慢性病管理（合集5篇）

第一篇：慢性病管理

1.慢性病(NCD)：即慢性非传染性疾病，指长期的，不能自愈的，并且几乎不能被治愈的一类疾病。发病率高，知晓率低，控制率低。

2.慢性病管理学：运用管理学知识，对慢性疾病进行综合性管理，以达到良好控制和治疗慢性病的科学。包括管理主体，对象和媒介。

对象：患者，疾病，慢性病管理团队人员。3.营养：指人体摄入、消化、吸收食物和营养物质，并利用这些物质满足生长、发育、新陈代谢、组织修复、热能的需要和维持健康等一系列最基本的生理过程。

营养管理：运用营养科学的理论、技术及社会性措施，研究和解决个人及人群的营养问题。

4.慢性病患者康复管理基本原则：①明确主体，厘清职责；②区分对象，分类管理；③团队协作，合理组织；④着眼需求，侧重功能；⑤适时介入，循序渐进。

5.慢性病患者心理反应：焦虑，恐惧，抑郁，孤独感退化和依赖，猜疑和怀疑，否认，愤怒，红包心理，自我概念紊乱，疼痛。

6.遵医行为：指人们为了健康的目的，按照医务人员的指导而发生的行为，即患者对医嘱的依从性。7.心理干预基本原则：接受性，支持性，真诚性，科学性和保密性。

8.腹性腰围：反映腹腔及腹腔内脏器官脂肪蓄积，男性腰围>85cm，腰臀比>0.90，女性腰围>80cm，腰臀比>0.85。

9.健康四大基石：合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡。

10.健康促进：指运用行政或组织的手段，广泛协调社会各相关部门及社区、家庭和个人，使其履行各自对健康的责任，共同维护和促进健康的一种社会行为和战略。

康复：应用各种有用的措施以减轻残疾的影响，使残疾人重返社会。

11.糖尿病的管理策略：①预防为主、防治结合；②倡导健康的生活方式、维持健康体重；③重点人群的干预；④主动发现和早期识别糖尿病患者；⑤规范治疗糖尿病1）五架马车:即健康宣教与心理诊疗、合理膳食、适量运动、合理用药、病情监控2）综合防治即糖尿病防治ABC原则（A糖化血红蛋白HbA1C和阿司匹林。B：血压C：胆固醇）3）多学科团队参与、多机构协作4）患者积极参与。

12.慢性病的6个演变阶段：①无危险因素阶段；②危险因素阶段；③致病因素出现阶段；④症状出现阶段；⑤体征出现阶段；⑥劳动力丧失

13.高血压的管理策略：主要是分级管理，包括建档管理和分级随访管理制度。

14.冠心病管理策略：①分层管理；②综合管理，包括三级预防和防止的五个层面为防发病、防事件、防后果、防复发及防治心力衰竭；③医院及社区医院的双向转诊。

15.COPD管理策略：①危险因素的预防；②稳定期的管理；③急性加重的处理。

第二篇：慢性病管理工作计划

慢性病管理工作计划

为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作，慢性病管理工作计划。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：

（一）、任务目标

1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上，工作计划《慢性病管理工作计划》。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

（二）具体措施

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。

5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

6、掌握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

第三篇：慢性病管理工作制度

慢性病管理工作制度

一、医院设专职人员负责慢性病管理工作。

二、根据医院普查、门诊检查结果，建立慢病统计学资料，制定工作计划和工作总结。

三、为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，定期随访，并详细记录。

四、有进行防治慢性病的宣传场所，如黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。

五、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；定期发放慢性病宣传材料。

六、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统计上报。

七、慢性病管理工作纳入各镇医院科室责任考核奖惩范围。

礼泉县妇幼保健院

第四篇：慢性病管理工作计划

慢性病管理工作计划

1、开展慢病基础信息管理工作，由专人分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强全团高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以单位卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立30团单位医生管理、评价，医院协助诊断，提供技术支持，单位医生随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及全团居民对高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、加强居民健康档案管理，完善管理率大于80%；

2、加强高血压、糖尿病患者的健康档案管理，并完善随访记录、治疗记录及健康教育记录等。

三、高血压工作目标

1、目前已管理高血压患者并建档完善共1255名；

2、对目前管理的高血压患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%

3、至少新发现并登记高危人群20名；

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35岁以上人群必须按照要求做到首诊测血压，并按要求3年至少测1次血压得比例达60%；

7、居民高血压防治知识知晓率达80%。

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者151名；

2、对目前以管理的糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率≥60%；

3、至少新发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例≥40%；

4、高危人群防治知识知晓率达90%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤患者加强管理、健康干预等措施。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理 １、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。２、高血压、糖尿病患者的规范化管理

为检出的高血压、糖尿病患者建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入电子档案，进行电子化管理，并按月进行随访工作。

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三十团疾控中心

第五篇：慢性病管理服务

慢性病管理服务

来源: 发布时间：2009-11-16 浏览次数：8980 服务定义

疾病风险因素管理服务是针对糖尿病、高血压、高血脂和肥胖症等生活方式类慢性非传染性疾病（简称慢性病）客户及高危群体，运用科学的管理方法和干预手段，对客户膳食和运动等日常生活进行健康管理的服务，从而达到延缓疾病发展、预防并发症、提高客户生活品质的目的。服务内容

疾病风险因素管理服务以服务合同作为产品载体，服务合同同时附带客户服务手册；产品基本内容主要包含健康档案，健康评估，运动、膳食的监测及分析，健康处方，个体健康教育、促进及督导，阶段评估等项目。

（1）个人健康信息采录

包括个人基本信息；健康状况及既往病史；家族病史；饮食习惯；运动情况；行

为习惯；体检数据。

（2）建立个人电子健康档案（3）健康评价及疾病危险性预警分析

根据客户的健康信息及体检数据，对客户目前的健康状况作出首次评价。

（4）提供个性化健康改善总体指导计划

针对客户的健康评价结果，为客户量身定制一个健康改善总体指导计划，指导客户如何通过改变生活方式危险因素来达到维护健康的目的。

（5）提供个性化运动指导处方

监测评价客户每日的总运动量、有效运动量。

根据客户的具体情况，进一步为客户量身定制一套个性化的运动指导处方，包括：建议运动量、运动方式、运动时间、运动强度、运动频度和运动注意事项，并不

断调整改进对客户的运动指导处方。

（6）提供个性化膳食指导处方 指导客户记好膳食日记，根据客户的膳食日记作膳食评价分析。

根据客户的具体情况，进一步为客户量身定制一套个性化的膳食指导处方，包括：一日应该摄入的总能量值、一日三餐的食物比例、三大营养素的比例，并不断调

整改进对客户的膳食指导处方。

（7）跟踪督导

对客户的健康计划执行情况进行跟踪督导,促使客户养成健康的习惯。

（8）阶段健康效果评估

分别在3个月强化期、9个月巩固期末做2次阶段健康效果评估。注：我公司现

阶段提供的仅为3个月强化期服务。服务流程

客户提出需求→购买健康管理服务→健管人员初次拜访与客户沟通有关事项→服务实施。

慢病管理是社区一项普通却离不了的工作，没有干过的同行都觉得它有些“小儿科”，可是如果从头到尾彻底做一遍，你就会发现这项工作繁琐无比，而且经常遭遇居民的不理解。“有的居民直接问我，参加慢病管理有什么好处？你要是给我发鸡蛋我就去。”“有一次听说小区里有位新发的糖尿病患者，我好不容易找到他说明意图，可患者却勃然大怒，骂我是在揭他的丑，多管闲事。”不少社区医生都因此而碰壁。

我认为，要想将慢病管理做出特色和韵味，不能一味赶数量，更不能因为怕影响绩效而忽略质量，而是应该一步一个脚印地建好每一份慢病档案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理中，我总结了几项能够提高管理效率的小技巧。

发放“体检票”，提高患者的及时复查率。按时复查，及时掌握病情变化，是提高慢病管理质量的关键。我们为每位按时复查的患者发一张“心电图票”或“血糖票”，居民可凭票在社区卫生服务站免费做心电图或检查血糖。体检票常年有效，随来随查，自己用不完可以给家人用。这一措施扭转了人们认为“复查”就是简单问诊的看法，提高了对高血压、糖尿病患者的吸引力，复查率也随之得到提高。

现身说法，提高规则服药率。开什么药是医生的权利，而吃不吃却完全掌握在患者手里。比如我们小区的个体经营户老刘，血压高压达180，他不但自己不吃药，还经常“教育”周围的病友：“人活多大岁数都是老天爷定的，该吃就吃、该喝就喝，喝酒就能治疗高血压，酒的度数越高，降压效果越好„„”结果，刚刚47岁他就得了脑血栓，不但生意做不成了，生活还不能自理。开展健康教育讲座的时候，老刘主动站上讲台，痛心疾首地说：“大家千万别学我，一定要听从医生的管理，医生叫吃什么药就吃什么药，让怎么吃就怎么吃。”可见，有时候“患者说”比“医生说”更有说服力。

建立“病友俱乐部”，让患者更加遵从医嘱。随着就诊患者的增多，为了更好地把患者组织起来，我们建立了“社区病友俱乐部”，采取专家讲座、播放光盘、病友交流等形式，每月定期组织活动。通过活动不仅增加了患者的保健知识，还加强了医生与患者之间的联系，使医生对患者更为了解，患者对医生更为信任，把以前单纯的医患关系变成了朋友关系。社区糖尿病患者邢大妈说：“我和社区医生特别熟，都是‘自己人’，看病再也不用担心医生开大处方。”社区病友俱乐部的建立，大大密切了医患关系，让患者更加遵从医嘱，有效地提高了治疗效果。

鼓励患者参与，提高有效控制率。慢性病多是终身性疾病，在漫长的管理过程中，要想提高管理质量就必须得到患者的理解和配合。我们通过教会患者自己测量血压、使用盐勺等知识，把患者拉进来，一起商讨治疗方案、康复计划，让患者直接参加疾病的管理、治疗和疗效评价。控制了饮食、加强了锻炼，不抽烟了、吃盐少了，血压就降下来了，使患者真切地感受到科学就在身边，在疾病面前自己不再无能为力，从而对战胜疾病充满了信心。同时也使患者深切体会到慢病管理的艰辛和愉悦，从而使整个管理过程变得生机勃勃、充满乐趣。