第一篇：等级医院评审相关知识提问试题9月
等级医院评审相关知识提问试题
2012年9月12日-9月18日.医院至少开展哪两种以上形式的预约诊疗服务
电话、网络、现场等预约形式。
2、门诊和预约服务的电话 8533120
3、哪些门诊均要求开展预约诊疗服务 专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊
4、何谓双向转诊服务
与上级对口支援医院的转诊
与基层医疗机构的转诊
5、.预约转诊患者要求携带什么
转诊全部病历资料
6、.门诊的便民措施有哪些。
有导诊、分诊、护送服务、饮水、残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、单架车，电话、健康教育宣传以及为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务；显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等
7、医院针对急危重症患者首先应落实的制度是什么
急危重症患者优先处置的制度和先抢救后付费的制度
8、门诊医生要求按时出诊，特殊情况无法出诊时应如何做
要求提前三天请假，有替代方案并及时告知患者
9、.医务人员在完成本岗位的诊疗工作后还要做什么
主动指导患者进入下一诊疗环节。
10、实行门诊流量实时监测的目的是什么
.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，.重点是人力资源的应急调配
2012年9月19日-9月25日
1、主持急诊抢救工作的医生有什么要求 由主治医师及以上人员主持与负责
2、急诊病人根据病情评估结果进行分级，可分几级 四级：（1）1 级/A 级：濒危病人。
（2）2 级/B 级：危重病人。（3）3 级/C 级：急症病人。（4）4 级/D 级：非急症病人。
3、急诊病人根据病情评估结果进行分级的目的是什么 急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治
4、急诊患者急诊留观时间原则上不超过多长时间 72 小时
5、急诊服务区域从功能结构上分为哪“三区”
（1）红区：抢救监护区，适用于 1 级和 2 级病人处置，快速评估和初始化稳定。（2）黄区：密切观察诊疗区，适用于 3 级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。
（3）绿区，即 4 级病人诊疗区。
6、急救设备的管理要求有哪些
（1）定专人管理，定点放置、定时检查保养维护；急救设备完好率达 100%，随时处于应急备用状态。
(2)抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。(3)医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。(4)要有全院急救物品的应急调配机制。
7、对急诊主治医师的技能要求
熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。
8、对转科、转诊患者应做哪些工作
实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。.有病情和病历等资料交接落实，保障患者诊疗的连续性。
9、临床科医生对医保患者应履行的职责是
.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务，.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。
10、为保障患者的合法权益，在什么情况下医务人员要向患者履行书面知情同意的手续 对患者实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液 制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续
2012年9月26日-10月9日
1、在为患者进行暴露躯体检查操作时提供什么措施。
提供保护患者隐私的措施。
2、用什么对就诊患者施行唯一标识管理。
医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码
3、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，正确识别“患者身份”，有哪些规定
在标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前须进行患者身份确定，要求双向核对，应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名，.至少同时使用两种患者身份识别方式，我院规定是姓名，ID号，禁止仅以姓名、或床号作为识别的唯一依据）。
4、.我院规定那些患者需使用“腕带”作为识别身份标识
至少在ICU、新生儿科（室）、手术室、重危患者、老年患者、意识不清、语言交流障碍等的患者，使用“腕带”识别患者身份。
5、.在什么情况下规定可使用口头医嘱，如何执行
只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱；医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行；下达口头医嘱后应及时补记。
6、对接获非书面临床危急值报告有何规定
接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录；医生接获临床危急值后及时追踪、处置并记录。
7、对手术部位识别标示有何规定
.在患者送达手术室前，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。
8、什么是“危急值”
“危急值”是指表明患者可能正处于生命危险的边缘状态的某检验（检查）结果值。
9、医疗安全（不良）事件的报告途经
电话、书面、网络、匿名（通过blsjsb邮箱）等途径上报。
10、患者发生坠床跌倒的处理流程
做好安全教育和防护→发生跌倒、坠床时→立即通知医生→检查伤情、判断病情→将患者抬至病床→根据病情采取急救措施→进行必要的检查→严密观察病情变化→做好记录→做健康教育→做好交接班
2012年10月10日-10月16日
1、请操作和描述六步洗手法：
第一步洗手掌：流水湿润双手，涂抹洗手液（或肥皂）掌心相对，手指并拢相互揉搓。
第二步洗背侧指缝：手心对手背沿指缝相互揉搓，双手交换进行。
第三步洗掌侧指缝：掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓。
第四步洗指背：弯曲各手指关节，半握掌把指背放在另一掌心旋转揉搓。
第五步洗拇指：一手握另一手大拇指旋转揉搓，双手交换进行。
2、择期手术患者下达手术医嘱前需完成的工作 第六步洗指尖：弯曲各手指关节，把指尖合拢在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行。要完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
3、等级医院评审第一至六章583条款，要求条款的达标率是多少 甲等要求C级≥90%，B级≥60%，A级≥20%
4、核心条款的达标率
甲等要求C级≥100%，B级≥70%，A级≥20%
5、“三重一大”是指
重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用
6、实际开放床位明显大于执业登记床位时，增加床位时需要履行什么手续
申请。
7、二级医院评审标准要求医学影像可提供多长时间的急诊诊疗服务。
24小时
8、细则要求医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院的什么性质，把什么放在第一位。
公益性，维护人民群众健康权益
9、我院目前传染病上报工作由哪个部门负责 预防保健办公室
10、细则要求谁作为医院应急管理的第一责任人。
院长
第二篇：等级医院评审相关知识详解
等级医院评审相关知识
一、消防安全
1．病区火情处置原则
判断火情、启动预案；疏散病员、同时报告；视情灭火、保护病历；救命第一、降低损失。2．灭火器使用程序（演示）
一提：提起灭火器；二拉：拉出铅封拉环；三瞄：瞄准火苗根部，灭火人员距火焰1-1.5米；四扫：对准火苗根部平扫，防止火焰外延；五压：按压手柄，灭溶剂喷出。
二、护士如何保证安全用血
1．输血前应当完成的感染筛查项目
肝功能、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体。2．输血查对重要环节
取血时与发血人员认真核对规定内容；输血前由两名医务人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对规定内容，并让患者（清醒或有自理能力患者）自述姓名和血型；输血过程中严密观察；输血后血袋保存24小时备查。3．输血不良反应处置
立即停止输血，维持静脉通路，严密观察体征，及时处置抢救，保留血袋器皿，做好相关记录，按章逐级上报。
4．护士从血库取血以后血液应于多少时间输完
护士取血后，全血和红细胞离开血库冰箱应30分钟以内开始输注，4小时内输完。
三、患者的权利
受到尊重和周到服务的权利；参与医疗护理过程和决策的权利；接受或拒绝治疗的权利，并对后果有知情权；隐私权；宗教信仰和个人价值观受到尊重的权利；知晓和参与临床研究和临床试验的权利；知晓医疗费用的权利；对服务不满意投诉的权利。
四、患者安全目标
正确识别患者；有效沟通；用药安全；手术患者识别；减少医疗相关感染的风险；防跌倒/坠床、防压疮；危急值报告；不良事件处理；患者参与医疗安全。
五、患者转运 1.转运要求
充分评估、做好准备；事先联系、专人负责；密切观察、及时处置；交接清楚、完善记录。2.转运中危急情况的处置原则 患者在转运中发生危急情况，由负责转运的医生组织现场抢救，待病情稳定后方可移动或待生命体征稳定后尽快完成转运。转运前后做好交接。
六、不良事件管理 1．什么是不良事件
是指医院运行和各类人员的医疗活动中，任何可能影响患者的诊疗结果，导致增加痛苦、经济负担和可能引发医疗纠纷或医疗事故的因素及事件；或者是影响医务人员人身安全和医疗工作正常运行的因素和事件。2．不良事件处置、报告流程
及时报告，评估患者，妥善处置，客观记录，严密观察。3．病区发生不良事件后的处理流程
病区发生不良事件后应及时上报，不得隐瞒。报告人通过登陆不良事件报告系统，按照上报内容进行填写上报。科室质量管理小组组织分析不良事件原因、制定整改措施。
七、医嘱执行
1.临时医嘱处理流程
提取医嘱-打印医嘱单-二人查对-正确执行-打铅笔勾签全名和时间-转抄打印医嘱记录单-打蓝勾。
2.长期医嘱处理流程
提取医嘱-打印医嘱单-打印执行单打红勾-校对转抄-打印医嘱记录单打蓝勾-签名。3．紧急抢救情况下医嘱下达后处理流程是什么
紧急抢救情况下，医师可下达口头医嘱，护士大声复述，经医师确认无误后执行，执行后保留空安瓿，经第二人核对后丢弃，抢救结束后30分钟内由参加抢救的经治或值班医师补下医嘱，补下医嘱的时间填写执行医嘱的实际时间。4．临时医嘱的有效期为多长时间 24小时。
5．常规长期医嘱应于几点前下达 9：30前下达。
八、用药管理 1.用药查对原则
查对医嘱，准备药品，三查七对，二人查对，操作正规，用药后观察。2.用药查对内容
三查：操作前，操作中，操作后
七对：姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法 经第二人核对后执行 3.特殊药物输液外渗处理
停止输液，拔除针头，评估情况，妥善处理，必要会诊，及时报告，准确记录，持续观察。4．药品贮存环境应当注意哪几方面 温度、湿度、光照及环境卫生。5．病区药品如何管理
专人管理、分类存放、定期盘点。6．护士为患者给药前应再次对医嘱进行核对，核对主要内容包括哪些
（1）核对药品名称；（2）核对给药剂量；（3）核对给药途径；（4）核对给药时间；（5）核对患者信息。
7．临床工作（不含药学）用药查对的要求是什么
查对医嘱，准备药品，三查七对，二人查对，操作正规，用药后观察。8．临床工作（不含药学）前三查七对的内容是什么
三查：操作前，操作中，操作后；七对：姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法经第二人核对后执行。
9．临床工作（不含药学）特殊药物输液外渗处理的要求是什么
停止输液，拔除针头，评估情况，妥善处理，必要会诊，及时报告，准确记录，继续观察。
九、法律法规重点内容 1.护士职责
保护生命、减轻痛苦、增进健康 2.护士权利
获取工薪、保险、福利待遇；获得职业防护、医疗保健服务；接受职业健康监护；晋升技术职称；持续学习提高自身素质；获得从事工作的相关信息。3.护士义务
依法执业，服从安排；观察病情，及时报告；发现诊疗行为不当及时提出合理建议；关爱病患，维护权益；主动参与公卫事件处理和疾病控制；紧急情况下可主动实施或参与病患救护。4.执业注册要求
具有完全民事行为能力；完成普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，完成8个月以上临床实习，取得学历证书；通过护士执业资格考试；身体健康。执业注册有效期为5年。
5．不得单独从事护理工作人员范围
未取得护士执业证书；现执业地点与证书规定不符，未及时变更；超过执业许可效期。
十、疼痛评估的要求是什么
住院患者均要进行疼痛评估，要符合资质，依据规范，详细记录，充分告知，及时会诊。
十一、下达医嘱的要求是什么
参照临床路径、明确护理等级、膳食考虑民族习惯、诊疗医嘱要规范。
十二、感染防护 1．手卫生的时机是什么 无菌操作前；接触患者前；接触患者体液前；接触患者后；离开病房环境后。2．手卫生“六步法”包括哪些流程
手掌向对；十指交叉，先手背后掌心；手指相扣；紧握拇指；指尖对掌心。3．医疗废弃物处理的要求是什么
分类收集、专用容器、专用通道、错时转运、指定销毁、做好防护、准确记录、险情及报。4．院感染管理三级组织是如何规定的
医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室感染管控小组。5．科室感染管控小组包括哪些人员
由科室行政主任/副主任、感染控制医生(兼职)、护士长、感染控制联络护士（ICLN）组成。6．污染物处理的要求是什么
分类收集，回收利用，减量化、无公害，分散与集中处理相结合。7．职业安全防护的要求是什么
专职负责，定期培训，严格监测，做好记录，分析评价，整改落实，建立预案，定期演练；全员体检，健康档案，发生损害，及时处理。
十三、医院人力资源管理
1．医院聘用人员管理的措施有哪些
专门负责（人力资源办、劳动人事办）、分类管理（专业技术人员、工勤保障人员），审核资质、择优录用，培训上岗、技术准入，定期考评、建立档案，一视同仁、严格合同。2．人员紧急调配管理
科室出现紧急人力需求时，先在科室内进行人员调配；科室调配有困难时，报告临床部总护士长进行部内调配；部内调配有困难时，报告护理部进行院内调配。3．哪些人必须参加岗前培训
新入院工作的人员，包括：新分配或调入的军人、非现役文职人员、聘用人员、研究生、进修生、实习生和轮转生、临时提供服务的人员等。
十三、突发事件三级应急指挥体系是如何规定的
1．第一级：由诊区、病区科主任、护士长中现场职务最高者担任指挥；第二级：由临床部、门诊部领导；第三级：由 2．如何处置应急突发事件？
答：（1）遇一般火情，迅速向院总值班室或应急指挥中心报告，并用灭火器扑救。（2）遇重大火情，迅速向院总值班室或应急指挥中心报告，同时报科室、临床部值班领导并组织撤离。（3）遇恐怖、医闹等突发事件，迅速通知治安办前往处置，同时向院总值班室或应急指挥中心报告，保护好患者和自身安全。（4）遇高空坠物、院内交通事故、就诊患者意外摔伤等伤人、财产损失情况，迅速报治安办、保卫处取证、组织救治并做好善后处理。3．病区火情处置的原则是什么
判断火情、启动预案；疏散病员、同时报告；视情灭火、保护病历；救命第一、降低损失。4．火灾时如何组织患者疏散
当判断火情属于中大型火灾时：对能独立行走的病人，由医务人员带领从安全通道步行撤离；对重病人，由医务人员（可组织陪伴人员或轻病人协助）就地取材，用病担任现场指挥； 什么叫临床危急值？
临床危急值也称警告值，是指在该种检验结果出现时，患者可能正处于生命危险的边缘状态，如能及时、有效处理或治疗，就可能挽救患者生命，否则可能出现严重后果 护理身份核对的要求是什么
至少使用两种方式（床号除外），要求患者参与，无法交流患者与患者家属核对。分级护理的要求是什么
落实医嘱，正确标识，按级巡视，观察病情，护理措施到位。护理文书书写的要求是什么
当班评估，及时记录；内容全面，客观准确；签名规范，符合资质。护理工作安全风险防范的要求是什么？
及时评估，准确记录；风险告知，警示标识；采取措施，再次评估。输液反应处置的流程是什么？
停止输入原液体，保留静脉通道；更换输液器，输入生理盐水；报告医生和护士长，配合处理和抢救，严密观察病情；原液放入冰箱，记录液体名称、批号、输液器批号；填写《药物不良反应报告表》报告药理室并送检，做好护理记录。皮试或药物过敏处置的要求是什么
判断生命体征，采取抗过敏措施或抢救措施，报告护士长和医生，保留注射器具和用物，按医嘱进一步处置，必要时填写《药物不良反应报告表》报告药理室并送检 压疮预防的要求是什么
准确评估，风险告知；针对风险，采取措施；出现问题，分期处置；持续观察，准确记录。对于评估后存在护理风险的患者应采取哪些措施
应告知患者及家属存在的风险，在患者床头放置安全警示标识、采取相应的安全防范措施，每班评估风险变化，做好相关记录。
关于落实医院工作计划，护理管理人员要了解掌握和重点做好哪些工作
要了解医院护理工作建设发展规划和医院年工作计划、做到季有安排、月有重点、每周做好日常工作，有月工作小结和半年、工作总结。什么是三级护理管理组织体系，如何实施护理垂直管理体系 医院-临床部-病区三级管理体系，逐步实施护理垂直管理工作。医院的护理管理岗位有哪些
护理部主任、副主任、护理部助理员、总护士长、护士长。护士长工作记录都有哪些内容
年计划、月计划、周工作安排、临床跟班护理质量检查督导情况，人员培训计划与安排实施的情况，与患者沟通的情况征求意见。请说出至少5项护理核心制度。
值班交接班制度、查对制度、分级护理制度、安全评估和报告制度、消毒隔离制度，等等。护士长每天的重点工作有哪些
参加交接班，巡视病房了解病区内每个患者的情况和需求。检查医嘱执行情况并查对全天的医嘱。跟班指导临床工作，重点关注的患者有危重患者、手术患者、新入院患者、病情变化的患者、特殊检查的患者和特殊患者护理落实情况；合理安排病区的人力资源；组织护理查房和教学活动。征求即将出院的患者的意见。负责病区安全管理工作。病区内护士站应该可以随手拿到和看到有哪些护理文件
病区护理岗位职责、工作标准、目标管理考核规定和绩效考核记录；医院护理工作计划、护理训练计划和培训安排，常用护理工作制度、工作流程；本科常见病多发病护理常规与护理操作规范、基础护理标准与要求、专科护理规范、技术操作常规，以及责任制护理工作计划与实施方案和标准要求、各种护理应急预案等。实施责任制护理病区对护士长排班有哪些要求
要安排好护理人员，病区护士与床位比不能低于0.4:1，要求护士要全面负责每个患者的情况，要全面评估患者的病情和心理社会需求，做好整体护理，每个护士负责护理患者的数量不超过8人。
三甲医院标准对护理部的培训要求有哪些？
要组织培训全院护理人员学习《护士条例》，《军队护士管理办法》、卫生部与军队颁布的相关法律法规、优质护理服务和责任制护理实施方案、护理专业的新理论、新知识、新技术、心理护理知识和部分专科护理知识，病区内护士站应该可以随手拿到和看到有哪些护理文件
病区护理岗位职责、工作标准、目标管理考核规定和绩效考核记录；医院护理工作计划、护理训练计划和培训安排，常用护理工作制度、工作流程；本科常见病多发病护理常规与护理操作规范、基础护理标准与要求、专科护理规范、技术操作常规，以及责任制护理工作计划与实施方案和标准要求、各种护理应急预案等。实施责任制护理病区对护士长排班有哪些要求
要安排好护理人员，病区护士与床位比不能低于0.4:1，要求护士要全面负责每个患者的情况，要全面评估患者的病情和心理社会需求，做好整体护理，每个护士负责护理患者的数量不超过8人。
三甲医院标准对护理部的培训要求有哪些
要组织培训全院护理人员学习《护士条例》，《军队护士管理办法》、卫生部与军队颁布的相关法律法规、优质护理服务和责任制护理实施方案、护理专业的新理论、新知识、新技术、心理护理知识和部分专科护理知识，培训临床护理教师、对新入人员和特殊护理岗位要做好岗前培训等等。要有培训记录，检查培训效果，根据培训考核情况批准上岗资质。护理管理人员要熟悉掌握哪些标准
医院标准化工作要求标准、医院常用护理工作制度、各级护理岗位工作标准、分级护理标准、基础护理标准、常用专科护理工作标准、优质护理服务标准、责任制护理工作标准、医院护理岗位准入标准、医院绩效考核标准。病区特殊药品应如何放置管理
毒麻药要双柜（其中一个是保险柜）双锁、每班交接清点、由具有资质的护理人员携带钥匙；高浓度电解质液体等药品放在专门的存放区域并有明显标识和管理规定。护理记录书写的要求有哪些
护理记录应由具有护理记录书写签名资质的注册执业护士记录，应及时记录患者的病情变化和采取的护理措施。实习护士书写的护理记录必须在临床带教老师的指导下书写，并由具有执业资质的临床教师审核后签名。护理记录应及时，首次护理评估要在患者入院后本班次完成。
护理人员岗前培训内容有哪些
有《护士条例》《军队护士管理办法》、各项法律法规、医院组织架构、规章制度、工作职责、管理规定、工作流程、服务理念、护士行为标准、护理规范、操作常规、应急预案等是岗前培训的内容。
整体护理对病区的基本要求是什么
病区每个伤病员都要有护士专人负责其护理工作。患者发生跌倒时，应当如何处置？
不能立即将患者扶起，要先评估患者生命体征、评估损伤部位、评估环境，将患者置于安全位置妥善处理避免伤害，根据需要采取治疗和护理措施。值班护士每班都要评估患者的哪些情况
要评估患者的生命体征、精神意识状态、有无疼痛症状、卧床患者的皮肤情况以及患者的护理需求。
当医护人员工作中被针刺伤后应当如何处理？
要立即挤出伤口的血液、用清水冲洗、然后进行伤口消毒、然后报告有关部门并进行登记。哪些是防范患者跌倒、坠床等意外事件发生的重点对象 重点是儿童、老年人、孕产妇、行动不便和残疾患者。手术后并发症哪些是与护理不当有关系的
如果护士不为患者按摩和活动肢体有可能发生肺栓塞与深静脉栓塞；如果不经常给患者翻身叩背有可能发生肺部感染和压疮。护士交接班时，应怎样巡视病区
护士交接班时，应巡视病区内每一个病房和住院的伤病员，新入院伤病员、手术伤病员、危重伤病员、治疗未完的患者都要床旁交接班；护士还要交接未执行的医嘱和治疗；交接班的护士交接毒麻药品必须要当面核查交接。
护士对患者与家属进行健康教育后应记录的内容有哪些
健康教育的对象，健康教育的内容，教育实施方式和时间，教育效果评价（接受的情况和遵医行为等等）。
围手术期护理的包括哪些内容
患者确定要做手术后，护理人员要做好以下工作:护士要告知解释患者需要做好哪些准备，评估患者应对手术和适应手术后治疗护理的能力，指导训练患者在卧床期间的呼吸咳嗽方法和排泄方法，做好术前的治疗护理，与手术医师进行手术前核查、与手术室护士进行床旁交接、保管好患者的物品，准备好患者返回病房所需要的床单位和各类物品；手术室护士要做好术前访视，接患者时与病房护士核查患者的术前准备完成情况，与医师、麻醉师共同核查患者身份并确认，摆好手术体位，做好术中护理，术后送回患者要与病房的护士做好详细的交接。护理人员要做好术后的康复护理和健康教育并及时记录。为方便护士值班中处置紧急情况，病房护理单元要有哪些应急预案
火灾应急预案、其他自然灾害的应急预案、紧急意外事件的应急预案、输血反应的应急预案，输液渗漏紧急处理的预案，病区发生传染病的应急预案和处置流程等等。哪些是特殊护理单元、有什么的共同特点
手术室、监护室、产房、新生儿监护室、血液层流病房、血液透析室、导管室、供应室等，这些护理单元都对环境有很高的要求，要求环境设置合理，清洁污染区域要明确标识、工作流程合理、物品存放规范，消毒灭菌管理落实、人员进出管理严格。
负压病房的工作压力是多少才能保证工作人员的安全？（手术室和ICU的医疗、护理岗位）-5Kpa～-10Kpa以下
标准预防-“空气传播”防护措施是什么（所有岗位）（1）保持门窗密闭状态；（2）洗手；（3）戴N95口罩 标准预防-“接触传播”防护措施是什么？（所有岗位）（1）戴手套；（2）洗手；（3）穿隔离衣
标准预防-“飞沫传播”防护措施是什么？（所有岗位）（1）戴外科手术口罩；（2）洗手
标准预防-“接触隔离”的目的是什么？举例说明（所有岗位）
预防高度传染性及有重要流行病学意义的感染（带菌），而不必严格隔离者。如带状疱疹、多重耐药菌株感染、大面积皮肤伤
标准预防-“飞沫隔离”的目的是什么？举例说明（所有岗位）
防止传染病经空气中气溶胶的短距离传播。如麻疹、腮腺炎、百日咳、传染性红斑 标准预防三级防护的等级？（所有岗位）基本防护、加强防护、严密防护 基本防护的对象？（所有岗位）适用于所有的医疗从业人员（不包括医院传染病区、感染性（传染）门急诊人员）加强防护的防护对象（所有岗位）
进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；在传染病流行期间进入传染区域和转运传染病人医疗从业人员、司机。严密防护的防护对象（所有岗位）
进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开、吸痰，为传染病人进行有创操作或尸体解剖时。
基本防护装备？（所有岗位）工作服、裤、帽、鞋、医用口罩
倾倒引流液时容器是否可以共用？为什么？（护理岗位）不能。应一人一更换，预防交叉感染。
除了感染性疾病患者外麻醉机管路无须常规更换（医疗和护理岗位、仪器设备工程管理岗位）必须做到一患一更换，预防交叉感染。
从医疗仪器设备中心租借的设备在归还时是否需要进行终末消毒？（护理、外送、仪器设备中心岗位）
需要进行终末消毒，预防交叉感染。备皮刀片可以复用吗？（护理岗位）要一次性使用，禁止复用。
拆线钳应采取何种终末处理方法？（供应室、外科医疗、护理岗位）灭菌。
呼吸机管路应采用何种消毒方法?消毒等级？(医疗、护理、医疗设备岗位)高温水浴冲洗烘干，属为高标准消毒等级。
进行静脉穿刺操作时如何预防锐器伤发生？（医疗、护理岗位）
带防穿刺手套和防护用具；使用有防刺伤装置的锐器；不回套针帽；不徒手捡拾锐器；将锐器盒放置在利于方便锐器丢弃的地方；按程序将针头放入锐器桶内。黄色、兰色、黑色分别装载何种医疗废物（所有岗位）
黄色-不可回收医疗废物，兰色-可回收医疗废物，黑色-生活废物 被清洁的锐器刺伤需要处理和报告吗？（医疗、护理、保洁岗位 需要。因为被刺穿的皮肤处可能带有致病菌，同样会导致职业伤害。
第三篇：等级医院评审细则知识考试试题2
等级医院创建应知应会考试
（九）评审标准实施细则
姓名：科室：成绩：
一、填空题（每空3分，共72分）
1.院内普通会诊的时限是小时，急会诊的时限是分钟。
2.手术安全核查的时间是前、前、前。
3.急诊留观时间原则上不超过小时。
4.在进行查房时，查房医师应站在在患者的侧。
5.新入院患者应在入院小时内完成病情评估，急诊患者在小时内完成。6.急诊患者到达医学影像科后，CT检查分钟内出具检查结果报告。
7.在书写医嘱时，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“″”代替的前提是同
一、同一开写的多项医嘱。
8.死亡病例讨论要求在患者死亡后内完成。
9.医院感染爆发是指某医院的住院病人中，短时间内发生例以上同种同源感染病例的现象。
10.医疗废物放入色垃圾袋，生活废物放入色垃圾袋，盛装的医疗废物不可超过容器的。
11.手部没有肉眼可见污染时，宜使用消毒双手代替洗手。
12.出现医院感染散发病例，临床医生小时内报告到医院感染管理科。
13.手术时间超过小时，或失血量大于，手术中可以合理增加预防感染的抗菌药物。
14.MRSA是，VRE是。
15.临床一次性用血超过，需要进行输血会诊。
二、判断题（每题3分，共18分）
1.注射血液制品需要患者签署知情同意书。（）
2.新医院评审标准引导医院走内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路。（）
3.新医院评审标准强调医院内涵与规模化建设并举。（）
4.评审标准要求卫生技术人员占全院总人数≧60%。（）
5.使用后的一次性塑料输液瓶不属于医疗废物。（）
6.科室质量与安全管理的第一责任人是科室质控员。（）
三、简答题（共10分）
请简要概述等级医院评审的目的和意义？
第四篇：等级医院评审修改版
北京市卫生局关于印发《北京市医院评审方案》的通知
【字号来源：北京市卫生局网站日期：2012-01-31大
中
小】京卫医字〔2011〕193号
各区县卫生局、海淀区公共委，各三级、二级医院：
现将《北京市医院评审方案》印发给你们，请各有关单位结合实际，统筹安排，积极准备，认真落实有关要求，做好医院评审相关工作。
联系人：齐士明，姜凤梅
联系电话：83970633，83970641
传真电话：83560322 电子邮箱：bjyyps@163.com
二〇一一年十二月二十日
附件：
北京市医院评审方案
根据《医疗机构管理条例》(1994年2月26日国务院令第149号)、《卫生部关于印发〈医院评审暂行办法〉的通知》(卫医管发〔2011〕75号)要求，结合北京市实际，制定本方案。
一、组织机构
(一)成立北京市医院评审委员会
1、北京市医院评审委员会的组成主任委员：
市卫生局党委书记、局长 方来英
常务副主任委员：
市卫生局副局长 毛羽
副主任委员：
市发展改革委副主任 刘印春
市财政局副巡视员 师淑英
市人力与社会保障局副巡视员 张大发
市卫生局纪委书记 何群
市中医管理局局长 赵静
委员由下列部门主要负责人担任：
(1)市卫生局：医政处、办公室、应急办、疾病控制处、法制监督处、监察处、科教处、基层卫生处、妇幼与精神卫生处、药械处、发展计划处、安全保卫处、组织处、宣传处、财务处、审计处、人事处、工会、信息中心。
(2)市中医管理局医政处。
(3)市发展与改革委员会、市财政局、市人力资源和社会保障局主管处室。
各区县卫生局成立本辖区的医院评审委员会。
2、北京市医院评审委员会主要职能
(1)北京市医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理工作。
(2)审定北京市医院评审标准及实施细则。
(3)审定北京市医院评审专家委员会专家组成。
(4)审定北京市医院评审专家库管理办法。
(5)审定全市三级甲等、三级乙等和二级甲等医院的医院评审工作报告(包括评审工作概况；书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价；被评审医院的总分和评审结论建议；被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；应当说明的其他问题等)。
(6)开展北京市医院评审的纪律检查工作。
各区县医院评审委员会负责辖区医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理；审定辖区医院评审专家委员会专家组成，审定辖区内二级乙等、一级医院评审工作报告。
(二)成立北京市医院评审工作办公室
1、市医院评审工作办公室组成第一办公室：负责北京市综合医院、专科医院的评审。
办公室设在市卫生局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。
第二办公室：负责北京市中医医院、中西医结合医院、民族医医院的评审。
办公室设在市中医管理局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。
2、医院评审工作办公室主要职能
(1)负责贯彻执行市卫生局和市医院评审委员会部署的各项工作任务。
(2)负责北京市医院评审工作的组织协调、统筹安排、指导实施。
(3)负责组织制定北京市医院评审有关工作制度。
(4)负责研究确定被评审医院提交的医院评审申请书内容。
(5)负责研究制定北京市医院评审工作流程。
(6)负责组建北京市医院评审专家组。
(7)负责审查、核实、修改北京市医院评审工作报告，并报市卫生局局长办公会审议。
(三)成立北京市医院评审专家委员会
1、专家委员会组成专家委员会主任、副主任和委员，由市医院评审委员会研究确定。专家委员会由四部分人员组成：
(1)专业专家：由各三级医院按照医院管理、医务管理、医疗管理、医技管理、护理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、财务管理、信息管理(DRG)等10个方面进行推荐，报市卫生局和市中医管理局审定、选聘。
(2)医疗保险机构专家。由医疗保险机构的行政管理部门推荐，市卫生局和市中医管理局审定、选聘。
(3)社会评估方面专家。由相关管理部门推荐，市卫生局审定、选聘。
(4)群众代表。由市卫生局审定、选聘群众代表。
推荐条件详见《北京市医院评审专家推荐条件》(附件1)。各专业组组长由该专业组专家全体成员选举产生。
各区县卫生局成立辖区相应的医院评审专家委员会。
2、专家委员会主要职能
(1)根据卫生部各级各类医院评审标准，结合北京市医疗卫生工作重点、医院管理实际和特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，进行适当调整，制定北京市医院评审标准及实施细则。
(2)按照医院评审办公室安排，作为评审专家组成员开展医院评审工作。
(3)完成市卫生局、市医院评审委员会交办的其他任务。
二、医院评审组织
市卫生局委托第三方作为北京市医院评审组织。
(一)受委托第三方单位
北京医院协会。
(二)医院评审组织主要职责
1、在市卫生局和市医院评审委员会领导下，具体负责北京市医院评审的技术性工作，提出医院评审结论建议。
2、在市卫生局领导下，参与组建医院评审专家库，参与制定医院评审专家库办法，参与组织医院评审专家的培训工作。
3、审核医院评审专家组提交的医院评审工作报告，必要时可提出对医院评审中的某些内容进行重新审议或评审的意见，报送市医院评审办公室。
4、完成市卫生局、北京市医院评审委员会交办的其他任务。
三、总体安排
(一)准备阶段(2011年9月-2012年3月)
1、市卫生局制定印发北京市医院评审方案。
2、市卫生局根据卫生部《医院评审暂行办法》，制定《北京市医院评审办法》。
3、根据卫生部统一制定的各级各类医院评审标准和实施细则，结合本市实际，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定北京市各级各类医院评审标准。
4、建立医院评审专家库。请各二级甲等及以上医院按照《北京市医院评审专家推荐条件》，填写《推荐医院评审专家名单一览表》，加盖医院公章，于2012年1月20日前报送市卫生局医政处，同时将电子版上报指定邮箱。
5、成立北京市医院评审专家委员会。
6、印刷北京市医院评审文件汇编及相关材料。
7、开发研制北京市医院评审管理软件。
8、召开有关会议部署北京市医院评审工作。
9、培训医院评审专家。培训主要内容为医院评审标准和实施细则、医院评审申请书、医院评审方法和相关要求。市医院评审工作办公室确认培训、考核合格名单，由市卫生局统一颁发医院评审专家聘书。
(二)自评上报阶段(2012年1月-2012年6月)
1、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心根据市卫生局印发的医院评审标准和医院评审申请书的要求，准备相关文档材料，开展医院自评工作，并做好自评报告和接受北京市医院评审的各项准备工作。其他医院自评工作时间另行安排。
2、上报医院评审材料。各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心应向市卫生局提出医院评审申请，具体上报时间和医院评审申请书内容另行通知。
3、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心在提交医院评审申请书前，应当开展不少于6个月的自评工作，并做好工作记录。
(三)现场评审阶段(2012年7月开始)
1、先行评审。市医院评审工作办公室组织医院评审专家对1-3家三级综合医院先行评审。
2、统一评审。在总结先行医院评审基础上，进一步完善医院评审流程，优化医院评审方式，改进医院评审工作。市卫生局统一下达当进行医院评审的医院名单及评审时间安排。
3、评审顺序。医院评审基本顺序先为三级医院(含专科医院)，后为规划设置的区域医疗中心，再为二级甲等综合和专科医院。遇有情况变化时，以市卫生局的安排为准。各区县卫生局负责辖区内二级乙等、一级医院的评审工作安排。
(四)医院评审结论公布阶段
1、报告评审情况。北京市医院协会对医院评审专家组提交的医院评审工作报告审核同意后，将其报送市医院评审办公室。
2、确定评审结论。市医院评审办公室将被评审医院的评审工作报告提交市医院评审委员会讨论同意后，报市卫生局局长办公会审议。
3、评审结论公示。市卫生局局长办公会审议通过被评审医院工作报告后，由市卫生局向社会公示医院评审结论15天。
4、发放等级证书及标识。根据医院评审结论，由市卫生局向被评审的医院颁发卫生部统一格式的等级证书及标识。
5、各区县卫生局参照市卫生局的上述方式公布辖区内医院评审的结论。
第五篇：2015等级医院评审汇总
检验科
访问科主任：
1.本我院细菌耐药检测出的前五位医院感染病原微生物分别为？
答：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢俊、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌。医院控感办季刊有体现。
2.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？
答：本科室员工12人，检验师：5人，检验士：7人，本科室暂无大型医疗设备上岗证人员。
3.急诊化验单多长时间出报告？平诊多长时间出报告？细菌耐药监测多久出报告？
答：急诊30分钟；平诊2小时；细菌耐药监测3-4天左右出报告。4.酒精等危险品怎么管理？
答：单独存放，双人双锁管理。（摆放规范）5毒株溢出怎么处理？
答：封闭现场，对相关人员进行医学检查，进行现场消毒等。科室有标本溢洒应急箱。
6.微生物室有无标本拒收记录本。
答：无单独记录本，全部统一记在检验科。访问科室人员：
1.职业暴露洗眼器的使用：李婷婷现场操作，程序基本正确。2.职业暴露针刺伤怎么处理? 答：有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液备案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在检验科外怎么办？
答：立即抢救。。等；回答不完整。4.徒手心肺复苏步骤（口述）。
答：回答基本完整。5.储血室停电应急预案？
答：有，停电时立即转移血液到附近医疗机构(如县保健院、县中医院），但本院停电一般不超过10分钟则自动切换本院电源。6.冰箱的温度范围是多少？冰箱等设备有无远程监控？ 答：2-8℃，暂无远程监控。7.发现危急值怎么处理？
答：核对结果无误后立即电话通知临床科室，报告危急值内容、时间等，回答基本完整。
8.发生火灾怎么办？灭火器的使用方法？
答：用扫把扑火，未能正确描述判断火源、逃离现象路线及报警程序。现场使用灭火器方法基本正确。
检验科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.急救车放在二楼采血室，三楼若有急救事件发生则时间上可能来不及，建议三楼增加一个急救车。3.微生物室无单独的标本拒收记录本。
放射科
访问科主任：
1.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？
答：本科室员工9人，基本有证，有大型医疗设备上岗证。
2.报告审核制度？
答：科室暂时自己审核自己出报告，因为人员情况，暂时做不到。3.是否有临床专家参与读片及记录？
答：有，只是偶尔参加。难以做到每次读片都有临床专家参与。4.设备清洁保养？
答：每天一次。5.科室有无实习生？
答：无实习生，有一进修生。
6.CT增强开展情况，腹部CT增强做些什么？
答：有开展，空腹CT当晚不进食等。访问科室人员：
1.患者发生意外处理办法？
答：具体叙述不清 2.个人防护措施有哪些？
答：每年定期体检，防护服药等。
3.造影剂导致的不良反应有无？皮试都由谁来做？
答：有，但都是常见的不良反应。皮试由护理完成。
4.什么是药物不良反应？药物不良反应上报原则是什么？有无奖励措施
答：不良反应概念基本正确，上报原则可疑即报，有奖励措施。5.急救车的放置点？
答：有2套，由护士日常管理。
放射科存在问题：1.报告审核制度完全做不到；2.临床专家参与读片没有完全做到位，参与读片次数太少。建议以后多邀请临床专家参与读片。
药剂科
访问仓库的人员：
1.医院抗菌素使用强度有无达标？
答：近三个月都达标。2.有无定期召开药事会？
答：有，但未做到一个季度一次。3.青霉素口服有无皮试？
答：有。
4.病历、处方不合格有无处罚？
答：有，已纳入绩效考核，从6月份起有好转。5.中药仓库多长时间盘点一次？
答：2个月。
6.仓库相对湿度范围？湿度超标怎么办，湿度不够怎么办？
答：湿度范围45%-75%，湿度超标用除湿机（目前暂无，已上报），湿度不够进行洒水、拖地等。7.什么是高危药品？
答：作用显著、剧烈、使用不当易造成严重不良后果的药品。8.盘点时有无计算周转率？
答：未计算。
9.毒麻药品、特殊药品与账目核对。
答：核对杜冷丁数量200支，瑞芬太尼数量300支，批号正确。10.冰箱的正常养护？
答：由设备科管理。11.药品的召回制度？
答：药品的质量问题等，回答不完整。建议要有主动召回和被动召回。12.中药材讲究防什么？
答：防潮、防霉、防虫、防鼠等。访问住院部药房人员：
1.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？
答：分责任管理。近效期的标识等，回答基本完整。2.临床科室退药规定哪些药物不可以退？
答：病人死亡、病人转院、冷藏药品、特殊药品等，回答不完善。3.什么是药品不良反应？怎么上报？上报原则？
答：宋建忠未答出，奎艳萍补充正确。4.核对毒麻药品与账目数量
答：核对数量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批号正确。5.麻醉药品单张处方剂量？
答：王娟未答出，李美英补充但回答不完整。6.什么是四查十对？
答：四查：查处方，查药品，查配伍禁忌，查用药合理性，十对：对科别，对姓名等，回答完整。7.有无拆零药品规定？
答：有。
8.正确的洗手方法：李美英现场洗手，步骤基本正确。9.高危药品的定义，分级？为什么胰岛素属于高危药品？
答：回答基本完整。10.有无医生处方签字留样？
答：有。查看留样本还是存在不一样医生签字。访问门诊药房人员：
1.多长时间盘点一次？答：1个月。2.冰箱的温度范围是多少？
答：2-8℃。查看温度记录表为0-20℃，不相符合。3.什么是高危药品，分级？ 答：杨俊峰回答不完善。4.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？
答：查看近效期等。
5.多长时间算近效期药品？在自己责任柜上过期药品怎么办？
答：3-6个月算近效期，自己责任柜上过期药品自己买单。6.有无发错药规定？发药差错登记本？
答：有规定。有执行，但未找到登记本。7.有无咨询本？ 答：有。8.核对毒麻药品与账目登记本.答：9月24日从仓库领出10mg杜冷丁100支，核对批号正确。9.麻醉药品审核处方时，普通病人针剂量与癌痛患者针剂量？
答：回答不完整。
10门诊处方剂量？一张处方有效期限？
答：处方剂量不超过7天；有效期限3天。访问中药煎药室人员： 1.抗菌药物分级管理？
答：回答不出来；知晓率低。2.多长时间养护一次。
答：一月。3.中药材讲究几防？
答：四防，防潮、防霉、防虫、防鼠。4.烫伤的应急预案。
答：无。5.网瘫情况怎么办？
答：答不出。
6.发生火灾怎么办？灭火器使用方法？
答：回答不完整，灭火器使用不正确。知晓率低。7.核对毒药品雄黄与账目情况。
答：账目登记本与实际数量不相符合。（实际800g，账目登记本：460g，微机帐：410g。
药剂科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.处方合格率不达标；3.药品不良反应上报率太低，建议发现药品不良反应提醒临床科室上报或者帮报。4.没有严格做到定期召开药事会，需一个季度召开一次。5.建议医院明确制定临床科室退药的规定，制定制度。6.中药仓库合格区只有划线，未用文字标识。7.盘点时未计算周转率，建议以后盘点都计算周转率。6.医生处方签字留样还是存在不一样的签字。8.门诊药房药柜上有灰，建议门诊药房注意卫生。9.门诊药房及中药煎药房无内部发药差错登记本，建议完善。10.中药煎药室调剂、发药无人签字。11.中药煎药室人员盘点不认真，毒药品雄黄库存数量与账目登记本不符合。12.药剂科仓库氧气瓶管理不规范，没有摆放正确。13.煎药室无烫伤应急预案。
口腔科
访问科主任及科室人员： 1.抗菌药物分级管理?
答：不知道，知晓率不够。2.口服青霉素需不需要做皮试？
答：一般不做。
3.科室抗菌药物使用强度及使用率是多少？
答：未答出。
4.有无签订抗菌药物责任状？
答：有，但责任状未找出。5.药品的效期怎么管理？
答：先用近效期药品等，回答基本完整。6.急救车药品使用后补回流程？
答：应从未使用过，所以不知道。7.什么是高危药品？
答：答不出。
口腔科存在问题：1.知晓率太低。2.无抗菌药物责任状。3.口服青霉素不做皮试，建议以后口服青霉素也需做皮试。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。
美沙酮
访问护士长：
1.药库湿度超过75℃怎么办？采取措施后湿度会不会下降？
答：开门通风、拖地等。采取措施后有时能下降。2.发药给病人有无登记批号？
答：有登记，因批号是统一的，所以直接用电子版格式登记批号，病人领取药物时再登记病人姓名。3.药库管理是否双人双锁
答：不是，目前只有护士长一人能开门。4.查看核对库存药物实际量与账目数据。
答:库存实际量有100000ml结余，账目上只有90000ml结余，数据不符合，因日常工作中出现少量剩余数量未行登记。账目上P号未登记完整，因药监局只需取后面六位数。
美沙酮存在问题：1.药库管理未做到双人双锁管理，可能导致药品丢失等严重后果。2.日常工作中剩余药品结余量未在账目中登记，要求剩余的药品需要在账目中反映出来。3.账目登记中药品批号未填写完整（取后面六位数），要求登记药品批号时完整填写。
血透室
查看科室急救药品箱访问科室人员： 1.急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。2.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
3.护士长多长时间检查急救箱?
答：一周一次。
4.科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，标识外用药，未上锁。5.冰箱温度范围是多少？
答：2-8℃。
血透室存在问题：1.急救箱药品管理登记本上护士长未做到一周一次检查，巡查记录中存在有其他护士代替护士长签名现象。2.冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。3.酒精等危险品统一整理后需要上锁管理。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。
内三科
查看急救药品箱及访问护士长、科室人员： 1.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
2.护士长多长时间检查急救箱?
答：一周一次。
3.科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，未上锁。4.胰岛素开封后使用期限，医院有无规定?
答：使用期限为7天，医院有口头规定，但无具体的书面规定。5.什么是高危药品，分级？
护士长答：不良反应重，使用不当会导致严重后果等，回答不完整。问其他四个护士均未回答完整。
6.什么是药品不良反应？上报原则是什么？发生药品不良反应怎么办，涉及不良反应的药品怎么处理？
答：护士长回答药品不良反应概念基本完整，上报原则为严重才报等，回答不完整。问其他四个护士均未能回答。7.发生药品不良反应科室有无上报？
答：去年报过一例，今年暂无。
内三科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.发生药物不良反应上报率低；3.酒精等危险品管理不规范；4.胰岛素开封后使用时间无书面规定，建议晚上书面规定。4..冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。
内二科
访问科主任：
1.科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？
答：正常成人0.2g/qd。
2.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：41DDD,使用率为75%。有几个月未达标。3.抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。
答：未分析原因。
4.患者自带药品医院有无管理规定及签订知情同意书。
答：有规定，有签字。具体内容叙述不清。5.有无超说明书用药情况。
答：科室有超说明书用药情况，但没有书面备案。6.本本院病原菌检测排名前五位？
答：大肠埃希菌等，回答基本完整。7.科室内有无药品不良反应发生，有无上报？
答：有，上报过两例。访问科室其他人员： 1.什么是药品不良反应？
答：回答基本完整。2.什么是高危药品，分级？
答：回答基本正确。
3.急救药品箱多长时间检查一次？
答：一周一次。4.急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。
内二科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2.有超说明书用药情况未行书面备案；3.抗结核药物使用后出现的肝损伤也属于药物不良反应，建议上报药剂科。4.发现冰箱温度有异常，在记录本上仍填写正常。5.左氧氟沙星给药剂量过少，建议可加量。6.危险品没有危险品标识。
康复科
访问科主任：
1.科室有无患者自带药品，怎么管理。
答：基本没有，若有需让患者签署知情同意书及向医务科备案。2.自带药品的定义？本院门诊购买药品算不算自带药品？
答：本院购买药品算自带药品，自带药品定义回答不完整。3.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：18DDD,使用率为20%。有几个月未达标。4.抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。
答：未分析原因。
查看急救药品箱及访问护士长： 1.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
2..急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。3.科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，未上锁。
康复科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2危险品摆放不规范。
手术室
访问科主任： 1.麻醉药品怎么管理?
答：专人盒子管理（每位麻师一个盒子）2.冰箱温度要求多少范围？
答：2-8℃。
3.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。
4.麻醉药品残余的怎么处理？
答：双人签字后废弃。5，预防性应用抗菌药物情况？
答：妇科在科室自用，外科带进手术室使用，产科断脐后用。6.复苏室的使用情况.答：因人员关系，复苏室暂时未做起来，复苏基本在手术台上完成。7.发生火灾怎么办？怎么报警？怎么撤离？
答：回答基本完整。
手术室存在问题：1.复苏室未能开展起来；2.危险品管理不规范。
五官科
访问科主任：
1.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。
答：使用强度：30DDD，使用率：50%。基本达标。2.科室内有无药物不良反应发生？有无上报？
答：有，但是少，未上报。
3.本院本细菌耐药监测前五种病原菌？
答：大肠埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱药品及访问护士长： 1.使用急救箱药品后多长时间补充？
答：白天使用快速补充，晚上使用第二天补充。2.是否能做到看患者服药到口？
答：基本能做到，但特殊情况（如病人不在病房等情况难以做到）3.病人未在病房怎么发药？
答：规定时间内让病人自己到护士站领取。
五官科存在问题：1.药品不良反应上报率太低。
产科
访问科主任：
1.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。
答：使用强度：35DDD，使用率：65%。基本达标。2.预防性用药一般用多长时间？
答：24小时 3.抗菌药物送检率？
答：病人体温高则送，具体送检率未计算。4.科室内有无药物不良反应发生？有无上报？
答：有，但是少。只要发现即上报。5.本科室有无患者自带药品？
答：无，因为医院规定不能自带药品。查看小药柜及急救药品箱访问科室人员 1..急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。2.冰箱温度要求多少范围？
答：2-8℃。
3..科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，未上锁。4.急救药品箱多长时间检查一次？
答：一周一次。
产科存在问题：1.高锰酸钾管理规范；核查不认真，科室高锰酸钾已过期。
ICU 查看小药柜访问护士长及科室人员： 1.冰箱温度要求多少范围？
答：2-8℃。
2.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。
3.胰岛素开封后使用期限。
答：使用期限为7天。4.平常管理药柜都做些什么？
答：查看有效期及登记，平时每天都查看。5.毒麻药品过期怎么办？
答：可以药换药。回答错误，毒麻药品管理过期药品不得换药。6.核对毒麻药品与账目登记本。
答：杜冷丁50mg2支，吗啡10mg5支，芬太尼16支，批号正确。、访问科主任：
1.重症患者有无多学科会诊，有无邀请药剂科成员参与？
答：有多学科会诊，但未邀请药剂科参与。
2.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。
答：使用强度：110DDD，使用率：90%。基本都未超标。3.ICU标本送检率是多少？
答：100%。
4.细菌耐药监测前五位病原菌
答：大肠埃希菌等。回答完整
5.医院特殊使用级药物有几种？平时有无使用？
答：只有亚胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用级抗菌药物有无管理规定？
答：有，需要由指定的具有高级技术职务任职资格的医师进行会诊，确定是否使用后填写申请、审批表后由具备资格的医师开立。
ICU存在问题：1.冰箱内药物摆放太乱，建议分类规范摆放。2.药品使用不规范，尼可刹米针剂有效期近的应放右边先使用。3.重症患者多学科会诊应邀请药师参与。4.建议特殊使用级抗菌药物审批表专家意见一栏应有药师建议药物剂量。5.建议肾功能不全患者可请药剂师帮调剂量。6.危险品摆放应有标识及上锁。
外一科
访问科主任：
1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：62DDD,使用率为78%。有几个月未达标。2..抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。
答：只有简单分析，但未明显找出原因。3.Ⅰ类切口常见的有？
答：只有疝气、乳腺。访问科室医生：
1.Ⅰ类切口有无选用预防用药？Ⅰ类切口用药指针是什么？
答：预防用药基本不用，五水头孢偶尔用。用药指针为：高龄、并发症、手术时间长、失血量大的病人。2.预防性用药多久停药？
答：一般不超过24小时。3.假设头孢类药物过敏选用什么？
答：克林霉素及磷霉素钠。4.特殊使用级抗菌药物怎么使用？
答：回答基本完整。
5.外伤清创有无用其他注射液冲洗，有无超说明书用药？
答：无，只用碘伏。
6.什么是药品不良反应？上报原则是什么？
答：回答基本完整，上报原则未答出。访问科室护士长及其他护士
1.平常管理药柜都做些什么？
答：查看有效期及登记等。2.急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。3.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。
4.什么是药品不良反应，发生不良反应怎么处置？
答：回答基本完整。5.酒精等危险品怎么管理？
答：单独摆放及上锁。
外一科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2.建议抗菌药物尽量避免出院带药，用药量及用药次数尽量控制。3.药物不良反应上报率低。
外二科
访问护士长及其他护士： 1.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
2.是否能做到看患者服药到口？
答：患者经常不在病房，难以做到。3.病人未在病房怎么发药？
答：规定时间内让病人自己到护士站领取。4.本科室责任药师是谁？
答：李进梅。
5.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。访问科主任：
1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：30DDD,使用率为60%。前两年为超标，今年超标。2.Ⅰ类切口用药指针是什么？
答：并发症、手术时间长、失血量大的病人。3.预防性用药多久停药？
答：一般不超过24小时。4.钢板植入有无预防性用药？
答：偶有。
5.一般预防用药选用什么抗菌素？
答：广谱抗菌素（磷霉素钠等）
6.标本送检率是多少？
答：50%-60% 7.送检标本留取时间为？
答：抗生素使用前
8.科室有无药品不良反应，有无上报？
答：基本无，2013年有一例。
外二科存在问题：1.小药柜药品未用原装瓶，无法判断药品有效期。性使用抗菌药物建议使用头孢类；3.科室药品不良反应上报率较低。
2.预防 内一科
访问科室护士：
1.急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出。2.冰箱温度要求多少范围？
答：7-8℃。
3.科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，未上锁。4.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
5.平常管理药柜都做些什么？
答：查看有效期及登记等。6.什么是近效期药品？
答：三个月内。7.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。8.胰岛素开封后使用期限。
答：使用期限为7天。访问科主任：
1.科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？
答：正常成人0.2g/qd。
2.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：45DDD,使用率为50%。秋冬季节偶超标，平均达标。3.抗菌药物分几级？
答：非限制级、限制级及特殊使用级。4.特殊使用级抗菌药物怎么使用？
答：回答基本完整。
5.科室有无药品不良反应，有无上报？
答：去年有1例，今年无。
6.什么是药品不良反应，发生不良反应怎么处置？
答：进修生未答出，主任补充完整。7.患者自带药品怎么使用?
答：向药剂科备案，签署知情同意。
内一科存在问题：1.左氧氟沙星给药剂量过少，建议可加量。2.冰箱温度波动在12.6-12.8℃，未在正常范围。3.药物不良反应上报率太低。
儿科
访问科室人员：
1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：52DDD,使用率为80%。有时达标。2.有无超说明书用药情况。
答：科室有超说明书用药情况，但没有书面备案。3.科室一般选用什么抗菌素？
答：青霉素、头孢呋辛、头孢哌酮。4.科室有无药物不良反应发生？
答：有，较少。
5.什么是药物不良反应？发生药物不良反应怎么办?涉及不良反应的药品怎么处理？
答：回答不完整，知晓率低。6.什么是高危药品？分级?
答：回答不完整。7.冰箱温度范围是多少？
答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.头孢曲松钠与什么药配伍禁忌?
答：基本不用，回答不上来。（头孢曲松使用中注意不能与含钙类药物配伍）。
儿科存在问题：1.知晓率较低；2.科室有超说明书用药情况，科室人员未能完全理解超说明书用药，落实不到位。3.急救箱药品未做到左进右出（近效期药品放在左边）；4.药物不良反应上报率低；
急诊科
查看急救药品箱及访问护士长：
1.急救药品箱有无专人管理?多长时间查看一次？
答：有专人管理，基本每日查看一次。2.多长时间算药物近效期
答：三个月。
3.急救箱中备有多少药品？
答：32种。
急诊科存在问题：急救箱药品未做到左进右出（近效期药品放在左边）
全院普遍存在问题： 1.知晓率较低； 2.危险品管理不规范；
3.冰箱温度计使用需要标识有无正常使用才能反映冰箱温度是否正常； 4.药品不良反应上报率太低； 5.超说明书用药情况落实不到位；
6.预防性使用抗菌药物无实际根据；
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