医院感染管理基本知识

第一篇：医院感染管理基本知识

医院感染管理基本知识

1、何谓医院感染？

答： 指住院病人在医院内获得感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

2、手术器械、腹腔镜、膀胱镜、导尿管、口腔科牙钻、输液器械、输血器按医用物品的危险度应属于哪一类

答：高度危险用品

3、启封抽吸的各种溶酶超过多少小时不得使用，最好采用小包装？

答：24小时

4、医务人员参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动每年不少于多少学时？ 答：6学时

5、您在日常医疗活动中用过的一次性帽子、口罩、防护服、鞋套等应投入以下那种颜色的垃圾袋 答：黄色垃圾袋

6、医疗废物的暂时贮存设施、设备，除应设臵明显的警告标识外，还应有相关的安全措施是

答： 防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、预防儿童接触

7、盛装医疗废物的每个包装物，容器外表面除应当标有明显警示标志外，还应有相关文字标识，其标识内容有

答： 医疗废物产生单位

、产生日期

、主要内容物、运送目的地及特殊说明

8、何谓终末消毒？

指感染源离开病房后对其所处的环境包括空气、物体表面、床单位等进行的彻底消毒。

9、医院感染的形式有几种？

有5种形式：即交叉感染、环境感染、自身感染、医源性感染和垂直感染。

10、医院感染流行病学三大要素是什么？

答：三大要素是传染源、传播途径和易感人群。

11、无菌物品储存柜或架有何要求？

无菌物品储存柜或架距地面20cm，距天花板50cm以上，距墙壁5cm以上。

12、什么是病理性废物？

答：诊疗过程中产生的人体废弃物和医疗实验动物尸体等。

13、什么是药物性废物？ 答：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。

14、什么是化学性废物？

答：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品

15、洁净手术室空气细菌菌落数是多少，并不得检出致病性微生物

答 :≤4.0cfu

16、预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积的答 : 90%

17、预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器灭菌时，为避免“小装量效应”物品装载不得小于柜室容积的 答： 10%和5%

18、CSSD灭菌器械包重量不宜超过多少 答： 7kg

19、含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发的消毒剂应多长时间监测有效浓度 答： 每天

20、医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生多少例以上同种同源感染病例的现象。答： 3例

21、由于医院感染暴发直接导致患者死亡，应当多少小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

答： 12小时

22、《医疗废物管理条例》于何时颁布？ 答 2003年6月16日

23、控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法是： 答：洗手

24、血液净化室明显被污染的表面应使用含有至少 的含氯消毒剂消毒

答： 500mg/L

25、结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后内镜采用2%碱性戊二醛浸泡消毒时间不少于多少分钟 答：45分钟

26、发生医院内尿路感染最常见的诱因是 答;留臵导尿管

27、预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后多久应用最好

答： 4小时内

28、凡是医疗卫生机构使用的接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到什么要求？

答： 消毒要求

29:医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到什么要求？ 答：灭菌要求 30；

1、《医院感染管理办法》何时发布实施？ 2006年6月15日发布，自2006年9月1日起施行。

31、何谓疑似医院感染暴发？

指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

32、何谓灭菌？

杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。

33、何谓病原携带者？

是指感染病原体无临床症状但能排出病原体的人。

34、《消毒管理办法》规定，运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具应如何处理？ 必须随时进行消毒处理。

35、医务人员手卫生规范》何时发布实施？

2009年4月1日发布，自2009年12月1日实施。

36、何谓手卫生？

为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

37、何谓暂居菌？

寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。

38、手部所带细菌常分为哪几类？ 常居菌、暂居菌。

39、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后应如何实施手卫生？ 应先洗手，然后进行卫生手消毒 40、什么情况下可使用速干手消毒剂代替洗手？

手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手

41、个人防护用品主要包括？

口罩、帽子、手套、隔离衣、防护服、护目镜、防护面罩、防水围裙、鞋套等。

42、根据《医院隔离技术规范》，接触传播、飞沫传播及空气传播的隔离标识应为何种颜色？

接触传播：蓝色；空气传播：黄色；飞沫传播：粉红色

43、医用防护口罩的效能持续应用时限是多久？

6-8小时。遇污染或潮湿，随时更换。

44、传染病常见的传播途径有哪些？ 空气传播、飞沫传播、接触传播、生物媒介传播等。

45、、使用中的紫外线灯管照射强度应不低于？ 70μw/cm2。

46、保持紫外线灯表面清洁应多长时间擦拭一次？ 每周用酒精布巾擦拭

47、耐热、耐湿手术器械应首选何种灭菌方法？ 压力蒸汽灭菌方法

48、空气消毒效果监测采样前应注意什么？

采样前关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10min后采样。

49、按病原体的来源医院感染可分为哪两类？ 内源性感染和外源性感染。50、何谓多重耐药菌（MDRO）？

主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌

51、对多重耐药菌感染患者，应臵哪种传播方式的隔离标识，该标识应为什么颜色？ 接触隔离标识；蓝色

52、外科手术部位感染分为哪几类？

切口浅部组织感染、切口深部组织感染、手术涉及的器官或腔隙的感染。

53、臵管后应当定期更换臵管穿刺点覆盖的敷料，使用无菌透明敷料多长时间更换？ 1-2次/周，出现潮湿、松动、可见污染时随时更换。

54、外周及中心静脉臵管后，如何进行常规冲管以预防导管内血栓形成？

应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管。

55、盛装医疗废物的包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当如何处理？

对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

56、医疗废物暂时贮存的时间不得超过几天？ 2天。

57、医疗废物登记资料至少保存多长时间？ 3年。

58、临床科室医疗废物管理第一责任人是谁？负责全院医疗废物的收集、运送贮存及与医疗废物集中处臵中心的交接等项工作的是何部门？ 护士长、物业管理部。

59、被哪些病原体污染的可重复使用的器械、器具和物品需要特殊处理？

朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体。

60、何谓外来医疗器械？

由医疗器械生产厂家、公司租借或免费提供给医院可重复使用的医疗器械。61、按照规范要求，消毒供应中心检查、包装及灭菌区温度和相对湿度应维持在多少？ 20～23℃，30～60%。62、何谓植入物？

是放臵于外科操作造成的或者生理存在的体腔中，留存时间为30天或者以上的可植入型物品。

63、灭菌包装材料包括哪些？

包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等。64、消毒供应室灭菌合格率应达到多少？ 100%。65、灭菌包外的标识内容包括哪些？

物品名称、检查包装者的姓名或编号；灭菌器编号；灭菌批次；灭菌日期；失效日期。

66、压力蒸汽灭菌的监测方法包括哪些？

物理监测法；化学监测法；生物监测法。

67、用于压力蒸汽灭菌生物监测的指示菌是哪种？ 嗜热脂肪杆菌芽孢。68、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴哪些必要的防护用品？ 工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。69、牙科综合治疗台及其配套设施应多长时间清洁、消毒？

每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。70、新生儿病室应当怎样保持室内空气清新与流通？

每日通风不少于2次，每次15-30分钟。有条件者可使用空气净化设施、设备。71、每个透析单元床间距应不小于多少？ 0.8M 72、透析记录的内容应包括？

体重、血压、超滤量、血流量、血尿素氮等。73、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生艾滋病人的血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应怎样防护？ 戴防护眼镜或防护面罩 74、艾滋病病毒感染传播方式主要有哪几种？

共用针头或注射器；性接触；母婴垂直传播。75、煮沸消毒适用哪些情况？

适用于金属、玻璃制品、餐饮具、织物或其他耐热、耐湿物品的消毒。

76、何谓高效消毒剂？

能杀灭一切细菌繁殖体（所括分枝杆菌）、病毒、真菌及其孢子等，对细菌芽孢也有一定杀灭作用的消毒制剂。

77、探视经飞沫传播疾病患者时，探视者与患者之间应保持怎样的距离？ 1米以上 78、医院感染最常见最重要的传播方式是什么？ 接触传播 79、外科手消毒，监测的细菌菌落总数应达到什么要求？ ≤5cfu/㎝80、手卫生效果的监测采样在什么时间进行？

在接触患者和进行诊疗活动前采样。

81、六步洗手法要求揉搓双手至少多长时间？ 15秒

82、外科手消毒洗手池应每隔多长时间进行清洁与消毒？ 每日 83、洗手与卫生手消毒的原则是什么？

⑴当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

⑵手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

84、可随时通过手传播，与医院感染密切相关的是哪一类细菌？

暂居菌。

85、按照《消毒管理办法》的规定，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到什么要求？ 灭菌要求 86、消毒剂、消毒器械的产品按照《消毒管理办法》规定应当取得何部门颁发什么证件？ 卫生部颁发的消毒剂、消毒器械卫生许可批件 87、手足口病通常以发病后多长时间传染性最强？ 一周内。88、《医院感染暴发报告及处臵管理规范》规定，医院发现哪些情形时，应当于 12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发。89、医院感染暴发报告管理遵循的原则是什么？

属地管理、分级报告

90、传染病防治法》中规定的甲类传染病是哪些？ 鼠疫、霍乱。91、艾滋病、病毒性肝炎和血吸虫病分别属于哪一类传染病？ 乙类传染病 92、有效切断传染病传播途径，防止扩散应做好那几方面的工作？

早发现、早报告、早隔离、早治疗 93、何谓外科手消毒？

外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

94、外科手消毒的原则？

先洗手，后消毒；不同患者手术之间，手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

95、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后应如何实施手卫生？ 应先洗手，然后进行卫生手消毒 96、卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应达到什么要求？ ≤10cfu/㎝2 97、肠道感染、皮肤感染等患者在标准预防的基础上，还应采用哪种传播的隔离预防 接触传播 98、《医院隔离技术规范》中所谓的“两通道”是指哪两个通道？其出入口应设在什么位臵？

指医务人员通道和患者通道；医务人员通道出入口应设在清洁区一端，患者通道出入口应设在污染区一端

99、医务人员在哪些情况下应戴无菌手套？

进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤或粘膜时应戴无菌手套。100、被气性坏疽病原体污染的床单、被罩、衣物等如何处臵？

单独收集，需重复使用时应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗。一次性使用物品按医疗废物要求进行处臵。

第二篇：医院感染管理常用的基本知识

医院感染控制常用的基本知识

1、《医院感染管理办法》实施时间： 2006年9月1日。

2、《医疗废物管理条例》实施时间：2003年6月16日。

3、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》实施时间：2003年10月15日。

4、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》实施时间：2005年5月1日。

5、《内镜清洗消毒技术操作规范》实施时间：2004年6月1日施行。

6、《中华人民共和国传染病防治法》实施时间：2004年12月1日。

7、《突发公共卫生事件应急条例》实施时间：2003年5月5日。

8、《医院消毒供应中心管理规范》实施时间：2009年12月1日。

9、《医务人员手卫生规范》实施时间： 2009年12月1日。

10、《医院隔离技术规范》实施时间： 2009年12月1日。基本定义

1、医院感染：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染，医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

2、医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

3、医院感染爆发：指在医疗机构或其科室的住院患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例现象。

4、去污：是通过物理和化学方法将被洗物品上有机物、无机物和微生物尽可能地降低到比较安全的水平。清洗彻底是保证消毒或灭菌成功的关键。

5、消毒：是指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除传播媒介上的病原微生物。

6、灭菌：是指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病性和非致病性微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。

7、终末消毒：感染源离开疫源地后进行的彻底消毒。

8、无菌技术：是指在执行医疗护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作和管理方法。

9、隔离：采用各种方法、技术，防止感染因子从病人及携带者传播给他人的一种措施。

10、隔离预防技术：是指为达到隔离预防的目的而采取的一系列操作和措施，统称为隔离预防技术。

11、标准预防：将所有病人均视为具有潜在感染性，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，在接触这些物质、粘膜与非完整皮肤时，必须采取相应的隔离和防护措施。

12、手卫生：指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

13、洗手：指医务人员用肥皂或皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

14、卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

15、外科手消毒：指外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

16、医疗废物：指在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其它危害的废物。

消毒、灭菌原则：

1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；

2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；

3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。

4、医疗机构使用的消毒器械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性医疗器械和器具不得重复使用。

医院感染预防控制措施

1、无菌操作前，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻（口罩4小时更换一次，污染后及时更换）。

2、检验科静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，检验报告单应消毒后发放，各种废弃标本、菌种、毒种及一次性检验用品使用后，应就地进行高压灭菌或高效消毒剂消毒处理后，按感染性废物处置。

3、口腔科所有诊疗器械应一人一用一灭菌，印模应先冲洗、擦干、用500mg/L“84”液浸泡消毒3分钟，清水冲净、擦干备用。

4、麻醉科重复使用的螺纹管、呼吸气囊、气管喉镜、气管插管、牙垫、舌钳、开口器等，使用前必须严格消毒或灭菌。一次性用品不得重复使用。

5、内窥镜使用后按规定要求进行清洗、消毒/灭菌，每月做细菌培养，检测消毒、灭菌效果，乙型肝炎等传染病患者使用过的内窥镜要做特殊消毒处理和登记。

6、可重复使用的各种导管、管道，湿化瓶、螺纹管、雾化器、吸痰器等用后应清洗、消毒、干燥后放入带盖保存箱内备用，每周一再重复消毒一次。用前放置无菌用水。（简易复苏囊、呼吸机面罩一次性使用）。

7、连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等，每天更换、消毒，湿化瓶内用水应每日更换。

8、治疗室、换药室、诊疗室内的空气应每天消毒，有记录。

9、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜必须一桌一布，用后应彻底消毒。

10、病人出院、转科、死亡，床单元必须进行终末消毒处理。

11、病区的拖布按色别标识，分室使用，用后清洗、消毒、悬挂晾干备用。“黄色”为病房、走廊，“红色”为卫生间，“蓝色”为治疗室、办公室。

12、使用中的消毒剂必须保持其有效浓度。含氯消毒剂应每日检测，戊二醛每周检测。

13、止血带、体温表、备皮刀架应一人一用一消毒，干燥密闭保存备用。75%酒精每周更换，“84”消毒液每日更换。

14、负压吸引器使用前瓶内倒入消毒液；引流瓶、瓶盖、引流管应每天更换消毒，晾干安装好备用。

15、无菌物品必须一人一用一灭菌。

16、无菌敷料容器必须高压灭菌，每天更换；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不超过24小时。碘伏、酒精应密闭保存，容器每周灭菌更换2次。无菌持物钳及罐高压灭菌，干燥保存，4小时更换。

17、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌溶液须注明开启时间，在2小时内使用；开启的外用液体、溶酶不得超过24小时，并注明开启使用时间；使用中的灭菌剂或消毒剂应注明启用时间，有效期不得超过28天。

18、无菌物品和非无菌物品分别放置，无菌物品包按灭菌日期和左放、右取的顺序排放在无菌柜内，灭菌器械、物品、容器包外贴化学指示胶带，保内放化学指示卡；灭菌物品存放要求，室内温度低于25℃，湿度低于60%的条件下，棉布包装材料和开启式硬质容器，有效期为10-14天，其他环境有效期为7天；医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期为1个月； 医用无纺布包装的无菌物品、一次性纸塑包装的无菌物品，有效期为6个月；无菌物品应标明名称、灭菌及失效日期。无菌物品的包布必须双层，一用一清洗。19、2%戊二醛浸泡内镜，消毒需30分钟，灭菌需10小时，使用前必须用灭菌水彻底冲洗。盛装消毒液的容器每周更换二次，使用中的戊二醛每二周更换一次，每周监测浓度一次，有记录。

20、血压计、听诊器、病历牌等物品，应每周用500mg/L的“84”消毒液擦拭或浸泡消毒，如遇污染时应随时消毒。

21、暖箱在使用中，每天用清水擦拭一次,湿化液每天更换一次，湿化液应用灭菌水或蒸馏水，暖箱使用结束应进行彻底清洁，用500mg/L含氯消毒液擦拭整个暖箱，30分钟后，再用清水擦拭，湿化器用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，清水冲净，干燥保存备用。暖箱内的棉垫套保持清洁，遇污染及时更换，每次使用结束用紫外线照射消毒30分钟。连续使用应每周更换一个消毒后暖箱。

器械物品的消毒方法：

1、重复使用的诊疗器械、器具和物品用后应先去污、清洗、消毒或灭菌。其中感染病人用过的医疗器械和物品，应先消毒、再清洗、再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2、器械物品的消毒灭菌方法：耐热、耐湿的器械、器具和物品、应首选物理消毒和压力蒸汽灭菌方法；不耐热的各种导管、腔镜、精密仪器等可选用化学灭菌或等离子低温灭菌方法；油、粉、膏等选用干热灭菌。

3、被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流程 1）朊毒体污染的处理流程。

（1）疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。

（2）可重复使用的器械、器具和物品，应先浸泡于1 mol/L氢氧化钠溶液内作用60 min，再清洗、消毒、干燥、检查与保养、包装、灭菌等程序。

2）气性坏疽污染的处理流程：

应先采用含氯或含溴消毒剂1000mg/L～2000mg/L浸泡30min～45min后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000 mg/L～10000mg/L浸泡至少60min后，再清洗、消毒、干燥、检查与保养、包装、灭菌等程序。3）突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。

4）注意事项：

（1）使用的清洁剂、消毒剂应每次更换。

（2）每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行洗手和手消毒。

医务人员的防护：

1、标准预防三个基本内容： 隔离对象：所有病人。

防护目的：实施双向防护，防止疾病双向传播。

隔离措施：手卫生、戴手套、戴口罩、穿隔离衣、防护服、防护眼镜、防护面罩、鞋套、防水围裙等。

2、标准预防适用范围：

适用于所有病人的诊断、治疗、护理等操作的全过程，当医务人员每次进行可能导致污染物接触时，必须戴手套，口罩、帽子，有可能污染其他部位时采取相应的防护措施。

3、标准预防的具体措施：

（1）洗手和手消毒应当符合《医务人员手卫生规范》的要求。

（2）接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。

（3）脱去手套后立即洗手。

（4）医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅污染时，应戴外科口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或防水围裙。

（5）处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤。

（6）对患者用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒灭菌措施。（7）急救场所需要对病人实施复苏时，应使用简易呼吸囊或其他通气装置代替口对口人工呼吸方法。

洗手与卫生手消毒

（一）洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：

1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用抗菌皂液和流动水洗手。

2、手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替 洗手。

（二）医务人员在下列情况下选择洗手或手消毒

1、直接接触每个患者前后，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时。

2、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。

3、穿脱隔离衣前后，摘去手套后。

4、进行无菌操作，接触清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后。

5、接触患者周围环境及物品后。

6、处理药物或配善前。

（三）医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：

1、接触患者的血液、体液、分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

（四）洗手方法(要求各科人人掌握)：

1、采用流动水洗手，使双手充分浸湿。

2、取适量肥皂或皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

3、按照六步洗手方法，认真揉搓双手至少15秒钟。

4、在流动水下彻底冲洗双手，擦干，取适量护手液护肤。

（五）医务人员进行手消毒的原则：

1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

5、需双手保持较长时间抗菌活性时。医院消毒灭菌效果监测方法 空气消毒效果监测

1、采样时间：在消毒处理后、操作前进行采样。

2、采样方法：沉降法（平板暴露法）。①布点方法：室内面积≤30 m2，设内、中、外对角线3点，室内面积＞30 m2，设4角及中央5点，布点部位距墙壁1米，距地面1.5米。

②平板暴露方法：将营养琼脂平板，放在室内各采样处，采样时将平板盖打开，扣放于平板上1/5处，暴露5分钟，盖好立即送检。

5、结果判定： ①Ⅱ类区域：（手术室、供应室无菌区、产房、新生儿室烧伤病房、重症监护室）细菌总数≤200cfu/ m3，不得检出致病菌。

②Ⅲ类区域：(儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊科、化验室、各类普通病房)：细菌总数≤500cfu/ m3，不得检出致病菌。

物表消毒效果的监测

1、采样时间：在消毒处理后进行采样。

2、采样面积：被采样本表面积＜100 cm2取全部表面；面积≥100 cm2，取100 cm2。

3、采样方法：用5cm×5cm灭菌规格板，放在被检物体表面，采样面积≥100 cm2，连续采样4个，用浸有中和剂棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入中和剂试管内，立即送检。

4、结果判定：

①Ⅱ类区域：细菌总数≤5cfu/ cm2，不得检出致病菌。②Ⅲ类区域：细菌总数≤10cfu/ cm2，不得检出致病菌。③Ⅳ类区域：（传染科及病房）细菌总数≤15cfu/ cm2，不得检出致病菌。

④母婴同室、早产儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面不得检出沙门氏菌。

手消毒效果监测

1、采样时间：洗手或消毒后立即采样。

2、采样方法：

①手的采样：被检人五指并拢，用浸有中和剂的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂抹2次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位，将棉拭子投入中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检，（卫生洗手双手的面积为60 cm2）。

3、结果判定： ①Ⅱ类区域工作人员手：细菌总数≤5cfu/ cm2，不得检出致病菌。②Ⅲ类区域工作人员手：细菌总数≤10cfu/ cm2，不得检出致病菌。③Ⅳ类区域（传染科及病房）工作人员手：细菌总数≤15cfu/ cm2，不得检出致病菌。

④母婴同室、新生儿、儿科病房工作人员的手不得检出沙门氏菌及其他致病菌。

医疗废物管理

1、医疗废物的分类

医疗废物分为五大类：即感染性废物、损伤性废物、化学性废物、病理性废物、药物性废物。

2、医疗废物处理程序：分类－毁型－装袋－专人收取－运送－暂时贮存－集中焚烧。损伤性利器装入利器盒或塑料容器内；传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾，按感染性废物处理。

3、医疗废物暂时贮存的时间：科室要求日产日清，医院暂时贮存时间不得超过2天。

4、医疗废物包装要求：盛装的医疗废物应达到包装物或者容器的3/4，使包装物或容器的封口应紧实、严密。医疗废物的每个包装物容器外表面应有警示标识。

注：

1、供应室：要求复习医院消毒供应中心规范内容。

2、口腔科、内镜室：要求复习清洗消毒技术操作规范内容。

第三篇：医院感染基本知识试卷

医院感染基本知识试卷

一、名词解释

1、医院感染：指住院病人在医院内获得的感染;包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染;医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

2、多重耐药菌：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

3、标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

4.个人防护用品：用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品，包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。

二、填空

1、多重耐药菌引起的感染主要类型包括（泌尿道感染）、（外科手术部位感染）、（医院获得性肺炎）、（导管相关血流感染）等。

2、清洁手术预防用药时间不超过（24）小时，个别情况可延长达到（48）小时。

3、多重耐药菌株MRSA中文全称是指（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、VRSA 是指（耐万古霉素金黄色葡萄球菌）、VRE是指（耐万古霉素肠球菌）。

4、医疗废物可分为（感染性废物）、（病理性废物）、（损伤性废物）（药物性废物）、（化学性废物）五类

5、洗手六步法：1）、掌心相对揉搓 2）、手指交叉，掌心对手背揉搓 3）、手指交叉，掌心相对搓揉 4）、弯曲手指关节在掌心揉搓 5）、拇指在掌中揉搓 6）、指尖在掌心中搓揉。

三、选择题（1-5题为单选，6-10题为多选）

1、对病室内的空气及地面应采取的措施包括（A）

A．定时通风换气，必要时空气消毒；地面湿式清扫，遇污染时消毒

B．定时空气消毒，必要时通风换气；地面干式清扫，遇污染时清洁

C．定时通风换气，必要时空气消毒；地面干式清洁，遇污染时清扫

D．定时空气消毒，必要时通风换气；地面湿式清扫，遇污染时消毒

2、感染患者行细菌学检查的最佳时机应是（C）

A.应用抗菌药物之后 B.长期应用抗菌药物治疗效果不佳时

C.应用抗菌药物之前 D.以上都不对

3、各种治疗、护理及换药操作次序应为(A)A、清洁伤口-感染伤口-隔离伤口

B、感染伤口-隔离伤口-清洁伤口

C、清洁伤口-隔离伤口-感染伤口

D、隔离伤口-感染伤口-清洁伤口

4、终末消毒是指（A）

A、指病人出院、转院或死亡后，对其原居住点的最后一次彻底的消毒 B、指对医院周围环境的彻底消毒

C、指对医院空气进行全面的消毒

5、上呼吸道感染诊断标准为（C）

A.发热（≥38.0℃超过2天）B.有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现

C、以上两条同时具备才能诊断 6.医院感染的易感人群有（ABCDE）

A、机体免疫功能严重受损者 B、婴幼儿及老年人

C、营养不良者

D、接受各种免疫抑制剂治疗者 E、长期使用广谱抗菌药物者

7.医院感染暴发的可能途径有（ABD）

A、医务人员携带特殊的耐药菌 B、共用呼吸机治疗

C、使用激素

D、一次性无菌医疗用品污染

8、根据《抗菌药物临床应用指导原则》要求，清洁手术需同时符合下列哪几项？（ABD）

（A）手术野为人体无菌部位，（B）局部无炎症、无损伤，（C）一旦发生感染将造成严重后果

（D）手术不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。

9、手术时预防应用抗菌素给药方法正确的是：（ABE）A、清洁手术术前0.5-2小时内给药或麻醉诱导期给药 B、手术时间超过3小时或失血量大于1500ml,术中给与第2剂 C、总预防用药时间不超过48小时

D、清洁-污染手术必要时延长用药时间至72小时 E、污染手术应依据患者情况酌情延长用药时间

10、医务人员在何种情况下应当实施手卫生？（ABCE）

A 直接接触患者前后

B 接触患者体液或者分泌物后

C 接触患者使用过的物品后 D 处理清洁物品后

E 摘掉手套后

四、判断题

1、输液输血器材、注射器、针头、导尿管、活检钳等属于高度危险性物品，必须严格灭菌。(√)

2、不发烧的普通感冒不是医院感染。（√）

3、使用后的医疗器械应按清洗——消毒——灭菌的步骤处理。（√）

4、当出现医院感染病例时，经治医生必须在24小时内填表，报告医院感染管理科（√）。

5、医院消毒供应中心在回收污染的诊疗器械、器具和物品时应在诊疗场所清点清楚后回收。（X）

6、MRSA的病人要到放射科做CT检查,将检查单交给病人,让他直接去到放射科检查。（X）

7、已明确为病毒感染者，可同时预防性使用抗菌药物，防止细菌性感染。（×）

8、六部洗手法搓手时间应不少于15秒（√）

9、在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁移灶),或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染也属医院感染(√)

10、对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。（×）

五、简答题

1、常见多重耐药菌是什么？

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。

2、熟知39种法定传染病及各种传染病、医院感染病例的报告时限 传染病防治法自2004年8月28日修订通过，2004年12月1日起施行。⑴39种传染病

1）甲类传染病：鼠疫、霍乱(2种)2）乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、H7N9（2013.10.28纳入）（26种）。

3）丙类传染病：流行性感冒（包含甲型H1N1流感）、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻、手足口病等（11种）

⑵各种传染病、医院感染病例的报告时间

1）责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告。

2）对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，责任疫情报告人应于24小时内进行网络报告。

3、急性迟缓性麻痹（AFP）定义？

所有15岁以下出现急性弛缓性麻痹症状的病例，和任何年龄临床诊断为脊灰的病例均作为AFP病例。

AFP病例不是一个单一的疾病病种，而是以急性起病，肌张力减弱、肌力下降和腱反射减弱或消失为主要特征的一组症候群。

4、医院感染暴发报告程序与时限有何要求？

（l）医院发现以下情形时，应当于12小时内向县卫生局、县疾病控制中心报告。（Ⅲ级事件）

①5例以上疑似医院感染暴发；②3例以上医院感染暴发。

（2）医院发现以下情形时，应当于12小时内向县卫生局、县疾病控制中心报告。（Ⅱ级事件）

①5例以上医院感染暴发；②由于医院感染暴发直接导致患者死亡；③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

（3）医院发生以下情形时，应当在2小时内县市卫生局、县疾病控制中心报告。（Ⅰ级事件）

①10例以上的医院感染暴发；②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

5、医院感染的感染途径及标识？

1）接触传播（蓝色）2）飞沫传播（粉色）3）空气传播（黄色）

6、发生职业暴露后如何进行局部应急处理？

（1）锐器伤：①在伤口旁端轻轻挤压，由近心端向远心端挤，尽可能挤出损伤处血液，禁止在伤口局部挤压。②用肥皂液和流动水冲洗伤口。③用75％酒精或0.5％碘伏进行伤口消毒。

（2）皮肤粘膜污染：①用肥皂液和流动水冲洗污染皮肤。②用生理盐水反复冲洗粘膜。

7、职业暴露后处理流程和报告程序如何？

立即进行局部应急处理→报告科室主任、护士长→填写“医务人员职业暴露登记表”→报告医院感染管理科，医院感染管理科给予评估与指导→定期复查有关项目，进行血清学追踪随访→复印结果交医院感染管理科存档。

8、预防控制多重耐药菌传播的主要措施有哪些？

主要包括：①加强医务人员的手卫生。②设立醒目的蓝色隔离标志，严格实施隔离措施。③切实遵守无菌技术操作规程。④加强清洁和消毒工作。

9、无菌物品存放有什么要求？

无菌物品与非无菌物品分开放臵，并放臵于专用柜，按灭菌日期依次排放，超过有效期（7天）应重新灭菌才能使用。臵于容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不应超过24小时。

第四篇：医院感染管理

医 院 感 染 管 理 工 作 通 报

一、加强输液大厅通风、保证室内空气质量

本月门诊上呼吸道感染病人持续增多，影响病室空气质量，继续做好卫生宣教，室内清扫时应采用湿式清洁方式，定时开窗通风，杜绝院内交叉感染。

二、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。因此，院感科不断改善充实现有管理制度。院感办定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

三、进一步提高医务人员手卫生依从性

加强手卫生督导检查，采用暗查诊疗操作过程中的手卫生依从性，现场考核医务人员六步洗手法、外科洗手法的操作流程等方法，将检查结果与当月医疗质量等级挂钩。如发现诊疗过程中未执行手卫生，院感质量直接进入三等。提高了医务人员的依从性与手卫生合格率，减少了医院感染。

四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作

感染办对临床科室、护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包、内窥镜等进行监测。其结果每月由院感办以《医院感染通讯》及时向全院通报，对存在问题及时查找原因，进行整改。

五、手术室：外科清创缝合手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况、严格换药操作规程等。

六、本月未发现甲类传染病 要求各科室继续加强传染病、农药中毒、死亡病例报告管理工作，发现上述病例后及时上报，杜绝漏登、漏报现象；切实做好传染病防治工作，进一步加强预检分诊，对来诊患者逐一进行筛查，做好登记、送诊、宣教工作，接诊科室做好二次分诊。加强性病门诊、艾滋病、结核病等传染病的管理，对结核病患者做好报告、登记及转诊工作。充分利用我院HIS系统，对门诊传染病报告进行程序控制。同时加强病房传染病报告的督导检查，采用出院登记与传染病报告登记本进行核对，杜绝传染病漏报。

七、不足之处:

1、个别科室医办卫生差、垃圾分类不清、病历车不清洁。

2、个别科室农药中毒、传染病、死亡病例有漏登、漏报现象，报告卡信息填写不完整。

3、个别科室、主诊组手卫生依从性差，查房不带手消毒液。

4、个别科室终末消毒不彻底，病室内空气质量差。护理组：儿一科、门诊理疗科。

八、整改措施

1、将采取多种形式，积极开展医院感染宣传教育，普及医院感染的预防与控制知识，提高医务人员对医院感染的认识，强化医患人员的院感意识。

2、科主任加强本科室管理，提高清洁、消毒意识，为患者 供安全、洁净、舒适的诊疗环境。

3、科主任加强农药中毒、传染病、死亡病例的报告管理，要求24小时内上报院感科，报告卡信息填写完整。

4、科主任、护士长加强督导手卫生规范的执行情况。

5、护士长加强病室管理，做到每日至少开窗通风2次，每次20-30分钟，必要时使用动态消毒机进行空气消毒，减少医院感染。

总之，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

院 感 办

第五篇：医院感染管理范文

目

录

一、传染病疫情报告的管理制度....................................2

二、医院传染病卡片填写及录入制度........................3

三、病房预防院内感染管理制度............................4

四、门诊预防院内感染管理制度............................4

五、传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度..................5

六、预防院内感染制度....................................6

七、医院感染管理委员会章程..............................7

八、医院感染管理委员会..................................7

九、科室医院感染管理小组................................9

十、医疗废物管理办法...................................10

十一、抗感染药物使用管理规定...........................13

十二、人感染高致病性禽流感消毒与防护措施...............14

十三、仪器设备：管理、维修、维护、保养管理制度.........16

十四、医疗用品：一次性耗材日常管理工作.................16

传染病疫情报告的管理制度

根据《中华人民共和国传染病防治法》及中华人民共和国卫生部令《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》及《人禽流感疫情报告管理方案》等相关规定，特制定《传染病疫情报告管理制度》，病房、门诊要严格遵照执行。

1、建立健全医院各科室疫情报告管理组织，发挥疫情报告管理组织的职责。

2、病房、门诊医生在医疗诊治中如发现甲类传染病鼠疫、霍乱及乙类传染病中的传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰质炎、白喉、流行性出血热的患者、病原携带者或疑似患者，立即报告医院感染管理委员会、医务科，填写传染病卡片，由传染病疫情报告员，4小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对其他乙类传染病及病原携带者，应于l2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对丙类传染病于24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。

3、医生应认真及时填写传染病卡片，并在传染病登记本上登记后，立即报告感染管理委员会、医务科，不得迟报、漏报。门诊医生要认真逐项填写门诊日志，姓名、性别、身份证号、出生日期、年龄、工作单位、联系电话、职业、现住址、发病日期、初诊、诊断日期等不得漏项，字迹清楚。并用红笔注明“报卡”。住院医师应在住院患者出入院登记本上用红笔注明“报卡”。

4、门诊工作日志登记及传染病本要保存三年。

5、认真执行肺结核病疫情报告归口管理程序，经治医生发现疑似或者确诊的肺结核患者(含结核性胸膜炎)必须立即报卡，12小时内网络直报。同时将患者转到市结核病 2 防治所并做好记录。如遇有患者大咯血、自发性气胸及其他严重合并症，可待患者病情稳定后再转诊，不得擅自收治。放射科发现疑似肺结核或确诊活动性肺结核患者时进行登记。并将报告结果直接交给主治医师，以防报告丢失、患者走失。

6、定期对医务人员、就诊患者进行传染病的防治宣传与教育，并做好对医护人员进行传染病知识的培训。

7、如发现传染病登记不认真或迟报疫情者，予以通报批评。

8、感染办公室要对传染病疫情报告工作进行检查，定期向相关部门、主管领导反馈情况，改进工作。

医院传染病卡片填写及录入制度

为提高各科室传染病的填写及报录质量，便于传染病监测，特制定本制度。

1、认真填写传染病卡片，姓名不要填写同音字。如登记身份证号码、姓名时，以身份证为准。如无身份证一定要填写出生年月日、性别。

2、成人要填写工作单位。

3、核对电话号码位数。

4、现住址要详细填写：①省或市；②区或县、地市(外省的)；③乡镇或街道(办 事处)；④村；⑤门牌号。

5、职业要选项填写。

6、发病、诊断和填卡日期按日期格式填写。诊断和填卡日期与录入时间的间隔不得超过传染病的报告时限。

7、病例分类。核实疾病的名称和病例分类之间的逻辑关系。例如：甲肝诊断需要实验室的化验结果支持，是实验室诊断病例，如选择临床诊断病例显然不符合逻辑。

8、一名患者患两种以上传染病的，每种传染病填写一张卡片。

9、如有密切接触者，请在“备注”栏注明密切接触者中几人发病等简单情况。

10、非甲乙类传染病的报告方式AFP(急性弛缓性麻痹)、结核性胸膜炎、水痘等具有较强传染性和监测价值的传染病选择“其他疾病”，在备注栏注明疾病名称。

11、双报病例

鼠疫、霍乱、传染性非典型性肺炎、不明原因肺炎、传染性非典型性预警病例、炭疽、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感2小时、AFP(急性迟缓性疾 病)4小时、出血热6小时内报区疾病控制中心，同时填写传染病卡片进行网络直报。门诊及病房医生发现上述病例应立即报告医务科、感染办公室。

12、由于性病卡片涉及个人隐私，因此疫情卡片的填写即以患者所述内容为准。

13、如发现传染病卡填写不认真，漏项，由院感染管理委员会报告医务科，予以通报批评。如发现漏报、迟报、要扣罚临床科室50元，未报则扣罚临床科室××元。如临床科室在24小时之内已报，因院感染办公室人员迟报的要扣罚网报人员50元，漏报扣罚网报人员50元。如因传染病卡报告迟报或漏报的影响医院声誉的给予相应的处罚(参照医疗安全中相关规定执行)。

14、传染病网络直报人员每日按传染病法，对全院传染病卡进行登记、审核并及时网报。并将发现的问题及时反馈医务科。定期向相关科室、部门反馈情况，及时改进工作。

病房预防院内感染管理制度

1、科室成立医院感染管理小组，根据医院感染管理规章制度和本科室特点，制定本科防止医院感染的措施。

2、建立科室感染病例登记本，病房发现院内感染(入院48小时及超过潜伏期后发 病者)要及时报告，按照标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。

3、病房环境保持清洁整齐，空气新鲜，定时开窗通风。

4、工作时必须衣帽整洁，操作或接触病人前、后均应认真洗手，操作时戴口罩。

5、病床每日一床一套湿式清扫，床头桌每日一桌一巾消毒液擦拭，用物每日清洁，有污染的物体表面随时消毒。

6、病人的被服应保持清洁，每周更换不少于l次，被褥、枕芯、床垫要定期清洁、消毒，污染后及时更换。

7、不得在病房楼道内清点污被服，应直接放入污物袋，由保洁人员统一回收。

8、抽出的结核性胸、腹水应按比例放置消毒药后，再倒入下水道。

9、治疗室、办公室、病室、厕所有专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

10、洗衣房运送用具洁污分开，有明显标识，浸有血液或体液的污被服单独放入污物袋，由洗衣房先消毒再清洗。

11、发现特殊感染或传染病患者，要按传染病的有关规定实行隔离，并采取相应的消毒措施。

12、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒

门诊预防院内感染管理制度

1、医务人员每次诊疗操作前、后均应认真洗手。

2、门诊室均有流动水洗手设施。

3、门诊室定时开窗通风，诊桌、诊椅、诊床等应每日清洁，被血液、体液污染后及时进行消毒。

4、与病人皮肤直接接触的诊床(罩)、诊垫(巾)要一人一用一清洁或消毒。

传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度

为做好院内感染管理工作，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》的要求，特制定传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度。

1．空气消毒

(1)紫外线灯照射l小时。

(2)密闭门窗，用0.5％过氧乙酸溶液20～30ml／7㎡喷雾，作用1小时后，开窗通风。

(3)用15％过氧乙酸原液7～20ml／㎡。加等量水，加热熏蒸1～2小时后，开窗通风。

2．物表消毒

(1)经空气消毒后，桌面、水池、门窗、门把手用500～l000mg／L，三氯消毒液擦拭消毒，作用30分钟后，清水擦净。

(2)听诊器、血压计、手电筒用75％酒精擦拭。

(3)血压计袖带用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净晾干。

(4)体温计用75％酒精浸泡30分钟后，清水冲净，干燥保存，必要时用500～ 6 1000mg／L三氯消毒液浸泡。

3．地面、墙壁和门窗消毒

用500～1000mg／L三氯消毒液湿拖地面，用清水拖净。

4．衣物、被褥、床垫、家具及用品的消毒

(1)挂起衣、被、褥，竖起床垫，打开柜门、加等量水，加热熏蒸1～2小时后，开窗通风。

(2)被服用污衣袋密封，送洗衣房特殊处理后再清洗消毒。

(3)病人大小便器的消毒用l000～2000mg／L三氯消毒液浸泡30～60分钟后冲洗干净。

5．医疗用品及仪器设备的消毒

(1)各种雾化器用2000mg／L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净。

(2)氧气湿化瓶用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净，干燥保存。

(3)耐热耐湿物品压力蒸汽灭菌。

(4)病历、化验单、x线片等消毒,压力蒸汽灭菌(热敏纸除外)。

6．垃圾处理

所有垃圾都按医疗垃圾处理，双层黄色垃圾袋密封，贴好标识，锐器装入利器盒，统一交景德镇市清源公司统一处理。7．终末消毒人员的防护

戴好帽子、口罩，穿好隔离衣，消毒完毕，脱掉防护用品，洗澡后，方可离去。

8．特殊传染病加大消毒液的浓度。

预防院内感染制度

根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》，特制定防止院内感染制度。

(1)成立医院感染委员会，科室成立感染管理小组。

(2)医护人员衣帽整洁上岗，检查、治疗前先洗手，戴好口罩，检查、治疗后再洗手。

(3)临床科室严格执行无菌操作规程。

(4)严格消毒隔离制度。

(5)临床医生掌握抗生素的使用原则，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，根据药敏试验用药，从窄谱到广谱，从低级到高级。

(6)病房发现院内感染病例时(入院48小时后超过潜伏期发病者)，要及时报告(24小时内)，并采取相应措施，妥善处理，特殊感染者及时隔离。

(7)医务人员要掌握常用消毒剂的性能、作用时间和使用方法，配制时应注意有效浓度及影响因素，并定期监测。

(8)把好病人人院前传染病检查关，防止把传染病病人收入普通病房，造成院内交叉感染。

(9)严把一次性医疗用品质量关，不得重复使用。(10)医护人员不得穿工作服进入商场、食堂、浴室。

(11)严格按照医疗废物分类目录收集包装，医疗垃圾不能混入生活垃圾中，医疗垃圾装入黄色垃圾袋，锐器(针头、刀片、锯条、安瓿)装入利器盒。

(12)各种废弃标本必须灭菌处理后，装入黄色垃圾袋密封。

医院感染管理委员会章程

预防和防止传染病的发生和流行，及时发现疫情、及时报告是控制医院感染、传染病流行的重要环节之一，也是传染病疫情法定报告人和传染病监控员及医院各级人员的责任，防止传染病的流行是保证医疗安全，人群安全，杜绝传染病发生的最好保障。

(1)感染科职责：负责组织全院医师进行传染病知识培训。

(2)医院感染监控人员职责：负责全院医院感染控制工作及传染病的消毒隔离工作。(3)门诊、病房医生职责：负责各责任科室范围的疫情报告，做到早发现、早报告。杜绝迟报、漏报现象。

医院感染管理委员会

为进一步做好医院感染管理工作，严格执行卫生部《医院感染规范》的规定，为保证医疗安全，提高医疗质量，促进规范化管理，特成立医院感染管理委员会。

一、委员会组成人员

主

任：

副主任：

委

员：

二、委员会职责

(1)制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。

(2)根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及控制医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。

9(3)对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

(4)建立会议制度(半年l次)，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。遇有紧急问题随时召开。

三、医院感染管理体系

采取三级网络监控措施，感染管理委员会—医院感染管理办公室—临床科室感染管理小组。

四、相关科室及人员在医院感染管理工作中的职责(一)医院感染控制兼职人员的主要职责

(1)制定医院感染控制计划，组织制定医院及各科室医院感染控制规章制度，组织实施、监督和评价。

(2)负责全院各级人员预防、挖制医院感染知识与技能的培训、考核。

(3)负责进行医院感染发病情况的监测,定期对医院环境：卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

(4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。(5)参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

(6)对购入消毒器械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

(7)结合医院感染管理的实际情况,开展医院感染监控的专题研究。

(8)及时向主管领导和医院感染委员会上报医院感染的动态，并向全院通报。(9)负责医院感染知识的常规培训。新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识 10 的岗前培训，时间不少于3学时，考试合格后方可上岗。(二)医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责

(1)协助组织医师和医技人员预防、控制医院感染知识的培训。

(2)监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。(三)护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责

(1)协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

(2)监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染的规章制度。

(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。(四)供应室在医院感染管理工作中应履行下列职责

(1)负责与具有集中处置许可证的单位进行医院废弃物的转运交接工作。

(2)负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

(3)监督医院营养的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

(4)对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。(五)药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责

(1)负责医院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

(2)及时为临床提供抗感染药物信息。

(3)督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

(六)检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责

11(1)负责医院感染常规微生物学监测。

(2)开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

(3)发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。(七)医务人员在医院感染管理中应履行下列职责

(1)执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

(2)抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。(3)掌握医院感染诊断标准。

(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填写报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

(5)参加预防、控制医院感染知识的培训。

(6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

科室医院感染管理小组

一、小组成员

组长：

成员：

二、职责

(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定本科室医院感染管理规章制度，并组织实施；定期自查消毒记录表、医疗垃圾记录表、紫外线登记本、空气培养本、院感病例登记本。

12(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时向医务科报告，并积极协助调查。

(3)检查本科室抗感染药物使用情况。

(4)组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。(5)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。(6)做好对保洁人员、陪住、探视者的管理。

医疗废物管理办法

为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康和医疗安全，根据国务院颁布的《医疗废物管理条例》和卫生部颁布的《医疗废物管理办法》，成立医院医疗废物管理组，并修订医院医疗废物管理办法。

一、成立医疗废物管理组

负责对全院医疗废物处置的领导、协调与管理．制定全院医疗废物管理办法。

主任： 成员：

二、各相关部门职责

(一)医务科职责

对全院医疗废物的处理进行政策、法规、处置、防护相关知识的培训。(二)感染管理部门的职责

(1)受医疗废物管理委员会委托，依据国家有关法律、行政法规，制定医院医疗废物管理规章制度。

13(2)负责监督、检查、指导各有关科室医疗废物的分类、收集、包装和记录。(3)监督、检查全院医疗废物的处理，发现问题及时与有关部门沟通，并向医疗废物管理委员会汇报，对相关问题协助处理。

(4)对各部门处理医疗废物工作中遇到的问题，及时给予技术性指导。(三)医疗废物产生部门职责

(1)医疗废物产生部门包括：各临床科室、实验室及医技科室等所有产生医疗废物的部门。

(2)严格按照要求做好医疗废物的分类、包装。

(3)严格按照要求做好交接登记工作，并做好资料的保存。(4)指定专人兼管医疗废物收集和管理工作。

三、医疗废物管理措施

(1)医疗废物实行分类管理，各产生医疗废物的临床科室、实验窒及医技科室等，严格按照感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物分类收集。

(2)医院将分类收集的医疗废物统一储存管理，必须直接交给获得医疗废物集中处置许可证的单位（景德镇清源医疗废物处理中心）处置，任何单位和个人不得私自处置或倒卖。

(3)盛放医疗垃圾的容器规格要符合标准，密封带盖，防渗漏；各种垃圾袋的大小、厚度、颜色等符合卫生局要求；黄色盛放医疗垃圾、利器装入防锐器穿透的利器盒内；严禁医疗垃圾混入生活垃圾中。

(4)医疗废物包装要求为盛装的医疗废物达到包装容器的3／4时，使用有效的封口方式，将包装容器的封口封严；包装物或者容器的外表面被污染时，应当对被污染的外包装进行消毒或增加一层包装袋；包装袋破损时要及时加套层。

14(5)盛装医疗废物的容器应有警示标识、中文标签、医疗废物产生部门、产生日期、医疗废物类别等。

(6)病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当在产生地进行压力蒸汽灭菌后，再按医疗垃圾处理。

(7)隔离的传染病病人或疑似传染病病人，产生的具有传染性的排泄物、呕吐物、脓性分泌物、血、痰等有较强传染性的污物，用专门容器用0.5%过氧已酸消毒液消毒l小时后，将污物倒人污水处理系统。对特殊传染病(甲类)病人的排泄物、呕吐物等消毒时，要加大浓度。

(8)隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物，应当使用双层包装袋密封，必要时喷洒消毒液。

(9)贵重的一次性使用的医疗卫生用品，如导管、注射器、透析器等物品，为防止重复使用，要根据有关规定及本行业的要求，做好使用登记及用后处理工作。然后归感染性废物一起收集。

(10)严格执行医疗废物登记制度，谨记内容应包括废物的来源、种类、重量或数量、交接人、交接时间以及经办人签字等项目，最终处置单位应用联单管理制度。登记资料至少保存三年。

(11)污水的处理按国家要求，余氯含量达到国家规定的标准后，方可排入污水处理系统。

(12)各科室使用后的消毒药液的处理：含氯消毒剂可直接倒人下水道

(13)医疗废物收集运输由院办安排。每日定时、定路线、专车、专人负责收集运输，收集设施要符合要求，不得裸露运输及随地露天存放。

(14)收集运送医疗废物时，一定要做好个人防护。收集运送时要防遗撒、泄漏和流 15 失。

(15)医疗废物收集人员在收集前应检查包装容器是否完好、有无破损，标识、标签及封口是否符合要求。有破损加套一层包装袋。

(16)运送或搬动中发现包装容器破损时，应立即重新封装并做相应的消毒。(17)破损的医疗废物包装容器不能作为普通生活垃圾遗弃，应与医疗垃圾一同处置。(18)密封包装后的利器盒和包装袋应放入周转箱内运送，不得仅使用包装袋运送。(19)每日对运送工具进行清洁、消毒。(20)医疗废物储存间的要求

①设有危险警示标识。

②与医疗区、食品加工区和人员密集活动区隔开，方便医疗废物装卸及运送车辆的出入。

③有严密的封闭措施，有专人管理。

④有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏及防雨水的安全措施。

⑤储存地要便于冲刷，易于清洁和消毒。避免阳光直射。

⑥对病理性废物应低温保存(备冰箱冰柜)。

⑦储存的医疗废物应及时清运。

⑧医疗废物转运出去后，应对暂时储存地点、设施进行彻底清洁和消毒。

⑨有专人负责医疗废物收集和转运资料的保存。

四、处罚

(1)凡未执行医疗废物分类收集、无标识、未登记的科室，进行经济考核。(2)凡造成事故未及时采取措施，造成一定后果的，视情节轻重给予经济处罚。

抗感染药物使用管理规定

为加强医院抗感染药物的使用管理力度，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理规范》有关要求，特成立医院抗感染药物使用管理小组。

一、组成人员

组

长：

成员：

二、管理小组职责

(1)参与抗感染药物的使用管理工作。

(2)制定医院抗感染药物的管理措施、使用制度及处罚条例。

(3)定期召开抗感染药物使用相关会议。

(4)负责指导临床科室抗感染药物的使用及咨询工作。

(5)监督检查临床科室抗感染药物使用制度的落实情况。

(6)组织参与院内感染性疾病疑难问题的诊断治疗及会诊工作。

(7)定期组织医务人员进行抗感染药物相关知识的培训。

(8)对违反抗生素使用规定者，专家组有权对其进行处罚。

三、抗感染药物应用管理规定

为加强抗感染药物的合理应用，减少抗感染药物副作用的发生，防止细菌耐药性的产生和降低疗效，有效控制医院感染，提高医疗质量，根据《医院感染管理规范》和有关法规，特对医院抗感染药物合理应用制定如下管理措施。(一)基本要求

(1)临床医师应严格控制抗感染药物的使用率，力争控制在50％以下。

(2)护士要配合医师做好抗感染药物使用前各种标本的留取和送检工作。

(3)护士应了解各种抗感染药物的基本药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，密切观察病人用药后的不良反应。

(4)检验科要定期公布院内主要致病菌及其药敏试验的统计资料，为合理使用抗感染药物提供依据。（条件受限，目前暂未开展）

(5)药剂科应定期向临床医务人员提供抗感染药物合理应用信息及相关知识。

(6)建议各临床科室根据本科的具体情况制定抗感染药物的使用要求。

(7)医院应制定抗感染药物分线使用管理制度。

(二)抗感染药物合理应用的原则

(1)根据合理、有效、安全和经济的原则选药。

(2)严格掌握抗感染药物应用的适应证、禁忌证及联合应用与预防应用的指征。

(3)密切观察药物疗效，预防和减少药物不良反应。

(4)提倡制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程、给药方法、给药途径、间隔时 间，遵照有效、少量的原则，避免耐药菌的产生。

(5)应用抗感染药物前，先进行病原学鉴定，根据细菌培养和药敏试验结果，选择适合的抗感染药物。（条件受限，目前暂未开展）

(6)密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的临床应用。

(7)对发热原因不明者、无细菌感染征象者、已明确单纯病毒感染者，不宜应用抗感染药物。

(8)严格控制皮肤、黏膜局部应用抗感染药物。

(9)强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。

(三)抗感染药物联合应用原则

(1)致病菌不明的严重感染。

(2)单一抗感染药物不能控制的严重感染和混合感染。

(3)长期用药产生耐药性者。

(4)免疫缺陷伴发严重感染者。

(5)可以肯定获得协同作用者。

(6)毒性较大药物联合用药可减少剂量，降低毒性。

(7)除特殊情况外，一般以二联用药为宜。

人感染高致病性禽流感消毒与防护措施

为做好人感染高致病性禽流感消毒与防护措施工作，预防人感染高致病性禽流感的发生，特制定医院人感染高致病性禽流感消毒与防护措施。

一、消毒方法

(1)空气

①紫外线灯直接照射l小时(无人时)。

②用过氧乙酸原液7ml／m3，加等量水，关闭门窗，加热熏蒸l～2小时后，开窗通风。

③0.5％过氧乙酸溶液8ml／m3气溶胶喷雾消毒，作用30～60分钟后，开窗通风。

(2)地面、墙壁和门窗

用0．1％过氧乙酸溶液或500m9／L健之素消毒液喷雾，地 面为200～300ml／m2，水泥墙面为l00ml／m2，作用时间60分钟以上。

(3)被服

①不耐热的被服衣物挂起，用15％过氧乙酸原液7nd／ms，加等量水，加热熏蒸2小时后，开窗通风。

②被服衣物用双层污衣袋封装好，先高压灭菌，再清洗消毒。

(4)餐(饮)具

①煮沸消毒l5分钟。

②0．1％过氧乙酸消毒液浸泡20分钟后，清水洗净。

(5)排泄物和呕吐物

①稀薄的排泄物或呕吐物每l000ml加漂白粉509，搅匀放置2小时。

②无粪的尿液每1000ml加入干漂白粉59，混匀放置2小时。

③成形粪便可用20％漂白粉乳剂2份加于1份粪便中，混匀后作用2小时。

④厕所：粪坑内的粪便可按粪便量的l／l0加漂白粉，搅匀加湿后作用24小时。

(6)盛排泄物或呕吐物的容器

用0．2％过氧乙酸溶液浸泡30分钟。

(7)物品和家具

①用0．1％过氧乙酸消毒液进行浸泡、喷洒或擦洗。

②用l5％过氧乙酸熏蒸：抽屉、柜门打开，熏蒸2小时后，开窗通风。

(8)手和皮肤

①用0．5碘伏溶液(含有效碘5000m9／L)涂擦，作用1～3分钟。

②用75％酒精浸泡1～3分钟。

(9)垃圾处理

所有垃圾都装入双层黄色垃圾袋密封，必要时喷洒消毒液，利器装入 利器盒。

(10)医疗器械的消毒

具体措施参照SARS医疗器械的消毒方法。

(11)防护用品的消毒

具体措施参照SARS防护用品的消毒方法。

(12)终末消毒传染性人禽流感病人出院、转院或死亡后，病人房间的环境和使用 的物品应当进行终末消毒。具体措施参照《传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度》。

二、防护措施

(1)在基本防护的基础上再加隔离衣、防护镜、口罩、橡胶手套、鞋套。具体 措施参照SARS的防护要求。

(2)一旦出现发热感冒等症状。立即到发热门诊就诊。接诊医生、护士要严格询问流行病史，并做好记录。

(3)严禁穿白大衣、护工服进浴室、食堂；严禁穿工作服外出。

仪器设备维修、维护、保养管理制度

1、仪器设备管理员负责对科室仪器设备、空调、供氧设备的定期维护、保养工作。

2、科室使用人员严格执行操作规程，落实设备管理及使用制度。

3、科室使用人员对仪器设备的运行维修保养情况做好记录。

4、定期对科室仪器设备的安全使用情况进行检查，并提出意见或建议

5、仪器设备管理员对科室拟降档使用或报废的仪器设备，提出技术鉴定意见，供医院设备管理人员参考。

6、凡违反制度给单位造成损失者，应追究当事人的责任，依据情况给予批评教育、行政处分、经济处罚，直至追究法律责任。

一次性耗材日常管理工作

为加强一次性耗材的内部管理，保障医疗安全和日常医疗秩序，一定要做好一次性耗材日常管理工作。

一、一次性耗材的入库验收

(一)检验实物

(1)验收时问

应于厂家货物到达后，于当日立即组织相关人员进行验收，不得

拖延。

(2)验收人员

专职库房管理员。

(3)验收内容

①数量：原则上固定包装的小件物品，抽检内包装的5％，在确保无差错或其他问题时，可不再拆除包装。如验货数量与送货单上数量不符时，应将所有物品及随货单据一并退回采货。

②外观：检查物品外观质量情况，包括货物名称、型号、生产批号、消毒日期和失 效期。

③包装：对包装的干湿度、内包装的密封状况，用眼看、手摸的方法进行检查，凡 不能达到检验标准的则不予入库。

(二)填写验收记录

货物验收完毕后，必须及时填写验收记录，填写内容包括验收日期、生产厂家、供货商、物品名称、规格型号、数量、单位、单价、总计、生产批号、灭菌日期、失效期、验收包装、合格证、备注等内容。(三)录入

进行计算机管理。二、一次性耗材的发放

(一)低值耗材的发放

器材处根据领用科室录入计算机内的申请单，安排保管员在进行物品核对后送货到 位，由科室人员签收。如遇急需耗材情况直接到库房领取并在申请单上签字。

(二)高值耗材的发放

(1)高值耗材的范围包括导管室介人材料、眼科的人工晶体、手术窒所用的手术器 械、透析室的透析耗材等。

(2)高值耗材采用在科室设立备用库房的管理办法。此库由科室进行日常管理，但物品必须先经药库进行录入，如名称、编号、条形码、有效期等。科室必须按药库规定其备用库房存放物品的基数存放耗材，此基数记录于大库房物品账上。在临床需领用时，由备用库房直接在临床进行发放，填写《高值物品反馈表》(内容：患者姓名、年龄、病案号、公司名称、物品名称、型号、数量、处方医生)，并经由药库及临床科室双方签字后，完成发放程序。三、一次性耗材的报损

(1)库房内物品保持质量稳定、有效、无破损、无变质情况。库房内物品完好率应 为100％。

(2)凡输送过程中发生破损应由采购员负责与供货单位联系换货或退货。

(3)因工作不慎而造成物品破损(如玻璃类)要进行登记并办理报损手续。

(4)3个月内过期物品，由采购员与供货单位联系退货。

(5)凡报废物品(破损或过期)应由责任者提供报告．写明物品名称、规格、数量、价格、报废原因、应负责任、吸取教训等内容，经小组进行讨论．提出处理意见及改进措施后，上报处长及相关部门审批、核销。

(6)库房每年报废物品消耗按金额累计应在0.5％以下。

四、一次性耗材退货制度

(1)物品入库后应定期进行盘点，如半年内不予使用，应由库房人员通知采购员进行退货。

(2)在使用过程中发现质量不合格，应由使用部门详细说明原由，并提供相关证据，经核实确属质量问题，由库房人员通知采购员与供货单位联系退货，并将退货情况记录于《退货情况登记本》上，视严重程度决定是否将其从《合格供方清单》中予以删除，取消其再次供货资格。