2018年乡镇(街道)家庭医生签约服务项目实施方案

第一篇：2018年乡镇(街道)家庭医生签约服务项目实施方案

2018年家庭医生签约服务项目实施方案

为贯彻国家医改政策，推进基本公共卫生服务项目和深化医改措施全面落实，根据国务院医改办等《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》等相关文件精神，结合我中心实际，制定本方案。

一、组织领导

为加强组织管理，保证家庭医生签约服务有序开展，根据需求成立坛厂街道家庭医生签约服务领导小组，小组成员如下：

二、工作目标

通过开展家庭医生签约服务，建立强化医共体关系，进一步转变基层卫生服务模式，提升乡镇卫生院和村卫生室服务能力，满足农村居民就近健康服务需求，促进基层首诊、分级诊疗的良好就医秩序，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，进一步解决人民群众“看病难、看病贵”等问题。

以老年人、高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病患者、严重精神障碍患者、儿童、孕产妇、残疾人、建档立卡贫困人口等为重点，启动家庭医生签约服务工作；到 2017 年底家庭医生签约服务覆盖率达到 30%以上人群，重点人群、建档立卡贫困人口签约服务覆盖率分别达到 60%以上；以后每年逐步提高签约覆盖率，到 2020 年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

三、基本原则

坚持自愿签约与政策引导相结合，基础服务与个性化服务相结合，村医服务与家庭医生团队服务相结合

四、签约服务主体、对象及方式

（一）签约服务主体:由卫生院组织实行团队签约服务，家庭医师团队主要由家庭医生（基层卫生机构注册的全科医师或取得执业（助理）资格的医生和乡村医生）、护士（取得护士资格证）和公共卫生医师（含公共卫生人员），成员职责：家庭医生：为签约服务第一责任人，为居民签订服务及制定计划，评估居民危险因素、健康问题及健康需求;护士：协助家庭医生进行居民健康评估、参与管理、掌握并承担健康教育及生活方式指导;公共卫生医生：协助全科医生完成健康档案的建立，对辖区内居民传染病的防控宣教、预防接种、疾病筛查、健康讲座等。

（二）签约服务对象：我市签约服务重点对象为 65 岁以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性病（尤其是高血压病、Ⅱ型糖尿病、结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等）患者、0-6 岁儿童（尤其是留守儿童）、孕产妇、精神病在家康复者、残疾、计划生育特殊家庭、建档立卡贫困人口以及其他有签约服务需求的农村居民。

（三）签约服务方式：卫生院组织成立9个家庭医师团队，分别通过入户签约，老年人健康体检时为居民签订家庭医师服务，明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。签约周期原则上为 1年，每位居民或家庭同期只能选择同一团队，期满后居民或家庭可续约或选择其他家庭医生团队签约。

五、签约服务基本内容

（一）基本医疗服务

优先提供对签约服务对象常见病、多发病、慢性病的中西医诊治、合理用药指导；提供健康问题咨询，帮助签约服务对象选择适宜就医路径，为签约居民或家庭提供约定的其他基本医疗服务。

（二）基本公共卫生服务

按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》为签约人群提供基本公共卫生服务；为签约服务对象建立规范的电子健康档案，并实现动态管理；开展健康公众咨询及健康知识讲座；

为重点人群提供针对性的健康管理服务，包括 0-6 岁儿童健康管理服务、孕产妇健康管理服务、老年人健康管理服务、高血压病、Ⅱ型糖尿病患者健康管理服务、严重精神障碍患者管理服务、肺结核患者健康管理服务等；提供预防接种服务、中医药健康管理服务；

（三）健康管理服务

为居民的健康需求提供个性化的健康服务，帮助患者设计不同的服务内容。

六、签约服务类型

（一）初级服务包

Ⅰ型适用于建立健康档案的居民，Ⅱ型适用于 65 岁以上的老年人。服务内容包括基本医疗和基本公共卫生服务内容，提供部分个性化服务，包括每年开展一次健康状况评估，提供健康指导；

（二）中级服务包

Ⅰ型适用于高血压、糖尿病等慢性病患者 Ⅱ型适用于重症精神疾病患者 Ⅲ型适用于孕产妇 Ⅳ型适用于残疾人 Ⅴ型适用于 0-6 岁儿童 Ⅵ型适用于结核病

（三）特需服务包

除提供基本公共卫生服务和基本医疗服务外，对特需人群如居家养老、慢性病患者等重点人群提供个性化健康管理服务，七、签约收费标准：根据上级主管部门要求，暂时不收取签约服务费。

XX街道办事处 2017年8月20日

第二篇：家庭医生签约工作实施方案

竹板卫（2018）32号

签发人：曾维兴

板桥镇卫生院2018年

“家庭式医生”公卫签约服务工作实施方案

院内各科室、各村卫生站：

根据中央、省、市关于全面深化改革的工作部署和要求，为全面深化医药卫生体质改革，进一步推进“党的群众路线教育实践活动”深入开展，逐步实现基本医疗服务同质化和基本公共卫生服务均等化、医疗服务的重心由注重疾病治疗向注重健康管理转变，促进优质医疗卫生资源向城乡家庭下沉，切实缓解城乡居民“看病难、看病贵”问题，现根据《绵竹市“家庭式医生”签约工作实施方案的通知》精神，结合我院实际，制定本方案。

一、总体目标

以实现“人人享有基本医疗卫生服务、人人树立健康生活理念、人人拥有家庭医生”为目标，充分利用以镇乡卫生院为实施主体，村卫生站为成员补充的医疗卫生服务网络，广泛深入开展“家庭式医生签约服务”活动，真正形成“小病在乡村，大病进医院、康复到基层、健康回家庭”的医疗卫生服务新模式。

二、工作原则

（一）坚持“自愿平等、规范服务”的原则；

（二）坚持“以城乡居民健康为目的”的原则，对辖区内居民进行健康管理，签约服务协议，建立城乡居民与家庭医生的契约服务关系，逐步形成家庭健康管理的良好格局。

（三）坚持“以优质服务为核心”的原则，认真履行协议，不断提高服务水平，满足城乡居民多样化和个性化的需求，逐步树立家庭医生的责任感和城乡居民的信任感。

（四）坚持“团队协作、社会参与”的原则，签约医生要具有良好的团队协作精神和较强的沟通能力，通过多种形式宣传，动员社会多方参与，形成家庭医生契约服务的良好社会氛围。

三、签约模式

（一）签约主体：签约服务主体由卫生院医生、公卫科成员、护士等组成，乡村医生作为医生团队签约服务的补充力量，每个医生团队由3-5名医务人员组成。

（二）签约对象：签约服务面向辖区内所有居民家庭，以65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、精神疾病患者、贫困人口、孤寡老人、特服人员、残疾人、低保人员等特需人群为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。医生团队以村为单位，划片区包干签约服务。

（三）签约形式：团队以签约医生为代表，与居民签订服务协议。签约居民以家庭为签约单位，以一位家庭成员的书面签约为依据，代表全家签约。签约医生与签约对象双方约定服务内容、方式、期限和权力义务等款项。协议原则上一年一签，期满后如需续约，应告知签约医生签约并签字确认。

（四）签约服务内容：

1、健康管理服务：

（1）开展对签约家庭健康评估及指导。免费为签约家庭成员建立健康档案，每年对签约家庭进行一次家庭进行一次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化健康指导计划，并实施动态管理。

（2）开展对签约家庭中中老年人健康管理。每年免费为签约家庭中65岁以上老年人开展一次健康体检，体检项目包括基础项目、测量身高、体重、血压、血糖等。

（3）开展对签约家庭中糖尿病、高血压病、精神病等慢性病人的管理，至少每季度回访1次，提供用药咨询，提出诊疗建议，完善诊疗方案。

（4）开展对签约家庭中孕产妇管理。严格执行国家基本公共卫生服务项目孕产妇管理规范，对高危孕产妇实施动态化全程管理。（5）开展对签约家庭中0-6岁周岁儿童健康管理。根据国家基本公共卫生服务的相关要求，对不同年龄阶段的婴幼儿的生长发育情况进行评估，给予健康指导，预防儿童疾病的发生。（6）开展对签约家庭健康教育，发放健康教育宣传资料，普及医疗及保健常识；同时提供咨询电话，给予医疗、预防、保健等方面指导。

2、基本医疗服务

为契约家庭成员提供常见病、多发病的诊疗、防控知识介绍及用药咨询。

3、便捷就诊服务

加强对医疗机构业务范围、诊疗项目的宣传，方便服务对象针对性选择医疗机构就诊。对契约家庭可以通过电话进行门诊、住院预约，并开通绿色就诊通道。

4、出院回访服务

及时对签约家庭出院病人进行随访，并提出健康管理建议。

5、双向转诊服务

对签约家庭成员提供分级诊疗和双向转诊服务，并开通绿色通道，让契约家庭成员享受到更快捷、更方便、更专业的就诊及健康保健服务。

6、便民惠民服务

对契约家庭中行动不便的老、弱、病、残人员提供上门医疗、保健服务和确保生命体征平稳状态下的免费接送服务。

（五）签约要求

1、强化能力。签约医生团队要掌握常见病、多发病及慢性病的诊疗技术，具备健康管理的基本知识，具有良好的团队协作精神和沟通能力，充分获得签约对象的信任。

2、规范行为。签约医生团队要做到“五主动”（主动介绍、主动宣传、主动答疑、主动健康教育、主动征询意见）、“五规范”（上门行为规范、称呼称谓规范、文明用语规范、着装礼仪规范、签约程序规范）。

3、加强联系。制作发放居民服务联系卡，做到“五公开”，即在服务辖区公示医生团队人员名单、工作职责、服务项目、服务热线、服务时间等内容，并根据签约居民的意见，及时调整服务内容及方式，提高服务质量和满意度。

4、双向互动。签约服务强调医生团队和签约对象互动的双向性，签约是甲乙双方的自愿协议，应体现双方在维护健康、控制疾病方面的共识与合作。对尚未签约的城乡居民仍按规定开展基本医疗和基本公共卫生服务。

四、签约流程

（一）卫生院成立工作领导小组（详附后），全面负责工作落实，成立相应的组织机构，组建医生团队，开展签约服务工作。

（二）卫生院制定具体的实施方案，明确工作目标，工作内容和运作程序，从服务数量和服务质量上对家庭医生进行动态考核，家庭医生应明确各自的职责、分工和责任区域，对辖区内的签约家庭实行分片管理，与签约家庭签订服务协议，充分掌握签约家庭成员的健康情况和医疗保健需求，提供方便、快捷、有效、个性化的医疗保健服务和健康指导。

（三）加强宣传合作。在村委会公布家庭医生相关信息，多种方式宣传“家庭式医生”签约服务内容，与市级医疗机构合作，建立医疗服务绿色通道，确保为签约家庭提供优质的医疗保健服务。

（四）统一印制方便签约家庭联系的“家庭医生联系卡”，明确服务内容、服务方式和联系方式，方便签约家庭宣传服务内容和服务方式。

（五）卫生院派出人员每天抽下班时间与分管辖区内的乡村医生联系，挨家入户与被签约人员进行签约服务。

五、考核管理

（一）家庭医生团队在开展签约服务的工程中，严格规范服务行为，不断改善服务质量。到2017年底，辖区内签约家庭达到80%。

（二）卫生院根据服务数量、服务质量和居民满意度，对家庭医生团队进行绩效考核实行岗位工资和绩效工资相结合的分配制度，鼓励多劳多得，有效调动医务人员的积极性。一旦发现违法违规行为，将按有关规定严肃处理。

（三）家庭医生上岗前应接受规范化工作技能培训，定期进行工作考核，对考核不合格的家庭医生，及时推出再培训，保证服务质量不滑坡。六、一、甲方职责义务 1．为乙方提供以下免费服务：

（1）提供服务包。甲方为乙方提供所选择服务包类型项目下的服务内容（详见附件1）

（2）通知乙方接受公共卫生服务。按照工作时间安排，通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

（3）发放健康教育材料。及时将本单位印刷的健康教育处方及医学科普资料等材料发放给签约居民，及时将健康活动信息和季节性疾病防控、突发性公共卫生事件等信息告知签约居民。

（4）开展健康管理服务。免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，做好65岁以上老年人，0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者、结核病患者的筛查、随访、健康生活行为干预指导等工作。咨询结果和服务信息及时录入居民健康管理信息系统。其服务及管理均按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求进行。

（5）提供健康咨询指导。提供24小时电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

（6）制定疾病预防方案。定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

（7）开放就诊绿色通道。乙方在签约医院住院期间，乙方提供相应凭证后，甲方需协同办理相关手续，并对签约人员开放绿色通道。

2．为乙方提供双方商定服务。协议双方可通过协商增加服务项目。甲方对乙方中行动不便的家庭成员，在告知乙方在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，可以提供上门诊疗服务，其收费按照国家有关文件标准执行。

3．联系转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方不得擅自接诊，而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊；并积极协助乙方联系上级医疗的预约诊疗服务，履行转诊手续。

4．保障乙方及时得到签约服务。甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务；在甲方有特殊医疗任务或因其他原因不能提供服务时，要积极协调安排其他医生为其服务。

二、乙方职责义务

1、乙方必须参加“城镇职工医疗保险”或“城乡居民医疗保险”，并在一年有效期内。

2．提供健康相关信息。乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息，资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

3．预约商定上门服务。需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约、商定。

4．执行疾病防治措施。乙方因个人身体原因出现意外或者突发疾病或遭受意外伤害危及生命时，及时与甲方联系并如实告知甲方，以便甲方及时作出诊断及处理方案，紧急情况下乙方应及时与急救中心（120）联系寻求帮助。积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

5．反馈甲方服务情况。乙方如对甲方服务不满意，可向全科团队负责人或社区卫生服务中心主任投诉，乃至更换签约医生。

6．承担不遵守规定的后果。乙方在接受甲方服务过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的不良后果由乙方自负。

7、乙方签约后不得以任何理由向甲方提出解除协议及退费要求。

8、乙方对甲方提供的服务应作出公正客观的评价。

三、免责条款

1、因不可抗力因素（不能预见、不能避免等）造成的后果，双方均不承担任何责任。

2、因乙方身体的个体差异，在签约医院住院期间，突发病情加重，乙方应听取家庭医生的建议，若乙方不听从家庭医生的指导意见，所产生的一切后果由乙方承担。

3、因乙方醉酒、吸毒等情况造成乙方在签约医院就诊引起重大后果的，甲方不承担任何责任。

4、因第三方造成乙方城镇职工医疗保险或城乡居民医疗保险不能报账处理的，由乙方自行承担或第三方承担。

四、违约责任

1、乙方未及时如实告知甲方其个体真实情况造成严重后果的，其责任由乙方承担，给甲方造成损失的应予赔偿。

2、甲方未依约履行本协议内容给乙方造成严重后果的，应予以赔偿。

五、未尽事宜，双方协商，签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲乙双方对本协议内容均予以理解，明白真是含义，是真实意思表示。本协议附件是本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

板桥镇卫生院

二0一八年四月二十日

附件

1、家庭医生签约服务领导小组

附件

2、板桥镇卫生院家庭医生签约服务协议书 附件1 板桥镇卫生院“家庭式医生”签约服务工作领导小组 组 长：曾维兴 副组长：史君

成 员：麻涛 赵婷婷 杨增洪 各村乡村医生

魏秋香 姚晓琼 林忠义

第三篇：家庭医生签约服务实施方案

封丘县人民医院

家庭医生签约式服务工作实施方案

为了认真落实分级诊疗工作，建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的有序就医新格局，逐步实现全县医疗资源的高效利用，根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和《河南省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》及《封丘县人民政府办公室关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》加快建设和实施分级诊疗制度，稳步推进居民或家庭与医师团队签约服务模式顺利开展，结合我院实际情况，特制定家庭医生签约服务实施方案。

一、目的和意义

以促进居民健康为核心，以实施健康管理为目标，以签约履约为抓手，实施家庭医生签约式服务模式，为建立梯度有序、上下互动、运行高效的医疗卫生服务体系奠定基础。

二、组织领导：

签约服务领导小组： 组长：郭宗仁

成员：乔希强

边淑芳

魏明俊

韩乐松

王

洋

陈红英 签约服务专家组： 组长：郭宗仁 成员：崔瑞华

景德全

万阴国

马普红

贾玉玲

李同星

丁连玉

陈秀民

张景州

冯建志

赵永贤

陈守亮

董玉婉

李四琳

刘运鹏

王彦兵

金钟红

柴淑琴

杨俊玲

董艳荣

何宝红

朱文杰

乔希艳

曹

艳

高宝军

刘中锋

王尚凯

三、工作原则

（一）以维护居民健康为核心。坚持以人为本，对服务居民及家庭进行健康管理，循序渐进。首先以慢病患者、孕产妇、0-6岁儿童、老年人等人群为重点签约服务对象，逐步推开，实现每个居民与家庭医生的责任签约关系，形成家庭健康的良性互动。

（二）以规范服务形式为重点。在服务人群相对固定的基础上，按需提供服务。主要通过预约服务、主动服务和上门服务的形式，规范家庭医生签约的服务内容和流程。

（三）以相互信任支持为基础。做好家庭医生的服务资质认定，提高服务水平，保护居民隐私，逐步树立家庭医生责任感和居民的信任感。

（四）以信息管理平台为支撑。以居民健康档案为基础，结合区域信息系统，全面掌握签约对象的健康综合信息，实施动态更新管理，通过有效数据的即时更新，实现协调、反馈、预警、预约等功能，为开展高效的健康管理提供信息支撑。

四、工作目标

通过家庭医生签约式服务模式的推广，根本转变社区卫生服务工作模式，形成家庭医生与签约家庭长期、稳定、连续、可及的契约服务关系。通过与网格内家庭签约的形式，为家庭成员提供连续、综合的健康管理和转诊服务。为居民制定健康管理服务计划，实施个性化健康干预和指导，接受签约居民的电话健康咨询等。2016年以本辖区内及对口支援乡镇为重点人群数30%为签约服务基数，今后逐年增加。

五、服务内容

家庭医生以健康档案为基础，以提供公共卫生服务为重点，兼顾适宜进门入户的基本医疗服务，主要内容包括：

1、开展社区卫生调查。摸清居民健康的基本情况和影响健康的主要因素等。

2、做好居民健康管理。与居民签定服务协议，建立个人健康档案和家庭健康档案，实行动态管理的监测，对老人、慢病患者等重点人群定期随访，每年开展一次家庭健康评估。

3、规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等社区主要慢性疾病患者的筛查，并按慢性病管理规范的要求，制定治疗管理方案，定期进行访视，提供规范服药指导和健康生活行为指导。

4、提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床的管理和诊疗、护理服务；为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指导和健康咨询服务；在工作时间内根据诊疗规范提供出诊服务，对确实行动不便人员根据需求代购药品。

5、协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理，指导居民进行必要的消毒隔离。

6、做好妇幼保健工作。根据服务规范要求，为孕产妇提供保健指导和产后访视，为妇女提供保健咨询指导；做好儿童计划免疫管理；为育龄妇女提供计划生育技术咨询及指导。

7、开展健康教育。采取讲课、互动、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传、营养养生指导，不断提高居民健康素养。

8、帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服务和转诊服务。

六、保障措施

（一）加强组织领导。家庭医生签约式服务工作是落实医改的重要内容之一，是深化社区卫生服务综合改革的重要举措，我院成立家庭医生签约式服务工作领导小组，由业务院长郭宗仁担任组长，相关部门和职能科室参与，做到职责明确，落实责任，协调解决家庭医生签约式服务推进工作中出现各种问题。协同各乡镇卫生院及卫生室成立相应的工作小组，将此项工作作为当前及今后较长一段时间深化社区卫生服务综合改革的重要内容来抓。

（二）完善协作机制。在工作中积极探索适应家庭医生签约式工作开展的新型管理机制，建立健全家庭医生服务团队工作运行机制和签约服务考核机制，将家庭医生签约式服务工作纳入绩效考核及奖励性绩效工资分配办法中。

（三）经费保障。

我院将家庭医生签约式服务纳入基本公共卫生考核范围，同时积极探索建立包括签约对象数量、满意度、基本公共卫生服务质量等多指标的量效评估体系。

封丘县人民医院 2016年10月24日

第四篇：乡镇医院家庭医生签约服务工作实施方案

乡镇医院家庭医生签约服务工作实施方

案

针对不同人群的不同需求，结合我县实际和家庭医生服务团队的服务能力、条件等情况，设计不同的内容和不同价格的“签约服务包”。以下内容是品才网小编为您精心整理的乡镇家庭医生签约服务的工作实施方案，欢迎参考！

乡镇医院家庭医生签约服务工作实施方案

为进一步落实医改任务，建立分级诊疗制度框架，充分发挥基层卫生机构的网底作用，向农村居民提供均等化的健康保障服务，根据省卫计委、省物价局、民政厅、财政厅、人社厅联合下发的《关于印发加快推进家庭医生签约服务工作实施意见的通知》(皖卫基层〔XX〕15号)和《六安市人民政府办公室关于印发六安市XX年深化医药卫生体制综合改革试点重点工作任务的通知》(六政办〔XX〕34号)等文件精神，结合我县实际，制定本方案。

一、总体思路

按照党的十八届三中全会提出的“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约式服务关系”的要求，围绕健康舒城建设，充分发挥基层医疗卫生机构在三级医疗卫生服务网底的作用和基层医疗卫生人员健康“守门人”的作用，促进分级诊疗就医格局的形成，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感。

二、目标任务

XX年底，实现城乡居民家庭医生签约覆盖率达到15%以上，重点人群签约服务覆盖率30%，XX年底，实现城乡居民家庭医生签约覆盖率过半，其中重点人群签约服务覆盖率达60%以上。

2020年，实现城乡居民家庭医生签约服务全覆盖，即每人建立1份健康档案，确定1名家庭医生签约服务。

三、签约对象

全县所有常住居民均为签约对象。现阶段以重点人群(孕产妇、儿童、残疾人、贫困人口、长期卧床者、65岁以上老年人及计生特别扶助对象等)和慢性疾病(高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、脑中风康复期、冠心病、腰椎颈椎退行性疾病等)患者以及其他有签约服务需求等为重点签约对象。

原则上只与有需求的个人签约，不得以家庭为单位签约。

四、签约服务主体和方式

(一)签约主体

村卫生室、社区卫生服务站及或全科医疗服务团队取得执业医师、执业助理医师资格或经考核合格的乡村医生资格，为签约服务的主体。

在村医缺乏资质和能力、村医数量少或无村医执业的行政村，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心组建全科医生健康管理团队，承担签约服务任务。

作为签约服务主体的家庭医生服务团队，应由家庭医生、社区护士、公共卫生医师等组成，村级、乡村联合、乡级家庭医生团队资格由乡镇卫生院负责，报县卫计委备案;鼓励县级以上医院的专科医师到基层医疗卫生机构承担家庭医生签约服务任务。县级专家团队由领衔医生申请，所在单位推荐，报县卫计委批准，纳入到医共体联系乡镇统一管理。

(二)签约内容

针对不同人群的不同需求，结合我县实际和家庭医生服务团队的服务能力、条件等情况，设计不同的内容和不同价格的“签约服务包”。签约服务包内容由县卫计委负责组织设计向社会公告，县发改委(物价局)负责核定签约服务个性化服务包的收费标准。

服务包主要包括基本公共卫生服务、基本医疗服务和健康综合管理服务等三个方面内容。其中基本医疗服务和基本公共卫生服务作为基础性签约服务内容，应向所有签约居民提供。

(三)服务周期与形式

签约周期原则上为一年，签约对象与家庭医生签订协议的次日到次年满1年为一个服务周期，双方按照签约权责约定履约。每个家庭医生签约服务量控制在1000人以内。

签约服务以有偿服务为主，期满后居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。

根据服务半径和服务人口，划分签约服务责任区域，每位居民同期只能选择1个家庭医生团队，共同生活的家庭成员多人同时签约时应选择同一团队，以便服务责任得到有效落实。

五、建立签约服务收付费机制

家庭医生服务团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按收取签约服务费。签约服务费由基本公共卫生服务经费、基本医疗保障(职工、城镇居民和新农合)基金和签约居民付费分担。具体分担如下：

(一)签约居民个人缴纳。居民签约时一次性预缴个人缴费部分，家庭医生为签约居民提供约定服务的过程中不另行收取其他费用和门诊“一般诊疗费”。以合理补偿成本为原则，由县级发改委(物价局)与卫生计生部门联合公布。以后，根据服务成本和服务内容的变化适当调整签约服务费标准。享受基本医保待遇的居民在签订家庭医生签约服务后，个人自付部分按照不高于服务包总费用的30%付费;未享受基本医保待遇的居民在签订家庭医生签约服务后，个人应按服务包总费用的80%缴费。

(二)基本医疗保障(职工、城镇居民和新农合)补偿。按价格的50%比例补偿。

(三)公共卫生经费政策补助。签约服务中的基本公共卫生服务项目费用从基本公共卫生服务专项经费中列支。从XX年起，每年新增的基本公共卫生服务项目资金主要用于家庭医生签约服务。

另外服务包总费用除去签约居民个人缴纳、基本医疗保障补偿部和公共卫生经费政策补助，不足部分实行减免优惠政策。

计生特别扶助对象个人缴费部分由县卫生计生部门会同有关部门资助。

家庭医生签约服务收入和分配管理等激励政策由县卫生计生委会同有关部门制定。

六、实施步骤

(一)前期准备阶段(XX年8月上旬)

各乡镇政府、开发区和度假区管委要结合本方案和县卫计委配套文件规定，制定本地执行方案，并报县家庭医生签约服务工作领导组办公室核定。县发改委(县物价局)落实家庭医生签约服务包收费标准的核定。

(二)动员宣传阶段(XX年8月31日前)

召开工作动员会议，部署家庭医生签约服务工作。县卫计委负责对卫生院管理人员、团队负责人、村卫生室和社区卫生服务站负责人进行培训工作。各乡镇政府、开发区和度假区管委也要相应地组织开展对本地相关人员的宣传培训工作。要以宣传标语、宣传单、宣传册、宣传栏、横幅、微信等方式，向居民广泛宣传居民签约服务的好处、服务形式与服务内容，宣传工作要进村入户，要充分发挥带头人、关系利害人的引导作用，做到家喻户晓，让广大居民自觉接受并主动签约。

(三)签约服务阶段(XX年9月1日后)

家庭医生结合基本医保筹资、重点对象体检和保健管理服务等形式上门推介，与服务对象进行签约，可从老年人、慢性病人、妇女、儿童等重点人群起步，逐步扩大签约范围。基层医疗卫生机构要根据签约内容认真履约，提高服务质量，并做好服务记录。

(四)完善提高阶段(XX年12月31日前)

县家庭医生签约服务领导组对签约工作进行督导、检查，及时研究解决推进过程中遇到的问题，认真总结签约服务活动取得的成效，进一步完善签约服务实施方案。

七、保障措施

(一)加强组织领导

家庭医生签约服务工作既是深化医药卫生体制综合改革的一项重要内容，又是基层医疗卫生服务模式的重大转变，更是落实分级诊疗制度的有效途径。为切实加强组织领导，县深化医改领导组负责家庭医生签约服务统筹协调工作，对此，各乡镇政府、开发区和度假区管委及各部门应高度重视，积极履行职责，坚持政府主导，部门协作，全社会参与原则，确保完成工作任务。

(二)强化分工协作

县卫生计生委主管家庭医生签约服务管理和解释工作;负责督促指导、绩效评估和信息化建设等工作。

县发改委负责家庭医生签约服务包收费标准的核定。

县财政局负责家庭医生签约服务经费保障，对在家庭医生签约服务过程中所发生的公务费用列入财政预算。

县人社局负责落实家庭医生签约服务中基本医疗保障政策补偿支付。

县监察局负责监督各单位按照方案要求，推进家庭医生签约服务工作平稳实施;对实施过程中出现的违规行为进行查处和惩治力度。

县宣传部门负责家庭医生签约服务政策的宣传工作，推动工作深入发展，营造舆论氛围。

各乡镇政府、开发区和度假区管委负责本辖区家庭医生签约服务工作的组织开展，政策宣传以及督促工作。

(三)发挥信息化应用支撑

要构建完善的县域医疗卫生信息管理平台，实现签约居民健康档案、电子病历、检验报告等信息共享和业务协同。开发家庭医生签约服务功能模块，实现家庭医生与二级以上医院医师的技术交流。要建立农村贫困人口身份识别信息化管理系统，实现家庭医生签约服务与脱贫退出机制相衔接和动态管理，为健康脱贫管理提供技术支撑。

乡镇医院家庭医生签约服务工作实施方案

为进一步推进契约式家庭医生制服务工作，不断提高家庭医生签约服务质量和服务能力，发挥家庭医生居民健康“守门人”作用，逐步形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医格局，根据《奉化市人民政府关于推行契约式家庭医生制服务的实施意见》(奉政发〔XX〕249号)及宁波市级相关文件精神，特制定本方案。

一、工作目标

XX年起，在我市基层医疗机构推行契约式家庭医生制服务，通过以全科医生为主体、服务团队为依托、镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)为平台、医疗卫生机构协作为支撑、部门与社区协同为保障，在辖区初步建立以居民需求为导向，提供连续、综合、便捷、个性化的健康管理服务。具体目标为：

1、XX年起全市镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)家庭医生制服务机构实施率达到100%;

2、以镇(街道)为单位，辖区常住家庭慢性病人、老年人、0-6岁儿童、孕产妇、残疾人等重点人群签约服务率，XX年底达到50%以上，XX年达到70%以上。

二、工作原则

(一)坚持“签约服务”原则。签约双方要明确各自应承担的责任、权利和义务等事项，通过签订签约协议实现居民与家庭医生的责任契约关系，逐步形成健康管理的良性互动。

(二)坚持“规范服务”原则。按统一的家庭医生服务规范和服务包内容，以优质服务为核心，认真履行合同，为居民提供基本医疗、基本公共卫生和个性化健康管理等服务。

(三)坚持“团队协作”原则。家庭医生制服务以组建团队方式提供，并动员社会参与，进行多方协调，形成契约式家庭医生制服务的良好氛围。

(四)坚持“宣传引导”原则。做好政策宣教，引导居民选择与家庭医生服务团队签约。

三、工作内容

(一)签约团队组建。家庭医生服务团队应以全科医生为主体，公共卫生医生和社区护士为骨干，选择配备若干健康管理师、康复治疗师、心理咨询师等共同参与，鼓励将多点执业医生编入服务团队。原则上每位家庭医生签约人数一般不超过1000居民。

(二)签约服务方式。为便于工作，原则上以社区卫生服务责任区范围签约，允许居民自主选择服务团队。签约对象应以慢性病人、老年人、0-6岁儿童、孕产妇、残疾人等重点人群为主。签约双方凭有效证件(身份证、社保卡、新型合作医疗卡;“三无、五保”、低保等对象同时携带相应证件)，签订《家庭医生签约服务协议书》(样张见附件2)，确定双方应承担的责任、权利、义务及其他有关事项等。签约周期为1年，期满后需续约或另选服务团队应在规定时间内办妥相关手续。医保参保人员的签约起始时间自办理社保卡刷卡登记起计算，续签时应在签约期满前30日内办理社保卡刷卡登记，未在此时间段办理的，签约期重新计算。各单位要根据具体实际，将签约与门诊、随访、社区巡诊等有机结合，确保签约工作有序、顺利推进。

(三)签约服务内容。根据居民参保类型，在现阶段暂确定2个家庭医生服务包。

1.城镇职工医保、居民医保家庭医生服务包(下简称医保服务包)。具体内容为

(1)签约居民在签约的家庭医生处就诊签约内免收一般诊疗费;

(2)签约居民可优先在签约医生处免费享有上级医院专家门诊预约、大型仪器设备检查预约、根据病情需要的转诊服务;

(3)优先为符合建立家庭病床条件的签约居民提供家庭病床服务，有条件的基层医疗机构对需要住院康复人员优先安排住院康复病床服务;

(4)优先为签约的高血压、糖尿病等慢性病人安排慢性病联合门诊，提供诊疗服务，对病情稳定、依从性好的高血压、糖尿病等慢性病人可享受医保目录内规定药品、数量倾斜政策;

(5)城镇居民医保参保人员中的老年居民和非从业人员在基层医疗机构经家庭医生转诊，在转诊有效期(30天)内到宁波市内二级及以上医院住院的，该次住院医保基金支付比例在原有基础上提高3个百分点;

(6)在确保医疗安全及相互理解信任条件下，签约内免费为签约居民中行动不便且确有需求的老年人提供1次出诊服务;

(7)免费为签约的高血压、糖尿病等慢性病人提供全程健康管理服务;

(8)签约居民每年可免费获得1次健康诊断报告，签约居民可享有医保免费健康体检的预约服务及个性化的健康教育管理建议方案;

(9)签约居民可免费获得公众信息网络平台健康咨询服务;

(10)签约居民可免费获得15类50项的宁波市基本公共卫生项目服务。

2.新型农村合作医疗参合人员家庭医生服务包(下简称新农合服务包)。具体内容为除医保服务包第1、5条以外的服务项目。

新农合服务包待城乡居民医保统筹实现后，逐步过渡到医保服务包。

鼓励有条件的医疗机构家庭医生根据签约对象的需求和申请提供非约定的医疗卫生服务，非约定的医疗卫生服务可按规定收费标准收取费用。

(四)签约服务费用。家庭医生为签约对象提供约定的基本医疗卫生服务，按签约收取服务费。服务费由医保基金、签约居民和基本公共卫生服务经费三个渠道组成，现阶段，暂定服务费每人150元，其中医保基金和个人各承担50元，签约服务费中应由个人承担的费用，参保人员有历年个人账户的，由历年账户资金支付;有历年个人账户但余额不足支付的，不足部分由个人自费。医保基金和历年账户资金支付每不超过一次。其他人员除基本公共卫生服务经费外，其余由个人支付(新农合服务包对象暂不收取)。“三无、五保”、低保对象等困难群体，凭有效证件在社区卫生服务机构办理签约，个人承担部分由社会救助专项资金支付(由民政部门核对签约名单后每半年与各镇、街道卫生院结算一次)。服务费收入纳入单位业务收入统一核算。

(五)签约服务流程。辖区内常住居民，凭身份证和社会保障卡或新农合就诊卡等有效证件到所在辖区的镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)或指定地点办理签约服务手续，签约家庭医生作为签约第一责任人负责与签约对象签订服务协议并组织实施。

各级医疗机构要以“预约门诊——定点医疗——基层首诊——双向转诊”为主要路径，有效实现“防治结合”的服务内涵。社区卫生服务机构设立家庭医生工作室，定期开设慢性病联合门诊。对签约管理或需要提供特殊服务(包括健康咨询、特殊检查、诊疗及一对一服务等)的社区居民，签约机构应提供预约门诊服务。签约居民通过预约或直接到签约医疗机构就诊，签约医生对其所接诊签约患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、病情告知等医疗工作实施首诊负责制。对符合转诊指征(附件3)确需上转的患者，由转出医疗机构负责预约联系转诊事宜，转诊患者优先获得转入医疗机构的专家门诊、大型仪器设备检查及住院等服务。对符合转回基层医疗机构(对照附件3标准评估可在下级医疗机构进行治疗和康复)的患者，经转诊平台转回下级医疗机构。家庭医生签约服务双向转诊流程图见附件

4、双向转诊单见附件5。

签约医生对行动不便的签约对象，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，可以提供上门服务(如老年人日常护理、康复医疗、家庭病床、家庭出诊等)，并按有关规定收取费用。具体流程为：首先由本人和家属(无家属的可以委托村(居)委会等相关部门)向家庭医生提出上门服务书面申请，申请内容应包括患者的基本情况和申请上门服务的理由，签约医生收到申请后，根据本单位医疗服务能力，由社区卫生服务机构组织人员对病情进行评估，经单位同意，以书面形式告知病人及其家属提供上门服务;签约医生向签约对象告知在家诊疗有关医疗风险和收费标准等事项;经双方达成一致意见后签订上门服务协议;在上门服务期间出现动态变化的，签约医生团队应重新进行评估，重新签订协议或中止服务，家庭病房的设立需由社区卫生服务机构组织评估小组(骨干医生、主治医师以上职称、副院长以上职务人员各一名)进行评估，建立家庭病房需向市人社局医疗管理科提出申请，经审核同意后方可设立，家庭病房建床手续、收治范围、服务内容等事宜参照《关于贯彻落实契约式家庭医生制服务和开展区域医联体试点有关医保政策的实施意见》(甬人社发〔XX〕34号)执行。

(六)市级医院职责。根据签约服务二级及以上医疗机构的分级诊疗职责要求，确定市人民医院、市中医医院、市妇幼保健院、市溪口医院的医务(教)科(联系电话见附件6)负责双向转诊和专家门诊、大型仪器设备检查预约服务，要通过预留专家号、检查号和床位等方式，落实对基层转诊签约对象的优惠措施。

市级医院要定期(每月不少于1次)派遣高年资主治医师以上职称心血管内科或内分泌科骨干医生，协助基层医院开设慢病联合门诊，暂定市人民医院对口支援西坞街道卫生院、江口街道卫生院、松岙镇卫生院、大堰镇卫生院、尚田镇卫生院;市中医医院对口支援莼湖镇卫生院、萧王庙街道卫生院、裘村镇卫生院;市溪口医院对口支援下属各分院;市妇幼保健院对口支援锦屏岳林街道社区卫生服务中心。在双方自愿的前提下，对口支援亦可自行选择支援和受援单位。

四、实施步骤：

(一)宣传动员阶段(XX年8月-9月)。对实施契约式家庭医生制服务工作进行广泛宣传，各相关单位结合实际，制定具体实施方案。

(二)组织实施阶段(XX年9月起)。各单位根据工作方案，在辖区组织实施。

(三)阶段性评估(XX年11月)。市卫计局组织对全市各单位工作开展情况进行考核督导评估，指导下一步工作，建立长效工作机制。

五、工作要求

市卫计局成立工作领导小组(附件1)，全面负责工作落实，并积极协调解决工作中可能出现的困难和问题，负责家庭医生制服务的组织实施、部门协调、业务指导管理、制订工作规范和组织考核督查。市级医院要落实相关职能科室人员负责双向转诊和专家门诊、大型仪器设备检查预约服务;各镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)要加强对家庭医生制服务工作的管理，制定具体的实施方案，明确工作目标、工作内容和运作程序。从服务数量和服务质量上对家庭医生进行动态绩效考核;家庭医生应明确各自的职责、分工和责任区域，与社区居民签订服务协议，充分掌握家庭成员的健康情况和需求，提供方便、及时、有效、个性化的卫生保健服务和指导。

各相关单位要在辖区公布家庭医生信息，充分利用多种媒体手段宣传家庭医生职业形象、服务内容及签约居民的服务体验。要统一印制发放家庭医生联系卡，制作家庭医生服务协议文本，规范家庭医生服务内容及形式，同时还要制作契约式家庭医生制相关宣传资料，供居民取阅。

第五篇：2018家庭医生签约服务工作实施方案

温泉乡卫生院

家庭医生签约服务工作实施方案

为推进我乡家庭医生签约服务工作，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗格局的形成，促进基本公共卫生服务项目和各项医改工作的全面落实，不断提升我乡居民的健康保障水平，增强人民群众获得感。根据上级相关文件要求，结合我乡实际情况，制订本实施方案。

一、工作目标

（一）签约覆盖率：2018年，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，贫困人口和计划生育特殊家庭全覆盖；力争形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

二、基本原则

坚持“五个结合”，即自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；基础服务与个性化服务相结合；村医服务与团队服务相结合；区域划分与有序竞争相结合。

三、主要内容

(一)签约对象。签约服务面向全体居民，重点对象为65岁以上老年人、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、中风等）患者、学龄前儿童、孕产妇、精神病居家治疗者、晚期肿瘤维持治疗的患者、生活不便的残疾人以及贫困人口和计划生育特殊家庭成员。

（二）签约主体。我卫生院成立6个庭医生服务团对，以家每个团队由1名乡镇卫生院全科医生或执业医师、1名护士、1名公共卫生管理人员组成，具备能力的乡村医生可吸收进服务团队，协助家庭医生团队开展签约服务工作。

（三）服务内容

1、基本医疗服务。家庭医生为签约居民提供常见病、多发病的诊疗服务。家庭医生团队要主动完善服务模式，可根据协议为签约居民提供全程服务、上门服务、等各种形式的服务。

2、提供规范的转诊服务。家庭医生在提供基本医疗服务过程中如遇有疑难、危急重症或受基层医疗卫生机构条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，要按照分级诊疗的原则，及时联系上级医疗机构提供转诊和住院服务，履行转诊手续，规范转诊服务。上级医疗机构应为每个家庭医生预留部分专家号和床位，并建立绿色转诊通道，方便签约居民优先就诊和住院。

4、健康管理服务。针对不同类型的人群及签约居民的实际需求，开展不同的个性化健康管理服务。

健康人群：以普及健康素养促进行动为抓手，以预防疾病为目标，开展健康评价。免费提供健康指导、健康咨询、定期发放健康教育资料和组织健康教育讲座，为签约居民提供连续性健康管理服务。重点人群：在实行基本公共卫生服务规范化管理的同时，可根据签约居民的健康需求提供个性化延伸医疗保健服务。

特殊人群：对长期卧床病人、残疾人、恶性肿瘤患者、慢性病患者等特殊人群实行重点管理，根据需求提供上门随访、康复指导和及时便捷的医疗保健服务。

5、个性化服务

根据协议，家庭医生团队可为签约居民提供上门服务。对于签约的慢性病患者，可酌情延长单次配药量。

（一）签约方式。家庭医生应根据辖区居民意向和自身服务能力，在自愿的前提下，合理引导居民进行签约，采取门诊签约和上门签约相结合的方式进行。

（二）签约周期。家庭医生签约服务原则上一年一签，期满后居民可选择续约或解约，也可另选其他服务团队签约。

五、保障措施

（一）加强组织领导。我院也成立了相应的领导小组，明确专人负责，成立专门的办事机构。要设立分级诊疗办公室，负责家庭医生签约服务转诊病人的对接和分诊工作。

（二）强化考核评估。卫生院负责建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、签约居民签约服务考核评价指标体系，定期组织对家庭医生团队开展评价考核，考核结果与家庭医生签约服务团队绩效收入分配挂钩。

（三）加强宣传引导。我院利用宣传资料、健康信息宣传栏、微信等宣传平台，加大对家庭医生签约服务的宣传力度，重点宣传签约服务便民、惠民、利民的特点，提高广大群众参与家庭医生签约的积极性。为家庭医生签约服务工作的顺利推进营造良好的舆论氛围。

交口县医疗集团温泉乡卫生院

2018年1月12日