第一篇：医院感染管理
浅谈二级甲等中医医院感染管理
更新时间：2011-4-6 1:52:31 编辑：ed05 文章出处：一代论文网
浅谈二级甲等中医医院感染管理
[摘要]目的：探讨二级甲等医院感染管理的防范措施，以减少医院感染。方法：从西安交大一附院新生儿死亡事件；蓟县妇保院院感事件；安徽宿州眼球事件等，探讨防范措施。结果：由于医院院感工作管理松懈，重视度不够、监测不到位、感染防控意识薄弱，带来一系列医院感染问题，经过措施补救，初步掌握了医院感染管理的基本信息，完善了监控机制。结论：医院感染对患者的健康安全尤为重要，有效的防范措施可以减少医院感染。
[关键词]二级甲等;医院;感染管理
[Abstract] OBJECTIVE: To explore the two A-level management of hospital infection preventive measures to reduce hospital infection.METHODS: From the First Affiliated Hospital, Xi'an Jiaotong University a neonatal deaths;Jixian Women's Paul Homes flu;Anhui Suzhou eye incidents to explore preventive measures.RESULTS: Due to the hospital, a sense of work management lax and insufficient attention to monitoring not in place, awareness of infection prevention and control is weak, brought a series of hospital infections, through remedial measures, initially mastered the basic information on hospital infection management, improve the monitoring mechanism.CONCLUSIONS: Hospital infection on health and safety of patients is particularly important and effective preventive measures can reduce hospital infection.[Key words] 2 A-level;hospital;Infection Management 目前，在许多医院尤其中医医院随着抗菌药物的不但更新和广泛应用，使耐药菌株不但出现；侵入性诊疗技术的不但扩展，也增加了医院感染的发生，不仅给患者造成身心痛苦，影响疾病的预防，同时还影响医疗质量，增加医疗费用的支出。医院感染的爆发，还会给医院无法估量的社会影响。因此，预防和控制医院感染是现代医院管理的一项重要工作内容。
1、临床资料与方法 1.1临床资料
西安交大一附院新生儿死亡事件 西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日-15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。
蓟县妇保院院感事件 2009年3月18日、19日，天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗，其中，3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性，怀疑为医院感染所致，确定该事件是由于天津市蓟县妇幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。
安徽宿州眼球事件 2005年12月11日，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。经调查，该起恶性医疗损害事
件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范，造成手术患者的医源性感染所致。
从以上事件可以看出，由于医院工作管理松懈，重视度不够、监测不到位、感染防控意识薄弱等因素，造成医院感染，对患者的身体健康产生巨大的影响。
1.2方法
通过对医院进行感染体系的建立，监控体系的落实，手部卫生制度的规范，医疗废物的管理，医院感染知识的培训，感染异常信息的整改和职业安全防护等方法，使医院感染得到有效落实并控制，减少了感染途径，防范了医院感染的严重性事件发生。
2、结果
通过研究初步掌握了我院医院感染的基本情况，动态掌握了医院环境卫生学，有效把握住了消毒灭菌的质量关，逐步建立了哟套完整的适合我院医院感染管理的监控机制。
3、以有效措施防范医院感染管理
3.1强化感染质量管理，建立医院感染管理体系 3.1.1强化感染质量管理
医院感染管理质量是医院管理的一项重要内容。在2008年创二级甲等优秀中医医院的活动中，我院调整了医院感染管理委员会成员，增设了的相关科室的兼职工作人员，配合院感科对抗生素的使用统计分析和消毒效果及环境卫生的监测。同时对感染质量监控设立院科两级管理，使得分工具体，职责明确。在于设定时限将各科室医院感染管理质量标准进行检查，并将检查的结果随即召开院感例会反馈，以做到对医院感染管理的持续改进。
3.1.2建立医院感染管理体系
在院感染管理体系方面，我院感科建立了医院感染管理制度、院感质量监控制度、医院感染控制方案、院感知识培训制度、医疗废物管理制度、医院感染突发应急预案、传染病各种相关管理制度等一系列相关制度，使监控人员在医院感染管理工作做到有章可循。
3.2以目标检测管理，规范监控体系的有效落实 3.2.1进行现场查看检测
院感科专职人员每天8AM到临床科室督导检查无菌操作；晨间护理；手部卫生执行情况；消毒隔离和医疗废物的处置，将检查情况做好记录。对医院感染管理检查中发现的诸如工作管理松懈，重视度不够、监测不到位、感染防控意识薄弱等问题，要做到粗中有细，目标量化，环节相扣，使之形成人人重视、环环相扣、处处落实的良好氛围。
3.2.2进行消毒效果的检测
在每月第二周星期二2PM(采样物表、手指)和7PM（采样空气）对各科室，特别是感染率高的检验科、口腔科治疗室、急诊科治疗室、换药室、儿科治疗室、儿科肌注室、妇产科产房和治疗室、内科治疗室、骨科治疗室、外科治疗室和换药室、手术室大、小手术室间，供应室无菌室、胃镜室、发热门诊等科室做到对空气、物表（诊断床、治疗桌、产床、手术床、镊子、毛巾、消毒包、牙钳等）、手指等的感染监控，并对空气、物表、手指进行细化监控，并做好记录及回报细菌培养结果。如我院在细菌培养48h后，检验科编制报告单并审核，治疗室细菌总落数≤500 cfu/m3，手术室和其他科室无菌间细菌总落数≤200 cfu/m3，物表和手指细菌总落数≤5 cfu/cm2，合格率达100﹪。并由区疾控中心对我院空气、物表、手指进行一次抽样检查，在抽查的20样项目合格率达100﹪。
3.2.3进行紫外线灯管的检测
我院在对使用中的126根紫外线灯管进行检测，定制每半年监测一次，发现紫外线灯管＜70 uw/cm2立即更换。同时对新灯管未使用前进行监测，发现紫外线灯管＜90 uw/cm2退货，以确保紫外线灯管的消毒质量。
3.2.4对消毒液的监测
我院每天监测84消毒液所需浓度和2%戊二醛，确保消毒液的有效浓度。3.2.5对医院感染病例的进行监测
院感科每天下科室查房，了解各科室的住院病人数和感染病例数，要求住院医生在24小时内上报院感病例到院感办。查找感染源，对症治疗，并对感染病例进行跟踪随访。每月收集、整理、分析、评估感染病例，采取有效的干预措施。
3.2.6对抗生素使用进行监测
院制定了《抗菌药物临床应用指导原则》，医生必须掌握抗菌药物应用的适应证、禁忌证，密切观察抗菌药物的不良反应、毒副作用。同时检验科提供细菌培养和药敏试验，开展药敏试验率＜30%，实验结果未达到耐药菌株监测的标准。最后院感科制定抗生素使用登记表下发到病区，要求护士按照住院号、姓名、诊断、药名、分类、计量、使用天数、何种手术、手术前使用天数、预后情况进行登记。
3.2.7对手部卫生进行检测
手部卫生对感染发病率的影响也是尤为重要的。我院建立了洗手制度，并在各科室设立了洗手设备，洗手池、洗手液、抽纸，洗手示意图。这些方法的制定实施，使得在2008年4月甲型H1N1流感防控知识培训中，全院人人参与六步洗手法的培训，分组考核，让合格率达98%，简便、经济、有效地控制院交叉感染。
3.2.8对医疗废物进行管理
医疗废物能直接影响院感染，加重感染程度，增加感染率。我院在这方面建立了标准的贮藏间，建立健全了医疗废物管理制度、六防措施、五类废物标识等措施，并规范了医疗废物登记本，配备了医疗废物收集流程图，同时与环保公司签订合同，使院医疗废物得到了有效的防范于控制。
3.2.9进行院感染知识的培训
为增长各科室、人员对院感染管理的重要性的认识，我院开展了院内培训和科内培训，进行季度考核，有效地丰富了各科室、各人员对感染的认识，增强了他们的防控技术，使他们充分认识到加强防控知识对家庭、医院及社会的重要性。
4、讨论
控制医院感染是一项任重而道远的工程，医院感染检测随着医院改革与发展、国际国内医院感染的形势、抗生素、耐药菌等诸多因素而不断改变的。因此，我院把加强医院感染管理科建设作为医院管理年的重要工作，将医院感染控制作为重要指标纳入医院管理的评价，认真抓好落实，使各科室人员对当前控制医院感染的形势得到了提高认识，加强医院感染管理机构和人才队伍建设，提高医院感染管理人员的专业化程度和业务水平，有效预防和控制医院内感染的发生和传播，增强医院应对重大传染病的防治能力。通过等级评审工作，我们全院职工控制院内感染的认识提高了，自我防护意识加强了，无菌观念增强了，医院感染管理质量上了一个新的台阶。
医院感染管理是当前医院管理的一项重大课题，是医院管理的重要组成部分。做好医院感染管理工作，必须从组织落实、开展必要的监测、严格管理措施三个关键环节入手。健全的管理组织是开展医院感染管理工作的基本条件；医院感染监测为采取适宜的管理措施提供依据，管理措施 的认真贯彻、实施，才能达到有效控制医院感染的目的。三者相辅相成，缺一不可。现就三个环节要求如下：
医院感染管理组织
一、卫生部医政司医院感染管理委员会在卫生部医政司领导下，履行下列职责： 1．拟定有关医院感染管理政策。
2．建立健全全国医院感染监控管理网络。3．拟定有关医院感染管理规范。
4．对全国重大的医院感染事件，组织专家调查、评定，并提出处理意见。5．组织医院感染管理人员的培训工作。
6．组织有关医院感染管理重大课题的调查和研究。
二、省（市）卫生行政部门的医院感染管理组织
各省（市）卫生行政部门，应建立相应的医院感染管理委员会，并履行下列职责： 1．组织实施国家有关政策法规。
2．制定本地区有关医院感染管理政策。3．建立本地区医院感染监控管理网络。
4．对本地区发生重大的感染事件，应即时上报，并组织有关专家调查、评定，提出处理意见。
5．组织本地区医院感染管理的培训工作。6．根据本地区存在问题，开展调查研究。
三、医院感染管理委员会（组）各级医院应根据卫生部（88）卫医字第39号文件（建立健全医院感染管理组织的暂行办法》，建立健全医院感染管理组织，并履行下列职责： 1．制定全院医院感染控制规划及管理制度。
2．医院感染监测；管理监督；评价效果；发现问题，提出对策。3．对新建设施提出卫生学标准的审定意见。
4．医院感染管理有关人员的业务培训，提供技术咨询。
5．定期召开医院感染管理委员会议，对有关医院感染问题进行讨论，提出对策。6．发生医院感染重大事件时，应立即逐级上报，并采取果断措施。7．组织落实和评价全院医院感染管理知识和技术的普及教育。
四、医院感染管理科（专职人员）
在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作： 1．制定医院感染管理计划，并组织实施。
2．监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。
3．定期对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。4．调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按要求上报。5．协调各科室间医院感染各项工作。
6．对发生医院感染爆发流行或重大事件，应进行流行病学调查分析，提出控制措施，即时上报医院感染管理委员会。
7．定期汇总医院各种临床标本的细菌培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。
8．医院感染的在职教育。9．开展医院感染专题研究。
10．监督进入医院的一次性卫生用品、消毒药械的购置、查验卫生许可证，并定期监测消毒效果和用后的处理。
五、临床科室医院感染管理小组
由科室主任、监控医师、监控护士或护士长（兼职）组成，履行下列职责： 1．制定本科室医院感染管理规章制度。
2．监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行监测，并采取有效防治措施。
3．对医院感染散发病例按要求登记报告；对爆发、流行病例应立即向当地卫生防疫机构报告；对法定传染病要根据我国《传染病防治法》要求报告。
4．按要求对疑似人或确诊医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。5．监督检查本科室抗生素使用情况。6．组织和参加有关医院感染的培训学习。
7．加强医德、医风教育，严格监督执行无菌技术操作，切实做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者卫生学管理。
8．有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
医院感染的监测
一、医院感染发病率的监测 一、二、三级医院医院感染发病率应分别低于7％、8％、10％，漏报率不超过20％，各医院可开展下列监测：
1．全院医院感染发病率的监测。2．医院感染各科室发病率的监测。3．医院感染部位发病率的监测。
4．医院感染高危科室、高危人群的监测。5．医院感染危险因素的监测。6．漏报率的监测。
7．医院感染爆发流行的监测。8．其它监测。
二、医院感染卫生学的监测
严格区分清洁区、半清洁区、污染区。医院建筑布局要合理，应符合卫生学标准，设施要有利于隔离消毒，医疗与生活区严格分开；门诊与病区相对隔离；传染病区与一般病区应有一定距离的绿化带，并应有单独出入路线。
住院病人应着住院服装，在指定范围内活动，禁止外出。工作人员工作时应按卫生部职业服装要求着装，定期更换。
医院重点部门的空气、物表、医护人员手的卫生学监测应在清洁后或消毒后、操作前进行，如遇有医院感染流行或疑似环境污染时，则需要立即进行监测。医院的卫生学监测项目如下： 1．消毒灭菌效果监测
（1）下排气压力蒸汽灭菌的监测
工艺监测：应每锅监测，并详细记录（锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌操作者签
名等项）。
化学监测：应每包监测，大手术包除包表面监测外，尚需进行中心部位的化学监测，每晨灭菌前进行一次Ｂ－Ｄ试验。
生物监测：对新的包装容器、摆放方式、排气方式、特殊灭菌工艺的确定；新灭菌器效果测定；对日常使用的灭菌器应定期监测，300张床位以上的医院应每季度监测一次。（2）予真空压力灭菌的监测
工艺监测：同下排气压力蒸汽灭菌的工艺监测。化学监测：同下排气压力蒸汽灭菌的化学监测。生物监测：同下排气压力蒸汽灭菌的生物监测。监测方法：参照《消毒技术规范》。（3）环氧乙烷气体灭菌的效果监测 化学监测：每件物品均应监测。生物监测：应每月定期进行监测。监测方法：参照《消毒技术规范》。（4）紫外线消毒效果监测
日常监测：对灯管应用时间、照射累计时间及物理化学监测结果记录并签名。
物理监测：用于紫外线灯管安置后及使用前、使用中的灯管照射强度监测，应每3－6个月监测一次。
参考值：照射强度不低于70μＷ／平方厘米，新购进的灯管不低于100μＷ／平方厘米。生物监测：消毒后，照射的物品或空气中的自然菌减少90％以上；人工染菌杀灭率应达到99．9％以上。
监测方法：参照《消毒技术规范》（5）使用中的消毒监测
消毒液采集：参照《消毒技术规范》
测定时间：每月抽查或根据需要随时监测。参考值：参照《消毒技术规范》
2．空气、物体表面及医务人员手的细菌学监测
（1）采样方法：参照《消毒技术规范》及《医院消毒卫生标准》。
（2）监测时间：根据不同的特殊重点部门，每1－3个月监测一次。当发生医院感染流行，高度怀疑或确定与空气、物体表面、医务人员手的污染有关时，可随时进行监测。（3）参考值：
各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落总数卫生学标准：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 标 准
环境 范 围 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ │］ 空 气 物体表面 医护人员手
类别（ｃｆｕ／立方米）（ｃｆｕ／平方厘米）（ｃｆｕ／平方厘米）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
Ⅰ类 层流洁净手术室、层流 ≤10 ≤5 ≤5 洁净病房
Ⅱ类 普通手术室、产房、婴 ≤200 ≤5 ≤5 儿室、早产儿室、普通
保护性隔离室、供应室 无菌区、烧伤病房，重 症监护病房
Ⅲ类 儿科病房、妇产科检查 ≤500 ≤10 ≤10 室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各类普通病房
Ⅳ类 传染科及病房 －－ ≤15 ≤15
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
以上不得检出致病性微生物，如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌等。可疑污染情况下进行相应指标的检测。3．血液透析系统监测（1）标本采集
单一透析系统：采样点为透析液进口及出口。疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如：原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口。（2）测定时间：每月一次。
检查结果超过参考标准时，须再复查。怀疑或确定病人在治疗中有热原反应或菌血症时，应随时检测。（3）参考值：
透析液进水口，细菌总数＜200ｃｆｕ／ｍｌ。
离开透析器的透析液，细菌总数＜2000ｃｆｕ／ｍｌ。
医院感染管理措施
一、消毒、灭菌原则
1．进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。2．根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌。灭菌首选压力蒸汽、干热、环氧乙烷气体；消毒首选煮沸、流通蒸气；化学消毒根据不同情况可选高效、中效、低效消毒剂。3．污染医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。4．使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测。
5．医务人员要了解消毒剂的性能、作用以及使用方法。配制时，应注意有效浓度、作用时间及影响因素。
6．连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等，应定期消毒；湿化液应每日更换灭菌水；用毕需终末消毒，干燥保存。7．消毒灭菌后，应进行效果监测。8．手部皮肤清洁和消毒：
医务人员上班时，严禁留长指甲、戴戒指。（1）下列情况应进行手的清洁或消毒： ①接触病人前后。②进行无菌操作前。
③进入和离开隔离病房、重症监护病房、母婴同室、新生儿病房、烧伤病房、传染病房等重点部门时。
④带口罩和穿隔离衣前后。
⑤接触可能污染的物品之后。⑥处理污物之后。
（2）洗手的基本方法和要求：
①一般性洗手：用肥皂认真揉搓双手及腕部，特别注意指尖、指缝、指关节等部位，整个揉搓时间不应少于15秒钟，然后用流动水冲净。②刷手：按外科手术要求进行。
③手的皮肤消毒：在进行介入性操作前，或接触传染性的病人，或其物品后，应注意手的清洗和消毒（常用的消毒剂有洗必泰酒精、碘伏或含氯消毒剂等）。洗手设备应齐全：
①流动水：最好装置肘部开关、脚踏式开关或其它自动开关。②清洁剂：肥皂应保持干燥，盛有消毒剂的容器应保持密闭。③毛巾：应保持清洁、干燥，每日消毒，最好用一次性纸巾。④洗手刷：应一用一灭菌。
二、合理使用抗生素 1．使用原则
（1）有效控制感染，争取最佳疗效。（2）预防和减少抗生素的毒副作用。
（3）注意剂量、疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。（4）密切注意病人体内正常菌群失调。
（5）根据药敏试验结果及药代动力学特性，严格选药和给药途径，防止浪费。2．抗生素的管理
（1）各医院应结合本院情况，制定抗生素使用规则。
（2）医生应掌握合理使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症、药代动力学、药敏试验，合理选用。
（3）护士应了解各种抗生素的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。
（4）药房应建立抗生素管理的规章制度，并具体落实；定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息。
（5）定期公布临床标本分离的主要病原菌及其药敏试验，以供临床选药参考。3．合理使用抗生素的几点建议
（1）病毒性感染一般不使用抗生素。
（2）对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗生素。（3）力争在使用抗生素前留取临床标本。（4）联合使用抗生素，应严格掌握临床指征。（5）严格掌握抗生素的局部用药。（6）严格掌握抗生素的预防用药。
（7）强调综合治疗，提高机体免疫能力，不要过分依赖抗菌药物。
三、重点部门医院感染管理要求 1．门急诊
（1）急诊科（室）、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，相对独立，设单独出入口和隔离诊室，并建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到所指定的隔离诊室诊治。（2）肝炎、肠道门诊应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射与普通门诊分开。
（3）候诊室、诊室坚持湿式清扫，定期通风换气，并建立每日每周清洁消毒制度。（4）各科诊室要有专用洗手设备。2．病房
（1）医护人员接触病人前后要洗手。
（2）病床应湿式清扫，并坚持一床一套，用后消毒。（3）病人小桌要求一桌一抹布，用后消毒。
（4）病房地面应湿式清扫，垃圾置塑料袋内，封闭运送；感染性垃圾必须焚烧。（5）餐具、便器应固定使用，定期消毒。
（6）病人出院、转科或死亡后，病床单元必须进行终末消毒处理。床垫、枕芯、棉絮曝晒或紫外线消毒；床单元用消毒液擦洗；餐具、脸盆等用物可用蒸汽或煮沸消毒，也可用消毒液浸泡。传染病人床单元按相应的终末消毒原则处理。
（7）病人服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，遇有特殊情况，即时更换。（8）发现传染病人，按相应的消毒隔离原则处理。
（9）治疗室、配餐室、病室、厕所应有专用拖布，应标记明确；分开清洗，悬挂晾干，并定期消毒。
（10）病室应定时通风换气，必要时进行紫外线消毒。3．治疗室 处置室 换药室 注射室
（1）医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格无菌操作。（2）无菌物品放置专柜。
（3）注射、针灸应采用一人一针一管，一用一灭菌。
（4）注射、治疗时，应铺无菌盘，抽出的药液不得超过两小时。
（5）开启的无菌溶液须在四小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间。最好采用小包装一次性使用溶酶。
（6）碘酒、酒精瓶应保持密闭，每周更换及灭菌1－2次。
（7）置于容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不应超过24小时。（8）治疗车物品摆放：上层为清洁区，下层为污染区。
（9）换药操作应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行。感染性敷料应放在指定容器内，并焚烧处理。
（10）坚持定期清洁、消毒制度，地面进行湿式清扫。4．产房 母婴同室 婴儿室
严格执行无菌技术及有关操作规程，特别要注意每操作前后医务人员手的清洗；护理婴儿有关用品，要专婴专用，并且一用一消毒。产房：
（1）布局合理，严格划分非限制区、半限制区、限制区。非限制区设于产房最外侧，包括换鞋及平车入室区、更衣洗澡区、厕所、值班室、休息室等；半限制区包括办公室（桌）、待产室、敷料准备间、器械室、洗涤间；限制区在内侧，包括分娩室、刷手间及无菌物品存放室等。各
区之间应用门隔开或有明显标志。
（2）使用专用工作服及拖鞋，外出时更换，并定期刷洗消毒。（3）非本室工作人员未经允许不得入内。
（4）产房中，应设置隔离待产室和隔离分娩室。隔离产妇和婴儿严格按照有关传染病的管理规定消毒隔离。
（5）产妇产前应做ＨＢＶ、ＨＣＶ的有关化验检查，阳性者按消毒隔离原则处理。母婴同室：
（1）病房每床净使用面积应为5．5－6．5平方米，每个婴儿应有独立床位。
（2）设母乳库，应有操作台、冰箱、加热消毒装置。母乳在4℃冰箱内存放时间不得超过24小时。
（3）严格探视制度。
（4）母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离。
（5）产妇喂奶前，要洗手、清洁乳头；产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。婴儿室：
（1）每婴一床，每床应保持一定间隔，以0．5－1米为宜。（2）应设隔离婴儿室（床）、高危重症监护婴儿室、配奶间、淋浴室、治疗室及出院处置室。（3）配奶间应有操作台、冰箱、加热消毒装置；婴儿奶瓶应一婴一用一消毒；隔离婴儿用品应双消毒。
（4）婴儿用的眼药瓶、扑粉及粉扑、油膏均应消毒后单独使用，一婴一份。
（5）工作人员应定期进行体检，凡有皮肤化脓、各型肝炎，以及其他感染性疾病者，应暂时调离本岗位。5．手术室
（1）布局合理：建筑要符合功能流程和洁污分区要求。
（2）手术室应设一般手术间、感染手术间、无菌手术间，每一手术间应置一手术台。（3）感染手术用品单独处理，用后进行双消毒。
（4）手术器械应用压力蒸汽灭菌，尽量不用化学消毒剂浸泡处理。
（5）严格执行消毒隔离和卫生制度，坚持湿式清扫，每周有固定卫生日。（6）严格限制手术室内人数，尽量避免非手术人员进入。（7）正确执行无菌技术及有关操作规程，严格进行质量管理。6．检验科
（1）严格执行无菌操作和有关操作规程，随时注意手的清洁消毒。（2）采集血标本应坚持一人一巾一针一管，注意严格消毒灭菌。（3）各种废充标本，应灭菌处理。（4）化验报告单，应消毒后发出。7．口腔科
（1）医务人员治疗操作时，必须戴口罩、帽子，操作前后要洗手，必要时戴一次性手套。（2）诊疗及手术器械、注射器、针头、漱口杯及镶复模具一人一份，一用一消毒或灭菌。（3）治疗用的棉球、敷料必须高压灭菌，用后集中焚烧处理。（4）牙钻、钻头应采取有效消毒措施。8．内窥镜室
（1）内窥镜室应设检查区和清洁区。
（2）病人进行内窥镜检查前，必须先做肝功、ＨＢＶ、ＨＣＶ标记物检查，异常者，应作好消毒隔离工作，有条件的使用专用窥镜。
（3）内窥镜在每天使用前及每例使用后，应用高效消毒剂进行消毒处理。每日工作结束后，要严格进行终末消毒。
（4）冲洗容器应每天消毒清洗；每天工作结束后，台面及地面等应严格消毒。（5）弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。9．供应室
应按照（88）卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准》进行管理。10．洗衣房
（1）布局合理，符合功能流程和洁、污分区要求。路线由污到洁强行通过，不得逆行。
（2）运送车辆应洁、污分开。
（3）不得在病房内清点污、脏被服，应直接放置污衣袋内运送洗衣房统一处理。浸有血液或体液的布类应置于防水袋内封闭运送。（4）各类衣物应分类清洗。
（5）感染病人与普通病人的衣物应分开洗涤。对感染病人的衣物尽量少翻动，减少污染。被血液、体液污染的衣物应视同感染病人的衣物等同处理。（6）洗衣房应有定期清洁消毒制度。
四、其他
1．一次性使用医用器具的管理
医院感染管理科或专职人员负责对本单位一次性使用医用器具的采购、使用管理及回收处理进行监督，并对购入产品的质量进行监测。
（1）医院所购一次性使用医用器具的生产厂家，应具有医药部门和省级以上卫生行政部门颁发的“生产许可证”和“卫生许可证”；推销员应具有省、市卫生行政部门核发的“推销员”证件。
（2）每次购置，必须进行质量验收，做到推销员证件、定货合同、发货地点及货款汇寄帐号与生产企业相一致；并查验每一批号产品的检验合格证、消毒日期、出厂日期和有效期。（3）建立登记帐册，记录每次订货与到货的产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒日期、出厂日期、卫生许可证号、有效期限及供需双方经办人姓名等。
（4）严格保管，不得将包装破损、超过“灭菌有效期”，以及包装上未注明出厂日期和有效期的一次性医用器具应用于临床。
（5）使用时若发生热原反应、感染或有关医疗事件，必须按规定登记：发生时间、种类；受害者临床表现、结局；所涉一次性器具的生产单位、生产日期、批号及供货单位、供货日期等。并及时上报。
（6）一次性医用器具用后，必须毁形和无害化处理，严禁重复使用和回流市场。2．消毒药械的管理
（1）医院使用的消毒药械必须是获得省级以上卫生行政部门《卫生许可证》的合格产品。（2）根据消毒目的选择适宜的消毒药械和处理方法。（3）保证消毒药品的有效质量（浓度）。（4）注意影响消毒效果的因素。（5）加强消毒效果监测。（6）防止消毒液的再次污染。3．污水处理
（1）医院必须对污水、污泥严加管理。未经消毒或无害化处理，不得排放、清掏或作农肥。（2）二级以上医院必须设置污水处理装置，并有专人负责。无污水处理设施的基层医疗机构，对有传染性的血液、体液、粪便及污水应在科室内先消毒后排放。
（3）污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。（4）处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》，并定期检测。4．污物处理
（1）二级以上医院必须设置焚烧炉，由专人负责，并有相应的管理制度。无焚烧炉设施的基层医院，其污物可采取用化学消毒剂等无害化处理。（2）以下污物必须焚烧：
各种废弃的标本、锐利器具、感染性敷料及手术切除的组织器官等，尚未采取有效回收处理措施的一次性医疗器具也可焚烧。
（3）污物必须置于密闭容器内运送，并及时焚烧。
（4）焚烧炉排放的烟尘，应符合国家环境保护部门的有关标准。
加强医院感染管理的体会
【摘要】 总结加强医院感染管理的措施，提出在医院感染管理中应完善质控组织，开展各种监测，严格管理措施，提高医护人员的院内感染知识，以降低医院感染发病率。
【关键词】 医院感染；管理措施；质控组织
医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院后已开始或已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。医院感染不仅影响病人的康复和增加费用，也给国家有限的卫生资源带来巨大的浪费，同时增加了医护人员的压力。为了更好地贯彻卫生部颁布的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》，有效控制医院感染，我院把医院感染管理工作作为常规管理中的重要工作之一，从组织落实、开展必要的监测、严格管理措施入手，取得满意效果。现介绍如下。
完善质控组织，健全管理制度
1.1 完善质控组织
1.1.1 成立医院感染质控科室和病区质控小组二级考核检查组
院感质控科室由专职人员重点负责，根据《医院感染管理规范》建立严格的预防院内感染质控考核标准，把《医院感染管理规范》内容分解为便于操作考核的评分表，量化打分，考核评价［1］。医院感染质控科室对各科室的医护人员分期分批进行多种形式的培训。如：每月一次的医院感染知识讲座，每季度一次的院感知识竞赛，发放各种培训资料，组织多种形式的考试，先普及后提高。培训内容包括医院感染相关法规和规章制度、消毒隔离、抗生素药物的使用、自我防护、无菌操作、医疗用品的管理、医疗废物的管理等，并制订统一的检查标准，便于交叉检查，提高质控效果。
1.1.2 病区成立医院感染质控小组
每个病区成立医院感染质控小组，科主任为组长，选1名质控医生和1名质控护士。质控医生和质控护士要求责任心强、经验丰富、爱岗敬业，有管理能力。他们要参加院内举办的有关感染管理知识培训班的学习，掌握各种采样、消毒技术、操作技术，然后负责科室对医院监控制度的贯彻执行和医院感染有关知识的宣传，与院质控科室的专职人员密切配合，形成最基层的自检体系。检查标准严格按照二级甲等医院的控感标准执行，并随机抽查护理人员对控感知识的掌握情况，从中及时发现问题，积极采取有效方法，予以规范，以杜绝感染的发生。
1.2 制定订各科室医院感染管理制度和质控医生、质控护士的职责
①医院感染质控科室根据二级甲等医院的控感标准结合各科室特点制订相应的医院感染管理制度。质控小组要依据制度完善科室院感工作，做到有章可循。质控科室可依据制度考查审核科室院感工作情况。这样可相互监督，避免出现遗漏，造成严重后果。各项管理制度制成牌板并悬挂，使每位工作人员都能熟知，并应用于日常工作中。②质控医生和质控护士要明确自己的管理职责。主动配合科主任、护士长负责本科有关医院感染管理计划和各种规章制度的实施和监控。负责本科室感染病例的查询、登记、整理汇总上报，同时采取措施，防止造成医院感染流行。督促检查各班的消毒隔离工作及无菌操作规程。做好各种消毒灭菌效果的监测，环境卫生学监测。对疑有医院感染者，督促留取样本送细菌培养及药敏试验，以便指导临床用药。负责本科有关医院感染知识在职教育和宣教工作。
开展必要的监测，为管理措施提供依据
2.1 医院感染病例的监测
医院感染质控科可设立控感工作信息登记本及反馈本，详细登记各科室质控医师每月上报的医院感染病例和传染病例，及时汇总，分析原因，及早发现存在的问题，并和质控小组成员定出具体的改进措施，并监督执行情况，检验效果，做到防微杜渐，降低医院感染发病率。
2.2 消毒灭菌效果的监测
定期和随机对使用中的消毒剂进行监测，对供应室的消毒药械进行排查，对供应室下发的各种无菌物品，一次性卫生用品进行检测，以保证达到有效的浓度和/或灭菌的标准。对使用中的紫外线灯管每季度做一次强度监测，不合格者给予更换。
2.3 环境卫生学的监测
每日对各科的治疗室、换药室、配药室以及特殊部门，如儿科抢救室、产科的母婴同室进行空气细菌培养，物品表面细菌培养以及医务人员手表面的细菌培养各一次。对使用过的一次性卫生用品的分类、存放、毁形、回收、销毁进行监测。
2.4 目标监测
目标监测用于重点部门和重点环节的监测。它聚焦于已知的医院感染监测措施，确定有效的标准，监测有灵活性，并能结合其他策略进行监控，增加监控效率。根据关注对象不同可分为关注结果的目标性监测和关注过程的目标性监测。关注结果的目标性监测包括血管导管相关感染的监测、手术部位感染的监测等。关注过程的目标性监测包括灭菌质量合格率的检测、抗生素药物的处方与使用管理的监测等。
加强管理力度，提高认识
3.1 加强物品管理
灭菌物品按灭菌日期先后顺序存放于无菌柜内，每天检查，及时清理失效的消毒包。消毒液、盘、罐定期更换，消毒或清洁。使用中的氧气湿化瓶、吸痰器瓶、雾化瓶等器材必须
每日消毒，用毕行终末消毒，干燥保存。一切用物使用后做到先初步浸泡消毒，清洗后再消毒或送供应室处理。一次性物品均由总务科负责检查“三证”是否齐全，物品是否合格等情况，再由医院感染质控科室检测合格后才能在临床中使用。护士在使用中要再次检查物品有无质量问题。使用后的一次性医疗卫生用品严格按《医疗卫生机构废物管理办法》进行用后处理。
3.2 加强病房管理
病室内保持空气新鲜，每日适当通风换气。认真做好晨间护理，湿式清扫，保持病室整洁，床铺清洁，床单污染及时更换。定期行病房紫外线照射消毒，并做好紫外线灯管监测，对不合格灯管及时更换。各病区的治疗室、`配药室、换药室严格执行保洁措施，做好环境卫生学监测。认真做好出院病人终末消毒处理。护理车和治疗车分别使用存放，护理车不许进入治疗室。治疗车上用品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。墩布、抹布要分区固定使用，标记明显，用后清洗消毒，晾干备用。
3.3 加强医务人员手的管理
洗手是最简单、方便、有效的预防和减少医院感染的重要措施，应使每一名工作人员，尤其是医护人员要认识洗手的重要性［2］。每名医务人员要严格掌握洗手指证和手消毒指证。医务人员接触病原物质时，应严格执行标准预防措施，做好职业防护。严格按六步洗手法洗手。很多的操作治疗都要通过医护人员的双手去完成，加强了手的消毒，便切断了传染［3］。医护人员每项操作前后均应洗手，防止交叉感染的发生。每月对医护人员手细菌菌落总数进行监测。
3.4 加强药品管理，合理使用抗生素
抗生素药物使用不当或滥用，可使机体产生耐药菌株，容易发生菌群失调，严重影响病人的机体抵抗力，成为人为的院内感染重要原因。每名临床医生根据抗生素药物的分级管理开具处方，并填写抗生素分级使用申请表，掌握抗感染药物合理应用原则。根据药敏试验结果选择有效抗生素，慎用广谱抗生素，在用药期间，密切观察药物疗效，以减少耐药菌株的产生。护理上对使用的抗生素每月进行登记、汇总交给医院感染质控科室，从而统计抗生素使用率。
小结
医院感染是当前医院质量管理中的一个重要内容，是医疗护理质量的综合体现。加强医院感染管理，要健全管理组织和按卫生部的文件精神配备专职人员，这是开展医院感染管理工作的基本条件；要有一套完整的和切实可行的管理、监测、控制制度，采取必要的监测，为管理措施提供依据； 加强医务人员、病人、陪护及社会各类人员的宣传教育，提高对医院感染的认识水平，自觉、主动地采取各种预防控制措施，管理措施的认真贯彻实施，可有效减少各种感染的危险因素，降低医院感染的发病率。【参考文献】
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医院感染与护理相关的几个问题
【关键词】 医院
医院感染是指病人在医院获得的感染。医院是各种病原微生物聚集的场所。医护人员在为病人治疗护理过程中，直接或间接地成为各种病菌的携带者和传播者。这客观存在的事实，随着人们对医院感染的深入研究而逐渐被认识，但尚未引起普遍重视。因此，本文重点提出医院感染中与护理工作相关的几个问题，以引起同道的关注。手的污染与预防
护士的双手在治疗操作中与病人有着频繁、广泛、直接的接触。若无消毒隔离观念，则形成接触―污染―携带―传播的过程，给病人带来极大威胁。临床常见一些人对下班时洗手一丝不苟，而为病人在治疗、操作前的洗手却被忽视。某医院对58名工作中护士的手进行菌种调查，结果多为致病菌及条件致病菌，甚至在接触病人2～5h后仍可检出病原。还有过报道，在33例真菌性败血症中，有22例是因大量静脉输液中操作不当或消毒不严引起的。这些已引起我们的高度警惕。在为病人输液、注射发药甚至发放病人衣物时都要有无菌观念，每项操作前后，都要认真、彻底、有效地洗手，如六步洗手法。遇疑有传染性的分泌物、排泄物等体内物质时，应戴手套接触。接触不同的病人应更换手套，也可采用0.2%碘伏棉球擦手，并注意指甲缝、手指间等细菌密集处的消毒。侵入性操作中尿路感染问题及预防
由于侵入性操作不当或其他医源性因素而引起的医院感染时有发生，而临床最为多见的是尿路感染。其发病率为2.5%，70%～80%与所做的尿路器械操作和留置导尿时间长短有关。因此，预防的重要措施是：严格掌握导尿适应证，不用导尿管替代尿失禁病人的护理。熟练无菌操作，固定好导尿管严防滑动，并注意几个连接的尿管，尿管每一个衔接处不被污染，留置导尿管时，尿道口处每日用0.05%碘伏棉球环形消毒一次，根据病情及早停止留置导尿，尽可能减少污染机会。下呼吸道感染中的护理问题
下呼吸道感染的发病率约1%，其中7%的病例可继发医院感染后败血症。感染性肺炎的发生原因之一是使用了污染呼吸机或接受不适当的气管切开护理。据我院检测90%的氧气
湿化瓶中带菌，菌种多达10余种。因此，要求连续使用的淡化瓶每周更换3次，管道使用一次性吸氧管，淡化瓶内盛蒸馏水。用毕消毒后干燥存放。呼吸机或雾化器重点消毒接触病人部位，间接接触病人的轴节等处尽可能的分离消毒，可用5%过氧乙酸浸泡或擦拭，并定期取样培养，及时切断传播媒介。在气管切开护理的全过程中，必须严格无菌操作，气管冲洗液配制新鲜，防止污染和失效。紫外线灯使用中的干扰因素
紫外线灯是空气消毒的主要工具，但常因错误使用而致无效。辐射强度不够，覆盖面积不足，照射时间过短，有效距离外使用，灯管及灯罩内灰尘蔽盖致反射作用差，只照物品表面或隔玻璃照射等，使消毒灭菌流于形式。故应对护士加强基本知识的教育，按紫外线灯使用方法去做，并定期检测，便可大幅度提高紫外线灯的灭菌效果。使用化学消毒剂中影响质量的问题
化学消毒是临床重要的消毒手段。但使用时一些影响消毒质量的问题，常常被忽视。
5.1 选液不当 应根据不同菌种选择有针对性的消毒剂。比如诺必泰对结核杆菌和芽孢无杀灭作用，若用它来进行结核病人污染物的消毒显然是不合适的。故应根据常见病菌的耐药谱，科学合理地选用，以确保消毒剂的有效性。
5.2 时间不准 很多消毒剂要在一定的时间内才能杀灭细菌。如过氧乙酸用于空气消毒，要（0.75%～1%）/m3加热蒸发，密闭60min才能杀灭细菌，若无时间保障，达不到灭菌效果。无菌容器内消毒液应及时更换，否则一些化学性质不稳定的消毒液与空气中CO2结合发生变质而失去消毒作用，故应准确掌握使用时间。
5.3 浓度不够 有效浓度是灭菌的关键。如：临床常用75%酒精，使用3天后浓度降至64%，7天后为47%。而革兰阳性芽孢杆菌在低浓度的酒精中仍能存活，由此看来，临床操作时不及时盖严消毒液瓶盖的做法应杜绝，临床上建议用稳定性强、消毒效果好的0.5%碘伏消毒皮肤做各种穿刺，无需脱碘。
5.4 污染不防 使用消毒液时，应避免人为的污染，如：配制时手不洁、盛液器皿不净、倾倒时瓶上污染、使用时不按无菌操作等，否则污染的消毒液会成为媒介而致消毒失败。
（编辑：周 蕊）
作者单位： 476400 河南夏邑，夏邑县人民医院
临床护士在控制院内感染中的作用
【关键词】 预防控制;护士;医院感染
医院感染是指病人或工作人员在医院内获得并产生临床症状的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院感染是当前医院管理中一个重要课题，已引起各国医学界的普遍重视。护士是控制院内感染的主力，护理技术操作是控制院内感染的主要环节，预防控制医院内感染既能提高医疗护理质量，又能提高护理人员素质，维护病人的医疗安全。
医院感染的主要因素
1.1 病原体来源广泛 环境污染严重 医院是各种病原体汇集的场所，医院的卫生设施不足或污染物处理不当，则会增加院内感染的机会。
1.2 易感人群增多 随着医疗技术的进步，过去的某些不治之症现在已可治愈或大大延迟病人的生存时间;因此，住院病人中慢性疾病和恶性疾病比例增加。
1.3 不合理使用抗生素 大量新型抗生素的开发使用，抗生素的不合理使用导致细菌产生耐药性，破坏了正常菌群生态状况使内源性感染增加。
1.4 医院感染意识淡漠 医务人员对医院感染严重性认识不足、医院感染管理制度不健全，消毒灭菌不严格和无菌技术操作不当等。
建立分级监控体系
设立院内感染控制机构，健全各项管理、检测制度，消毒质控标准，控制感染源和易感人群。保证各项控制感染制度的落实。
医院感染的控制和预防措施
3.1 卫生部医院感染管理条例规定医院感染知识培训 每月对医务人员进行消毒隔离制度、医院感染控制制度、各项灭菌技术操作培训考核，强化院感意识，同时也要重视保洁员的培训并对其进行监督指导。
护士在工作中应熟练并严格执行各种法律法规要求和本院感染管理制度，工作空余可翻阅有关医院感染书刊杂志,以慎独精神将预防控制感染工作贯穿于护理活动的全过程。
3.2 严格执行无菌操作、护理技术操作规范化 在护理工作中应特别重视无菌操作，防止细菌污染，严格遵守无菌技术操作流程。严格“三查七对”，输液加药要坚持现配现用的原则，严格执行药物配伍禁忌。注意观察患者局部感染及病情变化，发现感染时及时通知医生处理以免感染扩散影响治疗。
3.3 加强病房管理(1)病室定期开窗通风、保持室内空气新鲜，降低空气中细菌密度，保持相对的湿度和温度，室温控制在22 ℃~24 ℃、相对湿度55%~65%。(2)床、床旁桌椅、地面每日用1∶500“84”消毒液擦拭，一桌一布。定期用1∶500“84”消毒液喷洒作空气消毒;病室内应适宜行紫外线灯管照射空气消毒[1]。(3)保持病室内清洁区的清洁卫生，严防闲杂人员出入，治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记。进人治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。凡私人用物不得带进
治疗室。治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物应严格执行无菌操作原则。治疗室每日清扫、消毒两次，所有器械用物，每周更换大消毒两次，并注明消毒日期。体温表用有效含氯量500 mg/L的消毒液浸泡消毒30 min,或用75%酒精擦拭消毒干燥存放备用。湿化瓶用0.05有效氯消毒液浸泡30 min,1次/d，清洁晾干备用。定期进行空气消毒和空气培养。(4)住院感染、转出、死亡患者的病房应做好终末消毒处理防止交叉感染。(5)病区定期开展公休座谈会，介绍防止交叉感染的知识及措施，互相交流疾病相关知识。使患者及家属认识到减少探视人员也是防止交叉感染的重要措施。使得患者能更好地积极配合医务人员的治疗提高医疗质量，减少院感的发生。
3.4 落实加强基础护理，避免院内感染 认真执行晨晚间护理，保持病室整洁，保持患者皮肤及床单位清洁干燥。加强对卧床和危重患者的护理，定时翻身，用红花酒精按摩受压部位促进血液循环，预防压疮的发生。动态观察口腔黏膜有无破溃、感染并做好口腔护理。鼓励患者咳嗽、深呼吸，协助排背，指导有效咳嗽防止坠积性肺炎。留置导尿患者应保持外阴部清洁干燥，每日用活力碘清洁消毒。加强各种仪器及导管的清洁消毒工作[2]。氧气湿化瓶每日更换并消毒，吸氧鼻导管及吸痰管每日更换，胸腔、腹腔置管及中心静脉插管者应观察是否通畅、穿刺部位有无渗血渗液，及时更换消毒无菌压膜、定时换药。
3.5 加强一次性医疗器具的管理 严格执行一人一针一管一带一巾，以减少交叉感染的机会[3]。医用垃圾与生活垃圾应分别放置，统一回收集中处理并做好登记工作，防止废弃物流失导致传染播散。
护理工作由于其特殊性，护理人员在医院感染的预防与控制中更具有不可替代性，因此临床护士在控制院内感染中的作用不可忽视。【参考文献】 刘蜀晋.护士在控制院内感染中的作用.中国现代医药杂志，2008，10(7)：14.朱虹丽.病房院内感染控制的护理管理，2008，7：90.王金艳，曲艺，李志军，等.内科病区院内感染分析及护理对策.河北医药，2009，4：880-881.护士对医院感染控制和预防相关知识的掌握现状调查
【摘要】 目的 了解目前护士对医院感染控制和预防相关知识的掌握程度。方法 采用自行设计的调查问卷对301名护士的医院感染控制和预防相关知识进行调查。结果 护士普遍缺乏医院感染控制知识，对医院感染控制的新进展了解不够。结论 护士医院感染预防知识与实践亟待改善，教育有待加强。
【关键词】 医院感染；控制；预防；护士
Investigation into Knowledge of Control and Prevention of Hospital Infection among Nurses
Ma Shuhua, Zhong Yan
(1.Supply Room, the Fourth Affiliated Hospital of Chinese Medical University, Shenyang 110032, China;2.Department of Rehabilitation, Dalian Sanatorium of Shenyang Military Region, Dalian 116013, China)
Abstract： Objective To know about the knowledge mastering of control and prevention of hospital infection among nurses.Methods Selfdesigned questionnaire was applied to 301 nurses for the investigation into the knowledge of control and prevention of hospital infection.Results In general, the nurses were short not only of the knowledge about infection's control, but of its new development.Conclusion It is deemed that nurses need to improve in the
knowledge about infection's prevention, and that their education ought to be laid stress on.Key words： hospital infection;control;prevention;nurse 医院感染不仅增加患者的痛苦和经济负担，而且影响疾病康复。一所医院预防和控制医院感染的工作是否落实，与护士的医院感染控制和预防知识及态度密切相关。为了解目前护士的医院感染控制知识水平与现状，我们对301名护士进行了调查，现将调查结果报告如下。对象与方法
1.1 对象
采用便利抽样法，以2005年辽宁中医学院继续教育学习班的301名护士为调查对象，发放调查问卷301份，收回有效问卷222份。222名护士均为女性，年龄20~52岁，平均（34.7±6.7）岁，护龄1~33年，平均（14.5±6.8）年，47.7%来自三级医院，40.1%来自二级医院，12.2%来自一级医院或其他无等级医院；58.6%为护理管理者。
1.2 调查方法
采用自行设计的“护士医院感染控制和预防相关知识调查表”进行现场调查，要求独立完成调查表包括4部分：（1）医院及个人一般情况；（2）感染控制知识，主要涉及各项规章制度，感染的监督监测、感染控制3方面，共15题，题型为是非题和单选题。得分的计算为答对题目的总数，总分15分，及格分设定为正确回答总题数60%。（3）对医院感染控制的态度。（4）医院感染控制的临床实践。调查表设计后请专家进行内容效度的评定，之后进行预调查，进一步修订后定稿。
1.3 统计学方法
数据用SPSS11.0统计软件进行分析，用单向方差分析和独立样本t检验比较各组护士感染控制知识得分。
结果
2.1 护士医院感染控制和预防知识得分
感染控制知识得分为1~11分，及格率为11.7%；不同年龄、学历、职称、护龄、科室的护士得分差异无统计学意义（P>0.05），但三级医院护士得分较一，二级医院高（P＝0.040），护理管理者得分比非管理者高（P＝0.016），差异有统计学意义。结果显示： 护士普遍缺乏感染控制知识，对感染控制的新进。表1 不同组别护士医院感染控制与预防知识得分情况（略）
2.2 护士对感染控制和预防的认识态度
详见表1。43.8%的护士认为目前在医院感染控制实践中最紧迫的是缺乏科学的监测与监督制度，认为消毒灭菌和隔离预防执行不利的护士分别占42.4%和36.9%，详见表2。表2 护士对感染控制和预防的态度（略）
2.3 护士感染控制和预防实践现状
92.8%护士了解医院感染的相关知识，69.4%的护士掌握医院感染管理监控的相关知识，此外，护士获取感染控制知识的途经依次为：相关文件（82.0%）、讲座（26.6%）、网络（9.0%）、会议（7.6%）。
讨论
3.1 护士感染预防相关知识与实践亟待改善
本调查表明，护士的医院感染控制和预防相关知识相当缺乏，及格率仅为11.7%，结果令人担忧，不同年龄、学历、职称、护龄、科室护士医院感染预防相关知识掌握情况差异无统计学意义，说明我国多年来对医院感染控制和预防的知识教育并无特别更新，而三级医院护士和护理管理者对医院感染控制和预防的知识掌握情况相对较好，可能与其有效获得最新医院感染控制和预防知识的机会和途经相对较多有关。同时提示：
一、二级医院的护士和非护理管理者更应加强医院感染控制和预防相关知识进展的学习，护理管理者应充分发挥在医院感染控制管理中的作用。调查中发现在医院感染控制与预防方面存在的主要问题是：一部分护士从未接受过医院感染控制和预防的培训，有些医院虽然建立了相关的规章制度，但没有认真地组织各级人员学习落实，造成了护理人员医院感染控制观念不强。同时在消毒、灭菌原则和方法及隔离预防技术的相关知识掌握方面也存在着问题：（1）相当一部分护士没有掌握消毒液的配制方法或配制浓度不准确。（2）在感染控制和预防中执行程序不规范，如不能自觉地完成规范的洗手程序，新进入岗位的护理人员没有经过严格培训，他们甚至不知道洗手是一种自我保护的方法，是安全管理的重要环节。以上存在的问题主要原因是感染控制和预防知识学习不够，感染控制和预防的意识不强，忽视了医院感染控制和预防知识的培训是护理人员规范操作的基础。由于此次调查对象是来自不同等级医院的不同职称、护龄的护士，结果具有一定的代表性，反映了目前临床护士感染控制和预防的知识水平与实践都亟待改善。
3.2 护士医院感染控制和预防相关知识方面的教育有待加强
调查发现，相当部分的护士除了通过所学习过《基本护理学》的教材获取了医院感染控制和预防的知识外，主要通过阅读相关文件，其次为讲座，网络和会议获得相关知识。由于教材中关于医院感染控制和预防的内容往往不够完善，甚至不正确，加之国内有关医院感染控制和预防教育又缺乏实验性研究，这也从一定程度上解释了不同年龄、学历、职称、护龄、科室的护士医院感染控制和预防相关知识水平差异无统计学意义的原因。
3.3 护士应积极主动进行医院感染控制和预防相关知识的学习
促进临床实践，医院感染控制和预防相关知识的学习与培训是一个持续的过程，调查发现，大部分护士认为不同医院科室或同一科室的不同护士所采取的预防手段不同，其主要原因是目前尚缺乏科学的、统一的医院感染控制和预防教材，导致临床实践差异极大。由此可见，要持续改进医院感染控制和预防的教学与培训方式，在尽快提高医院感染检测和预防手段水平的同时，还要在管理者的支持下不断完善医院感染控制和预防的临床实践，选择最佳的、科学的教学方案，使护理人员从被动学习转为主动学习。综上所述，目前护理人员的医院感染控制和预防相关知识相当缺乏，护士医院感染控制和预防相关知识与实践亟待改善，应创造各种条件为护士提供医院感染控制和预防的教育，(Clin J Med Offic)护士也应充分利用网络等途经获取最新的医院感染控制和预防的知识，注重临床实践的研究，充分发挥护士在医院感染控制和预防中的作用。
第二篇：医院感染管理
医 院 感 染 管 理 工 作 通 报
一、加强输液大厅通风、保证室内空气质量
本月门诊上呼吸道感染病人持续增多，影响病室空气质量，继续做好卫生宣教，室内清扫时应采用湿式清洁方式，定时开窗通风，杜绝院内交叉感染。
二、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。因此，院感科不断改善充实现有管理制度。院感办定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
三、进一步提高医务人员手卫生依从性
加强手卫生督导检查，采用暗查诊疗操作过程中的手卫生依从性，现场考核医务人员六步洗手法、外科洗手法的操作流程等方法，将检查结果与当月医疗质量等级挂钩。如发现诊疗过程中未执行手卫生，院感质量直接进入三等。提高了医务人员的依从性与手卫生合格率，减少了医院感染。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作
感染办对临床科室、护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包、内窥镜等进行监测。其结果每月由院感办以《医院感染通讯》及时向全院通报，对存在问题及时查找原因，进行整改。
五、手术室：外科清创缝合手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况、严格换药操作规程等。
六、本月未发现甲类传染病 要求各科室继续加强传染病、农药中毒、死亡病例报告管理工作，发现上述病例后及时上报，杜绝漏登、漏报现象；切实做好传染病防治工作，进一步加强预检分诊，对来诊患者逐一进行筛查，做好登记、送诊、宣教工作，接诊科室做好二次分诊。加强性病门诊、艾滋病、结核病等传染病的管理，对结核病患者做好报告、登记及转诊工作。充分利用我院HIS系统，对门诊传染病报告进行程序控制。同时加强病房传染病报告的督导检查，采用出院登记与传染病报告登记本进行核对，杜绝传染病漏报。
七、不足之处:
1、个别科室医办卫生差、垃圾分类不清、病历车不清洁。
2、个别科室农药中毒、传染病、死亡病例有漏登、漏报现象，报告卡信息填写不完整。
3、个别科室、主诊组手卫生依从性差，查房不带手消毒液。
4、个别科室终末消毒不彻底，病室内空气质量差。护理组：儿一科、门诊理疗科。
八、整改措施
1、将采取多种形式，积极开展医院感染宣传教育，普及医院感染的预防与控制知识，提高医务人员对医院感染的认识，强化医患人员的院感意识。
2、科主任加强本科室管理，提高清洁、消毒意识，为患者 供安全、洁净、舒适的诊疗环境。
3、科主任加强农药中毒、传染病、死亡病例的报告管理，要求24小时内上报院感科，报告卡信息填写完整。
4、科主任、护士长加强督导手卫生规范的执行情况。
5、护士长加强病室管理，做到每日至少开窗通风2次，每次20-30分钟，必要时使用动态消毒机进行空气消毒，减少医院感染。
总之，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
院 感 办
第三篇：医院感染管理范文
目
录
一、传染病疫情报告的管理制度....................................2
二、医院传染病卡片填写及录入制度........................3
三、病房预防院内感染管理制度............................4
四、门诊预防院内感染管理制度............................4
五、传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度..................5
六、预防院内感染制度....................................6
七、医院感染管理委员会章程..............................7
八、医院感染管理委员会..................................7
九、科室医院感染管理小组................................9
十、医疗废物管理办法...................................10
十一、抗感染药物使用管理规定...........................13
十二、人感染高致病性禽流感消毒与防护措施...............14
十三、仪器设备：管理、维修、维护、保养管理制度.........16
十四、医疗用品：一次性耗材日常管理工作.................16
传染病疫情报告的管理制度
根据《中华人民共和国传染病防治法》及中华人民共和国卫生部令《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》及《人禽流感疫情报告管理方案》等相关规定，特制定《传染病疫情报告管理制度》，病房、门诊要严格遵照执行。
1、建立健全医院各科室疫情报告管理组织，发挥疫情报告管理组织的职责。
2、病房、门诊医生在医疗诊治中如发现甲类传染病鼠疫、霍乱及乙类传染病中的传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰质炎、白喉、流行性出血热的患者、病原携带者或疑似患者，立即报告医院感染管理委员会、医务科，填写传染病卡片，由传染病疫情报告员，4小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对其他乙类传染病及病原携带者，应于l2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对丙类传染病于24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。
3、医生应认真及时填写传染病卡片，并在传染病登记本上登记后，立即报告感染管理委员会、医务科，不得迟报、漏报。门诊医生要认真逐项填写门诊日志，姓名、性别、身份证号、出生日期、年龄、工作单位、联系电话、职业、现住址、发病日期、初诊、诊断日期等不得漏项，字迹清楚。并用红笔注明“报卡”。住院医师应在住院患者出入院登记本上用红笔注明“报卡”。
4、门诊工作日志登记及传染病本要保存三年。
5、认真执行肺结核病疫情报告归口管理程序，经治医生发现疑似或者确诊的肺结核患者(含结核性胸膜炎)必须立即报卡，12小时内网络直报。同时将患者转到市结核病 2 防治所并做好记录。如遇有患者大咯血、自发性气胸及其他严重合并症，可待患者病情稳定后再转诊，不得擅自收治。放射科发现疑似肺结核或确诊活动性肺结核患者时进行登记。并将报告结果直接交给主治医师，以防报告丢失、患者走失。
6、定期对医务人员、就诊患者进行传染病的防治宣传与教育，并做好对医护人员进行传染病知识的培训。
7、如发现传染病登记不认真或迟报疫情者，予以通报批评。
8、感染办公室要对传染病疫情报告工作进行检查，定期向相关部门、主管领导反馈情况，改进工作。
医院传染病卡片填写及录入制度
为提高各科室传染病的填写及报录质量，便于传染病监测，特制定本制度。
1、认真填写传染病卡片，姓名不要填写同音字。如登记身份证号码、姓名时，以身份证为准。如无身份证一定要填写出生年月日、性别。
2、成人要填写工作单位。
3、核对电话号码位数。
4、现住址要详细填写：①省或市；②区或县、地市(外省的)；③乡镇或街道(办 事处)；④村；⑤门牌号。
5、职业要选项填写。
6、发病、诊断和填卡日期按日期格式填写。诊断和填卡日期与录入时间的间隔不得超过传染病的报告时限。
7、病例分类。核实疾病的名称和病例分类之间的逻辑关系。例如：甲肝诊断需要实验室的化验结果支持，是实验室诊断病例，如选择临床诊断病例显然不符合逻辑。
8、一名患者患两种以上传染病的，每种传染病填写一张卡片。
9、如有密切接触者，请在“备注”栏注明密切接触者中几人发病等简单情况。
10、非甲乙类传染病的报告方式AFP(急性弛缓性麻痹)、结核性胸膜炎、水痘等具有较强传染性和监测价值的传染病选择“其他疾病”，在备注栏注明疾病名称。
11、双报病例
鼠疫、霍乱、传染性非典型性肺炎、不明原因肺炎、传染性非典型性预警病例、炭疽、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感2小时、AFP(急性迟缓性疾 病)4小时、出血热6小时内报区疾病控制中心，同时填写传染病卡片进行网络直报。门诊及病房医生发现上述病例应立即报告医务科、感染办公室。
12、由于性病卡片涉及个人隐私，因此疫情卡片的填写即以患者所述内容为准。
13、如发现传染病卡填写不认真，漏项，由院感染管理委员会报告医务科，予以通报批评。如发现漏报、迟报、要扣罚临床科室50元，未报则扣罚临床科室××元。如临床科室在24小时之内已报，因院感染办公室人员迟报的要扣罚网报人员50元，漏报扣罚网报人员50元。如因传染病卡报告迟报或漏报的影响医院声誉的给予相应的处罚(参照医疗安全中相关规定执行)。
14、传染病网络直报人员每日按传染病法，对全院传染病卡进行登记、审核并及时网报。并将发现的问题及时反馈医务科。定期向相关科室、部门反馈情况，及时改进工作。
病房预防院内感染管理制度
1、科室成立医院感染管理小组，根据医院感染管理规章制度和本科室特点，制定本科防止医院感染的措施。
2、建立科室感染病例登记本，病房发现院内感染(入院48小时及超过潜伏期后发 病者)要及时报告，按照标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。
3、病房环境保持清洁整齐，空气新鲜，定时开窗通风。
4、工作时必须衣帽整洁，操作或接触病人前、后均应认真洗手，操作时戴口罩。
5、病床每日一床一套湿式清扫，床头桌每日一桌一巾消毒液擦拭，用物每日清洁，有污染的物体表面随时消毒。
6、病人的被服应保持清洁，每周更换不少于l次，被褥、枕芯、床垫要定期清洁、消毒，污染后及时更换。
7、不得在病房楼道内清点污被服，应直接放入污物袋，由保洁人员统一回收。
8、抽出的结核性胸、腹水应按比例放置消毒药后，再倒入下水道。
9、治疗室、办公室、病室、厕所有专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
10、洗衣房运送用具洁污分开，有明显标识，浸有血液或体液的污被服单独放入污物袋，由洗衣房先消毒再清洗。
11、发现特殊感染或传染病患者，要按传染病的有关规定实行隔离，并采取相应的消毒措施。
12、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒
门诊预防院内感染管理制度
1、医务人员每次诊疗操作前、后均应认真洗手。
2、门诊室均有流动水洗手设施。
3、门诊室定时开窗通风，诊桌、诊椅、诊床等应每日清洁，被血液、体液污染后及时进行消毒。
4、与病人皮肤直接接触的诊床(罩)、诊垫(巾)要一人一用一清洁或消毒。
传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度
为做好院内感染管理工作，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》的要求，特制定传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度。
1．空气消毒
(1)紫外线灯照射l小时。
(2)密闭门窗，用0.5％过氧乙酸溶液20～30ml／7㎡喷雾，作用1小时后，开窗通风。
(3)用15％过氧乙酸原液7～20ml／㎡。加等量水，加热熏蒸1～2小时后，开窗通风。
2．物表消毒
(1)经空气消毒后，桌面、水池、门窗、门把手用500～l000mg／L，三氯消毒液擦拭消毒，作用30分钟后，清水擦净。
(2)听诊器、血压计、手电筒用75％酒精擦拭。
(3)血压计袖带用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净晾干。
(4)体温计用75％酒精浸泡30分钟后，清水冲净，干燥保存，必要时用500～ 6 1000mg／L三氯消毒液浸泡。
3．地面、墙壁和门窗消毒
用500～1000mg／L三氯消毒液湿拖地面，用清水拖净。
4．衣物、被褥、床垫、家具及用品的消毒
(1)挂起衣、被、褥，竖起床垫，打开柜门、加等量水，加热熏蒸1～2小时后，开窗通风。
(2)被服用污衣袋密封，送洗衣房特殊处理后再清洗消毒。
(3)病人大小便器的消毒用l000～2000mg／L三氯消毒液浸泡30～60分钟后冲洗干净。
5．医疗用品及仪器设备的消毒
(1)各种雾化器用2000mg／L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净。
(2)氧气湿化瓶用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净，干燥保存。
(3)耐热耐湿物品压力蒸汽灭菌。
(4)病历、化验单、x线片等消毒,压力蒸汽灭菌(热敏纸除外)。
6．垃圾处理
所有垃圾都按医疗垃圾处理，双层黄色垃圾袋密封，贴好标识，锐器装入利器盒，统一交景德镇市清源公司统一处理。7．终末消毒人员的防护
戴好帽子、口罩，穿好隔离衣，消毒完毕，脱掉防护用品，洗澡后，方可离去。
8．特殊传染病加大消毒液的浓度。
预防院内感染制度
根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》，特制定防止院内感染制度。
(1)成立医院感染委员会，科室成立感染管理小组。
(2)医护人员衣帽整洁上岗，检查、治疗前先洗手，戴好口罩，检查、治疗后再洗手。
(3)临床科室严格执行无菌操作规程。
(4)严格消毒隔离制度。
(5)临床医生掌握抗生素的使用原则，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，根据药敏试验用药，从窄谱到广谱，从低级到高级。
(6)病房发现院内感染病例时(入院48小时后超过潜伏期发病者)，要及时报告(24小时内)，并采取相应措施，妥善处理，特殊感染者及时隔离。
(7)医务人员要掌握常用消毒剂的性能、作用时间和使用方法，配制时应注意有效浓度及影响因素，并定期监测。
(8)把好病人人院前传染病检查关，防止把传染病病人收入普通病房，造成院内交叉感染。
(9)严把一次性医疗用品质量关，不得重复使用。(10)医护人员不得穿工作服进入商场、食堂、浴室。
(11)严格按照医疗废物分类目录收集包装，医疗垃圾不能混入生活垃圾中，医疗垃圾装入黄色垃圾袋，锐器(针头、刀片、锯条、安瓿)装入利器盒。
(12)各种废弃标本必须灭菌处理后，装入黄色垃圾袋密封。
医院感染管理委员会章程
预防和防止传染病的发生和流行，及时发现疫情、及时报告是控制医院感染、传染病流行的重要环节之一，也是传染病疫情法定报告人和传染病监控员及医院各级人员的责任，防止传染病的流行是保证医疗安全，人群安全，杜绝传染病发生的最好保障。
(1)感染科职责：负责组织全院医师进行传染病知识培训。
(2)医院感染监控人员职责：负责全院医院感染控制工作及传染病的消毒隔离工作。(3)门诊、病房医生职责：负责各责任科室范围的疫情报告，做到早发现、早报告。杜绝迟报、漏报现象。
医院感染管理委员会
为进一步做好医院感染管理工作，严格执行卫生部《医院感染规范》的规定，为保证医疗安全，提高医疗质量，促进规范化管理，特成立医院感染管理委员会。
一、委员会组成人员
主
任：
副主任：
委
员：
二、委员会职责
(1)制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。
(2)根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及控制医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。
9(3)对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
(4)建立会议制度(半年l次)，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。遇有紧急问题随时召开。
三、医院感染管理体系
采取三级网络监控措施，感染管理委员会—医院感染管理办公室—临床科室感染管理小组。
四、相关科室及人员在医院感染管理工作中的职责(一)医院感染控制兼职人员的主要职责
(1)制定医院感染控制计划，组织制定医院及各科室医院感染控制规章制度，组织实施、监督和评价。
(2)负责全院各级人员预防、挖制医院感染知识与技能的培训、考核。
(3)负责进行医院感染发病情况的监测,定期对医院环境：卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
(4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。(5)参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
(6)对购入消毒器械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
(7)结合医院感染管理的实际情况,开展医院感染监控的专题研究。
(8)及时向主管领导和医院感染委员会上报医院感染的动态，并向全院通报。(9)负责医院感染知识的常规培训。新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识 10 的岗前培训，时间不少于3学时，考试合格后方可上岗。(二)医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责
(1)协助组织医师和医技人员预防、控制医院感染知识的培训。
(2)监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。(三)护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责
(1)协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
(2)监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染的规章制度。
(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。(四)供应室在医院感染管理工作中应履行下列职责
(1)负责与具有集中处置许可证的单位进行医院废弃物的转运交接工作。
(2)负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。
(3)监督医院营养的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
(4)对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。(五)药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责
(1)负责医院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
(2)及时为临床提供抗感染药物信息。
(3)督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
(六)检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责
11(1)负责医院感染常规微生物学监测。
(2)开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
(3)发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。(七)医务人员在医院感染管理中应履行下列职责
(1)执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
(2)抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。(3)掌握医院感染诊断标准。
(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填写报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
(5)参加预防、控制医院感染知识的培训。
(6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
科室医院感染管理小组
一、小组成员
组长：
成员：
二、职责
(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定本科室医院感染管理规章制度，并组织实施；定期自查消毒记录表、医疗垃圾记录表、紫外线登记本、空气培养本、院感病例登记本。
12(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时向医务科报告，并积极协助调查。
(3)检查本科室抗感染药物使用情况。
(4)组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。(5)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。(6)做好对保洁人员、陪住、探视者的管理。
医疗废物管理办法
为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康和医疗安全，根据国务院颁布的《医疗废物管理条例》和卫生部颁布的《医疗废物管理办法》，成立医院医疗废物管理组，并修订医院医疗废物管理办法。
一、成立医疗废物管理组
负责对全院医疗废物处置的领导、协调与管理．制定全院医疗废物管理办法。
主任： 成员：
二、各相关部门职责
(一)医务科职责
对全院医疗废物的处理进行政策、法规、处置、防护相关知识的培训。(二)感染管理部门的职责
(1)受医疗废物管理委员会委托，依据国家有关法律、行政法规，制定医院医疗废物管理规章制度。
13(2)负责监督、检查、指导各有关科室医疗废物的分类、收集、包装和记录。(3)监督、检查全院医疗废物的处理，发现问题及时与有关部门沟通，并向医疗废物管理委员会汇报，对相关问题协助处理。
(4)对各部门处理医疗废物工作中遇到的问题，及时给予技术性指导。(三)医疗废物产生部门职责
(1)医疗废物产生部门包括：各临床科室、实验室及医技科室等所有产生医疗废物的部门。
(2)严格按照要求做好医疗废物的分类、包装。
(3)严格按照要求做好交接登记工作，并做好资料的保存。(4)指定专人兼管医疗废物收集和管理工作。
三、医疗废物管理措施
(1)医疗废物实行分类管理，各产生医疗废物的临床科室、实验窒及医技科室等，严格按照感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物分类收集。
(2)医院将分类收集的医疗废物统一储存管理，必须直接交给获得医疗废物集中处置许可证的单位（景德镇清源医疗废物处理中心）处置，任何单位和个人不得私自处置或倒卖。
(3)盛放医疗垃圾的容器规格要符合标准，密封带盖，防渗漏；各种垃圾袋的大小、厚度、颜色等符合卫生局要求；黄色盛放医疗垃圾、利器装入防锐器穿透的利器盒内；严禁医疗垃圾混入生活垃圾中。
(4)医疗废物包装要求为盛装的医疗废物达到包装容器的3／4时，使用有效的封口方式，将包装容器的封口封严；包装物或者容器的外表面被污染时，应当对被污染的外包装进行消毒或增加一层包装袋；包装袋破损时要及时加套层。
14(5)盛装医疗废物的容器应有警示标识、中文标签、医疗废物产生部门、产生日期、医疗废物类别等。
(6)病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当在产生地进行压力蒸汽灭菌后，再按医疗垃圾处理。
(7)隔离的传染病病人或疑似传染病病人，产生的具有传染性的排泄物、呕吐物、脓性分泌物、血、痰等有较强传染性的污物，用专门容器用0.5%过氧已酸消毒液消毒l小时后，将污物倒人污水处理系统。对特殊传染病(甲类)病人的排泄物、呕吐物等消毒时，要加大浓度。
(8)隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物，应当使用双层包装袋密封，必要时喷洒消毒液。
(9)贵重的一次性使用的医疗卫生用品，如导管、注射器、透析器等物品，为防止重复使用，要根据有关规定及本行业的要求，做好使用登记及用后处理工作。然后归感染性废物一起收集。
(10)严格执行医疗废物登记制度，谨记内容应包括废物的来源、种类、重量或数量、交接人、交接时间以及经办人签字等项目，最终处置单位应用联单管理制度。登记资料至少保存三年。
(11)污水的处理按国家要求，余氯含量达到国家规定的标准后，方可排入污水处理系统。
(12)各科室使用后的消毒药液的处理：含氯消毒剂可直接倒人下水道
(13)医疗废物收集运输由院办安排。每日定时、定路线、专车、专人负责收集运输，收集设施要符合要求，不得裸露运输及随地露天存放。
(14)收集运送医疗废物时，一定要做好个人防护。收集运送时要防遗撒、泄漏和流 15 失。
(15)医疗废物收集人员在收集前应检查包装容器是否完好、有无破损，标识、标签及封口是否符合要求。有破损加套一层包装袋。
(16)运送或搬动中发现包装容器破损时，应立即重新封装并做相应的消毒。(17)破损的医疗废物包装容器不能作为普通生活垃圾遗弃，应与医疗垃圾一同处置。(18)密封包装后的利器盒和包装袋应放入周转箱内运送，不得仅使用包装袋运送。(19)每日对运送工具进行清洁、消毒。(20)医疗废物储存间的要求
①设有危险警示标识。
②与医疗区、食品加工区和人员密集活动区隔开，方便医疗废物装卸及运送车辆的出入。
③有严密的封闭措施，有专人管理。
④有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏及防雨水的安全措施。
⑤储存地要便于冲刷，易于清洁和消毒。避免阳光直射。
⑥对病理性废物应低温保存(备冰箱冰柜)。
⑦储存的医疗废物应及时清运。
⑧医疗废物转运出去后，应对暂时储存地点、设施进行彻底清洁和消毒。
⑨有专人负责医疗废物收集和转运资料的保存。
四、处罚
(1)凡未执行医疗废物分类收集、无标识、未登记的科室，进行经济考核。(2)凡造成事故未及时采取措施，造成一定后果的，视情节轻重给予经济处罚。
抗感染药物使用管理规定
为加强医院抗感染药物的使用管理力度，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理规范》有关要求，特成立医院抗感染药物使用管理小组。
一、组成人员
组
长：
成员：
二、管理小组职责
(1)参与抗感染药物的使用管理工作。
(2)制定医院抗感染药物的管理措施、使用制度及处罚条例。
(3)定期召开抗感染药物使用相关会议。
(4)负责指导临床科室抗感染药物的使用及咨询工作。
(5)监督检查临床科室抗感染药物使用制度的落实情况。
(6)组织参与院内感染性疾病疑难问题的诊断治疗及会诊工作。
(7)定期组织医务人员进行抗感染药物相关知识的培训。
(8)对违反抗生素使用规定者，专家组有权对其进行处罚。
三、抗感染药物应用管理规定
为加强抗感染药物的合理应用，减少抗感染药物副作用的发生，防止细菌耐药性的产生和降低疗效，有效控制医院感染，提高医疗质量，根据《医院感染管理规范》和有关法规，特对医院抗感染药物合理应用制定如下管理措施。(一)基本要求
(1)临床医师应严格控制抗感染药物的使用率，力争控制在50％以下。
(2)护士要配合医师做好抗感染药物使用前各种标本的留取和送检工作。
(3)护士应了解各种抗感染药物的基本药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，密切观察病人用药后的不良反应。
(4)检验科要定期公布院内主要致病菌及其药敏试验的统计资料，为合理使用抗感染药物提供依据。（条件受限，目前暂未开展）
(5)药剂科应定期向临床医务人员提供抗感染药物合理应用信息及相关知识。
(6)建议各临床科室根据本科的具体情况制定抗感染药物的使用要求。
(7)医院应制定抗感染药物分线使用管理制度。
(二)抗感染药物合理应用的原则
(1)根据合理、有效、安全和经济的原则选药。
(2)严格掌握抗感染药物应用的适应证、禁忌证及联合应用与预防应用的指征。
(3)密切观察药物疗效，预防和减少药物不良反应。
(4)提倡制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程、给药方法、给药途径、间隔时 间，遵照有效、少量的原则，避免耐药菌的产生。
(5)应用抗感染药物前，先进行病原学鉴定，根据细菌培养和药敏试验结果，选择适合的抗感染药物。（条件受限，目前暂未开展）
(6)密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的临床应用。
(7)对发热原因不明者、无细菌感染征象者、已明确单纯病毒感染者，不宜应用抗感染药物。
(8)严格控制皮肤、黏膜局部应用抗感染药物。
(9)强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。
(三)抗感染药物联合应用原则
(1)致病菌不明的严重感染。
(2)单一抗感染药物不能控制的严重感染和混合感染。
(3)长期用药产生耐药性者。
(4)免疫缺陷伴发严重感染者。
(5)可以肯定获得协同作用者。
(6)毒性较大药物联合用药可减少剂量，降低毒性。
(7)除特殊情况外，一般以二联用药为宜。
人感染高致病性禽流感消毒与防护措施
为做好人感染高致病性禽流感消毒与防护措施工作，预防人感染高致病性禽流感的发生，特制定医院人感染高致病性禽流感消毒与防护措施。
一、消毒方法
(1)空气
①紫外线灯直接照射l小时(无人时)。
②用过氧乙酸原液7ml／m3，加等量水，关闭门窗，加热熏蒸l～2小时后，开窗通风。
③0.5％过氧乙酸溶液8ml／m3气溶胶喷雾消毒，作用30～60分钟后，开窗通风。
(2)地面、墙壁和门窗
用0．1％过氧乙酸溶液或500m9／L健之素消毒液喷雾，地 面为200～300ml／m2，水泥墙面为l00ml／m2，作用时间60分钟以上。
(3)被服
①不耐热的被服衣物挂起，用15％过氧乙酸原液7nd／ms，加等量水，加热熏蒸2小时后，开窗通风。
②被服衣物用双层污衣袋封装好，先高压灭菌，再清洗消毒。
(4)餐(饮)具
①煮沸消毒l5分钟。
②0．1％过氧乙酸消毒液浸泡20分钟后，清水洗净。
(5)排泄物和呕吐物
①稀薄的排泄物或呕吐物每l000ml加漂白粉509，搅匀放置2小时。
②无粪的尿液每1000ml加入干漂白粉59，混匀放置2小时。
③成形粪便可用20％漂白粉乳剂2份加于1份粪便中，混匀后作用2小时。
④厕所：粪坑内的粪便可按粪便量的l／l0加漂白粉，搅匀加湿后作用24小时。
(6)盛排泄物或呕吐物的容器
用0．2％过氧乙酸溶液浸泡30分钟。
(7)物品和家具
①用0．1％过氧乙酸消毒液进行浸泡、喷洒或擦洗。
②用l5％过氧乙酸熏蒸：抽屉、柜门打开，熏蒸2小时后，开窗通风。
(8)手和皮肤
①用0．5碘伏溶液(含有效碘5000m9／L)涂擦，作用1～3分钟。
②用75％酒精浸泡1～3分钟。
(9)垃圾处理
所有垃圾都装入双层黄色垃圾袋密封，必要时喷洒消毒液，利器装入 利器盒。
(10)医疗器械的消毒
具体措施参照SARS医疗器械的消毒方法。
(11)防护用品的消毒
具体措施参照SARS防护用品的消毒方法。
(12)终末消毒传染性人禽流感病人出院、转院或死亡后，病人房间的环境和使用 的物品应当进行终末消毒。具体措施参照《传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度》。
二、防护措施
(1)在基本防护的基础上再加隔离衣、防护镜、口罩、橡胶手套、鞋套。具体 措施参照SARS的防护要求。
(2)一旦出现发热感冒等症状。立即到发热门诊就诊。接诊医生、护士要严格询问流行病史，并做好记录。
(3)严禁穿白大衣、护工服进浴室、食堂；严禁穿工作服外出。
仪器设备维修、维护、保养管理制度
1、仪器设备管理员负责对科室仪器设备、空调、供氧设备的定期维护、保养工作。
2、科室使用人员严格执行操作规程，落实设备管理及使用制度。
3、科室使用人员对仪器设备的运行维修保养情况做好记录。
4、定期对科室仪器设备的安全使用情况进行检查，并提出意见或建议
5、仪器设备管理员对科室拟降档使用或报废的仪器设备，提出技术鉴定意见，供医院设备管理人员参考。
6、凡违反制度给单位造成损失者，应追究当事人的责任，依据情况给予批评教育、行政处分、经济处罚，直至追究法律责任。
一次性耗材日常管理工作
为加强一次性耗材的内部管理，保障医疗安全和日常医疗秩序，一定要做好一次性耗材日常管理工作。
一、一次性耗材的入库验收
(一)检验实物
(1)验收时问
应于厂家货物到达后，于当日立即组织相关人员进行验收，不得
拖延。
(2)验收人员
专职库房管理员。
(3)验收内容
①数量：原则上固定包装的小件物品，抽检内包装的5％，在确保无差错或其他问题时，可不再拆除包装。如验货数量与送货单上数量不符时，应将所有物品及随货单据一并退回采货。
②外观：检查物品外观质量情况，包括货物名称、型号、生产批号、消毒日期和失 效期。
③包装：对包装的干湿度、内包装的密封状况，用眼看、手摸的方法进行检查，凡 不能达到检验标准的则不予入库。
(二)填写验收记录
货物验收完毕后，必须及时填写验收记录，填写内容包括验收日期、生产厂家、供货商、物品名称、规格型号、数量、单位、单价、总计、生产批号、灭菌日期、失效期、验收包装、合格证、备注等内容。(三)录入
进行计算机管理。二、一次性耗材的发放
(一)低值耗材的发放
器材处根据领用科室录入计算机内的申请单，安排保管员在进行物品核对后送货到 位，由科室人员签收。如遇急需耗材情况直接到库房领取并在申请单上签字。
(二)高值耗材的发放
(1)高值耗材的范围包括导管室介人材料、眼科的人工晶体、手术窒所用的手术器 械、透析室的透析耗材等。
(2)高值耗材采用在科室设立备用库房的管理办法。此库由科室进行日常管理，但物品必须先经药库进行录入，如名称、编号、条形码、有效期等。科室必须按药库规定其备用库房存放物品的基数存放耗材，此基数记录于大库房物品账上。在临床需领用时，由备用库房直接在临床进行发放，填写《高值物品反馈表》(内容：患者姓名、年龄、病案号、公司名称、物品名称、型号、数量、处方医生)，并经由药库及临床科室双方签字后，完成发放程序。三、一次性耗材的报损
(1)库房内物品保持质量稳定、有效、无破损、无变质情况。库房内物品完好率应 为100％。
(2)凡输送过程中发生破损应由采购员负责与供货单位联系换货或退货。
(3)因工作不慎而造成物品破损(如玻璃类)要进行登记并办理报损手续。
(4)3个月内过期物品，由采购员与供货单位联系退货。
(5)凡报废物品(破损或过期)应由责任者提供报告．写明物品名称、规格、数量、价格、报废原因、应负责任、吸取教训等内容，经小组进行讨论．提出处理意见及改进措施后，上报处长及相关部门审批、核销。
(6)库房每年报废物品消耗按金额累计应在0.5％以下。
四、一次性耗材退货制度
(1)物品入库后应定期进行盘点，如半年内不予使用，应由库房人员通知采购员进行退货。
(2)在使用过程中发现质量不合格，应由使用部门详细说明原由，并提供相关证据，经核实确属质量问题，由库房人员通知采购员与供货单位联系退货，并将退货情况记录于《退货情况登记本》上，视严重程度决定是否将其从《合格供方清单》中予以删除，取消其再次供货资格。
第四篇：医院感染管理
医院感染管理
一、院内感染管理制度
1、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染委员会，领导院内感染管理工作。
2、感染管理委员会成员定期深入各科室，督促检查预防院内感染工作。
3、分析评价监测资料并及时向有关科室和人员反馈信息，争取有效措施减少各科感染的危险因素，降低感染率。
4、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员监控水平。
5、协同全院各科室院内感染监控工作，提高业务技术指导和咨询，推广新消毒方法和制剂。
6、对广大医务人员进行预防院内感染知识训练和继续教育，做好有关消毒，隔离专业知识的技术指导工作。
二、医院感染管理规范
1、医务管理在医院感染管理工作中，应履行以下职责。1）、组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
2）、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用，一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理制度。
3）、发生医院感染流行或爆发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。
2、护理管理部门在医院感染管理工作中履行以下职责: 1）、组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
2）、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗 69 用品的管理与有关医院感染管理的规章制度。
3）、发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
3、一次性使用医疗用品要求：
一次性使用医疗用品用后必须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重新使用和回流市场。
4、病房的医院感染管理
1）、遵守医院感染管理的规章制度
2）、病室必要时进行空气消毒、地面应湿式清扫、遇污染时即刻消毒。3）、病人床单、被套、枕套每周更换、被血液、体液污染时及时更换。
4）、病床应湿式清扫，一床一套（巾）、床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院床单元必须进行终末消毒处理。
5）、弯盘、体温计用后应立即消毒处理。
6）、治疗室、病室、厕所等应分别设置拖布、标记明确，分开清洗、悬挂、晾干、定期消毒。
7）、垃圾置塑料袋内、封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运。
三、无菌操作制度
1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。
2、执行无菌操作前先戴帽子，口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。
3、夹取无菌物品必须使用无菌持物钳。
4、进行无菌操作时凡未经消毒的手，臂均不可直接接触无菌物品和超过无菌区取物。
5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物分别放置。无菌包一经打开即不能视为无菌，应尽早使用，凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。
6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜厨内，并保持清洁干燥，与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。
7、无菌盐水及酒精，新洁尔灭棉球每周消毒一次，容器内敷料如干棉球，纱布块等不宜装得太满，以免取用时碰在容器外被污染。
四、输血科医院感染管理制度
为了加强实验室内医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量，特制定本规范。
1、实验室根据相关的需要和规定，设置有清洁区、半清洁区和污染区。所有实验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。
2、管理要求：
（1）进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。
（2）必须严格按卫生部门颁发的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。
（3）各区洁净度的要求：患者自体血、储存、发放血液应分室进行，并配备有相应的隔离设施。
（4）保持环境清洁，每日清洁桌面、地面、被血液污染的台面应用高效杀毒剂处理。（5）储血冰箱应专业用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，每周一次，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测一次，监测结果应达到规定的要求，不得检出致病性微生物和霉菌。
（6）感染病人自体采集的血液应隔离储存并设明显标志。
（7）工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生自体表面污染或锐器刺伤，应及时处理。
（8）废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物分类收集，并进行无害化处理。（9）做好相关的工作记录和处置记录。
五、检验科医院感染管理制度
为了加强实验室内医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量，特制定本
感染管理规范。
1、实验室根据相关的需要和规定，设置有清洁区、半清洁区和污染区。所有实验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。
2、管理要求：
（1）工作人员必须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。（2）用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
（3）严格执行无菌技术操作规范，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前先洗手或手消毒。
（4）无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。
（5）各种器具应及时进行消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）同时做好相关的处置记录。
（6）报告单应消毒后发放。
（7）检验人员结束操作后应及时洗手。毛巾专用，每天消毒。
（8）保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
（9）菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。
（10）实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物交叉感染，实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。
六、抗感染药物应用管理制度
1、严格掌握抗感染药物使用的适应症，禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。
2、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。
3、制订个体化的给药方案，注意剂量，疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。
4、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。
5、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。
6、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。
7、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。
七、治疗室、换药室、注射室的医院感染管理
1、室内布局合理、标志清楚。
2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程。
3、无菌物品必须一人一用一灭菌。
4、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽的无菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时。
6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车，换药车应有快速手消毒剂。
7、各科治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、无菌伤口、隔离伤口依次进行。坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。
八、手术室的医院感染管理
1、布局合理、分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确。
2、手术器具及物品必须一用一灭菌，可高压蒸汽灭菌的应避免使用仪器无菌剂浸泡灭菌。
3、手术间、无菌间每日紫外线空气消毒一次（时间24小时），每周乳酸熏蒸一次。
4、用过的医疗器材和物品应先去污、彻底清洗干净，再消毒或灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品应先消毒，彻底清洗干净再消毒或灭菌。
5、地面应湿式清扫，保持清洁、当有血液、体液污染时、应即时用含氯消毒剂拖洗。
6、麻醉用器应定期清洁、消毒、接触病人的用品应一用一消毒。
7、洗手刷应一用一灭菌。
8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
9、严格限制手术室内人员数量。
10、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。
九、院内感染监测制度
1、对高危区，如手术室、供应室、无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。
2、各科室使用的消毒液有效浓度，每季度监测一次。
3、各科室使用的紫外线灯强度每季度监测一次。
4、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌每月监测一次。
5、对一人一针一管消毒，空针用过后消毒情况，每日调查一次。
6、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。
十、消毒药械与一次性使用的医疗用品管理制度
1、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医务科。
2、一次性使用无菌医疗用品用后，便进行消毒、毁形、并按卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
十一、医疗废物管理制度
1、认真贯彻《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。
2、建立健全全院医疗废物管理监控网。
3、每日由专兼人员将医疗废物分类、收集、送运、暂时贮存、处理。
4、定期由护理部、保健科指导、检查医疗废物分类、收集、送运、暂时贮存、处理过程中的落实情况和安全防护工作。
5、由护理部组织负责医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故发生的紧急处理工作。
6、由保健科负责定期训练有关医疗废物登记和档案资料的管理。
7、认真作好有关医疗废物登记和档案资料的管理。
8、及时分析和处理医疗废物管理中的其他问题。
十二、污水处理制度
1、污水处理严格按“三废”处理要求进行工作，保证被污染的废水不直接流入公共下水道。
2、工作人员保证污水不外溢。
3、严格按照加氯计算比例，保证氯、水充分接触一定时间后方能排放。
4、服从环保、防疫部门管理指导、协助工作。
十三、消毒隔离制度
1、医务人员上班时间要衣帽整齐、下班、就餐、开会、上厕所时应脱去工作服。
2、诊疗换药位置工作前后应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。
3、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌、消毒液定期更换，体温计用后要用酒精液浸泡。
4、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用。定期消毒，一用一消毒。
5、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。
6、各种医疗用具使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，便器每次用后清洗消毒。
7、有严重感染性脏器移植的手术病人，放单独病房，病室应事先进行消毒。
8、出院病人的床单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。
9、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。未经消毒的物品不得带出病房，也不得给他人使用，病
人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。
10、传染病人在指定范围内活动，不准互换病房和外出。到他科诊疗时应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，防止交叉感染。
11、传染病人按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣，洗手离开污染区时脱去隔离衣。
12、凡厌氧菌，绿浓杆菌等特殊感人的病人，应严格隔离，病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。
13、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩，私人物品不准带如室内，严格遵守无菌操作原则，隔离伤口用物立即消毒处理。
14、治疗换药室，每天通风、换气、清洁用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。
15、每天检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。
16、办公室、病房、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。
17换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。
十四、病房消毒隔离制度
1、新入院病人（除急、危重病人外）必须24小时内完成卫生处理。
2、对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。
3、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，用过物品不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒溶剂浸泡2小时后再行清洗。
4、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严密隔离，用过的病房要用化学消毒
剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。
5、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每个病人出院要更换。
6、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时更换。
7、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1—2次。
8、大小便器每用一次消毒一次，病人用的大小便器由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。
十五、注射室消毒隔离制度
1、注射室工作必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手、衣帽整齐、戴口罩。
2、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须进行毁形、消毒、统一回收的原则。
3、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次，医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过8个/平方米。
4、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并用紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过500个/立方厘米。
5、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。
6、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。
7、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。
8、打开的无菌液及无菌物品需继续使用应灭菌保持24小时有效。
十六、治疗室消毒隔离制度
1、治疗室布局合理、专人负责，严格区分有菌区与无菌区，并有明显标记，进入治疗室人员须衣帽整齐，操作前应洗手带口罩，凡私人用物不得带入治疗室。
2、治疗室无菌物品与非无菌物品严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操
作原则。
3、治疗室湿式清扫、清扫物品要专用、每日通风、有紫外线照射消毒、消毒液喷雾等措施，每月做空气培养一次，细菌总数不得超过500个/平方厘米。
4、治疗室每日清扫，消毒二次，所有器械用物每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品须继续使用时应无菌保持24小时有效。
5、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头，针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。
6、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。
7、取用无菌物品时必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡1/2—2/3处，有定期更换，消毒制度，并注明日期。
十七、手术室消毒隔离制度
1、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。
2、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术。
3、对感染和特异性感染手术，所用的器械，敷料等用物要有严格消毒处理措施，不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。
4、手术室洗手护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。
5、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品，应符合无菌操作要求。
6、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量少用浸泡消毒的器械。丝线，刀片，剪等应蒸汽消毒。
7、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。
8、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包、过期应重新灭菌。
9、每月对各种灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养。
10、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。
11、手术室空气中细菌总数不得超过200个/立方米。
十八、手术室无菌物品的保存和隔离制度
1、手术室设有无菌室，专为存放无菌物品，所以物品均注明消毒、灭菌日期。
2、高压灭菌的物品夏天可存放7天，冬天可保存14天，过期则不可再用，应重新灭菌。
3、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。
4、已打开的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。
6、无菌敷料室每日擦拭柜架和地面1—2次，定期消毒作空气培养，细菌总数不得超过200个/立方厘米，以免污染无菌物品。
7、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达100%。
8、对特殊病人污染的器械应消毒，再放入无菌室。
十九、特殊感染病人手术间的处理制度
1、对特殊手术应有专门手术间，并有明显标记。
2、工作人员进入手术间更换拖鞋，衣帽整齐，有特殊隔离衣，并专门管理，有事外出须更换衣帽、以免交叉感染。
3、一切清洁工作均应时湿式打扫，每日每周定期消毒，每月做空气细菌培养。
4、术后一切受污染物品应在广谱消毒液中浸泡消毒后，在高压灭菌。
5、所用物品器械应定期消毒，并注明日期。
6、对污染敷料及标本，可送指定地点深埋或焚烧。
7、凡参加手术人员离开手术间前，要泡手、脱下污染衣服、换鞋、更衣后方可外出。
8、对所有泡手液应定期测有效浓度，及时更换消毒容器及消毒液。定期做好手的培养，细菌总数小于8个/平方厘米。
二十、门诊消毒隔离制度
1、门诊候诊室必须保持清洁、地面、门窗、内壁每日进行湿式清扫一。
2、门诊每天进行空气消毒两次。
3、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后再进行彻底消毒。
4、厕所必须保持洁净，每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外不准带有污
染痕迹，如有病人排泄物等，立即消除和消毒。
5、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒，室内陈设及门窗，四壁应经常用2000mg/L含氯消毒液喷雾或浸泡湿布进行清擦。
二十一、检验科、实验室消毒隔离制度
1、严格无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前先洗手或手消毒。
2、化验室验剩余标本和污水必须放入化学消毒剂溶液桶内消毒，经无害化处理后方可遗弃，防止废水、废物污染。
3、采、验血及吸血管玻璃器材使用后，须用化学消毒溶液浸泡30分钟。
4、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。
5、化验报告单应消毒后发放。
6、检验人员结束操作后应及时洗手。毛巾专用，每天消毒。
7、保持室内清洁卫生，每天对空气各种物品及地面进行常规消毒。
8、在进行检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒。
二十二、洗衣房的消毒隔离制度
1、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗，洁污分开，被血液、体液污染的衣物应单独消毒，清洗。
2、清洗与未清洗的被服要分别放置。
3、对污染严重，有血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟，消毒物品用有效氯含量≥250mg/L，洗涤剂的洗涤时间为1小时，传染病污染的衣物，封闭运输,先消毒后清洗。
4、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应放置一起，不准随地乱扔，乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗，消毒。
5、工作环境保持卫生，每是清洁消毒，每周大扫除。
二十三、垃圾污物处理消毒隔离制度
1、科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应送到污物桶内，桶满时由卫生员分别送室外垃圾箱内或送焚烧炉焚烧处理，运送时必须将垃圾桶盖好，以防掉撒地上。
2、病室内痰盂要盛放有效的消毒溶液，病人的痰液应倒到痰盂内由病房护理员随时更换倒除。
3、病人用过的废纸果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地上或走廊里，更不准顺窗口扔到外面。
第五篇：医院感染管理
医院感染管理
第一章 医院感染管理组织及职责
医院感染管理组织只要是由医院感染管理委员会、医院感染专职人员和医院感染兼职人员三级网络构成。本章主要介绍三级网络组织的职责以及医院感染管理委员会下设的各级管理小组的组成和职责，另外还包括医院感染管理重点部门，如护理管理部门等部门的医院感染管理制度和职责。
一、医院感染管理委员会组织
（一）医院感染管理委员会 1.主任委员 万方坤
2.副主任委员 胡先武、董秀莲、何祖军 3.委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙
（二）医院感染管理委员会核心组成员
万方坤、胡先武、董秀莲、何祖军
（三）各科室医院感染兼职人员 胡先武、董秀莲
二、医院感染管理委员会学科组
（一）教育培训组 1.组长 董秀莲
2.组员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙
（二）质量控制管理组 1.组长 胡先武
2.组员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙、王宇、李洋
三、医院感染管理委员会职责
1.依据有关政策法规，制定全院医院感染控制规划，组织制定医院感染管理规章制度、医院感染诊断标准，并组织实施。积极引进推广新的消毒技术和方法。
2.根据有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建工程，基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3.对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
4.建立会议制度，每年召开两次医院感染管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。
5.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染枳实与技能的培训、考核。
6.对医院感染发病情况、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果的检测结果及时进行汇总、分析、发现问题、制定控制措施，并督导实施。
7.研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、人员在预防和控制感染工作中的职责和任务，对发生的医院感染暴发及时进行调查分析，提出控制
措施，并组织实施。
8.加强抗感染药物应用的管理，根据本院病原菌特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见，并监督实施。
9.对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
10.依照哈尔滨市卫生委员会的部署，定期组织全员职工做好消毒、杀虫、灭蟑、灭鼠工作。
第二章 医院各科室在感染管理工作中职责
一、门诊部在医院感染管理工作中职责
1．协助教育处组织全院医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
2．监督检查医师和医技人员对于无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性使用医疗／卫生用品的管理等有关医院感染管理制度的执行情况。
3．发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调医院感染管理科及相关科室、部开展医院感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
二、护理部在医院感染管理工作中职责
1．协助教育处组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
2．监督检查护理人员对于无菌技术操作规程、消毒隔离及一次性使用医疗／卫生用品的管理等有关医院感染管理的规章制度的执行情况。
3．发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员的人力调配。
三、教育处在医院感染管理工作中职责
组织全院各级各类人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训与考核。
四、总务处在医院感染管理工作中职责
1.负责管理医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。2.负责管理污水的处理、排放工作，使其符合国家“污水排放标准”要求。
3.负责监督医院营养科的卫生管理工作，使其符合《中华人民共和国食品卫生法》的要求。
4.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理的要求。
五、药剂科在医院感染管理工作中职责
及时为临床提供抗菌药物信息。监督临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。
六、检验科在医院感染管理工作中职责 1.负责医院感染常规微生物学检测。
2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验
及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
七、医技科室医院感染管理小组职责
1．负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2．对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
3．监督检查本科室抗菌药物的使用情况。4．组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5．监督本科室人员严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度。
6．做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
八、医务人员在医院感染管理工作中职责
1．严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。
2．掌握抗菌药物的临床合理应用原则，做到合理使用。3．保护自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的医院工作人员传染。
4．掌握医院感染诊断标准。
5．发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填报医院感染病例登记表；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
6．参加预防、控制医院感染知识的培训。
7．工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取措施防止将自身感染传播给其他人，特别是病人。
8．护士应监督无菌技术及卫生洗手等隔离预防技术的正确实施。
第三章 抗菌药物合理应用管理组织及职责
一、医院抗菌药物合理应用管理小组职责
1.协助药事管理委员会制定医院合理使用抗菌药物管理制度，并监督制度的贯彻落实。
2.有计划地进行抗菌药物知识的宣教培训。
3.合理减少医院使用抗菌药物的用量，控制抗菌药物使用率在50%以下。
4.结合医院感叹病例选择性查房，以指导临床医师合理应用抗菌药物。
5.及时总结、通报医院常见病原菌对抗菌药物的耐药情况，对已知耐药性很强的抗菌药物及时提出暂停使用计划。
6.建立医院多重耐药菌株监测网，临检中心及临时医师一经发现
MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，应立即隔离病人，并上报医院感染管理科及院长，以便采取相应措施，控制新的耐药趋势。
7.不定期抽查门诊处方和住院病例以了解临床抗菌药物合理使用情况。
二、抗菌药物合理应用管理小组成员 1.组长 由业务副院长担任 2.顾问 由业内知名教授担任
3.副组长 由医院感染管理科主任、临床科室主任担任 4.组员 由科研副院长、临床科室主任、药学中心主任、医务管理部门主任、护理管理部门主任、临检中心主任、医疗保险办公室主任、医院感染管理科主任及专职人员组成。
三、抗菌药物合理应用管理小组活动安排 定期组织活动，有情况随时召开会议
第四章 医疗废物管理委员会组织及责任
一、医疗废物管理组织
（一）医疗废物管理委员会
1、主任委员 万方坤
2、副主任委员 胡先武、何祖军、董秀莲
3、委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、王宇、李洋、康新熙
（二）医疗废物管理委员会核心组成员
万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲
二、医疗废物管理委员会职责
1、根据国家对医疗废物管理的有关政策规定，制定全院医疗废物处理的规章制度和管理办法，对管理工作中发现的问题采取有力措施，及时纠正。
2、规范医疗废物的管理，建立分类、收集、暂存制度和相关的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱讯设施、对医院产生的医疗废物，进行统一检查、登记、备案
3、医疗废物管理委员会主任为医疗废物管理第一责任人。对全院的医疗废物管理实施统一的指导和监督。
4、核心委员负责各项规章制度的制定、技术指导、全院培训和考核、人员防护以及有关工作的监督和检查。
5、组成人员负责各单位相关制度落实的日常监督和技术指导，包括医疗废物的分类收集、包装、记录、运送、贮存及贮存设施日常管理等工作。
6、建立会议制度，每年召开两次医疗废物管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医疗废物管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。
第五章 一次性使用医疗用品管理委员会组织及职责一、一次性使用医疗用品管理组织
（一）一次性使用医疗用品管理委员会
4、主任委员 万方坤
5、副主任委员 胡先武、何祖军、董秀莲
6、委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、王宇、李洋
（二）医院感染管理委员会核心组成员 万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲
（三）一次性使用医疗用品管理委员会核心组成员
万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲三、一次性使用医疗用品管理委员会职责
参照《医院感染管理办法》、《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》制定规范，履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检测职责。
1、根据国家相关政策，建立医院一次性使用医疗用品采购验收、库存保管、领用登记、临床应用管理等制度，并组织实施，防止不合格产品用于临床。
2、对一次性使用医疗用品使用的技术问题进行指导、培训和考核
3、管理办公室设在住院部，一次性使用医疗用品管理委员对其拟定的一次性医疗用品管理工作计划进行审定，并对其工作进行考评。
4、审核相关证明，监督一次性使用医疗用品的采购、使用管理和用后处理是否规范。
5、建立会议制度，每年召开两次一次性使用医疗用品管理委员会会议，定期研究解决有关一次性使用医疗用品的重大事项，有紧急问题随时召开。
第六章 感染管理部门和医务人员在医院感染管理工作中履行的职责
本节主要介绍住院管理部门、护理管理部门、药学中心等部门医院感染管理重点科室在医院感染管理工作中履行的职责。
一、住院管理部门在医院感染管理工作中履行职责
1、协助组织医师和医技人员进行预防、控制医院感
染知识的培训。
2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操
作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品管理等有关感染控制的规章制度。
3、发生医院感染流行或暴发趋势时，协作医院感染
管理科组织相关科室开展调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
二、护理管理部门在医院感染管理工作中履行的职
责
1、协助组织全员护理人员进行预防、控制医院感染
知识培训。
2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消
毒、灭菌、隔离和一次性使用医疗用品管理等有关感染控制的规章制度。
3、发生医院医院流行或暴发趋势时，根据需要进行
护士人力调配。
4、安排专人与医院感染管理科专职人员一起对全院的消毒隔离工作进行监督指导。
三、药学中心在医院感染管理工作中履行的职责
1、负责本院抗感染药物的应用管理，每半年总结、分析和通报应用情况（抗菌药物费用占全部用药的比例，前十位排列的序列）
2、及时为临床提供感染药物信息。
3、督促临床医务人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则
4、参加医院感染管理委员会抗菌药物合理应用管
理小组的活动，监督检查临床使用抗菌药物情况，指导临床合理使用抗菌药物。
四、微生物室在医院感染管理工作中履行的职责
1、制定正确采集、运送和处理标本原则，并负责相关内容培训。
2、负责临床标本病员微生物的培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测，每季度总结一次标本阳性检出率、微生物种类排列、细菌耐药率等资料，年终进行资料的汇总、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
3、严格执行实验室操作规程，确保实验室生物安全。
4、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
5、参与医院感染管理委员会抗菌药物合理应用管理小组的活动，监督检查临床依据病原菌检测及药敏结果使用抗菌药物情况，指导临床合理使用抗菌药物。
五、医务人员在医院感染管理工作中履行的职责
1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度2、3、4、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。掌握医院感染诊断标准。
发现医院感染病例，及时填写医院感染病例登记表并留取标本送病原学检验及药敏试验，以便指导病员人救治；发现医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协调调查。
5、参加预防、控制医院感染知识的培训，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防利器刺伤。
6、在诊疗护理病人过程中，发现任何感染的征兆或病例具有传染病征象时，应主动隔离病人，及时收集培养标本。
7、保护病人避免暴露于污染环境中或与感染的探视者、工作人员、其他病人密切接触。
8、9、向病人提供安全合格的设备、药物、诊疗护理用品。对使用中的消毒药械，定期进行监测，确保其消毒效果。
10、执行医疗废物的分类收集制度，严格落实《医疗废物管理条例》
11、严格执行标准预防并指导病人，探视者采用有效地预防感染传播的防护措施。
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