗癌药物治疗知情同意书

22． 植入性医用器材使用知情同意书

23． 自愿使用高值医用耗材告知同意书

24． 中心静脉置管术知情同意书（志愿书）

25． 患者知情同意授权委托书

26． 新型农村合作医疗住院患者身份验证单

27． 新型农村合作医疗住院患者应用自费药品项目知情同意书

28． 会诊单（按会诊时间先后顺序）

29． 各种检查报告单（检查项目按时间先后排序、同项目、同时间多部位检

查，按部位自上而下排序）

30． 放射线诊断报告单（胸透/片、断层、CT）

31． 心电、B超

32． 内镜检查报告

33． 核医学检查报告

34． 病理报告（按时间先后顺序，浮贴专用纸上，左对齐）

36． 配血单（按时间先后顺序、浮贴于专用纸上，左对齐）

37． 细胞学检查报告

38． 各种检验报告（按时间先后顺序、浮贴于专用纸上，左对齐）

39． 放射治疗单

40． 处方粘贴

41． 医嘱单（按时间先后顺序）

42． 体温单（按时间先后顺序）

43． 护理记录单（按时间先后顺序）

44． 诊断书

45． 请假条

46． 居民死亡医学证明书

47． 患者费用清单 35． 尸检报告