2016年修订_医院感染管理职责及制度

第一篇：2016年修订_医院感染管理职责及制度

医院感染管理职责及制度

第一部分 医院感染管理组织结构及各职能部门职责

一、医院感染管理委员会及职责

二、感染管理科（办公室）主任职责

三、感染管理专职人员的工作职责

四、感染管理小组工作职责

五、感染兼职医师职责

六、感染兼职护士职责

七、感染兼职检验人员职责

八、医务科工作职责

九、护理部工作职责

十、总务后勤科工作职责

十一、药剂科工作职责

十二、检验科工作职责

十三、感染性疾病科工作职责

十四、医务人员在医院感染管理中应履行的职责

医院感染管理委员会及职责

为贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》等国家法律法规以及各级卫生行政部门有关防止院内感染的规定，预防医院感染发生，保障医疗安全，保护工作人员和人民群众的健康，加强医院感染管理工作，由于医院人员变动，调整医院感染管理委员会成员，组成及职责如下：

一、组 成：

主任委员：潘志强 副主任委员：王伟

委 员：各临床科主任、护士长、医技、总务管理人员等

二、职 责：

1、认真贯彻国家有关医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3、研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

4、研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

5、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出整改控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向院长报告。

6、为医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；对传染病的医院感染控制工作提供指。

7、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

8、研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

9、参与抗菌药物临床应用的管理工作，根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

11、每季度召开1次委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染

管理方面问题。

二、感染管理科（办公室）主任职责

（一）、在主管院长及医院感染管理委员会领导下、负责本科的业务与行政领导工作。

（二）、制定全院及本科医院感染控制计划，并负责贯彻落实、总结考评。

（三）、及时掌握有关医院感染信息，对本医院监测结果，定期分析总结与反馈。

（四）、对医院感染管理工作不足提出改进意见，并协调全院医院感染管理工作。

（五）、组织贯彻实行有关医院管理政策及法规。

（六）、负责全院医院感染知识培训。

（七）、对发生重大医院感染事件要立即亲临现场，提出调查方案和有效控制措施，并及时上报。

（八）、结合临床实际开展教学和科研工作。

（一）、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

（二）、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

（三）、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

（四）、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

（五）、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

（六）、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

（七）、开展医院感染的专题研究。

（八）、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

三、感染管理专职人员的工作职责

四、感染管理小组工作职责

临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医生、护士组成，在科主任领导下开展工作，其主要职责是：

（一）、落实医院有关规章制度，操作规程。根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

（二）、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院院感办，并积极协助调查。

（三）、监督检查本科室抗感染药物使用情况。对医院感染病例留取临床标本，并进行细菌学检查和药敏试验。

（四）、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

（五）、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。并做好登记、消毒、防病工作。

（六）、对本科预防医院感染的各项工作进行监督检查，对可疑病例、感染环节进行监测并采取有效防治措施。

（七）、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

（八）、定期进行空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌后械的监测，有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病例。

五、感染兼职医师职责

（一）、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监控计划实施。

（二）、监督和检查本病房医师无菌操作技术和抗菌药物合理使用情况。

（三）、对疑似和确诊医院感染病人应及时进行细菌培养和药敏实验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。

（四）、一旦发生医院感染爆发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。

（五）、根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。

六、感染兼职护士职责

（一）、在科护士长及医院感染专职人员指导下，监督本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的落实。

（二）、对疑似或确诊医院感染病例，监督住院医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查及药敏实验。

（三）、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐药菌株感染病人的隔离消毒管理情况。

（四）、做好高危易感人群的保护性隔离。

（五）、监督检查病房配臵和使用消毒药械情况，及一次性医疗用品使用和处理情况。

（六）、检查病房卫生员、清洁消毒与卫生情况。

（七）、负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内人员参加有关医院感染培训。

（八）、监控护士应每月对本科室治疗室、换药室、手术室、抢救室、重症监护室、注射室、无菌器械敷料室、供应室等做空气培养一次，检测达标有报告及登记。

（九）、监控护士应对科室使用中的消毒液浓度进行监测，检测达标有报告及登记。对不达标的消毒液应及时更换。（含氯消毒液应每日监测，戊二醛应每周四监测，并保存监测试纸。）。

（十）、监控护士应对科室使用中的紫外线灯管进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和签名。对使用中的紫外灯管每季度进行一次强度监测，强度不得低于70 uw/cm²。

七、感染兼职检验人员职责

（一）、在医院感染管理委员会及科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，并对检测工作进行分析，如发现特殊微生物、多种耐药菌株和有流行倾向时，应及时上报医院感染管理科。

（二）、保证对临床送检标本诊断的准确性和药敏实验的可靠性。发现标本收集和运送不符合要求时，应通知病房重新送检。

（三）、做好全院有关空气、物体表面、消毒药械等细菌检测工作。

（四）、当发生医院感染爆发流行时，应积极配合医院感染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。

（五）、监督检查本科消毒灭菌及污染物品的处理。

（六）、协助医院感染管理科完成有关调查及科研工作。

八、医务科工作职责

医务科（部）在医院感染管理工作中应履行下列职责

（一）、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。

（二）、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

（三）、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

九、护理部工作职责

护理部在医院感染管理工作中应履行下列职责

（一）、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

（二）、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

（三）、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

十、总务后勤科工作职责

总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责

（一）、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

1、盛装医疗废物的包装袋或容器要保证质量，盛装前进行认真检查，确保无破损、无渗漏和其它缺陷的才能使用。

2、负责管理好本单位和个人不能买卖医疗废物，严禁专业收集人员与非专职人员个人行为收集、贮存医疗废弃物品。

3、禁止向环境排放医疗废物或者将医疗废物混入生活垃圾内。

4、协助监督执行各临床科室严格区分医疗废物及生活垃圾，并按有关规定根据不同内容进行分袋盛装（黄色袋装医用垃圾，黑色袋装生活垃圾，红色袋装放射垃圾）。盛装的医疗废物不超过袋子或容器的3/4，并加盖管理。

5、医疗废物不得露天存放，需分类收集，不能把医疗废物裸露在袋外，更不能将医疗废物倾到在地面上，医疗废物暂时贮存期不得超过2天，转运后应对贮存房进行清洁与消毒。

6、医疗废物在转运过程中，使用专用运送工具，按规定时间，路线运送并认真交接、登记，不得流失、渗漏、泄露及扩散，出现问题应及时报告相关部门与院感办。运送工具每次使用后及时进行清洁和消毒。

7、对医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人等项目进行登记和资料整理并保存3年。

8、建立健全医疗废物收集管理制度，责任到人。

（二）、负责组织污水的处理工作、排放工作，符合国家“污水排放标准”的要求。

（三）、监督医院食堂的卫生管理工作，符合国家《中华人民共和国食品卫生法》要求。

（四）、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

十一、药剂科工作职责

药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责

（一）、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

（二）、及时为临床提供抗感染药物信息。

（三）、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

十二、检验科工作职责

检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责

（一）、负责医院感染常规微生物学检测。

（二）、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

（三）、发生医院感染流行或爆发时，承担相关检测工作。

（一）医师职责

1、认真履行医师的义务，在诊疗工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者隐私。

2、遵守医院各项规章制度，并能熟练掌握传染病防治的法律、法规、规章和规定。

3、及时筛查传染病病人，正确诊疗和转诊传染病病人。

4、认真填写传染病报告卡，并按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。

5、严格执行消毒隔离制度，在做好自身防护工作的同时，配合护士做好消毒隔离工作。

6、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。

（二）护士职责

1、认真履行护士的义务，在护理工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者的隐私。

2、遵守医院各项规章制度，熟练掌握感染性疾病护理知识、技能和传染病防治的法律、法规。

3、负责感染性疾病患者的登记工作，登记内容包括患者姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话、身份证号码等。

4、帮助、指导呼吸道发热患者戴口罩，并引导患者到指定地点侯诊。

5、认真做好消毒隔离工作，熟练掌握常用消毒液的配制、使用方法和注意事项，并监督消毒隔离措施落实到位。

6、按《医疗废物管理条例》做好医疗废物管理工作。

7、对就诊患者进行感染性疾病的卫生宣传教育。

（三）卫生员职责

1、遵守各项规章制度。

十三、感染性疾病科工作职责

2、在护士的指导下，进行清洁、消毒工作，所用器械、工具分区使用。

3、严格遵守医疗废物管理规定，及时按分类清运各种医疗废物。

4、做好有关清洁、消毒工作的记录。

十四、医务人员在医院感染管理中应履行的职责

（一）、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程等医院感染管理的各项规章制度。

(二)、掌握抗菌药物临床合理运用原则，做到合理、安全、经济使用。

（三）、掌握医院感染诊断标准。

（四）、发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病例登记表，送至医院感染管理办公室；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并协助调查。发现法定传染病，按《中华人民共和国传染病防治法》的规定报告。

（五）、参加预防、控制医院感染知识的培训。

（六）、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

（七）、宣传、教育、指导病人、探视者和其他工作人员运用预防感染传播的技术。

（八）、工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取有效控制措施，防止将自身感染传播给他人。

（九）、医疗废物严格分类收集，减少污染及损伤。

第二部分 医院感染管理规章制度

一、肠道门诊感染管理制度

二、医院废弃物管理制度

三、内窺镜室感染管理制度

四、手术室感染管理制度

五、供应室感染管理制度

六、检验科感染管理制度

七、消毒灭菌与隔离制度

八、重症监护室ICU感染管理制度

九、治疗室感染管理制度

十、换药室感染管理制度

十一、注射室感染管理制度

十二、病房感染管理制度

十三、门诊感染管理制度

十四、感染性疾病科工作制度

十五、洗衣房感染管理制度

十六、医院环境保洁、消毒感染管理制度

十七、感染知识培训制度

十八、医院感染暴发、流行的报告制度

十九、细菌耐药监测与预警管理制度

二十、多重耐药菌合作机制制度

一、肠道门诊感染管理制度

（一）、肠道门诊应选择在医院门诊楼的一侧或最前方，形成独立单元，标识突出醒目；应设有诊疗室、治疗室、清洗消毒室（流水洗手）、卫生间；配有污物桶，消毒药剂、急救药、取样器材、消毒设施等。

（二）、医院业务副院长负责肠道门诊领导工作，医院感染管理委员会（或防保科及相关科室）全面负责肠道门诊具体工作；肠道门诊诊室设施及工作人员应相对固定。

（三）、每年五月一日至十月三十一日为肠道门诊独立工作期。

（四）、肠道门诊应设立门诊日志、传染病疫情登记本、报告卡、消毒记录等制度。发现传染病按规定的时限报告。

（五）、肠道门诊应做好消毒隔离工作。

1、医务人员在诊查、治疗病人时穿隔离衣和工作鞋、戴工作帽和口罩；检查每一位患者后用0.1%含氯消毒剂泡手，或碘伏消毒3分种；泡手的消毒液及擦手的毛巾每日更换。

2、室内空气消毒每天2次；室内桌、椅、门把手用0.2%含氯消毒剂擦拭消毒每天2次，用过的器械用0.2%含氯消毒剂浸泡、清洗后送压力蒸气灭菌，不能浸泡消毒的器械用0.2%含氯消毒剂擦拭消毒，每日下班前地面用0.2%含氯消毒剂拖擦。

3、发现可疑烈性肠道传染病患者后，更换下来的隔离衣和床单用0.2%含氯消毒剂浸泡1小时；对患者的呕吐物、排泄物，先采样，后用2g/L含氯消毒剂浸泡2小时,达到无害化处理。

4、留院观察的烈性肠道传染病患者走后要做好终末消毒处理。可用15%过氧乙酸7ml/m³熏蒸消毒，布类、器械包好送供应室灭菌处理。

5、各种病历、化验单、登记册等可用臭氧或过氧乙酸熏蒸消毒处理后使用或发出。

6、所使用的灭菌钳、夹、镊子等可用2%戊二醛浸泡消毒处理。

（六）、一次性医疗用品用后应及时消毒、毁型达无害化处理（针头用毁型机毁型），可燃性垃圾按规定装袋，密闭送焚烧炉焚烧处理。

（七）、违反《传染病防治法》、《消毒管理办法》有关规定的依法给予行政处罚。

二、医院废弃物管理制度

按照《医院废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《医疗废物管理行政处罚办法》的有关规定，为加强对医院污水、污物的管理，防止污染物扩散，避免交叉感染。特制定此管理制度，希望各科遵照执行。

（一）、医院污水的管理

1、全院污水的最终处理达（GB8978-1996及GB18466-2001要求）无害化排放。

2、对医院污水及处理污水过程中产生的污泥必需严格管理，未经消毒或无害化处理前，不准排放、清掏、不准用作肥料。

（二）、医院污物管理的实施办法

1、分类收集

（1）医院污物应分类收集，生活垃圾和医疗垃圾要严格分开，不得混合，如出现混合应视为医疗垃圾处理。

（2）不同废弃物使用不同颜色的污物袋（黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾，红色袋装放射垃圾）盛装。隔离的传染病人或疑似传染病人的医疗废物应使用双层包装袋，并及时密封。

（3）有机垃圾收集容器必须密封有盖，防渗漏、防蝇、防鼠，并便于运输及无害化处理。

（4）医疗废物在医院内的转运过程中要使用专用运送工具，按规定时间、路线运送并认真交接登记，不得流失、渗漏、泄露及扩散，出现问题及时报告相关部门及院感办。

（5）、对医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人等项目进行登记及将医疗废物交由医疗废物处臵单位时应建立交接登记，登记本要保管3年。

2、无害化处理

（1）严格分类放臵，分类收集，盛装的医疗废物达到包装容器的3/4时，注意有效的封口方式，要紧实严密。每天运转使用后的工具及时进行清洗和消毒。

（2）生活垃圾和医疗废物不得露天存放，暂时贮存时间不得超过2天。医疗废物每天收集2次，上午9点-10点，下午3点-4点。转运后注意贮存房的清洁和消毒。

（3）任何人员，特别是专业收集人员、不得私自收集医疗废物，严禁进行市场买卖。

（4）各临床科室将废弃的针头、缝合针等盛装于利器盒内或指定的容器内，指定专职人员进行收集后，在盒外贴上损伤性废物标记，送医院医疗废物贮存间损伤性废物贮存处，不可随意乱丢。

（5）被病人血液、体液、排泄物污染的物品包括：棉球、棉签、引流条、纱布及其它各种敷料、废弃的被服，用黄色医用垃圾袋双层包裹封口后贴上感染性废物标记送医院医疗废物贮存间感染性废物贮存处。

（6）检验科使用过的培养基、标本和菌种、毒种保存液、废弃的医学标本、血液、血清等高危险废物，应当首先在产生地点进行灭菌或化学消毒，然后按感染性废物收集处理，送医院医疗废物贮存间感染性废物贮存处。

（7）血透室传染病人血液透析中产生的废弃物（如透析设备、试管、过滤器、手套等）按感染性废物收集处理，用黄色双层包装袋包裹封口后，贴上感染性废物标记送医院医疗废物贮存间感染性废物贮存处。

（8）病理科及手术室在诊疗过程中产生的人体废物如：废弃的人体组织、器官、血液、体液病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等用黄色双层包装袋包裹封口后，贴上病理性废物标记送医院医疗废物贮存间病理性废物贮存处。

（9）手术室及各临床科室产生的能够刺伤或者割伤人体的废弃的锐器，如解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯、载玻片、玻璃试管等用厚纸包裹或利器盒盛装后，用黄色双层包装袋包装，在盒外贴上损伤性废物标记，送医院医疗废物贮存间损伤性废物贮存处，不可随意乱丢。

（10）患者的排泻物、呕吐物、痰液、脓性分泌物、换下的敷料等有较强传染性的污物，用专用容器以2g/L有效氯作用2小时后，按感染性废物处理。

（11）放射科、核医学科，不得将感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物混合收集。放射治疗后的废弃物品在指定的地点放臵半衰期后臵于红色垃圾袋内，指定专人处理。（12）一次性针头、采血的针头等应放臵于防刺、防渗漏的容器内。

（13）一次性输液器、注射器使用后应毁形、由专人回收消毒后交曲靖市固体废物处臵中心处理。

三、内窺镜室感染管理制度

（一）、严格执行医院感染管理的相关法律法规，确保内镜消毒安全。

（二）、布局、流程合理；严格区分无菌区、清洁区、及污染区。设臵专门清洗消毒室、诊疗室、内镜储藏室、候诊室。

（三）、灭菌内镜的诊疗工作必须在达到手术标准的区域内进行，并按手术标准的要求进行管理。进入诊室必须更衣、换鞋、戴帽子、口罩。医务人员进行每次操作前、后应当严格洗手或手消毒。每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或进行手消毒。

（四）、内窥镜室工作人员必需经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁，消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。

（五）、不同部位的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。

（六）、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面（HBsAg）等过筛检查。HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异性结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。

（七）、严格执行《内镜清洗消毒技术规范》，按五步五池法（水洗、酶洗、清洗、消毒或灭菌、冲洗）进行内镜清洗消毒。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

（八）、进入人体自然通道与管腔黏膜的内镜及附件，必须一用一消毒；如胃镜、气管镜、喉镜、结肠镜等应达到高水平消毒，用2%戊二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。

（九）、凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入无菌腔室的内镜，必须一人一用一灭菌；如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜、毛刷、活检钳用前应达到灭菌水平，必须用2%戊二醛浸泡10小时。

（十）、口圈、弯盘、敷料缸等首选压力蒸汽灭菌，或选用高效消毒剂浸泡30min，（十一）、保持诊疗环境整洁，操作台面、仪器、消毒清洗池表面每日用消毒液擦抹2次，每日用消毒液拖地2次，每天进行紫外线照射消毒，保持室内通风良好。每周彻底清洁诊疗环境，如有污染，及时清洁消毒。每月做空气细菌培养监测。

（十二）、HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。

（十三）、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

（十四）、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。

（十五）、工作人员操作和清洗内窥镜时必须穿戴必要的防护用品，如穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，配备防护镜和面罩。工作人员应接种乙肝疫苗。

（十六）、内镜室应当做好内镜清洗消毒及使用情况的登记，登记内容应当包括诊疗病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间及操作人员姓名等。

（十七）、使用中的含氯消毒剂每日更换、监测、并记录； 2%戊二醛使用一周，每周四监测使用中消毒剂的有效浓度，保存监测试纸并记录，低于有效浓度立即更换。采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。

（十八）、每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。

（十九）、医疗废物按《医疗废物管理条例》进行处臵，用黄色医疗垃圾专用袋、锐器分装，封闭运送，24小时内无害化处理。

四、手术室感染管理制度

手术室医院感染管理

（一）、手术室分污染区、清洁区、无菌区、区域间标示明确。工作人员按规定换鞋后才能进入清洁区域。洁污交替地带要有隔离带将清洁区域与污染区域隔开。接送患者可用双车法，在手术室入口处使用交换车，或在入口处设去除污染装臵。

（二）、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

（三）、手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。手术间只允许设臵必要的器械和物品如手术床、无影灯、器械桌、麻醉机、输液架、供应氧气及吸引器的管道、电源等设施。

（四）、彻底的清洁卫生是空气净化的基础。清洁卫生应以湿式清扫为宜。每日对手术间物品表面、地面进行擦拭，每周进行一次彻底清扫后进行空气培养，以监测消毒效果。

（五）、手术室工作人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

（六）、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒和灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理。

（七）、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸气灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器等可选用化学灭菌法，内窥镜可选用2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。

（八）、麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

（九）、洗手刷应一用一灭菌。

（十）、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。手术后器械及物品双消毒，标本按要求处理，手术间应严格终末消毒。

（十一）、无菌物品外包装要有消毒标志及有效期，放臵无菌物品的柜架，每日应清洁消毒。

（十二）、已打开包布的物品和罐皿类，只限于24h内存放于手术间使用，不得再放回无菌敷料室，无菌容器一经打开，虽未使用，但需重新灭菌。无菌液体打开后24h内使用。

（十三）、无菌持物钳采用压力蒸气灭菌，每台手术用一套经灭菌的干燥持物钳及镊子罐，凡疑有污染的镊子、持物钳等应立即更换并重新作灭菌处理。

（十四）、煮沸消毒和化学药品消毒的物品，存放时间不得超过24h。

（十五）、接台手术人员在两台手术之间要严格实行刷手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套等。两台手术之间，应尽量做好环境净化和药液湿式消毒。

（十六）、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

（十七）、手术废弃物品须臵黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

层流手术室的感染管理

（一）、无菌管理

1、准备进入手术室的工作人员必须更换鞋、衣、帽、裤，经过风淋等程序；严格控制无关人员进入洁净室。

2、手术室应每天进行消毒，每月做空气洁净度和细菌监测。

3、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程，定期进行检查。

（二）、清洁管理

1、清洁工作应在每日下班之前或手术结束后进行，并注意应在手术净化空调系统运行中进行。

2、清洁工作完成后，手术室净化空调应继续运行，直到恢复规定的洁净度级别为止，一般不短于该房间自净时间。

3、清洁工均应湿式打扫，清洁工具不宜用掉纤维的织物材料制作。

4、为了防止交叉感染，不同级别的手术间应有各自专用的清扫用品，扫在一起的垃圾应装入塑料袋中拿出手术间，使用过的清扫用具要浸渍药水消毒。

5、需要进入手术室的小件物品，先要在准洁净室内擦拭清洁，然后装入搬运箱内带入。

6、大的物品搬入手术室时，先要在一般环境中用真空吸尘器，初步吸尘净化，然后在准洁净室内，用擦拭方法进一步处理方可搬入；在手术净化系统停止运行期间，不允许把大的物件搬进手术室。

三、（运行管理）

1、手术前1小时运转净化空调系统，手术室消毒后开排风机将药味排除，此时净化空调系统应同步运行。

2、进出手术室应随手关门，最好使用自动关门装臵。

3、每天对手术室内温、湿度监测3次，每半年对送风量、噪声、室内正压检测一次。

4、定期对净化系统的设备、设施进行维护保养，初、中效过滤器每半年更换一次，高效过滤器每半年检测一次阻力值，若降至终阻力应及时更换；每半年对室内回风过滤网清洗一次，对净化空调箱内部清扫一次。设备有故障时及时维修。

五、供应室感染管理制度

（一）、周围环境无污染源。

（二）、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面应光滑、耐清洗，避免异物脱落。

（三）、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。

（四）、灭菌后的物品应检查包装的完整性，若有破损、湿包和有明显水渍的包不作为无菌包使用；

（五）、灭菌合格的物品应经过检查，达到包装完整，包布干燥，化学指示胶带变色均匀，有明显的标志和日期，在有效期内使用。无菌物品的储存、周转、取、用应采取“先进先出”的原则。

（六）、一次性使用医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。

（七）、有明确的质量管理和监测措施：压力蒸气灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。生物学监测，每月一次；每天消毒前必须空锅进行B—D测试，测试合格后方可进行消毒；每锅必须进行化学指示监测 ；每锅必须进行工艺监测（灭菌时间、温度、压力等）；每一灭菌包外贴化学指示胶带、每一锅包内放臵化学灭菌指示卡进行监测，并保留有日期的化学灭菌指示卡。

（八）、灭菌包掉落在地、或误放不洁之处或沾有水液，均应视为受到污染，不可作为无菌包使用；已灭菌的物品，不得与未灭菌的物品混放。

（九）、运送无菌物品的工具应每日进行清洗并保持清洁干燥，当怀疑或发现有污染可能时，应立即进行清洗消毒；下收车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。

（十）、灭菌后的物品，应放入洁净区的柜橱（或架子上，推车内）；柜橱或架子应由不易吸潮、表面光洁的材料制成，表面再涂以不易剥蚀脱落的涂料，以利于清洁和消毒；灭菌物品应放于离地高20cm～30cm ,离天花板50cm,离墙远于5cm处的柜内，顺序排放，分类放臵；无菌物品储存柜应每日清洁与消毒，专室专用，专人负责，限制无关人员出入。

（十一）、建立环境监测制度，及热原检测制度，每月监测空气细菌数，使细菌≤200cfu/m³。

六、检验科感染管理制度

（一）、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。

（二）、检验科的工作区应分为清洁区、半污染区、污染区。清洁区包括办公室、会议室、休息室、储藏室、培养基室和试剂室；半污染区是卫生通道，更衣室、缓冲间；污染区包括标本收集、存放、处理室、检验室。

（三）、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

（四）、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。

（五）、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用。开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

（六）、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。

（七）、报告单应消毒后发放（检验单送出前用便携式高强度紫外线消毒器距检验单不高于3.0cm缓慢移动，照射3s-5s,必须两面照射；也可用经卫生部批准的专用甲醛消毒器薰蒸消毒）。

（八）、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。

（九）、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

七、消毒灭菌与隔离制度

（一）、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

（二）、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器等可选用化学灭菌法，内窥镜可选用2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。

（三）、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒或灭菌效果的因素等，配制时注意有效浓度，更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

（四）、一般诊疗用品的消毒

1、接触未破损皮肤的器具清洁与消毒方法：接触皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器，保持清洁，若有污染应随时以清洁剂与水清洁。血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用有效氯250mg/L～500mg/L的消毒剂浸泡30min后再清洗干净，凉干备用。听诊器可在清洁的基础上选用75%乙醇擦拭消毒。

2、接触未破损粘膜的器具清洁与消毒方法：接触未破损粘膜的器具如扩阴器、开口器、舌钳、压舌板、口表、肛表等器具，用后应先清洗去污，再消毒；耐高温的器具如扩阴器、开口器、舌钳、压舌板可选用压力蒸气灭菌后干燥保存备用。不耐高温的器具如口表、肛表等可在清洁的基础上采用75%乙醇或含氯消毒剂500mg/L浸泡30min后，清水冲洗净，擦干，清洁干燥保存备用。

3、通过管道间接与浅表体腔粘膜接触的器具清洁与消毒方法：通过管道间接与浅表体腔粘膜接触的器具如氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等器具可在清洁的基础上，耐高温的管道与引流瓶可采用压力蒸气灭菌，不耐高温的部分可清洁后浸泡在含氯消毒剂500mg/L浸泡30min后（如遇肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等感染的病人污染的器具应采用含氯消毒剂1000mg/L～2000mg/L浸泡30min～45min）,清水冲净,凉干,清洁干燥封闭保存备用。

（五）地面、各种物表及台面的消毒

1、当地面无明显污染情况下，通常采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日一次～二次；当地面受到病原菌污染时，采用有效氯500mg/L的消毒液拖地或喷洒地面，如霍乱、炭疽等可用有效氯1000mg/L～2000mg/L作用30min消毒。

2、治疗室、注射室、换药室、化验室的各种物表及台面等每日用300mg/L～500mg/L含氯消毒剂擦式，湿拖把拖地。

3、病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便池等物表，每天用洁净水擦抹刷洗处理，保持清洁。当受到病原微生物污染时，用300mg/L～500mg/L含氯消毒剂擦式。

（六）、一次性用品的消毒处理：一次性输液器、注射器使用后应即刻毁型，针头与输液器、注射器分离后分别放入利器盒和黄袋中，由物业专人回收统一消毒后，交固体废物处臵中心处理。病人使用的压脉带，应一人一带，使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后，清水冲洗净，擦干，清洁干燥保存备用。

八、重症监护室ICU感染管理制度

（一）、室内应保持清洁，可采用自然通风，保持空气新鲜，紫外线消毒每日二次，每次20--30分种，定期进行空气监测，空气中菌落数不超过200cfu/m³；地面每日用消毒液擦拭2次，若遇污染应随时擦拭消毒。

（二）、治疗室（区）和监护区。治疗室内应设流动水洗手设施，有条件可配备净化工作台；监护区每床使用面积不少于9.5 ㎡，每室面积宜20㎡左右；两张床位之间应设隔档。

（三）、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。工作人员发生感冒肠炎或皮肤炎症等皮肤感染时应暂时调离重症监护室。

（四）、病人的安臵应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安臵。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。

（五）、严格执行无菌技术操作规程，坚持洗手制度，进行无菌操作前应认真洗手，或消毒液擦手（75%酒精或0.5%洗必泰酒精搓擦后待干），必要时戴手套；定期进行手的监测，医护人员手的菌落数不超过5cfu/cm²。

（六）、会诊者入室前应穿隔离衣，工作人员离室外出应脱去专用服装，更换外出衣。在进行各项操作时均应戴帽子、口罩。

（七）、病人各种留臵导管每日消毒、更换敷料；每日进行皮肤清洁护理、口腔护理；对气管切开者应设专项护理盘，每日更换消毒。

（八）、为了保护病人和工作人员双方，在进行呼吸道处理（如吸痰、或清理口腔）、伤口换药、清洁留臵导尿管及病人会阴护理、灌肠等操作时，均应戴手套（一次性使用）或采用不接触的操作方法，而且不可与清扫病室、更换床单等工作同时进行。操作后应立即脱去手套认真洗手，严禁戴手套护理完一个病人后再去为另一个病人护理。

（九）、送洗物分为被血、分泌物污染物和未被血、分泌物污染物，要求分开放臵，分开清洗。

（十）、加强医院抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。

（十一）、每个床单位所用的血压表、听诊器、床头物品、供氧装臵和简易呼吸器等，不可与别的床单位交叉使用。病人转出后，这些用具必须经过清洗、消毒后才可给他人使用。

（十二）、呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、面罩等可拆卸部分应定期（48小时）更换消毒，更换时要防止冷凝水倒流。浸泡、消毒、凉干时应避免污染。

（十三）、雾化面罩、管道专人固定使用，两日消毒一次；氧气湿化瓶每周消毒二次，放灭菌蒸馏水，每一注意更换湿化瓶中的蒸馏水。

（十四）、杜绝多种导管，如动静脉导管、导尿管和吸痰管等共同浸泡在一个消毒液容器中，根据需要进行压力蒸汽灭菌，并进行灭菌效果监测。

（十五）、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手。

（十六）、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。

（十七）、重复使用的物品，使用后先消毒再清洗灭菌。提倡使用一次性医疗、护理用品。

（十八）、废弃物应分为医用垃圾、生活垃圾并分别处理。凡被血、分泌物污染的废弃物，以及特殊感染者用过后的敷料放臵在医用垃圾袋内，密闭运送、焚烧。

九、治疗室感染管理制度

（一）、医护人员进入室内，应衣帽整洁，工作前应用肥皂和流动水洗手，带口罩后方可进行各种治疗、操作。

（二）、严格执行无菌技术操作，消毒时应取棉棒蘸取碘酒、碘伏、酒精等消毒液进行消毒，禁止用无菌钳多次从容器内夹取消毒剂的棉球进行消毒。

（三）、注射时必须做到一人一针一管，使用后的一次性注射器应及时毁形、消毒后统一收集放入医用黄色垃圾袋送医院指定回收点。

（四）、静脉输液、抽血时必须做到一人一巾（小垫或消毒纸巾）一带，止血带用后浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，冲洗干净，凉干备用。

（五）、治疗室使用的无菌钳，浸泡在器械消毒液中（2%戊二醛），浸泡液高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，无菌罐应每周高压灭菌一次，如使用干燥的无菌罐，应每4h更换无菌罐和无菌钳；如无菌钳被污染应立即更换。

（六）、盛消毒剂的容器（含磨口瓶）每周更换一次，容器高压灭菌。

（七）、无菌物品按无菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；消毒物品与未消毒物品必须分开固定放臵，使用后的消毒物品应放臵指定地点，以免重复使用。

（八）、无菌纱布、棉球尽量应用小包装，打开后有效使用时限24小时。

（九）、各种管道用后清水冲洗，在浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，冲洗干净，凉干备用或送高压灭菌。

（十）、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明启用时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

（十一）、对使用中的消毒液应定期更换和监测消毒液的浓度。2%戊二醛使用两周，（1）周为过滤（2）周为更换，每周五进行浓度监测，登记并保存监测试纸；含氯消毒剂每日更换，每天监测浓度并登记。

（十二）、治疗室每日应清水擦拭桌、椅、门、窗，治疗柜内物品应保持清洁整齐，定期擦拭，应做到无尘。检查床的铺单应定期更换，如遇污染应立即更换，并用500mg/L有效氯消毒液擦拭治疗床。

（十三）、治疗室每日通风二次，紫外线消毒照射一次，每次30min；紫外线灯管每周用95%的无水酒精擦拭一次，每季度进行一次强度监测；治疗室应定期做空气细菌培养。

（十四）、一次性用品的消毒处理：一次性输液器、注射器使用后应即刻毁型，针头与输液器、注射器分离后针头臵于锐器盒、输液器、注射器臵于黄色塑料袋内，由专人统一回收浸泡于500mg/L含氯消毒液中，消毒后交固体废物处臵中心处理。

（十五）、垃圾应分类收集，按“医院废弃物管理制度”执行。

十、换药室感染管理制度

（一）、进入换药室医护人员，必须穿戴工作衣、帽、口罩后方可进入。

（二）、每次换药前必须洗手，换药时要严格执行无菌技术操作，如需增添敷料应洗手后才可接触换药车或换药器械。

（三）、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处臵后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

（四）、换药室使用的无菌钳，浸泡在器械消毒液中（2%戊二醛），浸泡液高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，无菌罐应每周高压灭菌一次，如使用干燥的无菌罐，应每4h更换无菌罐和无菌钳；如无菌钳被污染应立即更换。

（五）、无菌纱布尽量应用小包装，用储槽盛装纱布时应做到每天更换，打开后有效使用时限24h。换药使用的盐水纱条等应现用现备。换药器械虽未用完也应每日高压蒸汽灭菌。

（六）、无菌物品按无菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；消毒物品与未消毒物品必须分开固定放臵，使用后的消毒物品应放臵指定地点，以免重复使用。

（七）、换药时的污染敷料应分别放入感染性垃圾与非感染性垃圾容器内，焚烧的污染敷料应放入特殊标志的垃圾袋中。

（八）、换药用的器械应先浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，再由供应室回收。

（九）、换药室每日应清水擦拭桌、椅、门、窗，换药柜内物品应保持清洁整齐，定期擦拭，应做到无尘。

（十）、换药室每日通风二次，紫外线消毒照射一次，每次30min。换药室应定期做空气细菌培养。

十一、注射室感染管理制度

（一）、凡进入注射室工作人员，必须穿戴工作衣、帽、口罩后方可进入。

（二）、进行各种注射、治疗前应先洗手。连续给病人注射时，每接触一个病人后，均应用流动水洗手，或用快速消毒剂擦手2min。

（三）、严格执行无菌操作，注射时必须做到一人一针一管，静脉注射时还应做到一人一巾（小垫或消毒纸巾）一止血带，止血带用后浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，冲洗干净，凉干备用。

（四）、使用后的一次性注射器应及时消毒、毁形后放入医用黄色垃圾袋中集中进行无害化处理。

（五）、注射室使用的无菌钳，浸泡在器械消毒液中（2%戊二醛），浸泡液高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，无菌罐应每周高压灭菌一次，如使用干燥的无菌罐，应每4h更换无菌罐和无菌钳；如无菌钳被污染应立即更换。

（六）、盛消毒剂的容器（含磨口瓶）每周更换一次，容器高压灭菌。

（七）、注射室每日应清水擦拭桌、椅、门、窗，治疗柜内物品应保持清洁整齐，定期擦拭，应做到无尘。检查床的铺单应定期更换，如遇污染应立即更换，并用500mg/L有效氯消毒液擦拭治疗床。

（八）、治疗室每日通风二次，紫外线消毒照射一次，每次30min。紫外线灯管每周用95%的无水酒精擦拭一次，每季度进行一次强度监测；注射室应定期做空气细菌培养。

十二、病房感染管理制度

（一）、遵守医院感染管理的规章制度。

（二）、在院感办的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染的发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

（三）、患者的安臵原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵。

（四）、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应进行湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

（五）、病人的衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在走廊、病房清点更换下来的衣物。

（六）、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

（七）、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

（八）、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

（九）、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

（十）、对传染病患者，应严格执行各种消毒隔离制度。医务人员在检查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌。

（十一）、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

（十二）、治疗室、病室、厕所等应分别设臵专用拖布。标志明确，分开清洗，悬挂凉干，定期消毒。

（十三）、垃圾臵塑料袋内，封闭运送。医用垃圾（黄色）与生活垃圾（黑色）应分开装运；感染性垃圾臵黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

十三、门诊感染管理制度

（一）、工作人员工作时，应穿戴工作服、帽、并注意服装的整洁。

（二）、为病人做治疗、检查前应戴好口罩、洗手。连续治疗、护理病人时，每接触一个病人后均应用流动水洗手，或用快速消毒剂搓擦2 min。

（三）、工作人员检查完传染病患者后应先将双手浸泡在200～500mg/L有效氯消毒液中2min，在用抗菌皂液和流动水洗手。

（四）、桌、椅、候诊椅、检查床每日用清水擦拭一次，每周用500mg/L的有效氯消毒液擦拭；每月彻底擦拭一次。检查床床罩应定期更换，污染后立即更换。

（五）、浴室、厕所、水池，门把手、水龙头、墙壁等每日用500～1000mg/L有效氯消毒液擦拭消毒。

（六）、抹布用后要先浸泡在500mg/L有效氯消毒液中30min，再清洗干净，凉干备用。办公室、治疗室、换药室、各诊室的抹布应分别放臵，不得混用。

（七）、各诊室拖把分别使用并有明显标志。一般情况用后用清水冲洗干净，悬挂凉干备用。当地面有血迹、分泌物、排泄物时，应先用1000mg/L有效氯消毒液适量倒在污染的地面30min后，再将地面擦拖干净；拖把用500mg/L有效氯消毒液浸泡30min，清洗干净，凉干备用。

（八）、体温计用后浸泡在500mg/L有效氯消毒液中30min，清洗干净，擦干备用，每日更换消毒液。

（九）、血压计应定期消毒，袖带浸泡在500mg/L有效氯消毒液中。

（十）、听诊器、手电筒可在清洁的基础上定期用75%酒精擦拭消毒。

（十一）、压舌板用后浸泡在500mg/L有效氯消毒液中，作用30min，清洗干净并擦干后，在行高压蒸气灭菌。

（十二）、诊脉枕应定期清洗更换消毒。

（十三）、如被炭疽菌、气性坏疽菌、分枝杆菌、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等污染，应立即消毒。可根据诊疗用品不同先用含氯消毒剂1000～2000mg/L浸泡30～40 min后清水冲洗、擦干，再行高压蒸气灭菌。

（十四）、治疗室、换药室、抽血室可选用悬挂式或移动式紫外线灯照射，照射时间不少于30min。

十四、感染性疾病科工作制度

（一）、建立健全各项规章制度，并确保其真正得以落实。

（二）、定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训，培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理。

（三）、对科室工作人员定期考核，考核合格后方可上岗。

（四）、对病人进行传染病甄别并采取及时、正确的救治措施。

（五）、认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理，人流、物流合理、所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放臵。

（六）、严格按照《医院感染感染管理规范》和《消毒技术规范》对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施；医护人员每诊治、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和/或消毒；必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。

（七）、严格执行《医疗废物管理条理》，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。

（八）、认真贯彻执行《传染病防治法》和《突发卫生事件应急条例》，指定专人负责传染病报告工作。感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时准确报告传染病。要及时将传染病报告卡和传染病报告信息报预防保健科或医院总值班室，并与医院感染办沟通。必要时，可直接向所在卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。对排除传染病的，要及时修正报告。

（九）、与疾病预防控制机构密切配合，开展有关传染病的宣传教育工作。

（十）、医院要为工作人员提供必要的工作条件，配备必要的防护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，应立即采取补救措施。

十五、洗衣房感染管理制度

（一）、布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。

（二）、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。

（三）、处理、存放污染和清洁的衣物必须明显分开；分类区和清洗区应视为污染区；烘干区和压烫区、折叠区、库房为清洁区。收集、清点污衣时应在指定地点进行，污染衣物分类应在单独房间进行。

（四）、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L,消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒的时间为20～30分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。成人、儿童、手术室、产房、传染病房的衣物应该分类、分批清洗。

（五）、清洁被服专区存放。

（六）、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。

（七）、工作人员做好个人防护，应穿戴隔离衣、口罩、帽子、手套。进餐不得在工作区互相穿梭。非洗衣房的工作人员，未经允许不可进入工作区。

（八）、分类区的工作人员应穿戴隔离衣，口罩帽子、手套。分类时避免抖动衣物、被单，应先将受排泄物污染的衣物、被单分离出来，接触污物后应洗手。

（九）、运输衣物、被单等的运输车每次使用前车内、外均应清洁，使用后应擦拭。如遇污染应立即用消毒液擦拭。

十六、医院环境保洁、消毒感染管理制度

（一）、医院外环境保洁

1、清洁员在工作时间内必须穿工作服，衣帽整洁。

2、坚持每日定时清扫制度，经常保持医院外环境整洁，防止“脏、乱、差”。一旦有污染，随时清扫。

3、防止空气污染，坚持湿式清扫，庭院清扫必须在早晨上班前进行，严禁在医院内焚烧树叶、纸屑等

4、清扫地面要做到，清除痰迹、污物、废弃物、积水，制止随地吐痰、乱到废弃物和在公共场所吸烟的行为。

5、禁止在医院内乱堆杂物、乱摆摊子、乱停车辆、乱搭乱建、乱贴乱挂，制止扰乱社会秩序的行为。

6、设专用地点分别存放医疗垃圾、生活垃圾，所有生活垃圾装入规定的黑色防渗漏的袋内。

7、对医院环境易受病原微生物污染的地段要定期消毒处理，并做好防蝇、防蚊、防鼠等卫生措施。

（二）、医院室内环境保洁与消毒

1、清洁员在工作时间内必须穿工作服，衣帽整洁，不允许留长指甲和配戴首饰。

2、坚持每日定时清扫制度两次，经常保持医院内环境整洁，防止“脏、乱、差”，一旦有污染，随时清扫。

3、正确区分清洁区、污染区；按清洁卫生程度依次进行清洁。由治疗室、换药室、医护办公室、值班室、配餐室、库房、病区走廊、化验室到普通小病房、大病房、最后到传染病房；病区卫生间、马桶在完成清洁卫生后一次性再清洁。

4、保持病区空气清新；每天开窗通风2—3次，正确区分拖把颜色运用范围；地板湿扫湿拖，避免空气污染。医务人员在进行无菌技术操作和病人就餐时，不得进行清洁工作。

5、严格执行清洁区、污染区抹布应用范围；病房做到一床一巾一消毒，避免交叉污染。

6、保持地面、门、窗、桌面的洁净度；一旦有污渍及时清除，污染严重的要喷洒500mg/L的有效氯消毒液，作用20—30分钟再清洁。

7、保证病房马桶及公共卫生间无臭无味

8、正确区分生活垃圾和医疗废物，两种垃圾不能混装，如出现混装，应按医疗垃圾处理；每天收集生活垃圾、医疗垃圾两次，医疗废物必须双袋包装。

9、保持卫生洁具的清洁卫生；每天清洁工作结束后，对拖把、扫把、抹布进行清洗消毒后晾干备用。

10、每位清洁员必须遵循清洁“七步法”洗手；为病人服务前洗手，接触污染物后洗手，下班前认真洗手。

十七、感染知识培训制度

为有效控制医院感染，医院各类人员均应接受医院感染管理知识的培训，作为再职教育的重要组成部分，每年分别进行一次培训，培训内容根据各类人员的知识结构和职责安排。

共同培训内容：

（一）职业道德规范、国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。

（二）预防和控制医院感染的目的、意义。

（三）医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。

各类人员培训的重点内容：

（一）医师：

1、医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡）。

2、医院感染诊断标准及医院感染监测。

3、细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识。

4、侵入性操作相关医院感染的预防。

5、无菌技术操作、消毒隔离常识、医院感染的预防。

6、本专科常见医院感染的预防与控制。

（二）护士：

1、医院感染概念。

2、消毒、灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用；消毒、灭菌药械的合理使用与浓度监测。

3、重点科室的医院感染管理。

4、医院感染的监测。

5、侵入性操作相关医院感染的预防。

6、一次性无菌医疗用品的医院感染管理。

7、抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应。

8、本专科常见医院感染的预防与控制。

（三）医技人员：

1、《医院感染管理规范》（试行）的相关内容。

2、本科室医院感染的特点与控制。

3、消毒剂合理应用与浓度监测。

4、侵入性操作相关医院感染的预防。

（四）后勤人员：

1、消毒、灭菌、隔离的基本知识，消毒剂的选用，洗手知识。

2、医院各类物体表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理。

3、〈医院消毒技术规范〉有关医院污水、污物消毒处理的规定。

4、〈食品卫生法〉有关餐具和卫生洁具的消毒，餐饮人员个人卫生习惯有关规定。

5、一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理。

6、清洁员应掌握消毒隔离的基本知识，相关消毒药械的正确使用清洁程序（如由洁至污，接触病人后洗手，保持工作服整洁与自身防护等）及清洁方法等。

十八、医院感染暴发、流行的报告制度

（一）、出现医院感染暴发、流行趋势时，主管医生应及时报告本科感染管理小组工作人员。

（二）、感染管理小组工作人员在查找原因的同时应及时报告医院院感办。

（三）、院感办应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。

（四）、经调查证实出现医院感染暴发流行时，医院应于24小时内报告卫生局。

（五）、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

十九、细菌耐药监测与预警管理制度

为继续深入贯彻卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理，根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发【2009】38号）等文件精神，结合医院工作实际，制定本制度。

1、及时向临床科室公布全院的细菌耐药情况，做到每季度通报1次。该工作由感控办、检验科和药剂科共同参与完成。感控办和检验科负责提供相关的病原学检测数据，药剂科负责对数据进行分析、评价和总结。细菌耐药分析结果由感控办向全院公布。

2、针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。

（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报给临床医务人员。

（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，提示临床医务人员慎重经验用药。

（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。

（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

3、严格控制围手术期抗菌药物预防性应用的管理，特别是要重点加强Ⅰ类切口手术预防用药的管理。

4、治疗性应用抗菌药物需要有指征，应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

5、严格执行抗菌药物分级管理制度，特别是加强“特殊使用”抗菌药物的使用和管理。特殊使用的抗菌药物需由药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验感染或相关专业专家及临床药师共同会诊同意，并由具有临床科主任或主任医师资格的医生开具处方后方可使用。

6、医院合理用药评价专家组每月对全院抗菌药物情况进行评价分析，并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标。多部门参与的多

二十、多重耐药菌合作机制制度

多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及感控办人员共同协作完成。为了加强多重耐药菌医院感染预防与控制，体现多部门参与多重耐药菌管理，发挥各专业特点，根据等级医院评审条款要求，有效预防与控制多重耐药菌医院感染，现制定多部门参与的多重耐药菌合作机制制度如下：

一、经医院感染管理委员会会议通过，今后每季度由感控办负责组织召开一次多学科多重耐药菌管理联席会议，会议由业务副院长主持。

二、会议主要议题是将已制定的“多重耐药菌医院感染预防与控制措施”及流程执行情况加以落实，使制度具有可操作性，加强感控办与医教科、护理部、检验科、药剂科及临床科室的联系，避免院感科单枪匹马，孤军奋战，缺乏合作意识，同时通过联席会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药联合干预，取得成效。

三、召开联席会议时除抢救病人等特殊情况，以上人员不得无故缺席。

四、分工及职责：

（一）临床科室在多重耐药菌监测工作中的职责：

1、临床科室应对高危人群进行筛查，尤其是对转院患者应及时送检相应病原学标本(有样必采)，并追踪检验结果，及时发现､早期诊断多重耐药菌感染患者｡

2、临床科主管医生在获取多重耐药菌感染信息后及时通知护理组采取相应消毒隔离防护措施。

3、在诊疗护理工作中严格执行《多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度》。

4、对多重耐药菌感染患者在治疗期间要定期复查，及时调整治疗方案及解除隔离。

5、积极参加多重耐药菌相关知识的培训，并应用于临床诊疗护理工作。

（二）检验科微生物实验室在多重耐药菌监测工作中的职责：

1、负责全院病原微生物的检测，准确判断多重耐药菌感染标本，并建立多重耐药菌感染信息登记本；

2、在多重耐药菌感染检验报告单加盖“多重耐药菌印章，并通知医院感染管理办公室及患者所在科室感染信息；

3、下一季度第一个月10日前汇总、分析前一季度耐药菌趋势，不同病原菌的构成比：

（1）主要革兰阳性菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。（2）主要革兰阴性菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。

（3）MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

（4）泛耐药鲍曼不动杆菌和泛耐药铜绿假单胞菌的构成比及分离绝对数。

（5）VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

（6）主要革兰阴性细菌产ESBLs的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

4、负责多重耐药菌耐药机制及标本规范采集知识的培训。

（三）药剂科在多重耐药菌监测工作中的职责：

1、根据本院细菌耐药趋势调整临床抗菌药物的使用。

2、对多重耐药菌感染的高发科室给予抗菌药物的合理使用指导。

3、负责抗菌药物合理使用，避免细菌耐药相关知识的培训。

（四）、护理部在多重耐药菌监测工作中的职责：

1、将多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度的落实纳入护理质量考核内容，督导科室对制度的落实。

2、积极主动参加多重耐药菌管理各相关部门联系会，反馈护理三级考核多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度落实情况。

（五）感控办在多重耐药菌监测工作中的职责：

1、负责多重耐药菌监测，由检验科获取多重耐药菌感染信息后下临床科室督导多重耐药菌预防与控制措施的落实，包括手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度。

2、每季度对全院和重点部门多重耐药菌的检出情况和感染趋势进行分析、反馈，持续改进预防与控制措施。

3、负责多重耐药菌医院感染预防与控制相关知识的培训。

第三部分 重点部门医院消毒隔离制度

一、治疗室、注射室消毒隔离制度

二、换药室、清创室消毒隔离制度

三、内镜室消毒隔离制度

四、手术室（麻醉科）消毒隔离制度（急诊外科手术室参照执行）

五、特殊感染者手术消毒隔离制度

六、艾滋病消毒隔离制度

七、消毒供应室消毒隔离制度

八、检验科消毒隔离制度

九、普通病房消毒隔离制度

十、隔离病房消毒隔离制度

十一、传染病科（房）消毒隔离制度

十二、普通门诊消毒隔离制度

十三、肠道（传染病）门诊消毒隔离制度

十四、发热门诊消毒隔离制度

十五、妇科门诊消毒隔离制度

十六、针灸门诊消毒隔离制度

十七、门诊输液室消毒隔离

十八、急诊科消毒隔离制度

十九、洗衣房消毒隔离制度

一、治疗室、注射室消毒隔离制度

（一）、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，定时通风。

（二）、进入治疗室配液、治疗必须衣帽整齐，戴口罩，操作前后洗手或手消毒，严格遵守无菌技术操作规程。

（三）、卫生坚持每日清洁制，湿式清扫，清扫用具专用，保清洁，物品整洁无杂物。地面、墙壁、门窗等被污染时及时消毒。

（四）、桌面、台面、治疗盘、治疗车等每天用消毒液擦拭；空气操作前后用消毒紫外线灯照射消毒1小时或用循环风紫外线消毒机消毒2小时。

（五）、注射、采血一人一针一管（含皮试）一带。

（六）、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创伤性的医疗器械、器具必须一用一灭菌；凡接触完整皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。

（七）、压力蒸汽灭菌包体积≤30cm×0cm×50cm，包装材料或容器清洁严密无破损。

（八）、无过期、不合格、清洗不干净、不干燥或出现异常现象的消毒灭菌物品、器具。无菌物品、器具至少标有灭菌标志、灭菌时间和有效期限，按照有效期限的长短依次存放。

（九）、治疗车物品摆放上层为清洁区，下层为污染区。

（十）、开启的静脉输入用无菌液体和抽出的药液应标明开启时间，正确保存下超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒应标明启封时间，正确保存下超过24小时不得使用；无菌敷料罐、槽每天更换灭菌；臵于无菌敷料槽、罐中的纱布、棉球等开封后，标明开封时间或每24小时灭菌一次，正确保存下有效期限为24小时；拆 封的棉签正确保存下仅限于当日使用；使用中的酒精、碘酊、碘伏每天更换，并密闭保存，其容器每周清洗灭菌二次。

（十一）、持物钳或镊子若用2%戊二醛浸泡灭菌，浸泡时间至少10小时。无轴关节者浸泡至1/2—2/3处，有轴关节者浸泡至关节以上2-3cm，关节打开。一容器一器械，容器清洁密闭。每次更换灭菌剂时应对容器彻底清洗灭菌。

（十二）、用消毒灭菌剂消毒灭菌物品，容器应清洁密闭，至少标明消毒灭菌剂名称、有效期限和用途；每次更换消毒灭菌剂时应对容器彻底清洗灭菌。无过期、不合格或出现异常现象的消毒灭菌剂。

（十三）、按时完成环境卫生学和消毒灭菌效果监测。

（十四）、严格按照《医疗废物管理制度》收集处理医疗废物。

二、换药室、清创室消毒隔离制度

（一）、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，定时通风。

（二）、换药、拆线必须衣帽整齐，戴口罩，每次换药、拆线前必须洗手或更换手套；清创、缝合前必须洗手并消毒、戴无菌的手套、口罩、帽子，穿无菌衣裤、专用鞋，严格遵守无菌技术操作规程。

（三）、卫生坚持每日清洁制，湿式清扫，清扫用具专用，保清洁，物品整洁无杂物。地面、墙壁、门窗等被污染时及时消毒。

（四）、桌面、台面、换药车、床面等每天用消毒液擦拭；空气操作前后用消毒紫外线灯照射消毒1小时或用循环风紫外线消毒机消毒2小时。

（五）、严格执行无菌技术操作规程。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创伤性的医疗器械、器具必须一用一灭菌；凡接触完整皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。

（六）、压力蒸汽灭菌包体积≤30cm×30cm×50cm，包装材料或容器清洁严密无破损。

（七）、无过期、不合格、清洗不干净、不干燥或出现异常现象的消毒灭菌物品、器具。无菌物品、器具至少标有灭菌标志、灭菌时间和有效期限，按照有效期限的长短依次存放。

（八）、持物钳或镊子若用2%戊二醛浸泡灭菌，浸泡时间至少10小时并用无菌水冲洗干净。无轴关节者浸泡至1/2—2/3处，有轴关节者浸泡至关节以上2-3cm，关节打开。一容器一器械，容器清洁密闭。

（九）、不能用压力蒸汽灭菌的物品、器具，若用2%戊二醛浸泡灭菌，必须全部被浸没，作用时间至少10小时并用无菌水冲洗干净，

第二篇：2012年修订_医院感染管理职责及制度

第一部分 医院感染管理各级各类人员职责

一、管理委员会工作职责

二、感染管理小组工作职责

三、感染兼职医师职责

四、感染兼职护士职责

五、感染兼职检验人员职责

六、医务科（部）工作职责

七、护理部工作职责

八、总务后勤科工作职责

九、药剂科工作职责

十、检验科工作职责

十一、感染性疾病科工作职责

十二、医务人员在医院感染管理中应履行的职责

吉林市精残康复医院感控办

2013年1月

感染管理小组

组 长： 张昕光

副组长： 范垂炳 郑 影

组 员： 曾 宇 陈英南 翟丽华

杨丽娜 陈 月 孙晓飞

吉林市精残康复医院感控办

2012年1月

武桂兰 邓 磊

一、管理委员会工作职责

（一）、依据有关政策法规，制定全院监督制度、监控规划等，并组织实施。对医院重点部门和科室加强管理，严格消毒隔离制度及传染病报告制度，在合理使用抗生素管理中发挥监督管理作用。

（二）、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。

（三）、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。并通过专职管理人员对全院所收集、整理的资料，特别是易感人群重点区域、医院主要病原菌及感染发病率等提出对策，制定措施。

（四）、监督检查有关医院感染工作制度落实情况，定时召开医院感染管理委员会会议，根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评，并提出和完善整改措施。负责协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开感染管理委员会会议。

（五）、医院感染管理委员会负责感染管理人员的业务培训，提供技术咨询，监督、检查各项规章制度落实情况。

（六）、医院感染管理委员会要制定严格抗生素使用管理规定，防止因滥用抗生素而引起耐药菌株增多、致病菌群失调等情况。同时，对临床医生进行有关合理使用抗感染药物的讲座。

二、感染管理小组工作职责

临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医生、护士组成，在科主任领导下开展工作，其主要职责是：

（一）、落实医院有关规章制度，操作规程。根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

（二）、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院院感办，并积极协助调查。

（三）、监督检查本科室抗感染药物使用情况。对医院感染病例留取临床标本，并进行细菌学检查和药敏试验。

（四）、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

（五）、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。并做好登记、消毒、防病工作。

（六）、对本科预防医院感染的各项工作进行监督检查，对可疑病例、感染环节进行监测并采取有效防治措施。

（七）、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

（八）、定期进行空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌后械的监测，有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病例。

三、感染兼职医师职责

（一）、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监控计划实施。

（二）、监督和检查本病房医师无菌操作技术和抗菌药物合理使用情况。

（三）、对疑似和确诊医院感染病人应及时进行细菌培养和药敏实验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。

（四）、一旦发生医院感染爆发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。

（五）、根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。

四、感染兼职护士职责

（一）、在科护士长及医院感染专职人员指导下，监督本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的落实。

（二）、对疑似或确诊医院感染病例，监督住院医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查及药敏实验。

（三）、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐药菌株感染病人的隔离消毒管理情况。

（四）、做好高危易感人群的保护性隔离。

（五）、监督检查病房配置和使用消毒药械情况，及一次性医疗用品使用和处理情况。

（六）、检查病房卫生员、清洁消毒与卫生情况。

（七）、负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内人员参加有关医院感染培训。

（八）、监控护士应每月对本科室治疗室、换药室、手术室、抢救室、重症监护室、注射室、无菌器械敷料室、供应室等做空气培养一次，检测达标有报告及登记。

（九）、监控护士应对科室使用中的消毒液浓度进行监测，检测达标有报告及登记。对不达标的消毒液应及时更换。（含氯消毒液应每日监测，戊二醛应每周四监测，并保存监测试纸。）。

（十）、监控护士应对科室使用中的紫外线灯管进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和签名。对使用中的紫外灯管每季度进行一次强度监测，强度不得低于70 uw/cm²。

五、感染兼职检验人员职责

（一）、在医院感染管理委员会及科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，并对检测工作进行分析，如发现特殊微生物、多种耐药菌株和有流行倾向时，应及时上报医院感染管理科。

（二）、保证对临床送检标本诊断的准确性和药敏实验的可靠性。发现标本收集和运送不符合要求时，应通知病房重新送检。

（三）、做好全院有关空气、物体表面、消毒药械等细菌检测工作。

（四）、当发生医院感染爆发流行时，应积极配合医院感染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。

（五）、监督检查本科消毒灭菌及污染物品的处理。

（六）、协助医院感染管理科完成有关调查及科研工作。

六、医务科（部）工作职责

医务科（部）在医院感染管理工作中应履行下列职责

（一）、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。

（二）、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

（三）、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

七、护理部工作职责

护理部在医院感染管理工作中应履行下列职责

（一）、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

（二）、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

（三）、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

八、总务后勤科工作职责

总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责

（一）、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

1、盛装医疗废物的包装袋或容器要保证质量，盛装前进行认真检查，确保无破损、无渗漏和其它缺陷的才能使用。

2、负责管理好本单位和个人不能买卖医疗废物，严禁专业收集人员与非专职人员个人行为收集、贮存医疗废弃物品。

3、禁止向环境排放医疗废物或者将医疗废物混入生活垃圾内。

4、协助监督执行各临床科室严格区分医疗废物及生活垃圾，并按有关规定根据不同内容进行分袋盛装（黄色袋装医用垃圾，黑色袋装生活垃圾，红色袋装放射垃圾）。盛装的医疗废物不超过袋子或容器的3/4，并加盖管理。

5、医疗废物不得露天存放，需分类收集，不能把医疗废物裸露在袋外，更不能将医疗废物倾到在地面上，医疗废物暂时贮存期不得超过2天，转运后应对贮存房进行清洁与消毒。

6、医疗废物在转运过程中，使用专用运送工具，按规定时间，路线运送并认真交接、登记，不得流失、渗漏、泄露及扩散，出现问题应及时报告相关部门与院感办。运送工具每次使用后及时进行清洁和消毒。

7、对医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人等项目进行登记和资料整理并保存3年。

8、建立健全医疗废物收集管理制度，责任到人。

（二）、负责组织污水的处理工作、排放工作，符合国家“污水排放标准”的要求。

（三）、监督医院食堂的卫生管理工作，符合国家《中华人民共和国食品卫生法》要求。

（四）、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

九、药剂科工作职责

药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责

（一）、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

（二）、及时为临床提供抗感染药物信息。

（三）、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

十、检验科工作职责

检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责

（一）、负责医院感染常规微生物学检测。

（二）、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

（三）、发生医院感染流行或爆发时，承担相关检测工作。

十一、感染性疾病科工作职责

（一）医师职责

1、认真履行医师的义务，在诊疗工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者隐私。

2、遵守医院各项规章制度，并能熟练掌握传染病防治的法律、法规、规章和规定。

3、及时筛查传染病病人，正确诊疗和转诊传染病病人。

4、认真填写传染病报告卡，并按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。

5、严格执行消毒隔离制度，在做好自身防护工作的同时，配合护士做好消毒隔离工作。

6、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。

（二）护士职责

1、认真履行护士的义务，在护理工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者的隐私。

2、遵守医院各项规章制度，熟练掌握感染性疾病护理知识、技能和传染病防治的法律、法规。

3、负责感染性疾病患者的登记工作，登记内容包括患者姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话、身份证号码等。

4、帮助、指导呼吸道发热患者戴口罩，并引导患者到指定地点侯诊。

5、认真做好消毒隔离工作，熟练掌握常用消毒液的配制、使用方法和注意事项，并监督消毒隔离措施落实到位。

6、按《医疗废物管理条例》做好医疗废物管理工作。

7、对就诊患者进行感染性疾病的卫生宣传教育。

（三）卫生员职责

1、遵守各项规章制度。

2、在护士的指导下，进行清洁、消毒工作，所用器械、工具分区使用。

3、严格遵守医疗废物管理规定，及时按分类清运各种医疗废物。

4、做好有关清洁、消毒工作的记录。

十二、医务人员在医院感染管理中应履行的职责

（一）、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程等医院感染管理的各项规章制度。

(二)、掌握抗菌药物临床合理运用原则，做到合理、安全、经济使用。

（三）、掌握医院感染诊断标准。

（四）、发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病例登记表，送至医院感染管理办公室；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并协助调查。发现法定传染病，按《中华人民共和国传染病防治法》的规定报告。

（五）、参加预防、控制医院感染知识的培训。

（六）、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

（七）、宣传、教育、指导病人、探视者和其他工作人员运用预防感染传播的技术。

（八）、工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取有效控制措施，防止将自身感染传播给他人。

（九）、医疗废物严格分类收集，减少污染及损伤。

第二部分 医院感染管理规章制度

一、医院废弃物管理制度

二、供应室感染管理制度

三、检验科感染管理制度

四、消毒灭菌与隔离制度

五、注射室感染管理制度

六、病房感染管理制度

七、洗衣房感染管理制度

八、医院环境保洁、消毒感染管理制度

九、感染知识培训制度

十、医院感染暴发、流行的报告制度

吉林市精残康复医院感控办

2013年1月

一、医院废弃物管理制度

按照《医院废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《医疗废物管理行政处罚办法》的有关规定，为加强对医院污水、污物的管理，防止污染物扩散，避免交叉感染。特制定此管理制度，希望各科遵照执行。

（一）、医院污水的管理

1、全院污水的最终处理达（GB8978-1996及GB18466-2001要求）无害化排放。

2、对医院污水及处理污水过程中产生的污泥必需严格管理，未经消毒或无害化处理前，不准排放、清掏、不准用作肥料。

（二）、医院污物管理的实施办法

1、分类收集（1）医院污物应分类收集，生活垃圾和医疗垃圾要严格分开，不得混合，如出现混合应视为医疗垃圾处理。

（2）不同废弃物使用不同颜色的污物袋（黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾，红色袋装放射垃圾）盛装。隔离的传染病人或疑似传染病人的医疗废物应使用双层包装袋，并及时密封。（3）有机垃圾收集容器必须密封有盖，防渗漏、防蝇、防鼠，并便于运输及无害化处理。

（4）医疗废物在医院内的转运过程中要使用专用运送工具，按规定时间、路线运送并认真交接登记，不得流失、渗漏、泄露及扩散，出现问题及时报告相关部门及院感办。

（5）、对医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人等项目进行登记及将医疗废物交由医疗废物处置单位时应建立交接登记，登记本要保管3年。

2、无害化处理

（1）严格分类放置，分类收集，盛装的医疗废物达到包装容器的3/4时，注意有效的封口方式，要紧实严密。每天运转使用后的工具及时进行清洗和消毒。

（2）生活垃圾和医疗废物不得露天存放，暂时贮存时间不得超过2天。医疗废物每天收集2次，上午9点-10点，下午3点-4点。转运后注意贮存房的清洁和消毒。（3）任何人员，特别是专业收集人员、不得私自收集医疗废物，严禁进行市场买卖。

（4）各临床科室将废弃的针头、缝合针等盛装于利器盒内或指定的容器内，指定专职人员进行收集后，在盒外贴上损伤性废物标记，送医院医疗废物贮存间损伤性废物贮存处，不可随意乱丢。

（5）被病人血液、体液、排泄物污染的物品包括：棉球、棉签、引流条、纱布及其它各种敷料、废弃的被服，用黄色医用垃圾袋双层包裹封口后贴上感染性废物标记送医院医疗废物贮存间感染性废物贮存处。

（6）检验科使用过的培养基、标本和菌种、毒种保存液、废弃的医学标本、血液、血清等高危险废物，应当首先在产生地点进行灭菌或化学消毒，然后按感染性废物收集处理，送医院医疗废物贮存间感染性废物贮存处。

（7）血透室传染病人血液透析中产生的废弃物（如透析设备、试管、过滤器、手套等）按感染性废物收集处理，用黄色双层包装袋包裹封口后，贴上感染性废物标记送医院医疗废物贮存间感染性废物贮存处。

（8）病理科及手术室在诊疗过程中产生的人体废物如：废弃的人体组织、器官、血液、体液病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等用黄色双层包装袋包裹封口后，贴上病理性废物标记送医院医疗废物贮存间病理性废物贮存处。

（9）手术室及各临床科室产生的能够刺伤或者割伤人体的废弃的锐器，如解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯、载玻片、玻璃试管等用厚纸包裹或利器盒盛装后，用黄色双层包装袋包装，在盒外贴上损伤性废物标记，送医院医疗废物贮存间损伤性废物贮存处，不可随意乱丢。

（10）患者的排泻物、呕吐物、痰液、脓性分泌物、换下的敷料等有较强传染性的污物，用专用容器以2g/L有效氯作用2小时后，按感染性废物处理。

（11）放射科、核医学科，不得将感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物混合收集。放射治疗后的废弃物品在指定的地点放置半衰期后置于红色垃圾袋内，指定专人处理。

（12）一次性针头、采血的针头等应放置于防刺、防渗漏的容器内。（13）一次性输液器、注射器使用后应毁形、由专人回收消毒后交曲靖市固体废物处置中心处理。

二、供应室感染管理制度

（一）、周围环境无污染源。

（二）、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面应光滑、耐清洗，避免异物脱落。

（三）、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。

（四）、灭菌后的物品应检查包装的完整性，若有破损、湿包和有明显水渍的包不作为无菌包使用；

（五）、灭菌合格的物品应经过检查，达到包装完整，包布干燥，化学指示胶带变色均匀，有明显的标志和日期，在有效期内使用。无菌物品的储存、周转、取、用应采取“先进先出”的原则。

（六）、一次性使用医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。

（七）、有明确的质量管理和监测措施：压力蒸气灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。生物学监测，每月一次；每天消毒前必须空锅进行B—D测试，测试合格后方可进行消毒；每锅必须进行化学指示监测 ；每锅必须进行工艺监测（灭菌时间、温度、压力等）；每一灭菌包外贴化学指示胶带、每一锅包内放置化学灭菌指示卡进行监测，并保留有日期的化学灭菌指示卡。

（八）、灭菌包掉落在地、或误放不洁之处或沾有水液，均应视为受到污染，不可作为无菌包使用；已灭菌的物品，不得与未灭菌的物品混放。

（九）、运送无菌物品的工具应每日进行清洗并保持清洁干燥，当怀疑或发现有污染可能时，应立即进行清洗消毒；下收车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。

（十）、灭菌后的物品，应放入洁净区的柜橱（或架子上，推车内）；柜橱或架子应由不易吸潮、表面光洁的材料制成，表面再涂以不易剥蚀脱落的涂料，以利于清洁和消毒；灭菌物品应放于离地高20cm～30cm ,离天花板50cm,离墙远于5cm处的柜内，顺序排放，分类放置；无菌物品储存柜应每日清洁与消毒，专室专用，专人负责，限制无关人员出入。

（十一）、建立环境监测制度，及热原检测制度，每月监测空气细菌数，使细菌≤200cfu/m³。

三、检验科感染管理制度

（一）、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。

（二）、检验科的工作区应分为清洁区、半污染区、污染区。清洁区包括办公室、会议室、休息室、储藏室、培养基室和试剂室；半污染区是卫生通道，更衣室、缓冲间；污染区包括标本收集、存放、处理室、检验室。

（三）、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

（四）、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。

（五）、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用。开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

（六）、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。

（七）、报告单应消毒后发放（检验单送出前用便携式高强度紫外线消毒器距检验单不高于3.0cm缓慢移动，照射3s-5s,必须两面照射；也可用经卫生部批准的专用甲醛消毒器薰蒸消毒）。

（八）、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。

（九）、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

四、消毒灭菌与隔离制度

（一）、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

（二）、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器等可选用化学灭菌法，内窥镜可选用2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。

（三）、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒或灭菌效果的因素等，配制时注意有效浓度，更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

（四）、一般诊疗用品的消毒

1、接触未破损皮肤的器具清洁与消毒方法：接触皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器，保持清洁，若有污染应随时以清洁剂与水清洁。血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用有效氯250mg/L～500mg/L的消毒剂浸泡30min后再清洗干净，凉干备用。听诊器可在清洁的基础上选用75%乙醇擦拭消毒。

2、接触未破损粘膜的器具清洁与消毒方法：接触未破损粘

膜的器具如扩阴器、开口器、舌钳、压舌板、口表、肛表等器具，用后应先清洗去污，再消毒；耐高温的器具如扩阴器、开口器、舌钳、压舌板可选用压力蒸气灭菌后干燥保存备用。不耐高温的器具如口表、肛表等可在清洁的基础上采用75%乙醇或含氯消毒剂500mg/L浸泡30min后，清水冲洗净，擦干，清洁干燥保存备用。

3、通过管道间接与浅表体腔粘膜接触的器具清洁与消毒方法：通过管道间接与浅表体腔粘膜接触的器具如氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等器具可在清洁的基础上，耐高温的管道与引流瓶可采用压力蒸气灭菌，不耐高温的部分可清洁后浸泡在含氯消毒剂500mg/L浸泡30min后（如遇肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等感染的病人污染的器具应采用含氯消毒剂1000mg/L～2000mg/L浸泡30min～45min）,清水冲净,凉干,清洁干燥封闭保存备用。

（五）地面、各种物表及台面的消毒

1、当地面无明显污染情况下，通常采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日一次～二次；当地面受到病原菌污染时，采用有效氯500mg/L的消毒液拖地或喷洒地面，如霍乱、炭疽等可用有效氯1000mg/L～2000mg/L作用30min消毒。

2、治疗室、注射室、换药室、化验室的各种物表及台面等每日用300mg/L～500mg/L含氯消毒剂擦式，湿拖把拖地。

3、病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便池等物表，每天用洁净水擦抹刷洗处理，保持清洁。当受到病原微生物污染时，用300mg/L～500mg/L含氯消毒剂擦式。

（六）、一次性用品的消毒处理：一次性输液器、注射器使用后应即刻毁型，针头与输液器、注射器分离后分别放入利器盒和黄袋中，由物业专人回收统一消毒后，交固体废物处置中心处理。病人使用的压脉带，应一人一带，使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后，清水冲洗净，擦干，清洁干燥保存备

五、注射室感染管理制度

（一）、凡进入注射室工作人员，必须穿戴工作衣、帽、口罩后方可进入。

（二）、进行各种注射、治疗前应先洗手。连续给病人注射时，每接触一个病人后，均应用流动水洗手，或用快速消毒剂擦手2min。

（三）、严格执行无菌操作，注射时必须做到一人一针一管，静脉注射时还应做到一人一巾（小垫或消毒纸巾）一止血带，止血带用后浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，冲洗干净，凉干备用。

（四）、使用后的一次性注射器应及时消毒、毁形后放入医用黄色垃圾袋中集中进行无害化处理。

（五）、注射室使用的无菌钳，浸泡在器械消毒液中（2%戊二醛），浸泡液高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，无菌罐应每周高压灭菌一次，如使用干燥的无菌罐，应每4h更换无菌罐和无菌钳；如无菌钳被污染应立即更换。

（六）、盛消毒剂的容器（含磨口瓶）每周更换一次，容器高压灭菌。

（七）、注射室每日应清水擦拭桌、椅、门、窗，治疗柜内物品应保持清洁整齐，定期擦拭，应做到无尘。检查床的铺单应定期更换，如遇污染应立即更换，并用500mg/L有效氯消毒液擦拭治疗床。

（八）、治疗室每日通风二次，紫外线消毒照射一次，每次30min。紫外线灯管每周用95%的无水酒精擦拭一次，每季度进行一次强度监测；注射室应定期做空气细菌培养。

六 病房感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。

5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。

6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。

7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。

1、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。

2、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。

8、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

9、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

10、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

11、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。

七、洗衣房感染管理制度

（一）、布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。

（二）、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。

（三）、处理、存放污染和清洁的衣物必须明显分开；分类区和清洗区应视为污染区；烘干区和压烫区、折叠区、库房为清洁区。收集、清点污衣时应在指定地点进行，污染衣物分类应在单独房间进行。

（四）、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L,消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒的时间为20～30分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。成人、儿童、手术室、产房、传染病房的衣物应该分类、分批清洗。

（五）、清洁被服专区存放。

（六）、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。

（七）、工作人员做好个人防护，应穿戴隔离衣、口罩、帽子、手套。进餐不得在工作区互相穿梭。非洗衣房的工作人员，未经允许不可进入工作区。

（八）、分类区的工作人员应穿戴隔离衣，口罩帽子、手套。分类时避免抖动衣物、被单，应先将受排泄物污染的衣物、被单分离出来，接触污物后应洗手。

（九）、运输衣物、被单等的运输车每次使用前车内、外均应清洁，使用后应擦拭。如遇污染应立即用消毒液擦拭。

八、医院环境保洁、消毒感染管理制度

（一）、医院外环境保洁

1、清洁员在工作时间内必须穿工作服，衣帽整洁。

2、坚持每日定时清扫制度，经常保持医院外环境整洁，防止“脏、乱、差”。一旦有污染，随时清扫。

3、防止空气污染，坚持湿式清扫，庭院清扫必须在早晨上班前进行，严禁在医院内焚烧树叶、纸屑等

4、清扫地面要做到，清除痰迹、污物、废弃物、积水，制止随地吐痰、乱到废弃物和在公共场所吸烟的行为。

5、禁止在医院内乱堆杂物、乱摆摊子、乱停车辆、乱搭乱建、乱贴乱挂，制止扰乱社会秩序的行为。

6、设专用地点分别存放医疗垃圾、生活垃圾，所有生活垃圾装入规定的黑色防渗漏的袋内。

7、对医院环境易受病原微生物污染的地段要定期消毒处理，并做好防蝇、防蚊、防鼠等卫生措施。

（二）、医院室内环境保洁与消毒

1、清洁员在工作时间内必须穿工作服，衣帽整洁，不允许留长指甲和配戴首饰。

2、坚持每日定时清扫制度两次，经常保持医院内环境整洁，防止“脏、乱、差”，一旦有污染，随时清扫。

3、正确区分清洁区、污染区；按清洁卫生程度依次进行清洁。由治疗室、换药室、医护办公室、值班室、配餐室、库房、病区走廊、化验室到普通小病房、大病房、最后到传染病房；病区卫生间、马桶在完成清洁卫生后一次性再清洁。

4、保持病区空气清新；每天开窗通风2—3次，正确区分拖把颜色运用范围；地板湿扫湿拖，避免空气污染。医务人员在进行无菌技术操作和病人就餐时，不得进行清洁工作。

5、严格执行清洁区、污染区抹布应用范围；病房做到一床一巾一消毒，避免交叉污染。

6、保持地面、门、窗、桌面的洁净度；一旦有污渍及时清除，污染严重的要喷洒500mg/L的有效氯消毒液，作用20—30分钟再清洁。

7、保证病房马桶及公共卫生间无臭无味

8、正确区分生活垃圾和医疗废物，两种垃圾不能混装，如出现混装，应按医疗垃圾处理；每天收集生活垃圾、医疗垃圾两次，医疗废物必须双袋包装。

9、保持卫生洁具的清洁卫生；每天清洁工作结束后，对拖把、扫把、抹布进行清洗消毒后晾干备用。

10、每位清洁员必须遵循清洁“七步法”洗手；为病人服务前洗手，接触污染物后洗手，下班前认真洗手。

九、感染知识培训制度

为有效控制医院感染，医院各类人员均应接受医院感染管理知识的培训，作为再职教育的重要组成部分，每年分别进行一次培训，培训内容根据各类人员的知识结构和职责安排。

共同培训内容：

（一）职业道德规范、国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。

（二）预防和控制医院感染的目的、意义。

（三）医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。

各类人员培训的重点内容：

（一）医师：

1、医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡）。

2、医院感染诊断标准及医院感染监测。

3、细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识。

4、侵入性操作相关医院感染的预防。

5、无菌技术操作、消毒隔离常识、医院感染的预防。

6、本专科常见医院感染的预防与控制。

（二）护士：

1、医院感染概念。

2、消毒、灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用；消毒、灭菌药械的合理使用与浓度监测。

3、重点科室的医院感染管理。

4、医院感染的监测。

5、侵入性操作相关医院感染的预防。

6、一次性无菌医疗用品的医院感染管理。

7、抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应。

8、本专科常见医院感染的预防与控制。

（三）医技人员：

1、《医院感染管理规范》（试行）的相关内容。

2、本科室医院感染的特点与控制。

3、消毒剂合理应用与浓度监测。

4、侵入性操作相关医院感染的预防。

（四）后勤人员：

1、消毒、灭菌、隔离的基本知识，消毒剂的选用，洗手知识。

2、医院各类物体表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理。

3、〈医院消毒技术规范〉有关医院污水、污物消毒处理的规定。

4、〈食品卫生法〉有关餐具和卫生洁具的消毒，餐饮人员个人卫生习惯有关规定。

5、一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理。

6、清洁员应掌握消毒隔离的基本知识，相关消毒药械的正确使用清洁程序（如由洁至污，接触病人后洗手，保持工作服整洁与自身防护等）及清洁方法等。

十、医院感染暴发、流行的报告制度

（一）、出现医院感染暴发、流行趋势时，主管医生应及时报告本科感染管理小组工作人员。

（二）、感染管理小组工作人员在查找原因的同时应及时报告医院院感办。

（三）、院感办应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。

（四）、经调查证实出现医院感染暴发流行时，医院应于24小时内报告卫生局。

（五）、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

第三部分 重点部门医院消毒隔离制度

一、治疗室、注射室消毒隔离制度

二、消毒供应室消毒隔离制度

三、检验科消毒隔离制度

四、病房消毒隔离制度

五、洗衣房消毒隔离制度

一、治疗室、注射室消毒隔离制度

（一）、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，定时通风。

（二）、进入治疗室配液、治疗必须衣帽整齐，戴口罩，操作前后洗手或手消毒，严格遵守无菌技术操作规程。

（三）、卫生坚持每日清洁制，湿式清扫，清扫用具专用，保清洁，物品整洁无杂物。地面、墙壁、门窗等被污染时及时消毒。

（四）、桌面、台面、治疗盘、治疗车等每天用消毒液擦拭；空气操作前后用消毒紫外线灯照射消毒1小时或用循环风紫外线消毒机消毒2小时。

（五）、注射、采血一人一针一管（含皮试）一带。

（六）、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创伤性的医疗器械、器具必须一用一灭菌；凡接触完整皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。

（七）、压力蒸汽灭菌包体积≤30cm×0cm×50cm，包装材料或容器清洁严密无破损。

（八）、无过期、不合格、清洗不干净、不干燥或出现异常现象的消毒灭菌物品、器具。无菌物品、器具至少标有灭菌标志、灭菌时间和有效期限，按照有效期限的长短依次存放。

（九）、治疗车物品摆放上层为清洁区，下层为污染区。

（十）、开启的静脉输入用无菌液体和抽出的药液应标明开启时间，正确保存下超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒应标明启封时间，正确保存下超过24小时不得使用；无菌敷料罐、槽每天更换灭菌；置于无菌敷料槽、罐中的纱布、棉球等开封后，标明开封时间或每24小时灭菌一次，正确保存下有效期限为24小时；拆封的棉签正确保存下仅限于当日使用；使用中的酒精、碘酊、碘伏每天更换，并密闭保存，其容器每周清洗灭菌二次。

（十一）、持物钳或镊子若用2%戊二醛浸泡灭菌，浸泡时间至少10小时。无轴关节者浸泡至1/2—2/3处，有轴关节者浸泡至关节以上2-3cm，关节打开。一容器一器械，容器清洁密闭。每次更换灭菌剂时应对容器彻底清洗灭菌。

（十二）、用消毒灭菌剂消毒灭菌物品，容器应清洁密闭，至少标明消毒灭菌剂名称、有效期限和用途；每次更换消毒灭菌剂时应对容器彻底清洗灭菌。无过期、不合格或出现异常现象的消毒灭菌剂。

（十三）、按时完成环境卫生学和消毒灭菌效果监测。

（十四）、严格按照《医疗废物管理制度》收集处理医疗废物。

二、消毒供应室消毒隔离制度

（一）、布局合理，严格区分无菌区、清洁区、污染区，各区域间有实际屏障，标志明确。人流、物流从污染区进入，从无菌区出，不得逆行。

（二）、卫生坚持每日清洁制，无菌间和消毒间湿式清扫，清扫用具专用，保清洁，物品整洁无杂物。地面、门窗等被污染时及时消毒；桌面、台面等每天用消毒液擦拭；无菌间、消毒间空气每天消毒。

（三）、消毒人员必须经培训考核合格，持证上岗。

（四）、进入无菌间前应洗手、穿工作服，戴口罩、帽子、换专用鞋。

（五）、灭菌后的物品必须严格检查，合格者必须达到包装材料或容器清洁严密完整、干燥、有灭菌标识、有灭菌时间和有效期限、工艺监测、化学监测及生物监测均合格、运行正常。

（六）、灭菌合格的物品进入无菌间专柜存放；未灭菌或灭菌不合格者不得进入无菌间，并有固定放置点，严格与灭菌合格者分开。

（七）、下收下送工具严格分开，标志明显，每天清洗、消毒。

（八）、被灭菌物品灭菌前应彻底清洗干净，在清洗前应作消毒处理。

（九）、压力蒸汽灭菌包体积不得超过30cm×30cm×50cm，金属包的重量不超过7公斤，敷料包不超过5公斤；包装材料或容器清洁严密无破损；下排气压力蒸气灭菌器的装载量不得超过柜室内容量的80%，预真空灭菌器的装载量不得超过柜室内容量的90%；预真空和脉动真空压力蒸气灭菌器的装载量分别不得小于柜室容积的10%和5%。

（十）、脉动真空和预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前做B-D试验（属特殊监测，设备控制，判断灭菌器内空气排除是否完全，有无漏气，该试验合格方可放入物品灭菌），每锅做工艺监测（判断灭菌工艺和有关技术参数、温度、压力、时间、真空程序等是否按照规定的条件进行）、每包做化学指示胶带监测（属过程监测，暴露控制，判断该物品是否经过压力蒸汽灭菌处理），化学指示卡监测（包内中心部位监测，属多个参数监测，包裹控制，手术包必须做），每月做生物监测（载荷控制，判断灭菌是否合格）。

（十一）、环氧乙烷灭菌和低温等离子体灭菌每锅做工艺监测，每包做化学监测，每月做生物监测。包装及监测不合格者不得发出。

（十二）、建立B-D试验、工艺监测、化学监测、生物监测、运行情况、灭菌的物品名称、数量及科室的记录；出现异常现象时有解决处理记录。

（十三）、按时完成环境卫生学和消毒效果监测。

（十四）、医疗废物按照《医疗废物管理制度》收集处理。

三、检验科消毒隔离制度

（一）、布局合理，严格区分清洁区、半污染区、污染区。清洁区包括办公室、会议室、休息室、储藏室；半污染区包括卫生通道、更衣室、缓冲间；污染区包括标本收集、存放、处理及检验室。各区的所有清洁消毒用物应固定，不可混用。

（二）、污染区的台面、桌、椅、门把手、地面应每日消毒，有污染时应随时消毒处理；

（三）、严格执行无菌技术操作规程。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创伤性的医疗器械、器具必须一用一灭菌；接触完整皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。

（四）、无菌敷料罐、槽每天更换灭菌；置于无菌敷料槽、罐中的纱布、棉球等开封后，标明开封时间或每24小时灭菌一次，正确保存下有效期限为24小时；使用中的酒精、碘酊、碘伏每天更换，并密闭保存，其容器每周清洗灭菌二次；拆封的棉签正确保存下仅限于当日使用。

（五）、工作人员应穿工作服、戴工作帽，必要时戴手套，穿隔离衣、换专用鞋；行静脉采血等无菌操作时必须戴口罩，严格遵守无菌技术操作规程；每抽血一人前后均洗手或手消毒或更换手套。

（六）、静脉采血一人一针一管一带一垫。

（七）、检验报告单发出前应消毒。

（八）、重复使用的器材，被污染时清洗前必须消毒处理。

（九）、建立下列制度：

1、实验室生物安全管理制度；

2、限制无关人员进入实验室制；

3、检验标本采集、运送、交接、处理、保护的管理制度；

4、菌种、毒种管理制度。

（十）、无过期、不合格、不干燥或出现异常现象的消毒灭菌剂及消毒灭菌物品。无菌物品、器具至少标有灭菌标志、灭菌时间和有效期限，按照有效期限的长短依次存放。

（十一）、压力蒸汽灭菌包体积≤30cm×30cm×50cm，包装材料或容器清洁严密无破损。每锅有工艺和运行情况监测，每包有化学指示胶带监测，每月有生物监测，各种监测有监测结果记录。

（十二）、用消毒灭菌剂浸泡法消毒灭菌物品、器具，物品、器具应完全被浸没至足够时间。

（十三）、严格按照《医疗废物管理制度》收集处理医疗废物。

四、普通病房消毒隔离制度

（一）、卫生坚持每日清洁制，湿式清扫，清扫用具专用，保清洁，物品整洁无杂物。地面、墙壁、门窗、床头柜等被污染时及时消毒。

（二）、每日开窗通风，上下午各一次，每次30分钟。特殊感染患者出院、转院或死亡后，封闭病房，进行终末消毒（含空气）。

（三）、病室、厕所等拖布专用，有标记，清洗后悬挂晾干。若被血液、呕吐物、排泄物等污染先用消毒液浸泡，再清洗。

（四）、抹布一桌一布，扫床一床一套，用消毒液浸泡，洗涤后备用。

（五）、不在病房、走道清点换下来的被服衣物；患者出院、转院或死亡后，进行终末消毒，床、床头柜、凳子用消毒液擦拭，被褥用臭氧消毒，特殊感染者被服装入黄色专用袋，集中消毒处理或使用一次性物品；

（六）、感染病人与非感染病人分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染者应安置在隔离病房。

（七）、治疗、采血等无菌操作应衣帽整齐，戴口罩，操作前后洗手或手消毒，严格遵守无菌技术操作规程。

（八）、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创伤性的医疗器械、器具必须一用一灭菌；接触完整皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。

（九）、脸盆、便器用后消毒或使用一次性用品。

（十）、体温表用后用0.1%优氯净溶液或75%乙醇浸泡消毒，清洁水冲洗后擦干备用（隔离患者专用）；压舌板用后先消毒再清洗压力蒸汽灭菌。

（十一）、各种监护仪或血压计的袖带每周清洗一次，特殊污染时随时清洁消毒。

（十二）、重复使用的胃管、吸痰管、导尿管、肛管用后先用消毒液浸泡消毒，再刷洗消毒或灭菌。

（十三）、雾化吸入器专人使用后，必须经消毒再清洗（面罩、螺旋管等部件应拆开）。

（十四）、无菌敷料罐、槽每天更换灭菌；置于无菌敷料槽、罐中的纱布、棉球等开封后，标明开封时间或每（24小时灭菌一次，正确保存下有效期限为24）小时；拆封的棉签正确保存下仅限于当日使用；使用中的酒精、碘酊、碘伏每天更换，并密闭保存，其容器每周清洗灭菌二次；氧气湿化瓶每日消毒，清水清洗后晾干备用；使用中的湿化瓶每日更换无菌水；吸氧管专用，每24小时更换一次；药杯用消毒液浸泡，清洁水清洗干净擦干备用；电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器里的内容物应随时倒去，每日刷洗，用毕消毒清洗；换药盘（碗）、镊子、剪刀用后先消毒清洗后，压力蒸汽灭菌。

（十五）、发生医院感染时，按照要求报告。（十六）、严格按照《医疗废物管理制度》收集处理医疗废物。

五、洗衣房消毒隔离制度

（一）、应设污物接收室、消毒室、洗涤室、烘干室、缝补室、清洁衣被存放室及发放室；设污染区和清洁区，污染的被服未经消毒洗涤不得进入清洁区。清洁衣物、被服专区存放。

（二）、工作环境保持清洁，每日清洁消毒，每周大扫除。

（三）、在指定地点收集待洗衣物、被服，禁止在病房及走道清点。专车、专线运输。运送车输洁污分开，标识明显，每日清洗消毒。

（四）、认真执行被服衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液、分泌物、排泄物污染的衣物应先消毒后清洗，并且单独清洗。传染病人的衣物要封闭运输，消毒后单独清洗。

第四部分 医院感染管理措施

一、医院感染暴发处置预案

二、医院感染暴发事件报告流程

三、感染暴发流行调查步骤

四、抗感染药物合理使用的原则

五、抗感染药物合理应用的建议

六、职业暴露的预防、处理、报告程序

七、医院感染管理奖惩制度

八、清洁卫生原则及顺序要求

九、特殊感染院内紧急控制预案

十、医疗垃圾处理流程

十一、关于医疗意外事故和废物流失泄漏扩散应急预案 附：医疗垃圾分类目录

吉林市精残康复医院感控办

2012年1月

一、医院感染暴发处置预案

（一）、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

（二）、医院院感办必须及时进行流行病学调查处理。

（三）、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院院感办开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

（四）、医院卫生行政部门接到科室关于医院感染流行或暴发的报告后应及时做好下述工作：

1、组织本院疾病控制部门协助科室进行流行或暴发的调查与控制。

2、组织本院医院感染管理委员会成员，指导科室开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。

3、根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。

（五）、当其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。

（六）、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

二、医院感染暴发事件报告流程

发生以下医院感染暴发趋势时，临床科室主管医师立即报告科主任和感控办(电话：62548990)，感控办应立即报告主管院长和医务科，并按以下时限报告相关部门：

（一）、经医院调查证实出现以下情况，医院应于12小时内报告辖区内卫生局、CDC。当地卫生局确认后，应于24小时内逐级上报上级卫生局、CDC至卫生部。

1、5例以上NI暴发；

2、医院感染暴发直接导致患者死亡：

3、医院感染暴发导致3例以上人身伤害；

（二）、经医院调查证实出现以下情况，医院应于2小时内报告辖区内卫生局、CDC。当地卫生局确认后，按《国家突发公共卫事件相关信息报告管理规范(试行)》的要求进行报告。1、10例以上医院感染暴发；

2、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

3、可能造成重大公共卫生影响或者严重后果的医院感染。

（三）、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

三、医院感染暴发的具体调查步骤：

（一）、早期发现医院感染暴发流行存在的可能。

资料来源：医院感染病例监测、环境微生物监测、病区报告、临床微生物实验室报告。．

（二）、确定感染暴发的病例。

（三）、证实暴发流行的存在，排除假性暴发流行。

计算怀疑流行阶段的感染发病率，并与流行前的发病率比较，如果升高具有显著性意义(P>0．05)，则应开展调查。

（四）、绘制流行曲线，了解传染形式。

1、了解传医院感染播方式；人与人之间传播、传染源、持续共同传染源。

2、了解感染暴发流行的起始时间。

3、绘制流行曲线：x轴为时间，Y轴为发病病例数。x轴的间隔确定依赖于暴发的自身特性，应包括潜伏期和发病期。

（五）、与相关科室负责人、微生物室组长、医院领导讨论。

（六）、未发病者与感染病人、可疑传染源或媒介隔离。

（七）、详细记录调查内容。复习感染病例记录，列出潜在的危险因素。

（八）、制定临时控制措施：

1、根据初步调查结果和文献资料，采取应急措施，使医院感染暴发在最短时间内得以控制。

2、必要时可采用“封刀”或关闭病房等措施。

3、注意不要销毁用于调查的重要微生物标本。

（八）、对有关传染源和传播途径形成假设。

（九）、采用病例对照研究或队列研究证明假设。

（十）、微生物学上证明传染源和传播方式。

（十一）、更新控制措施。如果可能，改变政策和操作方法。

（十二）、继续监测，明确控制措施的有效性。

（十三）、向相关科室和医院感染管理委员会递交书面报告。

四、抗感染药物合理使用的原则

（一）、严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症、密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。

（二）、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。

（三）、制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。

（四）、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。

（五）、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。

五、抗感染药物合理应用的建议

（一）、已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。

（二）、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。

（三）、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应征和疗程。

（四）、应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。

（五）、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。

（六）、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。

六、职业暴露的预防、处理、报告程序

预防

医务人员应当遵照标准预防的原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。

（一）、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

（二）、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

（三）、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

（四）、医务人员在进行侵袭性诊疗和护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

（五）、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理机设备进行安全处置。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

发生暴露后的处理措施

（一）、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

（二）、如有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

（三）、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

报告或登记

（一）、科室医务人员发生职业暴露→科室护士长、科主任→护理部、医务科、院感办→分管领导。

（二）、登记的内容包括：职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类；处理的方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随防情况。

七、医院感染管理奖惩制度

（一）、一次性输液器使用后应分离针头和输液管，相继毁型后分别放入容器内。一次性输液管一具未毁型罚款5元，针头与输液管未分离一具罚款5元，针头未放入利器盒中一颗罚款5元。

（二）、一次性注射器使用后应与针头分离毁型后放入容器内；一具注射器未毁型罚款5元（不论大小），针头未放入利器盒中一颗罚款5元。

（三）、一次性输血袋使用后应置于防渗漏的容器内保留24小时后送检验科处置，未送一个输血袋罚款10元。

（四）、病人使用的压脉带，应一人一带，使用后应浸泡消毒后凉干备用。未执行一人一带的科室每发现一次罚款20元，压脉带放置不规范一次罚款10元。

（五）、使用中的碘伏、酒精应密闭保存，并注明开启时间，有效期为一周；未密闭一瓶罚款5元，未注明开启时间一瓶罚款5元，过期使用，一瓶罚款10元。消毒液应每周更换一次；镊子、无菌钳一瓶一把，浸泡液面要求达到容器的1／2—2／3，容器应加盖，并每周灭菌一次；消毒液标签应注明消毒液名称、浓度、有效期、责任者。未执行一周一换一灭菌一具容器罚款20元，无消毒标签或填写不规范一具容器罚款10元。

(六)、（Ⅱ）类环境包括普通手术室、供应室无菌区；（Ⅲ）类环境包括治疗室、换药室、供应室清洁区、妇科检查室、注射室、化验室应每天用紫外线消毒一次,并有时间登记。紫外线灯管每周用95%酒精擦拭一次，要有登记和责任者签名，各处置室要每月进行空气细菌培养监测。无消毒登记一次罚款10元；紫外线灯管未用95%酒精擦拭或有灰尘一次罚款10元，无登记和责任者签名，视为未用95%酒精擦拭一次罚款10元；未进行空气培养一室罚款30元，紫外线灯管强度每季度监测一次，未执行者每次罚款20元。

（七）、连续使用中的氧气湿化瓶、呼吸机的管道等器材，应每日清洗、消毒、更换，有标记、日期、责任者。未使用的氧气湿化瓶、电动吸痰器处液瓶、吸引管应清洗、消毒后干燥保存，备用期一周，更改标签者视为过期。无记录、无消毒、过期一瓶罚款5元，使用中的氧气湿化瓶，未实行一日一换一瓶罚款5元，吸氧管、吸引管无保护措施，一管罚款5元。

（八）、所有消毒物品均应放置专柜，要注明消毒日期、责任者，消毒效期不应超过一周，更改消毒日期视为过期。置于无菌容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。物品混放一件罚款10元，过期一件罚款20元，一件无标签罚款5元。

（九）、门诊及病区使用的注射器应一人一针一具一灭菌执行率100%（含皮试），一次性物品的使用及处理符合要求，不符合要求一件罚款5元。

（十）、启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，并注明启封时间，最好采用小包装。配好的液体应用瓶口贴覆盖针眼处。配好的液体未用瓶口贴覆盖针眼处一瓶罚款5元。

（十一）、大、中、小手术器械包的大小、外包装、标识等应合格，不符合要求每个罚款10元；包内器械应清洁、放置包内卡，不符合要求每个罚款10元；灭菌效果应合格，不合格每个罚款10元。

（十二）、保持治疗室、换药室内桌面、地面、无菌柜、治疗盘及盘内物品清洁无灰尘，不符合要求一件罚款5元。

（十三）、凡浸泡消毒的各种物品应符合要求，有腔隙的必须灌满消毒液，不符合要求每件罚款5元。

（十四）、严格执行手卫生制度，治疗前、后或同时给两个以上病人治疗之间应进行洗手或手消毒，未洗手或手消毒一次罚款5元；治疗室、换药室、治疗车上应配有手消毒液，无手消毒液、空瓶、过期，一瓶罚款10元。

（十五）、胃镜、肠镜有消毒清洗登记本，记录规范，无登记本罚款10元，虽有登记本，但记录不规范，一处罚款5元。

16、科室、门诊的各种院感登记本记录规范无漏项，虽有记录但不规范、未登、漏项，一处罚款5元。

（十六）、采血时未做到一人一针一管一带一巾一手消毒或一手 套，罚款10元。（十七）、不得佩戴各类手部饰品、涂指甲油上手术台或进行无菌技术操作，术前应修剪指甲，不符合要求一人罚款10元。

（十八）、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医疗垃圾与生活垃圾应分开装运，医用垃圾使用黄袋、生活垃圾使用黑袋，垃圾未置塑料袋内一次罚款10元，医疗垃圾未分类收集一次罚款20元，医疗垃圾与生活垃圾混放一次罚款20元。

(十九)、其它消毒隔离措施参照曲靖市中医医院消毒灭菌与隔离措施。

（二十）、每季度的护士长护理质量检查中未发现问题的科室奖励20元。

八、清洁卫生原则及顺序要求

原则：

1.清洁卫生前要着装整洁。

2.严格区分无菌区、清洁区、污染区。3.在治疗中及进餐时停止清洁卫生。

4.每完成一项卫生工作必须认真洗手，接触污染物品后必须进 行手消毒。（用0.5‰的有效氯浸泡双手3—5分钟。）5.严格区分医用垃圾及生活垃圾。

6.严格区分拖把、抹布的颜色及应用范围。

绿色：治疗室、换药室（小手术室的拖把尽量要求单独用）。

黄色：医护办公室、值班室。红色：病房。

无色：病区过道、楼梯、洗手间。蓝色：厕所。

7.抹布采用一床一巾一消毒。顺序：

1.无菌区（小手术室）。

2.清洁区（治疗室、换药室、医护办公室、值班室）。3.污染区（病房、走廊、过道、卫生间）。要求： 1.湿扫湿拖。（每日2次）

2.时刻保持清洁卫生，一旦有污染即刻清洁消毒。3.凡接触医疗垃圾、污染物、送标本、清洗痰盂、便器必须戴手套。

4.下班前必须清洁消毒双手。

九、特殊感染院内紧急控制预案

为避免特殊感染（气性坏疽、破伤风、AIDS等）在院内发生流行暴发，提高医护质量，保障医疗安全，特制定本预案。

一、各临床科室一旦接诊收治有开放性外伤病人时，一定要按职业防护金标准（把所有来院就诊病人都假设为具有传染性的病人接诊处置，把所有血液、体液、分泌物、排泄物都视为具有传染性的物质进行严格的消毒隔离和职业防护）接诊处置病人。

二、有条件的科室应尽量将病人收住病房端头的单间内，无条件的科室严格做好床旁隔离，对其住院期间换药器械按感染性器械单独消→洗→消→灭菌原则处置。其他所有物品尽可能使用一次性的，无条件者应单独消毒、存放。

三、对病人伤口采取相应的抗厌氧菌感染清创术，并严密观察病人伤口愈合情况（包括色泽、气味），一旦有分泌物，立即采样送检验科作涂片与细菌培养检测。

四、检验科一旦涂片发现有革兰氏粗大阳性杆菌或细菌培养发现厌氧菌时，应立即报防保科和通知相关临床科室。

五、防保科一旦接到检验科上述内容电话，立即下到相关临床科室作相应的控制感染流行的消毒、隔离指导。

六、临床科室一旦接到检验科上述内容电话，立即采取以下消毒隔离措施：

病人立即搬入病房端头的单间内，并严格进行以下消毒隔离防护：

（一）、空气、物表、地面消毒

1、使用空气循环动态消毒机，每天3次，且有记录；

2、桌、椅、柜、门（门拉手）、窗、病历夹、医用仪器设备等物表每天用0.5%过氧乙酸或0.4%有效氯消毒液擦试消毒一次；

3、每天用0.5%过氧乙酸或用0.4%有效氯消毒液喷洒或擦试消毒一次地面。

（二）、医护人员、器械

1、医护人员进特殊感染病房诊治护理病人前必须穿戴脚套、隔离衣帽、手套，接触病人后必须在病房内脱完隔离衣帽、手套、脚套、不得带出病房，接触病人前、后严格按七步洗手法洗手或用快手消消毒；

2、接触病人的体温表、血压计、压脉带、听诊器、换药弯盘等必须专人专用，定点放置，并设有明显标志；

3、尽量使用一次性手术医疗用品，用完后的一次性医疗用品密封专包焚烧处理；

4、使用后需要回收的手术器械严格按消毒隔离措施进行处理，避免对其它物品的污染；

5、接触病人的所有物品均按传染病进行严格消毒隔离措施，用过后的医疗用品密封专包焚烧处理；

6、病人的病房采取严格隔离措施，病人家属尽量减少与病人接触，且不得进入其他病房；

7、所有诊疗护理操作尽量集中进行，减少与病人接触次数；

8、以上涉及的所有物品消毒均按病房终末处理执行。

（三）、对以前同病室病人伤口进行严密跟踪观察，一旦有特殊感染症状，应立即报医院感染办，同时采样送涂片加细菌培养监测。

（四）、病人若需手术治疗，如病情允许，就对该病房在进行严格消毒情况下进行手术治疗，若病情不允许，则按医疗原则与麻醉科联系后置于感染手术间，按麻醉科特殊感染病人（气性坏疽、破伤风）消毒隔离手术原则进行手术。

第三篇：2012年修订 医院感染管理职责及制度

第一部分 医院感染管理各级各类人员职责

一、管理委员会工作职责

二、感染管理科（办公室）主任职责

三、感染管理专职人员的工作职责

四、感染管理小组工作职责

五、感染兼职医师职责

六、感染兼职护士职责

七、感染兼职检验人员职责

八、医务科（部）工作职责

九、护理部工作职责

十、总务后勤科工作职责

十一、药剂科工作职责

十二、检验科工作职责

十三、感染性疾病科工作职责

十四、医务人员在医院感染管理中应履行的职责

十五、多重耐药菌管理相关部门职责

感

控

办 2011年5月

一、管理委员会工作职责

（一）、依据有关政策法规，制定全院监督制度、监控规划等，并组织实施。对医院重点部门和科室加强管理，严格消毒隔离制度及传染病报告制度，在合理使用抗生素管理中发挥监督管理作用。

（二）、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。

（三）、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。并通过专职管理人员对全院所收集、整理的资料，特别是易感人群重点区域、医院主要病原菌及感染发病率等提出对策，制定措施。

（四）、监督检查有关医院感染工作制度落实情况，定时召开医院感染管理委员会会议，根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评，并提出和完善整改措施。负责协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开感染管理委员会会议。

（五）、医院感染管理委员会负责感染管理人员的业务培训，提供技术咨询，监督、检查各项规章制度落实情况。

（六）、医院感染管理委员会要制定严格抗生素使用管理规定，防止因滥用抗生素而引起耐药菌株增多、致病菌群失调等情况。同时，对临床医生进行有关合理使用抗感染药物的讲座。

二、感染管理科（办公室）主任职责

（一）、在主管院长及医院感染管理委员会领导下、负责本科的业务与行政领导工作。

（二）、制定全院及本科医院感染控制计划，并负责贯彻落实、总结考评。

（三）、及时掌握有关医院感染信息，对本医院监测结果，定期分析总结与反馈。

（四）、对医院感染管理工作不足提出改进意见，并协调全院医院感染管理工作。

（五）、组织贯彻实行有关医院管理政策及法规。

（六）、负责全院医院感染知识培训。

（七）、对发生重大医院感染事件要立即亲临现场，提出调查方案和有效控制措施，并及时上报。

（八）、结合临床实际开展教学和科研工作。

三、感染管理专职人员的工作职责

（一）、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

（二）、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

（三）、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

（四）、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

（五）、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

（六）、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

（七）、开展医院感染的专题研究。

（八）、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

四、感染管理小组工作职责

临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医生、护士组成，在科主任领导下开展工作，其主要职责是：

（一）、落实医院有关规章制度，操作规程。根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

（二）、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院院感办，并积极协助调查。

（三）、监督检查本科室抗感染药物使用情况。对医院感染病例留取临床标本，并进行细菌学检查和药敏试验。

（四）、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

（五）、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。并做好登记、消毒、防病工作。

（六）、对本科预防医院感染的各项工作进行监督检查，对可疑病例、感染环节进行监测并采取有效防治措施。

（七）、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

（八）、定期进行空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌后械的监测，有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病例。

五、感染兼职医师职责

（一）、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监控计划实施。

（二）、监督和检查本病房医师无菌操作技术和抗菌药物合理使用情况。

（三）、对疑似和确诊医院感染病人应及时进行细菌培养和药敏实验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。

（四）、一旦发生医院感染爆发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。

（五）、根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。

六、感染兼职护士职责

（一）、在科护士长及医院感染专职人员指导下，监督本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的落实。

（二）、对疑似或确诊医院感染病例，监督住院医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查及药敏实验。

（三）、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐药菌株感染病人的隔离消毒管理情况。

（四）、做好高危易感人群的保护性隔离。

（五）、监督检查病房配臵和使用消毒药械情况，及一次性医疗用品使用和处理情况。

（六）、检查病房卫生员、清洁消毒与卫生情况。

（七）、负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内人员参加有关医院感染培训。

（八）、监控护士应每月对本科室治疗室、换药室、手术室、抢救室、重症监护室、注射室、无菌器械敷料室、供应室等做空气培养一次，检测达标有报告及登记。

（九）、监控护士应对科室使用中的消毒液浓度进行监测，检测达标有报告及登记。对不达标的消毒液应及时更换。（含氯消毒液应每日监测，戊二醛应每周四监测，并保存监测试纸。）。

（十）、监控护士应对科室使用中的紫外线灯管进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和签名。对使用中的紫外灯管每季度进行一次强度监测，强度不得低于70 uw/cm²。

七、感染兼职检验人员职责

（一）、在医院感染管理委员会及科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，并对检测工作进行分析，如发现特殊微生物、多种耐药菌株和有流行倾向时，应及时上报医院感染管理科。

（二）、保证对临床送检标本诊断的准确性和药敏实验的可靠性。发现标本收集和运送不符合要求时，应通知病房重新送检。

（三）、做好全院有关空气、物体表面、消毒药械等细菌检测工作。

（四）、当发生医院感染爆发流行时，应积极配合医院感染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。

（五）、监督检查本科消毒灭菌及污染物品的处理。

（六）、协助医院感染管理科完成有关调查及科研工作。

八、医务科（部）工作职责

医务科（部）在医院感染管理工作中应履行下列职责

（一）、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。

（二）、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

（三）、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

九、护理部工作职责

护理部在医院感染管理工作中应履行下列职责

（一）、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

（二）、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

（三）、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

十、总务后勤科工作职责

总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责

（一）、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

1、盛装医疗废物的包装袋或容器要保证质量，盛装前进行认真检查，确保无破损、无渗漏和其它缺陷的才能使用。

2、负责管理好本单位和个人不能买卖医疗废物，严禁专业收集人员与非专职人员个人行为收集、贮存医疗废弃物品。

3、禁止向环境排放医疗废物或者将医疗废物混入生活垃圾内。

4、协助监督执行各临床科室严格区分医疗废物及生活垃圾，并按有关规定根据不同内容进行分袋盛装（黄色袋装医用垃圾，黑色袋装生活垃圾，红色袋装放射垃圾）。盛装的医疗废物不超过袋子或容器的3/4，并加盖管理。

5、医疗废物不得露天存放，需分类收集，不能把医疗废物裸露在袋外，更不能将医疗废物倾到在地面上，医疗废物暂时贮存期不得超过2天，转运后应对贮存房进行清洁与消毒。

6、医疗废物在转运过程中，使用专用运送工具，按规定时间，路线运送并认真交接、登记，不得流失、渗漏、泄露及扩散，出现问题应及时报告相关部门与院感办。运送工具每次使用后及时进行清洁和消毒。

7、对医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人等项目进行登记和资料整理并保存3年。

8、建立健全医疗废物收集管理制度，责任到人。

（二）、负责组织污水的处理工作、排放工作，符合国家“污水排放标准”的要求。

（三）、监督医院食堂的卫生管理工作，符合国家《中华人民共和国食品卫生法》要求。

（四）、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

十一、药剂科工作职责

药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责

（一）、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

（二）、及时为临床提供抗感染药物信息。

（三）、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

十二、检验科工作职责

检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责

（一）、负责医院感染常规微生物学检测。

（二）、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

（三）、发生医院感染流行或爆发时，承担相关检测工作。

（一）医师职责

1、认真履行医师的义务，在诊疗工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者隐私。

2、遵守医院各项规章制度，并能熟练掌握传染病防治的法律、法规、规章和规定。

3、及时筛查传染病病人，正确诊疗和转诊传染病病人。

4、认真填写传染病报告卡，并按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。

5、严格执行消毒隔离制度，在做好自身防护工作的同时，配合护士做好消毒隔离工作。

6、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。

（二）护士职责

1、认真履行护士的义务，在护理工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者的隐私。

2、遵守医院各项规章制度，熟练掌握感染性疾病护理知识、技能和传染病防治的法律、法规。

3、负责感染性疾病患者的登记工作，登记内容包括患者姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话、身份证号码等。

4、帮助、指导呼吸道发热患者戴口罩，并引导患者到指定地点侯诊。

5、认真做好消毒隔离工作，熟练掌握常用消毒液的配制、使用方法和注意事项，并监督消毒隔离措施落实到位。

6、按《医疗废物管理条例》做好医疗废物管理工作。

7、对就诊患者进行感染性疾病的卫生宣传教育。

（三）卫生员职责

1、遵守各项规章制度。

2、在护士的指导下，进行清洁、消毒工作，所用器械、工具分区使用。

3、严格遵守医疗废物管理规定，及时按分类清运各种医疗废物。

4、做好有关清洁、消毒工作的记录。

十三、感染性疾病科工作职责

十四、医务人员在医院感染管理中应履行的职责

（一）、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程等医院感染管理的各项规章制度。

(二)、掌握抗菌药物临床合理运用原则，做到合理、安全、经济使用。

（三）、掌握医院感染诊断标准。

（四）、发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病例登记表，送至医院感染管理办公室；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并协助调查。发现法定传染病，按《中华人民共和国传染病防治法》的规定报告。

（五）、参加预防、控制医院感染知识的培训。

（六）、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

（七）、宣传、教育、指导病人、探视者和其他工作人员运用预防感染传播的技术。

（八）、工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取有效控制措施，防止将自身感染传播给他人。

（九）、医疗废物严格分类收集，减少污染及损伤。

十五、多重耐药菌管理相关部门职责

一、检验科微生物实验室在多重耐药菌监测工作中的职责：

1、负责全院病原微生物的检测，准确判断多重耐药菌感染标本，并建立多重耐药菌感染信息登记本；

2、在多重耐药菌感染检验报告单加盖“多重耐药菌印章，并通知医院感染管理办公室及患者所在科室感染信息；

3、下一季度第一个月10日前汇总、分析前一季度耐药菌趋势，不同病原菌的构成比：

（1）主要革兰阳性菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。（2）主要革兰阴性菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。

（3）MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

（4）泛耐药鲍曼不动杆菌和泛耐药铜绿假单胞菌的构成比及分离绝对数。

（5）VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

（6）主要革兰阴性细菌产ESBLs的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

4、负责多重耐药菌耐药机制及标本规范采集知识的培训。

二、医院感染管理办公室在多重耐药菌监测工作中的职责：

1、负责多重耐药菌监测，由检验科获取多重耐药菌感染信息后下临床科室督导多重耐药菌预防与控制措施的落实，包括手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度。

2、每季度对全院和重点部门多重耐药菌的检出情况和感染趋势进行分析、反馈，持续改进预防与控制措施。

3、负责多重耐药菌医院感染预防与控制相关知识的培训。

三、药剂科在多重耐药菌监测工作中的职责：

1、根据本院细菌耐药趋势调整临床抗菌药物的使用。

2、对多重耐药菌感染的高发科室给予抗菌药物的合理使用指导。

3、负责抗菌药物合理使用，避免细菌耐药相关知识的培训。

四、护理部在多重耐药菌监测工作中的职责：

1、将多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度的落实纳入护理质量考核内容，督导科室对制度的落实。

2、积极主动参加多重耐药菌管理各相关部门联系会，反馈护理三级考核多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度落实情况。

五、临床科室在多重耐药菌监测工作中的职责：

1、临床科室应对高危人群进行筛查，尤其是对转院患者应及时送检相应病原学标本(有样必采)，并追踪检验结果，及时发现､早期诊断多重耐药菌感染患者｡

2、临床科主管医生在获取多重耐药菌感染信息后及时通知护理组采取相应消毒隔离防护措施。

3、在诊疗护理工作中严格执行《多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度》。

4、对多重耐药菌感染患者在治疗期间要定期复查，及时调整治疗方案及解除隔离。

5、积极参加多重耐药菌相关知识的培训，并应用于临床诊疗护理工作。

第二部分 医院感染管理规章制度

一、肠道门诊感染管理制度

二、医院废弃物管理制度

三、口腔科感染管理制度

四、内窺镜室感染管理制度

五、手术室感染管理制度

六、供应室感染管理制度

七、检验科感染管理制度

八、消毒灭菌与隔离制度

九、重症监护室ICU感染管理制度

十、血库感染管理制度

十一、导管室感染管理制度

十二、治疗室感染管理制度

十三、换药室感染管理制度

十四、注射室感染管理制度

十五、病房感染管理制度

十六、血液净化室感染管理制度

十七、门诊感染管理制度

十八、感染性疾病科工作制度

十九、病理科感染管理制度

二十、洗衣房感染管理制度

二十一、医院环境保洁、消毒感染管理制度 二

十二、感染知识培训制度

二十三、医院感染暴发、流行的报告制度 二

十四、细菌耐药监测与预警管理制度 二

十五、重耐药菌合作机制制度

二十六、多重耐药菌管理定期联席会制度

一、肠道门诊感染管理制度

（一）、肠道门诊应选择在医院门诊楼的一侧或最前方，形成独立单元，标识突出醒目；应设有诊疗室、治疗室、清洗消毒室（流水洗手）、卫生间；配有污物桶，消毒药剂、急救药、取样器材、消毒设施等。

（二）、医院业务副院长负责肠道门诊领导工作，医院感染管理委员会（或防保科及相关科室）全面负责肠道门诊具体工作；肠道门诊诊室设施及工作人员应相对固定。

（三）、每年五月一日至十月三十一日为肠道门诊独立工作期。

（四）、肠道门诊应设立门诊日志、传染病疫情登记本、报告卡、消毒记录等制度。发现传染病按规定的时限报告。

（五）、肠道门诊应做好消毒隔离工作。

1、医务人员在诊查、治疗病人时穿隔离衣和工作鞋、戴工作帽和口罩；检查每一位患者后用0.1%含氯消毒剂泡手，或碘伏消毒3分种；泡手的消毒液及擦手的毛巾每日更换。

2、室内空气消毒每天2次；室内桌、椅、门把手用0.2%含氯消毒剂擦拭消毒每天2次，用过的器械用0.2%含氯消毒剂浸泡、清洗后送压力蒸气灭菌，不能浸泡消毒的器械用0.2%含氯消毒剂擦拭消毒，每日下班前地面用0.2%含氯消毒剂拖擦。

3、发现可疑烈性肠道传染病患者后，更换下来的隔离衣和床单用0.2%含氯消毒剂浸泡1小时；对患者的呕吐物、排泄物，先采样，后用2g/L含氯消毒剂浸泡2小时,达到无害化处理。

4、留院观察的烈性肠道传染病患者走后要做好终末消毒处理。可用15%过氧乙酸7ml/m³熏蒸消毒，布类、器械包好送供应室灭菌处理。

5、各种病历、化验单、登记册等可用臭氧或过氧乙酸熏蒸消毒处理后使用或发出。

6、所使用的灭菌钳、夹、镊子等可用2%戊二醛浸泡消毒处理。

（六）、一次性医疗用品用后应及时消毒、毁型达无害化处理（针头用毁型机毁型），可燃性垃圾按规定装袋，密闭送焚烧炉焚烧处理。

（七）、违反《传染病防治法》、《消毒管理办法》有关规定的依法给予行政处罚。

按照《医院废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《医疗废物管理行政处罚办法》的有关规定，为加强对医院污水、污物的管理，防止污染物扩散，避免交叉感染。特制定此管理制度，希望各科遵照执行。

（一）、医院污水的管理

1、全院污水的最终处理达（GB8978-1996及GB18466-2001要求）无害化排放。

2、对医院污水及处理污水过程中产生的污泥必需严格管理，未经消毒或无害化处理前，不准排放、清掏、不准用作肥料。

（二）、医院污物管理的实施办法

1、分类收集

（1）医院污物应分类收集，生活垃圾和医疗垃圾要严格分开，不得混合，如出现混合应视为医疗垃圾处理。

（2）不同废弃物使用不同颜色的污物袋（黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾，红色袋装放射垃圾）盛装。隔离的传染病人或疑似传染病人的医疗废物应使用双层包装袋，并及时密封。

（3）有机垃圾收集容器必须密封有盖，防渗漏、防蝇、防鼠，并便于运输及无害化处理。

（4）医疗废物在医院内的转运过程中要使用专用运送工具，按规定时间、路线运送并认真交接登记，不得流失、渗漏、泄露及扩散，出现问题及时报告相关部门及院感办。

（5）、对医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人等项目进行登记及将医疗废物交由医疗废物处臵单位时应建立交接登记，登记本要保管3年。

2、无害化处理

（1）严格分类放臵，分类收集，盛装的医疗废物达到包装容器的3/4时，注意有效的封口方式，要紧实严密。每天运转使用后的工具及时进行清洗和消毒。

（2）生活垃圾和医疗废物不得露天存放，暂时贮存时间不得超过2天。医疗废物每天收集2次，上午9点-10点，下午3点-4点。转运后注意贮存房的清洁和消毒。

（3）任何人员，特别是专业收集人员、不得私自收集医疗废物，严禁进行市场买卖。

（4）各临床科室将废弃的针头、缝合针等盛装于利器盒内或指定

二、医院废弃物管理制度 的容器内，指定专职人员进行收集后，在盒外贴上损伤性废物标记，送医院医疗废物贮存间损伤性废物贮存处，不可随意乱丢。

（5）被病人血液、体液、排泄物污染的物品包括：棉球、棉签、引流条、纱布及其它各种敷料、废弃的被服，用黄色医用垃圾袋双层包裹封口后贴上感染性废物标记送医院医疗废物贮存间感染性废物贮存处。

（6）检验科使用过的培养基、标本和菌种、毒种保存液、废弃的医学标本、血液、血清等高危险废物，应当首先在产生地点进行灭菌或化学消毒，然后按感染性废物收集处理，送医院医疗废物贮存间感染性废物贮存处。

（7）血透室传染病人血液透析中产生的废弃物（如透析设备、试管、过滤器、手套等）按感染性废物收集处理，用黄色双层包装袋包裹封口后，贴上感染性废物标记送医院医疗废物贮存间感染性废物贮存处。

（8）病理科及手术室在诊疗过程中产生的人体废物如：废弃的人体组织、器官、血液、体液病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等用黄色双层包装袋包裹封口后，贴上病理性废物标记送医院医疗废物贮存间病理性废物贮存处。

（9）手术室及各临床科室产生的能够刺伤或者割伤人体的废弃的锐器，如解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯、载玻片、玻璃试管等用厚纸包裹或利器盒盛装后，用黄色双层包装袋包装，在盒外贴上损伤性废物标记，送医院医疗废物贮存间损伤性废物贮存处，不可随意乱丢。

（10）患者的排泻物、呕吐物、痰液、脓性分泌物、换下的敷料等有较强传染性的污物，用专用容器以2g/L有效氯作用2小时后，按感染性废物处理。

（11）放射科、核医学科，不得将感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物混合收集。放射治疗后的废弃物品在指定的地点放臵半衰期后臵于红色垃圾袋内，指定专人处理。（12）一次性针头、采血的针头等应放臵于防刺、防渗漏的容器内。

（13）一次性输液器、注射器使用后应毁形、由专人回收消毒后交曲靖市固体废物处臵中心处理。

三、口腔科感染管理制度

（一）、严格执行《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》及医院感染管理的相关法律法规，确保消毒安全。

（二）、布局、流程合理，严格区分无菌区、清洁区、及污染区；设器械清洗室和消毒室。

（三）、保持口腔诊疗环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；对污染及可能污染的诊疗物品及时进行清洁、消毒；每日定时通风；每周对诊疗区域进行彻底清洁、消毒。

（四）、严格执行无菌操作规程，医务人员每次操作前、后应当严格洗手或手消毒；操作前必须戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，必须戴护目镜；如戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或进行手消毒。

（五）、器械消毒灭菌应按照“去污染--清洗--消毒灭菌”的程序进行。

（六）、凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、冲填器、托盘等每人用后均应消毒。

（七）、器械尽量采用物理灭菌法灭菌，配备快速压力蒸气灭菌器；如使用化学灭菌剂，应定时进行有效浓度的测定。

（八）、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。

（九）、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。

（十）、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。

（十一）、用后的医疗废物按《医疗废物管理条例》进行处臵，用黄色医疗垃圾专用袋分装，封闭运送，24小时内进行无害化处理

（十二）、各诊室每日应用紫外线灯进行空气消毒，并登记。紫外线灯管每周用95%酒精擦拭一次，并记录。

（十三）、浸泡换药碗的含氯消毒液应每日更换监测并记录；浸泡器械的戊二醛应每周五监测记录，并保存监测试纸，浸泡器械的容器应使用1盘（无菌盘）、2盘（消毒盘）。

（十四）、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒、灭菌的工作人员，在操作过程中必须有防护措施。

（十五）、对口腔诊疗器械的消毒、灭菌效果必须进行工艺监测及化学监测，在灭菌设备常规使用条件下，每月进行1次生物监测。

四、内窺镜室感染管理制度

（一）、严格执行医院感染管理的相关法律法规，确保内镜消毒安全。

（二）、布局、流程合理；严格区分无菌区、清洁区、及污染区。设臵专门清洗消毒室、诊疗室、内镜储藏室、候诊室。

（三）、灭菌内镜的诊疗工作必须在达到手术标准的区域内进行，并按手术标准的要求进行管理。进入诊室必须更衣、换鞋、戴帽子、口罩。医务人员进行每次操作前、后应当严格洗手或手消毒。每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或进行手消毒。

（四）、内窥镜室工作人员必需经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁，消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。

（五）、不同部位的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。

（六）、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面（HBsAg）等过筛检查。HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异性结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。

（七）、严格执行《内镜清洗消毒技术规范》，按五步五池法（水洗、酶洗、清洗、消毒或灭菌、冲洗）进行内镜清洗消毒。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

（八）、进入人体自然通道与管腔黏膜的内镜及附件，必须一用一消毒；如胃镜、气管镜、喉镜、结肠镜等应达到高水平消毒，用2%戊二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。

（九）、凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入无菌腔室的内镜，必须一人一用一灭菌；如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜、毛刷、活检钳用前应达到灭菌水平，必须用2%戊二醛浸泡10小时。

（十）、口圈、弯盘、敷料缸等首选压力蒸汽灭菌，或选用高效消毒剂浸泡30min，（十一）、保持诊疗环境整洁，操作台面、仪器、消毒清洗池表面每日用消毒液擦抹2次，每日用消毒液拖地2次，每天进行紫外线照射消毒，保持室内通风良好。每周彻底清洁诊疗环境，如有污染，及时清洁消毒。每月做空气细菌培养监测。

（十二）、HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。

（十三）、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

（十四）、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。

（十五）、工作人员操作和清洗内窥镜时必须穿戴必要的防护用品，如穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，配备防护镜和面罩。工作人员应接种乙肝疫苗。

（十六）、内镜室应当做好内镜清洗消毒及使用情况的登记，登记内容应当包括诊疗病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间及操作人员姓名等。

（十七）、使用中的含氯消毒剂每日更换、监测、并记录； 2%戊二醛使用一周，每周四监测使用中消毒剂的有效浓度，保存监测试纸并记录，低于有效浓度立即更换。采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。

（十八）、每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。

（十九）、医疗废物按《医疗废物管理条例》进行处臵，用黄色医疗垃圾专用袋、锐器分装，封闭运送，24小时内无害化处理。

五、手术室感染管理制度

手术室医院感染管理

（一）、手术室分污染区、清洁区、无菌区、区域间标示明确。工作人员按规定换鞋后才能进入清洁区域。洁污交替地带要有隔离带将清洁区域与污染区域隔开。接送患者可用双车法，在手术室入口处使用交换车，或在入口处设去除污染装臵。

（二）、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

（三）、手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。手术间只允许设臵必要的器械和物品如手术床、无影灯、器械桌、麻醉机、输液架、供应氧气及吸引器的管道、电源等设施。

（四）、彻底的清洁卫生是空气净化的基础。清洁卫生应以湿式清扫为宜。每日对手术间物品表面、地面进行擦拭，每周进行一次彻底清扫后进行空气培养，以监测消毒效果。

（五）、手术室工作人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

（六）、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒和灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理。

（七）、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸气灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器等可选用化学灭菌法，内窥镜可选用2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。

（八）、麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

（九）、洗手刷应一用一灭菌。

（十）、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。手术后器械及物品双消毒，标本按要求处理，手术间应严格终末消毒。

（十一）、无菌物品外包装要有消毒标志及有效期，放臵无菌物品的柜架，每日应清洁消毒。

（十二）、已打开包布的物品和罐皿类，只限于24h内存放于手术间使用，不得再放回无菌敷料室，无菌容器一经打开，虽未使用，但需重新灭菌。无菌液体打开后24h内使用。

（十三）、无菌持物钳采用压力蒸气灭菌，每台手术用一套经灭菌的干燥持物钳及镊子罐，凡疑有污染的镊子、持物钳等应立即更换并重新作灭菌处理。

（十四）、煮沸消毒和化学药品消毒的物品，存放时间不得超过24h。

（十五）、接台手术人员在两台手术之间要严格实行刷手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套等。两台手术之间，应尽量做好环境净化和药液湿式消毒。

（十六）、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

（十七）、手术废弃物品须臵黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

层流手术室的感染管理

（一）、无菌管理

1、准备进入手术室的工作人员必须更换鞋、衣、帽、裤，经过风淋等程序；严格控制无关人员进入洁净室。

2、手术室应每天进行消毒，每月做空气洁净度和细菌监测。

3、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程，定期进行检查。

（二）、清洁管理

1、清洁工作应在每日下班之前或手术结束后进行，并注意应在手术净化空调系统运行中进行。

2、清洁工作完成后，手术室净化空调应继续运行，直到恢复规定的洁净度级别为止，一般不短于该房间自净时间。

3、清洁工均应湿式打扫，清洁工具不宜用掉纤维的织物材料制作。

4、为了防止交叉感染，不同级别的手术间应有各自专用的清扫用品，扫在一起的垃圾应装入塑料袋中拿出手术间，使用过的清扫用具要浸渍药水消毒。

5、需要进入手术室的小件物品，先要在准洁净室内擦拭清洁，然后装入搬运箱内带入。

6、大的物品搬入手术室时，先要在一般环境中用真空吸尘器，初步吸尘净化，然后在准洁净室内，用擦拭方法进一步处理方可搬入；在手术净化系统停止运行期间，不允许把大的物件搬进手术室。

三、（运行管理）

1、手术前1小时运转净化空调系统，手术室消毒后开排风机将药味排除，此时净化空调系统应同步运行。

2、进出手术室应随手关门，最好使用自动关门装臵。

3、每天对手术室内温、湿度监测3次，每半年对送风量、噪声、室内正压检测一次。

4、定期对净化系统的设备、设施进行维护保养，初、中效过滤器每半年更换一次，高效过滤器每半年检测一次阻力值，若降至终阻力应及时更换；每半年对室内回风过滤网清洗一次，对净化空调箱内部清扫一次。设备有故障时及时维修。

六、供应室感染管理制度

（一）、周围环境无污染源。

（二）、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面应光滑、耐清洗，避免异物脱落。

（三）、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。

（四）、灭菌后的物品应检查包装的完整性，若有破损、湿包和有明显水渍的包不作为无菌包使用；

（五）、灭菌合格的物品应经过检查，达到包装完整，包布干燥，化学指示胶带变色均匀，有明显的标志和日期，在有效期内使用。无菌物品的储存、周转、取、用应采取“先进先出”的原则。

（六）、一次性使用医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。

（七）、有明确的质量管理和监测措施：压力蒸气灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。生物学监测，每月一次；每天消毒前必须空锅进行B—D测试，测试合格后方可进行消毒；每锅必须进行化学指示监测 ；每锅必须进行工艺监测（灭菌时间、温度、压力等）；每一灭菌包外贴化学指示胶带、每一锅包内放臵化学灭菌指示卡进行监测，并保留有日期的化学灭菌指示卡。

（八）、灭菌包掉落在地、或误放不洁之处或沾有水液，均应视为受到污染，不可作为无菌包使用；已灭菌的物品，不得与未灭菌的物品混放。

（九）、运送无菌物品的工具应每日进行清洗并保持清洁干燥，当怀疑或发现有污染可能时，应立即进行清洗消毒；下收车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。

（十）、灭菌后的物品，应放入洁净区的柜橱（或架子上，推车内）；柜橱或架子应由不易吸潮、表面光洁的材料制成，表面再涂以不易剥蚀脱落的涂料，以利于清洁和消毒；灭菌物品应放于离地高20cm～30cm ,离天花板50cm,离墙远于5cm处的柜内，顺序排放，分类放臵；无菌物品储存柜应每日清洁与消毒，专室专用，专人负责，限制无关人员出入。

（十一）、建立环境监测制度，及热原检测制度，每月监测空气细菌数，使细菌≤200cfu/m³。

七、检验科感染管理制度

（一）、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。

（二）、检验科的工作区应分为清洁区、半污染区、污染区。清洁区包括办公室、会议室、休息室、储藏室、培养基室和试剂室；半污染区是卫生通道，更衣室、缓冲间；污染区包括标本收集、存放、处理室、检验室。

（三）、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

（四）、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。

（五）、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用。开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

（六）、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。

（七）、报告单应消毒后发放（检验单送出前用便携式高强度紫外线消毒器距检验单不高于3.0cm缓慢移动，照射3s-5s,必须两面照射；也可用经卫生部批准的专用甲醛消毒器薰蒸消毒）。

（八）、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。

（九）、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

八、消毒灭菌与隔离制度

（一）、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

（二）、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器等可选用化学灭菌法，内窥镜可选用2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。

（三）、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒或灭菌效果的因素等，配制时注意有效浓度，更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

（四）、一般诊疗用品的消毒

1、接触未破损皮肤的器具清洁与消毒方法：接触皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器，保持清洁，若有污染应随时以清洁剂与水清洁。血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用有效氯250mg/L～500mg/L的消毒剂浸泡30min后再清洗干净，凉干备用。听诊器可在清洁的基础上选用75%乙醇擦拭消毒。

2、接触未破损粘膜的器具清洁与消毒方法：接触未破损粘膜的器具如扩阴器、开口器、舌钳、压舌板、口表、肛表等器具，用后应先清洗去污，再消毒；耐高温的器具如扩阴器、开口器、舌钳、压舌板可选用压力蒸气灭菌后干燥保存备用。不耐高温的器具如口表、肛表等可在清洁的基础上采用75%乙醇或含氯消毒剂500mg/L浸泡30min后，清水冲洗净，擦干，清洁干燥保存备用。

3、通过管道间接与浅表体腔粘膜接触的器具清洁与消毒方法：通过管道间接与浅表体腔粘膜接触的器具如氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等器具可在清洁的基础上，耐高温的管道与引流瓶可采用压力蒸气灭菌，不耐高温的部分可清洁后浸泡在含氯消毒剂500mg/L浸泡30min后（如遇肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等感染的病人污染的器具应采用含氯消毒剂1000mg/L～2000mg/L浸泡30min～45min）,清水冲净,凉干,清洁干燥封闭保存备用。

（五）地面、各种物表及台面的消毒

1、当地面无明显污染情况下，通常采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日一次～二次；当地面受到病原菌污染时，采用有效氯500mg/L的消毒液拖地或喷洒地面，如霍乱、炭疽等可用有效氯1000mg/L～2000mg/L作用30min消毒。

2、治疗室、注射室、换药室、化验室的各种物表及台面等每日用300mg/L～500mg/L含氯消毒剂擦式，湿拖把拖地。

3、病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便池等物表，每天用洁净水擦抹刷洗处理，保持清洁。当受到病原微生物污染时，用300mg/L～500mg/L含氯消毒剂擦式。

（六）、一次性用品的消毒处理：一次性输液器、注射器使用后应即刻毁型，针头与输液器、注射器分离后分别放入利器盒和黄袋中，由物业专人回收统一消毒后，交固体废物处臵中心处理。病人使用的压脉带，应一人一带，使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后，清水冲洗净，擦干，清洁干燥保存备用。

九、重症监护室ICU感染管理制度

（一）、室内应保持清洁，可采用自然通风，保持空气新鲜，紫外线消毒每日二次，每次20--30分种，定期进行空气监测，空气中菌落数不超过200cfu/m³；地面每日用消毒液擦拭2次，若遇污染应随时擦拭消毒。

（二）、治疗室（区）和监护区。治疗室内应设流动水洗手设施，有条件可配备净化工作台；监护区每床使用面积不少于9.5 ㎡，每室面积宜20㎡左右；两张床位之间应设隔档。

（三）、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。工作人员发生感冒肠炎或皮肤炎症等皮肤感染时应暂时调离重症监护室。

（四）、病人的安臵应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安臵。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。

（五）、严格执行无菌技术操作规程，坚持洗手制度，进行无菌操作前应认真洗手，或消毒液擦手（75%酒精或0.5%洗必泰酒精搓擦后待干），必要时戴手套；定期进行手的监测，医护人员手的菌落数不超过5cfu/cm²。

（六）、会诊者入室前应穿隔离衣，工作人员离室外出应脱去专用服装，更换外出衣。在进行各项操作时均应戴帽子、口罩。

（七）、病人各种留臵导管每日消毒、更换敷料；每日进行皮肤清洁护理、口腔护理；对气管切开者应设专项护理盘，每日更换消毒。

（八）、为了保护病人和工作人员双方，在进行呼吸道处理（如吸痰、或清理口腔）、伤口换药、清洁留臵导尿管及病人会阴护理、灌肠等操作时，均应戴手套（一次性使用）或采用不接触的操作方法，而且不可与清扫病室、更换床单等工作同时进行。操作后应立即脱去手套认真洗手，严禁戴手套护理完一个病人后再去为另一个病人护理。

（九）、送洗物分为被血、分泌物污染物和未被血、分泌物污染物，要求分开放臵，分开清洗。

（十）、加强医院抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。

（十一）、每个床单位所用的血压表、听诊器、床头物品、供氧装臵和简易呼吸器等，不可与别的床单位交叉使用。病人转出后，这些用具必须经过清洗、消毒后才可给他人使用。

（十二）、呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、面罩等可拆卸部分应定期（48小时）更换消毒，更换时要防止冷凝水倒流。浸泡、消毒、凉干时应避免污染。

（十三）、雾化面罩、管道专人固定使用，两日消毒一次；氧气湿化瓶每周消毒二次，放灭菌蒸馏水，每一注意更换湿化瓶中的蒸馏水。

（十四）、杜绝多种导管，如动静脉导管、导尿管和吸痰管等共同浸泡在一个消毒液容器中，根据需要进行压力蒸汽灭菌，并进行灭菌效果监测。

（十五）、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手。

（十六）、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。

（十七）、重复使用的物品，使用后先消毒再清洗灭菌。提倡使用一次性医疗、护理用品。

（十八）、废弃物应分为医用垃圾、生活垃圾并分别处理。凡被血、分泌物污染的废弃物，以及特殊感染者用过后的敷料放臵在医用垃圾袋内，密闭运送、焚烧。

十、血库感染管理制度

（一）、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液贮存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处臵室设在污染区，办公区设在半清洁区。

（二）、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。

（三）、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法〈试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理的操作。

（四）、各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在Ⅱ类环境中进行，血浆臵换术应在Ⅱ类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。

（五）、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。

（六）、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。

（七）、感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。

（八）、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。

（九）、废弃的一次性医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。

十一、导管室感染管理制度

（一）、一次性使用导管不得重复使用。

（二）、国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。

（三）、导管应编号、记录使用情况。

（四）、用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。

（五）、检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。

（六）、用含酶清洗液清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气抢干燥。

（七）、用密封袋密封，高压灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。

（八）、电极导管要检查测试导电性，并记录结果。

（九）、传染病人用过的导管不得重复使用。

十二、治疗室感染管理制度

（一）、医护人员进入室内，应衣帽整洁，工作前应用肥皂和流动水洗手，带口罩后方可进行各种治疗、操作。

（二）、严格执行无菌技术操作，消毒时应取棉棒蘸取碘酒、碘伏、酒精等消毒液进行消毒，禁止用无菌钳多次从容器内夹取消毒剂的棉球进行消毒。

（三）、注射时必须做到一人一针一管，使用后的一次性注射器应及时毁形、消毒后统一收集放入医用黄色垃圾袋送医院指定回收点。

（四）、静脉输液、抽血时必须做到一人一巾（小垫或消毒纸巾）一带，止血带用后浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，冲洗干净，凉干备用。

（五）、治疗室使用的无菌钳，浸泡在器械消毒液中（2%戊二醛），浸泡液高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，无菌罐应每周高压灭菌一次，如使用干燥的无菌罐，应每4h更换无菌罐和无菌钳；如无菌钳被污染应立即更换。

（六）、盛消毒剂的容器（含磨口瓶）每周更换一次，容器高压灭菌。

（七）、无菌物品按无菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；消毒物品与未消毒物品必须分开固定放臵，使用后的消毒物品应放臵指定地点，以免重复使用。

（八）、无菌纱布、棉球尽量应用小包装，打开后有效使用时限24小时。

（九）、各种管道用后清水冲洗，在浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，冲洗干净，凉干备用或送高压灭菌。

（十）、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明启用时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

（十一）、对使用中的消毒液应定期更换和监测消毒液的浓度。2%戊二醛使用两周，（1）周为过滤（2）周为更换，每周五进行浓度监测，登记并保存监测试纸；含氯消毒剂每日更换，每天监测浓度并登记。

（十二）、治疗室每日应清水擦拭桌、椅、门、窗，治疗柜内物品应保持清洁整齐，定期擦拭，应做到无尘。检查床的铺单应定期更换，如遇污染应立即更换，并用500mg/L有效氯消毒液擦拭治疗床。

（十三）、治疗室每日通风二次，紫外线消毒照射一次，每次30min；紫外线灯管每周用95%的无水酒精擦拭一次，每季度进行一次强度监测；治疗室应定期做空气细菌培养。

（十四）、一次性用品的消毒处理：一次性输液器、注射器使用后应即刻毁型，针头与输液器、注射器分离后针头臵于锐器盒、输液器、注射器臵于黄色塑料袋内，由专人统一回收浸泡于500mg/L含氯消毒液中，消毒后交固体废物处臵中心处理。

（十五）、垃圾应分类收集，按“医院废弃物管理制度”执行。

十三、换药室感染管理制度

（一）、进入换药室医护人员，必须穿戴工作衣、帽、口罩后方可进入。

（二）、每次换药前必须洗手，换药时要严格执行无菌技术操作，如需增添敷料应洗手后才可接触换药车或换药器械。

（三）、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处臵后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

（四）、换药室使用的无菌钳，浸泡在器械消毒液中（2%戊二醛），浸泡液高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，无菌罐应每周高压灭菌一次，如使用干燥的无菌罐，应每4h更换无菌罐和无菌钳；如无菌钳被污染应立即更换。

（五）、无菌纱布尽量应用小包装，用储槽盛装纱布时应做到每天更换，打开后有效使用时限24h。换药使用的盐水纱条等应现用现备。换药器械虽未用完也应每日高压蒸汽灭菌。

（六）、无菌物品按无菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；消毒物品与未消毒物品必须分开固定放臵，使用后的消毒物品应放臵指定地点，以免重复使用。

（七）、换药时的污染敷料应分别放入感染性垃圾与非感染性垃圾容器内，焚烧的污染敷料应放入特殊标志的垃圾袋中。

（八）、换药用的器械应先浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，再由供应室回收。

（九）、换药室每日应清水擦拭桌、椅、门、窗，换药柜内物品应保持清洁整齐，定期擦拭，应做到无尘。

（十）、换药室每日通风二次，紫外线消毒照射一次，每次30min。换药室应定期做空气细菌培养。

十四、注射室感染管理制度

（一）、凡进入注射室工作人员，必须穿戴工作衣、帽、口罩后方可进入。

（二）、进行各种注射、治疗前应先洗手。连续给病人注射时，每接触一个病人后，均应用流动水洗手，或用快速消毒剂擦手2min。

（三）、严格执行无菌操作，注射时必须做到一人一针一管，静脉注射时还应做到一人一巾（小垫或消毒纸巾）一止血带，止血带用后浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，冲洗干净，凉干备用。

（四）、使用后的一次性注射器应及时消毒、毁形后放入医用黄色垃圾袋中集中进行无害化处理。

（五）、注射室使用的无菌钳，浸泡在器械消毒液中（2%戊二醛），浸泡液高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，无菌罐应每周高压灭菌一次，如使用干燥的无菌罐，应每4h更换无菌罐和无菌钳；如无菌钳被污染应立即更换。

（六）、盛消毒剂的容器（含磨口瓶）每周更换一次，容器高压灭菌。

（七）、注射室每日应清水擦拭桌、椅、门、窗，治疗柜内物品应保持清洁整齐，定期擦拭，应做到无尘。检查床的铺单应定期更换，如遇污染应立即更换，并用500mg/L有效氯消毒液擦拭治疗床。

（八）、治疗室每日通风二次，紫外线消毒照射一次，每次30min。紫外线灯管每周用95%的无水酒精擦拭一次，每季度进行一次强度监测；注射室应定期做空气细菌培养。

十五、病房感染管理制度

（一）、遵守医院感染管理的规章制度。

（二）、在院感办的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染的发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

（三）、患者的安臵原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵。

（四）、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应进行湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

（五）、病人的衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在走廊、病房清点更换下来的衣物。

（六）、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

（七）、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

（八）、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

（九）、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

（十）、对传染病患者，应严格执行各种消毒隔离制度。医务人员在检查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌。

（十一）、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

（十二）、治疗室、病室、厕所等应分别设臵专用拖布。标志明确，分开清洗，悬挂凉干，定期消毒。

（十三）、垃圾臵塑料袋内，封闭运送。医用垃圾（黄色）与生活垃圾（黑色）应分开装运；感染性垃圾臵黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

十六、血液净化室感染管理制度

（一）、布局要求：设病人血液净化区、治疗室、复用间、水处理室、储存室、办公室、待诊室。

（二）、管理要求：

1、透析室只允许工作人员出入，工作人员进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。

2、工作人员应定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，防止被利器刺伤，被乙肝表面抗原阳性血清污染的利器刺伤，应立即对局部采取相应的措施，报告医院感染管理部门，必要时注射乙肝疫苗。

3、注意日常环境卫生，每天至少湿式清扫2次，并随时注意保洁。如发生血液污染地面或桌面，立即用0.05%有效氯消毒液清洗干净。

4、进入清洁区的医疗用品，均应经压力蒸汽灭菌，每日透析前后做空气紫外线消毒，室内每月做一次空气监测，空气细菌数不能3超过200cfu/m。

5、透析用水必须严格处理后才可应用，它的消毒、制备、输入过程应在连续密闭的系统内完成。其中储水罐要密封，排气孔应有滤膜，循环管路由紫外线照射消毒。

6、透析机表面每日用含氯消毒液擦拭，保持清洁，尤其不能有血污。

7、血液透析机每日使用后应消毒，严格监测。

8、传染病患者血液净化应固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。

9、透析机必须接通下水道，透析机排出的水，应由下水道进入医院污水系统，进行无害化处理后再排放，下水道入口处则应每日用含氯消毒剂消毒。

10、透析器、管路和穿刺针凡是一次性使用的用后必须装入塑料袋内，穿刺针应放入耐刺的容器内，集中处理。

11、严格限制探视，若病情需要，每一患者仅容许一人陪住，治疗和护理操作时禁止探视者进入。

12、操作时认真洗手和换手套，操作和接触血液时必须戴手套，一副手套只能护理一个病人。接触另一个病人时，脱去手套后洗手。

13、穿刺部位的皮肤应严格消毒，下垫无菌治疗巾；拔出穿刺针后，用无菌敷料或创可贴覆盖，并嘱病人保护，防止污染。

14、加强对动静脉瘘的观察，对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。

15、重复使用的透析器应贴上标签，注明日期和复用次数。乙型肝炎病毒、爱滋病病毒携带者或爱滋病患者及其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不能复用。

16、建立血液透析器复用手册，记录包括患者姓名、性别、病案号、血液透析器型号、每次复用的日期和时间、复用的次数、复用工作人员的签名或编号以及血液透析器功能和安全性测试结果。记录有关复用的事件，包括血液透析器失效的原因及副反应。

17、复用间应设紧急眼部冲洗水龙头，确保复用工作人员一旦被化学物质飞溅损伤时即刻有效地冲洗。

18、低通量血液透析器复用次数不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。采用自动复用程序，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。

19、对血液净化系统，必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点如原水口、软化水出口、反渗水出口。透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准时，须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须≤ 200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须 ≤2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。

20、清洗后的透析器应注满消毒液，消毒液的浓度至少达到规定浓度的90%，血液透析器的血液出入口和透析液出入口均应消毒，然后盖上新的或已消毒的盖。

21、废弃的血液透析器应毁，并按医用废弃物处理规定处理。

十七、门诊感染管理制度

（一）、工作人员工作时，应穿戴工作服、帽、并注意服装的整洁。

（二）、为病人做治疗、检查前应戴好口罩、洗手。连续治疗、护理病人时，每接触一个病人后均应用流动水洗手，或用快速消毒剂搓擦2 min。

（三）、工作人员检查完传染病患者后应先将双手浸泡在200～500mg/L有效氯消毒液中2min，在用抗菌皂液和流动水洗手。

（四）、桌、椅、候诊椅、检查床每日用清水擦拭一次，每周用500mg/L的有效氯消毒液擦拭；每月彻底擦拭一次。检查床床罩应定期更换，污染后立即更换。

（五）、浴室、厕所、水池，门把手、水龙头、墙壁等每日用500～1000mg/L有效氯消毒液擦拭消毒。

（六）、抹布用后要先浸泡在500mg/L有效氯消毒液中30min，再清洗干净，凉干备用。办公室、治疗室、换药室、各诊室的抹布应分别放臵，不得混用。

（七）、各诊室拖把分别使用并有明显标志。一般情况用后用清水冲洗干净，悬挂凉干备用。当地面有血迹、分泌物、排泄物时，应先用1000mg/L有效氯消毒液适量倒在污染的地面30min后，再将地面擦拖干净；拖把用500mg/L有效氯消毒液浸泡30min，清洗干净，凉干备用。

（八）、体温计用后浸泡在500mg/L有效氯消毒液中30min，清洗干净，擦干备用，每日更换消毒液。

（九）、血压计应定期消毒，袖带浸泡在500mg/L有效氯消毒液中。

（十）、听诊器、手电筒可在清洁的基础上定期用75%酒精擦拭消毒。

（十一）、压舌板用后浸泡在500mg/L有效氯消毒液中，作用30min，清洗干净并擦干后，在行高压蒸气灭菌。

（十二）、诊脉枕应定期清洗更换消毒。

（十三）、如被炭疽菌、气性坏疽菌、分枝杆菌、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等污染，应立即消毒。可根据诊疗用品不同先用含氯消毒剂1000～2000mg/L浸泡30～40 min后清水冲洗、擦干，再行高压蒸气灭菌。

（十四）、治疗室、换药室、抽血室可选用悬挂式或移动式紫外线灯照射，照射时间不少于30min。

十八、感染性疾病科工作制度

（一）、建立健全各项规章制度，并确保其真正得以落实。

（二）、定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训，培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理。

（三）、对科室工作人员定期考核，考核合格后方可上岗。

（四）、对病人进行传染病甄别并采取及时、正确的救治措施。

（五）、认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理，人流、物流合理、所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放臵。

（六）、严格按照《医院感染感染管理规范》和《消毒技术规范》对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施；医护人员每诊治、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和/或消毒；必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。

（七）、严格执行《医疗废物管理条理》，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。

（八）、认真贯彻执行《传染病防治法》和《突发卫生事件应急条例》，指定专人负责传染病报告工作。感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时准确报告传染病。要及时将传染病报告卡和传染病报告信息报预防保健科或医院总值班室，并与医院感染办沟通。必要时，可直接向所在卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。对排除传染病的，要及时修正报告。

（九）、与疾病预防控制机构密切配合，开展有关传染病的宣传教育工作。

（十）、医院要为工作人员提供必要的工作条件，配备必要的防护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，应立即采取补救措施。

十九、病理科感染管理制度

（一）、工作间应保持室内清洁整齐、空气新鲜。

（二）、工作人员在检查标本时必须衣帽整齐，戴手套。在做检查时，不得触摸检查台以外的器具。

（三）、检查标本用过的器械及手套先用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30min,再用清水冲洗干净，手套放入黄色废弃垃圾袋内。如为传染病患者检查标本用过的器械，除按以上消毒方法消毒后，再行高压灭菌消毒。

（四）、工作完毕，检查台应用1000mg/L有效氯消毒液擦拭消毒后，再用流动水清洗干净。工作人员的手应用肥皂和流动水清洗3遍，在用手快速消毒液擦拭。

（五）、每日下班前应用紫外线照射30min。

二十、洗衣房感染管理制度

（一）、布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。

（二）、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。

（三）、处理、存放污染和清洁的衣物必须明显分开；分类区和清洗区应视为污染区；烘干区和压烫区、折叠区、库房为清洁区。收集、清点污衣时应在指定地点进行，污染衣物分类应在单独房间进行。

（四）、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L,消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒的时间为20～30分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。成人、儿童、手术室、产房、传染病房的衣物应该分类、分批清洗。

（五）、清洁被服专区存放。

（六）、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。

（七）、工作人员做好个人防护，应穿戴隔离衣、口罩、帽子、手套。进餐不得在工作区互相穿梭。非洗衣房的工作人员，未经允许不可进入工作区。

（八）、分类区的工作人员应穿戴隔离衣，口罩帽子、手套。分类时避免抖动衣物、被单，应先将受排泄物污染的衣物、被单分离出来，接触污物后应洗手。

（九）、运输衣物、被单等的运输车每次使用前车内、外均应清洁，使用后应擦拭。如遇污染应立即用消毒液擦拭。

二

十一、医院环境保洁、消毒感染管理制度

（一）、医院外环境保洁

1、清洁员在工作时间内必须穿工作服，衣帽整洁。

2、坚持每日定时清扫制度，经常保持医院外环境整洁，防止“脏、乱、差”。一旦有污染，随时清扫。

3、防止空气污染，坚持湿式清扫，庭院清扫必须在早晨上班前进行，严禁在医院内焚烧树叶、纸屑等

4、清扫地面要做到，清除痰迹、污物、废弃物、积水，制止随地吐痰、乱到废弃物和在公共场所吸烟的行为。

5、禁止在医院内乱堆杂物、乱摆摊子、乱停车辆、乱搭乱建、乱贴乱挂，制止扰乱社会秩序的行为。

6、设专用地点分别存放医疗垃圾、生活垃圾，所有生活垃圾装入规定的黑色防渗漏的袋内。

7、对医院环境易受病原微生物污染的地段要定期消毒处理，并做好防蝇、防蚊、防鼠等卫生措施。

（二）、医院室内环境保洁与消毒

1、清洁员在工作时间内必须穿工作服，衣帽整洁，不允许留长指甲和配戴首饰。

2、坚持每日定时清扫制度两次，经常保持医院内环境整洁，防止“脏、乱、差”，一旦有污染，随时清扫。

3、正确区分清洁区、污染区；按清洁卫生程度依次进行清洁。由治疗室、换药室、医护办公室、值班室、配餐室、库房、病区走廊、化验室到普通小病房、大病房、最后到传染病房；病区卫生间、马桶在完成清洁卫生后一次性再清洁。

4、保持病区空气清新；每天开窗通风2—3次，正确区分拖把颜色运用范围；地板湿扫湿拖，避免空气污染。医务人员在进行无菌技术操作和病人就餐时，不得进行清洁工作。

5、严格执行清洁区、污染区抹布应用范围；病房做到一床一巾一消毒，避免交叉污染。

6、保持地面、门、窗、桌面的洁净度；一旦有污渍及时清除，污染严重的要喷洒500mg/L的有效氯消毒液，作用20—30分钟再清洁。

7、保证病房马桶及公共卫生间无臭无味

8、正确区分生活垃圾和医疗废物，两种垃圾不能混装，如出现混装，应按医疗垃圾处理；每天收集生活垃圾、医疗垃圾两次，医疗废物必须双袋包装。

9、保持卫生洁具的清洁卫生；每天清洁工作结束后，对拖把、扫把、抹布进行清洗消毒后晾干备用。

10、每位清洁员必须遵循清洁“七步法”洗手；为病人服务前洗手，接触污染物后洗手，下班前认真洗手。

二

十二、感染知识培训制度

为有效控制医院感染，医院各类人员均应接受医院感染管理知识的培训，作为再职教育的重要组成部分，每年分别进行一次培训，培训内容根据各类人员的知识结构和职责安排。

共同培训内容：

（一）职业道德规范、国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。

（二）预防和控制医院感染的目的、意义。

（三）医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。

各类人员培训的重点内容：

（一）医师：

1、医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡）。

2、医院感染诊断标准及医院感染监测。

3、细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识。

4、侵入性操作相关医院感染的预防。

5、无菌技术操作、消毒隔离常识、医院感染的预防。

6、本专科常见医院感染的预防与控制。

（二）护士：

1、医院感染概念。

2、消毒、灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用；消毒、灭菌药械的合理使用与浓度监测。

3、重点科室的医院感染管理。

4、医院感染的监测。

5、侵入性操作相关医院感染的预防。

6、一次性无菌医疗用品的医院感染管理。

7、抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应。

8、本专科常见医院感染的预防与控制。

（三）医技人员：

1、《医院感染管理规范》（试行）的相关内容。

2、本科室医院感染的特点与控制。

3、消毒剂合理应用与浓度监测。

4、侵入性操作相关医院感染的预防。

（四）后勤人员：

1、消毒、灭菌、隔离的基本知识，消毒剂的选用，洗手知识。

2、医院各类物体表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理。

3、〈医院消毒技术规范〉有关医院污水、污物消毒处理的规定。

4、〈食品卫生法〉有关餐具和卫生洁具的消毒，餐饮人员个人卫生习惯有关规定。

5、一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理。

6、清洁员应掌握消毒隔离的基本知识，相关消毒药械的正确使用清洁程序（如由洁至污，接触病人后洗手，保持工作服整洁与自身防护等）及清洁方法等。

第四篇：2017医院感染管理委员会制度、职责

医院感染管理委员会

一、感染管理组织结构

1、管理网络(三级网络组织）

院感管理委员会→院感管理科（院感科）→科室感染管理小组

2、医院感染管理委员会名单

主

任：

邹卫红

副院长

副主任：

穆金萍

综合办主任：

成员；

王春芳

住院部主任

孙丝丝

治疗室护士长（负责院感工作）

王晓英

检验科主任

3、科室感染管理小组

手术室：

惠雪倩

张敏

妇科住院部

李

梅

魏晓宁

输液大厅

吴京娟

宋丽洁

检验科

侯璐庆

刘继霞 药

房：

曹丽娟

马晓霞 放射科：

宋月池

产科住院部

白 鸽

张崇珍 朱嘉钰

门

诊：

文 红

曹红茜 贺春香

保

洁：

杨慧玲 曹秀琴医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会是对全院感染管理工作进行监督、检查、指导、咨询和管理的机构。

2、委员会依据国家的法律、法规，制定预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法。

3、科学、准确地统计院内感染发病率，收集、整理、分析医院感染的资料，掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。

4、委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、分析问题、布置任务，就存在问题及时向院领导及有关部门提出意见和建议，使医院感染预防与控制措施得到有效的落实。

5、负责协调全院各科室的医院感染监测工作，提供业务技术指导。医院感染管理委员会职责

1、认真贯彻医院感染管理的法律法规及技术规范、标准，制定我院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2、根据预防医院感染和卫生学要求对医院的改建、新建、扩建设施提出建设性意见。

3、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

8、负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。医院感染管理委员会会议制度

1、会议时间

每年至少应召开两次会议，遇重大感染管理问题应随时召开。两次会议一般安排在一月和七月召开，以便总结上一阶段的工作内容，讨论下一阶段的工作重点，以及商议需要解决的重要事项。

2、会议形式

⑴ 全体会议：主任委员和至少2/3的委员应参会。⑵ 扩大会议：可邀请相关人员参加。

3、会议准备

⑴ 医院感染管理部主任和主任委员商定会议的主要内容，拟定会议大纲，对大纲内容逐条落实。

⑵ 总结现阶段的医院感染管理工作情况，介绍监测项目进展情况，用具体的数据说明监测与控制的效果和存在的问题。讨论下一阶段的工作重点，下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据。

4、会议记录

包括参加人员、时间、地点、主题、会议内容及形成的决议。医院感染管理科工作制度

1、根据有关医院感染管理的法规、标准，指导各科室制定医院感染规定制度并定期检查具体落实情况，督促检查预防院内感染工作。

2、组织医务人员学习卫生部颁发的《医院感染诊断标准》，全面掌握各种类型医院感染的诊断，严格按照各项操作规程进行医疗活动，并做好自身防护。

3、监督各科室病区，加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好灭菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管等项目的微生物学监测，重点科室加强监测。

4、定期对本院住院患者的医院感染发病情况和流行病学进行调查，计算罹患率，查找感染源、感染因素，组织制定、落实控制措施及分析调查资料，写出调查报告。

5、定期深入科室，检查医院感染病例报告制度执行情况，督促科室如实登记医院感染病例。定时查阅所有出院病历，进行医院感染漏报率的调查，杜绝漏报、错报。

6、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果，医院感染病原体分布及抗生素耐药等情况，为控制感染制定措施提供科学依据。

7、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。

8、完善合理使用抗生素制度，会同药械科有计划地对临床用药进行调查、分析，提出建议。

9、对消毒药械、一次性医疗用品的采购进行审核，对其储存、发放、使用等环节实施监督管理。保证产品质量合格，使用安全。

10、负责医疗废弃物销毁和处理的监督检查，对医疗废弃物管理工作不合格的部门出具整改意见。

11、一旦出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长，并向相关部门通报。积极协助临床科室进行处理。经调查证实、出现医院感染流行时，应立即按规定程序向上级有关部门汇报。

12、定期组织全院人员进行医院感染知识的培训和继续教育，组织医务人员和后勤有关人员的考核和评价，提高医院感染控制水平。

13、协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

14、按期完成全院医院感染管理资料的收集、整理、统计、归档、上报工作。

15、对医院感染管理监测情况进行专题研究。

医院感染管理科工作职责

1、负责制订本院、本科医院感染管理计划，并组织具体实施。

2、有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。

3、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈，并按要求上报。

5、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

6、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向主管院长报告。

7、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

8、协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。

9、对本医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理，并及时向主管院长报告汇报。

10、负责对全院医务人员进行预防和控制医院感染的宣传教育及培训工作，并定期组织考评。

11、参与我院抗菌药物临床应用的监督管理工作。

12、向全院介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查全院一次性使用医疗器械、器具等用品的购入、使用、处理等情况。

13、对全院医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

14、督促和要求检验科定期收集总结医院各种临床标本细菌培养及药敏试验，并将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗生素参考。

15、完成医院主管院长交办的其他工作。科室医院感染管理小组工作制度

1、科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任的领导下开展工作，并积极配合医院感染管理科的有关工作。

2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

3、对本科室感染病例及感染环节进行监测，特别是对高危人群的监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

4、发现感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并保留现场及原始标本，积极协助调查，同时采取隔离措施，控制扩散。

5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。

6、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

7、督促本科室人员执行无菌操作技术、清洁消毒隔离制度。

8、做好紫外线消毒，空气及物体表面清洁，医疗废物转运，消毒液标效期等监测工作及记录。

9、科室做好院感病例分析及整改措施工作。

10、科室人员严格按照院感管理职责执行相关工作。

科室医院感染管理小组工作职责

1、定期开展科室自查工作，对发现的问题进行总结分析，并提出整改措施，负责督促检查落实医院感染管理相关规章制度、工作规范及要求。

2、对医院感染病例、感染危险因素进行监测，采取有效措施降低本科室医院感染发病率，及时准确上报医院感染病例；发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告感染管理科并积极协助调查。

3、对医院感染病例的上报情况进行抽查，确保医院感染病例及时准确上报；协助感染管理科开展对院感重点人群、重点环节、高位因素的监测。

4、监督检查本科室的抗菌药物合理使用，督促本科室落实多重耐药菌医院感染制度；不断提高合理使用抗感染药物的水平和微生物学检查的比率。

5、督促本科室医务人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生管理制度、医疗废物管理制度、职业卫生防护等工作。

6、定期召开感染管理小组会议，向科室通报本科室感染情况，讨论本科室医院感染现状，对出现的问题进行评价、分析，并针对问题讨论解决方案；组织开展预防和控制医院感染的培训工作。

7、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生学宣教和管理。

8、贯彻落实医院感染管理委员会、感染管理科布置的医院感染管理工作及相关工作要求。

科室监控医生的职责

1、参加预防、控制医院感染知识的培训。掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。

2、按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和我院《 抗菌药物临床应用指导原则实施细则》的要求合理使用抗生素。

3、掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验并填写“医院感染病例报告卡”，在24小时内上报感染管理科。同时查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。

4、密切关注使用呼吸机相关性肺炎、留置导尿相关泌尿道感染、手术部位感染等重点部位的感染情况，并采取有效的措施预防感染的发生。

5、发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告科室感染管理小组及感染管理科，并协助调查。发现特异性感染、多重耐药菌感染积极采取有效的消毒隔离和防护措施，按原则进行单间隔离，减少医院感染的暴发流行。

6、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生管理制度。

7、按照标准预防的原则采取有效的自我防护措施，减少职业暴露的发生，发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染管理科。

8、严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类放置。

科室监控护士的职责

1、积极参加预防、控制医院感染知识的培训。掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。

2、配合医师共同做好医院感染病例的报告，降低漏报率，预防和控制感染，发现有医院感染的暴发趋势时，及时报告科室感染管理小组和感染管理科，并协助调查。

3、严格执行治疗室、换药室、病区的消毒隔离制度，做好各类物品的日常消毒、随时消毒和终末消毒。做好传染病人、特殊感染病人、多重耐药菌株感染病人的消毒隔离工作。

4、掌握常用消毒药械的性能及使用方法，严格按照要求进行配置和使用，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤等职业暴露，发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染管理科。

5、协助感染管理科对重点人群、重点环节、高危因素的医院感染监测工作。

6、开展必要的环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测，对消毒工作进行登记。把好质量关，不弄虚作假。

7、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生管理制度。

8、严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类投放并进行交接登记。

后勤科在医院感染管理工作中的职责

1、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

3、监督医院膳食科的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

检验科在医院感染管理工作中的职责

1、负责医院感染常规微生物学监测。

2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病 原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈,并向全院公布。

3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例,及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告发现有医院感染流行趋势时,及时报告感染管理科,并协助调查。发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

医院感染管理制度

1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》等法律法规的有关规定。医院成立医院感染管理委员会，全面指导医院感染管理工作。

2、建立健全医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室感染管理小组三级监控管理体系，并认真履行职责。

3、建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的各项规章制度、工作规范和工作标准。

4、制订医院感染监控方案，并组织具体实施，定期或不定期进行监督检查或质量评价。

5、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价，督促各科室做好医院感染管理工作。

6、建立医院感染预防和控制在职教育制度，定期对医务人员进行医院感染管理知识及职业防护知识教育。

7、医院须建立重点部门（如手术室、消毒供应中心、产房、婴儿室、内窥镜室等）的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术制度和措施，定期检查。

8、全面开展住院病人医院感染发病情况监测及医院感染漏报调查。并定期分析评价及时向有关部门反馈信息，采取有效措施，减少各种医院感染的危险因素，降低医院感染率，将院内感染率控制在8%以内, 漏报率控制在10%以内。

9、参与医院抗菌药物临床应用的管理工作。

10、开展一次性使用医疗器械、器具相关证明的审核工作。

11、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物加强有效的管理，建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案。医院感染管理质量控制制度

1、加强我院医院感染工作的监督管理，降低医院感染率，预防医院感染的流行和暴发，确保医疗质量安全。

2、感染管理组织：分三级质控组织，医院感染管理委员会为一级质控组织；医院感染管理科为二级质控组织；各科室管理小组为三级质控组织。

3、成员组成：一级组织有感染管理科兼职人员和委员会成员组成；二级组织有院感科人员组成；三级组织有各科室管理小组成员组成。

4、质控标准：按照医院《医院感染管理工作考核标准》。

5、质控频次：一级质控组织每季度检查一次；二级质控组织不定期抽查，均有记录；三级质控组织每月检查一次。

6、奖惩办法：各质控组织将检查的结果、存在的问题及处理措施现场进行反馈，并由科室负责人确认签字，每季度书面反馈。检查分数累计记分，报医院质量控制委员会，与科室绩效考核办法挂钩。

三、医院感染管理在职教育与培训制度

1、医院各科感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内每月组织业务学习，医院感染兼职人员参加市区级卫生部门组织的医院感染学习班。

2、医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式有：（1）专家讲课（2）医院感染管理科组织学习（3）试卷问答（4）科室组织学习和自学相结合

3、医院感染管理科与护理部等相关部门一同组织全院各级人员进行医院感染法律法规、医院感染管理工作规范和标准、专业知识培训。

4、医院感染兼职人员应当具备医院感染预防与控制的专业知识，指导临床开展医院感染的监测、预防与控制。

5、定期举办医院感染预防与控制学习班，加强有关医院感染基础知识的学习，使医务人员掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的消毒隔离知识，并在工作中正确应用。医务人员医院感染相关知识的培训每年不少于6学时。

5、对新上岗人员，进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时，未经培训不得上岗。医务人员手卫生管理制度

在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员实行双向保护的有力手段。

1、定期开展手卫生工作的全员性培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。

2、医院感染管理科应加强对本院医务人员手卫生工作的指导，提高医务人员手卫生的依从性。

3、各科室应当严格执行手卫生制度，医护人员必须用清洁的手为病人诊疗和护理；诊疗后必须清洁双手，必要时进行手消毒。

4、配备有效、便捷的手卫生设备和设施：如流动水、非手触式水龙头、洗手液/肥皂、速干手消毒剂设施等。干手物品或者设施应当避免造成二次污染。

5、外科手卫生设施配臵除必须符合上述要求外，用于刷手的海绵、毛刷等用具，应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应每日清洁。

6、医务人员在下列情况下应当洗手：

（1）直接接触每个患者前后，接触不同患者之间，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感患者前后；

（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作前后，接触清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

（5）手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

7、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔离病房、烧伤病房、新生儿病房和感染性疾病科等医院感染重点部门前后；

（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染物品后；

（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

8、医务人员洗手的方法：

医务人员应按照正确的七步洗手法，采用流动水洗手，使双手充分浸湿，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。进行外科手消毒时，禁止指甲化妆、佩戴假指甲及戒指等饰物。

9、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

10、选用的手消毒剂应当符合国家有关规定，外科手消毒剂的出液器应当采用非接触式，洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、并保持无菌医院感染消毒隔离制度

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。重复使用的诊疗器材和物品，使用后先清洁，再进行消毒或灭菌；特殊感染病人（朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体）宜选用一次性使用诊疗器械和器具物品，使用后需重复使用时应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有诊疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。

3、使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4、病人使用的氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒。使用后用500mg／L有效氯消毒液浸泡30min后，清洗、晾干保存于消毒物品柜内，出示“已消毒”标记，并注明消毒日期，有效期为7天。湿化液应为冷开水或灭菌水，使用中的湿化瓶水每日更换。

5、手部皮肤的清洁和消毒应按照《医务人员手卫生规范》的具体要求执行。

6、体温计用后应用75%酒精浸泡消毒处理，晾干备用。

7、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。监护仪器的表面每日清洁一次，勿使液体进入仪器内部。

8、医疗废物臵黄色塑料袋内，传染性废物臵有明显标识的双层黄色塑料袋内，封闭运送，医疗废物与生活垃圾应分开装运。

9、各临床科室应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对传染病人和特殊感染病人采取相应隔离措施。

10、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处臵后进行严格终末消毒，更换后的敷料不得进入换药室。感染性敷料应放在双层黄色防渗漏的包装袋内，及时送医疗废物暂存站。

11、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。

12、地面的清洁与消毒：地面无明显污染时，采用湿式清洁；当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。当有血迹、粪便、体液等污染时，应及时用500mg／L含氯消毒剂擦拭消毒。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应用500mg／L含氯消毒剂浸泡30min后,清洗、晾干备用。治疗室、处置室、换药室、注射室

医院感染管理制度

1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清楚。

2、设臵流动水洗手设备或速干手消毒剂，每次注射前后应洗手或消毒手。

3、在各室进行治疗操作的医务人员必须严格执行无菌操作规程，衣帽整齐，戴口罩。进行无菌操作前应洗手。

4、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，有效期内使用，过期物品应重新灭菌；一次性使用无菌用品应除去外包装，分类码放在防尘良好的无菌柜内。

5、注射时必须一人一针一管一带，用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意做好个人职业防护，防止被针头刺伤。

6、室内每日用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭操作台面，地面无明显污染时，采用湿式清洁；用紫外线消毒室内空气，定时开窗通风，保持室内空气新鲜。

7、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌。

8、治疗室使用的持物钳、持物筒等干燥保存，每4小时更换，灭菌标识清楚，特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。

9、抽出的药液、启开的静脉输入液体必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

10、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿拭清洁。

医院感染职业防护制度

1、医务人员应严格遵守国家有关医务人员职业卫生防护的法律、法规；掌握职业卫生防护的基本知识、预防措施及职业暴露后的处理流程和报告程序。

2、医务人员要严格遵循标准预防的原则，认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，必须采取防护措施。

3、医务人员应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套并洗手。

4、工作人员上岗要衣帽整洁，按要求着装（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

5、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

6、医务人员严格执行标准预防的相关规定，熟悉职业暴露的处理流程和报告程序。当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗。

7、医院感染实行分级防护的原则，确保医护人员的职业安全。

8、（1）基本防护：适用于在医院发热门(急)诊以外普通门诊从事诊疗工作的医、护、技人员。

防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。

（2）加强防护：使用于进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医、护、技工作人员；传染病流行期间的发热门诊。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病区）。

（3）严密防护：使用于进行有创操作时，如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由仓库统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品禁止重复使用。

2、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3、医院采购的一次性无菌医疗用品必须三证齐全，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

5、设臵一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、超过有效期和产品有不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理科。

7、如发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告相关监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8、使用后的一次性无菌医疗用品属医疗废物，由运城市医疗废物处理中心统一处理。

医院消毒灭菌监测制度

一、压力蒸汽灭菌

1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。

2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴3M指示胶带。

3、B-D试验：每日一次。

4、生物监测：每周一次。

二、紫外线

1、日常监测：日常监测由使用科室每日进行，灯管使用时间、累计照射时间、使用人签名。

2、强度监测：每半年一次。（不得低于70uW/cm2,新灯管使用前照射强度监测不得低于90 uW/cm2）

三、消毒剂

1、生物监测：碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化学监测：含氯消毒剂等每日进行浓度监测，戊二醛每天进行浓度监测。

四、消毒或灭菌物品、手、物体表面、空气，每月生物监测一次。

五、污水、污物

1、污水余氯每日2次监测。

2、每月进行粪大肠杆菌监测。

3、每月进行一次致病菌监测。

六、重点部门环境卫生学监测：

环境卫生学监测：医院应对感染高风险部门每月进行监测，如手术部(室)及产房，遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。物表每月一次，手卫生每季一次。

七、内窥镜

生物监测：消毒后内镜每季度监测1次，灭菌后内镜每月监测1次。

常用物品的消毒管理制度

1、病人使用的氧气湿化瓶及管道、雾化呼吸机的管道一人一用一消毒, 湿化液每日更换，使用后统一交到消毒供应中心集中消毒。

2、无菌持物钳及容器干燥保存 ,每4小时更换1次。

3、不能高压灭菌的物品、器械选用2%戊二醛浸泡30分钟消毒,浸泡10小时灭菌。容器、消毒液每两周更换1次，容器应高压灭菌。

4、用过的医疗器械（特殊感染）以500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟,送消毒供应中心集中处理。

5、病床湿式清洁,一床一套。床头桌一桌一抹布。用毕以500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟,冲洗晾干。

6、拖把标记明确,分区分室使用，用后同上处理。

7、紫外线灯管每周用75%酒精棉球擦拭1次，有记录。

8、使用中的消毒剂定期更换,每月监测1次。

9、盛装普通病人排泄物的容器用后清洗、盛装传染病人排泄物的容器用后用含氯消毒液消毒。

10、凡接触病人血液、体液、废弃的标本，检验科一次性容器、锐利器具、手术切除的组织，全部按医疗废物处理规定执行。

洗衣房医院感染管理制度

1、洗衣房按其工作流程应设污物接收区、消毒区、洗涤区、烘干间、清洁衣被贮存间等，各工作间要经常保持清洁整齐，每周大扫除一次

2、应严格划分污染区与清洁区。污染衣物未经洗涤消毒不得进入清洁通道及清洁区。

3、传染性衣物或被血、体液污染的衣服应单独标记，用黄色污衣袋运送，分机洗涤。

4、工作人员在回收污被服时，要戴口罩、戴手套，注意消毒隔离。

5、传染性衣服应用含有效氯500mg/L消毒液洗涤30~60分钟。手术室医院感染管理制度

1、建立健全医院感染管理的各项规章制度，有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。

2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。

3、手术室布局合理，符合功能流程和洁、污分开的原则。各区域之间有实际屏障，标识明确；设普通手术间、隔离手术间；设流动水洗手设施，水龙头开关用非手触式；手消毒液开启时需注明时间，在有效期内使用。

4、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。

5、每日在手术开始前和手术结束后对手术室地面、各种设施、仪器设备的表面进行湿式擦拭，未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。

6、接送病人采用交换车，定期消毒，保持车上物品清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

7、进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

8、获准进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，要求提前一天送达手术室，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用。

9、重复使用的医疗器械应按规定进行清洗、保养，根据灭菌物品的性质选择灭菌方法。

10、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩，穿无菌手术衣的医务人员应限制在无菌区域内活动。外出时需更换外出衣和鞋。

11、严格限制手术间的参观人员数量，尽量减少人员的出入。

12、严格遵守消毒隔离、无菌操作技术规范。诊疗过程中凡进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。所有无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。

13、严格按照清洁—污染—感染的切口分类顺序安排手术。隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。特殊感染病人（朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体）用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。标本按要求处理，手术间严格终末消毒。严格按照标准预防原则，根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护。手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。

14、严格按照规定对各种灭菌器、使用中消毒剂、消毒灭菌后物品、环境卫生学进行相关监测。

15、严格按照医疗废物管理制度的要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。紫外线灯的消毒管理制度

1、紫外线灯用于空气消毒时,悬挂于房中,离地面1.8～2.2m。一般每 1.5W/m2面积安装紫外线灯管1支,消毒时间不少于30分钟。

2、紫外线灯用于污染表面消毒时,一般距物体表面1m以内, 照射时间不少于30分钟 , 消毒有效区为灯管周围1.5～2m处。

3、保持灯管表面清洁，保证消毒效果，每周用75%酒精棉球或纱布擦拭1次，有记录。

4、紫外线灯管一般累计使用时间不得大于1000小时,每半年监测强度1次,监测时开灯5分钟后,待紫外线灯稳定后方可测定,低于70чw/cm2 时, 应及时更换。

5、消毒时，室内应清洁、干燥无灰尘或水雾，室温在20～40℃，相对湿度40%～60%时，消毒效果最好。

6、紫外线灯消毒时,仅限于表面消毒,对无菌程度严格的手术室、治疗室、无菌间等 ,除每天紫外线照射外,均应配合化学消毒剂的喷洒、熏蒸消毒。

7、勿直视紫外线光源,眼睛及皮肤暴露在紫外线下,会造成灼伤、红斑、紫外线眼炎等,应做好防护工作。消毒供应室医院感染管理制度

1、建立健全医院感染管理的各项规章制度，有健全的科室医院感染管理监控小组并履行职责。

2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。

3、消毒供应中心的各类工作人员必须经过相应的岗位培训，掌握各类医疗器械清洗、消毒、灭菌及职业卫生防护等相关知识，严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。压力蒸汽灭菌器操作人员必须取得质量监督部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》，持证上岗。

4、环境布局合理。工作区与生活辅助区分开；污染区、清洁区、无菌区划分明确，有实际的屏障，标识明显；三区间的人流、空气流由洁到污；物流由污到洁，强制通过，不得逆行。

5、灭菌、清洁、污染物品严格区分，定点放臵。下收下送车辆洁、污分开，分区存放，每日清洗消毒，保持车辆清洁、干燥。

6、凡需要消毒、灭菌的医疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒或灭菌；特殊感染性疾病（朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体）污染的器械应单独包装，明显标识，先经高水平消毒后再清洗、消毒或灭菌。

7、经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，必须进行清洗质量检查和器械功能检查，符合要求后再包装灭菌。

8、根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式。灭菌物品的包装、装载、卸载、存放与发放应严格遵守消毒供应技术操作程序，对各类无菌包应严格执行检查制度，确保供应物品的质量。

9、建立质量管理与追溯制度；完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。

10、消毒供应中心所使用的各种材料包括：清洁剂、润滑剂、消毒剂、包装材料、监测材料、试剂、一次性使用无菌医疗用品等，应符合国家的有关要求并进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应中心。

11、一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放柜。

12、保持环境整洁、物品表面清洁无尘，清洗器械的用品使用后应进行清洗消毒，干燥保存。

13、根据不同工作岗位需要配备相应的职业防护用品（护目镜、口罩、帽子、防护手套、防水衣及防护鞋等），按规定使用。

14、严格消毒灭菌效果监测。按规定要求对各种灭菌器进行物理监测、化学监测及生物监测，监测资料存档备查。对使用中消毒剂按规范要求进行浓度、生物监测；每季度对空气和医务人员手等进行生物监测。

15、严格按照医疗废物管理规定的要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。母婴同室消毒隔离制度

1、母婴同室在普通病房医院消毒隔离基础上应达到以下要求：

2、母婴室内每张床位使用面积不应少于5.5－6m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5－1m2。

3、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其它正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

4、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独消毒使用。

5、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，如直接接触婴儿时应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

6、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

7、严格探视制度，探视者应着装清洁，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

8、母婴出院后，其床单元、保暖箱，应彻底清洁、消毒。

9、保特室内空气新鲜，定时通风换气，必要时进行空气消毒。门诊、急诊医院感染管理制度

1、有健全的医院感染管理监控小组并履行职责。

2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。

3、在实施标准预防措施的基础上，根据门诊病人就医特点以及不同疾病的传 播途径采取相应的消毒隔离措施。

4、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，必须做好登记并到指定传染病门诊诊治，并采取相应的消毒隔离措施。

5、所有诊室、需设有流动水洗手设施，洗手液、速干手消毒剂、干手纸巾等配臵齐全。

6、严格遵守消毒隔离制度和无菌操作技术规范。诊疗过程中凡进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。所有无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。

7、工作人员应采取职业防护措施，诊疗、护理操作过程中按规定戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣等；诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

10、严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》合理应用抗菌药物。

11、依据医疗废物管理规定进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。

12、加强对就诊病人及陪护人员医院感染防控知识的卫生宣教。检验科消毒隔离制度

1、建立健全本科室医院感染管理制度及生物安全管理等制度，有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。

2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。

3、布局合理，工作区与生活区分开，设有专门的清洗消毒间并有明显的标识；临床微生物室/实验室入口处有生物危险标识，限制与实验无关人员进入。

4、手卫生设施符合规范要求、手卫生用品配备齐全，操作结束后及时进行手卫生处理。

5、工作人员进入工作区严格执行实验室操作规程和标准预防的具体措施，做好职业卫生防护。

6、保持室内清洁，空气清新，每天操作结束后，对其地面和物体表面进行清洁与消毒。遇明显污染时随时去污、清洁与消毒。含氯消毒剂擦拭，再用彻底清洁。每周彻底清洁处理一次。

7、无菌物品与非无菌物品分开存放，无菌物品应在有效期内使用，一次性卫生用品不得重复使用。

8、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管。

9、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处理。

10、严格按照医疗废物管理规定的要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。

医院感染知识培训制度

1、医院感染管理专职人员应参加各级卫生部门的有关医院感染的学习班，每年不少于15学时。

2、医院感染管理科组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核，对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于6学时。

3、新上岗进修生、实习生上岗前进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时。

4、后勤人员和保洁人员进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于4学时。

5、每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关科室请假。

6、科室定期学习院感的法律法规、无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗菌药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。

7、培训内容、签名及考卷归档保存3年。

医疗废物管理制度

1、医院建立、健全医疗废物管理责任制，建立管理领导小组，法定代表人（主管院长）为我院第一责任人，履行相关职责，确保医疗废物的安全管理。

2、制定并落实医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求、工作职责及发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

3、设置负责医疗废物管理的监控部门为公共卫生科，有专（兼）职人员，履行相应职责。

4、负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况、职业卫生安全防护工作、意外事故发生时的紧急处理工作等。

5、如果发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，应当在48小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告,调查处理工作结束后，将调查处理结果及时报告。

6、根据医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中所需要的专业技术、职业卫生安全防护和紧急处理知识等，制定相关工作人员的培训计划并组织实施。

7、根据《医疗废物分类目录》，对医疗废物实施分类管理。

8、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内；在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷；感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。

9、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

10、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

11、医院内医疗废物产生地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。

12、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

13、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

14、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在包装物、容器上应当系中文标签，内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

15、回收人员每天从医疗废物产生地点将医疗废物按照规定的时间和路线运送至暂时贮存地点。

16、运送人员在接医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的运送至暂时贮存地点。

17、医疗废物暂时贮存设施、设备符合规范要求，有必要的洗手和消毒设施。医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。

18、对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

19、禁止任何人转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

20、依据《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《本院医院感染质量考核标准》的有关规定，如违反有关规定对所在科室综合目标考核进行扣罚，并对相关责任人处100～2000元的罚款；造成传染病传播的，给予停职并暂扣或者吊销执业证件等；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

病房的医院感染管理制度

1、遵守医院感染管理的规章制度。

2、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应使用通换气机组定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，然后再进行清洁。

5、病人床单、被套、枕套每周更换1～2次，枕心、棉被、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

6、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

7、药杯、体温计等用后应消毒处理。

8、各类监护仪器设备定期清洁与消毒管理。

9、便具应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

10、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

11、医用垃圾与生活垃圾应分开放置，医疗垃圾置黄色有明显标识的塑料袋内，封闭运送。

抗菌药物管理制度

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发(2004）285号、《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令（2007）53号)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发(2009)38号)、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发[2011]56号）等文件精神，特修订《枣庄矿业集团中心医院抗菌药物临床应用管理制度》，具体内容如下：

一、加强抗菌药物购用管理，建立抗菌药物遴选和定期评估制度。

医院药物由药学部门统一采购，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本药物山东省增补目录》收录的抗菌药物品种。医院严格按照卫生部文件要求限定抗菌药物品种在50种以下，同一通用名称注射剂和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类不超过3个品规；氟喹诺酮类口服及注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药不超过5个品规。因特殊感染患者治疗需求，临床科室需要使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购程序由临床科室主任提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、适用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，购入量不超过该患者预计使用量。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购不得超过5次。医院另行制定抗菌药物遴选和定期评估制度以便定期考核抗菌药物购用情况、指导抗菌药物的引进和清退。

二、实行抗菌药物分级管理制度。

根据我院抗菌药物采购目录制定分级管理目录，对不同级别抗菌药物处方权限进行严格限定，严格执行我院《抗菌药物分级管理制度》。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。对于限制使用抗菌药物严格执行主治医师以上人员开具处方或下达医嘱；对于特殊使用抗菌药物严格执行既往会诊制度。

三、严格医师和药师资质管理。

抗菌药物管理小组对全院执业医师和药师进行抗菌药物相关知识和规范化管理培训，经过培训和考核合格后授予相应的抗菌药物处方权限。未经过培训或者考核不合格的医师及药师分别取消抗菌药物处方资格及调剂权限。

四、建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系。

医院定期分析全院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对使用的趋势进行分析研究，对不合理使用现象及时采取有效的干预措施。医院定期发布细菌耐药信息，建立细菌预警机制，对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30%。

五、建立抗菌药物处方专项点评制度。

医院对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评。点评方法参照抗菌药物点评制度。每月点评医师数量不低于具有抗菌药物处方权医师总量的25%，对每位医师的点评不少于50份处方、医嘱。点评重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等科室以及I类切口和手术介入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师向全院公示，对不合理使用抗菌药物前10名医师全院通报，并将点评结果纳入科室绩效考核中。对出现抗菌药物超常处方3次且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用及限制使用级别抗菌药物处方权；限制处方权后仍然连续2次出现超常处方且无正当理由的取消抗菌药物处方权。

六、加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况。

1、抗菌药物临床应用情况检查。医院将抗菌药物合理使用检查作为一项长期工作开展下去。抗菌药物整治工作领导小组将组织人员对所有出院病历进行检查，对用药不规范病历不作为甲级病历奖励，另外，还将对运行病历进行不定期检查以强化抗菌药物合理使用意识。

2、临床用药公示。根据卫生厅有关规定，医院将落实“三项公示制度”即对单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价进行公示。

3、处罚。对于终末病历以及运行病历检查中发现的问题进行严格处罚。对各种不合理用药的情况，包括药物选择错误、剂量错误、溶媒选择错误、用法错误、用药时间错误、无指征用药、不合理联用等给予100～200元罚款，同时按照罚款金额的20%分别扣罚科室主任、副主任。对于检查中连续二次出现问题的责任人将给予全院通报并双倍罚款。情节恶劣者报请领导小组讨论，必要时暂停处方权，并重新培训、考核合格后再恢复处方权。根据省厅规定抗菌药物临床使用情况纳入医师定期考核重要内容，认真考核。

导尿管相关尿路感染预防控制制度

1、严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

2、有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

3、插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。

4、导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。

5、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。

6、保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。

7、定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。

8、有完整的操作、观察与处置记录。

9、有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

手术部位感染的预防和控制制度

1、严格执行无菌技术操作规范。

2、手术室环境清洁，符合卫生学标准。不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定。手术过 程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈；

3、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入。进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩。

4、认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。

5、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。

5、术者应努力提高手术技巧。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染；

6、必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。

7、换药应严格遵守换药原则，先换清洁伤口、再换感染伤口、最后换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。

8、对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡；

9、避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行；严格消毒手术部位的皮肤；

10、进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

11、遵循《抗菌药物临床使用指导原则》和山东省的管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。

手术室消毒隔离制度

1、成立消毒隔离质控小组，定期检查和制定有效预防感染的措施。

2、布局合理，符合功能流程和洁、污分开的要求，分非限制区（污染区）、半限制区（清洁区）、限制区（无菌区），区域间标志明显。

3、认真执行消毒隔离制度，按规定路线进入手术室。进更衣室前先换拖鞋，然后更衣、戴口罩、帽子，手术室内不应穿袜子或个人内衣，避免细菌扩散。

4、手术间物品摆放整齐，清洁无灰尘。私人物品一律不准带入手术间，严禁在手术间内做敷料打包。

5、手术用器械、物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

6、麻醉用器械应定期清洁、消毒，接触患者的用品应一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

7、无菌物品分类放置，标签醒目，每日检查，定期消毒，无霉变、过期现象。

8、各种手术用包：包内有灭菌指示卡；包外有3M胶带。每月一次空气微生物及无菌物品（包括一次性无菌物品）监测。

9、洗手刷应一用一灭菌。

10、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

11、严格执行清洁卫生、消毒制度。每日手术前和手术后进行湿式擦拭清洁消毒，未经清洁消毒的手术间不得连续使用。每周1次彻底卫生清扫，使用的扫帚、拖把严格按区分开。

12、严格限制手术室内人员数量。

13、传染病患者的手术通知单上应注明感染诊断，其手术应当在隔离手术间进行手术。术后器械、物品及环境仪器等进行终末消毒。

14、接送患者的平车定期消毒或专人专用套；室内车、室外车分别使用；隔离病人应专车专用，用后严格消毒。

15、术后污敷料定点放置，按规定处理。手术废弃物置于黄色塑料袋，封闭运送指定地点。医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。

16、洁净手术间的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭，回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁一次，对新风入口过滤网，1周左右清扫一次，检查网眼是否堵塞。

产房消毒隔离制度

1、产房严格划分限制区、半限制区、非限制区，标识明确。

2、凡进入分娩室的工作人员，必须穿分娩室的专用衣、裤、拖鞋，戴好帽子、口罩，手术中必须严格执行无菌技术操作规程并作好职业防护，除参加接产的有关人员外，其他人员不得入内。

3、分娩室应定期清洁卫生制度，室内每日消毒液擦拭操作台面，至少三次，每月定期做空气、物体表面、等环境卫生学监测，监测结果符合要求并做好登记。

4、产妇进入分娩室必须更换帽子、鞋，做到橡胶垫、臀垫一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡，刷洗晾干后到供应室灭菌后再用，无菌产包已经打开超过1小时未用者必须重新更换或灭菌。

5、产床每次使用后，应用消毒液擦拭，然后才能重复使用。

6、器械用后应送供应室清洗灭菌。

7、助产器械包内备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套、脐带结扎线等，禁止断脐器械与其他助产器械混用，新生儿吸痰管一婴一管一用一灭菌，可重复使用的新生儿复苏设备，每次使用后要进行消毒或灭菌，胎头吸引器及吸引管及手术后的手术器械应及时送供应室清洗灭菌。其他物品如体温表、压脉带等均按常规进行浸泡消毒处理。

8、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，盛放的容器每周更换两次，灭菌两次，无菌包有效期为7天，取无菌物品时必须使用无菌持物钳，持物钳与容器应高压灭菌，干燥保存，四小时更换一次，使用时注明开启时间。

9、接生后所产生的医疗废物，必须按照《医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处理，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。

检验科的医院感染管理制度

1、工作人员须穿工作服, 戴工作帽, 必要时穿隔离衣、胶鞋 , 戴口罩、手套。

2、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带； 微量采血应做到一人一针一管一片：对每位病人操作前洗手或手消毒。

3、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用, 开启后使用时间不得超过24小时。

4、检验人员操作前、后应及时洗手或手消毒。

5、保持室内卫生清洁，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。

6、加强医学实验室生物安全的管理，确保职业卫生防护安全。

7、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。

8、每天一次紫外线照射消毒，每次不少于30分钟，灯管每周一次75%酒精擦拭，每半年进行1次强度监测，并做好记录。

9、如手工填写的检验报告单应消毒处理后发送。

10、做好环境卫生学监测，每月做一次空气培养、物体表面和工作人员手的监测，结果达不到标准的应重新消毒后再作监测。

第五篇：医院感染管理相关职责

医院感染管理各类人员工作职责

医院感染管理委员会职责...............................................................................2 医务人员在医院感染管理中的职责...............................................................2 各职能部门在医院感染管理中的职责...........................................................2 医务科..........................................................................................................2 护理部..........................................................................................................3 病房管理科.................................................................................................3 总务科..........................................................................................................3 药剂科..........................................................................................................3 检验科..........................................................................................................4 医院感染管理科工作职责...............................................................................4 医院感染管理科科长职责

...........................................................................4 感染管理科（专职人员）工作职责...............................................................5 临床科室感染管理小组职责...........................................................................6 临床科室科主任、护士长在医院感染管理中的职责...................................6 临床科室医院感染兼职医生职责...................................................................7 临床科室医院感染兼职护士职责...................................................................8

医院感染管理委员会职责

1.医院感染委员会全面负责医院感染控制工作的领导和指导。

2.制定每年医院感染控制计划，并审议感染管理科提出的具体工作计划。3.审议由医院感染管理科制定的全院感染控制有关规章制度，并负责监督执行。

4.提出全院感染管理培训计划并督促感染管理科和各临床、医技科室落实执行。

5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

6.审议医院新建、改建、扩建工程是否符合相关卫生学标准，重点科室建设的基本标准并提出指导性意见。

7.指导有关部门处理医院突发性院内感染和院内急性传染病的防治工作。8.决定有关医院感染管理方面的奖惩办法。

9.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

医务人员在医院感染管理中的职责

1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2.掌握抗感染药物临床和理应用原则，做到合理使用。3.掌握医院感染诊断标准。

4.发现医院感染病例，及时送病源学检验既药敏试验，查找感染源、感染途径控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有流行趋势时及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《中华人民共和国传染病防治法》的规定报告。

5.参加预防、控制医院感染知识的培训。

各职能部门在医院感染管理中的职责

医务科

1.协助组织医师和医技部门人员进行预防、控制医院感染知识的培训。2.监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理应用抗感染药物，及时送检标本、手卫生及多耐药的防控管理等有关制度的落实情况；

3.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调，组织相关科室、部门参与感染调查与控制的工作；；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

护理部

1.协助组织全院护理人员进行预防，控制医院感染知识的培训。

2.监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

3.协助督查感染管理科所反馈的对临床检查中发现的共性问题； 4.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

病房管理科

1.协助组织全院保洁人员及医废转运人员进行医院感染知识的培训； 2.检查、监督保洁人员对清洁消毒、手卫生、患者排泄物、医废管理、等规章制度的落实情况；

3.协助督查感染管理科所反馈的对临床检查中发现的共性问题。总务科

1.负责组织医院废物的收集、运送及无害化处理工作。

2.负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”的要求。3.负责监督医院食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

4.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。药剂科

1.负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。2.及时为临床提供抗感染药物信息。

3.督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。检验科

1.负责医院感染常规微生物学监测。

2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析。

3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检验工作。

医院感染管理科工作职责

1.制定医院感染防控工作计划，并组织实施。

2.完善医院感染各项防控制度措施，并督查落实的情况。3.指导、落实消毒灭菌、环卫质量监测。

4.对有关预防和控制管理规章制度的落实进行检查和指导。

5.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

6.收集反馈各种医院感染监测资料及质控存在问题，协同临床科室作出具体分析，提出可行性改进措施，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。

7.对传染病的医院感染控制工作提供指导。

8.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。9.负责全院各级、各类人员预防、控制医院感染知识与技能培训。10.参与抗菌药物临床应用的管理工作。

11.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。12.监督与指导医院食堂、医疗废物及医院污水的规范化管理。13.有条件时可开展医院感染控制方面的专题研究。

医院感染管理科科长职责

1.在医院分管院长的领导下负责本部门业务和行政管理工作。

2.根据国家法律、法规、部门规章、指南等要求，负责组织制定及修订全院医院感染管理的相关制度、控制措施、实施方案、应急预案、提交医院管理委员会审定并贯彻落实。3.负责制定本部门年、季、月工作计划，经院长及分管院长批准后组织实施；负责定期检查本部门各项工作任务完成情况。

4.负责组织召开院感工作会议，及时传达上级文件精神。定期召开部门会议，提出会议内容，解决实际问题。

5.负责组织开展各类医院感染监测、预防和控制工作，并定期对医院感染监测结果进行分析、总结反馈。

6.出现或高度疑似医院感染暴发流行时，及时向主管院长（或副院长）及医院感染管理委员会汇报情况，启动医院感染管理应急预案，及时组织流行病学调查，制定控制措施。

7.定期组织对全院各科室医院感染管理工作进行考核，并纳入全院综合目标考核内容。

8.定期组织开展形式多样的医院感染预防控制专业知识培训工作，提高全院各类人员医院感染防控意识和技能。

9.及时了解国内外医院感染管理的新进展，负责本科人员的业务学习和外出进修安排，努力提高科室各级人员医疗感染管理业务水平。

10.结合医院实际情况，负责开展医院感染预防与控制研究性工作。

11.参与医院医疗用房新建、改建、布局流程的卫生学评价。12.参与消毒药械、一次性无菌医疗用品等相关证件审核工作。

感染管理科（专职人员）工作职责

1.在科主任领导下，负责医院感染的日常管理工作。2.对医院管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

3.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

4.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。

5.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

6.对传染病的医院感染控制工作提供指导。

7.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。8.对医院感染爆发事件进行，进行流行病学调查、分析、总结、上报，指导采取控制措施并协调各方面工作。

9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。10.参与抗菌药物临床应用的管理工作。

11.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。12.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

13.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。14.完善各种消毒灭菌效果监测方法，对消毒灭菌质量进行质量检查与控制。

临床科室感染管理小组职责

1.在医院感染管理科指导下，负责制定本科室感染管理制度、工作计划，并组织实施。

2.监督检查本科室有关感染管理的各项工作，总结分析感染的危险因素，并针对导致感染的危险因素，实施预防与控制措施。

3.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。

4.监督检查本科室消毒隔离、无菌技术、手卫生、抗菌药物使用、多重耐药菌、医疗废物管理等工作的落实。

5.制定本科室医务人员医院感染知识培训考核计划并落实，组织参加有关医院感染管理知识的培训考核。

6.做好卫生员（物业工人）、陪护探视人员、病人及家属的卫生宣教及管理。7.完成医院感染管理委员会及感染管理科交办的其他工作。

临床科室科主任、护士长在医院感染管理中的职责

1.临床各科室感染管理小组由科主任、护士长、感控兼职医生和护士组成，在科主任的领导下、医院感染管理科业务指导下开展工作。

2.根据医院感染管理有关规章制度、标准，结合本科室特点，制定具体的医院感染监控计划并组织实施。

3.随时关注本科室医院感染风险因素，熟悉本科室医院感染病例及感染环节的动态情况。

4.发现医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查和落实各项控制措施。

5.制定科室抗菌药物合理使用细则，监督检查本科室抗感染药物使用情况，定期总结分析，不断提高合理使用抗菌药物的水平和微生物学送检率。

6.督查本科室医务人员执行和落实无菌操作技术和消毒隔离制度。

7.做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学监督管理和教育。

8.支持和帮助科内感控医生、感控护士，做好本科室医院感染管理各项工作。

临床科室医院感染兼职医生职责

1.在科主任及医院感染专职人员指导下，配合监控护士督导、检查本科室医院感染管理规章制度的落实情况，对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，提出整改措施并实施。

2.负责督促、协助本科室临床医师监测可疑感染病例、及时填写、上报医院感染病例。

3.熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，建议床位医师对患者作有关病原微生物检查。

4.指导住院医师正确治疗感染病例，了解抗菌药物使用情况，以规范、合理使用抗菌药物。

5.对发生的医院感染暴发事件应及时进行报告和调查分析，并向医院感染管理委员会报告。

6.与监控护士相互督促，积极配合，负责本科室人员医院感染管理有关制度、规范与监控知识的宣传培训；认真做好本科室医院感染预防和监控工作，并予以指导。

7.负责督促指导传染病的疫情上报工作。

临床科室医院感染兼职护士职责

1.在医院感染管理科人员的业务指导下，做好本科室预防医院感染的管理工作。

2.督导、检查本科室医院感染管理规章制度的落实；对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，提出整改措施并实施。

3.在日常护理工作中，发现病人有医院感染征象，应及时通报主管医师，正确采集标本进行细菌学检查和药敏试验。

4.督促、检查消毒隔离及无菌技术操作执行情况，督查清洁卫生与医疗废物处置工作的落实；监督检查病房消毒药械配置和使用、一次性医疗用品的使用和管理情况。并定期进行分析评价，不断改进。

5.指导医务人员注意做好职业安全防护，预防职业暴露。一旦发生，要及时采取措施并上报感染管理科。

6.学习、掌握医院感染管理知识，协助护士长组织病房内护理人员进行医院感染知识的培训、考核。

7.参与抗菌药物临床应用的管理工作。