县级医院依法执业整改措施一

第一篇：县级医院依法执业整改措施一

烟台芝罘医院依法执业情况自查汇报及整改意见

我院在上级部门的指导下，在市、区两级政府的大力支持下，管理机制、管理水平日益提高，严格执行医疗卫生法律、法规和规章，使各项工作科学化、规范化，现就我院依法执业情况存在的一些具体问题及整改情况汇报如下：

（一）依法执业方面：

1.我院能严格执行《医疗机构管理条例》及其实施细则、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构校验管理办法（试行）》、《放射诊疗管理规定》、等各项法律法规，严格依法执业，无违法执业情况。

4.对医疗纠纷投诉和差错事故，能认真按照相关法律法规进行处理，保障社会和谐。

3.重点贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。

4.加强急诊科室、感染科室能力建设，提高急危重症患者抢救成功率和传染病的防治能力。

5.加强了医院感染工作，重点开展了主要部门的监测，把好消毒灭菌关，提高院内感染的送检率，规范抗生素的合理应用及加强医疗废弃物的管理。

（二）药事管理与处方管理

存在问题

1.部分处方不规范，存在临床诊断项漏填。

2.部分门诊处方涂改未签字。

整改措施

进一步落实《处方管理办法》，严格按照规定使用药品的中文名称或英文名称书写，规范处方填写情况，清晰完整的填写处方规定相关项目。

（三）病历书写管理

存在问题

1.部分病例首页部分项目漏填、错填、漏签字。

2.病历内涵欠缺，对病情的变化、诊断和治疗分析、欠缺。

3.部分病历字迹不清、修改不规范。

整改措施

1.严格按照《病历书写基本规范》客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历，加强病历的质控和整改。

2.信息化建立后，病历书写潦草问题可改善。

（四）会诊管理：

会诊制度落实较好，能及时会诊，但存在以下问题：

1.存在会诊后病程记录书写不及时情况。

2.对会诊意见，存在医患沟通不到位，拒绝检查或治疗，未及时签字和在病程中记录的情况。

整改措施：

进一步加强院科两级质控管理，加强病历时效性的检查和督导，对会诊记录完成不及时和沟通不到位的情况，进行公示，并与科室及个人绩效挂钩。

（五）临床实验室管理与临床用血管理

存在问题

1.检验科实验室没有安装门禁系统。

2.分区不合理。

整改措施

我院正在建设门诊病房综合大楼，待新楼完成后，会按照标准建设和布局检验、输血科。

（六）传染病防治管理

存在问题

皮肤科门诊日志部分项目填写不完整，有缺项。

整改措施

按照《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》的规定建立门诊日志，住院登记簿，并认真填写，发现疫情及时上报。

2012.06

第二篇：2013.05依法执业整改措施

烟台芝罘医院依法执业情况自查汇报及整改意见

我院认真贯彻医疗法规，依法行医，提高服务质量。根据《医疗机构管理条例》的有关要求，认真贯彻各项医疗法规，组织全体医务人员认真学习贯彻《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理管理办法》、《医院工作制度》及《各级各类医务人员职责》、《诊疗规范》、《院内感染管理》等医疗法规进一步完善各科室岗位职责和规章制度。各科室也完善了相关规章制度，如医疗质量检查制度、三级医师负责制、病例讨论制度。医院还进行了全院医疗人员医疗法规、医疗管理制度的考试，全院医护人员按医疗法规要求做到了及时注册持证上岗。改善了医疗服务的同时，也较好的完成了基本公共卫生服务，现就我院依法执业情况存在的一些具体问题及整改情况汇报如下：

（一）依法执业方面：

1.我院能严格执行《医疗机构管理条例》及其实施细则、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构校验管理办法（试行）》、《放射诊疗管理规定》等各项法律法规，严格依法执业，无违法执业情况。

2.能根据要求，不断完善各级组织结构和规章制度，落实各项规章制度，严格执行诊疗规范，定期加以督导检查。

3.重点贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。

4.加强科学合理用血，保证血液安全，规范消毒、灭菌、与医疗废物管理工作，不断完善医疗质量和安全的管理控制体系，落实医疗质量与安全的责任制度及责任追究制度，提高医疗质量，保障医疗安全，提高医疗

服务的安全性和有效性。

（二）药事管理与处方管理

存在问题

1.存在处方书写潦草，签名不规范问题。

2.处方点评制度未起到应有作用。

3.药库布局不合理，面积不能满足使用需求。

4.部分门诊处方药品使用商品名、代号，存在临床诊断项漏填、无科别等问题。

整改措施

1.进一步落实《处方管理办法》，严格按照规定使用药品的中文名称或英文名称书写，规范处方填写情况，清晰完整的填写处方规定相关项目。

2.进行开具处方专项培训，强化处方点评制度，认真填写处方评价表，对不合格处方进行公示，将不合格处方纳入质控，与科室和个人的绩效挂钩。

3.我院正在建立综合门诊楼，针对药库面积太小，布局不合理的问题，在综合门诊楼建立按照要求建立布局合理的药库。

（四）病例书写管理

存在问题

1.部分病例首页部分第一诊断不规范。

2.部分病历字迹不清、修改不规范。病历书写不规范、内容漏填。

3.部分病历知情同意书存在无效签字情况。

整改措施

1.严格按照《病历书写基本规范》客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历，加强病历的质控和整改。重视个别病历无效签字问题，对相关人员进行再教育。

2.对乙级病历，进行通报，单项处罚，落实到个人。

3.根据《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》，派专人外出学习病案首页填写规范，进行全院学习。

4.信息化建立后，病历书写潦草问题可以改善。

（五）临床实验室管理与临床用血管理

存在问题

1.检验科实验室没有安装门禁系统。

2.分区不合理。

3.未补填输血前五项、血常规等内容，输血申请单有空项，性别、床号等未填写。

整改措施

1.我院门诊病房综合大楼在建设中，待新楼完成后，会按照标准建设和布局检验、输血科。

2.全院进行输血知识培训，并考核。对输血申请单有空项相关人员进行相应处罚。

（六）医院感染管理

存在问题

预检分诊制度执行不规范。

整改措施

严格按照《传染病防治法》52条《传染病预检分诊管理办法》的规定规范执行预检分诊制度，发现疫情及时上报。

2013.05

第三篇：医院依法执业管理办法

宁城县蒙医中医医院

医师依法执业管理办法

为了进一步促进我院医疗卫生工作的发展，加强医务人员执业管理，强化依法执业意识，规范执业行为，提高医疗工作质量，在依法执业方面严格执行医疗卫生管理法律法规和规章制度，严格执行岗位职责和诊疗技术规范，做到人人知晓执业要求，坚持依法执业，确保持证上岗，规范诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全。根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、及上级卫生行政部门有关要求，结合我院实际情况，对医师执业资格实行严格管理。具体规定如下：

一、医师执业管理规定

1、医生必须依法取得执业医师资格并注册后方可上岗工作。

2、按照《执业医师法》相关规定：执业助理医师及未取得执业资格的人员应当在执业医师或带教老师的的指导下工作，不得独立进行医学诊查、医学处置（病历、处方、各种申请单等）、不得出具相应的医学证明文件。书写的所有医学文书必须由上级医师或带教老师亲自检查并签字。医务科不定期进行检查，未按规定执行按医院相关制度进行处罚，发生医疗纠纷、医疗事故者由本人承担一切后果。

3、医师上岗必须严格按照《医师执业证书》上注册的 执业地点、执业类别和范围进行执业，未经注册人员不得从事医疗、预防、保健活动，从事母婴保健的执业医师应当依照母婴保健法的规定，取得相应的资格。

4、医师在执业过程中，按照执业医师标准，要定期进行“三基”、：“三严”训练和考试。考试不合格的医师，医院有权责令其暂停执业活动三个月至六个月；暂停执业活动期满，进行考核，考核合格者，允许继续执业。

5、执业期间定期参加医院相关考试与考核，成绩记入本人档案，并作为职称晋升依据。

二、执业资格取得程序及方式：

1、个人申报。凡在我院工作满一年符合报考条件的人员，个人到人力资源科办理报名手续，参加相关专业的考试。

2、临床医学和预防医学按照《中华人民共和国执业医师法》的有关规定，实行医师资格考试制度。通过国家执业医师资格考试，即取得执业资格。

三、资格管理：

1、医务科及时办理在岗医生执业注册手续，并对本院医师的执业注册情况进行全面清理，严格核验医师资格证、执业证，适时调整各类医务人员岗位，做到按资格类别、注册地点、医师级别、执业范围开展诊疗活动；对执业地点、执业范围不符的，按规定予以变更。未取得执业资格及注册的医务人员，不得单独从事临床工作。

2、各级各类医务人员应在本人执业资格证书的执业范围内执业，严禁超范围执业，若私自超范围执业造成的一切后果由本人承担，医院将按有关规定给予处罚。

3、引进、调入我院的医务人员，将已取得资格证书交医务科或护理部，由其负责到市卫生局登记注册，注册后在一定时间内授予相关权限，并通知其执业。

医 务 科

2013年11月25日

第四篇：医院依法执业自查报告

XXX医院

依法执业自查情况汇报

根据上级对医疗机构依法执业的相关文件精神，我院高度重视，立即召开院班子专项会议和自查自纠，对我院依法执业自查工作进行安排布置，现将自查情况汇报如下：

一、认真组织，全面排查

为了认真落实好上级依法执业的工作要求，我院经班子会研究，专门安排一名主抓副院长，抽调相关部门工作人员6名，组成依法执业专项整治工作组，严格按照医疗机构依法执业标准要求，在全院范围进行检查和督导。

二、检查情况

1、我院能够及时办理《医疗机构执业许可证》的执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等工作，不存在过期现象。同时，我们能够严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不存在超出登记的诊疗活动；不存在出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》以及对外出租、承包科室的行为。

2、各科室都能够认真组织学习《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和**婴保健法》、《医疗废物管理条例》及《消毒管理办法》等有关法律法规及规定，并严格贯彻执行。

3、我院不存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）。

4、各科室医疗文书书写能够严格按照《处方管理办法》等要求进行，能够规范保管处方、门诊日志等医学文书；

5、我院严格遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不存在刊登、播发、张贴非法医疗广告等现象；

6、能够严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》，建立和完善传染病登记报告制度，并认真填写传染病登记本。发现传染病疑似病人，及时向县、市疾病预防控制中心报告。

7、能够严格执行《消毒管理办法》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等有关法律法规的要求，规范开展医疗器械消毒灭菌和消毒隔离工作，防止交叉感染。对使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记备案，不使用不合格的产品。对医疗机构的场所和相关器械、物品进行消毒，并做好记录。同时，还不定期委托有资质的机构对医疗器械消毒灭菌效果进行监测。

三、签订依法执业承诺书

为了把依法执业各项规定标准落到实处，我院还专门制定了《嵩县人民医院依法执业承诺书》，分别与各科室主任签订，明确了各科室主任为科室依法执业工作第一责任人，大大提升了科室对依法执业的重视力度，也逐步形成了医院依法执业的长效工作机制。

四、存在问题

1、部分门诊处方欠规范；

2、个别医师门诊日志病历书写欠规范。

以上就是我院开展依法执业的自查情况，虽然工作基本规范，但我们深知与上级的要求还有一定的差距，今后的工作中，我们一定会更加深刻的领会和更加严格的执行上级依法执业各项规定和要求，不断改进工作，坚决杜绝各种违法执业现象，保障患者的合法权益，更好的为人民服务。

2016年10月19日

第五篇：医院依法执业承诺书

依法执业承诺书

本人，现任 主要负责人。为进一步规范本医疗机构执业行为，为人民群众提供优质、便捷、廉价的医疗服务，本人自愿承诺：

1、严格遵守《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》、《母婴保健法》等国家法律、法规和医疗技术规范，依法执业。坚决按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，不超范围执业；所有从业人员必须具有规定的资质并按规定及时注册，不聘请非卫生技术人员从事诊疗活动。

2、加强本医疗机构内部管理，积极教育医务人员恪守职业道德，树立良好的医德医风，坚持以病人为中心，切实维护患者的合法权益。不乱开药、乱检查，严格按物价核定的项目、标准收取医疗服务费用。

3、不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。

4、加强医疗质量，确保医疗安全和服务质量，提高诊疗服务水平。完善各项医疗文书、门诊登记、消毒记录、传染病报告，病历、处方按规定保存完整。

5、按照有关药品管理的法律、法规加强药品管理。从正规渠道进药，不使用假药、劣药和过期失效药品。

6、医疗机构招牌与区卫生局核发的医疗机构名称相符。

坚决杜绝假专家、假医生坐诊；不刊播发布违法、虚假医疗广告。

7、保持室内外环境清洁，严格执行无菌消毒、隔离和无菌操作制度，防止交叉感染，严格按有关规定存放、登记、处理医疗废弃物。

8、严格执行计划生育有关规定，禁止鉴定胎儿性别和非法选择性别终止妊娠。

9、依法做好传染病疫情的登记、报告和处理。发生重大灾害、事故、疾病流行或其他意外情况时，自觉服从卫生行政部门的调遣和处置。

10、主动接受卫生行政部门的日常监管，并及时申请校验。严格按照区卫生局发放的《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目、地址执业，若有任何变更，应报请区卫生局批准同意变更后方可从事执业活动。

如在执业期间违规执业，本人自愿承担行政处罚责任；发生医疗事故的，本人自愿承担民事赔偿责任；如《医疗机构执业许可证》未校验（年检）执业，发生医疗事故，本人自愿承担刑事责任。

以上承诺书一式两份，区卫生局和承诺人各执一份。

承诺人（签字按手印）：

年 月 日