医院执业情况总结

第一篇：医院执业情况总结

XXXXXXXXXXXXXXX医院

执业情况总结

XXXXXXXXXXX自2006年4月依法执业以来，在各级政府和县卫生局的直接领导下，全体医务人员高举“邓小平”理论、“三个代表”思想的伟大旗帜，在“八荣八耻”社会主义荣辱观的正确指引下，持续深入的开展了“医院管理年”活动，克服重重困难、大胆创新、努力拼搏、积极进取，使我院的经济效益与社会效益增长迅速，医院综合实力明显增强。医院的发展正步入一个崭新的历史时期。现将校验期内我院各项工作开展情况总结如下：

一、抓好基础建设，努力开发利用硬件资源

1、医院把建立一流的医院为己任，装备了先进的医院信息管理系统，简化了就诊疗程，方便了患者就诊。

2、医院在2008年顺利成为了城镇职工医疗保险定点医院，极大的方便了广大居民的就医。

二、医院管理全面推进

医院管理是医院工作一个重要方面。如何强化管理、科学管理、让管理出效益是医院管理工作一个永恒的主题。在医院各项管理进一步加强的基础上，为贯彻执行卫生部及国家中医药管理局关于深入开展“医院管理年”活动精神的要求，我院在总结了全面开展“以病人为中心”主题年各项工作成果的基础上按照市卫生局相关文件精神的要求，从2006年开始连续三年制定了该活动的实施方案、成立了领导机构与办公室，做到了有方案、有组织、有目标、有重点，全面推进了医院管理的科学化、规范化、标准化建设。

1、坚持依法执业 加强医疗质量管理 不断提高医疗水平严格贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》，按照规定的执业范围、地点执业。认真组织医护人员学习了《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、、《新处方管理办法》等法律法规。进一步增强我院医护人员的法律意识。建立、健全组织机构及各项规章制度，加强医疗质量与安全的管理。成立了院、科两级质控体系。严格落实了医疗质量和医疗安全的核心制度，首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等；建立了医患沟通制度，充分履行医务人员告知义务；每季度组织一次全院质量大检查，发现问题予以登记，并扣除质量分，与核算直接挂钩。组织机构的逐步健全、制度的逐步完善与实施不仅规范了广大医务人员的医疗行为，而且依法保护了医患双方的合法权益、为医院的安全医疗奠定了基础，使我院的医疗质量有了明显的进步，医务人员的医疗安全与风险防范意识有了明显的增强。本校验期内未发生医疗安全事故。

2、加强医疗文书的管理 规范的病历书写是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺少的重要依据；是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料；是进行临床科研和临床医学教育的重要资料；是处理医疗纠纷、鉴定伤残等级的重要法律依据；也是临床医师必须掌握的基本功。在分管院长的直接领导下，医务科进一步加强了对各科室质控小组的督促检查工作，由医务科及护理部组织采取每周六的行政查房抽查现诊住院病历与每周组织科室质控员检查归档病历相结合的质控监督机制，做到了归档病历每份都有检查记录，严格按照《执业医师法》、《医疗机构病历书写规范》、《新处方管理办法》要求广大医务人员，通过查问题、挑毛病、找差距进一步规范了医务人员的病历书写，使各科室的病历书写质量自查力度加强。在书写病历时都能做到客观、真实、准确、及时、完整。各科医生能认真、规范地书写处方；护理文书的书写符合要求；住院医师对上级医师查房记录较为完整、对病情分析较为详尽。使我院医疗文书的书写质量有了较大幅度的提高。

3、加强护理质量管理 严格按照《诊疗护理常规》从事日常的护理操作；健全各项规章制度确保护理安全，护理部积极加强护理质量监控，提高专科护理水平和护士队伍综合素质，进一步完善质控程序，细化质控内容；定期召开护士长例会，交流护理经验；启动了护士长夜查房；组织了护理人员到上级医院参观、学习先进的护理及管理经验；定期组织护士进行“给氧”、“吸痰”等相关专业的护理操作规范比赛，使我院护理人员的急救操作较为熟练；规范了门诊观察室，设立了导医台；护理人员做到衣帽整洁、规范佩带胸牌、严格执行查对制度、无菌观念强；各科护士站、治疗室一切物品摆放有序，病房管理质量有了提高；晨间护理、整体护理、健康教育、出院病人回访等工作持续展开，极大地提高了我院护理人员的专业技能与综合素质。

4、加强感控管理 严格贯彻执行《传染病防治法》、《传染病疫情报告管理制度》。在相关科室设立感控操作程序图；定期对空气消毒液进行了监测；加强传染病的管理，为严肃疫情报告制度，医院成立了疫情报告管理小组；严格执行《医疗废物管理条例》，医疗垃圾和废物按规定处理。

5、加强药品管理 成立了《药事管理委员会》，严格执行《毒麻品和精神药品管理条例》、《毒麻精神品临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用指导原则》，反对临床滥用抗生素、麻醉、一类精神药品实行“五专”管理，做到帐-物、帐-帐相符，保证了每张处方合格；做好ADR监测。在药品的进货渠道上积极参加县卫生局组织的药品招标采购，做到有采购计划、有领导审批意见、有药品入库各项表格和帐目。

6、加强财务管理 ⑴健全财务管理制度，规范支出管理；⑵全面理顺债权、债务，分别建立专项帐户，使领导做到心中有数；⑶严格财务管理，认真执行财务审批、报销手续，⑷认真推行医疗设备及药品招标采购，集中采购，降低成本，通过公开、公平、公正的原则，购进质优价廉的设备，达到节约资金的目的，又促进了廉政建设。上述举措能充分发挥财务经济杠杆的作用，使医院有限资金发挥最大作用。

7、加强后勤管理 严格医院环境卫生管理。加强环境建设，对医院的绿化重新布局，使患者有了更加舒适的住院环境。

8、在综合治理管理上，根据我院实际情况采取了人防、物防的多项措施，以人防为主、物防为辅，重点科室及库房长期实行人员轮流值班。贵重设备各科具体到人。物防方面，对医院各楼层安装了防盗门及消防设施及电子眼设备，制定了应急预案。

三、医疗业务进一步发展 人才培养得到进一步加强 随着知识经济的到来，人才是医院生存与发展的生力军、是医院可持续发展的后备力量。医院领导十分重视人才培养与梯队建设等方面的工作。本检验期内先后共派出了数十名同志赴上级医院进修、学习相关专业；结合我院实际制定了《专业技术人员继续教育制度》、《三级医师培训制度》；积极开展院际协作，多次邀请专家前来讲座、技术指导、会诊、手术协作；定期在全院开展形式多样的业务学习活动，每季组织了一次医护人员的“三基”考试；护理线对全院护理人员进行《基护》的系统学习与培训。使我院青年医护人员的专业素质有了明显的提高。

四、狠抓医德医风建设，树立良好形象

行风建设是医院科学发展的永恒课题，医德医风的好坏是群众评价医院满意度的一把尺、一杆秤，重视精神文明建设是我院的一贯传统。

1、抓好院领导班子自身建设，树立院领导班子的良好形象。坚持学习制度，不断提高院领导班子成员的思维水平，以建设学习型领导班子提升管理和创新能力，形成推动医院发展的坚强领导力；党政班子齐心协力，共担风险，以良好的班风带动全院职工树立起良好的院风，形成职工关心医院、热爱医院的强大凝聚力；在用人、提拔、经济等重大问题上，以廉政建设让上级领导和全院职工放心，形成更大的向心力。

2、文明优质服务活动作为医院核心竞争力和综合院力的主要方面，是医院无形资产的重要标志；是市场经济条件下，医院之间竞争最主要、最有效、最合理的竞争方法；是能够带来明显社会效益和直接经济效益的重要手段之一；也是深入开展纠正行风的主要措施。向广大患者作出了服务承诺，规范了文明礼貌用语；明确服务宗旨：坚持 “以病人为中心，优质服务；以质量为核心，救死扶伤”的服务宗旨，维护患者就医时的各项权利，为病人提供人性化的服务。把文明优质服务活动作为医院的一项永久性的重要工作来抓，与每年的评优评先相结合。

3、全院职工职业道德素质教育上以学习“三个代表”重要思想和党的十七大精神为主要内容、以开展“八荣八耻”的社会荣辱观教育为契机、以加强行风评议为切入点，努力提高医疗服务水平、构建和谐医患关系；结合实际开展思想政治教育和职业道德教育，树立职工正确的世界观、人生观、价值观；在全体医护人员中开展了救死扶伤和全心全意为人民服务的宗旨教育；开展了“一切为了病人，一切方便病人,一切服务于病人”的服务理念教育，进一步强化医护人员对病人的爱心、关心、耐心、细心和责任心。

4、统一思想，提高认识。医院领导班子高度重视“医院管理年”活动，深刻理解“管理年”活动的主题内涵，多次在院办公会上明确指出，开展“医院管理年”活动必须以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，坚持把追求社会效益，维护群众利益放在第一位，着力解决人民群众反映强烈的热点和难点问题，以“管理年”活动为契机，全面推动医院各项工作的进步。

5、强化劳动纪律。劳动纪律是医德医风好坏的一个重要体现。我院加大了劳动纪律督查力度，每周由院领导带队进行督查，迟到、早退、脱岗者，实行经济处罚，并在全院公布。

总之，本校验期内在上级主管部门的大力支持下、在医院领导班子的正确领导下，我院医务人员努力改善服务态度、各自认真履行职责、以方便病人为己任、不断提高医疗技术水平与服务质量，使来本院就诊病人的抱着希望而来，带着满意而归。当然在过去的工作中也还存在许多不足之处，在今后的工作中医院将继续坚持科学的发展观，以改革创新的意识、求真务实的精神、脚踏实地的作风，抓好医疗质量和医疗安全、进一步强化医院科学管理提高整体绩效，为广大患者提供更优质的服务，为我市医疗卫生事业的发展注入新的活力！

第二篇：医院效验 执业情况总结

XXXX医院

执业情况总结

XXXX医院，全院占地面积73174.63平方米（109.763亩）；医院建筑面积35886平方米。床位597张。是集医疗、科研、教学、体检、预防保健为一体的综合性二级甲等医院，肩负着六县两区及邻近辖区近80余万人的医疗重任及基层的转诊任务。

我院现有职工803人，副主任医师以上人员75人，中级职称350人。设有26个病区：内一病区、内二病区、内三病区、内四病区、内五病区、内六病区、内七病区、内八病区、内九病区、内十病区、外一病区、外二病区、外三病区、外四病区、外五病区、儿科一病区、儿科二病区、妇产科病区、五官科病区、手术室、ICU病区、透析病区、康复病区、儿科康复病区、急诊病区、疼痛科病区。门诊医技科室有：64排CT室、双排CT室、1.5T核磁室、放射科、大C臂、高压氧室、碎石科、检验科、针灸理疗科、病理科、内镜室、心电科、脑电图室、心脏彩超室、腹部彩超室、肌电图室、皮肤科、门诊妇科、神经内科、心血管内科、肾病科、风湿科、呼吸内科、消化内科、血液科、肿瘤科、内分泌科、中医内科、普外科、脑外科、胸外科、泌尿外科、骨科、烧伤科、中医外科、显微外科、妇产科、儿科、传染科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、疼痛科、发热门诊、理疗科、皮肤科、注射室等。

医院经过近几年的快速发展，先后投资购置的大型医疗设备有飞利浦64排螺旋CT和平板胃肠机、DR拍片机、血管造影介入治疗系统（大C臂）、飞利浦1.5T核磁共振、日本柯达公司产CR计算机X线摄影系统、美国产GE双排螺旋CT、四维彩超、日本产电子胃镜、美国雅培16000-全自动生化仪、日本东芝580A彩色B超、德国产经颅彩色多普勒诊断仪、脑电地形图诊断仪、美国百特血液透析机、多参数心电监护系统、美国产欧米达麻醉机等。

我院目前开展的高、难、精业务有二尖瓣分离、肺叶切除、食道癌治疗、前列腺汽化电切、肛肠治疗仪、腹腔镜、肿瘤介入、球囊扩张术布卡氏综合征的治疗、睡眠呼吸监测、鼻窦手术内窥镜下的副鼻窦微创手术、先天性小儿髋关节发育不良的髋成形术等。

我院连续多年被评为省劳动竞赛先进单位，省医院管理先进单位，省、市卫生和文明先进单位，获市“五一”劳动奖状。我院是XX市新型农村合作医疗市、区两级定点直补单位，是XX市城镇居民、职工及铁路职工基本医疗保险定点医院；是XX大学、XX医学院教学实习基地。

2014年医院经济收入达1亿元。门诊量达20万人次，入院18000人次。

近年来，我院根据《二级综合医院评审标准》要求，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵和外延相结合的发展道路，全方位地开展医院各项工作。现将医院执业情况汇报如下：

一、健全各项制度，完善考核标准，进一步提高工作效率。

我院针对自身发展情况，拟制了中长期发展规划，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，规范了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患者安全目标管理等10余项考核标准。强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。

二、认真落实“十大指标”要求，确保医疗安全。

按照省厅下发的对全省二级以上医院“十大指标”宏观监管和考核评价工作的通知要求，我院党委非常重视，成立了活动领导组，院班子成员进行认真分工，制定了活动实施方案及评价考核制度。

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，近年来，我院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。

1、加强基础质量管理，落实医疗核心制度。

为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年组织学术讲座10余次，各科室每月开展业务学习1--2次。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房。

规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定。每月定期抽查病历、处方并通报、公示，对较差的病历及不合格处方给予通报批评、经济处罚，特别是对麻醉处方严格要求，使甲级病历达到了90%以上，处方合格率达到了95%以上，麻醉处方合格率达到了100%，手术麻醉、输血、特殊检查等告知率100%.2、加强医疗技术管理，做到依法执业。

我院经常组织开展医务人员法律法规培训，能按核准的诊疗科目开展诊疗活动，医务人员资质都符合要求。能够做到依法执业、依法行医。

3、积极推进临床路径管理工作。

根据《省厅关于进一步推进临床路径管理工作》的文件精神，我院成立了临床路径管理工作领导组和专家组。结合我院实际情况，确定将阑尾炎、脑出血、胆总管结石等44种疾病定为临床路径管理的病种，并制定了实施细则。

4、加强临床合理用药，严格控制药品在医疗业务收入中的比例。为增加医院可持续发展能力，减轻群众就医负担。医院成立了临床合理用药监督小组和临床合理用药技术指导小组，每月对门、急诊处方和病区医嘱单点评并全院通报点评结果。

5、加强抗菌药物临床应用管理，实行抗菌药物临床应用准入。

合理用药的重点是抗菌药物的合理应用。我院成立了抗菌药物临床应用专项整治活动领导组，院长为第一责任人。建立抗菌药物应用情况通报和诫勉谈话制度，落实分级应用管理和处方点评制度，对越级用药情况进行全院通报并处罚。

6、加强重点科室的监督与管理，规范重点科室建设。

成立了急诊病区，急诊医师队伍建设不断加强。今年更进一步充实了急诊医师和护士，制定了规范化的急诊科管理方案，使急诊科人员相对固定，急救药品、急救设备基本到位，医护人员能够熟练正确使用，较好的满足急诊工作需要。

7、加强输血管理，规范临床用血。

我院设有单独的输血科，有专人从事输血工作。为规范临床用血的管理，保证临床合理用血、科学用血、输血安全，严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，并在日常工作中严格按照《临床输血技术规范》进行操作，无临床输血差错事故的发生。

8、夯实护理基础，强化优质护理服务。

改善护理服务是公立医院改革的切入点。我院成立了“优质护理服务工作”领导组，制定了“优质护理服务工作计划及工作方案”等有关规定及措施：（1）保证一线护士配备，合理调配护士力量，切实以患者为中心，满足了工作需要。（2）公示护理分级标准，结合病区实际，细化并落实分级护理标准，服务内涵及服务项目，并在病区醒目位置公示，做到护理级别与患者病情和自理能力相符。（3）为充分调动护士的积极性，提高了责任护士的待遇，完善了各部门保障机制，切实落实护理职责，改善护理服务。（4）按照“十大指标”的管理要求，结合实际，在全院个病区中确立了12个病区开展优质护理服务，认真落实各项贴心服务措施。目前，我院优质服务示范病房达到全院病房总数70%以上。

9、注重临床科研及科技创新：

我院十分重视人才培养和新技术创新工作，制定有学科发展中长期计划（3--5年）和近期计划等重点学科管理计划和激励科研进步的相关的改革措施和绩效、评先、晋级的考核制度。近年取得的成绩有：科研成果5项、新技术34项，撰写国家级、省级论文30篇。

三、积极开展“三好一满意”活动。

1、加强医德医风教育，努力做到“医德好”

我院大力推行“合理用药、合理检查、合理治疗”工作规范，转变医疗服务理念，做到少花钱、看好病，使群众真正感受到新医改带来的实惠。规范开展医患沟通工作。努力提高医务人员的医患沟通能力。

2、改善服务态度，提升服务水平。

“服务好”是医疗卫生工作宗旨和作风的体现。医疗服务要坚持以人为本，牢固树立“病人第一、质量第一、服务第一”的理念，切实增强服务意识，改善服务态度，改进服务模式，提升服务水平。

一是改进服务态度，继续坚持“以病人为中心”的服务理念。要求广大医务人员对待每一位患者都要细心、耐心和真心，在提高服务质量的同时，加强了护患沟通，医护沟通，提升了护理人员整体素质。

二是优化服务流程，方便群众看病就医。进一步优化服务流程，改善服务设施，美化服务环境，方便病人就医，缩短病人等候时间。努力为患者提供全程优质温馨的服务。

三是实行公开透明服务，保障群众看病就医知情权。定期公开医药费用信息，提高收费公开透明度，实行每日清单制，开展单病种费用管理，为群众和患者提供了方便、价廉、优质服务，使群众看病就医明明白白消费。

3、加强质量管理，规范诊疗行为，努力做到“质量好” 医疗质量和安全是医疗服务的核心和灵魂。“三好一满意”活动中提出“质量好”，是对医院管理年、医疗质量万里行等活动的延续和提升。

四、做好下乡义诊和对口帮扶工作。

为了更好地为患者服务，2014共下乡义诊76次，诊疗患者万余人。医院加大对口帮扶力度，临床各病区与各乡镇卫生院、社区服务中心结为帮扶对子，由我院选派思想好、责任心强、技术高的医务人员帮扶各乡镇卫生院。全年医疗专家为乡镇基层卫生院医生讲课80余次，在乡镇医院坐诊人数达400人次。

五、履行公共卫生职责：

1、我院对各种传染病报告工作设有专门机构，专人负责。落实《传染病防治法》等相关规定，落实传染病予控分诊制度、登记报告制度、患者转诊制度，全面实现了网络直报，无漏报、迟报现象发生，传染病报告率100%。

2、完成了突发事件医疗救治及政府指令性工作。积极应对，科学防治传染性疾病，在去年防治防控的良好基础上，医院要求医务人员要继续高度重视手足口病人诊疗工作，严格规范诊疗程序。强化了医务人员的业务培训，加大了防控知识宣传和监督检查力度，严格医疗程序和工作流程，认真落实门诊予检分诊、登记、首诊、会诊、转诊和疫情报告制度，相关科室人员分工明确，各负其责，严格落实了责任制和责任追究制。

六、推进院务公开，加强综合治理，注重行风建设。

根据《XX省医院院务公开制度》的要求，推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。始终坚持“标本兼治，综合治理，纠建并举，注意预防”的工作方针。按照“谁主管，谁负责”，认真落实纠风工作责任制，成立了行风建设领导组并制定了行风建设工施方案，院务公开等相关工作制度。

1、向社会和患者公开：通过设立专栏、电子显示屏、网站、电话、投诉信箱等形式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业作风建设情况。通过价格上墙、专家值班上墙、主要医务人员上墙、医院布局图、流程图上墙为患者提供更为满意的服务。

2、向内部职工公开，通过院务公开栏、召开会议、工会职工座谈会、发放各类资料等形式，向院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况、业务管理、廉政建设等职工关注的事项。

3、加强医院综合治理工作，与医院周边社区建立联防关系，共建保安队伍，坚持24小时值班，加强院内巡逻守护，使院内盗窃活动减少、车辆乱停乱放规范、医闹等现象遏制，保障了正常的医疗秩序。

4、完善医疗纠纷协调处理机制。医患纠纷处置组织体系完整，投诉处理及时，程序到位，记录完善。

5.加强安全管理，排查安全隐患。加强对安全生产重要设施、装备、关键设备的日常管理及维护保养，保障安全运行，防止漏气、漏水，经常性开展放射科、消防、氧气供应、配电房、电梯等重要部门的安全检查和指导，及时排查安全隐患。

6、患者对医院满意度调查。通过患者满意度调查，增加了医患之间的沟通和理解，和谐了医患关系。经过对患者满意度调查相关材料显示：出院患者满意度、住院患者满意度、门诊患者满意度均在95%以上。

XXXX医院

XXXX年X月X日

第三篇：医院校验执业情况总结

医院执业情况总结

Xxx医院在编人数xx人，其中专业技术人员xx人（高级x人，中级xx人，初级xx人），工勤人员xx人。

Xxx医院始建于xxx年，地处xxxx。医疗区位优势明显，影响力辐射到xxx临近区域，x年来在上级主管单位的真切关怀下，在各兄弟医院的热情帮助下正茁壮成长。现已发展成为xxx一所综合性医院。是长春市医疗保险定点医院。

自1986年以来，在各级政府和主管局的直接领导下，全体医务人员高举“邓小平”理论、“三个代表”思想的伟大旗帜，在“八荣八耻”社会主义荣辱观的正确指引下，持续深入的开展了“医院管理年”活动，克服重重困难、大胆创新、努力拼搏、积极进取，使我院的经济效益与社会效益增长迅速，医院综合实力明显增强。医院的发展正步入一个崭新的历史时期。现将校验期内我院各项工作开展情况总结如下：

一、抓好基础建设，努力开发利用硬件资源

1、医院自建立就把建立一流的医院为己任，在开业前就装备了先进的医院信息管理系统，简化了就诊疗程，方便了患者就诊。

2、医院在xx年顺利成为了城镇职工医疗保险定点医院，xx年初开设了城镇居民医保康复病房，年底我院门诊被市医保中心会计室为门诊慢性病医保定点单位，极大的方便了广大居民的就医。

3、全面推动医院的信息化建设，使医院逐步走上规范化、信息化管理，我院去年实施了管理软件，通过半年的试运行，目前运行稳定。

二、医院管理全面推进

医院管理是医院工作一个重要方面。如何强化管理、科学管理、让管理出效益是医院管理工作一个永恒的主题。在医院各项管理进一步加强的基础上，为贯彻执行卫生部及国家中医药管理局关于深入开展“医院管理年”活动精神的要求，我院在总结了全面开展“以病人为中心”主题年各项工作成果的基础上按照市卫生局相关文件精神的要求，成立了领导机构与办公室，做到了有方案、有组织、有目标、有重点，全面推进了医院管理的科学化、规范化、标准化建设。

1、加强医疗质量管理，不断提高医疗水平（1）坚持依法执业

严格贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》，按照规定的执业范围、地点执业。认真组织医护人员学习了《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《病历书写基本规范》、《献血法》、《新处方管理办法》《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》等法律

1法规。进一步增强我院医护人员的法律意识。

（2）建立、健全组织机构及各项规章制度，加强医疗质量与安全的管理

成立了院、科两级质控体系，结合我院实际情况制定完善了《南关区中西医结合医院综合目标考核评分标准》、《医疗风险防范及应急处理预案》、《医疗纠纷防范处理预案》；严格落实了医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医疗技术准入制度等；按照“医院管理年”活动文件精神的要求相继成立了《病案质量管理委员会》、《药事管理委员会》、《医疗纠纷事故处理管理委员会》、《感控质量管理委员会》、《临床用血质量管理委员会》等五个质量管理委员会，明确了各质量管理委员会的职能；向各临床各科室发放了医疗安全相关核心制度的软件考核登记本，加强自查、自纠的质量检查力度；建立了医患沟通制度，充分履行医务人员告知义务；严格掌握临床用血指征；按照院办公会的统一部署安排，在主管业务院长的带领下，以《南关区中西医结合医院综合目标考核评分标准》为标准，每季度组织一次全院质量大检查，发现问题予以登记，并发布质量简讯，不仅每次给予集中处罚外，而且扣除质量分，并与核算直接挂钩。组织机构的逐步健全、制度的逐步完善与实施不仅规范了广大医务人员的医疗行为，而且依法保护了医患双方的合法权益、为医院的安全医疗奠定了基础，使我院的医疗质量有了明显的进步，医务人员的医疗安全与风险防范意识有了明显的增强。本校验期内没有发生重大的医疗安全事故。

（3）加强医疗文书的管理

规范的病历书写是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺少的重要依据；是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料；是进行临床科研和临床医学教育的重要资料；是处理医疗纠纷、鉴定伤残等级的重要法律依据；也是临床医师必须掌握的基本功。在分管院长的直接领导下，进一步加强了对各科室的督促检查工作。严格按照《执业医师法》、《医疗机构病历书写规范》、《医疗机构病历书写评分标准》、《新处方管理办法》要求广大医务人员，通过查问题、挑毛病、找差距进一步规范了广大青年医务人员的病历书写，使各科室的病历书写质量自查力度加强。临床大部分科室在书写病历时都能做到客观、真实、准确、及时、完整。各科医生能认真、规范地书写处方；护理文书的书写符合要求；住院医师对上级医师查房记录较为完整、对病情分析较为详尽，记录比较完整，使我院医疗文书的书写质量有了较大幅度的提高。

（4）加强护理质量管理

严格按照《诊疗护理常规》从事日常的护理操作；健全各项规章制度

2确保护理安全，护理部积极加强护理质量监控，提高专科护理水平和护士队伍综合素质，进一步完善质控程序；定期召开护士长例会，交流护理经验；组织护理人员学习先进的护理及管理经验；定期组织护士进行“给氧”、“吸痰”、“鼻饲”、“压疮的预防与护理”等相关专业的护理操作规范比赛，使我院护理人员的急救操作较为熟练；规范了门诊观察室，设立了导诊台；护理人员做到衣帽整洁、规范佩带胸牌、严格执行查对制度、无菌观念强；治疗室一切物品摆放有序，病房管理质量有了提高；急救室与普通病房均有备用床，床头卡规范使用；晨间护理、整体护理、健康教育、出院病人回访等工作持续展开，极大地提高了我院护理人员的专业技能与综合素质。

（5）加强感染控管理

严格贯彻执行《传染病防治法》、《传染病疫情报告管理制度》。在相关科室设立感染控操作程序图；定期对空气消毒液进行了监测；为严肃疫情报告制度，医院成立了疫情报告管理小组；加强了艾滋病的监测、落实了结核病的转诊；严格执行《医疗废物管理条例》、《规范医疗卫生机构医疗废物管理办法》医疗垃圾和废物按规定处理。

2、加强药品管理

成立了《药事管理委员会》，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，反对临床滥用抗生素，做到帐-物、帐-帐相符，保证了每张处方合格。制定、执行了《医院治理医药购销领域商业贿赂专项工作实施方案》，在药品的进货渠道上积极参加省、市、县的药品招标采购，做到有采购计划、有领导审批意见、有药品入库各项表格和帐目；其它药品的采购能够按照保质、保量、低价的要求及时满足临床供应。

3、加强财务管理

⑴健全财务管理制度，规范支出管理；

⑵全面理顺债权、债务，分别建立专项帐户，使领导做到心中有数； ⑶严格财务管理，认真执行财务审批、报销手续;⑷尽量增收节支，减少非生户性支出。一切采购均先造计划，经审批后按市场购价购买；外出公差尽量做到集中报销等等。

⑸认真推行医疗设备及药品招标采购，集中采购，以降低成本，通过公开、公平、公正的原则，购进质优价廉的设备，达到节约资金的目的，又促进了廉政建设。上述举措能充分发挥财务经济杠杆的作用，使医院有限资金发挥最大作用。

4、加强后勤管理

⑴严格医院环境卫生管理。医院的环境卫生交由社会承包，通过定任务、查质量，使医院的环境卫生有了较大程度的改观。

⑵加强环境建设，对医院的绿化重新布局，使患者有了更加舒适的住院环境。

5、在综合治理管理上，根据我院实际情况采取了人防、物防的多项措

3施，以人防为主、物防为辅，重点科室及库房长期实行人员轮流值班。贵重设备各科具体到人。物防方面，对医院各楼层安装了监控设施及消防设施，并相应的制定了应急预案。

6、强化人事管理

人事管理是医院一项基础工作。我院自建院开始，在人事管理方面进行了改革。从服务于全区经济建设和满足人民群众卫生需求出发，以人为本，以尊重知识、尊重人才，提高卫生人才资源利用效率为目的，全面开展以全员聘用制为核心的事业单位人事制度改革，进一步扩大事业单位人事管理的自主权，激发人才的积极性、创造性，为保障人民群众身体健康提供有力的人才保障。在人事制度执行的同时，坚持公正、公平、公开的原则。

⑴实行职数总量、结构比例和职务档次调控，按照国家规定的专业技术职务系列范围和职务层次进行。在设置过程中，在分解具体专业技术工作任务的基础上，运用职务分类原则，明确相应的工作岗位和职责，确定所需专业技术职务岗位系列档次和指数，并按实有专业技术人员数确定岗位职数，单位领导兼专业技术职务的，占本单位的专业技术职务岗位。

⑵理顺人员工资，与其岗位直接挂钩，把挡案工资细化为出勤工资、岗位工资、绩效工资，充分发挥工资的杠杆作用；

⑶加大了人才引进力度，采用新人新办法、引进和招聘的办法。自xxx年以来，医院先后招聘了名医学院校本科生。对于引进的本科生，医院采取相关制度的倾斜：取消了试用期，按正式工发放工资。让他们安心工作，逐渐成为医院可持续发展的后备力量；

三、医疗业务进一步发展

1、不断引进新技术、开辟新领域

在本校验期内，引进耳穴压豆治疗鼻鼽，依据耳穴是疾病的刺激点、反应点，通过按压肺、鼻、凤溪等穴，可起到疏通经络、改善体液免疫、抗过敏等作用，为治疗鼻鼽开创一种新的治疗方法。耳穴按压方法简便，易行，容易让临床医生掌握。通过对经穴的刺激作用，起到治疗的目的，填补我院一项空白。

2、医疗服务领域不断扩大，在传统经典医疗服务之外，医院不断转变观念，逐步扩大医疗服务领域，充分发挥中医药特色和优势 加强中医药服务能力建设，以进一步满足广大人民群众的就医需求。期间开展高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、慢性支气管炎等慢病的防治一体化工作，运用中医药理论指导社区居民进行养生保健和康复治疗，采取多种形式宣传中医药知识。积极应用针灸、推拿、拔罐、熏蒸、药物导入等中医药适宜技术为社区居民服务。将中医药服务作为我院的特色，全力满足社区居民不同层次的中医药服务需求。不仅为医院增加了经济效益，也提升了医院的整体形象。

43、人才培养得到进一步加强

随着知识经济的到来，人才是医院生存与发展的生力军、是医院可持续发展的后备力量。医院领导十分重视人才培养与梯队建设等方面的工作。本检验期内先后共派出了数名同志赴上级医院进修、学习相关专业；结合我院实际制定了《专业技术人员继续教育制度》、《三级医师培训制度》；积极开展院际协作，多次邀请专家前来讲座、技术指导、会诊协作；定期在全院开展形式多样的业务学习活动，每季组织了一次医护人员的“三基”考试；护理线对全院护理人员进行《基护》的系统学习与培训。使我院青年医护人员的专业素质有了明显的提高。为了进一步提高临床诊治率，我院在年初先送4名临床医务人员到上级医院培训学习。

4、认真落实预防保健任务，提高应对突发公共卫生事件处理能力，在儿童保健疫苗接种工作中，一类疫苗免疫预防接种xxx人次，计划免疫疫苗接种率达到95％以上，全年无接种技术失误事故发生。

在对手足口病及甲流防控工作高度重视，多次组织医务人员进行培训，参加社区突发公共卫生事件的演练，建立健全各种应急预案，进行充足的物质储备。掌握全年妇幼保健工作的要点。全年免费孕检人数xxx次，减免金额xxx元。上报贫困孕产妇xx名。

四、狠抓医德医风建设，树立良好形象

行风建设是医院科学发展的永恒课题，医德医风的好坏是群众评价医院满意度的一把尺、一杆秤，重视精神文明建设是我院的一贯传统。

1、抓好院领导班子自身建设，树立院领导班子的良好形象。坚持学习制度，不断提高院领导班子成员的思维水平，以建设学习型领导班子提升管理和创新能力，形成推动医院发展的坚强领导力；党政班子齐心协力，共担风险，以良好的班风带动全院职工树立起良好的院风，形成职工关心医院、热爱医院的强大凝聚力；在用人、提拔、经济等重大问题上，以廉政建设让上级领导和全院职工放心，形成更大的向心力。

2、文明优质服务活动作为医院核心竞争力和综合院力的主要方面，是医院无形资产的重要标志；是市场经济条件下，医院之间竞争最主要、最有效、最合理的竞争方法；是能够带来明显社会效益和直接经济效益的重要手段之一；也是深入开展纠正行风的主要措施。向广大患者做出了服务承诺，规范了文明礼貌用语；明确服务宗旨：坚持 “以病人为中心，优质服务；以质量为核心，救死扶伤”的服务宗旨，维护患者就医时的各项权利，为病人提供人性化的服务。把文明优质服务活动作为医院的一项永久性的重要工作来抓，将其同每年的职代会融合在一起，把文明优质服务活动当作总结的一个重要方面，与每年的评优评先相结合，设立单独奖项，给予精神和物质方面的双重奖励。

3、全院职工职业道德素质教育上，结合“深入学习科学发展观” 组织党员干部开展丰富多彩的文体活动，开展“内塑素质和业务技能，外塑

5医院形象和信誉”活动，激励广大职工群众坚定信心、振奋精神、立足本职、扎实工作，提高职工对党的基本理论的认识和思想觉悟，提升职工业务水平，使全体职工自觉做到遵纪守法。全年医疗工作无差错事故，治安方面无刑事案件发生，形成良好的就医环境及人性化服务体系。在开展文明创建活动中，目标明确，班子团结，廉洁勤政，作风民主，在群众中树立了较高的威信，全面完成各项工作任务。

在行风建设过程中，定期召开监督员座谈会，同时以医德高尚、业务精湛、服务优良、管理严明、环境优美为目标，以患者满意为标准，严格规范医务人员的从业行为，并同步向社会推出服务承诺及便民服务措施，优化服务流程，充实服务内容，延伸服务范围，为患者提供人文关怀和人性化服务。多年来我们一直坚持为行动不便的老干部送医送药上门，为生活有困难的老干部垫付医药费.借此机会把党的关怀送到家。

以学习“三个代表”重要思想和党的十七大精神为主要内容，结合科学发展观的活动，实事求是的查找问题，以加强行风评议为切入点，努力提高医疗服务水平、构建和谐医患关系；结合实际开展思想政治教育和职业道德教育，树立职工正确的世界观、人生观、价值观；在全体医护人员中开展了救死扶伤和全心全意为人民服务的宗旨教育；开展了“一切为了病人，一切方便病人,一切服务于病人”的服务理念教育，进一步强化医护人员对病人的爱心、关心、耐心、细心和责任心。

4、统一思想，提高认识。医院领导班子高度重视“医院管理年”活动，深刻理解“管理年”活动的主题内涵，多次在院办公会、院周会上明确指出，开展“医院管理年”活动必须以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，坚持把追求社会效益，维护群众利益放在第一位，着力解决人民群众反映强烈的热点和难点问题，以“管理年”活动为契机，全面推动医院各项工作的进步。

5、成立了治理商业贿赂专项工作领导小组，制定、执行了《医院治理医药购销领域商业贿赂专项工作实施方案》，在药品及医疗设备的购进渠道上积极参加省、市、县的药品招标采购，不断降低医院运营成本，尽最大能力让利于民，服务社会；坚持“谁主管、谁负责”和“管行为须管行风”的原则，实行院长领导下的分工负责制，并纳入各科室业务管理之中；清理整顿不合理收费项目，杜绝群众看病中的不合理经济负担，全院采用微机管理系统统一收费，严禁任何科室或个人以任何名目私自收费；坚持各项医疗服务收费标准公示制度，通过公示栏、价目表等形式对服务项目和价格进行公示，做到明码实价；建立健全群众投诉接待机制，设立了举报信箱、公布了举报电话。从提高思想政治素质和医院的文化建设入手，强化医务人员的爱岗敬业精神和诚信为民服务理念，增强医务人员的责任感

6和荣誉感，提高医务人员遵纪守法和廉洁行医的自觉意识。

6、强化劳动纪律。劳动纪律是医德医风好坏的一个重要体现。我院加大了劳动纪律督查力度，每周由院领导带队进行督查，迟到、早退、脱岗者，实行经济处罚，并在院周会上公布。

五、加大广告宣传力度

学习了《医疗广告管理办法》。通过学习，大家知道了在发布医疗广告前必须应先申请医疗广告审查。未取得《医疗广告审查证明》不得发布医疗广告，知道了医疗广告内容发布的项目、按照要求医疗广告的表现形式不得包含的情形；在医疗机构发布医疗广告时，应当向其所在地省级卫生行政部门申请，并提交的材料；在医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化时，医疗机构应当重新提出审查申请，并告知有关医疗机构；医疗机构违反本办法规定发布医疗广告者所受的处罚。同时还学习了《广告法》、《反不正当竞争法》。

管理出效益，广告宣传也能带来效益。有良好的医疗资源不加以宣传，那么资源就无法充分发挥应有的能量。近几年来，医院把本院的医疗资源主要作了以下几种形式的广告宣传：

1，坚持走下社区义诊之路，服务辖区居民，服务学生，服务基层，为弱势群体解除病痛，为政府分忧解难。为构建和谐社会而尽力。

2，继续开展九项基本服务及六位一体功能，切实服务于辖区居民，建立健康档案，开展慢病监测，深受辖区内居民的好评。使医院在社会和经济效益上得到了双丰收。

总之，本校验期内在上级主管部门的大力支持下、在医院领导班子的正确领导下，我院医务人员努力改善服务态度、各自认真履行职责、以方便病人为己任、不断提高医疗技术水平与服务质量，使来本院就诊病人的抱着希望而来，带着满意而归。当然在过去的工作中也还存在许多不足之处，在今后的工作中医院将继续坚持科学的发展观，以改革创新的意识、求真务实的精神、脚踏实地的作风，抓好医疗质量和医疗安全、进一步强化医院科学管理提高整体绩效，为广大患者提供更优质的服务，为我市医疗卫生事业的发展注入新的活力！

第四篇：医院依法执业管理办法

宁城县蒙医中医医院

医师依法执业管理办法

为了进一步促进我院医疗卫生工作的发展，加强医务人员执业管理，强化依法执业意识，规范执业行为，提高医疗工作质量，在依法执业方面严格执行医疗卫生管理法律法规和规章制度，严格执行岗位职责和诊疗技术规范，做到人人知晓执业要求，坚持依法执业，确保持证上岗，规范诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全。根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、及上级卫生行政部门有关要求，结合我院实际情况，对医师执业资格实行严格管理。具体规定如下：

一、医师执业管理规定

1、医生必须依法取得执业医师资格并注册后方可上岗工作。

2、按照《执业医师法》相关规定：执业助理医师及未取得执业资格的人员应当在执业医师或带教老师的的指导下工作，不得独立进行医学诊查、医学处置（病历、处方、各种申请单等）、不得出具相应的医学证明文件。书写的所有医学文书必须由上级医师或带教老师亲自检查并签字。医务科不定期进行检查，未按规定执行按医院相关制度进行处罚，发生医疗纠纷、医疗事故者由本人承担一切后果。

3、医师上岗必须严格按照《医师执业证书》上注册的 执业地点、执业类别和范围进行执业，未经注册人员不得从事医疗、预防、保健活动，从事母婴保健的执业医师应当依照母婴保健法的规定，取得相应的资格。

4、医师在执业过程中，按照执业医师标准，要定期进行“三基”、：“三严”训练和考试。考试不合格的医师，医院有权责令其暂停执业活动三个月至六个月；暂停执业活动期满，进行考核，考核合格者，允许继续执业。

5、执业期间定期参加医院相关考试与考核，成绩记入本人档案，并作为职称晋升依据。

二、执业资格取得程序及方式：

1、个人申报。凡在我院工作满一年符合报考条件的人员，个人到人力资源科办理报名手续，参加相关专业的考试。

2、临床医学和预防医学按照《中华人民共和国执业医师法》的有关规定，实行医师资格考试制度。通过国家执业医师资格考试，即取得执业资格。

三、资格管理：

1、医务科及时办理在岗医生执业注册手续，并对本院医师的执业注册情况进行全面清理，严格核验医师资格证、执业证，适时调整各类医务人员岗位，做到按资格类别、注册地点、医师级别、执业范围开展诊疗活动；对执业地点、执业范围不符的，按规定予以变更。未取得执业资格及注册的医务人员，不得单独从事临床工作。

2、各级各类医务人员应在本人执业资格证书的执业范围内执业，严禁超范围执业，若私自超范围执业造成的一切后果由本人承担，医院将按有关规定给予处罚。

3、引进、调入我院的医务人员，将已取得资格证书交医务科或护理部，由其负责到市卫生局登记注册，注册后在一定时间内授予相关权限，并通知其执业。

医 务 科

2013年11月25日

第五篇：医院医疗执业情况报告

xxx医院执业情况报告

自治区卫生厅：

我院《医疗机构执业许可证》有效期将于2011年4月份期满，根据《广西壮族自治区医疗机构校验办法》，特向卫生厅申请对我院《医疗机构执业许可证》校验。现将我院三年来（2008年-2011年）的执业情况汇报如下。

一、医院基本建设情况汇报

我院属国家卫生事业单位，非营利性医疗机构，医院以中西医结合治疗各种疾病为特色，具有较强的医疗护理、教学科研、预防保健等服务功能，是一所具有多学科特色的县级二级甲等中西医结合骨科医院和爱婴医院。

我院地处xx，目前医院占地面积3451.5平方米，建筑面积11821.7平方米。容州镇是xx县的经济、文化、政治中心，交通十分方便。

2010年医院干部职工人数达226人，其中卫技人员有184人，占总人数的81.4%，符合二级甲等医院人员要求。住院部设置骨一科、骨二科、骨三科、内科、外科、妇儿科，病床数增至102张，门诊部科室设置有骨科、内科、外科、急诊科、妇科、口腔五官科、康复理疗科、中医科以及医学检验科和医学影像科等科室，科室设置达到二级甲等医院标准。基本设备配备齐全，其中有日本东芝全身螺旋CT、大C臂机、数字X光成像系统、日本产彩色B超机、日本产全自动生化分析仪等设备，达到二级甲等专科医院相应的设备要求。

根据《全国医院工作条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》，我院结合实际建立和健全了医院工作制度及各类人员的岗位职责，并编印成册下发到各科室以学习和贯彻。医院领导及职能部门经常组织人员深入科室了解工作人员对制度职责的知晓情况，通过提问、笔试和在实际工作中的督查，确保各项制度落实到位。

二、依法执业，规范医疗诊疗行为

根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员 单独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、产科、等岗位人员有岗位培训合格证。无对外承包、无证上岗、非法行医等行为，没有发布过虚假医疗广告。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。

我院严格执行《传染病防治法》，做好传染病监控、疫情报告工作。严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。

三、加强医院管理，提高管理水平

有健全的科学管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。并实行目标管理，制定5年的发展规划，结合本地社会经济文化发展情况及本院的实际情况制定工作计划以及医院工作方案；医院领导对计划及工作方案进行分解，布置落实到科室，定期做好执行计划的协调、检查、考核与评价工作。

统计信息部门对医疗、病案统计、财务、药库等信息实现计算机化管理。病案、出院病历及时归档，规范整理及保存，没有丢失、损坏等现象。各种统计数据真实、准确，并及时得到分析、反馈与利用。

财务部门认真贯彻执行国家的财经政策，落实各项财经工作制度，建立健全在职人员岗位责任制，各项经济指标符合综合目标管理要求，加强财经纪律，无违反财经制度及经济案件发生。我院各项收费严格执行广西壮族自治区物价局和卫生厅相关的收费标准，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费，继续实行住院费用“清单”制度，要求医务人员要耐心解答患者提出的有关收费内容的咨询，让病患者明明 白白消费。

有健全的医疗设备管理委员会相关制度，工作人员有明确的职责，医院设备购置严格按规定程序由科室申请并作出可研报告，经设备委员会讨论通过，院领导会决定才进行购置。大型医疗设备的购置均经论证和集体讨论后，5000元以上的医疗设备报xx县卫生局审批后采购；医疗设备和器械管理规范，医疗设备有定期保养维护计划，专人保管和负责维护，无丢失及人为损坏现象。进一步规范建筑管理，优化就医环境，对门诊部、住院部、医技科室、手术室、急诊科等门的建筑布局基本符合医院感染控 制规范要求。

重视安全管理，安全重点部门工作人员经过专业培训，持证上岗，贵重材料及医疗器械仓库防火、防盗设施完善。易发生危险的部门及设备，如高压容器、氧气供应室、危险品仓库、配电室、手术室，有相应的特殊管理措施，工作状态良好。消防安全制度健全，有完善的保障措施，层层落实安全责任制，责任到人。医院的消防设施齐全，性能完好，确保在紧急状态下能正常使用；紧急疏散通道通畅，指示标志符合消防安全要求；经常开展消防安全检查，发现隐患及时整改，并做好消防安全责任考评，考评成绩直接与经济挂钩。

对麻醉药品和第一类精神药品遵照《中华人民共和国药品管理法》和国务院颁布的（《麻醉药品和第一类精神药品的管理办法》进行管理，建立健全监督管理机制及实施办法，本院无毒麻药品丢失现象。污水污物排放符合有关规定，制度健全。CT机、X光机经市疾控中心和自治区疾控中心检测，辐射强度在国家允许的安全范围内，有关部门工作人员持证上岗，并定期参加安全防护学习班学习和进行健康检查。

安全工作做到有章可循、有据可依，形成制度管人、制度约束人的管理体系，并采取多种形式的宣传教育使员工的安全生产意识进一步提高。全院没有出现过安全事故。

四、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平

建立健全医疗管理组织，制订周密的工作计划和医疗业务建设规划，并修订了与医院工作方案相配套的医疗、科研、教学管理实施细则，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。分管领导及相关职能部门充分发挥了检查、监督、指导及协调职能，保证了医疗工作能按目标计划进行。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实三级医师查房制、首诊负责制、总查房、疑难及死亡病例讨论、术前讨论、医嘱制度、知情同意制度和告知义务的履行、诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标，2008年年业务收入约为1200万元，2010年业务收入约为2700万元，三年期间业务收入增加125%。积极开展科研和新技术应用，开展新技术12项，不断提高诊治质量，满足了人民群众的诊疗需求。

加强质控组织建设，加强质控科工作。各临床科成立了由主任、护长和医护人员组成的科室质控小组，形成院科二级质控管理网络。重视医疗 环节质量，定期对住院病历进行检查，重点检查各项医疗工作制度、病历书写规范以及临床合理用药等制度的执行情况。门急诊处方、病历质量定期抽查，重点检查书写规范化、处方的合理用药等，并进行及时反馈。通过督查，总结经验，找出存在问题，使医疗质量得到持续的改进提高。

严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，制定了《xxx医院医疗差错、事故防范预案》、《xxx医院事故处理预案》及相关制度。有计划地组织医务人员学习《执业医师法》、《护士管理办法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗废物处理条例》等法律法规。有专人负责医疗纠纷、医疗事故防范和处理，重点抓各项医疗工作制度的落实，从源头上杜绝医疗事故的发生。

重视临床用药的管理工作。为了进一步控制药品比例的增长和临床滥用抗菌药物的现象，我院成立了“xxx医院药品使用情况动态监控小组”，制定“xxx医院临床用药管理制度”，建立“xxx医院新药（器械）审批制度”；成立抗菌药物合理应用指导小组，配合药事委员会开展合理使用抗 生素监控工作，每季度对全院细菌培养、药敏试验的情况进行动态监测，通过分析提出临床经验用药意见，为临床医师合理使用抗菌素提供理论依据。并从多个渠道加强临床用药的管理。门诊处方检查做到每周进行一次，重点对100元以上和抗菌药物处方进行监测。药剂科每月对金额排名前50位的西药和前10位中成药以及单品种使用金额波动大于30%的药品进行动态监控（每季度上报玉林市卫生局），发现有不正常的用药情况，立即进行调查处理，有效地控制了药费比例增长和控制抗生素的滥用现象，促进合理安全用药。

根据《医院感染管理规范》要求，我院成立医疗感染管理委员会，与院感科配合工作，医院感染控制的各项规章制度健全，院感人员均接受过上岗培训。各临床科成立有院感监控小组，各级感控组织定期开展工作，加强对手术室、供应室、产房、治疗室和换药室等特殊区域的监控管理，确保院内感染从源头上得到控制。去年，我院感染发病率为2.5%,常规器械消毒灭菌合格率100%。全院无大宗或暴发院感事件发生。

我院严格执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》，无自采自供临床用血现象；各项相关制度完善，血液保存符合有关要求，各项记录规范完整。严格执行用血登记制度和用血报批手续，以及输血前的检验和核对制度，坚持交叉配血及各项安全制度。临床科严格执行输血前后的 检查、用血审批和知情同意制度。

综上所述，我院在校验期间，能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有许多不足之处，在此恳请自治区卫生厅医疗机构给予更多指导和支持，让我们在今后工作中，不断完善，使我院医疗管理水平进一步提高，更好的为人民群众服务。

xxx医院

二○一一年三月二十五日